AMBASADA ROMNIEI N REPUBLICA MOLDOVA

SECIA CONSULAR

Dat n faa mea,

Ofiter de stare civila delegat,
______________________________
(numele si prenumele)
___________________________
(semnatura)

DEC LARAIE
Subsemnatul(a) ___________________________ fiul/fiica lui _____________
i al/a ______________, nscut() la data de _________ n ______________,
cu domiciliul n __________________________________________________
declar pe propria raspundere c nu am mai solicitat nscrierea certificatului de
NATERE n registrele de stare civil romne.
Am luat cunostin de dispoziiiie Codului penal cu privire la falsul n declaraii,
iar n cazul n care se va constata c exist un alt act transcris sau reconstituit
n registrele de stare civil romne, prezentul act va fi anulat.

Data
_____________

Semnatura
________________