Asistent Dr.

Nadejda Codreanu

Cancerul de col apare pe colul patologic schimbat importana proceselor de fond. 95% - apare din esutul pluristratificat importana frotiului Papanicolau.

90 95% - la nivelul jonciunii scvamo epitelial (zona de transformare).

100% - HPV infecia 16-18 profilaxia cancerului ca maladie sexual transmisibil. Asanarea strilor precanceroase reduce cancerul mai mult de 50%.

Clasificarea clinico-morfologic a proceselor patologice de col uterin

(Ia. V. Bohman,1976) I. Procesele de fond 1) psevdoeroziunea (ectopia); 2) extropionul erozat (psevdieroziunea n asociere cu deformaiile cicatriciale ale colului uterin); 3) eroziunea vera; 4) leucoplazia; 5) eritroplazia; 6) polipul; 7) papilomul; 8) endometrioza; 9) endocervicita. II. Proces precanceros displazia III. Cancer preinvaziv (intraepitelial, carcinomul in situ) IV. Cancer invaziv.

Oncogeneza n carcinoamele cervicale

n transformarea celulelor cervicale normale n celule neoplazice, a fost invocat implicarea a diferii factori : virali = HSV 2 (Herpes simplex tip 2). HPV (Human papilommavirus), CMV (citomegalovirus) ; imunitari = HIV (Human immunodeficiency virus), tratamente supresive ; humorali = steroizi sexuali

Nomenclatura
Definiie: Displazia ansamblul modificrilor epiteliului pluristratificat pavimentos al colului, caracterizate prin anomalii de structur epitelial i atipii celulare diverse, ce nu ating ns gradul citomorfologic al carcinomului intraepitelial. - CIN 1= proliferarea neoplazic nu depete 1/3 profund a epiteliului; - CIN 2 = proliferarea neoplazic a ascensionat pn n treimea medie; - CIN 3 = proliferarea s-aextins pn n 1/3 superioar. n 1988, la Bethesda, s-aelaborat o nou terminologie: - low grade squamos intraepithelial lesion (SIL 1= leziune intraepitelial scuamoas de grad sczut); - high grade squamos intraepithelial lesion (SIL-2= leziune intraepitelial scuamoas de grad nalt)

Reagan (1954): DISPLAZIE OMS (1970): CIS DISPLAZIE uoar

Richart (1975)

Bethesda (1988)

Richart (1990)

CIN 1

SIL-1de grad sczut

CIN de grad sczut + modificrile induse de HPV

DISPLAZIE moderat DISPLAZIE sever

CIN 2 CIN 3

SIL-2 de grad nalt

CIN de grad nalt

CIN= cervical intraepitelial neoplasia; CIS= carcinoma in situ; SIL= squamos intraepitelial lesion.

Displazie uoar

Carcinom in situ

Carcinom microinvaziv

Cancer manifest clinic

Timp parcurs (n ani)

7 ANI

14 ANI

3 ANI

Proporia leziunilor cu evoluie progresiv

15%

50-60%

100%

2,5 ANI (durata medie de supravieuire din momentul depistrii i n lipsa tratamentulu)

E X I T U S

Vrsta Medie

25 ANI

32 ANI

44 ANI

47 ANI

Frotiurile Papanicolau
clasa a Ia = citologie absolut normal (absena oricror celule atipice); clasa a II-a = citologie atipic fr semne de malignitate; clasa a III-a = celule sugernd malignitatea, fr ca aceasta s fie evident; clasa a IV-a = celule susinnd cu mare probabilitate malignitatea; clasa a V-a = citologie sigur malign.

Colposcopia
I. Aspecte colposcopice normale: A) Epiteliu scuamos (pluristratificat pavimentos) original; B) Epiteliu cilindric (epiteliu columnar); C) Zona de transformare (aria cuprins ntre epiteliul scuamos i epiteliul cilindric). II. Aspecte colposcopice anormale: A) Zona de transformare atipic sunt modificri sugestive pentru neoplazie); - epiteliu alb ( aceto-alb); - punctaia zona focal, n care capilarele apar sub forma unor puncte; - mozaicul leziune de aspect mozaicat; - hiperkeratoza apare sub forma unor plci supradenivelate; - vasele anormale vascularizaia anormal. B) Suspiciunea unui cancer invaziv. Aspect suspect colposcopic, nu ns i clinic.

III. Aspecte colposcopice nesatisfctoare Jonciunea scuamo-cilindric nu poate fi pus n eviden.

IV. Alte constatri colposcopice : A) Cervicovaginitele hiperemie difuz, vase evidente, uneori ca n punctaie; B) Erozio vera denudare, de obicei traumatic, a corionului; C) Epiteliul atrofic epiteliu scuamos n circumstanele carenei estrogenice, cu vascularizaia evident, datorit subirimii sale; D) Condiloame i papiloame leziuni exofitice n interiorul sau n afara zonei de transformare. V. Aspecte colposcopice care sugereaz invazia membranei bazale Pledeaz pentru invazia bazalei: - vasele atipice; - suprafaa neregulat cu proeminene nodulare; - leziunea complex, ntins, ascensionat n endocol.

TRATAMENT
Opiuni terapeutice pentru CIN:
observaia ; excizia local ; electrocauterizarea ; laserterapia; coagularea la rece; criochirurgia; excizia electrochirurgical; conizaia; histerectomia.

Patologia cervical Clasificarea frotiului PAP, cuprinde cinci clase:

clasa I: benign; clasa II: inflamator; clasa III: atipie uoar pn la moderat, ce corespunde displaziei de acelai grad, respectiv CIN I i II; clasa IV: atipie sever, ce corespunde displaziei severe sau carcinomului in situ, respectiv CIN III; clasa V: frotiu sugestiv pentru carcinom invaziv.

Conduita
n funcie de rezultatul citologiei, exist mai multe modaliti de abordare: 1. PAP normal, fr celule maligne: se repet anual toat viaa, sau se repet anual pn la dou frotiuri normale consecutive, apoi se repet din 3 n 3 ani; 2. Inflamaia sever i infecia, fr elemente de atipie, necesit tratamentul corespunztor (frotiul indic de obicei i eventualul agent specific, de exemplu Gardnerella, Trichomonas, Candida etc.); frotiul se repet obligatoriu dup tratament, la maxim 2-3 luni; 3. Atipiile aa numite uoare, nespecifice, necesit doar repetarea frotiului PAP n maxim 4-6 luni; 4. Atipia cu koilocite, fr elemente de neoplazie, necesit repetarea n maxim 4-6 luni; 5. Elemente de displazie uoar/moderat/sever (CIN I,II,III) sau atipie persistent sau atipie de semnificaie necunoscut sau condilomatoz sau carcinom in situ sau carcinom invaziv: colposcopie +biopsie; 6. Celule columnare atipice pe frotiul PAP: - chiuretaj endocervical + biopsie de endometru sau - dilataie i chiuretaj fracionat;

7. Lipsa celulelor endocervicale: urmrire de rutin, cu PAP repetat pn ntr-un an;

8. metaplazie scuamoas i/sau hiperkeratoz: proces benign, deci urmrire de rutin. Subliniez recomandarea actual de a se formula diagnosticul frotiului PAP n aceiai termeni histopatologici ca i n cazul biopsiei, deci tendina de realizare a unui limbaj comun pentru aceste investigaii paraclinice.

Biopsia
Prezentm conduita n funcie de rezultatul biopsiei, corelat cu datele obinute prin colposcopie:

1.Displazie uoar (CIN I) = observaie.

2. Displazie moderat /sever (CIN II sau III), deci inclusiv carcinomul in situ =conizaie, cu examen histopatologic. Dac leziunea se limiteaz la carcinom in situ, conizaia poate rmne tratamentul definitiv. Dac leziunea histopatologic este cancer de la stadiul I n sus, tratamentul este cel recomandat oncologic. 3. Cancer invaziv, de la stadiul I n sus, tratamentul este cel recomandat oncologic.

Factorii de risc cei mai implicai sunt:

1) precocitatea debutului vieii sexuale ; 2) numrul mare de sarcini, n general, i al naterilor, n special ; 3) multitudinea partenerilor sexuali ; 4) nivelul socio-economic sczut ; 5) implicarea (asocierea) HPV.

Histopatologie. Cancerele colului uterin sunt, n proporie

covritoare, cancere epiteliale : - epitelioame epidermoide : 90-95% din cancerele colului. Se ntlnesc trei forme: cheratinizate ; necheratinizate cu celule mari ; necheratinizate cu celule mici. adenocarcinoame :pn la 10% din cancerele colului uterin
Forme macroscopice : exofitic (burjonat) ; endofitic (infiltrativ) ; infiltrativ-burjonant.

Peru, Trujillo Brazilia, Goiania India, Madras Paraguay, Asuncion Columbia, Cali Ecuador, Quito Brazilia, Porto Alegre India, Bangalore Noua Zeelanda, Maori Tailanda, Chiang Mai Canada, Manitoba Costa Rica Filipine, Manila Tailanda, Khon Kaen Franta, Martinica Polonia, Silezia Inferioarn Mali, Bamako Bermude (negrese) India, Ahmedabad

Filipine, Rizal Cuba

Polonia, Cracovia India, Bombay S.U.A., Los Angeles (hispanice) Portugalia Singapore (chinezoaice) Romania, Cluj S.U.A., New Orleans (negrese)

Danemarca Franta,Somme
Ungaria, Vas Islanda Elvetia, Neuchatel Marea Britanie, Sco~a Australia (Vest) Slovenia Norvegia Marea Britanie, Anglia ~i Wales S.U.A. SEER (negrese) Puerto Rico Italia, Ragusa Gambia Rusia, Sankt Petersburg China, Tianjin Irlanda (Sud) Spania, Navarra Suedia Franta, Tam Canada (colonii britanice) Italia, Florenta S.U.A., SEER (albe) S.U.A., Los Angeles (albe) Elvetia, Basel S.U.A., Utah Spania, Zaragoza S.U.A., Los Angeles Oaponeze) Finlanda Israel (evreice) Kuweit (kuweitiene) China, Qidong Israel (ne-evreice)

Incidenta 100 000 femei

n prezent, stadializarea acceptat de Federaia Internaional a Ginecologilor i Oncologilor (cu modificrile din 1995) se prezint astfel: TNM (AJC) FIGO Tumoare primar T Tx Tumoarea primar nu poate fi depistat To Fr semne de tumoare primar Tis Carcinom in situ T1 I Carcinom cervical limitat la uter (extensia ctre corpul uterinnu este luat n considerare) T1a IA Carcinom invaziv preclinic, depistat microscopic T1a1 Ia1 Invazie stromal minim (microscopic) T1a2 IA2 Carcinom invaziv ce nu depete 5mm n profunzime sau 7mm n suprafa T1b IB Leziune decelabil clinic, limitat la colul uterin sau leziuni preclinice mai mari dect IA Ib1 Leziuni clinice sub 4 cm IB2 Leziuni clinice mai mari de 4 cm T2 II Carcinom cervical ce depete uterul fr invazia bazinului sau treimii inferioare a vaginului

T2a T2b T3

T3a T3b T4

IIA Tumoare fr invazia parametrelor IIB Tumoare a colului uterin cu invazia parametrelor III Carcinom cervical ce invadeaz bazinul i/sau treimea inferioar a vaginului i/sau cauznd hidronefroza IIIA Tumoare extins la treimea inferioar a vaginului, fr invazia bazinului IIIB Tumoare extins la bazin i/sau cauznd hidronefroz IVA Tumoarea invadeaz vezica urinar sau rectul i/sau este extins dincolo de pelvis

Limfoganglioni regionali

Metastaze la distan M

(Ganglioni paracervicali M x- metastaze la distan hipogastric/ obturatori, iliaci nu pot fi depistate ; comuni, interni i externi, presacrai M o- metastaze la distan i sacrai). absente; N x ganglionii limfatici nu pot fi M1/IVB- metastaze la disdepistai ; tan prezente. N o- absena metastazelor ganglionare ; N 1- metastaze limfoganglionare prezente.

Cile de diseminare limfatic sunt:

Staia I ganglioni parametrali; ganglioni paracervicali sau ureterali, situai la ncruciarea arterei uterine cu ureterul; ganglioni obturatorii, ce nsoesc vasele i nervii obturatori; ganglioni hipogastrici, aflai pe traiectul venei hipogastrice; ganglioni iliaci externi; ganglioni sacrai, inclui de unii autori n staia II. Staia II ganglioni iliaci comuni; ganglioni inghinali; ganglioni periaortici

Limfoganglioni
Paracervical Obturator Iliac extern medial Iliacextern anterior Iliac extern lateral Hipogastric Iliac comun Total al ganglionare implicate Numr cazuri staiilor

Dreapta
3 34 50 15 10 15 28 169

Stnga
3 31 53 17 9 9 18 157

Total
3 65 103 32 19 24 46 323

%
2 20 31 10 6 7 14

total

de

91

Metastaze la distan
Localizare
Plmn Ganglioni paraaortici Cavitate abdominal Ganglioni supraclaviculari Coloan Tract gastrointestinal Ficat Ganglioni inghinali Alte localizri

Nr.de bolnavi cu metastaze

69 37 26 21 21 14 13 10 111

%
21 11 8 7 7 4 4 3 35

1) Triada de simptome: leucoreea limforeea. 2) Sngerri de contact hemoragii profuze. 3) Dureri lombare n micul bazin.

Examinarea pentru evaluarea stadiului cancerului: - Inspecia vaginului i colului (valve); - Examen digital vaginal, rectal; - Proba Hrobuc; - Colposcopia; - Biopsia (pinch, chiuretaj endocervical, conizaia); - Citologia; - Histeroscopia; - Cistoscopia; - Sigmoidoscopia; - Radiografia toracic; - Radiografia scheletului; - Urografia i/v; - Examen baritat; - USG (tridimensional); - RMN (abdomen, pelvis); - Tomografia computerizat (toracic, abdomen, pelvis); - Limfangiografia (ganglioni paraaortici).

INDICAIILE TERAPEUTICE N RAPORT CU STADIALITATEA SUNT URMTOARELE:

Carcinom microinvaziv = n funcie de profunzimea invaziei stromale se practic: la femei tinere conizaia sau histerectomia total simpl;

Stadiile I i II (stadii curabile): - curieterapie, urmat de o pauz de 4-6 sptmni; - colpohisterectomie lrgit cu limfadenectomie i anexectomie; - iradiere extern, n circumstanele invaziei ganglionare, dup o alt pauz de 4-6 sptmni (metastazri ganglionare identificate prin examenul histopatologic al pieselor operatorii);
Stadiile III i IV: - iradiere extern; - iradiere intracavitar; - eventual chimioterapie; - eventual intervenii chirurgicale paliative = derivaii urinare sau intestinale; - eventual exenteraii (evisceraii) pelviene.

Tratamentul chirurgical
Clasa
I II

Descriere

Indicaie
stromal

Histerectomie extrafascial; incizia CIN; invazie ligamentului pubocervical minim ndeprtarea jumtii mediane a Carcinom ligamentelor sacrate, cardinale i a iradiat treimii superioare a vaginului ndeprtarea n totalitate a ligamentelor uterosacrate i cardinale i a treimii superioare a vaginului

microinvaziv

III

Stadiul I B i II A

IV

ndeprtarea esutului pariureteral, a Recidiv central, arterei vezicale superioare i a prezervarea vezicii urinare jumtate din vagin e posibil ndeprtarea ureterului distal i a Recidiv vezicii afectarea ureterului local cu vezici i/sau

Stadiul
IB

Cirurgie

Radioterapie

Histerectomie radical cu limite vaginale 5000 c Gy/pelvis la negative i limfadenectomie bilateral pacientele cu metastaze limfoganglionare pelvine

II A

Limfadenocolpohisterectomie radical

5000 c Gy/pelvis la pacientele cu metastaze limfoganglionare pelvine

II B

Exenteraie pelvin n cazul insuccesului 5000 c Gy/pelvis prin radioterapiei asocierea radioterapiei externe cu brahiterapia Exenteraie pelvin insuccesului radioterapiei n cazul 6000 c Gy/pelvis prin asocierea radioterapiei externe cu brahiterapia

III

IV

Tratamentul individualizat

Tehnici noi de tratament n cancerul de col uterin

A) Iradierea intraoperatorie B) Chemoterapia intrarterial C) Oxigenarea hiperbaric D) Asocierea misonidazolului. Hipertermia E) Utilizarea hipertermiei

Vaccina Gardasil
: 2 6 . 30 .

Incidena carcinoamelor in situ 0,026%, iar a carcinoamelor invazive 0,02- 0,04%.

Displaziile cervicale depistate pe parcursul sarcinii nu vor fi tratate. Este necesar supravegherea lor citologic i colposcopic.

Conizaia diagnostic va fi practicat ori de cte ori este suspectat un carcinom invaziv.

- n carcinoamele in situ i microcarcinoame (cu invazie n

profunzime mai mic de 3 mm) tratamentul dup natere.

- n carcinoamele cu invazie limitat (3-5 mm n

profunzime) se accept sarcina pn la termen, fr riscul progresiei accelerate a neoplaziei. La termen se practic operaia cezarian, n continuare histerectomia lrgit cu limfadenectomie.

- dac vrsta gestaional este mai mic de 10 spt. n

momentul depistrii unui cancer invaziv al colului uterin, tratamentul va fi instituit fr nici o ntrziere. Se practic iradierea extern a pelvisului, pe parcursul radioterapiei survine avortul spontan.

- Dup 26-28 sptmni la dorin femeia dorete

copilul cu orice risc, se amn aplicarea tratamentului. Tratamentul amnat nu trebuie s depeasc 4-12 sptmni. Cnd ftul este matur operaie cezarian ( se poate practica histerectomia radical cu limfadenectomie). La 4 spt. dup cezarian radioterapia.

- Cnd cancerul de col este depistat la termen naterea

pe cale vaginal, dup 4 spt. radioterapia.