Mano Derecha Right hand

Mano Izquierda Left hand

FILIACIN DE LA PERSONA QUE SOLICITA CERTIFICADO

Applicants Information

DIGITALES DE LA PERSONA QUE SOLICITA EL CERTIFICADO

APPLICANT`S FINGERPRINTS

Nombres ... Names Nacionalidad .. Nationality Lugar de Nacimiento.. Born at Fecha de Nacimiento. Date of birth Pasaporte N Passport N Residencia actual Actual residence

Auricular

Little finger Anular

..

Ring finger
~

Ocupacin actual Actual ocupation

Medio

Motivo del Certificado . Certificate given for Fecha de atencin Date filled

Middle finger Indice

Nombre y Firma del Identificado

. Applicant s signature

Fore finger Pulgar

POLICA NACIONAL DEL PER

DIRECCIN DE CRIMINALISTICA

DIVISIN DE IDENTIFICACIN CRIMINALISTICA

TOMA

DE

IMPRESIONES

Thumb

NOTA: El recurrente autoriza a Don/Doa

.... con DNI N ., para que en su nombre tramite y recepcione el Certificado correspondiente.

.. NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL OPERADOR (FULL NAME AND OPERATOR`S SIGNATURE)