Antet Nota de constatare si evaluare a pagubei nr. ...... din data de ...................

Vazand actul de constatare (proces-verbal, referat etc.) nr. ....... din data de .............. intocmit de ...................................... in calitate de ..................................... Avand in vedere dispozitiile art. 154 alin. (3) si urm. din Codul muncii , republicat, Angajatorul .................... cu sediul in ................, inregistrat la Registrul Comertului cu nr. ............. C.U.I. ............., reprezentat legal prin ..................... emite urmatoarea NOTA: 1. In perioada .............. s-a constatat producerea unei pagube in valoare de ......................... lei reprezentand ......................................................... Calculul pagubei s-a facut asa cum rezulta din actul de constatare anexat prezentei. 2. Pentru producerea pagubei este vinovat salariatul/a ............... angajat/a pe functia de ............ care, in perioada analizata era responsabil cu ................................ conform fisei postului, anexa la CIM. 3. Avand in vedere ca paguba produsa de salariat este in valoare de .............. lei, fiind mai mica decat echivalentul a 5 salarii minime brute pe economie, angajatorul este de acord ca paguba sa fie recuperata cu acordul salariatului. 5. Recuperarea contravalorii pagubei se va putea face in mod esalonat, prin plata lunara de catre salariat a unei sume de pana la ........... lei incepand cu ziua urmatoare expirarii celor 30 de zile de la comunicarea prezentei, pana la acoperirea integrala a contravalorii pagubei prevazute la pct. 1. 6. Suma de plata lunara pentru recuperarea pagubei a fost calculata astfel incat ratele lunare sa nu fie mai mari de o treime din salariul lunar net si fara sa depaseasca impreuna cu celelalte retineri pe care le-ar avea cel in cauza jumatate din salariu. Drept pentru care astazi ............ s-a emis prezenta nota de constare si evaluare a pagubei produse de salariatul ...............

Angajator .................. LS

Am luat la cunostinta astazi .......... Nume Prenume salariat ............ Semnatura ...............

DOMNULE PRIM-PROCUROR, SUBSEMNATUL(A)/SUBSCRISA ........., [NUMELE SI PRENUMELE PERSOANEI FIZICE/DENUMIREA PERSOANEI JURIDICE] ..........., DOMICILIAT(A)/CU SEDIUL N ........ [DOMICILIUL PETITIONARULUI/SEDIUL PERSOANEI JURIDICE] ................., REPREZENTATA DE ......... (2) IN CALITATE DE ...........(3), N TEMEIUL ART. 221 DIN CODUL DE PROCEDURA PENALA, VA ADUC LA CUNOSTINTA URMATOARELE: ................................................ [DESCRIEREA CAT MAI PRECISA SI CLARA A FAPTELOR CARE, IN OPINIA PETITIONARULUI, CONSTITUIE INFRACTIUNE(4), CU PRECIZAREA DATEI SAVARSIRII FAPTELOR SAU A CONSTATARII URMARILOR FAPTELOR ORI A ORICAROR IMPREJURARI LEGATE DE CAUZA; DACA SUNT CUNOSCUTE, TREBUIE MENTIONATE NUMELE SI ADRESA FAPTUITORULUI; DESCRIEREA TREBUIE FACUTA IN MOD CAT MAI OBIECTIV SI CAT MAI DETASAT DE EMOTIILE, TRAIRILE, SENTIMENTELE, PARERILE SAU APRECIERILE CELUI CARE RELATEAZA] .................................................................... SOLICIT/SOLICITAM TRAGEREA LA RASPUNDERE PENALA A FAPTUITORULUI. INTRUCAT, IN URMA INFRACTIUNII SESIZATE AM SUFERIT UN PREJUDICIU [MORAL SI/SAU MATERIAL], MA CONSTITUI PARTE CIVILA, URMAND CA PE PARCURSUL URMARIRI PENALE SA PRECIZEZ CUANTUMUL DESPAGUBIRILOR. MIJLOACELE DE PROBA PE CARE SE INTEMEIAZA PREZENTA PLANGERE SUNT URMATOARELE(5): - MARTORI : - INSCRISURI: - FOTOGRAFII: DATA: SEMNATURA(6) / NUMELE, PRENUMELE, CALITATEA SI SEMNATURA REPREZENTANTULUI(7), DOMNULUI PRIM-PROCUROR AL PARCHETULUI DE PE LANGA TRIBUNALUL ..................