MEDALLA AL MRITO CULTURAL DEL ESTADO DE CHIHUAHUA

VCTOR HUGO RASCN BANDA 2012

FORMATO DE REGISTRO

NOMBRE COMPLETO DEL PARTICIPANTE

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LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:

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DIRECCIN: CALLE __________________________________________________________________

NMERO _____________________COLONIA: ______________________________________________
MUNICIPIO: _________________ ESTADO _____________ CDIGO POSTAL __________________
TELFONOS: CASA _______________ OFICINA _____________ CELULAR ___________________
FAX __________________ CORREO ELECTRNICO _________________________________________
PGINA WEB __________________________________________________________________________

DISCIPLINA EN QUE PARTICIPA:

TEATRO
MSICA
ARQUITECTURA
DANZA
ESCULTURA
LITERATURA
PINTURA
HUMANIDADES
PROPUESTO POR:

DOCUMENTOS QUE SE PRESENTAN:

IDENTIFICACIN
CURRICULO
EVIDENCIAS DOCUMENTALES
CARTA EXPOSICIN DE MOTIVOS

Cualquier informacin adicional puede ser presentada en la Sede Legislativa, en la

Calle Libertad No. 9, Colonia Centro de la Ciudad de Chihuahua, de las 9 de la maana
a las 3 de la tarde en das hbiles, en la Secretara de Servicios Jurdico Legislativos,
con el Lic. Carlos Alejandro Ordez Villegas, en la Biblioteca Legislativa Carlos
Montemayor Aceves o en el telfono 412 32 00 extensin 25033, correo electrnico
medallarasconbanda@gmail.com.