Cunotine Atitudine Dorin

Catedra Obstetric-Ginecologie Asistent universitar - Larisa Catrinici

1. Definiia naterii 2. Concepiile contemporane despre cauzele declanrii travaliului 3. Aspecte anatomo-fiziologice ale uterului i colului uterin 4. Perioadele naterii, evoluia lor clinic 5. Bioritmul n naterea eutocic 6. Literatura

Naterea - prezint rezultatul finalizrii unui proces de dezvoltare feto -placent, care antreneaz n organizmul matern, numeroase sisteme de reglare endocrin i neurohormonal, provocnd expulzia din uter, prin cile naturale de natere, a ftului, placentei cu anexele ei i lichidului amniotic (dureaz aproximativ 1416 ore la primipare i 8-10 ore la multipare). Conform datelor OMS, n mod obinuit la termen, naterea are loc dup 10 luni obstetricale (280 zile), dar se limiteaz ntre 37- 42 sptmni (dup prima zi a ultimei menstruaii).

Nucleul sistemului funcional ce regleaz procesul naterii este situat n regiunea structurilor profunde ale encefalului: n hipotalamus i sistemul limbic. Veriga efectoare final n realizarea funciei miometrului este celula muscular, care posed capacitate contractil spontan. Aceste contracii sunt datorate modificrilor fizico-chimice ale celulei. Distingem urmtorii factori ce contribuie la declanarea i meninerea contraciilor uterine active: neuroreflectori, hormonali, neuroumorali, bioenergetici, metabolici i trofici, precum i factori mecanici.

Conform datelor din literatur (Palumbo 1988, Dereh 1987, Davidson 1990) rolul primordial n apariia contraciilor miometriului i aparin:
I. Prostoglandinelor E2 i F2 dinoproston, care duc la exitabilitatea miometrului indiferent de termenul sarcinei; II. Schimbrilor electrolitice ale sngelui; III. Lichidului cefalo- rahidian, spre sfritul sarcinei.

Exist o multitudine de teorii.

Declanarea travaliului este determinat de:

Sistemul nervos central Glanda tiroid Suprarenale Ovare Complexul feto-placentar Uter

1.

Deplasarea centrului de greutate a gravidei nspre anterior, capul i umerii sunt ndreptai posterior ("inuta mndr a gravidei"); 2. "ptozarea abdomenului": segmentul inferior al uterului este supraextins, craniul fetal prezentat se angajaz n strmtoarea superioar, fundul uterului este nclinat spre anterior i cobort accentuat; respiraia devine mai liber; 3. proemineaz ombilicul; 4. senzaii neobinuite pn n prezent: sensibilitate crescut, nevrozitate, sau dincontra, apatie, ca urmare a modificrilor sistemului nervos central i sistemului neuro-vegetativ (se observ cu cteva zile pn la natere); 5. reducerea greutii corporale a gravidei cu 1-2 kg; 6. reducerea activitii motorice fetale; 7. apariia durerilor surde lombo-sacrale, apoi i a contraciilor neregulate; 8. eliminare din vagin a dopului gelatinos Kristeller, posibil cu mici eliminri sangvinolente; 9. colul uterin biologic se pregtete, se "maturizeaz"; 10. se formeaz dominanta de natere.

Caracteristica colului biologic pregtit

1. Situarea colului strict acsei bazinului, adic se centreaz; 2. Este rmolit pe tot parcursul; 3. Partea vaginal este scurtat; 4. La multipare canalul cervical e permiabil pentru 1 deget.

Apoi urmeaz perioada preliminar, care poate fi:

Fiziologic
1. Dureaz 6-8, 10 ore

Patologic
1. Durata mai mare 10 ore (l-2s.)

2. Apar dureri nepronunate scitoare n 2. Contraciile uterului sunt slabe dar regiunea inferioar a abdomenului, dureroase lombar 3. Contracii uterine de o durat scurt, 3. Sporete excitabilitatea, nevrozitatea, ne intensive ce duce la surminarea gravidei 4. Din vagin apar eliminri ale glerului 4. Poate aprea hipoxia i/u a ftului cervical, puin colorate n rou are loc expulzia dopului gelatinos numit Cristeler 5. Nu toate gravidele simt perioada 5. De regul, duce la apariia preliminar. Ia treptat trece n insuficienei primare a forelor de naterea propriuzis. contracii.

Pentru debutul travaliului sunt necesare 3 momente extrem de importante:

I. Pregtirea psihologic a gravidei formarea "dominantei" de natere; II. Declanarea naterii; III. Reglarea naterii.
Naterea poate fi eutocic- fiziologic i distocic- patologic.

Perioada de dilatare a colului uterin; Perioada de expulzie a ftului; Perioada de delivren a placentei. Evoluia clinic a I-ei perioade de natere: Ea este perioada naterii cu cea mai lung durat, care la: Primipare dureaz 10-11 ore La multipare dureaz 6-7 ore. ncepe odat cu apariia contraciilor uterine regulate cu o durat i de o intensitate crescnd, micorndu-se ntre ele intervalul. Contraciile musculaturii uterine se asociaz cu senzaii de dureri puternice i sunt involuntare

La angajarea prii prezentate, se formeaz inelul de contact, n urma crei apele amniotice se mpart n apele anterioare(formnduse punga amniotic) i posterioar. Dac apele amniotice snt ntr-o cantitate mai mic de 500.0 ml se numete oligoamnios i dac snt ntr-o cantitate mai mare de 1,5 l - polihidroamnios. Insemntatea pungii amniotice: 1. Particip la deschiderea colului uterin ca un "clin"; 2. Amortizator; 3. Protegeaz ptrunderea infeciei din exterior (vagin, PV...); 4. Putem aprecia starea intrauterin a fatului (efectund amnioscopia). Se sfrete I perioada cu: 1. Stergerea i deschiderea complect a colului uterin (10-12 cm); 2. Ruperea pungii amniotice; 3. Fixarea prii prezentate. n dinamica perioadei I a naterii fiziologice, sunt clasificate 3 faze (E.Friedman 1982):

Faza I (faza de latent)

ncepe odat cu apariia contraciilor uterine regulate i se nchee cu tergerea colului i deschiderea lui cu 4 cm. Dureaz la primipare n medie - 6,5 ore, la multipare - 5 ore. Durata fazei depinde de gradul de pregtire a cilor de natere;

Faza II (faza activ)

Se caracterizeaz printr-un travaliu intens, deschiderea colului de la 4 pn la 8 cm (viteza de deschidere 1,5 - 2 cm/or la primipare i 2 2,5cm/or la multipare) i prin scurgerea lichidului amniotic;

Faza III
Este caracterizat printr-un temp mai lent al naterii; faza dureaz 1-2 ore, ncepe la deschiderea colului uterin mai mult de 8 cm i finalizeat cu deschiderea complet a orificiului uterin -10-12 cm. Tempul deschiderii colului uterin depinde n derect de capacitatea contractil a miometrului, rezistena colului uterin i combinarea acestor factori. (Cadogr. Schimb formei i deschid. col. uter.)

Caracteristica colului uterin scurtat

1. Centrat (conform axului bazinului); 2. Rmolit pe tot parcursul poriunii vaginale; 3. Se determin prin tractul vaginal orificiul extern i cel intern.

Caracteristica colului uterin ters

1. Se determin numai n orificiu; 2. Se caracterizeaz marginile (moi, groase, cu cicatricii, rupturi...). Schimbrile progresive ale colului uterin se pot aprecia dup scorul Bishop. (Cadogr. Scorul Biop).

Scorul Bishop
Factorul
0 1 1-2

Scorul
2 3-5 3 5 nchis

Dilataia cervixului (cm)

Lungimea (cm) sau tergerea colului (%)

Consistena Poziia cervixului Poziia cpuorului fetal (raportul polului inferior al capului fetal fa de linia interspinalis ischii)

4cm 0-30%
dur posterioar -3

3-4 cm 40-50%
medie median -2

1-2 cm 60-70%
moale anterioar -1/0

1 cm 80%
+1+2

ncepe cu deschiderea complect, fixarea prii prezentate, ruperea pungii amniotice i apariia scremetelor (participarea muchilor presului abdominal i diafragma-nceputul naintrii ftului prin cile de natere i se termin cu naterea lui). Scremetele se repet peste l -2s cu durata de 50-80 sec. Durata perioadei a II-a e de 30 l or la multipare i 1,5-2 la primipare. Scremetele snt voluntare i regulate de parturient. Pentru determinarea naintrii cpuorului ne folosim de semnul Piscacec-Genter. (cadogr)

Pentru rezolvarea unei nateri cu succes este nevoie de:

1. Contracii uterine eficiente; 2. Configuraia prii prezentate; 3. Lipsa disproporiei feto-pelvine.

Perioadei a III de natere ( de delivren a placentei)

Dureaz 5 - 30 min. Emisia de snge fiziologic pn la 500,0. Conduita perioadei de dilivren este activ-expectativ. Semnele de decolare a placentei sunt: 1. Semnul reder - uterul i modific forma 2. Semnul Alfeld - deplasarea cu 10-12 cm a pensei, aplicate la nivelul fantei genitale 3. Semnul Dovjenko - la o inspiraie adnc cordonul ombilical nu se va retrage n vagin 4. Semnul Klein - la scremetele parturientei poriunea extern a cordonului ombilical se lungete 5. Semnul Kiustner Ciukalov - la apsare suprapubian cu rebordul palmei dac cordonul ombilical nu se va retrage, aceasta indic placenta decolat. Convingndu-ne, pe baza semnelor sus numite de dezlipire a placentei, c aceasta sa decolat, vom propune parturientei s se scream puternic.

Dac placenta nu se expulzeaz, folosim urmtoarele procedee de eliminare a placentei decolate:

1. Procedeul Abuladze - cu ambele mni se apuc n plin longitudinal peretele abdominal anterior, n aa fel ca muchiul abdominal s fie apucat compact. (Parturienta se screme). Placenta dezlipit se va nate far dificulti, n urma micorrii volumului cavitii abdominale ce se propag i pe uter. 2. Procedeul Henter - medicul se va afla lateral de parturient, cu fa spre picioarele ei. Pumnii se aplic pe fundul uterin n regiunea unghiurilor tubare, se apas n jos i interior. 3. Procedeul - Crede - Lazarevici - cu mn dreapt se apuc uterul prin peretele abdominal anterior astfel, nct patru degete s fie situate pe peretele posterior, palma pe fundul uterului, iar policele pe peretele anterior. Se stoarce placenta, ndreptnd eforturile mnii drepte n jos i anterior spre simfiz pn la naterea placentei. Dup natere placenta este examinat minuios pentru a ne convinge de integritatea acesteia i a membranelor (cadograma)

Lungimea cordonului (45cm) scade pentru o circular:

n jurul gtului - cu 20 cm

n jurul trunchiului - cu 30 cm
n jurul braului - cu 10 cm

Cordonul ombilical scurt poate determina la natere:

Lipsa angajrii prii prezentate n ultimele 2 sptmni Prezentaii vicioase Dureri lombare n timpul micrilor fetale Suferina fetal Dezlipire de placent cu hemoaragii grave, moartea ftului Ruptura cordonului ombilical Hemoragii prin dezinserie Rareori inversia uterului

1. Obstetrica fiziologic, Manual M.temberg, E.Gladun, Chiinu 2001 2. Obstetrica practic, Manual M.temberg, E.Gladun, Chiinu, 2004 3. Obstetrica fiziologic i patologic P.Vrtej, Bucureti 1997 4. , .., 2001 5. , , .., .., 2000