Sunteți pe pagina 1din 5

DRENAJUL LIMFATIC 1.

Anatomia i fiziologia sistemului limfatic Structura sistemului limfatic se aseamn ntr-o oarecare msur cu cea a sistemului sanguin: ea cuprinde vase (vasele limfatice) i organe (organele limfatice). a) Vasele limfatice Vasele limfatice transport limfa de la nivelul esuturilor spre circulaia sanguin, fiind analoge venelor i venulelor. Cel mai mic diametru l au capilarele; acestea converg spre vase de calibru mai mare, numite canale sau trunchiuri limfatice. n zona de jonciune a canalelor limfatice se gsesc ganglionii limfatici. La nivelul intestinului subire, vasele limfatice poart numele de chilifere;Vasele limfatice superficiale urmeaz acelai itinerar ca venele superficiale, iar vasele profunde iau calea arterelor profunde . Pe traseul vaselor limfatice se afl un sistem de valvule care se deschid i se nchid n funcie de presiunea existent n compartimentul interstiial. Aceste valvule mpiedic refluarea limfei. Cele mai mari colectoare limfatice sunt canalul toracic i marea ven limfatic. Canalul toracic ia natere n dreptul vertebrei L2, Canalul toracic colecteaz limfa de la nivelul membrelor inferioare, abdomenului, hemitoracelui stng, membrului superior stng i jumtii stngi a extremitii cefalice Restul corpului dreneaz limfa n marea ven limfatic dreapt care se vars n vena subclavie dreapt. b) Organele limfatice Se descriu dou tipuri de organe limfatice : centrale (primare) i periferice (secundare). a) Organele limfatice centrale sunt timusul, mduva osoas i ficatul. Timusul reprezint locul de maturizare a limfocitelor T. El este un organ care atinge maximul de dezvoltare n perioada pubertii, dup care involueaz prin transformarea esutului limfatic n esut adipos. Mduva osoas se gsete n interiorul oaselor, n special a celor late .La nivelul mduvei osoase se produce maturizarea limfocitelor B. Ficatul reprezint locul unde se realizeaz diferenierea i maturarea limfocitelor B, dar numai n timpul vieii intrauterine. b) Organele limfatice periferice sunt: ganglionii limfatici -sunt mici aglomerri celulare de form rotunjit, cu diametrul de 10-15mm, localizai de-a lungul vaselor limfatice. Fiecare ganglion este compartiment n mai muli foliculi limfatici bogai n limfocite. n organismul uman exist ntre 400 - 700 de ganglioni care filtreaz i purific limfa; ei sunt repartizai ntr-o reea profund i o reea superficial. n periferia ganglionului se afl zona cortical (locul de proliferare i difereniere a limfocitelor B). Limfocitele T predomin n zona paracortical. n jurul hilului,se afl zona medular, alctuit din limfocite B i T, vase de snge, limfatice etc. * splina este un organ situat n etajul abdominal superior, mai exact n hipocondrul stng (fig.4). n mod normal, nu este palpabil, dect atunci cnd i mrete dimensiunile .. Din punct de vedere structural i funcional, se descriu dou regiuni ale parenchimului splenic: - pulpa roie conine macrofage care au rolul de distrugere a hematiilor; -pulpa alb corespunde foliculilor limfatici, alctuii din limfocite B i T.

esuturi limfatice existente la nivelul mucoasei tubului digestiv (GALT), respirator (BALT) i la nivelul tegumentului (SALT).
Limfa transport substanele nutritive i preia deeurile celulare. Compoziia sa se apropie de cea a plasmei, din care a rezultat. Aspectul su difer totui dup regiunea n care se gsete. Astfel, n intestine, limfa conine multe grsimi i are un aspect lptos. n ficat, ea este bogat n proteine. Limfa are rol important n sistemul imun al organismului; ea transport pe lng deeuri i toxine i ageni infecioi bacterieni sau virali care sunt reinui la nivelul ganglionilor limfatici, adevrate staii de epurare ale organismului. 1.2. Circulaia limfatic Circulaia limfei se face dinspre esuturi spre snge, prin intermediul valvelor i datorit contraciei muchilor netezi ai peretelui vaselor. Limfa este captat n esuturi de capilarele limfatice, al cror perete l strbate, i condus la ganglioni. Dup ce a fost filtrat, ea este evacuat spre spaiile interstiiale. Capilarele limfatice o colecteaz din nou pentru a o direciona spre inim. Limfa strbate vasele limfatice i ajunge apoi n canalul toracic i marea ven limfatic , ce deverseaz limfa n snge la nivelul venelor situate la baza gtului. Limfa dreneaz astfel mediul intern, jucnd rolul de supap de preaplin. Spre deosebire de circulaia venoas, circulaia limfatic funcioneaz fr a fi pompat. Aceasta e pus n micare de contraciile muchilor scheletici. Ea se scurge variindu-i debitul n funcie de presiunile provocate de cavitatea toracic la fiecare inspir. Totui, sistemul cardio-vascular particip n mare parte la aceast circulaie, prin extremitatea tecilor conjunctive care nvelesc toate vasele, fie c sunt sanguine, fie limfatice, comunicnd acestora din urm vibraiile primelor. Pulsaiile arterelor contribuie astfel direct la progresia limfei. Contraciile muchilor netezi, situai n pereii canalelor limfatice, favorizeaz revrsarea final a limfei n circulaia venoas. Din aceast cauz ea nu se scurge la fel de uor i rapid ca sngele. O activitate fizic nu poate dect s amelioreze circulaia sa i, deci, drenajul substanelor nocive. Stresul prelungit, sedentarismul, poziia incorect sau meninerea pentru perioade lungi de timp a poziiei aezat, depunerile celulitice, anumite intervenii chirurgicale ( de exemplu cele de extirpare a snului n neoplasme la acest nivel),

tulburrile de circulaie periferic, afeciunile cardiace, pulmonare, renale i endocrine sunt numai civa dintre factorii care pot afecta circulaia limfei n organism. 2. Drenajul limfatic manual 2.1. Efecte i indicaii Efectele drenajului limfatic sunt urmtoarele : resorbia edemelor, prin accelerarea resorbiei lichidelor i macromoleculelor n exces din interstiiu prin capilarele limfatice i stimularea peristaltismului vaselor limfatice; stimularea proceselor imunitare prin creterea la nivelul zonei corticale a ganglionilor limfatici a produciei de limfocite care au att rol n sinteza anticorpilor, dar i proprieti fagocitare; favorizarea regenerrii tisulare, pe de-o parte prin eliminarea edemului interstiial, care ncetinete microcirculaia, i pe de alt parte prin creterea produciei de limfocite. Indicaiile drenajului limfatic manual sunt :

edeme posttraumatice i postoperatorii din: fracturi entorse hematoame algodistrofie limfedemul braului postmastectomie afeciuni de origine circulatorie insuficien venoas insuficien limfatic varice ulcer varicos celulit edem ciclic idiopatic sindrom Meniere afeciuni respiratorii astm bronit mucoviscidoza afeciuni reumatismale cervicalgii sindrom dureros lombar periartrit scapulohumeral coxartroz gonartroz infecii grip sinuzit mononucleoz afeciuni ale sistemului nervos nevralgii (trigemen, facial, intercostal) sechele dup accident vascular cerebral infirmitate motorie cerebral stres, insomnie migrene 2.2. Metodologia drenajului limfatic manual

Toate deeurile ce provin din metabolismul celular sunt evacuate prin drenaj limfatic. n plus, acesta ajut la meninerea echilibrului hidric al spaiilor interstiiale. Manevra de captare sau de resorbie Aceast manevr are ca scop creterea presiunii tisulare i const n imprimarea unei presiuni cu ajutorul degetelor, ncepnd cu marginea cubital a degetului V. La aceast micare particip i pumnul. Este foarte important ca tehnicianul ce execut drenajul limfatic s cunoasc sensul drenajului fiziologic pentru a efectua manevrele corect. Manevra de evacuare sau de apel Manevra urmrete aspiraia i mpingerea limfei din vasele colectoare i se realizeaz prin derularea degetelor ncepnd cu marginea radial a indexului pn la inelar. Manevre specifice de drenaj Cercurile cu degetele (fr police) Sunt manevre ce se execut tot n sensul drenajului limfatic fiziologic i constau, prin succesiunea de presiuni i depresiuni ale

pielii, executate, aa cum sunt i denumite, prin micri circulare concentrice efectuate consecutiv de mai multe ori n acelai loc. Aceste micri circulare se pot executa i cu ajutorul policelui. Dac se asociaz cercurile cu degetele cu cele efectuate cu policele va rezulta o micare combinat, finalizat de micrile policelui, efectuat n sens opus primelor micri. Pentru ca lichidul interstiial s fie preluat de capilare este bine s se realizeze o presiune constant pe zona supus drenajului limfatic. Presiunile n brar Se realizeaz nconjurnd segmentul de drenat cu ambele mini, care vor aplica la acest nivel presiuni intermitente, din aproape n aproape. n regiunea sntoas se poate aplica un drenaj de apel care ncepe la nivelul releului ganglionar, aflat n aval de regiunea infiltrat. El se realizeaz cu degetele i cu marginea cubital a minii. Prin drenajul de apel se realizeaz golirea zonei infiltrate iar debitul limfatic devine mai rapid. ntr-o regiune infiltrat se urmrete resorbia sau captarea lichidului interstiial. 2.3. Limfedemul 2.3.1. Etiologie, stadializare, tablou clinic Limfedemul reprezint acumularea de lichid limfatic n spaiile interstiiale, mai ales n esutul adipos subcutanat, ceea ce duce la creterea dimensiunilor segmentului afectat, cel mai frecvent bra sau gamb. El reprezint deci o disfuncie a sistemului limfatic. . Circulaia limfatic este influenat de 3 factori principali : - propriul mecanism de contracie al vaselor mari limfatice. Aciunea reflex a acestei contracii este facilitat de o stimulare de ntindere; - presiunea pe vasele limfatice exercitat de forele externe- contracii musculare i pulsaii arteriale ; - modificrile n presiunea intratoracic ce apar n timpul respiraiei, cresc fluxul limfatic. Exist dou tipuri principale de limfedem: - limfedemul acut este tranzitoriu i dureaz mai puin de 6 luni. Poate fi leger i tranzitoriu, cnd apare de obicei dup intervenii chirurgicale, prin secionarea vaselor limfatice. Dispare de obicei n aproximativ 7 zile prin poziionarea corect a segmentului afectat (procliv) i exerciii fizice. El poate fi acut i dureros i s apar la aproximativ 6 sptmni dup tratamentul chirurgical , ca urmare a unei flebite sau limfangite acute. Acest tip de limfedem poate s apar ca urmare a drenajului chirurgical sau dup imobilizarea membrului. - limfedemul cronic este cel mai frecvent i mai dificil de tratat, datorit fiziopatologiei sale. Este de obicei insidios, indolor i neasociat cu eritem. Aceast form apare frecvent la 18-24 de luni dup intervenia chirurgical ; dac intervalul de timp este mai mare se pune problema unei recidive tumorale. Poate aprea n urmtoarele circumstane : postchirurgical; imobilizare segmentar; infecii sau leziuni ale vaselor limfatice; recidiva unei tumori sau extensia acesteia ctre ganglionii limfatici. Tabloul clinic Diagnosticul de limfedem se pune pe existena urmtoarelor semne i simptome: eritem i creterea temperaturii locale; senzaia de piele strns ; senzaia de greutate la nivelul segmentului afectat; nepturi i furnicturi ; durere mai mult sau mai puin important , att local dar i cu iradiere; edemaierea regiunii afectate; durere n umr, omoplat ; scurgerea de lichid limfatic la nivelul tegumentului. Stadializare Sunt descrise trei grade ale limfedemului :

gradul I (spontan reversibil) edemul apare la presiunea tegumentului (las godeu) i scade la elevaia membrului ; gradul II -presiunea degetelor nu las godeu. Se instaleaz fibroza care marcheaz debutul edemaierii membrului. Elevaia segmentului afectat nu duce la dispariia edemului; gradul III (elefantiazis) este ireversibil, iar dimen siunile membrului afectat sunt foarte mari. esutul este dur, fibrotic ;se indic chirurgia de debridare.
2.3.2. Limfedemul membrului superior postmastectomie n ciuda evoluiei tehnicilor operatorii, limfedemul membrului superior dup mastectomie are o inciden ntre 10-20%, dup statisticile raportate de diferite ri. Este necesar ca aceast sechel postoperatorie s fie mereu n atenia chirurgilor, datorit problemelor pe care le ridic. n unele cazuri, limfedemul membrului superior poate constitui un handicap serios ; cea mai mic activitate fizic determin edemaierea braului, edemul este dureros, garderoba trebuie modificat. La acestea se adaug i riscul de apariie a complicaiilor infecioase (limfangit, erizipel).

Din pcate, majoritatea pacientelor supuse unei mastectomii nu sunt avertizate despre riscurile apariiei limfedemului i nici de msurile de prevenire ce pot fi aplicate. Factorii de risc se mpart n trei categorii : a) factori care in de tratament chirurgical, radioterapie, chimioterapie; b) factori legai de boal :

stadiul acesteia la diagnosticare cu ct stadiul este mai puin avansat, cu att riscul de limfedem este mai mic (aproximativ 7% pentru carcinomul in situ, 17% la cei cu tumor n stadiul T1 i 35% la cei cu T4 ; starea ganglionilor limfatici ; numrul ganglionilor afectai; localizarea tumorii la nivelul snilor. factori legai de pacient vrsta pacientei la diagnosticare (cu ct vrsta este mai mare cu att riscul de a dezvolta un limfedem este mai mare); obezitatea; hipertensiune arterial.

c)

Un limfedem odat instalat, tinde inevitabil s se agraveze. Netratat, evolueaz lent spre necroz tisular, trecnd nti printr-o faz acut, urmat de o faz de laten n care simptomatologia poate diminua, apoi o faz de fibroz tisular cu evoluie spre elefantiazis. Astfel, este foarte important tratamentul instituit precoce i chiar preventiv; Trebuie remarcat faptul c o terapie inadecvat a limfedemului membrului superior este chiar mai inoportun dect absena terapiei. Orice tehnic dureroas, iritant este contraindicat ; ea provoac o cretere a filtrrii capilare arteriale n membrul superior, favoriznd agravarea edemului. 2.3.3. Terapia decongestiv complex n tratamentul limfedemului braului postmastectomie La ora actual, sanciunea terapeutic cea mai eficient a limfedemului membrului superior la pacientele cu mastectomie este terapia decongestiv complex. Aceasta const n: Drenaj limfatic manual; Aplicarea de bandaje compresive; Exerciii fizice; Respectarea unui anumit mod de via. 2.3.3.1. Drenajul limfatic manual El este considerat esenial i vizeaz rezultate pe termen lung. Prin drenaj limfatic manual crete capacitatea de transport i numrul vaselor limfatice colaterale adiacente zonei congestionate, ceea ce faciliteaz drenajul zonelor afectate. Ca urmare, drenajul limfatic manual repetat poate duce la modificri anatomice care mbuntesc fluxul limfatic i reduc edemul. 2.3.3.2. Aplicarea bandajelor compresive constituie un mijloc eficient pentru reducerea edemului. Compresia exercitat asupra membrului superior determin progresia lichidului limfatic din spaiul interstiial spre vasele limfatice i faciliteaz progresia fluxului limfatic spre proximal Purtarea acestor bandaje trebuie s se fac atta timp ct persist limfedemul i mai ales n timpul unor activiti fizice intense. 2.3.3.3. Exerciii fizice In tratamentul limfedemului braului postmastectomie, indicaia practicrii exerciiului fizic este unanim. Motivul principal l constituie contracia muscular care servete ca o pomp pentru facilitarea fluxului limfatic. Programele de exerciii recomandate au efecte favorabile i asupra osteoporozei, neuropatiei, creterii ponderale, secundare mastectomiei. Programul de exerciii fizice trebuie executat sub control permanent pentru a nu duce la reversul situaiei i anume accentuarea edemului. Practicarea exerciiilor fizice determin : prevenirea limfedemului, favoriznd drenajul limfei ; meninerea mobilitii n articulaia umrului; mbuntirea tonusului muscular; scderea redorii articulare la nivelul umrului; reducerea durerii n regiunea gtului i spatelui; ameliorarea strii generale . Toate aceste efecte permit pacientelor s-i reia activitile cotidiene, la un nivel ct mai apropiat de cel anterior operaiei. Programul de exerciii va fi efectuat numai dup avizul medicului curant. Tipul i dozarea exerciiilor fizice se stabilesc n funcie de condiia fizic a pacientei, tipul interveniei chirurgicale, alte tratamente aplicate. De multe ori, anumite exerciii fizice se indic, i se pot executa imediat dup operaie (ziua 3-4), ele avnd i rol profilactic n apariia limfedemului. Deoarece exerciiile fizice cresc fluxul sanguin la nivelul membrului superior, ceea ce atrage dup sine i creterea fluxului limfatic, efectul cel mai bun se obine prin combinarea exerciiilor cu purtarea de bandaje compresive. Se vor prescrie exerciii de cretere a mobilitii, exerciii cu

greuti uoare, exerciii aerobice i exerciii de respiraie abdominal. Efecte considerabile au exerciiile practicate in ap (hidrokinetoterapia) ; n acest caz, presiunea hidrostatic a apei nu mai face necesar prezena bandajelor compresive.

2.3.3.4. Regimul de via Pacientele trebuie s respecte o serie de reguli de igien i msuri de precauie : consultarea medicului imediat ce s-a sesizat o cretere a circumferinei braului, antebraului, minii, degetelor ; este interzis orice injecie la nivelul braului (inclusiv recoltare de snge) ; msurarea tensiunii arteriale trebuie fcut la braul indemn ; tegumentul membrului superior cu risc de a dezvolta limfedem trebuie s se menin bine hidratat ; evitarea micrilor brute i repetate cu membrul superior ; este interzis purtarea de greuti ; protejarea membrului superior de razele solare ; purtarea de mnui de protecie n timpul activitilor casnice (splatul vaselor, grdinrit etc) ; evitarea purtrii inelelor i brrilor prea strnse ; evitarea, pe ct posibil, a oricrui fel de traumatism (arsur, nepturi de insecte etc) ; dac apar unul sau mai multe semne de infecie (cldur local, eritem local, durere), trebuie obligatoriu consult medical. Limfangita braului poate constitui debutul sau agravarea limfedemului ; meninerea unei greuti ideale, printr-o diet echilibrat, srac n sare i bogat n fibre ; renunarea la alcool i tutun.