Tuberculoza (abrev.

TBC) se refer la o boal provocat de Mycobacterium tuberculosis, M bovis, M africanum; de obicei infectarea se produce prin inhalarea microorganismelor din picturile eliminate de ctre bolnavii de tuberculoz. Mycobacerium poate rezista n aer o perioad mai mare de timp i de aceea poate crete riscul rspndirii bolii. Incidena cazurilor variaz n funcie de vrst, sex i statutul socioeconomic. O inciden crescut s-a observat la persoanele infectate cu HIV, la persoanele de culoare i hispanice. Probabilitatea transmiterii infeciei depinde in mare msur de imunitatea persoanei respective, nivelul de expunere precum i de virulena tulpinii bacteriene. Dac este tratat adecvat, tuberculoza cauzat de tulpini chimiosensibile este curabil n toate cazurile. Dac nu este tratat, boala poate fi fatal n decurs de 5 ani n mai mult de jumtate din cazuri. Cea mai rspndit form a bolii este tuberculoza pulmonar. n popor, ea este cunoscut i ca boala de plmni. Istoric Faptul c tuberculoza este una dintre cele mai vechi boli ce au afectat umanitatea a fost demonstrat prin identificarea tuberculozei vertebrale la mumiile egiptene. Grecii denumeau aceast boal phthisis (consumare), subliniind aspectul dramatic de emaciere general, asociat cazurilor cronice netratate, n timpul revoluiei industriale i n perioada de urbanizare corespunztoare din secolele al aptesprezecelea i al optsprezecelea, tuberculoza a devenit o problem de proporii epidemice n Europa, cauznd cel puin 20% din totalul deceselor din Anglia si ara Galilor n 1650. Pe Coasta de Est a Statelor Unite, rata mortalitii anuale prin tuberculoz la nceputul secolului al nousprezecelea a fost de 400 la 100 000 locuitori. Etiologia infecioas a tuberculozei a fost controversat pn la descoperirea bacilului tuberculozei, de ctre Robert Koch, n 1882. mbuntirea condiiilor socioeconomice i izolarea pacienilor contagioi n sanatorii a avut un impact favorabil asupra epidemiologiei tuberculozei n prima jumtate a secolului al douzecilea. Rata mortalitii n Europa si Statele Unite a nceput s scad cu cteva decenii nainte de introducerea medicamentelor antituberculoase, la mijlocul secolului. Infecia ncepe din momentul ptrunderii bacteriei n alveole, infectarea macrofagelor alveolare, acolo unde bacteria se multiplic exponenial. Bacteria este transportat in ganglionii limfatici, iar de aici prin sistemul circulator ajunge n organele corpului, acolo unde potenial se poate dezvolta: plmni, ganglionii limfatici periferici, creier, oase i rinichi. Astfel apar diferitele tipuri ale tuberculozei: tuberculoza extrapulmonar, genitourinar, meningita tuberculoas, tuberculoza miliar, peritonita tuberculoas, pericardita tuberculoas, limfadenita tuberculoas, tuberculoza osteoarticular, gastrointestinal, hepatic. Tratament Chimioterapia tuberculozei a devenit posibil prin descoperirea streptomicinei la mijlocul anilor 1940. Studiile clinice aleatorii au indicat faptul c administrarea streptomicinei la pacienii cu tuberculoz cronic a redus mortalitatea i a condus la vindecare ntr-un numr de cazuri. Totui, monoterapia cu streptomicin a fost frecvent asociat cu dezvoltarea rezistenei la streptomicin, nsoit de eecul tratamentului. Odat cu descoperirea acidului para-aminosalicilic (PAS) i a izoniazidei, a devenit o axiom faptul c vindecarea tuberculozei necesit administrarea concomitent a cel puin doi ageni la care microorganismul s fie sensibil. Mai mult, studiile clinice mai vechi au demonstrat c a fost necesar o perioad mai lung de tratament - adic 12-24 luni - pentru a preveni recurena tuberculozei.

Introducerea rifampicinei la nceputul anilor 1970 a iniiat era chimioterapiei eficiente cu durat scurt, cu o durat a tratamentului mai mic de 12 luni. Descoperirea faptului c pirazinamida, care a fost utilizat pentru prima dat n anii 1950, amplifica potena regimurilor cu izoniazid/ rifampicin, a condus la utilizarea unei cure de 6 luni cu acest regim de trei medicamente, ca tratament standard. Medicamente. Cinci medicamente majore sunt considerate agenii de prima linie n tratamentul tuberculozei (vezi capitolul 170 pentru o discuie mai detaliat): izoniazid, rifampicin, pirazinamida, etambutolul i streptomicin (tabelul 171-1). Primele patru, ce sunt administrate de obicei oral, sunt bine absorbite, cu concentraii serice maxime la 2- 4 ore i eliminare aproape complet n 24 ore. Aceti ageni sunt recomandai pe baza activitii lor bactericide (capacitatea de a reduce rapid numrul microorganismelor viabile), a activitii de sterilizare (capacitatea de a omor toi bacilii i astfel de a steriliza organul afectat, msurat prin capacitatea de a preveni recderile) i a ratei sczute de inducere a chimiorezistenei. Datorit unui nivel sczut al eficienei i a gradului mai ridicat de intoleran i toxicitate, unele medicamente din linia a doua sunt utilizate doar pentru tratamentul pacienilor cu tuberculoz rezistent la medicamentele din prima linie, n acest grup sunt incluse medicamentele injectabile, cum sunt kanamicina, amikacina i capreomicina i agenii cu administrare oral: etionamida, cicloserina i PAS. Recent, antibioticele chinolonice au fost adugate acestei liste; dei ofloxacina este n general recomandat, sparfloxacina i levofloxacina au fost mai active n studiile experimentale. Alte medicamente din linia a doua includ clofazimina, amitio-zona (tiacetazona), utilizat larg cu izoniazid n rile mai puin bogate, dar care nu este comercializat n America de Nord sau Europa i amoxicilina/acid clavulanic. Derivaii de rifampicin cu aciune prelungit sunt de asemenea n evaluare pentru tratamentul tuberculozei, incluznd rifabutinul, care este utilizat pentru profilaxia bolii cu CMA la pacienii cu SIDA i este probabil activ mpotriva unor bacili tuberculoi cu rezisten de nivel sczut la rifampicin, i rifapentin, ce poate fi eficient atunci cnd este administrat doar o dat pe sptmn. Tuberculoza este ntlnit n Romnia mai frecvent dect n alte ri ale Uniunii Europene, se estimeaz c apar n medie 130 de cazuri la 100 000 de locuitori, fa de media european de circa 30 bolnavi la suta de mii de locuitori. Se estimeaz c n Romnia sunt aproximativ 30 000 bolnavi n toat ara. n fiecare jude exist cel puin un spital i trei-patru dispensare de pneumoftiziologie.

1. Ce este tuberculoza ? Tuberculoza este boala infecto-contagioasa cu evolutie cronica, provocata de bacilul Koch (bacilul tuberculozei) si care poate afecta toate organele corpului, cu precadere plamnii. 2. Care este cauza ? Boala este provocata de infectarea cu un microb, bacilul Koch. Tuberculoza primara este determinata de infectia cu Micobacterium Tuberculosis, transmisa pe cale aeriana de la om la om. Prin scaderea apararii imunitare, se constituie terenul nefavorabil pe care se reactiveaza infectiile cu acesti microbi ai tuberculozei. Principalii factori de risc care duc la slabirea organismului sunt: - vrsta naintata, - alcoolismul,

- subnutritia, - SIDA, - diabetul zaharat, - tratamentele cu prednison (corticoterapia), - leucemia, limfoamele maligne, - operatiile pe stomac (gastrectomia), - tratamentele cu substante citostatice (pentru cancer), - silicoza. 3. Care sunt simptomele tuberculozei ? Tuberculoza pulmonara primara apare, frecvent, fara simptome si, eventual, se manifesta ca si o stare gripala. n cazuri cu evolutie grava, se manifesta prin: - febra, - transpiratii nocturne, - tuse si expectoratie, - apa la plamni (revarsat pleural), - o eruptie pe piele (eritem nodos). Dupa vindecare si, eventual, reinfectie, tuberculoza pulmonara postprimara se manifesta prin: - tuse cronica, - transpiratii nocturne, - lipsa poftei de mncare (anorexie) cu scaderea greutatii, - diminuarea capacitatii de munca, - tuse cu expectoratie sanguinolenta (cu snge, cu urme de snge), - dureri toracice. 4. Care este tratamentul n tuberculoza ? Tratamentul trebuie sa se faca cu doze mari, cu mai multe antibiotice deodata si cu medicamente la care bacilii sa nu fie rezistenti. Tratamentul unei tuberculoze trebuie prelungit foarte mult, uneori peste un an, si chiar peste un an si jumatate. Medicamentele antituberculoase utilizate sunt: izoniazida, rifampicina,streptomicina, etambutolul, pirazinamida. Alimentatia bolnavului trebuie sa fie, n primul rnd, variata si sa cuprinda toate felurile de alimente. Ea trebuie sa contina att produse bogate n albumine (carne, peste, brnza, ou), ct si fainoase, dulciuri, grasimi si verdeturi. 5. Ce trebuie facut pentru a preveni mbolnavirea ? Alimentatia si igiena sunt conditii de baza pentru ca un organism sa fie sanatos. Trebuie crescuta puterea de aparare a organismului,pentru a face fata agresiunii bacilare. Pentru ca sursa de infectie o constituie oamenii bolnavi si animalele bolnave de tuberculoza, un prim si important mijloc de preventie este tratamentul bolnavilor, pentru a face sa scada astfel posibilitatea contactarii bolii de catre persoanele sanatoase de la contactii tuberculosi (sputa bolnavilor de tuberculoza contine un numar enorm de bacili).

Tuberculoza este cauzat de bacterii aparinnd complexului Mycobacterium tuberculosis. Boala afecteaz de obicei plmnii, dei n pn la o treime din cazuri sunt implicate alte organe. Dac este tratat adecvat, tuberculoza cauzat de tulpini chimiosensibile este curabil n toate cazurile. Dac nu este tratat, boala poate fi fatal n decurs de 5 ani n mai mult de jumtate din cazuri. Transmiterea are loc de obicei pe cale aerogen, prin rspndirea particulelor infectante produse de ctre pacienii cu tuberculoz pulmonar contagioas. Tuberculoza primar Tuberculoza primar pulmonar rezult n urma unei infecii iniiale cu bacili tuberculoi. n zonele cu prevalent nalt a tuberculozei, aceast form de boal se ntlnete frecvent la copii i este localizat adeseori n cmpurile pulmonare mijlocii i inferioare. Leziunea ce ia natere dup infecie este de obicei periferic i se asociaz cu limfadenopatie hilar sau paratraheal, ce poate s nu fie detectat pe radiografia toracic, n majoritatea cazurilor, leziunea se vindec spontan i poate fi evideniat mai trziu sub forma unui mic nodul calcificat (leziunea Ghon).La copiii cu defecte imunitare, ca n cazul celor cu malnutritie sau infecie HIV, tuberculoza primar pulmonar poate progresa rapid spre boala manifest clinic. Leziunea iniial crete n dimensiuni i poate evolua n diferite moduri. Revrsatul pleural, frecvent ntlnit, se datoreaz ptrunderii bacilare n spaiul pleural, de la nivelul unui focar subpleural adiacent, n majoritatea cazurilor revrsatul dispare spontan, dei, n prezena bolii pulmonare severe multibacilare, se poate instala un empiem tuberculos, n cazurile severe, leziunea primar crete rapid n dimensiuni, poriunea sa central se necrozeaz si apare cavitaie acut (tuberculoz primar progresiv). Tuberculoza postprimar Cunoscut i sub denumirile de tuberculoz de tip adult, tuberculoz de reactivare sau tuberculoz secundar, boala postprimar rezult din reactivarea endogen a unei infecii latente i este localizat de obicei n segmentele apicale i posterioare ale lobilor superiori, unde concentraia nalt de oxigen favorizeaz creterea micobacteriilor. n plus, mai sunt frecvent afectate i segmentele superioare ale lobilor inferiori. Gradul afectrii parenchimului pulmonar variaz n limite largi, de la mici infiltrate la boal cavitar extensiv. Dup formarea cavernelor, coninutul necrotic lichefiat este descrcat n final n cile respiratorii, determinnd leziuni satelite n interiorul plmnilor, ce pot n schimb s evolueze spre cavitaie. Afectarea masiv a segmentelor sau lobilor pulmonari cu confluarea leziunilor, produce pneumonia tuberculoas, n timp ce pn la o treime dintre pacienii netratai decedeaz prin tuberculoz pulmonar sever n decurs de cteva sptmni sau luni dup debut, alii sufer un proces de remisiune spontan sau continu cu o evoluie cronic, progresiv debilitant (ftizie"), n aceste circumstane, unele leziuni pulmonare devin fibrotice i se pot calcifica mai trziu, dar cavernele persist n alte zone ale plmnilor. Persoanele cu acest tip de boal cronic continu s elimine bacili tuberculoi n mediul nconjurtor. Majoritatea pacienilor au un rspuns evident la tratament, cu defervescen, diminuarea tusei, cretere n greutate i o ameliorare a strii generale, n decurs de cteva sptmni. Tuberculoza pleural Afectarea pleural este frecvent n tuberculoza primar i se datoreaz ptrunderii unui numr mic de bacili n spaiul pleural. n funcie de nivelul de reactivitate revrsatul poate fi mic, poate trece neobservat disprnd spontan sau poate fi suficient de mare pentru a cauza simptome ca febr, durere toracic cu caracter pleuritic i dispnee. Semnele fizice sunt cele ale revrsatului pleural: matitate la percuie i absena murmurului vezicular. Aceast form de tuberculoz pleural rspunde favorabil la chimioterapie si se poate rezolva spontan.

Tuberculoza cilor respiratorii superioare Tuberculoza cilor respiratorii superioare este aproape ntotdeauna o complicaie a tuberculozei pulmonare cavitare avansate i poate implica laringele, faringele i epiglota. Simptomele sunt reprezentate de disfonie i disfagie, ce se adaug unei tuse cronice productive. Manifestrile depind de sediul afectrii, iar ulceraiile pot fi vizualizate prin laringoscopie. Frotiul din sput colorat pentru BAAR este frecvent pozitiv dar n unele cazuri poate fi necesar efectuarea biopsiei pentru stabilirea diagnosticului. i neoplasmul poate avea manifestri similare, dar de obicei este indolor. Tuberculoza ganglionar (limfadenita tuberculoas) Una dintre cele mai frecvente forme de manifestare ale tuberculozei extrapulmonare (fiind demonstrat n mai mult de 25% din cazuri), tuberculoza ganglionar este frecvent mai ales printre pacienii infectai cu HIV. n Statele Unite, i femeile i copii (mai ales cei necaucazieni) par a avea o susceptibilitate special. Tuberculoza ganglionar debuteaz cu o tumefiere nedureroas a ganglionilor limfatici, cel mai frecvent n regiunea cervical i supraclavicular. Ganglionii limfatici sunt discret mrii la nceputul bolii, dar se pot inflama i pot prezenta un traiect fistulos prin care se dreneaz cazeum. Apariia simptomelor sistemice este restrns de obicei la pacienii infectai cu HIV, boala pulmonar concomitent putnd fi prezent sau absent. Diagnosticul este stabilit prin puncie aspirativ sau biopsie chirurgical. BAAR sunt vizualizai n pn la 50% din cazuri, culturile sunt pozitive n 70 pn la 80% din cazuri, iar examenul histologic indic leziuni granulomatoase. Tuberculoza pericardic (pericardita tuberculoas) Datorat progresiunii directe a unui focar primar n interiorul pericardului, reactivrii unui focar latent sau rupturii unui ganglion limfatic adiacent, tuberculoza pericardic era frecvent o boal a vrstnicului, n rile cu o prevalent sczut a tuberculozei, dar acum apare frecvent la pacienii infectai cu HIV. Debutul poate fi subacut, dei este posibil si un debut acut cu febr, durere retrostemal surd i frectur pericardic. n multe cazuri se poate acumula eventual un revrsat, simptomele cardiovasculare i semnele de tamponad cardiac putnd aprea n cele din urm. Revrsatul, evideniabil pe radiografia toracic, este de natur exsudativ i are un numr mare de leucocite (predominant mononucleare). Revrsatul hemoragie este frecvent. Culturile efectuate din lichid relev prezena M. tuberculosis n aproximativ 30% din cazuri, pe cnd biopsia are rezultate superioare, n lipsa tratamentului, tuberculoza pericardic este de obicei fatal. Tuberculoza genitourinar Tuberculoza genitourinar reprezint aproximativ 15% din totalitatea cazurilor de tuberculoz extrapulmonar, poate implica orice poriune a tractului genitourinar si se datoreaz de obicei diseminrii hematogene ce urmeaz infeciei primare. Predomin simptomele locale. Polakiuria, disuria, hematuria i durerea n flanc sunt manifestri frecvente. Totui, pacienii pot fi asimptomatici, iar boala poate fi descoperit doar dup ce s-au constituit leziuni distructive severe ale rinichilor. Sumarul de urin este patologic n 90% din cazuri, evideniindu-se piurie i hematurie. Demonstrarea unei piurii cu uroculturi negative i urin acid crete suspiciunea de tuberculoz. Urografia intravenoas este util pentru diagnostic. Culturile efectuate din trei probe matinale de urin furnizeaz un diagnostic definitiv n aproape 90% din cazuri.Tuberculoza genital este diagnosticat mai frecvent la femei dect la brbai. La femei, ea afecteaz trompele uterine i endometrul i poate induce infertilitate, dureri pelvine i tulburri menstruale.

Tuberculoza osteoarticular In trecut, n unele serii de cazuri de tuberculoz extrapulmonar, afectarea osteoarticular era responsabil pentru 8-9% din cazuri. Astzi, frecvena este mai redus deoarece tuberculoza osteoarticular este descris doar arareori, la pacienii infectai cu HIV. In boala osteoarticular, patogeneza este legat de reactivarea focarelor hemato-gene sau de diseminarea de la ganglionii paravertebrali adiaceni. Sunt afectate cel mai frecvent articulaiile solicitate gravitaional (intervertebrale, coxofemurale i tibiofemurale - n aceast ordine). Tuberculoza vertebral (morbul Pott sau spondilita tuberculoas) implic frecvent doi sau mai muli corpi vertebrali adiaceni, n timp ce la copii localizarea cea mai frecvent a tuberculozei vertebrale este la nivelul coloanei vertebrale toracice superioare, la aduli sunt afectate de obicei vertebrele toracice inferioare i lombare superioare. Leziunea pornete de la unghiul anterosuperior sau inferior al corpului vertebral, cuprinde corpul vertebral adiacent, distrugnd si discul interver-tebral. n fazele avansate ale bolii, colapsul corpilor vertebrali determin apariia cifozei (gibbus). Se mai poate constitui un abces paravertebral rece". La nivelul coloanei vertebrale superioare, abcesul poate difuza pn la nivelul peretelui toracic fiind perceput ca o tumor, iar la nivelul coloanei vertebrale inferioare, poate ajunge la ligamentele inghinale sau se poate manifesta ca un abces de psoas. Tomografia computerizat (CT) sau rezonana magnetic nuclear (RMN) relev leziunea caracteristic i sugereaz etiologia acesteia, dei diagnosticul diferenial include alte infecii i tumori. Funcia aspirativ a abcesului sau biopsia osoas confirm etiologia tuberculoas, deoarece culturile sunt de obicei pozitive i modificrile histologice sunt foarte caracteristice. Tuberculoza osteoarticular rspunde la chimioterapie, dar cazurile severe pot necesita tratament chirurgical. Tuberculoza gastrointestinal Orice segment al tractului gastrointestinal poate fi afectat de ctre tuberculoz. Sunt implicate mai multe mecanisme patogenice: ingerarea sputei cu nsmnate direct, diseminarea hematogen sau (arareori) ingestia de lapte provenind de la vaci afectate de tuberculoza bovin. Localizrile cel mai frecvent implicate suntileonul terminal si cecul. Durerea abdominal, uneori similar celei asociate cu apendicita, diareea, obstrucia, hematochezia i palparea unei formaiuni abdominale sunt manifestri frecvente la debut. Febra, scderea ponderal i transpiraiile nocturne sunt de asemenea frecvente, n afectarea peretelui intestinal, ulceraiile i fistulele pot simula boala Crohn. Fistulele anale trebuie s conduc la o evaluare n vederea detectrii tuberculozei rectale. Avnd n vedere c n majoritatea cazurilor se impune tratamentul chirurgical, diagnosticul poate fi stabilit prin examen histologic si prin realizarea de culturi din probele prelevate intraoperator. Prezena durerilor abdominale nespecifice, a febrei i ascitei trebuie s creasc suspiciunea de peritonit tuberculoas. Miliaria sau tuberculoza diseminat Tuberculoza miliar se datoreaz diseminrii hematogene a bacililor tuberculoi. n timp ce la copii aceast form este consecina unei infecii primare recente, la aduli se poate datora fie unei infecii recente, fie reactivrii unui focar vechi provenit din diseminare hematogen. Leziunile sunt reprezentate de obicei de granuloame de culoare glbuie, cu diametru de 1-2 mm, ce seamn cu seminele de mei (astfel se explic termenul de miliarie atribuit de ctre anatomopatologii din secolul al nousprezecelea). Manifestrile clinice sunt nespecifice si polimorfe, depinznd de localizarea predominant a afectrii.

In majoritatea cazurilor simptomele de debut sunt reprezentate de febr, transpiraii nocturne, anorexie, astenie i scdere ponderal. Uneori pacientul prezint att tuse i alte simptome respiratorii datorate afectrii pulmonare, ct i simptome abdominale. Semnele fizice includ hepatomegalia, splenomegalia i limfadenopatia. Examenul oftalmologie poate releva, n pn la 30% din cazuri, prezena tuberculilor coroidieni, patognomonici pentru tuberculoza miliar. Meningismul survine n mai puin de 10% din cazuri. Meningita tuberculoas si tuberculomul Tuberculoza sistemului nervos central este responsabil pentru aproximativ 5% dintre cazurile de tuberculoz extrapulmonar. Este ntlnit cel mai frecvent la copiii mici, dar apare i la aduli, mai ales la cei infectai cu HIV. Meningita tuberculoas apare ca urmare a diseminrii hematogene a bolii pulmonare primare sau postprimare, sau datorit rupturii unui tubercul subependimar n spaiul subarhanoidian. n mai mult de jumtate din cazuri, pe radiografia toracic se gsesc semne ale unor leziuni pulmonare vechi sau cu aspect miliar. Debutul bolii poate fi insidios, cu cefalee i tulburri mentale, sau acut, cu confuzie, somnolen, senzoriu alterat si redoare de ceaf, n mod caracteristic, afeciunea are o evoluie de una sau dou sptmni - o evoluie mai lung dect cea a meningitei bacteriene. Pareza nervilor cranieni (a nervilor oculari n particular) este o manifestare frecvent, iar implicarea arterelor cerebrale poate produce ischemie focal. Hidrocefalia este frecvent. Funcia lombar este piatra de temelie a diagnosticului. In general, examinarea lichidului cefalorahidian (LCR) relev un numr mare de leucocite (de obicei cu predominana limfocitelor dar frecvent cu o predominan a neutrofilelor n faza iniial), o concentraie a proteinelor de 1-8 g/l (100-800 mg/dl) i o concentraie sczut a glucozei; totui, oricare dintre aceti parametri se poate ncadra n limitele normale. BAAR sunt vizualizai pe frotiul direct efectuat din sedimentul LCR n doar 20% din cazuri, dar punciile lombare repetate cresc frecvena identificrii. Culturile din LCR sunt diagnostice n pn la 80% din cazuri. Dac nu este recunoscut, meningita tuberculoas este ntotdeauna fatal. Forme extrapulmonare mai puin frecvente Tuberculoza poate cauza corioretinit, uveit, panoftalmie si conjunctivit flictenular n cadrul reaciei de hipersensibilitate. Otita tuberculoas este rar si se manifest prin pierderea auzului, otoree i perforaia membranei timpanice. La nivelul nasofaringelui, tuberculoza poate simula granulomatoza Wegener. Manifestrile cutanate ale tuberculozei includ infecia primar datorat inoculrii directe, abcesele i ulcerele cronice, scrofuloza, lupusul vulgar, leziunile miliare i eritemul nodos. Tuberculoza corticosuprarenalian este o manifestare de boal avansat, ce se manifest prin semnele insuficienei corticosuprarenaliene. In cele din urm, tuberculoza congenital se datoreaz transmiterii transplacentare a bacililor tuberculoi ctre ft sau prin ingestia de lichid amniotic contaminat. Aceast boal rar afecteaz ficatul, splina, ganglionii limfatici i diverse alte organe.