Direccin de Laboratorios de Salud Pblica del Chaco

CONTROL

DE

CALIDAD INTERNO

QUE DEBEMOS HACER ? El primer paso es gestionar la disponibilidad de un freezer a 20 C, y de un suero en cantidad suficiente para fraccionarlo en 100 o ms alcuotas. QUE TIPOS DE SUERO USAR EN CONTROL DE CALIDAD INTERNO ? Lo ideal es utilizar un suero comercial con elevada confiabilidad, de valores conocidos para cada analito y mtodo de medicin. En nuestro medio, es posible acceder a sueros comerciales que presentan valores obtenidos por mtodos de referencia, o por mtodos de rutina, en laboratorios de referencia. Esta opcin tiene la desventaja de agregar un costo adicional al laboratorio, aunque no resultan elevados. Otra opcin mas econmica es preparar un pool de sueros partir de las muestras que obtenemos todos los das. Veremos esta opcin. COMO PREPARAR UN POOL DE SUEROS ? 1- Guardar diariamente entre 2 y 8 C, los sueros sobrantes. 2- Lavar muy bien y enjuagar con agua destilada, un erlenmeyer de 250 ml. 3- Calcular el volumen necesario para tener sueros por 4 meses. Lo primero es sumar los volmenes de muestra de cada una de las determinaciones de Qumica Clnica que realizamos. Supongamos por ej., que obtenemos un volumen total de 500 ul . Sumar 100 ul para cubrir eventuales repeticiones. Para realizar el Control de Calidad Interno de todas las determinaciones de Qumica Clnica todos los das hbiles del mes, tendremos: 0.6 ml/da x 22 das /mes x 4 meses= 52.8 ml Conviene preparar casi el doble del volumen calculado para asegurar no quedarse sin pool de suero. 4- Diariamente, descargar los sueros de das anteriores en este erlenmeyer hasta obtener el volumen que necesitamos (casi dos veces el vol. calculado). Mantener este erlenmeyer en freezer a 20 C. No inclur sueros hemolizados, lipmicos, ictricos, y de pacientes positivos para HIV, HVB, y de pacientes internados. 5-Desfreezar, colocando el erlenmeyer a temperatura ambiente, homogeneizar muy bien por rotacin suave durante 3 minutos. Puede utilizarse un vortex. Filtrar con gasa cudruple, a un vaso de precipitados limpio, seco y estril. 6- Distribur en alcuotas, en conos tipo ependorf, con tapa ermtica. El volumen a alicuotar = vol calculado + 100 ul 7- Rotular fecha de preparacin, y freezar la gradilla con los conos. El lmite de 4 meses se debe al deterioro que se ha observado en la actividad de algunas de las enzimas que dosamos. Considerar el pool de sueros como potencialmente contagioso, como cualquier muestra que ingresa al laboratorio. Una vez que disponemos de alcuotas de un mismo suero por al menos por 4 meses, podemos iniciar los procedimientos de Control de Calidad Interno

Direccin de Laboratorios de Salud Pblica del Chaco CONTROL DE CALIDAD INTERNO INTRAENSAYO Es una herramienta de calidad, para evaluar presencia y magnitud de errores analticos dentro de un ensayo. Permite: 1- Evaluar la zona ptima de concentraciones, y establecer los lmites fuera de los cuales no deben validarse los resultados. 2- Aceptar o rechazar un ensayo, segn se observe un nivel de imprecisin intraensayo aceptable o n. 3- Realizar acciones correctivas o de mejora del procedimiento analtico. y Objetivar las mejoras introducidas. 5- Conocer el grado de REPRODUCTIBILIDAD de cada medicin. 6- Detectar presencia de un error sistemtico o desvo, intraensayo.

Es necesario tener un alto grado de Reproductibilidad de cada medicin, si se pretende ser confiable en la valoracin de la efectividad de un tratamiento o de la evolucin de una enfermedad, independientemente del tratamiento.
Se pueden realizar varios procedimientos, solo desarrollaremos uno para medir la imprecisin intraensayo, y uno para detectar desvo intraensayo. MEDICIN DE LA IMPRECISION INTRAENSAYO. Estima la variabilidad analtica de nuestras mediciones debido a fuentes de imprecisin, dentro de un ensayo. Esta imprecisin no es la misma a diferentes niveles de concentracin ( o actividad enzimtica). De all que debemos obtener el perfil de precisin de nuestro ensayo. Cmo? Procesando duplicados de todas las muestras del da, durante 20 das. Obtenemos as 20 duplicados de resultados a diferentes niveles de concentracin. Se calcula luego, media aritmtica, desvo estndar intraensayo, y Coeficiente de Variacin intraensayo (C.V.intra.e.) Si se grafica C.V.intra.e. versus nivel de concentracin, se obtendr C.V. intra.e.

Lmite aceptable del C.V. Intr. e. ...........................................................................

Concentrac. Rango ptimo Se ve claramente que existe una zona de concentraciones, donde la imprecisin intraensayo es ptima (baja) , y que en concentraciones bajas o altas, la imprecisin es inaceptable (muy elevada).

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SOLO ES LICITO VALIDAR RESULTADOS QUE ESTEN DENTRO DEL RANGO OPTIMO. Por lo tanto, si obtenemos un resultado que supera el rango ptimo, debemos dilur la muestra lo suficiente para que la concentracin a medir est dentro de este rango. Si es una concentracin muy baja, debemos elevar la cantidad de muestra hasta lograr una concentracin dentro del rango ptimo. DETECCION DEL DESVIO INTRAENSAYO Cuando realizamos una medicin en un ensayo validado con un nico estandar o calibrador, estamos suponiendo que en cualquier ubicacin dentro del ensayo, el estandar ofrece la misma lectura. La presencia de un desvo intraensayo indica que al comienzo del ensayo, a mitad o al final del mismo, no se tiene la misma respuesta de seal, para una misma concentracin. En conclusin: la presencia de un desvo intraensayo invalida el uso de un estandar o calibrador para obtener las diferentes concentraciones de nuestras muestras. La deteccin se realiza procesando por duplicado nuestro pool de sueros , al comienzo, y al final de nuestro ensayo ( el ensayo debe tener mas de 12 muestras) Si no existe desvo intraensayo, la diferencia entre el resultado al inicio y al final del ensayo debe ser menor que 2 veces el desvo estandar intraensayo Xi Xf < 2 x S.i., con un 95% de confianza (X 2 DS = 95% de los valores obtenibles en la repeticin de una medicin) Xi = resultado del pool ubicado al inicio del ensayo, Xf = resultado del pool ubicado al final del ensayo, y S.i. = desvo estandar intraensayo CONTROL DE CALIDAD INTERNO INTERENSAYO Estima la variabilidad analtica de nuestras mediciones debido a fuentes de imprecisin entre ensayos consecutivos ( entre turnos maana, tarde y noche, o entre das ) Comprende 5 procesos: 1- Construccin de las Cartas de Control de Levy -Jennings. 2- Clculo del nivel de imprecisin interensayo: DS i.e y C.V.. i.e. 3-Aplicacin del Sistema Multireglas de Westgard para aceptar o rechazar cada ensayo. Permite detectar y valorar errores aleatorios y algunos errores sistemticos. 4- Ejecusin de acciones correctivas. 5- Realizacin de acciones preventivas, para minimizar los errores detectados.

1 CONSTRUCCION DE CARTAS DE CONTROL DE LEVY JENNINGS Para cada analito, registrar 20 valores obtenidos. Lo ideal es procesar una alcuota en cada turno de trabajo del da. Si se procesa solo en el turno maana, tomar los valores de 20 das.

Direccin de Laboratorios de Salud Pblica del Chaco 2- VALORACIN DEL NIVEL DE IMPRECISIN INTERENSAYO. Calcular media aritmtica (valor medio o promedio), desvo estandart y coeficiente de variacin interensayo (ie):

Desvo estandart DS ie =

(promedio - valor hallado.)

n -1

Coeficiente de Variacin i.e. =

DS x 100 % promedio

Calcular lmites de aceptabilidad: media + 1 DS y media 1 DS media + 2 DS y media 2DS media + 3 DS y media - 3 DS Graficar en papel milimetrado en formato electrnico si se dispone del programa. Lo ideal es calcular DS y C.V. a dos niveles de concentracin y de actividad enzimtica, para cada determinacin. Para aceptar o rechazar el nivel de dispersin interensayo, se comparan los valores hallados de DS.i.e. y de C.V.i.e. con estndares de calidad, que pueden ser definidos intralaboratorio, o desde un Programa de Acreditacin en el que est inscripto el laboratorio. En trminos generales, el C.V. Interensayo debe ser < 5% para determinacin de concentraciones y < 10 % para actividades enzimticas.

3.- APLICACION

DE L SISTEMA

MULTIREGLAS

DE

WESTGARD

Permite detectar errores sistemticos y aleatorios; y tomar la decisin de aceptar o rechazar todo el ensayo.
Utiliza reglas o criterios de decisin, a partir de comparar la ubicacin de nuestra medicin en la Carta de Control de Levy Jennings, y compararla con su ubicacin en das anteriores consecutivos.

Reglas que detectan y evalan errores sistemticos:

Regla 1. 3s = la medicin tiene mas de 3 DS . Rechazar todo el ensayo. Revisar todas las fuentes de error analtico. Regla 4 .1s= la medicin tiene entre 1 y 2 DS , al igual que las 3 anteriores, y en el mismo sentido. Revisar todas las fuentes de error sistemtico en nuestro procedimiento y mtodo. Regla 10 X = la medicin, junto a las 9 anteriores, se ubica del mismo lado de la media. Revisar todas las fuentes de error sistemtico en nuestro procedimiento y mtodo.

Reglas que detectan y evalan errores aleatorios

Regla 1 . 3 s= la medicin se ubica fuera del lmite media +/-3 DS. Rechazar todo el ensayo. Revisar todas las fuentes de error analtico.

Direccin de Laboratorios de Salud Pblica del Chaco Regla R. 4s = la medicin se ubica a mas de 4 DS respecto a la anterior. Rechazar todo el ensayo. Revisar todas las fuentes de error analtico.

Reglas que detectan y evalan errores sistemticos aleatorios

Regla 2 DS = la medicin tiene una distancia > 2 DS respecto a la anterior. Esta regla no indica el rechazo, pero s que se revisen todas las fuentes de error analtico.

Se pueden utilizar las grficas de Levy Jennings, donde se ubica nuestra medicin del da, y se evala cada una de las reglas. Si se utilizan 2 pooles de sueros control de diferentes concentraciones , la sensibilidad para detectar errores con estas reglas, es mayor.

5- EJECUSION DE ACCIONES CORRECTIVAS. Si se obtiene un Criterio de no aceptacin, deben investigarse todas las fuentes de variabilidad analtica, sistemticas si el error detectado es sistemtico, aleatorias si es una regla de errores aleatorios, y todas si es una regla que no diferencia entre estos errores. Debe corregirse el error, y repetir todo el ensayo. Solo una vez obtenido un valor que no tiene criterios de rechazo, se puede validar todo el ensayo, sin olvidar que alcanzamos as una validacin parcial de nuestras mediciones. Es importante recordar que el Control de Calidad Interno, no permite detectar todas las fuentes de inexactitud, es decir, no detecta todos los errores sistemticos, por ej, si tenemos una deficiente termostatizacin de la cubeta de incubacin, podemos programar trabajar a 37 C pero en realidad la cubeta de reaccin est a 35 C, si luego realizamos dosaje de actividades enzimticas por mtodos cinticos, mediremos una menor actividad enzimtica. El Control de Calidad Interno puede mostrarnos muy buena reproducibilidad, pero no nos permite detectar que estamos midiendo una menor actividad enzimtica. Otra limitacin del Control de Calidad Interno, es que no permite cuantificar el error sistemtico total intra o interensayo.Para superar estas limitaciones, se utiliza el Control de Calidad Externo.

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CONTROL DE CALIDAD EXTERNO

QUE DEBEMOS HACER ?
EL C.C.E. comprende 4 procedimientos: 1- Calcular para cada procedimiento analtico, nuestro Error Sistematico (ES ), el Desvo Relativo Porcentual (DRP), el Error Aleatorio interensayo (EA i.e.) y el Error Analtico Total ( ET) 2- Aplicar un Criterio de Aceptacin o Rechazo de nuestros Errores Analticos: ES , EA y ET 3- Ejecutar acciones correctivas, cuando se superen los Criterios de 4- Realizar acciones preventivas, para minimizar los errores detectados. 1. 1 - ERROR SISTEMTICO ( E.S.): Pueden calcularse dos E.S : A- E.S. a partir de una sola medicin realizada con la muestra recibida en el Programa de Control de Calidad Externo. Se asume aqu como Valor verdadero, al Valor de Concenso= promedio de los resultados informados por todos los laboratorios intervinientes en el Programa, que utilizaron igual muestra y mtodo. Valor hallado en nuestro lab = Vh. , Valor de concenso = Vc E.S. = (Vh - Vc ) x 100 % Vc B- E.S. Interensayo, a partir del promedio de 20 mediciones de un mismo pool de suero comercial , donde su fabricante informa un valor verdadero para cada analito y mtodo. Tambin informa el C.V. interensayo aceptable para cada analito y mtodo lo que posibilita valorar nuestro nivel de imprecisin interensayo. Aceptacin.

E .S. (ie) = (Valor promedio - Valor verdadero) Valor verdadero

Cuando el E.S. , se expresa como porcentaje, se denomina Desvo Relativo Porcentual. (D.R.P.) D.R. P. = ( Vm Vv ) x 100% Vv

Direccin de Laboratorios de Salud Pblica del Chaco 1. 2- ERROR ALEATORIO interensayo : E.A. ie= 2 x C.V. Ie

Coeficiente de Variacin interensayo C.V. i.e. = D S i.e. x 100 % media 1.3 - Error Total (Interensayo) E.T.ie = D.R.P. + E.A.ie

2- APLICAR UN CRITERIO DE ACEPTACIN O RECHAZO DE L ERROR ANALITICO Para aceptar o rechazar nuestro ES, EA y ET, se pueden aplicar uno de los cuatro criterios siguientes.

Criterios de aceptacin de errores analticos:

2. 1- Utilizar los valores de Desvo Relativo Porcentual Aceptable ( DRPA), que son valores de DRP fijados por el Programa de Control de Calidad Externo en el que esta inscripto el laboratorio. Es el Criterio mas utilizado en nuestro pas. Para cada analito, se tiene un valor de DRPA. 2. 2- Utilizar un Error Total Mximo aceptable fijo, segn el tipo de determinacin 2.3- Utilizar los Criterios de Tonks 2.4- Utilizar los Criterios de Aspen. Es el Criterio menos utilizado. 2.1- DRPA de un Programa de Control de Calidad Externo. Por ejemplo, el Programa de Evaluacin Externa de la Calidad de la Fundacin Bioqumica Argentina (P.E.E.C.) establece: para glucemia, por mtodo glucosa oxidasa-peroxidasatrinder, un DRPA = 8%, para uremia por mtodo ureasa- hipoclorito de Na- salicilato, un DRPA = 10% , para calcemia por mtodo azul de metiltimol, DRPA = 5% Debe compararse el DRP calculado en nuestro laboratorio, con el DRPA definido para cada determinacin, en el Programa de Control de Calidad Externo. Si el DRP hallado es superior al DRPA, deben revisarse todas las fuentes de variabilidad analtica, en especial las de errores sistemticos, con el Objetivo de corregirlos o disminurlos lo suficiente para obtener un DRP menor al DRPA. El DRPA sera entonces nuestro Estandar de Calidad para el nivel de error por fuentes de inexactitud 2.2- ERROR TOTAL MXIMO ACEPTABLE FIJO, segn tipo de determinacin: - Para todos los analtos donde se determina una concentracin, se toma como lmite admisible un Error Total Mximo = 10 % - Para las actividades enzimticas, un ETM = 20 % - Para los iones, un ETM = 5 % 2.3- ETM calculado segn los CRITERIOS DE TONKS

Direccin de Laboratorios de Salud Pblica del Chaco Tiene en cuenta, la variabilidad biolgica interindividuo, que afecta directamente al Intervalo de referencia del analito en la muestra donde se realiza la medicin. ETM = Interv de Ref. x 0.25 valor medio del I.R. Por ej, si para glucemia utilizamos el Int. de Ref es 70 a 110 mg% ETM = (110 70) mg% x 0.25 = 11 % 90 mg% Para calcemia el Int. de Ref = 8 a 10 mg% , EMT (Tonks) = 2 mg% x 0.25 = 5.5 % 9 mg% 2.4- ETM calculado segn los CRITERIOS DE ASPEN

Tiene en cuenta, las variabilidades biolgicas intra e interindividuo. Asume un Error Sistemtico = 0 , lo cual es una limitacin importante (C. V. Biolgica) = [ (C.V. intraind) + (C.V.interind) ] C. V. aleatorio = C.V. Biolgica x 0.5 Error Total Mximo (Aspen) = Error Aleatorio total = 2 x C.V. Aleatorio 3- EJECUTAR ACCIONES CORRECTIVAS.

Si se obtiene un Error analtico superior al ETM usado como Criterio de aceptacin, deben investigarse todas las fuentes de variabilidad analtica, ( sistemticas y aleatorias ). Deben realizarse modificaciones en el procedimiento y /o en la calibracin, y/o funcionamiento del instrumental, etc, para disminur estas fuentes de varabilidad, y repetir todo el ensayo.

Solo una vez obtenido un valor que cumpla con los Criterios de aceptacin, se puede validar todo el ensayo.
No olvidar que con este Control de Calidad Externo, alcanzamos una validacin parcial de nuestras mediciones. LA VALIDACION ANALITICA TOTAL SE LOGRA AL OBTENER VALORES ACEPTABLES EN LOS CONTROLES DE CALIDAD INTERNO Y EXTERNO. RECIEN ENTONCES LOGRAMOS UNA ALTA CONFIABILIDAD EN NUESTRAS MEDICIONES.

EJERCICIOS

DE

APLICACION

Direccin de Laboratorios de Salud Pblica del Chaco 1- Listar fuentes de variabilidad analtica, clasificadas en fuentes de error sistemtico, y fuentes de error aleatorio. 2- Calcular media, DS y C.V. a partir de 20 mediciones de glucemia. 3- Construr la carta de control o grfica de Levy Jennings

4- Practicar la deteccin de errores aleatorios y sistemticos, aplicando las Reglas de Westgard. 5- En un Programa de Control de Calidad Externo , se obtiene para el dosaje de Na por mtodo de in selectivo, Na= 147 meq/l La media de los 1412 laboratorios intervinientes= 149.67 meq/l El Programa de CC Externo informa como DRPA = 2% Calcule DRP e indique si es aceptable para las normas de este Programa. Si Ud ya determin que en su laboratorio, al medir Na, su C.V. interensayo= 2.5%, calcule el Error Total, e indique si es aceptable, aplicando como Criterio de aceptacin un E.T. M = 5 % 6- Calcular el EMT para uremia, cuyo Intervalo de Ref. =20 - 40 mg%, y para Na cuyo Int de ref =135 145 meq/l, segn el Criterio de Tonks. 7- Presentar dos ejemplos de error aleatorio y dos de error sistemtico, y proponer acciones correctivas para cada ejemplo de error detectado. 8- Proponer acciones de prevencin para evitar que el error detectado se reitere.