Domnuleprimar,

Subsemnatul_________________________________,domiciliatin___________________

_______________________________________,posesoralBI/CIseria_____,nr._____________,
CNP_________________,telefon(fix)_______________,telefon(mobil)___________________,
absolvental_________________________________,deprofesie__________________________,
angajatla_______________________________________________________________________,
doresc sa particip la alegerile locale din iunie 2012 in calitate de Presedinte/ Loctiitor al
presedintelui uneisectii de votare(se opteaza pentru o singura calitate). Mentionez caam/nu
ammaiparticipatlaalegerilelocale/generaledinanul__________________.

Declarpeproprieraspunderesicunoscandprevederileart.292,Codpenalprivindfalsulin

declaratiiurmatoarele:

Nuamantecedentepenale,

Nusuntmembrualvreuneiformatiunipolitice,

Nusuntrudasauafinalniciunuiadintrecandidati.

Prezenta constituie si declaratie de acceptare a repartizarii rezultate in urma tragerii la

sorti.

Vamultumesc!

DataSemnatura

___________________________________________

DomnuluiPrimaralMunicipiuluiPloiesti