Sunteți pe pagina 1din 47

Dac gseti un drum fr obstacole acela nu duce probabil nicieri (Kennedy)

CURSUL Nr 5 MODIFICRILE ESUTULUI SUBCUTANAT EDEMUL SEMIOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

EDEMUL acumularea de lichid in spaiile interstiiale, care sunt reprezentate n general de esutul celular subcutanat, cavitile seroase (pleur, pericard, peritoneu) sau spaiile interstiiale ale viscerelor anasarc retenia de lichid cuprinde toate aceste teritorii Aspecte clinice generale

Inspecie Edemul este vizibil clinic: n prile declive ale corpuluiretromaleolar, pretibial, presacrat n zonele cu esut celular mai lax pleoape pielea devine subire, lucioas pe msur ce edemul se cronicizeaz, pielea sufer modificri trofice hiperpigmentare, ulcerare

Palpare compresiunea pielii pe o suprafa osoas las o impresiune digital numit godeu Tipuri semiologice: generalizate localizate Mecanisme de producere: * presiunii coloidosmotice * presiunii hidrostatice * hiperaldosteronismul * hipersecreia de hormon antidiuretic * permeabilitii capilare * obstrucie a drenajului limfatic

EDEME GENERALIZATE

1. Edemul cardiac
Mecanisme presiunii hidrostatice permeabilitii capilare - filtratului glomerular - retenie de Na prin filtratului i resorbiei tubulare Localizare- este decliv retromaleolar pretibial presacrat Mod de apariie caracter vesperal (iniial) se reduce sau dispare dup o noapte de odihn lipsete dimineaa la trezire treptat se permanetizeaz Caractere: iniial alb, moale, apoi cianotic, dur, dureros, rece Apare n: ICD, ICG, pericardita constrictiv

2. Edemul renal
Mecanisme: permeabilitii capilare presiunii coloidosmotice (datorit hipoalbuminemiei) Localizare: la fa (pleoape) iniial, apoi se extinde la gambe, presacrat, organe genitale externe, seroase Mod de apariie: accentuat dimineaa la trezire diminu n cursul zilei Caractere: alb, moale, pufos las godeu adnc nedureros Apare n: GNincapacitatea rinichiului de a secreta Na ingerat edem nefritic SNproteinurie accentuat >3,5g/dl hipoalbuminemie secundarce scade presiunea coloidosmoticretenie de Na i H2Oedem nefroticcel mai mare edem din patologie

Edemul hepatic
Mecanisme: pres.coloidosmotice (hipoalbuminemie) presiunii hidrostatice n vena port hiperaldosteronism hiperestrogenism Localizare predominant la membrele inferioare Caractere apare dup ascit culoare alb-glbui pufos Apare n: CH decompensat vascular

4. Edemul carenial
Mecanisme hipoalbuminemie care duce la presiunii oncotice a plasmei Localizare membre inferioare i fa Caractere moale, pufos Apare n: carene alimentare tulburri de digestie malabsorbie intestinal

5. Edemul din mixedem


Mecanisme acumulare de MPZ n es. conjunctiv lax Localizare la nivelul feei cu tendin la generalizare Caractere alb, dur tegumente palide, reci, uscate Apare n mixedem

6. Edemul catamenial (ciclic)


Mecanisme hiperfoliculinemie + hiperaldosteronism secundar Localizare fa, membre inferioare, sni Caractere alb, moale apare ciclic ziua a 14-a i a 15-a a ciclului sau nainte de menstruaie

7. Edemul de sarcin
Mecanisme compresia VCI hiperestrogenismul hiperaldosteronismul secundar nefropatia gravidic Localizare membre inferioare Caractere alb, moale, moderat

8. Edemul iatrogen

secundar
- corticoizilor - estrogenilor - AINS

EDEME LOCALIZATE
1. Edemul angioneurotic (Quincke) Mecanisme: creterea permeabilitii capilare Localizare

la fa, buze (buz de tapir), pleoape se extinde la limb, laringe, glot


Caractere

edem acut cu potenial letal prin edemul glotic este moale, alb sau roz nedureros pruriginos, tranzitor

Se asociaz cu urticarie care poate apare nainte, n acelai timp sau dup edem Apare n alergii diferite

2. Edemul limfatic
Tipuri: inflamator - n limfangita primar sau secundar unei tromboflebite neinflamator - n obstrucii neoplazice, adenopatii parazitar n filarioz Localizare: membrele inferioare Caractere alb, dur, nu las godeu tegumentele sunt ngroate localizarea este asimetric Forma particular elefantiazisul membrele inferioare se deformeaz monstruos, cu tegumente groase, dure, scleroase, cu tulburri trofice, ulceraii i dermatit pigmentar

3. Edemul venos
Cauze: creterea presiunii venoase ntr-un teritoriu limitat prin obstrucia unei vene, disfuncia valvulelor venoase sau scderea activitii musculare inflamatorie Caractere edem unilateral, dureros, cu tegumente cianotice, calde tromboflebit (frecvent la membrele inferioare) localizat la fa, gt, regiunea superioar a toracelui i membre superioare, edem n pelerin n compresia venei cave superioare Edemul din insuficiena venoas cronic dup tromboflebite i/sau varice localizat la membele inferioare accentuate de ortostatism cianotice asociaz dermatite, ulcere

4. Edemul inflamator
Mecanisme

creterea permeabilitii capilare creterea presiunii coloidosmotice n spaiul interstiial


Caractere: dureros, rou, cald Apare n:

inflamaii superficiale (furuncul, abces) inflamaii profunde (abces hepatic, abces perirenal)

5. Edemul neurotrofic

intereseaz membrul paralizat este moale, nedureros fr modificarea culorii tegumentelor

SEMIOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR Aparatul locomotor este alctuit din trei componente anatomofuncionale: muchi oase articulaii Simptomele i semnele date de afeciuni la acest nivel: durerea tumefacia deformrile micarea anormal A. SEMIOLOGIA MUCHILOR STRIAI M. striaifact. dinamic al ap. locomotor

Afeciunile primare sau secundare au ca manifestri clinice: 1. modificrile forei musculare 2. durerea muscular (mialgia) 3. modificrile de tonus 4. modificrile de volum ale muchilor

1. Modificrile forei musculare


Astenia (miastenia) - forei musculare cu apariia oboselii dup un efort fizic minim Apare n: miastenia gravis boala Addison neoplazii infecii grave Pareza pierderea parial i temporar a forei musculare consecina unor leziuni neurologice Paralizia pierderea total temporar sau permanent a forei musculare consecina unor leziuni neurologice

2. Durerea muscular (mialgia)


Fiziologic dup efort fizic intens febr muscular Patologic: durerea muscular difuz apare n viroze, afeciuni febrile durerea muscular localizat la anumite grupe musculare apare n:trichineloz, PR crampa musc. form particular de durere muscular nsoit de contractura unor grupe musculare

la efort - poart numele de claudicaie intermitent i apare n sindromul de ischemie periferica cronic spontan *n tetanie - poart numele de mn de mamo *nocturn - insuficien venoas cronic i la btrni torticolisul - contractur dureroas a muchiului SCM unilateral datorat unei leziuni de vecintate (spondiloz cervical, afeciuni dentare)

3. Modificrile de tonus
Tonusul= starea de contracie permanent caracteristic muchiului normal Hipotonia (flasciditatea) este scderea tonusului muscular i apare n: sindromul de neuron motor periferic sindromul de neuron motor central leziuni ale coarnelor posterioare Hipertonia este creterea tonusului muscular i se manifest prin: contracii antalgice n: - lumbago - peritonite - meningit (redoare de ceaf)

la flexie se ntmpin o rezisten apoi micarea se face uor - apare n sindromul piramidal rigiditate - senzaia de roat dinat - apare n sindromul extrapiramidal - boal Parkinson trismus - contractura masticatorilor apare n tetanos, flegmon amigdalian, afeciuni ale molarilor

spasticitate - comparabile cu nchiderea unei lame de briceag -

4. Modificrile de volum ale muchilor


Se refer la: Atrofia=masei musculare cu dispariia reliefurilor musculaturii normale Cauze: afeciuni neurologice (poliomielit) imobilizarea la pat n aparat gipsat miopatii Hipertrofia=creterea masei musculare Cauze: sportivi - culturiti (hipertrofie adevrat) hipotiroidieni, dup rupturi musculare, tumori

B. SEMIOLOGIA OASELOR Simptomele si semnele majore ale suferinelor osoase sunt: 1. Durerea osoas 2. Modificrile de volum i form 3. Distrucia osoas 1. Durerea osoas descris de bolnav ca o durere profund, de la suportabil pn la vie, accentuat de micare Poate fi: localizat - TBC osos, tumori, artroze difuz - osteoporoz, mielom multiplu, metastaze osoase 2. Modificrile de volum i form Tumefaciile definesc modificrile de relief ale oaselor. Ele includ: calusurile post fracturi tumorile benigne, tumorile maligne tumefacia dureroas din osteomielit Deformrile osoase sunt anomalii osoase ce apar in: boli generale (boala Paget, sifilis) acondroplazie unde se descriu: ncurbri, angulaii anormale, ngrori, tibie n iatagan, torace n caren, mtnii costale

3. Distruciile osoase Apar in: osteoporoze secundare tulburrilor metabolismului fosfocalcic (sd. Cushing, diabet zaharat) tumori osoase primitive sau metastaze mielom multiplu osteomalacie C. SEMIOLOGIA ARTICULAIILOR Diagnosticul bolilor reumatismale se bazeaz pe: 1. Anamnez 2. Examen clinic: inspecie, palpare 3. Examene paraclinice 1.Anamneza Istoricul bolii caut s evidenieze: modul de debut acut sau cronic contextul clinic tratamentul aplicat evoluia Antecedente personale depistarea unor b. cronice care pot evolua cu fenomene articulare: TBC, lues, endocrinopatii, colagenoze, diabet, infecii streptococice

Condiii de via i munc mediul de acas mediul de la locul de munc poziii vicioase microtraumatisme repetate 2. Examenul clinic - se bazeaz pe inspecie i palpare Inspecia general aduce informaii privind staiunea n ortostatism i n mers Examinarea coloanei vertebrale Coloana cervical - examinarea se face exercitnd micri active: menton-stern occiput-coloan tragus-umr micri de rotaie se palpeaz punctele Arnold Coloana toraco-lombar i sacrat se examineaz n ortostatism curburile fiziologice se palpeaz irul proceselor spinoase i masele musculare paravertebrale

Pot fi depistate: scolioze (deviaii laterale) cifoze (accentuarea convexitii toracice) lordoze (accentuarea curburii concave a regiunii lombare) Examinarea minilor modificarea artic. interdigitale mobilitatea artic. interdigitale prezena nodulilor modificarea axului segmentului respectiv (deviaie cubital) Examinarea pumnului i cotului volumul i micarea n articulaie cldura local prezena durerii Examinarea centurii i articulaiei scapulo-humerale micri de rotaie, abducie, adducie
prezena durerii prezena cracmentelor

Examinarea piciorului deformri, tumefieri, atrofii musc. Examinarea oldului i a coapsei n ortostatism, prin nclinarea bazinului + probe de mers n clinostatismtestul abduciei, testul adduciei cu flexie i extensie Se depisteaz puncte i poziii dureroase 3. Examene paraclinice Examene biologice teste de inflamaie: VSH, fibrinogen, proteina C reactiv, electroforez (cresc 2 globulinele n RAA i globulinele n colagenoze), leucocitoz teste etiologice * exudatul faringian i testul ASLO - confirm etiologia streptococic * acid uric > 6-7 mg% - apare n gut

teste imunologice - sunt specifice mai ales pentru colagenoze

factorului reumatoid Ig M n serul bolnavilor cu PR i care au activitate anti Ig G

* R Waaler-Rose, testul latex se efectueaz pentru evidenierea

* celule lupice prezente n unele colagenoze, mai ales n LES * anticorpii antinucleari (AAN), Cseric, imunoelectroforez - dg. n
colagenoze Examinarea lichidului articular Se studiaz: culoarea lichidului clar, serocitrin, purulent, hemoragic citologiaPMNprocese inflamatorii, limfocitele n artritele tbc ex. bacteriologicdepisteaz agentul bacterian cauzal Examen radiologic - util pentru: depistarea fracturilor depistarea osteoporozei depistarea subluxaiilor, osteofitelor, modificrilor de interliniu articular

REUMATISMUL ARTICULAR ACUT (RAA)


Definiie b inflamatorie, consecina infeciei cu strept. grup A cantonat la nivelul faringelui modalitate particular de rspuns a organismului la agresiunea streptococic Epidemiologie RAA este o boal a copilriei (ntre 7-15 ani) rar sub 4 ani i peste 30 ani incidena scade sub 15 ani neinfluenat de sex dat de cantonarea streptococului la nivelul faringelui factori favorizani: umezeala, condiiile socioeconomice, colectiviti Clinic Stadiul prodromal apare angina streptococic eritematoas sau eritematopultacee se manifest clinic cu: disfagie, adenopatie regional, febr

Stadiul de laten dureaz 7-21 zile este asimptomatic pot exista semne minore: subfebrilitate, inapaten, astenie fizic, epistaxis Stadiul clinic manifest - apar:

*Manifestri generale
Febra - 39-40 prezint ascensiuni legate de interesrile articulare
T n afara prinderilor articulare pune problema

visceralizrii (interesare cardiac)


Pulsul
este concordant cu febra tahicardia persistent sau exagerat, dup normalizarea temperaturii interesarea miocardic

Bradicardia interesarea esutului de conducere

Transpiraiile sunt: profuze, miros neptor, acru, nocturne epuizeaz bolnavul prin tulburrile hidroelectrolitice Frisoane; Cefalee; Ameeli

* Manifestri articulare
RAA intereseaz articulaiile mari au caracter fugace, migrator, saltant prezint caracterele inflamaiei acute nu las sechele puseul articular dureaz 3 sptmni durata fenomenelor inflamatorii la o articulaie este scurt, de fenomenele inflamatorii majore sunt prezente mai ales
periarticular

cteva zile, existnd posibilitatea revenirii inflamaiei pe acela loc n cadrul aceluiai atac reumatismal

* Manifestri cardiovasculare pancardita


Endocardita asurzirea zgomotelor cardiace galopuri apariia unor sufluri n focarul mitralei i aortei Miocardita accentuarea febrei tahicardie discordant cu febra tulburri de conducere AV AV gradul I cu prelungirea intervalului PR peste 0,24 secunde, mai rar gradul II sau gradul III diminuarea zgomotelor cardiace reducerea amplitudinii ocului apexian Pericardita durere retrosternal dispnee mrirea matitii cardiace frectur pericardic

* Manifestri nervoase coreea Sydenham


micri grimase

involuntare, inutile, spasmodice, neregulate

de scris labilitate emoional micrile sunt exacerbate de stress, emoii i sunt reduse n somn * Nodulii subcutanai Meynet form rotund, mobili, nedureroi, fermi dispui n apropierea articulaiilor (genuchi, coate, umeri, occiput) evoluie de 1-2 sptmni apar n cazurile cu determinri cardiace * Eritem marginat placard eritematos nepruriginos, fugace, localizat pe torace, coaps, fa are contur palid i periferia mai roie Eritem nodos localizat pe faa anterioar a gambei

tulburri

* Alte manifestri
pleurezia i pneumonia reumatismal durerile abdominale epistaxisul manifestrile renale (hematuria macroscopic)

Examene paraclinice
Semne de inflamaie acut VSH crescut leucocitoz proteina C reactiv pozitiv 2 globuline crescute fibrinogen crescut Infecia streptococic exudat faringian pozitiv pentru streptococ beta hemolitic ASLO valori crescute Afectare cardiac pe EKG apare alungirea intervalului PR i tulburri de ritm Afectare renal proteinurie i/sau hematurie

Diagnosticul pozitiv
CriteriileJones: Majore Poliartrita Cardita Coreea Eritemul marginat Nodulii subcutanai minore Febr Artralgii alungirea intervalului PR (EKG) teste inflamatorii (VSH PCR+, leucocite ) exudat faringian pozitiv, ASLO valori crescute infecii streptococice n antecedente istoric de RAA sau boala cardiac reumatismal Dg. pozitiv 2M sau 1M+ 2m

POLIARTRITA REUMATOID (PR)


Definiie Polisinovit nesupurativ n special a artic. mici, cu caracter simetric, persistent, centripet ce duce n timp la deformri i anchiloze. Este mai frecvent la femei Vrsta: 20-45 ani, rar sub 15 ani i peste 55 ani. Tablou clinic Stadiul prodromal

oboseal scdere ponderal mialgii redoare matinal prelungit febr, frisoane


Stadiul de debut *Simptome generale aceleai din stadiul prodromal dar mai accentuate

*Simptome articulare Debut tipic dureri la nivelul articulaiilor mici (MCF, IF proximale, pumni, genunchi, glezne mai accentuate noaptea meteorosensibilitate Debut atipic monoartrita articulaie mare oligoartrita cu caracter recidivant tip RAA Stadiul clinic manifest **Simptome articulare durere continu, predominent matinal, spontan i exacerbat de mobilizare limitarea micrilor articulare prin impoten funcional i anchiloze deviaii artic.deviere cubital a minii deformri articulare mn deformri n M sau Z, n butonier, n gt de lebd picior picior reumatoid picior plat i degete n ciocan anchiloze osoase: genunchi, coate, mn n ghear

**Simptome extraarticulare
atrofia muchilor interosoi de pe faa dorsal a minii
atrofia musculaturii eminenei tenare i hipotenare cutanate tegumente subiri fine, catifelate

unghii cu aspect de cadavru


pr uscat, depigmentat cu tendin la cdere noduli reumatoizi, fermi, nedureroi, cel mai frecvent pe

suprafeele de extensie (cot, occiput) manifestri cardiovasculare - pericardit reumatoid - vasculit reumatoid - vasculit coronarian - miocardit - endocardit

manifestri pleuropulmonare pleurezii i fibroz pulmonar manifestri neurologice polinevrit reumatoid manifestri oculare irit, iridociclita poliadenopatii amiloidoz secundar- complicaie considerat clasic (biopsie renal 15%, biopsie rectal 5%, frecvent expresia clinic este de ordin renal) Tablou paraclinic teste de inflamaie: VSH, PCR+, fibrinogen, 2 globuline, L explorrile imunologice:FR+ , R. Waaler-Rose (valori normale 1/321/64), R latex (valori normale 1/20) AAN prezeni, Cseric=N sau examenul lichidului sinovial ragocite PMN cu incluziuni (granulaii constituite din complexe imune formate din FR i fraciuni de complement)

Examen radiologic - pensarea spaiului articular - osteoporoz - eroziuni marginale (geode) - deformri articulare - subluxaii - anchiloze Criterii ARA de dg. 4 din 7

1.*Redoare matinal de minim 1 or, de cel puin 6 sptmni 2.*Tumefierea de cel puin 6 sptmni a minim 3 articulaii (tumefieri de
pri moi sau sinovit) 3.* Tumefierea de cel puin 6 sptmni a articulaiei radiocarpiene, metacarpofalangiene i interfalangiene proximale 4.* Afectarea simetric a articulaiilor (afectarea simultan, bilateral, a aceleeasi articulaii) 5.* Prezena nodulilor reumatoizi

6.* Modificri radiologice tipice ale articulaiilor minii 7.* Prezena factorului reumatoid

Stadializarea bolii Stadiul I durere articular tumefiere fr modificri radiologice Stadiul II absena deformrilor articulare atrofia muchilor adiaceni articulaiei osteoporoz vizibil radiologic Stadiul III deformare articular cu subluxaii deviere ulnar, fr anchiloz osoas atrofie muscular marcat prezen de noduli osteoporoz i distruciile osului i cartilajului vizibile radiologic Stadiul IV modificrile stadiului III la care se adaug fibroza articular i anchiloze

Forme particulare de poliartrit reumatoid PR seronegativ PR juvenil sindrom Still poliartrit febr erupii poliadenopatii splenomegalie Sindrom Felty poliartrit splenomegalie poliadenopatii hiperpigmentarea feei leucopenie trombocitopenie

SPONDILITA ANCHILOPOIETIC SASS

Definiie boal inflamatorie cronic de obicei evolutiv, care afecteaz att scheletul axial ct i articulaiile periferice apare la vrst tnr 15-30 ani, rar sub15 ani i peste 50 ani; sexul M este afectat cu predominan raportul B/F = 3/1 (rar la femei) are predispoziie genetic asocierea SA i antigenul HLA B27 Manifestri clinice Stadiul de debut a. de tip central b. de tip periferic c. de tip mixt a. dureri lombosacrate cu caracter inflamator: apar n cursul nopii (n a doua jumtate a nopii) se amelioreaz dup micri reapar n caz de activitate prelungit b. se simt mai ru dimineaa i la sfritul zilei de lucru

nevralgie sciatic cu urmtoarele particulariti: este o sciatic nalt coboar din regiunea fesier ctre

coapse i regiunea poplitee, dar de obicei nu depete genunchiul; este o sciatic atipic se nsoete de dureri situate n afara teritoriului sciaticului (faa anterioar a coapsei) este o sciatic recidivant se repet controlateral (sciatic n bascul); poate fi uneori i bilateral b) forma scandinavic-debut periferic prinde articulaiile periferice: genunchii, oldurile i gleznele sunt prezente entezitele (inseriile tendinoase i capsulare pe os): fasciita plantar, tendinita ahilian (responsabile de talalgiile persistente)

c) debut concomitent central i periferic

Manifestri generale: stare subfebril, inapeten, scdere n greutate, fatigabilitate Perioada de stare **stadiul sacroiliac dureri fesiere superointerne obiectiv: - durere la presiunea articulaiilor sacroiliace pacientul st n decubit ventral **stadiul lombar dureri lombare sau lombosacrate
redoare progresiv a rahisului lombar obiectiv:

- proba indice-sol - proba Schber - sensibilitate la percuia apofizelor spinoase lombare - tergerea sau dispariia lordozei lombare

**stadiul dorsal dureri dorsale dureri toracice inferioare i toraco-abdominale obiectiv - msurarea circumferinei toracelui (pune n eviden scderea mobilitii toracice) - cifoza jumtii superioare a coloanei dorsale **stadiul cervical dureri cervicale, redoare contractur a musculaturii (torticolis) obiectiv - proba menton-stern - proba occiput-perete sau occiput-coloan Stadiul avansat aspect de marionet de lemn sau poziie de schior coloana vertebral rigid tergerea lordozei lombare cifoza dorsal superioar proiecia anterioar a coloanei cervicale

Manifestri extrascheletice * oculare irita, uveita * cardiovasc. cardiomegalie, AP, pericardita, IAo, tulburri de conducere pulmonare - procese infiltrative i fibroase la nivelul lobilor superiori - chisturi pulmonare renale - glomerulonefrita mezangial cu depuneri de Ig A - amiloidoz neurologice - sindrom de coad de cal (incontinen urinar, impoten sexual, abolirea reflexelor ahiliene)

Paraclinic teste de inflamaie nespecific pozitive teste de depistare a FR negative Ag HLA B27 pozitiv la 90-100 % examenul radiologic ngustarea spaiului articular sacroiliac osificri subligamentare (sindesmofite) - apar precoce D11- D12, L1 i L2 sindesmofitele - apar sub forma unor calcificri liniare, fine, adiacente marginilor corpurilor vertebrale i discurilor intervertebrale, cu tendin la extensie vertical i confluen aspect de tij de bambus sau linie de tramvai tomografia axial computerizat a articulaiilor sacroiliace metod sensibil i cu un grad mai mare de acuratee n evaluarea sacroileitei scintigrafia articular cu stroniu sau techneiu