P. 1
copilul bolnav 349-503

copilul bolnav 349-503

|Views: 1,140|Likes:
Published by Marin Gh Ciobanu

More info:

Published by: Marin Gh Ciobanu on Apr 11, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

12/22/2012

pdf

text

original

Sections

Este cel mai complex sistem al corpului care
reglează sute de activităţi simultan.
Sistemul nervos are două părţi:sistemul nervos
central (SNC),format din creier şi măduva spinării şi
sistemul nervos periferic, format din nervii ce ies din

sistemul nervos central şi se ramifică în corp. Sis-
temul nervos periferic este împărţit în nervi care
controlează acţiunile voluntare şi nervi autonomi
(vegetativi)– subîmpărţiţi în simpatici (adrenergici)şi
parasimpatici (colinergici) – care reglează mediul
intern al corpului.

Învelişurile
creierului

Sistemul ner-
vos central este
protejat de oa-
se: creierul în
oasele capului
şi măduva spi-
nării – de verte-
bre. Trei membrane (dura mater, arahnoida şi pia
mater), numite “meninge”, protejează în plus, sis-
temul nervos central. Sub arahnoidă se află lichidul
cefalorahidian, de asemenea, cu rol protector. Mădu-
va spinării este protejată de vertebre, care formează
coloana vertebrală. Prin găurile dintre vertebre ies
nervii spinali (rahidieni), iar – prin orificiile de la baza
craniului – ies cele 10 perechi de nervi cranieni. Nervii
cranieni trimit semnale pentru mişcările ochilor, ale
feţei şi limbii, precum şi pentru organele de vedere,
auz, miros, gust şi echilibru. Cel mai lung nerv cra-
nian – nervul vag – ajunge în torace şi abdomen şi
reglează organe ca plămânii, inima şi tubul digestiv.
Un nerv este format din sute de fibre grupate împre-
ună. Fibrele nervoase mari sunt izolate prin teci de
substanţă grasă (mielină). Procesul de mielinizare
începe în uter şi se continuă în primul an de viaţă.

Localizarea
principalelor
funcţii pe
suprafaţa
creierului

Sistemul
nervos central
conţine două
ţesuturi princi-
pale: substanţa cenuşie – de unde pornesc impul-
surile nervoase şi substanţa albă – care le transmite.
Creierul cuprinde:
•Scoarţa cerebrală – partea cea mai volumi-
noasă a creierului – este împărţită în două emisfere:
dreaptă şi stângă. Acestea controlează memoria,
inteligenţa şi vorbirea. Fiecare emisferă este subîm-
părţită în patru lobi: frontal, parietal, temporal şi

388

COPILULNOSTRU

occipital. Emisferele cerebrale sunt partea supe-
rioară a creierului, care procesează informaţia com-
plexă, cum ar fi emoţiile. Unele funcţii superioare, ca
cea de interpretare a limbajului, sunt procesate cu
precădere într-o emisferă dominantă. Emisfera
stângă este dominantă la peste 90% din oameni.
Cerebelul este situat sub emisferele cerebrale şi con-
trolează activităţile subconştiente, ca menţinerea
echilibrului şi coordonarea mişcărilor.
•Talamusul – un centru de legătură dintre
emiferele cerebrale şi alte părţi ale sistemului nervos
central.

•Hipotalamusul – centru important de reglare
endocrină, care influenţează somnul, pofta de mân-
care şi dorinţa sexuală.
•Trunchiul cerebral – format din creierul
mijlociu, punte şi bulb; face legătura între creier şi
măduva spinării şi reglează funcţii vitale, cum sunt
circulaţia şi respiraţia.
Creierul este format din peste 100 de miliarde de
celule nervoase, numite “neuroni”. Neuronii formea-
ză, procesează, transmit şi primesc impulsurile ner-
voase. Aceştia sunt legaţi de alţi neuroni sau celule
formate din muşchi, glande şi organe, prin doua
feluri de fibre: lungi, numite “axoni” şi scurte, ramifi-
cate, numite “dendrite”. Impulsul nervos se trans-
mite ca o undă electrică, de-a lungul fibrelor ner-
voase, până la spaţiul de contact cu alt neuron sau
celulă, care primeşte răspunsul. Transmiterea prin
acest spaţiu, numit “spaţiu sinaptic”, se face prin
mesageri chimici (neurotransmiţători). Legătura din-
tre o fibră nervoasă şi celulă se numeşte “sinapsă”.

Sinapsa

Impulsul ner-
vos, ajuns la ni-
velul sinapsei, eli-
berează neuro-
transmiţătorii din
veziculele preexis-
tente, care trec
prin spaţiul sinap-
tic la următoarea
celulă, unde declanşează un alt răspuns nervos.
Nervii periferici trimit impulsuri voluntare, sub
control conştient şi involuntare, autonome şi reflexe.
Răspunsurile autonome reglează mediul intern al
corpului. Reflexele pot fi voluntare (ex. prinderea
creionului cu degetul) sau involuntare (ex. retragerea
mâinii înţepate cu acul). Fibrele autonome (vegeta-
tive): reglează funcţii vitale, ca respiraţia şi circulaţia.
Sunt de două feluri: simpatice şi parasimpatice. Aces-
tea au efecte opuse, dar care se echilibrează – de obi-
cei – unul pe celălalt. Sunt momente când unul din

momente predomină: în somn – cel parasimpatic, în
stres – cel simpatic.

Evaluarea sistemului nervos central

Cea mai mare parte din informaţia medicală
despre activitatea SNC – la sugari şi copiii mici – se
face prin observarea activităţilor spontane, de mişcare
sau provocate, de reflex, comunicare şi comporta-
ment. Întârzierea sau deviaţiile de la etapele obişnuite
de dezvoltare duc la identificarea copiilor cu risc cres-
cut de boli neurologice. Pediatrul sau neurologul va
încerca să afle cauzele ce pot influenţa dezvoltarea sis-
temului nervos în timpul sarcinii: unele infecţii, sub-
stanţe chimice, traumatisme şi alte boli ale gravidei.
Pentru anumite grupe de boli sunt necesare analize
de laborator, examinări şi măsurători speciale. Părinţii
trebuie să observe şi să dea explicaţii în cadrul exame-
nului neurologic al copilului, despre:
-Istoricul bolilor din familie;
-Posibile tulburări genetice, cu manifestări neu-

rologice;

-Bolile copilului ce pot avea influenţe asupra
sistemului nervos (traumatism, boli febrile, sub-
stanţe neurotoxic, diabet ş.a.).
-Examinarea copilului:
-forma şi mărimea capului,
-poziţia corpului (normală, extensie exagerată,

hipotomie ş.a.),
-activitatea spontană,
-răspunsul la stimularea senzorială (văz, auz,

pipăit),

-simetria mişcărilor extremităţilor,
-mişcări anormale,
-respiraţie anormală (oprirea prelungită a respi-
raţiei, mişcări anormale ale toracelui, respiraţie
accentuată),

-aspectul pielii şi al părului,
-trăsături anormale ale feţei,
-voce sau ţipăt ascuţit,
-mişcări anormale ale ochilor,
-dificultăţi la supt şi înghiţire,
-plescăitul buzelor,
-contracţia asimetrică a muşchilor feţei,
-căscatul des poate indica uneori leziuni ale
nervului cranian,..
-nivelul sau gradul de dezvoltare.

Examinarea instrumentală a Sistemului Nervos

Central

Puncţia lombară: pentru observarea şi analiza de
laborator a lichidului cerebro-spinal (cefalo-rahidi-
an) şi eventual măsurarea presiunii.
Decompresie subdurală: pentru diagnosticul hemo-
ragiei subdurale şi scăderea presiunii intracraniene.
Electroencefalograma: înregistrarea activităţii
electrice a scoarţei cerebrale, diagnosticul convulsi-
ilor şi a morţii cerebrale.

389

COPILULBOLNAV

Tomografia computerizată: arată secţiuni orizon-
tale sau verticale prin creier; deosebeşte regiunile cu
densitate diferită; folosită pentru diagnosticul ano-
maliilor congenitale, hemoragie, tumori şi inflamaţii
ale creierului.

Scanarea nucleară a creierului: pentru diagnosticul
leziunilor de focar (tumori, abcese, hematom subdural)
Ecoencefalografia: arată deplasările de la linia
mijlocie a unor formaţiuni din creier în caz de tumori.
Radiografia: arată fracturi, stenoza oaselor cra-
niului, erodarea şi calcificarea oaselor.
Imagini de rezonanţă magnetică: permite obser-
varea detaliată a structurilor creierului superioară
altor tehnici.

Tomografie cu emisiune de pozitroni: observă şi
măsoară fluxul şi volumul sângelui la creier, activi-
tatea metabolică şi modificări biochimice din creier.
Ultrasonografie în timp real: permite observarea
detaliată a structurilor creierului în numeroase planuri.
Angiografie cu extracţie digitală: pentru obser-
varea anumitor anomalii vasculare fine.

Menţinerea echilibrului

Simţul echilibrului permite poziţia ridicată şi miş-
carea. Componente ale urechii interne, care formează
aparatul vestibular,ajută la menţinerea echilibrului,
prin detectarea poziţiei şi mişcărilor capului.
Aparatul vestibular este format din 3 canale semi-
circulare şi un vestibul format din două cămăruţe.

Menţinerea
echilibrului

Ameţelile

Ameţelile
sunt produse
printr-o tul-
burare a ori-
entării în spaţiu. Aceasta provoacă o senzaţie de
învârtire. Formele uşoare dau o senzaţie de legănare.
De obicei, apare brusc şi se asociază cu pierderea
echilibrului, greaţă şi mişcări bruşte ale ochilor,
numite “nistagmus”. Copilul cu nistagmus nu poate
merge drept, fără ajutor sau merge ca un om beat.
Medicul pediatru va evalua, la copilul cu nistagmus,
funcţia urechii interne.
Ameţeala este produsă, în general, de o tulburare
a sistemului nervos central, sau de o tulburare peri-
ferică a sistemului vestibular din urechea internă.

Ameţelii de origine periferică:

-Nevrită vestibulară – este o viroză a vestibulu-
lui din urechea internă; apare la câteva zile după o
infecţie respiratorie acută sau se asociază cu o
infecţie a urechii medii; se vindecă – în general – de
la sine, iar simptomele dispar după o săptămână –

două; se întâlneşte de obicei la copiii peste 10 ani.
-Ameţeală poziţională benignă – apare doar o
dată cu schimbarea poziţiei capului; atacul durează
câteva săptămâni, dar este rar la copii;
-Boala Meničre – se manifestă prin crize repetate
de ameţeală, ţiuit în urechi şi pierderea auzului. Rar
la copii.

-Labirintită acută, supurativă – este produsă
prin extinderea otitei medii sau mastoiditei.
-Traumatism cranian – poate fi urmat de ameţeli
prelungite, datorită dislocării lichidului din urechea
internă.

-Medicamente: Aminoglicozidele – pot provoca
ameţeli, prin lezarea toxică a aparatului vestibular

Ameţeli de origine centrală:

-Vertij paroxistic benign – este cel mai frecvent,
întâlnit la copilul mic; este greu de diagnosticat,
deoarece copilul mic nu-l poate descrie; durează câte-
va minute; în timpul atacului, copilul devine palid, se
agaţă pentru a se echilibra şi uneori cade şi îi e teamă
să se ridice, până când atacul se termină; este un fel
de migrenă pentru copilul mic şi se asociază cu
migrenele altor membri ai familiei; examinarea medi-
cală a copilului este normală, cu excepţia funcţiei
vestibulare.

-Vertij recurent benign – apare la copiii mai mari
şi la adolescenţi; criza durează de la câteva minute, la
câteva ore şi se asociază uneori cu dureri de cap.
-Convulsii – se pot manifesta uneori doar prin
ameţeală, asociată cu o alterare oarecare a cunoştinţei.
-Tumori.
Întrebări ale medicului:
-Există vreo cauză declanşantă (de ex. mişcare,
schimbare de poziţie, traumatism)?
-Sunt simptomele acute, repetate sau cronice?
-Se asociază alte simptome?
-Dureri ale urechii, scăderea auzului sau ţiui-
turi ale urechii sugerează tulburări ale urechii
interne sau ale nervului acustic, pe când greaţa şi
vărsătura indică o tulburare a aparatului vestibular.
-Există asociată o boală cardiovasculară, con-
sum de droguri sau migrenă în familie?

Examinarea medicală:

-Urechea: perforaţii, infecţii, hemoragie, tumori.
Suflarea unui jet de aer poate provoca ameţeli copi-
ilor cu fistulă între urechea mijlocie şi labirint
-Neurologic: asocierea cu nistagmus şi pierderea
auzului sunt semne de tulburare a funcţiei nervilor
cranieni.

-Manevra Valsalva: copilului i se cere să stea pe
vine timp de 30 de secunde, apoi să se ridice şi să se
screamă cu gura închisă (glota). Dacă această
manevră (Valsalva) provoacă sincopă sau ameţeală,
înseamnă creşterea activităţii nervului vag (a X-a
pereche a nervilor cranieni).
-Manevra Nylen – Barany: medicul schimbă
poziţia capului copilului la 45 de grade, pe o parte;

390

COPILULNOSTRU

dacă apare nistagmus şi vertij, înseamnă ameţeală
poziţională benignă.
-Examenul de laborator: anemia poate provoca
ameţeală (presincopală).
-Insuficienţa renală, hipo şi hiperglicemia se
pot asocia cu ameţeli.
Alte examinări necesare: audiografie, electroen-
cefalogramă, electronistagmogramă – pentru a de-
osebi ameţeala centrală de cea periferică; tomografie
sau imagini de rezonanţă magnetică – pentru semne
de tumoră în creier sau labirint

Ce se poate face:

-Tratamentul ameţelii periferice este simpto-
matic; se foloseşte meclizin, oxazepam, plasturi de
scopolamină transdermică. Antibiotice – pentru
labirintita supurativă.
-Ameţeala de origine centrală: prevenirea ame-
ţelii paroxistice benigne repetate este asemănătoare
cu cea a migrenei; ciproheptadine pentru profilaxie
şi propranolol.

-Tratamentul ameţelii recurente benigne este
asemănător cu cel al migrenei: somn şi antivomitive,
rareori clorpromazină sau dihidroergotamină. Se
elimină din alimentaţie ciocolata, pizza, cofeina, hot-
dog–ul sau alimentele care provoacă migrene.

Durerile de cap

Sunt relativ frecvente în copilărie. Pot fi de 4
feluri: acute, acute repetate, cronice progresive şi
cronice neprogresive.

Dureri vasculare

Durere de cap (cefalee)
prin tensiune musculară

Dureri sinusale

Durerile de cap acute cuprind capul în întregime,
au o intensitate mai mică şi încep progresiv. Formaţi-
unile capului cuprinse de durere includ o reţea de
nervi ai scalpului, feţei, gurii şi gâtului, muşchii
capului şi vasele de sânge de la suprafaţa şi baza
creierului. Pot rezulta din boli ca: gripă, răceli,
infecţii ale sinusurilor sau dinţilor; altele se pot dato-
ra hipertensiunii, alergiilor sau forţării ochilor,
oboselii, scăderii zahărului din sânge prin mese prea

rare, excesului de tutun sau ţigări, după alcool,
monoglutamat sau droguri şi – mai rar – unei
meningite sau tumori la creier.

Cauzele diferitelor forme de cefalee:

-Durerea de cap acută, localizată: sinuzită, otită
medie, tulburări oculare, tulburări dentare sau arti-
culaţii temporo-mandibulare, traumatism cranian,
prima migrenă.

-Durere de cap acută, generalizată: infecţie aso-
ciată cu febră, meningită, hipertensiune, activitate
fizică intensă, hemoragie, prima migrenă.
-Durere de cap (cefalee) acută, repetată: migrene,

cu sau fără aură.

-Durere de cap cronică, progresivă: se dato-
rează unor boli ce se agravează în timp – tumori şi
abcese cerebrale, hematom subdural, hidrocefalie.
-Dureri cronice neprogresive: prin tensiune sau
contracţie musculară, după traumatism cerebral sau aso-
ciate cu depresia, fricade şcoală sau cefaleea simulată.

Tabel nr. 45 Dureri de cap la copii

Durerile de cap sunt grave, când:
*apar brusc sau sunt foarte puternice; sugerează
hemoragie subarahnoidiană.
*se agravează progresiv; pot fi din cauza unei

tumori.

*apar în timpul activităţii fizice, tuse, screamăt;
pot fi din cauza unei hemoragii în creier sau a unei
tumori în regiunea posterioară a creierului..
*se asociază cu ameţeli, confuzie sau tulburări
de memorie; în infecţii, malformaţii vasculare şi
tumori din sistemul nervos central.
Durerea de cap prin tensiuneeste cea mai frecventă;
apare la frunte şi tâmple şi este ca o presiune în
formă de cerc dureros în jurul capului. Este produsă
de neliniştea declanşată de stres, oboseala muşchilor
ochilor şi de boli de dinţi sau sinusuri; muşchii
umerilor şi cei ai cefei sunt încordaţi. Nu se asociază
cu greaţă.

391

COPILULBOLNAV

Contracţie
musculară (ten-
siune, emoţii)

Vasculară
(migrenă)

Tracţiune şi infla-
maţie (presiune in-
tracraniană crescută)

Evoluţia în
timp

Cronică
repetată

Acută,
paroxistică,
repetată

Cronică sau inter-
mitentă, de gravi-
tate crescândă

Semne pre-
liminarii

Nu

Da

Nu

Descriere

Difuză, ca o
bandă,

Intensă, pul-
satilă, unila-
terală

Difuză, occipitală
sau frontală

Elemente
caracteris-
tice

Depresie, nelin-
işte

Simptome
neurologice
trecătoare

Semne neurolog-
ice, de ex. edem al
papilei optice

Factori pre-
dispozanţiDificultăţi
acasă, la şcoală
sau sexuale

Se întâlneşte
în familie (75
%), lovituri
uşoare la cap

nu

Durerile prin depresiesunt surde, prelungite, în tot
capul sau doar la ceafă. Se asociază cu schimbări pro-
funde ale dispoziţiei, singurătate, scăderea perfor-
manţei la şcoală, tulburări de somn, comportament
agresiv, lipsa poftei de mâncare, lipsă de energie ş.a.
Migrena este o durere de cap intensă, pulsatilă,
episodică, ce afectează o jumătate de cap, mai rar tot
capul; durerea apare brusc, rareori poate fi precedată
de simptome ale vedere, nervoase sau digestive
numite “aură”; crizele apar rar (1-2 în viaţă) sau des
(câteva pe lună); între crizele de migrenă, persoana nu
are nici un alt simptom. Apare la 3-5 % din copii,
înaintea pubertăţii şi la 10 – 20% – după aceea.
Migrena este mai frecventă la femei şi uneori este
transmisă genetic. Durerea migrenoasă se produce
prin îngustarea (spasmul) arterelor de la baza creieru-
lui, ceea ce reduce cantitatea de sânge (ce aduce oxi-
gen) la creier şi secreţia de serotonină. Arterele se
dilată apoi, pentru a mări aportul de oxigen. Dilatarea
acestor artere determină secreţia de prostaglandine,
care provoacă durerea. Migrena este declanşată de
stres, oboseală, menstruaţie, vreme (ploaie, ceaţă,
scăderea presiunii atmosferice), luminii intermitente şi
de unele alimente: iaurt, brânzeturi, cofeină, citrice,
ceapă, vin roşu, nuci sau fasole, care conţin o sub-
stanţă, (tiramina) ce contractă arterele sau declanşează
o reacţie alergică şi medicamente (pilule anticon-
cepţionale, efedrină, prednison, teofilină, albuterol).
Uneori, migrena poate apărea târziu, după stres, ca
cea din timpul nopţii sau de sâmbătă dimineaţa.

Cefalee migrenoasă

Migrena tipicăare patru faze:
1.Prodromul – Primele simptome pot apărea cu
ore sau zile înainte; ele pot fi: iritabilitate, depresie,
confuzie, surplus de energie, căscat, retenţie de
lichid, urinare frecventă, foame, intoleranţă la
lumină şi sunet.

2.Aura se manifestă prin: tulburări neurologice
trecătoare, de ex.: tulburări de vedere ( vedere
înceţoşată, cu pete mişcătoare sau lumini, lipsa vede-
rii pe jumătate sau halucinaţii vizuale), furnicături,
hemipareză (paralizie uşoară în jumătatea corpului);

pierderea trecătoare a vorbirii şi ameţeli. Acestea du-
rează 5-60 de minute, după care dispar spontan.
3.Durerea de cap propriu-zisă, tipică, este pulsatilă,
agravată de mişcare şi cuprinde jumătatea capului,
în regiunea tâmplei, ochiului şi a frunţii. La copii,
migrena cuprinde tot capul sau toată fruntea. Se
poate asocia cu greaţă, vărsături, intoleranţă la
lumină (fotofobie) şi sensibilitate crescută a pielii şi a
muşchilor capului. În timpul atacului de migrenă,
persoana vrea să doarmă sau să stea liniştită într-o
cameră întunecoasă. Durează între 4 şi 72 ore, mai
puţin la copii.

4.După migrenă, mulţi copii au o perioadă de
oboseală, dificultate de concentrare şi de intoleranţă
alimentară.

Ce se poate face:

-Se folosesc analgezice simple ca ibuprofenul,
în doze suficiente, cât mai repede după începerea
durerii; a doua oară se ia numai jumătate de doză,
după 45 minute; adaosul de cofeină sau ergotamină,
la ibuprofen, măreşte eficacitatea medicamentului,
la unii copii.

-Greaţa şi vărsăturile sunt tratate cu metoclo-
pramid (reglan), la 10 – 20 de minute înaintea altor
medicamente.

-Pentru prevenirea migrenei care se repetă
frecvent, se foloseşte propranolol, amitriptilină, val-
proat sau blocante de calciu.
-Alte medicamente noi: sumatriptan (imigram),
rizatriptan, naratriptan şi dihidroergotamină (cofe-
dol, conhidrol) – pulverizat în nas.
-Medicamentele antimigrenoase pot avea efecte
secundare. Sunt relativ sigure, când sunt folosite cu
grijă. Pentru a preveni efectele secundare pe termen
lung se vor folosi doze minime eficace şi vor fi oprite
cât mai curând posibil.
Tratamentul alternativ al migrenei include tehnici
de relaxare şi biofeedback, dietă şi schimbarea modu-
lui de viaţă. Biofeedback este un nume pompos pen-
tru o tehnică ce dă persoanei un control mai bun
asupra unor funcţii ale corpului, date de frecvenţa
inimii, presiunea sângelui, temperatură, tensiunea
musculară şi undele creierului (EEG). Pacientul este
legat prin fire de o maşină şi învaţă să se relaxeze,
ascultând sunetele emise de muşchii tensionaţi sau
relaxaţi şi învaţă să-şi controleze anumite funcţii,
după dorinţă. Pentru a-şi controla funcţiile cu aju-
torul unui aparat, persoana trebuie să se poată con-
centra şi să dorească să se vindece. Medicul foloseşte
sugestii, iar pacientul îşi foloseşte imaginaţia: îşi
poate simţi mâinile calde sau muşchii gâtului rela-
xaţi. Aparatul poate fi folosit acasă, dar scopul trata-
mentului este ca pacientul să se despartă de el. Astfel
– la primele semne de migrenă – pacientul învaţă să-şi
controleze unele funcţii ale organismului. Se asociază
cu tehnici de relaxare ale corpului şi ale minţii.
Pentru un procentaj mic de copii care suferă de
migrene, eliminarea selectivă a alimentelor şi bău-

392

COPILULNOSTRU

turilor care provoacă dureri de cap, poate avea efect.
Mesele mici şi frecvente ajută menţinerea unui nivel
normal de glucoză în sânge, evitând hipoglicemia ce
poate duce – uneori – la migrenă. Trecerea la un mod
de viaţă sănătos; bolnavul trebuie să evite: un oraş
aglomerat şi poluat, camere aglomerate pline de
fum, o viaţă trepidantă cu mese şi orar de somn
neregulate, cu puţină activitate fizică.

Convulsiile

Convulsiile pot fi febrile sau nefebrile. Convulsii-
le febrile survin între 3 luni şi 5 ani, asociate cu febră,
în lipsa unei afecţiuni cerebrale. Convulsiile nefebrile
apar la copii de toate vârstele, sub formă de crize
acute, convulsive sau neconvulsive, asociate sau nu
cu pierderea conştienţei. Ele sunt datorate tulburării
trecătoare a funcţiei sistemului nervos central.
Reprezintă un atac brusc manifestat prin alterarea
comportamentului, a senzaţiilor, a conştiinţei sau a
funcţiei autonome (vegetative). Convulsiile pot fi
epileptice sau neepileptice. Cele epileptice rezultă din
excitarea excesivă a neuronilor din scoarţa cerebrală.

Tabel nr. 46 Diferenţa dintre convulsiile epilep-
tice şi cele neepileptice

Crizele convulsive nu înseamnă neapărat
epilepsie. Epilepsia este o afecţiune cronică în care
crizele se repetă spontan, neprovocat, în absenţa unor
cauze declanşatoare cunoscute. Tendinţa de repetare
rezultă din anomalii ale creierului sau dintr-o predis-
poziţie determinată genetic, cel puţin în parte. Diag-
nosticul de epilepsie nu se pune după una sau două
convulsii afebrile, provocate de o boală acută.

Clasificarea convulsiilor

Sunt clasificate în funcţie de localizarea
declanşării, ca: parţiale (încep într-o zonă limitată a
emisferei) şi generalizate (încep simultan în ambele
emisfere). Convulsiile parţiale sunt apoi subdivizate
în simple (cu păstrarea conştienţei), complexe (cu
pierderea conştienţei) sau convulsii parţiale ce se
generalizează ulterior.
Convulsiile generalizate pot fi: tonicoclonice
(grand mal), tonice (prelungite) sau clonice, cu

pierdere bruscă a conştienţei, însoţită de contracţii
tonice şi (scurte, sacadate) clonice, ritmice, simetrice.
Copilul se învineţeşte, urinează pe el şi îşi poate
muşca limba. Durează 1 – 2 minute, urmate de un
somn profund şi durere de cap.

Cauze ce provoacă convulsii epileptice:

-necunoscute. Cam jumătate din cazurile de
epilepsie generalizată, la copil, sunt moştenite genetic;
-leziuni nervoase în trecut (asfixie la naştere,
hemoragie intracraniană, meningită, traumatism
cranian, paralizie generală);
-simptome acute de: infecţie SNC, anoxie (lipsă
de oxigen), traumatism, intoxicaţie, tulburări grave
de metabolism, oprirea bruscă a medicamentelor
anticonvulsive;
-febrile;
-tumori cerebrale;
-tulburări degenerative nervoase, neurofibro-

matoză şi altele.

Cauze ce provoacă convulsii neepileptice:

-sincopa, hiperventilaţie, narcolepsie, coşmaruri,
migrene, diskinezii paroxistice, convulsii psihogene,
mioclonii segmentare.
Epilepsia este o afecţiune cronică, în care crizele
se repetă spontan, în absenţa unor cauze declanşa-
toare cunoscute. Tendinţa de repetare rezultă din
anomalii ale creierului sau dintr-o predispoziţie
determinată genetic, cel puţin în parte. Diagnosticul
de epilepsie nu se pune după una – două convulsii
afebrile, provocate de o boală acută.

Forme frecvente de epilepsie la copil:

-convulsii ale nou-născutului,
-spasme ale sugarului,
-convulsii febrile,
-epilepsia mioclonică juvenilă,
-epilepsia benignă cu paroxisme temporale –
debutează între 3-13 ani. Majoritatea convulsiilor apar
în somn. Copilul este trezit de contracţii (clonico-toni-
ce) de o parte a feţei, senzaţii deosebite în limbă sau
obraz, ce se extind la mâna situată pe aceeaşi parte.
Copilul este conştient, dar nu poate vorbi timp de
câteva minute. Intelectul nu este afectat; convulsiile
dispar treptat spre adolescenţă. Tratamentul nu este –
în general – necesar.
-epilepsia cu absenţe este generalizată, începe

între 3-12 ani.

Cum se manifestă convulsiile
Generalizate:
•Convulsia tonicoclonică – numită în trecut
„Grand Mal” – este cea mai frecventă şi cea mai dra-
matică.

Apare pe neaşteptate.
Faza tonicădurează 10-20 de secunde.
Cum se manifestă:

-ochii se rotesc în cap,
-dispare cunoştiinţa,
-copilul cade din picioare,

393

COPILULBOLNAV

Episodul

EpilepticNeepileptic

Detectabil pe EEG

Deseori

Nu

Stereotip

De obiceiNu

Răspunde la anticonvulsivante

Deseori

Nu

Declanşat de emoţii

Nu

Deseori

Poate fi reprodus la cerere

Nu

Uneori

Asociat cu muşcarea limbii şi inconti-
nenţă urinară

Da

Rareori

EEG = electroencefalogramă

-corpul devine ţeapăn, întreg corpul este rigid
(contractare tonică), braţele sunt flexate, capul, gâtul
şi picioarele sunt întinse,
-respiraţia se opreşte, copilul se poate învineţi,
-cantitatea de salivă creşte, iar copilul nu poate

înghiţi.

Faza clonicădurează cam 30 de secunde, dar
poate fi şi mult mai scurtă sau mult mai lungă, până
la o jumătate de oră.

Cum se manifestă:

-mişcări spastice violente ale corpului şi ale
extremităţilor, cuprins de contracţii şi relaxări ritmice,
-spume la gură, incontinenţă de urină şi fecale;
către sfârşit, mişcările sunt mai puţin intense şi mai rare.
Starea post convulsivă: copilul apare relaxat,
poate fi semiconştient şi greu de trezit sau se poate
trezi în câteva minute. Rămâne confuz câteva ore,
mişcările – mai ales cele fine – sunt greu de coordo-
nat. Poate avea tulburări de vedere sau de vorbire,
dureri de cap sau vărsături. Doarme câteva ore, iar –
la trezire – este pe deplin conştient, obosit, cu dureri
musculare şi de cap. Nu-şi aminteşte nimic din criză.
•Convulsiile generalizate, zise “secundare”, sunt
precedate de aşa-zisa “aură”, care include tulburări
vizuale, mirosuri, halucinaţii vizuale sau auditive,
furnicături şi alte senzaţii neobişnuite. Aura poate
indica localizarea focarului epileptic.
•Status epilepticus – constă într-o înlănţuire de
convulsii, la interval atât de scurt, încât nu îi permite
copilului să fie complet conştient între ele. Necesită
tratament de urgenţă. În lipsa tratamentului, acestea
pot duce la epuizarea copilului, la insuficienţă respi-
ratorie şi deces.

•Convulsii – absenţe (numite în trecut “Petit
Mal”). Încep de obicei între 3-12 ani, mai frecvente la
fete; dispar de obicei la pubertate. Se manifestă prin:
pierderea cunoştinţei, pentru scurt timp (5-10
secunde). Apar fără nici un fel de avertizare; copilu-
lui îi cad obiectele din mână, din cauza scăderii
tonusului muscular, dar poate rămâne în picioare.
Copilul prezintă mişcări minore, ca plescăitul din
buze, clipirea deasă sau o uşoară mişcare a capului.
Copilul este învinuit că nu este atent pe unde calcă,
sau că este cu capul în nori. Crizele pot fi declanşate
de oboseală, insomnie, hiperventilaţie, hipoglicemie
sau stres.

•Convulsii atonice sau akinetice– apar între 2-5
ani. Copilul cade dintr-o dată, din cauza lipsei
tonusului muscular, în special în cursul
dimineaţii. Copilul se poate lovi la faţă, cap sau
umeri, iar pierderea cunoştinţei este de moment.
•Spasmul infantil –apare în primele 6-8 luni de
viaţă, mai frecvent la băieţi. Se manifestă prin: con-
tracturi musculare bruşte, scurte, simetrice, repetate.
Capul este îndoit, braţele sunt întinse, iar picioarele
îndoite pe abdomen. Ochii daţi peste cap. Se poate
asocia cu un ţipăt. Pielea poate fi palidă, roşiatică
sau vânătă. Se asociază cu încetinirea dezvoltării
inteligenţei. De aceea, evoluţia este sumbră.

Parţiale:
•Cu semne motorii: mişcări bruşte ale ochilor sau
ale feţii, salivaţie crescută; copilul nu poate vorbi.
Apar în somn. Mişcări Jacksoniene – sunt mişcări
într-o anumită ordine, începând cu piciorul, mâna sau
faţa şi răspândirea la părţile alăturate ale corpului.
•Cu semne senzoriale: asociate cu diferite senza-
ţii: furnicături, amorţeli sau dureri ale extremităţilor
sau ale feţei, ce se răspândesc în alte părţi ale corpu-
lui; senzaţii vizuale sau imagini diferite, ce apar
după vârsta de 8 ani.
•Psihomotorie – se manifestă prin: perioade de
comportament modificat, nu poate reacţiona la me-
diul din jur, nu îşi aminteşte nimic, pot fi precedate de
senzaţii de strângere a stomacului care se ridică în gât,
miros sau gust neplăcut, imagini vizuale sau auditive
neplăcute sau o senzaţie vagă de bunăstare, sau sen-
zaţia cunoaşterii unui loc pe care nu l-a văzut nicio-
dată (deja vu). Manifestarea motorie este stereotipă;
copilul se opreşte din activitate, priveşte în gol, con-
fuz şi apatic, devine moale sau ţeapăn sau ia o poziţie
ciudată; poate repeta unele lucuri complicate, fără
scop (automatism) – cum ar fi mersul, alergatul, lovi-
tul, râsul sau vorbirea incoerentă, urmate de confuzie
sau somn. Alţi copii îşi mişcă gura, mestecă, înghit, le
curg balele sau au greţuri urmate de rigiditate, cădere
şi somn. Rareori au manifestări agresive.
Pentru diagnostic, medicul poate cere efectuarea
unei electroencefalograme, care dă informaţii despre
capacitatea funcţională a creierului, localizată sau
difuză. Metode moderne de EEG permit înregis-
trarea ambulatorie prelungită şi identificarea cri-
zelor epileptice, a formelor fără manifestare clinică şi
a activităţii dintre crize. Imaginea de rezonanţă mag-
netică (MRI) sau ecografie/ tomografie computeriza-
tă se foloseşte pentru a exclude o leziune localizată
(tumoră etc.).

Ce se poate face:

•Tratamentul de urgenţă
În timpul convulsiilor:
-păstrează-ţi calmul,
-notează durata,
-aşează copilul jos, dacă era ridicat,
-protejează copilul să nu se lovească sau să

aspire vărsătura,

-aşează-i o mână sau un prosop împăturit sub cap,
-desfă cureaua şi lărgeşte îmbrăcămintea,
-dacă varsă, întoarce copilul cu totul pe o parte,
-lasă convulsiile să se încheie, fără să intervii,
-înlătură obiectele din jur de care s-ar putea lovi,
-nu încerca: să imobilizezi copilul, să-i pui ceva
în gură (lingură, suport de limbă), sau să-i dai să bea
sau să mănânce.
După convulsie:
-notează durata,
-observă-i respiraţia şi poziţia capului şi a lim-
bii; verifică dacă şi-a muşcat limba sau buzele;
îndreaptă-i capul dacă este întins mult pe spate,

394

COPILULNOSTRU

-dacă nu respiră, practică respiraţia artificială –
gură la gură – şi cheamă salvarea,
-aşează copilul pe o parte şi rămâi lângă el,
până când se trezeşte complet,
-nu îi da nimic să înghită, până când nu este
complet conştient.
•Cheamă salvarea dacă:
-nu respiră, după încetarea convulsiilor;
-convulsiile durează mai mult de 5 minute,

după ceas;

-copilul este diabetic;
-pupilele sunt inegale, după convulsii;
-copilul vomită continuu, o jumătate de oră
după terminarea convulsiilor;
-copilul nu se trezeşte;
-convulsiile s-au produs în apă;
-convulsiile sunt înlănţuite (status epilepticus).
•Tratamentul medicamentos
-scopul medicamentelor anticonvulsivante este
de a preveni status epilepticus şi accidenteleşi a per-
mite o viaţă normală, asociată cu convulsii de scurtă
durată. Nevoia de tratament antiepileptic îndelungat
depinde de cauză, vârstă şi de condiţiile în care au
apărut convulsiile. O singură convulsie nu necesită,
în general, tratament. La 75% dintre copii, epilepsia
poate fi controlată prin administrarea unui singur fel
de medicament, pe o durată lungă de timp.
-pentru convulsii parţiale se administrează car-
bamazepine (finlepsin, tazepin, taver). Se urmăreşte
concentraţia în sânge a medicamentului şi hemogra-
ma, din cauza riscului anemiei şi a toxicităţii hepa-
tice. Când medicamentul menţionat nu este bine to-
lerat, se poate înlocui cu fenitoin, valproate sau feno-
barbital.

-pentru convulsii – absenţe: se foloseşte etosu-

ximide.

-pentru epilepsia generalizată: se administrează

valproate.

Efecte toxice ale medicamentelor: pancreatită,
toxicitatea hepatică gravă, scăderea trombocitelor.
Convulsiile la sugari se tratează cu fenobarbital.
Medicamente antiepileptice noi: lamotrigine
(lamictal), topiramate (topamax), gabapectin (neu-
rontin) şi tiagabine.
Medicul poate recomanda ca:
-medicamentele anti-convulsivante să fie schim-
bate, sau să modifice doza pe rând, pentru a observa
efectul obţinut;

-părinţii să urmărească luarea medicamentului

de către copil;
-să practice activităţi fizice;
-să evite oboseala accentuată şi lipsa de somn,
care favorizează apariţia convulsiilor;
-să se familiarizeze cu efectele secundare ale

medicamentelor;

-să măsoare periodic nivelul medicamentului în

sânge;

-să nu schimbe medicamentul după fiecare con-
vulsie. Epilepsia este o boală ciclică, copilul poate
avea perioade mai bune sau mai rele, care nu nece-
sită neapărat schimbarea medicaţiei;
-să se interneze într-un spital de specialitate,
când copilul are convulsii dese, care îl handicapează,
în pofida tratamentului aplicat corect.

Creşterea presiunii intracraniene

(Hipertensiunea intracraniană)

Creierul este protejat de craniul osos şi 3 înveli-
şuri, numite “meninge”, dar este vulnerabil la creş-
terea presiunii din interiorul său. Volumul total dat de
creier, sânge şi lichidul cefalorahidian trebuie să
rămână acelaşi, pentru a-şi menţine presiunea din
interiorul creierului. Schimbarea unei componente,
de exemplu printr-o tumoră, se însoţeşte cu schimbări
compensatoare la celelalte. În acest fel, volumul şi
presiunea din creier se menţin constante. Sugarii
compensează creşterea presiunii, prin lărgirea
suturilor şi bombarea fontanelei (moalele capului).
Creşterea presiunii intracraniene poate fi pro-
dusă prin tumori, hemoragie sau edem al creierului.
Pe măsură ce presiunea creşte, semnele şi simp-
tomele se agravează, iar nivelul cunoştinţei se
alterează până la comă profundă.

Cum se manifestă:

Copii şi adolescenţi: dureri de cap, greaţă şi vărsă-
turi, vedere tulbure sau dublă, convulsii. Modificări
de comportament: agitaţie, lipsă de interes, som-
nolenţă, dificultăţi la învăţătură, scăderea rezistenţei
fizice, oboseală, somn prelungit, tulburări de memo-
rie, lipsa poftei de mâncare şi scăderea în greutate şi
alterarea progresivă a stării de conştienţă. Alte semne
târzii: lipsa mişcărilor la comandă, scăderea reacţiei la
durere, modificări ale pupilei, respiraţie cu ritm anor-
mal (periodică), postură decerebrată sau decorticată.

Hidrocefalia

Rezultă dintr-un dezechillibru între producerea şi
absorbţia lichidului cefalorahidian (LCR) în ven-
triculele creierului. LCRse acumulează în ventricule
sub presiune – producând dilatarea lor – şi sub
meninge îndepărtează oasele moi, iar capul se măreşte.

Cum se manifestă:

În primele luni de viaţă predomină mărirea
capului. Către sfârşitul primului an şi după aceea,
hidrocefalia se manifestă mai ales prin tulburări şi
semne neurologice.
Manifestările hidrocefaliei la copil: dureri la
trezire ameliorate în poziţia ridicată sau după vărsă-
turi, privire crucişă (strabism), mers nesigur, apatie,
incoerenţa, confuzie, letargie.

Ce se poate face:

Tratamentul este – în general – chirurgical şi se
face prin înlăturarea obstacolului (ex. tumoră), sau
printr-un şunt (scurt-circuit) care creează drenajul

395

COPILULBOLNAV

LCRde la ventricul într-o altă cavitate, de obicei peri-
toneu (în abdomen). Şuntul dintre ventriculi creieru-
lui şi peritoneu se numeşte “şunt ventriculo-peri-
toneal (VP)”; el constă dintr-un tub de plastic, aşezat
sub piele, ce leagă ventriculii creierului cu cavitatea
peritoneală. Tubul este prevăzut cu o valvă unidi-
recţională ce permite scurgerea lichidului doar de la
ventriculi spre peritoneu.
Principalele complicaţii ale şuntului VPsunt blo-
cajul şi infecţia. Blocajul se produce prin îndoire, astu-
pare, desprindere sau migrare a tubului. Astuparea
şuntului provoacă semne de creştere rapidă a presiu-
nii intracraniene şi necesită internarea de urgenţă.
Infectarea şuntului este mai frecventă în primele
două luni de după operaţie. Infecţia poate avea loc la
nivelul plăgii: meningită, nefrită, endocardită bacte-
riană sau septicemie. Se tratează prin doze mari de
antibiotice administrate intravenos şi – eventual –
prin scoaterea şuntului, până la vindecarea infecţiei.
Evoluţia: hidrocefalia tratată corect chirurgical
permite supravieţuirea a aproximativ 80% din copii.
Dintre cei ce supravieţuiesc, cam o treime se dez-
voltă normal, intelectual şi neurologic. Majoritatea
rămân totuşi cu tulburări neurologice.

Coma

Alterarea funcţionării creierului poate produce
modificări ale stării de conştienţă. Medicii folosesc
mai multe nume, pentru a descrie trecerea de la
starea vigilă la cea de comă profundă.
Nivelele conştienţei sunt (vezi dicţionar psihiatric):
-deplin conştient,
-treaz şi alert,
-orientat în timp, loc şi persoană; comporta-
ment adecvat vârstei,
-confuzie,
-dificultatea de a lua decizii,
-dezorientare: în timp şi loc, nivel de conştienţă

scăzut,

-letargie: mişcări spontane limitate, vorbire

alterată,

-sedare profundă: trezit doar prin stimulare,
-stupoare: somn profund, răspunde trecător la
stimuli puternici şi repetaţi,
-comă superficială: mişcă segmentul la stimul
dureros; poziţia corpului e variabilă, pupilele
reacţionează la lumină, muşchii se contractă dacă este
lovit tendonul genunchiului, dar nu reacţionează
când e strigat.

-comă profundă: lipsă de răspuns când este stri-
gat sau de mişcare la stimuli dureroşi; poate răspunde
sau nu la durere, iar poziţia corpului este decerebrată
(vezi mai jos).

-coma vigilă: copilul pare comatos, dar poate
deschide sau mişca ochii în mod reflex.
-starea vegetativă persistentă este o stare croni-
că de pierdere permanentă a funcţiei scoarţei cere-

brale: ochii urmăresc obiectele în mod reflex, sau se
mişcă în direcţia unui zgomot puternic; extremităţile
sunt spastice, dar se retrag la stimuli dureroşi,
mâinile prind în mod reflex, poate avea mişcări ale
feţei, poate uneori înghiţi, copilul poate geme sau
plânge, dar nu vorbeşte.
Medicii urmăresc nivelul conştienţei, ca un indi-
cator al îmbunătăţirii sau alterării stării neurologice.
Copilul poate fi descris ca fiind alert şi orientat, som-
noros, iritabil, agitat, dezorientat, treaz, adormit,
somnolent, letargic sau comatos.
Alte descrieri ale copilului comatos privesc acti-
vitatea musculară, reflexele şi semnele vitale:

•Funcţia musculară:

-muşchii se pot contracta spontan sau pot
răspunde doar la stimuli dureroşi; lipsa mişcărilor
sugerează paralizia; mişcările asimetrice ale extremi-
tăţilor sugerează hemiplegia; extremitatea afectată
zace întoarsă în afară şi cade inertă, după ce e ridicată;
-poziţia corpului poate da indicaţii despre
nivelul leziunii din creier;
-poziţia (postura) decorticată:arată lezarea
scoarţei cerebrale; braţele sunt lipite de corp şi
îndoite de la cot pe piept şi mâinile făcute pumn;
extremităţile inferioare sunt întinse şi apropiate;

Poziţia decorticată

-poziţia decerebrată: corpul întins şi rigid, cu
palmele întoarse în jos şi picioarele îndepărtate.
Această poziţie este mai evidentă după o stimulare
dureroasă uşoară; arată o alterare a zonelor pro-
funde ale creierului (mezencefal).

Poziţia decerebrată

•Reflexele:

-vor fi controlate frecvent de medici;
-pupilar: de micşorare a pupilei imediat ce este
îndepărtată una din mâinile care acoperă ochii; este
prezent în coma superficială;

396

COPILULNOSTRU

-corneean: de închidere a pleoapelor, când partea
laterală a globului ocular este atinsă cu un fir de vată;
absenţa lui se asociază cu leziuni grave ale creier;
Medicul obţine cele mai multe informaţii despre
starea creierului prin măsurători indirecte. Copilul
comatos poate fi examinat prin diferite tehnici speciale:
-puncţia lobară: cu un ac subţire şi seringă se
măsoară, se analizează şi se extrage lichid cefalo-
rahidian de la nivelul vertebrelor lombare;
-electroencefalograma: măsoară activitatea elec-
trică a scoarţei cerebrale; folosită la diagnosticul con-
vulsiilor sau pentru a determina moartea creierului;
-tomografie computerizată: obţine imagini ver-
ticale sau orizontale ale creierului; diferenţele de
densitate permit distingerea unor anomalii congeni-
tale, hemoragii, tumori şi inflamaţii;
-ecoencefalograma: arată devierea de la linia
mediană a formaţiunilor creierului şi dilatarea ven-
tricolilor cerebrali (cavităţi normale din creier, prin
care circulă lichid cefalorahidian);
-radiografia: pentru fracturi, deplasări, eroziuni
osoase şi calcificări;
-imagini de rezonanţă magnetică (MRI): per-
mite vederea unor părţi din creier, imposibil de
văzut prin alte tehnici;
-tomografia cu emisiune de pozitroni: măsoară
diferite funcţii din creier, ca fluxul de sânge, activi-
tatea metabolică, modificările chimice din ţesuturi;
-ultrasonografie instantanee: care permite
vizualizarea precisă a formaţiunilor din creier, în
diferite planuri.

Tabel nr. 47 Cauzele comei la copil

* după PG Moe şi AR Seay, 2001

Primul ajutor acasă la copilul comatos:

-menţinerea liberă a căilor respiratorii;
-aşează copilului culcat pe o parte şi înlătură –
în mod repetat – secreţiile acumulate în gură, pentru
a preveni aspiraţia;
-întinde-i uşor gâtul, pentru a elibera căile respira-
torii; această manevră este contraindicată, dacă există
vreo suspiciune de fractură a coloanei cervicale, care ar
produce leziunea măduvei spinării la acel nivel;
-limitarea creşterii presiunii intracraniene;
-ridică capul patului cu 15-20 de grade, pentru
a uşura drenajul venelor;
-evită presiunea pe venele gâtului.

397

COPILULBOLNAV

Mecanismul comeiNou Născut

Copilul mai mare

Lipsa de oxigen
(anoxia); asfixia (O2
scăzut şi CO2cres-
cut); astuparea
căilor resp.

Asfixia de la naştere,
aspiraţia de meco-
niu, infecţii respira-
torii

Intoxicaţia cu mono-
xid de carbon
Crup, epiglotită

Inimă
Şoc

Leziuni congenitale
Asfixie

Leziuni congenitale,
stenoză aortică
Hemoragie, infecţie

Traumatism
cranian

Contuzie sau
hemoragie la
naştere

Căderi, accidente
auto

Infecţie

Meningită bacteria-
nă, encefalită herpe-
tică, encefalită după
vaccinare

Meningită bacteriană,
encefalită virală,
encefalită postinfecţi-
oasă

Vasculară

Hemoragie în ven-
triculii cerebrali,
tromboză de sinus

Astuparea vaselor de
sânge în boli de inimă
congenitale

Cancer

Meduloblastom

Creşterea presiunii
intracraniene, prin
tumori în partea pos-
terioară a creierului

Medicamente

Sedarea mamei

Supradozare cu nu-
meroase medicamente

Toxine

Plumb

Medicamente, pesti-
cide, alcool, arsenic

Hipoglicemie

Diabet al gravidei

Diabet, substanţe
hipoglicemiante

Epilepsie

Convulsii motorii
mici, constante

Convulsii motorii mi-
nore constante, starea
de Petit Mal, starea
post convulsivă, me-
dicamente luate pen-
tru a opri convulsiile

Presiune intracra-
niană crescută

Leziuni anoxice ale
creierului, hidroce-
falie, tulburări meta-
bolice (uree, amino-
acizi)

Encefalopatie toxică,
sindrom Reye, trau-
matism al capului,
tumori în partea pos-
terioară a creierului

Ficat

Insuficienţă hepat-
ică, tulburări moşte-
nite de metabolism
ale bilirubinei

Insuficienţă hepatică

Renale

Rinichi mici,
hipoplastici

Nefrită acută şi cro-
nică

Complicaţii ale
hipertensiunii

Nefrită acută

Creşterea bioxidu-
lui de carbon
(hipercapnie)

Anomalii congeni-
tale ale plămânilor

Fibroză chistică

Tulburări de săruri
minerale
Creşterea sodiului

Abuz de bicarbonat,
intoxicaţii cu sare

Diaree, deshidratare

Sodiu scăzut

Tulburări de hor-
mon antidiuretic,

Diaree, deshidratare

Acidoză gravă

Septicemie, hipoter-
mie

Infecţie, comă diabe-
tică, intoxicaţie cu
aspirină

Creşterea potasiu-
lui

Insuficienţă renală

Intoxicaţie cu aspi-
rină

Purpură

Sindrom hemolitic-
uremic

Leucemie, coagulare
intravasculară dise-
minată

Îngrijirea în spital(Salonul de terapie intensivă-

neurologică)

Îngrijirea minuţioasă a copilului comatos permite
evitarea complicaţiilor şi grăbirea vindecării. Îngri-
jirea îndelungată şi continuă se face de către echipe
specializate, în salonul de terapie intensivă. Cu aju-
torul şi sub îndrumarea acestora, părinţii pot con-
tribui la îngrijirea copilului comatos, prin:
•menţinerea căilor respiratorii libere:
-copilul poate avea introdusă o sondă, fie doar
în gură şi faringe, fie mai adânc, în trahee (sondă
endotraheală), pentru respiraţia artificială.
-când copilul nu are nici o sondă, căile respiratorii
sunt mai libere, dacă se întinde uşor capul spre ceafă;
această mişcare trebuie făcută sub supravegherea şi cu
aprobarea medicului, deoarece este contraindicată în
fracturi de coloană cervicală, iar mişcarea exagerată
(hiperextensia) poate astupa căile aeriene.
-tot pentru menţinerea căilor respiratorii libere,
copiii în comă prelungită pot avea o operaţie de
deschidere a traheeei (traheostomie), prin care se
introduce o sondă de plastic. Aceste sonde se pot astu-
pa cu secreţii, care trebuie aspirate în condiţii aseptice,
la fiecare două ore, zi şi noapte.
-copilul comatos, fără sonde în gât, poate nece-
sita plasarea sau aşezarea în poziţie laterală, cu faţa
mai jos, pentru a preveni aspirarea eventualei vărsă-
turi în plămâni.

•menţinerea stabilă a presiunii intracraniene:
-capul patului se ridică cu 15-30o, iar capul
copilului se menţine pe linia de mijloc, pentru a uşura
scurgerea sângelui prin venele jugulare de la gât; pen-
tru aceasta se evită rotirea capului şi provocarea tusei.
-se administrează laxative uşoare, pentru a
evita efortul care măreşte presiunea venoasă.
-pentru a micşora agitaţia, se evită zgomotele, i
se oferă muzica în surdină, mângâieri uşoare, pe
lângă medicamente sedative sau analgezice (împotri-
va durerii).

-semnele durerii la copilul comatos: agitaţia,
creşterea pulsului, a respiraţiei, a tensiunii arteriale
şi scăderea saturaţiei de oxigen.
•evitarea hipoxiei cerebrale (scăderii oxigenului

în creier):

-administrarea de oxigen, după indicaţiile medicului.
-urmărirea oximetriei pulsului. Oximetrul cu-
tanat este un aparat care citeşte automat procentajul
de hemoglobină, saturată cu oxigen (oxihemoglo-
bină), printr-un senzor cu raze infraroşii, ce se prinde
ca un cârlig de rufe, de degetul copilului.
-urmărirea ventilaţiei artificiale prescrisă de
medic şi supravegheată de tehnician sau asistent.
•micşorarea edemului cerebral:
-măsurarea volumului de lichid ingerat şi elimi-
nat (urină, aspiraţie gastrică pe sondă, vărsături,
amploarea transpiraţiei).

-evitarea hidratării excesive.
-poziţia capului trebuie să fie ca la punctul 2, cu

patul ridicat.

-administrarea de medicamente (Manitol, Furo-
semidă, Corticosteroizi).
-prevenirea convulsiilor.
•prevenirea convulsiilor:
-medicamente (fenitoin, dilantin),
-evitarea stimulărilor dureroase,
-menţinerea temperaturii normale a corpului,
-copilul nu trebuie acoperit excesiv,
-măsurarea frecventă a temperaturii, care are ten-
dinţa să crească în tulburări ale sistemului nervos central,
-antitermice, prescrise de medic,
-evitarea frisoanelor, care cresc metabolismul şi pre-
siunea intracraniană. Când copilul este ventilat mecanic,
i se administrează medicamente care paralizează tempo-
rar muşchii (miorelaxante); acestea uşurează ventilaţia
artificială şi previn concomitent frisonul.
•îngrijirea pielii:
-schimbarea frecventă a poziţiei (la 2-4 ore),
dacă nu este contraindicată din cauza presiunii
intracraniene crescute.
-protejarea punctelor de presiune (occipit, căl-
câi, sacru, şold, umăr), deoarece presiunea pielii
provoacă necroză.
-examinarea frecventă a pielii, pentru a se căuta
semnele de roşeaţă şi iritaţie la zonele de presiune
(cel puţin o dată pe zi).
-curăţirea regulată a pielii,
-menţinerea lenjeriei de pat şi de corp curată,
uscată şi fără cute.
-curăţirea regiunii perineale de două ori pe zi.
-masaj uşor al pielii cu creme lubrifiante, pen-
tru a stimula circulaţia şi a preveni uscarea, dacă nu
sunt semne de înroşire în zonele de presiune.
-protecţia buzelor cu unguent, pentru a preveni
uscarea şi crăparea acestora.
•menţinerea igienei corporale:
-spălare zilnică sau mai frecventă, cu un burete
sau un prosop, dacă nu sunt contraindicaţii.
-îmbrăcăminte corespunzătoare.
-părul trebuie menţinut curat şi pieptănat.
•prevenirea iritării corneei (la ochi):
-protecţia ochilor prin comprese umede, cu
avizul medicului.
-menţinerea pleoapelor închise, când reflexele
sunt absente, pentru a proteja corneea.
-picurarea de soluţii de lacrimi artificiale în ochi.
-examinarea frecventă a ochilor, pentru semne
de iritaţie sau inflamaţie (roşeaţă, pierderea luciului
sau edem al conjunctivei).
•îngrijirea mucoasei gurii:
-curăţirea meticuloasă a gurii, care tinde să se
usuce sau să se umple cu secreţii.
•asigurarea unei nutriţii optime:
-notarea alimentelor consumate şi a numărului

scaunelor.

398

COPILULNOSTRU

-copilul trebuie să primească substanţe nutri-
tive apropiate condiţiei clinice, cu avizul medicului..
-pregăteşte soluţii nutritive de administrat pe
sonda gastrică sau de gastrostomie (operaţie de
introducere prin piele a unei sonde în stomac).
-urmărirea cantităţilor de soluţie intravenoasă
în alimentaţia artificială prescrisă.
-cântărirea zilnică a copilului, când condiţiile
de dotare o permit.
•supravegherea eliminării de urină şi fecale:
-administrarea de lichide suficiente, după indi-
caţiile medicului.
-aşezarea pe ploscă sau vas de urinat.
-curăţirea pielii după fiecare eliminare, pentru a

preveni iritarea.

-îngrijirea cateterului urinar (dacă există), după
indicaţiile medicului.
-supozitoare sau clismă, după indicaţia medicului.
-notarea eventualei balonări abdominale.
-prevenirea durerii.
-observarea semnelor de manifestare a durerii
şi notarea lor periodică.
-urmărirea efectelor medicamentelor adminis-
trate pentru durere.
•menţinerea poziţiei în pat:
-marginile patului trebuie să fie ridicate, pentru
a preveni căderea.
-suprafeţelor metalice dure trebuie să fie căp-
tuşite, pentru a evita traumatismul, în urma
mişcărilor involuntare.
-gimnastică la pat (recuperatorie).
-exerciţii pasive, de mişcare a articulaţiilor
mari, pentru a preveni contracturile musculare.
-aşezarea unui sul de pânză în palme, pentru a
menţine poziţia obişnuită a degetelor.
-atele – la nevoie – pentru a preveni contracturi
grave, la genunchi, glezne şi coate.
•stimularea senzorială:
-audio: prin vorbire, rugăciuni, radio,
-vizuală: în funcţie de starea copilului,
-mângâieri, legănări, îmbrăţişări, cu avizul

medicului.

•legătura cu echipa medicală:
-urmărirea indicaţiilor medicale.
-informarea continuă privind starea şi îngrijirea

copilului.

Meningitele acute

Sunt inflamaţii ale membranelor ce acoperă
creierului şi măduva spinării. Apar cel mai frecvent
la copiii sub 5 ani; sugarii sunt cei mai expuşi.

Cauzele infecţioase sunt produse de:

•bacterii; felul bacteriilor dominante depinde

de vârstă:

-sub o lună: streptococul B, E-coli,
-între 4 – 6 săptămâni: H. influenzae,
-6 săptămâni – 6 ani: S. pneumoniae, N. menin-
gitides, H.influenzae,

Cauzele meningitelor

-peste 6 ani: S. pneumoniae, N. meningitides,
•peste 70 virusuri diferite, cele mai multe din
grupa enterovirusurilor care include: polio, coxsack-
ie şi echo-virusuri
•ciuperci microscopice (fungi), de ex. candida,
•meningita aseptică, ex: în sifilis, tuberculoză.
Meningitele sunt cele mai frecvente şi mai
importante infecţii ale sistemului nervos central.
Din cauza riscului de sechele grave la vindecare
sau de evoluţie mortală, părinţii trebuie să se
adreseze de urgenţă medicului, la cele mai mici
semne de suspiciune.
Meningita trebuie diferenţiată de stările nein-
fecţioase, care produc iritarea meningelui.

Tabel nr. 48 Cauzele neinfecţioase ce pot pro-
duce iritarea meningelor

Meningitele purulente pot fi produse de
meningococ, pneumococ, microbi gram negativi
(E.coli, salmonella, H. Influenzae, streptococ, stafilo-
coc, listeria sau chiar fără microbi vizibili la exa-
menul microscopic).

Meningita bacteriană

Este o boală gravă a copilului între 3 luni şi 3 ani.
Meningita apare ca o extindere a diferitelor infecţii

399

COPILULBOLNAV

Cauze

Agentul

Mecanisme

Chimice

Antibiotice substanţe de
contrast,meprobamat

Iritaţie locală,
alergie

Fizice

Insolaţie, iradiere ultra-
violetă, trepidaţii, ultra-
sunete, boala de iradiere

Vasodilataţie,
iritaţie

Mecanice

Traumatisme

Vasodilataţie,
edem

ImunologiceVirusuri, vaccinuri

Alergice

Biologice

Neoplasme

Invazie locală

bacteriene, din cauza lipsei de rezistenţă a organismu-
lui. Manifestările şi tratamentul meningitei bacteriene
la nou născut sunt diferite de cele ale sugarilor şi
copilului. Meningita bacteriană este mai gravă decât
cea virală, mai ales la sugarul sub 6 luni. Meningita
bacteriană se transmite uşor la alţii, prin picături de
salivă şi secreţii nazale, răspândite prin tuse sau
strănut. Este mai frecventă la şcolari şi adolescenţi.
Meningita meningococică apare sub formă epi-
dermică. Meningita meningococică este doar una
din manifestările infecţiei cu meningococ. Alte
forme ale infecţiei pot fi:
-purtători de microbi asimptomatici;
-infecţii inaparente, după care copilul devine
imun pentru acel microb;
-infecţii: faringită;
-microb răspândit în sânge (bacteriemie);
-septicemie cu şoc şi tulburări grave de coagulare;
-meningită cerebrospinală;
-meningo-encefalită;
-leziuni ale nervilor cranieni, mai ales nervul

facial şi auditiv;
-miocardită;
-pericardită;
-artrită (mecanism imunologic);
-pneumonie;
-uretrită la adolescenţi;
-artrită şi dermatită acută.
Calea cea mai frecventă de infecţie este prin
sânge, de la un alt focar de infecţie îndepărtat. După
infectarea meningelor, creierul devine edematos, cu
o circulaţie sangvină crescută, iar întreaga sa
suprafaţă este acoperită cu un strat de puroi.

Cum se manifestă:

-sugar şi copilul mic: febră, refuzul alimentelor,
vărsături, iritabilitate, plâns ascuţit, convulsii, bom-
barea fontanelei, rigiditatea cefei – după vârsta de 4 – 6
luni; aceasta poate însă lipsi; puncţie lobară pozitivă.
-copil peste 3 ani şi adolescent: debut brusc şi
evoluţie rapidă, febră şi frisoane, alterarea stării ge-
nerale, dureri de cap, dureri de spate, somnolenţă,
vărsături, iritabilitate şi agitaţie, convulsii. Se pot aso-
cia: jena de lumină (fotofobie), halucinaţii, som-
nolenţă, stupoare şi comă. Creşterea presiunii
intracraniene: se manifestă prin cefalee, fotofobie
(evitarea luminii), greaţă şi vărsături. Rigiditatea
cefei poate progresa la rigiditatea trunchiului, care se
curbează ca un arc (opistotonus). Reflexele sunt
exagerate. Când i se îndoaie ceafa, copilul îndoaie
picioarele. În meningita meningococică, apar pe piele
erupţii sub formă de peteşii sau purpură, articulaţiile
se umflă, sau au loc scurgeri purulente din ureche. La
puncţia lombară, presiunea lichidului este mare, iar –
la cultură – se pot găsi microbii care provoacă boala.
Când starea copilului este foarte gravă, nu se face
puncţie lombară, ci se începe imediat tratamentul cu
antibiotice intravenos. Un copil cu o meningită bacte-

riană netratată poate dezvolta mai târziu pierderea
auzului, orbire sau întârziere mintală.

Ce se poate face:

Prevenire:
-Izolarea în spital; dezinfecţie, curăţenie, aerisire.
-Examenul exudatului faringian la persoanele
apropiate, pentru depistarea sursei de infecţie.
-Vaccinarea şi profilaxia cu antibiotice, la copiii
care au venit în contact cu un bolnav cu meningită
bacteriană.

Copii sub 5 ani ar trebui vaccinaţi împotriva H.
influezae. În ţările în care a fost introdus vaccinul,
frecvenţa meningitei cu acest microb a scăzut mult.
Tratament:
-Se face de urgenţă în spital, copilul este izolat
şi i se pune o perfuzie intravenoasă pentru hidratare,
până la identificarea microbului patogen.
-Se admineastrează intravenos antibiotice, ca:
ampicilină-unasyn – la nou născut, la sugar – cefo-
taxinmă ceftriaxonă, cefuroximă; cele trei medica-
mente sunt cele mai eficace. În unele spitale se
începe tratamentul cu penicilină G. Copiii se simt
mai confortabil într-o cameră mai liniştită, fără lu-
mini puternice; capul patului poate fi uşor ridicat,
fără perne sau copiii pot fi culcaţi pe o parte.

Meningita virală

Poate urma după o răceală sau o gripă, este de
obicei mai uşoară decât meningita bacteriană şi
durează 2-3 săptămâni. Se transmite pe cale respira-
torie, mai rar digestivă (enterovirusuri) sau prin
piele şi mucoase ( herpes, HIV).

Cum se manifestă:

Înaintea semnelor de meningită: ceafă rigidă,
vărsături şi jenă de lumină, pot apărea dureri de cap
şi febră. Se asociază cu dureri abdominale, de spate
sau de picioare, dureri în gât sau dureri musculare
generalizate. Uneori apare o erupţie pe piele. Simp-
tomele dispar de la sine, rapid; după aproximativ o
săptămână, copilul este din nou sănătos, fără alte
efecte. Când există, sechelele neuro-psihice sunt mai
puţin grave decât în meningitele purulente (cu
excepţia HIV-ului).

Ce se poate face:

Nu există tratament specific pentru enteroviru-
suri. Se tratează simptomele copilului.
Meningita cu virus herpetic se tratează cu acy-

clovir.

Medicul poate administra antibiotice şi poate
izola copilul, până la stabilirea unui diagnostic
definitiv, ca precauţie pentru eventualitatea în care
boala este o infecţie de origine bacteriană.

Meningita fungică

Apare la copiii cu sistemul imunologic alterat,
boli debilitante – cum ar fi cancere, limfoame şi altele.

400

COPILULNOSTRU

Cum se manifestă:

Debutul este lent, cu dureri de cap şi vărsături
progresive, timp de zile sau săptămâni.
Meningita cu Criptococcus poate apărea după
expunere la găinaţ de porumbei.

Ce se poate face:

Tratamentul este dificil; se foloseşte amfotericină,
flucitozină sau diflucan.

Meningita tuberculoasă

Infecţia se transmite de la un bolnav cu tubercu-
loză pulmonară, prin: tuse, strănut, vorbire sau prin
picături duse de curenţii de aer. Riscul unei infecţii
este cu atât mai mare cu cât distanţa faţă de bolnav
este mai mică. Extrem de rar se poate transmite prin
piele sau prin laptele vacilor bolnave. Infecţia este
favorizată de nivelul de trai scăzut, condiţiile sani-
tare proaste şi de o stare nutriţională deficitară. Nu
toţi cei care sunt infectaţi se îmbolnăvesc, ci doar 5-
10 % dintre ei.

Cum se manifestă:

La început, simptomele sunt vagi: febră, oboseală
progresivă după febră şi transpiraţie în timpul nopţii,
lipsa poftei de mâncare, iritabilitate şi letargie. Trep-
tat, se instalează cefalee, greaţă şi vărsături.
În stadiul II – apar semne de leziuni neurologice.
Meningita se manifestă prin cefalee, jenă la lumină,
febră, vărsături şi prin rigiditatea cefei. La câteva
zile, apar – în plus – semne de encefalită: som-
nolenţă, agitaţie, confuzie şi leziuni ale nervilor
cranieni, mai ales ale muşchilor ochilor.
În stadiul III – apare coma.

Ce se poate face:

În lipsa tratamentului, evoluţia este rapidă şi

mortală.

Tratament specific:
Medicul poate începe tratamentul cu 4 medica-
mente specific antituberculoase: isoniazidă (Hin),
rifampicină, pirazinamidă, etambutol – la copilul
sub 2 ani, sau streptomicină (la vârsta de peste 2 ani).
Tratamentul se începe imediat cum se suspectează
boala, chiar când reacţia la tuberculină este normală.
Prevenirea meningitei tuberculoase înseamnă pre-
venirea infecţiei ca atare, prin vaccinarea nou năs-
cuţilor cu BCG, a doua zi de la naştere, eventual revac-
cinare şi evitarea contactului cu bolnavii cunoscuţi sau
cei care au tuse cronică; profilaxie medicamentoasă, la
indicaţia medicului şi altele. Tratamentul indicat de
medic trebuie efectuat în întregime. Orice întrerupere
prematură a tratamentului riscă să producă recidiva
meningitei nevindecate complet.

Encefalita

Este inflamaţia creierului mare (encefalului) şi a
măduvei spinării, produsă de o infecţie. Menin-
goencefalita este inflamaţia creierului şi a meningelui.

Enterovirusurile produc 80% din encefalitele
virale, iar printre ele se află virul herpes. Mai rar,
poate fi produsă de bacterii, ciuperci sau paraziţi,
tuberculoză. Majoritatea sunt asociate cu viroze ale
copilăriei. Sunt transmise de insecte ce se hrănesc cu
sânge: ţânţar şi căpuşe, iar – ca rezervor de virusuri –
păsări sau mamifere.

Cum se manifestă:

-sunt asemănătoare, indiferent de cine le provoacă.
-manifestările diferă de la o formă de boală,
uşoară, asemănătoare cu meningita aseptică, care
durează câteva zile şi se vindecă complet, până la
formele grave de encefalită.
Debutul poate fi treptat, în câteva săptămâni sau
brusc, în câteva ore, manifestat prin alterarea rapidă
a stării generale, febră, indispoziţie, apatie, dureri de
cap, greaţă şi vărsături, ameţeli, confuzie, rigiditatea
cefei, tulburări de mers, tremurături şi tulburări de
vorbire. Manifestările pot fi precedate de simp-
tomele unei viroze: răceală, tuse, secreţii nazale,
febră, indispoziţie, lipsa poftei de mâncare, diaree,
greaţă şi vărsături.
Cazurile uşoare de encefalită, pot trece neobser-
vate. În cazurile grave, febra este mare, se asociază
cu toropeală, dezorientare, spasme ale muşchilor,
convulsii, paralizii şi comă.

Encefalita herpetică

Este produsă de virusul herpetic de tip 1, cu
excepţia infecţiei noului născut, transmisă de la
mamă, care este produsă de virusul de tip 2. Este
deosebit de gravă, cu mortalitate mare şi produce
sechele neuropsihice severe celor care supravieţu-
iesc. Se transmite prin salivă sau sărut. Infecţia per-
sistă pe tot restul vieţii.

Cum se manifestă:

Infecţia cu virusul herpetic de tip 1 îmbracă mai
multe forme: infecţii ale gurii, gingiilor, faringelui,
conjunctivelor, este generalizată la nou născut, pe
piele produce herpes cutanat, panariţiu şi – rareori –
meningită şi encefalită herpetică. Evoluţia poate fi
rapidă, cu paralizii şi comă. Singurul tratament este
cel cu acyclovir intravenos, alături de tratamentul de
susţinere.

Ce se poate face:

– Necesită îngrijirea copilului în salonul de tera-
pie intensivă. Până este eliminată cauza microbiană,
se face tratament cu antibiotice. Tratamentul ence-
falitelor virale este nespecific, cu excepţia acyclovi-
rului. Până se găseşte cauza, se face tratament cu
acyclovir intravenos.
- Tratamentul encefalitelor virale neherpetice
este nespecific, de sprijin al organismului. Fiziotera-
pia se începe devreme, în timpul spitalizării.
După vindecarea bolii, sugarii şi copii mici pot
avea încă tulburări mintale (întârziere mintală), iar
copiii mai mari recuperează în 2-3 săptămâni, fără

401

COPILULBOLNAV

complicaţii. Tratamentul de recuperare al sechelelor
motorii şi ale celor de vorbire este frustrant, atât pen-
tru părinţi şi copil.

Sindromul Reye

Numit şi encefalopatie acută, cu degenerare
grasă a ficatului, cu mortalitate mare, peste 40%. Se
întâlneşte mai ales la copiii între 4 – 12 ani. Se asoci-
ază cu infecţii virale, în special cu gripă şi varicelă,
tratate cu aspirină.

Cum se manifestă:

-vărsături repetate şi alterarea progresivă a
stării mintale, de la confuzie la comă, în interval de
câteva zile;

-ficatul mărit, fără icter, cu presiune mare în
craniu, din cauza edemului cerebral.
Pentru edemul cerebral şi insuficienţa hepatică,
copilul este tratat la terapie intensivă.
Prevenire:
-evitarea aspirinei şi a salicilaţilor, în stările
febrile, la copiii sub 15 ani.

Tumori cerebrale

Tumorile creierului sunt creşteri anormale (neo-
plasm) ale sistemului nervos central. Tumorile care
nu se răspândesc se numesc “benigne” şi nu sunt
canceroase. Cele care invadează şi distrug ţesuturile
din jur şi se răspândesc în alte părţi ale corpului, se
numesc “maligne” şi sunt – de obicei – de origine
canceroasă. Cancerul la creier este al doilea ca
frecvenţă la copil, după leucemie.
Cauza nu se cunoaşte, dar riscul este mai mare
prin asociere cu expunere la radiaţii, substanţe chi-
mice carcinogene, alte cancere şi boli ale familiei.

Cum se manifestă:

Simptomele variază după localizare şi mărimea
tumorii, iar alte simptome depind de creşterea presiu-
nii intracraniene. Cele mai frecvente simptome sunt:
-durerile de cap, la frunte şi tâmple; acestea:
-sunt mai puternice dimineaţa,
-se agravează în poziţie culcată sau la tuse,
strănut şi screamăt;
-sunt repetate şi tot mai puternice,
-sunt surde sau pulsatile,
-vărsături persistente,
-cu sau fără greaţă,
-mai grave dimineaţa,
-devin tot mai puternice,
-scad prin schimbarea poziţiei,
-ameţeli.
-tulburări de vedere:
-reducerea câmpului vizual – copilul se loveşte
de obiectele din jur;
-mişcări anormale ale ochilor (nistagmus),
vedere înceţoşată sau dublă;
-creşterea excesivă a circumferinţei capului sau
bombarea fontanelei (moalele capului) la sugari şi

copilul mic şi edem al papilei optice, datorită creş-
terii presiunii intracraniene.
-tulburări musculare:
-tulburări de mers şi de echilibru,
-slăbiciune, paralizie sau spasme ale braţelor şi
a picioarelor, pe o parte sau pe ambele părţi,
-rigiditatea cefei,
-pierderea senzaţiei de pipăit
-pierderea mirosului şi somnolenţă excesivă
-tulburări de comportament
-lipsa poftei de mâncare
-oboseală
-somnolenţă
-iritabilitate
-mişcări automate, privire în gol
-comă
-întârzierea dezvoltării în formele cronice.

Ce se poate face:

Iniţial, copilul primeşte corticosteroizi, pentru a
scădea edemul provocat de tumoră. Se adaugă medica-
mente împotriva durerii de cap şi anticonvulsive, pen-
tru a controla convulsiile din perioada operatorie.
Unele tumori, ca cele ale cerebelului, pot fi extir-
pate chirurgical, în întregime. Cele mai multe tumori
cerebrale necesită însă un tratament combinat –
chirurgical, radioterapie şi chimioterapie. Radio şi
chimioterapia produc efecte secundare neplăcute:
greaţă, vărsături şi căderea părului, date de radiote-
rapie, iar chimioterapia atacă toate celulele care se
înmulţesc rapid, nu numai cele canceroase; atacă –
astfel – mucoasa intestinală, producând hemoragii
intestinale, atacă foliculul părului – de unde rezultă
căderea părului şi atacă şi măduva osoasă – pro-
ducând anemie.

Tulburări de mişcare

O tulburare de mişcare constă în repetarea con-
stantă a unei mişcări involuntare, fără scop. Poate fi
produsă de emoţii, nevoia de stimulare, întârziere
mintală, autism, reumatism acut, medicamente. Cele
mai frecvente tulburări de mişcare sunt ticurile,

stereotipia şi spasmele musculare.

Ticurile

Sunt mişcări sau sunete repetitive, rapide, invo-
luntare, stereotipe: întoarcerea capului, ridicarea
umerilor, grimase faciale, clipirea ochilor, atingeri,
sărituri, gesturi obscene, dregerea glasului sau
repetarea unor cuvinte proprii sau ale altora. Ticurile
sunt considerate ca făcând parte din dezvoltarea nor-
mală a copilului; durează de la câteva săptămâni la
un an şi – de obicei – dispar dacă sunt ignorate.
Ticurile apar şi dispar; apar când copilul este excitat,
supărat, obosit, emoţionat. Sunt mai puţin evidente
sau dispar, când copilul este preocupat sau relaxat.
Un copil care are ticuri vocale, asociate cu ticuri
de mişcare, cu durată de peste un an, are“sindromul

402

COPILULNOSTRU

de la Tourette (sT)”.Acesta este moştenit şi durează
toată viaţa. Forma completă a sindromului are patru
componente, care nu sunt prezente neapărat în ace-
laşi timp la un copil: motorie, vocală, de somn, de
comportament obsesiv-compulsiv şi deficit de
atenţie cu hiperactivitate. Copiii cu “sT”, au ticuri tot
mai dese, nu-şi pot controla cuvintele obscene, îşi
pierd prietenii şi sunt daţi afară din clasă, din cauza
comportamentului.
Ticurile motoriiapar sub formă de mişcări ale
feţei, pleoapelor, gâtului şi ale umerilor.
Ticurile vocaleinclud dregerea glasului, cuvinte
obscene, înjurăturile, imitarea cuvintelor şi mişcărilor
altora. Aceste vocalizări sunt necontrolabile şi cre-
ează dificultăţi în relaţiile cu alţi copii.
Ticurile complexe includ săriturile, mirosirea obiec-
telor, imitarea mişcărilor şi cuvintelor altor persoane.
Comportamentul compulsiv include sugerea
buzelor, gânduri repetitive şi acţiuni violente.
Copiii cu ticuri şi mai ales cei cu “sT” sunt luaţi
în râs de multe ori de către colegii lor, au dificultăţi
de adaptare socială, sunt izolaţi şi deprimaţi. În ge-
neral, ticurile nu sunt un simptom de tulburare ner-
voasă, de aceea nu necesită investigaţii speciale.
Medicul va deosebi ticurile de:
-spasmul feţei: este contracţia spastică a unei
jumătăţi din muşchii feţei, care apare în leziuni ale
nervului facial sau – mai rar – în malformaţii ori
tumori ale creierului, sau sunt de cauză necunoscută;
-epilepsie parţială: lipseşte controlul voluntar;
electroencefalogrma poate arăta anomalii;
-tremurături: sunt mai constante şi oscilatorii;
-mioclonus de somn: mişcări dezordonate,
benigne, în timpul somnului.
Ce se poate face:
Părinţii trebuie să evite să se concentreze exclu-
siv pe ticurile copilului; mai important este să fie
atenţi la modul în care se adaptează la şcoală, dacă
există tulburări de învăţătură, dacă are prieteni şi
celelalte elemente de stres sunt în familie.
Izolarea socială, dificultăţile de adaptare şi
depresia pot fi micşorate prin informarea profeso-
rilor şi a altor adulţi din jur, despre starea copilului.
Modificarea comportării şi biofeedback-ul sunt

uneori eficace.

Majoritatea copiilor cu ticuri nu necesită medica-
mente; în cazuri severe, se administrază Haloperidol
la copiii cu deficit de atenţie şi hiperactivitate.
Ticurile nu pot fi prevenite.

Stereotipiile

Mişcările sunt repetitive şi ritmice: ciocnirea şi
rotirea capului şi legănarea corpului. Deseori se
manifestă înainte de culcare, timp de câteva minute.
Apar în primul an şi – în general – dispar la vârsta de
3 ani. Asemenea mişcări pot face parte din dez-

voltarea normală a copilului, dar uneori sunt o
reprezentare a întârzierii mintale sau a autismului.

Spasmele

Sunt mişcări bruşte sau contracturi involuntare,
violente, ale feţei, braţelor sau picioarelor. Pot fi
dureroase. Spasmul diafragmului produce sughiţ.
Spasmele produse de tulburări ale sistemului
nervos central includ mioclonia (mişcări sacadate
rapide, necontrolate la copilul activ sau în repaus).
Miocloniile apar după convulsii sau în encefalite.

Coreea

Se manifestă prin mişcări sacadate, rapide, la
întâmplare, ale feţei, braţelor, picioarelor, trunchiu-
lui. Se întâlneşte în paralizia generală, împreună cu
alte mişcări încete, de răsucire, numite“atetoză”.
Coreea poate fi produsă de Haloperidol, administrat
în doze toxice, repetat. Apare în reumatismul acut
(Vezi cap. respectiv). Boala poate dura de la câteva
săptămâni, la câteva luni. La unii copii, se asociază
cu boli ale valvelor inimii şi tulburări psihice.

Ce se poate face:

-micşorarea stresului,
-stimularea copilului în domenii în care are succes,
-sfat psihologic pentru copilul mai mare,
-medicamente: valproat, prednison, profilaxia
antistreptococică a reumatismului.

Ataxia

Este lipsa coordonării musculare. Se descriu mai
multe tipuri: Ataxia cerebeloasă acută, cu debut
brusc şi evoluţie rapidă, apare din cauza unei boli a
cerebelului. Este mai frecventă la copiii între 2 şi 6
ani. Poate începe ca o boală virală, cu febră, simp-
tome respiratorii sau gastrointestinale sau cu o
erupţie. Se asociază cu numeroase infecţii virale
(varicelă, rubeolă, rozeolă, parotidită epidemică,
poliomielită, gripă şi mononucleoză infecţioasă sau
infecţii bacteriene, ca scarlatina şi salmoneloza)

Cum se manifestă:

-mişcări dezordonate.
-mers clătinat.
-neputinţa de a sta pe scaun fără spătar, sau de

a prinde obiecte.

-în formele uşoare, poate prezenta doar o
uşoară nesiguranţă. Se pot asocia scăderea tonusului
muscular, tremurături ale extremităţilor, nistagmus
şi vorbire neclară.
-copilul este deseori iritabil şi are vărsături.
-tomografia computerizată şi electroencefalogra-
ma pot fi normale, dar imaginea de rezonanţă mag-
netică arată acţiuni de demielinizare a creierului mic.
-nu are un tratament specific. Copilul trebuie
internat şi păzit, pentru a nu se leza singur.
Evoluţiaeste bună: 80 – 90% din copii se vindecă
fără urmări, în 6-8 săptămâni, dacă ataxia cerebeloasă

403

COPILULBOLNAV

acută nu apare din cauza toxicităţii medicamentelor
(fenitoin, fenobarbital, primidon) sau a intoxicaţiei cu
plumb. Restul de 10%-20%, rămân cu tulburări neu-
rologice, de comportare, de învăţătură, tulburări de
vorbire, au mişcări anormale ale ochilor timp de câte-
va luni şi ataxie, iar vindecarea poate fi incompletă.
Ataxia acută prin intoxicaţii apare după ingestie de
alcool, fenitoin, fenobarbital, carbamazepină, com-
puşi organici de mercur.
Ataxia ereditară (Friedreich) este o formă ereditară
de scleroză a măduvei spinării. Se manifestă prin tul-
burări de mers sau scolioză, înaintea pubertăţii, ce se
agravează progresiv. Vorbirea este neclară (dizartrie);
se asociază cu diabetul zaharat şi boală gravă de
inimă (cardiomiopatie). După 20 de ani, pacienţii
sunt obligaţi să folosească un cărucior, pentru a se
mişca. Mulţi dintre ei decedează în a treia sau a patra
decadă a vieţii, din cauza insuficienţei cardiace şi tul-
burărilor de ritm cardiac.
Ataxia telangiectasia (numită şi “sindromul Louis-
Bar”) este o formă gravă, progresivă, de ataxie eredi-
tară, asociată cu telangiectazie (leziuni prin dilatarea
unui grup de vase de sânge mici) pe conjunctiva
globului ocular, urechi, nări şi alte părţi ale corpului
şi infecţii respiratorii repetate, sinusale şi de ureche,
ce apar la vârsta de 3-6 ani. Se poate asocia cu o vor-
bire neclară, scăderea tonusului muscular, întârziere
motorie şi de creştere, boli ale glandelor endocrine,
imunodeficienţă, iar – mai târziu – ale întregului sis-
tem nervos.

Ataxia istericăse manifestă prin simptome de
necoordonare musculară, neputinţa de a merge, deşi
copilul poate mişca picioarele.
Ataxia frontalăeste o tulburare de echilibru, asoci-
ată cu tumori ale lobului central din creier.

Tulburările de dezvoltare

Tulburările de dezvoltare ale copilului îmbracă
aspecte multimple. Cele mai frecvente sunt:
-Paralizia cerebrală,
-Întârzierea mintală,
-Autismul,
-Tulburări de:
-auz
-vedere
-vorbire
-învăţătură
-comportament
-Deficit de atenţie şi hiperactivitate (Vezi partea 1-a).

Paralizia cerebrală (PC)

Este o tulburare neprogresivă a mişcărilor şi a
poziţiei corpului, produsă prin lezarea creierului în
dezvoltare. Se asociază deseori cu epilepsie, anoma-
lii de vorbire, vedere şi mintale.

Factorii care contribuie la lezarea creierului pot

acţiona:

•înainte de naştere:

-boli, infecţie sau malnutriţia mamei,
-expunerea părinţilor la toxine, alcool, droguri,
substanţe teratogene,.
-întârzierea creşterii în uter sau intrauterină,
-întârziere mintală, surditate sau orbire în familie,
-anomalii ale cromozomilor.

•la naştere:

-prematuritate, greutate mică la naştere,
-asfixie – scorul Apgar este între 0-3.

•după naştere:

-creşterea bilirubinei, denumită de medici “ic-

ter nuclear”,
-boli cronice grave,
-meningită sau encefalită,
-convulsii,
-abuzul fizic al copilului.
PC este clasificată de medici în patru forme:
spastică, diskinetică, ataxică şi mixtă:
-Spastică– manifestată prin rigiditate, contrac-
turi ale muşchilor, clonus şi scolioză (curbarea latera-
lă a coloanei vertebrale). Extremităţile pot fi afectate
în totalitate (tetraplegie), pe o parte a corpului (hemi-
plegie) sau predominând cele inferioare (paraplegie).
Când toate extremităţile sunt afectate, cele inferioare
sunt afectate mai mult decât cele superioare.
-Formă diskinetică(extrapiramidală), se mani-
festă prin mişcări bizare, involuntare ale corpului:
încete, de torsiune a corpului (de tip atetoid), mişcări
bruşte, rapide (coree) sau poziţionarea neobişnuită a
capului, trunchiului şi a extremităţilor (distonică).
-Forma ataxicăarată semne de tulburare la
nivelul creierului mic (cerebel), de ex. ataxie, tremură-
turi, nistagmus şi anomalii ale mişcărilor voluntare.
-Forma mixtă, asociată, de ex. spastică şi diski-

netică.

Copii cu PC au tulburare cronică a tonusului
muscular şi dificultăţi în controlul, puterea şi coor-
donarea mişcărilor. Boala nu progresează şi îşi are
originea într-o leziune din perioada perinatală
(înainte, în timpul sau imediat după naştere).
Copilul nu are neapărat întârziere mintală sau alte
tulburări – ca epilepsie, surditate sau orbire. Evo-
luţia, gravitatea şi manifestările bolii diferă mult de
la un copil la altul.

Cum se manifestă:

Manifestările PC-ului pot fi varia de la minime la
grave. Copilul în creştere are dificultăţi să stea în
şezut, să meargă de-a buşilea, să meargă pe picioare
şi să pronunţe cuvintele. Primele manifestări pot
apărea ca dificultăţi de supt la sân sau biberon, din
cauza nedezvoltării muşchilor necesari suptului.
Copilul nu atinge nivelele de dezvoltare normale
pentru vârsta lui şi prezintă numeroase tulburări ner-

404

COPILULNOSTRU

voase. La cei mai mulţi copii, diagnosticul de PC este
evident în primul an de viaţă.
Unii copii scapă – în primul an – de rigiditatea
musculară. Aceştia nu au PC, dar pot prezenta deficit
de atenţie sau tulburări de învăţătură la şcoală. Mulţi
copii cu PC prezintă poziţii neobişnuite ale corpului,
cu muşchi rigizi şi spasme musculare la mâini şi la
picioare. Ei pot prezenta mişcări involuntare spastice,
mişcări fără sens ale gurii şi limbii, torsionări invo-
luntare ale mâinii şi contorsiuni ale feţei. Copiii cu
PC continuă să aibă reflexele de la naştere, chiar şi
după vârsta de 3 luni. Îşi controleză cu greu capul, ţin
pumnii strânşi, picioarele încrucişate, ca o foarfecă.
Sunt iritabili şi sunt lipsiţi de interes pentru mediul
din jur. Plânsul lor este slab, iar somnul este îndelun-
gat. Mişcările lor sunt asimetrice, merg pe vârfuri şi
au deformităţi ale piciorului.
Copilul cu PC prezintă numeroase alte tulburări

asociate:

-întârziere mintală (aprox. 50%), dificultăţi la
învăţătură, tulburări ale somnului;
-tulburări de vorbire: dizartrie, greutate în

comunicare;

-tulburări senzoriale: scăderea vederii şi a
auzului, strabism;
-gastrointestinale: tulburări de supt, înghiţire,
reflux gastro-esofagian, constipaţie, creştere întârziată;
-urinare: infecţii ale tractului urinar, vezică

spastică;

-neurologice: convulsii şi spasticitate, hidroce-
falie (creşterea volumului lichidului cefalorahidian
din creier);

-muşchii scheletici: contracturi, şolduri disloca-

te, scolioză;

-psiho-sociale şi de comportament;
-dentare: malocluzie, carii frecvente, gingivite.
Copiii cu PC au nevoie de mai multă energie, din
cauza mişcărilor lor spastice, necontrolate. Ei au un
risc ridicat de accidente, din cauza spasticităţii şi
dificultăţilor de a-şi controla muşchii, a reflexelor
anormale şi a convulsiilor. E nevoie deseori de
aparatură specială, pentru a le menţine poziţia şi a le
uşura mişcările.

Ce se poate face:

Nu există tratament specific pentru această
boală. Asemenea copii se pot dezvolta – totuşi – prin
educaţie specială, fizioterapie, logoterapie, psihote-
rapie şi asistenţă socială.
În îngrijirea copilului, ar trebui să participe
numeroşi specialişti în: nutriţie, vedere, auz, stoma-
tologie, ortopedie, laborator, vaccinare. Aceştia
îmbunătăţesc posibilităţile copilului de a învăţa.
Unii copii beneficiază de intervenţii ortopedice, pen-
tru a corecta deformările osteoarticulare. Cârjele,
protezele şi scaunele pe roţi, permit sprijinul extre-
mităţilor afectate, previn mişcările involuntare şi
uşurează deplasarea. Rareori, sunt necesare pentru a

micşora spasmul muscular. Unele instrumente şi
computerele ar putea fi modificate pentru a mări
posibilităţile de învăţătură ale copilului.
Trebuie create posibilităţi de-a se întâlni cu alţi
copi asemănători, de acelaşi sex sau de sexe diferite.
Mulţi copii cu PC pot trăi acasă, sub îngrijirea
unei familii iubitoare. Cei afectaţi grav pot necesita
internarea în instituţii cu personal specializat şi com-
petent. Poate fi necesară plasarea unui tub în stomac
prin abdomen, pentru alimentaţie.

Întârzierea mintală

Este limitarea substanţială a inteligenţei şi a
capacităţii de adaptare la viaţa zilnică. Funcţia inte-
lectuală scăzută se asociază cu limitarea capacităţi de
comunicare, de îngrijire, de trai, de învăţătură, de
muncă, de relaxare şi de siguranţă personală. O per-
soană cu coeficent de inteligenţă 75, nu este conside-
rată întârziată mintal, dacă este capabilă să se
adapteze la mediu.
Debilitatea mintală afectează 2-3% din populaţie.
Este considerată întârziată mintal o persoană a cărei
funcţii intelectuale (IQ de 70-75 sau sub) este foarte
scăzută, asociate cu două sau mai multe deficite, în
următoarele domenii:
-Comunicare,
-Învăţătură,
-Sănătate şi prevenirea accidentelor,
-Lucru şi distracţie,
-Îngrijire de sine,
-Viaţa zilnică,
-Relaţiile cu alte persoane,
-Viaţa în societate,
-Autocontrolul.
Schimbările în atitudinea socială şi politică pe
plan mondial, din ultimele decade, au modificat
mult evaluarea şi îngrijirea copiilor cu întârziere
mintală. O clasificare recentă (1994) nu mai pune
accentul pe coeficentul de inteligenţă, ca în trecut, ci
pe capacităţile de a folosi mediul înconjurător, pe
sprijinul şi ameliorarea vieţii debililor mintali.
Debilul mintal este capabil de logică. Gândirea lui
este însă concretă şi elementară. El nu este un bolnav
mintal, ci un copil cu handicap; de fapt – cu handica-
puri multiple.

Cauze:

-cauza cea mai frecventă de întârziere mintală
este o leziune a creierului sau dezvoltarea anormală
a sistemului nervos central;
-genetice: anomalii cromozomiale, de ex. sin-
drom Down (vezi volumul 1);
-familiale;
-infecţioase: de ex: encefalite şi meningite, rube-
olă, CM virus, toxoplasmoză, herpes, HIV;
-malnutriţia gravidei şi a pruncului, insufi-
cienţa placentară;

405

COPILULBOLNAV

Tabel nr. 49 Clasificarea întârzierii mintale

*După American Psychatric Association, Wasington DC, 1994

-traumatice, hemoragie intracraniană, asfixie
(lipsa de oxigen) la naştere;
-toxine din mediu: alcool, fumatul mamei,
plumb, cocaină, fenilcetonurie, radiaţii;
-metabolice: scăderea glucozei, creşterea biliru-
binei, erori înnăscute de metabolism;
-endocrine;
-malformaţii congenitale ale creierului;
-prematuritatea extremă;
-sărăcia familiei;
-neglijarea copilului de către cei care ar trebui
să-l îngrijească (ignoranţă, boli mintale);
-necunoscute.
Întârzierea mintală poate fi diagnosticată prin
coeficentul de inteligenţă.

Coeficentul de dezvoltare (DQ)

Este egal cu vârsta mintală, împărţită la vârsta cro-
nologică şi înmulţită cu 100. Un copil cu DQ 50, are
risc mare de întârziere mintală. Cei cu DQ 50 nu tre-
buie consideraţi întârziaţi mintali, până nu ating vârs-
ta şcolară. Mulţi sugari cu întârziere mintală arată
bine şi au o dezvoltare motorie normală. Cu vârsta,

întârzierea mintală apare tot mai evidentă, în diferite
domenii.

Din cauza nu-
meroaselor malfor-
maţii congenitale,
copiii cu întârziere
mintală au frecvent
un aspect atipic al
diferitelor părţi ale
corpului:

- părul este sub-
ţire, friabil, rar sau
absent, albeşte pre-
matur;

- ochii sunt mici,
cu aspect oriental,
pupilă necentrată,
nistagmus;
- urechi: joase, de
formă anormală;
- nas: mic, şaua
nasului lăţită, cu nă-
rile orientate în sus;
- faţa: mandibu-

le mici;

- gura: buza su-
perioară modifica-
tă, arcul palatin lă-
ţit sau arcuit exce-
siv;

- mâinile scurte,
cu degete subţiri,
lungi şi ascuţite,
degetul mare lat,

cutele palmei transversale şi unghii anormale;
-picioare: degete scurte, îndoite unul peste
celălalt (încârligate), degetul mare scurt;
-genitale: ambigue – penis mic, testicule mari;
-piele: pete depigmentate;
-dinţii: anomalii ale smalţului şi ale erupţiei

dentiţiei.

Asemenea aspecte fizice se pot întâlni – însă – şi
la copiii fără handicap. Unele pot fi moştenite, altele
sunt variante etnice.
Copiii cu întârziere mintală au multe tulburări
asociate, incluzând autism, tulburări de auz şi de
vedere, paralizie cerebrală, convulsii, tulburări de
comunicare, întârziere în creştere, tulburări senzori-
ale şi psihice. Tulburările de comportament pot
include deficit de atenţie cu hiperactivitate, autosti-
mulare şi automutilare.

Ce se poate face:

Scopul tratamentului este de a ajuta copilul să-şi
atingă pe deplin potenţialul. Întârzierea mintală nu
se poate vindeca. Copii sunt însă capabili să înveţe,
cu excepţia celor care au formele cele mai grave de
întârziere mintală.
Îngrijirea copilului cu întârziere mintală are
multe aspecte, este individualizat şi include:

406

COPILULNOSTRU

Nivelul întâr-
zierii mintalePreşcolar

Şcolar-Adolescent

Adult

Uşoară
55 –70

- merge, se hrăneş-
te şi vorbeşte mai
târziu decât alţi
copii

- cu educaţie specială, atinge
nivelul cl.a3-a -a 6-a la citire şi
aritimetică
- atinge nivelul mintal al vârstei de
8-12 ani
- ajunge să se adapteze socia

- poate lucra muncă necalificată
sau semicalificată
- poate trăi independent
- are nevoie de ajutor ocazional în
condiţii de stres social sau economic,
- se poate căsători, dar nu-şi poate
îngriji copiii

Moderată
40-54

- întârziere eviden-
tă în dezvoltarea
motorie, în special
a vorbirii
- poate învăţa să se
îngrijească singur

- învaţă să comunice simplu, obi-
ceiuri elementare de sănătate şi
siguranţă, deprinderi manuale
simple
- atinge nivelul mintal al vârstei de
3-7 ani
- nu pot citi sau calcula
- recunoaşte cuvintele simple

- poate efectua activităţi simple,
sub supraveghere
- participă la distracţii simple
- merge singur în locuri cunoscute
- nu se poate îngriji complet singur

Gravă
25-39

- întârziere mar-
cată în dezvoltarea
motorie
- comunică puţin
sau deloc
- poate învăţa să se
hrănească singur

- poate merge, cu greutate
- înţelege unele cuvinte şi dă unele
răspunsuri
- poate fi instruit pentru anumite
deprinderi
- atinge nivelul mintal al copilului
mic

- se conformează activităţilor de
rutină zilnice
- poate participa la îngrijirea zil-
nică, sub supraveghere
- necesită mediu protector şi
supraveghere continuă

Profundă
< 25

- întârziere puter-
nică
- capacitate mini-
mă de funcţionare
senzorială şi moto-
rie
- necesită îngrijire
totală

- întârziere evidentă în toate
aspectele de dezvoltare
- arată reacţii emoţionale simple
sau manifestă emoţii de bază
- după instructaj special, învaţă să-şi
folosească maxilarele, mâinile şi
picioarele
- necesită supraveghere
îndeaproape
- atinge nivelul mintal al sugarului

- poate merge
- are un limbaj elementar
- necesită custodie permanentă
- beneficiază de activitatea fizică

-Educaţia familiei şi a copilului. Asemenea copii
pot învăţa mai uşor dacă obiectele sau faptele le sunt
prezentate într-o formă exagerată, concretă şi sunt
eliminaţi ceilalţi stimuli din jur, de ex: folosirea
poeziilor şi cântecelor accentuează semnalele audi-
tive şi uşurează învăţătura. Ideile concrete sunt
învăţate mai uşor decât cele abstracte. De aceea, sunt
preferate demonstraţiile, mai degrabă decât expli-
caţia verbală, iar învăţătura trebuie îndrumată spre
lucrurile practice, mai degrabă decât spre înţelegerea
unor principii ştiinţifice, sau a fenomenului. Alt
deficit al copiilor cu întârziere mintală este acela al
memoriei scurte; nu-şi reamintesc mai multe cuvinte
sau numere deodată. De aceea, au nevoie de îndru-
mări simple, la fiecare pas. Activităţile complicate
trebuie despărţite în componente şi explicate pas cu
pas. Motivarea acestor copii pentru învăţătură este
de asemenea dificilă. Copiii învaţă mai uşor când văd
rezultatul pozitiv al acţiunilor lor. Educaţia copilului
întârziat mintal trebuie să înceapă cât mai devreme
posibil, înainte de vârsta de 2-4 ani. La copilul mai
mare, educaţia trebuie îndrumată către o meserie
care îl pregăteşte să trăiască independent. Membrii
familiei au nevoie de îndrumare şi sprijin continuu,
în îngrijirea acestor copii cu nevoi speciale.
-Îndrumarea copilului de-a se îngriji singur. De-
prinderi pe care copiii normali le învaţă aproape sin-
guri, cum ar fi: hrănirea, folosirea toaletei, îmbrăca-
tul şi spălatul, necesită îndrumarea copilului debil
mintal de către părinţi. Fiecare deprindere – cum ar
fi îmbrăcatul şi dezbrăcatul – trebuie despărţită,
analizată în etape, pentru a vedea ce poate şi ce nu
poate face copilul; pentru hrănire: tacâmurile pot fi
modificate pentru a uşura folosirea lor.
-Ajutarea copilului de a se dezvolta optim. Necesită
îndrumare pentru a-şi înţelege propriile emoţii, a
căpăta valoare şi respect faţă de sine, pentru senti-
mentul de siguranţă şi pentru a avea un comporta-
ment social acceptabil. Aceste calităţi se învaţă prin
îngrijirea şi dragostea arătată de membrii familiei.
Familia necesită îndrumare, pentru a oferi copilului
un mediu de dezvoltare optimă. Preocuparea socie-
tăţii româneşti pentru educaţia părinţilor este mică în
prezent.

-Corectarea bolilor asociate.Anomaliile ortope-
dice, gastrointestinale, cardiace şi congenitale tre-
buie reparate: îngrijire dentară, chirurgie plastică
reparatorie ş.a.

-Activitatea fizică şi jocul. Copii cu întârziere
mintală au aceleaşi nevoi de exerciţii şi recreaţii, ca
ceilalţi copii. Alegerea jocului se bazează pe vârsta de
dezvoltare a copilului. Părinţii trebuie să folosească
fiecare ocazie pentru a expune copilul la cât mai multe
sunete, imagini şi senzaţii posibile. Copilul trebuie
scos afară, la piaţă sau în parcuri; alţi copii trebuie
invitaţi să-l viziteze acasă. Toţi trebuie să se adreseze
copilului direct, vorbindu-i faţă în faţă, ţinându-l de

mână, îmbrăţişându-l etc. Jucăriile trebuie alese cu
grijă, pentru valoarea lor educativă, de ex.: păpuşă, la
care se pot scoate rochiile. Copilul trebuie să înveţe să
le mânuiască singur, fără ajutor. În sport, este preferată
activitatea individuală sau cu un partener, de ex: con-
cursuri speciale pentru handicapaţi.
-Comunicarea. Vorbirea receptivă (auzul şi inter-
pretarea) precum şi vorbirea expresivă (coordonarea
muşchilor feţei şi pronunţarea) pot fi împiedicate.
Ambele trebuie analizate şi ajutate prin instructaj
logopedic.

Unii dintre aceşti copii pot folosi comunicarea
nonverbală de ex: folosind anumite figuri sau
învăţând limbajul surdo-mut prin semne.
-Disciplina.Limitele permise trebuie stabilite
printr-un limbaj simplu; disciplinatrebuie aplicată
consistent şi trebuie adecvată vârstei mintale a
copilului. Scopul este de-a învăţa anumite com-
portări specifice. Aspectul moral este nesemnificativ,
deoarece asemenea copii nu pot fi autocritici, nici
capabili să înveţe din greşelile anterioare.
-Socializarea. Învăţarea depinderilor sociale este
o treabă complicată. Părinţii trebuie să practice
roluri – ca în teatru – pentru ca aceştia să înveţe să se
comporte într-un anumit fel. Copiii învaţă să fluture
mâna în semn de rămas bun, să spună mulţumesc,
să-şi spună numele, să înveţe bunele maniere şi să-şi
exprime afecţiunea. Toţi copiii au nevoie de prieteni.
Cei întârziaţi mintal trebuie înscrişi la grădiniţă, care
le oferă educaţie, dar le dă şi ocazia să se împrie-
tenească cu alţi copii. Mai târziu, vor fi încurajaţi să-şi
facă un prieten bun.
-Ajutorul familiei. Asemenea familii necesită aju-
tor social pentru îngrijirea optimă a copilului pro-
fund întârziat mintal. Asistentele sociale care pot
acorda îngrijire unor asemenea copii sunt puţine în
prezent, educate precar şi fără continuitate.
-Prevenirea întârzierii mintale. Multe din cauzele
mediului familial şi social, care provoacă întârzierea
mintală, pot fi prevenite: nutriţia deficitară, tutunul,
alcoolul, droguri la ambii părinţi, riscul de prematuri-
tate, îngrijirea prenatală şi cea de la naştere, pentru
prevenirea asfixiei şi a traumatismelor cerebrale, vac-
cinările, sfatul genetic, analizele simple de laborator,
pentru depistarea timpurie a tulburărilor înnăscute
de metabolism (screening) pentru hipotiroidism con-
genital, feniltocenurie, galactozemie ş.a. Reabilitarea
copiilor handicapaţi cu întârziere mintală se face în
centre dotate cu aparatură specială şi personal com-
petent, dedicat, a cărui lipsă este resimţită dureros în
prezent.

Autismul

Este o tulburare a funcţiilor creierului, care
impiedică dezvoltarea emoţională, socială şi a limba-
jului copilului. Este mai frecventă la băieţi şi devine
evidentă înaintea vârstei de 3 ani.

407

COPILULBOLNAV

Cum se manifestă:

-întârzierea vorbirii şi a înţelegerii limbajului;
caracteristică bolii este inteligenţa socială scăzută, nu
deficitele de limbaj, de vorbire sau scăderea coefi-
cientului de inteligenţă;
-copilul evită să-i privească pe ceilalţi în faţă şi
îi ignoră; pare retras în lumea lui proprie; copiii izo-
laţi social, ca cei din orfelinate, pot părea autistici,
dar starea lor se amelioreză rapid, când sunt adop-
taţi de o familie care îi iubeşte şi-i îngrijeşte;
-preferă obiecte, în loc de persoane;

Copil autistic

-tulburări ale som-

nului;

-dificultăţi de ali-

mentaţie;

-mişcări stereotipe,
de ex: legănat, bătutul din palme, mersul pe vârfuri;
-aşează jucăriile, în loc să se joace cu ele; jocurile
de imaginaţielipsesc sau sunt puţine;
-face crize de nervi, când cineva îi întrerupe
activitatea repetitivă sau rutina;
-hiper sau hipoactivitate;
-scăderea auzului, alteori – sensibilitate audito-
rie crescută; copiii cu tulburări vizuale sau auditive
grave, nediagnosticate pot părea autistici. Aceste tul-
burări trebuie corectate înainte de a diagnostica
copilul drept autistic;
-preferinţe alimentare limitate;
-nu le place să fie ţinuţi în braţe sau să fie mângâiaţi.
Cei cu autism uşor pot părea aproape normali,
pe când copiii cu autism grav au întârziere mintală
profundă, sau convulsii.

Tulburări asociate, la copiii cu autism:

-întârziere mintală la 75% dintre aceştia;
-coeficentul de inteligenţă variază de la întâr-
ziere profundă, la inteligenţă superioară;
-epilepsie la 25% dintre ei;
-tulburări psihice, ce includ deficit de atenţie şi
hiperactivitate, comportare obsesiv compulsivă şi
tulburări afective;
-halucinaţii şi paranoia, la adolescenţi.

Ce se poate face:

Nu există un tratament de vindecare. Tratamen-
tul aplicat trebuie individualizat pentru fiecare copil.
Intervenţia timpurie, între 1/2 şi 4 ani, îmbună-
tăţeşte nivelul de funcţionare a copilului.
Este necesară o evaluare psihoeducaţională com-
pletă şi un plan de tratament pentru aptitudinile inte-
lectuale, de dezvoltare, de adaptare funcţională, de
comunicare şi pentru cele sociale. Psihoterapia nu este
eficace, în schimb terapia prin activitate dă rezultate.
Educaţia specială, din anii preşcolari, permite
copilului să progreseze în perioada cea mai rapidă

de dezvoltare şi de plasticitate maximă a creierului.
Experţii în materie recomandă ca preşcolarii cu
autism să primească 40 de ore de instruire specială
individuală, pe săptămână. Părinţii participă la un
asemenea program, oferind educaţie acasă, sub
supravegherea unui terapeut.
Asemenea copii insistă să consume acelaşi fel de
mâncare timp îndelungat. Trebuie încurajată o dietă
echilibrată şi adăugate polivitamine.
Riscul de accidente este mare, din cauza lipsei de
autocontrol, a incapacităţii de a învăţa din expe-
rienţele anterioare şi din cauza unei dezvoltări
motorii mai avansate decât judecata.
Stimularea dezvoltării copiilor cu autism:
-Somnul:merg la culcare şi dorm cu greutate.
Au nevoie de un program de mers la culcare strict.
Camera de dormit nu trebuie să predispună la acci-
dente sau să-i permită ieşirea în timpul nopţii, când
se poate accidenta.
-Controlul sfincterelor: este întârziat. La asemenea
copii disciplinarea la oliţă nu trebuie începută înainte
de-a ajunge la un coeficent de inteligenţă de 30.
-Disciplina: drept recompense i se poate oferi
hrană. Un comportament periculos necesită sta-
bilirea unor reguli stricte. Îngrijirea copilului preşco-
lar se face în grupuri mici, cu personal instruit spe-
cial. Disciplinacopilului cu autism trebuie să
înceapă cât mai curând posibil, înainte ca tulburările
de comportament să devină înrădăcinate. Părinţii
trebuie să stabilească limite ferme la copilul mic.
Este mai uşor să scoţi din magazin un copil de 3 ani
care ţipă, decât unul de 11 ani.
-Şcoala: metoda cea mai eficace este intervenţia
timpurie şi intensă, cu instructor individual. Famili-
ile au nevoie de sprijin pentru educarea acestor copii.
-Sexualitatea: Educaţia sexualătrebuie adaptată la
nivelul de dezvoltare mintală al fiecăruia. Aceştia tre-
buie învăţaţi să nu se dezbrăce sau masturbeze în pu-
blic şi să închidă uşa de la baie, când folosesc toaleta;
pentru aceasta se folosesc metode de repetiţie, redi-
recţionare, încurajare şi modelele date ca exemplu.
-Creşterea unui copilcu autism poate fi foarte
dureroasă şi traumatizantă pentru membrii familiei.
De-a lungul timpului, ei vor auzi remarci dure sau
neplăcute, usturătoare, despre comportamentul
copilului şi vor primi sfaturi contradictorii despre cum
trebuie îngrijit, tratat şi educat. Părinţii au nevoie să se
educe ei înşişi pentru îngrijirea copilului, care îi
epuizează fizic, emoţional şi financiar. O familie care
are un copil suferind de autism prezintă un risc ridicat
de a avea un alt copil cu autism, fără a cunoaşte cauza.
Medicamentele nu pot înlocui educaţia specială şi
modelarea comportamentului, dar pot ajuta copilul
să tolereze mai uşor asemenea terapii. Medicaţia se
adresează unor simptome specifice din autism şi se
foloseşte pentru a scădea comportamentul agresiv,
compulsiv, hiperactivitatea, deficitul de atenţie,
simptomele psihice, instabilitatea emoţională.

408

COPILULNOSTRU

Tabel. Nr. 50 Medicamente folosite pentru autism

*După Maureen Sheehan 2000

Ritalin-ul şi dexedrina sunt stimulente care pot
scădea hiperactivitatea şi pot mări atenţia copiilor cu
autism. În schimb, pot agrava simptomele de izolare
socială. Prozac-ul îmbunătăţeşte comportamentul,
limbajul, emoţiile şi intereacţiunile sociale. Tegretol-ul
sau carbatrol-ul şi depakene sau depakot-ul sunt
două medicamente antiepileptice, care au şi un efect
de stabilizare a stării psihice. Părinţii trebuie să
anunţe medicul dacă apar simptome de toxicitate
hepatică. Haloperidol (haldol) şi mellaril sunt neu-
roleptice folosite în tratamentul comportării agresive
şi automutilante. Propranololul a fost folosit pentru
anxietate şi agresiune, iar clonidina (catapress) pen-
tru comportare compulsivă a copiilor cu autism.
Tratamentul alternativ include doze mari de vita-
mina B6şi magneziu, pentru a ameliora vorbirea şi
comportamentul; pot însă provoca diaree şi tul-
burări nervoase periferice. Medicii mai recomandă o
dietă fără gluten şi produse lactate.

Urmărirea evoluţiei: dezvoltarea limbajului la
copilul preşcolar este cel mai bun indicator al
evoluţiei unui copil cu autism. Dacă nu poate vorbi
la 5-6 ani, dezvoltarea ulterioară a limbajului este
puţin probabilă,iar evoluţia este sumbră. Evoluţia
copilului este strâns legată de abilitatea de
cunoaştere şi de însuşire a deprinderilor sociale şi de
vorbire. Copiii autistici necesită tratament şi sprijin
pe tot parcursul vieţii.
Organizaţii care pot oferi sprijin familiilor de
copii cu autism: Autism Society of America, 7910
Woodmont Avenue, Suite 650 Bethesda, Md.20814-
3015, (800) 3-AUTISM.

Distrofia musculară

Înseamnă un grup de boli ereditare, moştenite
uneori de la mamă, ce produc slăbirea şi degene-
rarea progresivă şi simetrică a muşchilor scheletici,
cu disabilitate şi deformare crescândă. Este influen-
ţată şi dezvoltarea creierului.

Cum se manifestă:

-întârziere mintală,
-tulburări de învăţătură, de auz, convulsii,
-prin creşterea explozivă a temperaturii în cursul
unei anestezii generale. Aceasta este numită medical
“hipertermie malignă”. Constituie grupul cel mai larg şi
mai dezvoltat de boli musculare ale copilăriei. Pot fi
afectaţi şi muşchii netezi şi muşchiul cardiac.
Sunt mai multe forme ale distrofiei musculare
(DM), după grupele de muşchi afectaţi, vârsta de
început, viteza evoluţiei şi modul în care a fost
moştenită boala.

Tipuri de distrofie musculară

Grupele de muşchi cuprinşi iniţial diferă după

formă:

•Duchenne (Pseudohipertrofică): umeri, fese,
partea posterioară a coapsei şi a gambei.
•Facio-scapulo-humeral: muşchii feţei şi ai
spatelui; copilul de 3 ani nu poate ridica braţele dea-
supra capului, faţa este imobilă, iar umerii sunt încli-
naţi înainte; apare la începutul adolescenţei.
•La rădăcina extremităţilor: slăbirea muşchilor
umărului şi a pelvisului; apare la şcolar şi adolescent
şi progresează încet.

409

COPILULBOLNAV

Medicamentul

Indicaţii

Efecte secundare

Stimulente

Metilphenidate
(Ritalin)
Dextroamfeta-
mină (Dexedrină)

Deficit de atenţie-
hiperactivitate
Control scăzut al
impulsurilor

Accentuarea ticurilor,
hiperactivitate,
atenţie excesivă,
anorexie

Antidepresive

Buspiron (buspar)Anxietate; agresiuneRare

Neuroleptice

Haloperidol (Hal-
dol)

Agitaţie; agresiune
Preocupări
Tulburări grave ale
comportamentului

Simptome extrapira-
midale; Sedare; dis-
kinezie târzie; sindrom
neuroleptic malign

Risperidona (Ris-
perdal)

Agitaţie; agresiune
Preocupări
Tulburări grave ale
comportamentului

Sedare
Creştere în greutate
Sindrom neuroleptic
maligm

Olanzapine
(Ziprexa)

Agitaţie; agresiune
Preocupări

Puţine

Euforizant

Carbamezbine
(Tegretol, Carba-
trol)Valproate
(Depakote)

Labilitate emoţionalăToxicitate hepatică
Erupţie cutanată
Scăderea trombocite-
lor; Scăderea poftei de
mâncare sedative

Difenhidramină
(Benadril)

Sedare

Agitaţie paroxistică

Cloralhidrat

Sedare

Agitaţie

Ametriptiline
(elavil)

Sedare

Tahicardie
Aritmie
Nevoie de EKG înain-
tea administrării

DM Duchenne este cea mai frecventă şi mai

gravă.

Cum se manifestă:

-în jurul vârstei de 4 ani, datorită slăbiciunii
muşchilor şoldului, urcă cu greu scările şi nu poate
alerga, iar – după 12 ani – copilul nu mai poate
merge şi trebuie să se deplaseze cu căruciorul;
-căderi frecvente;
-lordoză (curbura exagerată a spatelui în partea

de jos);

-muşchi voluminoşi, în special la coapse şi în
partea de sus a braţelor, tari la palpare, din cauza
infiltrării cu grăsime; medical este numită “pseudo-
hipertrofie”; muşchii se atrofiază pe măsură ce boala
progresează; apar contracturi şi deformităţi ale arti-
culaţiilor mari şi mici;

Ridicarea în picioare a unui bolnav cu DM Duchenne

-mişcări specifice la ridicarea în picioare: se
ridică cu greutate de pe sol, are mişcări speciale la
ridicare: copilul se aşează în picioare sau pe burtă,
îndoaie genunchii, apoi îi întinde treptat; în acest
mod, îşi înpinge trunchiul în sus; medicii numesc
aceasta „semnul Gowers”.
-întârziere mintală: uşoară, cu IQ 20% subnor-
mal; evidentă la 25% din copii.

Complicaţii:

-deformităţi ale coapselor, genunchilor şi glez-
nelor, din cauza contracturilor,
-atrofii din cauza imobilizirii,
-obezitate.
Copiii cu distrofii musculare decedează deseori
după 20 de ani, din cauza pneumoniei şi a insufi-
cienţei cardiace, cardiomiopatie (degenerarea muş-
chiului inimii) şi tulburări grave de ritm cardiac Au
frecvent tulburări gastrointestinale şi tulburări de
vedere.

Ce se poate face:

-nu există în prezent un tratament eficace pen-
tru distrofiile musculare ale copilului.
-tratamentul este – în special – de suport, de
ajutare, cu scopul de a menţine muşchii nealteraţi cât
mai mult posibil.
-copiii care sunt activi cât mai mult posibil pot
evita căruciorul, un timp mai îndelungat.

-folosirea timpurie a căruciorului accelerează
atrofia musculară şi contracturile membrelor inferioare.
-întinderea pasivă a muşchilor întârzie – de
asemenea – contracturile.
-menţinerea poziţiei ridicate întârzie scolioza.
-cât timp copilul poate să meargă, trebuie evi-
tate intervenţiile chirurgicale mari sau statul în-
delungat în pat.

-menţinerea funcţiilor musculare include exer-
ciţii pe grupe musculare, operaţie pentru a corecta
contractura deformantă; copilul trebuie să poarte
corsete ortopedice şi trebuie încurajat să participe la
activitatea zilnică.
-exerciţiile fizice trebuie încurajate, pe măsura
toleranţei; înotul este foarte util.
-trebuie acordată atenţie unei alimentaţii sănă-
toase, pentru a evita obezitatea; dietele specifice sau
tratamentul cu vitamine nu s-au dovedit eficace.
-pentru miotonie se foloseşte fenitoin (dilantin)
şi carbamazepină (tegretol), iar pentru tulburările
gastrice, metoclopramid.
-copilul cu distrofie musculară şi familia sa
necesită educaţie şi sprijin specific.
-tratamentul genetic nu se foloseşte încă, deşi
este posibil pe viitor.
-de fiecare dată când o femeie este purtătoarea
unei asemenea gene (heterozigotă) şi are un copil,
există riscul – în proporţie de 25% – de a naşte un băiat
afectat; riscul de a transmite o genă anormală este de
50 %; când naşte o fată, există riscul, în proporţie de
50%, ca aceasta să devină purtătoare; bărbaţii afectaţi
transmit genele tuturor fetelor pe care le au, de aceea
se recomandă sfatul genetic pentru părinţii, surorile,
mătuşile din partea mamei şi pentru fetele lor.

Traumatismele cerebrale

Traumatismele capului afectează pielea, schele-
tul, meningele sau creierul. Dintre acestea, lezarea
creierului este cea mai gravă şi reprezintă o cauză
importantă de deces.

Şoc şi contraşoc în traumatismul cranian

410

COPILULNOSTRU

Principalele cauze de leziuni ale creierului în
copilărie sunt căderile, accidentelede bicicletă şi cele
de maşină. Băieţii se accidentează mai frecvent decât
fetele. În accidenteleauto, copiii sub 2 ani sunt acci-
dentaţi ca pasageri, pe când cei mai mari – au cele
mai multe accidente ca pietoni sau biciclişti. Majori-
tatea leziunilor cerebrale dobândite prin căderea de
pe bicicletă se întâlnesc la copiii între 5-15 ani şi sunt
agravate de lipsa căştii de protecţie.

Cauze favorizante:

-dezvoltarea motorie incompletă,
-curiozitatea şi exuberanţa normală a copiilor,
-lipsa supravegherii,
-lipsa amenajării locurilor de joacă pentru copii,
-lipsa căştilor de protecţie,
-nefolosirea scaunelor de siguranţă în automobil,
-aşezarea copilului pe bancheta din faţă, uneori
chiar fără centură de siguranţă,
-nerespectarea regulilor de circulaţie.

Cum se produc:

-conţinutul craniului (creier, sânge şi lichid
cefalorahidian) este lezat, când forţa impactului este
mai mare decât puterea de absorbţie a craniului, a
ligamentelor şi a muşchilor ce protejează capul;
-craniul sugarilor şi al copiilor mici, elastic şi
pliabil, absoarbe mult din energia directă a trauma-
tismului la cap şi oferă o oarecare protecţie conţinu-
tului cranian;

-în momentul traumatismului, leziunile includ
fractura craniului, contuzia, hematomul cerebral şi
leziunile difuze;

-complicaţiile ulterioare cuprind leziuni cere-
brale, prin lipsa de oxigen (hipoxice), creşterea pre-
siunii intracraniene, infecţie şi edem cerebral;
-lovitura se poate manifesta prin echimoză
(vânătaie) la locul impactului;
-lovitura în partea din spate a capului (occipi-
tală) poate leza grav zona frontală a creierului, prin
contralovitură;

-la copii, creierul se umflă, mai ales prin
creşterea volumului de sânge din creier şi mai puţin
prin edem, ca la adulţi;
-lovitura poate rupe arterele mici şi poate pro-
duce hemoragie subdurală (sub duramater) sau între
craniu şi duramater (hematom epidural);
-în ambele cazuri, hematomul epi sau supradu-
ral voluminos, poate împinge o parte a creierului în
jos, spre cerebel, ca o herniere ce apasă asupra
trunchiului cerebral; aceasta este o complicaţie foarte
gravă, deoarece în trunchiul cerebral sunt localizaţi
centrii vitali – ca cei ai respiraţiei şi cei ai circulaţiei;
poate provoca oprirea respiraţiei sau a inimii.

Comoţia cerebrală

Este o leziune cerebrală trecătoare şi reversibilă,
cu pierderea imediată a conştienţei şi a reacţiilor, pro-

dusă prin traumatism la cap, care persistă câteva
minute sau ore. Este urmată de pierderea memoriei
(amnezie), în momentul accidentului. Copilul nu îşi
mai aduce aminte de accident şi de o perioadă varia-
bilă dinaintea accidentului. Pierderea conştienţei nu
este prezentă întotdeauna, mai ales la copii. Copilul
este însă întotdeauna confuz după accident.

Comoţie
cerebrală

Contuzia

Descrie
echimoze
(vânătăi vi-
zibile pe creier), iar laceraţia înseamnă rupere de
ţesut cerebral. Semnele variază de la slăbirea muscu-
lară uşoară şi trecătoare a unei extremităţi, la para-
lizie şi comă prelungite.

Contuzie
cerebrală

Sugarii
care sunt zgu-
duiţi puternic
pot avea lezi-
uni nervoase
grave, con-
vulsii, hemor-
agii ale retinei, subarahnoide şi subdurale; la acestea se
pot adăuga leziuni ale măduvei spinării din regiunea cer-
vicală şi contuzii.

Fracturile

Oasele capului copilului suportă un grad mai
mare de deformare decât ale adultului, înainte de a
se fractura. Fracturile care trec prin găurile de la
baza creierului pot rupe vasele de sânge şi pot
provoca hemoragii grave. Fracturile pot fi liniare, cu
adâncituri, complexe, la baza craniului sau pot sepa-
ra doar suturile craniene dintre oase.

Cum se manifestă:

•Leziunile minore
-confuzie trecătoare, pierderea sau nu a conş-
tienţei, somnolenţă, iritabilitate, agitaţie, vărsătură,
paloare.

Semne de agravare a leziunilor minore:
-dificultatea de a trezi copilul,
-agitaţie crescândă,
-apariţia semnelor neurologice.

411

COPILULBOLNAV

-modificări ale semnelor vitale (respiraţie şi cir-
culaţie): respiraţii adânci, periodice, intermitente sau
agonice, fluctuaţiile sau rărirea pulsului – sunt
semne grave de compresiune a trunchiului cerebral;
-o pupilă asimetrică sau una dilatată, care nu
reacţionează la lumină la un copil comatos, este o
urgenţă care necesită evacuarea unui hematom
epidural (din afara durei mater);
-sângerarea din nas şi urechi sau scurgerea
apoasă din nas pot fi semnele unei fracturi ale bazei
craniului;

•Leziuni grave
-semnele de creştere a presiunii intracraniene:
bombarea fontanelei, greaţă, vărsături, dureri de
cap, devierea globilor oculari, convulsii,
-paralizia muşchilor oculari,
-mers nesigur,
-hemipareză (hemoragia unei jumătăţi a corpului),
-tetraplegie (paralizia celor 4 extremităţi),
-leziuni asociate la extremităţi, abdomen.
Complicaţiile grave ale traumatismului cranian
sunt: infecţia, edemul, hernierea creierului şi hemoragia.
Infecţia se întâlneşte în traumatismele deschise.
Un copil cu fractură a bazei craniului, care are som-
nolenţă crescândă şi febră, trebuie suspectat de
meningită post traumatică.

Edemul cerebral

Craniul este o cutie închisă, în care volumul total,
format din creier, sânge şi lichidul cefalorahidian,
trebuie să rămână la fel. Lezarea creierului se asoci-
ază deseori cu edemul. Creşterea volumului creieru-
lui, prin edem, este compensată parţial la sugar, prin
bombarea fontanelelor. Liniile de sutură ale oaselor
late se pot deschide din nou, la copilul sub 5 ani cu
presiune intracraniană crescută. La copiii mai mari –
însă – rezultă creşterea presiunii intracraniene.
Aceasta se manifestă prin:
-dureri de cap, greaţă, vărsături, vedere dublă

şi convulsii.

-modificări de comportament: iritabilitate şi
agitaţie, somnolenţă sau indiferenţă, scăderea activi-
tăţii fizice, oboseală, neputinţa de a executa comenzi
simple, letargie.

-semne de agravare a hipertensiunii intracra-
niene: scăderea nivelului cunoştinţei (confuzie, dezori-
entare, letargie, stupoare şi apoi comă).
-scăderea răspunsului la stimulii dureroşi,
mărirea pupilei şi scăderea reacţiei la lumină.
-corpul este în poziţie decerebrată sau decorticată.
-respiraţia este periodică.

Hemoragia epidurală

Sângele se acumulează între dura mater şi cra-
niu, formând un hematom. Cauza este de obicei o
arteră ruptă; compresia creierului se face rapid. La

copii, frecvenţa este mult mai mică decât la adulţi,
iar – la o treime din copii – nu se găseşte nici o frac-
tură a craniului.

Cum se manifestă:

Pierderea imediată a conştienţei, urmată de o
perioadă normală, apoi de letargie şi comă. La copii,
perioada fără simptome poate lipsi; în acest interval,
aceştia sunt iritabili, vomită şi au dureri de cap.

Hemoragia subdurală

Are loc între dura mater şi creier, de obicei după
ruperea venelor scoarţei cerebrale. Este de 10 ori mai
frecventă decât cea epidurală şi se întâlneşte mai des
la sugari, după traumatism la naştere, căzături, bătăi
sau zguduire puternică. Evoluţia este mai lentă.

Sindroame posttraumatice

Complicaţiile ulterioare cuprind hidrocefalia,
paraliziile nervilor cranieni, tulburări motorii, afazie,
diabet insipid, convulsii, tulburări de comportament
(instabilitate emoţională, tulburări de somn şi de
învăţătură, fobii, agresivitate şi tendinţa de izolare).

Sindromul postcontuzie cerebrală

Apare în interval de câteva minute, până la o oră,
după un traumatism cranian minor. Manifestările
variază cu vârsta şi pot dura de la câteva zile, la câte-
va luni.

Convulsiile posttraumatice

Apar de la o zi la 2 ani, după traumatism.
Îngrijirea imediată: majoritatea copiilor cu con-
tuzie cerebrală uşoară sau moderată, fără pierderea
conştienţei, pot fi îngrijiţi şi observaţi acasă, dacă
examinarea medicală atentă nu a arătat o leziune
intracraniană gravă. Părinţii trebuie să cerceteze
copilul la fiecare două ore, iar – când doarme – tre-
buie trezit pentru a fi controlat. În acest timp,
părinţii trebuie să comunice cu medicul, care va
reexamina copilul, după o zi – două.

Îngrijirea de urgenţă a copilului cu traumatism

cranian

Se evaluează din primele momente căile respira-
torii, sângerarea şi starea circulaţiei sângelui. Gâtul şi
coloana vertebrală sunt stabilizate, pentru a preveni
lezarea măduvei spinării, prin traumatism vertebral.
Se curăţă rănile cu apă şi săpun. Se aplică un
pansament curat. În caz de sângerare, se aplică gheaţă
timp de o oră, pentru a micşora durerea şi edemul. Se
administrează numai lichide pe gură, cel puţin 6 ore
de la încetarea vărsăturilor.
Reacţia pupilei la lumină este cercetată la fiecare
4 ore şi de două ori în timpul nopţii, timp de două
zile. Ca părinte, trezeşte-l de două ori în timpul
nopţii, pentru a cerceta cât este de conştient.

412

COPILULNOSTRU

Evaluează gradul durerii copilului.
Consultă medicul în următoarele situaţii:
-traumatism auto,
-cădere de la mare înălţime,
-lovitură puternică sau traumatism în condiţii

suspecte,

-sugarul are mai puţin de 6 luni sau are
fontanela bombată,
-copilul şi-a pierdut conştienţa peste 5 secunde,
-plânge neîntrerupt, mai mult de 10 minute de

la lovitură,

-durerea de cap este intensă, se agravează, iar
copilul nu poate dormi,
-varsă de 3 ori sau de mai multe ori,
-e umflat la frunte sau deasupra urechii sau
umflătura se măreşte,
-mersul este nesigur,
-copilul nu-şi poate folosi mâinile,
-îl doare gâtul,
-e confuz sau nu se comportă normal,
-e trezit cu greu din somn,
-are dificultăţi de vorbire,
-nu vede bine sau vede dublu.
Vor fi admişi în spital copiii cu leziuni grave, cei
care şi-au pierdut conştienţa mai mult de câteva
minute, cei cu convulsii sau cu leziuni neurologice
manifeste. În spital, copilul este internat la terapie
intensivă. Nu i se dă nimic pe gură sau i se dă câte o
linguriţă de lichide clare, dacă poate înghiţi, până
când riscul vărsăturii trece. Copilul comatos, somno-
lent sau cu vărsături persistente, primeşte lichide
intravenos. În general, copilul este spitalizat pentru
observaţie, timp de 24-48 de ore. Poate primi seda-
tive minore pentru agitaţie, acetaminofen, pentru
dureri de cap, antiepileptice – pentru convulsii şi
antibiotice – pentru traumatism deschis, pierdere de
lichid cefalorahidian (LCR) sau leziuni cerebrale
extinse. În acelaşi timp, echipa de terapie intensivă,
tratează edemul cerebral şi creşterea temperaturii.
Intervenţia chirurgicală: se suturează rănile pielii
capului şi se reduc fracturile oaselor înfundate.
Evoluţie:este în general mai bună la copii, decât
la adulţi. Peste 90% din copiii cu contuzie sau cu
fracturi uşoare, se vindecă fără urmări.
Cel mai mare risc privind complicaţiile îl au copiii
cu fracturi de crani, asociate cu pierderea conştienţei.
Mulţi dintre aceştia prezintă tulburări emoţionale,
mintale, de cunoaştere şi de comportament.
De obicei, coma nu durează mai mult de 2 săp-
tămîni. Aceasta poate evolua de la moartea creieru-
lui şi starea vegetativă permanentă, până la vinde-
carea completă. Revenirea din comă se poate asocia
cu: labilitate emoţională, lipsă de încredere, memo-
rie deficitară, dureri de cap şi tulburări uşoare de
învăţătură.

Recuperarea copiilor cu traumatism cerebral se
începe cât mai curând posibil, cu participarea familiei.

Traumatismele măduvei spinării şi ale co-
loanei vertebrale

Leziunile măduvei spinării sunt produse la nou
născuţi prin tracţiunea şi întinderea exagerată din
timpul naşterii. Copilul pare flasc şi are tulburări
respiratorii, iar -,mai târziu,- prezintă reacţii spastice
şi reflexe exagerate.
La copiii mai mari, lezarea măduvei spinării se ma-
nifestă în funcţie de nivelul la care s-a produs leziunea.
Lezarea măduvei din regiunea cervicală provoacă
tulburări respiratorii, moliciunea muşchilor şi lipsa
reflexelor la extremităţile superioare, cu exagerarea
reflexelor în membrele inferioare şi pierderea con-
trolului urinii şi al scaunului. Nivelul sensibilităţii
cutanate poate fi observat la copiii mai mari.
Medicul va diagnostica leziunea, după felul tul-
burărilor neurologice, anamneză (discuţia cu
părinţii privind boala copilului) şi radiografie pen-
tru detectarea fracturilor. O radiografie normală a
coloanei vertebrale nu exclude însă lezarea măduvei
spinării. RMN (Rezonanţa Magnetică Nucleară),
permite un diagnostic foarte precis.

Ce se poate face:

Oricărui copil suspect de leziune a măduvei
spinării trebuie să i se imobilizeze gâtul cu un
suport, imediat după accident; copilul trebuie să fie
mişcat cât mai puţin posibil.
La camera de gardă şi în spital, tratamentul ulte-
rior cuprinde corticosteroizi în doză mare, adminis-
traţi în prima oră după accident şi diuretice, pentru a
scădea edemul.

Intervenţia chirurgicală se efectuează în caz de
hematom epidural sau subdural şi pentru stabi-
lizarea fracturilor osoase.
Tratamentul tardiv al tulburărilor neurologice
reziduale necesită o recuperare intensivă, îngrijirea
vezicii şi a intestinului, tratamentul spasticităţii
musculare (Diazepam, Baclofen sau Dantrolen) şi
consult psihiatric.
Evoluţia variază, în funcţie de gravitatea leziunii.
Copiii care au măduva spinării secţionată în totali-
tate, prezintă complicaţii tardive, grave, ca: deformi-
tate a coloanei vertebrale, paralizii întinse, urmate
de contracturi, dureri cronice, infecţii repetate şi
ulceraţii ale pielii la locurile de presiune.

Miastenia Gravis

Este o boală produsă prin blocarea transmisiei
dintre nerv şi muşchiul scheletic. Se manifestă prin
oboseala uşoară a muşchilor, în special cea a
muşchilor oculari, ai masticaţiei, înghiţirii şi ai respi-
raţiei. Slăbirea muşchilor se accentuează cu oboseala.
Se ameliorează după medicamente, ca neostigmina.

Cum se manifestă:

-în mod normal, nervul motor ajunge la placa
terminală, o regiune de pe suprafaţa muşchiului,
bogată în receptori de acetilcolină; când este stimu-

413

COPILULBOLNAV

lat, nervul eliberează acetilcolina (ACH) din vezi-
cule, care ajung la muşchi, provocând contracţia; în
spaţiul dintre nerv şi muşchi există o enzimă (acetil-
colinesteraza), care desface ACH şi sfârşeşte con-
tracţia musculară. În miastenie, anticorpii produşi
de organism blochează activitatea ACH-ului şi scade
contracţia musculară.
Miastenia gravis (MG) are trei forme:
-copii născuţi din mame miastenice sau care au
un avut în trecut dificultăţi la înghiţire, oboseală,
căderea pleoapelor; slăbiciunea musculară este ge-
nerală, iar nou născutul este moale; sunt afectate mai
mult fetele; este trecătoare.
-congenitală: mama nu are miastenie, ci rudele
ei; ambele sexe sunt afectate în mod egal; simptomele
sunt vagi şi nu se recunosc de la început; este persis-
tentă; trebuie deosebită de alte cauze de copil moale,
ca botulism, căderea congenitală a pleoapelor, miopa-
tia muşchilor globului ocular ş.a.; slăbiciunea muscu-
lară începe de obicei în primul an, iar răspunsul la
medicamente este variabil, copilul nu poate suge şi îi
cad pleoapele.

-juvenilă: începe în general între 10-13 ani şi
predomină la fete; apare – în parte – din cauza unei
boli a timusului; manifestările seamănă cu cele ale
unui adult; constau în greutate la mestecat, înghiţit,
voce nazală, căderea pleoapelor şi dificultăţi de
vedere (de acomodare a muşchilor oculari); muşchii
membrelor – în special cei a umerilor şi a şoldurilor –
obosesc foarte mult, uneori mai mult decât muşchii
cranieni; după activitate prelungită sau către sfârşi-
tul zilei, simptomele se agravează; fata poate fi diag-
nosticată greşit la început, cu isterie, distrofie mus-
culară sau poliomiozită; se pot asocia alte tulburări
autoimune, de ex. a glandei tiroide.
Există o formă supraacută (fulminantă) de mias-
tenia gravis, la copiii între 2-10 ani cu insuficienţă
respiratorie progresivă rapidă; paralizia bulbară se
poate instala în 24 de ore, fără semne de miastenie
anterioară; medicul va diferenţia această formă de
poliomielită bulbară şi de paralizia ascendentă (sin-
drom Guillain – Barré) şi va administra neostigmină,
pentru a-i salva viaţa.
Criza miastenică:se manifestă prin dificultăţi
bruşte la înghiţire şi respiraţie, la copiii miastenici;
edrofoniu produce ameliorarea dramatică, dar de
moment.

Criza colinergică:rezultă din supradozarea de
medicamente anticolinergice (piridostigmină – ka-
limin, mestinon) şi se manifestă prin oboseală
asemănătoare cu cea a miasteniei, dar asociată cu
transpiraţii, diaree, lăcrimare, pupilă mică, puls rar
(bradicardic) şi scăderea tensiunii arteriale (hipoten-
siune). Edrofoniul nu produce ameliorare.

Ce se poate face:

-îngrijirea generală: nou născutul şi copilul în
criză miastenică sau colinergică necesită tratament la
terapie intensivă pediatrică, cu o echipă pregătită şi

disponibilă 24 de ore pe zi; pe primul plan este aspi-
rarea secreţiilor din gură şi faringe; poate fi necesară
respiraţia artificială, cu ventilator mecanic;
-medicamente: piridostigmină (mestinon) de 3
ori pe zi, oferă beneficii celor mai mulţi pacienţi; la cul-
care, se poate administra o formă cu acţiune de mai
lungă durată, spre a evita scăderea ventilaţiei în tim-
pul somnului; efecte secundare: creşterea salivării,
vedere tulbure şi diaree; diareea răspunde la trata-
mentul cu glicopirolat (robinol); neostigmină (mio-
stin): se foloseşte mai ales la nou născut şi se poate
administra şi prin injecţii; provoacă deseori diaree; se
adaugă atropina, pentru a micşora secreţiile, crampele
abdominale, greaţa şi vărsăturile;
-criza miastenică se tratează cu aspirarea secreţi-
ilor, intubaţia traheală, respiraţia artificială, lichide şi
electroliţi intravenos;
-criza colinergică: se tratează cu atropină, oprirea
piridostigminei, intubaţie traheală şi respiraţie artifi-
cială;

-intervenţie imunologică: tinerii cu miastenie
care fac o formă gravă de boală cu insuficienţă respi-
ratorie şi oboseală musculară, necesită tratament
imediat pentru a scădea numărul de anticorpi din
organism; se foloseşte iniţial prednison, care dimi-
nuează producţia de anticorpi, timp de săptămâni
sau luni; în mod paradoxal, simptomele se pot agra-
va în primele săptămâni după tratamentul cu
steroizi; o formă mai complexă de tratament este
plasmafereza sau imunoglobulină intravenos, cu
ameliorare în câteva zile;
-intervenţii chirurgicale: extirparea timusului
produce îmbunătăţire la 20-60% din cazuri.

Paralizia facială

Asimetria feţei poate fi prezentă încă de la naştere
sau se poate dezvolta mai târziu, brusc sau treptat.
Nervul facial poate fi lezat la naştere, mai ales
prin forceps sau când faţa copilului este apăsată în
uter, pe proeminenţa osului sacru.
Asimetria căpătată a feţei, numită de medici
“paralizia Bell”, apare deseori după o viroză sau un
traumatism; se întâlneşte la toate vârstele, de la
sugar la adolescent, apare de obicei brusc, la două
săptămâni de la o infecţie virală, din cauza unei
nevrite alergice sau a demilienizării imunologice.

Cum se manifestă:

-porţiunea inferioară şi cea superioară a feţei
sunt parţial paralizate, iar colţul gurii cade; pe
partea afectată copilul nu poate închide ochiul, iar
conjunctiva se poate usca astfel pe timpul nopţii;
jumătate dintre cazuri pierd gustul pe 2/3 anterioare
ale limbii; părinţii pot afla asta, prin introducerea
unei cozi de lingură pe limba copilului şi prin tam-
ponarea limbii cu o substanţă acră (suc de lămâie),
pentru a observa dacă copilul se strâmbă.

414

COPILULNOSTRU

Evoluţia este excelentă; peste 85% din cazuri se
vindecă, între două săptămâni şi două luni.

Ce se poate face?

Sunt necesare picături de ochi (metil celuloză 1%,
pentru a proteja corneea în timpul nopţii) şi de un
plasture, pentru a închide pleoapa noaptea.
Masajulîn sus al feţei, timp de 5-10 minute, de 3-
4 ori pe zi, ajută menţinerea tonusului feţei şi evită
mai târziu asimetria feţei.
Tratamentul cu prednison grăbeşte vindecarea;
aciclovirul – Zovirax, împotriva virusului herpetic,
poate fi uneori util; în cazurile rare, de paralizie des-
figurantă a feţei, este indicată chirurgia plastică,
după vârsta de 6 ani; apar intervenţii chirurgicale
noi, care includ ataşarea muşchilor feţei de muşchiul
temporal sau transplantarea perechii a 11-a de nervi
cranieni (nervul accesor).
În cazurile de paralizie la naştere, copilul recu-
perează de la sine, de cele mai multe ori.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->