EXPLORAREA RADIOIMAGISTICA IN PATOLOGIA HEPATO-BILIARA SI PANCREATICA

CATEDRA DE RADIOLOGIE SI IMAGISTICA MEDICALA SUUB

In functie de indicatii accesibilitate Metode principale: - Ecografia - Radografia abdominala simpla - Scintigrafia - CT - Colangio-colecistografia Metode complementare: Metode cu scop terapeutic - IRM - angiografie Drenaj percutan - Duodenografie hipotona Drenaj biliar extern - Colangiografia directa
- ERCP - Percutana transhepatic

Proceduri interventionale

Algoritm de diagnostic radioimagistic in patologia hepatica

Radiografia simpla Deplasarea diafragmului - Globala in hepatomegalie - Focala in leziuni nodulare pe fata diafragmatica Calcificari - pe aria hepatica Prezenta de aer - Intraparenchimatos - Biliar - Portal Ultrasonografia- uzuala, rapida, accesibila, informativa - Ideala pentru leziuni focale cu continut fluid - Tumorile solide mai greu de diferentiat Scintigrafia - Da rezultate bune in identificarea leziunilor focale - Are valoare in aprecierea volumului si configuratiei hepatice - Slaba specificitate

Computer Tomografia

Rezonanta Magnetica

Tehnica
sectiuni contigui de 8-10 mm - 5 mm pentru hil si cai biliare - Nativ + contrast: cu rol in diferentierea leziunilor de parenchimul normal Leziuni focale
- Sunt de regula spontan hipodense - Incarcare mai mica decat a parenchimului hepatic

Folosita complementar, de regula la pacientii care nu pot sa faca examen CT cu substant ade contrast Secventele sunt alese in functie de patologie, mai uzitate fiind secventele pentru punerea in evidenta a cailor biliare (colangio- IRM)

Exemple: Tumori hepatice primitive/ secundare Chiste Abcese Hematoame Steatoza

Lobulatia hepatica 2 lobi:

stang: 3 segmente - 3, 2, 4 drept: 5, 6, 7, 8, 1 caudat

Ciroz alcoolic -tromboz parietal de portCT cu substan de contrast i.v.: -ficat atrofic, cu contur neregulat; lam lichidian perihepatic i perivezicular (ascit) -la nivelul v. porte se vizualizeaz o imagine hipodens, endoluminal = tromboz portal -splin mrit de volum, omogen; la nivelul hilului se evideniaz multiple imagini rotunde ce se ncarc cu substan de contrast, ce corespund unor varice perisplenice (derivaii porto-cave) -exist deci o hipertensiune portal cu tromboz parietal a trunchiului v. porte n cadrul unei ciroze alcoolice

Ciroz post-hepatitic -degenerescen hepato-carcinomatoas-

CT cu substan de contrast i.v. - tumor voluminoas la nivelul segmentului IV, care se ncarc neomogen i precoce dup injectarea de substan de contrast n timpul arterial, cu contur slab delimitat i centru aparent hipodens (necroz)

Chiste hepatice

Abces hepatic

Adenom hepatic

Tumora benigna rara Are potential de transformare maligna Caracteristici generale: - leziune unica bine circumscrisa - numeroase vase arteriale subcapsulare (explica hiper - uneori poate sangera

Hemangiom hepatic

o Este cea mai comuna tumora benigna hepatica o Este de obicei asimptomatic, fiind detectat accidental o Caracteristici generale: - mase de diverse marimi ce contin ramuri fine vasculare - sunt bine circumscrise - In hemangioamele mari: o arii fine de fibroza, o hemoragii o tromboze

Carcinom hepatocelular
apare la pacientii cu ciroza hepatica, post hepatita B sau C << T1 pre- si postcontrast

T2 postcontrast

Metastaze hepatice

CT cu substan de contrast i.v. i oral multiple leziuni focale intrahepatice, de densitate variabil, hipo- i izodense, cele volminoase prezentnd un centru net hipodens, necrotic = diseminri hepatice ntr-un adenocarcinom

ECHO imagine focalizata, intraparenchimatoasa hepatica, n cuib sau n cocard, cu centru hipoecogen i inel periferic hiperecogen, foarte evocatoare pentru leziuni secundare intrahepatice, deoarece acestea sunt multiple.

Explorarea radioimagistica a cailor biliare

Anatomie:
Caile biliare se impart in cai biliare intrahepatice si cai biliare extrahepatice. Canalele biliare intrahepatice sunt colectate in doua canale biliare intrahepatice. Cele doua canale biliare intrahepatice se unesc (in hil) si formeaza canalul hepatic comun. Dupa deschiderea canalului cistic in el poarta numele de canal coledoc.

Radiografia abdominala simpla

Calculi radioopaci

Vezicula de portelan

calcificari biliare (~30%) vezicula de portelan calcificari pancreatice aerobilia = prezenta de aer in caile biliare.
Cauze: anastomoze biliodigestive, colecistita emfizematoasa.

- inlocuita de ecografie
Aerobilie Colecistita emfizematoasa

Vizualizarea cailor biliare se poate face si spontan, prin reflux al substantei de contrast in cadrul unui

tranzit baritat gastro-duodenal

Colecistografia orala

Consta in administrarea orala a unei substante de contrast cu absorbtie prin mucoasa intestinala si excretie biliara. In general concentratia de iod din bila este mica, la limita vizibilitatii radiologice. Examenul trebuie sa cuprinda minimum doua incidente si administrarea unui pranz colecistochinetic pentru aprecierea contractiei peretiilor Este susceptibila de a fi negativa dintr-o serie de cauze extrinseci cailor biliare.

Colangiografia intravenoasa

Colangiografia percutana transhepatica

concentrare mai buna a contrastului in bila. contraindicatie formala in icter. reactii adverse frecvente.

metoda invaziva punctie percutana a unui ram biliar intrahepatic si injectarea unei substante de contrast se obtine o opacifiere omogena a intregului arbore biliar.

Colangiografia transhepatica preoperatorie

Prin punctie hepatica directa in timpul laparotomiei

Coledocopancreatografia endoscopica retrograda (ERCP)

Presupune reperarea si cateterizarea endoscopica a papilei Vater si injectarea directa a substantei de contrast Permite opacifierea atat a cailor biliare cat si a celor pancreatice Permite inspectia endoscopica a stomacului si duodenului, recoltarea de biopsii de la nivelul papilei.

Calcul radiootransparent (de colesterina) prezent la nivelul coledocului

In cadrul sindromului postcolecistectomie, dilatatia cailor biliare este mai accentuata > 1,5cm
Dilatatia poate fi cauzata de calculii biliari restanti sau de hipertrofia sfincterului lui Oddi (la 1-2 ani postoperator)

Opacifierea atat a cailor biliare cat si a celor pancreatice

Colangiografia postoperatorie pe tub Kehr

(tub in T instalat in calea biliara principala)

de electie pentru cautarea litiazelor restante sau a obstructiilor biliare acute postoperatorii.

tub Kehr

litiaza restanta (imagine lacunara)

Ecografia

Metoda de electie pentru studiul neinvaziv al cailor biliare. Randamentul metodei este mare. Precizeaza sediul si cauza obstructiei (in cazul icterului obstructiv) in peste 90% din cazuri. Vezicula biliara este un organ cavitar, ovalar, cu diametrul longitudinal maxim de 8-9 mm, Prezinta un perete ecogen de maxim 3 mm grosime. Continutul veziculei este transonic, omogen. Canalul cistic se poate evidentia uneori ca un canal transonic fin. Calea biliara principala are un diametru de maxim 6 mm. Permite diagnosticul: malformatii, litiaza, colecistita, tumori veziculare, patologia biliara cu dilatatii de cai biliare indica nivelul obstructiei si tipul de leziune.

Coledocolitiaza

Colecistolitiaza

Tomografia computerizata
Superpozabila ca randament ecografiei O mai buna vizualizare a portiunii intrapancreatice a caii biliare O mai buna vizualizare a caii biliare la pacientii obezi sau cu aerocolie marcata. Randament mai scazut decat ecografia in cazul litiazei biliare Metoda cu destinatie tintita, utilizata numai consecutiv ecografiei

Complicaia litiazei biliare -colecistita acut-

litiaz vezicular n partea decliv a veziculei, asociat cu distensie vezicular moderat, dar i cu un epanament al peretelui acesteia care se ncarc cu substan de contrast (ceea ce sugereaz o inflamaie a peretelui vezicular).

Rezonanta magnetica

colangioRM

Reconstructie 3D dupa colangioRM (colangiocarcinom)

Metode radioizotopice

Cu Tc99 Permit o vizualizare convenabila atat a parenchimului hepatic cat si a eliminarii biliare

Angiografia

Consta in explorarea circulatiei arteriale si venoase locale Indicatii: hemobilia, traumatismele, preoperator in chirurgia tumorala, diagnosticul extinderii vasculare sau biliare a tumorilor hepatice.

Arteriografia:
Consta in injectarea substantei de contrast selectiv in trunchiul celiac si supraselectiv in artera hepatica, artera splenica si in artera mezenterica superioara. Abord femural retrograd.

Colangiocarcinom

Colecistita acuta

Litiaza biliara

Colecistolitiaza

Ecografie
Rezonanta magnetica

Patologie pancreatica
Vizualizarea canalului Wirsung si a canalelor secundare, pana la coada pancreasului

Wirsungografie

Pancreatite acute

CT Chiste pancreatice

Ecografie

Pancreatite cronice
Dilatatie de canale pancreatice

Calcificari pancreatice