PROTOCOLUL DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT AL HIPERTENSIUNII ARTERIALE Adaptat dup Ghidul de management al infarctului miocardic al Ministerului Sntii, publicat in Monitorul

Oficial, Partea I nr. 608bis din 03/09/2009, DEFINIIA I CLASIFICAREA HIPERTENSIUNII ARTERIALE Se menine clasificarea hipertensiunii utilizat n Ghidul ESH/ESC 2003 (Tabelul 1), cu urmtoarele precizri: cnd tensiunea sistolic i diastolic a unui pacient se ncadreaz n categorii diferite, categoria mai nalt se va aplica pentru cuantificarea riscului cardiovascular total, decizia de tratament i estimarea eficienei tratamentului; hipertensiunea sistolic izolat va fi clasificat (grad 1, 2 i 3), corespunztor cu aceleai valori ale tensiunii sistolice indicate pentru hipertensiunea sistolodiastolic. Totui, asocierea cu o tensiune diastolic sczut (de exemplu 60-70 mmHg) trebuie considerat un factor de risc adiional; valoarea prag pentru hipertensiune (i necesitatea terapiei medicamentoase) trebuie considerat flexibil, n funcie de gradul i profilul riscului cardiovascular total. Tabelul 1. Definiia i clasificarea nivelurilor tensiunii arteriale (mmHg)

Riscul cardiovascular total Estimarea riscului cardiovascular total este simpl n cazul unor subgrupuri particulare de pacieni, cum ar fi cei cu 1) diagnostic anterior de boal cardiovascular, 2) diabet zaharat tip 2, 3) diabet zaharat tip 1, 4) un singur factor de risc sever crescut. n toate aceste situaii riscul cardiovascular total este nalt, necesitnd msuri intensive de reducere a riscului cardiovascular, care vor fi sublimate n capitolele urmtoare. Totui, un mare numr de pacieni hipertensivi nu aparine nici uneia dintre categoriile de mai sus, iar identificarea celor cu risc nalt necesit utilizarea modelelor de estimare a riscului cardiovascular total, astfel nct s fim capabili s ajustm n mod adecvat intensitatea abordrii terapeutice. Au fost dezvoltate cteva metode computerizate pentru estimarea riscului cardiovascular total, adic probabilitatea absolut de a avea un eveniment advers cardiovascular de obicei pe o perioad de 10 ani. Totui, unele dintre acestea se bazeaz pe datele din studiul Framingham45, care pot fi aplicate numai anumitor populaii europene, datorit diferenelor importante n ceea ce privete incidena evenimentelor coronariene i AVC12. Mai recent, a devenit disponibil un model european, rezultat din marea baz de date furnizat de proiectul SCORE46. Sunt disponibile grafice SCORE pentru rile europene cu risc nalt i risc sczut. Acestea estimeaz riscul de deces prin afeciuni cardiovasculare (nu numai coronariene) pe o perioad de 10 ani i permit adaptarea graficelor pentru fiecare ar, cu condiia s fie cunoscute statisticile naionale de mortalitate i estimrile privind prevalena factorilor majori de risc 1

cardiovascular. Modelul SCORE a fost, de asemenea, utilizat n HeartScore, instruments oficial al ESC pentru managements implementrii preveniei afeciunilor cardiovasculare n practica clinic. Acesta este disponibil pe ESC Web Site (www.escar-dio.org).

Tabelul 2 Cele mai frecvente variabile clinice care ar trebui utilizate pentru stratificarea riscului.

Not: prezena a trei din cinci factori de risc printre care obezitatea de tip abdominal, glicemia a jeun alterat, TA > 130/85 mmHg, HDL-colesterol sczut i hipertrigliceridemie (conform definiiei de mai sus) indic prezena sindromului metabolic IMT: intima - media thickness; diez formula Cockroft Gault; + formula MDRD; o riscul maxim pentru HVS: LVMI (index masa ventricular stng) crescut, cu un raport grosimea peretelui/raz > 0,42. 1. Sindromul metabolic a fost menionat pentru c reprezint un grup de factori de risc asociat adesea cu HTA, care crete marcat riscul cardiovascular. 2. S-a pus accentul pe identificarea afectrii organelor int, deoarece leziunile subclinice la nivelul anumitor organe, legate de hipertensiune, indic o progresie n continuumul afeciunii cardiovasculare50, care crete considerabil riscul dincolo de el dat de simpla prezenta a factorilor de risc.. 3. Lista markerilor de afectare renal a fost extins, incluznd estimarea clearanceului creatininei prin formula Cockroft-Gault sau a ratei filtrrii glomerulare prin formula MDRD, datorit dovezilor c aceste valori estimate reprezint un indice mai precis al riscului cardiovascular care se asociaz cu disfuncia renal. 4. Microalbuminuria a fost considerat acum o component esenial n evaluarea leziunilor de organ, deoarece detectarea sa este uoar i relativ ieftin. 5. Hipertrofia ventricular stng concentric a fost identificat ca fiind parametrul structural cardiac care crete marcat riscul cardiovascular. 6. Atunci cnd este posibil, se recomand cuantificarea leziunilor la nivelul mai multor organe (de exemplu cord, vase sangvine, rinichi i creier), deoarece afectrile multiorganice se asociaz cu un prognostic mai prost. 7. Velocitatea crescut a undei pulsului este adugat pe lista factorilor care influeneaz prognosticul ca un indice precoce al rigiditii arterelor mari, cu obiecia c are o disponibilitate limitat n practic. 8. Un indice glezn-bra sczut (< 0,9) este considerat un marker relativ uor de obinut de boal aterosclerotic i risc cardiovascular total crescut. 9. Evaluarea afectrii organice este recomandat nu numai pre-tratament (pentru a stratifica riscul), dar i n cursul terapiei, deoarece exist dovezi c regresia hipertrofiei ventriculare stngi i reducerea proteinuriei indic protecia cardiovascular indus de tratament 10. Ar exista motive pentru a include frecvena cardiac crescut printre factorii de risc, datorit dovezilor care se acumuleaz, conform crora frecvena cardiac crescut se coreleaz cu riscul de morbiditate i mortalitate cardiovascular, ca i de mortalitatea general. De asemenea, exist dovezi c frecvena cardiac crescut crete riscul HTA nou instalate i este asociat frecvent cu anomalii metabolice i sindromul metabolic. Totui, datorit intervalului larg al valorilor normale ale frecvenei cardiace de repaus (60-90/minut), nu se poate stabili n prezent o valoare cut-off a frecvenei cardiace, pentru a create acurateea stratificrii riscului cardiovascular total. 11. Principalele elemente diagnostice pentru clasificarea pacienilor n grupele de risc nalt i foarte nalt sunt expuse n Tabelul 3. Merit subliniat c prezena factorilor de risc multipli, diabetului sau a afectrilor organelor int plaseaz invariabil un subiect cu HTA i chiar cu TA normal nalt n grupul de risc nalt.

Tabel 3. Subieci cu risc nalt i foarte nalt

Tabelul 4. Disponibilitatea, valoarea prognostic i costul unor markeri ai afectrii organelor int (scor de la 0 la 4 plusuri)

EVALUAREA DIAGNOSTIC Procedurile diagnostice au ca scop: 1) stabilirea nivelurilor tensiunii arteriale; 2) identificarea cauzelor secundare de hipertensiune; 3) evaluarea riscului cardiovascular global prin identificarea altor factori de risc, a afectrii organelor int i a comorbiditilor. Procedurile diagnostice cuprind: msurtori repetate ale tensiunii arteriale anamneza examenul clinic investigaiile de laborator i paraclinice. 1. Msurarea tensiunii arteriale Tensiunea arterial se caracterizeaz prin importante variaii spontane att pe parcursul aceleiai zile, ct i ntre zile, luni i anotimpuri. De aceea, diagnosticul de hipertensiune trebuie s se bazeze pe multiple msurtori ale tensiunii arteriale, n diferite situaii, de-a lungul unei perioade de timp. Dac tensiunea arterial este doar uor crescut, trebuie efectuate msurtori repetate de-a lungul unei perioade de cteva luni, pentru a defini tensiunea arterial "obinuit" a pacientului ct mai riguros posibil. Pe de alt parte, dac pacientul prezint o cretere mai marcat a tensiunii arteriale, dovezi de afectare a organelor legat de hipertensiune sau un profil de risc nalt sau foarte nalt, msurtorile repetate trebuie efectuate pe perioade mai scurte de timp (sptmni sau zile). n general, diagnosticul de hipertensiune trebuie s se bazeze pe cel puin 2 msurtori ale tensiunii arteriale pe consultaie i pe minimum 2-3 consultaii, Dei n cazurile 4

extrem de severe diagnosticul se poate baza pe msurtorile efectuate ntr-o singur consultaie. Tensiunea arterial poate fi msurat de ctre medic sau asistent n cabinet sau n spital (tensiunea arterial de cabinet sau spital), de ctre pacient sau o rud la domiciliu, sau automat pe o perioad de 24 ore. Bazndu-se pe recomandrile specifice ale Societii Europene de Hipertensiune, aceste proceduri pot fi sintetizate dup cum urmeaz: 1.1. Msurarea TA n spital sau cabinet TA poate fi msurat cu ajutorul unui sfigmomanometru cu mercur ale crui componente (tuburi de cauciuc, valve, cantitate de mercur etc.) trebuie pstrate n condiii corespunztoare de funcionare. Alte dispozitive non-invazive (dispozitive auscultatorii sau oscilometrice semi-automate) pot fi de asemenea folosite i vor deveni din ce n ce mai importante datorit interzicerii progresive a utilizrii medicale a mercurului. Totui, aceste aparate ar trebui validate n funcie de protocoale standardizate , iar acurateea lor trebuie verificat periodic prin comparaie cu sfigmomano-metrul cu mercur. 1.2. Msurarea TA n ambulator Sunt disponibile cteva dispozitive (majoritatea oscilometrice) pentru msurarea automat a tensiunii arteriale la pacienii la care este permis un stil de via aproape normal. Acestea furnizeaz informaii despre tensiunea arterial medie pe 24 ore, ca i despre valorile medii pe perioade mai restrnse, ca ziua, noaptea sau dimineaa. Aceste date nu trebuie considerate ca substitueni ai informaiei obinute n urma msurrii convenional a tensiunii arteriale. Totui, aceste date pot avea o valoare clinic suplimentar important, deoarece studiile transversale i longitudinale au artat c tensiunea arterial msurat n cabinet are o relaie limitat cu tensiunea arterial pe 24 ore i, ca urmare, cu tensiunea arterial din viaa de zi cu zi. Aceste studii au artat, de asemenea, c tensiunea arterial ambulatorie 1) se coreleaz mai bine dect tensiunea arterial de cabinet cu afectarea organelor int i cu modificrile ei post-terapeutice, 2) este n relaie mai puternic cu evenimentele cardiovasculare dect tensiunea arterial de cabinet, cu o predicie a riscului cardiovascular mai mare dect i adiional prediciei furnizate de tensiunea arterial de cabinet la nivelul populaiei generale, ca i la pacienii hipertensivi netratai i tratai, 3) msoar mai riguros dect tensiunea arterial de cabinet gradul reducerii presiunii arteriale indus de tratament, datorit unei reproductibiliti mai mari de-a lungul timpului i unui efect "de halat alb" i placebo absent sau neglijabil. Dei unele dintre avantajele de mai sus pot fi obinute prin creterea numrului de determinri ale tensiunii arteriale n cabinet, monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale pe 24 ore poate fi util n momentul diagnosticului i la intervale variabile n cursul terapiei. Ar trebui fcut un efort pentru a extinde monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale pe 24 ore, pentru a obine informaii despre profilul tensiunii arteriale n cursul zilei i al nopii, despre diferena de tensiune arterial zi-noapte, creterea matinal a tensiunii arteriale i variabilitatea tensiunii arteriale. Valorile tensiunii arteriale diurne i nocturne i modificrile lor post-terapeutice sunt legate unele de altele, dar valoarea prognostic a tensiunii arteriale nocturne s-a dovedit superioar celei a tensiunii arteriale diurne. n plus, s-a raportat c subiecii la care scderea nocturn a tensiunii arteriale este redus (non-dippers) au o prevalena mai mare a afectrilor organelor int i un prognostic mai puin favorabil, dei n unele studii valoarea prognostic a acestui fenomen s-a pierdut atunci cnd analiza multivariat a inclus tensiunea arterial medie pe 24 ore. Exist, de asemenea, dovezi c evenimentele cardiace i cerebrovasculare prezint o prevalen maxim dimineaa, posibil legat de creterea marcat a tensiunii arteriale la trezirea din somn, de agregarea plachetar crescut, de activitatea fibrinolitic sczut i de activarea simpatic . Agravarea leziunilor organelor int i incidena evenimentelor adverse a fost pus n legtur cu variabilitatea tensiunii arteriale, cuantificat prin deviaia standard a valorilor medii. Dei n aceste studii rolul factorilor perturbatori nu a fost exclus ntotdeauna, rolul independent al variabilitii tensiunii arteriale a fost recent confirmat de un studiu observaional pe termen lung. Cnd se msoar presiunea arterial pe 24 ore trebuie acordat atenie urmtoarelor aspecte: Utilizai numai dispozitive validate prin protocoale internaionale standardizate. Utilizai manete de dimensiuni adecvate i comparai valorile iniiale cu cele obinute cu ajutorul unui sfigmomanometru, pentru a verifica dac diferenele nu sunt mai mari de 5 mmHg. Setai citirea automat la intervale de maximum 30 minute pentru a obine un numr adecvat de valori i asigurai-v c avei ct mai multe ore reprezentate, n eventualitatea c unele nregistrri sunt respinse datorit artefactelor. 5

 Dezumflarea automat a echipamentului ar trebui s se realizeze cu o rat de maximum 2 mmHg/s. Instruii pacienii s desfoare o activitate normal, dar s evite efortul fizic extenuant i s menin braul n extensie i nemicat n momentele umflrii manetei. Cerei pacientului s furnizeze informaii ntr-un jurnal asupra evenimentelor neobinuite, ca i asupra duratei i calitii somnului nocturn. Efectuai o alt monitorizare ambulatorie, dac prima examinare are mai puin de 70% din numrul ateptat de valori valide datorit artefactelor frecvente. Asigurai-v c proporia valorilor valide este similar pentru perioada diurn i nocturn. Reinei c tensiunea arterial ambulatorie este de obicei mai mic cu civa mmHg fa de cea msurat n cabinet. Dai pacientului instruciuni clare cu privire la necesitatea de a furniza medicului valorile msurate i de a evita auto-modificarea regimurilor terapeutice. 1.3. Msurarea TA la domiciliu Auto-msurarea tensiunii arteriale la domiciliu nu poate furniza informaiile extensive despre valorile tensiunii arteriale cotidiene, care sunt asigurate de monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale. Totui, poate furniza valori pentru diferite zile, n situaii apropiate celor cotidiene. Atunci cnd se calculeaz o medie pe o perioad de cteva zile, aceste valori au unele dintre avantajele tensiunii arteriale ambulatorii, adic nu prezint un efect "de halat alb" semnificativ, sunt mai reproductibile i prezic prezena i progresia leziunilor organelor int, ca i riscul de evenimente cardiovasculare mai bine dect valorile determinate n cabinet. De aceea, msurarea tensiunii arteriale la domiciliu pe perioade corespunztoare poate fi recomandat nainte i n cursul terapiei deoarece, de asemenea, acest procedeu relativ ieftin poate mbunti compliana 1.4. Hipertensiunea izolat de cabinet sau hipertensiunea "de halat alb" La unii pacieni, tensiunea arterial de cabinet este crescut persistent, n timp ce tensiunea arterial pe 24 ore sau tensiunea arterial msurat la domiciliu sunt n limite normale. Aceast situaie este cunoscut sub numele de "hipertensiune de halat alb" . Dei este de preferat termenul mai descriptiv de "hipertensiune izolat de cabinet (sau spital)", deoarece diferena dintre tensiunea arterial de cabinet i tensiunea arterial ambulatorie nu se coreleaz cu creterea tensiunii arteriale de cabinet indus de reacia la prezena unui medic sau a unei asistente, adic adevratul "efect de halat alb". Indiferent de terminologie, sunt disponibile acum dovezi c hipertensiunea izolat de cabinet ar fi prezent la aproximativ 15% din populaia general i c ar fi rspunztoare pentru o proporie notabil (o treime sau mai mult) dintre subiecii la care este diagnosticat hipertensiunea. Exist dovezi c la indivizii cu hipertensiune izolat de cabinet riscul cardiovascular este mai mic dect la cei cu tensiune arterial crescut att n cabinet, ct i n ambulatoriu. Totui, cteva, dei nu toate studiile, au raportat c aceast situaie se asociaz cu o prevalen mai mare a leziunilor organelor int i anomaliilor metabolice dect n cazul subiecilor normotensivi, ceea ce sugereaz c nu ar fi un fenomen clinic inocent. Dovezile privind semnificaia sa prognostic nefavorabil sunt mai puin evidente n studii, atunci cnd datele sunt adaptate pentru vrst i sex, dar exist un raport privind asocierea sa cu o frecven a evenimentelor cardiovasculare intermediar ntre cea a subiecilor cu tensiune arterial normal i hipertensiune att n, ct i n afara cabinetului. Tabelul 5. Valorile prag ale TA (mmHg) pentru definirea HTA n funcie de diferite tipuri de msurare a TA

1.5. Hipertensiunea ambulatorie izolat sau hipertensiunea mascat Fenomenul invers al "hipertensiunii de halat alb" a fost, de asemenea, descris: subiecii cu tensiunea arterial de cabinet normal (< 140/90 mmHg) pot avea valori crescute ale tensiunii arteriale n ambulatoriu sau la domiciliu, situaie denumit "hipertensiune ambulatorie izolat" sau "hipertensiune mascat". Prevalena n populaie este aproximativ aceeai cu cea a hipertensiunii izolate de cabinet i s-a calculat c aproximativ 1 din 7 sau 8 subieci cu tensiunea arterial de cabinet normal pot aparine acestei categorii. Dei exist informaii limitate referitoare la persistena n timp a acestei situaii, s-a artat c astfel de subieci au o prevalen mai mare a leziunilor organelor int, cu o prevalen crescut a factorilor de risc metabolici, comparativ cu subiecii cu tensiune arterial cu adevrat normal. Studiile prognostice au sugerat c hipertensiunea mascat crete riscul cardiovascular, care pare a fi apropiat de cel al subiecilor cu hipertensiune n i n afara cabinetului. n concluzie, studiile din ultimii ani au furnizat din ce n ce mai multe dovezi privind importana clinic a msurrii tensiunii arteriale n afara cabinetului, deoarece astfel se poate caracteriza mai precis severitatea hipertensiunii i se poate identifica un profil de risc mai nalt la unii indivizi aparent normotensivi. ntr-un studiu observaional recent pe termen lung, riscul de deces la 12 ani a crescut progresiv de la situaia de a fi normotensiv la cabinet, la domiciliu i pe 24 ore, la situaia de a fi diagnosticat hipertensiv prin una, dou sau toate cele trei modaliti de msurare a tensiunii arteriale. Msurarea tensiunii arteriale n ambulatoriu i la domiciliu poate furniza informaii utile, chiar atunci cnd nu exist creteri aparente ale tensiunii arteriale n spital, mai ales la subiecii cu multipli factori de risc i leziuni ale organelor int. 1.6. Tensiunea arterial n timpul exerciiului fizic i testelor de laborator Att stresorii fizici ct i psihici au fost utilizai n laborator pentru evaluarea rspunsului tensiunii arteriale la stimuli i poteniala sa utilitate clinic. Stresul fizic implic exerciiu fizic activ (efort dinamic sau static) sau stres fizic pasiv, cum ar fi testul presor la rece. Stresul psihic este dat de o problem matematic, tehnic sau de natur decizional. Toi stresorii cresc tensiunea arterial i rspunsul tensional individual variabil a fost evaluat cu privire la predicia hipertensiunii cu debut recent, a leziunilor organelor int i afeciunilor cardiovasculare sau decesului. Datele referitoare la predicia hipertensiunii sunt controversate. Unele studii au raportat un risc semnificativ i independent pentru hipertensiune la subiecii care au prezentat rspunsuri disproporionate ale tensiunii arteriale la efort , iar la brbai rspunsurile tensiunii arteriale la stresul psihic au prezis valorile tensionale ulterioare i hipertensiunea la 10 ani de urmrire. Totui, doar o mic parte din variaia valorilor tensionale ulterioare a fost explicat prin rspunsul diferit la stresul psihic, iar alte studii au condus la rezultate negative. n ceea ce privete leziunile organelor int, majoritatea studiilor pe subieci normotensivi i hipertensivi nu au observat o relaie semnificativ ntre efectul presor al exerciiului fizic dinamic i hipertrofia ventricular stng dup adaptarea adecvat pentru tensiunea arterial de repaus , dar ntr-un raport recent, modificarea tensiunii arteriale sistolice de repaus la exerciiul fizic submaximal s-a dovedit a fi un predictor puternic al hipertrofiei ventriculare stngi la indivizii prehipertensivi . Semnificaia reactivitii tensiunii arteriale la exerciiul static a fost rar explorat, dar nu a fost raportat o asociere semnificativ ntre rspunsul tensiuni arteriale la strngerea minii i masa ventriculului stng , n timp ce creterea tensiunii arteriale indus de testul presor la rece a prezis masa ventriculului stng ntr-un singur raport . Efectul asupra tensiunii arteriale al unei probleme aritmetice a fost ntr-o relaie semnificativ cu remodelarea concentric a ventriculului stng, dar nu cu masa ventriculului stng ntr-un studiu158, n timp ce alte studii nu au reuit s descopere asociaii pozitive ntre structura ventriculului stng i acest tip de reactivitate a tensiunii arteriale. Exist dovezi contradictorii dac un rspuns exagerat al tensiunii arteriale la exerciiul pe biciclet poate prezice morbiditatea i mortalitatea cardiovascular independent de valorile de repaus , dei rezultatele unui studiu pe 21 ani au artat recent c tensiunea arterial sistolic att n clinostatism, ct i n timpul unui exerciiu de 6 minute furnizeaz informaii predictive despre decesul cardiovascular, n special la subiecii cu creterea uoar a tensiunii arteriale . Totui, situaia poate fi diferit n cazul unei hipertensiuni mai severe. Dac o cretere excesiv a tensiunii arteriale n cursul exerciiului fizic adaug date prognostice la tensiunea arterial de repaus, acest fapt poate depinde de efectul exerciiului asupra debitului cardiac. Dac creterea debitului cardiac indus de exerciiu este alterat, aa cum se observ n hipertensiunea sever, 7

tensiunea arterial n timpul exerciiului nu mai prezint semnificaie prognostic independent. Exist unele dovezi c alterarea scderii rezistenei vasculare sistemice n cursul exerciiului fizic indic un prognostic prost . n concluzie, rezultatele privind relaiile independente dintre rspunsul tensiunii arteriale la stresori fizici i psihici, hipertensiunea viitoare i leziunile organelor int nu sunt consistente i, dac au o semnificaie, aceasta este mic, n ceea ce privete predicia evenimentelor cardiovasculare, studiul pe 21 ani menionat mai sus sugereaz c un test de efort poate furniza unele informaii prognostice suplimentare, cel puin la pacienii cu creteri uoare ale tensiunii arteriale, deoarece n absena altor factori de risc sau a leziunilor organelor int, decizia asupra necesitii interveniei terapeutice poate fi dificil. n sfrit, nu trebuie uitat c msurarea non-invaziv a tensiunii arteriale n timpul testului de efort se limiteaz la valorile sistolice, i c acurateea acestora este mult mai mic comparativ cu cea a valorilor de repaus. 1.7. Presiunea arterial central Datorit suprapunerii variabile a undelor directe i reflectate de-a lungul arborelui arterial, presiunea sistolic aortic i presiunea pulsului (adic presiunea exercitat la nivelul cordului, creierului i rinichiului) pot fi diferite fa de presiunea brahial msurat convenional . Mai mult dect att, s-a emis de mult ipoteza c presiunea sistolic periferic i central i presiunea pulsului ar putea fi afectate n mod diferit de medicamentele antihipertensive . Necesitatea msurrii invazive a presiunii sangvine centrale a supus acest subiect cercetrii. Totui, recent, a fost descris o metod pentru estimarea non-invaziv a presiunii aortice, prin calcularea "indicelui de augmentare" pornind de la graficul presiunii undei pulsului nregistrat la nivelul unei artere periferice . Utilizarea acestei metode a confirmat c efectele medicaiei antihipertensive asupra presiunii sistolice centrale i asupra presiunii pulsului nu reflect invariabil pe cele de la nivelul arterei brahiale . Mai mult, rezultatele obinute ntr-un substudiu mare efectuat n cadrul unui trial randomizat au artat c presiunea pulsului central, evaluat prin "indicele de augmentare", se coreleaz semnificativ cu evenimentele cardiovasculare . Totui, este necesar ca rolul prognostic al presiunii sangvine centrale versus presiunea sangvin periferic s fie confirmat prin studii observaionale i intervenionale pe scar mai larg. 2. Antecedentele personale i heredocolaterale Antecedentele heredocolaterale se vor obine amnunit, acordndu-se o atenie special existenei hipertensiunii, diabetului zaharat, dislipidemiei, bolii coronariene premature, accidentului vascular cerebral, afeciunilor arteriale periferice sau renale. Antecedentele personale trebuie s includ: a) existena i durata episoadelor hipertensive anterioare; b) simptomele sugestive pentru cauze secundare de hipertensiune i ingestia medicamentelor sau substanelor care pot determina creteri ale tensiunii arteriale, cum ar fi picturile nazale, cocaina, amfetaminele, contraceptivele orale, steroizii, antiinflamatoarele non-steroidiene, eritropoetina i ciclosporina; c) factori legai de stilul de via, cum ar fi ingestia de grsimi (n special grsimi animale), sare i alcool, fumatul, activitatea fizic, creterea n greutate de la vrste tinere; d) antecedentele sau simptomele actuale sugestive pentru boal coronarian, insuficiena cardiac, boal cerebrovascular sau afeciune vascular periferic, boal renal, diabet zaharat, gut, dislipidemie, astm bronic sau orice alt afeciune semnificativ, ca i medicamentele utilizate n tratamentul acestor afeciuni; e) terapia antihipertensiv anterioar, rezultatele acesteia i reaciile adverse; f) factori de ordin personal, familial i de mediu, care pot influena tensiunea arterial, riscul cardiovascular, ca i evoluia i rezultatul terapiei. De asemenea, medicul trebuie s se intereseze n legtur cu obiceiul pacientului de a sfori, care poate fi semn al sindromului de apnee n somn i de risc cardiovascular crescut. 3. Examenul clinic n plus fa de tensiunea arterial, frecvena cardiac trebuie msurat cu atenie (monitorizarea pulsului minimum 30 secunde sau mai mult dac sunt raportate aritmii), deoarece valorile crescute n mod repetat pot indica un risc mai mare, activitate simpatic crescut sau parasimpatic sczut, sau insuficien cardiac. Examenul fizic trebuie orientat ctre evidenierea factorilor de risc adiional, semnelor sugestive pentru hipertensiune secundar, ca i a leziunilor 8

organelor int. Circumferina abdominal ar trebui msurat cu pacientul ridicat i ar trebui obinute greutatea i nlimea pentru a calcula indicele de mas corporal printr-o formul standard. 4. Investigaii paraclinice Investigaiile paraclinice au ca obiectiv furnizarea de dovezi privind factorii de risc adiional, identificarea hipertensiunii secundare i a prezenei sau absenei leziunii organelor int. Investigaiile ar trebui s progreseze de la cele mai simple la cele mai complicate. Cu ct pacientul este mai tnr, cu ct tensiunea arterial este mai nalt i cu ct dezvoltarea hipertensiunii este mai rapid, cu att mai minuios ar trebui s fie travaliul diagnostic. Totui, investigaiile minime necesare rmn un subiect de discuie. n contextul european, n care afeciunile cardiovasculare reprezint principala cauz de morbiditate i mortalitate, investigaiile de rutin ar trebui s includ: - glicemie a jeun, - colesterol total, - LDL-colesterol, - HDL-colesterol, - trigliceride (a jeun), - acid uric seric, - creatinina serica, - potasiu seric, - hemoglobina i hematocrit; - analiza urinar prin metoda dipstick, care permite detecia microalbuminuriei; examen microscopic urinar - electrocardiogram. Determinarea creatininei serice reprezint o evaluare imprecis a funciei renale. Cu toate acestea, chiar o mic cretere a acesteia poate indica o leziune renal substanial i un risc crescut de afeciune cardio-vascular. Valorile creatininei serice ar trebui utilizate, de asemenea, pentru estimarea clearance-ului creatininei prin formula Cockroft-Gault sau a ratei filtrrii glomerulare prin formula MDRD, procedee uoare care permit identificarea pacienilor cu reducerea filtrrii glomerulare i risc cardiovascular crescut, dar la care valorile creatinei serice sunt nc n limite normale. Dac glicemia a jeun este > 5,6 mmol/1 (100 mg/dl), se recomand efectuarea unui test de toleran la glucoz. Valori repetate ale glicemiei a jeun > 7 mmol/1 (126 mg/dl) i un test de toleran la glucoz anormal sunt considerate sugestive pentru diabet zaharat. Dei s-a raportat c proteina C reactiv cu sensibilitate nalt (hsCRP) ar fi un factor predictiv al incidenei evenimentelor cardiovasculare n cteva situaii clinice169, valoarea sa suplimentar n determinarea riscului cardiovascular global este nesigur, cu excepia pacienilor cu sindrom metabolic, la care s-a raportat c valorile hsCRP sunt asociate cu o cretere suplimentar marcat a riscului. Valoarea altor markeri ai inflamaiei (fibrinogen, citokine, homocistein i peptid natriuretic cerebral etc.) pentru stratificarea riscului cardiovascular este obiectul unei cercetri active, dar n prezent nu se recomand msurarea lor n practica curent. 5. Analiza genetic Exist frecvent antecedente heredocolaterale de hipertensiune la pacienii hipertensivi, ceea ce sugereaz c ereditatea contribuie la patogeneza acestei afeciuni. Hipertensiunea esenial este o afeciune extrem de heterogen, care prezint o etiologie multifactorial i anomalii poligenice. Modificri la nivelul anumitor gene ar putea determina sensibilizarea individului la un anumit factor de mediu. A fost descris la om un numr de mutaii la nivelul genelor care codific principalele sisteme de control al tensiunii arteriale, dar rolul lor exact n patogeneza hipertensiunii eseniale rmne nc neclar. Totui, predispoziia genetic a pacientului ar putea influena enzimele implicate n metabolismul medicamentelor, iar acest fapt, n schimb, ar putea afecta att eficacitatea, ct i reaciile adverse ale agenilor anti-hipertensivi. Exist exemple de studii farmacogenetice i farmacogenomice, care abordeaz aceste subiecte. Mai mult, au fost descrise cteva forme monogenice rare de hipertensiune, cum ar fi aldosteronismul glucocorticoid-reversibil, sindromul Liddle i altele, n care o singur mutaie genic explic complet patogeneza hipertensiunii i dicteaz modalitatea de tratament. 9

6. Identificarea leziunilor subclinice ale organelor int Datorit importanei leziunilor subclinice de organ ca un stadiu intermediar n continuumul afeciunii vasculare i ca unul dintre determinanii riscului cardiovascular global, semnele afectrii organelor int ar trebui cutate cu atenie. Ar trebui subliniat c este acum disponibil un mare numr de dovezi referitor la rolul crucial al leziunilor subclinice de organ n determinarea riscului cardiovascular la indivizii cu i fr tensiune arterial crescut. 1. S-a artat n mod repetat c microalbuminuria se asociaz cu o inciden crescut a afeciunilor cardiovasculare, nu numai la subiecii diabetici, dar i la cei nondiabetici. n plus, a fost documentat un risc crescut pentru nivelurile proteinelor urinare mai sczute dect cele definite ca microalbuminurie. 2. Au existat confirmri suplimentare n ceea ce privete rolul prognostic nefast al hipertrofiei ventriculare stngi, ca i al ngrorii intim-medie carotidiene, alturi de dovezi c prevalena acestora la subiecii hipertensivi obinuii este mult mai frecvent dect cea observat atunci cnd sunt practicate numai investigaii de rutin. n absena investigaiilor ultrasonografice care s ateste hipertrofia ventricular stng i ngroarea vascular sau prezena plcilor aterosclerotice, pn la 50% dintre subiecii hipertensivi ar putea fi clasificai n mod greit n grupul de risc adiional sczut sau moderat, n timp ce prezena afectrii cardiace sau vasculare i introduce ntr-un grup de risc mai nalt. 3. Analizele retrospective ale trialurilor prospective au artat c reducerea indus de tratament a nivelului proteinuriei i a hipertrofiei ventriculare stngi este nsoit de reducerea incidenei evenimentelor cardiovasculare. De asemenea, informaii utile despre afectarea vascular pot fi obinute msurnd compliana arterial prin velocitatea undei pulsului. Totui, la ora actual aceast metod nu este suficient de rspndit, i ca urmare informaiile furnizate de ea sunt de dorit, dar dificil de obinut. Metodele pentru evaluarea leziunilor de organ 6.1. Cordul Electrocardiograma ar trebui s fac parte din toate evalurile de rutin ale subiecilor cu hipertensiune arterial. Sensibilitatea sa pentru identificarea hipertrofiei ventriculare stngi este sczut, dar totui hipertrofia detectat prin indicele Sokolow-Lyon (SV1 + RV5-6 > 38 mm) sau prin produsul voltaj-durata QRS Cornell (> 2440 mm*ms) este un predictor independent al evenimentelor cardiovasculare , iar utilizarea sa ca marker al afectrii cardiace i al regresiei ei indus de tratament pare s fie valoroas, cel puin la pacienii peste 55 ani. Electrocardiograma poate fi, de asemenea, utilizat pentru a detecta patternuri de suprasarcin ventricular sau "strin" (care indic un risc mai sever), ischemie, tulburri de conducere i aritmii, inclusiv fibrilaia atrial, care nu sunt rare la pacienii hipertensivi vrstnici. Monitorizarea Holter electrocardiografic este indicate n hipertensiune atunci cnd trebuie detectate aritmii sau episoade ischemice. Aceasta poate, de asemenea, furniza dovezi referitoare la o variabilitate redus a frecvenei cardiace, care poate apare n hipertensiunea sever . Totui, semnificaia prognostic negativ a acesteia nu este dovedit, dei a fost demonstrat pentru insuficiena cardiac i post infarct. Ecocardiografia are o sensibilitate mai mare dect electrocardiograma n diagnosticul hipertrofiei ventriculare stngi i n predicia riscului cardiovascular i poate ajuta n stratificarea mai precis a riscului global i n stabilirea terapiei. O evaluare adecvat include msurarea dimensiunilor septului interventricular, a grosimii peretelui posterior al ventriculului stng i a diametrului telediastolic ventricular stng, cu calcularea masei ventriculare stngi conform formulelor n vigoare. Dei relaia dintre indicele masei ventriculului stng i riscul cardiovascular este continu, sunt larg utilizate valorile prag de 125 g/m2 la brbai i 110 g/m2 la femei pentru estimrile hipertrofiei ventriculare stngi. Hipertrofia concentric (raport perete/raz > 0,42, cu masa ventricular stng crescut)202, hipertrofia excentric (raport perete/raz < 0,42, cu masa ventricular stng crescut) i remodelarea concentric (un raport perete/raz > 0,42, cu masa ventricular stng normal), toate acestea sunt factori predictivi pentru incidena crescut a afeciunilor cardiovasculare, dar s-a artat c hipertrofia concentric este condiia care crete cel mai mult riscul . n plus, ecocardiografia furnizeaz o metod de evaluare a funciei sistolice a ventriculului stng; fracia de ejecie, ca i scurtarea fracionat endocardial i medio-parietal au fost propuse ca posibili predictori 10

suplimentari ai evenimentelor cardiovasculare. Umplerea diastolic a ventriculului stng (o msur a aa-numitei "funcii diastolice") poate fi, de asemenea, evaluat Doppler prin msurarea raportului undelor E/A ale fluxului sangvin transmitral, a timpului de relaxare proto-diastolic i a fluxului venos pulmonar n atriul stng . Se pot obine, de asemenea, informaii utile prin Doppler tisular la nivelul inelului mitral lateral . Toate aceste determinri suscit un mare interes la ora actual, deoarece este recunoscut n prezent c o proporie considerabil (aproximativ 50%) din insuficienele cardiace pot fi explicate prin "disfuncia diastolic", cu o alterare a funciei sistolice minim sau absent, i c aa-numita "insuficien cardiac diastolic" este o condiie cu prognostic nefast . Alterrile funciei diastolice sunt frecvente la hipertensivi, iar la subiecii vrstnici cu hipertensiune cel puin unul din patru pacieni poate fi afectat . Aceste modificri pot apare n absena alterrilor funciei sistolice i chiar n absena hipertrofiei ventriculare stngi. Exist dovezi c disfuncia diastolic crete riscul fibrilaiei atriale . Mai mult, dou studii au raportat c disfuncia diastolic este factor predictiv pentru insuficiena cardiac consecutiv i se asociaz cu o inciden crescut a mortalitii generate , Dei ntr-un alt studiu a rezultat ca aceast asociere nu este independent de covariabile . n sfrit, ecocardiografia furnizeaz unele informaii despre prezena i gradul dilataiei atriului stng, care se coreleaz cu riscul de fibrilaie atrial, afeciuni cardiovasculare i deces. De asemenea, pot fi obinute date despre anomalii segmentare de cinetic ale ventriculului stng datorate ischemiei sau unui infarct n antecedente. Alte procedee diagnostice, cum ar fi rezonana magnetic nuclear, scintigrafia cardiac, testul de efort i angiografia coronarian sunt rezervate unor indicaii specifice. Radiografia toracic poate fi o metod diagnostic suplimentar util, atunci cnd dispneea este simptomul principal sau cnd sunt cutate informaii despre arterele mari intratoracice sau despre circulaia pulmonar, dar n general, radiografia toracic este o metod standard demodat pentru identificarea bolii cardiace hipertensive. n ultimii ani, a crescut interesul pentru posibilitatea de a evalua gradul fibrozei cardiace, cu scopul de a mbunti capacitatea masei ventriculare stngi crescute de a prezice prognosticul. Au fost utilizate tehnici bazate pe ecoreflectivitate; metoda prin dispersia inversat (backscattering) a semnalului poate reflecta ntr-o anumit msur proprietile contractile ale miocardului mai mult dect coninutul colagenic, n timp ce ecoreflectivitatea se coreleaz mai direct cu fibroza cuantificat hitologic. Ecoreflectivitatea a artat c constituia tisular a hipertrofiei ventriculare stngi poate varia i c medicamentele care favorizeaz regresia ei pot s difere n ceea ce privete reducerea fibrozei. Acum cea mai precis metod de evaluare a constituiei esutului cardiac este reprezentat de rezonana magnetic nuclear, al crei cost, totui mpiedic utilizarea sa pe scar larg. De asemenea, la ora actual sunt cercetai markerii componentei colagenice tisulare, dar acetia sunt doar parial derivai de la nivelul esutului cardiac. 6.2. Vasele sangvine Sunt disponibile o serie de teste de screening non-invazive pentru a identifica anomaliile structurale i funcionate ale arterelor mari n hipertensiune. Examenul ecografic al arterelor carotide cu determinarea grosimii complexului intim-medie (DVIT) sau identificarea existenei plcilor aterosclerotice s-a artat c sunt factori de predicie att ai accidentului vascular cerebral, ct i ai infarctului miocardic. Relaia dintre IMT carotidian i evenimentele cardiovasculare este continu, dar pentru arterele carotide comune un IMT > 0,9 mm poate fi considerat ca valoare estimativ pentru existena unor anomalii. Este probabil ca examenul ultrasonografic limitat la artera carotid comun (sediu infrecvent de atero-scleroz) s msoare numai hipertrofia vascular, n timp ce evaluarea aterosclerozei necesit i examenul bifurcaiei i/sau al arterei carotide interne, unde plcile de aterom sunt mai frecvente. Prezena unei plci ateromatoase poate fi identificat prin prezena DVIT > 1,3 sau 1,5 mm sau a unei creteri focale a grosimii de 0,5 mm sau de 50% din valoarea IMT nconjurtoare. Exist dovezi c, la pacienii hipertensivi netratai, fr leziuni ale organelor int la examinarea de rutin, aceste alterri sunt frecvente i ca urmare examenul ultrasonografic carotidian poate adesea detecta leziuni vasculare i poate stratifica riscul mai precis. De asemenea, existena leziunilor arteriale poate fi sugerat de un indice glezn-bra < 0,9, utiliznd examenul Doppler continuu i un manometru. Un indice gleznbra sczut semnaleaz prezena unei afeciuni arteriale periferice i, n general, a aterosclerozei avansate, n timp ce msurarea IMT carotidian poate detecta modificri mai precoce. Cu toate acestea, un indice glezn-bra redus se coreleaz cu dezvoltarea ulterioar a anginei, infarctului miocardic, insuficienei cardiace, necesitatea by-pass-ului coronarian, accidentului vascular cerebral, 11

necesitatea interveniei chirurgicale la nivel carotidian i vascular periferic, iar la pacienii cu afectare coronarian multivascular confer un risc adiional. n ultimii 10 ani, s-a acumulat o mare cantitate de date referitoare la compliana arterelor mari i fenomenul de reflecie a undei pulsului, care au fost identificate ca cei mai importani determinani fiziopatologici ai hipertensiunii sistolice izolate i creterii undei pulsului. Msurarea complianei arteriale prin modificrile diametrului vascular n relaie cu modificrile tensiunii arteriale este complex i nepotrivit pentru uzul clinic. Pe de alt parte, msurarea velocitii undei pulsului carotido-femurale furnizeaz o evaluare noninvaziv amnunit a complianei arteriale, care este simpl i suficient de riguroas pentru a fi considerat procedeu diagnostic. Aceasta deoarece s-a artat c aceast determinare are o valoare predictiv independent pentru mortalitatea general i morbiditatea cardiovascular, evenimentele coronariene i accidente vasculare cerebrale la pacienii cu hipertensiune esenial necomplicat. Dei relaia dintre compliana aortic i evenimentele coronariene este continu, o valoare prag > 12 m/s a fost sugerat ca valoare estimativ a alterrilor semnificative ale funciei aortice, la hipertensivii de vrst medie. Dei o utilizare clinic mai larg a velocitii undei pulsului i msurrii indicelui de augmentaie poate aduce un plus de precizie n evaluarea leziunilor arteriale, disponibilitatea acestor tehnici este limitat la centrele de cercetare. Aa cum se arat n Tabelul 4, o serie de alte metode pentru detectarea leziunilor vasculare nu pot fi utilizate clinic dintr-o multitudine de motive. Creterea raportului perete/lumen la nivelul arterelor mici poate fi msurat n esutul subcutanat obinut prin biopsie gluteal. Aceste determinri pot demonstra modificri precoce n diabet i hipertensiune i au valoare predictiv pentru morbiditatea i mortalitatea cardiovascular , dar invazivitatea metodei face aceast abordare nepotrivit pentru uzul general. Creterea coninutului n calciu al arterelor coronare cuantificat prin tomografie computerizat cardiac de nalt rezoluie a fost, de asemenea, validate prin studii prospective ca predictor al afeciunilor cardiovasculare , dar disponibilitatea sa limitat i costurile ridicate constituie probleme serioase. Disfuncia endotelial este factor predictiv ntr-o serie de afeciuni cardiovasculare, dei datele referitoare la hipertensiune sunt nc destul de srace Mai mult, tehnicile disponibile pentru investigarea rspunsului endotelial la diveri stimuli sunt invazive, laborioase i consumatoare de timp. n sfrit, metodele nu sunt nc standardizate i nu exist sigurana c funcia endotelial evaluat la nivelul unui organ este reprezentativ pentru alte teritorii vasculare. De aceea, evaluarea funciei endoteliale nu poate fi considerat util la ora actual n evaluarea clinic a pacientului hipertensiv. Totui, studiile actuale referitoare la markerii circulani ai activitii endoteliale i la progenitorii celulelor endoteliale sunt promitoare i teste sau markeri mai simpli ai disfunciei endoteliale pot deveni disponibili n viitor. Aceasta ar putea favoriza evaluarea rolului lor prognostic pe o scar mai larg i o utilizare clinic mai rspndit. 6.3. Rinichii Diagnosticul de afectare renal indus de hipertensiune se bazeaz pe descoperirea unei funcii renale reduse i/sau pe detecia excreiei urinare de albumin crescute. Insuficiena renal este acum clasificat n conformitate cu rata filtrrii glomerulare calculat prin formula MDRD care necesit vrsta, sexul, rasa i valoarea creatininei serice a pacientului. Valorile ratei filtrrii glomerulare sub 60 ml/min/1,73 m2 indic boal renal cronic stadiul 3, n timp ce valorile sub 30 i 15 ml/min/1,73 m2 indic boal renal cronic stadiul 4 i, respectiv, . Cealalt formul (aanumita formul Cockroft-Gault) estimeaz clearance-ul creatininei i se bazeaz pe vrsta, sexul, greutatea corporal i valoarea creatininei serice a pacientului. Aceast formul este valid n domeniul de valori > 60 ml/min, dar supraestimeaz clearance-ul creatininei n boala renal cronic stadiul 3. Ambele formule sunt de ajutor n detecia funciei renale uor alterate, n situaia n care valorile creatininei serice sunt nc n limite normale. Reducerea ratei filtrrii glomerulare i creterea riscului cardiovascular pot fi, de asemenea, sugerate de nivelurile serice crescute de cystatin C. O uoar cretere a creatininei serice (pn la 20%) poate apare uneori la iniierea sau modificarea terapiei antihipertensive, dar aceasta nu trebuie considerat ca semn al deteriorrii renale progresive. Hiperuricemia este frecvent ntlnit la hipertensivii netratai (n special n preeclampsie) i s-a artat c se coreleaz cu un debit renal sczut i cu prezena nefrosclerozei. n timp ce concentraia creatininei serice crescut sau rata filtrrii glomerulare estimat sczut (sau clearance-ul creatininei) arat o rat a filtrrii glomerulare redus, creterea excreiei urinare de albumin sau proteine arat o alterare a barierei de filtrare glomerular. S-a artat c microalbuminuria este predictor al dezvoltrii nefropatiei diabetice n diabetul de tip 1 i 2, n timp 12

ce prezena proteinuriei indic n general existena leziunilor parenchimatoase renale constituite. Att la pacienii hipertensivi diabetici, ct i la cei non-diabetici, microalbuminuria, chiar sub valorile prag utilizate n prezent, s-a artat c este predictor al evenimentelor cardiovasculare i a fost raportat n cteva studii o relaie continu ntre mortalitatea cardiovascular i noncardiovascular i raportul proteine urinare/creatinin > 3,9 mg/g la brbai i 7,5 mg/g la femei. De aceea, termenul de microalbuminurie poate induce n eroare (pentru c sugereaz n mod fals o leziune minor) i ar trebui nlocuit cu cel de "grad sczut de albuminurie". Microalbuminuria poate fi msurat din spoturi urinare (probele urinare pe 24 ore sau cele nocturne trebuie descurajate datorit lipsei de acuratee), prin raportarea concentraiei albuminei urinare la concentraia creatininei urinare. Testele tip dipstick clasice detecteaz albuminuria peste 300 mg/g creatinin iar testul dipstick pentru microalbuminurie la valori de peste 30 mg/g creatinin. Teste dipstick sensibile pentru domenii mai joase ale albuminuriei sunt n cercetare. n concluzie, identificarea alterrii funciei renale la un pacient hipertensiv, exprimat prin oricare dintre anomaliile menionate mai sus, este frecvent i constituie un foarte puternic predictor al evenimentelor cardiovasculare ulterioare i al decesului, chiar la pacienii tratai. De aceea, se recomand estimarea ratei filtrrii glomerulare i identificarea prezenei proteinuriei (prin metoda dipstick) la toi pacienii hipertensivi. La pacienii cu test dipstick negativ, albuminuria de grad sczut ar trebui, de asemenea, s fie determinat n urin, utiliznd una dintre metodele validate, cel puin de dou ori cu ocazii diferite. Albuminuria ar trebui corelat cu excreia urinar a creatininei, cu aplicarea criteriilor specifice n funcie de sexul pacientului. 6.4. Examenul fund de ochi Spre deosebire de anii '30, cnd Keith, Wagener i Barker au clasificat modificrile retiniene hipertensive n 4 stadii, astzi, majoritatea pacienilor hipertensivi se prezint precoce la medic, iar hemoragiile i exudatele (stadiul 3), ca s nu mai vorbim de edemul papilar (stadiul 4), sunt observate foarte rar. Dimpotriv, modificrile retiniene din stadiul 1 (ngustarea arteriolar focal sau difuz) i stadiul 2 ("nipping" arterio-venos - devierea venelor la intersecia cu arterele) sunt mult mai frecvent raportate, comparativ cu markerii leziunilor de organ cu semnificaie clinic dovedit (hipertrofia ventricular stng, plcile aterosclerotice carotidiene i microalbu-minuria), dar capacitatea acestor grade mai uoare de retinopatie de a fi folosite pentru evaluarea prognosticului a fost pus n discuie. Aceasta deoarece aceste modificri par s fie alterri arteriolare nespecifice, cu excepia pacienilor tineri, la care orice modificare a retinei normale ar trebui s fie ngrijortoare. Spre deosebire de aceasta, modificrile retiniene din stadiile 3 i 4 se asociaz cu un risc crescut de evenimente cardiovasculare . Au fost studiate o serie de metode mai selective pentru a obiectiva leziunile oculare n hipertensiune . De exemplu, fotografiile digitale retiniene pot fi analizate printr-un program semiautomat pentru a cuantifica caracteristicile geometrice i topografice ale arborelui arteriolar i venular. Aceast metod a identificat alterrile topografice ale vascularizaiei retiniene legate de hipertensiune i a artat c ngustarea arteriolelor i venulelor retiniene poate preceda dezvoltarea hipertensiunii . Totui, utilizarea acestei metode este nc limitat n principal la cercetare. 6.5. Creierul La pacienii care au prezentat un accident vascular cerebral, tehnicile imagistice permit mbuntirea diagnosticului privind existena, tipul i localizarea unei anumite leziuni. Tomografia computerizat cranian (CT) reprezint procedeul standard pentru diagnosticul unui accident vascular cerebral dar, cu excepia recunoaterii prompte a hemoragiei intracraniene, CT este nlocuit progresiv de rezonana magnetic nuclear (RMN). RMN bazat pe difuziune poate identifica leziunea ischemic n cteva minute dup ocluzia arterial. Mai mult dect att, RMN, n special secvenele FLAIR (fluid attenuated inversion recovery), este superior fa de CT n identificarea infarctelor cerebrale silenioase, marea majoritate a acestora fiind mici i profunde (infarcte lacunare). Cteva studii au artat c infarctele cerebrale mici silenioase, microhemoragiile i leziunile substanei albe detectate prin RMN nu sunt rare n populaia general i c prevalena lor create cu vrsta i prezena hipertensiunii i se asociaz cu un risc crescut de accident vascular cerebral, alterri cognitive i demen . Problemele legate de disponibilitate i costuri nu permit utilizarea larg a RMN n evaluarea hipertensivilor vrstnici, dar infarctele cerebrale silenioase ar trebui cutate la toi hipertensivii cu tulburri neurologice i, n special, cu tulburri de memorie. 13

Deoarece tulburrile cognitive la vrstnici sunt, cel puin parial, legate de hipertensiune , teste adecvate de evaluare cognitiv ar trebui utilizate n evaluarea clinic a hipertensivului vrstnic. ABORDAREA TERAPEUTIC 1. Decizia de a ncepe tratamentul antihipertensiv ar trebui bazat pe dou criterii, i anume 1) nivelul tensiunii arteriale sistolice i diastolice conform clasificrii din Tabelul 1; Iniierea tratamentului antihipertensiv

Toi pacienii la care msurtori repetate ale tensiunii arteriale au evidenial hipertensiune de gradul 2 sau 3 sunt candidai clari la tratamentul antihipertensiv. Dovezile privind beneficiul tratrii hipertensiunii de gradul 1 sunt admise cu mai mult pruden, ntruct nu exist studii specifice adresate acestui obiectiv. Totui, rezultatele recente ale studiului FEVER asupra efectului protector al scderii tensiunii arteriale sistolice la < 140 mmHg fa de valori uor peste > 140 mmHg, chiar i la pacieni hipertensivi cu risc moderat301, conduce la recomandarea de a lua n considerare intervenia antihipertensiv cnd tensiunea arterial sistolic este > 140 mmHg. La hipertensivii de orice grad de la 1 la 3, instruciuni privind schimbarea stilului de via ar trebui date imediat ce hipertensiunea arterial este diagnosticat sau suspectat, n timp ce promptitudinea iniierii terapiei farmacologice depinde de nivelul riscului total cardiovascular.Timpul acceptabil de ntrziere a estimrii rezultatelor schimbrii stilului de via este mai scurt fa de ghidurile anterioare. Tratamentul medicamentos ar trebui prompt iniiat n hipertensiunea arterial de gradul 3, precum i n gradul 1 i 2 cnd riscul cardiovascular total este nalt sau foarte nalt. La hipertensivii de gradul 1 sau 2 cu risc cardiovascular total moderat, tratamentul medicamentos poate fi ntrziat cteva sptmni, iar la hipertensivii grad 1 fr ali factori de risc (risc adiional sczut) cteva luni. Totui, chiar i la aceti pacieni lipsa controlului tensiunii arteriale dup o perioad potrivit de intervenii nonfarmacologice ar trebui s conduc la instituirea tratamentului medicamentos n plus fa de modificrile stilului de via. Cnd tensiunea arterial iniial este normal nalt (130-139/85-89 mmHg), decizia de medicaie antihipertensiv depinde de nivelul de risc. n caz de diabet, istoric de boal cerebrovascular, coronarian sau arterial periferic, studii randomizate au artat c tratamentul antihipertensiv s-a asociat cu o reducere a evenimentelor cardiovasculare fatale i non-fatale, dei n alte dou studii pe pacieni coronarieni nu s-a raportat nici un beneficiu al reducerii tensiunii arteriale sau reducerea evenimentelor cardiovasculare a fost vzut doar cnd valorile tensionale iniiale se ncadrau n aria de hipertensiune arterial. Exist i dovezi c la diabeticii cu excreie urinar proteic crescut, reducerea tensiunii arteriale la valori foarte sczute (< 125/75 mmHg) se asociaz cu reduceri ale microalbuminuriei i proteinuriei (predictori ai deteriorrii renale i riscului cardiovascular), precum i cu o reducere a ratei de progresie spre stadii cu proteinurie mai sever. Acesta este i cazul cnd valorile tensionale iniiale 14

sunt sub 140/90 mmHg i sunt utilizate medicamentele cu un efect antiproteinuric direct, precum blocanii sistemului renin-angiotensin. Aceasta justific recomandarea de a ncepe administrarea de medicamente hipotensoare (mpreun cu modificri intense ale stilului de via) chiar i la pacienii la care tensiunea arterial nu este crescut sau e normal nalt (i uneori normal), dac este asociat cu boala cardiovascular sau diabet. Nu este sigur dac de abordri terapeutice similare (modificri intense ale stilului de via combinate cu medicaie antihipertensiv) ar putea beneficia i indivizi cu tensiune arterial normal nalt i cu risc crescut prin prezena a trei sau mai muli factori de risc, a sindromului metabolic sau a afectrii de organe. Ar trebui spus c studii observaionale prospective au demonstrat c subiecii cu tensiune arterial normal nalt au o inciden mai mare a bolii cardiovasculare comparativ cu oamenii cu tensiune normal sau optimal. Mai mult dect att, riscul de dezvoltare a hipertensiunii arteriale este mai mare la subiecii cu tensiune arterial normal nalt dect la cei cu tensiune arterial normal sau optim, cu cretere suplimentar a riscului cnd, aa cum se ntmpl deseori, factori de risc multipli i sindrom metabolic sunt prezeni. n final, instalarea hipertensiunii arteriale poate fi ntrziat prin administrarea medicaiei antihipertensive. Pentru moment, subiecii cu un risc cardiovascular nalt datorit unor factori alii dect diabetul, dar cu tensiune arterial normal nalt ar trebui sftuii pentru implementarea schimbrii stilului de via (inclusiv oprirea fumatului), iar tensiunea arterial ar trebui strict monitorizat datorit ansei relativ mari a acestor pacieni de a progresa spre hipertensiune, ce va necesita tratament medicamentos. Totui, medicii i pacienii pot cteodat s ia n considerare medicaia antihipetensiv, n special cea mai eficient contra interesrii organelor int, hipertensiunii noi instalate i a diabetului nou instalat. Msurile privind stilul de via i monitorizarea atent a tensiunii arteriale ar trebui s constituie procedurile intervenionale la pacienii cu tensiune arterial normal i risc adiional sczut sau moderat. 2. Obiectivele tratamentului Principalul obiectiv al tratamentului la pacientul hipertensiv este de a atinge reducerea maxim a riscului total pe termen lung privind mortalitatea i morbiditatea cardiovascular. Aceasta presupune tratamentul tuturor factorilor de risc reversibili identificai, inclusiv fumatul, dislipidemia, obezitatea abdominal i diabetul, managementul adecvat al condiiilor clinice asociate, precum i tratamentul tensiunii arteriale ridicate per se. Tensiunea arterial int Pe baza dovezilor existente se poate recomanda ca tensiunea arterial s fie sczut cel puin sub 140/90 mmHg la toi pacienii hipertensivi, i c valoarea tensional cea mai joas tolerat trebuie urmrit. Tratamentul antihipertensiv ar trebui s fie mai agresiv la pacienii diabetici, la care inta tensiunii arteriale < 130/80 mmHg pare a fi una rezonabil. inte similare ar trebui adoptate i la indivizii cu istoric de boal cerebrovascular i ar trebui cel puin luat n considerare i la pacienii cu boal coronarian ischemic. Dei diferene individuale ntre pacieni pot exista, riscul de subperfuzie a unor organe vitale este foarte sczut, cu excepia perioadelor de hipotensiune postural, care ar trebui evitate n special la pacienii vrstnici i diabetici. Existena unei curbe de forma J privind evenimentele legate de o valoare tensional atins a fost suspicionat ca rezultat al unor analize post-hoc, care au raportat o cretere a evenimentelor la tensiuni arteriale cu adevrat sczute. Dovezi suplimentare c inflexiunea curbei poate apare doar la valori tensionale mult mai sczute dect cele dorite cu terapia antihipertensiv au fost furnizate de studii randomizate la pacieni post-infarct miocardic sau cu insuficien cardiac cronic, la care beta-blocantele i IEC au redus incidena evenimentelor cardiovasculare, n ciuda scderii valorilor tensionale de la tensiuni sistolice i diastolice deja destul de sczute iniial. Ar trebui menionat c, n ciuda utilizrii pe scar larg a unui tratament polimedicamentos, n majoritatea studiilor tensiunea arterial sistolic medie atins a rmas deasupra valorii de 140 mmHg, i chiar n studiile ce au atins valori tensionale < 140 mmHg, rata de control a fost de 60-70% dintre pacieni. La subiecii diabetici, valorile medii cu tratament < 130 mmHg nu au fost niciodat obinute, cu excepia studiului ABCD pe normotensivi, care a recrutat pacieni cu tensiune arterial iniial normal sau normal nalt. Atingerea intelor tensionale recomandate mai sus poate fi astfel dificil, iar dificultatea este cu att mai mare cnd valorile tensionale iniiale sunt mari i la vrstnici, ntruct vrsta face creterea tensiunii arteriale strict dependent de fibroza i rigiditatea aortic. Dovezile studiilor au artat i ca tensiunea arterial rmne mai crescut la diabetici fa de non-diabetici, utiliznd aceeai combinaie terapeutic sau chiar una mai puternic. 15

3. Cost - eficiena tratamentului antihipertensiv Cteva studii au artat c la pacieni cu risc nalt sau foarte nalt, tratamentul hipertensiunii este evident cost-eficient, prin faptul c reducerea incidenei bolilor cardiovasculare i a mortalitii scade impresionant costurile tratamentului, n ciuda duratei sale pe toat viaa. ntr-adevr, este probabil ca beneficiul s fie cu att mai mare dac este calculat prin numrul de evenimente salvate pe an de tratatment i exprimat prin aa numitul numrul necesar de tratat (number needed to treat sau 'NNT'). La pacienii tineri, scopul tratamentului nu este de a preveni evenimente fatale sau morbide improbabile din urmtorii ani, ci de a preveni instalarea i/sau progresia afectrii organelor int care, pe termen lung, vor converti un pacient cu risc sczut ntr-un pacient cu risc crescut. Cteva studii de terapie antihipertensiv, n special HDFP i HOT, au artat c n ciuda unei scderi tensionale intensive, incidena evenimentelor cardiovasculare rmne mult mai mare la pacienii hipertensivi cu risc nalt sau cu complicate, dect la pacienii cu risc iniial sczut sau moderat. Aceasta sugereaz c unele dintre evenimentele cardiovasculare sunt dificil de a fi combtute, i restrngerea terapiei antihipertensive strict la pacienii cu risc nalt sau foarte nalt este departe de a fi o strategie optim, n final, costul medicaiei antihipertensive este deseori pus n contrast cu msurile privind schimbarea stilului de via, care sunt considerate gratuite. Totui, implementarea real, i deci eficient, a schimbrilor n stilul de via necesit suport comportamental, consiliere i ncurajare, costuri ce pot s nu fie neglijabile. STRATEGII DE TRATAMENT 1. Modificri ale stilului de via Msuri legate de stilul de via trebuie instituite oricnd este necesar, la toi pacienii, incluznd subiecii cu tensiune normal nalt i pacienii care necesit tratament medicamentos. Scopul este reducerea tensiunii arteriale, controlul altor factori de risc i condiii clinice, i reducerea numrului i dozelor de ageni antihipertensivi care ar putea fi folosii ulterior. Msurile legate de stilul de via care sunt larg acceptate ca scznd tensiunea arterial sau riscul cardiovascular, i care trebuie avute n vedere la toi pacienii sunt: 1) ncetarea fumatului, 2) reducerea greutii la cei supraponderali, 3) moderaie n consumul de alcool, 4) activitate fizic, 5) reducerea aportului de sare 6) creterea aportului de fructe i legume i scderea aportului de grsimi saturate i totale. Obiceiurile de alimentaie sntoas trebuie ntotdeauna promovate. Cu toate acestea, msurile legate de stilul de via nu au dovezi n prevenia complicaiilor cardiovasculare la pacienii hipertensivi, iar compliana pe termen lung n implementarea lor este cunoscut ca fiind sczut. Acestea nu trebuie niciodat s ntrzie inutil instituirea tratamentului medicamentos, n special la pacienii cu nivele mai crescute de risc. 1.1. Oprirea fumatului Fumatul determin o cretere acut a tensiunii i frecvenei cardiace, modificri ce persist mai mult de 15 minute dup fumarea unei igarete. Mecanismul este probabil o stimulare a sistemului nervos simpatic la nivel central i la nivelul terminaiilor nervoase, care este responsabil de o cretere a catecolaminelor plasmatice paralel cu creterea tensiunii arteriale. n mod paradoxal, mai multe studii epidemiologice au artat c nivelurile tensiunii arteriale printre fumtori au fost la fel sau mai mici dect la nefumtori , creterea fiind n mod special mai pronunat la marii fumtori . Fumatul a fost de asemenea raportat ca prezicnd o cretere viitoare a tensiunii arteriale sistolice , dar nici un efect cronic independent al fumatului nu a fost gsit n toate studiile510 i ncetarea fumatului nu scade tensiunea arterial . Fumatul este un factor de risc cardiovascular puternic i ncetarea fumatului este probabil singura cea mai eficace msur legat de stilul de via pentru prevenia unui mare numr de afeciuni cardiovasculare, incluznd accidentul vascular cerebral i infarctul de miocard . Acest lucru este susinut de observaia c cei care renun la fumat naintea vrstei medii au tipic o speran de via care nu este diferit de a celor care nu au fumat niciodat De aceea, hipertensivii fumtori trebuie sftuii cu privire la ncetarea fumatului. Cnd este necesar, terapia de substituie cu nicotin sau terapia cu bupropion trebuie luate n considerare, de vreme ce ele par s faciliteze renunarea la fumat . Vareniclina este un nou agonist parial al receptorului nicotinic de acetilcolina, dezvoltat special pentru renunarea la fumat, cu 16

eficiena documentat pe termen scurt i lung fa de placebo . Fumatul pasiv a fost acum demonstrat ca producnd o cretere a riscului de boal coronarian i a altor boli legate de fumat Expunerea la fumat pasiv poate s fi sczut n acele ri n care au fost introduse reguli pentru protecia non-fumtorilor i ex-fumtorilor de fumatul ambiental. Este de dorit ca acest lucru s devin obinuit n toat Europa. 1.2. Moderarea consumului de alcool Multe studii au artat o asociere n form de U sau de J a mortalitii cu nivelul consumului de alcool, n care consumul uor sau moderat a dus la o mortalitate redus comparativ cu non-consumatorii, n timp ce marii butori au o cretere a mortalitii , dar aceast relaie a fost recent pus la ndoial de o meta-analiz a datelor disponibile . Relaia dintre consumul de alcool, nivelurile tensiunii arteriale i prevalena hipertensiunii arteriale este linear n populaie . Dincolo de aceasta, niveluri mari ale consumului de alcool sunt asociate cu risc mare de accident vascular cerebral ; aceasta este n mod special valabil pentru consumul necontrolat de alcool. Alcoolul atenueaz efectele terapiei medicamentoase antihipertensive, dar acest efect este mcar n parte reversibil n decurs de 1-2 sptmni prin moderarea consumului de alcool cu aproximativ 80%. Marii butori (5 sau mai multe doze standard pe zi) pot avea o cretere a tensiunii arteriale dup oprirea brusc a alcoolului i pot fi mai degrab diagnosticai ca hipertensivi la nceputul sptmnii dac au un pattern de weekend al consumului de alcool. Trialurile de reducere a alcoolului au artat o reducere semnificativ a tensiuni sistolice i diastolice . Brbaii hipertensivi consumatori de alcool trebuie sftuii s-i limiteze consumul la maxim 20-30 de grame de etanol pe zi i femeile hipertensive la maxim 10-20 de grame de etanol pe zi. Ei trebuie avizai asupra riscului crescut de accident vascular cerebral asociat consumului necontrolat de alcool. 1.3. Restricia de sodiu Studiile epidemiologice sugereaz c aportul de sare prin diet este un factor care contribute la creterea tensiunii arteriale i la prevalena hipertensiunii. Studiile randomizate controlate la pacienii hipertensivi arat c reducerea aportului de sodiu cu 80-100 mmol (4,7-5,8 g clorur de sodiu) pe zi de la un aport iniial de aproximativ 180 mmol (10,5 g clorur de sodiu) pe zi scade tensiunea arterial n medie cu 4-6 mniHg , totui cu o variabilitate mare interpacient. Restricia de sodiu poate avea un efect antihipertensiv mai mare dac este combinat cu alte indicaii dietetice i poate permite reducerea dozelor i numrului de medicamente antihipertensive folosite pentru controlul tensiunii arteriale. Efectul restriciei de sodiu asupra tensiunii arteriale este mai mare la negri, persoane de vrst mijlocie i vrstnici ca i la indivizii cu hipertensiune, diabet sau boal cronic de rinichi, adic grupurile care au un sistem renin-angiotensin-aldosteron mai puin responsiv , a crui activare mpreun cu o activare a sistemului nervos simpatic535,536 poate contracara efectul de scdere a tensiunii produs de restricia de sodiu. ntr-o diet cu restricie de sare pacienii trebuie sftuii s evite adaosul de sare i alimentele care sunt n mod evident foarte srate (n mod special alimentele procesate) i s mnnce mai ales mese gtite direct din ingrediente naturale coninnd mai mult potasiu . Un aport excesiv de sare poate fi o cauz a hipertensiunii rezistente. Aportul zilnic de sare adecvat recomandat a fost recent redus de la 100 la 65 mmol/zi corespunznd la 3,8 g/zi de clorur de sodiu ceea ce poate fi dificil de atins n mod curent. O recomandare care poate fi atins este de mai puin de 5 g/zi de clorur de sodiu (85 mmol/zi). 1.4. Alte modificri ale dietei n ultima decad aportul crescut de potasiu i modelele de regim bazate pe dieta DASH (o diet bogat n fructe, legume i produse srace n grsimi cu un coninut redus de colesterol ca i grsimi saturate i totale) au aprut ca avnd de asemenea efecte de scdere a tensiunii arteriale. Cteva mici trialuri clinice i meta-analizele lor au documentat faptul c doze mari de suplimente cu acizi grai omega 3 polinesaturai (obinuit denumite ulei de pete) pot scdea tensiunea arterial la indivizii hipertensivi, cu toate c efectul poate fi, de regul vzut doar la doze relativ mari (> 3 g/zi). La indivizii hipertensivi reducerea medie de tensiune sistolic i diastolic a fost de 4 respectiv 2,5 mmHg . Ct despre creterea aportului exclusiv de fibre datele sunt insuficiente pentru a fi recomandat n vederea scderii tensiunii arteriale. Suplimentarea calciului i a magneziului a fost propus ca mijloc de scdere a tensiunii arteriale dar datele nu sunt pe deplin convingtoare i sunt necesare studii adiionale nainte ca alte recomandri asupra altor diete specifice s poat fi fcute, inclusiv diete cu un coninut modificat n carbohidrai . Ca msur general, pacienii hipertensivi trebuie sftuii s mnnce mai multe legume i fructe (4-5 porii sau 300 grame de legume pe zi), s mnnce mai mult pete i s reduc aportul de grsimi saturate i colesterol. Consilierea din partea unor dieteticieni profesioniti poate fi util. 17

1.5. Reducerea greutii Un numr substanial de dovezi provenind din studii observaionale documenteaz faptul c greutatea corporal este direct asociat cu tensiunea arterial i c excesul de grsime predispune la creterea tensiunii arteriale i hipertensiune . Exist de asemenea dovezi convingtoare c reducerea greutii scade tensiunea arterial la pacienii obezi i are efecte benefice pe factorii de risc asociai cum ar fi: rezistena la insulin, diabetul, hiperlipidemia, hipertrofia ventricular stng i apneea obstructiv de somn. ntr-o meta-analiz a studiilor disponibile reducerea medie a tensiunii arteriale sistolice i diastolice asociat cu o reducere n medie, n greutate de 5,1 kg a fost de 4,4 respectiv 3,6 mmHg. ntr-o analiz suplimentar de subgrup reducerea tensiunii arteriale a fost similar pentru indivizii non-hipertensivi i hipertensivi, dar a fost mai mare la cei care au pierdut n greutate. Analizele n cadrul trialurilor doz-rspuns i studiile prospective au artat de asemenea c reducerea mai mare n greutate duce la o scdere mai mare a tensiunii arteriale. Scderi modeste n greutate, cu sau fr restricie de sodiu, pot preveni hipertensiunea la indivizii supraponderali cu tensiune arterial normal-nalt i pot facilita scderea medicaiei i retragerea medicamentelor . Deoarece la indivizii de vrst medie greutatea corporal prezint frecvent o cretere progresiv (0,5-1,5 kg/an) stabilizarea greutii poate fi considerat un scop util de urmrit. 1.6. Exerciiul fizic Lipsa de antrenament fizic este un predictor puternic de mortalitate cardiovascular, independent de tensiunea arterial i de ali factori de risc . O meta-analiz a unor trialuri randomizate controlate a concluzionat c antrenamentul de rezistena aerobic dinamic reduce tensiunea arterial sistolic i diastolic de repaus cu 3,0/2,4 mmHg i tensiunea ambulatorie din timpul zilei cu 3,3/3,5 mmHg. Reducerea tensiunii arteriale de repaus a fost mai pronunat la grupul hipertensiv (-6,9/-4,9 mmHg) dect la cel normotensiv (-1,9/-1,6 mmHg). Chiar nivele moderate de exerciiu au sczut tensiunea arterial iar acest tip de antrenament a redus de asemenea greutatea corporal, grsimea corporal i circumferina taliei i a crescut sensibilitatea la insulin i nivelurile de HDL-colesterol. Antrenamentul de rezisten dinamic a sczut tensiunea arterial de repaus cu 3,5/3,2 mmHg . Astfel pacienii sedentari trebuie sftuii s desfoare exerciii de intensitate moderat ntr-o manier regulat, de exemplu 30-45 de minute pe zi. Tipul de exerciiu trebuie s fie n primul rnd activitate fizic de anduran (mers, jogging, not) suplimentat cu exerciii de rezisten. Gradul de evaluare a statusului cardiovascular naintea antrenamentului va depinde de extinderea exerciiului vizat i de semnele i simptomele pacientului, de riscul cardiovascular total i condiiile clinice asociate. Cu toate acestea exerciiul izometric intens, cum ar fi ridicarea de greuti mari, poate avea un efect presor marcat i ar trebui evitat. Dac hipertensiunea este slab controlat exerciiile fizice grele ca i testarea maximal de efort ar trebui descurajate i amnate pn cnd tratamentul medicamentos adecvat va fi fost instituit i tensiunea arterial sczut 2. Terapia farmacologic 2.1. Alegerea medicamentelor antihipertensive Numrul mare de trialuri randomizate privind terapia antihipertensiv, att cele comparnd tratamente active versus placebo, ct i cele comparnd regimurile de tratament bazate pe diverse componente, confirm concluzia ghidului ESH/ESC 20033 c: 1) principalele beneficii ale tratamentului antihipertensiv sunt datorate scderii tensiunii arteriale per se, i sunt n mare msur independente de medicaia folosit, 2) diureticile tiazidice (ca i clortalidona i indapamina), betablocantele, calciu antagoniti, inhibitorii ECA i antagonitii de receptori de angiotensin pot scdea adecvat tensiunea arterial i pot reduce efectele cardiovasculare n mod semnificativ i important. De aceea toate aceste medicamente sunt potrivite pentru iniierea i meninerea tratamentului antihipertensiv, att ca monoterapie ct i n anumite combinaii ntre ele. Fiecare din clasele recomandate poate avea proprieti specifice, avantaje i limite, care sunt discutate n paragrafele urmtoare astfel nct medicii s poat face cea mai potrivit alegere pentru fiecare pacient individual. Administrarea beta-blocantelor s-a dovedit benefic la pacienii cu angin pectoral, insuficien cardiac i infarct miocardic recent, complicaii importante legate de hipertensiune. Astfel, Bblocantele pot fi n continuare o alternativ pentru strategiile de tratament antihipertensiv iniiate i ulterioare. Deoarece favorizeaz creterea n greutate, au efecte adverse pe metabolismul lipidelor i 18

cresc comparativ cu alte medicamente incidena diabetului nou-declanat, nu ar trebui alese totui la hipertensivii cu factori de risc metabolic multipli, incluznd sindromul metabolic i componentele sale majore, adic obezitatea abdominal, glicemia normal-nalt sau alterarea glicemiei a jeun i alterarea toleranei la glucoz, condiii care cresc riscul apariiei diabetului zaharat. Aceste lucruri sunt valabile i pentru diureticele tiazidice, care au efect dislipidemic i diabetogenic cnd sunt folosite la doze mari. Tiazidele au fost folosite alturi de beta-blocante n trialurile care au artat un exces relativ al diabetului nou aprut, ceea ce face dificil distincia ntre contribuia celor dou substane. Aceste aspecte pot s nu fie totui valabile n cazul B-blocantelor vasodilatatoare, cum ar fi carvedilolul sau nebivololul, care au aciune dismetabolic mai mic sau deloc, ca i o inciden redus a diabetului nou aprut comparativ cu B-blocantele clasice. B-blocantele, inhibitorii ECA i anatgonitii de receptor de angiotensin sunt mai puin eficiente la negrii, la care antagonitii de calciu i diureticele ar trebui preferate. Trialurile urmrind obiective intermediare (leziune subclinic de organ) sugereaz alte diferene ntre variatele componente sau ageni antihipertensivi: Inhibitorii ECA i antagonitii de receptori de angiotensin au fost raportai ca fiind n mod special eficieni n reducerea hipertrofiei ventriculare stngi, incluznd componenta fibrotic; sunt de asemenea destul de eficiente n reducerea microalbuminuriei i proteinuriei i n prezervarea funciei renale i ntrzierea bolii renale; Antagonitii de calciu, pe lng faptul de a fi eficieni pe hipertrofia ventricular stng, par a fi beneficii n ncetinirea progresiei hipertrofiei i aterosclerozei carotidiene. Evidena privind beneficiile altor clase de antihipertensive sunt mult mai limitate. Alblocante, agenii centrali (agonitii de receptori a2 i modulatorii de receptorii de imidazolin) au artat ca scad adecvat tensiunea arterial i c au de asemenea efecte metabolice favorabile. Un efect de scdere a tensiunii arteriale a fost demonstrat i la antagonitii de aldosteron. Deoarece singurul studiu care a testat un al-blocant (braul cu doxazosin al trialului ALLHAT), a fost ntrerupt nainte ca orice evidene importante s poat fi obinute, beneficiile complete sau efectele nocive ale terapiei antihipertensive cu al-blocante rmn nedovedite. Acesta este cazul i pentru drogurile cu aciune central i antagonitii de aldosteron. Totui, toi aceti ageni au fost frecvent folosii ca medicaie asociat n studii ce au documentat protecia cardiovascular, i pot fi astfel folosii n combinaii. al-blocanii au o indicaie specific n prezena hipertrofiei benigne de prostat. Aliskirenul, un nou medicament care are ca int sistemul reninic n punctul su de activare, este deja disponibil n SUA i poate deveni n curnd disponibil n Europa. Acest medicament s-a dovedit a scdea eficient tensiunea arterial n hipertensiune att singur ct i n combinaii cu un diuretic tiazidic i a avea de asemenea un efect antiproteinuric n studiile preclinice. S-a sugerat c renina poate avea efecte care nu sunt n legtur cu cascada clasic renin-angiotensin i ar fi un factor de prognostic independent de producia de angiotensin II. O dovad convingtoare n acest sens, la fel ca i date privind efectele protective cardiovasculare are inhibiiei reninei nu sunt nc disponibile. Identificarea primei clase de medicamente care s fie folosite n managementul hipertensiunii a fost mereu o problem dezbtut. Totui acum exist dovezi convingtoare din studii c tratamentul combinat este necesar pentru controlul tensiunii arteriale la majoritatea pacienilor. Astfel dac dou sau mai multe medicamente sunt luate pentru durata ntregii viei a pacienilor este de o importan secundar care dintre ele este folosit singur pentru primele cteva sptmni de terapie. Cu toate acestea clasele de medicamente (i chiar componente n cadrul unei clase date) difer ca tip i frecvena a efectelor adverse pe care le pot produce i indivizi diferii pot fi predispui diferit s dezvolte un anume efect advers. Mai mult medicamentele pot avea efecte diferite pe factorii de risc, leziunile de organ, evenimente specifice i pot dovedi influene protective specifice la anumite grupuri de pacieni. Aceasta face ca selecia unor anumii ageni singuri sau n asociaie cu ali ageni s fie obligatorie sau de preferat n funcie de circumstane. Ca un scenariu general alegerea sau evitarea medicamentelor trebuie s in cont de urmtoarele: 1) experiena favorabil sau nefavorabil a fiecrui pacient cu o anumit clas de componente att n legtur cu scderea tensiunii arteriale ct i cu efectele adverse; 2) efectele medicamentelor pe factorii de risc cardiovascular n legtur cu profilul de risc cardiovascular al fiecrui pacient; 3) prezena leziunii subclinice de organ, afeciunii clinice cardiovasculare, bolii renale sau diabetului care pot fi tratate cu anumite medicamente mai favorabil dect cu altele; 19

4) prezena altor dereglri ce ar putea limita folosirea anumitor clase de medicamente antihipertensive; 5) posibilitatea de interaciune cu medicamente folosite pentru alte condiii prezentate de ctre pacieni; 6) costul medicamentelor, fie pentru pacientul individual, fie pentru furnizorul de sntate. Consideraiile legate de cost nu trebuie totui niciodat s predomine asupra eficienei tolerabilitii i proteciei pacientului. Medicii trebuie s prefere drogurile cu durat lung de aciune i abilitatea dovedit de a scdea eficient tensiunea arterial pe 24 de ore cu o singura administrare pe zi. Simplificarea tratamentului mbuntete aderena la terapie , n timp ce controlul eficient timp de 24 de ore al tensiunii arteriale este important din punct de vedere prognostic alturi de controlul tensiunii arteriale la cabinet. Medicamentele cu aciune lung fac de asemenea efectul antihipertensiv mai omogen pe 24 de ore, astfel minimiznd variabilitatea tensiunii arteriale. Criteriile afiate n aceast seciune permit selecia unui anume medicament sau combinaii de medicamente la numeroi pacieni. n alegerea iniial a drogurilor, ca i n modificrile de tratament ulterioare, o atenie special trebuie acordat efectelor adverse, chiar i cnd acestea sunt de natur pur subiectiv, deoarece efectele adverse sunt cauza cea mai important de noncomplian. Efectele adverse n timpul tratamentului antihipertensiv nu sunt n ntregime evitabile deoarece pot avea n parte o natur psihologic, fiind de altfel raportate i n timpul administrrii de placebo. Un efort considerabil trebuie dedicat totui limitrii efectelor secundare legate de medicaie i pstrrii calitii vieii, fie prin schimbarea tratamentului de la medicamentul responsabil la un alt agent sau prin evitarea creterii inutile a dozei medicamentului folosit. Efectele secundare ale diureticelor tiazidice, betablocantelor i antagonitilor de calciu sunt dependente de doz n timp ce exist o cretere mic sau deloc a efectelor secundare ale antagonitilor receptorilor de angiotensin i inhibitorilor ECA legate de doz. 2.2. Monoterapie Tratamentul poate fi nceput cu un singur medicament, care trebuie iniial administrat la o doz mic. Dac tensiunea arterial nu este controlat poate fi dat fie o doz plin a agentului iniial sau pacientul poate fi trecut pe un agent dintr-o clas diferit (care trebuie de asemenea administrat ntr-o doz mic i apoi ntr-o doz plin). Schimbarea pe un alt agent dintr-o clas diferit este obligatorie n cazul n care primul agent nu a sczut tensiunea arterial sau a indus efecte secundare importante. Aceast "monoterapie secvenial" poate permite gsirea drogului la care fiecare pacient rspunde cel mai bine, att ca eficien, ct i ca tolerabilitate. Totui, dei aa numita "rat de responderi" (reducerea tensiunii sistolice i diastolice > 20, respectiv 10 mmHg) la orice agent n monoterapie este aproximativ 50% , capacitatea oricrui agent folosit singur de a atinge valorile int ale tensiunii arteriale (< 140/90 mmHg) nu depete 20-30% din populaia total de hipertensivi, exceptnd subiecii cu hipertensiune gradul I. Mai mult, procedura este laborioas i frustrant att pentru medici ct i pentru pacieni, ducnd la o complian sczut i ntrzierea necorespunztoare a controlului urgent al tensiunii arteriale la hipertensivii cu risc mare. Sperane sunt puse n farmacogenomic, care n viitor poate identifica medicamentele care au cele mai bune anse s fie eficiente i benefice la pacientul individual. Cercetri n acest domeniu ar trebui ncurajate. 2.3. Tratamentul combinat n cele mai multe studii combinaia a dou sau mai multe medicamente a fost regimul de tratament cel mai folosit pentru a reduce tensiunea arterial eficient i a atinge scopul. Folosirea terapiei combinate s-a dovedit a fi chiar mai frecvent necesar la diabetici, renali i pacieni la risc nalt i n general ori de cte ori sunt urmrite inte mai sczute ale tensiunii arteriale. De exemplu, ntr-un studiu mare recent pe hipertensivi cu risc mare aproape 9 din 10 pacieni au primit dou sau mai multe medicamente antihipertensive pentru a reduce tensiunea la < 140/90 mmHg. n Ghidul 2003 ESH/ESC3 au fost date recomandri de a nu limita tratamentul cu dou medicamente ca un pas frecvent necesar dup ncercarea monoterapiei, dar i de a lua n considerare tratamentul cu dou medicamente ca o abordare terapeutic de prim alegere, ca o alternativ la monoterapie . Un dezavantaj evident a iniierii tratamentului cu dou medicamente este acela al expunerii poteniale a anumitor pacieni la un agent inutil. Avantajele totui sunt c: 1) prin folosirea unei combinaii att primul ct i al doilea drog poate fi date n spectral de doz redus care este mai probabil de a nu acea efecte secundare comparativ cu monoterapia n doz plin; 20

2) frustrarea de a cuta n mod repetat i zadarnic monoterapia eficient la pacienii cu valori ale tensiunii arteriale foarte mari sau leziune de organ ar putea fi evitat; 3) combinative fixe n doz sczut sunt disponibile, permind celor doi ageni s fie administrai ntr-o singur tablet, simplificarea tratamentului optimiznd compliana; 4) nceperea tratamentului cu o combinaie de 2 medicamente poate permite atingerea intelor de tensiune arterial mai frecvent dect n monoterapie. Tratamentul n combinaie ar trebui considerat ca prim alegere, n special cnd exist un risc cardiovascular mare, adic la indivizii la care tensiunea arterial este crescut marcat peste pragul de hipertensiune (de exemplu mai mult de 20 mmHg sistolic sau 10 mmHg diastolic), sau cnd grade mai uoare de cretere a tensiunii arteriale sunt asociate cu factori de risc multiplii, leziune subclinic de organ, diabet, boala renal sau cardiovascular asociat. n toate aceste condiii este necesar s se obin o reducere mare a tensiunii arteriale (datorit valorilor iniial mari sau a intelor joase urmrite), care este dificil de obinut cu monoterapie. Condiii care favorizeaz folosirea anumitor medicamente antihipertensive

Medicamentele antihipertensive din clasele diferite pot fi combinate dac: 1) au mecanisme de aciune diferite i complementare, 2) exist dovezi c efectul antihipertensiv al combinaiei este mai mare dect cel al fiecrui component, 3) combinaia poate avea un profil de toleran favorabil, mecanismele complementare de aciune ale componentelor minimiznd efectele lor secundare individuale. Urmtoarele combinaii de dou medicamente s-au dovedit a fi eficiente i bine tolerate i au fost folosite favorabil n studii randomizate de eficien. Acestea sunt indicate cu o linie continu groas n diagrama din Figura 4: Diuretic tiazidic i inhibitor ECA Diuretic tiazidic i antagonist de receptor de angiotensin Antagonist de calciu i inhibior ECA Antagonist de calciu i antagonist de receptor de angiotensin Antagonist de calciu i diuretic tiazidic beta-blocant i calciu antagonist (dihidropiridinic) Combinaia unui diuretic tiazidic i a unui (3-blocant este de asemenea o combinaie validat n timp 21

care a fost cu succes folosit n multe studii controlate placebo sau cu substan activ, dar exist acum dovada c aceste droguri au efecte dismetabolice care pot fi chiar mai promulgate cnd sunt administrate mpreun . Astfel aceast combinaie dei nc valid ca o alternativ terapeutic, ar trebui evitat la pacienii cu sindrom metabolic sau cnd exist un risc crescut al apariiei diabetului. Combinaia unei tiazide i a unui diuretic ce economisete potasiul (amilorid, triamteren sau spironolacton) a fost folosit pe larg ani la rndul pentru a preveni pierderea potasiului asociat cu administrarea tiazidei, pentru reducerea posibil a incidenei morii subite, pentru prevenirea intoleranei la glucoz i scderea diabetului asociat cu hipokalemia indus de tiazid Combinaia unui inhibitor ECA i a unui antagonist de receptor de angiotensin a devenit o preocupare a studiilor recente. Chiar dac drogurile incluse n aceast combinaie pot interfera, dei la nivele diferite, cu acelai mecanism fiziologic, totui combinaia a fost raportat a exercita un efect oarecum mai mare de reducere a tensiunii arteriale i un efect antiproteinuric mai pronunat dect fiecare component n parte, att la nefropatia diabetic ct i nediabetic. Aceast combinaie s-a dovedit a mbunti supravieuirea n insuficiena cardiac. Dei rmne neclar dac avantajele acestei combinaii pot fi reproduse prin simpla cretere de doz a oricrei componente n monoterapie, mai multe dovezi asupra beneficiilor combinrii unui antagonist de receptor de angiotensin i a unui inhibitor ECA vor fi oferite de studiul ONTARGET. Alte combinaii sunt posibile, dar sunt mai puin frecvent folosite i dovezile asupra eficienei lor terapeutice sunt mai limitate.

Strategiile de monoterapie versus terapie combinat

22

Combinaii posibile ntre anumite clase de medicamente antihipertensive. Combinaiile preferate n populaia general hipertensiv sunt reprezentate prin linii groase. Chenarele indic clasele de ageni dovedite a fi benefice n studiile controlate. n cele din urm, combinaiile ntre 2 droguri ntr-o singur tablet, de obicei la doze mici, (dar uneori att la doze mici ct i la doze mari), sunt acum larg disponibile, n special un antagonist de receptor de angiotensin cu un diuretic tiazidic, sau a unui inhibior ECA cu un diuretic tiazidic sau cu un antagonist de calciu, a unui (3-blocant cu un diuretic, i a unei tiazide cu un diuretic care economisete potasiul. Dei doza fix a componentelor combinaiei limiteaz flexibilitatea i strategiile de cretere sau scdere a tratamentului, combinaia fix reduce numrul de tablete ce trebuie luate de ctre pacient i aceasta are anumite avantaje pentru compliana la tratament. Combinaiile n doz fix pot nlocui combinaiile extemporanee care au controlat cu succes tensiunea arterial, dar, cnd sunt la doze mici, pot fi de asemenea luate n considerare pentru primul pas al tratamentului, cu condiia ca folosirea iniial a dou medicamente mai degrab dect monoterapia s fie indicat. Trebuie subliniat c asocierea a dou medicamente nu este n mod invariabil capabil s controleze tensiunea arterial i folosirea a 3 sau 4 medicamente poate fi necesar la mai muli pacieni, n special la cei cu boal renal i alte tipuri complicate de hipertensiune.. ABORDAREA TERAPEUTIC N CONDIII PARTICULARE 1. Vrstnici Pacienii n vrst, fie c au hipertensiune sistolo-diastolic, fie hipertensiune sistolic izolat, beneficiaz de tratament antihipertensiv cu scopul de a reduce morbiditatea i mortalitatea cardiovascular Acest fapt a fost demonstrat ntr-un numr larg de studii randomizate care au inclus pacieni n vrst de peste 60 sau 70 ani. O meta-analiz a acestor studii a artat o reducere a evenimentelor cardiovasculare fatale i non-fatale i a accidentului vascular cerebral pentru pacienii n vrst de peste 80 de ani, dei mortalitatea total nu a fost redus. Efectele benefice pe morbiditate dar nu i pe mortalitate la pacienii foarte n vrst au fost confirmate recent n studiul pilot HYVET. O meta-analiz recent sugereaz c la vrstnici beta-blocantele pot avea un efect preventiv mai puin pronunat pe evenimentele cardiovasculare dect diureticele, dar la muli din aceti pacieni diureticele i beta-blocantele au fost utilizate mpreun. n studiile de hipertensiune sistolic izolat, prima linie cuprinde un diuretic sau un blocant de canal de calciu 23

dihidropiridinic. Tratamentul a fost iniiat cu beta-blocante de asemenea n dou trialuri chineze, unui cu hipertensiune sistolo-diastolic i altul cu hipertensiune sistolic izolat, la care o alocare alternativ mai degrab dect randomizat a fost utilizat. n toate aceste studii terapia activ a fost superioar placebo-ului sau non-tratamentului. Alte clase de medicamente au fost utilizate n studii n care medicamentele "noi" au fost comparate cu medicamentele "vechi". Oricum se pare c beneficiile au fost demonstrate la pacienii n vrst pentru cel puin un reprezentant al ctorva clase de medicamente, de exemplu diuretice, beta-blocante, antagoniti de calciu, inhibitor de enzim i antagoniti de receptor de angiotensin. Astfel exist date insuficiente pentru alegerea agenilor antihipertensivi n funcie de o strategie bazat pe vrst. Iniierea unui tratament antihipertensiv la pacienii vrstnici trebuie s respecte ghidurile generale. naintea i n timpul tratamentului tensiunea arterial trebuie s fie msurat n poziie eznd i n ortostatism deoarece riscul de hipotensiune ortostatic poate fi mai exprimat de medicamentele antihipertensive. Pacienii n vrst mai frecvent au ali factori de risc, atingerea organelor int i condiii clinice cardiovasculare i noncardiovasculare asociate fa de pacienii mai tineri. Aceasta nseamn c alegerea primului medicament trebuie s fie mai precis corelat la caracteristicile individuale. Mai mult, muli pacieni vor avea nevoie de dou sau mai multe medicamente pentru a controla tensiunea arterial n timp ce la vrstnici este adesea dificil de a scdea tensiunea sistolic sub 140 mmHg. Tensiunea arterial diastolic optim care trebuie obinut prin tratament nu este clar definit. Obinerea unei tensiuni diastolice sub 70 mmHg i n special sub 60 mmHg, identific un grup la risc nalt care un prognostic mai nefavorabil.. Sunt necesare alte studii pentru a determina pn la ce nivel presiunea arterial poate fi sczut n siguran la pacienii vrstnici, i mai ales ce nivel de tensiune arterial diastolic poate fi acceptat cu scopul de a obine un control optim al hipertensiunii sistolice izolate prin tratament. 2. Diabetul. La pacienii cu diabet de tip 2 este recomandat scderea tensiunii arteriale pe ct posibil < 130/80 mmHg. Msuri importante de modificare a stilului de via ar trebui implementate cu accent particular pe intervenii care favorizeaz scderea n greutate (restricie caloric i activitate fizic susinut), deoarece supraponderalitatea i obezitatea sunt comune n tipul 2 de diabet i reducerea greutii este asociat cu o uoar scdere a tensiunii arteriale i o ameliorare a toleranei la glucoz. Medicamentele antihipertensive trebuie s fie indicate cnd tensiunea arterial este normal nalt i n cazul microalbuminuriei. Toi agenii antihipertensivi pot fi n principal indicai sub rezerva c tensiunea arterial poate fi greu controlat n diabet i o combinaie de doi sau mai muli ageni poate fi frecvent necesar. Betablocantele i diureticele tiazidice nu trebuie s fie preferate ca prim linie deoarece pot agrava rezistena la insulin i duce la creterea dozelor sau a numrului de antidiabetice orale. Datele disponibile sugereaz c n prezena microalbuminuriei sau a nefropatiei diabetice tratamentul trebuie nceput cu sau s includ un medicament acionnd pe sistemul renin-angiotensin. Datorit dovezilor recente care arat c n diabetul de tip 2 inhibiia ECA previne apariia microalbuminuriei, inhibitorii ECA pot fi recomandai n prevenia primar a nefropatiei. Agenii hipolipemiani ar trebui de asemenea recomandai datorit rezultatelor din studiul CARDS, care arat c pacienii diabetici beneficiaz de controlul strict al lipidelor. 3. Boala cerebrovascular 3.1. Accidentul vascular cerebral i atacurile ischemice tranzitorii Ghidul ESH-ESC 2003 a prezentat deja dovezi c terapia antihipertensiv aduce beneficii la pacienii cu istoric de accident vascular cerebral sau atacuri ischemice tranzitorii. Este nevoie de atenie n scderea tensiunii arteriale n primele ore dup accidentul vascular cerebral, mai ales c aceste valori crescute tind s scad spontan n urmtoarele zile, pe de alt parte creteri importante ale tensiunii arteriale pot s fie amenintoare de via la aceti pacieni severi, i o reducere prompt a valorilor tensionale este necesar n prezena edemului pulmonar, diseciei de aort i infarctului miocardic recent. n toate cazurile tensiunea arterial trebuie s fie redus ncet n condiii controlate. 3.2. Disfuncia cognitiv i demena Tensiunea arterial nalt conduce la boala vaselor mici care este responsabil de infarcte lacunare i leziuni ale substanei albe, ambele fiind mult mai frecvente la indivizii hipertensivi i se asociaz cu deteriorare cognitiv. n timp ce exist dovezi inechivoce c reducerea tensiunii arteriale este asociat cu scderea riscului de accident vascular cerebral, formele mai subtile ale bolii cerebrovasculare cum ar fi leziunile substanei albe, disfuncia cognitiv i progresia demenei sunt influenate ntr-un mod mai puin clar. Scderea tensiunii arteriale a ameliorat uor performana cognitiv i memoria, dar nu i capacitatea de nvare. n prezent 24

disfuncia cognitiv la hipertensivi poate fi considerat ca o indicaie de scdere a tensiunii arteriale, dar cercetri adiionale n aceast zon sunt necesare deoarece evidena este preliminar i disfuncia cognitiv este prezent n aproape 15% din indivizii n vrst > 65 de ani cu o prevalen de 5% a demenei crescnd pn la 25% la vrste > 85 de ani621. 4. Boal coronarian i insuficiena cardiac Pacienii cu boal coronarian au adesea valori crescute ale tensiunii arteriale sau istoric de hipertensiune i dup un infarct miocardic riscul de evenimente coronariene fatale sau non-fatale este mai mare dac tensiunea arterial este crescut . Pacienii cu boal coronarian beneficiaz de scderea tensiunii arteriale i nu conteaz foarte mult cu ajutorul cror medicamente este obinut aceasta, n particular afirmaia c blocanii de calciu pot fi periculoi la pacienii coronarieni a fost infirmat. Evident, la pacienii coronarieni este prudent s se scad progresiv tensiunea arterial pentru a evita tahicardia. Valori crescute ale tensiunii arteriale sunt rareori observate la pacienii cu insuficien cardiac clinic manifest datorit insuficienei de pomp i reducerii debitului cardiac. Un numr de studii randomizate au artat ameliorarea supravieuirii sau mai puine spitalizri prin administrarea de medicamente antihipertensive. Tratamentul poate utiliza diuretice tiazidice i de ans la fel ca i betablocante, medicamente antialdosteronice, inhibitori ECA i antagoniti de receptor de angiotensin administrai pe lng terapia diuretic La pacienii cu insuficien cardiac, dac hipertensiunea persist dup utilizarea acestor ageni, antagonitii de calciu dihidro-piridinici pot fi adugai, mai ales dac exist angin concomitent. Sunt dovezi din ce n ce mai numeroase c o proporie semnificativ a pacienilor cu insuficien cardiac cronic, n particular hipertensivii i vrstnicii, nu se prezint cu disfuncie sistolic, ci mai degrab cu disfuncie "diastolic" de ventricul stng. Un studiu recent a raportat c antagonitii de receptor de angiotensin au fost asociai cu un beneficiu modest la pacienii cu insuficien cardiac i funcie sistolic prezervat, dar dovezile sunt nc limitate i avantajul administrrii medicamentelor antihipertensive n aceast form comun de insuficien cardiac necesit confirmare prin studii n desfurare 5. Fibrilaia atrial Hipertensiunea este cel mai important factor de risc pentru fibrilaia atrial la nivel populaional. Fibrilaia atrial crete riscul de morbiditate i mortalitate cardio-vascular de aproximativ 2 pn la 5 ori cu o cretere marcat a riscului de accident vascular cerebral embolic. Creterea masei ventriculare stngi i mrirea atriului stng au fost identificate ca determinani independeni ai apariiei fibrilaiei atriale. Pacienii hipertensivi cu aceste modificri par s necesite terapie intensiv antihipertensiv. Tensiunea arterial necesit s fie strict controlat cnd se administreaz tratament anticoagulant deoarece accidentul vascular cerebral i episoadele hemoragice sunt mult mai frecvente cnd tensiunea arterial este > 140 mmHg. n vederea acestor rezultate ale analizelor post-hoc ale dou studii recente ce arat o inciden mai mic a fibrilaiei atriale sub tratament cu antagoniti de receptor de angiotensin , aceti ageni ar putea fi preferai, dei se ateapt confirmarea din studii n desfurare. La pacienii cu fibrilaie atrial n antecedente, dou studii au raportat o recuren mai mic prin adugarea antagonitilor de receptor de angiotensin la amiodaron. Ambele studii menionate au fost relativ mici, i confirmarea prin studii mai mari n curs este de dorit nainte ca administrarea acestor ageni s fie recomandat n prevenia secundar a fibrilaiei atriale. n prezent, antagoniti ai receptorilor de angiotensin ar putea fi preferai i la pacienii cu episoade anterioare de fibrilaie atrial care necesit terapie antihipertensiv. ntr-o metanaliz implicnd date publicate pe prevenia primar i secundar a fibrilaiei atriale, inhibitorii ECA i antagonitii de receptor de angiotensin au redus incidena acestor episoade ntr-o manier similar la pacienii cu fibrilaie atrial paroxistic i insuficiena cardiac630. Aceasta sugereaz c blocada sistemului renina-angiotensin de ctre oricare din clasele de medicamente este benefic. La pacienii cu fibrilaie atrial permanent, betablocantele i antagonitii de calciu nondihidropiridinici (verapamilul i diltiazemul) rmn clase importante de medicamente pentru controlul frecvenei ventriculare. 6. Boal renal non-diabetic Eist suficiente dovezi pentru a recomand scderea presiunii tensiunii arteriale la cel puin 120/80 mmHg la aceti pacieni, n special dac proteinuria este prezent. n cteva studii blocada sistemului renin-angiotensin s-a artat a fi superioar n ntrzierea apariiei bolii renale n stadiu final, creterea creatininei serice i n reducerea proteinuriei i microalbuminuriei. Aingerea unei tensiuni arteriale foarte joase de regul necesit terapie combinat, i de aceea pare rezonabil sugestia ca orice combinaie s includ fie un inhibitor ECA, 25

fie un blocant de receptor de angiotensin i n cteva cazuri n care un singur agent poate fi utilizat acesta trebuie s fie un blocant al sistemului renin-angiotensin. Dac inta tensional este atins, dar proteinuria rmne mai mare de 1,0 g/zi (>1 g/g creatinin) terapia trebuie s fie intensificat. n aceast privin exist date promitoare privind utilizarea inhibitorilor ECA n combinaie cu antagonist receptorilor de angiotensin sau a dozelor mari de antagoniti de receptor de angiotensin acordnd o atenie special posibilei creteri a creatininei i a potasiului serice. Oricum n aceast zon studii adiionale sunt necesare nainte ca recomandri ferme s fie fcute. 7. Hipertensiunea la femei . Femeile tipic au nivele mai joase de tensiune arterial dect brbaii n grupa de vrst de 30 pn la 44 de ani. Oricum tensiunea arterial sistolic crete mult mai accentuat cu vrsta la femei dect la brbai, ceea ce nseamn c la vrsta de 60 sau peste femeile au o tensiune arterial mai mare i o prevalen mai mare a hipertensiunii. Relaia continu ntre tensiunea arterial i boala cardiovascular este similar la femei i brbai, cu excepia unei incidene absolute mai joase a bolii coronariene la femei nainte de vrst avansat. ntr-o metaanaliz efectul benefic al terapiei antihipertensive versus placebo a fost similar la ambele sexe. O recomandare extrem de important n legtur cu tratamentul antihipertensiv la femei este evitarea medicamentelor teratogene la vrsta fertil. Printre antihipertensivele curente inhibitorii ECA i antagonitii de receptor de angiotensin ar trebui evitai la femeile n perioada fertil, sau oprite imediat n caz de sarcin. Contraceptivele orale determin o cretere uoar a tensiunii arteriale la majoritatea femeilor i hipertensiune la aproape 5%. Riscul de complicaii cardiovasculare este prezent n principal la femeile peste 35 de ani i la fumtoare. Hipertensiunea indus de contraceptivele orale este de obicei uoar i tensiunea revine la normal n 6 luni de la ntrerupere. Exist date contradictorii asupra rolului contraceptivelor orale n inducia hipertensiunii accelerate n timp ce unele studii au fcut legtura ntre contraceptivele orale i afectarea renal la biopsie n absena bolii renale primitive. Se crede c estrogenii sunt principalul factor responsabil de creterea presiunii arteriale, dar mecanismele sunt necunoscute. Dei s-a artat c estrogenii amelioreaz funcia endotelial, administrarea lor poate stimula sinteza hepatic de angiotensinogen. Mai mult, distensibilitatea arterial fluctueaz n timpul ciclului menstrual n relaie cu schimbrile n concentraia de estrogeni, i utilizarea contraceptivelor orale a fost asociat cu albuminurie crescut. Preparatele cu un coninut de 30 ug estrogen i 1 mg sau mai puin de progesteron sunt privite ca fiind relativ sigure. O revizuire recent a utilizrii contraceptivelor orale combinate la femei cu hipertensiune arat un risc mai mare pentru accident vascular cerebral i infarct miocardic acut la utilizatoarele de contraceptive fa de non-utilizatoare. Accidentul vascular trombotic a fost raportat mai frecvent la utilizarea contraceptivelor orale care este asociat cu o cretere de 2 pn la 6 ori a riscului relativ de boala tromboembolic venoas. Pilula cu coninut exclusiv progesteronic este o opiune contraceptiv pentru femeile cu tensiune arterial nalt, indus fie de contraceptivele orale combinate fie de alte cauze. Pn acum nu a fost observat nici o asociere semnificativ ntre hipertensiune i utilizarea pilulelor cu progesteron pe o perioad de urmrire de 2-4 ani, dar aceast problem nu a fost evaluate n studii randomizate deoarece planningul familial este n mare parte o problem de alegere personal, ceea ce face alocarea randomizat la braul intervenional i de control s fie dificil i discutabil din punct de vedere etic. Terapia de substitute hormonal. O analiz sistematic recent Cochrane a indicat c singurul beneficiu al acestei terapii a fost o inciden sczut a fracturilor de os i a cancerului de colon nsoit oricum de un risc crescut al evenimentelor coronariene, accident vascular cerebral, trombembolism, cancer de sn, boala vezicii biliare i la femeile peste 65 de ani demena. De aceea, la momentul actual, terapia de substituie hormonal nu este recomandat pentru cardioprotecie la femeile postmenopauz Hipertensiunea n sarcin Afeciunile hipertensive n sarcin sunt o important cauz de morbiditate i mortalitate matern, fetal i neo-natal n ntreaga lume. Tensiunea arterial n mod normal scade n al doilea trimestru, atingnd valori cu aproximativ 15 mmHg mai mici dect cele de dinaintea sarcinii. n cel de-al treilea trimestru valorile revin sau pot depi nivelele de dinainte de sarcin. Aceste fluctuaii apar la femeile normotensive la fel ca i la cele anterior hipertensive sau care dezvolt o hipertensiune de sarcin. Definiia hipertensiunii n sarcin nu este uniform. Oricum n timp ce n trecut definiia s-a bazat pe creterea tensiunii n timpul celui de-al doilea trimestru fa de nivelul din primul trimestru sau dinaintea sarcinii, o definiie bazat pe valorile absolute ale tensiunii arteriale (tensiunea arterial sistolic > 140 mmHg sau tensiunea arterial diastolic > 90 26

mmHg) este acum preferat. Diagnosticul de hipertensiune n sarcin trebuie s se bazeze pe cel puin dou valori crescute ale presiunii arteriale n dou ocazii separate. Oricum valorile presiunii arteriale pe 24 de ore s-a artat a fi superioar msurtorilor convenional n prezicerea proteinuriei, riscului de natere prematur, greutii la natere i prognosticul general al sarcinii. Att n scop diagnostic ct i terapeutic, poate fi util monitorizarea ambulatorie, n special la femeile hipertensive nsrcinate cu risc nalt, sau cele cu diabet sau afectare renal. Pn recent s-a recomandat identificarea tensiunii arteriale diastolice cu ajutorul fazei IV Korotkoff (asurzirea sunetului) care a fost raportat a fi mult mai apropiat de presiunea diastolic intraarterial n comparaie cu faza V (dispariia sunetului) despre care s-a crezut c indic valori prea joase. Oricum faza IV este mult mai dificil n a fi detectat i are o reproductibilitate limitat. Faza V Korotkoff este acum recomandat pentru msurarea presiunii arteriale diastolice n sarcin, iar faza IV fiind indicat doar dac sunetele Korotkoff persist pn la presiunii ce se apropie de 0 mmHg. Hipertensiunea n sarcin cuprinde: Hipertensiunea preexistent care complic 1-5% din sarcini i este definit ca o tensiune > 140/90 mmHg care fie precede sarcina sau se dezvolt nainte de 20 de sptmni de gestaie, de obicei persistnd mai mult de 42 de zile postpartum. Poate fi asociat cu proteinuria. Hipertensiunea gestaional care este hipertensiune indus de sarcin fr proteinurie. Hipertensiunea gestaional asociat cu proteinurie semnificativ (> 300 mg/1 sau > 500 mg/24 de ore sau 2+ sau mai multe la testul dipstick) este cunoscut ca i preeclampsie. Hipertensiunea apare dup 20 de sptmni de sarcin i n cele mai multe cazuri se rezolv pn n 42 de zile postpartum. Hipertensiunea de sarcin este caracterizat printr-o perfuzie deficitar de organ. Hipertensiunea preexistent plus hipertensiune gestaional cu proteinurie supraadugat. Hipertensiunea preexistent este asociat cu o agravare a tensiunii arteriale i o rat de excreie a proteinelor > 3 g/zi n urina pe 24 de ore colectat dup sptmna 20 de sarcin. Ea corespunde la anterioara definiie a "hipertensiunii cronice cu preeclampsie supraadugat". Hipertensiunea prenatal neclasificabil. Hipertensiunea cu sau fr manifestri sistemice bazat pe msurtoarea tensiunii arteriale dup 20 de sptmni de sarcin fr o confirmare a valorilor anterioare. n aceste condiii este necesar reevaluarea la sau dup 42 de zile postpartum. Dac hipertensiunea este rezolvat, condiia ar trebui reclasificat ca hipertensiune gestaional cu sau fr proteinurie. Dac hipertensiunea nu este rezolvat condiia ar trebui reclasificat ca hipertensiune preexistent. Edemele apar n pn la 60% din sarcinile normale i nu mai sunt utilizate n diagnosticul preeclampsie. Afeciunile hipertensive n sarcin, n particular hipertensiunea de sarcin cu sau fr proteinurie, poate produce alterri hematologice, renale i hepatice care pot afecta evoluia neonatal i matern. Managemnetul non-farmacologic rebuie s fie considerat pentru femeile nsrcinate cu tensiune arterial sistolic de 140-149 mmHg i/sau tensiune arterial diastolic de 90-95 mmHg msurat n condiii clinice. n funcie de nivelul tensiunii arteriale, vrstei gestaionale i prezenei factorilor de risc materni i fetali, managementul poate include supraveghere atent i limitarea activitilor. Este recomandat o diet normal fr restricie de sare. Interveniile cu scopul reducerii incidenei hipertensiunii gestaionale, n special a preeclampsiei, cum ar fi suplimentarea cu calciu (2 g/zi), suplimentarea cu ulei de pete i tratament cu acid acetilsalicilic n doze sczute nu au produs beneficiile ateptate mai ales asupra feilor i astfel nu sunt recomandate. Oricum doze sczute de aspirin sunt utilizate profilactic la femeile care au un istoric de debut precoce (< 28 sptmni) al preeclampsiei. Dei de ajutor n reducerea presiunii arteriale, scderea n greutate nu este recomandat n timpul sarcini la femeile obeze deoarece se poate asocia cu greutate redus la natere i o cretere mai lent a sugarului . Continuarea administrrii medicamentelor antihipertensive la femeile nsrcinate cu hipertensiune arterial uoar sau moderat preexistent continu s fie o problem dezbtut. n primul rnd aceste femei au un risc sczut pentru complicate cardiovasculare n timpul sarcinii cu un bun prognostic matern i neonatal. n al doilea rnd dei poate fi benefic pentru mamele hipertensive, o reducere a presiunii poate altera perfuzia uteroplacentar punnd n pericol astfel dezvoltarea fetal . n final, date despre tratamentul farmacologic la femeile nsrcinate cu hipertensiune uoar sau moderat provin n mare parte din studii care au fost prea mici pentru a detecta o modest reducere predictibil a complicaiilor obstetricale. Oricum, pare rezonabil de a recomanda tratament medicamentos cnd tensiunea sistolic este > 150 mmHg sau tensiunea diastolic > 95 mmHg. Un prag mai sczut (140/90 mmHg) este indicat la femeile cu hipertensiune 27

de sarcin (cu sau fr proteinurie), hipertensiune preexistent cu hipertensiune de sarcin supraadugat sau hipertensiune cu afectare de organ subclinic sau simptome n orice moment n timpul sarcinii. O tensiune sistolic > 170 sau o tensiune arterial diastolic > 110 mmHg trebuie s fie considerate o urgen care necesit spitalizare. n aceste situaii de urgen o reducere a tensiunii arteriale poate fi obinut cu labetalol intravenos, metildopa oral sau nifedipin oral. Hidralazina intravenoas nu mai trebuie luat n considerare deoarece se asociaz cu mai multe efecte adverse perinatale dect utilizarea altor medicamente. Perfuzia intravenoas cu nitroprusiat de sodiu rmne tratamentul de elecie n crizele hipertensive, dei administrarea prelungit duce la un risc crescut de intoxicaie fetal cu cianuri, deoarece nitroprusiatul este metabolizat n tiocianat. n preeclampsia asociat cu edem pulmonar, nitroglicerina este medicamentul de elecie n hipertensiunea care nu este sever i n afara situaiilor de urgen metildopa, labetalolul i antagonist de calciu sunt medicamentele preferate. Atenololul trebuie administrat cu atenie n timpul sarcinii datorit raportrii asocierii cu ntrziere n creterea fetal care este legat de durata tratamentului688. Inhibitorii ECA i antagonitii de receptor de angiotensin nu trebuie s fie niciodat utilizai n timpul sarcinii. Cu excepia cazului n care exist oligurie terapia diuretic este inadecvat n preeclampsie, n care volumul plasmatic este redus. Sulfatul de magneziu i.v. s-a dovedit eficient n prevenia eclampsiei i n tratamentul convulsiilor. Inducia naterii este indicat n hipertensiunea gestaional asociat cu proteinurie, afectare vizual, anomalii de coagulare sau afectare fetal. Toi agenii antihipertensivi administrai sunt excretai n laptele matern, oricum pentru majoritatea medicamentelor antihipertensive concentraia n laptele matern este foarte joas, cu excepia propranololului i nifedipinei ale cror concentraii sunt similare cu cele din plasma materni. Femeile cu hipertensiune gestaional de sarcin anterioar par s fie la risc crescut pentru boal cardiovascular mai trziu n timpul vieii. Aceasta poate s depind de un status relativ hiperandrogenic. El poate fi mai degrab dependent de alterrile funciei endoteliale, metabolismului glucidic i lipidic, care a fost demonstrat la femeile sntoase cu hipertensiune gestaional n antecedente. 8. Sindromul metabolic Sindromul metabolic include condiii caracterizate prin diferite combinaii ale anomaliilor n metabolismul glucozei, lipidic i tensiunea arterial, o definiie simpl i larg acceptat (dei nu universal) fiind cea propus de Programul Educaional al Tratamentului Colesterolului la Aduli. Cele mai comune trsturi ale sindromului metabolic sunt: 1) prevalena nalt (pn la 30-40%) la vrsta medie i populaia vrstnic; 2) morbiditate i mortalitate cardiovascular mult mai mare fa de cei fr acest sindrom; 3) o cretere de 3 pn la 6 ori a riscului de dezvoltare a diabetului la fel ca i o cretere a riscului de debut mai precoce al hipertensiunii i o frecvent asociere cu afectarea de organ subclinic cum ar fi microalbuminuria i reducerea ratei filtrrii glomerulare, rigiditate arterial, hipertrofie ventricular stng, disfuncie diastolic, dilatare atrial i n anumite studii ngroarea peretelui arerial carotidian, unele tipuri de alterri fiind detectabile indiferent de prezena sau absena hipertensiunii ca o component a sindromului metabolic. Prezena hipertrofiei ventriculare stngi confer un risc mai mare ca i creterea nivelelor tensiunii arteriale la domiciliu i ambulator alturi de valorile de la cabinet Sindromul metabolic este de asemenea nsoit de creterea nivelului de makeri de inflamaie cum ar fi hsCRP care poate contribui la efectul sau aterogenic i determin o cretere mai mare a riscului cardiovascular. Ghidurile curente consider o reducere a greutii prin diet hipocaloric i exerciiu fizic ca prima i principala strategie de tratament la subiecii cu sindrom metabolic. O int realist este reducerea greutii corporate cu 7-10% n 6 pn la 12 luni printr-o reducere relativ modest a aportului caloric (cu cate 500-1000 calorii/zi) care este de obicei mai eficient dect o abordare dietetic extrem. Terapia nutriional indic de asemenea un aport sczut de grsimi saturate, acizi grai trans, colesterol i carbohidrai simpli cu o cretere a consumului de fructe, vegetale i cereale integrale. Meninerea pe termen lung a pierderii n greutate poate fi cel mai bine realizat dac exerciiul fizic (minim de 30 minute de activitate fizic moderat zilnic) este de asemenea implementat n "Diabetic Prevention Program" i n "Finnish Diabetes Prevention Study", modificrile comportamentale au redus progresia la diabet tip 2 cu aproape 60%, efectul fiind mai mare dect cel obinut cu metformin. ntr-o analiz secundar a Diabetes Prevention Program prevalena sindromului metabolic a sczut n 3,2 ani de la 51-43% prin modificarea stilului de via n grupul intervenional n timp ce n grupul convenional, s-a observat o cretere de la 55 la 61%. De aceea modificrile n 28

stilul de via au un efect protector. La pacienii cu sindrom metabolic, administrarea adiional de antihipertensive, antidiabetice sau medicamente hipolipemiante este necesar atunci cnd exist hipertensiune arterial, diabet sau respectiv dislipidemie franc. Deoarece riscul cardiovascular este mare la pacienii hipertensivi cu sindrom metabolic, ar fi indicat s se obin un control riguros al tensiunii arteriale, de exemplu scderea tensiunii arteriale la valori mai mici dect cele normal nalte care sunt o component frecvent a sindromului. Oricum, valorile de tensiune arterial optim care trebuie obinute la aceti pacieni nu au fost niciodat investigate. Dac nu sunt cerate de indicaii specifice, beta-blocantele ar trebui evitate la subiecii cu sindrom metabolic datorit efectelor adverse pe debutul diabetului la fel ca i pe greutatea corporal, sensibilitatea la insulin i profilul lipidic. Oricum, aceste efecte par s fie mai puin pronunate sau absente cu noile beta*blocante cu efecte vasodilatatoare cum ar fi carvedilolul i nebivololul . Diureticele tiazidice se caracterizeaz de asemenea prin aciuni diabetogene sau dis-metabolice n special la doze mari i de aceea utilizarea lor ca prim linie de tratament nu este recomandat la subiecii cu sindrom metabolic. Clasele luate n considerare sunt inhibitorii de receptor de angiotensin sau inhibitorii ECA care sunt asociai cu o inciden mai mic a diabetului comparativ cu alte medicamente antihipertensive i care pot avea i un efect favorabil pe afectarea de organ . Dac tensiunea arterial nu este controlat prin monoterapie cu unul dintre aceti ageni, un antagonist de calciu dihidropiridinic sau nondihdropiridinic pot fi adugai, deoarece antagonist de calciu sunt neutri metabolic i au deasemenea efecte favorabile pe afectarea de organ . n plus, combinaia dintre un blocant al sistemului de renin-angiotensin i un antagonist de calciu a fost asociat cu o inciden mai mic a diabetului dect tratamentul convenional cu un diuretic i beta-blocant . Deoarece subiecii cu sindrom metabolic sunt frecvent obezi i au tensiune arterial sensibil la sare, o doz joas de diuretic tiazidic ar putea reprezenta de asemenea un al doilea sau al treilea pas n terapie. Diureticele tiazidice n doz mic dei pot avea un oarecare efect dismetabolic scad concentraia seric de potasiu ntr-un grad mai mic, ceea ce atenueaz efectele adverse ale hipopotasemiei asupra rezistenei la insulin, toleranei la glucide i diabetului nou instalat . Meninerea nivelului de potasiu s-a dovedit a preveni intolerana la glucide indus de tiazidice ceea ce sugereaz faptul c diureticul tiazidic n combinaie cu un diuretic ce economisete potasiul poate avea un avantaj metabolic comparativ cu diureticul tiazidic folosit singur. Lipsa de studii de intervenie specific n sindromul metabolic previne orice recomandare ferm dac modificrile de stil de via trebuie s fie asociate cu tratamentul antihipertensiv la pacienii non-hipertensivi i non-diabetici cu sindrom metabolic, dei agregarea variailor factori de risc i prezena afectrii de organ face riscul cardiovascular al acestor pacieni mai degrab nalt.. Msurile intense de modificare a stilului de via rmn principala abordare terapeutic, dar , n anumite cazuri, ar trebui considerate medicamente cum ar fi blocante ale sistemului renin-angiotensin pentru poteniate lor abilitate de a preveni debutul hipertensiunii i a diabetului diabetului i afectarea anumitor organe care este comun n aceast condiie cu risc crescut. Dovezile sunt de asemenea neconcluzive dac n absena diabetului, subiecii cu sindrom metabolic pot s beneficieze de pe urma utilizrii medicamentelor antidiabetice. ntr-o analiz a cinci studii prospective utiliznd inhibitori de alfa-glucozidaz la indivizii cu intoleran la glucoz, o inciden sczut a diabetului de tip 2 a fost raportat. Nici o diferen semnificativ nu a fost gsit ns pe mortalitate sau alte tipuri de morbiditi, hemoglobina glicozilat i tensiunea arterial. Sensibilizatorii de insulin tizolidindionele au primit aprobarea pentru a fi utilizate n tratamentul diabetului de tip 2 datorit capacitii de a stimula receptorii gama activatori ai proliferrii peroxizomilor (PPRy) care este de asemenea, ntr-o mai mic msur, o proprietate a ctorva antagoniti de receptor de angiotensin . Unul dintre aceti compui (rosiglitazona) a fost testat la pacienii cu toleran alterat la glucoz i s-a demonstrat a fi eficient n prevenirea debutului diabetului zaharat. Oricum, aceti ageni cresc greutatea i indue retenia de fluide, ceea ce face ca echilibral ntre beneficiile i dezavantaje n absena diabetului franc s fie neclar. La pacienii diabetici, oricum, pioglitazona a indus o reducere semnificativ a evenimentelor cardiovasculare i aceast clas de medicamente a fost raportat c exercit un efect mic, dar semnificativ de scdere a tensiunii arteriale. Reducerea pe termen lung a greutii corporate i a circumferinei abdominale la fel ca i efectele favorabile pe ali factori de risc metabolici cum ar fi glucoza plasmatic, HDL-colesterol, trigliceridele serice i rezistena la insulin a fost raportat recent la utilizarea blocantului de receptor endocanabinoid rimonabant n studii placebo controlate. Exist de asemenea unele dovezi c administrarea medicamentului nu crete i poate chiar determina 29

o reducere a tensiunii arteriale. Impactul rimonabantului pe riscul cardiovascular este investigat ntrun studiu prospectiv n curs de desfurare. n concluzie, la pacienii hipertensivi cu sindrom metabolic, procedurile diagnostice trebuie s fie mai extinse dect de obicei datorit prevalenei mai nalte a afectrii multiple de organ i nivelului crescut de markeri inflamatori. Msuri intense de modificare a stilului de via trebuie s fie adoptate i tratamentul antihipertensiv s fie instituit ori de cte ori tensiunea arterial este > 140/90 mmHg, de preferin prin blocarea sistemului reninangiotensin cu adugarea dac este nevoie a unui antagonist de calciu sau a unei doze mici de diuretic tiazidic. Administrarea unui blocant al sistemului renin-angiotensin cnd tensiunea arterial este nc nalt cu scopul de a proteja mpotriva afectrii de organ i de a preveni debutul diabetului sau al hipertensiunii nu poate fi n general recomandat n prezent. Similar, tratamentul antidiabetic trebuie instituit la pacienii cu diabet de tip 2 cu sindrom metabolic, dar nu pot fi nc date recomandri ferme pentru utilizarea medicamentelor antidiabetice sau a sensibilizatorilor de insulin la subiecii care au doar tolerana alterat la glucoz. O inciden mai mic a evenimentelor a fost raportat la subiecii care au primit o statin ceea ce sugereaz c tratamentul hipolipemiant trebuie de asemenea luat n considerare. Abordri farmacologice ale subiecilor cu sindrom metabolic care nu sunt hipertensivi sau diabetici sunt nc insuficient investigate cu meniunea c n contrast cu rezultatele studiilor clinice, n viaa real compliana la modificrile stilului de via este sczut i persistena reducerii n greutate este rar. 9. Hipertensiunea rezistent Hipertensiunea este de obicei definit ca rezistent sau refractar la tratament cnd un plan terapeutic care s includ modificri de stil de via i prescripia a cel puin trei medicamente (incluznd un diuretic) n doze adecvate nu duce la scderea la valorile int a tensiunii sistolice i diastolice.. Una din cauzele cele mai comune de hipertensiune arterial este compliana sau aderena redus la tratamentul medicamentos sau la modificrile stilului de via recomandate (n particular eliminarea abuzului de alcool). n aceast situaie dou opiuni sunt posibile. Poate fi de ajutor oprirea tuturor medicamentelor sub observaie medical atent, i renceperea cu un nou regim mai simplu; sau de a planifica o scurt internare n spital pentru a administra terapie sub control n timp ce se monitorizeaz tensiunea arterial. AM cauz, nu rar de hipertensiune rezistent este apneea obstractiv de somn, posibil datorit efectelor pe termen lung ale hipoxiei nocturne i stimulrii chemoreceptorilor la fel ca i deprivarea de somn. n plus este imperativ excluderea cauzelor secundare de hipertensiune . De exemplu, o stenoz ocult de arter renal poate face ca tensiunea arterial s fie refractar la terapie i dei ansa de ameliorare a tensiunii arteriale este mai mare la pacienii tineri, este nc posibil de a reduce tratamentul ca urmare a unor intervenii cum ar fi procedurile de revascularizare de tipul angioplastiei cu balon sau stentrii. Dificultile n scderea tensiunii arteriale pn la int pot fi de asemenea datorate unei afectri cardiovasculare extensive sau foarte puin reversibile. ncrcarea de volum poate fi datorat progresiei insuficienei renale, aportului excesiv de sare, hiperaldosteronismului i cel mai frecvent terapiei diuretice insuficiente. n final trebuie luat n considerare posibilitatea unei false hipertensiuni cum ar fi o hipertensiune izolat de cabinet (halat alb) i imposibilitii folosirii de manete mari pentru brae groase (care poate duce la supraestimarea valorilor tensiunii arteriale). La pacienii vrstnici trebuie de asemenea exclus posibilitatea unei pseudohipertensiuni, o condiie n care rigiditatea extrem face dificil compresia peretelui vascular de ctre manet, cu obinerea unor valori tensionale fals mai mari dect cele intraarteriale. n consecin, primul pas n managementul hipertensiuni rezistente cuprinde o atent evaluare a istoricului, o meticuloas examinare a pacientului i un back-up investigaional bun, n primul rnd pentru a exclude cauzele secundare de hipertensiune. Investigarea trebuie s includ de asemenea o monitorizare ambulatorie a tensiunii arteriale, care poate caracteriza mai bine gradul de cretere al presiunii arteriale i o cretere a riscului cardiovascular. Va fi necesar de testat dac compliana este bun sau nu, i un istoric atent poate demonstra cheia cauzei: consumul de alcool de exemplu, poate explica de ce presiunea arterial este dificil de controlat. n ultimul rnd, muli pacieni vor avea nevoie de administrarea mai mult de 3 medicamente. n prezent, alegerea optim a celui de-al treilea, al patrulea i a cincilea agent antihipertensiv nu a fost stabilit prin studii randomizate adecvate. Oricum studii observaionale recente sugereaz c antagonistul de aldosteron spiro-nolactona dovedete o reducere adiional a tensiunii arteriale cnd este adugat la tratamentul cu multiple medicamente la pacienii cu hipertensiune rezistent. n singurul studiu randomizat placebo-controlat Saha i colaboratorii au gsit un efect antihipertensiv adiional mai mare al amiloridului comparativ cu spironolactona. 30

Spironolactona a determinat un rspuns antihipertensiv adiional cnd a fost administrat ntr-o doz relativ mic (25-50 mg/zi). A fost raportat un rspuns bun i la amilorid. n ce msur rspunsul bun la agentul antial-dosteronic la anumii hipertensivi este datorat unui hiper-aldosteronism primar nedescoperit sau a unui hiper-aldosteronism secundar indus de terapia multipl este n prezent necunoscut. Eficacitatea raportat a dozelor mici din aceti ageni poate face ca efectele adverse ale spiro-nolactonei s apar mai puin, dar o atenie la potasiul seric sau a concentraiei de creatinin este necesar deoarece muli din aceti pacieni au funcie renal proast i pot lua concomitent blocante ale sistemului renin-angiotensin. Avantajul administrrii de antagonist de endotelin la pacienii definii ca avnd hipertensiune rezistent este n curs de cercetare. La aceti pacieni o reducere a presiunii arteriale a fost raportat prin stimularea cronic a sinusului carotidian cu ajutorul unor dispozitive electrice implantate 10. Urgenele hipertensive sunt observate cnd forme severe ale tensiuni arteriale nalte sunt asociate cu o afectare acut a organelor int. Creteri marcate ale presiunii arteriale asociate cu agravarea acut a funciei organelor afectate, cum ar fi aceea care apare uneori la vrstnici cu tensiune arterial sistolic izolat, este impropriu definit ca urgen i trebuie prompt tratat n aceeai msur ca i hipertensiunea arterial cronic. Cele mai importante urgene sunt :

Asemenea urgene sunt rare, dar pot fi amenintoare de via. n aceste condiii managementul hipertensiunii trebuie s fie rapid. Atenia este necesar, oricum fiindc reducerile rapide ale tensiunii arteriale pot duce la complicaii cum ar fi subperfuzia creierului i infarctul cerebral sau afectarea miocardului i a rinichilor. Reducerea excesiv sau rapid a tensiunii arteriale ar trebui evitat n accidentul vascular cerebral acut 11. Hipertensiunea malign n timp ce exist o suprapunere ntre hipertensiunea malign i cea rezistent n cele mai multe societi vestice hipertensiunea malign este observat mai rar i cel mai des n mediile economice defavorizate. Hipertensiunea malign cuprinde un sindrom cu cretere sever a tensiunii arteriale (tensiunea diastolic de obicei, dar nu ntotdeauna > 140 mmHg) cu afectare vascular care poate fi manifestat mai ales ca hemoragii retiniene, exudate i/sau edem papilar. Unii medici utilizeaz termenul de hipertensiune accelerat cnd apare un astfel de sindrom, n absena edemului papilar la examenul fundului de ochi. Hipertensiunea malign poate fi ntlnit ntr-o varietate de condiii. Hipertensiunea esenial sever sau insuficient tratat este cea mai obinuit form a hipertensiunii maligne dei n studii variate prezena de cauze secundare de hipertensiune a fost probabil subestimat. Izolat s-a raportat c un mare numr de pacieni cu hipertensiune malign sunt fumtori i negri care sunt cunoscui de a fi mai frecvent afectai dect caucazienii. Prevalena acestei condiii printre pacienii hipertensivi a diminuat n mod evident ca rezultat al tratamentului mai precoce al hipertensiunii i al programelor terapeutice mai eficiente la fel ca i o scdere a multora dintre cauzele predispozante. Ceea ce face ca hipertensiunea malign s fie o condiie cu un prognostic att de sinistru este alterarea autoreglrii ca rezultat al faptului c peretele arterial este continuu expus la nivele nalte ale tensiunii arteriale. Studii anatomo-patologice ale peretelui arterial au demonstrat c exist proliferare miointimal i necroz fibrinoid. Severitatea rspunsului proliferativ este paralel cu severitatea i timpul de expunere la tensiuni arteriale crescute. Necroza fibrinoid reprezint spasmul i dilatarea forat a arteriolelor mici. Extravazarea lichidului n spaiul extracelular este asociat cu hemoragii mici i bineneles cu afectare de organ . Cea mai periculoas condiie care este asociat cu hipertensiunea malign este encefalopatia hipertensiv. Este asociat cu alterri reversibile ale funciei neurologice i poate include cefalee, alterarea statusului mental i afectare vizual. De asemenea asociat cu aceast 31

condiie este o deteriorare n funcia renal care a fost descris ca fiind prognostic important, cele cu forme mai severe de insuficiena renal fiind asociate cu o speran de via redus n ciuda managementului prompt i eficient al hipertensiunii. La civa pacieni exist o afectare renal ireversibil necesitnd terapie de substitute renal incluznd dializ permanent. Hipertensiunea malign este asociat i cu hemoliza, fragmentarea eritrocitelor i semne de coagulare intravascular diseminat. Cnd hipertensiunea malign nu este tratat prognostic sau este extrem de prost, 50% din indivizi decednd n 12 luni. Oricum, odat cu instituirea de programe de management eficiente incidena unor asemenea probleme iniiale a sczut. Supravieuirea este mai bun i reflect nu doar controlul ameliorat al tensiuni arteriale, dar i identificarea mai bun a cauzelor secundare i disponibilitatea mai larg a unor servicii precum dializa i transplantul renal. Hipertensiunea n faz malign trebuie privit ca o urgen hipertensiv. Medicaia oral poate fi utilizat dac tensiunea arterial rspunde, cu scopul de a aduce presiunea arterial diastolic pn la 100-110 mmHg n 24 de ore. TRATAMENTUL FACTORILOR DE RISC ASOCIAI 1. Medicamente hipolipemiante Cteva studii randomizate de prevenie primar i secundar au permis analiza efectului de reducere a nivelului de lipide cu statine. Dei datele epidemiologice arat c nivelul colesterolului seric se gsete n strns legtur cu evenimentele coronariene dar nu i cu accidentul vascular cerebral, statinele s-au dovedit eficiente n prevenirea att a evenimentelor coronariene ct i a celor cerebrovasculare, prevenirea ambelor evenimente fiind similar la hipertensivi i normotensivi. Cel mai mare studiu randomizat cu statine efectuat pn acum, the Heart Protection Study156, a artat c administrarea de simvastatin la pacienii cu boal cardiovascular cunoscut a redus marcat riscul de apariie a evenimentelor coronariene i cerebrovasculare n comparaie cu placebo. Efectele s-au manifestat n populaia hipertensiv (41% din populaia total) indiferent de tratamentul antihipertensiv utilizat. Rezultate similare au fost obinute cu pravastatin administrat la pacienii vrstnici inclui n studiul PROSPER757, 62% dintre acetia fiind hipertensivi. O prevenie eficient a fost descoperit i pentru o alt statin, atorvastatin, la pacienii cu un accident vascular cerebral n antecedente758. De aceea, pacienii cu vrsta peste 80 de ani care au o boal cardiovascular cunoscut precum boal coronarian, boal arterial periferic, accident vascular cerebral n antecedente sau diabet (de cel puin 10 ani) ar trebui s primeasc o statin. Pentru toi aceti pacieni inta pentru colesterol total i LDL colesterol ar trebui stabilit la < 4,5 mmol/1 (175 mg/dl) i respectiv < 2,5 mmol/1 (100 mg/dl), inte mai joase putnd fi luate n considerare, de exemplu < 4,0 i < 2 mmol/1 (155 i 80 mg/dl). Dou studii, ALLHAT i ASCOT, au evaluat beneficiile asociate cu utilizarea statinelor n mod specific la pacienii hipertensivi. n studiul ALLHAT, administrarea de 40 mg/zi de pravastatin la 10.000 de pacieni hipertensivi (dintre care aproximativ dou treimi aveau boal vascular cunoscut) a determinat reducerea colesterolului total i a LDL colesterolului (cu 11% i respectiv 17%) comparativ cu terapia uzual, dar nu a avut nici un efect semnificativ asupra bolii coronariene, accidentului vascular cerebral i a mortalitii de toate cauzele759. Spre deosebire de acest studiu, n studiul ASCOT, administrarea de 10 mg/zi atorvastatin la peste 10,000 pacieni hipertensivi cu factori de risc cardiovasculari adiionali i un colesterol total < 6,5 mmol/1 a determinat reducerea colesterolului seric total cu 19,9% comparativ cu placebo. Acest efect a fost nsoit de beneficii substaniate att n ceea ce privete evenimentele cardioavasculare (reducere de 36%) ct i accidentul vascular cerebral (reducere de 27%). Diferena dintre efectul benefic nregistrat n studiul ASCOT i lipsa de beneficiu raportat de studiul ALLHAT s-ar putea datora unei diferene relative mai mari dintre valorile obinute de colesterol total i LDL colesterol la pacienii ce au primit substana activ comparativ cu cei tratai cu placebo. 2. Tratamentul antiplachetar S-a demonstrat c tratamentul antiplachetar reprezentat n special de doze mici de aspirin (75-100 mg/zi) reduce riscul de accident vascular cerebral i/sau infarct miocardic la cteva grupe populaionale, de la persoanele de vrst medie cu risc cardiovascular redus pn la pacienii cu boala cardiovascular cunoscut. Riscul de producere a unui eveniment vascular sever este redus cu aproximativ 25%. Totui, terapia pe termen lung cu doze mici de aspirin crete de dou ori riscul de hemoragii majore extracraniene. Pentru pacienii cu boal cardiovascular cunoscut ce primesc doze mici de aspirin, numrul de pacieni protejai de un eveniment vascular major depete n mod clar numrul celor cu hemoragii majore. Nu este sigur 32

dac beneficiile aspirinei depesc riscurile hemoragice la pacienii cu risc sczut. Astfel, decizia de a introduce aspirina n terapia pacienilor hipertensivi trebuie luat innd seama de riscul cardiovascular total i/sau de prezena afectrii de organ. De aceea, tratamentul cu doz redus de aspirin are un raport risc/beneficiu favorabil numai dac este administrat pacienilor aflai deasupra unui anumit prag de risc cardiovascular (15-20% n 10 ani). Acetia sunt pacienii hipertensivi cu o cretere moderat a nivelului creatininei serice, pacienii hipertensivi n vrst de cel puin 50 de ani cu un risc cardiovascular total crescut sau foarte crescut sau cu valori iniiale ale tensiunii arteriale mai mari. Trebui menionat faptul c n studiul HOT, administrarea aspirinei nu a interferat cu efectul de reducere a tensiunii arteriale al medicaiei antihipertensive concomitente. Beneficiile au fost observate la pacienii cu un control eficient al tensiunii arteriale (practic toi pacienii au avut tensiunea arterial diastolic < 90 mmHg) i este posibil ca acest control al tensiunii arteriale s fi jucat un rol esenial n prevenirea creterii numrului de hemoragii intracerebrale, cretere ce a fost raportat n anumite studii. Astfel, pare rezonabil a se sugera ca aspirina s fie introdus n terapia pacienilor hipertensivi cu risc crescut sau foarte crescut doar atunci cnd este realizat controlul eficient al tensiunii arteriale. 3. Controlul glicemiei Diabetul zaharat, dar i tolerana alterat la glucoz sunt factori de risc cardiovasculari majori.. Hipertensiunea arterial se asociaz cu diabetul zaharat tip 2 i pacienii hipertensivi diabetici prezint o cretere marcat a riscului cardiovascular total. Mai mult, hipertensiunea arterial n sine se asociaz cu un risc de dou ori mai mare de dezvoltare a diabetului zaharat tip 2. Controlul eficient al glicemiei are o mare importan la pacienii cu diabet zaharat i hipertensiune arterial. n studiul UKPDS pacienii hipertensivi cu diabet zaharat tip 2 au beneficiat de un control riguros al glicemiei n special n ceea ce privete complicaiile microvasculare. Totui, alte studii au artat c modificri riguroase ale stilului de via sau terapii medicamentoase pentru normalizarea tulburrilor metabolismului glucidic protejeaz i fa de complicaiile macrovasculare i studiul EDIC a artat recent c acest lucru este valabil cel puin n cazul diabetului zaharat tip I. Exist o asociere direct ntre complicaiile macro i microvasculare i valoarea medie a HbAlc, fr a exista date legate de un prag al valorilor HbAlc sub care riscul nu mai scade778,780. Conform ghidului de management al diabetului zaharat intele de tratament sunt fixate la <6,0 mmol (108 mg/dl) pentru glucoza a jeun plasmatic (media a mai multor msurtori) i de mai puin de 6,5% pentru hemoglobina glicozilat. Datorit efectului cunoscut al diureticelor tiazidice i al betablocantelor asupra metabolismului glucozei, utilizarea acestor ageni antihipertensivi la pacienii cu toleran alterat la glucoz poate necesita o terapie antidiabetic instituit mai precoce i mai agresiv. Informaii suplimentare despre efectele benefice cardiovasculare ale unui control glicemic riguros vor fi disponibile dup ncheierea a dou studii mari pe pacieni cu diabet zaharat tip 2, ACCORD (www.accordtrial.org) i ADVANCE782 care de asemenea evalueaz efectele protective adiionale ale unui control riguros al tensiunii arteriale. SCREENINGUL I TRATAMENTUL FORMELOR SECUNDARE DE HIPERTENSIUNE ARTERIAL O cauz specific a creterii tensiunii arteriale poate fi identificat ntr-o proporie mic de pacieni aduli cu hipertensiune. Un screening simplu al formelor secundare de hipertensiune cuprinde istoricul pacientului, examenul fizic i investigaiile paraclinice de rutin. Mai mult, o form secundar de hipertensiune este sugerat de o cretere marcat a tensiunii arteriale, debut brusc sau agravare a hipertensiunii i de un rspuns redus al tensiunii arteriale la medicaie. n aceste cazuri, se impun msuri diagnostice specifice aa cum este menionat mai jos. 1. Boala renal parenchimatoas este cea mai frecvent cauz de hipertensiune secundar. Descoperirea la examenul fizic a unor mase bilaterale n abdomenul superior este concordant cu boala polichistic renal, fiind necesar n acest caz examinare ecografic. Ecografia renal a nlocuit aproape complet urografia intravenoas pentru explorarea anatomic a rinichilor. n timp ce urografia intravenoas presupune utilizarea unor substane de contrast potenial nefrotoxice, ecografia este o metod neivaziv i furnizeaz toate informaiile anatomice necesare legate de dimensiunile i forma rinichilor, grosimea corticalei renale, obstrucii la nivelul tractului urinar i prezena unor mase renale Testele funcionale de screening ale bolii renale parenchimatoase sunt reprezentate de evaluarea prezenei proteinelor, eritrocitelor i leucocitelor n urin i de detectarea nivelului creatininei serice. Aceste teste ar trebui efectuate la toi pacienii cu hipertensiune . Boala renal parenchimatoas poate fi exclus dac la determinri repetate analizele urinare i concentraia 33

creatininei serice sunt normale. Prezena eritrocitelor i leucocitelor ar trebui confirmat prin analiza microsocopic a urinei. Dac testele de screening pentru hipertensiune renal parenchimatoas sunt pozitive, se impune o evaluare detaliat pentru boal renal. 2. Hipertensiunea renovascular este a doua cauz ca frecvena de hipertensiune secundar, prevalena sa fiind de aproxmativ 2% dintre pacienii aduli cu tensiune arterial crescut evaluai n centrele specializate. Cauza hipertensiunii renovasculare este reprezentat de existena a uneia sau a mai multor stenoze la nivelul arterelor extra-renale. La populaia vrstnic aceste stenoze sunt n special de natur aterosclerotic. Displazia fibromuscular reprezint 25% din totalul cazurilor i este forma cea mai frecvent la adulii tineri. Hipertensiunea cu debut sau agravare brusc precum i valori crescute ale tensiunii arteriale ce sunt din ce n ce mai greu de tratat sugereaz prezena acestei afeciuni. Semne de stenoze ale arterelor renale sunt reprezentate de sufluri abdominale cu lateralizare, hipokaliemie i un declin progresiv a funciei renale. Totui, aceste semne nu sunt prezente la muli pacieni cu hipertensiune renovascular. O metod de screening ar putea fi determinarea diametrului longitudinal al rinichiului cu ajutorul ecografiei. Totui, o diferen mai mare de 1,5 cm n diametru ntre cei doi rinichi, care este considerat diagnostic pentru stenoza de arter renal, este ntlnit doar la 60-70% dintre pacienii cu hipertensiune renovascular. Ecografia Doppler color poate adesea s detecteze stenoze la nivelul arterelor renale, n special atunci cnd sunt localizate n apropiere de originea acestora. n plus, permite determinarea indicelui de rezisten ce poate avea o valoare predictiv pentru rezultatul angioplastiei i stentrii. Exist dovezi care susin c angiografia tridimensional cu rezonana magnetic efectuat n apnee i mbuntit cu gadolinium este procedura diagnostic de elecie n hipertensiunea renovascular. O alt procedur imagistic cu o sensibilitate asemntoare este tomografia computerizat spiral care necesit totui utilizarea substanei de contrast i a unor doze relativ mari de radiaii X. Odat ce se ridic suspiciunea existenei stenozelor la nivelul arterelor renale, angiografia intraarterial digital cu substracie ar trebui efectuat pentru confirmare. Procedura invaziv reprezint n continuare standardul de aur n diagnosticul stenozei de arter renal. Determinarea nivelului reninei n sngele venos renal presupune multiple cateterizri, iar nivelul crescut de complexitate i invazivitate nu este compensat de un nivel acceptabil de sensibilitate i specificitate. Astfel, aceast metod nu poate fi recomandat ca procedur de screening. Tratamentul pacienilor cu hipertensiune renovascular este o problem controversat datorit existenei unui numr limitat de trialuri efectuate pe un numr mare de pacieni i pe o perioad lung care s compare diferite atitudini terapeutice, i de asemenea datorit dificultii prezicerii rspunsului individual al tensiunii arteriale la diferite proceduri de revascularizare renal. Totui, datele existente justific urmtoarele recomandri: 1) hipertensiunea refractar (de ex. tensiune arterial ridicat n ciuda administrrii a cel puin trei medicamente anti-hipertensive, incluznd un diuretic la doza adecvat) precum i o deteriorare progresiv a funciei renale reprezint indicaii pentru revascularizare; 2) Dei exist o divergen de opinii, revascularizarea chirurgical este efectuat din ce n ce mai rar fiind progresiv nlocuit de angioplastie; 3) angioplastia singur este tratamentul de elecie n displazia fibromuscular unde este urmat de o rat crescut de succes caracterizat prin persistena unor valori normale ale tensiunii arteriale sau un rspuns mai bun al tensiunii arteriale la terapia medicamentoas. Rata de succes este mai redus n boala aterosclerotic, aceasta prezentnd o inciden mai mare a restenozrii, restenozare ce poate fi redus prin utilizarea stenturilor, astfel c majoritatea interveniilor de angioplastie n stenozele renale de natur aterosclerotic asociaz i implantarea de stenturi; 4) tratamentul medicamentos a fost comparat cu angioplastia ntr-un numr de trialuri, meta-analiza acestora artnd un avantaj modest dar semnificativ al angioplastiei. Totui, rezultatul acestei proceduri depinde ntr-o mare msur de ndemnarea i experiena medicului, tratamentul medicamentos avnd o importan maximal la pacienii cu boal renovascular aterosclerotic. Acesta ar trebui preferat atunci cnd funcia renal este conservat, se poate realiza controlul valorilor tensiunii arteriale, stenoza renal nu este strns i exist un istoric ndelungat de hipertensiune (de ex.: > 10 ani). Datorit riscului crescut de progresie a leziunilor aterosclerotice, tratamentul acestora presupune modificri importante ale stilului de via, doze reduse de aspirin, statin i administrarea de multiple medicamente antihipertensive. De utilizat sunt un diuretic tiazidic la doza optim i un antagonist de calciu cu posibilitatea adugrii unui blocant al sistemului renin-angiotensin, cu excepia cazului n care exist stenoze bilaterale de artere renale. Acest 34

tratament reduce valorile tensiunii arteriale la majoritatea pacienilor cu hipertensiune renovascular. Principalul risc este reprezentat de o deteriorare acut a funciei renale i creterea nivelului creatininei serice datorat reducerii marcate a presiunii de perfuziei distal de leziunea stenotic. Acest lucru se ntmpl mai frecvent atunci cnd este utilizat un blocant al sistemului reninangitensin, dar de obicei creterea nivelului creatininei serice este reversibil la retragerea medicamentului. 3. Feocromocitomul este o cauz foarte rar de hipertensiune secundar (0,2-0,4% din toate cazurile de hipertensiune arterial), avnd o inciden anual estimate de 2-8 la un milion de locuitori796. Este o afeciune ce poate fi motenit sau dobndit. Hipertensiunea arterial apare la aproximativ 70% dintre pacienii cu feocromocitom, avnd un caracter stabil sau paroxistic (prezentare cu simptome precum cefalee, transpiraie, palpitaii i paloare) n proporii aproximativ egale. Diagnosticul se bazeaz pe evidenierea unor nivele crescute plasmatice sau urinare de catecolamine sau metabolii ai acestora. Acesta poate fi susinut de teste farmacologice care ar trebui s precead efectuarea unor proceduri imagistice funcionale n scopul localizrii tumorii. Testul cu sensibilitatea cea mai mare (97-98%) este reprezentat de msurarea meta-nefrinelor plasmatice libere i a metanefrinelor fracionate urinare. Totui, deoarece determinarea metanefrinelor plasmatice libere nu este efectuat de rutin, testul diagnostic de elecie rmne determinarea metanefrinelor urinare fracionate i a catecolaminelor urinare. Valori foarte mari ale acestora fac inutile testri adiionale. Pe de alt parte, atunci cnd valorile plasmatice sau urinare sunt doar uor crescute n ciuda existenei unei suspiciuni clinice puternice de feocromocitom, teste de stimulare sau supresie cu glucagon i respectiv clonidin pot fi efectuate, dei n cazul existenei unor rezultate la limit a testelor biochimice (i avnd n vedere specificitatea limitat a rspunsului la teste farmacologice) numeroi clinicieni prefer s continue explorrile direct cu testele imagistice. Testul cu glucagon trebuie efectuat dup ce pacientul a fost tratat eficient cu un antagonist de receptori a-adrenergici pentru a se preveni o cretere marcat a tensiunii arteriale dup injectarea hormonului. Testul de supresie la clonidin este considerat negativ atunci cnd exist o reducere marcat a catecolaminelor plasmatice . Dup stabilirea diagnosticului de feocromocitom este obligatorie localizarea tumorii801. 95% sunt localizate la nivelul sau n apropierea glandelor suprarenale i, deoarece sunt tumori de mari dimensiuni, pot fi uneori detectate ecografic. Totui, cea mai mare sensibilitate (98-100%) o are TC i n special imagistica cu rezonan magnetic (IRM), care, totui, are o specificitate redus (50%). Pentru localizarea feocromocitoamelor extrasuprarenaliene i a metastazelor determinate de cele 10% dintre feocromocitoame ce sunt maligne sau pentru analiza funcional a feocromocitoamelor descoperite de TC sau IRM se poate asocia TC-ului sau IRM-ului o scanare izotopic utiliznd metaiodobenzilguanidin. Exist cteva afeciuni familiale ce asociaz o inciden crescut a feocromocitoamelor: neoplazia endocrin multipl tip 2 (NEM 2), boala von Hippel-Lindau (VHL) i neurofi-bromatoza tip 1. Paraganglioamele familiale se asociaz de asemenea cu feocromocitomul. Astfel, este recomandabil efectuarea de teste genetice pacienilor i membrilor familiilor acestora, mai ales n cazul feocromocitoamelor asociate cu sindroame ereditare. Pn la acest moment, au fost descris mutaii pe linie germinal la nivelul a cinci gene ce determin afeciuni familiale asociate cu feocromocitomul . Tratamentul complet al acestei afeciuni presupune excizia tumorii. naintea efecturii acestei proceduri pacientul trebui pregtit corespunztor. Aceasta presupune administrarea unui blocant de receptori a-adrenergici i, dup un tratament adecvat cu acest preparat, un blocant de receptori (3-adrenergici poate fi introdus. Ulterior, i doar dup corectarea adecvat a pierderilor lichidiene, exicizia chirurgical, care la ora actual este adesea efectuat laparoscopic, poate fi realizat. Corecia lichidian adecvat este necesar deoarece expunerea prelungit la feocromocitom determin natriurez i venoconstricie cu depleie marcat de volum. 4. Aldosteronismul primar a devenit n ultimii ani un subiect major de controvers n ceea ce privete managementul hipertensiunii arteriale. Aceasta se datoreaz unei variaii de 1% pn la 11% a prevalenei acestei afeciuni n studii ce cuprind pacieni neselectai cu hipertensiune arterial primar. Ca test de screening, determinarea potasiului seric are o valoare important, ns un numr redus de pacieni vor avea hipopotasemie n stadiile iniiale ale bolii. La 30% dintre pacienii cu aldosteronism primar, cauza este reprezentat de adenoame suprarenale care sunt mai frecvente la femei i mai rare la copii. aptezeci la sut din cazuri sunt determinate de hiperplazia suprarenal i exist cazuri rare de carcinom suprarenal i aldosteronism sensibil la glucocorticoizi, o afeciune 35

transmis autozomal dominant. Tensiunea arterial a pacienilor se caracterizeaz prin valori moderat sau marcat crescute, rezistente la tratament. Hipertensiunea arterial sensibil la glucocorticoizi debuteaz la vrste tinere, de obicei n copilrie. Aldosteronismul primar se asociaz cu feocromocitomul, hiperparatiroidismul i acromegalia. S-a sugerat c doar pacienii cu hipopotasemie neprovocat sau hipertensiune cu adevrat rezistent s fie evaluai pentru aldosteronism primar. Afeciunea trebuie suspicionat la pacienii cu hipopotasemie neprovocat i la cei cu hipertensiune arterial rezistent la tratament. Boala poate fi confirmat prin testul de supresie la fludrocortizon (absena reducerii sub valoarea prag a nivelului aldosteronului plasmatic dup 4 zile de administrare a hormonului) i prin msurarea nivelelor de aldosteron i renin n condiii standardizate. n ultimii ani exist o tendin de evaluare a raportului aldosteron/renin. Totui, nivelul aldosteronului poate fi ridicat i cel al reninei redus la pacienii vrstnici sau la pacienii de culoare. De asemenea, un raport crescut aldosteron/renin se ntlnete la pacienii cu boal renal cronic, unde nivelul crescut al potasiului stimuleaz eliberarea de aldosteron, precum i n cazul unor mutaii genetice rare ce determin niveluri crescute de aldosteron. ntr-o metaanaliz efectuat pe 19 studii ce au inclus 10.396 de pacieni, a existat o mare variaie a raportului aldosteron/renin. Un raport ridicat a fost observat la 5,5 pn la 39% dintre pacieni, dar adenoame au fost diagnosticate la 0 pn la 6,5% dintre pacieni. Astfel, utilitatea acestei determinri este controversat. Vizualizarea glandelor suprarenale este efectuat acum prin examinare CT, rezonana magnetic sau tehnici izotopice ce folosesc colesterol marcat radioactiv. Totui, adenoamele descoperite de CT sau rezonan magnetic se pot dovedi a fi datorate hiperplaziei. Rezultatele fals pozitive sunt probabil relativ frecvente, deoarece hiperplazia nodular a zonei glomerulos este raportat chiar i n prezena adenoamelor funcional, i adenoamele detectate pot fi nefuncionale. Aceasta nseamn c, dac se utilizeaz tehnici imagistice, ele trebuie suplimentate cu recoltarea de probe din sngele venos suprarenal. Exist date care sugereaz c n lipsa asocierii acestei metode diagnostice, 25% dintre pacieni ar fi supui unei adrenalectomii inutile. Tehnica chirurgical pentru exicizia unui adenom suspectat este adrenalectomia laparosocopic. Seriile de pacieni supui interveniei nu raporteaz nici un deces i morbiditate minim, cu spitalizare medie post-operatorie de 2,6 zile. Anterior interveniei chirurgicale sau n cazul hiperplaziei adrenale este recomandat tratamentul cu un antagonist de aldosteron precum spironolactona. Administrarea acesteia ar putea fi asociat cu efecte secundare, precum ginecomastia, care i-ar putea reduce utilitatea. n acest caz poate fi luat n discuie i epleronona, dei la dozele recomandate efectul este inferior celui al spironolactonei. 5. Sindromul Cushing afecteaz < 0,1% din populaia general. Hipertensiunea este foarte frecvent i este raportat la circa 80% din aceti pacieni, cu o prevalen de 50% la copii i adolesceni. De obicei, sindromul este sugerat de aspectul tipic al pacientului. Determinarea excreiei urinare de cortizol pe 24 de ore este cea mai practic i sigur metod de diagnostic, iar o valoare depind 110 mmol (40 ug) este foarte sugestiv pentru sindromul Cushing. Diagnosticul este confirmat de testul de supresie cu doze mici de dexametazon efectuat pe o perioad de 2 zile (0,5 mg la fiecare 6 ore, 8 doze n total) sau testul nocturn de supresie la dexametozon (1 mg la ora 23.00). n testul de 2 zile, o excreie a cortizolului urinar mai mare de 27 mmol (10 ug) pe zi, n ziua a doua indic diagnosticul de sindrom Cushing. Acelai lucru este valabil dac valoarea cortizolului plasmatic este mai mare de 140 mmol/1 (5 ug/dl) msurat la ora 8.00 n testul de supresie nocturn. Un rezultat normal exclude diagnosticul de sindrom Cushing. Recent a fost propus ca o metod mai simpl de diagnostic determinarea cortizolului seric sau salivar la mijlocul sau trziu n noapte. Teste suplimentare sunt necesare pentru diferenierea diferitelor forme ale sindromului. 6. Apneea obstructiv n somn (AOS) se caracterizeaz prin episoade recurente de oprire respiratorie determinate de colapsul inspirator al cilor aeriene superioare aprut n timpul somnului, cu o reducere consecutiv a saturaiei n oxigen. Este important a se lua n considerare apneea n somn la pacienii obezi, n special la cei cu hipertensiune arterial rezistent la scheme terapeutice convenionale. Mai mult, pacienii hipertensivi, care sunt clasificai drept "non-dipperi" n urma msurtorilor efectuate n ambulator ar trebui investigai pentru apnee obstructiv n somn. Printre semnele i simptomele afeciunii se pot enumera: somnolen diurn, reducerea capacitii de concentrare, somn obositor i agitat, episoade de sufocare n timpul somnului, perioade de apnee observate de alte persoane, nicturie, modificri de personalitate i iritabilitate, scderea libidoului i creterea riscului de accidente rutiere. Atunci cnd este suspectat ar trebui utilizat unul din 36

chestionarele validate: Scala de somnolen Epworth sau Chestionarul Berlin. Polisomnografia rmne "standardul de aur" n evaluarea tulburrilor respiratorii legate de somn. Indexul apnee/hipopnee (de ex. numrul de episoade de apnee i de hipopnee pe or) este utilizat ca un index al prezenei i severitii sindromului. Un index apnee-hipopnee de 5 pn la 15 indic apnee uoar; 15 pn la 30, o apnee moderat; iar peste 30 apnee sever. Apneea obstructiv n somn netratat ar putea avea efecte directe i duntoare asupra structurii i funciei cardiovasculare prin cteva mecanisme, incluznd activare simpatic, stress oxidativ, inflamaie i disfuncie endotelial. Sindromul contribuie la valorile crescute ale tensiunii arteriale la un numr mare de pacieni hipertensivi,efectul presor fiind posibil determinat de un deficit al reglajului reflex cardiovascular i de disfuncia endotelial Pierderea ponderal la pacienii obezi amelioreaz sindromul, un efect benefic avndu-l i aparatele de respirat cu presiune pozitiv. 7. Coarctaia de aort este o form rar de hipertensiune la copii i adulii tineri. Diagnosticul este adesea evident dup efectuarea examenului fizic. Un suflu mezosistolic, ce poate deveni continuu odat cu trecerea timpului, este ascultat la nivelul toracelui anterior i de asemenea la nivelul toracelui posterior. Pulsul la nivel femural este absent sau ntrziat raportat la pulsul radial. Hipertensiunea este nregistrat la nivelul membrelor superioare concomitent cu o presiune sczut sau absent la nivelul membrelor inferioare. Dup corecie sau stentare, n special la aduli hipertensiunea poate persista datorit efectelor hemodinamice i vasculare, i numeroi pacieni necesit continuarea terapiei antihipertensive. 8. Hipertensiunea indus de medicamente Printre substanele sau medicamentele care pot produce hipertensiune arterial se pot enumera: licorice, contraceptive orale, steroizi, antiinflamatoare nesteroidiene, cocain i amfetamine, eritropoetin, ciclosporin, tacrolimus. n momentul efecturii anamnezei, pacientul ar trebui chestionat n ceea ce privete medicamentele pe care i le administreaz iar utilizarea medicamentelor care pot duce la creterea tensiunii arteriale trebuie atent monitorizat. MONITORIZAREA Pe parcursul perioadei de titrare a medicamentelor, pacienii ar trebui evaluai frecvent (de ex. la fiecare 2-4 sptmni) pentru a se ajusta regimul de tratament ales (creterea dozei de medicament, asocierea altor medicamente, reducerea sau oprirea medicamentelor) n funcie de nivelul tensiunii arteriale obinut sau de apariie a efectelor secundare. n aceast faz instruirea pacientului pentru msurarea tensiunii arteriale la domiciliu poate ajuta la titrarea medicamentelor i atingerea intelor terapeutice. Odat ce intele terapeutice au fost atinse, inclusiv atingerea valorilor int ale tensiunii arteriale i controlul tuturor factorilor de risc corectabili, frecvena controalelor medicale poate fi redus considerabil. Pacienii cu risc cardiovascular redus i hipertensiune arterial uoar necesit controale la fiecare 6 luni, n timp ce pacienii cu valori iniiate mai ridicate ale tensiunii arteriale sau care prezint risc cardiovascular nalt sau foarte nalt necesit controale mai frecvente. Controale mai frecvente sunt necesare i n cazul pacienilor cu tratament nefarmacologic deoarece: 1) compliana este redus, 2) rspunsul tensiunii arteriale este variabil, i 3) tratamentul necesit susinere, iar, n cazul de eec, trecerea la momentul oportun la terapia medicamentoas. Msurarea tensiunii arteriale la domiciliu poate permite creterea intervalului dintre controale i simplificarea programului de vizite se poate face prin tehnologii noi precum teletransmisia tensiunii arteriale msurat la domiciliu la cabinetul medicului, care s-a dovedit c mbuntete aderena pacientului la tratament. Totui, n general, nu este indicat o prelungire exagerat a intervalului dintre controale, deoarece tratamentul depinde n mod crucial de o relaie bun medic-pacient ce poate fi menin prin vizite frecvente la medic. Dac intele de tensiune arterial nu sunt atinse n 6 luni sau dac nu poate fi meninut un control anterior bun al tensiunii arteriale trebuie luat n considerare ndrumarea pacientului ctre o clinic sau un specialist n hipertensiune. Urmrirea pacienilor hipertensivi, dei este recunoscut c presupune numeroase dificulti, are avantajul evalurii periodice a leziunilor de organ deoarece regresia acestora sau lipsa de progresie are implicaii prognostice favorabile Nu poate fi recomandat un anume program de vizite, dar este util de reinut c modificrile induse de tratament n excreia urinar a proteinelor este de ateptat a se produce n cteva sptmni473, n timp ce modificrile hipertrofiei ventirculare stngi nu sunt de obicei evidente nainte de un an cu alte cteva modificri dup aceea ntreruperea tratamentului de ctre pacienii care fuseser corect diagnosticai cu 37

hipertensiune arterial este de obicei urmat mai devreme sau mai trziu, de revenirea tensiunii arteriale la valorile crescute de dinainte de tratament. Cu toate acestea, dup un control prelungit al valorilor tensiunii arteriale se poate tenta, n special la pacienii compliani la modificrile stilului de via, o reducere progresiv a dozelor sau numrului de medicamente utilizate. Acest lucru poate fi fcut deoarece controlul tensiunii arteriale poate avea efect reversibil, cel puin parial, asupra modificrilor anatomice vasculare (de ex. remodelarea arteriolar) ce sunt implicate prin modificri structurale n meninerea valorilor crescute ale tensiunii arteriale. Totui, ncercrile de "reducere" a tratamentului ar trebui fcute cu pruden i acompaniate de supervizarea continu a valorilor tensiunii arteriale, de preferat mpreun cu monitorizarea la domiciliu.

38