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verso

Judeul ................................................

Nr. fi / registru de consultaii


..................................................................

Localitatea .........................................
Judeul
Unitatea................................................
sanitar ......................................... CNP
Localitatea .........................................

ADEVERIN
Unitatea sanitar .........................................
CNP

Nr. fi / registru de consultaii

Concluziile examenului medical de bilan: .................................................................................................

..................................................................

.....................................................................................................................................................................

MEDICAL

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Se adeverete c: ..............................................................................................................
Sexul: M / F
ADEVERIN MEDICAL
numele i prenumele

.....................................................................................................................................................................

Rezultatul investigaiilor medicale:

Se
adeverete n:
c:judeul
..............................................................................................................
Sexul: M / F
cu domiciliul
...................... localitatea .............................. str. ..........................................

..................................... ......................................................................................................................

nr. ....... bl. ..... ap. ......... sect. ....; avnd ocupaia de: ............................ la .........................................
cu domiciliul n: judeul ...................... localitatea .............................. str. ..........................................
Este suferind de: ............................................................................................................................................
nr.
....... bl. ..... ap. ......... sect. ....; avnd ocupaia de: ............................ la .........................................
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numele i prenumele

Este
suferind de:
............................................................................................................................................
Se recomand
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Se
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S-arecomand
eliberat prezenta
spre a-i servi la: ....................................................................................................
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Data eliberrii:
Semntura i parafa medicului,
S-a
spre a-i servi
L. S.
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anul eliberat
................prezenta
luna ............................
ziuala:
.........................................................................................................
Data fa
eliberrii:
Semntura i parafa medicului,
10.1; A6; t2
anul ................ luna ............................ ziua .....

fa

L. S.

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Recomandri: ........................................................................................................................................
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Apt pentru: .............................................................................................................................................


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10.1; A6; t2

Concluziile examenului medical de bilan: .................................................................................................


Concluziile examenului medical de bilan: .................................................................................................
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Rezultatul investigaiilor medicale:


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Recomandri: ........................................................................................................................................
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Apt pentru: .............................................................................................................................................


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Rezultatul investigaiilor medicale:


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Recomandri: ........................................................................................................................................
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Apt pentru: .............................................................................................................................................


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