A.

SINDROMUL DE ISCHEMIE PERIFERICA

B. INSUFICIENTA VENOASA PROFUNDA

Dr Iurciuc
1

 Ischemia
Ruptura

acuta a membrelor:

placii de aterom Tromboza acuta pe fondul aterosclerozei Embolie Anevrism disecant

Ischemia cronica:

Formarea gradala a unei placi aterosclerotice

BOALA ATEROTROMBOTICA

Teritoriul coronarian Teritoriul cerebral Teritoriul vascular periferic

Factorii de Risc:
HTA LDL crescut HDL scazut Fumat DZ Obezitatea Sexul masculin Sedentarismul Nivelul plasmatic de homocisteina

Factori de risc nemodificabili

Antecedentele genetice Vrsta Sexul

Factori de risc modificabili

Dislipemiile Diabetul zaharat

Micro si macroangiaopatia

Sedentarismul Obezitatea Hipertensiunea arterial Fumatul (produsii de ardere)

Nicotina Monoxidul de carbon

6

CLASIFICAREA ARTERIOPATIILOR PERIFERICE

etiologic

infecioase ( ricketsioze , lues ) inflamatorii ( trombangeit obliterant , colagenoze) degenerative ( aterosclerotice ) funcionale ( sindrom Raynaud , acrocianoza ) dismetabolice ( DZ )

momentului producerii

Acute si cronice
Unice (localizate), difuza (multiple)

topografiei :
7

I. Boala arterial periferic degenerativ (aterosclerotic )

OMS: un proces complex care asociaz:

remanieri ale intimei arterelor mari i mijlocii,

constnd n acumularea focal de

lipide, glucide complexe, elemente figurate ale sngelui, esut fibros i depozite calcice,

modificri ale mediei arteriale

9

Diagnostic clinic
Vrsta + alti F.R. Durerea

Claudicaia intermitent
Intensitate Distanta Localizarea Caractere

tulburri funcionale

termice, paloare, parestezii, crampe musculare

10

Evaluarea subiectiv a durerii

Gradul
4 durere chinuitoare, insuportabil 3 durere intens,

de la care atenia pacientului nu poate fi distras dect prin evenimente majore.

de la care pacientul poate fi distras prin stimuli comuni (de exemplu conversaie )

2 disconfort moderat,

1 disconfort minor.
11

Diagnostic funcional

inadecvat la solicitare n timpul efortului. Poate fi perceput i ca senzaie de rceal, oboseal, parestezii sau dureri pasagere, de scurt durat care nu determin ncetarea efortului. Stadiul II . claudicaia de efort cramp, strngere, greutate n muchi care apare la efort i cedeaz la repaus. Stadiul III . durere de decubit sever, chinuitoare , localizat frecvent la nivelul degetelor, cu durata de ore sau continu i de obicei nocturn. Ea se intensific la ridicarea extremitii afectate i se atenueaz n poziie decliv. Stadiul IV . durere de decubit + tulburri trofice : durerea este continu, nu mai este calmat de poziia decliv .
12

Stadiul I . jena , senzatie de picior greu , de rspuns

Diagnostic paraclinic

Oscilometria

Amplitudinea oscilaiilor depinde de presiunea intraarterial, de elasticitatea i calibrul arterelor afectate. Datele oscilometrice sunt influenate de rezistena periferic, de undele de reflexie care se formeaz deasupra obstacolului, de existena unui edem subcutanat. Nu s-au stabilit valori ale indicilor oscilometrici standardizate internaional. Astfel, Pachon, Recklinghausen i Wright dau urmtoarele cifre medii : deasupra genunchiului 5-6 diviziuni, sub genunchi 3-4 diviziuni, deasupra gleznei 2-3 diviziuni, iar la nivelul piciorului 0,4-0,6 diviziuni

Termometria cutanat

O diferen de cel puin 2 grade Celsius ntre dou puncte simetrice ale membrelor are valoare diagnostic cnd diferena de temperatur dintre coaps i degetele aceluiai membru inferior depete 10 grade Celsius se poate pune diagnosticul de arteriopatie
13

Diagnostic paraclinic

Termografia Testarea la efort

Timp de claudicatie la covor rulant (viteza, grade inclinatie)

Toate reevalurile pe un studiu longitudinal se vor face prin aceeai metod

Arteriografia Dozarea de metabolii din sngele veno-capilar poate aprecia

deficitul de ardere al substratului nutritiv ( aprecierea raportului lactat piruvat ) Injectarea de substane radioactive(Xe133

Reografia Reograma este nregistrarea grafic, a modificrii rezistenei electrice a esuturilor din zona explorat, Investigarea ultrasonic +/- Doppler vascular
indicele sistolic al presiunii ( indice de presiune rezidual ) = raportul presiunii

sistolice de la membrul inferior , determinat prin Doppler i valoarea presiunii 14 sistolice humerale msurat Doppler

Indici

I.S.=TASmembru inferior (tibial) / TASmembru superior

Patologic:< 1- obstacol arterial

I.S. este proporional cu stadialitatea clinica (Leriche i Fontaine):

indicele de dinamic arterial presiunea arterial segmentar Indexul de pulsatilitate factorul de amortizare

15

Tratament

Curativ

Blocanti calcici + Aspirina Pentoxifilin Vessel due Terapia de revascularizatie

Trombolitiza pentru ocluzii sub 2 saptamani PTCA, +/- stent (interventional) By pass (chirurgia reconstructiva)

Profilactic

Recuperare (profilaxia secundara) Igiena (profilaxia primara)

Posturala efectul gravitational
16

program de recuperare

In secie de specialitate Evaluarea pacientului

n ceea ce privete factorii de risc i a profilului psihologic ( compliana la un program de reabilitare)

timp de 3 sptmni cu program zilnic de kinetoterapie +/- medicaie cu obligativitatea continurii exerciiului fizic n cadru organizat n ritm de 3 edine / sptmn, timp de 6 luni a indicelui sistolic prescrierea unui model de recuperare (exerciiu fizic +/- medicaie, a la long ) apreciere de ordin psihologic asupra eficienei tratamentului i a complianei pacientului vizavi de noul stil de via

Antrenament fizic supravegheat

Licenierea pacientului dup 3 sptmni,

Retestare lunar

Dup 6 luni

Psihoterapie

17

ROLUL DIFERITELOR SEGMENTE MEDICALE N RECUPERARE

medicului

de familie

medicului specialist cardiolog cadrele medii kinetoterapeutului psihoterapeutului ( psihologului ) sociolog mediului familial si social
18

Arterita temporala cu celule gigante -craniana

Boala inflamatorie cronica a vaselor mari

Lamina elastica (la varstnici) Cefalee severa temporo-occipitala Tulburari de vedere --- orbire Durere si claudicatie a muschilor maseteri si linguali

Simptome

Dg de certitudine biopsie Tratament:

corticoterapie
19

Poliarterita nodoasa
Inflamatie segmentara si necroza arterelor de calibru mediu Afectare:

renala, hepatica, cardiaca, gastriintestinala

Proces patologic localizat la locurile de bifurcatie vasculara Simptomatologie:

Febra (85%) Durere abdominala (65%) Neuropatie periferica (60%) HTA (60%) Uremie (15%)

20

Arterita Takayasu
Afectiune inflamatorie a aortei si ramurilor sale Predilect pentru sexul feminin (8/1) Maladie sistemica

Sincope AIT Remisia episodului ac. dupa corticosteroizi. Anticoagulant, antiagregant

21

Tratament

II. ISCHEMIA ACUT A MEMBRELOR INFERIOARE

urgena terapeutica importanta

= insuficien circulatorie acut cu ischemie tisular a ntregului membru sau a unui segment de membru.

Diagnosticul pozitiv PPPP:

durere atroce aprut brusc (pain) tegument rece, marmorat (pallor) tulburrile neurologice: (pareses)

pn la anestezie i paralizie, cu abolirea reflexelor

Tratamentul (gravitate):

abolirea pulsului

(pulse less)

antalgic ( opiacee ), anticoagulant ( heparin n perfuzie ) Fibrinolitic (streptokinaza) chirurgical

22

B. Insuficienta venosasa
Superficiala Profunda ---insuficienta venoasa cronica

23

24

I. Tromboza venoasa
Tromboza si flebita Cauze:

Factori favorizanti ai coagularii Afectiune maligna subiacenta ? Phlegmatia cerulea dolens = tromboza

Simptomatologie

Superficiala: cordon varicos indurat, sensibil si eritematos

25

II. TROMBOFLEBITA PROFUNDA

Diagnosticul pozitiv :

durere n

gamb, unilateral, la nivelul moletului insuf circ venoasa superficiala postoperator, imobilizari la pat si profunda, sedentarism,

Factori favorizanti prezenti

Edem al labei piciorului i gambei,

care poate urca pn la rdcina membrului inferior flegmatiae alba dolens = tromboflebita

Semnul Hommans prezent Temperatur locala cutanat crescut Febr, tahicardie, tahipnee Tromboflebita migratorie S. paraneoplazic

26

II. TROMBOFLEBITA TRATAMENT

Vizeaz:

stabilizarea cheagului, resorbia acestuia i diminuarea tabloului inflamator.

Repaus la pat,

cu membrul inferior n poziie uor ridicat 15 grade

Comprese reci pe teritoriul afectat Heparin Antiinflamatoare per os sau injectabil n cazul asocierii erizipelului

(placard eritemato-edematos, dureros, stare general alterat, febr, frisoane )

se administreaz Penicilin Chirurgical (trombectomie ). n cazuri grave, cu extensie spre vena cav

27

Clasificarea CEAP a insuficientei venoase cronice.

28

C: Clinica

Clasa O - nu sunt vizibile ori palpabile semne de boala venoasa cronica, Clasa l - teleangiectazii sau vene reticulare, Clasa 2 - vene varicoase, Clasa 3 - edem, Clasa 4 - modificari tegumentare superpozabile bolii venoase cronice (pigmentatii, eczema venoasa, lipodermatoscleroza), Clasa 5 - modificari tegumentare cu ulceratii vindecate, Clasa 6 - modificari tegumentare cu ulceratie activa. 29

E: Etiologica

Ec congenitale
Ep - primitive (cauze neidentificabile)

Es secundara de cauza:

posttrombotica,

posttraumatica, altele.
30

A: Anatomica (1)
Vene superficiale (A.S.) Sector 1 Teleangiectazii, vene reticulare 2 Vena safena mare (magna) deasupra genunchiului 3 Vena safena mare (magna) dedesuptul genunchiului 4 Vena safena mica (parva ) 5 Extrasafenian (nesafenian )

31

A: Anatomica (2)
Vene profunde ( deep veins ) (A.D.) 1.Vena cava inferioara 2.Vena iliaca comuna 3.Vena iliaca interna 4.Vena iliaca externa 5.Vene pelviene, ovariene, ligamente largi, altele 6.Vena femurala comuna 7.Vena femurala profunda 8.Vena femurala superficiala 9.Vena poplitee 10 Gambier antero- tibial, postero- tibial, peronier 11 Musculare ale gastrocnemienilor ,solearului, altele

32

P: Pato-fiziologica

Semnele clinice si simptomele se datoreaza disfunctiilor venoase din care rezulta :

Ca urmare se va putea nota P.R., P.O., P.R.O. Raportarea se poate face la segmentul anatomic ntruct si severitatea bolii este diferita n raport de cauza si locul disfunctiei.

Refluxul -R, obstructia - O, sau ambele - R.O.

Ex.: POcav , POi (iliac) .

33

Scorul disfunctiei venoase

Scorul anatomic rezulta din suma fiecarui segment anatomic afectat, fiecare fiind egal cu l punct Scorul clinic este dat de o lista de semne si simptome, gradual, notate Durere : 0 = nu ; 1 = moderata ; 2 = severa Edem : 0 = nu ; 1 = usor,moderat ; 2 = sever Claudicatie venoasa :0 = nu ; 1 = usoara, moderata ; 2 = severa . Pigmentatii : 0 = nu ; 1 = localizate ; 2 = extensive Hipodermato- scleroza: 0 = nu ; 1 = localizata ; 2 = extensiva Ulcer( marime ) : 0 = nu ; 1 < 2 cm ; 2 > 2 cm - Durata ulcerului: 0 = nu ; 1 < 3 luni ; 2 > 3 luni -Recidiva ulcerului: 0 = nu; 1 = 1 recidiva ; 2 = mai multe recidive -Numarul ulcerelor: 0 = nu ; 1 = singular ; 2 = multiple
34

Scorul de incapacitate venoasa

0 = asimptomatic 1 = simptomatic 2 = poate lucra 8 ore / zi cu suport terapeutic 3 = nu poate lucra cu suport terapeutic

35