Ministerul Sntii al Republicii Moldova Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie ,,Nicolae Testemieanu FACULTATEA MEDICIN Nr.

1 Catedra: Traumatologie i Ortopedie

TEZ DE DIPLOM TRATAMENTUL OSTEITEI POSTTRAUMATICE I PROFILAXIA COMPLICAIILOR

Autor: Turea Vasile, anul VI, grupa 1606 Conductor: Tofan Ion, dr. n medicin, conf. univ.

CHIINU 2012

CUPRINS I.INTRODUCERE..3 1.1.Actualitatea temei.....3 1.2.Scopul lucrrii....5 1.3.Obiectivele lucrrii....5 1.4.Importana i valoarea practic a lucrrii..5 II.ANALIZA BIBLIOGRAFIC.6 2.1.Cauzele i factorii favorizani n apariia osteitei..6 2.2.Metode practice de profilaxie a osteitei.....9 III.MATERIALAE I METODE DE EXAMINARE.17 IV.REZULTATE I DISCUII32 V.CONCLUZII38 BIBLIOGRAFIE.40

I.INTRODUCERE ACTUALITATEA TEMEI Osteita reprezint una din cele mai actuale probleme,de o importan major n medicin,care se caracterizeaz prin durat ndelungat,frecvena crescut i procesul patologic caracterizat prin decurgere grav,profilaxie,diagnostic i tratamente dificile. Importana social a acestei afeciuni const n pierderea capacitii de munc pe o perioad lung de timp,cheltuieli masive de resurse att financiare ,ct i materiale pentru tratamentul bolnavilor i creterea riscului de invalidizare. La fel pe parcursul ultimilor ani, se nregistreaz o cretere din ce n ce mai mare a traumatismelor, n urma crora crete i numrul fracturilor, n special al celor deschise. Creterea numrului de intervenii chirurgicale n aceste fracturi duce frecvent la complicaii septice cu dezvoltarea ulterioar a osteitei. Riscul dezvoltrii osteitei crete atunci cnd avem o afectare masiv a esuturilor moi sau fracturi cominutive. Incidena osteitei este influenat att de nivelul de dezvoltare economic a statelor, regiunilor, ct i de gradul de asigurare a populaiei cu uniti de transport, de calitatea i ntreinerea reelelor rutiere, de gradul de industrializare a regiunii, precum i de mediul geografic i igiena populaiei. Nu n ultimul rnd incidena depinde de masurile de control i prevenire medical primar, secundar i teriar n fiecare ar aparte. [ G.Verega,2003; .., 1998;] Serviciul traumatologic din Republica Moldova ct i cel de peste hotarele rii noastre, atest c complicaiile septico-purulente au tendina de a crete ntre 17-60 % [Scott G.Bowermann M.D.,1998; ].n fracturile deschise ponderea patologiei este de 79,24 %, iar n cele nchise 12,26 % [ Tofan I.V., 1990; Gustilo R., 1993; Beior V., 1997; Gornea F., Tofan I., 2003 ]. Frecvena osteitei posttraumatice n cazul fracturilor cominutive este de pn la 38 %. Invaliditatea se stabilete la 50 % pacieni [Kaplan A.V., 1975, 1985; Deveatov V.A., 1993]

Creterea morbiditii prin osteit este predominant determinat de anumii factori, cum ar fi : modificarea demografic a societii ( creterea numrului de persoane n etate ), creterea numrului de persoane cu risc sporit, cum ar fi bolnavi cu maladii cronice, apariia i rspndirea pe larg a tulpinilor de microorganisme condiionat patogene i patogene, tulpinilor polirezistente la antibiotice, manifestnd virulen i rezisten evident la aciunea factorilor din mediul ambiant, inclusiv la dezinfectani [Gustilo R., 1993; Priscari V. 2005]. Cel mai frecvent osteita posttraumatic este localizat la nivelul osului tibial sau fibula ( 54,5 %) i n regiunea piciorului ( 32,4 %), unde i fracturile deschise se ntlnesc mult mai des. Afectarea osului femural i a osului humeral, dar i a oaselor centurii scapulare se ntlnete mai rar [ .., 1982]. Rezolvarea problemei osteitei const n perfecionarea asistenei medicale a accidentailor i respectarea strict a condiiilor profilaxiei chirurgicale i a tratamentului chirurgical modern al plgilor i fracturilor osoase,n necesitatea permanent de profilaxie complex a ei cu aciuni chirurgicale,preparate antibacteriene i imunizarea adugtoare a macroorganismului.

Scopul lucrrii Determinarea metodelor de tratament a osteitei posttraumatice profilaxie n apariia complicaiilor. i de

Obiectivele Studierea factorilor de risc de apariie osteitei . Determinarea particularitilor etiologice ale osteitei . Determinarea frecvenei tulpinilor microbiene n osteita . Determinarea eficacitii aplicrii metodelor de profilaxie i

tratamentul osteitei.

Importana i valoarea practic a lucrrii Importana practic a acestei lucrri const n analiza i determinarea metodelor teoretice i practice n tratamentul osteitei posttraumatice i profilaxiei complicaiilor.

II. ANALIZA BIBLIOGRAFIC 2.1.Cauzele i factorii favorizani n apariia osteitei Osteita este o inflamaie a osului care afecteaz canalele Havers, ramurile acestora i n general,cavitatea medular. Cu alte cuvinte aceasta este o complicaie septic a unei fracturi deschise sau a unui tratament chirurgical al unei fracturi nchise i este cauzat de dezvoltarea n acest focar al florei microbiene patogene cu care el a fost contaminat [ Gornea F., 2006 ]. Practic orice plag produs fr a respecta regulile asepsiei se socoate diseminat cu microorganisme. n contaminarea primar particip,de obicei,microbii saprofii sau condiionat patogeni ce posed o sensibilitate mare fa de cei mai simpli antibiotici. Contaminarea microbian secundar are loc ceva mai trziu n timpul transportrii sau n staionar cnd e incorect aplicat pansamentul sau n-au fost respectate regulile elementare de igien. I.V.Davdovschii(1951) socotea c baza dezvoltrii florei microbiene n plag este diseminarea microbian primar. El spunea c factorul primar i de frunte n dezvoltarea infeciei este remediul ce nconjoar microorganismele dar nu nsi ele,cauza infeciei trebuie de cutat n fiziologia organismului i nu n fiziologia microbului. Literatura de specialitate ntrebuineaz mai muli termeni pentru a denumi aceast patologie : osteomielit posttraumatic, osteit, osteoperiostit, panostit, panosteit, toi aceti termeni venind s accentueze c procesul inflamator afecteaz ct osul, att i esuturile moi [ Pslaru S., 1996 ]. Osteita se caracterizeaz prin hipertrofie osoas,sensibilitate local i durere,de obicei difuz. Pacienii se plng, de obicei, de durere osoas sau articular; de aceea se impune diagnosticul diferenial cu artrita idiopatic juvenil. Tumefierea local i sensibilitatea osoas sunt frecvente; chioptarea sau pierderea mobilitii pot fi de asemenea prezente. Boala poate avea o evoluie cronic sau recurent (perioade de activitate alternnd cu perioade de inactivitate a bolii).
6

Una din cele mai frecvente cauze de apariie a osteitei este cea traumatic. n urma traumelor suportate de ctre pacient,poriunea traumat i pierde integritatea i comunic cu mediul ambiant. Astfel, microorganismele avnd poarta de intrare, infectez plaga ca mai apoi s infecteze i esutul osos prin particularitile lor microbiologice, ce duc la generarea proceselor septico-purulente,care sunt procese ce decurg timp ndelungat i grav. Flora microbian ptrunde n focarul fracturii deschise primar n timpul leziunilor osoase i a esuturilor moi. n alte situaii contaminarea microbian poate fi i secundar pe parcursul transportrii bolnavului fr aplicarea pansamentului aseptic al focarul leziunii deschise [ Gornea F. Ortopedie i traumatologie, Chiinu, 2006]. Microorganismele cele mai frecvent constatate n focarele traumatismelor deschise (plgi, fracturi deschise i alt.) sunt diverse de pe suprafaa pielii pn la cele mai virulente forme. O alt cale de migrare a microorganismelor din focarul intern este prin intermediul vaselor sanguine,unde ptrunznd n zona de cretere a osului epimetefiz,care este bine vascularizat. Din cauza circulaiei sanguine ncetinite n aceast zona,duce la dezvoltarea emboliei microbiene a arterei ce alimenteaz osul. Aceast embolie provoac infarct osos,necroz cu sechestrarea esutului osos i cu toate semnele osteitei. La fel osteita poate s apar n urma interveniei chirurgicale complicate din cauza utilizrii metodelor de diagnostic i tratament invazive,administrarea remediilor terapeutice care duc la dereglarea funciilor sistemului imun. Cele mai grave complicaii le prezint osteita postoperatorie, care se ntlnete de la 0,4 pn la 25,8% din pacienii operai ( .., 1985; .., 1990; .., 1997; .., 1997; Reilly KE., 1997; Prisacari V.I., 2005), n deosebi dup efectuarea incorect a metaloosintezei. La utilizarea diferitor aparate de fixare extern (Ilizarov, Guduauri, Siva, Volkov Oganisean, et al.), se observ n regiunea broelor procese inflamatorsupurative la 0,9 - 41,5% bolnavi (Bielawski J., 1998; Gornea F., Cunir L., 2001; Gornea F., Tofan I., 2003).
7

Intervenia chirurgical poate fi considerat ca factor de risc n dezvoltarea osteitei n cazul n care procesul infecios se manifest timp de 30 de zile dup intervenie. O alt cauz care ar putea provoca osteita este infecia nosocomial este infecia contractat n spital sau n alte uniti sanitare cu paturi,i se refer la orice boal datorat microorganismelor, boal ce poate fi recunoscut clinic sau microbiologic, care afecteaz fie bolnavul datorit internrii lui n spital sau ngrijirilor primite, fie bolnavul tratat n ambulator, fie personalul sanitar datorit activitii sale, indiferent dac simptomele bolii apar sau nu n timp ce persoana respectiv se afl n spital. Etiologia infeciilor nosocomiale: 1.Prezena germenilor n mediul spitalicesc; 2.Modul de trecere a germenilor de la un pacient la altul; 3.Starea bolnavului ( receptivitatea sa), respectiv statusul imunitar; Cei mai receptivi sunt pacienii: -cu vrste extreme ( nou-nscuii, n special prematurii), vrstnicii; -imunodeprimaii ( sero pozitivii HIV, cei supui chimioterapiei); -politraumatizaii; -marii ari; -obezii, cei cu Diabet Zaharat i denutriii. Germenii cei mai implicai n producerea infeciilor nosocomiale, sunt: -bacteriile Esherichia Colli, Staphyilococus aureus, Klebsiella, Proteus; -virusurile V. Gripal, adenovirusuri, enterovirusuri; -fungii candida.

2.2.Metode practice de profilaxie a osteitei Pentru tratarea i profilaxia osteitei aprute n urma cauzelor i factorilor menionai anterior,exist o serie de metode de profilaxie i tratament a acestei afeciuni. innd cont de faptul c fracturile sunt cauza cea mai frecvent n apariia osteitei,tratamentul i profilaxia acestora se bazeaz pe urmtoarele principii: 1.Stoparea hemoragiei externe,pansament aspetic i conservarea plgii,analgezie (inclusiv blocade),imobilizare,terapii antioc. 2.Prelucrarea primchirurgical a plgii,repoziia fragmentelor,fixarea lor va fi efectuat numai n condiii necesare la instituia specializat i doar de specialist de nalt calificare. Se interzice de efectuat asa numita tualet a plgii i suturarea ei. Debredarea plgii trebuie de efectuat recent,calitativ i amplu. 3.Fixarea fragmentelor se va efectua cu ajutorul broelor (la membrul superior) i aparatelor externe la (membrul inferior).Osteosinteza centromedular sau cu plci metalice se practic azi pe larg. 4.Antibioticoterapia a cte dou antibiotice pe o durat de 3-5 zile apoi schimbai conform datelor nsmnrii luate n ziua internrii. 5.Terapia de infuzie ( dup necesitate), vitaminoterapia ,antioxidani, imunostimulatori. 6.Detoxicarea prin plasmoferez. Oxigenaia hiperbaric. 7.Tratament local: soluii hipertonice,unguient levosin,levomicol,fermenii proteolitici ( tripsin,himopsin,himotripsin ),gel solcoseril. Complicaiile septice la traumatizaii cu fracturi deschise se afl n raport direct cu gravitatea de lezare a esuturilor moi i a osului. n patogeneza osteitei posttraumatice are un rol determinant nu doar lezarea esuturilor moi,dar i degradarea necrotic a fragmentelor osoase iniiat prin obstrucionarea microcirculaiei n sectorul agresat. Utilizarea infuziilor regionale n terapia complex a fracturilor deschise a contribuit la reducerea semnficativ a complicaiilor septice.

PROFILAXIA INFECIILOR CHIRURGICALE Prevenirea complicaiilor infecioase este de departe mai practica dect tratarea lor odat aprute. Din fericire, respectarea strict a principiilor de ngrijire a plgii i aplicarea cunotinelor despre patogeneza infeciilor plgilor pot preveni marea majoritate a complicaiilor infecioase din practica chirurgicala, unul din factorii cei mai importani de prevenire a infectrii plgii constnd n vigilena constanta a echipei operatorii, inclusiv a chirurgului. 1. Evitarea contaminrii bacteriene, prin urmtoarele direcii de aciune:

- pregtirea preoperatorie a pacientului: este indicat efectuarea unui du preoperator n noaptea dinaintea operaiei cu un ampun antibacterian de tipul clorhexidin-ului (cel mai folosit actual, reducnd bacteriile reziduale concentrate mai ales n zonele inghinale, interdigitale sau submamare la femeie pentru perioade suficient de lungi de timp) sau povidoniodin-ului; atunci cnd este posibil, n cazul interveniilor elective, este recomandabil ntrzierea interveniei pna la rezolvarea (control sau asanare) oricrei infecii cutanate (dermatite), indiferent de localizare (altfel se ajunge la posibila dublare sau chiar triplare a ratei de apariie a infeciilor postoperatorii); de reinut faptul ca prelungirea perioadei preoperatorii creste riscul dezvoltrii unei infecii postoperatoriii; - ndeprtarea prului: se prefera tunderea prului din regiunea viitoarei intervenii cu dispozitive electrice de tuns prevzute cu foarfeci de unica folosina, efectuata n sala de operaie imediat naintea interveniei chirurgicale (nu este recomandabila vechea practica a ndeprtrii parului prin radere n seara premergtoare operaiei, deoarece se produc injurii cutanate ce cresc cu pn la 100% riscul apariiei infeciei prin promovarea creterii bacteriene); - Pregtirea (sanarea) tegumentelor din regiunea viitorului abord chirurgical pentru prevenirea intrrii organismelor de pe piele n plaga operatorie; actual exista doua metode acceptate: prima const n frecarea ntregii arii operatorii a

10

pacientului timp de 5-7 minute cu o soluie de detergent germicid, urmata de pictarea regiunii cu o soluie antimicrobian de tinctura de iod, povidon-iodat sau clorhexidin; a doua const n izolarea pielii regiunii de plaga operatorie prin folosirea unui cmp antimicrobian incizional din plastic aplicat uscat pe ntreaga arie operatorie, imediat dup frecarea zonei respective timp de 1 minut cu o soluie de alcool 70% sau de tinctura de iod 2% n alcool 90% (nu se practic si frecarea ariei cu o soluie de detergent germicid, deoarece mpiedic aderenta ferm a cmpului la pielea ntregii regiuni), incizia pielii fiind practicat prin grosimea cmpul de plastic (se reproeaz acestor cmpuri faptul ca prin microclimatul creat sub ele - cldura, umezeala - favorizeaz proliferarea bacterian, cu contaminare a plgii n cazul dezlipirii marginii cmpului la nivelul tranei incizionale). 2. Disciplina n sala de operaie, cu evitarea defeciunilor tehnice n respectarea normelor de sterilizare de ctre echipa operatorie (factor fundamental); este importanta realizarea urmtorilor parametri: - corecta sterilizare a instrumentarului, materialului moale (cmpuri, izolri, comprese, mese, tampoane, halate, mti, bonete, etc.) si apei utilizate la splarea minilor echipei operatorii; - respectare a normelor de splare a minilor: se utilizeaz spunuri sau ageni antiseptici (clorhexidin, povidon-iodat, mai rar hexaclorofen), eventual coninui n haine de unica folosin prevzute si cu perii pentru ndeprtarea pielii descuamate odat cu reducerea numrului microorganismelor cutanate; n ce privete durata splrii, se recomand realizarea ei n dou etape, prima de cca 5 minute adresndu-se minilor si antebraelor, iar a doua de circa 3 minute adresndu-se numai minilor; - respectare a normelor de mbrcare a halatelor si mtilor sterile, ca si a mnuilor sterile (mnui de latex de unica folosin pudrate cu talc); exista studii care au demonstrat ca purtarea mtilor sterile nu reduce riscul posibilei
11

contaminri bacteriene a plgii chirurgicale, reprezentnd o protecie mai degrab pentru chirurg n scopul de a nu fi contaminat cu produse biologice srite din cmpul operator pe propria-i fata (n acelai scop exista i ochelari de protecie); 4. Importana tehnicii chirurgicale (factor fundamental): - a mai fost menionata importanta respectrii unor principii constnd n manipulare blnd a esuturilor, ndeprtare a tuturor esuturilor devitalizate si corpilor strini din plgile traumatice, debridare atent i complet, lavaj abundent si hemostaz ngrijit; - atunci cnd exist suspiciuni cu privire la o posibil contaminare masiv a plgii chirurgicale trebuie evitat introducerea de noi corpi strini (proteze, grefe, materiale de sutur); atunci cnd este necesar, se prefer suturile monofilament (monofil) celor multifilament; se contraindic utilizarea pentru hemostaz pe vasele mari a firelor de tipul mtasei n zonele cu mare potenial infectogen (poate aprea ruptura vasului ligaturat n timpul doi, cu hemoragie fatal); cele mai bune materiale de sutur nonabsorbabile recomandate n plgile contaminate sunt polipropilena i nylonul, firele sintetice absorbabile cu cel mai mic potenial de a dezvolta un risc infecios fiind poliglactina-910, acidul poliglicolic, copolimerul glicolid-lactid, polidioxanona si poligliconatul; - n cazul plgilor cu contaminare mare sau n care nu s-a putut realiza o ndeprtare satisfctoare a esuturilor devitalizate i corpilor strini se recomand ntrzierea nchiderii plgii (lasare deschis a esutului subcutanat si a pielii, cu aplicare a unui pansament steril larg dup nchiderea fasciei) pentru cel puin 5 zile (s-a constatat un risc maxim supurativ n ziua a 5-a postoperatorie), dup care prezena unui aflux leucocitar maxim la nivelul marginilor plgii si a unei intense nmuguriri capilare (apariia esutului de granulaie) permite nchiderea plgii n condiii de siguran. Profilaxia infeciilor nosocomiale:
12

Respectarea strict a regulilor de igien, este primul mijloc de lupt mpotria infeciilor intraspitaliceti. Aceasta se aplic la trei nivele: -igiena minilor personalului de ngrijire; -asepsia la aplicarea ngrijirilor invazive; -securitatea mediului. Dezinfecia este procesul de distrugere al microorganismelor patogene, n proporie de 99,99 %( cu excepia sporilor bacterieni) , dar i un mijloc de profilaxie al infeciilor intraspitaliceti. Dezinfecia se face la: -nivel sczut distruge bacteriile n form vegetativ, virusurile i unii fungi. Nu distruge ns sporii bacterieni; -nivel mediu care nici ea nu poate distruge sporii bacterieni; -nalt distruge toate microorganismele, dar nu i un numr mare de spori bacterieni; -sterilizarea chimic distruge toate microorganismele i un numr mare de spori bacterieni. Gravitatea infeciilor intraspitaliceti, variaz n funcie de starea pacientului i n funcie de virulena agentului infecios. Cele mai uoare infecii, sunt cele urinare, cele mai grave, sunt cele produse de germenii prezeni n snge ( responsabili de producerea septicemiilor) i infeciile pulmonare, care de cele mai multe ori se pot solda cu decese. Atunci cnd s-a produs o astfel de infecie, se trece de ndat la aplicarea msurilor de lupt n focar. De promptitudinea cu care se iau msurile, depinde succesul aciunii de mpiedicare a rspndirii infeciei n unitatea sanitar. Cele mai importante msuri sunt: -supravegherea atent clinic a tuturor contacilor i a personalului sanitar; -tratamentul antiinfecios al bolnavilor; -msuri severe de dezinfecie i neutralizare a cilor de transmitere, intit pe tipul de germeni.

13

Substantele chimice folosite ca antiseptice sunt reprezentate de: 1 - iod: tinctura de iod (soluie alcoolica de iodura de sodiu), soluie Lugol, iodofori (combinaii ale iodului cu polivinilpirolidona, detergeni, etc., rezultnd preparate mai puin iritante pentru piele: Betadine, Septozol, etc.); nu se pune n contact cu o plag sau cu mucoase deoarece coaguleaz proteinele; aplicat pe seroase favorizeaz constituirea de aderene n contact cu plagile secretante degaja acid iodhidric, iritant pentru tegumente; 2 - alcool 70%: nu se poate aplica direct pe plag sau pe zone fr stratul cornos, deoarece produce deshidratare si denaturare celular (coagulare a proteinelor); nu acioneaz asupra formelor sporulate si a bacilului Koch); folosit n afeciuni inflamator-infecioase n aplicaii scurte (5-10minute) pentru efectul revulsiv (priessnitz alcoolizat); 3 - substane pe baza de clor: hipoclorit de sodiu, cloramine (aciune pe bacteriile G+ / G- si pe bacilul Koch; soluia folosit pentru dezinfecia plgilor si mucoaselor se obine prin dizolvarea comprimatelor de cloramina B de 500 mg ntr-un sanitare ce litru vin n de ap; soluiile contact cu folosite pentru dezinfecia obiectelor concentraii soluie de mai alcool organice au clorului n

produse

mari), clorhexidine (compus

organic al

izopropilic, fr aciune asupra germenilor sporulai si a micobacteriilor); 4 - substane care degaja oxigen: apa oxigenata (soluie apoas ce conine 3% peroxid de oxigen [H2O2] folosit pentru antisepsia plgilor si a mucoaselor; pe lng efectul antiseptic, n primul rnd ndreptat mpotriva germenilor anaerobi, prezint o tripl aciune: mecanic - de ndepartare a resturilor tisulare sau corpilor strini din zonele profunde sau fundurile de sac ale plgilor prin efectul de spumare efervescent al reaciei exoterme de eliberare a oxigenului, hemostatic - pe vasele mici si citofilactica - favorizare a proliferrii si migrrii celulare cu apariie a esutului de granulaie; soluia de ap oxigenat ce conine H2O2 3% se prepar din soluia de perhidrol ce conine
14

H2O2 30% obinut prin dizolvarea tabletelor de perogen ce contin 1 g H2O2 n ap i se pstreaz n sticle de culoare nchis astupate cu dop rodat), permanganat de potasiu (KMnO4 se prezint sub form de cristale de culoare violet si se folosete sub form de soluie 0.1-0.5% pentru dezinfecia mucoaselor vaginal, vezical sau bucal, ca i a plgilor infectate cu anaerobi; nu se asociaz cu alcool sau ap oxigenat); 5 - acizi si baze: acid boric (n chirurgia general i n traumatologia septic este folosit ca pulbere format din cristale albe pentru antisepsia plgilor, fiind activ si pe piocianic; n plus, acioneaz asupra esuturilor necrozate si crustelor, pe care le macereaz, facilitnd astfel eliminarea lor si dezvoltarea esutului de granulaie prin care se realizeaz vindecarea plgilor; n oftalmologie si ORL se folosesc soluii 2-3%), soda caustica (soluie 1-10% folosita numai la dezinfecia obiectelor de mobilier i a spaiilor contaminate); 6 - derivai ai metalelor grele (mercur, argint): fenosept (borat fenilmercuric n soluie apoas 2%, rar folosit pentru dezinfecia minilor, a plgilor i a instrumentarului), nitrat de argint (cristale folosite la cauterizarea de esuturi aberante, soluie folosit pentru instilaii vezicale n urologie), etc.; 7 - detergeni: anionici (folosii la splarea lenjeriei), cationici (aciune bactericid, fungicid i virocid; cel mai folosit n chirurgie este bromocetul [cetazolin] = soluie hidroalcoolic de bromura de cetilpiridinium utilizat pentru aseptizarea unor plgi, arsuri i a tegumentelor, ca i pentru dezinfectarea instrumentarului, lenjeriei, veselei, ncperilor); amfolitici (Tego = detergent amfoter cu aciune bactericid); 8 - alii: formol (formalina = soluie de formaldehida 40%, ntrebuinat ca dezinfectant i conservant al esuturilor; este bactericid si sporicid extrem de puternic, iritant nsa pentru ochi si cile respiratorii; utilizare spitaliceasc pentru dezinfecia periodic a ncperilor),fenol, acid fenic, violet de gentian

(metilrozanilina = colorant derivat de trifenilmetan folosit ca antihelmintic n

15

oxiuriaz si ca topic bactericid si antifungic n dermatologie), rivanol (lactat de etoxi-diaminoacridina, cu eficacitate antiseptica ndoielnic), etc.. Controlul factorilor de mediu n spaiile cu risc de contaminare, posibil datorit modernizrilor oferite de dezvoltarea ingineriei i arhitecturii actuale; s-a obinut astfel limitarea contaminrii aeriene n slile operatorii moderne pn la nivele foarte joase (nu s-au nregistrat ns reduceri substaniale ale incidentei infeciilor plgilor, n contextul meninerii celor dou surse mari de contaminare bacterian: exogen prin defeciuni de tehnic ale echipei operatorii i endogen de la nivelul pielii pacientului sau al diferitelor fracturi purttoare de bacterii) prin utilizarea lmpilor cu ultraviolete (pentru decontaminarea salii de operaie), a sistemelor de ventilaie cu flux laminar (de real folos n unele situaii cum sunt inseriile de proteze n reconstrucia ortopedica), a instalaiilor de aer condiionat cu filtre mecanice, chimice, antialergice si antibacteriene, limitarea traficului spre i dinspre sala de operaie (inclusiv prin introducerea accesului pe baza de coduri sau cartele magnetice), meninerea unei presiuni aeriene pozitive n sala operatorie (pentru a susine un flux aerian permanent centrifug slii operatorii), limitarea activitii i a discuiilor n sala operatorie (preferabil limitarea la maxim a membrilor echipei operatorii: mai putini indivizi mai bine pregtii - mai puine riscuri de eroare); monitorizarea strict a tehnicii de sterilizare, element central n cadrul combaterii contaminrii exogene. Tratamentul chirurgical deine rolul cel mai important. Obiectivul att partile moi ct i osul.Dup este de a

ndeparta complet esuturile infectate i necrozate pna n zone sntoase, incluznd debridarea corect este necesar refacerea continuitii osoase i acoperirea focarului cu pri moi. Cavitatea rezultat dup debridare se poate plomba cu perle de ciment acrilic cu antibiotic ncorporat. Se dispune actualmente de suporturi proteice, absorbabile, de colagen

pentru antibioticele care se aplica local. O tehnic care i-a dovedit utilitatea n timp este cea a lui Paineau de autogrefare spongioasa, ntr-o prim faz se practic debridarea, osteosinteza centromedular
16

sau cu fixator extern. Se supravegheaz plaga, iar dac aceasta este curat, dupa 14 zile de grefeaza cu autogrefa spongioas ntreaga cavitate, pna la nivelul tegumentului. Tardiv se poate recurge la grefe cutanate. O alt tehnic valoroas de refacere a continuitii osoase dup debridare este osteotomia la distan de focarul osteitic, cu compresiune la locul lipsei de substan i distracie la locul osteotomiei. Procedeul a fost descris de Ilizarov i folosete fixatorul extern care-i poart numele. Foarte important este asigurarea unei bune vascularizaii locale. Acest deziderat se poate realiza prin tehnici de chirurgie plastic: lambouri musculare de vecinatate, lambouri musculare pediculate aduse prin cross-leg i lambouri pediculate libere.

17

CAPITOLUL - III MATERIALE I METODE DE EXAMINARE Au fost studiate 101 de fie de observaie a bolnavilor cu osteit posttraumatic care s-au tratat n Spitalul Clinic de Ortopedie i Traumatologie Chiinu pe perioada 01.01.2011-30.09.2011. n scopul evidenierii particularitilor epidemiologice ale osteitei au fost analizate 101 de fie de observaie (cazuri de mbolnviri) cu aceast afeciune, nregistrate la Spitalul Clinic de Traumatologie i Ortopedie n perioada 01.01.2011-30.09.2011. Conform analizei generale s-a stabilit, c din numrul total de pacieni cu osteit mai bine de 2/3 o constituie brbaii, sau 71,30 % din toate cazurile studiate, n raport cu 28,70 % femei.

Fig.1. Structura osteitei n funcie de gen. Aceast particularitate a osteitei posttraumatice poate fi explicat prin frecvena mai nalt a traumatismului n rndurile brbailor, fenomen confirmat de mai muli autori [ .., 1997; Panda M., 1998 ]. Nivelul morbiditii prin osteita pe diferite grupe de vrst a constituit : la vrsta de 16 29 ani 21.78%, la vrsta de 30 39 ani 13.86%, la vrsta de 40 49 ani 20.79%, la vrsta de 50 59 ani 30.69%,la varsta de 60 ani si peste a constituit 12.87 %.Observm nivelul cel mai nalt de mbolnviri n
18

rindul persoanelor din categoria de vrst 50-59 ani. Ponderea cea mai mare,n afeciunile cu osteit,din categoriile de vrsat o au barbaii de 16-29 ani i egal cu barbaii de 50-59 de ani cu o pondere de 16,83% fiecare categorie din totalul pacientilor examinai. Tabelul 1 Distribuirea cazurilor de osteit n funcie de vrsta pacienilor.
Virsta barbati % femei % TOTAL % 16-29 17 16,83 5 4,95 22 21,78 30-39 13 12,87 1 0,99 14 13,86 40-49 16 15,84 5 4,95 21 20,79 50-59 17 16,83 14 13,86 31 30,69 60 si peste 9 8,91 4 3,96 13 12,87 TOTAL 72 71,28 29 28,71 101 100

Fig. 2 . Distribuirea morbiditii prin osteit conform contingentului de vrst.

19

n structura de vrst a pacienilor cu osteit persoanelor de vrst 50-59 de ani ( 30,69 %).

se observ o predominare a

Osteita este de regul o consecin a traumatismului. Analiza tuturor cazurilor a artat, c n clasamentul traumatismelor cu consecine de osteit accidentele rutiere paralel cu traumele predomin

habituale, nregistrate n 31,68 % din

cazuri,la fiecare categorie aparte, dup care urmeaz osteita aprut n urma acutizrii procesului septic cu 25,74 %,apoi catatraumatismele cu 6,93 % i accidentele la locul de munc cu 3,96 %. Tabelul 2 Osteita n funcie de tipul traumatismului.
Tipul traumei habitual accident rutier catatraumatism accident la locul de munc acutizarea procesului septic TOTAL

barbati % femei % TOTAL %

25 24,75 7 6,93 32 31,68

20 19,8 12 11,88 32 31,68

5 4,95 2 1,98 7 6,93

4 3,96 0 0 4 3,96

18 17,82 8 7,92 26 25,74

72 71,28 29 28,72 101 100

20

Fig. 3. Distribuirea osteitei n funcie de tipul traumei.

Tabelul 3 Osteita n funcie de mediul de trai. urban femei % barbati % total % 7 6,93 17 16,83 24 23,76 rural 22 21,78 55 54,46 77 76,24 total 29 28,71 72 71,28 101 100

Din tabelul anterior,observm c frecvena apariiei osteitei este aproximativ de 3 ori mai mare n mediul rural cu 76.24 % fa de 23,76 % n mediul urban. Aceast situaie poate fi explicat prin faptul c persoanele din mediul rural sunt supuse mai des riscurilor de traumare datorit activitilor casnice.

21

Fig.4 Distribuirea osteitei n funcie de mediul de trai. Tabelul 4 Osteita n funcie de segmentul afectat femur gamba humerus Clavicul i antebra femei % barbati % total % 5 4,95 16 15,84 21 20,79 17 16,83 39 38,31 56 55,44 3 2,97 1 0,99 4 3,96 4 3,96 16 15,84 20 19,8 total

29 28,71 72 71,28 101 100

n urma cercetrilor efectuate am determinat frecvena osteitei n funcie de segmentul afectat. Conform tabelului anterior observm frecvena nalt a osteitei la nivelul osului tibial cu 55.44 % (56 de pacieni) din totalul pacienilor analizai. Ponderea femeilor afectate cu osteit la nivelul osului tibial constituie 16,83 % (17
22

femei),iar a brbailor 38,31 % (39 de brbai) din totalul pacienilor. La fel cu o pondere nsemnat este afectarea la nivelul femurului cu 20,79 % din totalul pacienilor analizai .Cu 3,96 % se nregistreaz osteita la nivelul humerusului i cu 19,8 % la nivelul altor segmente(clavicul i antebra).
femur tibie humerus clavicula si antebrat

20% 4%

21%

55%

Fig.5.Distribuirea osteitei n funcie de segmentul afectat. La aceti bolnavi n afar de procesul osteitic s-a determinat defecte de esuturi moi la 38,28 % pacieni, dintre care 9,76 % la femur i 29,29 % la gamb.Radiologic s-au depistat defecte osoase la 8,2 % pacieni,fracturi incorect consolidate 17,5 5 % pacieni ,pseudoartroze la 32,03 % ; fracturi neconsolidate 20,7 % i fracturi consolidate la 21,48 %. Una din sarcinile studiului a fost determinarea frecvenei tulpinilor microbiene n osteit. Paralel cu examinrile anterioare,la studiul meu anexez i analiza prezenei i frecvenei tulpinilor microbiene n osteit.

23

Tabelul 5 Frecvena tulpinilor microbiene n osteit.

Microorganisme Total tulpini abs. Grampozitive S.aureus S.epidermidis S.pyogenes E.faecalis Gramnegative E.coli P.vulgaris P.mirabilis Kl.pneumaniae Enterobacter spp. Citrobacter spp. P.aeruginosa Total pacieni cu investigaii bacteriologice pozitive 101 100% 61 34 16 7 4 40 8 4 7 2 3 4 12 % 60,39% 33,66% 15,84% 6,93% 3,96% 39,60% 7,92% 3,96% 6,93% 1,98% 2,97% 3,96% 11,88%

Datele obinute sunt agregate pentru o mai buna asimilare a informaiei. Astfel din tabelul prezentat anterior observm c predomin microorganismele grampozitive cu o pondere de 60,39% .Din categoria acestor microorganisme , frecvena cea mai mare (dar i semnificativ dominant asupra celorlalte microorganisme) n declanarea procesului infecios o are S.Aureus cu 33,66 % (34 persoane).Acest fapt este argumentat de ctre V.Melnicova(1997),care susine c cel mai frecvent patogen n orice plag se ntlnete S.Aureus n monocultur cu 35,8 %. La fel i dup datele Spitalul Clinic de Traumatologie S.Aureus n plgile afectate se depisteaz n 51,87 % din cazuri.

24

Urmat de S.Epidermidis cu 15,84 %(16 persoane) . Din lotul de studiu clinic au mai fost nregistrate 7 cazuri cu S.Pyogenes i 4 cazuri cu E.Fecalis. Din categoria microorganismelor gramnegative s-au nregistrat 12 cazuri cu P.Aeruginosa i 8 cazuri cu E.Coli.
40 35 30 25 20 15 10 5 0 S.Aureus S.Epidermidis S.Pyogenes E.Fecalis

Fig.6.Frecvena microorganismelor grampozitive.

14 12 10 8 6 4 2 0

Fig.7. Frecvena microorganismelor gramnegative. Metoda de baz n tratamentul osteitelor posttraumatice, rmne a fi metoda chirurgical, care se efectueaz n repetate rnduri cu nlturarea focarului patologic (sechestrectomia, necrectomia), precum i utilizarea construciilor metalice i plastia vascularizat. De regul, osteita postraumatic necesit multiple intervenii chirurgicale.n studiul meu voi analiza ponderea fiecrui tip de intervenie,n tratamentul osteitei.

25

Tabelul 6 Tipurile de intervenii chirurgicale utilizate

Tipul interventiei ablatia materialului de osteosinteza amputarea chiuretaj si trepanare fistuloectomia fistulonecrectomia fistulosechestrnecrectomia osteosinteza cu aparat extrafocal plastia cu lambou perforant reasamblarea aparatului Ilizarov sechestrectomia alte interventii Total intervenii

Nr. 18 4 5 11 9 13 7 6 7 12 9 101

% 17,82 3,96 4,95 10,89 8,91 12,87 6,93 5,94 6,93 11,88 8,91 100

Conform fielor analizate observm frecvena interveniei chirurgicale, ablaia materialului de osteosintez la 18 din cei 101 de pacieni analizai. La fel intervenii utilizate n tratamentul osteitei au fost fistulosechestrnecrectomiile cu o pondere de 12,87 %, acesta se explic prin faptul c n osteit apar n cele mai dese cazuri fistule care necesit sa fie nlturate. La fel i n 7 din cele 101 cazuri analizate s-a nregistrat efectuarea reasamblrii aparatului Ilizarov. Iar la ali 7 s-a efectuat osteosinteza cu aparat extrafocal.
20 15 10 5 0 Nr

26

Fig.8.Reprezentarea grafic a tipurilor de intervenii chirurgicale efectuate Din cele 101 de fie analizate,n 17 din cazuri au fost depistate asocieri de microorganisme n acelai focar de infecie. Tabelul 7 Asocieri de microorganisme izolate de la pacienii cu osteit

Nr. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

Asocieri de microorganisme S.aureus P.aeruginosa S.aureus E.coli S.aureus S.epidermidis S.epidermidis E.faecalis S.epidermidis S.pyogenis S.pyogenis P.aeruginosa E.faecalis E.coli E.coli P.aeruginosa P.aeruginosa P.mirabilis S.aureus S.epidermidis K.Pneumaniae - Enterobacter S.aureus E.coli P.vulgaris S.epidermidis P.vulgaris P.mirabilis Total

Total abs. 4 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 % 23,53% 11,77% 11,77% 11,77% 5,88% 5,88% 5,88% 5,88% 5,88% 5,88% 5,88%

17

100%

n flora asociat predomin asocierea S.aureus cu alte microorganisme 58,83%. Acest fapt este argumentat de ctre V.Melnicova(1997),care susine c cel mai frecvent patogen n orice plag se ntlnete S.Aureus n asociere ntr-o pondere de 57,4 %.Foarte frecvent se ntlnete asocierea dintre S.aureus i P.aeruginosa 23,53 %. Asocierea S.aureus cu E.coli, S.epidermidis cu
27

Enterobacter faecalis 11,77 %, P.aeruginosa cu E.coli i P.aeruginosa cu P.mirabilis s-a nregistrat n 5,88 % cazuri fiecare . Astfel, n structura microorganismelor grampozitive decelate din focarele de osteit predomin stafilococii, iar din microorganismele gramnegative P.aeruginosa i E.coli, care n circa 20 % din cazuri se ntlnesc sub form de asocieri cu alte microorganisme. Dup cum se observ din tab. 8, rezistena mai nalt fa de antibiotice posed microorganismele gramnegative, care constituie n medie 73,4 %. n deosebi s-au dovedit a fi rezistente la antibiotice P.vulgaris ( 90,3 % ) i Pseudomonas aerugiosa ( 77,5 % ). Printre microflora grampozitiv cea mai nalt rezisten au manifestat-o Staphylococcus epidermidis ( 52,1 % ) i Staphylococcus aureus ( 39,1 % ).

Tabelul 8 Sensibilitatea tulpinilor decelate la grupele de antibiotice (%)

Aminoglico zide Tetracicline Lincosamid ele Florchinolo ne Cefalospori ne Carbapene me Alte antibiotice 43,5 38,0 54,2 33,3 84,0 6,0 92,6 25,9 54,8 25,8 88,9 0 73,6 18,9 58,0 28,2 Macrolide Peniciline
Antibiotice

Microorganisme

r* s** r S.epidermidis s r P.aeruginosa s r E.coli s r P.mirabilis s r P.vulgaris s Alte r microorganisme s r Total s S.aureus

51,6 30,5 60,9 33,0 97,9 0 90,2 7,3 88,5 7,7 100 0 78,9 17,5 70,8 23,1

18,2 81,8 16,7 66,7 50,0 37,5 0 100 80,0 20,0 100 0 80,0 20,0 35,2 64,8

31,9 40,4 38,6 47,4 58,1 12,9 50,0 30,0 30,0 42,9 50,0 16,7 68,4 5,3 41,4 32,6

36,4 34,8 44,6 43,8 69,2 17,3 55,6 28,9 60,9 46,3 94,1 5,9 67,9 14,3 51,0 33,2

42,3 34,6 47,4 34,2 94,1 5,9 71,4 14,3 53,8 46,2 100 0 94,4 0 58,7 25,9

32,9 30,8 71,4 16,3 100 0 100 0 88,9 5,6 100 0 83,3 16,6 66,8 16,6

31,4 49,0 45,8 22,6 100 0 100 0 100 0 80,0 20,0 55,0 32,1

11,6 69,8 34,6 50,0 18,8 43,8 15,4 53,8 9,1 90,9 50,0 50,0 70,0 30,0 23,9 56,9

Indicele mediu 39,1 48,6 52,1 36,0 77,5 10,8 64,7 28,3 61,1 32,7 90,3 4,8 75,2 15,4 56,7 29,4
28

r* - rezistente ; s** - sensibile ; determinarea sensibilitii nu s-a efectuat Rezultatele studiului asupra sensibilitii tulpinelor decelate, fa de antibioticele de baz, au demonstrat c majoritatea agenilor cauzali, depistai la pacienii cu osteit , manifest rezisten la antibioticele din grupa penicilinelor ( 70,8 % ), n special flora gramnegativ, unde rezistena tulpinilor variaz de la 88,5 % pn la 100,0 % . Majoritatea din tulpinele de microorganisme decelate prezint rezisten la benzilpenicilin ( 62,5 100 % tulpini ) i carbenicilin ( 40,0 100 % tulpini ).
Alte antibiotice Florchinolone Lincosamide Macrolide Tetracicline Aminoglicozidele Indicele mediu Peniciline Carbapeneme Cefalosporine 0.00% 10.00% 20.00% 30.00% 35.20% 41.40% 40.00% 50.00% 60.00% 70.00% 80.00% 51% 56.70% 70.80% 58.70% 23.90% 55% 66.80% 58%

Fig.9. Rezistena tulpinilor decelate din focarele de osteit la diverse grupe de antibiotice Colectarea materialului din plag i fistule Aceast colectare s-a efectuat prin utilizarea tamponului umectat cu soluie fiziologic 0,9%, prin rotaia tamponului pe o suprafa de 1 cm2 a plgii, determinnd o sngerare uoar, fenomen ce d posibilitatea s concluzionm ca prelevarea probelor sunt din esutul viabil.

29

Identificarea microorganismelor Pentru identificarea microorganismelor din genul Staphylococcus materialul patogen a fost nsmnat pe mediile geloz-snge i geloz hipersalin cu glbenu de ou cu incubarea ulterioar timp de 24 ore la 370C.Cultur pur a fost verificat microscopic, iar mai apoi a fost supus testelor de identificare la coagulaz i fermentarea manitei n condiii anaerobe. Identificarea Staphylococcus aureus a fost efectuat dup prezena hemolizei, lecitinazei, coagularea plasmei, fermentarea manitei n condiii anaerobe.n caz contrar au fost izolai stafilococi fr semne patogene. Pentru identificare microorganismelor din genul Streptococcus materialul patogen a fost nsmnat pe mediu geloz-snge, cu incubarea timp de 24 ore la 370C, cu rensmnarea mai apoi n bulion glucozat, pentru acumularea culturii pure.Capacitile serologice a streptococilor au fost determinate prin utilizarea setului pentru depistarea streptococilor grupei A. La izolarea microorganismelor din genul Enterobacteriaceae prelevatul patologic a fost nsmnat pe mediile Endo i Ploskirev.Coloniile suspecte lactozonegative sau lactozopozitive crescute dup incubarea la 370C timp de 24 ore au fost izolate, cercetate microscopic i acumulate pe geloz n pant, pentru identificarea ulterioar.Cultura pur a fost supus testelor biochimice primare i secundare : reacia cu rou de metil i Voges-Proskauer, mobilitatea, formarea H2S, indolului, prezena ureazei, fenilalanindezaminazei, lizindecarboxilazei, utilizarea citratului sau acetatului de sodiu,scindarea glucidelor (glucoz, lactoz,zaharoz)cu sau far formarea gazului. Metoda de evaluare a activitii preparatelor antibacteriene prin utilizarea godeurilor n mediul nutritiv solid. Cultura microorganismelor n volum de 0,1 ml se aplic n cutia Petri cu mediu nutritiv solid i uniform repartizat pe suprafaa mediului cu ajutorul unei spatule de sticl.Pentru nsmnare se folosesc culturi ale microorganismelor crescute pe geloz din carne, nclinat n decurs de 18-24 ore la temperatura +37oC splat cu soluie izotonic de clorur de sodiu.Doza de nsmnare
30

constituie 10 milioane de corpi microbieni n 1 ml soluie fiziologic.n geloz cu ajutorul pipetelor Pasteur se fac godeuri.La fiecare godeu se aplic cte 0,05 ml (o pictur) de soluie investigat sau uleiuri, unguente, preparat uscat n cantitate necesar. Cutiile se termostateaz 18-24 ore la temperatura +37oC. Peste 18-24 ore n jurul godeurilor cu preparatul activ se observ reinerea creterii culturii microorganismelor cu diferite dimensiuni, n dependen de activitatea i sensibilitatea microorganismelor fa de preparat. Metoda de evaluare a activitii preparatelor antibacteriene prin utilizarea discurilor. Cultura de microorganisme n volum de 0,1 ml se aplic pe cutia Petri cu mediu nutritiv solid (geloz peptonat din carne) i uniform repartizat pe suprafaa mediului cu ajutorul spatulei de sticl.Pentru nsmnare se folosesc culturi ale microorganismelor crescute pe geloz din carne nclinat n decurs de 18-24 ore, la temperatura +370C splat cu soluie izotonic de clorur de sodiu.Doza de nsmnare constituie 10 milioane corpi microbieni n 1 ml soluie fiziologic. Discurile sterile cu dimensiuni 1cm x 1 cm se aplic pe suprafaa mediului, iar pe suprafaa discurilor se aplic cte 0,05 ml soluie, n cantitate necesar. Cutiile se termostateaz 18-24 ore, la temperatura +370C.Peste 18-24 ore n jurul discurilor cu substan activ se observ reinerea creterii culturii cu diferite dimensiuni, n dependen de activitatea preparatului i sensibilitatea tulpinii microbiene fa de preparat.

31

REZULTATE I DISCUII Tactica de tratament a osteitei posttraumatice prezint o complexitate a manipulaiilor chirurgicale i terapeutice orientate spre sanarea focarului de infectare,drenarea abacterial,restituirea defectelor osoase i de esuturi moi, stimularea proceselor imunobiologice ale organismului,terapia de detoxicare, asigurarea unei imobilizri funcional stabile a fragmentelor osoase pn la consolidarea deplin i restabilirea funciei segmentului afectat. La 23,82 % pacieni cu defecte de esuturi moi i cicatricii deformate retractile s-au efectuat plastii tegumentare cu grefa dermal despicat n 2,3 % cazuri la femur i 5,7 % la gamb; cu lambou vascularizat din vecintate n 0,39 % cazuri la femur i n 5,46 % cazuri la gamb; cu lambou vascularizat de la distan n 8,5 % cazuri la gamb. La 1,9 % s-a restituit defectul de esuturi moi ale gambei cu ajutorul lamboului cutanat tubular.Alte defecte mai mici s-au restituit pe baza esuturilor moi locale. n fracturile incorect consolidate s-a efectuat osteotomia de corecie i osteosinteza cu broe, fixarea cu aparat Ilizarov sau tijat, sau combinaia dintre ele.La bolnavi cu pseudoartroze s-a efectuat auto-aloplastia osoas, corticotomia i osteosinteza extrafocal.n ultimii ani se practic efectuarea sechestrectomia, nlturarea tijelor metalice (chiar i a celor centromedulare) i plastia defectului de esuturi moi cu osteosinteza extrafocal ntr-o singur etap.n toate cazurile tratamentul chirurgical l-am asociat cu tratament antibacterial selectiv. n urma tratamentului s-au obinut urmtoarele rezultate : defectele osoase att la femur ct i la gamb s-au restituit suficient cu consolidarea adaptiv satisfctoare n toate cazurile.n fracturile incorect consolidate dup procedeele chirurgicale s-a obinut corecia axei segmentelor afectate i consolidarea n termeni dubli de consolidare.Pseudoartrozele s-au consolidat n 71,3 % din cazuri n celelalte 28,7 % cazuri necesitnd intervenii chirurgicale adugtoare i procedee de stimulare a consolidrii.n fracturile neconsolidate dup corecia axei segmentului s-au respectat termenii cuvenii de imobilizare stabil a fragmentelor osoase obinnd rezultate bune. De menionat c n 7,42 % cazuri
32

de fractur a sectorului distal al femurului i n 12,5 % a celui proximal al gambei era necesar de a imobiliza n aparatul de fixaie extern i articulaia genunchiului. Ca consecin s-au constatat redori stabile n extenzie ale acestei articulaii unde pacienii au necesitat rezultativ. n discuie inem s menionm c compliciile septice ale fracturilor deschise ale oaselor lungi a membrului pelvin se ntlnesc foarte frecvent. n aceste cazuri are loc desfurarea proceselor distrofice n esutul osos, sechestrarea unor sectoare a acestuia,atrofia i degenerarea cicatricial a muchilor,dereglrile trofice ale pielii,dereglrile afluxului anguin i limfatic i n asa mod osteomelita nu e o maladie a osului ci o maladie a membrului afectat.Frecvena i gravitatea proceselor purulente depinde de diferii factori generali ca: ocul, hemoragie, diminuarea forelor de reactivitate a organismului, adic favorizeaz apariia acestor complicii neocompensarea hemoragiei, micorarea proteinelor sngelui,micorarea i disbalansul fraciilor globulinice ale sngelui i dereglarea imunitii organismului.Nu mai simpl devine situaia cnd sunt traumatisme asociate cu leziuni grave craniocerebrale,ale organelor interne cu hemoragii,n care tratamentul fracturilor deschise ale femurului sau a gambei decade pe locul doi. ntr-o fractur deschis, odat cu perforarea barierei tegumentare,microbii invadeaz mediul intern i ncep multiplicarea. Cu ct traumatismul a fost mai grav i devitalizarea mai masivv, cu att exist o mas de esut necrotic disponibil mai mare i deci un substrat nutriional mai bun pentru bacterii.n acelai timp, sistemului imunocomplementar.Virulena tulpinii microbiene este reprezentat nu numai de viteza de multiplicare i eliberare de toxine, ci i de capacitatea de a adera la un substrat cum este pielea necrotizat,fascia sau osul.n cadrul reaciei de aprare bacteria secret o glicoprotei care formeaz un scut de protecie n spatele cruia este aprat de acupinarea leucocitelor,antibioticelor i se poate multiplica geometric. un tratament ulterior fiziofuncional

33

Worlock P. (1994) a demonstrat c ntr-o fractur experimental,rata osteomelitei este cu 50 % mai mic n fracturile stabile,n comparaie cu fracturile instabile.Nu numai experimental,ci i clinic e dovedit c unde este o imobilizare stabil a fragmentelor osoase,procesulosteomelitc decurge cu o clinic mai lent,dup sanarea focarului procentul de recidiv e mai mic i consolidarea fragmentelor osoase are loc n toate cazurile. Pe parcursul tratamentului i supravegherii bolavilor s-au depistat i complicaii asemntoare: recidiv procesului osteitic n 4,29 % cazuri,necroz marginal a lambourilor migrate la 1,9 % bolnavi i necroza total a lambourilor n 1,1 % cazuri.Aceti bolnavi au necesitat sechestrnecrectomii repetate,sanarea plgilor i plastii repetate a tegumentelor. Rezultatele cercetrilor arat c afectarea cu osteit predomin n rndul persoanelor mature cu un regim activ de via,cauza principal fiind accidentele rutiere i cele habituale. n vederea evitrii acestor cauze trebuie s se in cont de sigurana n traficul rutier i respectarea normelor regulamentului rutier i o atenie mai deosebit n activitile casnice. La fel o pondere nsemnat a pacienilor infectai cu osteit apare n urma interveniilor chirurgicale i a unor momente de nerespectare a asepsiei. Metodele de profilaxie n vederea evitrii infectrii este necesar de a se respecta urmatoarele cerine: -igiena minilor personalului de ngrijire; -asepsia la aplicarea ngrijirilor invazive; -securitatea mediului. - pregatirea preoperatorie a pacientului. - prepararea tegumentelor din regiunea viitorului abord chirurgical pentru prevenirea intrrii microorganismelor de pe piele n plaga operatorie. - corecta sterilizare a instrumentarului, materialului moale. Rezultatele cercetrilor arat nivelul sczut de contiintizare a riscului complicaiilor posttraumatice. De aceea sunt necesare programe necesare de

34

educaie sanitar n rndul populaiei, folosind mijloacele de informare n mas i organizare cursurilor n industrie cu privire la problema dat. Dezvoltarea infeciei mai frecvent apare n plgile contaminate, care conin fragmente de esuturi i servesc drept mediu favorabil pentru bacterii. De aceea, pentru diminuarea i evitarea dezvoltrii complicaiilor purulente este necesar prelucrarea chirurgical radical cu nlturarea tuturor fragmentelor tisulare i osoase necrotizate, aplicarea metodelor fizice suplimentare la prelucrarea plgii (prelucrarea plgii cu ultrasunet folosind antiseptice sau fermeni proteolitici, aciune prin laser i alt.) La dezvoltarea procesului septico-purulent contribuie durata interveniilor chirurgicale, traumatismul provocat de intervenie, implantarea obiectelor strine (metaloconstrucii) la fel i durata spitalizrii. De aceea e necesar de a reduce la maxim durata interveniei chirurgicale, la fel selectarea adecvat a metaloconstruciilor n funcie de trauma obinut, evitnd, n aa ostesinteza instabil. Drept cauze, ce conduc la dezvoltarea osteitei postoperatorii, pot fi i nerespectarea aspectelor organizatorice, tactice, tehnice, somatice att i cele sanitaro-epidemiologice. Cauzele organizatorice sunt legate de organizarea tratamentului ortopedo-traumatologic al pacienilor i efectuarea prelucrrii chirurgicale primare. Erorile tactice sunt cauzate de tratamentul incorect al pacienilor. Este important de redus ncercrile de repoziie mai puin reuite, interveniile chirurgicale tardive cu indicaii directe, supravegherea necalificat a pacienilor n perioada postoperatorie, creterea indicaiilor i efectuarea interveniilor chirurgicale fr pregtirile necesare. Apariia osteitei depinde i de starea sanitaro-igienic a staionarelor : nclcarea asepticii, prezena purttorilor de tulpini de microorganisme nosocomiale, poluarea i contaminarea aerului i obiectelor mediului ambiant, duarata operaiei. Frecvena supurrii plgilor, depinde i de tipul materialului de pansament, care acoper plaga i se ntlnete aproape de 2 ori mai frecvent n cazul pansamentelor plastice lipicioase.
35

fel,

Pentru determinarea nivelului de poluare a staionarului cu tulpini de microorganisme intraspitaliceti este necesar a intensifica controlul regimului de dezinfectare i sterilitate a obiectelor mediului spitalicesc (secii, slile de pansament, blocuri operatorii), ct i administrarea raional a antibioticelor. La fel, este necesar controlul bacteriologic sistematic al personalului medical n scopul depistrii portajului de microorganisme, cu sanarea ulterioar a lor. La internarea pacienilor n instituia medical-curativ, trebuie de inut cont de prezena maladiilor concomitente, la fel i de statutul imunologic al organismului, n scopul tratamentului ulterior, inclusiv a celui de imunocorecie. Msuri conservative, fiind parte de baz n tratamentul complex al osteitelor,includ antibioticoterapia, terapia de dezintoxicare i imunocorecia, aciunea local asupra focarului patolog i gimnastica curativ. Alegerea preparatelor pentru terapia etiotrop prezint o problem dificil, deoarece depinde att de structura i antibioticorezistena tulpinilor circulante n instituia curativ dat, ct i de prezena infeciilor cu etiologie mono sau polimicrobian, precum i de localizarea ei. Principiul de baz n terapia conservativ trebuie s fie alegerea preparatelor active la agenii cauzali de baz. De aceea, n tratamentul pacienilor cu osteit se aplic preparate antibacteriene la care tulpinile date sunt sensibile (conform antibioticogramei) sau n lipsa motivat a antibioticogramei administrarea preparatelor cu spectru larg de aciune. Dup obinerea rezultatelor investigaiilor microbiologice i aprecierea clinic a eficacitii tratamentului poate aprea necesitatea corijrii terapiei, prin substituirea preparatelor cu spectru mai ngust de aciune, trecnd de la terapia combinat la monoterapie sau includerea preparatului n combinaia dat. n rezultatul utilizrii pe larg a antibioticelor i sulfanilamidelor n practica medical a crescut numrul microorganismelor patogene, rezistente la ele. De aceea continu a fi actual problema cercetrii remediilor medicamentoase noi,active fa de bacteriile rezistente, att grampozitive ct i gramnegative. Utilizarea raional a antisepticelor, dezinfectantelor i remediilor desterilizare contemporane joac un rol deosebit n profilaxia infeciilor
36

nosocomiale. La baza alegerii remediilor optime st aprecierea complex a tuturor calitilor preparatului, inclusiv eficacitatea, inofensivitatea i raionalizarea utilizrii lui, la fel i modalitatea decontaminrii obiectului. Unul din criteriile de baz de prevenire i de asigurare a asepticei i antisepticei sunt rezultatele controlului bacteriologic. Respectarea regimului administrrii corecte a antibioticelor n profilaxia i tratamentul infeciilor n seciile chirurgicale, permit scderea numrului complicaiilor septico-purulente, ce duce la scderea cheltuielilor preparatelor antibacteriene.

37

CONCLUZII 1. n urma analizei statistice a lotului de pacieni s-a determinat c, pacienii de genul masculin sufer de osteit mult mai frecvent ( 71 % ) , dect genul feminin ( 29 % ). 2. Osteita are particulariti specifice determinate de vrsta pacienilor i de fundalul morbid pe care survine ( hemoragie, focare de infecie cronic existente, diabet zaharat, malnutriie, scderea reactivitii i imunorezistenii

macroorganismului,

administrarea

tratamentului

imunosupresor), nivelul morbiditii pe diferite grupe de vrste a osteitei posttraumatice a gambei constituie : 16-29 ani 20,78 % 30-39 ani 13,86 % 40-49 ani 20,79% 50-59 ani 30,69 % 60 i peste 12,87 % 3. Particularitile etiologice ale osteitei posttraumatice n mare msur sunt determinate de tipul traumatismului, iar n urma studiului efectuat s-au determinat urmtorele tipuri de traume : accidente rutiere 31,68%, traume habituale 31,68 %, acutizarea procesului septic 25,74%, catatraumatismele - 6,93%,accidentele la locul de munc 3,96%. 4. Ca factor etiologic al osteitei posttraumatice a gambei s-a constatat n 60,39% flora grampozitiv, S.aureus a constituit 33,66%, S.epidermidis 15,84%, S.pyogenes 6,93%, E.faecalis 3,96%, iar flora gramnegativ s-a nregistrat n 39,60%, P.aeruginosa 11,88%, E.coli 7,92%, P.mirabilis 6,93%. 5. Conform fielor analizate observm frecvena interveniei chirurgicale, ablaia materialului de osteosintez la 18 din cei 101 de pacieni analizai. La fel intervenii utilizate n tratamentul osteitei au fost fistulosechestrnecrectomiile cu o pondere de 12,87 %, acesta se explic prin faptul c n osteit apar n cele mai dese cazuri fistule care necesit sa
38

fie nlturate. La fel i n 7 din cele 101 cazuri analizate s-a nregistrat efectuarea reasamblrii aparatului Ilizarov. Iar la ali 7 osteosinteza cu aparat extrafocal. 6. Problema de baz n profilaxia osteitei const n calitatea acordrii ajutorului medical la etapele precedente. s-a efectuat

39

BIBIOGRAFIE
I. Manuale, monografii, rapoarte i lucrri didactice

1. Gornea

F.-

Osteita

posttraumatic.

Ortopedie

Traumatologie.

Chiinu,2006,p.321-326. 2. Chan Ys. Ueng, Sw. Wang C., Lee Ss.- Managment of smale infected tibial defects with antibiotic-impregnated autogenic cancelars bone grafting. Journal of Trauma, 1998, nr.45(4), p.758-764 3. Deveatov V.A., Prib A.N., Kozlov A.V., Kornev V.G., Petrov S.V.-Ways to improve ambulatory care for patients with surgical infections. Khirurgiia (Moscow),1993, vol.4, p.79-84. 4. French G.-Clinical impact and relevance of antibiotic resistance. Adv Drug Deliv Rev.,2005,nr.22, p.120-125. 5. Panda M., Ntungila N., Kalunda M., Hinsenkamp M.-Treatment of chronic ostemyelitis using the Papineau technique. International Orthopaedics, 1998, nr.22(1), p.37-40 6. Pslaru S.-Osteomielita la aduli.Curierul medical,1996, nr.3, p.36-39. 7. Priscari V.-Problemele infeciilor nosocomiale.Curier Medical,2005, nr.3,p.47-52 8. Priscari V., Sava V., Plop T.-Infecia de supurativ-aspecte i farmacie epidemiologice.Zilele universitii medicin

N.Testemianu, Chiinu,1999, p.195. 9. Reilly K.E., Linz J.C., Stern P.J., Giza E., Wyrick J.D.-Osteomyelitis of the tubular bones of the leg.Journal of leg surgery.American volume,1997,Jul,nr.22(4),p.644-649. 10. Conferina a VII-a Naional a ortopezilor- traumatologi din Republica Moldova ,,Tratamentul fracturilor deschise ,Bli 2004 ,p.42-43. 11. Wagner C., Kondella K., Bernschneider T., Heppert V., Wentzensen A., Hansch G.M.-Posttraumatic osteomyelitis:analysis of inflamatory cells recruited into the site of infection.Schock.,2003,Dec., Nr.20(6),p.503-510.
40

12. ..,-..,1986, 208 .

II.Site-ografia

http://www.scritube.com/medicina/PROFILAXIA-INFECTIILOR-CHIRURG931915121.php http://www.cnaa.md/files/theses/2007/6145/snejana_stoleicov_abstract.pdf http://www.medicultau.com/patologia-chirurgicala-ortopedica/infectiile-osului/osteitaposttraumatica.php http://www.printo.it/pediatric-rheumatology/information/Romania/13_4.htm http://www.spitalul-municipal-timisoara.ro/data_files/content/sectii/clinica-de-chirurgie-generalai/protocol-traumatologie-osteite-osteomielite.pdf http://www.farmamed.ro/enciclopedie_medicala/afectiuni_ale_sistemului_muscular_si_osos/index6.html http://mymed.ro/stafilococul-staphylococcus.html http://www.scribd.com/doc/48816471/18/Profilaxia-infec%C5%A3iilor-nosocomiale

41