BIBLIOGRAFIE

PENTRU ASISTENTE MEDICALE
‘’Proceduri de nursing’’- autor Lucretia Titirca
Vol I si vol II , editura Bucuresti 2007
‘’Injrijiri speciale acordate de catre asistenta medicala ‘’
autor Lucretia Titirca , editura Bucuresti 2005

PENTRU INFIRMIERE
‘‘Proceduri de nursing’’ autor Lucretia Titirca
Vol I , editura Bucuresti 2007

Bibliografie registrator medical
1.Legea 95/2006 actualizata
- calitatea de asigurat CAP. II

Asiguraţii
SECŢIUNEA 1
Persoanele asigurate
ART. 211
(1) Sunt asiguraţi, potrivit prezentei legi, toţi cetăţenii romani cu domiciliul în ţara, precum
şi cetăţenii străini şi apatrizii care au solicitat şi obţinut prelungirea dreptului de şedere
temporară sau au domiciliul în România şi fac dovada plăţii contribuţiei la fond, în condiţiile
prezentei legi. În aceasta calitate, persoana în cauza încheie un contract de asigurare cu
casele de asigurări de sănătate, direct sau prin angajator, al cărui model se stabileşte prin
ordin al preşedintelui CNAS cu avizul consiliului de administraţie.
(2) Calitatea de asigurat şi drepturile de asigurare încetează odată cu pierderea dreptului de
domiciliu sau de şedere în România.
(3) Documentele justificative privind dobândirea calităţii de asigurat se stabilesc prin ordin
al preşedintelui CNAS.

ART. 212
(1) Calitatea de asigurat se dovedeşte cu un document justificativ - adeverinta sau carnet
de asigurat - eliberat prin grija casei de asigurări la care este înscris asiguratul. După
implementarea dispoziţiilor titlului IX din prezenta lege, aceste documente justificative vor fi
înlocuite cu cardul electronic de asigurat, care se suporta din fond.
(2) Metodologia şi modalităţile de gestionare şi de distribuire ale cardului de asigurat se
stabilesc de către CNAS.
(3) Emiterea cardului electronic de asigurat se face numai prin sistemul informatic unic
integrat al sistemului de asigurări sociale de sănătate.
ART. 213
(1) Următoarele categorii de persoane beneficiază de asigurare, fără plata contribuţiei:
a) toţi copiii pana la varsta de 18 ani, ţinerii de la 18 ani pana la varsta de 26 de ani, dacă
sunt elevi, inclusiv absolvenţii de liceu, pana la începerea anului universitar, dar nu mai mult
de 3 luni, ucenici sau studenţi şi dacă nu realizează venituri din munca;
b) ţinerii cu varsta de pana la 26 de ani care provin din sistemul de protecţie a copilului şi
nu realizează venituri din munca sau nu sunt beneficiari de ajutor social acordat în temeiul
Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările şi completările ulterioare;
soţul, sotia şi părinţii fără venituri proprii, aflaţi în întreţinerea unei persoane asigurate;
------------Lit. b) a alin. (1) al art. 213 a fost modificată de pct. 18 al art. I din ORDONANTA DE
URGENTA nr. 72 din 20 septembrie 2006, publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 803 din 25
septembrie 2006.
c) persoanele ale căror drepturi sunt stabilite prin Decretul-lege nr. 118/1990 privind
acordarea unor drepturi persoanelor persecutate din motive politice de dictatura instaurată cu
începere de la 6 martie 1945, precum şi celor deportate în străinătate ori constituite în
prizonieri, republicat, cu modificările şi completările ulterioare, prin Ordonanta Guvernului nr.
105/1999 privind acordarea unor drepturi persoanelor persecutate de către regimurile
instaurate în România cu începere de la 6 septembrie 1940 pana la 6 martie 1945 din motive
etnice, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 189/2000, cu modificările şi
completările ulterioare, prin Legea nr. 44/1994 privind veteranii de război, precum şi unele
drepturi ale invalizilor şi văduvelor de război, republicată, cu modificările şi completările
ulterioare, prin Legea nr. 309/2002 privind recunoaşterea şi acordarea unor drepturi
persoanelor care au efectuat stagiul militar în cadrul Direcţiei Generale a Serviciului Muncii în
perioada 1950-1961, cu modificările şi completările ulterioare, precum şi persoanele prevăzute
la art. 3 alin. (1) lit. b) din Legea recunostintei fata de eroii martiri şi luptatorii care au
contribuit la victoria Revoluţiei romane din decembrie 1989 nr. 341/2004, cu modificările şi
completările ulterioare, dacă nu realizează alte venituri decât cele provenite din drepturile
băneşti acordate de aceste legi, precum şi cele provenite din pensii;
d) persoanele cu handicap care nu realizează venituri din munca, pensie sau alte surse, cu
excepţia celor obţinute în baza Ordonanţei de urgenta a Guvernului nr. 102/1999 privind
protecţia specială şi încadrarea în munca a persoanelor cu handicap, aprobată cu modificări şi
completări prin Legea nr. 519/2002, cu modificările şi completările ulterioare;
e) bolnavii cu afecţiuni incluse în programele naţionale de sănătate stabilite de Ministerul
Sănătăţii Publice, pana la vindecarea respectivei afecţiuni, dacă nu realizează venituri din
munca, pensie sau din alte resurse;
f) femeile însărcinate şi lauzele, dacă nu au nici un venit sau au venituri sub salariul de baza
minim brut pe ţara.
(2) Sunt asigurate persoanele aflate în una dintre următoarele situaţii, pe durata acesteia,
cu plata contribuţiei din alte surse, în condiţiile prezentei legi:
a) satisfac serviciul militar în termen;
b) se afla în concediu pentru incapacitate temporară de munca, acordat în urma unui
accident de munca sau a unei boli profesionale;
c) se afla în concediu pentru creşterea copilului pana la împlinirea vârstei de 2 ani şi în cazul
copilului cu handicap, pana la împlinirea de către copil a vârstei de 3 ani;
d) executa o pedeapsa privativă de libertate sau se afla în arest preventiv;
e) persoanele care beneficiază de indemnizaţie de şomaj;
f) sunt returnate sau expulzate ori sunt victime ale traficului de persoane şi se afla în timpul
procedurilor necesare stabilirii identităţii;
g) persoanele care fac parte dintr-o familie care are dreptul la ajutor social, potrivit Legii nr.
416/2001, cu modificările şi completările ulterioare;
h) pensionării, pentru veniturile din pensii pana la limita supusă impozitului pe venit;
i) persoanele care se afla în executarea măsurilor prevăzute la art. 105, 113, 114 din Codul

precum şi persoanelor fizice. (3) Prevederile alin. ART. implementarea şi distribuirea în România a cardului european şi a cardului naţional de asigurări sociale de sănătate. persoanele care se afla în perioada de amânare sau întrerupere a executării pedepsei privative de libertate. (4) Categoriile de persoane care nu sunt prevăzute la alin. ART. procedează la aplicarea măsurilor de executare silită pentru încasarea sumelor cuvenite bugetului fondului şi a majorărilor de întârziere în condiţiile Ordonanţei Guvernului nr. fără a solicita viza de lungă şedere. 215 (1) Obligaţia virarii contribuţiei pentru asigurările sociale de sănătate revine persoanei juridice sau fizice care angajează persoane pe baza de contract individual de munca ori în baza unui statut special prevăzut de lege. denumita în continuare ANAF. 216 În cazul neachitarii la termen. în condiţiile prevăzute de respectivele documente internaţionale. în urma prezentării. CNAS. prin casele de asigurări sau persoane fizice ori juridice specializate. 319 . după caz. 211 şi sa plătească contribuţia la asigurările sociale de sănătate în condiţiile prezentei legi. (1): a) membrii misiunilor diplomatice acreditate în România. c) cetăţenii romani cu domiciliul în străinătate care se afla temporar în ţara. 92/2003 privind Codul de procedura fiscală. sa desfăşoare activităţi independente. (2) Asigurarea socială de sănătate este facultativă pentru următoarele categorii de persoane care nu se încadrează în prevederile alin. a contribuţiilor datorate fondului de către persoanele fizice. I Dispoziţii generale ART. 318 Prezentul titlu stabileşte principiile. Acest document va fi vizat periodic. potrivit legii. (1) şi (2) se aplica şi persoanelor care exercita profesii libere sau celor care sunt autorizate. după caz. (1) sau alin. la casa de asigurări. potrivit legii. republicată. ART. (3) Persoanele care au calitatea de asigurat fără plata contribuţiei vor primi un document justificativ special. de către persoana interesată. b) cetăţenii străini şi apatrizii care se afla temporar în ţara.penal. (2). în condiţiile stabilite prin ordin al preşedintelui CNAS. precum şi responsabilităţile instituţiilor publice implicate în acest proces. dacă nu au venituri. cu modificările şi completările ulterioare. a documentelor care dovedesc menţinerea condiţiilor de încadrare în categoria asiguraţilor fără plata contribuţiei. (1) şi (2) au obligaţia sa se asigure în condiţiile art. care atesta aceasta calitate în urma prezentării la casa de asigurări a documentelor care dovedesc ca se încadrează în prevederile alin. carnet sau adeverinta de asigurat fără plata contribuţiei eliberat de casa de asigurări de sănătate. cadrul general şi procedurile privind elaborarea. Eurocard Cardul european şi cardul naţional de asigurări sociale de sănătate CAP. 214 (1) Persoanele asigurate din statele cu care România a încheiat documente internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii beneficiază de servicii medicale şi alte prestaţii acordate pe teritoriul României. ART. (2) Persoanele juridice sau fizice la care isi desfăşoară activitatea asiguraţii sunt obligate sa depună lunar la casele de asigurări alese în mod liber de asiguraţi declaraţii nominale privind obligaţiile ce le revin fata de fond şi dovada plăţii contribuţiilor. altele decât cele pentru care colectarea veniturilor se face de Agenţia Nationala de Administrare Fiscală.

ART. (6) În cazul în care circumstanţe excepţionale impiedica eliberarea cardului european. 321 (1) Cardul european se eliberează pe cheltuiala asiguratului. ART. b) card naţional de asigurări sociale de sănătate. (2) Pentru persoanele prevăzute la alin. denumit în continuare card naţional documentul care dovedeşte ca titularul acestuia este asigurat în sistemul de asigurări sociale de sănătate din România. II Cardul european de asigurări sociale de sănătate ART. contra cost. e) şedere temporară . 323 Perioada de valabilitate a cardului european este stabilită astfel încât sa acopere perioada de timp necesară şederii temporare.persoana asigurata conform legislaţiei în vigoare în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate din România. e) codul Organizaţiei Internaţionale pentru Standardizare pentru statul membru emitent al cardului. c) data naşterii asiguratului. ART. termenii şi notiunile folosite au următoarea semnificatie: a) card european de asigurări sociale de sănătate. ART.casele de asigurări de sănătate judeţene şi a municipiului Bucureşti. (1) cardul european nu produce efecte pe teritoriul României şi nu creează nici o obligaţie pentru furnizorii de servicii medicale din România. dar nu poate depăşi 6 luni de la data emiterii. c) case de asigurări de sănătate . 322 Cardul european se eliberează numai în situaţia deplasarii asiguratului pentru şedere temporară într-un stat membru al Uniunii Europene. (3) Emiterea cardului european se face numai prin intermediul sistemului informatic unic naţional care gestionează aplicarea regulamentelor Uniunii Europene privind drepturile asiguraţilor aflaţi în şedere temporară într-un stat membru al Uniunii Europene. (5) Datele solicitate de casele de asigurări de sănătate emitente ale cardului european. (2) Emiterea cardului european nu poate fi refuzată de casa de asigurări de sănătate decât în situaţia în care asiguratul nu face dovada plăţii la zi a contribuţiei de asigurări sociale de sănătate. dar nu mai mult de 6 luni. f) numărul de identificare şi acronimul casei de asigurări de sănătate care emite cardul.În înţelesul prezentului titlu. g) numărul cardului. 325 (1) Furnizorii de servicii medicale aflaţi în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate au obligaţia de a acorda asistenta medicală necesară titularilor cardului european emis de unul dintre statele membre ale Uniunii Europene. 323. (4) Asiguratul care solicita înlocuirea cardului european în interiorul perioadei de valabilitate stabilite prin reglementările Uniunii Europene va putea beneficia. în perioada de valabilitate a cardului şi în aceleaşi condiţii ca pentru persoanele asigurate în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate din România. precum şi de alte instituţii care manipuleaza aceste informaţii se supun legislaţiei referitoare la prelucrarea datelor cu caracter personal. pentru o perioada de timp necesară deplasarii. de către casa de asigurări de sănătate la care acesta este asigurat. profesionale. urmând a evidenţia şi raporta distinct caselor de asigurări sociale de . Modelul certificatului provizoriu se aproba prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. 324 (1) Cardul european poate fi utilizat de către asiguraţii din sistemul de asigurări sociale de sănătate din România numai pe teritoriul statelor membre ale Uniunii Europene. casa de asigurări de sănătate va elibera un certificat înlocuitor provizoriu cu o perioada de valabilitate stabilită conform art. b) codul numeric personal al asiguratului.deplasarea unei persoane în unul dintre statele membre ale Uniunii Europene pentru motive turistice. CAP. d) asigurat . 320 Cardul european conţine următorul set obligatoriu de informaţii vizibile: a) numele şi prenumele asiguratului. denumit în continuare card european documentul care conferă titularului asigurat dreptul la prestaţii medicale necesare în cadrul unei sederi temporare într-un stat membru al Uniunii Europene. de un alt card a cărui perioada de valabilitate nu va putea depăşi perioada de valabilitate a cardului iniţial. ART. familiale sau pentru studii. d) data expirării cardului.

ART. (4) Persoanele asigurate în unul dintre statele membre ale Uniunii Europene. prin codul furnizorului. ART. precum şi modalităţile de elaborare şi implementare ale acestuia se aproba prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. d) diagnostice medicale cu risc vital. medicamente şi dispozitive medicale aflaţi în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate au obligaţia de a acorda asistenta medicală titularilor de card naţional în condiţiile prevăzute de contractul-cadru şi de normele metodologice de aplicare a acestuia. ART. h) numărul cardului. (2) Cheltuielile ocazionate de asistenta medicală prevăzută la alin. (5) În bugetul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate vor fi alocate sume distincte pentru operaţiunile de rambursare prevăzute la alin. ART. ART. b) dovada achitării contribuţiei pentru asigurările sociale de sănătate. (1) nu trebuie sa depăşească ceea ce este necesar din punct de vedere medical în timpul şederii temporare. ART. 332 (1) Cardul naţional se eliberează de casa de asigurări de sănătate unde figurează ca asigurat titularul cardului. 336 Cardul naţional se emite individual pentru fiecare asigurat. distinct de cardul european de asigurări sociale de sănătate. CAP. precum şi modalităţile de elaborare şi implementare ale acestuia se aproba prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. ART. c) înregistrarea numărului de solicitări de servicii medicale. g) numărul de identificare şi acronimul casei de asigurări de sănătate care emite cardul. 329 Caracteristicile tehnice ale cardului european. prin Casa Nationala de Asigurări de Sănătate. 328 Cardul european nu acoperă situaţia în care asiguratul se deplaseaza într-un stat membru al Uniunii Europene în vederea beneficierii de tratament medical. f) data expirării cardului. 335 Furnizorii de servicii medicale. ART. III Cardul naţional de asigurări sociale de sănătate ART. 327 Cardul european se emite individual pentru fiecare asigurat care îl solicita. 337 Caracteristicile tehnice ale cardului naţional. (2) Cheltuielile necesare pentru eliberarea cardului naţional sunt suportate de casa de asigurări de sănătate emitenta. ART. 331 Informaţiile minime care vor putea fi accesate de pe cardul naţional sunt următoarele: a) datele de identitate şi codul numeric personal. ART. 338 În bugetul Fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate vor fi alocate sume pentru . 334 Cardul naţional poate fi utilizat numai pe teritoriul României. (2). ART. e) grupa sanguina şi Rh. (2) Casele de asigurări de sănătate au obligaţia de a recunoaşte cardurile emise de statele membre ale Uniunii Europene. 333 Cardul naţional se eliberează numai prin sistemul informatic unic integrat al asigurărilor sociale de sănătate.sănătate serviciile medicale acordate pentru aceasta categorie de persoane. posesoare ale unui card european. ART. 330 Cardul naţional de asigurări sociale de sănătate este un card electronic. (1) vor fi rambursate de casa de asigurări de sănătate emitenta a cardului. vor fi tratate în România în acelaşi mod cu asiguraţii romani. 326 (1) Cardul european conferă dreptul pentru asigurat de a beneficia de asistenta medicală necesară în cursul unei sederi temporare într-un stat membru al Uniunii Europene. (3) Asistenta medicală prevăzută la alin.

astfel încât acesta sa poată fi implementat pana la sfârşitul anului 2007.cardul naţional. 2. Ordinul 798/2002 privind introducerea in spitale a formularului FOAIA DE OBSERVATIE CLINICA GENERALA .

.

Modificat de Ordinul 88/2004 Ordin 88/2004 pentru modificarea si completarea OMSF 798/2002. privind introducerea in spitale a formularului Foaia de Observatie Clinica Generala .

...2 al Ordinului Ministerului Sanatatii si Familiei nr...........……....... Centrul de Statistica Sanitara si Documentare Medicala Bucuresti........... Nr......................... III Prezentul ordin va fi publicat in Monitorul Oficial al Romaniei.. Secţia ...............2 (1) Formularul se completeaza intr-un singur exemplar pentru fiecare pacient pe intreaga perioada a spitalizarii.. Art......................... Partea I Ministrul Sanatatii Ovidiu Brinzan Ordinul 798-1/2002 Anexa Judeţul ……………………........................................... se intocmesc doua Foi de observatie clinica generala pentru acelasi pacient. 798/15............ I Art...…... care trateaza numai pacienti acuti sau numai pacienti cronici.......... precum su unitatile sanitare implicate vor aduce la indeplinire prezentul ordin. directiile de sanatate publica judetene si a municipiului Bucuresti.......Art............................. II Directiile din Ministerul Sanatatii. inclusiv in cazul transferurilor pe mai multe sectii............. una pentru ingrijiri acute si una pentru ingrijiri cronice sau de recuperare” Art.................. Spitalul ....... parafa medicului FOAIE DE OBSERVAŢIE CLINICĂ GENERALĂ ............. (2) In cazul in care se realizeaza un transfer intre sectii care ofera ingrijiri medicale acute si sectii care ofera ingrijiri medicale cronice sau de recuperare... înregistrare CNP Întocmit de: .... Localitatea ..2002 se modifica si se completeaza avand urmatorul cuprins: “Art......02.

........... ........................................................................................................ Diagnostice secundare la externare (complicaţii / comorbidităţi): 1.............. .. 5............................... Alergic la: ........ ........... ..................................................... ......................... ............................................................. C................................................................................................................................................................... ..................... ................................ ............................. ..... ................................ ........................................................................... .. .... .............................................................. ......... .......................... ......... 3........................... Sexul M/F ..................................................... seria Certificat naştere (copil) seria Nr....................................... ................................................. la cerere (5)..................... ............... internării: Reşedinţa: judeţul Localitatea .............................. Nr.................. ................................. Sect ...................................... ................... ........................................................................................ ........................................I / B............................... Semnătura şi parafa medicului .. ........................ ...................... ................................................................ ............. Neasigurat CNAS Transportu ri Nr....... ... .......... .... .......................... 6..................................... Rh +/- an Localitatea ............. Mediul U/R .................... .............................................................................................................. .............................................. Mediul U/R .......................................... Greutatea la naştere (nou născuţi) zi ora lună an Data externării: zi ora lună an Ocupaţia ........ ........................................................................... Nr................ ......... ..................................................... trimitere medic de familie (2)............................ Nr............................................. m.............. Str... Diagnosticul la internare: ..... ....... la externare ...... ........................ ............. ................... .................................................................................................................................................................................. ...............................NUMELE ........ ................................ .......... Data Nr.............................. carnet asigurat Talon pensie CASAOPSNAJ Tipul internării: urgenţă (1).............. ..................................... Statut pacient: Asigurat CNAS Casa de asigurare judeţeană Nr.................................. 2.................... ..................................................................................................................................................................... Grup sangvin: A/B/AB/0.. ........ PRENUMELE ... ... ..................................................................... ...... ........ ........................................................................ alte (9) Diagnosticul de trimitere: ......................... ........ Diagnosticul principal la externare:... zile c...... ............................................. .................................. trimitere medic specialist ambulatoriu (3).................... ............... ..................... Locul de muncă ................... .................................................................. ........................ ................................. .............. ......... 4......................................... ...... .. zile spitalizare ............. ....................I......................................................................................................... ................................................. ... ............................................ ................................ Diagnosticul la 72 de ore: ...................................... ...................................................................................................... ............... ................................... transfer interspitalicesc (4).................. Str................................................................................................ ............... .................... ........ ....................................... ........................ .............. Data naşterii: zi lun ă Domiciliul legal: judeţul Sect ...

. 2..... Echipa operatorie: medic operator principal .................................................................... Consimţământul pentru intervenţie: .. ........................................................................................ ........................................................... ........................ ....................................................................... ........................................ .. ................................................. .. ....................................................................... zi luna .......... .......................................................................... ...................................................................................................................................................... .............................. ..................................................................................................... ................................................ .............................................................................................................................................................................................................. ............................................................................... ...................... ...................................................................................................................................................... ............ ......................... an Intervenţii chirurgicale concomitente (cu cea principală): 1................................................................................................................ ............................................................................... ......... ..................... an 2........................................................... ............................... ...... ...................................................................................................................................... ............................... medic operator principal ............................................................................7................................................................................. medic operator principal .................................................................................................. 8............................................................. .. ........................................................................................................................................................ Semnătura şi parafa medicului curant .................................. Echipa operatorie: Data intervenţiei chirurgicale: medic operator II medic ATI ................................................. medic operator II medic ATI ................ .................................................................................................................................................................................................................................................. .. Echipa operatorie: medic operator II medic ATI medic operator III asistent/ă . ..................................................................................................... .................. medic operator principal ......................................................... 2 Intervenţia chirurgicală principală: .................................. ...................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................... .......... .............. ...... ........................................................................................... Echipa operatorie: medic operator II medic ATI medic operator III asistent/ă ......................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................. ................. Echipa operatorie: medic operator II medic ATI medic operator III asistent/ă ........................... Data intervenţiei chirurgicale: zi luna .................................................... Semnătura şi parafa medicului şef ........................ Alte intervenţii chirurgicale: 1.................... ..................................... ............ medic operator III asistent/ă .............. ................................. medic operator principal ....................................................................................................

............... agravat (4).................................................................................................................................................... postoperator: 0 – 23 ore (2).................. ...... ............................................................................................ Transfer între secţiile spitalului: Secţia Data intrării (cu ora) Data ieşirii (cu ora) Nr.......................... ........ ....... ............. ...................................... ......................................................................................................... .................................................................. ................................................... ................ ..................................................................... .............................................. ......................................................... ..... ............................................................................................... Alte stări morbide importante ...................................................................................................................................................... II ... Codul morfologic (în caz de cancer) M ......................................................................................... 24 – 47 ore (3).............. ........................................................................................................................................................................................................................................ .. .............................. zile spit..................................................... decedat (4) Deces: intraoperator (1).............................................................. ............................................ staţionar (3).................... > 48 ore (4) 3 Data şi ora decesului: zi luna an ora Diagnostic în caz de deces: Cauza directă (imediată) a......... Examen histopatologic (biopsie – piesă peratorie) ....................... c.......................................... .. macroscopic: .... .............................................................................................................................................................Data intervenţiei chirurgicale: medic operator III asistent/ă . externat la cerere (2).................. ........ Stări morbide iniţiale: ................. ameliorat (2).................................. ............................................... ................................................... ................................................................... .............................................. ....................................................................................................... ........................................ Cauza antecedentă I b.... ........................ ................................. ................. .................................................. ................................................................. ................. ........................................................... transfer interspitalicesc (3)..................... ..... Diagnostic anatomo-patologic (autopsie).................................................................... d................................................................................................................................................. ....... ............... ............................................... ........ decedat (5) Tipul externării: externat (1)................................ Examen extemporaneu ........................................................................................................ ............................................................................................................. . ........................... ..................................... .............................................................................................. ................................................................................................................................................... Starea la externare: vindecat (1)............................. .................................................................. . zi luna .......................................... an Examen citologic ............ Microscopic: ............................................................................................. ........ ............................................................................................................................. ....... .

................................................................................................................... ......... .................................................................................................... ............ 2.................... .......... ............................................................. 7............................................................................................................................................................................................ 13..................Explorări funcţionale: Denumirea Codul Nr........................................................................................................... .. ........... ............................................................................................................................................................................... 5.................... 15............................. 4....................... 16................... .......... Codul Nr......................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................ ..................................................................................................................................... .. ............................................................................................................................................................................................ ................................................................... ................................................................................................................ ....................................................................................................................................................................... ALTE OBSERVAŢII: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9 2 0 2 1 2 2 2 3 2 4 2 5 2 6 2 7 2 8 2 9 3 0 4 MOTIVELE INTERNĂRII: ..................................................... ..................................................................................................................................................................................... a) Antecedente heredo-colaterale ................................................................ ..................................... ....................................................... .................................................. ............................ ...................................................................................................................................................... ......... Investigaţii radiologice: Denumirea 9........................... 10......... ....................................................... ...................................... ANAMNEZA: ........... 11............ ....................... ... .............................................................. 12............................................................................................................. ............. ............................. ........................................... .............................. .................................................................................................... 1..... ............ 3...... ............................... ................ 8..................... ......................................................... ................................................ .. ................................................................................................................. 14........ 6.................... ............................................. .............. .............................. .............................................................................. .................................. ..................... ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................... .................................................................................................................... .... ............................................................................ ..................................................... .................................................................................................................... ......................................................................................... ............................... ............................................................. ....................................... ........................ .......................................................................................... ..... .................. .................... ........................ .....................................................................................................................................

..................... ............................................................................................................................... ................................. .................................. ..................................................................... b) Antecedente personale............................................... . .......................................................................................................................................................................................................................................................... alcool etc................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................. ................................................... ...... ............................................. .................................................................................................................... ....................................................................................... .......................................................................................... e) Medicaţie de fond administrată înaintea internării (inclusiv preparate hormonale şi imunosupresoare ................................... c) Condiţii de viaţă şi muncă ..................................................... ................................................... ................................................................................................................... ........................................ .................................... ................................................................................................................................................................ .......................................... ............................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................) ............................................................. ........................................................................................................... .......................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... 5 EXAMENUL CLINIC GENERAL ................................................................................... fiziologice şi patologice ............................................................................................. ............................................. ................... ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................... .................................................................... ........................................................................................... ........................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............... d) Comportamente (fumat........................................................ ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ .................... .......................................................................................................... .................. ............................................................................... ..................................................................................... ........................................................................................................................ .................................................................................................................................... ISTORICUL BOLII: .......................... ............................................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................................. ......................................................................................................................... ................................................................. ...................................................................................... ............................................................................................................ EXAMEN OBIECTIV ..................... ...................................................................................... ..................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................. ....................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... .................................................................................

... ................................................................................................... .................... .............. ........................... .................................................... .................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................... Sistem osteo-articular ......................................Starea generală Talie ..................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................ . ............................................ ............................................................. APARAT RESPIRATOR .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ........................................................................................................................ ........................................................................................................... Mucoase .................................... APARAT DIGESTIV ................................................................................................ APARAT CARDIOVASCULAR ........................................................................... ............................................................................................ ......................................... .............................. Sistem ganglionar ....................... ..................... Fanere ........................................ CĂI BILIARE.................................. .......................................................................... Facies ............................................................................... ............................................................ ...................................... ..................................................... ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................ ..... SPLINA ................................................................................................. Ţesut conjunctiv-adipos ................................................ ............................................................................................................................................................................................................................. APARAT URO-GENITAL .. ......................................................................................................... .................... ................................................................................................. ..................................... Starea de nutriţie ........................................ ... ...................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................. ...................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................ ........ ................................................................................. ............................................... ....... Greutate ........................................................ ......................... ................................................................................... ...................... Sistem muscular ..................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................. FICAT.............................................. Tegumente ........................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................................................ ....... ...................................... ...................................................... ..................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ........................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Starea de conştienţă .....................................

................................................................................................................................ ................................................................ ........................................................................................................................................................................................... .............................................................................. ............................................................................................ ..................... Prostată şi Rect .................. .............................. SISTEM NERVOS. .............. 3............................................................................................ 6.................................................. Organe genitale feminine ......................... ............ ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 4....................... Citologia secreţiei vaginale ........................................................................................ .................... Sân .............................................. ....... ............................................................................................................................................................................................ .................................... ............................ .............................................................................. ............................................ ................................................................................................................................................. .............................................................................................. ......................................................................................... ............................................................... ........................................................ ..................................................... ............................ ............................................. ......... ................................................ ..... 8........................................................................................................................................ ........................... ......................................................... ......... .............................. ................................................................ 2.................. .............. 7................................................................................. ... .................. ...................................................................................... Grupe ganglioni palpabile .................................................................................................................................................................................................................................................................................................... .................. ........................................................ ......................................................... ....... ..................................................................................................................................... EXAMENE RADIOLOGICE (rezultate) ......... ... Cavitatea bucală ............. ........................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... .............................. ............................................................................................................................................................................................ ................ ............................ ......................................... ......... ............................................... ............................. ........ ............................................................... .................................................................................................................. ........................................................... Alte ........................................................... ..................................................................................................................................................................................................................................................................... 1............................. .................................. 6 EXAMEN ONCOLOGIC: ............................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ENDOCRIN............ ......................... .............. .......................................................................................................................................... ..................... ... Tegumente ...................... 5.......................... .................................................. .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... . ............................ .............................. ...... ........... ........ ............................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................... ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ............................. ORGANE DE SIMŢ ..................... ................... ................................................................................................................................... ....................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..... ..................................................... .......... ALTE EXAMENE DE SPECIALITATE ............... .................................................. ................. ................... .............................................................................. ............................................................................ ....................................................................... ...................... ............................. ............... .... .................................................................................. ......................................... EXAMENE DE LABORATOR ................................. ........................................................................................ ...............................................................................................

.............................................................................. ................ ............................................................................................................ .................... INTERVENŢII CHIRURGICALE (numărul intervenţiei chirurgicale...................................................................... ....................................................................................................................................................................... ................................... .................................................. ............... ............................................................ ...... EXAMENE ECOGRAFICE (rezultate) ...... . .................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................ ...................... ........................................................... ... .................................. 8 SUSŢINEREA DIAGNOSTICULUI ŞI TRATAMENTULUI: CLINIC: ........................... ............................ ...................... .............. ................................................................................................................................................. ............................................. ............................................................ .................. ................ .................. .. ............................................................ .......................................... ................................................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................ .......................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... ................................................................................ ............................................................ ....... ............................ ..... .............................................................. ................................... ....................................................................................................................... .......................................... .....EXAMENE ANATOMO-PATOLOGICE: ................................................... ......................... ......................................................................................................................................... ....................................................................................................................... ............................................. ......................................................................... ............................... ............. ........................................................... ................................................................. .................................................................................... ............. ............................ ........... ................................................ .................................................................. ............................................................................... .................................. ...................................................................................................................................................................................... .................. ..................................................................................................... .......................................................... ............... .................................. ...... .......................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... ..................................................... ................................. ...................................................... ............... ..... ...................................... ........................................................................................................................................................................... ..... ... .................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................................ .......................................................................................................................................................... ............................................................ ........................................................................ ............................................................................................................... ............................................................................................................................................. ...................... ................................................... .......................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ........................... ................................................... .......................................................... ........................................................................................................... .......................................... ............................................................ ............................................................................................................................................................................................ .................... ........ ........... ......................... ............................................................................................................................................................................................................................................................................. .......... ..................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ............................................... ......... ................................................................................................................................................................... .......... .... .................. ............................................................................................................................................ .................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................... ......................... ................................ protocol operator): ................................................. .......................................................................................................................................................................................... .................................................. .......... .. .......................................... ..... ......... ......................................................................................... ................................................................................................ ................................................................................. .............................. ................................... ........................................................ . .............................................................................................................................. ......................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................ .......... ......................... ................. ............................................................................... ............................................................... ............................................................................... . ................................ ....... ..................................................................................................................................... ......... ................................................................................. .......................... .................................................................. ........................................................................................... ............................................................................................................................ ...................................................... ............................................ ......................................................... ... ............. ......... .............................................................................................. ........................ ...... .... ................ ................................................................................................. .............................................. ............................................................................................. ........................................................................................................................... ............................................................... ............................................................................................... ............................ PARACLINIC: ................................................................................ ......... .............................................................................................................................................................................. .............................................. .. ................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................... ...

................ ....................................... .................................................................... ....................................................................................... ............................................................................................ .................................. .. .................................... Semnătura şi parafa medicului.......... ...................................................................................................................................................... EPICRIZA: ........ .................................................................................................................................... . ............................... ................................................................................................................................................. .................................................................................................................................. ................................. ........................................................................................... ....................................... .......................................................................................... ............................................................. ........................................................................ ............................................................................... ........................... ................. ............................................. ........ ................................................................................................... .............................................................. ............................................................... ........... ...................................... ........................................................................................................ .................................................. ......................... ........ .................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................... ... ....................................................... ........................................ ...................................................... ...................................................................... ................................................... ...................................................................................................... ............. ................................... .............................................................................................................. ........ ........................................ .................................................................................................................... ................................................... .................................................................................................................................................................. ............................................. ................................................................................................................................................ ............................. ................... ............................. ............................ .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... .................................. ................................................................... . ................................................................................ ............. ........................................................................................................... ..................... .................................... .................................................................................................. ............................................................................................. .............................................................. ...................................................................... . .................................................................. ............................... ...................... ................. ....................................................................................................................................................................... ...................................... .......................................... ................................................................................................................................................................................................................................ .................................................................................................... ......................................................... ............................................... ............................................................................................... .......... ...................................................................................... ............................................................................ ................... ..................................................... ........................................................................ .................. ..................................................................................................... ..................................... ............... ................................................................. ...................................... ................................................................................ ....................................... ............... ........................................................ ........................................................ ......................................................................................................................................................... ........................ ................................................................................ ..................... ............................................................................................................. ................................................................. ......................................................... .

foii de observaţie…………Nr. Zile de boalå 3 5 3 0 16 0 41 3 0 2 5 14 0 40 2 5 2 0 12 0 39 2 0 1 5 10 0 38 1 5 1 0 80 37 1 0 5 60 36 Lichide ingerate Diureză O O O O O O D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S .….Prenumele……………. Resp. pat………….………………………...Nr.9 FOAIE DE TEMPERATURĂ ADULŢI CNP Numele……………………………………. Ziua Temp Puls T. salon………..A. Anul…………luna…………Nr.

Scaune Dietă .

numerotarea începe cu 00001 la 1 ianuarie al fiecărui an.G. codificându-se conform listei din Anexă cu 01 (judeţul Alba) şi în continuare până la 42 (Municipiul Bucureşti). sectorul – pentru Municipiul Bucureşti.O. localitatea.C.G. - spitalul şi secţia se trec şi se codifică după nomenclatorul unităţilor sanitare aprobate de Ministerul Sănătaţii şi Familiei (Ordinul MSF nr. 2002 şi în continuare pentru anul calendaristic respectiv. secţia. se completează pe baza buletinului de identitate.C. Completarea următoarelor rubrici se face cu litere majuscule: judeţul. - CNP se completează pe baza buletinului de identitate sau a certificatului de naştere pentru cei ce nu au buletin de identitate. - numărul de înregistrare al F. codul judeţului se va face alfabetic pe judeţele ţării. se face pe baza următoarelor acte oficiale: - buletin de identitate - carnet de asigurat - talon de pensie - certificat de naştere pentru copiii sub 15 ani (care nu au încă buletin de identitate). 01-12 (lună).Ordinul 798-2/2002 Instructiuni INSTRUCŢIUNI privind completarea formularului Foaie de Observaţie Clinică Generală (F.O. şi se aplică parafa acestuia. localitatea.O.O. strada şi numărul etc. . 2. prenumele şi toate diagnosticele de pe prima pagină. - data naşterii se codifică în căsuţele respective cu 01-31 (zi).G.C. Completarea F.) 1. numele. spitalul. 3. Urban/Rural. 457/2001 – Anexă)). se face după codul unic al spitalului din Registrul de intrări-ieşiri.G. - sexul se subliniază litera M (masculin) sau F (feminin). Rubricile se completează şi se codifica astfel: - judetul şi localitatea se refera la spital. - “întocmit de” se trece numele medicului care a întocmit F.C. - domiciliul legal (judeţul.

T din CIM-10 cu 4 caractere)  în rândul al doilea se trece cauza externă (capitolele V. X. Grupul sangvin. al doilea pentru situaţiile de codificare duală: - în caz de traumatisme şi otrăviri:  în primul rând se trece natura acestora (capitolele S. Data internării şi externării şi numărul zilelor de spitalizare şi ale concediilor medicale acordate la externare se completează fiecare în căsuţele corespunzătoare. W.1 Diagnosticul principal are două rânduri. 5. Rh şi alergic la se completează pe baza actelor medicale ale pacientului.- reşedinţa corespunde cu judetul. 6. Se completează de medicul camerei de gardă pe baza Biletului de trimitere (internare). Diagnosticul de internare este cel al medicului de gardă. sectorul etc. 10. 8.în cazul afecţiunilor notate cu dagger (+) şi asterix (*):  în primul rând se trece diagnosticul cu (+)  în rândul al doilea se trece cel cu (*) 10. Diagnosticul la 72 ore este cel al medicului curant. - greutatea la naştere se completează la nou-născuţi şi copii până la vârsta de 1 an. 9. vezi lista din Anexă). Diagnosticul de trimitere este cel al medicului care a trimis pacientul pentru a fi spitalizat.Y din CIM-10 cu patru caractere) . 4. - statut pacient se completează din carnetul de asigurat. 7. de asemenea. Tipul internării: se trece în căsuţa alăturată codul felului de trimitere (de la 1 la 9. Diagnosticul la externare se completează şi codifică conform CIM-10 cu 4 caractere de medicul curant: 10. se codifică conform CIM-10 cu 4 caractere. al spitalului şi e semnat şi parafat de dânsul. fie pe baza investigaţiilor ce se efectuează la internarea în spital. unde locuieşte în prezent persoana spitalizată şi se completează.2 Diagnosticele secundare (complicaţii/comorbidităţi) are loc pentru maximum . localitatea. - ocupaţia şi locul de muncă se completează după dovada eliberată de unitatea unde este angajată persoana respectivă. nu se codifică. nu se codifică. pe baza buletinului de identitate.

Diagnosticul în caz de deces se completează şi se codifică tot de medicul curant. 20. precum şi codurile respective din “Nomenclatorul intervenţiilor chirurgicale”. Diagnosticul anatomo-patologic se completează pe baza buletinului de examinări histopatologice ale anatomo-patologului care.se trec rezumativ agravările. 16. b. d. Notă: La codificare se va ţine seama de Reglementările OMS de clasificare şi codificare. în caz de tumori maligne. c. cele radiologice.Examen citologic. 19. 17. 18. concomitente cu diagnosticul principal. Starea la externare. extemporaneu. complicaţiile bolilor care au motivat spitalizarea pacientului.8 afecţiuni. Intervenţia chirurgicală principală şi cele concomitente (secundare). în conformitate cu regulile de codificare. 12. 11. data intervenţiei se completează pe baza Registrului protocol operator. se codifică conform CIM-10 cu 4 caractere. Transfer între secţiile spitalului – se completează de fiecare secţie în care a fost internat şi transferat pacientul. trece şi codul morfologic după regulile de codificare cuprinse în broşura de clasificaţie a tumorilor. ecografice etc. histopatologic – se trec elementele mai importante ale examenelor respective efectuate în spital. alte examene speciale. Explorări funcţionale şi investigaţii radiologice se completează de medicul curant pe baza buletinelor respective ale compartimentelor de explorări funcţionale şi radiologie. 13. 14. anatomo-patologice. tipul externării şi decesul intraoperator se completează şi codifică de medicul curant în căsuţele respective. Anamneza şi istoricul bolii va cuprinde pe subcapitole (a. concomitent cu Certificatul constatator de deces. trecându-se exclusiv complicaţiile/comorbidităţile pentru care pacientul a fost investigat şi tratat in timpul episodului respective de boala. e) tot ce cunoaşte pacientul despre antecedentele familiale. cuprinse în Reglementările CIM-10. examenul oncologic. personale şi boala care a necesitat spitalizarea. 15. Examenul clinic general. Examenul clinic general este cel al . preluând codurile puse de aceste compartimente şi separat numărul de explorări şi investigaţii. Motivele internării . trecându-se şi echipa operatorie şi data intervenţiei.

21. din care medicul curant va trece în F. 3. comportamentul indicat acestuia în perioada următoare externării.G.medicului curant. ceea ce este mai important pentru cazul tratat. medicamentele prescrise. recomandările date celui externat. 22.O. iar celelalte sunt ale altor secţii sau laboratoare şi trecut în buletinele de investigaţii. Semnătura şi parafa medicului – se completează de medicul care a avut în îngrijire pacientul. epicriza şi recomandările la externare sunt obligatoriu de completat de medicul curant şi revăzut de şeful secţiei respective. Cuprinde rezumativ principalele etape ale spitalizării şi ale tratamentului acordat pe parcurs. anexând şi buletinele. Ordinul 1782/576/2006 – anexe 3 si 6 . Susţinerea diagnosticului şi tratamentului.C.