TULBURARI DIN AXA I Schizofrenia

Definitie Din punct de vedere etimologic, cuvntul schizofrenie provine din skhizein = a despica, a rupe + phren = suflet, spirit n manualul de diagnostic si statistica a tulburarilor mentale DSM IV, schizofrenia este definita ca o: "Tulburare mintala care dureaza cel putin sase luni si presupune pentru cel putin o luna existenta unei de boala (adica existenta a doua sau mai multe simptome dintre urmatoarele: idei delirante, halucinatii, dezorganizarea vorbirii, comportament profund dezorganizat sau catatonic, simptome negative)". Simptomele schizofreniei pot fi subdivizate n trei dimensiuni: 1. Dimensiunea psihotica: Idei delirante Halucinatii 2. Dezorganizare: Dezorganizarea vorbirii Dezorganizarea comportamentului Afect nepotrivit Saracirea vorbirii

3. Negative:

O alta modalitate de a mparti simptomele schizofreniei este n grupuri de simptome polare: Pozitive: distorsiuni sau exagerari ale functiilor normale Negative: diminuarea functiilor normale

SIMPTOME POZITIVE Simptome Functia deteriorata halucinatii perceptie idei delirante gndirea inferentiala vorbire dezorganizata gndire/limbaj comportament bizar comportament

SIMPTOME NEGATIVE Simptome Functia deteriorata alogie fluenta vorbirii/gndirii aplatizarea afectului expresia emotionala abulie vointa si pulsiune anhedonie capacitate hedonica

n ceea ce priveste simptomele pozitive, halucinatiile si ideile delirante sunt de mai multe tipuri:

Importanta simptomelor negative consta n faptul ca ele deterioreaza capacitatea pacientului de a functiona zilnic: sa aiba un serviciu, sa frecventeze scoala, sa-si formeze prietenii, sa aiba relatii intime familiale.

FORME CLINICE DE SCHIZOFRENIE SCHIZOFRENIA DEZORGANIZATA SCHIZOFRENIA CATATONICA SCHIZOFRENIA PARANOIDA SCHIZOFRENIA REZIDUALA SCHIZOFRENIA SIMPLA SCHIZOFRENIA NEDIFERENTIATA Descrierea simptomalogiei tulburarii, se clasifica in trei grupe: 1. simptome pozitive printre aceste simptome se numara: tulburarile continutului gandirii (cum sunt delilurile), tulburarile de perceptie (cum sunt halucinatiile) manifestarile comportamentale (cum sunt catatonia si agitatia) care se dezvolta in timp scurt si adesea insotesc un episod psihotic acut. 2. simptome negative - includ afectul restrictionat, saracia gandirii, apatia si anhedonia.

Pacientii la care predomina un tablou simptomatologic negativ pot fi caracterizati printr-un numar de trasaturi care indica anomalii structurale cerebrale, incluzand adaptare premorbida deficitara, performanta scolara redusa,dificultate mai mare in mentinerea serviciului, rezultate slabe la testele cognitive,raspuns slab la tratament, debut precoce si dificultati premorbide in functionarea sociala si instrumentala. Durata simptomelor negative este, de asemenea, semnificativa pentru prognostic. 3. tulburari ale relatiilor personale la fel ca si simptomele negative, tulburarile relatiilor personale tind sa se dezvolte pentru o perioada lunga de timp. Manifestarile principale ale tulburarilor relatiilor personale includ retragerea, expresiile inadecvate ale agresivitatii si sexualitatii, lipsa constientei pentru nevoile celorlalti, solicitarile excesive si inabilitatea de a avea contacte semnificative cu alti oameni.

Freud a oscilat intre modelul conflictului si cel al deficitului in schizofrenie pe parcursul evolutiei propriei conceptualizari. Insa multe dintre conceptualizarile lui Freud s-au dezvoltat din notiunea sa

de investire, care se refera la cantitatea de energie atasata oricarei structuri intrapsihice sau reprezentari de obiect. Freud a definit schizofrenia ca regresie de raspuns la frustrare si conflictul intens cu ceilalti. A mai postulat ca investirea pacientului era apoi reinvestita in Sine sau Eu, concluzionand ca pacientii schizofrenici sunt incapabili sa dezvolte transferuri, comparativ cu cei nevrotici. Cu aceasta ocazie a revizuit si viziunea asupra psihozei, considerand ca nevroza este vazuta ca un conflict intre Eu si Se, iar psihoza privita ca un conflict intre Eu si lumea exterioara. Notiunea lui Freud ca schizofrenicii nu dezvolta atasamente transferentiale, era legata de faptul ca nu a incercat eforturi terapeutice intensive cu pacientii schizofreni. Sullivan a ajuns la concluzii foarte diferite de Freud si credea ca etiologia tulburarii rezulta din dificultati interpersonale precoce, in special in relatia copil-parinte. Tot dupa Sullivan, mamele deficiente ii produc bebelusului un Sine incarcat cu anxietate si impiedica obtinerea satisfacerii nevoilor de catre copil. Acest aspect al experientei Sinelui este apoi disociat dar afectarea autostimei este profunda. In viziunea lui, debutul schizofreniei era o retrezire a Sinelui disociat care conduce la o stare de panica si apoi la dezorganizare psihotica. Frieda Fromm-Reichmann, discipol al lui Sullivan, a subliniat ca persoanele cu schizofrenie nu sunt fericite cu starea lor de retragere. Sunt oameni singuratici, care nu-si pot depasi frica si neincredereea in ceilalti cauzate de experientele nefaste precoce din viata lor. Federn, a observat ca pacientii schizofreni nu au bariere intre ceea ce este inauntru si ceea ce este in afara, deoarece granita Eului lor nu mai investita psihologic (asa cum este la nevrotici). Hipersensibilitatea la stimulare si dificultatile de atentie si concentrare sunt, de asemenea, trasaturi obisnuite ale personalitatii preschizofrenice. Teoriile etiologice si patogenice trebuie sa tina cont de evidenta faptului ca factorii genetici joaca un rol-cheie. Exista o interactiune intre vulnerabilitatea genetica, atributele mediului si trasaturile individuale. Intelegerea psihodinamica este relevanta pentru tratamentul schizofreniei, indiferent de etiologia acesteia. Pentru pacientii schizofreni, relationarea umana este incarcata de teroare. Chiar si atunci cand recuperarea completa nu s-a atins, relatia terapeutica poate fi totusi o extraordinara valoare in adaptarea generala a pacientului la viata Psihoterapia individuala flexibilitatea este cea mai importanta - psihoterapeutul, intr-un cadru natural se va deplasa inainte si inapoi in functie de nevoile pacientului la un moment dat. terapia personala este cel mai riguros testata dintre interventiile psihosociale individuale in schizofrenie, pentru ca terapia personala este specifica pentru astfel de tulburari. Aceasta terapie trebuie facuta in faze: in faza initiala se axeaza pe stabilizarea clinica a simptomelor, dezvoltarea aliantei terapeutice si psihoeducatia bazala. Aceasta faza se face de obicei in primele luni de la iesirea din spital. Faza avansata a terapiei este desemnata sa evidentieze oportunitatile pentru introspectie. De retinut ca in fiecare faza terapia este croita dupa nevoile individuale ale pacientului. Terapia personala s-a dovedit a fi foarte eficienta pentru performanta de rol si adaptarea sociala, insa efectul asupra simptomelor nu a fost semnificativ mai mare decat al tratamentelor alternative. In psihoterapia cu un schizofren, terapeutul trebuie sa gaseasca un instrument util pentru a face distinctia intre partile psihotice si cele nonpsihotice ale personalitatii. Partea psihotica ataca gandirea rationala, bazata pe realitate a partii nonpsihotice si nu poate suporta frustrarea.
Schizofrenie Nu exist un factor etiologic unic. Modelul cel mai des utilizat este cel stress diatez: persoana care se mbolnvete are o vulnerabilitate biologic specific = diatez,

 care este declanat de stress = genetic, biologic, psiho-social, de mediu i duce la simptome schizo-.

Problematica psiho-social i de mediu - pacienii ce provin din familii cu nivele crescute ale emoiei exprimate au mai multe recderi - emoiile exprimate = orice comportament excesiv de implicat, intruziv fie ostil i critic, fie controlator i infantilizant - principalul mod de exteriorizare al emoiilor exprimate este cel verbal - disfuncia familial e o consecin, nu o cauz - stressorii psiho-sociali i de mediu pot declana decompensri psihotice Factorii psihodinamici - sunt importani pentru nelegerea semnificaiei simbolice a simptomelor - trirea intens genereaz confuzie i input senzorial crescut, ceea ce mobilizeaz mecanismele de defens = ca o ncercare a Ego-ului de a face fa afectelor - n schizofrenie exist 3 defense primitive majore (ce interfer cu testarea realitii): 1. proiecia psihotic = proiectarea n afar a senzaiilor interioare de agresivitate, sexualitate, haos, confuzie limitele dintre experiena intern i cea extern sunt confuze proiecia = defensa major ce st la baza delirului para2. formarea de reacie = transformarea unei idei sau a unui impuls tulburtor n opusul ei (lui) 3. negarea psihotic = transformarea stimulilor neclari n delir i halucinaii Este preferat o terapie suportiv fa de una orientat spre contientizare, insight, deoarece Ego-ul estee prea fragil sfaturi, reasigurri, educaie, oferirea de modele; fixarea de limite; testarea realitii. Regula este: oferirea unei contientizri att ct dorete i ct poate s tolereze! Se recurge masiv la relaia terapeutic, la instilarea speranei i la informarea pacientului. Cel mai important este a nelege ce simt i ce gndesc. Faptul c au Ego-ul fragil le genereaz un simmnt instabil legat de sine i de alii, defense primitive i o capacitate sczut de a modula stressul Contactul trebuie stabilit astfel nct pacientul s aib un echilibru tolerabil ntre autonomie i interaciune: exist o dilem nevoie n raport cu contactul interpersonal frica de contact este frica de o intruziune fundamental: a) frica delirant de anihilare a lui i a lumii b) frica de pierdere a controlului, a identitii, a self-ului dorina de contact vine din teama c fr interaciune uman pacientul el este mort, neuman, mecanic, captiv schizofrenul i proiecteaz asupra altuia imaginea de sine negativ, bizar, anxiogen, motiv pentru care cel de alturi se poate simi inconfortabil, speriat, mnios impulsurile agresive, ostile sunt anxietante pentru el nsui, ceea ce-i provoac dezorganizarea gndirii i comportamentului ofertale de ajutor pot fi trite ca o coerciie, forare de a intra n neajutorare, senzaia de a fi devorat Terapeutul trebuie s scad haosul interior, singurtatea i teroarea, s transmit empatie, fr a fi primejdios de intruziv: - nu discuii n contradictoriu - aceti pacieni percep lumea primejdioas, bizar, copleitoare, invaziv, deoarece acesta este modul lor de a gndi - trebuie auzite sentimentele din spatele ideilor delirante = frica, tristeea, mnia, pierderea speranelor; nu exist intimitate, nici control; imaginea de sine este modificat - pacinetul trebuie s tie c am perceput ceea ce el simte - nu m consider obligat s spun ceva - nu pretind c delirul lui este real (deoarece eu sunt reprezentantul realitii), dar i spun c am neles c pentru el este perfect real; fac asta fr s l fac s se simt umilit, rejectat

Simona Trifu

- acord atenie felului n care m face s m simt = utilizarea contratransferului, deoarece dac ceea ce simt eu n momentul respectiv este indus de pacient, nseamn c aceast lucru reflect stilul

su caracteristic de interaciune - scchizofrenul este un om dominat de groaz i disperare, motiv pentru care respect nevoia de distan i control a paranoidului; ei se simt mai confortabil dac sunt tratai cu formalitate i rceal respectuoas, dect cu cldur i empatie

TULBURARILE AFECTIVE TULBURARE AFECTIV BIPOLAR Definitie Psihoza maniaco-depresiva (PMD), cunoscuta n termeni medicali ca boala afectiva bipolara, este cea mai dramatica forma de manifestare a tulburarilor afective. Boala a fost separata de Kraepelin (1889) de celelalte psihoze, dar legatura dintre melancolie si manie a fost observata de Hipocrate si Areteu din Capadocia. n acceptia lui Kraepelin boala se caracterizeaza prin episoade maniacale si depresive care survin la acelasi pacient. Uneori asa se ntmpla ( n aproximativ 20 - maximum 25% din cazuri) iar n aproximativ 75% din cazuri pacientii fac sau doar episoade depresive (90% din ei), sau doar episoade expansive (10%). Boala bipolara este una dintre cele doua boli afective majore. Cealalta este tulburarea afectiva unipolara (doar cu episoade depresive sau maniacale). Spre deosebire de depresia majora, care poate surveni la orice vrsta, PMD debuteaza n general, naintea vrstei de 35 de ani. Scurta prezentare clinica Pacientii cu boala bipolara difera de cei cu alte forme de depresie, prin modul lor de a oscila ntre depresie si manie, separate prin perioade normale. Exista asa numitele stari mixte care amesteca elemente depresive cu elemente de excitatie. De obicei, acestea apar cnd dispozitia se inverseaza. Durata n timp a acestui ciclu variaza de la o persoana la alta persoana. EPISODUL MANIACAL Pacientii care se afla n faza maniacala simt mai curnd un atac brusc de exaltare, de euforie sau iritabilitate extrema care se dezvolta n decurs de cteva zile pna la o deteriorare grava.
SIMPTOMELE FAZEI MANIACALE Un mod de a se simti excesiv de bun, euforic, expansiv sau iritabil; nimic (vesti rele, tragedii) nu poate schimba aceasta stare de fericire. Euforia se poate schimba rapid n iritare sau furie. Exprima numai optimism nejustificat si o lipsa de discernamnt. ncrederea n sine creste pna la delir de grandoare n care persoana considera ca are legaturi speciale cu Dumnezeu, celebritati, conducatori politici. Hiperactivitate si planuri excesive, participare n numeroase activitati care pot conduce la rezultate nedorite. Un comportament sexual anormal (libidou crescut, dezinhibitie sexuala) Fuga de idei. Pacientii prezinta o multitudine de idei care se succed rapid, n mod necontrolat Necesitatea redusa de somn, insomnii Lipsa puterii de concentrare: atentia pacientului este cu usurinta deviata catre detalii neimportante. Iritabilitate brusca, furie sau paranoia se declanseaza cnd planurile grandioase ale pacientului se naruie sau cnd sociabilitatea lui excesiva este refuzata.

Diagnosticul episodului maniacal sepoate face daca exista urmatoarele simptome, avnd o evolutie clinica particulara, dupa cum urmeaza: A. O perioada distincta de dispozitie crescuta, euforica, expansiva = buna dispozitie, veselie sau iritabila - sarcasm, comentarii sententioase, anormala si persistenta, durnd cel putin o saptamna
B. n timpul perioadei de perturbare a dispozitiei,ex., trei (sau mai multe) din urmatoarele simptome

au persistat (patru, daca dispozitia este numai iritabila) si au fost prezente nt-un grad

semnificativ: 1) stima de sine exagerata sau grandoare; 2) scaderea nevoii de somn ( de ex., se simte refacut dupa numai trei ore de somn); 3) logoree (mai locvace dect n mod uzual) sau presiunea vorbirii (se simte presat sa vorbeasca continu); vorbeste tare, cu voce sigura, discurs greu de ntrerupt, alert; poate pastra coerenta, dar are tendinta la jocuri de cuvinte, calambururi, onomatopee, asociatii prin asonanta, rima; se poate ajunge si la un limbaj destructurat fonetic si semantic. Lingvistic - nu se evidentiaza dezorganizari severe de tip structural, lexical = stil telegrafic, numai prenume si verbe, n faze severe stil ludic 4) fuga de idei sau experienta subiectiva ca gndurile sunt accelerate; 5) distractibilitate (adica, atentia este atrasa prea usor de stimuli externi fara importanta sau irelevanti, i distrage orice stimuli); 6) capacitatea de judecata - superficiala, formala, situationala, noncauzala ; considera ca stie totul, cunoaste totul, se angajeaza n consecinta n diverse actiuni 7) imaginatia si capacitatea creativa este scazuta si deturnata 8) cresterea activitatii , care devine multipla, dezordonata, initiatica si incoerenta = polipragmazie, (la serviciu sau la scoala, ori din punct de vedere sexual) ori agitatie psihomotorie; 9) implicare excesiva n activitati placute care au un nalt potential de consecinte nedorite (de ex., angajarea n cumparaturi excesive, indiscretii sexuale ori investitii n afaceri nesabuite) 10) sistem pulsional dezinhibat - plan erotic, sexual, alimentar 11) sociofilie, spirit gregar, disponibilitate de relationare- intruziv, solicitant, indecent; prietenos, stabileste imediat relatii, gratifica partenerul de discutie 12) trairea timpului , pacientul devora prezentul, traieste numai prezentul , boala a prezentului 13) psihomotricitate exacerbata , de la excitatie motorie moderata pna la hiperkinezie nestapnita (furor manaical, dezlantuire motorie), manifestari clastice si agresive (comutare a polaritatii), deci manie coleroasa si violenta Elemente facultative idei delirante concordante cu dispozitia de supraestimare, supraevaluare de grandoare, putere, relatie, filiatie idei delirante incongruente - idei de persecutie, urmarire, prejudiciu, manifestari halucinatorii manifestari catatonice sentimente de derealizare si depersonalizare Acestea trebuie sa aiba o durata sub 2 saptamni n absenta tulburarilor afective predominante Mania este o stare de euforie, sentimente de omnipotenta si ncredere nelimitata n fortele proprii, descrisa doar de o minoritate de pacienti. Majoritatea pacientilor cu manie au: iritabilitate (80%), dispozitie expansiva (72%) si labilitate dispozitionala (69%). Simptomele cele mai frecvente sunt vorbirea precipitata (98%), logoreea (89%), agitatia psihomotorie (87%), nevoia scazuta de somn (81%), hipersexualitatea (57%), comportamentul extravagant (55%). Mai putin ntlnite sunt: violenta (49%), religiozitatea (39%), regresia pronuntata (28%) si catatonia (22%). Tulburari cognitive nonpsihotice frecvente n manie sunt: grandoarea (78%), fuga de idei (71%) si distractibilitatea (68%). Inatentia, indecizia si retardul psihomotor apar mai ales n tulburarea bipolara. Tulburarile de perceptie apar de regula n cursul episoadelor maniacale. Cel putin 2/3 din pacienti prezinta simptome psihotice n cursul unui episod afectiv. Netratata, faza maniacala poate avea o durata de pna la 3 luni.

EPISODUL DEPRESIV SIMPTOMELE FAZEI DEPRESIVE

sentimente de inutilitate, de lipsa de speranta, de neajutorare indiferenta fata de orice sentimentul de vina nejustificata tristete prelungita, accese inexplicabile de plns, irascibilitate sau iritabilitate; activitatile agreabile, contactele sociale, munca sau sexul care alta data i faceau placere, nu-i mai trezesc interesul imposibilitatea de a se concentra sau de a-si aminti detalii gnduri de moarte, ncercari de suicid pierderea apetitului sau apetit exagerat fatigabilitate persistenta, letargie insomnie sau nevoie crescuta de somn dureri, constipatie sau alte afectiuni somatice carora nu li se poate determina o cauza obiectiva

Diagnosticul episodului episodul depresiv major se poate face daca exista urmatoarele simptome, avnd o intensitate clinica particulara, dupa cum urmeaza: 1) Dispozitie depresiva cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi, indicata fie prin relatare subiectiva, ori prin observatie facuta de altii Nota: La copii si adolescenti, dispozitia poate fi iritabila, si la adult accese inexplicabile de plns, irascibilitate sau iritabilitate diminuarea marcata a interesului sau placerii pentru toate sau aproape toate activitatile; simptomele persista mai mult de 2 luni sunt prezente n cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi (dupa cum este indicat, fie prin relatarea subectului, fie prin observatii facute de altii); 2) Pierderea interesului (mai putin considerata de clasici) cel mai important, frecvent, e constant; nu mai are interes: -pentru studiu, cunoastere, informare, calatorii; -sub toate aspectele existentei; -estetic, erotic. 2") Pierderea placerii - corelate cu 1 - nu mai are interes: de a aprecia din punct de vedere gustativ - alimente, bauturi, pentru activitatea sexuala de a calatori, de a cunoaste, nu l mai bucura nimic, este indiferent fata de orice, hobyurile anterioare nu i mai fac placere, nu i mai trezesc interesul 3) Inapetenta corelata cu pierderea placerii, pierdere semnificativa n greutate, desi nu tine dieta, ori cstig ponderal ( pot exista si situatii atipice cu apetit exagerat si crestere ponderala) 4) Insomnie sau hipersomnie aproape n fiecare zi; superficializarea somnului (pacientii depresivi au u somn redus si superficial, iar aceasta superficialitate le confera impresia ca nu au dormit) 5) Lentoare psihomotorie (mai rar agitatie psihomotorie) = bradikinezie, scadere a ritmului, amplitudinii, supletei miscarilor motorii, crestere a latentei raspunsurilor si reactiilor motorii aproape n fiecare zi (oservabila de catre altii, nu numai senzatiile subiective de neliniste sau de lentoare): 6) Fatigabilitate sau lipsa de energie aproape n fiecare zi: 7) Bradipsihie - scaderea ritmului si fluxului ideativ, scaderea fortei de reprezentare si a capacitatilor imaginative - diminuarea capacitatii de a se concentra, de a-si aminti detalii sau indecizie aproape n fiecare zi (fie prin relatarea subiectului, fie observata de altii); 8) Scaderea elanului vital 9) Sentimente de inutilitate, incapacitate, autodepreciere cu lipsa de speranta , trairi de neajutorarecare apartin spectrului depresiv 10) Idei delirante de vinovatie excesiva ori inadecvata (nu numai autorepros sau culpabilitate

nlegatura cu faptul de a fi suferind); 11) Gnduri recurente de moarte (nu doar teama de moarte), ideatie suicidara recurenta fara un plan anume, ori o tentativa de suicid sau elaborarea un plan anume pentru comiterea suicidului. Tulburari asociate: Anxietate Tulburari fobice Expresivitate panto-mimica caracteristica Somatic: constipatie, acuze somatice multiple Ideatie deliranta mai ampla - de saracie, de ruina, negare, pierdere Simptomele determina o deteriorare semnificativa clinic cu consecinte n activitatea sociala, profesionala sau n alte domenii importante de functionare; Simptomele nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex., abuz de drog sau medicament ) ori al unei conditii generale medicale (de ex., hipotiroidism); Simptomele nu sunt explicate mai bine de doliu, adica patologie determinata de pierderea unei fiinte iubite Diagnostic pozitiv de depresie Semnele si simptomele se pot deduce din interviu sau din informatii obtinute de la apartinatori si prieteni. Diagnosticul se pune pe baza elementelor pozitive si nu prin excludere. Evenimente stresante de viata pot preceda instalarea unui episod major depresiv. Aceasta nu nseamna sa se foloseasca aceste evenimente pentru a explica episodul depresiv major. Simptomele cardinale ale depresiei, se remarc prin inerie mintal, inhibiie psihomotorie, anxietate, astenie, scderea comportamentului alimentar i instinctelor sexuale i de aprare. Ineria mintal ncepe cu dispoziie trist- dureroas, evolund pn la anestezie psihic i tristee vital cu anhedonie (lipsa plcerii); contiina este axat pe regrete i bolnavul ajunge pn la disperare. Toate aceste simptome ale schimbrii dispoziiei, duc la incapacitatea bolnavului de a reaciona la factorii externi, de a concepe ceva i de a decide; astfel, persoana ajunge la nvinovire, iar gndirea sa ncepe s genereze idei micromanice. Dealtfel, inhibiia gndirii, la aceti bolnavi, se mai manifest i prin monoideism, idei obsesive; este redus continuitatea ideilor, aprnd bradipsihie, cu rrirea asociaiilor de idei; bolnavul poate avea senzaia unui vid interior. n cmpul memoriei, bolnavii depresivi pot avea hipomnezie sau amnezie retrograd, datorat dificultilor de concentrare a ateniei- hipoprosexie. n sfera limbajului, se observ un cvasimutism sau un ton stins al vocii. n sfera afectivitii, se observ hipertimie melancolic. De asemenea, se observ o inhibiie a funciilor centrifuge, aprnd inhibiia voinei. Mersul este ncet, gesturile lente, vocea este monoton; aceste simptome se observ la un bolnav aflat n episod depresiv; el este incapabil s treac la activitate, s decid, s delibereze; chiar ncepute, aciunile lui nu au finalitate. Astfel, ei pot ajunge pn acolo nct s vad moartea ca pe o obligaie, sau pedeaps sau, idee salvatoare. Dei suicidul este blamat n termenii respectului pentru via, deoarece omul nu are puterea de a anula dreptul lui Dumnezeu asupra vieii i asupra morii, depresivii, n singurtatea lor, uit c nu se pot erija n Dumnezeu. n depresie se mai ntlnete perturbarea ritmului nictemeral, bolnavii acuznd tulburri de somn, cu oboseal matinal; spre sear, astenia mai dispare. De asemeni, i acuzele somato- vegetative sunt

prezente mereu, chiar dac dispoziia depresiv poate lipsi (cazul depresiilor mascate). Cunoaterea simptomatologiei depresiei este de importan major n stabilirea tratamentului; se poate expune pacientul la multe riscuri, dac tratamentul este diferit de cel corect. Interviul clinic este cea mai eficienta metoda de diagnostic Acesta trebuie sa evidentieze semnele clinice ale depresiei ca si caracteristicile evolutive. In mod similar se identifica simptomele si caracteristicile evolutive pentru stabilirea diagnosticelor de tulburare bipolara, distimie, si alte tipuri de tulburari de dispozitie. Se pun ntrebari specifice pentru investigarea simptomelor clinice Primele elemente cautate sunt: - dispozitie depresiva, pesimism sau pierderea placerii si interesului In momentul suspicionarii unei stari depresive, medicul va trebuie sa efectueze o examinare psihiatrica care sa aiba ca principale obiective: 1. evidentierea ideatiei/intentiilor suicidare 2. daca pacientul este orientat, vigil, cooperant si comunicativ 3. daca manifesta un nivel normal de activitate motorie 4. daca sunt tulburari psihotice Unii pacienti neaga tulburarile de dispozitie, dar se pot evidentia simptome somatice semnificative: insomnii, modificari ale apetitului alimentar, modificari n greutate). Medicul trebuie sa insite n aceste cazuri asupra dispozitiei si intereselor bolnavului. Acestia se pot plnge initialde insomnii, scaderea apetitului, a energiei, a capacitatii de concentrare, a scaderii libidoului sau acuza dureri intermitente sau anxietate Intr-o asemena situasie practicianul trebuie sa fie sensibilizat asupra diagnosticului de depresie. Daca simptomele sunt prezente este important sa se stabileasca cum s-au instalat ele n timp: 5. de ct timp este depresiv 6. au mai existat episoade anterioare 7. ct de buna a fost remisiune inter episoade 8. ct de severe sunt actualele simptome Cu ct depresia este mai severa, cu ideatie suicidara, cu multiple simptome neurovegetative si importanta dezorganizare n functionare cu att se impun einterventia medicamentoasa. Concomitent va trebui sa se stabileasca: daca mai exista o alta boala somatica asociata si daca aceasta poate fi cauza depresiei daca exista consum de alcool sau alte droguri daca exista alta tulburare psihica diferite (nu de dispozitie) asociata sau cauzala Episoade mixte n evolutia bolii pot exista si episoade n care se amesteca simptomele de tip maniacal cu cele de tip depresiv. Este caracteristica schimbarea rapida a dispozitiei, astfel nct n cursul aceleiasi zile se pot ntlni ambele stari. Criteriile DSM IV pentru episodul mixt sunt urmatoarele : A. Sunt satisfacute criteriile, att pentru episodul maniacal, ct si pentru episodul depresiv major (cu exceptia duratei) aproape n fiecare zi, n cursul unei perioade de cel putin o saptamna. B. Perturbarea afectiva este suficient de severa pentru a cauza o deteriorare semnificativa n functionarea profesionala sau n activitatile sociale uzuale ori n relatiile cu altii, sau pentru a necesita spitalizare spre a preveni vatamarea sa sau a altora sau cnd exista elemente psihotice. C. Simptomele nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex. abuz de drog , de medicament sau un tratament) ori ale unei conditii medicale generale (de ex., hipertiroidismul).
Ipoteze psiho-sociale: Psihanalitic - pierderea unui obiect al iubirii (real sau simbolic) e perceput ca rejecie - mania, euforia = sunt defense mpotriva depresiei subiacente - Supra-Eu-l rigid l pedepsete pe cel n cauz cu sentimente de vinovie pentru impulsurile incontiente sexuale sau agresive - n depresie: obiectele pierdute sunt privite ambivalent; introiectarea lor duce la conflict i

sentimente de vinovie, furie, durere, dispre, desconsiderare - Freud vorbea despre ambivalena internalizat fa de obiectul iubit, ceea ce genereaz doliu patologic dac obiectul iubit este perceput ca pierdut = depresie sever cu sentimente de vinovie, lips de valoare, ideaie suicidar (sentimentele ambivalente fa de obiectul introiectat sunt redirecionate ctre self) - n manie: inadecvarea i devalorizarea sunt negate i prin reacie i proiecie sunt transformate n deliruri grandioase Cognitiv - triada Aaron Beck: a) imagine de sine negativ lucrurile sunt rele pentru c eu sunt ru b) interpretare negativ a tririlor totul a fost ntotdeauna ru c) privire negativ asupra viitorului = anticiparea eecului - neajutorarea nvat = cel n cauz nu poate controla evenimentele, motiv pentru care face depresie Rolul evenimentelor de via stressante - preced primele episoade din tulburrile dispoziionale = primele episoade sunt endoreactive (Weitbrecht) - pot cauza modificri neuronale permanente, ceea ce predispune pentru urmtoarele episoade - pe parcursul vieii scade endoreactivitatea i urmtoarele episoade sunt declanate de stressuri tot mai mici - pierderea unui printe la o vrst mai mic de 11 ani ar duce la depresie

TULBURARILE DE ANXIETATE O ierarhie de dezvoltare a anxietii. 1. Anxietate de Supraeu 2. Anxietate de castrare 3. Frica pentru pierderea iubirii 4. Frica pentru pierderea obiectului (anxietate de separare) 5. Anxietate persecutorie 6. Anxietate de dezintegrare Cele mai primitive forme de anxietate sunt anxietatea persecutorie i anxietatea de dezintegrare. Prima deriv din poziia kleinian schizo-paranoid, n care anxietatea primar este dat de teama c obiecte persecutorii din afar vor invada i anihila pacientul din interior. Anxietatea de dezintegrare i poate avea originea fie n frica de a-i pierde percepia de Sine sau a limitelor proprii prin fuziunea cu un obiect, fie n teama c Sinele se va fragmenta i i va pierde integritatea n absena oglindirii sau idealizrii rspunsurilor de la ceilali n mediu. Tulburarea de panica TP se caracterizeaza prin aparitia neasteptata si spontana a atacurilor de panica recurente. 1. Simptome psihologice: frica, teroare, teama de moarte, teama de a nu innebuni, sentimente de derealizare, depersonalizare 2. Simptome fizice si fiziologice alarmante: senzaie de sufocare, ameeal, transpira ii, tremuraturi tahicardie, dispnee cu tahipnee, palpitatii, parestezii in extremitatile membrelor, dureri de tip anginos Deoarece atacurile de panic sunt recurente, pacienii dezvolt adesea o form secundar de anxietate anticipatorie, fcndu-i griji n permanen despre locul i momentul apariiei urmtorului atac. Atacurile pot veni "din senin", fr precipitani intrapsihici sau de mediu.

Pentru un diagnostic cert de TP trebuie sa aiba loc mai multe atacuri de panica severe intr-o perioada de aprox o luna: 4. In circumstante in care nu exista un pericol obiectiv 5. Atacurile san u poata fi datorate unor situatii cunoscute sau previzibile 6. Intre atacuri sa existe intervale libere de simptome anxioase
Panica Defensa regresie Anxietatea copleete personalitatea i se descarc n starea de panic. Refularea este prbuit total i se produce regresia.

Fobiile Se mpart n trei categorii, conform DSM-IV-TR: 1) agorafobie fr istoric de tulburare de panic, 2) fobii specifice 3) fobie social. nelegerea psihodinamic a fobiilor ilustreaz mecanismul nevrotic al formrii simptomelor descrise la nceputul acestui capitol. Cnd gndurile interzise cu coninut sexual sau agresiv, care pot fi aspru pedepsite, amenin s ias din incon~tient, anxietatea de semnal este activat, ceea ce duce la dezvoltarea a trei mecanisme de aprare: deplasare, proiecie si evitare (Nemiah, 1981). Aceste aprri elimin anxietatea prin refularea dorinei interzise, ns anxietatea este controlat cu preul crerii unei nevroze fobice. Fobia sociala - sunt prezente, n cazul acestora, anumite relaii de obiect intern caracteristice. Mai precis, aceti pacieni au internalizat reprezentri ale prinilor, ngrijitorilor i ale altor aduli care i-au criticat, ridiculizat, umilit, abandonat i stnjenit. Aceste introiecii se realizeaz la o vrst fraged i se proiecteaz apoi n mod repetat asupra persoanelor din jur, care sunt de atunci ncolo evitate. Dei aceste persoane pot avea o predispoziie genetic pentru a-i percepe pe cei din jur ca nocivi, experienele pozitive pot atenua pn la un punct efectele neplcute. Se crede chiar c de la natere ar fi prezent un ablon programat genetic. n msura n care cei care ngrijesc copilul se comport conform ablonului, acesta se va teme din ce n ce mai mult de oameni i va dezvolta fobie social. n msura n care cei care ngrijesc copilul sunt sensibili la fricile acestuia i le calmeaz, introieciile vor fi mai blnde, mai puin amenintoare i va fi mai puin probabil s apar n viaa adult sindromul fobiei sociale. Jena i ruinea sunt strile afective cele mai importante.
Fobia Defensele 1. deplasarea 2. simbolizarea Anxietatea se detaeaz de situaia iniial i se deplaseaz asupra unui alt obiect simbolic. Agorafobia Defensele 1. proiecie 2. deplasare Ostilitatea, mnia, sexualitatea reprimate sunt proiectate asupra mediului, motiv pentru care acesta este privit primejdios.

Tulburarea obsesiv-compulsiva Obsesiile sunt definite ca gnduri egodistonice recurente, n timp ce compulsiile sunt aciuni ritualizate care trebuie ndeplinite pentru a diminua anxietatea. Acuzele acestor pacieni se mpart n cinci categorii principale:

1) ritualuri care implic o verificare, 2) ritualuri care implic o curire, 3) gnduri obsesive neacompaniate de compulsii, 4) lentoare obsesional 5) ritualuri mixte
Defensele 1. desfacere 2. izolare 3. formare de reacie Supra-Eu-l sever acioneaz mpotriva pulsiunilor pentru care pacientul se simte vinovat.Anxietatea e controlat prin gnduri, acte repetitive

Tulburarea de stres posttraumatic Victimele traumelor oscileaz ntre negarea evenimentului i repetarea lui compulsiv prin flashbackuri i comaruri. n acest fel, mintea poate prelucra i organiza stimulii prea inteni. Horowitz (1976) a identificat 8 teme psihologie frecvente care urmeaz unei traume: 1) suprare sau tristee, 2) vinovie fa de furia sau impulsurile distructive re simite, 3) teama resimit de victim c va deveni distructiv, 4) vinovia victimei c a supravieuit, 5) teama c se va identifica cu victimele, 6) ruinea fa de sentimentele de neajutorare i de gol interior, 7) teama c trauma se va repeta i 8) furia ndreptat mpotriva sursei traumei. Factori determinani pentru apariia tulburrii: 1) vulnerabilitate genetic-constituional la afeciuni psihiatrice; 2) experiene neplcute sau traumatice n copilrie; 3) anumite caracteristici de personalitate (precum cele ntlnite la pacienii antisociali, dependeni, paranoizi i borderline); 4) stresuri sau schimbari recente n via; 5) un sistem suportiv inadecvat sau compromis; 6) consum crescut de alcool n ultimul timp i 7) senzaia c localizarea controlului este mai degrab extern dect intern. Dei Freud a postulat compulsia la repetiie ca surs a amintirilor traumatice intruzive, noi putem trage acum concluzia c amintirile traumatice nerezolvate rmn active cognitiv tocmai pentru c sunt inhibate afectiv de mecanismele de aprare de tipul disocierii. Sistemul incontient de monitorizare care ine captive amintirile traumatice din cauza asocierii lor cu stri afective dureroase ne transmite i mesajul c acestea nu pot fi perlaborate. Supravieuitorii unei traume nu i pot folosi adesea emoiile ca semnal. Pentru c orice emoie puternic este privit ca o ameninare de ntoarcere a traumei originale, aceti pacieni si vor somatiza sau trata medicamentos aceste emoii, folosind n mod abuziv medicamentele prescrise. In strile posttraumatice, aceti indivizi pot prezenta dizabiliti ale funciei de autongrijire. Nu se pot calma i relaxa suficent singuri pentru a putea adormi n mod natural. Lindy (1996) a identificat patru tipuri de transfer ntlnite frecvent la pacienii cu TSPT: 1) transferul asupra terapeutului a persoanelor implicate n evenimentul trauma tic, 2) transferul asupra situaiei terapeutice a amintirilor specifice reprimate ale evenimentului traumatic, 3) transferul asupra terapeutului a funciilor intrapsihice ale pacientului distorsionate consecutiv

traumei (n sperana c vor fi reparate) i 4) transferul asupra terapeutului a unui rol nelept i omnipotent, n care terapeutul l poate ajuta pe pacient s filtreze cele ntmplate i s refac un sens personal. Toate aceste transferuri produc, desigur, contratransferuri corespunztoare. Terapeutul, n dorina de a-i salva pacientul din trauma oribil pe care a trit-o, poate dezvolta fantasme de omnipoten. Alternativ, terapeutul se poate simi copleit, furios i neajutorat ca rspuns la aparenta rezisten a pacientului de a se lsa s ias din traum. Cnd pacientul este deosebit de ncpnat, agndu-se de amintirile traumei, terapeutul poate deveni indiferent i lipsit de speran. Defensele
regresie 2. represiune = refulare 3. negare 4. desfacere Trauma reactiveaz conflicte incontiente. Ego-ul retriete anxietatea i ncearc s o stpneasc

Tulburarea acuta de stress Simptomele rezultante trebuie s apar n 4 sptmni de la evenimentul traumatic i s dureze ntre 2 zile i 4 sptmni. Cu alte cuvinte, aceast categorie include sindroame asemntoare cu TSPT, care pot s apar mai repede dect n cazul afeciunii prezentate anterior, dureaz mai puin sau servesc de prodrom unui caz mai tipic de TSPT. n plus fa de criteriile pentru simptomele TSPT (precum retrirea evenimentului, evitarea stimulilor care readuc amintirea traumei i manifestarea hipercontientizrii traumei), diagnosticul tulburrii acute de stres necesit i cel puin trei dintre urmtoarele simptome disociative: amnezia unor aspecte importante ale traumei; depersonalizarea; derealizarea; neatenia la ceea ce se ntmpl n jur; senzaia subiectiv de detaare, de insensibilitate sau de lips a responsivitii emoionale. Tulburarea de tip anxietate generalizata Criteriile DSM-N-TR pentru tulburarea de tip anxietate generalizat (TAC) au fost concepute pentru a face diferena ntre aceast afeciune i ngrijorarea normal. Anxietatea trebuie s fie excesiv, dificil de controlat i suficient de frecvent nct s apar n peste jumtate dintre zilele unui interval de minim 6 luni. Poate provoca, de asemenea, disconfort clinic semnificativ sau poate invalida zone de funcionare importante, cum sunt cele ocupaional i social. Diagnosticul cere ca anxietatea s nu se afle n imitele altor tulburri pe Axa 1, adic s nu fie vorba de anxietate fa de apariia unui atac de panic, frica de contaminare sau de a nu fi fcut de rs n public s.a . m.d. Anxietatea trebuie s fie destul de ptrunztoare, a~a nct pacientul s se concentreze asupra unor activiti sau evenimente care sunt intele acesteia. Calitatea vieii pacienilor cu TAC este afectat n coninut de ideile pe care le au despre viitorul lor, de circumstanele vieii, de situaia financiar, de posibilitatea ca unor membri ai familiei s li se ntmple ceva ru si de multe alte aspecte. Ei pot tri tensiune fizic si simptome moderate de descrcare simpatetic, dar nimic de intensitatea tulburrii de panic .
Anxietatea generalizat Tipuri particulare: situaional = legat de o situaie stressant ce copleete capacitatea persoanei de a face fa; poate apare i n situaii normale dac anterior a existat un stress crescut legat de moarte = rezid din frica de neajutorare, de schimbrile somatice, de pierderea

controlului, de pierderea altora + din sentimentele de vinovie i ruine legat de separare i de strini = este legat de anumite evenimente din copilrie legat de pierderea stimei de sine = este o reacie la boal, rejecie, pierderea unei slujbe, eec legat de pierderea controlului de sine = n situaii cnd controlul trebuie cedat (boal, spitalizare) legat de dependen sau intimitate = dac anterior nevoile de dependen nu au fost satisfcute subiectul n cauz se opune situaiilor ce implic o anumit dependen ngrijire medical, relaie strns legat de vinovie i pedeaps = cnd subiectul ateapt pedeapsa pentru fapte reale sau imaginare, iar aceasta poate fi cutat activ sau chiar autoaplicat anxietatea semnal (Freud) =anxietatea netrit contient, dar care declanaz mecanismele de defens pentru a face fa unei situaii amenintoare Defensa - regresie Anxietatea se exteriorizeaz deoarece represiunea pulsiunilor interzise nu este suficient.

TULBURRILE DISOCIATIVE
n esen, disocierea reprezint un eec n integrarea aspectelor perceptive, mnezice, de identitate i ale contiinei. Exemple minore de disociere, cum este "senzaia de plutire", senzaii pasagere de stranietate sau "ndeprtarea", sunt fenomene care apar frecvent n populaia general. Dovezi empirice consistente sugereaz c disocierea apare mai ales ca mecanism de aprare mpotriva traumei. Hipnoza i strile disociative severe au n comun completa absorbire a subiecilor n anumite aspecte ale tririi combinat cu completa ignorare a altor aspecte. Disocierea i permite fiecrl!i individ iluzia unui control psihologic atunci cnd triete un sentiment de neputin i de lips a controlului asupra propriului corp. Aprrile disociative servesc dubla funcie de a ajuta victimele s se ndeprteze singure dintr-o situaie traumatic chiar n timpul producerii acesteia i de a amna perlaborarea necesar, care plaseaz evenimentul n perspectiv cu restul vieii lor. Trauma n sine poate fi privit ca o discontinuitate aprut subit n trire (Spiegel, 1997). Disocierea din timpul traumei duce i la o continuitate n procesul de stocare n memorie. Aproximativ 25- 50% dintre victimele traumelor prezint o oarecare detaare fa de evenientul trauma tic, n timp ce altele au o amnezie parial sau total a e\'enimentului (Spiegel, 1991). Aceste mecanisme mintale le permit victimelor s compartimenteze experiena, aa nct aceasta s nu mai fie accesibil contiinei - ca i cum nu s-ar fi ntmplat niciodat. Nu e tie de ce unele persoane disociaz i altele nu. Legtura dintre disociere i traumele din copilrie a fost demonstrat n numeroase studii. Intelegere psihodinamica Att disocierea, ct i refularea sunt mecanisme de aprare, n ambele situaii coninuturile mintale fiind ferite de zona contienei. Ele difer totui prin felul n care sunt manipulate coninuturile mintale ascunse. n cazul refulrii, bariera represiv creeaz un clivaj orizontal, iar materialul este transferat ctre incontientul dinamic. Dimpotriv, disocierea creeaz un clivaj vertical, aa nct coninuturile mintale se situeaz ntr-o serie de contiine paralele. n afar de aceasta, modelul refulrii este invocat de obicei ca rspuns la dorine interzise, cum sunt cele oedipale fa de printele de sex opus, mai mult dect la evenimente externe. De aceea, disocierea poate fi mobilizat de traum, n timp ce refularea este activat de dorine nalt conflictuale (Spiegel, 1990). Totui, odat mobilizat, disocierea poate fi reactivat de dorine. n cele mai multe cazuri de disociere, scheme disparate ale Sinelui sau reprezentri ale Sinelui pot fi inute n compartimente mentale separate, dat fiind faptul c se afl n conflict unele cu altele (Horowitz, 1986). Amintirile Sinelui traumatizat trebuie disociate, fiind contrarii Sinelui de zi cu zi, care pare s dein controlul deplin.

Amnezia disociativ, fuga disociativ , tulburarea de identitate disociativ i tulburarea acut de stres (clasificat la tulburrile de anxietate [v. Capitolul 9]) au rdcini psihodinamice comune. Amnezia disociativ presupune unul sau mai multe episoade n care subiectul este incapabil s- i aminteasc o traum personal important; fuga disociativ implic plecri subite i neateptate de acas asociate cu incapacitatea de a-i aminti trecutul personal i confuzia asupra propriei identiti. Tulburarea de identitate disociativ (TID), cunoscut mai demult ca tulburare de personalitate multipl, implic prezena a dou sau mai multe identiti distincte, fiecare nzestrat cu propriul model perceptiv relativ solid legat de mediu i de Sine. Cel puin dou dintre aceste identiti sau stri de personalitate trebuie s ia n mod repetat controlul comportamentului persoanei respective. TID este caracterizat i de o pat alb n rememorarea unor date personale importante, care este prea mare pentru a fi explicat prin acel obinuit "am uitat". n lucrarea lui din 1914, Amintirea, repetarea ~i perlaborarea, Freud nota c ceea ce pacientul nu i poate aminti este repetat n cadrul analytic (Freud 1914/1958). El se referea la modele ale relaiilor de obiect incontiente, internalizate, care se dezvluie n faa ochilor analistului, deoarece pacientul nu i le amintete i nu poate vorbi despre ele. Diferenele dintre sistemele memoriei implicite versus ale memoriei explicite i dintre sistemele memoriei procedurale versus ale memoriei declarative sunt relevante pentru observaiile lui Freud. Spectrul de acuratee al amintirilor traumei. Cu istoric de traum 1. Continue / clare, cu confirmare 2. ntrziate/fragmentate, cu confirmare 3. Continue/clare, fr confirmare 4. ntrziate/ fragmentate, fr confirmare 5. Exagerate/ distorsionate Fr istoric de traum 1. False amintiri - reconstrui te de pacient 2. False amintiri - sugerate de terapeut

Tulburarea disociativ a identitii n copilrie exist istoric de abuz sexual, psihologic i lipsa suportului emoional. De aici apare nevoia de distanare a self-ului fa de groaz, durere, ceea ce duce la scindarea incontient a personalitii. Fiecare personalitate exprim o anumit emoie furie, sexualitate, strlucire superficial, competen.

Simona Trifu

Protejarea de traum se face prin disocierea de actele terifiante. Cel n cauz devine alte persoane, care nu trec prin experiena abuzului. Este cea mai sever i mai cronic dintre tulburrile disociative, iar recuperarea este incomplet. E util o psihoterapie orientat ctre contientizare, ce presupune: - reconcilierea afectelor disparate, scindate - nelegerea motivelor disocierii furie, fric, confuzie - nelegerea faptului c afectele pot fi exprimate de o singur personalitate, fr ca self-ul s fie distrus.

Tulburarea de depersonalizare Tulburarea de depersonalizare difer semnificativ de alte tulburri disociative. Este caracterizat n general de experiene recurente sau persistente de detaare de procesele mintale i corp orale proprii, uneori Pacient, ii simt, ind c le observ din exterior. Testarea realittii rmne intact, ns aceste experiene produc un disconfort semnificativ i, ntr-o anumit msur, tulburri ale funcionrii sociale sau ocupaionale . Derealizarea este o parte obinuit a tulburrii de depersonalizare i se refer specific la senzaia de stranietate raportat la mediul propriu. Depersonalizarea poate lua o mulime de forme, inclusiv

senzaia de nepenire i moarte a corpului sau aceea c anumite pri ale corpului (cum ar fi minile i picioarele) nu sunt conectate la restul corpului, senzaia de detaare de imaginea de sine, aa nct persoana n cauz poate prea pentru sine nefamiliar i senzaia autoobservrii de la distan Depersonalizarea este relativ rar ca boal n stare pur i devine, mai frecvent, un simptom asociat cu alte afeciuni, cum ar fi schizofrenia, TID, dep re sia sau tulburrile de anxietate (Ne mi ah, 1989). Experiena depersonalizrii, ca simptom nsoitor sau nu, este de obicei neplcut i mobilizeaz afecte precum anxietatea, panica i senzaia de gol. Este resimit patologic, bizar, ca un vis i i face adesea pe cei care o triesc s se adreseze medicului (Gabbard i Twemlow, 1984). Depersonalizarea are o evoluie cronic n aproape jumtate din cazuri, dar poate varia mult n termenii gradelor de disfuncionalitate produse la indivizi. nelegere psihodinamic Rosenfeld (1947/1966) a vzut depersonalizarea ca aprare impotriva impulsurilor primitive distructive i a anxieti10r persecutorii provenind din poziia schizoidparanoid. Blank (1954) privea depersona1izarea ca aprare mpotriva anxietii primitive cu origine n furia oral si in deprivarea oral. Stamm (1962) a mers n direcia lui Rosenfeld i Blank in privina aspectelor profund regresive ale depersonalizrii ca aprare. Jacobson (1959) a observat c identificrile inacceptabile sunt refuzate prin negarea prii indezirabile a Eului. Sarlin (1962) a mprtit vederile lui Jacobson i a subliniat faptul c depersonalizarea poate reflecta un conflict intre prinii pacientului, conflict internalizat sub forma a dou aspecte conflictuale ale copilului. Arlow (1966) a vzut depersonalizarea ca mijloc defensiv de atribuire a impulsurilor interzise, ntr-o situaie periculoas, Sinelui participativ, care este perceput ca strin de Sinele observator. n acest fel, conflictul periculos este vzut ca avnd loc mai degrab ntr-un strin dect n interiorul Sinelui. Aceast dorin de a lua distan fa de o situaie periculoas care intr n conflict cu identificarea predominant a Eului poate fi foarte gritoare n situaiile n care depersonalizarea apare n contextul abuzului n copilrie.

PARAFILIILE SI DISFUNCTIILE SEXUALE

1. Parafiliile
Prin parafilie intelegem o perversiune, deviatie sexuala in sensul larg. Parafilia se caracterizeaza prin cautarea recurenta a placerii sexuale cu ajutorul unui obiect sau a unor situatii iesite din comun. Parafilie este un termen general pentru o practica sexuala necesara excitarii sexuale a unui individ , dar care nu este aprobata de normele sociale - anormalitate sau perversiune sexuala. DSM IV limiteaza termenul la situatiile in care sunt folosite obiecte nonumane, in care durerea si umilinta sunt provocate siesi sau parteneruluicu continuum-ul dintre fantasma si actiune. Forme usoare - pacientii sunt destul de tulburati de nevoile lor sexuale parafilice, dar nu actioneaza conform lor moderate pacientii isi traduc nevoile in actiuni doar ocazional severe pacientii actioneaza repetat conform nevoilor lor parafilice Exhibitionism, fetisism, froteurism, pedofilie, masochism sexual, sadismul sexual, fetisism transvestic, voyeurism sunt doar cateva exemple de parafilie. Intelegere psihodinamic Freud instinctul si obiectul sunt despartite unul de celalalt le defineste prin contrast cu nevrozele: nevroze simptomele nevrotice reprezinte transformarea fantasmelor perverse refulate, perversiuni fantasmele devin constiente si sunt exprimate direct ca activitati egosintonice, aducatoare de placere Viziunea clasica perversiunile pot fi fixatiisau regresi la forme infantile de sexualitate care persista in viata adulta unele ramasite ale experientei infantile sunt pastratze in constiinta si sunt purtatoarele intregii sexualitati infantileprin procesul de deplasare un act pervers devine un procedeu fixat si ritualizat singura cale catre orgasmul genital perversiunile servesc functiei de negare a castrarii anxietatea de castrare fiind factorul decisiv care impiedica orgasmul prin actul genital conventional Mai recent esenta perversiuni este o conversie a traumei infantile intr-un triumf adult pacientii sunt condusi de fantasme de dorinta de razbunare pt traumele umilitoare din copilarie cauzate de parintiilor prin dezumanizarea si umilirea partenerilor lor Mitchell perversiunile pot fi o fuga de relatiile de obiect pt ca s-au separat incomplet de reprezentarile intrapsihice ale mamelor simt ca identitatea lor ca persoana separata este amenintata cu fuziunea sau incorporarea lor de catre obiectele interne sau externe expresia sexuala 0 indeopendenta lor manifesta Mc-Dougall alte semnificatii relationale de obiect comportamentul sexual se naste dintr-o matrice complicata de identificari si contraidentificari cu parintii si comportamentul sex deviant poate functiona partial pt a protja obiectele

introiectate de agresiunea pacientului prin punerea in act a unei drame inconstiente scrise de catre parinti Kohut activitatea perversa implica o inceracrea disperata de a restaura integritatea si coeziunea Sinelui in absenta raspunsurilor de tip obiect al Sinelui empatic din partea altora cand este amenintat de abandon sau separare activitatea sau fantasma sexuala il poate ajuta sa se simta viu Exhibitionismul si voierismul Exhibitionismul expunerea publica a organelor genitale se asigura pe sine ca nu este castrat reactia de soc pe care o produce il ajuta sa faca fta anxietatii de castrare si ii da un sentiment de putere asupra sexului opus ei au o insecuritate profunda in legatura cu masculinitatea lor si perversiunea ii ajuta sa-si regaseasca un sns al valorii si o identitate masculina pozitiva fiecare act paote fi o incercare de a intoarce o situatie traumatica din copilarie Voierismul implica si violarea intimitatii unei femei straine un triumf agresiv, dar secret asupra sexului feminin poate fi urmarea unei experiente traumatice timpurie - ca martor direct sau indirect la actul sexual al parintilor, care ii provoaca o anxietate de castrare si apoi el repune in act tot mereu scena in incercarea de a stapani activ trauma resimtita pasiv Sadismul si masochismul persoane care au nevoie de fantasme sau actiuni sadice pt a dobandi gratificare sexuala incearca frecvent inconstient sa inverseze scenariile din copilarie in care ei erau victima unui abuz fizic sau sexual facandu-i pe altii sa suporte ce li s-a intamplat lor in copilarie se razbuna si capata un sentiment de control asupra traumei din copilarie pacientii masochisti au nevoie de umilire si chiar de durerept atingerea placerii sexuale pot de asemenea sa repete experiente de abuz din copilarie ei accepta un rau mai mic in locul castrarii cel mai adesea considera ca merita sa fie pedepsiti pentru dorintele lor sadismul si masochismul sunt singurele perversiuni clasice care sunt cunoscute ca apar cu regularitate la ambele sexe in termeni de relatie sadismul se dezvolta frecvent dintr-o relatie de obiect intern particulara in care obiectul distant si retras necesita un efort in forta pt a-i fi infranta rezistenta la reprezentarea corespunzatoare a Sinelui simila pt masochism punerea in act a unei relatii de obiect intern in care obiectul va raspunde Sinelui doar cand este umilit Fetisismul pt a realiza excitarea sexuala au nevoie sa foloseasca un obiec inanimat obiectul ales drept fetis reprezinta simbolic penisul femeii ( in care baiatul a crezut) o deplasare care il ajuta sa invinga anxietatea de castrare Freud conceptul de clivaj al Eului: negarea castrarii si afirmarea castrarii Pedofilia alegere de obiect narcisica pedofilul vede copilul ca pe o imagine a sa ca si copil in oglinda prin alegerea copiilor ca obiecte sexuale care opun mai putina rezistenta evita anxietatea de castrare majoritatea au tulburari serioase de personalitate autostima lor fragila este intarita prin activitatea sexuala cu copii

anxietatea de imbatranire si moarte....... --....... pedofilii care isi abuzeaza proprii copiiau preocupari majore pt putere si agresiune; se simt neiubiti de sotiile lor si suscita rspunsuri de tip luare in ingrijire din partea copiilor prezinta fixatie sau regresie fixatie: atras sexual de persoane mai tinerein timpul adolescentei, isi comit delictele de obicei asupra baietilor regresie: abia la varsta adulta este atras sexual de persoane mai tinere; abuzeaza mai mult fetitele de obicei in relatii incestuoase au mai putine victime asociaza tulburari de anxietate, distimie si patologie grava de caracter Travestismul pacientul barbat se imbraca precum o femeie pt a-si crea o excitatie sexuala care sa duca la contact hetersexual sau la masturbare se poate comporta intr-o maniera masculina traditionala cand este imbracat ca un barbat si apoi sa devina efeminat cand cand este imbracat ca o femeie intelegerea psihanalitica implica notiunea de mama falica imaginandu-si ca mama sa poseda penis baiatul isi invinge anxietatea sa de castrare travestirea = identificarea cu mama faliac la un nivel mai priomitiv, baiatul mic se identifica cu mama sa pt a evita anxietatea de separare can se travesteste simte un grad de fuziune cu un obiect intern matern intrapsihic obtine asigurarea ca nu e in pericol sa piarda prezenta linistitoare din interior sunt heterosexuali cauta rar ajutor psihiatric unii travestiti se prezinta totusi la clinica convinsi ca au devenit transsexuali 2. Disfunctiile sexuale majoritatea pot fi categorisite ca tulburari ale dorintei, excitatiei sau orgasmului Levine a delimitat 3 elemente discrete ale dorintei sexuale care trebuie sa functioneze in sincronie pt ca dorinta si excitatia sa fie adecvate: pulsiunea, dorinta si motivatia

TULBURA RILE DATORATE UTILIZARII DE SUBSTANTE SI TULBURARILE DE COMPORTAMENT ALIMENTAR 1. Tulburarile datorate utilizarii de substante Alcoolismul Consumul de drog 2. Tulburarile de comportament alimentar Anorexia nervoasa

Anorexia Psihodinamic tulburarea reprezint o reacie fa de exigenele din adolescen legate de independen,

funcionare social, pulsiuni sexuale i agresive reprimate exist o relaie strns, dar perturbat cu prinii = incapacitatea separrii de mam incontient exist frica de o posibil sarcin

Bulimia nervoasa
Bulimia Psihodinamic discordia, rejecia, neglijarea familial sunt mai frecvente ca-n anorexie i aici exist dificulti legate de exigenele adolescenei sunt persoane extroverte, mnioase, impulsive exist o team legat de prsirea familiei, de terminarea colii lupta pentru separarea de mam e jucat n planul ambivalenei fa de alimente fantasmele sexuale, agresive sunt inacceptabile i exgurgitate simbolic nevoia de dependen este compensat prin mncat excecsiv alimentele simbolizeaz afeciune, gratific anumite nevoi unii pacieni evit stimulii sexuali externi i prin creterea n greutate i ating scopul incontient devenind mai puin atrgtori pentru sexul opus

DEMENTA SI ALTE TULBURARI COGNITIVE 1. Afectiuni prezente de la nastere: tulburarea hiperkinetica si de deficit de atentie
una din cele mai frecvente afectiuni comportamentale intalnite la copii si adolescenti

2. Afectiuni cu debut tarziu: leziunea cerebrala si dementa