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10.1 Adeverinta Medicala-1
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10.1 Adeverinta Medicala-1
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verso
Judeul ................................................
Nr. fi / registru de consultaii
..................................................................
Localitatea .........................................
Judeul
Unitatea................................................
sanitar ......................................... CNP
Localitatea .........................................
ADEVERIN
Unitatea sanitar .........................................
CNP
Nr. fi / registru de consultaii
Concluziile examenului medical de bilan: .................................................................................................
..................................................................
.....................................................................................................................................................................
MEDICAL
.....................................................................................................................................................................
Se adeverete c: ..............................................................................................................
Sexul: M / F
ADEVERIN MEDICAL
numele i prenumele
.....................................................................................................................................................................
Rezultatul investigaiilor medicale:
Se
adeverete n:
c:judeul
..............................................................................................................
Sexul: M / F
cu domiciliul
...................... localitatea .............................. str. ..........................................
..................................... ......................................................................................................................
nr. ....... bl. ..... ap. ......... sect. ....; avnd ocupaia de: ............................ la .........................................
cu domiciliul n: judeul ...................... localitatea .............................. str. ..........................................
Este suferind de: ............................................................................................................................................
nr.
....... bl. ..... ap. ......... sect. ....; avnd ocupaia de: ............................ la .........................................
...............................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
numele i prenumele
Este
suferind de:
............................................................................................................................................
Se recomand
..................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
................................................................................ ..............................................................................................
Se
..................................................................................................................................................
S-arecomand
eliberat prezenta
spre a-i servi la: ....................................................................................................
................................................................................ ..............................................................................................
Data eliberrii:
Semntura i parafa medicului,
S-a
spre a-i servi
L. S.
.............................................
anul eliberat
................prezenta
luna ............................
ziuala:
.........................................................................................................
Data fa
eliberrii:
Semntura i parafa medicului,
10.1; A6; t2
anul ................ luna ............................ ziua .....
fa
L. S.
..................................... ......................................................................................................................
Recomandri: ........................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
Apt pentru: .............................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.............................................
10.1; A6; t2
Concluziile examenului medical de bilan: .................................................................................................
Concluziile examenului medical de bilan: .................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
Rezultatul investigaiilor medicale:
..................................... ......................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
..................................... ......................................................................................................................
Recomandri: ........................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
Apt pentru: .............................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
Rezultatul investigaiilor medicale:
..................................... ......................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
..................................... ......................................................................................................................
Recomandri: ........................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
Apt pentru: .............................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
