BIBLIOGRAFIE

PENTRU ASISTENTE MEDICALE
‘’Proceduri de nursing’’- autor Lucretia Titirca
Vol I si vol II , editura Bucuresti 2007
‘’Injrijiri speciale acordate de catre asistenta medicala ‘’
autor Lucretia Titirca , editura Bucuresti 2005

PENTRU INFIRMIERE
‘‘Proceduri de nursing’’ autor Lucretia Titirca
Vol I , editura Bucuresti 2007

Bibliografie registrator medical
1.Legea 95/2006 actualizata
- calitatea de asigurat CAP. II

Asiguraţii
SECŢIUNEA 1
Persoanele asigurate
ART. 211
(1) Sunt asiguraţi, potrivit prezentei legi, toţi cetăţenii romani cu domiciliul în ţara, precum
şi cetăţenii străini şi apatrizii care au solicitat şi obţinut prelungirea dreptului de şedere
temporară sau au domiciliul în România şi fac dovada plăţii contribuţiei la fond, în condiţiile
prezentei legi. În aceasta calitate, persoana în cauza încheie un contract de asigurare cu
casele de asigurări de sănătate, direct sau prin angajator, al cărui model se stabileşte prin
ordin al preşedintelui CNAS cu avizul consiliului de administraţie.
(2) Calitatea de asigurat şi drepturile de asigurare încetează odată cu pierderea dreptului de
domiciliu sau de şedere în România.
(3) Documentele justificative privind dobândirea calităţii de asigurat se stabilesc prin ordin
al preşedintelui CNAS.

ART. 212
(1) Calitatea de asigurat se dovedeşte cu un document justificativ - adeverinta sau carnet
de asigurat - eliberat prin grija casei de asigurări la care este înscris asiguratul. După
implementarea dispoziţiilor titlului IX din prezenta lege, aceste documente justificative vor fi
înlocuite cu cardul electronic de asigurat, care se suporta din fond.
(2) Metodologia şi modalităţile de gestionare şi de distribuire ale cardului de asigurat se
stabilesc de către CNAS.
(3) Emiterea cardului electronic de asigurat se face numai prin sistemul informatic unic
integrat al sistemului de asigurări sociale de sănătate.
ART. 213
(1) Următoarele categorii de persoane beneficiază de asigurare, fără plata contribuţiei:
a) toţi copiii pana la varsta de 18 ani, ţinerii de la 18 ani pana la varsta de 26 de ani, dacă
sunt elevi, inclusiv absolvenţii de liceu, pana la începerea anului universitar, dar nu mai mult
de 3 luni, ucenici sau studenţi şi dacă nu realizează venituri din munca;
b) ţinerii cu varsta de pana la 26 de ani care provin din sistemul de protecţie a copilului şi
nu realizează venituri din munca sau nu sunt beneficiari de ajutor social acordat în temeiul
Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările şi completările ulterioare;
soţul, sotia şi părinţii fără venituri proprii, aflaţi în întreţinerea unei persoane asigurate;
------------Lit. b) a alin. (1) al art. 213 a fost modificată de pct. 18 al art. I din ORDONANTA DE
URGENTA nr. 72 din 20 septembrie 2006, publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 803 din 25
septembrie 2006.
c) persoanele ale căror drepturi sunt stabilite prin Decretul-lege nr. 118/1990 privind
acordarea unor drepturi persoanelor persecutate din motive politice de dictatura instaurată cu
începere de la 6 martie 1945, precum şi celor deportate în străinătate ori constituite în
prizonieri, republicat, cu modificările şi completările ulterioare, prin Ordonanta Guvernului nr.
105/1999 privind acordarea unor drepturi persoanelor persecutate de către regimurile
instaurate în România cu începere de la 6 septembrie 1940 pana la 6 martie 1945 din motive
etnice, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 189/2000, cu modificările şi
completările ulterioare, prin Legea nr. 44/1994 privind veteranii de război, precum şi unele
drepturi ale invalizilor şi văduvelor de război, republicată, cu modificările şi completările
ulterioare, prin Legea nr. 309/2002 privind recunoaşterea şi acordarea unor drepturi
persoanelor care au efectuat stagiul militar în cadrul Direcţiei Generale a Serviciului Muncii în
perioada 1950-1961, cu modificările şi completările ulterioare, precum şi persoanele prevăzute
la art. 3 alin. (1) lit. b) din Legea recunostintei fata de eroii martiri şi luptatorii care au
contribuit la victoria Revoluţiei romane din decembrie 1989 nr. 341/2004, cu modificările şi
completările ulterioare, dacă nu realizează alte venituri decât cele provenite din drepturile
băneşti acordate de aceste legi, precum şi cele provenite din pensii;
d) persoanele cu handicap care nu realizează venituri din munca, pensie sau alte surse, cu
excepţia celor obţinute în baza Ordonanţei de urgenta a Guvernului nr. 102/1999 privind
protecţia specială şi încadrarea în munca a persoanelor cu handicap, aprobată cu modificări şi
completări prin Legea nr. 519/2002, cu modificările şi completările ulterioare;
e) bolnavii cu afecţiuni incluse în programele naţionale de sănătate stabilite de Ministerul
Sănătăţii Publice, pana la vindecarea respectivei afecţiuni, dacă nu realizează venituri din
munca, pensie sau din alte resurse;
f) femeile însărcinate şi lauzele, dacă nu au nici un venit sau au venituri sub salariul de baza
minim brut pe ţara.
(2) Sunt asigurate persoanele aflate în una dintre următoarele situaţii, pe durata acesteia,
cu plata contribuţiei din alte surse, în condiţiile prezentei legi:
a) satisfac serviciul militar în termen;
b) se afla în concediu pentru incapacitate temporară de munca, acordat în urma unui
accident de munca sau a unei boli profesionale;
c) se afla în concediu pentru creşterea copilului pana la împlinirea vârstei de 2 ani şi în cazul
copilului cu handicap, pana la împlinirea de către copil a vârstei de 3 ani;
d) executa o pedeapsa privativă de libertate sau se afla în arest preventiv;
e) persoanele care beneficiază de indemnizaţie de şomaj;
f) sunt returnate sau expulzate ori sunt victime ale traficului de persoane şi se afla în timpul
procedurilor necesare stabilirii identităţii;
g) persoanele care fac parte dintr-o familie care are dreptul la ajutor social, potrivit Legii nr.
416/2001, cu modificările şi completările ulterioare;
h) pensionării, pentru veniturile din pensii pana la limita supusă impozitului pe venit;
i) persoanele care se afla în executarea măsurilor prevăzute la art. 105, 113, 114 din Codul

c) cetăţenii romani cu domiciliul în străinătate care se afla temporar în ţara. 215 (1) Obligaţia virarii contribuţiei pentru asigurările sociale de sănătate revine persoanei juridice sau fizice care angajează persoane pe baza de contract individual de munca ori în baza unui statut special prevăzut de lege. în condiţiile prevăzute de respectivele documente internaţionale. republicată. (1) sau alin. precum şi persoanelor fizice. fără a solicita viza de lungă şedere. ART. a contribuţiilor datorate fondului de către persoanele fizice. dacă nu au venituri. (1): a) membrii misiunilor diplomatice acreditate în România. 216 În cazul neachitarii la termen. sa desfăşoare activităţi independente. care atesta aceasta calitate în urma prezentării la casa de asigurări a documentelor care dovedesc ca se încadrează în prevederile alin. (1) şi (2) se aplica şi persoanelor care exercita profesii libere sau celor care sunt autorizate. (1) şi (2) au obligaţia sa se asigure în condiţiile art. 319 . precum şi responsabilităţile instituţiilor publice implicate în acest proces. cu modificările şi completările ulterioare. potrivit legii. prin casele de asigurări sau persoane fizice ori juridice specializate. I Dispoziţii generale ART. b) cetăţenii străini şi apatrizii care se afla temporar în ţara. altele decât cele pentru care colectarea veniturilor se face de Agenţia Nationala de Administrare Fiscală. (2) Asigurarea socială de sănătate este facultativă pentru următoarele categorii de persoane care nu se încadrează în prevederile alin. (2). ART.penal. cadrul general şi procedurile privind elaborarea. potrivit legii. după caz. (4) Categoriile de persoane care nu sunt prevăzute la alin. la casa de asigurări. a documentelor care dovedesc menţinerea condiţiilor de încadrare în categoria asiguraţilor fără plata contribuţiei. 214 (1) Persoanele asigurate din statele cu care România a încheiat documente internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii beneficiază de servicii medicale şi alte prestaţii acordate pe teritoriul României. după caz. (3) Prevederile alin. carnet sau adeverinta de asigurat fără plata contribuţiei eliberat de casa de asigurări de sănătate. în urma prezentării. procedează la aplicarea măsurilor de executare silită pentru încasarea sumelor cuvenite bugetului fondului şi a majorărilor de întârziere în condiţiile Ordonanţei Guvernului nr. în condiţiile stabilite prin ordin al preşedintelui CNAS. ART. denumita în continuare ANAF. (3) Persoanele care au calitatea de asigurat fără plata contribuţiei vor primi un document justificativ special. CNAS. (2) Persoanele juridice sau fizice la care isi desfăşoară activitatea asiguraţii sunt obligate sa depună lunar la casele de asigurări alese în mod liber de asiguraţi declaraţii nominale privind obligaţiile ce le revin fata de fond şi dovada plăţii contribuţiilor. persoanele care se afla în perioada de amânare sau întrerupere a executării pedepsei privative de libertate. de către persoana interesată. 318 Prezentul titlu stabileşte principiile. 92/2003 privind Codul de procedura fiscală. Eurocard Cardul european şi cardul naţional de asigurări sociale de sănătate CAP. 211 şi sa plătească contribuţia la asigurările sociale de sănătate în condiţiile prezentei legi. ART. implementarea şi distribuirea în România a cardului european şi a cardului naţional de asigurări sociale de sănătate. Acest document va fi vizat periodic.

c) data naşterii asiguratului. termenii şi notiunile folosite au următoarea semnificatie: a) card european de asigurări sociale de sănătate. 324 (1) Cardul european poate fi utilizat de către asiguraţii din sistemul de asigurări sociale de sănătate din România numai pe teritoriul statelor membre ale Uniunii Europene.În înţelesul prezentului titlu. e) şedere temporară . f) numărul de identificare şi acronimul casei de asigurări de sănătate care emite cardul. profesionale. casa de asigurări de sănătate va elibera un certificat înlocuitor provizoriu cu o perioada de valabilitate stabilită conform art. în perioada de valabilitate a cardului şi în aceleaşi condiţii ca pentru persoanele asigurate în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate din România. precum şi de alte instituţii care manipuleaza aceste informaţii se supun legislaţiei referitoare la prelucrarea datelor cu caracter personal. de un alt card a cărui perioada de valabilitate nu va putea depăşi perioada de valabilitate a cardului iniţial. (2) Pentru persoanele prevăzute la alin. 323. g) numărul cardului. 322 Cardul european se eliberează numai în situaţia deplasarii asiguratului pentru şedere temporară într-un stat membru al Uniunii Europene. II Cardul european de asigurări sociale de sănătate ART. (5) Datele solicitate de casele de asigurări de sănătate emitente ale cardului european.casele de asigurări de sănătate judeţene şi a municipiului Bucureşti. b) card naţional de asigurări sociale de sănătate. dar nu mai mult de 6 luni. 325 (1) Furnizorii de servicii medicale aflaţi în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate au obligaţia de a acorda asistenta medicală necesară titularilor cardului european emis de unul dintre statele membre ale Uniunii Europene. Modelul certificatului provizoriu se aproba prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. (3) Emiterea cardului european se face numai prin intermediul sistemului informatic unic naţional care gestionează aplicarea regulamentelor Uniunii Europene privind drepturile asiguraţilor aflaţi în şedere temporară într-un stat membru al Uniunii Europene. ART. urmând a evidenţia şi raporta distinct caselor de asigurări sociale de . 321 (1) Cardul european se eliberează pe cheltuiala asiguratului. de către casa de asigurări de sănătate la care acesta este asigurat. d) asigurat .persoana asigurata conform legislaţiei în vigoare în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate din România.deplasarea unei persoane în unul dintre statele membre ale Uniunii Europene pentru motive turistice. CAP. ART. (2) Emiterea cardului european nu poate fi refuzată de casa de asigurări de sănătate decât în situaţia în care asiguratul nu face dovada plăţii la zi a contribuţiei de asigurări sociale de sănătate. denumit în continuare card naţional documentul care dovedeşte ca titularul acestuia este asigurat în sistemul de asigurări sociale de sănătate din România. 323 Perioada de valabilitate a cardului european este stabilită astfel încât sa acopere perioada de timp necesară şederii temporare. ART. familiale sau pentru studii. denumit în continuare card european documentul care conferă titularului asigurat dreptul la prestaţii medicale necesare în cadrul unei sederi temporare într-un stat membru al Uniunii Europene. 320 Cardul european conţine următorul set obligatoriu de informaţii vizibile: a) numele şi prenumele asiguratului. ART. e) codul Organizaţiei Internaţionale pentru Standardizare pentru statul membru emitent al cardului. contra cost. pentru o perioada de timp necesară deplasarii. ART. (1) cardul european nu produce efecte pe teritoriul României şi nu creează nici o obligaţie pentru furnizorii de servicii medicale din România. c) case de asigurări de sănătate . d) data expirării cardului. (4) Asiguratul care solicita înlocuirea cardului european în interiorul perioadei de valabilitate stabilite prin reglementările Uniunii Europene va putea beneficia. dar nu poate depăşi 6 luni de la data emiterii. (6) În cazul în care circumstanţe excepţionale impiedica eliberarea cardului european. b) codul numeric personal al asiguratului.

d) diagnostice medicale cu risc vital. 329 Caracteristicile tehnice ale cardului european. ART. 334 Cardul naţional poate fi utilizat numai pe teritoriul României. 328 Cardul european nu acoperă situaţia în care asiguratul se deplaseaza într-un stat membru al Uniunii Europene în vederea beneficierii de tratament medical. f) data expirării cardului. (1) vor fi rambursate de casa de asigurări de sănătate emitenta a cardului. ART. posesoare ale unui card european. (2) Casele de asigurări de sănătate au obligaţia de a recunoaşte cardurile emise de statele membre ale Uniunii Europene. ART. g) numărul de identificare şi acronimul casei de asigurări de sănătate care emite cardul. medicamente şi dispozitive medicale aflaţi în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate au obligaţia de a acorda asistenta medicală titularilor de card naţional în condiţiile prevăzute de contractul-cadru şi de normele metodologice de aplicare a acestuia. 335 Furnizorii de servicii medicale. (5) În bugetul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate vor fi alocate sume distincte pentru operaţiunile de rambursare prevăzute la alin. vor fi tratate în România în acelaşi mod cu asiguraţii romani. ART. ART. 333 Cardul naţional se eliberează numai prin sistemul informatic unic integrat al asigurărilor sociale de sănătate. (2) Cheltuielile ocazionate de asistenta medicală prevăzută la alin. precum şi modalităţile de elaborare şi implementare ale acestuia se aproba prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.sănătate serviciile medicale acordate pentru aceasta categorie de persoane. precum şi modalităţile de elaborare şi implementare ale acestuia se aproba prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. 332 (1) Cardul naţional se eliberează de casa de asigurări de sănătate unde figurează ca asigurat titularul cardului. b) dovada achitării contribuţiei pentru asigurările sociale de sănătate. c) înregistrarea numărului de solicitări de servicii medicale. ART. (3) Asistenta medicală prevăzută la alin. prin Casa Nationala de Asigurări de Sănătate. 326 (1) Cardul european conferă dreptul pentru asigurat de a beneficia de asistenta medicală necesară în cursul unei sederi temporare într-un stat membru al Uniunii Europene. distinct de cardul european de asigurări sociale de sănătate. (2). ART. 338 În bugetul Fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate vor fi alocate sume pentru . 331 Informaţiile minime care vor putea fi accesate de pe cardul naţional sunt următoarele: a) datele de identitate şi codul numeric personal. 327 Cardul european se emite individual pentru fiecare asigurat care îl solicita. 330 Cardul naţional de asigurări sociale de sănătate este un card electronic. e) grupa sanguina şi Rh. ART. (4) Persoanele asigurate în unul dintre statele membre ale Uniunii Europene. (2) Cheltuielile necesare pentru eliberarea cardului naţional sunt suportate de casa de asigurări de sănătate emitenta. prin codul furnizorului. ART. ART. CAP. 336 Cardul naţional se emite individual pentru fiecare asigurat. ART. h) numărul cardului. ART. (1) nu trebuie sa depăşească ceea ce este necesar din punct de vedere medical în timpul şederii temporare. III Cardul naţional de asigurări sociale de sănătate ART. 337 Caracteristicile tehnice ale cardului naţional.

cardul naţional. astfel încât acesta sa poată fi implementat pana la sfârşitul anului 2007. 2. Ordinul 798/2002 privind introducerea in spitale a formularului FOAIA DE OBSERVATIE CLINICA GENERALA .

.

Modificat de Ordinul 88/2004 Ordin 88/2004 pentru modificarea si completarea OMSF 798/2002. privind introducerea in spitale a formularului Foaia de Observatie Clinica Generala .

.................. una pentru ingrijiri acute si una pentru ingrijiri cronice sau de recuperare” Art. se intocmesc doua Foi de observatie clinica generala pentru acelasi pacient............ Art. Localitatea ..... I Art..…….. parafa medicului FOAIE DE OBSERVAŢIE CLINICĂ GENERALĂ .. III Prezentul ordin va fi publicat in Monitorul Oficial al Romaniei..... directiile de sanatate publica judetene si a municipiului Bucuresti...................... Partea I Ministrul Sanatatii Ovidiu Brinzan Ordinul 798-1/2002 Anexa Judeţul ……………………....................... (2) In cazul in care se realizeaza un transfer intre sectii care ofera ingrijiri medicale acute si sectii care ofera ingrijiri medicale cronice sau de recuperare.02................. Spitalul ........ înregistrare CNP Întocmit de: ..Art..... inclusiv in cazul transferurilor pe mai multe sectii........ Centrul de Statistica Sanitara si Documentare Medicala Bucuresti...…... 798/15.2 (1) Formularul se completeaza intr-un singur exemplar pentru fiecare pacient pe intreaga perioada a spitalizarii..... Nr....................... II Directiile din Ministerul Sanatatii....................... Secţia .............................. care trateaza numai pacienti acuti sau numai pacienti cronici........ precum su unitatile sanitare implicate vor aduce la indeplinire prezentul ordin......................2002 se modifica si se completeaza avand urmatorul cuprins: “Art..........2 al Ordinului Ministerului Sanatatii si Familiei nr................

....................................................... ...... ............................................. la cerere (5)................................... 5.......... PRENUMELE .......................................... .................................. Data naşterii: zi lun ă Domiciliul legal: judeţul Sect ...................... ........................................................... ............ Mediul U/R ......................... Data Nr............................................... ........................................................ carnet asigurat Talon pensie CASAOPSNAJ Tipul internării: urgenţă (1)............ ...... zile c..................................................................... .... ................... .......................I...................................... . Semnătura şi parafa medicului ..................................... Str..... ...... transfer interspitalicesc (4).............. la externare .............. .............................................. ....... ............... Grup sangvin: A/B/AB/0..... Rh +/- an Localitatea .............. ......................................... .................................. ..................... .......... .............. . ................ ............ ......................................................................... ................................ trimitere medic specialist ambulatoriu (3).. 2....................... ................. ............ Diagnosticul la internare: ................ Sect .................................................. Mediul U/R ............................................................................................. ............ .................................... seria Certificat naştere (copil) seria Nr........................................................ Statut pacient: Asigurat CNAS Casa de asigurare judeţeană Nr................... ...................................................... ............................................................ .. ...................... ............................................................... Str.................... ........................ 6...................................... zile spitalizare ...................................... ........................................................................................ C..... ................................................................................ ............................................................. ...........I / B..................... .. ............. ......... ................................................................................. .................. .......... . ................................................... ................ internării: Reşedinţa: judeţul Localitatea ............................. ................... Alergic la: ................. ........... Neasigurat CNAS Transportu ri Nr....... ..................................................... ....................... ...................................................................................... trimitere medic de familie (2)............ ........................................................................ . ............................................................................................................................................. ................. 3............................................................... ........... Greutatea la naştere (nou născuţi) zi ora lună an Data externării: zi ora lună an Ocupaţia ............................................... .................................................. ............. m.......................................................................... ....................... Nr............................ .............................. ........................... ................................................... .. 4............................................................... ............ .................. Diagnosticul la 72 de ore: ......... .NUMELE ......................................... ............ .............. Sexul M/F ................................ Nr......................................... alte (9) Diagnosticul de trimitere: ................................................................ .................... .......... Locul de muncă ................................ Nr......................... Diagnostice secundare la externare (complicaţii / comorbidităţi): 1.............................................................................. .................................... .......... Diagnosticul principal la externare:......................................................................................................................... .................... .................................................. ......................... ............................................. .........................

............................................................ an 2. medic operator II medic ATI ....................... ................................. ......... Echipa operatorie: medic operator II medic ATI medic operator III asistent/ă .................................... ............................................................. medic operator principal ........... ............................................................................. .................. medic operator III asistent/ă .................................................................................................................. 2..................................................................................................................................................... .......7................... Data intervenţiei chirurgicale: zi luna ....................................................................................... Semnătura şi parafa medicului şef ................................. Semnătura şi parafa medicului curant ............................................................................................................................................................................................................ .................................................................................................................................................................................................................. ....................................................................... ................................................................ ....................... ................................. ................................. 8.................................................................. .................................................................... ................................................................... 2 Intervenţia chirurgicală principală: ....................................................................................... ..................................................................................... ........................................................................... ................................................................................................................... ........................................................................... ...... ....................................................................................................................................................................................... ........... ........................................................................................................................... Echipa operatorie: medic operator II medic ATI medic operator III asistent/ă .... an Intervenţii chirurgicale concomitente (cu cea principală): 1................................................... ................................................................................. Echipa operatorie: medic operator principal ........................................ medic operator principal ........................................................... ................................................................................................ ................................................... ... Echipa operatorie: medic operator II medic ATI medic operator III asistent/ă ..................................................................................... .......................................................................................................... ................. .............................................. Consimţământul pentru intervenţie: ............................................................................................... ............................................................................................................................................................ ........................................................................... .............. ........ .................................. ........................... medic operator principal ........................................................................ ........... ................................................................................................................................ Echipa operatorie: Data intervenţiei chirurgicale: medic operator II medic ATI ................ ...... ................................... ..................................... .............. ............................ zi luna .......................................... medic operator principal ......... Alte intervenţii chirurgicale: 1................................................................................ ................................................................................................... ...

.......................... .............................................. Transfer între secţiile spitalului: Secţia Data intrării (cu ora) Data ieşirii (cu ora) Nr...................................................... Alte stări morbide importante .... .................................. zi luna ................................................................................... ........................................................................ .......................................................................................................................................................... ........................... 24 – 47 ore (3).................................................................................................................................................. .... ................................. > 48 ore (4) 3 Data şi ora decesului: zi luna an ora Diagnostic în caz de deces: Cauza directă (imediată) a............................................... . .............................. ................................................................................... ....... ............................... Examen histopatologic (biopsie – piesă peratorie) .............. ................. .... .......................................................................................................................... ................................................................................ .......... Cauza antecedentă I b....................... ...................... ............................................................................................................... ..... II ......................................................................................................... Stări morbide iniţiale: .................... ..... ........................................................................ ........................................................................... .... ................................................................................................................................ ......................................................... staţionar (3).................................................... macroscopic: ...... ........................................................................................................................................... .... ....................................................................... ................................... ...................................................................... .................................... ................................................................... ..... ...... .................................. ....................................................... .......................................... d........................... ............................................................................................................... Diagnostic anatomo-patologic (autopsie)................... .............................................................................................................................. Microscopic: .............. postoperator: 0 – 23 ore (2)....................................................................... ........................................ Examen extemporaneu ......................................................................................................................... externat la cerere (2).................................................... ........................ .............................................................................. c......... ..................................... ................................................... zile spit....................................................................................................... ..................................... Codul morfologic (în caz de cancer) M ..... an Examen citologic .............................. Starea la externare: vindecat (1)... transfer interspitalicesc (3)....................................................................................................................................... ............. ......... decedat (5) Tipul externării: externat (1).. ...................... ............. ameliorat (2)..................................................... ................... decedat (4) Deces: intraoperator (1).. ...............Data intervenţiei chirurgicale: medic operator III asistent/ă ....................................................................... agravat (4)...............................................................................

................................................................................................................................... ........................................................................................... Codul Nr.................. 6........ ............ .................................................................. a) Antecedente heredo-colaterale ........................... .............................................................. ...................... ................................................................ ................ .... ...... ............................ .......................... ............................................................................................................................................................................. ....................................................................................... ........................... 1...... ................................... ...................................................................... ................................... ................. ....................... ........... ........................................................................................................................................................... ALTE OBSERVAŢII: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9 2 0 2 1 2 2 2 3 2 4 2 5 2 6 2 7 2 8 2 9 3 0 4 MOTIVELE INTERNĂRII: ......... . ANAMNEZA: ............. 2............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... .............................................................................. ........... ....... . .................................................. 8. .................. ................................................................................................. ................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ .................................................................................................................... 11....................................................... .................................................................................. .......................... ................................................... ..........Explorări funcţionale: Denumirea Codul Nr................................................................................................................................................................................... 5.............................................. ....... 7........................................................ ............................. ......................................................................................................................................................... ............................. ........ Investigaţii radiologice: Denumirea 9.................................................................................................................................................................. .. ............................................................................. ............................................. ..................................... 13................ ...................................................... ................... 4.............................................................................................................................................................................................................................................................................. ........................................................................................................................................................................ ............ 16................ .... ......................................................... .. 10..... ..... ................................................................. .......... 3...................................................................................... ................... 15............................................................................................................................... ......................... .................................................................................................................................................. 14........................................ .................................................................................................................... ................................ 12................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................... ..................................................... . .......................

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ........................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................ ...................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... ................................................ ...................................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................. ................................................................................................................. ............................................. .................................................. .............................................. .......................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ......... .......................................................... ....................................................................................... ...... ISTORICUL BOLII: ..................................................................................................................................................... ................................ . e) Medicaţie de fond administrată înaintea internării (inclusiv preparate hormonale şi imunosupresoare ................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ .................................. ........................................................................................................................................................... EXAMEN OBIECTIV ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ .............................................................................................................................................................................................................................................. ............................................................................. ....... ................................................................................................................................ ..................................................................................................................... ................................................................................................................. b) Antecedente personale............................................................................................................ 5 EXAMENUL CLINIC GENERAL .......................................................................................................................................................................... ..... ................................ ................................................................................................................................................................................. ................................................................................ . ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ...... ..................................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... ................. ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ........................ ............................... ........... .................................................. .............................................. .................................................................................................................................................................................................................... ........................ ............... ...... .......................................... ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... alcool etc................................................. .................................... ... ..................................................................................................................................................................................... c) Condiţii de viaţă şi muncă ..................................................................................................................................................................... d) Comportamente (fumat.......................................................................................................................... .............................................................................................................. ............. .......................................................... ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................) .................................... ....................................................................................................................................................................................................... .............. ......... ............................................................................................................................................................................................................................ fiziologice şi patologice ................................

.......................................... ......... ........................................................... Ţesut conjunctiv-adipos .................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................. ................................................. ............................................................................................................................................................................................................................................... ............ ......................... SPLINA ................................................................................ ......................................................................................................................................................................................................................................................................................... Facies ............................................................. .................. ....................................................................................................................................................................................................... ............ ....................................................... APARAT DIGESTIV ........................................................................................................................................................................................................................................................................................ APARAT RESPIRATOR ........................................................................................................................................................................ .............................................................................................................................................................. .................................................................................................................. ......................................................................... ............. ..... ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................ APARAT URO-GENITAL ........................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Sistem muscular ................................................................................. .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... ........................................................................ ...................................... .................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................. .............................. Mucoase ................................................................... ................. ................................................... ..................................................................... Tegumente ................................. ......................................................................................................................................................................................................................................... .................................................................... Sistem osteo-articular .................................................................................................................................................................................................................................................................... Greutate ......................... ...................... CĂI BILIARE........................................................................................................ APARAT CARDIOVASCULAR ............................. ......................................................................... .... ............................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................... ............................................................................ ....................... ........................................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Starea de nutriţie .......................... ........................................................................................................... .............................................. ......................................................................................... .................................................................................................................................... Sistem ganglionar .......................................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................Starea generală Talie ....................................................................................................... Fanere ................. .............................................................................................................................................................................................................................. ........ FICAT....................................................................................................... .................... ................................................................................................................................................................ ................................................ Starea de conştienţă .......................................................................................................................... .......................................................................................... ............................. ..................................................................................................................................................................................... .................... .......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................ ....................................................................................................................... ENDOCRIN................................................................................................................. .......... ................................................................................................ Citologia secreţiei vaginale ............................................................... ............................................................................................................................ ....... ............................................................................. ...................................................................................................................................................................................................... Grupe ganglioni palpabile ... ........... ..................... Organe genitale feminine .................................................... ........................ ............................. ................................................. ...................................................................................................... 6 EXAMEN ONCOLOGIC: ....................... ........................................... .................................................................................................................................................................... ..................... .................................................................... ......................................... .................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................ 4............................................................................ ..................... ....................................................................................................................................................................................................... 1............................................................................................................. .............................................. ................................... EXAMENE RADIOLOGICE (rezultate) ........................................ ...................................................... .......................................................................................................................... ........................................................................................... ............................................................................................................ Prostată şi Rect ................................................................... .......... ............................................ ................. ................................... SISTEM NERVOS........................................................................................................................................................................................... .................... .. .................... ...................... ....................................... ............................................................................... Sân ............... ............ ............ 3................. ..................................... ................................................. ............. ........ .................................. ...................................................................................... .................................................................................................................. ............................................................................................................................... ............................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................... ........ ......................... Alte .... ........................................................................ Cavitatea bucală ... ...... ...................................................... .................. ................. ................................. .................. ................................................ ............................................................... ................ ............................................................................. 5............................................................................... ........... .... ......... ...................................... 7................................................................................................................................... ...... ................................... ............................................................................................ 8............................................................................................................................................................ .......................................................................................................................... Tegumente .......................................... ...................... ................ .................................................................................................................... .......................................................................... ............................................................................................................................................................ .................................................................................................. .............. ............................. .............. ............................................. ................................................................................................................................................ ................................................................................................. 2................. 6.............. ................................................................................................................................................................................................................................. ALTE EXAMENE DE SPECIALITATE ........... ........................................................ ................ .................................................................................................................................................................................................................................................................................. EXAMENE DE LABORATOR .................................................................. ............................................................................................... ......... .............................................................................................................. .................. ..................................... ............. ................................... ......................................... ORGANE DE SIMŢ ................................................. ..................................................................................................

......................................................................................... ............................................................ 8 SUSŢINEREA DIAGNOSTICULUI ŞI TRATAMENTULUI: CLINIC: ........................................................................................................... .................................................................................... .......................................................................................................................... ............................ ......................................................................................................................................................................... .............................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................................................................... .............................................................................................................................................................. ................................. ........................................................................ ................................................................ ..................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................... ... ... .................................................. ..... .. ... EXAMENE ECOGRAFICE (rezultate) ................................... ...................................... .. ................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................ .................. ................................................... .............................................................................................. ............................................................................................................. ............................................ ................. ................................................................................ ............................................................................. ...... ................................................. .................. .... .............................................................................................................................................................. ................ ............................................ ................... .......... ................................................ ........... ........................................................................ .................................... .................................................................................................................................................................................... .......................................................... ....................................................................... ............................... ..................................... .... ................................................................................ ................ ....................... ............... PARACLINIC: .............. .......................................... .................................... ..................................................................................................... ............................................... ....................................................................... ....................................................... ................................... ............................................................................. ...................... .......... ........................................................................................................................ ............ ........... ................................................................................................................ ........................................ .................................... .................................... ..................... ..................................... ............................................................................................................................................. ......................... protocol operator): ............. ............................................................................................................... ...... ............... ................................................................................................................................................................................................................................................. ............................................... .... ..................................................................................................... ....... ......................................................... .................................. .................................... ..................................................... ....................................................................... .............................................................................................. ..............................................................................................................EXAMENE ANATOMO-PATOLOGICE: ....................................... ................................... ...................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... ....... ........................... ..................................................................................................................... ... ..................................................................................................................................... ............................ ............................................................................................... ............................................................................................. ............ ............................................................................... ........................................................ ..................... ............................................. ....... ............................................................. .................. ............................................................................................................................. .... .................................................... ............. ............................................................................................................................... ............................... .................................................................................................. .......................................................................................................... ..................................... .......... ....................................... ..... ............................................................... .................................................................................................................................................................................................................................. ............. ........................................ .............................. ............... .............................................. .................................................................................. INTERVENŢII CHIRURGICALE (numărul intervenţiei chirurgicale......................................... .................................................................. ................ ................................................................................................................................................................................................................ ......................... ..................................................................................................................................................... .................................... ...................................................................................... ......................... .... ..... ........................................................ ....................................... ........... ................................................... ..................................................................................................................................................................................... ... ........................................................................... ................................ ............................. ................................................................................................................... .................................................. .................................................. .. ............................................................................ ............................................................................ ........ ................................ ............................................................................................................... ............................. ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ............................................................ ........................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... .... ........ ...................................................... ........... ................ .. ..................................... ........................................ .............................................................................................................................. ............................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................ ................................ ........................ ..................................................................................................................... ............................................................................................................................. ................. ........................ ................................................................................ ......................................................................................................... ............................................. .......................................................................................................................................... ................................... ................................................. ................................ ........................................................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... .............................................................................................. ............. ... ............................. ................................................................................................................................................................................................................................. .................. ..................................... .............................................................. ......... ............................ ...... ................................................................................................................................. .... ...................................................... ........................... .................. .... Semnătura şi parafa medicului.......................................................................................................... ............... ............... ............................................................... . .......................................... ........................................................... ............................................................................................................................................................................................ .............................................. ................................ ............................................ ... ............................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................. ........................................................ ............................................................... .................................................... . ............................................................. ............ .......................................... ........................................................................................................... .................................... ........................................................ EPICRIZA: ........................................................................................................................................................................ ............................................................................................ ....................................................................................................................................................... ...................................... ...................... .... ........ .......................................................................................................................................................................... .............................................................................................................................................. ........................................................................................................................................................................................................... .............................................................................. ..... ............................................................................................................................................................................. .............................................................................. ........................................................................................... ..................................................................................................................................................... ................ ...................................................................... .................................................................................. .............. ............................................................................................................................................................................. ............................................. .............................. ........... ................... ....... ................... .............................................................................................................................................. ......................... .................................................... ............................................................................................................................ . ................. ............................................................................. .............. .............................................................. .................................................................... ................. .. ............................................................................................................. ............. ............. ........... ....... ................................................ ...... .................................................................. ..................................................................................... ................... .................................................................................................... ................................... .......... .....................................................................

foii de observaţie…………Nr.A. Ziua Temp Puls T.…..………………………..9 FOAIE DE TEMPERATURĂ ADULŢI CNP Numele……………………………………. pat………….Nr. Anul…………luna…………Nr. Resp.Prenumele…………….. salon………. Zile de boalå 3 5 3 0 16 0 41 3 0 2 5 14 0 40 2 5 2 0 12 0 39 2 0 1 5 10 0 38 1 5 1 0 80 37 1 0 5 60 36 Lichide ingerate Diureză O O O O O O D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S .

Scaune Dietă .

G. numele. numerotarea începe cu 00001 la 1 ianuarie al fiecărui an. - data naşterii se codifică în căsuţele respective cu 01-31 (zi). prenumele şi toate diagnosticele de pe prima pagină. - sexul se subliniază litera M (masculin) sau F (feminin).O. spitalul. 457/2001 – Anexă)). şi se aplică parafa acestuia. - spitalul şi secţia se trec şi se codifică după nomenclatorul unităţilor sanitare aprobate de Ministerul Sănătaţii şi Familiei (Ordinul MSF nr.C. 2. codificându-se conform listei din Anexă cu 01 (judeţul Alba) şi în continuare până la 42 (Municipiul Bucureşti).O. 3. 2002 şi în continuare pentru anul calendaristic respectiv. Urban/Rural. se completează pe baza buletinului de identitate.C. Completarea următoarelor rubrici se face cu litere majuscule: judeţul. - numărul de înregistrare al F. se face pe baza următoarelor acte oficiale: - buletin de identitate - carnet de asigurat - talon de pensie - certificat de naştere pentru copiii sub 15 ani (care nu au încă buletin de identitate). - “întocmit de” se trece numele medicului care a întocmit F.Ordinul 798-2/2002 Instructiuni INSTRUCŢIUNI privind completarea formularului Foaie de Observaţie Clinică Generală (F. localitatea.O. - CNP se completează pe baza buletinului de identitate sau a certificatului de naştere pentru cei ce nu au buletin de identitate. Rubricile se completează şi se codifica astfel: - judetul şi localitatea se refera la spital. sectorul – pentru Municipiul Bucureşti. codul judeţului se va face alfabetic pe judeţele ţării.G. se face după codul unic al spitalului din Registrul de intrări-ieşiri. localitatea. - domiciliul legal (judeţul.G. 01-12 (lună).) 1.C.C. strada şi numărul etc. secţia. Completarea F.G. .O.

9. 5. X. 7. - statut pacient se completează din carnetul de asigurat. Rh şi alergic la se completează pe baza actelor medicale ale pacientului. al doilea pentru situaţiile de codificare duală: - în caz de traumatisme şi otrăviri:  în primul rând se trece natura acestora (capitolele S. nu se codifică. fie pe baza investigaţiilor ce se efectuează la internarea în spital.- reşedinţa corespunde cu judetul. Tipul internării: se trece în căsuţa alăturată codul felului de trimitere (de la 1 la 9. Diagnosticul la 72 ore este cel al medicului curant.Y din CIM-10 cu patru caractere) . Diagnosticul de trimitere este cel al medicului care a trimis pacientul pentru a fi spitalizat. al spitalului şi e semnat şi parafat de dânsul. Se completează de medicul camerei de gardă pe baza Biletului de trimitere (internare). Diagnosticul de internare este cel al medicului de gardă. localitatea. 4. - greutatea la naştere se completează la nou-născuţi şi copii până la vârsta de 1 an. de asemenea.T din CIM-10 cu 4 caractere)  în rândul al doilea se trece cauza externă (capitolele V. Data internării şi externării şi numărul zilelor de spitalizare şi ale concediilor medicale acordate la externare se completează fiecare în căsuţele corespunzătoare. W.2 Diagnosticele secundare (complicaţii/comorbidităţi) are loc pentru maximum . pe baza buletinului de identitate. unde locuieşte în prezent persoana spitalizată şi se completează.1 Diagnosticul principal are două rânduri. 6. 8. Grupul sangvin. vezi lista din Anexă). se codifică conform CIM-10 cu 4 caractere. - ocupaţia şi locul de muncă se completează după dovada eliberată de unitatea unde este angajată persoana respectivă. nu se codifică. 10. Diagnosticul la externare se completează şi codifică conform CIM-10 cu 4 caractere de medicul curant: 10.în cazul afecţiunilor notate cu dagger (+) şi asterix (*):  în primul rând se trece diagnosticul cu (+)  în rândul al doilea se trece cel cu (*) 10. sectorul etc.

în conformitate cu regulile de codificare. Examenul clinic general. 19. c. Explorări funcţionale şi investigaţii radiologice se completează de medicul curant pe baza buletinelor respective ale compartimentelor de explorări funcţionale şi radiologie.se trec rezumativ agravările. trece şi codul morfologic după regulile de codificare cuprinse în broşura de clasificaţie a tumorilor. 14. histopatologic – se trec elementele mai importante ale examenelor respective efectuate în spital. examenul oncologic. 12. concomitente cu diagnosticul principal. Notă: La codificare se va ţine seama de Reglementările OMS de clasificare şi codificare. precum şi codurile respective din “Nomenclatorul intervenţiilor chirurgicale”. Diagnosticul anatomo-patologic se completează pe baza buletinului de examinări histopatologice ale anatomo-patologului care.8 afecţiuni. alte examene speciale. 17. 18. Transfer între secţiile spitalului – se completează de fiecare secţie în care a fost internat şi transferat pacientul. Starea la externare. Intervenţia chirurgicală principală şi cele concomitente (secundare). concomitent cu Certificatul constatator de deces. trecându-se exclusiv complicaţiile/comorbidităţile pentru care pacientul a fost investigat şi tratat in timpul episodului respective de boala. data intervenţiei se completează pe baza Registrului protocol operator. e) tot ce cunoaşte pacientul despre antecedentele familiale. în caz de tumori maligne. 13. tipul externării şi decesul intraoperator se completează şi codifică de medicul curant în căsuţele respective. anatomo-patologice. 11. Examenul clinic general este cel al . b. se codifică conform CIM-10 cu 4 caractere. complicaţiile bolilor care au motivat spitalizarea pacientului. cuprinse în Reglementările CIM-10. 16. Anamneza şi istoricul bolii va cuprinde pe subcapitole (a. d. personale şi boala care a necesitat spitalizarea. Diagnosticul în caz de deces se completează şi se codifică tot de medicul curant. cele radiologice.Examen citologic. extemporaneu. Motivele internării . ecografice etc. 15. trecându-se şi echipa operatorie şi data intervenţiei. 20. preluând codurile puse de aceste compartimente şi separat numărul de explorări şi investigaţii.

Semnătura şi parafa medicului – se completează de medicul care a avut în îngrijire pacientul. Susţinerea diagnosticului şi tratamentului.C.O. medicamentele prescrise. Ordinul 1782/576/2006 – anexe 3 si 6 . anexând şi buletinele.G. epicriza şi recomandările la externare sunt obligatoriu de completat de medicul curant şi revăzut de şeful secţiei respective. iar celelalte sunt ale altor secţii sau laboratoare şi trecut în buletinele de investigaţii.medicului curant. comportamentul indicat acestuia în perioada următoare externării. 3. Cuprinde rezumativ principalele etape ale spitalizării şi ale tratamentului acordat pe parcurs. ceea ce este mai important pentru cazul tratat. 21. din care medicul curant va trece în F. recomandările date celui externat. 22.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful