LE BILAN NEURO-PSYCHOLOGIQUE ET LE DIAGNOSTIC DES TROUBLES DYS- ET TR.

SPCIFIQUES DES APPRENTISSAGES PETIT GUIDE PRATIQUE DESTIN AUX PARENTS

Dr. Michle Mazeau 2012

Tout comme le cardiologue a besoin dun stthoscope ou le neurologue dun marteau rflexe, celui qui cherche comprendre comment fonctionne ou dysfonctionne lenfant sur le plan cognitif (intellectuel) a besoin doutils spcifiques sa pratique, ce sont les tests. - Ces derniers sont trs nombreux, explorant des domaines diffrents et des aspects varis des fonctions intellectuelles et des apprentissages scolaires ; - Cest pourquoi le bilan neuropsychologique est une sorte de boite outils au sein de laquelle le professionnel doit choisir ceux qui seront pertinents pour cet enfant-l ; - Les tests sont donc organiss en un bilan pertinent et individualis, tenant compte du contexte, du comportement de lenfant et de la plainte scolaire ; ils reprsentent la pierre angulaire de cette valuation globale et factorielle, sappuyant sur la neuropsychologie et les neuro-sciences cognitives. - Le bilan neuropsychologique donne lieu une analyse quantifie (les notes standards) et une analyse qualitative, dont la synthse dbouche 1- sur le diagnostic neuropsychologique et 2- sur des prconisations thrapeutiques. Quest-ce quun bilan neuropsychologique ? Cest une srie dpreuves (ou tests) qui permettent dvaluer chez lenfant telle ou telle capacit mentale, intellectuelle, son dveloppement et son niveau actuel de performance dans le domaine explor.
Selon les symptmes de lenfant et les questions que cela pose au professionnel, les preuves peuvent tre verbales (lexaminateur pose des questions lenfant et ce dernier doit y rpondre) ou non-verbales, dites alors souvent preuves performances : preuves o lenfant doit regarder, observer, dessiner, construire, faire quelque chose (labyrinthes, cubes, puzzles, images et dessins, ) Les preuves peuvent chercher explorer, laide de diffrents matriels (verbaux et/ou non-verbaux) : lintelligence gnrale (aptitudes en raisonnement, logique, catgorisation, abstraction, ) ; - le langage oral (ou certains de ses aspects : phonologie, lexique, syntaxe, pragmatique, ) ; - le langage crit (conscience phonologique, lecture, orthographe, ) ; - le graphisme (lisibilit, vitesse, ) ; - les fonctions spatiales (le schma corporel, lespace lointain go ou allocentr, ) et temporelles ; - les fonctions praxiques ; - les mmoires (mmoire de travail, long terme, visuelle, verbale, ) ; - lattention sous ses diffrentes formes ; les fonctions excutives (inhibition, stratgie,) ; - les fonctions gnosiques (sensorielles) ; - les savoirs scolaires et acadmiques (langage crit, calcul, connaissances gnrales, ), etc.

Choisir, de faon pertinente, le ou les preuves (tests) qui permettront dapprocher au mieux les difficults de lenfant, dlucider (au moins partiellement) comment il fonctionne et dysfonctionne , est lenjeu fondamental du bilan neuropsychologique : ce choix rclame une excellente connaissance 1-du dveloppement habituel de chaque fonction mentale chez lenfant M. Mazeau, 2012 Page 1

et 2-des manifestations, en situation dapprentissage ou lors de la vie quotidienne, des diffrents dysfonctionnements , des dfaillances de tel ou tel secteur ou sous secteur de la cognition. - Chaque tche (preuve) est conue pour solliciter un ventail particulier de comptences intellectuelles (cognitives). Elle doit tre propose lenfant selon un protocole trs prcis. Toute modification du protocole de passation modifie la tche et donc induit des conclusions errones.
Exemple1 : Lpreuve dite des similitudes vise explorer les capacits verbales de lenfant catgoriser, abstraire un principe commun deux lments, la consigne tant je vais te dire deux mots, dis-moi en quoi ces deux choses-l se ressemblent et, aprs quelques exemples pour sassurer que lenfant comprend bien la consigne, lexaminateur nonce : en quoi le lait et le jus dorange se ressemblent-ils ?, lenfant tant cens rpondre que ce sont deux liquides ou bien des trucs quon boit ou toute autre formulation qui permet de sassurer quil a bien extrait, en amont, le point commun aux deux lments. Bien sur, ces questions voluent au cours de lpreuve qui en comporte beaucoup (jusqu, par ex : en quoi se ressemblent une punition et une rcompense, etc.). Mais si lexaminateur modifie, si peu que ce soit la consigne, il change compltement la nature mme de ce qui est valu ! Ainsi, la formulation en quoi cest pareil, le lait et le jus dorange induit chez lenfant lide dune identit (suggre par le mot pareil ) qui peut le gner considrablement ; linverse, la formulation dis moi pourquoi le lait et le jus dorange, tous les deux, a se ressemble est facilitatrice du fait de lintroduction du terme tous les deux qui induit une opration mentale de type tous les deux cest (beaucoup plus facile et dailleurs propose aux plus jeunes) ; de ce fait, on explore une opration mentale proche mais cependant diffrente de celle qui est recherche dans cette preuve. Dans ces deux cas, les scores obtenus par lenfant seront non valides, ne refltant pas ce qui est recherch, induisant des interprtations errones.

- La performance de lenfant est note (note standard = NS, non de 0 20 mais de 1 19) en fonction dun barme propre chaque test (ex : 1 ou 2 points par bonne rponse, points soustraits ou non en fonction du nombre derreurs, ou au contraire bonus de points si lenfant russit un nombre donn ditems ou sil effectue la tche rapidement, car certaines preuves seffectuent en temps limit et sont chronomtres, etc.). Lpreuve est talonne, c.--d. que le score de lenfant est rapport la performance moyenne obtenue cette mme preuve par un grand nombre denfants tout-venant (indemnes de toute pathologie) du mme ge. Lorsque lenfant test fait montre du mme niveau de performance que la moyenne des enfants de son ge, il lui est attribu la note standard de 10 (ou de 100, selon les tests). La norme (la fourchette de ce qui est normal) est comprise entre 8 et 12 (ou entre 7 et 13 selon le degr de tolrance).
La moyenne (note standard de 10, par construction) est attribue si lenfant ralise la mme performance, le mme score que la grande majorit des enfants de son ge dans la mme preuve. La norme est dfinie, statistiquement, comme la fourchette de +/- 1 cart-type (ET) ou dviation standard (DS) autour de la moyenne, fourchette dans laquelle on trouve ~ 70% de la population tout-venant des enfants du mme ge. Si lon considre les scores compris entre +2 et -2 ET de la moyenne, on trouve alors les performances de plus de 95% de la population. Cest pourquoi, on dfinit la pathologie comme toute performance se situant moins 1,5 ou 2 cart-types (ou dviation-standard ) de la moyenne : seuls un peu plus de 2% de la population considre (enfants tout-venant du mme ge que lenfant examin) se situe moins 2 ET de la moyenne.

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1 Les exemples de tests sont donns pour que le lecteur puisse sen faire une ide concrte, au del des descriptions gnrales. Cependant, pour ne pas dflorer les tests, il sagit toujours ditems fictifs quoique du mme ordre que ceux utiliss rellement.

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Enfin, outre cet aspect quantifi, le score ou la note standard, permet non seulement dobjectiver une pathologie mais den prciser lintensit (lcart la norme), lexaminateur extrait de ces tests une autre information absolument capitale : - Laspect qualitatif, c'est--dire comment ? lenfant sy est-il pris pour obtenir le score en question. En effet, un mme score peut tre la rsultante de stratgies, connaissances/mconnaissances, savoirs ou savoir-faire trs diffrents.
Exemple : Imaginons une preuve de vocabulaire, qui cherche valuer le stock lexical de lenfant (les mots quil connait, toujours en rfrence ceux que connaissent les enfants du mme ge : cf. talonnage). On lui montre des images (par exemple, 5 images pour chaque mot nonc par lexaminateur) et on lui demande de dsigner celle qui correspond au mot choisi ; on lui accorde 1 point pour toute bonne rponse et 0 pour toute erreur ou mconnaissance. Ainsi, lorsque lon dit caniche , lenfant peut montrer soit limage du caniche (et il sera crdit d1 point) soit une autre des images proposes, voire aucune (rponse de type je ne sais pas ) et il aura alors 0 point pour cet item. Examinons maintenant la signification de ce 0 ventuel : lenfant peut navoir jamais entendu ce mot (mconnaissance), ou bien il dsigne le dessin o est figur un canif (confusion de sons), ou bien celle du bouledogue (il sait que cest une sorte de chien, mais pas prcisment lequel). Ces trois faons dobtenir un zro nont videmment pas du tout la mme signification ! Exemple : Imaginons une autre preuve o lenfant doit faire correspondre des chiffres et des signes cabalistiques (comme dans une sorte de code), et cela en temps limit. Lenfant peut avoir la mme note, trs mdiocre ou franchement pathologique : - parce quil a t trs lent, vrifiant longuement et systmatiquement les correspondances entre signes et chiffres : il effectue bien les bonnes correspondances, mais il en ralise trs peu dans le temps imparti et obtient donc un score trs faible ; - ou bien parce quil fait de nombreuses erreurs dans le codage, allant jusquau bout de lpreuve dans le temps imparti mais peu de correspondances signes-chiffres sont correctes, ce qui bien sr affecte aussi ngativement sa note. L encore, une mme note sanctionne des stratgies, des erreurs, des insuffisances de nature trs diffrentes. Ceci est vrai aussi pour les russites ! Il y a mille faons de russir une mme preuve, depuis les stratgies les plus classiques, les plus habituelles, jusquaux plus originales, inventives et inattendues !

Une mme note, un mme score un test talonn peut donc revtir des significations trs diffrentes : la note standard, le score obtenu est donc ncessaire mais non suffisant. Une analyse qualitative soigneuse des erreurs ou non-rponses de lenfant est fondamentale (au sens de fondatrice) dans la dmarche neuropsychologique. Cest cette dmarche qualitative qui conduit (par recoupements successifs des modes opratoires de lenfant diverses preuves bien choisies), au diagnostic neuropsychologique, au reprage du ou des fonctionnements cognitifs dfaillants chez cet enfant-l, lapproche des mcanismes cognitifs sous-jacents ses symptmes. Cest donc aussi cette analyse qualitative qui, seule, peut tre lorigine de prconisations thrapeutiques valides, pertinentes, efficaces. N.B. Il nexiste pas de bilan complet (lensemble du fonctionnement psycho-intellectuel dun individu nest pas accessible un examinateur !), ni de bilan-type pour tel ou tel symptme voquant une pathologie cognitive, mme si des grandes lignes peuvent tre dgages 2 selon les symptmes que prsente lenfant.

2 Cf. La conduite du bilan neuropsychologique chez lenfant, M. Mazeau, 2008, Paris : Masson diteur

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Pourquoi faire un bilan neuropsychologique ? Pour rpondre (ou tenter de rpondre, ou rpondre partiellement !) aux questions poses par les symptmes, les plaintes, les difficults, les dficits que prsente lenfant dans un ou plusieurs domaines (langage et/ou apprentissages). Le bilan neuropsychologique est un outil gomtrie variable (choix des tests, parmi tous ceux qui constituent la mallette du neuropsychologue), destin permettre aux professionnels de rpondre aux 3 questions suivantes : 1- Les difficults dans tel ou tel domaine des apprentissages, les symptmes sont-ils de lordre de la pathologie ? Il sagit, en comparant la performance de lenfant celle denfants tout-venants du mme ge, dobjectiver les difficults de lenfant, de sassurer quil ne sagit pas dexigences particulires de lentourage (scolaire ou familial), ni dun talent simplement mdiocre dans le domaine considr : une note standard aux alentours de 7-9 signe simplement le fait que le sujet se situe dans la norme faible (et non dans la pathologie). Tout le monde na pas les mmes talents pour tout ! Chacun dentre nous est, normalement, plus performant dans tel ou tel secteur de la cognition et au contraire moins talentueux dans dautres. Il est capital de reconnatre et daccepter ces variations individuelles (chez un mme individu) qui contribuent lunicit de chaque tre humain, et inter-individuelles (entre diffrents individus) qui contribuent la varit des humains. Les preuves sont donc choisies dans le domaine o lenfant est en difficult : preuves talonnes dcriture si plainte graphique, preuves talonnes de langage si retard ou anomalie de dveloppement du langage oral, preuves talonnes de lecture si plainte dans ce secteur, etc. Par dfinition, et en rfrence donc des facteurs statistiques lis la frquence, on parle de pathologie dans un domaine cognitif lorsque le score de lenfant se situe -1,5 ou 2 DS ou ET en dessous de la norme, ce qui correspond une note standard infrieure 7. 2Cette pathologie est-elle lie un trouble cognitif global ou spcifique (un dys-) ? Le diagnostic de dys- suppose en effet que soit dabord limin un ventuel trouble cognitif global (dficience mentale, troubles du spectre de lautisme3). La rponse cette question ncessite llimination dune dficience mentale (trouble cognitif global). La rponse impose toujours la passation des chelles de Wechsler (WPPSI ou WISC selon lge de lenfant). Toutes les preuves des chelles des Wechsler nont pas la mme signification, et certaines peuvent tre rates en raison du dys- de lenfant. Lexaminateur doit donc choisir celles qui sollicitent particulirement lopration mentale de catgorisation (de raisonnement, logique, conceptualisation, ). Les chelles de Wechsler comportent plusieurs de ces preuves, dites dintelligence gnrale , ou encore de facteur G (do leur choix) ; certaines sont verbales, dautres non-verbales, ce qui permet, selon les difficults du jeune, de lui proposer un matriel adquat (dans lequel il nest pas, a priori, en difficult) Si lenfant prsente un dys- (ou un trouble spcifique des apprentissages), on constate habituellement4 : - la russite, concordante avec son ge rel, au moins une des preuves de facteur G ;

3 Un dys peut cependant coexister avec une dficience mentale ou un trouble du spectre autistique, lui donnant une connotation originale et ncessitant alors une prise en charge spcifique. Il sagit cependant l de cas particuliers

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- une htrognit des rsultats, avec des preuves russies (de faon absolue ou relative), qui constituent des points forts , reflets des comptences cognitives prserves qui serviront de support aux apprentissages, et des preuves rates (de faon absolue ou relative), ses points faibles , tches qui sollicitent (entre autres) la ou les comptences cognitives dfaillantes 3- Pourquoi lenfant est-il en difficult dans cette (ces) tches ou ce (ces) domaines particuliers ? Cette question du pourquoi ? est au cur du bilan neuropsychologique. Il sagit de tester les diffrentes hypothses (voques en fonction de nos connaissances actuelles sur le dveloppement cognitif de lenfant et sur les apprentissages) qui pourraient rendre compte des difficults dapprentissage de lenfant.
Exemple : - Aprs avoir montr que lenfant a un niveau de lecture infrieur de 2 ET ce qui est attendu pour son ge et son niveau scolaire (tape 1 : le symptme est bien du domaine de la pathologie), puis que lenfant ne prsente pas de dficience mentale (tape 2 : on est bien dans le cadre dun trouble spcifique de la lecture, donc on peut parler de dyslexie ), la question qui se pose maintenant est pourquoi cet enfant intelligent, normalement scolaris, ne peut-il pas accder la lecture comme le font les autres enfants de son ge ? Or, on sait que lapprentissage de la lecture rclame le dveloppement et la coordination de diffrentes fonctions cognitives : le langage oral, la discrimination puis la conscience phonologique, lattention visuelle, lorganisation oculomotrice, la mmoire de travail auditivo-verbale, Chacune de ces fonctions, son dveloppement, devra donc tre interrog par le bilan neuropsychologique, afin de comprendre quels sont les dysfonctionnements qui, en amont, parasitent lapprentissage de la lecture chez cet enfant.

Cest aussi la condition de propositions rellement adaptes et efficaces pour aider lenfant progresser. Les stratgies mises en uvre seront en effet trs diffrentes selon que le bilan conclura, pour reprendre lexemple prcdent, une dyslexie phonologique ou visuelle ou autre. (ce raisonnement doit tre mis en uvre pour tous les symptmes que prsente lenfant et qui ont motiv le bilan neuropsychologique). Au total, tout bilan qui ne respecte pas ces 3 tapes (qui peuvent tre proposes dans un ordre diffrent, et des moments diffrents ) est incomplet : le diagnostic neuropsychologique perd alors en fiabilit et les prconisations thrapeutiques (ou dorientation) peuvent savrer mal adaptes Quand faire un bilan ? Plusieurs situations peuvent justifier un bilan neuropsychologique. Voici les plus frquentes : - Un important retard dans le dveloppement du langage, de la parole, du graphisme ou de la motricit fine ; - Une difficult persistante dans les apprentissages (ou un dcalage notable dans les performances attendues), en lecture, orthographe, calcul, connaissances gnrales ; - Une absence de progrs aprs un an (ou plus !) dune rducation orthophonique ou psychomotrice prcdemment prescrite et bien conduite ; - Un chec scolaire inexpliqu chez un enfant intelligent, curieux et motiv par la scolarit ; 4 Sont traits ici les situations plus courantes : chaque enfant constitue un cas particulier et ses rsultats doivent bien sur tre discuts et interprts au cas par cas.

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Dans tous ces cas (et bien dautres !), se posent les questions que nous avons voques plus haut : ces difficults sont-elles du domaine de la pathologie ? Si oui, sagit-il dun trouble cognitif global ou spcifique ? Dans ce dernier cas (dys-), quels sont les mcanismes sousjacents aux symptmes et leurs rpercussions dans les apprentissages ? Comment faire faire un bilan ? Les conditions de faisabilit sont trs variables selon les rgions ... Il faut dabord sadresser, selon les cas et les antcdents de lenfant, soit au mdecin scolaire, soit au pdiatre ou encore au professionnel (orthophoniste, ) qui connait dj lenfant.
On peut aussi faire une demande directement au Centre Rfrent troubles des apprentissages de son dpartement (au centre hospitalier, au CHU) : cependant, ces services ne sont PAS des centres de diagnostic de premire intention (un bilan de dbrouillage doit tre fait au pralable : WISC, bilan orthophonique, bilan scolaire, ). Ils runissent des mdecins, psychologues et rducateurs comptents et expriments. Cependant, ces centres ont souvent des budgets insuffisants, do des quipes trs rduites et les dlais dattente pour un rendez-vous sont souvent trs longs. Certains ont aussi des conditions lies lge de lenfant (moins de 12 ans, par exemple, ).

Selon les rgions et les dpartements, certains SESSAD ou structures dites Delta ou encore certains rseaux ville-hpital proches de votre domicile (les coordonnes peuvent vous en tre transmise par votre MDPH) peuvent aussi effectuer ces bilans. On peut enfin sadresser des neuropsychologues qui travaillent en libral. Il faut alors savoir que ces bilans ne seront pas rembourss par la scurit sociale : il est donc normal de demander un devis lors de la prise de rendez-vous. Les prix peuvent varier normment en fonction du praticien, des conventions ventuelles (avec des rseaux ville-hopital, des MDPH, ), mais aussi en fonction du type de bilan (et de compte-rendu) propos, plus ou moins fouill et dtaill. Les dlais dattente du bilan Il est clair quil ny a pas, globalement, assez de professionnels dans le domaine de la neuropsychologie pour rpondre rapidement aux besoins reprs (par les professionnels du soi ou lcole, ) et/ou aux inquitudes parentales. Il faut donc en gnral sarmer de patience Pourtant ces examens ne sont gnralement pas si urgents quon ne le pense. En attendant le bilan neuropsychologique, beaucoup de choses trs utiles peuvent tre entreprises (le mdecin scolaire, ou le centre rfrent auprs duquel vous attendez le rendezvous, pourront vous conseiller utilement), qui permettront ensuite de faire une synthse encore plus fiable de tous les lments, y compris du bilan lorsque celui-ci sera fait.
Par exemple : - demander la psychologue scolaire dvaluer le niveau de lenfant en lecture, orthographe ou calcul (selon les plaintes de lenfant et/ou des parents et/ou de lenseignant) ; ou de proposer les chelles de Wechsler, tests qui permettent de juger du niveau dintelligence gnrale de lenfant, mais aussi de mettre en vidence ses points faibles et ses points forts : cela permettra dallger ensuite notablement le bilan neuropsychologique, qui pourra cibler des aspects plus spcifiques ; - demander lenseignant dobserver particulirement les conditions dans lesquelles lenfant peut russir, ou moins chouer, dans le domaine considr : longueur de lexercice, rptition ou squentialisation de la consigne, amnagements typographiques particuliers, prsence dun schma ou dun dessin ou, au contraire, explications purement verbales, etc. ; - demander un bilan orthophonique, ou psychomoteur, ou ophtalmologique, ou orthoptique, (en fonction bien sr des troubles que lenfant manifeste !) ; - recueillir et rassembler des lments anciens, qui seront prcieux pour juger de lvolution : dessins ou criture ou oprations, ou dicte, ou livrets scolaires des annes antrieures ; anciens comptes-rendus de la priode nonatale, ou anciens comptes-rendus dophtalmologie ou dorthophonie, selon les cas, bien entendu !

En outre, ces mois dobservations cibles, dvaluations pralables dans diffrents domaines, les essais (efficaces ou non) de renforcement dans les domaines de faiblesse, les tentatives (russies M. Mazeau, 2012 Page 6

ou non) de stratgies compensatoires des difficults de lenfant, tout cela permet de mieux valuer les troubles ventuels, den mieux comprendre la signification et les implications. Cela vite que des diagnostics-mots (dyspraxie, dyslexie, dys-) ne soient prononcs alors que les principaux intresss nen saisissent vraiment ni le sens ni les limites. Ce dlai est donc trs important pour favoriser une bonne perception du handicap et une acceptation des aides qui seront ensuite ventuellement proposes. Au total, tout bilan neuropsychologique rclame forcment : - lintervention de plusieurs professionnels (le plus souvent parmi : psychologue, mdecin, orthophoniste, orthoptiste, psychomotricien, ergothrapeute, enseignants, ), do une lourdeur certaine et des dlais incompressibles ; - une synthse de lensemble des donnes (par le professionnel qui a pratiqu la partie proprement neuropsychologique du bilan) Qui fait le bilan ? Toute personne comptente et exprimente en neuropsychologie , en gnral il sagit dun mdecin pratiquant la neuropsychologie, dun psychologue (form la neuropsychologie) ou dun neuropsychologue. Cette formulation ( expriment, form , pratiquant la ) rsulte du fait quil nexiste actuellement aucune spcialit mdicale ni paramdicale qui valide une comptence reconnue en neuropsychologie, hormis une orientation choisie par certains psychologues (dits alors neuropsychologues). Pourtant des mdecins (de rducation, pdiatres, neuropdiatres, pdopsychiatres, mdecins scolaires, ), des psychologues, des orthophonistes ou dautres paramdicaux sintressent ce domaine, ont fait des tudes (par exemple un diplme universitaire ou DU, des stages, des recherches et/ou ont une exprience professionnelle personnelle dans ce secteur). Ces professionnels pratiquent la neuropsychologie, ont acquis une comptence et souvent une grande exprience, et sont donc mme de prescrire le bilan, lorienter puis en interprter les rsultats. Ce sont eux qui doivent pratiquer lindispensable synthse finale qui intgrera lensemble des donnes.

Comment a se passe, concrtement ? Avant le bilan : Gnralement, le premier rendez-vous et le bilan ne sont proposs que si le professionnel dispose de renseignements suffisants qui justifient ce type de bilan : vous devez donc collecter certains lments, voire mme faire faire quelques explorations (examens, bilans) pralables ou disposer dun courrier dun professionnel (mdecin, psychologue, enseignant) qui prcise les difficults de lenfant et les inquitudes ou questions que cela suscite. Selon les structures et les professionnels, les demandes peuvent varier mais elles vous seront prcises lors de la prise de rendez-vous. La passation du bilan Un premier entretien est gnralement organis avec les parents et lenfant afin de prciser la demande, faire le point sur lhistoire (personnelle, familiale, scolaire) de lenfant, cerner ses difficults.

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Un ou plusieurs rendez-vous peuvent tre proposs pour la passation des tests : cela dpend du type de tests prvoir (certains sont rapides, dautres ncessitent plus dune heure voire deux, de la lenteur ventuelle de lenfant, de sa coopration, des hypothses raisonnables faire, etc.). Trs habituellement, lenfant sera en tte tte avec lexaminateur (sauf pour de trs jeunes enfants, ou certains qui vivraient mal la sparation momentane davec leur parent) : il est en effet trs difficile, pour les enfants, de travailler sous le regard de leurs parents. Lexaminateur, dont cest le mtier, saura rassurer votre enfant et laider se mobiliser au mieux tout au long du bilan. La grande majorit des enfants participe avec normment de bonne volont, pour autant quils comprennent la ncessit du bilan, les intentions de lexaminateur et quils soient encourags. Les enfants savent trs bien ce qui ne va pas et comprennent parfaitement que lon cherche, avec leur aide, comprendre ce qui les gne et pourquoi ; que lon a besoin pour ce faire, de mettre en vidence leurs points faibles et leurs points forts. Enfin, il faut quils soient assurs que la retransmission des conclusions leur sera galement destine. Quelles sortes dinformations en attendre ? Un entretien avec le professionnel qui a conduit le bilan permet, en fin dvaluation, davoir des informations sur ce qua fait ou non lenfant et les conclusions quen tire le professionnel. Cette rencontre permet aussi un dialogue au cours duquel vous pourrez questionner le professionnel, demander des claircissements, Un compte-rendu vous sera galement remis ultrieurement, prcisant les tests et preuves proposs votre enfant, les performances atteintes et les scores obtenus (dans la norme de son ge, infrieurs ou suprieurs la norme), les conclusions (diagnostic neuropsychologique dun dys- par exemple) et les prconisations thrapeutiques souhaitables (rducations et/ou amnagements scolaires prvoir). Les scores ou NS peuvent vous tre communiqus ou non. Il est en effet souvent prfrable de communiquer linterprtation, la signification de la performance plutt que la note, dont la signification prcise peut donner lieu des quiproquos pour des non spcialistes. Exemple : avoir 9 ou 11 une preuve ne reprsente pas un cart qui a du sens (une mme personne peut avoir 9 un jour et 11 le lendemain, cela ne signifie rien de particulier, sinon que tous les jours en se ressemblent pas !). Par contre, avoir 11 (ce qui est thoriquement dans la norme , en terme de chiffres) peut savrer tre un indice important dune difficult chez certains (parce quils ont 19 dans une autre preuve, par exemple) ou au contraire trs rassurant chez dautres (qui ont chou massivement dautre preuves).

Cest la confrontation de divers rsultats diffrentes preuves bien choisies, la synthse de tous les bilans effectus et laspect qualitatif des russites et des checs qui donne sens aux scores, et cest ce sens qui doit tre retransmis. Ceci ne signifie pas que lon ne peut pas tre prcis : vous devez tre informs prcisment du diagnostic, des lments et arguments qui le motivent, des points faibles et des points forts de votre enfant, des stratgies qui sont les plus mme damliorer sa situation. Ceci est dailleurs rapprocher dautres contre-rendus dexamen en mdecine : vous ne demandez pas au radiologue de vous dtailler les aspects techniques de ses observations. Cest son mtier, longuement appris et pratiqu, et non le vtre ! Vous lui demandez par M. Mazeau, 2012 Page 8

contre de vous dire prcisment et clairement quelles sont ses conclusions concernant lanomalie qui vous avait conduit chez lui. Quels lments en sont communiqus, et qui ? La teneur des entretiens et des tests, leurs rsultats et le diagnostic neuropsychologique sont du ressort du secret mdical. Seuls les parents et le jeune concern sont les destinataires de ces informations. Cependant, il peut tre trs utile pour lenfant que dautres personnes en soient informes : mdecin traitant, mdecin scolaire, psychologue, rducateur, MDPH, quipe ducative, Cest vous - de transmettre le ou les comptes-rendus (neuropsychologique, orthophonique, psychomoteur, orthoptique, mdicaux, etc.) aux personnes concernes, - et/ou dautoriser le professionnel qui a fait le bilan faire tat du diagnostic neuropsychologique et des prconisations thrapeutiques (via la communication de courriers ou de comptes-rendus, ou la participation des runions) auprs des personnes qui peuvent ou doivent laider en connaissance de cause. Quand refaire un bilan ? Le bilan neuropsychologique vise diagnostique (celui que nous prsentons ici) na pas tre fait plusieurs reprises, du moins sil a t fait dans des conditions convenables et a abouti un diagnostic neuropsychologique fiable. On voit dailleurs mal quelle serait la justification de ce nouveau bilan ?
En outre la plupart des preuves ne peuvent pas tre proposes plusieurs reprises ou des intervalles trop rapprochs (au moins 1 an dintervalle, le plus souvent) sous peine de fausser les rsultats (effet dit effet re-test ) Enfin rappelons que, comme pour tout examen dans le domaine de la mdecine et des soins, sauf cas trs particulier bien encadr (recherche, essai clinique, ), il nest pas possible, thiquement, de proposer des examens ou des bilans qui ne prsenteraient aucun intrt pour le patient.

Cependant, plusieurs circonstances peuvent amener proposer un nouveau bilan : - un bilan fait trs jeune (avant 6-7 ans) car certaines preuves soit ne peuvent pas tre proposes, soit diffrent profondment. On peut donc tre amen confirmer certaines hypothses ou complter le bilan initial ultrieurement ; - en dpit dun diagnostic bien men et de propositions thrapeutiques adaptes et bien mises en uvre, lvolution de lenfant nest pas celle attendue. Il convient alors de reprendre les bilans antrieurs, de faire de nouvelles hypothses en lien avec les symptmes que prsente lenfant, ou son volution : rinterprtation de certains rsultats, ou peut-tre certaines associations de troubles ont-elles t mconnues ? Il faut alors reprendre ou complter le bilan initial ; - un bilan initial incomplet ou dont les conclusions retransmises sont inutilisables ; NB. Il ne faut pas confondre le bilan neuropsychologique vise diagnostique, objet de ce guide pratique et les bilans dvolution, sortes de photographies des performances de lenfant dans tel ou tel domaine, un moment prcis de son dveloppement : les bilans dvolution sont habituellement pratiqus 1 fois par an, ou bien loccasion dune dcision particulire (passage de classe ou redoublement, orientation, arrt ou modification de la rducation, attribution daides ou de compensations, )
Exemple : Pour reprendre lexemple prcdent de la dyslexie, une fois affirm le diagnostic de dyslexie phonologique de telle intensit chez le jeune, il ny a pas dindication renouveler le bilan neuropsychologique qui a permis cette conclusion. Mais il est bien vident quune valuation au moins annuelle de ses performances en lecture/orthographe (bilan dvolution) sera indispensable pour suivre ses

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progrs, valuer la pertinence des actions (rducatives, scolaires, ) entreprises et, ventuellement, proposer les ajustements utiles.

QUELQUES QUESTIONS FRQUENTES - Je suis sure que mon fils connaissait les rponses, mais il fait souvent sa mauvaise tte, cest pour a quil a de mauvaises notes au test ; Ou : il ma dit que beaucoup dpreuves concernaient la lecture (ou le calcul, ou ) et il dteste a, cest pour a quil a eu de mauvaises notes au test. Le professionnel qui a fait passer les tests a lhabitude des enfants, il connait leurs rticences, bien normales, et sait comment obtenir leur coopration. Il arrive cependant effectivement que certains jeunes soient trs inhibs ou opposants ou provocateurs : lexaminateur note alors le dfaut de participation ou le refus du jeune, mais nattribue pas de mauvaises notes dans ces conditions ! Surtout, il faut bien comprendre que lenjeu ici nest pas davoir de bonnes notes ! Les notes ne sont utilises ici que comme un moyen de reprer les tches qui mettent lenfant en difficult, en comparant sa performance celle des enfants tout-venant du mme ge que lui. Il faut donc surtout chercher comprendre la cause profonde de ces checs, qui ne constituent pas un jugement mais bien la premire tape vers une aide apporte lenfant. - Mon enfant a dj pass un test semblable il y a plusieurs annes, mais il ny a pas du tout obtenu les mmes notes ? Plusieurs rponses sont envisageables : Peut-tre, en fait sagit-il de diffrences dites non significatives , c'est--dire, qui nont pas de sens et ne modifient pas les interprtations qui peuvent tre faites (cest le cas, par exemple, si les carts entre les notes sont de moins de 3 points pour une preuve note sur 19). Ce peut tre aussi un cart li une situation ponctuelle, particulire lors dun des tests, ou un effet re-test si les deux tests sont rapprochs. Ces carts nont pas non plus la mme signification selon les preuves concernes : il faut donc en reparler aux personnes qui ont fait passer les bilans pour en juger avec elles. Enfin, il peut sagir dune erreur (de consigne, de passation, de notation, dinterprtation, ) lors dun des tests (lerreur, quoique rare, ne peut jamais tre tout fait carte). Dans ce cas, il faut revrifier soigneusement le ou les protocoles de passation si on en dispose, ventuellement refaire passer telle ou telle preuve complmentaire qui permettrait de trancher, et bien sr revoir les conclusions ! - Mon enfant a-t-il besoin de ce long bilan : lorthophoniste nous a dj dit quil tait dyslexique (ou dyscalculique). Ou : lergothrapeute (ou lorthoptiste) a dit quil tait dyspraxique, etc. Effectivement, tant donn la pnurie de spcialistes comptents pour proposer et interprter ces bilans et en tirer des conclusions utiles pour lenfant, tant donn aussi le temps ncessaire pour la ralisation et la synthse de ces bilans, il peut quelquefois tre conomique , rationnel et tout fait satisfaisant de faire le diagnostic de dys- moindre frais chaque fois que possible. En particulier, de nombreux orthophonistes sont tout fait qualifis pour voquer un diagnostic de dyslexie, tout comme certains ergothrapeutes peuvent ltre pour celui de dyspraxie. Ces professionnels, pour voquer ces diagnostics, utilisent aussi, dans le champ de leurs comptences, des tests et bilans norms, talonns, doivent galement les interprter et remettre leurs conclusions (compte-rendu) Cependant, - si lon voque la co-occurrence de plusieurs dys- (dyslexie et dyspraxie, ou dyspraxie et troubles de lattention, ) ; - si des avis contradictoires sexpriment quant au diagnostic, ou si se succdent plusieurs diagnostics selon les professionnels consults ou selon les annes ; M. Mazeau, 2012 Page 10

- si les difficults scolaires semblent saggraver et/ou diffuser dautres secteurs de la scolarit initialement plus ou moins respects ; - si le diagnostic de dys est contest (par lenseignant, par la MDPH, ) ; - si lvolution de lenfant nest pas celle prvisible habituellement dans ces cas, tant entendu quil nest pas question de gurison mais seulement damlioration et de rduction du handicap scolaire (faire le point par exemple, aprs 6 ou 12 mois de rducation) ; Alors, il faudra envisager la passation dun bilan neuropsychologique en bonne et due forme. - Le CMPP qui le suit (ou le pdopsychiatre, ) dit quil na pas besoin de ce type de bilan, quil saura lire (ou parler, ou compter, ou ) quand il en aura vraiment le dsir ; Les dys- et les troubles spcifiques des apprentissages sont des pathologies neurodveloppementales, dont la mise jour et la connaissance a bnfici, depuis environ 50 ans, des rcents progrs des neurosciences et des sciences cognitives. Quelques CMPP se sont forms aux troubles neuropsychologiques, aux pathologies cognitives, aux dys- et troubles spcifiques des apprentissages. Mais il faut savoir que ce nest pas la majorit et que ce nest pas leur pratique habituelle. Ces structures se prsentent, dans leur ensemble, comme des spcialistes des troubles mentaux (psychiques, comportementaux, psychiatriques), les troubles tant interprts dans le cadre de thories psychanalytiques qui servent aussi de rfrence pour les actions thrapeutiques ventuellement engages. Or si certains de ces jeunes peuvent (doivent) bnficier aussi daides psychologiques comme tout jeune en situation difficile les stratgies de diagnostic et de prise en charge de ces pathologies ressortent dabord de spcialistes rompus aux troubles neuro-dveloppementaux.

Les retards d'apprentissage s'accumulent vite et se rattrapent difficilement. Les prises en charge offrent un pronostic d'autant meilleur qu'elles interviennent tt et sont bien cibles, d'o l'importance d'un diagnostic prcoce et fiable, conforme ltat actuel des connaissances scientifiques et de la mdecine .

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M. Mazeau, 2012

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