Cancerul gastric Definiie. Tumora gastric malign cu punct de plecare din esutul epiteliul. Frecven.

Cancerul gastric (CG) reprezint cea mai frecvent tumor malign a tubului digestiv (50%). Se ntlnete mai frecvent la brbai dect la femei (2/1), cu incidena crescut ntre 50-60 de ani. Rspndire maxim n Chile i Japonia i minim n USA. Etiopatogenie. Neprecizat, fiind incriminai urmtori factori : 1. Ereditatea. Susinut de existena familiilor de canceroi Cancerul gastric nu apare niciodat pe o mucoas sntoas" (Konjetzny). 2. Anumite afeciuni gastrice predispun la dezvoltarea mai frecvent a CG comparativ cu restul populaiei: gastrita atrofic cu aclorhidrie, anemia pernicioas, polipoza gastric, ulcerul gastric i gastrita Mntrier. Localizarea cu predilecie a CG este regiunea antro-piloric (3/4). Metastazele CG se fac pe urmtoarele ci : propagare direct (ficat, pancreas, esofag), limfatic (la distan) i hematogen (rar). Simptomatologie: boala poate s evolueze lent un timp ndelungat. Bolnavul are la nceput simptome discrete, pe care le trece deseori cu vederea. Este aa-zisul stadiu de laten relativ, care -sesizat - este ct se poate de util pentru diagnosticul precoce i instituirea tratamentului la timp, n acest stadiu avem un pacient care are pn la vrsta de 40 - 45 de ani, nu s-a plns de nici o tulburare digestiv, se prezint la medic cu o serie de acuze de ordin general i digestiv, mai apare astenie, anxietate, sindrom nevrotic, anxios, stare subfebril, gripe repetate cu astenii pronunate, sudoraie, scderea capacitii de munc, paliditate, V.S.H. crescut, hiperleucocitoz, anemie, scdere ponderal, scderea poftei de mncare (la nceput moderat, apoi pronunat pn la anorexie), lipsa senzaiei de satisfacie dup mese, refuzul unor alimente preferate mai nainte, uneori inapeten selectiv pentru carne, grsimi sau pine; aerofagie, senzaie de plenitudine, oarecare jen n epigastru. Acest stadu este observat numai radiologic. Stadiul manifest al cancerului gastric, stadiu n care se prezint cel mai des bolnav la medic i care constituie o faz avansat, este caracterizat prin sindromul clasic al tulburri digestive gastrointestinale, inapeten uneori anorexie relativ pentru carne, pine, greuri i vrsturi, semne ale instalrii stenozei pilorice; sngerri frecvente i mic amploare, uneori hematemez cu aspect de "za de cafea", mai rar tulburrii tranzit, dureri epigastrice fr orar, necalmante de ingestia de alimente sau de alcalii stare general alterat, cu scdere n greutate; paloare a tegumentelor, care n stadii avansate au culoarea paiului, deseori temperatur crescut, astenie pronunat, apatie. La ei examinarea abdomenului poate palpa, uneori, tumoarea. Se pot decela metastazele ganglinare n regiunea supraclavicular stng (semnul Virchow-Troisier).

Examene paraclinice. Se efectueaz n ordine : 1. Examenul radiologie. Stabilete diagnosticul de CG n 80% din cazuri, imaginile radiologiece fiind diferite dup forma anatomo-patologic (forma infiltrant, forma vegetant, forma ulcerant). Forma ulcerant realizeaz imaginea de ni canceroas, care poate avea diferite aspecte (n platou", triunghiular", n menise" etc). Nia malign se deosebete de nia benign prin contur si localizare. Nia malign este mai mare, eu margini neregulate, baza de implantare larg, nu proemin din conturul gastric, pliurile mucoasei sunt ntrerupte, rigiditate sau imagine lacunar n jur. Dar exist nie gigante la btrni (nie geria-trice) care nu sunt maligne i invers, nise mici maligne. Niele pe mica curbur gastric sunt benigne, iar pe marea curbur maligne, dar exist i situaii inverse. 2. Examenul endoscopic. Gastrofibroscopia (90%) cu bipsie gastric dirijat (92%) permit diagnosticul CG n stadiul incipient i u localizrile la nivelul cardiei, greu abordabile radiologie. 3. Citologia exfoliativ (98%) evideniaz prezena celulelor neoplazice. 4. Secreia gastric (aclorhidrie i creterea acidului lactic) nu are valoare 5. Laboratorul: VSH crescut, Leucocite crescute, Hgb, Hct crescute, diagnostic, deoarece CG care nu intereseaz corpul gastric nu diminua secreia celulelor parietale (HC1). Evoluie: hemoragie digestiv superioar, ulceraie i malignizare, cancerul gastric evolueaz spre caexie i moarte. Prognosticul este totdeauna rezervat. Complicaii: stenoza piloric, hemoragia digestiv superioar, metastaze viscerale de vecintate i la distan, tromboflebita membrelor inferioare .a. Tratament: gastrectomie parial cnd exist suspiciune de maliguizare. n cancerul gastric, singurul tratament eficace este intervenia chirugical. Se face o gastrectomie, la care se pot aduga rezecii pariale de epiploon i ficat. Nu se opereaz cazurile n care se constat prezena unor metastaze la distan. Se va interveni chirurgical n toate cazurile n care exist suspiciunea bolii.

ULCERUL GASTRODUODENAL

Definiie: boal caracterizat prin apariia unei ulceraii cu sediul pe stomac, pe poriunea superioar a duodenului, partea inferioar a esofagului. Etiopatogenie: Cu rol n etiopatogenia bolii, trebuie amintii factorii genetici (sugerai de frecvena crescut a ulcerului la rudele apropiate), factorii de mediu (fumatul, alimentaie cu abuz de condimente i alcool, factorii stresani), factorii neuro-psihici (structura psihic cu tensiune psihic crescut; sau descris i ulcere de stress), medicamente agresive pentru stomac i duoden (aspirina, feniibutazona, indometacina, corticoizii, rezerpina, betablocantele, inclusiv drogurile care inhib sinteza de pros-taglandine cu rol protector), factorii endocrini, bolile asociate (bronita cronic, ciroza hepatic), Helicobacter Pylori. Frecvena: ulcerul gstroduodenal apare cel mai frecvent la vrsta de 20 - 40 de ani (pentru localizare duodenal) i la 30 - 50 de ani (pentru cea gastric). Se poate totui ntlni i sub vrsta de 20 de ani i la cei pest 50 de ani. Este mai frecvent la brbai dect la femei, raportul fiind de 3/1. Ulcerul duodenal este cam de dou o mai frecvent dect cel gastric. La brbai,spre deosebire de ulcerul gastric,apariia ulcerului duodenal se produc ntr-o perioad mai timpurie a vieii,de obicei n jurul vrstei de 25 de ani,maximum pn la 45 de ani. L femei,ulcerul duodenal apare mai trziu,de obicei la 45 de ani i peste. Spre deosebire de ulcerul gastric,ce duodenal nu se malignizeaz(cancerizeaz) aproape niciodat. Ulcerul gastric este de circa 4 ori mai puin fercven dect cel duodenal. Spre deosebire de aceasta,ulcerul gastric apare mai ales la maturitate i s poate,uneori,maligniza.Incidena lui este ceva mai mare la brbai,iar frecvena maxim se nregistreaz n juru vrstei de 55-65. Se crede,de obicei,c sunt mai susceptibile s fac ulcer gastric persoanele cu calificare modest sau necalificate,n timp ce ulderul duodenal afecteaz pe cei cu calificare nalt

Ulcerul poate s fie acut sau cronic. El evolueaz 3-6 sptmni, apoi se poate croniciza, nsoindu-se de o proliferare a esutului conjunctiv, cu retracie cicatriceal i perei groi (ulcer calos). Simptomatologie: simptomele ulcerului gastroduodenal sunt caracteristice, ele permind singure diagnosticul, simptomul cel mai constant, i care n mod obinuit l determin pe bolnav s se prezinte la medic, este durerea. Durerea are o localizare epigastric, este intens, se nsoete de o senzaie de arsur i deseori iradiaz n spate. Caracterul cel mai preios pe care l are durerea este periodicitatea: durerile apar n perioade de 1 - 3 sptmni, separate prin perioade de linite, n care bolnavul nu se plnge de dureri, chiar dac nu respect regimul alimentar. De cele mai multe ori, perioadele dureroase apar n cursul toamnei sau al primverii (periodicitate sezonier), ns pot aprea i n alte sezoane; pe msur ce boala se cronicizeaz, perioadele dureroase devin mai lungi i mai dese. Un alt caracter al durerii const n faptul c are un ritm orar n raport cu orele mesei. Uneori, durerea apare imdeiat dup mas (durere, precoce), ca n ulcerele localizate juxtacardial sau pe mica curbur gastric; alteori, apar la 2 - 4 ore dup mas (durere tardiv), cum se ntmpl n localizarea piloroduodenal a ulcerului. Uneori durerile apar nocturn, ctre miezul nopii sau ctre orele 3-4 dimineaa (n ulcerul duodenal). n alte cazuri de ulcer duodenal, durerea poate s se nsoeasc de o senzaie de foame (foame dureroas). Ulcerul duodenal Apariia durerii este mai probabil n ulcerul duodenal dect n cel gastric. Durerea ncepe s apar cam la trei or dup mas. Este posibil revenirea ei n miez de noapte, determinnd trezirea bolnavului. Spre deosebire de ulcerul gastric, n cel duodenal durerea poate fi mai frecvent alinat prin ingestia unui alimen sau a laptelui,de asemenea cu ajutorul medicamentelor antiacide. Tot astfel,n ulcerul duodenal poate fi mai lesn indicat sediul exact al durerii. De obicei,bolnavii de ulcer duodenal au dureri de mult vreme,chiar de mai muli an Ulcerul duodenal poate avea i alte simptome nsoitoare,dintre care cele mai obinuite sun greaa,vrsturile,pierderea n greutate,uneori prezena sngelui n scaune. Ulcerul gastric Exist cteva deosebiri ntre ulcerul gastric i cel duodenal. Durerea este prezent n 50% din cazurile de ulce gastric, fiind localizat,de obicei,n aceeai zon ca i n ulcerul duodenal. Potolirea durerii prin ingestie d hran,de lapte sau antiacide,este mai rar,dar chiardac aceasta are loc,este,adesea,de scurt durat. D obicei,durerea revine cam la 30 de minute dup mas,dar n unele cazuri,intervalul fr dureri se poate prelung pn la cteva ore. La unii bolnavi,ingestia de alimente intensific durerea. Ulcerul gastric este mai rar nsoit de alte simptome ca greaa i vrsturile. Totui inapetena (lipsa poftei d mncare) este de 2 ori mai curent la bolnavii cu ulcer gastric i apare cam la dou treimi din bolnavi. D aceea,dac o persoan,are,zilnic,dureri dup mese,la care se adaug inapetena,este mai probabil s aib ulce gastric. Cei cu ulcer gastric merg mai curnd la doctor dect cei cu ulcer duodenal,adic dup o suferin de ma puin de un an. Senzaia de arsur retrosternal (pirozis) este un semn des ntlnit, care unoeri nlocuiete durerea i are un caracter ritmic i periodic. De asemenea, mai pot aprea eructaii acide, gust acru sau amar n gur. O caracteristic a vrsturilor este aceea c atenueaz durerea, deseori chiar o fac s dispar, motiv pentru care unii bolnavi i provoac singuri vrsturile. Pofta de mncare este normal sau crescut. Dac bolnavul scade n greutate n perioadele dureroase i se spune c nu mnnc, aceasta nu se ntmpl prin pierderea apetitului, ci prin frica de a mnca, pentru a nu avea dureri. Investigaii paraclinice: 1. Examenul radiologic: bariu pasaj. 2. Gastroscopia este un examen util pentru precizarea unor diagnostice nesigure, mai ales cnd este vorba de benignitatea sau malignitatea unui ulcer. 3. Un alt examen practicat n boala ulceroas este cercetarea hemoragiilor oculte n materiile fecale. Evoluie: ulcerul gastroduodenal are o evoluie caracterizat prin alterarea perioadelor dureroase cu perioade de linite. Perioadele cu manifestri dureroase sunt determinate fie de apariia ulcerului, fie de

recrudescena unui ulcer cronic. Ulcerele cronice, cu cicatrice, cele penetrante, se pierd ritmicitatea, durerile devin continue i rspund greu la tratament. Complicaii: Hemoragia gastroduodenal este complicaia cea mai frecvent a ulcerului gastroduodenal. Hemoragia ocult este un semn obinuit al bolii ulceroase i nu trebuie considerat drept o complicaie. Hemoragia acut constituie ns una dintre cele mai grave complicaii ale acestei boli. Hemoragia ulceroas poate s survin n oricare din momentele evoluiei ulcerului gastroduodenal. Nu sunt rare cazurile n care hemoragia este prima manifestare a bolii i se ntmpl, uneori, ca ea s fie chiar singura manifestare. Alteori, hemoragia poate fi declanat de diferii factori: mese copioase, abuz de buturi alcoolice, boli intercurente, traumatisme abdominale, sondaj gastric, examene radiologice, folosirea unor medicamente ca Acidul acetilsalicilic (aspirina), cortizonicele, Fenilbutazona. Hemoragia se manifest prin hematemez i melen. Dup cum cantitatea de snge pierdut prin hemoragie este mai mic sau mai mare, constatm la bolnavi semne generale de diferite grade. n hemoragiile mai mici, bolnavul prezint o stare de slbiciune, ameeli, paloare, transpiraii, tahicardie. n cazul hemoragiilor mari, starea general este foarte alterat, bolnavul acuz lipotimii, transpiraii reci abundente, extremiti reci, paloare accentuat, puls foarte rapid i slab, scderea tensiunii arteriale. La asemenea bolnavi este obligatoriu cercetarea frecvent a pulsului i a tensiunii arteriale. Cnd se pierde o cantitate de snge mai mare de 300 ml se instaleaz i anemia, care va fi cercetat cu ajutorul hemogramei, dar mai ales prin urmrirea hematocritului i a cantitii de hemoglobina. Perforaia: Localizarea duodenal pare mai predispus la perforaie dect cea gastric. Perforaia se manifest clinic extrem de brutal. Bolnavul acuz n mod brusc o durere violent n epigastru, durere asemntoare cu o "mpunstur de cuit" sau "lovitur de pumnal" i care depete cu mult ca intensitate durerea cunoscut de ulce-ros. Bolnavul se ncovoaie, i ine pumnii n epigastru, i ridic coapsele pe abdomen. Durerile pot iradia n umeri, iar mai trziu se extind n tot abdomenul. Semnele cele mai importante le obinem la examenul abdomenului: peretele abdominal are musculatura contractat n epigastru (aprare muscular). Evoluia decurge ctre peritonit generalizat, cu sughi, eructaii, vrsturi, balonare, stare infecioas, alterare din ce n ce mai intens a strii generale, paralizie intestinal, colaps. Stenoza: ulcerele recente, mai ales cele care apar la tineri, se pot vindeca fr s lase cicatrice importante. Ulcerele cronice, se vindec tardiv prin procese cicatriceale nsemnate, care pot provoca stenozri la nivelul stomacului, pilorului sau al duodenului (bulbar i postbulbar). Astfel de stenoze se numesc stenoze organice. Stenozele funcionale sunt determinate de edemul i spasmul persistent. Pacientul are dureri epigastrice cu caracter continuu i acuz o senzaie de plenitudine, afirm c "nu se golete stomacul", are greuri, eructaii, regurgitri alimentare cu gust acru. Vrsturile l uureaz, iar uneori i le provoac singur. Pe msur ce stenoza progreseaz, vrsturile devin mai abundente i conin resturi de alimente consumate cu 6-12 ore sau chiar 2-3 zile mai nainte; pacientul nu se mai poate hrni dect cu lichide, slbete, se deshidrateaz, acuz sete, devine oliguric, starea general se altereaz; poate s se instaleze o uremie extrarenal. La examenul obiectiv avem de-a face cu un bolnav emaciat, slbit, astenic. La examenul abdomenului se observ uneori n epigastru micrile peristaltice ale stomacului; se pune n eviden clapotajul epigastric; n cazurile avansate, se poate constata o mare dilataie a stomacului. Pentru precizarea diagnosticului, metoda cea mai bun este examenul radiologic. Malignizarea: muli autori nu sunt de acord cu malignizarea ulcerului gastric, ei susinnd c a fost de la nceput un cancer ulcerat sau c este vorba de apariia unui cancer independent de ulcer. Ali autori admit c ulcerul benign al stomacului se poate maligniza, mai ales n localizrile poriunii orizontale a micii curburi, pe antru i pe marea curbur. Pentru precizarea diagnosticului se va recurge la gastroscopie, citologie exfoliativ, biopsie dirijat, intervenie chirurgical. Tratamentul curativ al ulcerului gasrroduodenal este medical i chirurgical. Tratamentul chirurgical se face numai din necesitate. Indicaiile absolute sunt: perforaia, stenoza piloric organic, care nu se atenueaz n 7 zile, malignizarea (sau ulcerul malign), hemoragia masiv i rezistent la tratament, hemoragiile repetate. Indicaiile relative: sunt ulcerele caloase, penetrante, ulcerele cu fibroz important, dac nu cedeaz n 3 - 6 sptmni de tratament intensiv, ulcerul cronic care nu intr n faza de acalmie dup patru serii de tratament intensiv i ulcerul posbulbar, care sngereaz uor i predispune la

fibrozri i stenozri. Tratamentul complicaiilor. Hemoragia va fi tratat chirurgical cnd hemoragia este mare, cnd nu se oprete i exist pericol de colaps, la bolnavii trecui de 45-50 de ani i n cazul n care s-a repetat. Bolnavul va fi supravegheat permanent, urmrindu-se pulsul i tensiunea arterial; se vor cerceta hemoglobina, hematocritul, hemograma. Perforaia ulcerului se trateaz chirurgical. Cu ct se opereaz mai repede, cu att exist mai multe anse de a salva bolnavul. Pn la nceperea interveniei se aplic o pung cu ghea pe abdomen i se trece la antibiotice. Nu se vor administra calmante de tipul Morfinei. Stenoza cicatriceal impune un tratament chirurgical; dac stenoza este avansat i au aprut semne de deshidratare i denutritie, se va proceda n prealabil la corectarea acestora. Malignizarea ulcerului are o indicaie chirurgical absolut.

Boala Crohn Definiie. Inflamaie cronic nespecific cu caracter granulomatos, necrozam i fibrozant al ileouului terminal (60%), dar i la alte segmente ale tubului digestiv (stomac, colon). Afeciune descris de Crohn in 1932. Sinonime : ileita terminal, enterita regional. Frecven : predomin la brbai, ntre 2040 de ani. Etiopatogenie: Etiologie multifactorial (bacteriana, virala, genetica) ; patogenia iniunologic fiind cea mai admis (prezena anticorpilor autunueoas i antifibre musculare intestinale). Simptome: debut rar acut de tip apendicular, de cele mai multe ori necaracteristic. n perioada de stare se constat: stare subfebril, dureri abdominale, scaune diareice nesngernde, scdere ponderal i impastare difuz sau tumoral a fosei iliace drepte. Examene paraclinice. Constau din : Ex. radiologie baritat sau irigoscopia Endoscopia intestinal: inflamat ia mucoasei cu granulaii i ulaeraii. Biopsia aspirativa intestinal precizeaz diagnosticul, evideniind modificrile histologice descrise (granulomul neeazeiform). Teste biologice pentru sindromul de malabsorbie. Evoluie. Complicaii. Evoluia bolii este ndelungat, cu perioade de remi-sie i exacerbri i apariia complicaiilor: abcese, fistule, stenoze intestinale, sindromul de malabsorbie .a. Tratament. Tratament chirurgical. Rezecia ileonului terminal cu hemicolectomie dreapt si anastomoz termino-terminal. Recidive postoperatorii dup 5 ani pn la 50%. Indicaii: tratament medical ineficace i complicaii (abcese, fistule, perio-raii, hemoragie, ocluzie intestinal .a.).

Diverticulii intestinali Definiie. Clasificare. Expansiuni ale peretelui intestinal, pot fi: fali sau adevrai, congenitali i dobndii, mici (solitari) sau multipli (diverticuloz). Diverticulii intestinali intereseaz in ordine : - jejunul, ilconul, colonul. Simptome. Majoritatea diverticulilor intestinali sunt asimptomatiei (lateni) : devin manifeti cnd acetia se complic (diverticuli, ulceraie, perforaie, hemoragie, ocluzie i excepional malignizare). Examenul radiologie baritat precizeaz diagnosticul (opaciti net delimitate, ovale sau rotunde, de dimensiuni variabile pn la 10 cm). Tratament chirurgical: enterectomie segmentar, cu exereza diverticulilor, cnd tratamentul medicamentos este ineficient sau apare o complicaie.

BIBLOGRAFIE 1. Nicolae Angelescu Tratat de patologie chirurgical, Ed. Medical, Bucureti, 2003 2. Corneliu Borundel Manual de Medicin Intern1994-Editura ALL