P. 1
CAVITATEA BUCALA

CAVITATEA BUCALA

|Views: 1,005|Likes:
Published by Roxana Azamfiroaei

More info:

Published by: Roxana Azamfiroaei on Mar 31, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

06/27/2013

pdf

text

original

Sections

“Morfofiziologia cavităţii bucale” Ileana Ion

I.CAVITATEA BUCALĂ
Cavitatea bucală este situată în viscerocraniu. Arcadele alveolo-dentare împart această cavitate în două porţiuni: una antero-laterală, situată în afara arcadelor dentare, denumită vestibul, şi alta, înăuntrul acestor arcade, denumită cavitate bucală propriuzisă. Aceste două regiuni comunică între ele prin spaţiile interdentare şi spaţiul retrodentar situat înapoia ultimilor molari. Anterior, cavitatea bucală comunică prin orificiul bucal cu exteriorul, iar posterior, prin istmul buco-faringian cu faringele. Peretele antero-lateral al cavităţii bucale este format din buze şi obraji. Mucoasa bucală căptuşeşte pereţii cavităţii bucale, adaptându-şi structura în fiecare regiune, după solicitările din timpul masticaţiei, deglutiţiei şi fonaţiei si este perforată de dinţi. Sistemul de susţinere al dinţilor este cunoscut sub numele de parodonţiu şi constituie una din zonele cele mai adaptabile la diverse solicitări funcţionale, având o sensibilitate crescută, motivată prin bogata vascularizaţie şi inervaţie a acestei regiuni. BUZELE Sunt două repliuri cutaneo-mucoase, ce delimitează prin marginile lor libere orificiul bucal şi acoperă arcadele alveolo-dentare în partea lor anterioară. Faţa anterioară a buzelor este cutanată, fiind prevăzută cu foliculi pieloşi şi glande sebacee, ca şi restul tegumentelor faciale. Buza superioară prezintă pe linia mediană un şanţ numit phiftrum, care se lărgeşte în jos, terminându-se printr-o porţiune mai proeminentă numită tubercul labiai. De la acest tubercul pleacă spre septul nazal o plică mediană, descrisă la noi de Rainer. Lateral, buza superioară este despărţită de obraz prin şanţul labiogenian. Buza inferioară este despărţită de regiunea mentonieră prin şanţul labiomentonier. Cele două buze se unesc lateral la nivelul comisurilor bucale. Zona externă, tegumentară a buzelor se continuă cu zona intermediară, sau roşul buzelor - cunoscut şi sub denumirea de zonă de tranziţie, delimitată de un burelet sau lizereu. Zona de tranziţie a buzelor are aceeaşi origine şi structură ca şi tegumentele învecinate, cu deosebirea că roşul buzelor este format dintr-un epiteliu stratificat pavimentos nekeratinizat. El prezintă un strat lucios dezvoltat şi un corion ce conţine o bogată reţea capilară ce dau culoarea roşie acestei regiuni; la rasa albă, în această zonă, foliculii piloşi lipsesc complet, deşi glandele sebacee persistă încă. La nou-născut roşul buzelor este împărţit în două zone: o zonă externă, netedă, denumită pars glabra (roşul buzelor propriu-zis) şi o zonă internă, neregulată datorită proeminenţelor corionului pars-villosa, cu rol adjuvantîn actul suptului. Zona de tranziţie se continuă fără linie de demarcaţie cu faţa internă sau orală a buzei, acoperită de o mucoasă de tip bucal care, împreună cu mucoasa gingivală formează fundul de sac vestibular sau şanţul gingivo-labial. Mucoasa labială prezintă, ca şi tegumentele, un strat epitelial acoperitor şi un corion sau derm. Stratul epitelial este format dintr-un strat bazal de celule cilindrice, dintr-un strat malpighian format din celule poliedrice legate între ele prin tonofibrile şi dintr-un strat superficial de celule cu granulaţii de keratohialină. În mod obişnuit, aceste
1

celule nu se keratinizează decât în cazul respiraţiei bucale, datorită uscării mucoasei de către aerul inspirat. Corionul sau dermul mucoasei labiale este bogat în fibre colagene şi elastice aici fiind prezente şi numeroase glande seroase. O cută verticală a mucoasei, numită frâul labial, leagă buza în porţiunea mediană gingivală. Deseori, la nou-născuţi frâul labial superior este hiperstratificat, inserându-se pe mucoasa dintre incisivii centrali superiori ducând la depărtarea lor (diastemă). Scheletul musculo-conjunctiv al buzelor este alcătuit din muşchiul orbîcular al buzelor. OBRAJII Alcătuiesc peretele lateral ai cavităţii bucale. Ei sunt formaţiuni musculocutanate delimitate anterior de şanţul nazolabial, posterior de marginea anterioară a muşchiului maseter, superior de osul zigomatic şi inferior de linia oblică externă a mandibulei. Din punct de vedere structural, obrajii sunt alcătuiţi din: 1. Tegument la exterior - bogat vascularîzat şi inervat. În corionul tegumentului se află numeroase glande sudoripare, iar la adulţi mulţi foliculi piloşi şi glande sebacee. Pe corion se insera şi o parte din muşchii pieloşi ai feţei, 2. Stratul celulo-grăsos ce conţine bula grăsoasă Bichat, cu important rol în actul suptului, la copil. 3. Stratul muscular format din muşchiul buccinator, care-şi trimite inserţii atât pe tegumentele cât şi pe mucoasa din această regiune. Canalul Stenon al glandei parotide perforează această fundă musculară pentru a se deschide pe mucoasa obrazului, în dreptul celui de-al doilea molar superior. 4. Stratul mucoasei jugale - formată dintr-un epiteliu pavimentos stratificat ca şi restul mucoasei bucale, ce aderă intim la muşchiul buccinator situat sub ea, iar în porţiunea anterioară mulându-se pe suprafaţa vestibulară a dinţilor laterali. BOLTA PALATINĂ Constituie peretele superior al cavităţii bucale; ea este formată anterior dintr-o porţiune osoasă rigidă - palatul dur şi posterior dintr-o porţiune musculo-aponevrotică suplă, mobilă - palatul moale sau vălul palatin. Bolta osoasă, palatul dur este alcătuită anterior apofizele palatine ale oaselor maxilare, iar posterior din lamele orizontale ale oaselor palatine. Pe bolta osoasă se află situate de o parte şi de alta a rafeului median, glandele mucoasei palatine. Stratul glandular se opreşte la unirea 1/3 anterioare cu cea medie a boltei, aproximativ în dreptul caninilor. Mucoasa palatină ce căptuşeşte palatul dur, se continuă anterior şi lateral cu mucoasa gingivală, iar posterior cu mucoasa vălului palatin. Pe suprafaţa ei se distinge pe linia mediană, rateul palatin, orientat anteroposterior ce corespunde suturii sagitale a palatului osos. La unii indivizi, pe linia mediană, la nivelul unirii celor două apofize palatine ale oaselor maxilare se află câteva proeminenţe osoase; cunoscute sub numele de torus palatin. în partea anterioară a rafeului median, în dreptul orificiilor incisivilor centrali superiori, mucoasa palatină prezintă o proeminenţă a raîeului median, numită papilă incisivă. În 2/3 anterioare ale palatului dur, de o parte şi de aita a rafeului median, mucoasa palatină prezintă 3-7 creste rugoase transversale, oblice sau arciforme, cunoscute sub numele de rugi palatine. La nivelul zonei de separaţie dintre palatul dur şi
2

palatul moaie, de o parte şi de alta a liniei mediane, se află foveele palatine - mici depresiuni în care se deschid canalele excretorii ale glandelor. În 1/3 posterioară, mucoasa palatină este uşor mamelonată, datorită glandelor mucoase subiacente. Palatul dur se continuă posterior cu palatul moale sau vălul palatin - formaţiune musculo-membranoasă mobilă, acoperită de mucoasa vălului palatin care este subţire şi netedă. Linia de demarcaţie între mucoasa fixă a palatului dur şi mucoasa mobilă a palatului moale, poartă numele de linia Ah ce are forma unei linii curbe deschise anterior. Marginea posterioară a vălului palatin este liberă şi prezintă o prelungire mediană, numită luetă. Marginile laterale ale vălului palatin se fixează pe pereţii laterali ai faringelui. Faţa anterioară a vălului palatin prezintă un rafeu median, în prelungirea rafeului palatin dur, iar faţa posterioară a sa este orientată spre faringe. Vălul palatin se continuă pe laturi cu câte două cute - stâlpii vălului palatin, ce delimitează lojele amigdaliene în care se află amigdalele palatine. Datorită muşchilor tensori, ridicători, coborâtori ai vălului, acesta are un rol important în procesele de deglutiţie şi fonaţie. De asemeni, vălul palatin prezintă o bogată vascularizaţie şi inervaţie, fiind sediul a numeroşi exteroreceptori responsabili de apariţia reflexului de vomă sau de deglutiţie. PLANŞEUL CAVITĂŢII BUCALE - sau peretele său inferior este un sept muscular situat între arcul mandibular şi osul hioid, format din unirea pe linia mediană a celor doi muşchi milohioidieni care, alături de muşchii geniohioidieni şi pântecele anterior al digastricului, formează diafragma bucală. Se delimitează astfel etajul supramilohioidian, în care se află glandele sublinguale, şi etajul submilohioidian, în care se află glandele submaxiiare. La interior, planşeui bucal este acoperit de limbă, ce contribuie la delimitarea regiunilor sublinguală, linguală şi suprahioidiană. Regiunea subunguală - prezintă un repliu mucos median numit frâul limbii, care leagă faţa inferioară a limbii de planşeul bucal. Pe laturile frâului se află două cute transversale ale mucoasei, numite plicile sublinguaie sub care se află glandele sublinguale care se deschid prin canalele excretoare Rivinius şi Bartholini, la nivelul carunculelor sublinguale. De o parte şi de alta a frâului lingual se află şi carunculele de vărsare a canalului Wharton. Mucoasa sublinguală este vascularizată de artera sublinguală care se anastomozează cu artera submentonieră, ramură din facială. Limfaticele zonei drenează limfa în ganglionii submaxilari. Fiind subţire, bogat vascuiarizată şi umedă, mucoasa sublinguală constituie o membrană biologică care permite schimburi între mediul intern şi mediul bucal. La acest nivel pot fi absorbite substanţe introduse în cavitatea bucală (alcoolul, unele medicamente). În regiunea linguală se află limba, organ musculo-fibros, care ocupă aproape în întregime cavitatea bucală propriu-zisă. Ea se mulează pe suprafaţa palatină a dinţilor, şi prezintă o porţiune posterioară cu mobilitate redusă - baza limbii ancorată pe peretele inferior ai cavităţii bucale şi pe structurile vecine şi o porţiune interioară mobilă - vârful limbii. În structura sa se disting mai multe elemente: fibre musculare striate ce aparţin muşchilor intrinseci sau extrinseci ai limbii, un schelet fibros pe care se insera fibrele musculare, formaţiuni limfoide care constituie amigdala linguală, vase, nervi şi mucoasa linguală ce o acoperă la exterior. Muşchii intrinseci sunt aşezaţi în trei planuri:
3

- Planul superior - conţine muşchiul lingual superior ce se dispune de la bază la vârful limbii. Contracţia fibrelor sale produce scurtarea limbii. - Planul mijlociu - conţine fibre musculare dispuse transversal, între muşchiul lingual superior şi lingual inferior. Contracţia lor produce îngustarea limbii, conferindu-i forma de jgheab. - Planul inferior - este alcătuit din muşchii linguali inferiori. Contracţia lor produce coborârea şi retragerea vârfului limbii. Printre aceste fibre musculare ale planurilor menţionate, există şi fibre verticale a căror contracţie produce turtirea limbii. Un rol important în mobilizarea limbii în diverse direcţii îl are şi musculatura extrinsecă a sa, reprezentată de muşchii geniogloşi, a căror contracţie trage limba înainte şi o fixează înapoia simfizei mentoniere; muşchii stilogloşi ce trag limba înapoi şi în sus; muşchii palatogloşi şi faringogloşi ce trag rădăcina limbii înapoi şi în sus, aplicândo pe bolta palatină. Învelişul extern al limbii este reprezentat de mucoasă: cea sublinguală este subţire, elastică, lăsând să se vadă prin transparenţă vasele sanguine şi prezentând median repliul frâului limbii ce face legătura cu arcada alveolară inferioară. De o parte şi de alta a frâului limbii se află canalele excretoare ale glandelor mucoase descrise de NuhnBlandin. Mucoasa feţei dorsale a limbii este mai groasă şi prezintă numeroase supradenivelări numite papile linguale sau gustative ce conţin mugurii gustativi. Forma, mărimea si dispoziţia papilelor gustative este diferită pe suprafaţa dorsală a limbii. Astfel, în regiunea „V”-ului lingual situat la unirea a 2/3 anterioare cu 1/3 posterioară a limbii, se află 9-11 papile caliciforme sau circumvalate; fiecare papilă conţine numeroşi muguri gustativi şi este înconjurată la bază de un şanţ (vallum), în care se deschid glandele salivare seroase von Ebner. Papilele caliciforme sunt cele mai voluminoase, având o înălţime de 1,5 mm şi o grosime de aproximativ 1 mm. Pe marginile laterale ale limbii sunt depuse mai ales papile foliate, în număr redus la om, care sunt formate din 810 pliuri mucoase ce pot conţine în grosimea epiteliului lor muguri gustativi. Pe faţa dorsală a limbii se află două tipuri de papile gustative: - papilele filiforme - sunt cele mai numeroase (500/cm2), au o înălţime de aproximativ 2,5 mm, au formă cilindrică sau conică şi sunt răspândite pe toată faţa dorsală a limbii, înaintea "V"-ului lingual şi pe marginile ei. Aceste papile sunt acoperite de un epiteliu ce prezintă granule de keratohialină. Papilele filiforme nu conţin muguri gustativi, având rol numai în sensibilitatea tactilă; - papilele fungiforme - au o formă de ciupercă rotundă, sunt răspândite pe toată suprafaţa dorsală a limbii; au o înălţime de aproximativ 1 mm, sunt foarte bogat vascularizate, ceea ce face să se identifice la suprafaţa limbii ca nişte puncte mici, roşii; în grosimea epiteliului lor de acoperire se află puţini muguri gustativi. La baza limbii, înapoia "V"-ului lingual, se află amigdala linguală ce aparţine cercului limfatic Waideyer. Limba este un organ ce conţine numeroşi receptori: la nivelul mucoasei linguale (receptori gustativi); la nivelul stratului submucos (receptori ai sensibilităţii tactile, termice şi dureroase) cât şi proprioreceptori situaţi în musculatura intrinsecă a limbii, toţi aceştia furnizând informaţii asupra caracteristicilor obiectelor introduse în cavitatea
4

bucală, fiind implicaţi în reglarea masticaţiei, deglutiţiei, secreţiei salivare, în declanşarea reflexelor gustative cât şi în vorbirea articulată. MUCOASA BUCALĂ - sau mucoasa orală, căptuşeşte la interior cavitatea bucală. Histologic, este alcătuită dintr-un epiteliu şi un corion, separate printr-o membrană bazală. Epiteliul, de tip stratificat pavimentos, este alcătuit din trei straturi: - stratul bazal germinativ - format din celule prismatice, înalte ce prezintă mitoze frecvente, asigurând reînnoirea continuă a celulelor superficiale; - stratul spinos pluristratificat - format din celule poliedrice, mai turtite înspre suprafaţă; - stratul superficial - format din două-trei rânduri de celule turtite, cu nuclei picnotici, aplatizaţi, sau fără nuclei, ce se descuamează continuu. Printre celulele epiteliale ale stratului bazal şi spinos se pot găsi: melanocite ce pot sintetiza melanină, conferind pigmentaţia caracteristică mucoasei. O intensă activitate a melanocitelor ce determină o pigmentaţie accentuată a mucoasei bucale, se poate înscrie în sfera patologicului (boala Addison); - celule Merkel ce sunt implicate în procesele senzoriale; celule Langerhans, limfocite, granulocite care deţin un rol important în procesele de apărare nespecifică. Corionul mucoasei bucale, sau lamina propria este un ţesut conjunctiv pluricelular bogat în fibre de colagen, macrofage, limfocite, plasmocite, canale excretorii ale glandelor salivare mici, vase sanguine, limfatice şi filete nervoase. La nivelul mucoasei obrajilor şi mucoasei linguale corionul prezintă papilele adelomorfe. Sub corionul mucoasei bucale se află stratul submucos format din ţesut conjunctiv lax, acini secretori ai glandelor salivare mici şi receptori nervoşi senzitivi. Gradul de mobilitate al mucoasei bucale este dat de dezvoltarea stratului submucos. Mucoasa bucală cu mobilitate redusă, fixă, acoperă o parte din bolta palatină şi procesele alveolare; are o rezistenţă scăzută la presiune mecanică, lezându-se uşor, şi o sensibilitate dureroasă accentuată. Mucoasa bucală mobilă, cu un strat submucos bine reprezentat acoperă buzele, obrajii, vălul palatin, planşeul bucal şi fundurile de sac de la baza proceselor alveolare. În funcţie de caracteristicile structurale, zona de dispunere şi rolul său fiziologic, mucoasa bucală se poate împărţi în: mucoasa jugală sau a obrajilor; mucoasa labială - pe faţa internă a buzelor; mucoasa planşeului oral al regiunii sublinguale; mucoasa palatină ce prezintă fenomene de keratinizare - este fixă în zona vălului palatin; mucoasa linguală - bogată în 2/3 anterioare ale dosului limbii în receptori gustativi; mucoasa gingivală (gingia) ce este o mucoasă fixă cu rol în masticaţie (adaptată solicitărilor mecanice). Mucoasa bucală joacă un rol important în organism, datorită funcţiilor sale fiziologice: - funcţia de protecţie mecanică şi de apărare antibacteriană; - funcţia de resorbţie a moleculelor lipo şi hidrosolubile (astfel ajungând în circulaţia generală unele medicamente); - funcţia de excreţie a unor substanţe toxice produse de metabolismul endogen sau a unor bacterii şi virusuri; funcţia de exteroreceptor pentru sensibilitatea termică, tactilă, gustativă.
5

Mucoasa bucală este zonă reflexogenă pentru reflexele masticatorii, de deglutiţie, salivare ş.a., prin îndeplinirea acestor roiuri fiziologice, mucoasa bucală reprezentând o membrană biologică activă, la nivelul căreia pot fi reflectate nenumărate afecţiuni patologice generale. MUCOASA GINGIVALĂ Acoperă procesele alveolare şi se continuă cu mucoasa vestibulară, labială, jugală, sublinguală sau palatinală. Ea este perforată de dinţi. După apariţia dinţilor se pot distinge două părţi ale mucoasei gingivale: gingia liberă - răsfrântă spre cementul dentar şi gingia aderentă - fixată la periostul alveolar. Gingia liberă prezintă o porţiune marginală (bureletul gingival) ce înconjoară coletul dentar şi o porţiune papilară ce se interpune între dinţi (la bătrâni această zonă se retractă, se atrofiază, lăsând spaţiul interdentar liber). Bureletul gingival este congestionat în perioada de erupţie dentară, apoi îşi revine, menţinându-şi rolul de a împiedică fragmentele alimentare mari să se insinueze printre dinţi. Între bureletul marginal şi coroana dintelui se formează un fund de sac sub 2 mm (la adult) în care se pot găsi resturi alimentare şi se poate depune tartrul. Marginea liberă a gingiei se răsfrânge deci pe coletul dentar, aderând însă intim de cementul radicular prin aşa numita "inserţie epitelială", cu ajutorul tonofibrilelor Baratieri. La nivelul corionului mucoasei gingivale există numeroase leucocite, datorită microleziunilor produse de conţinutul fundului de sac gingival. În cazul unei infecţii masive, microbii pot invada mezenchimul subiacent, iar epiteliul gingival proliferează spre apex, descriind paradontopatia cronică progresivă. În cazul keratinizării epiteliului bureletului gingival, datorită unei tulburări metabolice, mucoasa gingivală se atrofiază, celulele epiteliale se decolează, inserţia epitelială se detaşează producând paradontoză. Mucoasa gingivală se continuă cu restul mucoasei bucale printr-o zonă de tranziţie, numită mucoasa alveolară, mobilă, cu un epiteliu subţire, un corion sărac în papile şi un strat submucos bogat în vase şi în ţesut conjunctiv lax. Mucoasa alveolară este fixă numai în regiunea palatinală, unde aderă intim la periostul oaselor bolţii palatine. PARADONŢIUL Constituie sistemul de susţinere al dintelui şi este alcătuit din: cement, ligamentul alveolo-dentar, osul alveolar şi stratul corial al mucoasei gingivale. Spre deosebire de dinte, care se dezvoltă din mugurele dentar, parodonţiul se dezvoltă din sacul fibros din jurul mugurelul dentar, având vascularizaţie proprie. Parodonţiul are rolul de a transmite presiunile exercitate pe dinţi asupra pereţilor alveolari. Cementul - este asemănător din punct de vedere structural cu ţesutul osos compact, fiind format din precipitarea sărurilor de calciu în ochiurile reţelei de ţesut mezenchimal. Cementul acoperă dentina în porţiunea radicuiară a dintelui, protejând-o când este lezată, prin apariţia de fibre colagene (Sharpey) cu orientări diferite. Ele iau forma unui evantai ce se insera în cement pe de o parte, şi în osul alveolar pe de altă parte, intrând în spaţiul desmodontal în alcătuirea ligamentului alveolo-dentar. Prin procesele de apoziţie şi resorbţie pe care le suferă, cementul contribuie la modificarea spaţiului parodontal.
6

Ligamentul alveolodentar sau desmodontiul - este reprezentat de fascicule de fibre colagene cu orientare diferită în spaţiul parodontal (fibre marginale, cemento-papilare, transseptate sau cemento-cementare, cemento-alveolare). Între fibrele cementoalveolare există un plex fibros (Kerebel) ce permite adaptarea fibrelor colagene la diferite presiuni sau tracţiuni la care este supus parodonţiul în timpul masticaţiei. Tot în ochiurile reţelei colagene, printre fasciculele fibroase, se află elemente celulare: fibroblaşti, fibrocite, celule mezenchimale şi numeroase vase cu rol nutritiv. Vasele capilare, ca o adaptare la mişcările ample ale coletului dentar în timpul masticaţiei şi la presiunile exercitate asupra dintelui, prezintă dilataţii cu rol de amortizare a şocurilor mecanice - denumită de către Wesky - "frână hidraulică". În jurul acestor dilataţii, există o bogată reţea nervoasă vegetativă. Integritatea structurală a desmodonţiului şi normofuncţoionalitatea sa sunt deosebit de importante. El asigură ancorarea dintelui în alveolele osoase, controlul mişcărilor dentare de mică amplitudine şi participă la tracţiunea dintelui în timpul erupţiei sale. De asemeni, datorită bogatelor anastomoze vasculare şi dublei inervaţii (senzitivă şi vegetativă), desmodonţiul transmite stimulii exteroceptivi (tactili şi dureroşi) cât şi proprioceptivi (ce controlează mişcările de deschidere şi închidere ale gurii în timpul masticaţiei) de-a lungul ramurilor nervilor trigemeni şi controlează debitul sanguin al vaselor dentare. Osul dentar sau procesul alveolar mărgineşte spaţiul periodontal şi este alcătuit din zona corticală externă, subgingivală, iar la nivelul alveolei este delimitat de corticala internă, mai densă şi perforată, numită lamina dura sau lamina cribriforma. Între cele două zone corticale se află ţesut osos spongios, ce se continuă cu ţesutul osos al maxilarului propriu-zis. Procesele alveolare creează spaţiile alveolelor dentare în care se vor afla rădăcinile dinţilor. Între peretele alveolar şi rădăcina dintelui există spaţiul alveolo-dentar de aproximativ 0,1 mm, ocupat de ligamentul alveolo-dentar, vase, nervi şi lichid interstiţial. Cementul, ligamentul alveolo-dentar, vasele, nervii, lichidul interstiţial, procesele alveolare şi mucoasa gingivală alcătuiesc împreună parodonţiul, sistemul de ancorare al dintelui în alveola dentară.

II. MORFOFIZIOLOGIA DINŢILOR ŞI A ARCADELOR DENTRARE
STRUCTURA DINŢILOR PERMANENŢI Dinţii sunt organele cele mai adaptate structural funcţiei lor, fiind implantaţi pe cele două maxilare şi formând arcadele dentare: superioară şi inferioară.

7

Omul prezintă în cursul vieţii două dentiţii: una temporară ("de lapte") şi alta permanentă (definitivă), între vârsta de 6 luni şi 2 ani şi 6 luni, apar pe rând cei 20 de dinţi temporari, iar între 6 şi 12 ani aceştia sunt înlocuiţi cu cei 32 de dinţi permanenţi. Macroscopic, la nivelul oricărui dinte se disting două părţi structurale: o cavitate centrală, denumită camera pulpară, în care se află mănunchiul vasculo-nervos şi odontoblaştii, şi o parte dură, externă, formată din dentină. În regiunea coroanei dintelui, dentina este acoperită de un strat mult mai dur, numit smalţ dentar, iar în regiunea rădăcinii dintelui, dentina este acoperită de cement. Între cement şi peretele alveolar se află un spaţiu - alveolo-dentar sau periodontal de 0,10 mm în care se găseşte ţesut conjunctiv bogat în fibre colagene, care suspendă dintele ca într-un hamac. În timpul procesului de masticaţie, presiunile exercitate asupra dinţilor constituie forţe de tracţiune asupra peretelui alveolar, stimulând apoziţia osoasă şi ducând la apariţia unei zone de ţesut dens pe peretele alveolar, denumită "lamina dura". Pulpa dentară Este un ţesut conjunctiv situat în zona centrală a dintelui, în interiorul cavităţii pulpare, delimitată la exterior de dentină. Pulpa comunică cu structurile parodontale la nivelul apexului, prin orificiul apical. În compoziţia pulpei intră: substanţa fundamentală prin care sunt vehiculate substanţele metabolic active necesare vitalităţii dintelui; celulele pulpare - care în funcţie de morfologia şi metabolismul lor se împart în trei grupe: 1. celule de bază ale ţesutului pulpar (fibroblaşti) ce elaborează precursorii colagenului şi elementele substanţei fundamentale. Odată cu înaintarea în vârstă, fibroblaştii sunt înlocuiţi cu fibrocite - mai sărace în organite celulare, cu activitate metabolică redusă; 2. celule dentinogenetice - reprezentate de odontoblaşti şi celulele zonei subdontoblastice. Odontoblaştii sunt situaţi la periferia pulpei coronare şi radiculare. Ei elaborează componentele matricei dentinare. Celulele din zona subdontoblastică -celulele Höhl sau celulele rotunde Weil, sunt cele care în condiţii reacţionale (traumatice, infecţioase sau terapeutice) au activitate dentino-genetică, putându-se diferenţia în odontoblaşti cât şi în fibroblaşti. Între odontoblaşti şi celulele Hohl, se află zona celulară Weil, în care se găsesc capilare ale reţelei vasculare subodontoblastice, terminaţii nervoase, plexul fibrelor Retterer format din fibrele Korff. 3. celule de apărare (histiocite, pfasmocite, monocite) cu rol antiinflamator şi antiinfecţios. Histiocitele şi macrofagele sunt importante pentru fagocitoza resturilor tisulare şi a particulelor străine; plasmocitele, derivate din limfocite au rol în sinteza anticorpilor în procesele inflamatorii ale pulpei dentare; mastocitele - bogate în histamină şi heparină intervin în mecanismele antialergice şi antihemoragice. Apariţia unor procese inflamatorii poate induce o stimulare a activităţii celulelor pulpare, cu precădere a odontoblaştilor, ducând la formarea unei dentine reacţionale. La acest proces contribuie şi celulele subodontoblastice ce se pot diferenţia în neoodontoblaşti. Pe de altă parte, în cursul proceselor inflamatorii cronice, prin stimularea osteoclastelor pot apărea zone de reabsorbţie ale dentinei, perturbându-se metabolismul celulelor pulpare. Fibrele pulpare sunt reprezentate de:
8

1. fibrele colagene, cele mai numeroase, sunt elaborate de fibroblaşti. Odată cu îmbătrânirea, fibrele de colagen se înmulţesc şi devin tot mai dense. 2. fibrele de reticulină care formează în pulpa dintelui o reţea în jurul pereţilor vasculari. În spaţiul Weil (subodontoblastic) se află fibrele Korff care sunt formate din unirea mai multor fibre de reticulină, care trec printre odontoblaşti şi ajung în dentină, unde se transformă în fibre de colagen. 3. fibrele oxitalanice (preelastice) sunt mai puţin numeroase decât fibrele de colagen şi cele de reticulină, sunt răspândite în toată pulpa dentară şi sunt singurele care nu suferă transformări în timp. Vascularizaţia pulpei dentare Pulpa prezintă o bogată reţea vasculară de tip terminal, condiţionând vitalitatea dintelui prin asigurarea aportului de substanţe necesare desfăşurării proceselor metabolice la acest nivel. Capilarele pulpare sunt cele la nivelul cărora se realizează schimburile între sânge şi ţesutul pulpar. În jurul capilarelor (mai bine reprezentate în zona subodonto-blastică) se pot găsi fibre de reticulină, care protejează peretele vascular şi permit vasului să se adapteze variaţiilor debitului sanguin. Modificarea debitului sanguin prin creşterea presiunii arteriale sau prin spasm refiex, determină dilatarea sistemului capilar şi stimularea filtrării plasmatice la nivelul peretelui capilar. Permeabilitatea capilară crescută, duce la apariţia stazei, şi edemului pulpar cu modificarea consecutivă a proprietăţilor fizico-chimice ale substanţei fundamentale. Datorită spaţiului rigid în care se află pulpa dentară, edemul său poate provoca ruperea endoteliului vascular cu apariţia microhemoragiilor pulpare, compresia structurilor vecine şi alterării ireversibile ale ţesutului pulpar. Vasele limfatice prezintă anastomoze între limfaticele pulpei dentare şi cele ale spaţiului parodontal. Drenajul limfatic se face către ganglionii submentonieri şi submaxilari şi apoi ganglionii cervicali. Datorită limfocitelor prezente în ganglioni, vascularizaţia limfatică are un rol important în procesele antiinflamatorii şi antiinfecţioase. Invervaţia pulpei dentare Este reprezentată de fibre senzitive ce aparţin ramurilor maxilară şi mandibulară ale nervului trigemen. Ele pătrund, împreună cu vasele sanguine şi fibrele vegetative, prin orificiul apical al rădăcinii, fiind fibre mielinice. La nivelul pulpei coronare, fibrele senzitive se ramifică în evantai, formând în zona subodontobiastică plexul Rashkow. La acest nivel îşi pierd teaca de mielină şi trimit terminaţii libere printre odontoblaşti. Fibrele vegetative, simpatice şi parasimpatice, însoţesc fibrele senzitive, producând vasoconstricţie (acţiune simpatică -adrenergică) sau vasodilataţie (acţiune parasimpatică -colinergică), în funcţie de perturbările locale. Variaţi factori fizici (temperatură, presiune) sau chimici, dacă depăşesc o anumită intensitate (prag) pot provoca durerea. Sensibilitatea dureroasă prezintă variaţii, şi depinde probabil de numărul de terminaţii nervoase pe milimetru pătrat (între 30 şi 300/mm2). Ţesutul pulpar, bogat în celule, fibre, vase, terminaţii nervoase, suferă în timp, odată cu vârsta modificări caracteristice: fibroblaştii sunt înlocuiţi treptat cu fibrocite; odontoblaştii involuează şi scad numeric; în spaţiul intercelular apar vacuole mari pline de lichid; ţesutui pulpar se densifică şi fibrozează, peretele vaselor sanguine suferă o distrofie hiperplazică ce duce la îngustarea lumenului vascular; apar
9

osteoblaşti sau cementoblaşti care stimulează depunerile de săruri minerale şi apariţia calcificărilor pulpare. Acestea din urmă sunt formaţiuni de formă şi mărime diferite, numite pulpoliţi sau denticuli. Volumul pulpar diminuează ca urmare a apoziţiei continue de dentină. Toate aceste modificări duc la încetinirea proceselor metabolice şi reducerea capacităţii de apărare a pulpei dentare. Dentina Este un ţesut dur ce înfăşoară camera pulpară şi este acoperită la exterior de smalţ (la nivelul coroanei dintelui) şi de cement (la nivelul rădăcinii dentare). Din punct de vedere structural, se disting o dentină manta (periferică) şi o dentină circumpulpară (ortodentina). Dentina manta este subţire, având o grosime de 80-100 micromicroni, este atubulară şi prezintă o stromă organică formată din fibrele colagene von Korff. Dentina circumpulpară conţine un sistem de tubuli sau canalicule dentinare în formă de "S" care se deschid în pulpa dintelui. Direcţia acestor tubuli este diferită: sunt paraleli cu axul lung al dintelui, în dentina coronară ce corespunde feţei ocluzale ale dintelui; sunt oblici către feţele laterale ale dintelui, iar la nivelul rădăcinii sunt perpendiculari pe axul lung al dintelui. Numărul canaliculelor dentinare variază între 20.000 şi 65.000/mm2. Ei sunt înconjuraţi de dentina peritubulară, intertubulară, prelungirile citoplasmatice ale odontoblaştilor (fibrele Tomes cu rol secretor), formând împreună unitatea metabolică dentinară. Din punct de vedere al compoziţiei, dentina conţine 10-15% apă, 60-65% substanţe anorganice şi 30-35% substanţe organice. Componentul mineral cel mai important este reprezentat de cristalele de hidroxiapatită. Odată cu vârsta, în raport cu solicitările fiziologice sau factorii patologici, dentina suferă permanent remanieri. Cele mai importante procese de remaniere sunt apoziţia dentinară şi resorbţia dentinară. Apoziţia dentinară fiziologică are loc în tot cursul vieţii, procesul de formare al dentinei prin mineralizarea matricii elaborate de odontoblaşti, fiind neîntrerupt. Dentinogeneza este stimulată ele asemeni şi în condiţii patologice (existenta unei spine iritative, de exemplu a cariilor dentare). Această dentină este neregulată şi imperfect structurată. Resorbţia dentinară poate fi şi ea un proces fiziologic sau patologic. Resorbţia fiziologică se produce prin stimularea osteoclastelor la nivelul rădăcinii dinţilor temporari şi facilitează înlocuirea lor cu dentiţia definitivă. Reabsorbţia dentinară patologică este generată de procese inflamatorii pulpare, de compresie radiculară prelungită, de procese infecţioase pulpare sau parodontale, cu localizări la diferite segmente ale dintelui. Datorită existenţei terminaţiilor nervoase dentinare, provenite din pulpa dentară, dentina este sensibilă la durere mai ales în absenţa protejării ei de către smalţ. Soluţii hiperconcentrate acre sau dulci, diferenţe mari de temperatură ale alimentelor introduse în cavitatea bucală, procesele inflamatorii pulpare, agresiunile mecanice externe pot genera senzaţia de durere dentară. Sensibilitatea dureroasă dentinară este variabilă de la un individ la altul datorită repartiţiei inegale a fibrelor nervoase intradentinare, provenite din fibrele pulpare. Smalţul Acoperă dentina în regiunea coroanei dentare, fiind un ţesut dur, cu un conţinut bogat de săruri minerale (fosfat de calciu şi magneziu, clorură de sodiu şi potasiu). Fiind
10

un ţesut acelular, el nu are posibilitatea de a se reface în cazul lezării sale. Smalţul este format din prismele adamantine ce conţin cristale de hidroxiapatită şi substanţa interprismatică. Prismele sunt în număr de 5-12 milioane/dinte, fiind dispuse paralel cu axul lung al dintelui în regiunea superficială a coroanei, apoi oblic până la joncţiunea sa cu cementul, iar la acest nivel sunt perpendiculare pe axul lung al dintelui. Substanţa interprismatică conţine o reţea de fibrile de natură proteică în ochiurile căreia se găsesc proteine solubile şi cristale de hidroxiapatită cu diferite orientări. La suprafaţa smalţului prismatic există un strat aprismatic numit cuticula smalţului cu o grosime de aproximativ 1 micron. Procesele inflamatorii sau înfecţioase dentare, intoxicaţiile cu fluor sau excesul de tetracicline pot produce defecte de mineralizare ale smalţului, reflectate în modificări macroscopice ale sale. De asemeni, contactul prelungit cu soluţii acide (scăderea pHulul în cavitatea bucală) la cei cu igienă bucală deficitară, poate produce în timp distrucţia smalţului prin demineralizarea sa şi apariţia cariei dentare. Cementul Intră în alcătuirea sistemului de susţinere al dintelui, prezentat anterior în cadrul parodonţiului. El acoperă dentina în porţiunea rădăcinii dintelui, pe faţa sa externă inserându-se ligamentul desmodontal (alveolo-dentar). Ca şi structură, se aseamănă ţesutului osos, dar, spre deosebire de acesta, este lipsit de vase şi nervi, motiv pentru care are posibilităţi reduse de remaniere. Comparativ cu dentina şi smalţul, cementul conţine cea mai redusă cantitate de substanţe anorganice, duritatea sa fiind de 1,4 ori mai mică decât a dentinei şi de 2,4 ori mai mică decât a smalţului. Cel mai important constituent anorganic al său, fosfatul de calciu, se află sub formă de cristale de hidroxiapatită de dimensiuni foarte mici. De o importanţă majoră este şi fluorul care, la nivelul cementului, are cea mai mare concentraţie comparativ cu dentina şi smalţul. În mod fiziologic, odată cu vârsta, procesul de mineralizare al cementului se intensifică, crescând concentraţia cristalelor de hidroxiapatită şi a fluorului. Din punct de vedere structural există un cement primar (fibrilar sau acelular) care se depune primul deasupra dentinei radiculare, în cursul odontogenezei, în special în regiunea cervicală a rădăcinii şi un cement celular. Acesta din urmă acoperă cementul primar, iar în regiunea apicală a rădăcinii acoperă direct dentina. Cementul celular conţine celule (cementoblaste şi cementocite, situate în spaţii lacunare numite cementoplaste), fibre de colagen şi substanţă fundamentală ce conţine săruri de calciu. În mod normal, cementul este continuat la nivelul coletului dintelui de către smalţ. Joncţiunea smalţ-cement nu lasă în mod fiziologic dentina descoperită, denudarea ei fiind întâlnită în rare cazuri şi constituie un loc predilect pentru apariţia cariei şi o zonă cu sensibilitate dureroasă crescută. Procesele de remaniere ale cementului, deşi reduse, pot fi fiziologice (îmbătrânirea de exemplu, stimulează apoziţia cementară mai ales la nivelul apexului dentar). Prin apoziţia fiziologică a cementului este păstrată integritatea structurii şi funcţiei aparatului ligamentar periodontal. Patologic, în afecţiunile periapicaie şi parodontale poate apărea apoziţia cementară reacţională. Cea de-a doua modalitate de remaniere a cementului o constituie reabsorbţia cementară. Ea se produce fiziologic în cursul rizalizei dinţilor temporari, prin stimularea
11

osteoclastelor. Patologic, în afecţiuni parodontale, dar şi în exercitarea prelungită a compresiei ocluzale, poate apărea resorbţia cementară reactivă, urmată de mobilizarea dintelui. ASPECTUL GENERAL AL DINŢILOR În general, la orice dinte se distruge o porţiune vizibilă, coroana, cu cinci feţe: faţa mezială spre linia mediosagitală; faţa distală sau laterală; faţa palatinală sau linguală - în raport cu limba; faţa vestibuiară sau labială - în raport cu vestibulul cavităţii şi faţa ocluzală sau triturantă în contact cu dinţii arcadei opuse, ce realizează tăierea şi zdobirea alimentelor. O altă porţiune distinctă a dintelui este rădăcina, care este implantată în alveola dentară şi care se termină cu un vârf sau apex ce prezintă un orificiu prin care pătrunde mănunchiul vasculo-nervos dentar. O altă zonă, coletul sau gâtul dintelui este porţiunea acoperită de mucoasa gingivală, fiind locul unde smalţul se continuă cu cementul dintelui. în procesul de masticaţie, implicarea dinţilor este diferită, ceea ce explică şi marea varietate a formei lor. Incisivii - sunt dinţii cu rol important în apucarea şi tăierea hranei. Cei 4 incisivi superiori, au formă de lopată, iar cei 4 inferiori, formă de daltă. Cei mai mari sunt incisivii centrali superiori, urmând în ordine: incisivii laterali superiori, incisivii laterali inferiori şi incisivii centrali inferiori. Incisivii centrali superiori prezintă pe marginea lor ocluzală 3 zimţi vizibili din momentul erupţiei. Pe faţa palatinaiă a acestor dinţi există un tubercul mamelonat, denumit cingulum. Cei 3 zimţi şi cingulum-ul reprezintă de fapt cei 4 centri odontogeni de creştere ai dintelui. Cingulum-ul delimitează cu faţa palatinală o fosetă (foramen caecum dentis) deseori locul de placare al cariei. Rădăcina incisivilor centrali superiori este unică, având formă conică, în momentul erupţiei, aceşti dinţi au apexul larg deschis, închizându-se abia după 4 ani de la momentul erupţiei. Spre deosebire de incisivii centrali superiori, cei centrali inferiori sunt mai mici şi nu prezintă foramen caecum. Incisivii laterali superiori sunt situaţi de o parte şi de alta a incisivilor centrali superiori, au rădăcina mai turtită meziodistal, ca de altfel toţi ceilalţi dinţi, iar apexul lor este deviat distal, închîzându-se tot la 4 ani după erupţie. Spre deosebire de aceştia, incisivii laterali inferiori sunt mai mari decât incisivii centrali inferiori. Incisivii dentiţiei temporare au structură similară incisivilor permanenţi, dar se caracterizează printr-o cameră pulpară mai largă. Caninii - sunt cei mai puternici dinţi monoradiculari, fiind folosiţi la prinderea şi sfâşierea hranei. La om, caninii au formă de pumnal, cu o coroană pentagonală. Pe faţa palatinată (superior) sau linguală (inferior) se disting cele 3 creste ce converg spre coletul dentar într-un tubercul mameionat (cingulum). Rădăcina caninilor este unică, lungă şi turtită lateral. Apexul său se închide în jurul vârstei de 15 ani şi este deviat distal. Caninii inferiori sunt mai lungi decât cei superiori; smalţul lor coboară mai jos pe faţa vestibulară decât pe faţa lor linguală. Caninii temporari au structură similară, dar o cameră pulpară şi un canal radicular mai largi. La om, incisivii şi caninii fac parte din grupul dinţilor frontali. Pe lângă rolul lor estetic, acest grup de dinţi sunt importanţi în masticaţie, în ghidarea mişcărilor de propulsie şi lateralitate ale mandibulei. În ghidajul mişcărilor laterale ale mandibulei,
12

caninul are rolul principal, mai ales caninul superior, fiind dintele capabil să suporte singur întregul ghidaj. Totodată, grupul dinţilor frontali, prin contactele pe care le stabilesc cu dinţii vecini, transmit presiunile masticatorii pe întreaga arcadă, evitându-se fenomenul de suprasolicitare mecanică a unui singur dinte. Premolarii sunt dispuşi câte 4 pe fiecare maxilar, între canini şi molari. Primii premolari superiori (unul drept şi unul stâng) au o coroană turtită meziodistal; pe faţa ocluzală prezintă un cuspid vestibular mai voluminos şi altui palatina! mai mic. Rădăcina primului premolar este divizată în două rădăcini, cea vestibulară fiind mai voluminoasă. în majoritatea cazurilor au 2 canale radicuîare. Al doilea premolar superior se situează de fiecare parte între primul premolar şi primul molar superior. Ei au coroana mai mică; pe faţa ocluzală prezintă doi cuspizi egali ca volum (unul vestibular şi altul palatinal). Rădăcina lor este turtită mezio-distal fără a fi divizată. Camera pulpară este turtită mezio-distal şi prezintă prelungiri spre cei doi cuspizi. Canalul radicular este de obicei unic. Premolarii inferiori sunt mai mici decât cei superiori, şi au pe faţa ocluzaîă doi cuspizi mai puţin proeminenţi (unul vestibular şi altul iinguaî). Pe fiecare cuspid se pot distinge câte 3 creste ce se prelungesc pe feţele premolarului. Rădăcina premolarilor inferiori este unică, conică, turtită mezio-distal, ca şi camera puîpară, apexul este deviat iar canalul radicuJar este de obicei unic. Molarii - sunt dinţii care au suferit cele mat multe modificări în seria animală, în funcţie de tipul alimentaţiei. Molarii sunt voluminoşi, au formă cuboidă şi un număr mare de cuspizi şi rădăcini. Primul molar superior este cunoscut sub numele de molarul de 6 ani, deoarece apare la această vârstă. Coroana sa are formă cuboidă, cu 5 feţe, faţa ocluzală prezentând 3-4 cuspizi, separaţi printr-un şanţ în forma literei "H" - loc de elecţie pentru caria dentară. Şanţul intercuspidian se continuă pe faţa vestibulară a molarului (formând 2 lobi convecşi), cât şi pe faţa sa palatinală, mai mică, împărţind-o şi pe aceasta în 2 lobi. Primul molar superior are 3 rădăcini divergente, 2 vestibulare şi una palatinală, mai puternică. Camera pulpară prezintă câte o prelungire către fiecare cuspid, iar rădăcina prezintă 3 canale radiculare. Al 2-lea molar superior, sau molarul de 12 ani, este mai mic decât primul molar superior, prezintă pe faţa ocluzală de obicei 3 cuspizi (2 vestibulari şi unul palatinal). Molarul al 2-lea superior, are tot 3 rădăcini şi 3 canale radiculare, uneori cele 2 rădăcini vestibuiare se unesc, fără a se uni însă şi canalele radiculare. Spre deosebire de acesta, al 2-lea molar superior temporar prezintă pe faţa ocluzală 4 cuspizi şi 3 rădăcini divergente, asemănându-se cu primul molar superior permanent. Al 3-lea molar superior, sau molarul de minte, prezintă cele mai variate forme şi dimensiuni. Poate avea 3 cuspizi ca şi al 2-lea molar, dar uneori poate avea şi un singur cuspid şi o singură rădăcină. De obicei, cele 3-4 rădăcini ale acestui molar sunt sudate, dar pot fi şi divergente, îngreunând extracţia sa. Camera pulpară este largă şi se continuă cu 3 canale radiculare ce pot fi unite în unul singur. Molarii inferiori sunt cei mai voluminoşi dinţi, cu numărul cel mai mare de cuspizi. Primul molar inferior, molarul de 6 ani are 5 feţe, pe faţa ocluzală prezintă 5 cuspizi (3 vestibulari şi 2 linguali). Faţa vestibulară este convexă, fără bose, dar prezintă
13

un şanţ vertical, numit "şanţ de despovărare", alimentele triturate scurgându-se pe acest şanţ. Primul molar inferior are două rădăcini, cea mezială mai voluminoasă, deviată distal. Până la 14 ani, rădăcina mezială are un singur canal radicular, iar după această vârstă, 2 canale radiculare meziale (unul vestibular şi altul lingual). Camera pulpară are forma coroanei şi prezintă prelungiri spre cuspizi. Primul molar inferior temporar prezintă pe faţa ocluzală numai 4 cuspizi. Al 2-lea molar inferior este cunoscut ca şi molarul de 12 ani, are dimensiuni mai mici decât primul molar inferior; pe faţa ocluzală prezintă 4 cuspizi, iar feţele vestibulară şi lînguală divizate prin şanţuri verticale. Rădăcinile acestui molar sunt puţin voluminoase ce au tendinţa de a se apropia. în unele cazuri, rădăcina mezială prezintă un singur canal radicular chiar şi după vârsta de 14 ani. În dentiţia temporară, al doilea molar inferior este asemănător primului molar inferior permanent, dar cu o suprafaţă ocluzală mai redusă. Al 3-lea molar inferior sau molarul de minte este pe cale de dispariţie. Faţa ocluzală prezintă de obicei între 1 şi 4 cuspizi, iar rădăcinile lor sunt în general unite; când sunt divergente în porţiunea apicală, face extracţia lor foarte dificilă şi cateterizarea canalelor radicutare aproape imposibilă. Premoiarii şi molarii alcătuiesc grupul dinţilor laterali. Spre deosebire de dinţii frontali ce realizează contacte pe o suprafaţă restrânsă, suprafaţa lor ocluzală fiind îngustă, adaptată pentru tăierea alimentelor, dinţii grupului lateral realizează un contact interdentar mult mai larg. Aceasta asigură contacte stabile datorită cuspizilor prezenţi pe suprafeţele ocluzale. Aceşti dinţi sunt perfect adaptaţi pentru zdrobirea şi măcinarea alimentelor. Aceste procese sunt realizate prin mişcări de lateralitate ale molarilor ce au cuspizi mai mici, dar aceste mişcări au efect abraziv al dinţilor cât şi mişcări verticale ce predomină la dinţii cu cuspizi mai mari, cum sunt premoiarii. Acest tip de mişcări masticatorii, verticale, păstrează se pare, mai mult timp, integră suprafaţa ocluzală a dinţilor, având un efect abraziv mult mai redus. În ceea ce priveşte dimensiunea dinţilor, aceasta este în medie mai redusă la dinţii temporari faţă de cei permanenţi. în medie, suma diametrelor mezio-distale ale dinţilor temporari este cu 2,8 mm mai mică decât suma aceloraşi diametre ale dinţilor permanenţi. Rezultă că, până la apariţia molarilor de 6 ani, arcada alveolară a dinţilor temporari trebuie să crească în medie cu cel puţin 2,8 mm în plan sagital pentru a putea cuprinde toţi dinţii permanenţi. Culoarea dinţilor, albicioasă albăstrie la dinţii temporari diferă de culoarea galbengri a dinţilor permanenţi, aceasta explicându-se prin diferentele structurale. Astfel, grosimea smalţului şi a dentinei este mai redusă la dinţii temporari cu până la 50%. UNITATEA FUNCŢIONALĂ A ARCADEI DENTARE Cele două arcade dentare se formează în urma erupţiei dinţilor într-o anumită succesiune la nivelul celor doua maxilare. Cele două erupţii dentare (temporară şi definitivă), respectiv cele două dentiţii, se deosebesc atât pnn numărul, morfologia dinţilor cât şi prin raporturile ocluzale cu dinţii antagonişti ai arcadei opuse. Numărul dinţilor (10 pe fiecare arcadă în dentiţia temporară: 4 incisivi, 2 canini şi 4 molari); 16 pe fiecare arcada în dentiţia permanentă (4 incisivi, 2 canini 4 premolan şi
14

6 molari) cât şi forma şi dimensiunile cuspizilor, a crestelor şi fosetelor, sunt determinate genetic. Prin migrarea dinţilor în timpul erupţiei se stabileşte raportul dintre suprafaţa dentară superioară şi cea inferioară, cunoscut sub numele de ocluzie. ERUPŢIA DENTARĂ Erupţia dinţilor temporari se realizează între vârsta de 6 luni şi 2 ani şi jumătate, respectând următoarea secvenţă: 1 - incisivii centrali mandibulari; 2 - incisivii centrali maxilari; 3 - incisivii laterali maxilari; 4 - incisivii laterali manclibulari; 5 - primii molari mandibulari şi maxilari; 6 caninii mandibulari şi maxilari; 7 - molani secunzi mandibulari; 8 - molarii secunzi maxilari În general, dinţii mandibulari erup înaintea celor maxilari, cu excepţia incisivilor laterali care erup într-o secvenţă inversă. Există numeroşi factori fiziologici care influenţează erupţia dinţilor temporari, dintre care: greutatea la naştere (copiii cu greutate mare la naştere prezintă apariţia timpurie a incisivilor, între 3 şi 5 luni); sexul copilului (incisivii apar mai devreme la băieţi; dar molarii şi caninii mai repede Ia fete); vârsta mamei şi numărul de naşteri (erupţia este precoce la copii mamelor tinere şi este întârziată la cei ai mamelor multipare); momentul naşterii (naşterile premature se însoţesc de întârzieri în erupţia primilor dinţi). în mod patologic, rahitismul, sifilisul congenital şi rubeola prenatală se însoţesc de întârzieri în erupţia dinţilor temporari; de asemeni, în sindromul Down, întârzierea erupţiei dentare se poate însoţi de o secvenţă neobişnuită (erupţia primului molar înaintea incisivului lateral); febra este un alt factor care accelerează erupţia dentară. Erupţia dinţilor permanenţi se desfăşoară după o pauză de câţiva ani, între 6 şi 13 ani, cu excepţia molarilor de minte care apar mult mai târziu, în genera! după 16 ani. Secvenţa erupţiei dinţilor permanenţi este următoarea: 1 - primii molari inferiori; 2 - primii molari superiori; 3 - incisivii centrali inferiori 4 - incisivii centrali superiori; 5 - incisivii laterali inferiori; 6 - incisivii laterali superiori; 7 - primii premolari superiori la baieţi 8 - caninii inferiori 7 - caninii inferiori la fete 8 - primii premoiari superiori 9 - primii premolari inferiori; 10 - premolarii secunzi inferiori; 11 - premoiarii secunzi superiori; 12 - molarii secunzi inferiori; 13 - molani secunzi superiori. Se observă că dinţii mandibulei erup înaintea ceior maxilari, cu excepţia primilor premolari, la care erupţia de la arcada superioară se face înaintea celei de la mandibulă. Se observă de asemeni că, între cele două sexe există diferenţe în ordinea în care erup caninul inferior şi primul premolar superior.
15

Factorii fiziologici care influenţează momentul apariţiei dinţilor permanenţi sunt următorii: sexul (la fete, dinţii permanenţi apar cu 3-5 luni mai devreme); rasa (cea mai rapidă erupţie dentară o au copii de rasă neagră, urmează apoi rasa albă; indienii prezintă erupţia întârziată a primilor molari şi a incisivilor centrali, dar şi o erupţie mult mai accelerată a celorlalţi dinţi, comparativ cu rasa albă); clima tropicală accelerează erupţia dentară comparativ cu cea temperată; factorii soclo-economici (copii ce au condiţii precare de trai prezintă o erupţie întârziată); urbanismul (copii din oraş au erupţii dentare timpurii comparativ cu cei de la sate); momentul erupţiei de-a lungul anilor (în populaţia actuală, molarii secunzi, caninii şi primii pramolari mandibulari apar mai devreme decât în trecut, iar perioada totală a erupţiei dinţilor permanenţi s-a scurtat în mod evident de-a lungul anilor). În mod patologic, hipersecreţia hormonului de creştere şi a hormonilor tiroidieni produc accelerarea erupţiei dentare, în timp ce bolile genetice (sindromul Down, Turner) întârzie apariţia dinţilor permanenţi alături de defectele nutriţionale şi metabolice. De asemeni, angioamele feţei, hipervasculare, atrag după ele şi accelerarea erupţiei dentare; pierderea precoce a dinţilor temporari ca urmare a proceselor infecţioase dentare conduce la erupţia precoce a dinţilor permanenţi; deplasarea dinţilor vecini, cu limitarea spaţiului de erupţie ca urmare a pierderii premature a dintelui temporar, duce la întârzierea dintelui permanent. O erupţie întârziată a unui dinte poate fi determinată şi de dezvoltarea insuficientă a procesului alveolar însoţită de reducerea creşterii rădăcinii dintelui. Alături de dinţi, fibrele muşchilor aparatului dento-maxilar se adaptează prin contracţiile şi relaxările lor la tipul mişcărilor mandibulei, buzelor, limbii, obrajilor, contribuind la realizarea actului masticaţiei, deglutiţiei, respiraţiei, mimicii. Impulsurile proprioceptive culese de la baroreceptorii din spaţiile alveolo-dentare şi din zonele de inserţie musculară, realizează prin arcuri reflex condiţionate, tipuri de acţiuni musculare diferite, care persistă chiar şi după căderea sau erodarea dinţilor. Nepotrivirea dintre forma şi dimensiunile cuspizilor dinţilor antagonişti, cât şi influenţa altor factori generali sau locali ce determină o dezvoltare neadecvată a dinţilor, a proceselor alveolare sau a maxilarelor generează disfuncţionalităţi între cele două arcade dentare şi un tip anormal de acţiune musculară. Forma dinţilor, adaptată la condiţiile de alimentaţie, rămâne unul dintre elementele cele mai conservatoare din structura organismului uman. Pe de altă parte, forma maxilarelor şi tipul de acţiune a muşchilor sunt în principal date de forma şi relaţiile dintre dinţi, constituind un tot funcţional. De asemeni, un sistem unitar îl constituie şi articulaţia dentară împreună cu sindezmozele alveolodentare, sindezmozele cranio-faciale şi diartroza temporo-mandibulară.

III. SECREŢIA SALIVARĂ
GLANDELE SALIVARE Saliva reprezintă un amestec de secreţii produse de glandele salivare principale şi accesorii, la care se adaugă lichidul crevicular sau gingival. Glandele salivare principale sunt glandele parotide, submaxilare şi sublinguale. Ele sunt situate în grosimea pereţilor cavităţii bucale, în lojile corespunzătoare. Secreţia lor este de tip merocrin, iar structura, tubulo-acinoasă, are ca unitate morfofuncţională salivonul, format dintr-un acin
16

glandular şi canalul sau excretor. Mai mulţi acini formează un lobul care prezintă irigaţie sanguină şi limfatică proprie şi este drenat de un canal unic ce rezultă din reţeaua de canale mici din interiorul lobulului. Glanda parotidă - se află în regiunea parotidiană limitată anterior de marginea posterioară a mandibulei, superior de conductul auditiv extern, posterior de mastoidă şi muşchiul sternocleidomastoidian, iar inferior, de o linie convenţională ce continuă marginea inferioară a mandibulei până la întâlnirea cu muşchiul sternocleidomastoidian. Este cea mai voluminoasă glandă salivară şi are o greutate de 25-50 grame. Învelită în fascia parotidiană, glanda trimite 2 prelungiri, o prelungire faringiană şi o prelungire anterioară ce trece peste suprafaţa muşchiului maseter şi se continuă cu porţiunea extraglandulară a canalului excretor a lui Stenon. Canalul parotidian trece deasupra maseterului, străbate muşchiul buccinator şi se deschide în vestibulul cavităţii bucale, în şanţul gingivo-alveolar superior, în dreptul rădăcinii celui de-al doilea molar superior. Glandele parotide au parenchimul format din acini glandulari şi canale excretoare, din care rezultă canalul unic - Stenon. Pentru că acinii sunt exclusiv de tip seros, ele sunt considerate glande seroase al căror produs de secreţie fluid, transparent, bogat în enzime, reprezintă saliva de diluţie. Fiecare acin este format din 2-6 celule seroase, aflate pe o membrană bazală. Celulele acinare prezintă în regiunea bazală un nucleu sferic şi un număr moderat de ribozomi, iar apical aparatul lui Golgi şi numeroase granule secretorii. Membrana luminală prezintă numeroase prelungiri mici, iar pereţii laterali, zone de pliere în care joncţiunile dintre două celule alăturate devin sinuoase. Spre porţiunea apicală, uneori şi spre cea bazală joncţiunea celulară este foarte strânsă. Între celulele seroase şi membrana bazală există celule stelate mioepiteliale ce prezintă elemente contractile care contribuie la evacuarea secreţiei primare. Porţiunea iniţială a sistemului de ducte - ductul intercalat - este delimitată de un epiteliul scuamos cu celule mici cuboidale şi deseori celule mioepiteliale plate, cu prelungiri scurte, şi are rol în transportul salivei, Duetele intercalate drenează în duetele striate, mai mari, delimitate de un epiteliu simplu cilindric cu celule înalte, poligonale şi o membrană bazală cu numeroase pliuri Pliurile membranei din partea bazală a celulei pătrund adânc în citoplasmă, separând-o în compartimente ce conţin mitocondrii dispuse paralel. Acest tip de specializare observat şi la nivelul tubului contort distal al nefronului este caracteristic epiteliilor implicate în schimburile rapide de apă şi ioni. Citoplasmă apicală conţine numeroase vezicule şi granule de diverse mărimi şi densităţi, sugerând participarea acestor celule la procese de secreţie. Duetele intralobulare, intercalate şi striate, sunt drenate în duetele interlobulare, mărginite de un epiteliu mai întâi columnar apoi pseudostratificat. Canalul principal, în apropierea orificiului de deschidere este limitat de un epiteliu scuamos stratificat. Produsul de secreţie al celulelor seroase se caracterizează printr-o importantă activitate amilazică, este bogat în proteine şi polizaharide (sialomucină, sulfomucină). Glandele submaxilare (submandibulare) – se află sub planşeul bucal într-un spaţiu aflat între mandibulă şi muşchiul digastric, iar în profunzime, se întind până la muşchii milohioidieni, hipoglos şi stiloglos. Canalul lor excretor - canalul Wharton - se varsă în vârful carunculei linguale, uneori unindu-se într-un confluent comun cu ductul excretor principal al glandei sublinguale. Deoarece în structura lor intră mulţi acini seroşi dar şi acini mucoşi şi micşti, submaxilarele sunt glande mixte. Celulele seroase conţin granule secretorii PAS-pozitive, bogate în sialoglicoproteine. Celulele mucoase
17

conţin fie sialomucină, fie sulfomucină, fie ambele. Sistemul de ducte este similar celui din parotidă, dar prezintă ducte intercalare mai scurte şi ducte striate mai bine reprezentate. În ductele mari, epiteliul pseudostratificat modifică compoziţia salivei prin secreţia de mucus a celulelor şi secreţia unui fluid seros, realizată de celulele principale columnare. Saliva produsă de aceste glande se caracterizează printr-o slabă activitate amilazică şi prin prezenţa lizozimului secretat de celulele seroase semilunare; este o salivă mai vâscoasă, cu mai multă mucină numită şi saliva de gustaţie. Glandele sublinguale – sunt situate deasupra planşeului bucal, sub mucoasa membranoasă de o parte şi de alta a liniei mediane, în lojele sublinguale, care adăpostesc pe lângă glandele sublinguale, prelungirea glandei submandibulare, canalul lui Wharton, nervii lingual şi hipoglos, artera linguală şi vase limfatice. Glanda sublinguală este învelită într-o lamă fibroconjunctivă subţire şi ocupă cea mai mare parte a spaţiului sublingual. Ea constă dintr-o aglomerare de mici glande care toate la un loc au lungimea de 25-30 mm, înălţimea 11-15 mm şi grosimea 5-6 mm având o greutate de 6-8 grame. Produsul de secreţie al acestor glande se varsă într-un canal principal - canalul Bartholin care se deschide lângă canalul Wharton sau împreună cu acesta de o parte şi de alta a liniei mediane şi în 5-6 canale mici accesorii - canalele Rivinius, care se deschid de o parte şi de alta a liniei mediane de-a lungul plicii sublinguale. Glandele sublinguale sunt de tip mucos, având majoritatea acinilor formaţi din celule mucoase, uneori remarcându-se şi prezenţa unor celule seroase semilunare. Celulele mucoase au forma şi aspectul celor seroase, dar prezintă un reticul endoplasmatic mai slab dezvoltat şi granule secretorii mari, cu aspect vacuolar. Conţinutul principal al secreţiei de tip mucos este dat de polizaharidele sulfatate. Rarele unităţi seroase prezente, conţin glicoproteine sulfatate. Acinilor mucoşi li se asociază celule mioepiteliale. Ductele intercalare şi striate sunt scurte şi mai puţin evidente. Capsula glandei este mai îngustă şi prezintă mai puţine septuri. Glandele sublinguale secretă o salivă bogata în mucus - saliva de deglutiţie, cu rol în formarea bolului alimentar şi alunecarea acesteia în faringe şi esofag în timpul deglutiţiei. Glandele salivare accesorii – sunt răspândite în stratul submucos din toată mucoasa bucală, fiind mai abundente şi grupate în anumite zone: grupul glandelor palatine, în mucoasa vălului palatin; grupul glandelor labiojugale în mucoasa buzelor şi a obrajilor; grupul glandelor linguale în mucoasa linguală. Vascularizaţia glandelor salivare – este abundentă, realizând un debit sanguin local foarte mare (0,3 ml/g ţesut/minut pentru glandele nestimulate) de 20 de ori mai mare faţă de debitul muşchiului în repaus. Prin stimulare parasimpatică debitul creşte de aproximativ 5 ori. Glandele parotide sunt irigate prin ramuri arteriale provenite din artera facială şi carotidă externă. Glandele submandibulare primesc ramuri glandulare din artera facială şi carotidă externă. Glandele sublinguale sunt irigate din artera sublinguală şi submentală. Vasele se distribuie în glande, paralel cu ductele principale inter şi intralobulare, alături de trunchiurile nervoase. Deplasarea sângelui în vase se face în contracurent cu saliva din duete. Există o capilarizare iniţială la nivelul duetelor, arteriolele se refac şi apoi se recapilarizează la nivelul acinilor. În acest fel se realizează circulaţia contracurent necesară formării salivei prin procese de secreţie acinară, reabsorbţie şi
18

secreţie tubulară. Rezistenţa acinară crescută la nivelul polului eferent realizată de capilarele periacinare este importantă pentru procesul de ultrafiltrare acinară. Sângele venos este colectat în vena jugulară, iar limfaticele urmează traiectul canalelor excretoare, ajungând la ganglionii limfatici regionali. Inervaţia glandelor salivare este realizată de sistemul nervos vegetativ simpatic şi parasimpatic. Neuronii simpatici preganglionari se află la nivelul segmentelor toracale T1 şi T2. Fibrele lor preganglionare se distribuie neuronilor simpatici postganglionari din ganglionii cervicali superiori. Fibrele postganglionare se distribuie glandelor salivare. Neuronii parasimpatici preganglionari se află în nucleii salivatori superior şi inferior. Fibrele lor preganglionare sunt incluse în nervii cranieni facial şi glosofaringian şi se conectează cu neuronii parasimpatici postganglionari ai ganglionilor vegetativi din vecinătatea glandelor. Fibrele postganglionare scurte pătrund în glande, terminaţiile nervoase amielinice simpatice şi parasimpatice distribuindu-se celulelor acinare, câte 510 axoni pentru fiecare celulă acinară. SALIVA - PROPRIETĂŢI, COMPOZIŢIE, ROL Produsul de secreţie al celor trei perechi de glande salivare mari şi a multiplelor glande salivare mici, diseminate în mucoasa bucală se caracterizează prin proprietăţi şi compoziţie ce variază în limite destul de largi în funcţie de subiect, natura stimulului aplicat, debitul secreţiei etc. Aceste variaţii sunt realizate pe de o parte prin modificarea contribuţiei cantitative a celor trei secreţii, parotidiană - seroasă, submaxilară – mixtă, sublinguală – mucoasă, şi pe de altă parte prin modificarea calitativă a fiecărui tip de secreţie. Glandele salivare ale omului secretă în 24 de ore, în medie 1000-1500 (2000) ml salivă. În condiţii de repaus, strict standardizate, debitul salivei mixte a fost determinat la 0,35 - 0,5 ml/min, cu variaţii de la un individ la altul. În condiţii de stimulare reflexă, debitul creşte la 1,5-2,3ml/min, iar prin stimulare cu droguri parasimpaticomimetice, la 5 ml/min. Din totalul secreţiei bazale, submaxilarele contribuie cu 70%, parotidele cu 25%, sublingualele cu 4%, glandele diseminate cu 1%. Dublarea debitului secretor modifică nivelul de participare pentru parotidă la 34% iar pentru cele submaxilare la 63%, În somn, debitul scade foarte mult, până la 0,05ml/min, parotida îşi încetează secreţia iar submaxilara şi sublinguala secretă foarte puţin. Alte variaţii fiziologice sunt legate de vârsta subiectului, secreţia crescând până la 20 de ani, apoi scade până la 40 de ani, după care se menţine constantă. În perioadele digestive secreţia salivară creşte, iar în perioadele interdigestive este redusă, alimentele în funcţie de specificul lor, modificând-o atât calitativ cât şi cantitativ. De asemenea, în stările de deshidratare secreţia salivară scade până la 100ml/24 ore. Factorii nervoşi - agitaţie, teamă, stress, hipnoză, depresii – exercită influenţe variabile asupra secreţiei salivare, în timp ce iritaţii locale şi gastroduodenale, foamea, greaţa, o stimulează. Proprietăţile salivei mixte Saliva este un lichid incolor, inodor, transparent, filant, spumos sau opalescent. Prin păstrarea într-un recipient, inferior se distinge în timp un sediment alburiu – format
19

din celulele epiteliale descuamate din canalele excretorii şi cavitatea bucală; leucocite – reprezentate mai ales prin polimorfonucleare şi bacterii. Leucocitele pătrund în salivă prin peretele capilarelor gingivale, la nivelul şanţului gingivodentar, în cadrul procesului de diapedeză. Ele lipsesc din saliva copiilor înainte de apariţia dentiţiei şi de asemenea din saliva persoanelor edentate. Dintre bacteriile prezente în salivă, 70% sunt streptococi. La indivizii care prezintă carii active, creşte numărul lactobacililor, fără a depăşi 1% din totalul populaţiei de bacterii. Saliva este un lichid hipoton, având presiunea osmotică inferioară plasmei. La un debit secretor reprezentând 5% din debitul maxim, osmolaritatea salivei este de aproximativ 50-100 mOsm. Ea creşte paralel cu debitul salivar şi are tendinţa să devină izotonă într-o secreţie maximală. Punctul crioscopic al salivei variază între -0,2° şi -0,4°C, tinzând să se apropie de cei al plasmei (-0,56°) în condiţiile secreţiei maximale. Densitatea salivei variază cu glanda secretoare, condiţiile în care are loc secreţia, concentraţia substanţelor anorganice şi organice, prezentând valori cuprinse între 10021012. Vâscozitatea salivei este de 1,1-1,32 în timp ce plasma prezintă valori între 1,9 şi 2,3. Reacţia salivei mixte la debite secretorii mici este cuprinsă între 5,7 şi 6,2. Saliva parotidiană are un pH de 5,45-6,06, saliva submaxilară are un pH de 8,39. În secreţia stimulată, pH-ul creşte spre 8, prin creşterea concentraţiei de bicarbonat. La copil secreţia salivară este ceva mai alcalină comparativ cu cea a adultului. Reacţia salivară este paralelă cu reacţia sângelui; pH-ul salivar creşte în hiperpnee, în general în alcaloze, şi scade în acidoze. Saliva se opune modificărilor brutale de pH la introducerea de substanţe acide sau alcaline în cavitatea bucală, prin sistemele tampon conţinute: bicarbonaţi, fosfaţi, proteine, mucină, sistemul bicarbonaţilor având o pondere de 85% din puterea de tamponare a salivei. Clătirea gurii cu soluţii acide, respectiv alcaline, face ca pH-ul salivei să se modifice în sens opus, într-un interval de timp de aproximativ 10 minute. Menţinerea în limitele normale ale pH-ului salivar este importantă pentru crearea condiţiilor de lucru a enzimelor din componenţa salivei, menţinerea integrităţii structurale locale, menţinerea ionilor în soluţie. Scăderea valorilor pH-ului salivar sub 6,5 favorizează apariţia cariilor prin eliberarea calciului din apatită şi dizolvarea materialului organic al dinţilor. Creşterea valorilor pH-ului peste limita superioară favorizează formarea tartrului dentar şi al sialoliţilor prin precipitarea sărurilor de calciu şi depunerea acestora la nivelul ductelor glandelor salivare. Compoziţia salivei Se admite că saliva este alcătuită din 99,4% apă şi 0,6% reziduu uscat din care 0,2% sunt substanţe anorganice şi 0,4% sunt substanţe organice. Compoziţia salivei variază în limite largi de la un individ la altul în funcţie de stimuli, debit salivar şi contribuţia fiecărei glande. Dintre substanţele anorganice o pondere mai mare au ionii de sodiu, potasiu, calciu, magneziu, clor, fosfat şi combinaţiile acestora. Alte substanţe anorganice sunt prezente în concentraţii reduse, ca de exemplu sulful, bromul, cuprul, iodul, fluorul, cobaltul.
20

Sodiul, în saliva "de repaus" reprezintă 8,7-23,9 mEq/l. El provine din plasmă, fiind secretat activ la nivelul acinului şi resorbit parţial la nivelul ductului striat. Concentraţia sa prezintă variaţii în funcţie de tipul de glandă implicată în secreţie. Saliva parotidiană are cea mai înaltă concentraţie de sodiu, aceasta variind în funcţie de debit secretor (creşte la debite mari), vârstă, sex (concentraţia sa fiind mai mare la bărbaţi), tip de stimulare (stimularea parasimpatica îi creşte concentraţia). Potasiul, în saliva "de repaus" reprezintă 12,8-16 mEq/l faţă de 4,6 mEq/l în plasmă. Potasiul este secretat activ la nivel acinar şi tubular, şi concentraţia sa prezintă variaţii în funcţie de: tipul de glandă implicată în secreţie (este mai concentrat în saliva parotidiană), debitul secretor (la debite salivare mari concentraţia potasiului scade prin fenomenul de diluţie, în condiţiile unei secreţii tubulare constante) şi tipul de stimulare (stimularea simpatică îi creşte concentraţia în timp ce stimularea parasimpatica o reduce). Calciul salivar se află într-o concentraţie de 2,3-5,5mEq/l faţă de 4,3-5,2mEq/l cât este concentraţia sa în plasmă. El este secretat activ la nivelul acinului. Concentraţia lui în salivă depinde de tipul de glanda salivară (saliva parotidiană este mai săracă în calciu), de debitul salivar (concentraţia calciului scade paralel cu mărirea debitului, prin creşterea contribuţiei parotidei), şi de tipul de stimulare (stimularea simpatică creşte concentraţia calciului în salivă). În salivă, calciul se găseşte sub două forme: nedializabil şi dializabil. Cel nedializabil este legat de proteine – amilaza având o importantă contribuţie şi glicoproteine (după Rolla şi Jonsen o glicoproteină cu GM 100.000, cu 100 resturi de acid sialic pe moleculă, leagă 130 de atomi de calciu, la pH=7), iar o parte există sub formă de agregate coloidale. Saliva este o soluţie saturată în fosfat de calciu, ceea ce împiedică pierderea acestuia din smalţul dentar. Există deci, un echilibru între calciul şi fosforul din salivă pe de o parte, şi calciul şi fosforul din structura cristalină a smalţului dentar, echilibru care depinde şi de pH-ul fluidului bucal. Valori scăzute ale pH-ului favorizează dizolvarea hidroxi-apatitei, favorizând apariţia cariilor dentare. Fosfaţii prezintă în salivă concentraţii de două ori mai mari decât în plasmă existând în forma dializabilă şi nedializabilă. Creşterea debitului salivar se însoţeşte de scăderea concentraţiei fosfaţilor în salivă. Bicarbonaţii din salivă provin din activitatea metabolică a celulelor acinare şi tubulare, fiind sintetizaţi local în prezenţa anhidrazei carbonice. În secreţia salivară bazală au o concentraţie de 5-10mEq/l faţă de 24.0-27.0mEq/l în plasmă. În secreţia maximală, concentraţia bicarbonaţilor atinge 50-60mEq/l de salivă. Cea mai mare concentraţie de bicarbonaţi există în saliva glandelor sublinguale şi cea mai mică în saliva parotidiană. Stimularea parasimpatică şi mai accentuat stimularea simpatică cresc concentraţia bicarbonaţilor. Fluorul salivar se află într-o concentraţie de 0,006-0,015mEq/l la copii şi 0,005mEq/l la adulţi, de acelaşi ordin de mărime cu cel plasmatic. Concentraţia sa nu este influenţată de fluxul salivar. El a fost investigat în legătură cu rolul său protector împotriva cariei dentare şi pare că, în anumite concentraţii este necesar menţinerii integrităţii dinţilor deja formaţi.

21

Iodul provine din plasmă, prin transfer activ în porţiunea tubulară proximală, şi are o concentraţie mai mare în salivă decât în plasmă. La nivelul glandelor salivare, sub influenţa tireotropinei hipofizare, se mai secretă monoiodtirozina şi diiodtirozina. Thiocianatul se găseşte în salivă într-o concentraţie mai mare decât cea plasmatică, la fumători în concentraţii mai mari decât la nefumători. Combinat cu o proteină salivară el are rol antimicrobian, bacteriostatic. Substanţele organice din compoziţia salivei sunt substanţe azotate – proteice şi neproteice cât şi substanţe neazotate – glucide, lipide şi vitamine. Cel mai bine reprezentate, proteinele salivare, se află într-o concentraţie de 2,2 g/l salivă mixtă "de repaus" (saliva parotidiană conţine 2,3 +/– 1.7 g/l; saliva submaxilară 1,2 +/– 0,8 g/l iar saliva sublinguală şi a glandelor salivare accesorii 2,96 g/l), concentraţia proteinelor crescând paralel cu fluxul salivar. Proteinele din salivă provin din celulele acinare glandulare, din plasmă şi o mică parte au ca origine microorganismele cavităţii bucale. Din totalul proteinelor salivare sau izolat 7-8 fracţiuni cu proprietăţi imunologice şi electroforetice similare proteinelor serice. Mai bine reprezentate sunt albuminele (între 1% şi 10%) şi globulinele (aproximativ 2% din proteinele totale). Imunoglobulinele sunt majoritatea IgA şi mai puţin IgG şi IgM. Majoritatea IgA şi IgM provin din glandele salivare; IgG şi o mică parte de IgM provin din ser. Lactoferina este o proteină fixatoare de fier, care contribuie la protejarea mucoasei bucale prin extragerea fierului necesar creşterii bacteriilor din mediul bucal. În salivă există şi factorii VII, !X, VIII, III plachetari, similari cu cei plasmatici, originea lor nefiind pe deplin elucidată. Amilaza salivară sau ptialina este o alfa 1-4 glicozidază ce hidrolizează legăturile 1-4 glicozidice din mijlocul şi din extremităţile lanţurilor amidonului fiert sau copt. Din acţiunea enzimei rezultă oligozaharide (maltoza şi maltotrioza), polimeri şi dextrine cu un număr mai mare de molecule de glucoza. 80% din amidon este degradat la maltoză, 20% rămânând în stadiul de dextrine (amilodextrirte, eritrodextrine şi acrodextrine). În salivă au fost izolate cinci izoamilaze cu putere hidrolitică diferită. Ptialina are pH-ui optim de acţiune 6,9, temperatura optimă de 37° C; este activată de ionii de Ca şi Cl şi inactivată de metale grele Hg, Pb, Bi cât şi prin fierbere. Amilaza salivară este o glicoproteină cu greutate moleculară de 50.000. Reprezintă 30% din totalul proteinelor salivare în secreţia parotidiană. În saliva submaxilară şi sublinguală proporţia este mai mică. Lipseşte în secreţia glandelor salivare accesorii. Concentraţia amilazei creşte proporţional cu fluxul salivar şi este stimulată cu precădere pe cale simpatică. Unii autori admit prezenţa în salivă a unei maltaze şi a unei lipaze salivare (părere infirmată de unele cercetări). Lizozimul este o enzimă cu structură polipeptidică. El constituie 10% din proteinele salivare. Acţionează asupra structurilor polizaharidice din capsulele şi membranele unor bacterii, având efect bacteriolitic. Concentraţia sa variază în limite largi de la un individ la altul şi de la o determinare la alta. Activitatea lizozimică este mai mare în saliva submaxilară faţa de cea parotidiană. Bactericidina cu efect bactericid asupra lactobacilului a fost identificată în saliva glandelor submaxilare şi a glandelor parotide.
22

Glandele salivare produc şi activatori ai kalicreinogenului care transformă kalicreinogenul în kalicreină iar acesta, acţionând pe kininogen, eliberează kininele active: kalidina şi bradikinina cu efecte locale vasodilatatoare importante pentru secreţia salivară. Majoritatea cercetărilor efectuate pe animale au evidenţiat prezenţa kalicreinei sub formă de granule secretorii mici localizate apical în celulele ductale. Mucinele sunt glicoproteine ce reprezintă aproximativ 35% din totalul proteinelor salivei parotidiene şi un procent mai mare în saliva submaxilară şi sublinguală. Mucinele conferă salivei vâscozitate şi au rol protector în apărarea şi lubrifierea mucoasei şi dinţilor. Funcţionează şi ca sistem tampon contribuind la menţinerea pHului salivar. Din glandele submandibulare de şoarece a fost extras factorul de creştere ai nervilor, pus în evidenţă şi în alte ţesuturi (lanţul ganglionar simpatic, plasmă, rinichi, salivă şi unele tumori). Acest factor intervine în dezvoltarea sistemului nervos, stimulează sistemul nervos vegetativ, creşte concentraţia noradrenalinei în terminaţiile nervoase simpatice din miocard, glande submaxilare, stimulează dezvoltarea ganglionilor limfatici. Prin administrarea extractului purificat de glandă submaxilară la şoarecii nou-născuţi s-a constatat creşterea numărului de neuroni simpatici cu mărirea dimensiunilor celulare. Factorul de creştere epidermică a fost izolat în extractul de glande submaxilare la şoarece. Materialul activ este o proteină cu proprietăţi antigenice a cărei activitate dispare sub acţiunea enzimelor proteolitice şi prin încălzire prelungită în mediul acid sau bazic. Factorul are un efect de stimulare asupra epidermei şi asupra erupţiei dinţilor. Extractul injectat la şoarecii nou-născuţi produce stimularea erupţiei dinţilor, stimularea keratinizării epidermei şi îngroşarea sa, creşterea diametrului cozii, precum şi modificări la nivelul epiteliilor mucoaselor cavităţii bucale, esofagului şi stomacului. Parotina este o substanţă cu rol de hormon şi a fost izolată din glandele parotide, glandele submandibulare, salivă şi urină. Se presupune că este secretată de celulele acinare, reabsorbită la nivelul duetelor striate, ţinută în spatiile intercelulare de unde prin intermediul limfei ajunge în circulaţia generală. Acţionează asupra ţesuturilor mezenchimatoase, în special asupra ţesuturilor dure şi ţesutului conjunctiv, favorizândule dezvoltarea. Este implicată în fixarea calciului în oase şi dinţi, are acţiune hipocalcemiantă - scade fracţiunea nedializabilă fără să modifice calciul ionic. Stimulează dezvoltarea cartilagiului osos şi a fibrelor elastice din piele şi aortă, având efecte anabolizante în metabolismul proteic. Există studii în care existenţa acestui hormon este pusă sub semnul întrebării. Alte componente organice salivare cu rol de hormon sunt sialogastrona - produsă de glandele mandibulare evidenţiate la şobolan, cu rol inhibitor asupra secreţiei gastrice, asemănătoare gastronei şi sialotonina - izolată în glandele salivare la pisică, cu efect vasopresor. Antigenele sistemului AB0 sunt glicoproteine prezente în salivă la 80% dintre indivizi. Aceste substanţe sunt secretate în saliva submaxilară şi sublinguală într-o concentraţie de 15 mg/l dar nu se găsesc în saliva parotidiană, în timp ce saliva glandelor accesorii labiale conţine o cantitate de 6-30 de ori mai mare. Saliva poate conţine şi antigene ale sistemului Lewis.

23

În salivă există şi mici cantităţi de uree (în concentraţie mai mare în saliva parotidiană, nivelul său crescând în uremie), acid uric (în cantităţi crescute în gută) şi cantităţi foarte mici de aminoacizi, creatinină, amoniac. Substanţele de natură glucidică din salivă sunt reprezentate pe de o parte de componentele glucidice ale glicoproteinelor şi pe de altă parte de glucide libere: glucoza, galactoză, maltoză în cantităţi reduse şi produşi ai metabolismului glucidic, acid lactic şi citric. Concentraţia glucozei în salivă evoluează în paralel concentraţiei sale în sânge. La o valoare normală a glicemiei, glucoza în salivă este în concentraţie de 0,5 mg/100ml salivă. Lipidele din saliva mixtă sunt reprezentate prin digliceride, trigliceride, colesterol liber şi esterificat, fosfolipide şi mici cantităţi de acizi graşi. Compoziţia salivei prezintă o serie de variaţii legate de modificarea fluxului salivar, contribuţia fiecărui tip de glandă la alcătuirea salivei mixte, natura stimulării. Sau pus în evidenţă variaţii în funcţie de ritmul circadian al concentraţiilor de proteine, amilază, sodiu, potasiu, clor, calciu, tiocianat. Nivelul de proteine, mai ridicat post prandial este corelat cu perioadele alimentare, concentraţiile de Na şi Cl sunt mai ridicate în primele ore ale dimineţii, cele de K în cursul după-amiezilor, iar Ca şi P cresc în cursul nopţii. Rolurile salivei Saliva are un rol în digestie, în menţinerea troficităţii normale a ţesuturilor din cavitatea bucală, în menţinerea structurii şi stabilităţii dinţilor în alveole, dar şi roluri de ordin mai general în cadrul menţinerii echilibrului termic şi hidroelectrolitic al organismului. În digestie, saliva se implică prin îmbibarea progresivă a alimentelor în timpul masticaţiei, urmată de formarea bolului alimentar. Prin acţiunea de lubrifiere a mucoasei bucale, sunt favorizate masticaţia, alunecarea bolului alimentar şi fonaţia. Prezenţa amilazei salivare face ca hidroliza amidonului fiert sau copt să înceapă din cavitatea bucală, continuând şi în stomac, până când bolul alimentar se îmbibă cu suc gastric acid, aproximativ în jumătate de oră. La pH=4,5 acţiunea amilazei salivare este blocată. Amilaza salivară degradează prin hidroliza, alimentele de natură glucidică rămase pe dinţi. Acţiunea de protejare a ţesuturilor cavităţii bucale se realizează prin: - umectarea mucoasei şi tapetarea ei cu un strat fin de mucină necesară pe lângă menţinerea troficităţii şi la realizarea funcţiilor sale în digestie şi fonaţie. Acţiunea sa antimicrobiană se realizează pe de o parte prin îndepărtarea mediului favorabil creşterii bacteriilor - resturile alimentare şi pe de altă parte prin substanţele cu acţiune antimicrobiană ce fac parte din compoziţia salivei; lizozim, bactericidină, lactoferină, complexul globulină-tiocianat, imunoglobulinele, în special imunoglobulina A secretoare. Prin sistemele tampon conţinute saliva se opune variaţiilor mari de pH, menţinând saturaţia sa în fosfat de calciu şi împiedicând solubilizarea apatitei din smalţ. Datorită hipotoniei sale, între salivă şi plasma sanguină rezultă o deplasare de apă cu menţinerea unei hidratări normale a tramei proteice interprismatice. Aceasta şi
24

încărcarea sa electrică negativă favorizată de pH-ul existent, contribuie la menţinerea structurii smalţului şi dentinei. Secreţia salivară deţine un rol deosebit de important în economia generală, intervenind în menţinerea echilibrului hidroelectrolitic. În stările de deshidratare, reducerea conţinutului de apă din organism duce la diminuarea secreţiei salivare sub acţiunea hormonului antidiuretic, proces urmat de uscarea mucoasei bucale şi apariţia senzaţiei de sete. Saliva este implicată în declanşarea senzaţiei gustative prin solubilizarea substanţelor sapide ajunse în cavitatea bucală, pe care le pune astfel în contact cu receptorii gustativi din mugurii gustativi localizaţi în mucoasa linguală. În salivă pot fi detectate produse toxice rezultate din reacţiile metabolice: (uree, acid uric, sulfocianat); substanţe ajunse accidental în organism (mercur, plumb, bismut); medicamente (antibiotice, morfină); alcool etilic dar şi virusuri: virusul turbării, al poliomielitei epidemice, devenind astfel implicată în transmiterea acestor boli. MECANISMUL SECREŢIEI SALIVARE Saliva definitivă este rezultatul a două procese importante, unul în care sunt implicaţi acinii şi are ca rezultat producerea unui lichid izoton cu compoziţie asemănătoare unui ultrafiltrat de plasmă şi altul, la nivelul duetelor salivare, reprezentat de secreţia şi reabsorbţia tubulară, având ca rezultat saliva finală hipotonă. Mecanismele intime prin care fiecare substanţă este secretată şi transferată în salivă, prezintă încă necunoscute. Se poate afirma însă că există două laturi fundamentale ale secreţiei salivare, secreţia de apă şi electroliţi şi secreţia de enzime sau proteine. Numeroase studii au demonstrat că saliva primară este rezultatul unui proces de secreţie activă la nivel acinar, în favoarea căruia se aduc o serie de argumente: - existenţa unei relaţii liniare între consumul de oxigen, consumul de glucoza şi rata secreţiei de salivă; - consumuri de glucoza şi oxigen mai ridicate la nivelul acinilor glandelor salivare comparativ cu metabolismul bazai (5-8 Kcal/oră faţă de 1 Kcal/oră/Kg corp), - modificarea, în procesul secretar, a potenţialului transmembranar şi refacerea lui în repaus; - existenţa unui flux secretor acinar împotriva presiunii superioare din ductele salivare (72 mmHg faţă de 40 mmHg) la nivelul glandei parotide. Apa şi electroliţii sunt transferate activ din plasmă în lumenul acinar. Este admisă existenţa pompelor ionice care asigură transferul ionilor în ambele sensuri atât la nivelul celulelor acinare cât şi la nivelul celulelor tubulare. Saliva primară, recoltată prin micropuncţie în regiunea acin-duct intercalat, are presiunea osmotică şi concentraţia în Na+, K+ şi Cl-, foarte asemănătoare cu a plasmei. Rezultatele studiilor efectuate, arată faptul că la baza mecanismului de secreţie al salivei se află un mecanism de transport activ de Na+, în care sunt implicate pompa de Na+-K+, cu rolul de a menţine concentraţia intracelulară a Na+-ului redusă, a K+-ului crescută şi o pompă responsabilă de transportul de lichid izotonic, neutră din punct de vedere electric, care transportă activ Na+, şi pasiv Cl-, cuplat electrostatic cu Na+. Se presupune că pompa responsabilă pentru transportul de lichid ar fi situată la nivelul membranelor celulare laterale, iar pompa Na+ - K+, atât la nivelul membranei
25

luminale cât şi contraluminale. Aceasta din urmă nu deplasează apa, dar rolul său se manifestă în timpul stimulării nervilor secretorii, când o cantitate importantă de K+ părăseşte celulele şi este înlocuită de o cantitate echivalentă de Na+. Este posibil ca influxul de Na+ să fie însoţit sau determinat de un influx de Ca2+ şi o eliberare a Ca2+ din microsomii intracelulari (Peterson 1972). Calciul ar putea avea rol în cuplarea excitaţiei cu secreţia, în mecanismul prin care modificările la nivelul membranei celulei acinare determină transportul de fluid la nivelul membranelor celulare laterale. O altă teorie a secreţiei la nivelul acinilor glandelor salivare susţine desfăşurarea procesului în următoarele etape: - stimularea nervoasă - produce pe porţiunea bazală a membranei celulare un efect specific şi induce transportul activ al ionilor de Cl- în interiorul celulei; - creşterea electronegativităţii în interiorul celulei determină pătrunderea în celulă a ionilor pozitivi; - excesul de ioni în interiorul celulei creşte presiunea osmotică, ceea ce va aduce apă intracelular şi va produce mici rupturi în marginea secretorie a ei, prin care vor trece sub presiune; apă, electroliţii şi materialul organic ce vor ajunge în lumenul glandei. Printre argumentele ce susţin această teorie se află prezenţa terminaţiilor nervoase la nivelul polului bazal al celulelor glandulare, studiile cu microelectrozi ce arată valori ale potenţialului electric al membranei polului bazal între 30 şi 40 mV, negativ în inferior şi pozitiv în exterior şi care după stimulare parasimpatică devine cu 10-20 mV mai negativă decât normal. Creşterea polarizării se produce la aproximativ o secundă după sosirea semnalului nervos, indicând că este produs de o deplasare de ioni negativi (probabil de Cl-) prin membrană, spre interiorul celulei. În timp ce Lundberg A. şi colaboratorii susţin că pătrunderea ionului de Cl- în celulă reprezintă momentul esenţial în cuplarea excitaţiei cu secreţia, motorul secreţiei de salivă, cercetări ulterioare (Petersen, Poulsen şi alţii) evidenţiază că la baza mecanismului secretor se află transportul de Na+ în celulă, însoţit de influxul de Ca2+ extracelular şi de eliberarea Ca2+ din microsomii intracelulari. În urma stimulării vegetative, membrana celulară este depolarizată de la -70mV în repaus, la 10-20mV în stare activată prin influx de Na+, concomitent influx de Ca2+ şi eliberare de Ca2+ din structurile intracelulare. În 1980 Peterson arată că stimularea receptorilor colinergici, adrenergici şi peptidergici determină în celulele acinare ale glandelor salivare modificări de potenţial datorate creşterii permeabilităţii membranei pentru Na+ şi K+ mediate de o creştere a concentraţiei calciului în citoplasmă. După creşterea permeabilităţii membranei pentru Na+ şi K+, survine o hiperpolizare neasociată cu o schimbare a conductanţei. Hiperpolizarea secundară se poate explica prin intrarea în joc a unei pompe electrogenice de Na+-K+, stimulată de concentraţia mare intracelulară de Na+. Secreţia substanţelor organice la nivelul celulelor acinare glandulare se caracterizează prin următoarele principii de bază deduse în urma experimentelor efectuate. Materialul necesar formării produşilor de secreţie difuzează sau este transportat activ din capilare în porţiunea bazală a celulelor glandulare, unde se află şi numeroase mitocondrii implicate în producerea de ATP. Energia obţinută din ATP este
26

folosită în sinteza de substanţe organice care are loc în reticulul endoplasmatic şi aparatul Golgi. Materialul secretat este transportat prin tubulii reticulului endoplasmatic şi în aproximativ 20 de minute ajunge în veziculele complexului Golgi, situate în apropierea capătului secretar al celulelor. La nivelul complexului Golgi materialul este modificat, concentrat şi apoi eliberat în citoplasmă sub formă de vezicule secretorii depozitate la polul apical al celulelor glandulare. Aceste vezicule rămân depozitate până când semnale de control umorale sau nervoase determină desfacerea lor şi eliberarea conţinutului la suprafaţa celulei. Aceste semnale cresc permeabilitatea membranei celulare pentru calciu. Pătrunderea calciului în celulă determină fuzionarea veziculelor cu membrana celulară, iar ruperea lor ulterioară duce la eliberarea conţinutului lor în exterior. Reabsorbţia şi secreţia tubulară Compoziţia salivei finale este expresia unor fenomene complexe ce se petrec de-a lungul sistemului canalicular şi care sunt parţial cunoscute. Saliva primară, de-a lungul sistemului canalicular devine intens hipotonă, ca urmare a unei scăderi importante a concentraţiei de Na+, însoţită de o creştere mai puţin importantă a concentraţiei de K+ şi HCO3- în timp ce cantitatea de apă nu suferă modificări semnificative. La nivelul tubilor se produce o reabsorbţie activă de Na+, secreţie activă de HCO3şi K+ în lumen şi deplasare pasivă a ionilor de Cl- datorată gradientelor electrostatice create. Bicarbonatul total rezultă din secreţia activă la nivelul acinilor şi la nivelul celulelor ductale striate unde se sintetizează în prezenţa anhidrazei carbonice. În condiţiile secreţiei unei cantităţi foarte reduse de salivă, din timpul repausului secretor, mecanismele active de transport tubular ar putea fi nefuncţionale sau activate la un nivel foarte scăzut determinând o secreţie cu o compoziţie foarte asemănătoare plasmei. Prin stimularea nervilor secretori creşte nivelul de activare al sistemelor transportoare până la o limită numită transport maximal Tm - dependent de intensitatea stimulării nervoase. Dacă nivelul de stimulare are intensităţi foarte mari şi acinii glandulari furnizează cantităţi mari de salivă primară, este afectat în primul rând mecanismul de transport al Na+-ului şi ca urmare, se produce creşterea concentraţiei sodiului în saliva finală. REGLAREA SECREŢIEI SALIVARE Reglarea secreţiei salivare se face în principal pe cale nervoasă, prin reflexe necondiţionate şi condiţionate, dar şi sub influenţa factorilor umorali, cu rol corector şi integrator în funcţionarea generală a organismului. Reflexele necondiţionate au ca suport arcul reflex format din receptori, căi aferente, centrii nervoşi şi căi eferente. Receptorii sunt localizaţi în principal în cavitatea bucală şi sunt reprezentaţi de receptori gustativi, mecanoreceptori, termoreceptori şi algoreceptori. În afara acestora sunt stimulaţi şi mecanoreceptorii din articulaţia temporo-mandibulară,
27

proprioreceptorii din muşchii masticatori, receptorii din mucoasa esofagului, stomacului şi chiar din afara tubului digestiv. Fibrele aferente ce preiau impulsurile de la receptorii gustativi localizaţi în cele 2/3 anterioare ale limbii intră în alcătuirea nervului coarda timpanului, fac apoi cale comună cu lingualul pentru ca în final, prin nervul intermediar Wrisberg să ajungă la centru salivator superior din formaţiunea reticulată pontină. De la nivelul receptorilor gustativi ai 1/3 posterioare a limbii, impulsurile sunt preluate de fibre aferente ce intră în alcătuirea glosofaringianului şi ajung în centrul salivator inferior, localizat în substanţa reticulată bulbară. Aferente de la restul receptorilor implicaţi în reflexe salivare sunt cuprinse în ramurile senzitive ale nervului trigemen şi conduc impulsuri mai întâi la nucleul senzitiv al trigemenului şi apoi la nucleii salivari. Tot pe cale reflexă, secreţia salivară poate fi declanşată prin stimularea unor receptori aflaţi în afara cavităţii bucale; astfel, reflexul esofago-salivar de hipersalivaţie, este declanşat pe cale vagală, ca urmare a distensiei şi iritaţiei locale a esofagului în cazul existenţei unor leziuni tumorale; reflexul gastro-salivar de hipersalivaţie este iniţiat tot pe cale vagală, în cazul unor iritaţii locale gastro-duodenale sau de însăşi prezenţa alimentelor în stomac. Centrii reflexului salivar (de salivaţie) sunt reprezentaţi printr-un grup de neuroni localizaţi între nucleii facialului şi nucleul ambiguu în regiunea dorsolaterală a substanţei reticulare din porţiunea caudală a punţii şi jumătatea rostrală a bulbului. În apropierea nucleului ambiguu, în porţiunea rostrală a bulbului se află nucleul salivator inferior. În porţiunea caudală a punţii, în vecinătatea nucleului senzitiv al facialului se află nucleul salivator superior. Centrii salivatori sunt conectaţi cu centrii superiori, hipotalamici şi corticali. Stimularea electrică a hipotalamusului anterior activează mecanismele de termoliză asociate cu hipersalivaţie. Stimularea hipotalamusului posterior, în stări de stress emoţional puternic, se însoţeşte hiposalivaţie. Există de asemeni, conexiuni între centrii salivatori şi centrii hipotalamici ai foamei şi saţietăţii implicate în comportamentul alimentar. Hipersalivaţia s-a obţinut şi prin stimularea zonelor corticale de proiecţie a gustului, mirosului sau percepţiei tactile din regiunea cavităţii bucale. Din nucleul salivator superior pornesc fibre eferente parasimpatice preganglionare. Acestea intră în alcătuirea nervului intermediar Wrisberg, străbat ganglionul geniculat fără sinapsă, ajung în nervul coarda timpanului care se va uni cu nervul lingual pentru ca, în planşeul bucal, fibrele destinate glandelor sa părăsească nervul lingual şi să facă sinapsă cu neuronii postganglionari din ganglionul Lagley şi mai mulţi ganglioni din hilul glandelor submaxilare, de unde se distribuie acestora. Fibre postganglionare scurte se distribuie glandelor sublinguale. Din nucleul salivator inferior pornesc fibre parasimpatice preganglionare ce intră în alcătuirea nervului glosofaringian, străbat ganglionul Andersch fără sinapsă, intră apoi pe rând, în alcătuirea nervului Jacobson, nervului micul pietros superficial iar în ganglionul otic fac sinapsă cu neuronii postganglionari parasimpatici. Fibrele postganglionare scurte ajung pe calea nervului auriculotemporal, în glanda parotidă. Fibrele eferente simpatice îşi au originea în neuronii simpatici din coarnele laterale medulare ale regiunii toracale T1 şi T2.
28

Fibrele simpatice preganglionare părăsesc măduva pe calea rădăcinilor anterioare ale nervilor spinali şi prin lanţul simpatic paravertebral ajung în ganglionii cervicali superiori unde fac sinapsă cu neuronii postganglionari. Fibrele postganglionare lungi ajung la glandele salivare pe traiectul vaselor. Reflexele condiţionate salivare iau naştere prin asocierea în timp între stimulul necondiţionat - alimentul - şi stimulii condiţionaţi (olfactivi, vizuali, mintali). De la nivelul receptorilor impulsurile ajung pe căi aferente, diferite cu natura stimulului condiţional, în arii de proiecţie specifice conectate cu arii corticale şi subcorticale ce influenţează secreţia salivară. Eferenţele conduc impulsuri secretorii, elaborate în structuri nervoase superioare şi, prin centrii salivari medulo-bulbo-protuberanţiali până la glandele salivare. Se realizează, pe această cale, integrarea secreţiei salivare în reacţiile de adaptare ale organismului. Primul care a dovedit experimental existenţa acestui tip de reflex a fost I.P.Pavlov (1936) care a asociat, în mod repetat, un stimul indiferent cu alimentaţia, conferindu-i calitatea de stimul condiţionat; ulterior este suficientă aplicarea numai a excitantului condiţionat pentru a se declanşa reflex salivaţia. Totuşi, dacă asocierea celor două tipuri de excitanţi nu este reîntărită, reflexul salivator se stinge. Au fost descrise trei faze ale secreţiei salivare, controlate reflex în mod diferit: faza cefalică (secreţia salivară este stimulată de vederea, mirosul, sau gândul la un aliment, fiind declanşată înaintea introducerii acestuia în cavitatea bucală); faza bucală (secreţia salivară este declanşată de contactul alimentelor cu mucoasa orală şi stimularea receptorilor acesteia); faza gastro-intestinală (declanşată reflex de prezenţa alimentelor în stomac). Efectele stimulării simpatice si parasimpatice asupra secreţiei salivare Glandele salivare primesc atât fibre simpatice cât şi parasimpatice. Acestea inervează diferitele tipuri de celule secretoare dar şi vasele de sânge şi celulele mioepiteliale contractile, inducând interacţiunile între procesele secretorii, vasomotorii. Activitatea secretorie a glandelor salivare este controlată mai ales prin intermediul fibrelor parasimpatice. Impulsurile parasimpatice se transmit celulelor efectoare prin intermediul acetilcolinei ce acţionează pe receptorii M-colinergici din membranele celulelor efectoare şi produc eflux de K+, influx de Na+, hiperpolarizarea membranei celulare, acumularea de Ca2+ în celulă. Rezultatul va fi producerea unei salive abundente, fluidă, bogată în Na+, Cl-, HCO3- săracă în K+ Ca2+, proteine. Stimularea parasimpatică intensifică, dar mai puţin decât stimularea simpatică, secreţia de enzime şi de mucus. Simultan, se produc vasodilataţie şi creşterea consumului de oxigen, ambele neinfluenţate de administrarea de atropină, ceea ce indică implicarea altor mecanisme - eliberarea locală de kalicreină cu producere de kinine active vasodilatatoare. Stimularea fibrelor simpatice prin acţiunea noradrenalinei şi adrenalinei care acţionând pentru receptorii a-adrenergici produc creşterea secreţiei de K+ şi apă a celulelor acinare, iar stimularea receptorilor (3-adrenergici produce eliberarea enzimelor din granulele de zimogen, ale celulelor acinare. Stimularea simpaticului produce o salivă în cantitate redusă, vâscoasă, bogată în proteine, cu o concentraţie crescută a ionilor de K+, Ca2+,HCO3- şi mai redusă de Na+ şi Cl-.
29

Simpaticul produce şi contracţia celulelor mioepiteliale şi vasoconstricţie, urmată secundar de vasodilataţie produsă de kininele vasodilatatoare şi de acumularea locală de metaboliţi. La nivel tubular simpaticul şi parasimpaticul au efecte asemănătoare, modificând transportul prin peretele tubular. Influenţe hormonale asupra secreţiei sitroficităţii glandelor salivare Secreţia şi dezvoltarea glandelor salivare este influenţată şi de hormonii unor glande endocrine, cum ar fi: hormonii tiroidieni (au acţiune trofică nespecifică asupra glandelor, iar tiroidectomia este urmată de atrofia glandelor salivare); hormonii adenohipofizei, STH, TSH şi ACTH au de asemeni acţiune trofică nespecifică (hipofizectomia la şobolan produce atrofia glandei parotide); aldosteronul secretat de corticosuprarenală stimulează reabsorbţia de Na+ şi eliminarea de K+ la nivelul ductelor glandulare (acţiune asemănătoare celei de la nivel renal); ADH-ul hipotalamic reduce pierderea de apă prin salivă (similar acţiunii de la nivel renal), explicându-se astfel hiposalivaţia din stările de deshidratare. Alte substanţe ce intervin în reglarea secreţiei salivare sunt angiotensina, bradikinina, atropină, ergotamina, cu efect inhibitor asupra secreţiei salivare; adrenalina, acetilcolina, pilocarpina, histamina cu efect stimulator asupra secreţiei salivare. Factorii umorali intervin în secreţia salivară cu rol corector, integrator în unele funcţii homeostazice, sau trofic asupra glandelor salivare. Răspunsurile secretorii diferenţiale şi specificitatea secreţiei salivare în raport cu stimulul aplicat dovedesc complexitatea actului de control şi integrare a secreţiei salivare. Există o specificitate a secreţiei salivare în raport cu stimulii prezenţi în cavitatea bucală, astfel: alimente uscate (pesmet, pâine uscată), determină producerea unei salive apoase, abundente, săracă în compuşi organici, substanţele acide declanşează o secreţie salivară bogată, cu mult mucus; carnea produce o salivă cu vâscozitate crescută etc.

IV. SENSIBILITATEA GUSTATIVĂ
Gustul, împreună cu mirosul, sunt implicate în identificarea alimentelor nocive pentru organism şi permite unui individ să selecteze hrana conform dorinţelor şi poate necesităţilor metabolice în anumite circumstanţe. El reprezintă o senzaţie complexă, iniţiată prin stimularea receptorilor gustativi dar şi tactili, termici, olfactivi de la nivelul mucoasei linguale şi buco-faringiene, urmată de transmiterea impulsurilor pe căi de conducere aferente la centrii gustativi aflaţi în interrelaţie cu alţi centri, în vederea hrănirii. Principalii receptori ai gustului, mugurii gustativi, sunt situaţi la nivelul papilelor fungiforme, circumvalate şi foliate ale limbii, dar şi la nivelul membranei mucoase a faringelui şi în mod particular, ia nivelul epiglotei. Adulţii au un număr de aproximativ 10.000 muguri gustativi. Peste 45 de ani, numărul lor se reduce, scăzând şi acurateţea senzaţiei gustative. Cele mai numeroase şi mai mici, papilele filiforme sunt distribuite pe toată faţa dorsală a limbii din porţiunea anterioară şi nu conţin muguri gustativi. Papilele fungiforme, în formă de ciuperci, se află tot pe faţa dorsală a limbii, printre papilele filiforme. Ele sunt alcătuite dintr-un miez de ţesut conjunctiv şi la suprafaţă au
30

un epiteliu stratificat scuamos. Pe faţa dorsală se află un număr moderat de muguri gustativi. în afecţiunea numită disautonomia familială, lipsesc papilele fungiforme, mugurii gustativi şi gustul. Papilele circumvalate în număr de 7-9 sunt dispuse în "V", paralel cu sulcus terminalis. Aceste papile sunt mari şi rotunde. Ele au miezul format din ţesut conjunctiv, acoperit de un epiteliu stratificat scuamos. Sunt înconjurate de un şanţ adânc al cărui epiteliu conţine muguri gustativi. Pe marginea limbii sunt localizate papilele foliate care conţin un număr moderat de muguri gustativi. În secţiune histologică, mugurele gustativ apare ca un con oval, palid colorat, cu axul lung străbătând grosimea epiteliului. Vârful mugurelui gustativ atinge suprafaţa epiteliului. Accesul în cavitatea bucală se realizează printr-o mică deschidere în epiteliu numită por gustativ. Structura mugurelui gustativ este reprezentată prin trei tipuri de celule. Două dintre ele, celulele de susţinere şi celulele senzoriale sau neuroepiteliale, sunt alungite şi sunt cuprinse între lamina bazală şi porul gustativ. Extremitatea celulară din dreptul porului gustativ se îngustează şi fiecare celulă trimite prin porul gustativ microvili, pe suprafaţa receptoare a gustului, ce ajung în contact direct cu saliva şi substanţele sapide. Ei sunt înconjuraţi de o substanţă amorfă, densă, presupusă a fi produsul de secreţie al celulelor de susţinere - acelaşi material poate fi observat şi în interiorul acestor celule. Ai treilea tip, celulele bazale, se află la periferia mugurelui gustativ, lângă lamina bazală. Se presupune că acestea dau naştere celorlalte două tipuri celulare a căror medie de viaţă este de aproximativ zece zile. La baza mugurelul, sub membrana bazală se realizează o bogată reţea de fibre nervoase senzitive ce aparţin perechilor VII şi IX de nervi cranieni, formând plexul gemal. Ramuri ale acestui plex înconjoară mugurele gustativ, formând plexul perigemal şi între muguri - plexul intergemal, din care se desprind filete nervoase terminale care pătrund în mugure şi formează plexul intragemal. Aceste filete sunt destinate celulelor gustative, cu care realizează sinapse speciale neuroepiteliale. În interiorul mugurelui gustativ pătrund şi fibre amielinice cu origine simpatică. Distrugerea fibrelor senzitive duce la degenerarea mugurilor sau dispariţia lor, în timp ce regenerarea nervului determină reapariţia mugurilor ceea ce dovedeşte influenţa trofică a terminaţiilor nervoase asupra celulelor gustative. Fiecare fibră senzitivă colectează informaţii de la mai multe celule gustative şi realizează o convergenţă a stimulilor. Mugurii gustativi sunt localizaţi în arii speciale în funcţie de senzaţia gustativă pe care o deservesc. Pentru gustul dulce şi sărat, mugurii gustativi sunt localizaţi spre vârful limbii, gustul acru este deservit de mugurii gustativi localizaţi pe părţile laterale, iar gustul amar de cei localizaţi în partea posterioară a limbii şi pe palatul moale. Studiile efectuate pe mugurii gustativi unici pe care se exercită acţiunea fiecăruia dintre cei patru stimuli gustativi primari, arată că cei mai mulţi răspund stimulării cu doi, trei şi chiar patru stimuli, precum şi a altor tipuri de stimuli gustativi ce se încadrează în primele patru categorii. Generarea senzaţiei gustative se produce ca urmare a acţiunii exercitate a substanţelor sapide dizolvate în salivă. Ele produc depolarizarea membranei microvililor celulelor gustative. Scăderea potenţialului este aproximativ proporţională cu logaritmul concentraţiei substanţei stimulante. Această schimbare de potenţial la nivelul celulelor gustative reprezintă potenţialul de receptor. Mecanismul prin care acesta este iniţiat, constă probabil în crearea unor legături între substanţa absorbită şi proteinele receptoare
31

ale membranei microvililor, cu deschiderea unor canale ionice care permit ionilor de Na+ să pătrundă şi să depolarizeze celula. Dacă potenţialul de receptor atinge un anumit prag, se transformă în potenţial de acţiune. Pe măsură ce substanţa sapidă este spălată de salivă, senzaţia gustativă dispare prin îndepărtarea stimulului. Există ipoteze care admit formarea unor compuşi chimici între stimul şi receptorii specifici de natură proteolipidică de pe membrana receptoare ce modifică permeabilitatea membranei şi generează potenţialului de receptor care, la o valoare prag, iniţiază potenţialul de acţiune. Altă ipoteză admite existenţa pe suprafaţa microvililor a unei pelicule în care ionii substanţelor sapide produc modificarea configuraţiei spaţiale a distribuţiei sarcinilor electrice şi generarea potenţialului de receptor. O primă aplicare a stimulului gustativ se însoţeşte de un vârf al ratei de descărcare a impulsurilor în fibrele nervoase pentru ca după 2-3 secunde să se ajungă la un nivel inferior, constant, indicând un fenomen de adaptare. Adaptarea devine mai rapidă şi mai completă dacă excitantul are intensitatea mai mică şi diminua cu sporirea intensităţii excitantului. S-a constatat experimental o adaptare mai rapidă pentru substanţele sărate şi dulci şi o mai lentă adaptare pentru cele amare şi acre. Pentru o senzaţie gustativă, alimentul trebuie să fie solubil în salivă şi să aibă o concentraţie minimă, de prag. Pragurile au valori diferite în funcţie de substanţă, de topografie şi de numărul mugurilor gustativi excitaţi, fără a exista însă o separare netă. Cel mai scăzut prag s-a constatat pentru stimulii care conduc la senzaţia de gust amar. Pragul gustativ este influenţat de o serie de factori cum ar fi: vârsta (copii au o sensibilitate mai mare), suprafaţa de stimulare, compoziţia alimentelor, temperatura (maximul de sensibilitate este prezent pentru o temperatură a soluţiilor de 30°-40°C), foamea (induce scăderea pragului pentru dulce şi sărat şi creşterea pragului pentru amar şi acru), lumina (sensibilitatea gustativă scade la întuneric), existenţa variaţiilor circadiene (creşterea sensibilităţii gustative seara). Pragul gustativ poate fi influenţat şi de unele condiţii patologice cum sunt: insuficienţa cortico-suprarenală, pseudoparatiroidismul etc., senzaţia gustativă având însă şi o importantă componentă individuală câştigată prin antrenament. Pentru a crea senzaţia gustativă, impulsurile sunt culese din 2/3 anterioare ale limbii prin nervul coarda timpanului – ram din facial, iar prin nervul glosofaringian din 1/3 posterioară a limbii. Primul neuron al căii gustative se află în ganglionul geniculat (pentru coarda timpanului) şi în ganglionul Andersch şi Ehrenritter (pentru glosofaringian). De la acest nivel impulsurile sunt transmise la nucleul tractului solitar din bulb unde se află al doilea neuron al căii gustative. Apoi, pe calea nervului vag ajung şi impulsurile gustative de la baza limbii, faringe, palatul moale, epiglotă şi laringe. După ce părăsesc nucleul tractului solitar, fibrele căii gustative trec de partea opusă şi urcă pe calea lemnisculului median (banda Reil) până la al treilea neuron, situat în nucleul dorsal postero-median din talamus. Proiecţia corticală a sensibilităţii gustative se realizează în zona inferioară a circumvoluţiei parietale ascendente (aria 43), în apropierea centrilor masticatori, ai deglutiţiei şi centrilor motori ai limbii. Un număr mare de impulsuri din tractusul solitar ajunge direct la nucleii salivatori pontini şi bulbari de unde sunt transmise impulsuri secretoare către glandele parotide (pe calea nervului gloso-faringian, de la nucleul salivator inferior din bulb) şi către
32

glandele submandibulare şi sublinguale (pe calea nervului facial, de la nucleul salivator superior din punte). Tot la nivelul tractului solitar pornesc ramuri colaterale spre nucleul reticulat al formaţiunii reticulate de unde, pe calea tractului reticulo-bulbar se transmit impulsuri la glandele salivare, muşchii pieloşi ai feţei, la muşchii masticatori implicaţi în deglutiţie şi la muşchii limbii, în scopul coordonării mişcărilor asociate senzaţiilor gustative.

V. SENSIBILITATEA EXTEROCEPTIVĂ ŞI PROPRIOCEPTIVĂ LA NIVELUL CAVITĂŢII BUCALE
Sensibilitatea tactilă Structurile sistemului orofacial sunt dotate cu o mare sensibilitate la diverşi stimuli din mediul extern, inclusiv la stimulii dureroşi. Sensibilitatea tactilă cu cele trei variante - de atingere, de presiune şi vibratorie include receptori din categoria mecanoreceptorilor răspândiţi în piele, în mucoasa orală şi în capsula articulaţiilor. Deşi nu există totdeauna o diferenţiere morfologică sesizabilă, receptorii prezintă o specializare funcţională neîndoielnică, o adaptare a structurilor morfologice de a răspunde predilect la un anumit tip de energie. Ei prezintă un prag foarte scăzut pentru variaţia unei anumite forme de energie şi rămân insensibili la intensităţi normale ale altor stimuli senzoriali. În cadrul sensibilităţii tactile deosebim sensibilitatea la atingeri uşoare, la presiune şi vibraţii, senzaţii determinate de intensităţi diferite ale aceluiaşi stimul de bază. Senzaţia tactilă este determinată de stimularea receptorilor specifici din tegument sau ţesuturi supraadiacente; senzaţia de presiune este rezultatul deformării ţesuturilor profunde; senzaţia vibratorie este determinată de stimulări repetitive rapide. În stratul submucos al mucoasei bucale există o reţea bogată de fibre nervoase, terminaţii nervoase libere şi corpusculi senzitivi, receptori ai sensibilităţii exteroceptive tactilă - presională, termică şi dureroase. Zonele cu sensibilitate tactilă maximă sunt buzele, vârful limbii, gingiile şi mucoasa palatului dur. O sensibilitate tactilă mai redusă o reprezintă mucoasa obrajilor. Receptorii care deservesc aceste sensibilităţi sunt mecanoreceptori. Mecanoreceptorii din mucoasa bucală sunt stimulaţi de presiunea şi deformarea elastică a ţesuturilor locale. Introducerea alimentelor în gură, generează stimuli implicaţi în reglarea masticaţiei, salivaţiei şi deglutiţiei. - Corpusculii lui Meissner, formaţi din terminaţii nervoase încapsulate, servesc la recunoaşterea exactă a punctului stimulat şi la recunoaşterea texturii obiectelor cu care vin în contact. Sunt receptori ca adaptare rapidă - emit impulsuri numai câteva milisecunde după aplicarea stimulului, chiar dacă stimularea se menţine constantă. Sunt foarte sensibili la mişcarea obiectelor uşoare şi la vibraţii cu frecvenţe joase, în jur de 30 de Hz. Ei se dezvoltă în jurul terminaţiilor fibrelor de tip Aβ, cu diametrul de 5-15µ, şi viteza de transmitere de 20-90 m/sec. - Discurile lui Merkel semnalizează atingerea continuă a obiectelor cu pielea. După ce au fost stimulate, induc o descărcare puternică de impulsuri în fibra senzitivă, apoi se

33

adaptează parţial şi transmit semnale mai slabe, dar continui. Se dezvoltă în jurul fibrelor de tip Aβ. - Corpusculii Ruffini pot recepţiona pe lângă stimulii calzi şi pe cei tactili de presiune. Sunt formaţi din terminaţii arborizate. Ei sesizează deformări puternice continue şi prelungite. Adaptarea lor este redusă. - Corpusculii Pacini sunt formaţi din lamele conjunctive concentrice care înconjoară terminaţia nervoasă amielinică a unei fibre Aβ. Ei servesc detectării schimbărilor foarte rapide în starea mecanică a ţesuturilor. Sunt stimulaţi de presiune şi de mişcările foarte rapide, chiar şi de intensitate foarte slabă. Sunt sensibil la vibraţii cu frecvenţe cuprinse între 60-500 Hz; prezintă o adaptare foarte rapidă. - Receptorii tactili formaţi din terminaţii nervoase libere, aparţin fibrelor de tip Aδ cu viteza de conducere de 5-30 m/sec, şi fibrelor amielinice de tip C, cu viteza de transmitere de 0,5-2 m/sec. Atât în cazul tactului cât şi al presiunii, variaţia intensităţii stimulului tactil generează senzaţia de presiune iar creşterea intensităţii acestuia generează senzaţia de durere. Valoarea de prag a unui stimul este influenţată de temperatură (creşte cu temperatura) şi de modalitatea de stimulare - pragul este mai mic dacă stimulul prezintă oscilaţii sau mişcări. Intensitatea stimulului eficient depinde şi de structura şi situaţia receptorilor pentru corpusculii Meissner situaţi mai superficial şi formaţi din mai puţine straturi de ţesut conjunctiv, intensitatea stimulului ce produce deformarea este mai mică faţă de aceea necesară stimulării corpusculilor Pacini situaţi mai profund şi cu structura mai bogată în ţesut conjunctiv. Un alt factor ce influenţează valoarea intensităţii stimulului eficient este densitatea receptorilor. Cu cât aceasta este mai mare, discriminarea stimulilor este mai fină. În ligamentul periodontal s-au descris fibre'cu diametrul mai mare, mielinice, care se termină sub formă de buton (Lewinky şi Steward, 1937); spirală strânsă (Rapp şi colaboratorii, 1957); fusuri (Bernick, 1966) sau arborizaţii (Simpson, 1966); implicate probabil în senzaţia tactilă şi fibre cu diametrul mic, mielinice şi amielinice care par a se termina în arborizaţii fine şi sunt implicate probabil în sensibilitatea dureroasă. De asemeni, mecanoreceptorii perioclontali au fost studiaţi electrofiziologic la animalele de experienţă, prin înregistrarea potenţialelor de acţiune, din fibrele nervilor dentari, în urma aplicării pe dinţi a unor forţe cunoscute. S-au evidenţiat mecanoreceptori cu adaptare lentă, care la aplicarea unui stimul constant produc descărcări continue cu o mică scădere a frecvenţei şi cu adaptare rapidă care produc numai una, două potenţiale, imediat după aplicarea stimulului sau, nu răspund deloc, dacă viteza de aplicare a stimulului nu este suficient de mare (Hannam, 1969). Unele unităţi mecanoreceptoare cu adaptare lentă prezintă descărcări spontane în absenţa unui stimul vizibil, iar aplicarea stimulului de presiune creşte frecvenţa lor de descărcare (Hannam, 1969). Sensibilitatea mecanoreceptorilor periodontali se modifică odată cu direcţia de aplicare a forţei. Răspunsul receptorului scade progresiv atunci când direcţia de aplicare a forţei se modifică spre 180° faţă de direcţia optimală (Pfaffmann, 1939).

34

Receptorii din ligamentul periodontal sunt parte din cei implicaţi în masticaţie. Ei participă în evocarea senzaţiei tactile şi de presiune de la nivelul dinţilor care stau la baza simţului ocluzar şi al capacităţii stereognostice de la acest nivel, La dinţii normali, pragurile tactile sunt de 0,44 g pentru incisivi (Willkic,1969; Garton, 1968); 1,32 g pentru canini (Willkic,1969; Garton, 1968); 6-7 g pentru molari (Loewenstein şi Rath Kamp 1955). Depulparea creşte pragul cu 57% iar aplicarea unei coroane metalice cu 127%. Puterea de discriminare între obiecte cu diferite grosimi şi forme aflate între suprafeţele ocluzate este maximă când se aplică forţe între 50 şi 500 g fără ca mecanoreceptorii să fie singurii implicaţi. Anestezia locală a ambelor maxilare reduce evident capacitatea de discriminare de la 60 µ m grosime la 150 µ m. Frecvenţa răspunsului receptorilor este proporţională, în anumite limite, cu intensitatea şi viteza de aplicare a stimulului. Viteza de conducere a fibrelor senzitive este cuprinsă între 25-28 m/sec. Aceste fibre sunt amestecate în nervii dentali cu fibre senzitive de diametru mare, provenite din piele. Receptorii din articulaţia temporo-mandibulară apar fie sub formă de terminaţii nervoase libere răspândite în întreaga capsulă corticală, fie sub formă de receptori Ruffini, Vater-Pacini şi Golgi, modificaţi, aflaţi în partea laterală a capsulei şi în ligamentul lateral (Thiiander,1961; Ishibashi, 1966; Kawamuri şi Majima, 1964). Pe lângă rolul de nociceptori, unii dintre receptori par a fi implicaţi şi în semnalizarea poziţiei condilului. Prin injectarea de anestezice locale în articulaţie s-a evidenţiat faptul că receptorii articulari joacă un rol important în percepţia poziţiei mandibulare (Thilander, 1961). Senzaţia de durere în articulaţia temporo-rnandibulară poate inhiba puternic mişcările condilului. Informaţiile senzitive de la nivelul articulaţiei temporo-mandibulare participă la controlul mişcărilor de ocluzii. Studii de neurohistologie şi de electrofiziologie au evidenţiat în articulaţia temporo-mandibulară patru tipuri de receptori: - tipul I de receptori, corpusculii Ruffini, se afiă în straturile superficiale ale capsulei articulare. Fiecare receptor controlează o anumită poziţie aparţinând unui unghi cu deschidere de 15-30°; - tipul II de receptori, corpusculii Pacini, se află în straturile profunde ale capsulei articulare şi în ţesutul celulo-grăsos periarticular. Sunt mecanoreceptori dinamici, cu adaptare rapid, care informează asupra accelerării mişcării mandibulei; tipul III de receptori, corpusculii Golgi din ligamentele articulare, sunt mecanoreceptori dinamici cu adaptare lentă şi prag de sensibilitate ridicat. Aceşti receptori sunt indicatori de poziţie şi de mişcare în articulaţie, informând şi asupra presiunilor ridicate din articulaţie; - tipul IV de receptori, sunt terminaţiile nervoase libere, răspândite difuz în structurile articulaţiei îemporo-mandibulare exceptând sinoviala şi meniscul articular. Unele fibre sunt nemielinizate, cu diametru de 2 microni sau puţin mieiinizate cu diametrul de 2-5 microni şi reprezintă algoreceptori neadaptabili, altele sunt mietinizate, au diametrul mai mare şi sunt mecanoreceptori care recepţionează tensiunea, presiunea şi mişcarea în articulaţie. Sensibilitatea termică
35

Receptorii senzaţiilor termice, răspândiţi în toată mucoasa bucală au densitatea mai mare la nivelul buzelor faţă de limbă şi mai ridicată la nivelul limbii faţă de celelalte zone. Gradientele termice sunt discriminate prin receptori pentru rece, receptori pentru cald, nociceptori pentru rece şi nociceptori pentru cald, ultimele două tipuri fiind stimulate doar de valori termice dăunătoare organismului. În mod clasic, receptorii pentru rece au fost consideraţi corpusculii Krausse. Studii mai recente au arătat că axonii implicaţi în recepţia termică îşi pierd teaca de mielină mai timpuriu decât mecanoreceptorii. Terminaţiile receptoare sensibile la încălzire uşoară aparţin probabil fibrelor C, nemielinice, cu viteza de conducere de 0,5-1,5 m/sec. Câmpurile lor receptoare au diametrul mai mic de 1 mm. Terminaţiile receptoare pentru rece sunt asociate cu fibre senzitive AS, cu viteza de conducere de 14-20 m/sec. Câmpul receptor ai acestor fibre are diametrul de 1 mm. Numărul receptorilor pentru rece este de 3-4 ori mai mare decât ai receptorilor pentru cald. Sensibilitatea dureroasă Durerea reprezintă un sistem de alarmă, o modalitate de semnalizare a acţiunii unor agenţi nocivi organismului, un mecanism complex, constând într-o suocesiune de procese fiziologice şi psihice începute pe locul acţiunii stimulului nociv unde mesajele sunt codificate, transformate în potenţiale de acţiune, transmise centrilor nervoşi unde vor fi prelucrate şi transformate în senzaţie conştientă. Receptorii nociceptivi sunt terminaţii nervoase libere ale fibreior mielinice subţiri de tip Aβ ,cu viteze de conducere în jur de 15 m/sec şi ale fibrelor amielinice de tip C, cu viteze de conducere în jur de 1 m/sec. Aceste fibre au proprietatea de a răspunde numai stimuiilor nocivi organismului, presiunii dăunătoare, agenţi chimici - generează durere la un pH tisular de 6,2, durerea fiind maximă la pH = 3,2; stimulii termici care depăşesc 45°C sau sunt foarte reci producând leziuni la nivelul mucoasei bucale sau a ţesuturilor profunde. Cei mai mulţi dintre receptori s-au dovedit a fi polinodali, apţi să răspundă mai multor categorii de stimuli. Ei acţionează ca transductori biologici ,convertind o formă de energie a stimulului, în impuls nervos. Un stimul algogen suficient de intens va produce creşterea permeabilităţii membranare pentru Na+, care pătrunde în celulă în timp ce ionii de K+ ies în exterior, la naştere astfel potenţialul de receptor de tip electrotonic, cu posibilităţi de sumaţie. Pentru o intensitate mică a stimulului nociceptiv va lua naştere un potenţial de receptori de câţiva mV, care nu se propagă. Un stimul dureros mai puternic va genera un potenţial de acţiune modulat în frecvenţă care se propagă săltător de-a lungul fibrei nervoase. Receptorii nociceptivi sunt capabili să semnalizeze intensitatea stimulului prin creşterea frecvenţei impulsurilor aferente în fibra senzitivă, în funcţie de intensitatea stimulării. Codificarea distribuţiei spaţiale a stimuiilor se datorează somatotopiei corticale. Momentul în care receptorul începe să descarce nu coincide cu momentul perceperii durerii, ceea ce sugerează o sumaţie temporală şi spaţială a impulsurilor nociceptive la nivelul sistemului nervos central. Receptorii nociceptivi nu se adaptează, observându-se în anumite condiţii scăderea pragului dureros.
36

Tipuri particulare de durere La nivelui regiunii orofaciale se poate vorbi despre mai multe tipuri particulare de durere. Durerea de origine vasculară rezultă în urma lezării vaselor sau ţesutului perivascuiar. Vasele de sânge sunt prevăzute cu chemoreceptori stimulaţi de substanţe producătoare de durere ca bradikinina, histamina, serotonina etc. Stimularea receptorilor vasculari intrapulpari conduce la eliberarea de substanţe producătoare de durere. Între momentul acţiunii stimulului dureros şi apariţia potenţialului de acţiune în fibrele senzitive, există o perioadă de latenţă. Se mai constată prezenţa fenomenului de postdescărcare - prelungirea descărcării fibrelor nervoase după încetarea acţiunii stimulului, timp necesar neutralizării substanţelor eliberate, producătoare de durere. Durerea de origine salivară este consecinţa lezării glandelor salivare mai ales prin formare de sialoliţi. Se produce distensia sistemului canalicular prin acumularea salivei datorată obstrucţiei prin sialolit. Mai frecvent afectată este glanda submandibulară, durerea manifestându-se în cursul alimentaţiei. Durerea musculară este cel mai frecvent produsă prin contracţie musculară spontană. Ea are un caracter profund, surd, deseori iradiind în regiunea oro-facială. Cel mai important rol în producerea durerii îl au deficitul de oxigen, modificările valorilor de pH, acumularea de acid lactic, K+, histamina. Durerea facială este produsă ca urmare a spasmului, ischiemiei, inflamaţiei musculaturii maxilare, diverse perturbări la nivelul tendoanelor, ligamentelor, articulaţiei temporo-mandibulare. Segmentul intermediar şi central al sensibilităţii extero şi proprioceptive de la nivelul cavităţii bucale - prin ramuri trigeminale. Fibrele ce conduc sensibilitatea tactilă de la nivelul mucoasei cavităţii bucale şi de la nivelul parodonţiului sunt dendrite ale neuronilor din ganglionul lui Gasser, axonii lor formează rădăcina pontină a trigemenului ce se termină în nucleul pontin trigeminal. Sensibilitatea termică şi dureroasă de la nivelul cavităţii bucale, din dinţi şi din articulaţia temporo-mandibulară este condusă de către fibrele cu originea în ganglionul senzitiv al lui Gasser; ele formează rădăcina descendentă sau spinală a trigemenului care se termină în nucleii trigeminali din bulb şi în primele segmente cervicale medulare. În nucleul interpolaris din bulb se termină fibrele termice, iar în subnucleul caudalis se termină fibrele sensibilităţii dureroase. Fibrele ce conduc sensibilitatea proprioceptivă de la nivelul muşchilor masticatori cât şi presiunile exercitate asupra mecanoreceptorilor periodontali şi articulari formează rădăcina mezencefalîcă a trigemenuiui,având originea în neuronii senzitivi pseudounipolari din nucleul mezencefalic al trigemenului. De la nivelul neuronilor din nucleii senzitivi ai trigemenului, fibrele ascendente ale sensibilităţilor li se alătură şi cele medulare. Pentru toate aceste căi al treilea neuron este situat în talamus de unde axonii lor se proiectează în scoarţa cerebrală, lobul parietal, zonele 3, 1, 2. Prin conexiunile pe care le realizează cu neuronii motori din trunchiul cerebral şi cu nucleii salivatori din bulb şi din punte, neuronii senzitivi ai trigemenului închid cercul reflexelor masticatorii şi de deglutiţie şi influenţează procesul secreţiei salivare.
37

VI. ARTICULAŢIA TEMPORO-MANDIBULARĂ
Constituie articulaţia mobilă de legătură dintre baza craniului şi mandibulă, permiţând mişcarea suprafeţelor ocluzale ale dinţilor antagonişti situaţi pe cele două arcade. Articulaţia temporo-mandibulară este o articulaţie condiliană, formată din condilul mandibulei, condilul temporal şi cavitatea glenoidă. Între cele două suprafeţe articulare se găseşte meniscul, care împarte articulaţia în două compartimente: unul superior sau temporomeniscal şi unul inferior, meniscomandibular. Suprafeţele meniscului sunt acoperite de o sinovială ce dublează faţa internă a capsulei articulare. Capsula articulară, întărită de ligamente înveleşte toate elementele articulare, ca un manşon fibroelastic. Laxitatea ligamentelor şi lipsa crestelor osoase în jurul cavităţii glenoide permit mişcări foarte variate în articulaţia temporo-mandibulară. Ele sunt mişcări în direcţia sagitală, transversală sau verticală, în raport cu tipul dinamic masticator. Mişcarea de translaţie a condilului şi a meniscului, asociată cu mişcarea de rotaţie a lui în timpul deschiderii gurii şi mişcărilor de lateralitate, constituie o adaptare la staţiunea bipedă, caracteristică omului. La copil articulaţia temporo-mandibulară este mult mai laxă, permiţând tulburări temporare ale ocluziei dentare. Capul condilului mandibular este mult mai plat, putându-se realiza mişcări mai largi de propulsie şi retropulsie. Caracteristică articulaţiei temporo-mandibulare bogăţia receptorilor de la acest nivel. Ei sunt mecano-receptori şi nociceptori. Mecanoreceptorii sunt sensibili la tensiunea din ligamentele şi capsula articulară, cât şi la poziţia intraarticulară a condilului mandibular. Ei pot fi clasificaţi în receptori de tip I (corpusculi Ruffini) situaţi superficial în capsula articulară, receptori de tip II (corpusculi Pacini) situaţi profund în capsulă, receptori de tip III (corpusculi Golgi) şi receptori de tip IV (terminaţii nervoase libere). O parte din fibrele receptorilor de tip IV (cele nemielinizate) sunt de fapt nociceptori sau algoreceptori, sensibili la stimulii dureroşi din această zonă. Trebuie menţionat că receptorilor de tip III (corpusculii Golgi) li se adaugă şi fusurile neuromusculare implicate în controlul adecvat al activităţii musculare. Ei funcţionează ca receptori senzoriali, fiind informaţi continuu asupra gradului de contracţie musculară, deci asupra lungimii fibrei musculare. Spre deosebire de fusuri,
38

distribuite în tot corpul muşchiului, printre fibrele striate, corpusculii tendinoşi Golgi sunt localizaţi în tendoane, informând asupra tensiunii musculare. Ca urmare a stimulării tuturor receptorilor situaţi în sfera articulaţiei temporomandibulare şi în muşchii din această regiune, pot fi controlate mişcările mandibulei, poziţia ei de repaus, reflexele masticatorii şi în mai mică măsură reflexele salivare, acte fiziologice de importanţă majoră şi cu o funcţionalitate complexă.

VII. MASTICAŢIA
Reprezintă procesul complex prin care alimentele solide şi semisolide introduse în cavitatea bucală sunt prelucrate mecanic şi impregnate cu salivă în scopul formării bolului alimentar. Acest proces se realizează prin participarea activă a mandibulei, maxilarului superior, dinţilor, limbii, obrajilor şi buzelor şi constituie primul act motor iniţiat pe cale reflexă sau voluntară la nivelul tractului digestiv. Cicluri masticatorii Masticaţia se desfăşoară sub forma unor succesiuni de cicluri masticatorii ce încep în momentul prehensiunii alimentelor şi se încheie în momentul deglutiţiei. Analiza ciclurilor masticatorii a fost efectuată prin descrierea traiectoriei punctului interincisiv inferior. Acesta descrie elipse succesive revenind ritmic la punctul de plecare, fiecare elipsă constituind un ciclu masticator. Murphy a distins în cadrul unui ciclu masticator următoarele faze: faza de preparare, corespunzătoare coborârii punctului incisiv; faza de contact cu bolul alimentar reprezentată de începutul urcării mandibulei; faza de strivire, caracterizată prin urcarea punctului incisiv fără a realiza încă un contact interdentar şi fazele de măcinare şi de ocluzie centrată care încheie ciclul masticator. Ciclurile masticatorii se succed şi în pian frontal: faza preparatoare se efectuează înspre dreapta sau înspre stânga, ciclul formându-se în diducţie stângă sau dreaptă. În cursul unui ciclu masticator condilul mandibular activ se deplasează şi el înainte şi în jos iar apoi este dirijat în afară şi în sus după ce punctul interincisiv atinge ocluzia centrală. Traiectoriile descrise în timpul unui ciclu masticator de către punctele interincisiv şi condilian depind în primul rând de anatomia ocluzală individuală cât şi de caracteristicile fizice ale alimentului mestecat. O influenţă deosebită asupra masticaţiei o exercită educaţia şi obiceiurile masticatorii precum şi suprafaţa totală a contactelor interdentare în poziţia de intercuspidare maximă. S-a constatat că 80% dintre indivizi execută procesul masticator unilateral alternativ, 12% execută cicluri masticatorii pe o singură parte şi numai 8% prezintă o masticaţie bilaterală simultană, implicând mai ales mişcări de ridicare şi coborâre ale mandibulei şi foarte puţine mişcări de diducţie. Eficienţa procesului masticator pe lângă suprafaţa de contact între dinţii arcadelor în poziţie de intercuspidare maximă, depinde şi de forţele dezvoltate de muşchii
39

masticatori. Orice muşchi dezvoltă o forţă de contracţie proporţională cu suprafaţa sa de acţiune, valoarea sa maximă fiind de 10 kg/cm2. În medie, muşchii temporali dezvoltă o forţă de 35 kg/4,5cm2, muşchii pterigoidieni externi 28 kg/4 cm2, muşchii maseteri 26 kg/3,87 cm2 iar pterigoidienii interni 16 kg/2,3cm2. În cursul mişcărilor masticatorii asupra dinţilor se exercită presiuni verticale cuprinse între 30-80kg (în cazul alimentelor solide) şi presiuni mai mici între 13-15kg pentru alimentele semisolide. Raportând presiunile exercitate asupra dinţilor de către bolul alimentar la suprafaţa lor ocluzală, se constată că presiunea verticală are valoarea cea mai mare la nivelul dinţilor frontali şi descreşte către molarii de 6 ani care au suprafaţă ocluzală cea mai mare, crescând apoi uşor către molarii de minte, ce au o suprafaţă ocluzală mai redusă. Sisteme de pârghii Forţa dezvoltată de musculatura masticatorie şi rezistenţa opusă de alimentele aflate între suprafeţele triturante, alături de punctul de sprijin oferit de articulaţia temporo-mandibulară (condilul pivotant) alcătuiesc un sistem de pârghii. În mişcările de ridicare şi coborâre ale mandibulei se realizează o pârghie de ordinul III, în care rezistenţa este reprezentată de alimentele dintre arcadele dentare, forţa este aplicată în locul de inserţie al muşchilor ridicători ai mandibulei iar punctul de sprijin îi constituie articulaţiile temporo-mandibulare ce acţionează simultan, simetric. În mişcările de lateralitate ale mandibulei se realizează pârghii de ordinul II. În acest caz o articulaţie temporo-mandibulară constituie punctul de sprijin (condilul pivotant), mişcările fiind executate în cealaltă articulaţie, care devine punct de aplicaţie al forţei; rezistenţa este reprezentată tot de bolul alimentar plasat între aceste două puncte. Pe măsura desfăşurării ciclurilor masticatorii şi a funcţionării pârghiilor temporomandibulare, amplitudinea mişcărilor masticatorii descreşte odată cu măcinarea alimentului şi impregnarea sa cu salivă. Fiecare ciclu masticator durează între 0,5-0,7 secunde, succedându-se în serii iniţiate de momentul introducerii alimentelor în gură şi întrerupte în momentul deglutiţiei. Mai multe cicluri masticatorii alcătuiesc un proces masticator ce se poate desfăşura ritmic sau aritmie, în funcţie de modelul propriu de masticaţie al fiecărui individ. Muşchii şi mişcările masticatorii Muşchii masticatori constituie componenta activă a procesului de masticaţie, asigurând mişcările mandibulei. Mişcările de coborâre, ridicare, lateralitate, de propulsie şi retropulsie sunt realizate prin contracţiile succesive ale musculaturii masticatorii principale: - Muşchii: maseter, fasciculele anterior şi mijlociu ale muşchiului temporal, pterigoidianul intern, realizează ridicarea mandibulei, creând forţa necesară pentru tăierea, zdrobirea şi măcinarea alimentelor. Ei acţionează simetric şi produc o contracţie de tip tetanic a cărei forţă depinde de numărul de unităţi motorii în activitate. Sunt inervaţi de ramura mandibulară a nervului trigemen ca şi toţi ceilalţi muşchi mobilizatori ai mandibulei. - Muşchii digastric (pântecele anterior), milohioidianul şi geniohioidianul realizează mişcarea de coborâre a mandibulei, precedată însă de poziţionarea fixă a osului hioid, prin contracţia muşchilor subhioidieni (omohioidianul, tirohioidianul şi
40

stemohioidianul). În timp ce digastricul şi milohioidianul sunt inervaţi de fibre din ramura mandibulară a trigemenului, muşchiul geniohioidian cât şi cei subhioidieni sunt inervaţi de ramuri ale nervului hipoglos. La mişcarea de coborâre a mandibulei, în pârghiile de gradul III, contribuie şi contracţia bilaterala a muşchilor pterigoidieni externi. - Contracţia alternativă a pterigoidienilor externi alături de contracţia fasciculului posterior al muşchiului temporal ipsilateral cât şi a muşchiului digastric (pântecele anterior), milohioidian şi geniohioidian realizează mişcările de lateralitate ale mandibulei. - Contracţia simultană a pterigoidienilor interni şi externi realizează mişcările de propulsie ale mandibulei. - Muşchii temporali prin contracţia fasciculelor mijlocii concomitentă contracţiei geniohioidienilor realizează retropulsia mandibulei. Musculatura masticatorie nu are o structură omogenă şi de aceea nici mişcările mandibulare nu sunt rezultatul unei succesiuni ritmice de contracţii simple ale unui anumit grup muscular, ci ele sunt produse prin contracţia mai multor fascicule musculare cu apartenenţă diferită. Activităţii muşchilor mobilizatori ai mandibulei li se adaugă în procesul masticaţiei, contracţia muşchilor orofaciali, orbicularul buzelor şi buccinator, inervaţi de nervul facial. Ei realizează închiderea orificiului bucal şi respectiv adaptarea pereţilor laterali ai cavităţii bucale la conţinutul său. Un alt grup de muşchi implicaţi în desăvârşirea procesului de masticaţie este reprezentat de muşchii intrinseci şi extrinseci ai limbii inervaţi de nervul hipoglos şi respectiv glosofaringian. Limba, prin musculatura sa, participă la introducerea alimentelor între arcadele dentare, la amestecarea alimentelor cu saliva în vederea formării bolului alimentar şi în final la împingerea sa în faringe. Rolul activ al limbii nu se limitează la masticaţie, mişcările sale fiind importante în actul deglutiţiei şi fonaţiei. Ca urmare a intrării în activitate a componentei osteo-musculare a cavităţii bucale este posibilă în procesul de masticaţie, prelucrarea mecanică a hranei: - Tăierea hranei. Prin contracţia fasciculului posterior al temporalului are loc o mişcare de retropulsie a mandibulei după care, sub acţiunea ridicătorilor, are loc propulsia şi ridicarea mandibulei, apropiind astfel incisivii şi făcând posibilă tăierea hranei. În final mandibula revine în poziţia de ocluzie centrată şi ciclul se reia. În cazul alimentelor cu consistenţă crescută ridicarea mandibulei este urmată de retropulsie bruscă, realizându-se strivirea lor. - Zdrobirea hranei. Prin contracţia muşchilor ridicători ai mandibulei este efectuată zdrobirea alimentelor, în principal de către premolari, în finalul acestui timp revenindu-se la ocluzia centrată. - Măcinarea hranei. Este realizată prin mişcări de lateralitate alternative, mai ales de către molari. În timpul masticaţiei deplasarea alimentelor în gură stimulează receptorii bucali, iar senzaţiile gustative şi olfactive stimulează secreţia salivară, gastrică şi pancreatică, cu rol benefic în digestie. Reglarea masticaţiei
41

Cercetările asupra reglării masticaţiei au fost iniţiate în 1917 de Sherington pe pisica decerebrată. S-a crezut atunci că masticaţia este un act pur reflex. Cercetări ulterioare pe animale şi oameni au arătat însă că masticaţia este un proces parţial voluntar, aflându-se sub controlul sistemului nervos şi având la bază reflexe necondiţionate şi condiţionate. În realizarea reflexelor masticaţiei sunt implicaţi în primul rând receptorii din cavitatea bucală: receptori tactili - presionali, termici şi dureroşi. Presoreceptorii sunt răspândiţi de asemeni şi în parodonţiu, fiind sensibili la presiunea exercitată de către alimente asupra dintelui în timpul masticaţiei. Importanţi în reglarea masticaţiei sunt şi receptorii situaţi în fusurile neuromusculare, în muşchii masticatori (receptori Golgi) şi în articulaţia temporomandibulară. Toţi aceştia sunt stimulaţi de tensiunea creată în timpul masticaţiei în muşchi, tendoane şi capsula articulară. I. În momentul introducerii alimentelor, deschiderea cavităţii bucale este realizată prin coborârea voluntară a mandibulei, executată sub comanda impulsurilor pornite din aria 4 corticală motorie. De aici, prin fasciculul piramidal cortico-bulbar şi apoi prin ramul mandibular al nervului trigemen, impulsurile motorii ajung la pântecele anterior al muşchiului digastric, muşchii milohioidian, geniohioidian şi pterigoidian extern. Prin contracţia lor este coborâtă în mod voluntar mandibula. II. În urma coborârii voluntare a mandibulei şi introducerii alimentelor în gură se produce ridicarea reflexă a mandibulei prin stimularea fusurilor neuromusculare, a fibrelor anulospirale tip I A, impulsurile pornite de la acest nivel fiind transmise la nucleul senzitiv mezencefalic al trigemenului. De aici impulsurile ajung la nucleul motor al trigemenului din punte, de unde este comandată contracţia muşchilor maseter, temporal şi pterigoidian intern (fasciculul anterior şi mijlociu). Astfel, mandibula este ridicată printr-un reflex miotatic închizându-se cavitatea bucală. III. Stimularea presoreceptorilor bucali din parodonţiu, ligamente periodontale, dentină, mucoasa gingivală, mucoasa palatului dur şi suprafaţa dorsală a limbii, produce impulsuri ce sunt transmise nucleului senzitiv mezencefalic al trigemenului. După o întârziere sinaptică de 1,7 msec, impulsurile ajung la nivelul nucleului motor pontin al trigemenului de unde, prin generarea potenţialelor postsinaptice excitatorii va fi comandată coborârea mandibulei. Când aceste potenţiale ating pragul de excitaţie este generat potenţialul de acţiune care, pe calea nervului mandibular, comandă muşchilor coborâtori ai mandibulei coborârea reflexă şi deschiderea cavităţii bucale. IV. O nouă închidere a cavităţii bucale se realizează printr-un reflex miotatic, ca urmare a stimulării fusurilor neuromusculare. Succesiunea de ridicări şi coborâri ale mandibulei este realizată printr-un lanţ de reflexe, acestor mişcări alăturându-li-se şi mişcările de lateralitate, propulsie şi retropulsie mandibulară ce concură la prelucrarea mecanică a alimentelor. Actul masticaţiei este declanşat de introducerea alimentelor în cavitatea bucală, care vor stimula receptorii gustativi, tactili, termici, dureroşi şi proprioreceptorii de la acest nivel. Stimularea receptorilor gustativi prezenţi în cavitatea bucală este de mai mică importanţă în reglarea masticaţiei. Aferentele ce pornesc de la aceşti receptori sunt transmise pe calea nervilor facial şi glosofaringian, spre deosebire de impulsurile cu
42

importanţă majoră în reglarea masticaţiei generate de stimularea receptorilor tactili şi proprioceptivi ce sunt transmise prin nervii linguali - ramuri ale trigemenului. De la nivelul fusurilor neuromusculare din muşchii ridicători ai mandibulei, impulsurile sunt transmise prin prelungirile periferice ale neuronilor pseudounipolari din nucleul mezencefalic trigeminal. Axonii acestor neuroni transmit informaţiile nucleului motor pontin trigeminal, la care vin şi eferenţele motorii corticale de-a lungul tractului piramidal, şi de la care pornesc fibre eferente ce comandă ridicarea mandibulei. Prelungirile periferice ale neuronilor din nucleul mezencefalic trigeminal preiau informaţiile şi de la mecanoreceptorii din mucoasa bucală, din structurile parodonţiului şi din articulaţia temporo-mandibulară. Spre deosebire de axonii primilor neuroni menţionaţi din nucleul mezencefalic, prelungirile centrale ale acestora din urmă, înainte de a ajunge în nucleul motor pontin trigeminal de unde este comandată mişcarea de coborâre a mandibulei, fac sinapsă în nucleul supratrigeminal considerat centrul coordonator al masticaţiei. Tot spre acest centru sunt trimise prelungirile centrale ale neuronilor din nucleii principali pontini, subnucleul oralis, subnucleul interpolaris şi subnucleul caudalis. În aceşti patru nudei ajung axonii neuronilor pseudounipolari din ganglionul lui Gasser, ale căror dendrite sunt conectate cu presoreceptorii din mucoasa bucală, parodonţiu şi articulaţia temporo-mandibulară, cât şi cu termo şi algoreceptorii din cavitatea bucală, a căror stimulare în procesul masticaţiei este de importanţă redusă la om. Cu excepţia fusurilor neuromusculare de la care prin intermediul nucleului mezencefalic al trigemenului impulsurile sunt transmise direct nucleului motor pontin realizând prin reflex miotatic mişcarea de ridicare a mandibulei, toţi ceilalţi receptori din structurile cavităţii bucale (presoreceptori, termoreceptori, algoreceptori) transmit informaţii nucleului supratrigeminal, de la care, în urma conexiunilor cu nucleul motor pontin sunt generate impulsuri motorii efectoare ce realizează mişcarea de coborâre a mandibulei. Se observă că reflexul de ridicare a mandibulei este bineuronal, monosinaptic, iar reflexul de coborâre a mandibulei este multineuronal polisinaptic, cu neuroni intercalări situaţi în nucleul supratrigeminal. Complexitatea procesului de masticaţie constă în faptul că el se află sub influenţa altor centri nervoşi (cerebel, nuclei bazali, nudei amigdalieni, nudei hipotalamici) cât şi sub influenţe corticale motorii demonstrate de absenţa masticaţiei la nou-născut şi instalarea ei în urma procesului de învăţare. S-a demonstrat că şi în absenţa stimulului alimentar poate avea loc o masticaţie pur voluntară ceea ce dovedeşte implicarea certă a cortexului în acest proces. Masticaţia este deci un act parţial voluntar, realizat prin coordonarea activităţii diverselor grupe musculare, aflat sub controlul sistemului nervos şi având la bază reflexe necondiţionate şi condiţionate.

VIII. DEGLUTITIA
Deglutiţia reprezintă mecanismul complex prin care se realizează trecerea bolului alimentar din cavitatea bucală în faringe şi esofag până în stomac. Este o funcţie permanentă, desfăşurată atât în perioada de veghe cât şi de somn, în timpul şi în afara
43

perioadelor digestive, de minimum 50 de ori în timpul somnului şi de minim 200 de ori în timpul meselor. În raport cu segmentele străbătute de bolul alimentar se descriu trei timpi ai deglutiţiei: timpul bucal; timpul faringian şi timpul esofagian. Timpul bucal este voluntar şi constă în aşezarea bolului alimentar pe faţa dorsală a limbii care îl presează, ca un piston, pe bolta palatină înapoia incisivilor superiori. Muşchii intrinseci dau limbii forma de jgheab, în care se mulează bolul alimentar; muşchii geniohioidieni trag puţin limba înainte pentru a da libertate vârfului limbii să se etaleze şi să se răsfrângă înapoi spre bolta palatină. Muşchii milohioidieni se contractă şi ridică planşeul bucal odată cu limba, care va apăsa cu toată forţa pe bolta palatină şi în porţiunea posterioară, unde se declanşează, în mod reflex, secreţia glandelor mucoase, făcând mai alunecos bolul alimentar. Limba exercită pe bolta palatină o presiune cuprinsă între 41 şi 70 g/cm2. Ea este mai importantă pe părţile laterale ale boltei şi variază cu consistenţa alimentelor; cea mai redusă presiune o determină înghiţirea lichidelor. Exercitarea unei presiuni excesive în partea posterioară a boltei palatine determină vestibulizarea dinţilor. Lichidele se beau prin sucţiune sau aspiraţie, datorită presiunii negative realizată în cavitatea bucală, prin retracţia limbii, fără obturaţia limbă-palat. Când cavitatea bucală se umple cu lichid, partea posterioară a limbii coboară, maxilarul inferior se ridică, închide cavitatea şi, printr-o mişcare de baleiaj a limbii, lichidele sunt împinse în faringe. La copilul sugar deglutiţia este realizată prin mişcări peristaltice ale buccinatoruiui şi constrictorului superior al faringelui, fără a fi nevoie de ridicarea mandibulei şi contactul între arcadele alveolare. Lichidul înghiţit coboară de-a lungul valeculelor - şanţuri adânci pe faţa posterioară a bazei limbii - direct spre esofag, fără a fi necesară închiderea laringelui şi deci ridicarea mandibulei la fiecare înghiţitură, limba rămânând interpusă între arcade. La introducerea alimentaţiei mixte a sugarului, se reduc mişcările de propulsie şi retropulsie ale mandibulei. Buzele şi buccinatorii se contractă peristaltic numai în timpul suptului. După vârsta de un an, când copilul nu va mai suge, acţiunea sfincteriană a buzelor şi buccinatoruiui este compensată prin ridicarea mandibulei şi contactul dintre dinţi la fiecare înghiţitură. Limba nu se mai interpune între dinţi şi joacă rolul de transportor al bolului alimentar spre faringe. Vârful limbii etalat, apasă pe regiunea palatului anterior, în dreptul găurii nazopalatine, ca un piston. Se trece astfel de la deglutiţia infantilă la cea adultă. Menţinerea prelungită a deglutiţiei infantile cu apăsarea dinţilor frontali de către limbă produce vestibulizarea dinţilor frontali (pro-alveolodenţia), inocluzie verticală şi strâmtorarea arcadelor alveolodentare şi pe de altă parte palatinizarea frontalilor. Timpul bucal al deglutiţiei este scurt, între 0,2-0,3 secunde până la 1,2 secunde în raport cu natura, conţinutului alimentar înghiţit. Timpul faringian este un timp involuntar, realizat în apnee, începând în momentul în care bolul alimentar atinge anumite părţi ale mucoasei faringiene şi declanşează reflex mişcările tipice de la nivelul celor patru orificii din răspântia faringiană.
44

Prin relaxarea muşchilor palatogloşi şi faringopalatini, care îndepărtează stâlpii anteriori şi cei posteriori, este permisă trecerea boiului alimentar. Imediat după aceasta, se produce închiderea istmului buco-faringian prin contracţia aceloraşi muşchi şi prin apropierea amigdalelor. Orificiul nazo-faringian se închide prin ridicarea vălului palatin ca urmare a contracţiei muşchilor ridicători şi tensori ai vălului palatin. În acelaşi timp, se contractă şi muşchiul salpingo-faringian, închizându-se astfel orificiul trompei lui Eustachio. Orificiul laringo-faringian se închide prin ridicarea hioidului, mandibulei, limbii, laringelui şi prin coborârea epiglotei, cât şi prin apropierea corzilor vocale ca urmare a contracţiei muşchilor aritenoizi. Muşchii implicaţi în realizarea acestei etape sunt: muşchii ridicători ai mandibulei, muşchii suprahioidieni (milohioidian şi geniohioidian), muşchii tirohioidieni, muşchii stilogloşi şi hiogloşi. Reîntoarcerea bolului alimentar în cavitatea bucală în aceasta fază a deglutiţiei, nu este posibilă, din cauza menţinerii contracţiei musculaturii ce a determinat împingerea bolului în faringe, contracţiei muşchilor faringo-palatini şi gloso-palatini care apropie stâlpii faringelui, micşorând astfel diametrul istmului buco-faringian. Etapa faringiană a deglutiţiei este cea mai scurtă (0,1 - 0,2 sec.) şi cea mai complexă, necesitând un fin control al reflexelor închise între receptorii buco-faringieni şi centrul deglutiţiei. Prin contracţia muşchilor intrinseci şi extrinseci faringieni, bolul alimentar progresează în faringe, ca urmare a undei peristaltice ce creează o presiune de 70-100 cm H2O, asigurând înaintarea sa. Viteza de deplasare a bolului alimentar, studiată cu metode cinefluoroscopice este diferită în raport cu segmentele străbătute. De la o viteză de 3 m/sec, la intrarea în faringe, se ajunge la 9 m/sec, apoi descreşte la 4 m/s, pentru ca la intrarea în esofag să fie sub 2 m/s. Timpul esofagian al deglutiţiei este un timp involuntar ce constă în trecerea bolului alimentar prin esofag, cu viteze diferite în funcţie de consistenta sa. Lichidele îl străbat rapid, acumulându-se de obicei deasupra cardiei până la deschiderea acestui sfincter de către unda peristaltică declanşată în momentul trecerii prin esofag. Solurile alimentare solide străbat mai lent esofagul, în aproximativ 5-6 secunde, cu viteză mai mare în esofagul proximal, parcurs în 1,5-2 secunde, datorită prezenţei musculaturii striate la acest nivel şi mult mai lent, în aprox. 3 sec, în esofagul distal, ce prezintă musculatură netedă. Undele peristaltice ce asigură progresia bolului prin esofag sunt de trei tipuri: • unde primare, declanşate de excitarea receptorilor bucofaringieni, aflate sub controlul inervaţiei extrinseci esofagiene; • unde secundare, declanşate de excitarea receptorilor mucoasei esofagiene din dreptul arcului aortic. În urma stimulării acestor receptori de către distensia mecanică locală a musculaturii netede din cele 2/3 inferioare ale esofagului, sau de către iritaţiile locale produse de aciditatea refluxului gastroesofagian, sunt generate undele secundare, care alături de cele primare, prin propagarea lor, asigură evacuarea conţinutului esofagian;
45

terţiare, apar spontan în regiunea inferioară a esofagului, sunt contracţii locale, neregulate, asimetrice, frecvent întâlnite la bătrâni şi sunt coordonate de inervaţia intrinsecă a esofagului distal. Prezenţa lor la adultul tânăr nu este fiziologică, putând indica existenţa proceselor proliferative esofagiene. Trecerea bolului alimentar în stomac prin sfincterul cardial este condiţionată de existenţa unei presiuni intraesofagiene cuprinsă între 2-7 cm H2O, ce va determina deschiderea cardiei şi pătrunderea alimentelor în stomac. Uneori, la aproximativ 20-30 minute după masă se pot produce în esofag regurgitări de conţinut gastric, contracarate imediat de unde peristaltice cu propagare distală ce împing conţinutul regurgitat din nou în stomac. În perioadele interdigestive, sfincterul cardial este închis, acesta putându-se deschide doar dacă presiunea intragastrică depăşeşte valoarea de 25 cm H2O. Reglarea deglutiţiei Este realizată prin mecanisme în principal nervoase şi secundar umorale (la nivelul sfincterului esofagian distal). Stimulii care declanşează reflexul deglutiţiei acţionează asupra mecanoreceptorilor, chemoreceptorilor şi termoreceptorilor, situaţi în mucoasa de la baza limbii, din vălul palatin, din stâlpii anteriori ai faringelui, din regiunea faringo-amigdaliană (zona reflexogenă Wasilieff). De la nivelul acestor zone reflexogene pornesc căile aferente, incluse în ramura mandibulară a trigemenului, nervul glosofaringian, nervul laringeu superior, nervul recurent şi ramurile esofagiene ale nervului vag. Pe aceste căi, stimulii ajung în nucleii senzitivi ai nervilor cranieni corespunzători şi la centrul deglutiţiei situat în substanţa reticulată bulbară, în planşeul ventriculului IV. Fibrele eferente care pornesc de la acest centru transmit impulsuri către nucleii motori ai nervilor cranieni V, IX, X şi XII. De la aceşti nudei pornesc eferente motorii pentru muşchii mobilizatori ai mandibulei (prin nervul V - trigemen); pentru musculatura limbii (prin nervul XII hipoglos); pentru musculatura limbii şi a faringelui (prin nervul IX - glosofaringian) şi pentru musculatura faringoesofagiană prin nervii X - vagi. Tot vagul este cel care controlează activitatea sfincterului cardial. Controlul umoral se realizează prin intermediul gastrinei, motilinei, colecistochininei, secretinei, glucagonului, prostaglandinelor, VIP, influenţa lor manifestându-se la nivelul sfincterului esofagian distal.

• undele

IX. FONAŢIA
Laringele este considerat organul fonator propriu-zis, la nivelul său fiind produse sunetele, prin vibraţia corzilor vocale, odată cu trecerea aerului expirat sub presiune, prin orificiul glotic. Corzile vocale sunt alcătuite din muşchii tiroaritenoidieni, ţesut membranos şi ligamentul vocal, aflându-se între cartilajul tiroid (anterior),cartilajele aritenoide (posterior) şi cartilajul cricoid (la bază). Prin contracţia ritmică a muşchiului vocal al corzilor, sunt imprimate mişcări vibratorii coloanei de aer, dând naştere sunetului laringian. Contracţia ritmică a acestor muşchi şi a celorlalţi muşchi laringieni se
46

realizează printr-un reflex, care se închide la nivelul centrilor corticali şi subcorticali ai fonaţiei. Aceşti centrii nervoşi au legături strânse cu centrii vorbirii şi auzului. Prima etapă în mecanismul producerii de sunete constă în pregătirea pentru expir, timp în care glota stă închisă sau uşor întredeschisă, crescând astfel presiunea subglotică. în mod normal, în vocea de conversaţie, valorile presiunii subglotice variază între 4 şi 6 cm H2O putând ajunge la peste 20 cm H2O la cântăreţii de operă. Această presiune a coloanei de aer stimulează proprio receptorii din muşchiul vocal şi determină împingerea laterală a corzilor vocale. Drept urmare, aerul trece prin glota semiînchisă spre cavitatea nazofaringiană, producând vibraţiile corzilor vocale. În urma trecerii coloanei de aer se creează un vacuum parţial între corzile vocale, din cauza fenomenului BERNOULU, glota este reînchisă şi odată cu creşterea presiunii subglotice, reîncepe vibraţia corzilor vocale. Caracteristicile sunetelor laringiene emise variază în funcţie de presiunea coloanei de aer, lungimea şi tensiunea corziior vocale. Rolul cavităţii bucale în fonaţie Împreună cu vestibulul laringian, faringele, cavitatea nazală şi chiar cavitatea toracică, spaţiul cavităţii bucale alcătuieşte aparatul de rezonanţă al fonaţiei, cu rol de amplificator al tonului vocal laringian. La nivelul laringelui se produc sunete nearticulate. Acestea devin articulate, formând vocea umană, la nivelul cavităţilor de rezonanţă superioare: cavitatea bucală, faringele şi cavităţile nazale. Un rol deosebit în emiterea sunetelor articulate revine cavităţii bucale prin poziţia şi forma limbii, poziţia buzelor, obrajilor, a palatului moale şi a mandibulei. Toate aceste formaţiuni se mobilizează în timpul fonaţiei pentru a produce un anumit sunet. Caracteristicile sunetelor depind nu de sunetele produse în laringe, ci de modificările de volum ale camerelor de rezonanţă la nivelul cărora se produce vocea, emiţându-se vocalele şi consoanele (foneme). Prin îngustarea unor spaţii laringofaringiene în momentul trecerii sunetului fundamental, nearticulat, se pronunţă vocalele. Pe de altă parte, prin întreruperea trecerii aerului prin faringe sau cavitatea bucală, coloana de aer a sunetelor emise de laringe suferă întreruperi în diferite regiuni ale bucofaringelui producând astfel diferite consoane. După locul întreruperii coloanei de aer, consoanele se pot clasifica în: bilobiale ("b", "p"), labiodentare ("f", "v"), dentolinguaie ("d", "t"), linguopalatine sau faringiene ("g", "k"), nazale ("m", "n"), linguale ("i", "r") etc. Fonaţia în ansamblul ei este un proces ce se învaţă şi se desăvârşeşte lent, în câţiva ani. În funcţie de gradul individual de instruire, acest fenomen poate fi modulat la nivelul cavităţilor bucofaringiene, căpătând inflexiuni plăcute auzului. Deoarece la procesul articulării sunetelor participă mai multe formaţiuni (limbă, buze, palatul moale), acestea trebuie să fie riguros controlate de cortexul motor, pentru a evita diferenţele de pronunţie. Reglarea fonaţiei se face deci pe cale nervoasă, în lobul prefrontal ar exista centrul vorbirii, care prezintă conexiuni importante cu centrii respiratori, realizând astfel coordonarea absolut necesară între fonaţie şi respiraţie. De altfel, atât laringele cât şi bucofaringele sunt organe cu funcţie dublă, respiratorie şi fonatorie.
47

De asemeni sunt stabilite conexiuni şi cu centrii auditivi şi vizuali din lobii temporal şi respectiv occipital realizându-se astfel circuite integratoare auditiv-vizuale. În reglarea nervoasă a fonaţiei intervine şi sistemul motor extrapiramidal ce asigură controlul activităţii motorii la nivelul structurilor bucofaringiene. Distrugerea centrului cortical al fonaţiei poate duce la anartrie, fără a fi însoţită însă de tulburări ale deglutiţiei, masticaţiei sau respiraţiei (centrii conecşi dar cu dublă reprezentare corticală). Perturbări ale fonaţiei se pot produce şi în cazul leziunilor şi malformaţiilor organelor fonatorii (buze, limbă, palat moale) cât şi în deformări dentomaxilare. Acestea pot fi obiectivate prin: electrologografie care înregistrează simultan cuvintele şi vibraţiile corzilor vocale; fonografie ce dă indicaţii asupra amplitudinii, frecvenţei, timbrului şi duratei sunetelor; glotografie ce apreciază mişcările corzilor vocale. Cu ajutorul acestor metode se poate pune diagnosticul etiologic al tulburării de fonaţie şi se poate aprecia evoluţia afecţiunii în timpul terapiei.

48

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->