ABDOMENUL CRONIC DUREROS

(durerile abdominale recurente) intr-un interval de 3 luni DeJiniliez trei sau mai multe episoade dureroase Frecvenfa: Apley intr-un studiu ftcut pe 1000 copii qcolari gdseqte o inciden!6 general[ de llYo; frecvenla cea mai mare fiind la 9-10 ani; dar numai 10% din acestecazun pr ezintd cavzeor ganice detectabile Cei mai mul1i autori tind ca pe baza trdsdturilor clinice, sd stabileascdo echivalenld intre durerile abdominale "psihogene" ale copilului qi ansamblul tulburarilor funclionale ale gastro-intestinale adultului, incluse in sindromul colonului iritabil. Studiul antecedentelorpersonale patologice a evidenliat cd unii din aceqti copii au prezentatcolici abdominale sau alte tulburdri de tip nevrotic (pavor nocturn, enurezis). Dezvoltarea staturo-ponderald a copiilor cu dureri abdominale recurente este in generalnormald existAndo discordanldintre suferinla abdominaldcronicd, uneori zgomotoasd qi starealui "de bine" in general. Fiziopatologie Durerea este semnalul unui excitant nefiziologic, ddundtor pentru organism. Organele interne sunt echipate cu interreceptori specializafi: algo, termo, baro, chemoreceptori. De aici excitaliile sunt transmiseprin fibrele aferente simpatice. ln mod fiziologic ele nu sunt percepure congtient ci numai atunci c6nd intensttatealor devine supraliminard. Durerea este perceputd tn girusul postcentral al cortexului Mecanismele de producere a durerii abdominale circulaliei sanguine (tromboze, volvulus, invaginaiie, hernie strangulati) Modificarea prin diminuarea debitului sanguin producdnd: ischemie, hipoxie, acumularesecundard de metabolili acizi. Tracliunea pe rdddcinamezenteruiui. colica rcnald,biliar6, foamea) Contraclia intensd sau prelungitd (boala ulceroasS, cavitare stomac, intestin, vezica biliard, bazinet Distensia perelilor organelor produce durere asociatd cu gre,turi,vdrsdturi, scddereatensiunii arteriale, tahicardie, palpitalii. Leziuni inflamatorii ale unor lesuturi, organe,peritoneu. constituita brusc) Distensia capsulei unor organe (hepatomegalia Diagnosticul durerii abdominale Anamneza La copilul mic anamnezase ia deobicei de la pdrinli; ei pot avea uneori tendin!6 la uror simptoame. exagerarea Copilul mare trebuie s6-giexpund singur simptomele frrd a se sugeraunele rdspunsuri. Se va preciza; - vArsfula care.adebutatdurereaSi namdrul episoadelordureroase.Pot fi mai multe sau intr-o zi, unu pe sdptdmdnd unu pe lund - cu cdt copilul este mai mic, cu at6t durerile sunt mai difuze. - localizareu dtxerii Cel mai frecvent, sunt localizate periombilical sauepigasttu - iradierea - evolu(ia durerii, de scurtd duratd, persistentd (de la cdteva minute la o o16) sau persistentdcu paroxisme (caracterondulant, colicativ) - caracterul durerii, care poate fi de arsurd, provocatd de irit4ia mucoasei esofagiene, prin reflux esofagian sau a celei gastrice 9i duodenale,prin

1.

2. 3. 4.

5. 6.

hiperaciditate (pirozis); cu caracterde torsiune, prin creqtereaconlinutului gazos sau prin golirea defectuoasd, organelorcavitare, deci dureri de distensie,cum se a observd in aerogastrie,aeroenterie,aerocolie; cu caracter de colici, exteriorizate prin paroxisme, expresie a spasmului musculafurii netede; cu caracter penetrant, atunci cdnd apare o participare a seroaseiperitoneale (ulcer perforat, pancreatitd acutd cu necrozd in situ) - se vor ldmuri apoi tmprejurdrile care preced aparilia durerilor: dupd alimentaJie? Ia cdt timp? numai dupd unele alimente?pe nemdncate? durereaeste exageratdsau calmatd, ingestia unor alimente? de Durerile independentede mese gi fdrd periodicitate, care nu respectdintervale libere qi apar in mod constant, sunt expresia unor proceseextravisceraleca in periviscerite, peritoniia bacilard,anexite. Durerile legate de mese, dar frrd, periodicitate, sunt cele din gastrite gi dispepsii cu componentdfermentativi. Durerile legate de mese, de alimentafie, periodice, cu intervale libere mari, sunt caracteristice pentru ulcer, boli ale cdilor biliare (durere precoce in ulcer gastric, durere tardivd in cel duodenal cu perioadd dureroasdde 3-6 sdptdm6niqi interval liber de luni qi chiar ani; in cele biliare, durerile fin 1-3 zile). Vom preciza semneleasociatedurerii: - digestive: greald" vdrsdturi, anorexie, senza\ie de amdreald in gurd, senzaJie de flatulenfd" tulburdri de tranzit (constipafie, diaree) - urinure: diaxez4 micliunile (frecven!4 abundenfa, facile sau dureroase), aspectul macroscopic al urinii - generale: temperatura, cefaleea, paloarca, tendinla la lipotimie qi colaps, fenomene migrenoase - ne vom interesa de mediul familiul al copilului, neinlelegeri cu pdrinfii, constrangeri de ordin alimentar, frafi, surori preferali de pdrinli - vom lua date qi despre colectivitateafrecventatd: apar\ia durerilor dependente de frecventareaqcolii, netnlelegericu educatorii gi profesorii Sunt interesante qi antecedentele heredocolaterale: boli similare ale pdrinfilor in copildrie, prezen[ade migrene, ulcer peptic la ascendenfi. Examenul obiectiv (fizic) - Trebuie sd fie complet, cuprinzdnd examinarea sistematicd a futuror organelor, aparatelor,sistemeloraccentu6ndu-se examenulregiunii abdominale pe - Termometizarea - Evaluarea stdrii generale a bolnavului Inspecfia: o tegumentelor qi a mucoaselor (erupfii ce oienteazd, c6tre o boald contagioasd,erup,tiialergice,hemoragice) o dimensiunile abdomenului(normal, escavat,destins) o circulalia venoasdabdominald o participarea peretelui abdominal la miqcdrile respiratorii (reacfia peritoneald) o undele peristaltice o cicatricileoperatorii o punctele herniare o testiculii Palparea - Se incepe din regiunea indemnd apropiindu-ne treptat de zonadureroasd - Palparease face lent, prelungit, cu mdini calde, urmdrind reacliacopilului

Se va aprecia: - Sediul durerii - Sensibilituteaperetelui abdominal - Saple{ea, contractura peretelui - Dimensiunea organelor parenchimatoase: ficat, splind, rinichi ce trebuie diferenliate de: false tumori (glob vezical) hematoami, ghem de ascartzi Percufia abdomenului: - Permite diferenfierea dintre o ascitd sau tumord (matitate) gi confinut gazos (timpanism) - Permite diferenfierea dintre o hepatosplenomegalie gi o ptozd,a ficatului qi a splinei Ascultafia: - Absenfa completd' a zgomotelor intestinale in peritonita avansat6 qi ileus paralitic Accentuareazgomotelor * intensificareadurerii in ocluzia intestinald Zgomote sub formd de frecdturi datorateaderenlelorqi proceselorperiviscerale Tuqeulrectal Modificdri de formd qi diametru ale cavitdlii rectale qi prezenfa unor formaliuni anormale ale peretelui - Dacd pe mdnuqdsunt mucozitdli, s6nge,puroi Examenul genital la fetile: pentru o suferin{dutiro-anexiald sau hematocolpos Examene paraclinice Vor fi alese acele examene paraclinice care ar putea fi necesarepentru clarificarea unui diagnostic doar orientativ in urma examenului clinic. Se va incepe cu exameneleparaclinice de rutind completate de la caz la caz cu alte investigafii mai complexe: ohemoleucograma oVSH otimol, TGp ourr acid uric, oglicemie .Iipide ocolesterol ocalcemie .examen creatinini .examen urini coproparazitologic .tubaj duodenal ohemoragii oculte in scaun oradioscopie gastroduodenali ofibroscopie oirigoscopie ourogra{ie i.v. oRx. Toracici oECHO oEEG oCT oRMN Se diferenfiazd: I. Durerea abdominali de cauzi (viscerali) organici se caracteri zeaz6pnn: - Apare mai frecvent la vArstade 3_5ani. - Sediul durerii este greu de localizat de cdtre copil, simptomul devenind vag chiar intr-o boald organicd. - Stimulii.dureroqi cu origine in ficat, pancreas, stomac, intestin superior sunt percepuli in epigastru. - Stimulii dureroqi cu originea in intestinul sublire distal, cec, apendice,colonul ascendentsunt percepuli in regiuneaperiombilicald. - Stimulii dureroqi cu originea in intestinul distal, tractul urinar, organelepelvine sunt percepufi in regiunea suprapubiand Durereapoate itadiala distanf6in zone enervatede acelagineorosegment ca qi organul saufesuful bolnav. II. Durerea abdom inali neorganici (funcfionali) se caracter izeazd pin: - Apare mai frecvent la vdrsta de g_15 ani - Predomind la sexul feminin - Sediul durerii este difuz, localizarea este schimbdtoarc, iradiere neobiqnuitd; cel mai adesea estelocaliz atdinregiunea periombilicald - Durerea estediscretd qi difuzd (..surdd,') -

ApariJia drnerii estelegatd de situalii stressante Bolnalul nu este trezitnoaptea din sonm de durere Absenfa sensibilitdlii obiective a abdomenului la palpare,absenla distensiei, a spasmuluimuscular

I. Dureri abdominale recurente de cauzi organici se clasificd astfel: 1' Dureri abdominale recurente deferminate de afec{iuni ale organelor intraabdominale (cauze organice inflamatorii qi neinflamatorii) 1.1 Afecfiuni ale stomacului a) Aerogastria b) Dieta neadecvatd(folosirea unor alimente greu digerabile) c) Boald pepticd (ulcerul peptic, mai frecvent duodenal decai gastric) - cauzd rcrd,dedurere abdominald la copil - localizarca durerii: periombilical, epigastric sau rdu localizata - uneori aspectpersistental durerii - duratadurerii: ciltevaminute p6n6la ore - durerea mai frecventd noaptea decdt ziua - durerea aparcinainte de mese sau nu are legdturd cu mesele - ingestia de lapte calmeazdmomentan dureria care devine apoi mai intens6 - laprematuri qi sugarii mici vdrsdtura poate fi unicul semn - ulcerul poate apare la copii dup[: arsuri, traumatisme craniene, tumori intracraniene,infeciii ale SNC, terapia cu corticostercizisau aspirind - se poate manifesta cu hematemezd saumelend - in unele canti diagnosticul este stabilit abiadupd aparilia unor complicalii severe:hematemezd, perforafie, stenozd - radioscopia gi examenulendoscopic sunt utile pentru diaenostic d) Sindromul Zollinger-Ellison (tumord cu ceiule panJreatice non-Beta, hipertrofie a.mucoasei gastrice, hipersecrefie gastricd cu aciditate crescutd, ulcerafie pepticd) - aparela copii > 7 ani - ca simptome: dureri abdominale, vdrsdturi (uneori hematemezri)gi melend ' - ulcerele sunt de obicei duodenare dar pot fi gi ileare sau gastrice 1.2 Afecfiuni ale intestinului a) Duodenita b) Apendicita subacutd saa cronicd - durereapoate aparela 4_5 ore dupd masd - durerea este localizatd,in fosa iliacd dreaptd dar poate fi qi periombilicald, in hipocondru drept, epigastrusau chiar lomba driaptA c) Boala crohn (ileitd terminald) (poate simula apendicita acutd) - episoaderecurentede durere abdominaldcu aspectde crampe - anorexie - vdrsdturi - diaree - febrd - scdderein greutate d) Rectocolita ulcero-hemoragicd - crampe, disconfort abdominal - diaree - rectoragii frecvente

- irigoscopia,gi rectoscopia:investigafii necesare pentru diagnostic e) TBC intestinal fl lleita inflamatorie nespecificd g) Ileita infe cgioasd (yersinia enterocolytica) h) Aerocolia t) Afec(iunile diverticulului Meckel: - diverticulita acutd: ev olueazd cu simptomatologia apendicitei acute - ulcerul diverticular evolueazl. r.r hemoragie lntestinald (acutd sau prelungitd) i) Enterocolita Si colita (salmonelo zicd,,dizentericd) - dureri abdominale - scaunecu mucus k) C,oysn4afi3:produce vagi dureri abdominale cronice sau numai un disconfort aDoommal a Megacolonur congenitar agangrionar (boaraHirschprung) - constipalie cronicd - mdrire de volum a abdomenului - peristaltism vizibil m) Malrotayii, volvulus, mezenter comun - crampe abdominale n) Polipozdintestinald - durere abdominald intermitentd - disconfort abdominal o) Daplica{iile tractulai intestinal - dureri abdominaleintermitente, cu caracter coricativ - vdrs6turi p) Invagina(ia intestinald - dureri abdominale cu debut brusc, de scurtd duratd,linigtirea durerilor qi rcapan[iadupd 5-15 min. de acalmie - v6rsdttni - sdngein scaun q) Edemul peretelui intestinal: - poate aparcin cadrul edemurui angioneuroticereditar - dureri abdominale recurente r) Fibroza chisticd - dureri abdominale determinate de steatoreesau de procese de fermentafie excesivda confinutului intestinal s) Alergiafa(d de un aliment - dureri abdominalecu caracter colicativ - greafd" - vdrsdturi t) Intoleranla la lactozd la adolescent: - dureri abdominale, crampe - meteorism - sculrne diareice ce apardupd ingestia de lapte 1.3 Par azitozele intestin ale - Giardia sau lamblia intestinalis produce frecvent durere abdonminald 1.4 Afec.tiunile peritoneale a) Peritonita primitivd streptococicd sau pneumococicd: durere abdominald

generalizatd. b) Peritonita tuberculoasd La copii mici TBC peritoneal se poate manifestacu meteorism abdominal,fardlichid. - durerile abdominale pot fi declanqate de factorul mecanic de subocluzie prin bride, cu stenozdintestinaldconsecutivd c) B ride si aderen(ep ostinflamatorii (peritonitd) sau ostoperatorii p d) Cuuze de nsturd chirurgicald - de naturd malformativd sau tumorald: mezentercomun, cec mobil, chigti mezenterici, limfosarcoame e) Limfadenita mezentericd - poate crea confuzii cu apendicita - poate aparcprimitiv sau - poate apate secundar unei boli infecfioase (rujeold, scarlatin6, rubeol6, mononucleozd), secundar. a unei afec{iuni intercurente lrinofaringita'., amigdalita) sau TBC (adenitaTBC) - durerile sunt difuze, la palpare nu se poate precizaun punct dureros - balonare abdominald - paloareafelei 1.5 Afecfiuni hepato-biliare a) Hepatita epidemicd: - dureri in hipocondru drept sau disconfort abdominal b) Hepatitd cronicd - dureri abdominale prin mdrirea de volum a ficatului sau/gi prin diskinezii biliare consecutive c) Angiocolita gi colecistita: welacopil uneori sunt provocate de giafiiozd" - febrd - hepatomegaliedureroasd - subicterconjunctival - durere in hipocondru drept kadiatd,in um6r d) Tumorile hepatice: - benigne: chist hidatic - maligne e) chistul de coredoc,dilata{ia chisticd a vezicii biliare - dwere in hipocondru drept - mas6palpabild in hipocondru drept - icter fl Litiaza biliurd poate fi consecinfa: anemiei hemolitice cronice, fibrozei chistice, bolii Wilson - durere abdominaldin hipocondru drept - greald. - icter g1 congestia pasivd aficataruiin decompensdrile cardiace 1.6 Afec{iuni pancreatice a) Pancreatitele subacute gi cronice - durere in bard cu iradiere in umdrul st6ne - steatoree b) Pseadochistul pancreatic: trebuie suspectat cand existd un traumatism abdominal in antecedente c) Tumori pancreatice 1.7 Afecfiunile splinei a) Splenomegalia (din sindromul de hipertensiune portald sau splenomegalia

din bolile de sdnge) - disconfort abdominal, durerein hipocondru stdng,hematemezd b) Ruptura traumaticd a splinei - durere in hipocondru st6.ng - spasmmuscular 1.8 Afec{iuni reno-urinare a) Obstruc(ia tractului arinur (cu sau ftrd infeclie urinard): malformativd., litiazicd",chiaguri de sdngein ureter (purpura H.Schcjnlein,hemofilia) - durere abdominald recurentd sau cronicd localizatd,in abdomenul inferior, in spate,sauin flancuri - febrb - grea[d - vdrsdturi b) Glomerulonefrita acutd - durere abdominaldla debut c) Tumori renale d) TBC renal 1.9 Afeefiuni ale organelor genitale a) Torsiunea, chistul, tumora ovariund - durere in fosa iliacd dreaptd b) Ruptura anuifolicultn perioadu ovulagiei - disconfort pelvin - crampe abdominale c) Dismenoreeu - durere in abdomenulinferior, regiuneasacratd - cefalee - vdrsdturi d) Hematocolposul; - dureri abdominale intermitente sau constante e) Metro-anexitele din cadrul vulvo-vaginitelor gonococice J) Ovaritele din cadrul infecliei urliene 1.10Alte cavzeintraabdominale de durere abdominall a) Tumorile abdominule Ei retroperitoneale b) Sindromal arterei mezenterice superioare (este produs de obstruclia duodenald apdrutd deasupraligamentului Treitz): dureri, crampe abdominale, grealE, vdrsdturi, oprirea creqteriiponderale c) Tromboza venei mezenterice 2. Dureri abdominale recurente determinate de afec{iuni ale peretelui abdominal o hernia liniei albe . hernia hiatald o hemia inghinald o hematoame 3. Dureri abdominale recurente determinate de afectiuni extra-abdominale 3.1. Afec{iuni ale aparatului respirator a) Pneumonia: mai ales dacdestelocalizatilin lobul inferior drept b) Pleurezia diafragmaticd: poate determina apdrarc musculard suger6nd apendicitd acutd c) Amigdalita acutd: durere datoritd afectdrii limfaticelor mezenterice

3.2. Afec{iuni cardio-vasculare a) RAA: durereaabdominaldpoate fi simptomul inilial b) Pericarditu: poate produce dureri epigastrice c) Fibroelastoza endocardicd: la sugar poate determina dureri sub formd de colici intermitente d) InsuJiciengu cardiacd congestivd: dureri in hipoeondrul drept sau epigastru datoritd distensiei capsuleiGlisson 3.3. Cauze central nervoaseqi medulo-spinale a) Epilepsiu ubdominald - durerea abdominald poate fi episodicd sau paroxisticd putdnd fi produsd de descdrcdrilecerebraleanormale - Iocalizareadurerii: epigastricdsauperiombilicald - durata: cdtevaminute urmatd de somn postcritic - se insolegtede dezorientare,confuzie - se poate asociacu: greftri, vdrsdturi, cefalee,febrd - se produc modificdri pe EEG b) Tamorile cerebrale: se pot insoji ocazional de dureri abdominale c) Migrena ubdominald - dureri epigastrice,periombilicale, fosa iliacd - dureri continui sauparoxistice - vdrsdturi - antecedente familiale qi personale de migrend cu hemicranie, grea!6 + fotofobie d) Isteria: la fete de 12-14 ani, rdsfilate ce cautd sd atragd atenlia asupralor prin exploatareapretinsei dureri abdominale hematologice 3.4. Ca;uze a) Anemiile hemolitice cronice b) Trombozele splenice (durere in hipocondrul drept) c) Leucemiu d) Purpara Henoch-Schiinlein (durere gi hemoragii digestive inainte sau dupd apai[ia purpurei) e) Hemojilia (prin hemoragie retroperitoneald) fl Limfocitozu infec(ioasd acatd 3.5. Cauze metabolice a) Hipoglicemia, prin adenom pancreatic, administrare incorectd de insulind - dureri abdominale - transpirafii reci abundente - cefalee - convulsii - comd b) Acidoza diabeticd (hiperglicemie, glicozurie, acidozd metabolicd, cetonurie, poliurie) sindrom de deshidratare, - durerile abdominale:pot mima abdomenulacut c) Hiperlipemia esengiald - dureri abdominaleviolente ce apar dupd un prinz bogat in lipide (dispar la reducereagrdsimilor din regim) d) Fenilcetonuria: dtxeri abdominaledifuze e) Porftria acutd din: intoxicalia cu Pb., boala Gunther (viciu metabolic constitulional) (urina esterogie la emisie sau se inroqeqteulterior) fl BoaluAddison

- dureri abdominale severe - vdrsdturi - diaree g) Hiperparatiroidismul prin adenomal paratiroidelor - dureri abdominale - greluri - vdrsdturi - febrd - comd h) SpasmoJilia - dureri abdominale datorate spasmelordureroaseale musculaturii netede a organelor interne t) Vdrsdtarile ciclice acetonemice: auintabloul clinic gi durerile abdominale 3.6. Alte czrxze a) Feocromocitomul ' b) Arterita mezentericd este o complicafie a coarctaliei de aortd ce aparela 3-6 zile dupd interven{ia chirurgicald - durere abdominald - sensibilitate la palpare - distensie abdominalS - febrd - sdngerareintestinald c) Mialgia epidemicd - durere abdominald spasmodicd d) Bolile de colagen - dureri abdominale violente mim6nd abdomenul acut e) Osteomielita - vertebrald - a oaselorbazinului

fl rBC
vertebrald a oaselorbazinului

II. Dureri abdominale recurente de naturi func{ionali (neorganici) L. Colicile sugarului: - se intdlnesc in primele 3 luni de viald - se manifestd princnze repetate de agitalie qi pl6ns - debut brusc, dacd copilul este luat in brale lipetele qi agitalia inceteazd - nu se cunoagte cavza; au fost invocate: imaturitatea sistemului nervos, rangul I al nagterii, tulburdri emo,tionalein familie - sugarii sunt aparent sdndtoqi,au apetitul pdstrat - meteorism abdominal - dispar spontanla9-12 sdptdm6ni 2. Fobia de qcoali - copii hiperprotejali - durerile apar inainte de a merge la qcoald - pot avea: cefalee, greaf6,, vdrsdturi, astenie - tratamentulestepsiho-pedagogic 3. Durerile psiho-afective - au fost remarcate in situatii stressante: moartea unei rude, divor-tul

pdrinfilor, cerinJedin partea pdrinfilor ce depdqeqtecapacttd[ile copilului La acestease adaugd dupd unii autori: 4. Spasmofilia 5. Migrena abdominald 6. Epilepsia 7. Isteria

10