CILE DE ADMINISTRARE A MEDICAMENTELOR N TIMPUL RESUSCITRII CARDIOPULMONARE

RC (UK)

Avantajele accesului venos

Administrarea medicamentelor Administrarea fluidelor Recoltarea probelor de snge Introducerea cateterelor de pacing

RC (UK)

Accesul venos periferic

Extremitatea superioar Partea dorsal a palmei Antebra, fos antecubital Gt Vena jugular extern
RC (UK)

Complicaii ale accesului venos periferic

Imediate
Eecul canulrii venei Formarea hematomului Extravazarea medicamentelor, a fluidelor Pericol de afectare a structurilor nvecinate Embolie gazoas Fragmentarea/ruperea canulei sau a acului

Tardive Tromboflebit Celulit

RC (UK)

Accesul venos central

Vena jugular intern Vena subclavicular

RC (UK)

Vena jugular intern dreapt

Artera carotid comun dreapt

Cartilajul tiroidian

Vena subclavicular dreapt

Vena subclavicular stng

RC (UK)

Complicaii ale canulrii venelor centrale

Puncie arterial Hematom Hemotorax Pneumotorax Embolie gazoas Pericol de afectare a structurilor nvecinate Aritmii RC (UK)

Administrarea traheal a medicamentelor

Imposibilitatea canulrii venoase Necesitatea tubului traheal in situ Ajustarea dozei i a volumului Dispersia n arborele bronic

RC (UK)

Administrarea traheal a medicamentelor

Medicamente care pot fi administrate endotraheal: Epinefrina Lidocaina Atropina Naloxona Medicamente care nu pot fi administrate endotraheal: Amiodaron Bicarbonat de sodiu Calciu

RC (UK)

Concluzii
Dac avei la ndemn o canul venoas periferic funcional, folosii-o de la nceput Venele centrale reprezint cea mai bun alegere, dac situaia permite, dar fii ateni la complicaii Calea endotraheal poate fi folosit cu ajustarea corespunztoare a dozelor
RC (UK)

Tipuri de solutii
Cristaloide Izotone : SF , Ringer , Ringer lactat prima intentie in pierderi acute , reechilibrare rapida intra si extravasculara , raport 3:1 fata de singele pierdut Hipertone : sol hipertona de NaCl volum redus de perfuzie pt. refacerea pierderilor , vasodilatator periferic , prezinta pericol de hipernatriemie si deshidratare cerebrala !
RC (UK)

Tipuri de solutii
Coloidale Remanenta intravasculara mare , putem folosi volume mici pt. Resuscitare volemica adecvata , mentin presiunea coloidosmotica intravasculara , utile in IC si IR. Pret crescut , pot produce reactii anafilactice , pot transmite infectii, pot altera determinarea grupului sanguin Albumina , plasma , HES , Voluven , Gelofusin , Haemacel . RC (UK)

CONINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV 1. GLUCOZA 5 %

5 % glucoz n ap 50 g / L 200 calorii / L pH = 4,5 252 mOsm / L
RC (UK)

CONINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV 2. SERUL FIZIOLOGIC

0,9 % NaCl 154 mEq Na / L 154 mEq Cl / L 308 mOsm / L pH = 4 - 5 nu furnizeaz ap liber
RC (UK)

CONINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV 3. RINGER LACTAT

130 mEq Na / L 109 mEq Cl / L 4 mEq K / L 3 mEq Ca / L 28 mEq lactat / L 273 mOsm / L pH = 6,5 - 7 furnizeaz 100 ml ap / L soluie Ringer
RC (UK)

CONINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV 4. SOLUIE NaCl 0,45 %

77 mEq Na / L 77 mEq Cl / L 154 mOsm / L pH = 4 - 5 furnizeaz 450 ml ap / L soluie NaCl 0,45 %
RC (UK)

CONINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV 5. GLUCOZ 5 % CU NaCl 0,45 % 50 g (200 Kcal) glucoz / L 77 mEq Na / L 77 mEq Cl / L 406 mOsm / L pH = 4,0
RC (UK)

CONINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV 6. GLUCOZA 5 % / NaCl 0,18 % 50 g (200 Kcal) glucoz / L 34 mEq Na / L 34 mEq Cl / L 321 mOsm / L pH = 4,0
RC (UK)

CONINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV

Glucoz 10 % n ap (100 g / L; 400 Kcal / L) Glucoz 5 % cu RL (525 mOsm / L) Glucoz 5 % cu SF (560 mOsm / L)

RC (UK)

CONINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV 8. NaCl 3 % HIPERTON

513 mEq Na / L 513 mEq Cl / L 1026 mOsm / L Folosii doar n cazuri de hiponatremie agravat de convulsii sau n instabilitatea hemodinamic
RC (UK)

ALEGEREA FLUIDELOR IV PRINCIPII GENERALE DE SELECIE Coninutul de Na Osmolaritatea pH Cantitatea de ap furnizat Necesarul de glucoz (calorii) Rata de administrare anticipat
RC (UK)

RINGER LACTAT
De elecie pentru:
1. Orice situaie care necesit bolus injectat rapid i n cantitate mare 2. Necesar de volum crescut i prelungit (arsuri) 3. Acidoz uoar spre moderat datorat depleiei volemice 4. Irigri oftalmice (soluie cu pH neutru)

Se pot administra peste 40 L RL / 24 ore fr modificarea ionogramei

RC (UK)

CONTRAINDICAII RL
Insuficiena renal (din cauza coninutului n K) Necesitatea meninerii glicemiei Necesar de ap > 100 ml / L Not: Acidoza lactic nu este o contraindicaie pentru administrarea de RL ! Transfuzii (? produce coagulare pe aceeai linie venoas) De reinut: RL este frecvent preferat SF n deshidratrile acute !

RC (UK)

SER FIZIOLOGIC
De administrat n: Depleia volemic la pacienii cu insuficien renal sau stare neprecizat a funciei renale Hiponatremie moderat, datorat depleiei volemice Vehicul fluid pentru transfuzii pe aceeai linie Mediu de diluie
RC (UK)

SER FIZIOLOGIC CONTRAINDICAII

n caz de administrare prelungit se produce acidoz hipercloremic i hipokalemie Necesit soluie tampon (pH NaCl 0,9 % = 4) Necesit meninerea potasemiei Sensibilitatea la Na (ICC - insuficiena cardiac congestiv sau HTA) Necesit meninerea glicemiei RC (UK)

NaCl 0,45 % SAU 0,18 %

Utile cnd pacientul este sensibil la ncrcarea salin Util cnd pacientul necesit ncrcare volemic Sub form de NaCl 0,45 % + Glu 5 % sau NaCl 0,18 % + Glu 5 % + potasiu realizeaz meninerea de lichid n patul vascular
RC (UK)

GLUCOZA 5% CONTRAINDICAII
Ori de cte ori este necesar un bolus rapid (ca bolus ridic glicemia la > 900 mg / dL chiar la pacieni nediabetici) Bolusul rapid determin:
1. Hiponatremie 2. Hipokalemie 3. Hiperglicemie

RC (UK)

ALEGEREA DEBITULUI IV
Cel mai important principiu: Dac pacientul prezint depleie volemic semnificativ, administrai bolusuri rapide, n cantitate mare (nu 100 - 150 ml / or) La copii folosii bolusuri de 20 ml / kgc Adulti: bolus 500 - 1000 ml ICC: bolus 200 ml Este important reevaluarea pacientului dup administrarea fiecrui bolus!
RC (UK)

BOLUSURILE
Adulii tineri i sntoi nu fac ICC dup administrarea a 1 - 2 L n bolus; adesea este nevoie de 5 - 6 L administrai rapid chiar pentru tratamentul unei simple deshidratri datorate unei gastroenterite Pacienii traumatizai pot necesita chiar cantiti mai mari de fluide n bolus n RC (UK) vederea reanimrii

DOZE IV DE MENINERE LA COPII (PE 24 ORE)

100 ml / kgc pentru copiii < 10 Kg 1000 ml + 50 ml / kgc pentru copiii ntre 10 - 20 Kg 1500 ml + 20 ml / kgc pentru copiii ntre 20 - 30 Kg
RC (UK)

DOZE IV DE MENINERE LA ADULI

Minimum 2 litri / 24 ore (1000 ml urin + 1000 ml alte pierderi) Pierderi crescute nemsurabile: 500 ml / 24 ore / 1 grad (temperatur corporal) 500 ml / 24 ore pentru tahipnee Se adaug restul pierderilor (sond nazogastric, drenaje, diaree, etc.)
RC (UK)

COMPARAIE SOLUII DE REUMPLERE

RC (UK)

SOLUII MACROMOLECULARE

Cele mai indicate-HES Exist mai multe tipuri de HES Ultima generaie este HES 130/0.4Voluven

RC (UK)

HES I VOLUVEN (HES130/0.4)

RC (UK)

VOLUVEN -HES 130/0,4

RC (UK)

VOLUVEN -HES 130/0,4

RC (UK)

DOZE HES I VOLUVEN

Pentru HES i Voluven
doza maxim - 33 ml/kg/24h (adic1500 -2000 ml/24h) pentru prima zi i 20ml/kg/24h pentru urmtoarele 2 zile

Administrare limitat la 3 zile i la o doz total de 80ml/kg

RC (UK)

INDICAIILE PLASRII UNEI LINII I.V.

Orice pacient instabil sau potenial instabil Pentru administrarea medicamentelor cu aciune rapid Pentru administrare de volum Pentru transfuzie sanguin
RC (UK)

 Ace

ALEGEREA CATETERELOR INTRAVENOASE

Posibilitate redus de infecie Posibilitate ridicat de infiltrare Mai puin comode pentru pacient

Catetere din plastic

Uor de introdus Stabile

Catetere din plastic (introduse printr-un ac)

Mai greu de fixat Acul poate tia vrful cateterului > embol

Catetere din plastic (nvelesc un ghid)

Permite folosirea unui ac de diametru mic; costul este RC (UK) ridicat

DIMENSIUNILE CATETERELOR IV
Lungimea redus i grosimea mai mare asigur fluxul cel mai mare Pentru cazurile de traum se prefer: 14 sau 16 G proximal, n extremitatea superioar Trebuie folosit cel puin 20 G chiar la copiii mici
RC (UK)

INTRODUCEREA CATETERULUI IV CONSIDERAII ASUPRA LOCULUI

Dac exist o fractur proximal a membrului superior sau o ntrerupere a fluxului venos (dilacerare profund) - o linie IV distal va duce la extravazarea lichidului perfuzat Dac exist o leziune de organ intraabdominal sau de vas mare intraabdominal - liniile IV plasate la nivelul extremitilor inferioare duce la extravazarea lichidului perfuzat n abdomen Evitai plasarea liniilor IV n zonele care pot fi supuse unor intervenii chirurgicale.

RC (UK)

 Alegei dimensiunea i tipul cateterului - pregatii mai multe dimensiuni Alegei tipul lichidului Conectai punga sau flaconul i aerisii trusa de perfuzie Pregtii tampon i leucoplast Dezinfectai zona n care se va introduce cateterul cu alcool sau iod Considerai anestezia local dac timpul i starea pacientului permit Izolai regiunea cu un cmp steril dac folosii un ghid
RC (UK)

INTRODUCEREA CATETERULUI IV PREGTIREA

LINIA IV PERIFERIC ZONELE PREFERATE DE AMPLASARE

Treimea medie sau distal a antebraului Fosa antecubital Jugulara extern Faa posterioar a minii Vena safen mare (membru inferior) Scalp (copii) Partea dorsal a piciorului ( inciden ridicat de tromboflebit)
RC (UK)

AMPLASAREA LINIEI IV PERIFERICE TEHNICA DE INTRODUCERE

Informai pacientul despre procedur Aplicai un garou Dezinfectai zona Anestezie local Introducei cateterul - evitai embolia gazoas Fixai cateterul cu lecoplast - /+ bandaj Recoltai snge dac este necesar Scoatei garoul Adaptai linia IV Deschidei linia
RC (UK)

ALEGEREA TIPULUI DE VEN PERIFERIC VS. CENTRAL

Periferic Avantaje

Mai uor de introdus Complicaii mai puin grave

Dezavantaje

Venele pot fi colabate dac pacientul se afl n stare de oc

Central Avantaje

Poate fi accesat chiar dac pacientul se afl n stare de oc

RC (UK)

LINIA IV FEMURAL
Introducerea liniei IV nu necesit oprirea manevrelor de resuscitare cardiopulmonar Este necesar administrarea unui bolus de lichid dup injectarea medicamentelor, n special n timpul manevrelor de resuscitare cardiopulmonar Lichidul perfuzat poate extravaza dac exist o leziune vascular intraabdominal Se introduce medial de artera femural (la jumtatea distanei dintre spina iliac anterioar-superioar i tuberozitatea pubian Trebuie fixat prin sutur
RC (UK)

LINIA IV JUGULAR INTERN

Mai uor de introdus dac se rotete capul n partea opus - nu se va roti capul dac se suspicioneaz o leziune de coloan vertebral cervical Trei tehnici de abord:

abord posterior: cel mai uor i cel mai sigur abord central: complicaiile de pneumotorace sunt mai frecvente abord anterior: posibilitatea mai frecvent de puncionare a arterei carotide Cateterul trebuie s aib cel puin 10 cm lungime (pentru aduli)
RC (UK)

ETAPELE DE INTRODUCERE A JUGULAREI INTERNE I A SUBCLAVIEI

Pacientul orientat cu capul n poziie decliv 10-15 grade Rotii capul spre partea opus (dac nu exist leziune de coloan vertebral cervical) Pregtii i izolai zona Pregtii acul, cateterul, seringile, ghidul Pregtii linia IV Anesteziai zona de introducere (dac timpul permite)

RC (UK)

ETAPELE DE INTRODUCERE A JUGULAREI INTERNE I A SUBCLAVIEI ce vena Introducei acul ataat la o sering; dup
este strpuns (sngele este aspirat n sering), se introduce ghidul Recoltai snge n sering dac este necesar Adaptai linia IV cu atenie pentru a nu produce embolie gazoas Fixai cateterul prin sutur Efectuai o radiografie toracic pentru verificarea poziiei cateterului i excluderea pneumotoracelui

RC (UK)

LOCURILE DE INTRODUCERE A CATETERELOR DE VEN JUGULAR INTERN

Abord posterior se introduce acul pe marginea posterioar a muchiului sternocleidomastoidian, la jumatatea distanei dintre ureche i manubriul sternal Abord central se introduce acul la vrful triunghiului format de cele dou capete de inserie ale sternocleidomastoidianului i clavicul; se va ndrepta vrful acului spre mamelonul ipsilateral, sub un unghi de 45 de grade Abord anterior la mijlocul suprafeei mediale a muchiului sternocleidomastoidian, se va retrage artera carotid medial i se va introduce acul sub un unghi de 30 de grade ndreptnd vrful acului spre mamelonul ipsilateral
RC (UK)

COMPARAIE NTRE LINIA CENTRAL SUBCLAVIE I JUGULARA INTERN

Avantajele liniei subclaviculare uneori mai uor de abordat mai uor de fixat cateterul se evit micarea gtului cateterul se mobilizeaz mai puin cu micarea pacientului Dezavantajele liniei subclaviculare hemostaza prin compresiune n cazul puncionrii arterei carotide este imposibil creterea incidenei pneumotoracelui necesit ntreruperea manevrelor de resuscitare cardiopulmonar

RC (UK)

TEHNICA CATETERIZRII VENEI SUBCLAVII

Pacientul va fi pregtit la fel ca n cazul cateterizrii venei jugulare interne Se va introduce un cearaf rulat ntre umerii pacientului (dac nu prezint leziune de coloan vertebral cervico-dorsal) Se introduce acul imediat sub clavicul, n punctul de ntlnire a treimii interne cu treimea medie Vrful acului va fi ndreptat spre manubriul sternal Seringa i acul vor fi meninute paralel cu axul longitudinal al claviculei

RC (UK)

 Se poate realiza i punnd pacientul n poziie eznd Se introduce acul la 1 cm lateral de inseria clavicular a sternocleidomastoidianului i la 1 cm sub marginea superioar a claviculei - se va inti mijlocul unghiului sternocleidomastoidian orientnd apoi vrful acului n jos, spre mamelonul contralateral Vena va fi puncionat dup o introducere a acului de aproximativ 3 cm
RC (UK)

ABORDUL SUPRACLAVICULAR AL VENEI SUBCLAVII

COMPLICAIILE CATETERIZRII UNEI VENE CENTRALE

Pneumotorace Puncionare arterial/hemoragie Fistul arterio-venoas Puncionarea balonului canulei de intubaie Chilotorax (prin lezarea ductului toracic) Malpoziionarea canulei Tamponada cardiac Compresie traheal prin hematom al gtului
RC (UK)

INTRODUCEREA ACULUI INTRAOSOS PERFUZIA INTRAOSOAS

Tehnic salvatoare de via - permite administrarea rapid de medicamente i soluii la copii Recent s-a dovedit c poate fi utilizat i la aduli Se va utiliza la copii instabili (cu vrsta ntre 0 - 8 ani) cnd accesul IV este dificil sau se anticipeaz c va fi dificil

RC (UK)

INDICAIILE PERFUZIEI INTRAOSOASE

Stop cardio-respirator oc (de orice tip) Deshidratare sever Arsuri extinse Politraumatisme Status epilepticus Sindrom de moarte subit a sugarului Supradozaj medicamentos cu colaps circulator Aritmii ventriculare

RC (UK)

PROTOCOL PENTRU PERSONALUL MEDICAL CONFRUNTAT CU UN PACIENT PEDIATRIC POTENIAL INSTABIL

Persoana nr.1: Asigurarea cilor aeriene (+/intubaie) Persoana nr.2: Va incerca ncanularea unei vene se la nivelul braului Persoana nr.3: Va ncerca ncanularea unei vene la nivelul membrului inferior Persoana nr.4: Va introduce linia intraosoas n membrul inferior contralateral Not: Toate cele 4 aciuni se vor ncepe simultan i imediat dup sosirea pacientului
RC (UK)

CONTRAINDICAIILE ABORDULUI INTRAOSOS

Infecia zonei puncionate Suspiciune de fractur la nivelul osului lung al membrului puncionat Puncii ale aceluiai os n antecedente Osteogenez imperfect
RC (UK)

CE SE POATE ADMINISTRA PE CALE INTRAOSOAS

Volum - lichide IV, snge, plasm, etc. Toate medicamentele resuscitrii cardiopulmonare Medicamente hipertone (bicarbonat de sodiu, clorur de calciu, dextroz 50%) Medicamente sclerozante (tetraciclin, eritromicin, diazepam, difenilhidantoin, etc.) Antibiotice Medicamentele administrate pe linie intraosoas trec prin sinusoidele mduvei spre circulaia central mai rapid dect prin venele periferice

RC (UK)

TEHNICA DE INSERIE A ACULUI INTRAOSOS

Folosii ac intraosos special sau un ac spinal (cu mandren; de obicei 18G; acele mici se indoaie uor) Pregatii zona de puncie 2 cm sub tuberozitatea tibial zona alternativ este 1/3 inferioara a femurului, anterior Sprijinii regiunea posterioar a membrului cu un prosop Anestezie local dac pacientul este contient i timpul permite Se va introduce acul vertical cu micri de rotaie ferme pn cnd intr acul (moment n care acul penetreaz cortexul osului) Aspirai cu o sering
RC (UK)

TEHNICA DE INSERIE A ACULUI INTRAOSOS

Dac este bine introdus acul va fi fix n os i nu se va mica Dac aspirarea este negativ, se va introduce o cantitate mic de lichid i se va urmri dac exist extravazare (se tumefiaz piciorul) Dac nu exist extravazare se va administra lichidul n cantitatea necesar Se va fixa acul cu bandaj i leucoplast Se va scoate acul intraosos dup ce se obine un acces IV stabil
RC (UK)

DENUDAREA VENOAS
Indicat dac alte incercri de acces intravenos eueaz Este rar necesar dac se realizeaz corect accesul intraosos sau central Greu de efectuat chiar de ctre medicii cu experien Inciden mai mare de infecie i ocluzie venoas dect n cazul accesului intravenos percutan
RC (UK)