Definicin: Coqueluche: Enfermedad infectocontagiosa de etiologa bacteriana (Bordetella pertussis o parapertussis), caracterizada por tos de ms de 7 das de duracin en paroxismos,

estridor inspiratorio conocido como gallito inspiratorio que puede provocar rubicundez, cianosis y vmitos en relacin a la tos. En el menor de 3 meses la tos con estridor es reemplazada por apneas repetidas. En los pacientes adolescentes o adultos los sntomas pueden ser atpicos o ms leves: tos prolongada (ms de 2 semanas) y sin sntomas sistmicos . Esto ocurre por la prdida habitual de la inmunidad adquirida por las vacunas lo que ocurre entre 5 y 10 aos despus de la ultima dosis.

Sndrome coqueluchoideo: Cuadro clnico que simula coqueluche, cuya etiologa no es Bordetella. Puede ser provocado por agentes virales o bacterianos. Generalmente de evolucin ms benigna y corta.

Etiologa

Coqueluche

1) Bordetella pertussis es un cocobacilo pleomrfico, gram negativo, de crecimiento fastidioso con mltiples antgenos ( mas de 3000 ). 2) Bordetella parapertussis: 3) Bordetella bronchiseptica.

Bordetella pertussis: posee factores de adherencia como fimbrias y hemaglutininas filamentosas, y toxinas como el pertusingeno , pertactina , adenilciclasas, citotoxina traqueal y toxina dermonecrosante. Las toxinas seran las responsables del compromiso sistmico del paciente como leucocitosis, linfocitosis, hipersecrecin de ADH e hipoglicemia.

Sndrome coqueluchoideo : la etiologa ms frecuente es viral: virus respiratorio sincicial, parainfluenza 1, 2, 3, influenza A y B, Adenovirus, Metapneumovirus o bacterias atpicas como Mycoplasma pneumoniae , Chlamydia pneumoniae, trachomatis y psitacci.

Epidemiologa El Coqueluche es una infeccin altamente contagiosa, con brotes epidmicos cada 3-4 aos. Metodo de transmisin: directa por gotas ms de 5 micrones desde un portador o enfermo.

La transmisibilidad alcanza hasta 50-80% en los colegios. Se calcula que desde el ao 1980 se han prevenido ms de 38 millones de casos y 600.000 muertes por ao, a travs de la vacunacin. A pesar de esto, siguen registrndose nuevos casos y muertes. En los ltimos aos, la incidencia reportada en pases desarrollados con cobertura de vacunacin cercana al 95% se ha triplicado (34.2 casos/100.000 hab en 1980 a 103.5 / 100.000 hab en el 2003). La causa radica en los adultos y adolescentes portadores sanos o sintomticos que transmiten la bacteria a los grupos de riesgo (lactantes con vacunacin incompleta) dentro del hogar (76-83%). Se han diseado nuevas estrategias como la francesa que introdujo la vacunacin sistemtica en adolescentes con un refuerzo logrando una reduccin de la incidencia de la enfermedad.

Cuadro clnico

El perodo de incubacin es de 6 a 20 das, generalmente 7 a 10 das. El cuadro clsico de coqueluche dura entre 6- 10 semanas y se han descrito 3 fases clnicas:

1. Perodo catarral: de mayor contagiosidad. Duracin 7 a 14 das. Se presenta como una infeccin respiratoria alta con rinorrea, odinofagia y tos. La tos se hace progresiva e intensa hasta llegar a la fase de estado. Generalmente el curso es afebril o con fiebre baja.

2. Perodo de estado: duracin 2-6 semanas. Se inicia el cuadro de tos en crisis, salvas o paroxismos llamada tambin tos quintosa (por 5 episodios de tos seguidos), acompaado al final por un estridor inspiratorio conocido como gallito inspiratorio. Puede haber cianosis y vmitos asociados a la tos, compromiso del estado general y rechazo alimentario. En el perodo intercrisis el paciente se ve estable y en general sin dificultad respiratoria. Sin embargo posterior al paroxismo se observa agotado y muy decado.

3. Perodo de convalescencia: Es la etapa final. La tos comienza a disminuir en forma progresiva, ya no ocurre en crisis, pero puede persistir hasta por 2-6 semanas. Es importante tener en consideracin que futuros cuadros virales en este periodo pueden reproducir la tos paroxstica en forma reiterada.

Los hallazgos al examen fsico pueden incluir: compromiso del estado general, baja de peso (por rechazo alimentario, vmitos), petequias faciales y hemorragias subconjuntivales por tos y vmitos. El examen pulmonar suele ser pobre, con escasa signologa. Durante el perodo intercrisis el lactante se ve bien. Sin embargo, cuando se presenta la tos paroxstica, puede presentar cianosis y gran sensacin de angustia a quienes lo observan.

Complicaciones

Son mas frecuentes en los menores de 6 meses (especialmente los menores de 2 meses) Metablicas: Hipoglicemia y baja de peso. Respiratorias: Pueden observarse atelectasias y neumotrax.. La complicacin ms temida es la hipertensin pulmonar descrita principalmente en pacientes con coinfeccin por adenovirus. Infecciosas: la sobreinfeccin bacteriana como otitis media aguda y neumona (6%) son las complicaciones mas frecuentes. Se describe tambin la coinfeccin viral, donde adenovirus confiere especial gravedad. Neurolgicas: convulsiones (3%) de etiologa multifactorial (toxinas, isquemia, hipoglicemia). Tambin se observa encefalopata hipxico- isqumica (1%). Cardiolgicas: arritmias y sncope. Trastornos del sueo. Deshidratacin por hiperemesis y rechazo alimentario. Relacionadas al aumento de presin generada por los accesos de tos:: neumotrax, epistaxis, hemorragia subconjuntival, hematoma subdural, hernia, prolapso rectal, incontinencia urinaria, lumbalgia y fractura costal.

Mortalidad

Es inversamente proporcional a la edad, alcanzando el 0.6% en los menores de 12 meses. Diagnstico de laboratorio Hemograma: se observa leucocitosis con linfocitosis absoluta y relativa en la segunda semana de evolucin, generalmente cuando la clnica ya hace sugerente el diagnstico.

Radiografa de trax: generalmente es poco especfica. Se describen escasas imgenes, lo ms frecuente es compromiso intersticial leve. En caso de complicaciones se puede observar condensacin y/o atelectasias.

Protena C reactiva: De escasa utilidad. No debe usarse. Cultivo farngeo:de difcil crecimiento en cultivos de laboratorio (de ah el nombre de bacteria fastidiosa), no se recomienda en la prctica diaria por su baja sensibilidad (15%).

Inmunofluorescencia directa: Es una tcnica rpida de diagnstico. Requiere personal entrenado. Posee una baja sensibilidad (52%) y alta especificidad (98%). Es de bajo costo. Reaccin de polimerasa en cadena (PCR): Es la ms sensible y especifica (97 y 98% respectivamente). Es rpida y su sensibilidad no disminuye por el uso de antibiticos o prolongacin de los sntomas . Su desventaja radica en el costo y por lo mismo no est disponible en todos los centros hospitalarios.

Es la forma de diagnstico de laboratorio ptima recomendada en nios.

Serologa: Tcnica no estandarizada. Su mayor utilidad es en estudios epidemiolgicos. No se recomienda en la actualidad.

considerando todo lo anterior el CDC ha definido tres tipos de pacientes: Caso clnico: paciente con tos por mas de 14 das de tipo paroxstica, emetizante, y con gallito inspiratorio.

Caso confirmado: caso clnico ms PCR y/o cultivo positivo; o bien paciente con tos inespecfica de cualquier duracin ms cultivo positivo. Caso probable: caso clnico pero con estudio de laboratorio negativo (cultivos, PCR)

Bsqueda de otros agentes:

Virus a travs de inmunofluorescencia: panel viral respiratorio, cultivo rpido para adenovirus, serologa para Micoplasma y otras bacterias como Chlamydias, test rpidos para VRS, adenovirus e influenza.

Indicaciones de hospitalizacin Menores de 3 meses Requerimientos de oxgeno Apneas Pacientes con problemas serios de alimentacin que requieran hidratacin parenteral o alimentacin por sonda Sncope o arritmia Convulsiones o encefalopata Trastornos metablicos Complicaciones infecciosas

Tratamiento

Reposo: deben mantenerse en un ambiente tranquilo, con estmulos de baja intensidad. Deben evitarse punciones, kinesioterapia y ayuno prolongado.

Alimentacin: no tienen contraindicacin en la alimentacin en la medida que su estado general lo permita.

Es fundamental aportar una buena hidratacin ya sea oral o endovenosa. La hipermesis es frecuente por lo que se recomienda una alimentacin a tolerancia y fraccionada.

Antitusivos: Sin evidencia que demuestre su utilidad. En la literatura se describen mltiples frmacos estudiados para disminuir la tos destacando salbutamol, bromuro de ipatropio intranasal, pseudoefedrina, dexbromfeniramina, todos sin evidencia de utilidad.

Broncodilatadores:. Sin evidencia de utilidad

Corticoides: Sin evidencia de utilidad

Gamaglobulina hiperinmune anti pertussis Se sugiere para pacientes graves donde ha demostrado disminucin de apneas y bradicardia asociada.

Leucoferesis y exanguineo transfusin: utilizada en reportes para pacientes con leucocitosis severas.

ECMO: Se considera en pacientes con coqueluche grave generalmente asociado a hipertensin pulmonar.

Antibiticos: Si bien los antibiticos son efectivos en erradicar a Bordetella pertussis, son eficaces para disminuir los sntomas clnicos solo si se inician en la fase catarral . Los tratamientos acortados (5-7 das) versus el clsico de 14 das han demostrado ser igualmente efectivos.

Eritromicina: es el macrlido mas usado. Sin embargo, numerosos reportes han demostrado igual efectividad usando otros macrlidos de buena penetracin intracelular. Produce con frecuencia (40%) sntomas gastrointestinales como dolor abdominal, mala tolerancia oral y diarrea lo que disminuye notablemente su adherencia a tratamiento .Es de bajo costo y fcil acceso. No se recomienda para los menores de 4 semanas por la asociacin con estenosis hipertrfica del piloro (descrito hasta en el 3.5% de los pacientes). Dosis peditrica: 50 mgr /kgr/ da cada 6 hrs por 7 das.

Dosis adulto : 500mgrs cada 6 hrs por 7 das. Claritromicina: Con mejor tolerancia oral que eritromicina.

Mejora la adherencia al tratamiento pues se cada 12 hrs. y por menor tiempo. No est recomendado para menores de 1 mes dado que se mantiene en estudio su asociacin con estenosis hipertrfica del ploro.

Dosis peditrica: 15 mgr / kg/ da cada 12 hrs por 7 das. Dosis adulto: 250 mg. cada 12 hrs por 7 das.

Azitromicina: Es el ms utilizado en pases desarrollados: Es el tratamiento de eleccin en el menor de 6 semanas. Su erradicacin alcanza el 97 % al tercer da de tratamiento y 100% 21 das. Solo presenta sntomas adversos en el 19% Debe usarse con precaucin en pacientes con alteraciones hepticas ya que en 20% se observa leve aumento de las enzimas hepticas.

Dosis peditrica: Menores de 6 meses: 10 mgr por kg. por 5 das.

Mayor de 6 meses: 10 mgr por/kg. el primer da, luego 5 mgr/Kg. hasta completar 5 das. Adultos 500 mgr el da 1 y luego 250 mgr da 2-5 (dosis tope de 1gr el da 1 y luego 500 mgr los das 2-5).

Prevencin Ni la infeccin natural por Bordetella pertussis ni la vacuna confieren inmunidad duradera.

El principal mtodo de prevencin es la vacuna . En la actualidad hay 2 tipos:

-Pertussis de clulas enteras : la ms antigua (1940). Confiere inmunidad entre un 70-85% los primeros 3 aos post vacunacin con 5 dosis. Posteriormente la inmunidad va decayendo hasta aprox. 12 aos en que prcticamente no se detectan anticuerpos. En la actualidad se recomiendan 5 dosis, que en el esquema chileno de vacunacin corresponden a los 2, 4, 6, 18 meses asociado a la vacuna antidifteria, tetanos tetnico, polio y hepatitis B y H en B . -Pertussis acelular: posee un inmunogenicidad y eficacia similar a la de clulas enteras , pero es menos reactognica.

Ambas vacunas no reducen la colonizacin naso-faringea de Bordetella por lo que es difcil controlar su circulacin an en poblaciones vacunadas.

Profilaxis antibitica: Actualmente su indicacin est en revisin. La profilaxis post exposicin a Bordetella pertussis depende de varios factores.

El ministerio de salud chileno ha definido como contactos a miembros del grupo familiar directo, a personas que duermen bajo el mismo techo que el enfermo. De stos, slo se consideran contactos con riesgo de enfermedad grave o complicada a los siguientes pacientes:

1. Lactantes < 1 ao, independiente de su estado vacuna.

2. Lactantes hasta los 2 aos de edad con esquema de vacunacin menor a 3 dosis.

3. Mujeres embarazadas en el ltimo trimestre.

4. Adultos mayores de 65 aos.

5. Nios y adultos con afecciones cardiopulmonares crnicas

6. Hospitalizados en la misma sala que el caso donde no se cumpla con la separacin entre paciente y paciente de 1metro

7. Personal de salud y profesorado expuesto al riesgo en caso de brotes. La profilaxis incluye los mismos antibiticos usados en el tratamiento:

Eritromicina: 50 mgr /kgr/da en 4 dosis por 7 da Claritromicina 15 mgr/Kgr/da en 2 dosis por 7 das Azitromicina: 10mgr/Kgr el da 1 y luego 5 mgr /kgr desde el da 2-5.

Se recomienda observar el comportamiento de los contactos durante los 14 das siguientes, en caso de iniciar sntomas obtener muestras para confirmar etiologa.

Aislamiento Ambulatorio: los nios menores de 6 aos con diagnstico de Coqueluche no deben asistir a jardn infantil o colegio hasta completar 5 das de tratamiento antibitico.

Hospitalario: aislamiento de gotitas (ver capitulo prevencin AAS). Debe mante nerse aislado durante 5 das de tratamiento antibitico.

El Coqueluche es patologa de notificacin inmediata y diaria .