Sunteți pe pagina 1din 6

ELECTROCARDIOGRAMA

Electrocardiograma reprezint nregistrarea grafic a variaiilor de potenial electric, care iau natere la suprafaa corpului, datorit activitii cardiace.

GENEZA ELECTROCARDIOGRAMEI La nivelul esutului miocardic, excitaia este iniiat ntr-un punct i se propag cu rapiditate de la o celul la alta. Limita dintre poriunea activat (devenit electronegativ) i cea neactivat (rmas electropozitiv), are n spaiu forma unei suprafee, constituind suprafaa limitant. Aceasta se deplaseaz prin inim n sensul undei de excitaie, mrimea i orientarea ei fiind ntr-o permanent schimbare. De-o parte i de alta a suprafeei limitante, exist un cmp electric pozitiv i unul negativ, lund deci natere un dipol. El poate fi reprezentat printr-un vector, orientat din spre zona electronegativ n spre zona electropozitiv i avnd o mrime determinat de diferena de potenial ntre cei doi poli ai dipolului.Exist vectori cardiaci care corespund dipolului unei fibre miocardice, numii vectori elementari; vectorii instantanei reprezint grafic situaia sumrii unor vectori elementari ntr-un anumit moment, n cursul activitii cardiace. Toi aceti vectori, se supun legilor matematice putnd fi sumai, deplasai i msurai, prin proieciile lor ortogonale pe anumite axe, numite derivaii sau conduceri. Dac se imagineaz c n fiecare moment al activitii cardiace, exist un alt vector instantaneu, cu o alt orientare n spaiu i cu o alt mrime, ei pot fi adui printr-o translaie ntr-un punct comun, n care n mod convenional i au originea toi vectorii cardiaci, numit centrul electric al inimii (0). n aceast situaie, n timpul unui ciclu cardiac, vrfurile vectorilor instantanei se deplaseaz pe o curb nchis, n form de evantai, care ncepe i se termin n punctul 0, numit vectocardiogram (VCG). Proiecia desfurat a acestei curbe n funcie de timp, pe o dreapt din corpul omenesc, corespunztoare unei derivaii, reprezint electrocardiograma (ECG) nregistrat n acea derivaie. Figura III-10. n timpul activrii ventriculare, vectorii instantanei translatai n centrul electric al inimii descriu o bucl care constituie VCG. Proiecia desfurat n funcie de timp a acesteia pe o ax reprezint ECG.
DERIVAIILE ELECTROCARDIOGRAFICE Electrozii pentru culegerea potenialelor generate de activitatea inimii sunt plasai n diverse puncte pe suprafaa corpului. Un anumit raport ntre punctele de plasare a electrozilor definete o derivaie. Grafic, fiecrei derivaii i corespunde un ax, cruia i se atribuie convenional un sens. Pe acest ax se face proiecia vectorilor cardiaci; proieciile orientate n sensul axului se nregistreaz pozitive, iar cele orientate n sens invers se nregistreaz negative. Deoarece corpul omenesc este un mediu conductor neomogen, este necesar standardizarea unor derivaii grupate n sisteme de derivaii. n practic se folosesc n mod curent 3 sisteme de derivaii: derivaiile standard, derivaiile unipolare ale membrelor i derivaiile toracice. Derivaiile standard (DS). Sunt derivaii bipolare ale membrelor, imaginate de W.Einthoven, care exploreaz activitatea inimii n planul frontal. Utilizeaz 3 puncte de plasare a electrozilor: membrul superior drept (R = right) membrul superior stng (L = left) membrul inferior stng (F = foot) Notnd cu VR, VL i VF potenialele punctelor respective, DS msoar diferenele de potenial care iau natere ntre cte dou din aceste puncte, n modul urmtor (fig.III-12). D1 = VL - VR D2 = VF - VR D3 = VF - VL n reprezentare grafic, axele electrice ale celor trei DS sunt reprezentate de cele trei laturi ale unui triunghi echilateral, numit triunghiul lui Einthoven; inima, ca surs electromotoare este plasat n centrul acestui triunghi (fig.III-11). Aplicnd circuitul electric astfel format teorema a doua a lui Kirchhoff se poate de-monstra legea fundamental a DS: D2 = D1 + D3

Derivaiile unipolare ale membrelor (DUM) au electrozii plasai n aceleai poziii ca pentru obinerea DS (R, L i F). Sunt derivaii unipolare, deoarece printr-un artificiu, unul din electrozi, considerat indiferent, nregistreaz tot timpul un potenial electric nul; aparatul msoar astfel potenialul cules de cellalt electrod (electrodul explorator). Electrodul indiferent se obine prin metoda propus de Goldberger, unind ntr-un punct electrozii celor dou membre, diferite de electrodul explorator. Derivaiile obinute se noteaz aVR, aVL i aVF (fig.III13). Indicele a (de la augmented = amplificat) se adaug, deoarece potenialele obinute prin aceast metod sunt mult mai mari dect cele obinute prin alte tehnici. Din teoremele lui Kirchhoff se poate deduce legea fundamental a DUM: VR + VL + VF = 0 Axele DUM sunt perpendiculare pe cele ale DS, trecnd prin punctele de plasare ale electrozilor exploratori. n acest mod, n triunghiul lui Einthoven se mai introduce un sistem de trei axe, permind analiza vectorului electric n planul frontal ntr-un sistem hexaaxial (fig.III-18). Figura III-13.Modul de realizare al derivaiilor unipolare ale membrelor prin metoda Goldberger (aVR, aVL, aVF). Derivaiile toracice (DT), numite i derivaii precordiale, exploreaz activitatea inimii ntr-un plan orizontalfiind derivaii unipolare. Electrodul indiferent se obine prin metoda propus de Wilson, scurtcircuitnd ntr-un singur punct, numit born central terminal (BCT) electrozii de la cele trei membre, R, L i F. Electrodul explorator se plaseaz n anumite puncte convenionale de pe peretele toracic anterior, notate de la V1 la V6 (fig.III14). V1 - spaiul intercostal IV, parasternal drept V2 - spaiul intercostal IV, parasternal stng V3 - la mijlocul distanei dintre V2 i V4 V4 - spaiul intercostal V, pe linia medioclavicular V5 - spaiul intercostal V, pe linia axilar anterioar V6 - spaiul intercostal V, pe linia axilar mijlocie Axul DT pornete din centrul electric al inimii, oprindu-se pe faa anterioar a toracelui, sub electrodul explorator (fig.III-15). n afara acestor derivaii, care definesc 12 ECG, este necesar uneori folosirea i a altora, cum ar fi cele esofagiene, intracardiace, derivaiile Frank, etc. NREGISTRAREA ELECTROCARDIOGRAMEI Electrocardiograful este aparatul folosit pentru nregistrare, fiind format din urmtoarele componente: sistemul de preluare a semnalului, cuprinznd electrozii, cablurile de conectare la pacient i un bloc de intrare care conine rezistenele necesare pentru construcia diverselor derivaii unipolare. Electrozii sunt plcue metalice, nvelite ntr-un material textil, umezit cu ser fiziologic. Culorile cablurilor pentru electrozii membrelor sunt standardizate astfel: - galben - pentru mna stng - rou - pentru mna dreap - verde - pentru piciorul stng - negru - pentru piciorul drept sistemul de amplificare a semnalului; sistemul de afiare a semnalului, pe hrtie milimetric sau pe osciloscop catodic. nregistrarea se poate face pe unul sau mai multe canale simultan, n funcie de tipul aparatului. Tehnica de nregistrare este urmtoarea: pacientul este aezat n decubit dorsal, relaxat, ntr-o camer cu temperatur de confort (18-22oC), pentru a evita contraciile musculare anormale, care paraziteaz traseul cu EMG; se fixeaz electrozii stabil, cu o band elastic, n punctele menionate; se nregistreaz curba de etalonare a voltajului. n mod uzual 1mV=10 mm. De pe aceast curb se apreciaz amortizarea aparatului (fig.III-16); se nregistreaz electrocardiograma pe rnd n fiecare derivaie. Viteza de derulare a hrtiei este n mod obinuit de 25 mm/s (deci 1mm=0.04 sec).

Figura III-16.Aspectul curbei de eta-lonare a amplificrii electrocardiogafului. A. Corect. B. Supraamplificare; se am-plific n mod artificial undele mai mari i se creaz mici unde inexistente n real-itate C.Supraamortizare; se micoreaz undele i se terg undele mici. INTERPRETAREA ELECTROCARDIOGRAMEI Interpretarea unui traseu 12ECG cuprinde dou aspecte: cel al analizei ritmului cardiac i cel al analizei morfologiei traseului. ANALIZA RITMULUI CARDIAC Se refer la analiza caracteristicilor frecvenei i modificrilor ritmului btilor cardiace. Din acest punct de vedere este necesar s se precizeze trei elemente: Originea ritmului cardiac este n mod normal n nodul sinusal (NS), de unde impulsul se propag prin atrii de sus n jos, apoi prin nodul atrio-ventricular (NAV) i fasciculul His la ventriculi. Criteriile de recunoatere a ritmului sinusal sunt urmtoarele: unda P prezent n faa fiecrui complex QRS; morfologia undei P se menine constant pentru toate revoluiile cardiace din aceai derivaie; distana dintre undele P se menine constant; sunt acceptate totui mici diferene ntre aceste distane, legate de fazele micrilor respiratorii (aritmie respiratorie) undele P sunt pozitive n D2 i aVF, semnificnd conducerea de sus n jos a excitaiei n atrii; Patologic, ritmurile diferite de cel sinusal, se includ n categoria aritmiilor. Dup originea lor acestea pot fi atriale (cu alt origine dect NS), joncionale sau ventriculare. Regularitatea ritmului cardiac se apreciaz pe baza distanei dintre undele R succesive. Dac distana se menine constant, ritmul este regulat, iar dac se modific de la un ciclu cardiac la altul, ritmul este considerat neregulat. Nergularitatea ritmului cardiac poate fi periodic, atunci cnd pe un ritm regulat se suprapun bti suplimentare (de exemplu extrasistole atriale sau ventriculare) sau absolut (de exemplu fibrilaie atrial sau ventricular). Frecvena cardiac - este dat de numrul revoluiilor cardiace dintr-un minut. Atunci cnd viteza de derulare a hrtiei este de 25 mm/s, se aplic formula: FC=1500/R R (mm) unde: Fc = frecvena cardiac (bti pe minut) R-R = distana ntre dou unde R succesive exprimat n mm. Aprecierea rapid a frecvenei, se poate face folosind rigle speciale de calcul sau conform metodei prezentate n fig.III-17. Figura III-17. Metoda de apreciere rapid a frecvenei cardiace. Hrtia milimetric a ECG are la distane de 5 mm o linii mai groase. Se caut o und R situat n dreptul unei asemenea linii i se urmrete unde apare urmtoarea und R. La o vitez de derulare a hrtiei de 25 mm/s, dac urmtoarea und R cade pe prima linie groas, frecvena este de 300/min, dac ea cade pe a doua linie groas, este de 150/min, .a.m.d. Normal: 60-80/min. Valorile mai sczute definesc bradicardia, iar cele mai crescute tahicardia. n caz de ritm cardiac neregulat, este necesar s se calculeze frecvena medie pe o poriune mai lung de traseu, cuprinznd mai multe revoluii cardiace succesive. ANALIZA MORFOLOGIC Urmrete descrierea caracteristicilor elementelor corespunztoare unei revoluii cardiace, considerate n mod izolat. Din acest punct de vedere, pe traseul ECG se disting unde, segmente i intervale. Undele (deflexiunile) sunt abateri ale liniei traseului de la linia 0. Acestora li se descrie: durata (n secunde); amplitudinea (n mV sau mm); orientarea vectorial, reprezentnd unghiul vectorului mediu corespunztor undei respective n planul frontal (fig.III-19); forma, adic particularitile care nu se pot exprima cifric (ngrori, neregulariti ). Undele care se analizeaz pe traseul ECG sunt unda P, complexul QRS, unda T i unda U. Figura III-19. Axele DS i DUM n pla-nul frontal al triunghiului lui Einthoven, n funcie de care se apreciaz orientarea vectorial a undelor. Sensul orar este con-siderat pozitiv. Axul cuprins ntre +90 -

+1800 definete deviaia axial dreap-t (DAD), axul cuprins ntre 0 - -900 de-finete deviaia axial stng (DAS), iar axul cuprins ntre -90 - -1800 defi-nete deviaia extrem (DE) sau antiapical. Segmentele sunt poriuni de traseu cuprinse ntre dou unde. Acestora li se descriu durata i poziia fa de linia izoelectric; dac segmentul este decalat fa de linia 0, se precizeaz sensul (sub- sau supradenivelare), amplitudinea (n mm) i forma decalrii. Segmentele care se analizeaz pe traseul ECG sunt segmentul ST, segmentul PQ i segmentul TP. Intervalele definesc durata de timp ntre dou repere de pe traseu (nceputul sau sfritul unor unde). Intervalele care se analizeaz pe traseul ECG sunt intervalul PQ, intervalul QT i intervalul RR. UNDA P Reprezint depolarizarea atriilor, iniiat n atriul drept (AD) la nivelul NS i propa-gat apoi n atrii de sus n jos i de la dreapta spre stnga (fig.III-20). Figura III-20.Reprezentarea vectorilor de depola-rizare atrial, orientai de sus n jos i de la dreapta la stnga; vectorul de activare al AD este ns mai vertical i orientat puin nainte, n timp ce vectorul de activare al AS este mai orizontal i orientat puin napoi. Durata este n mod normal de 0.08-0.10 sec. Amplitudinea nu depete n mod normal 0.25-0.30 mV (2.5-3 mm) n derivaia unde unda P se nscrie cea mai ampl (de obicei n D2). Orientarea vectorial este ntre +30 - +600. Se poate determina n acelai mod ca i pentru complexul QRS, dar practic se consider normal dac unda P se nscrie pozitiv n DII, aVF i negativ n aVR. Forma este n mod normal rotunjit, nscriindu-se pe traseu cu o linie ceva mai groas (und lent). Uneori poate fi discret bifid, ca expresie a asincronismului de depolarizare a celor dou atrii. n derivaia V1, al crei electrod explorator este plasat n dreptul atriilor, unda P se poate nscrie n mod normal bifazic, prima parte pozitiv reprezentnd depolarizarea AD, a doua parte, negativ, reprezentnd depolarizarea AS. Amplitudinea oricrei din cele dou faze nu depete n mod normal 1.5 mm. Patologic: Unda P poate fi nlocuit de unde f, mici, neregulate, n fibrilaia atrial sau de unde F, mici, regulate, "n dini de fierstru", n flutterul atrial. Unde P cu durat crescut i net bifide, apar n suprancrcrile atriale stngi ("P mitral"). Concomitent, fora terminal negativ a undei P n derivaia V1 este crescut. Unde P nalte i ascuite apar n suprancrcrile atriale drepte ("P pulmonar"). Concomitent, faza iniial, pozitiv, a undei P n derivaia V1 este mai ampl. Figura III-21 Produsul dintre durata i amplitudinea com-ponentei terminale negative a undei P n derivaia V1 poart numele de for termi-nal negativ a undei P n derivaia V1. n mod normal aceasta nu trebuie s dep-easc 0.4 UA (Uniti Ashman); este cres-cut n situaiile n care exist o suprancr-care atrial stng. SEGMENTUL PQ Reprezint ntrzierea stimulului electric la nivelul jonciunii atrioventriculare. Durata normal este cuprins ntre 0.02-0.12 sec (n medie 0.07 sec), poziia sa fiind izoelectric. INTERVALUL PQ Reprezint timpul necesar conducerii impulsului electric de la NS la ventriculi. Durata este n mod normal cuprins ntre 0.12-0.21 sec. Variaz fiziologic n funcie de vrst (mai sczut la tineri) i frecvena cardiac (scade n tahicardie). Patologic: Intervalul PQ cu durata sub 0.12 sec se ntlnete n sindroamele de preexcitaie ventricular, n care impulsul electric trece de la atrii la ventriculi pe ci care ocolesc NAV. Intervalul PQ cu durata peste 0.21 sec se ntlnete n blocurile atrioventriculare. COMPLEXUL QRS Reprezint depolarizarea ventricular, care ncepe cu poriunea stng a septului interventricular i apoi se propag n ventriculi de la vrfuri spre baze i de la endo-card spre epicard (fig.III-22)

Durata se msoar la nivelul liniei izoelectrice, fiind normal sub 0.12 sec. Amplitudinea se consider normal dac n DS i DUM este cuprins ntre 0.5 i 1.6 mV (5-16 mm). n DT amplitudinea complexului QRS este mult mai mare, fiind corelat cu masa de miocard ventricular aflat n dreptul electrodului explorator. Pentru a cuantifica amplitudinea complexului QRS n DT s-au introdus o serie de indici, dintre care cel mai rspndit este indicele Sokolov-Lyon: pentru VD: RV1 + SV5 10.5 mm pentru VS: SV1 + SV5 35.0 mm Orientarea vectorial (AQRS) este ntre +30 i +600. Se determin prin construcie grafic n sistemul hexaaxial al triunghiului lui Einthoven (fig.III-23). Figura III-23.Calcularea AQRS prin construcie grafic n triunghiului lui Einthoven. Pentru dou derivaii oarecare din planul frontal se msoar amplitudinea rezultant a complexului QRS, ca suma algebric a amplitudinii undelor pozitive i negative; valorile se reprezint vectorial pe axele derivaiilor respective. Prin vrfurile vectorilor rezultai se ridic perpendiculare pe cele dou axe; punctul lor de intersecie marcheaz vrful vectorului mediu corespunztor complexului QRS. Figura III-24. Aprecierea aproximativ a AQRS. AQRS corespunde cu cel al derivaiei perpendicu-lare pe cea n care complexul QRS se nscrie cel mai aproape de aspectul echidifazic. n derivaia respectiv se urmrete modul de nscriere a complexului QRS; dac QRS este predominant pozitiv, axul este n sensul pozitiv al acesteia, iar dac QRS este predominant negativ, axul este n sensul negativ. Forma complexului QRS este n mod normal cu vrfuri ascuite, fiind format din mai multe unde, pozitive sau negative marcate prin literele Q,R,S (fig.III-25). Se folosesc litere mari (Q,R,S) pentru deflexiunile de peste 3 mm i litere mici (q,r,s) pentru cele inferioare acestei dimensiuni. Prima und pozitiv este marcat cu litera R; urmtoarele unde pozitive sunt denumite R', R". Dac deflexiunea negativ dintre cele dou vrfuri R nu depete linia izoelectric, nu se consider dou unde R, ci un R bifid. Unda negativ care precede prima und R poart numele de und Q. Undele negative care urmeaz primei unde pozitive sunt denumite S, S'. Dac nu se nscrie nici o und pozitiv, complexul fiind n totalitate negativ, el este denumit QS. Aceast und QS poate prezenta o cresttur pe panta ascendent sau descendent; numai cnd aceasta depete linia izolelectric este interpretat drept und R. Patologic. n hipertrofiile ventriculare, AQRS este deviat n direcia ventriculului hipertrofiat, iar indicele Sokolov-Lyon corespunztor acestuia depete valorile normale. n blocurile de ramur, durata complexului QRS este crescut, iar AQRS este deviat n direcia ramurii blocate. De asemenea, se modific forma complexului QRS, aprnd unde R bifide, n V2 n cazul blocului de ramur dreapt i n V5 n cazul blocului de ramur stng. Extrasistolele ventriculare se nscriu sub forma unor complexe QRS mult lrgite i deformate, care se interpun periodic peste ritmul cardiac de baz. Unda Q patologic este cea care depete ca durat 0.04 sec i 1/4 din amplitudinea undei R de nsoire; este semnul electrocardiografic al infarctului miocardic. SEGMENTUL ST Reprezint prima faz a repolarizrii ventriculare (repolarizarea lent). Durata segmentului ST este lipsit de importan practic, iar poziia sa este n mod normal izoelectric. Deviaiile de pn la 2 mm n V1, V2 i pn la 2 mm n celelalte derivaii se consider ca fiind normale. Patologia segmentului ST cuprinde deviaiile acestuia (sub- sau supradenivelri), ele fiind n general expresia unor tulburri severe ale circulaiei coronariene (noiunea electrocardiografic de "leziune"). UNDA T Reprezint faza final a repolarizrii ventriculare (repolarizarea rapid). Durata este de 0.12-0.30 sec (fr importan practic). Amplitudinea se exprim comparativ cu a complexului QRS, cea mai ampl und T din DS fiind aproximativ 1/3 din cea mai ampl und R.

Orientarea vectorial este ntre +30 i +600, calculndu-se ns de obicei raportat la cea a complexului QRS, sub forma gradientului ventricular. Forma este rotunjit i asimetric, avnd partea descendent mai rapid. n mod normal unda T este pozitiv n toate derivaiile, cu excepia aVR. Patologia undei T este caracteristic tulburrilor de circulaie coronarian, modifi-crile fiind desemnate cu termenul electrocardiogarfic de "ischemie". Ele cuprind fie creterea n amplitudine (peste 1/2 din R), fie dimpotriv, scderea amplitudinii sau chiar negativarea undei T, ea devenind n mod caracteristic simetric. De asemenea unda T se modific n diselectrolitemii, fiind mai ampl n hiperpo-tasemie i mai mic n hipopotasemie. INTERVALUL QT Reprezint sistola electric ventricular care se msoar de la nceputul undei Q pn la sfritul undei T. Durata normal depinde de frecvena cardiac, fiind calculat pe baza unor formule sau tabele; uzual este considerat normal dac nu depete 50% din durata R-R. Patologic, intervalul QT este prelungit n hipercalcemie, hiperpotasemie i mai scurt n hipocalcemie; anumite medicamente antiaritmice modific durata intervalului QT. UNDA U Reprezint o mic deflexiune care urmeaz undei T, care este generat de postpoteniale dezvoltate n anumite regiuni ale miocardului ventricular. Durata normal este ntre 0.15 i 0.25 sec, iar amplitudinea este sub 2 mm. Forma undei U este rotund, avnd acelai sens cu unda T din derivaia respectiv. Patologic, unda U poate deveni foarte ampl n hipopotasemie sau n unele cazuri de hipertrofie ventricular, sau se poate negativa, mai ales n urma efortului n tulburrile de circulaie coronarian.