Boceanu (cs.

Corneanu) Ana Camelia Consiliere Genetic, anul 2

Boli monogenice autosomal recesive testare i risc

Pentru nceput voi face o scurt prezentare a bolilor autosomal recesive, urmnd apoi s discut testarea i riscul la cteva dintre cele mai ntlnite astfel de boli. Bolile cu transmitere genetic autosomal recesiv sunt determinate de o alel anormal, recesiv, situat pe una dintre perechile de cromozomi autozomi. Acestea afecteaz ambele sexe, iar pentru ca un individ s fie fenotipic bolnav, trebuie ca, din punct de vedere genotipic, s fie homozigot pentru alela recesiv. Indivizii heterozigoi, care au o singur modificare genetic sunt denumii purttori sntoi, iar acetia nu manifest clinic boala, dar pot transmite alela anormal la descendeni. Copia neafectat compenseaz funcia genei modificate. Copiii cuplurilor purttoare au un risc de 50% (1 din 2) de a moteni una din copiile modificate ale prinilor; ei devin astfel purttori sntoi. Dac prinii sunt purttorii aceleiai modificri genetice, atunci fiecare copil are un risc de 25% (1 din 4) de a moteni gena modificat de la ambii prini. Pentru fiecare copil, indiferent de sex, riscul este de 25%. Prinii care sunt nrudii au mai multe anse s aib copii cu afeciuni recesive. Majoritatea bolilor autosomal recesive se manifest clinic n perioada neonatal sau n copilrie. Doar aproximativ 10% dintre acestea debuteaz clinic dup pubertate i doar aproximativ 1% dintre ele dup sfritul perioadei reproductive. n general, calcularea riscului de recuren i acordarea sfatului genetic ntr-o afeciune cu transmitere autosomal recesiv este relativ uor de realizat, pe baza datelor din arborele genealogic i Legea Hardy-Weinberg, care permite calcularea frecvenei heterozigoilor (2pq). Dac, de exemplu, o boal are o frecven populaional de 1 la 10.000, atunci q2 = 1/10.000, q = 1/100 iar 2pq = 2 x 99/100 x 1/100 1/50. n condiiile n care copilul afectat al unui cuplu sntos este homozigot, cei doi prini sunt obligatoriu heterozigoi. Riscul lor de a avea un alt copil afectat este de 1/4 iar probabilitatea fiecrui descendent sntos al cuplului de a fi heterozigot este de 2/3. O situaie frecvent ntlnit n cazul acordrii sfatului genetic este aceea n care medicul trebuie s calculeze riscul unui descendent cu o boal autosomal recesiv n cazul cstoriei ntre un individ care provine dintr-o familie afectat i o persoan provenind din populaia general. Condiia obligatorie ca doi indivizi sntoi s aib un copil afectat de o boal autosomal recesiv este ca ambii membri ai cuplului s fie

Boceanu (cs.Corneanu) Ana Camelia Consiliere Genetic, anul 2

heterozigoi. Pentru individul care provine din populaia general, probabilitatea acestuia de a fi heterozigot este de 2pq sau 2 x radical din frecvena bolii. n cazul persoanei care provine din familia n care exist cazuri de boal, calcularea probabilitii de a fi heterozigot depinde de gradul de nrudire cu individul afectat. n aceste condiii calcularea riscului de recuren al bolii se poate face simplu folosind produsul probabilitilor. De exemplu, dac lum n considerare un cuplu n care fratele soului este afectat de fenilcetonurie, iar soia provine din populaia general n care frecvena bolii este de 1/10.000, iar frecvena heterozigoilor este 1/50 riscul acestui cuplu de a avea un copil afectat este: PIII-1 = PM(Na) x PT(Na) x 1/4 = 1/50 x 2/3 x 1/4 = 1/300 O alt situaie particular apare atunci cnd un individ afectat de o boal recesiv autosomal dorete s afle riscul de a avea descendeni afectai. n acest caz, riscul se calculeaz n felul urmtor: PC(aa) = PT(a) x PM(a) = 1 x 1/2 PM(Na). n cazul bolilor cu transmitere autosomal recesiv riscul de recuren a bolii crete la cuplurile consanguine, deoarece cei doi membri ai cuplului posed o serie de alele identice (inclusiv gene mutante), motenite de la un strmo comun. De aceea ei au o probabilitate crescut de a transmite gena mutant la descendeni, care vor fi homozigoi aa afectai. De exemplu, n cazul cstoriei ntre doi veri primari, care au avut un bunic afectat de o boal autosomal recesiv, riscul de recuren al bolii la descendeni este de 1/16. Fenomenul prin care o pereche de gene recesive produce efecte fenotipice diverse la nivelul mai multor sisteme de rgan i de funcii diferite este mai frecvent n cazul genelor recesive. Exemplul clasic de pleiotropie l constituie fenilcetonuria. Boala provoac ntrziere mintal i depigmentarea pielii i a prului. Afeciunea poate fi cauzat de un numr mare de mutaii ale genei codificatoare a enzimei fenialaninhidroxilaza care convertete fenilalanina n tirozin. Bolile monogenice autosomal recesive sunt: Fibroza chistic, Fenilcetonuria, Boala Gaucher (I, II, III), Galactozemia, Anemia falciform, Hiperplazia congenital de suprarenal, Ataxia Friedreich, Atrofia muscular spinal Boala Tay-Sachs. Mutaiile cu piederea funciei determin boli recesive, aa cum este fibroza chistic. Fibroza chistic Fibroza chistic este o alt afeciune autosomal recesiv pentru care screeningul purttorilor este posibil (cu ajutorul PCR se pot identifica 12 dintre cele mai frecvente mutaii, prezente la circa 90% dintre heterozigoi) dar relaia cost-beneficiu nu este, pentru moment, favorabil. n aceste condiii screeningul este limitat numai la indivizii cu istoric familial pozitiv i se practic mai ales la femeile gravide sau la cele ce i

Boceanu (cs.Corneanu) Ana Camelia Consiliere Genetic, anul 2

planific o sarcin (n cazul unui test pozitiv se evalueaz i partenerul de via iar dac ambii sunt heterozigoi se recurge la diagnosticul prenatal al fetusului, prin amniocentez sau biopsie de viloziti coriale). Screeningul purttorilor are mai puine beneficii pentru indivizii cu teste pozitive. n aceste cazuri este foarte important consilierea genetic adecvat, deoarece lipsa acesteia poate duce la stigmatizarea lor printr-o imagine negativ despre ei nii i familia lor sau grupul etnic specific cruia i aparin. Dar nerespectarea confidenialitii poate duce la probleme de integrare socio-profesional sau de asigurare medical. Fibroza chistic sau mucoviscidoza este una dintre cele mai frecvente boli genetice cu transmitere autosomal recesiv din populaia caucazian, prevalena sa fiind estimat la aproximativ 1/2000, iar incidena purttorilor sntoi la 1/25. Principalele manifestri clinice ale bolii sunt determinate de afectarea plmnilor i pancreasului exocrin. Anomalia genetic se manifest prin blocarea, sau funcia defectuoas a canalelor de clor la nivel celular i circulaia defectuoas a clorurii de sodiu i a apei ceea ce secreiile de la nivelul majoritii organelor vor fi cu un coninut srac de ap, vscoase: plmni, ficat, intestin, organe de reproducere. La nivel pulmonar aceasta determin infecii recurente cu evoluie spre insuficiena pulmonar, iar obstrucia canalelor pancreatice are drept consecin deficiena enzimelor pancreatice, cu afectarea digestiei. Un semn major pentru diagnostic este creterea concentraiei de sodiu i clor n secreiile sudorale (peste 60mEq/L). Alte manifestri clinice constau n ileusul meconial, la 10-25% din nou-nscuii cu fibroza chistic, i absena congenital bilateral a vaselor deferente la biei n 95% din cazuri. Gena responsabil de producerea bolii a fost identificat prin clonare n 1989 i denumit CF (cystic fibrosis). Analizele funcionale au demonstrat c proteina codificat de gena CF (denumit CFTR) acioneaz ca un canal de clor localizat la nivelul polului apical al celulelor epiteliale afectate n cadrul acestei boli. Gena mucoviscidozei este localizat pe cromozomul 7q31 i conine 27 exoni ce codific o protein numit CFTR. Principala mutaie descoperit n cadrul acestei afeciuni este deleia codonului F508. Frecvena crescut a heterozigoilor n populaia general a condus la emiterea ipotezei c starea de heterozigot prezint un avantaj selectiv. Prima mutaie identificat a fost o deleie a trei nucleotide soldat cu absena aminoacidului fenilalanina din poziia 508 a proteinei (F508). Aceast mutaie este cea mai frecvent n populaia caucazian, reprezentnd circa 70% din toate mutaiile. Au fost descrise ns numeroase alte mutaii, dei doar 7 dintre ele au frecvente care depesc 0,5%. Frcevena lor n diferite populaii este ns variat. n populaiile n care frecvena alelei F508 este de aproximativ 70%, mai mult de jumtate dintre pacieni sunt homozigoi pentru aceast mutaie, n timp ce ali 30% sunt heterozigoi compui.

Boceanu (cs.Corneanu) Ana Camelia Consiliere Genetic, anul 2

Gradul crescut de heterogenitate clinic observat n cadrul bolii este determinat de heterogenitatea alelic, dar i de intervenia unor gene modificatoare sau a unor factori de mediu. S-a stabilit existena unei corelatii ntre tipul mutaiilor i funcia pancreatic. Astfel, mutaiile nonsens care produc alele nule sau homozigozitatea pentru mutaia F508 tind s se asocieze cu insuficiena pancreatic, n timp ce mutaiile care permit sinteza unei proteine parial funcionale nu altereaz funcia pancreatic. n schimb, la purttorii aceleeai mutaii exist un grad crescut de variabilitate a alterrii pulmonare. Pn n prezent nu a fost identificat nici o gen modificatoare a fenotipului pulmonar, ns o gen modificatoare care influeneaz apariia ileusului meconial a fost localizat pe cromosomul 19q13. n sfrit, la pacienii homozigoti pentru alele care altereaz doar ntr-o msur redus funcia CFTR singurul semn al bolii l poate reprezenta doar absena congenital bilateral a vaselor deferente. Recent s-a constatat ca heterozigoii pentru mutaii CF pot avea o inciden crescut a pancreatitei i broniectaziei. Screening neonatal. Fibroza chistic ntrunete majoritatea criteriilor necesare pentru introducerea sa n programele de screening neonatal. Cu toate acestea, nu este clar dac detectarea prin screening a pacienilor mbunttete semnificativ supravieuirea lor. Un obstacol il constituie heterogenitatea genetic a bolii, peste 5% dintre pacieni fiind heterozigoi compui pentru alele rare n populaie. Tipic, screeningul este realizat pentru 10 pn la 30 dintre cele mai frecvente mutaii din regiunea geografic respectiv. Diagnostic prenatal este indicat n special n cazul familiilor n care exist bolnavi cu fibroz chistic i care doresc s mai procreeze. Se efectueaz din lichid amniotic obinut prin puncie n sptmna 16-18 de sarcin. Tratament. n prezent, circa 50% din pacieni depesc vrsta de 26 de ani. Un rol major n prelungirea vieii l au tratamentul intensiv al bolii pulmonare i suplimentarea enzimelor pancreatice. Ameliorarea permanent a managementului bolii a condus la o cretere progresiv a ratei de supravieuire, ajungndu-se de la o medie de supravieuire de 16 ani in anii |70, la o medie actual de 32 de ani. Fenilcetonuria este o boal autosomal recesiv a metabolismului fenilalaninei determinat de mutaii ale genei PAH (localizat pe cromosomul 12q24.1) care codific fenilalanin hidroxilaza, enzima ce transform fenilalanina n tirozin. Incidena fenilcetonuriei este de circa 1/15.000 nou-nscuti n populaia caucazian. Manifestrile clinice se instaleaz, de obicei, dup primul trimestru de via; nounscutul este indemn din punct de vedere clinic, cu excepia pigmentaiei cutanate reduse asociat cu pr blond i ochi albatri (toate aceste semne fiind determinate de deficitul de tirozin, un precursor al melaninei). Boala se manifest prin tulburri neurologice, retard somatic i retard mintal; la aceste fenomene se mai pot aduga

Boceanu (cs.Corneanu) Ana Camelia Consiliere Genetic, anul 2

mirosul particular al urinii (de oarece sau de hambar) i o dermatit cronic descuamativ. Pentru gena PAH a fost descrise peste 400 de mutaii, dar majoritatea lor sunt foarte rare. ase dintre aceste mutaii sunt ns responsabile pentru circa dou treimi din cazurile de fenilcetonurie n populaia european. Datorit multitudinii acestor mutaii, cei mai muli dintre bolnavi sunt heterozigoi compui i aceasta determin o diversitate larg a nivelelor reziduale ale activitii enzimatice. Deficitul PAH determin incapacitatea de transformare a fenilalaninei n tirozin i acumularea n organism a fenilalaninei i ai unor metabolii ai acesteia (acidul fenilpiruvic, fenillactic etc) care determin leziuni ale sistemului nervos central n primii ani de copilrie. Excluderea fenilalaninei din alimentaie previne apariia acestor manifestri. Aproximativ o treime din pacienii cu hiperfenilalaninemie nu prezint mutaii la nivelul PAH, ci ale unor enzime implicate n metabolismul tetrahidrobiopterinei (BH4), un cofactor al PAH. Aceste enzime sunt: pterin-4-alfa-carbinolamin dehidraza (PCD), dihidropteridin reductaza (DHPR), guanozin trifosfat ciclohidraza (GTP-CH) i 6piruvoiltetrahidropterin sintetaza (6-PTS). n cazul acestor pacieni, restricia aportului alimentar de fenilalanina nu este eficient n evitarea problemelor neurologice, deoarece BH4 este cofactor pentru alte dou enzime: tirozin-hidroxilaza i triptofan-hidroxilaza care intervin n sinteza unor neurotransmittori monoaminci precum DOPA, norepinefrina, epinefrina i serotonina. Ca urmare, la aceti pacieni este necesar suplimentarea cu L-DOPA i 5-hidroxitriptofan. Diagnosticul de certitudine se stabilete pe baza urmtoarelor criterii: fenilalanina plasmatic mai mare de 20 mg/dl; eliminare urinar crescut de acid fenil-piruvic i orto-hidroxi-fenil acetic; tirozina plasmatic normal; valoare normal a tetrahidrobiopterinei. Este important ca diagnosticul s se precizeze la nou-nscut, naintea apariiei semnelor clinice, deoarece dieta restrictiv n fenilalanina previne instalarea acestora i asigur o dezvoltare somatic i neuro-psihic normal. n acest scop, n majoritatea rilor se efectueaz screening-ul bolii, n materniti, dup primele 3 zile de via (interval n care copilul a primit fenilalanina, prin alimentaia lactat), folosind testul Gthrie (bazat pe inhibiia creterii coloniilor de bacil subtilis de ctre fenilalanina din snge); testul pozitiv impune evaluarea complet a pacientului, pentru precizarea diagnosticului. Diagnosticul diferenial trebuie s exclud alte cauze de hiperfenilalaninemie la nou-nscut sau n cazul nedorit al unui diagnostic stabilit tardiv alte cauze de encefalopatie cu spasticitate sau sindrom convulsiv i retard mental. Tratamentul este dietetic, avnd ca obiectiv reducerea aportului de fenilalanina la minimum necesar pentru asigurarea dezvoltrii organismului, n aa fel, nct fenilalanina plasmatic s se menin la valori ntre 2-10 mg/dl (preferabil < 6 mg/dl).

Boceanu (cs.Corneanu) Ana Camelia Consiliere Genetic, anul 2

Momentul iniierii este ct mai precoce, n prima lun de via, cel mai trziu n primul trimestru, iar durata este indefinit. Dac diagnosticul se face la natere i tratamentul dietetic este bine condus prognosticul este bun, indivizii afectai avnd o via cvasi-normal. Femeile cu fenilcetonurie pot da ns natere unor copii cu retard mental i microcefalie (encefalopatia fenilpiruvic) dac prezint valori nalte ale fenilalaninei plasmatice. De aceea se recomand ca nainte i n cursul sarcinii, dieta s fie strict supravegheat, n aa fel nct fenilalanina plasmatic s fie < 10 mg/dl (preferabil < 6 mg/dl). Screeningul nou-nscuilor pentru fenilcetonurie (PKU) reprezint primul i cel mai bun exemplu pentru a demonstra eficiena screeningului neonatal n bolile genetice. PKU este o boal autosomal recesiv, relativ frecvent (1:13.000 nateri), produs de o deficien a fenilalaninhidroxilazei (PAH). Aceast enzim este necesar pentru transformarea unuia dintre cei mai importani aminoacizi, aflat n structura tuturor proteinelor (fenilalanina-PHE), n alt aminoacid (tirozina). PHE se acumuleaz n exces n snge, unde este parial oxidat n acid fenilpiruvic (fenilcetona), cu efect deosebit de toxic asupra esuturilor cerebrale. nainte de natere, corpul mamei filtreaz PHE n exces i protejeaz copilul, care la natere este normal. Dac boala se depisteaz i se trateaz imediat dup natere, majoritatea efectelor sale se pot preveni. Boala nu poate fi identificat clinic n primul an de via si netratat evolueaz n peste 95% din cazuri spre un retard mental profund care poate fi prevenit prin meninerea fenilalaninei plasmatice la un nivel aproape normal cu o diet srac n fenilalanin, nceput n primele sptmni de via. Simptomele bolii apar de obicei la vrsta de cteva luni, odat cu creterea PHE n snge, provenit din proteinele laptelui de mam sau din formulele de lapte. Exist controverse asupra duratei de meninere a dietei dar este cert faptul c gravidele cu PKU trebuie s fie supuse unui control strict pentru a fi evitate efectele negative ale hiperfenilalaninemiei asupra fetusului. PKU este detectat la nou-nscui prin msurarea fenilalaninei n snge folosind testul Guthrie de inhibiie bacterian. Cteva picturi de snge, recoltate de regul din clci la 2-3 zile dup natere, sunt plasate pe o hrtie de filtru special; un eantion din pictura de snge uscat este plasat pe o plac cu agar i incubat cu o linie de Bacillus subtillis care necesit fenilalanin pentru cretere. Msurarea creterii bacteriene permite determinarea cantitii de fenilalanin n proba de snge; testele pozitive sunt de obicei repetate i urmate de dozarea cantitativ a fenilalaninei (>20 mg/dl n PKU clasic) i tirozinei n plasm. Sensibilitatea testului este de circa 95% i specificitatea aproape de 100%. Analizele cost-beneficiu n screeningul PKU sunt foarte favorabile justificnd (singur) cheltuielile pentru infrastructura necesar colectrii i testrii neonatale. n caz

Boceanu (cs.Corneanu) Ana Camelia Consiliere Genetic, anul 2

de deficien sever, nivelul de PHE din creier este foarte mare, iar funciile sistemului nervos central sunt grav afectate. Dintre simptome severe enumerm: comportament anormal cu episoade de agitaie, lovirea capului i micarea minilor, retard mental sever, retard al creterii i dezvoltrii, hipertonie, tremurturi, chiar episoade repetate de crize epileptice. Screeningul heterozigoilor (Na) const n testarea unei populaii int pentru identificarea purttorilor sntoi a unei gene-boal, cu risc crescut de a avea copii afectai de o boal recesiv grav; purttorii depistai vor primi apoi informaii adecvate i complete despre riscurile i opiunile reproductive posibile (inclusiv diagnosticul prenatal). Criteriile tehnice i etice pe care trebuie s le ndeplineasc programele de screening a purttorilor sunt urmtoarele: frecvena mare a heterozigoilor n populaia-int de obicei grupuri etnice specifice pentru a justifica screeningul; existena unui test ieftin i precis, cu foarte puine rezultate fals-negative i falspozitive; cuplurile de heterozigoi identificate trebuie s aibe acces la sfat genetic i diagnostic prenatal; participarea la screening trebuie s fie voluntar, bazat pe un consimmnt informat i accesibil tuturor membrilor comunitii, iar rezultatele strict confideniale. Galactozemia este o boal autosomal recesiv determinat de mutaii ale genei care codific galactozo-1-fosfat uridil transferaza (GAL-1-P uridil transferaza). Forma clasic de galactozemie este cea mai frecvent boal monogenic care intereseaz metabolismul carbohidrailor, afectnd 1/48.000 nou-nscui. Manifestrile clinice apar la sugar, odat cu alimentaia lactat, i constau n incapacitatea de hrnire, hepatomegalie cu insuficien hepatic, tulburri neurologice, cataract i ntrzierea dezvoltrii neuromotorii. Pe termen ndelungat afeciunea determin retard n cretere, retard mintal, ciroz hepatic macronodular i insuficien ovarian la femei. Modul de transmitere: Gena GALT este alctuit din 11 exoni, dar peste 70% din mutaiile cauzatoare ale acestei boli la caucazieni sunt reprezentate de o singur mutaie punctiform la nivelul exonului 6, care determin substituia unei glutamine cu arginina. Indivizii homozigoi pentru aceast mutaie au o activitate enzimatic de circa 10%, ceea ce afecteaz capacitatea de conversie a galactozei n glucoz. Galactozemia poate fi determinat, de asemenea, de mutaii ale genelor care codific galactokinaza i uridin

Boceanu (cs.Corneanu) Ana Camelia Consiliere Genetic, anul 2

difosfat galactozo-4-epimeraza (UDP-galactozo-4-epimeraza). Deficiena galactokinazei asociaz dezvoltarea cataractei, dar nu determin retardul creterii, retard mintal sau afectare hepatic. Deficiena UDP-galactozo-4-epimerazei poate fi limitat numai la nivelul eritrocitelor i leucocitelor i n acest caz nu determin manifestri clinice, sau poate fi sistemic i determin manifestri clinice similare galactozemiei clasice. Patogenie. Deficitul enzimatic de galactozo-1-fosfat uridil transferaza duce la acumularea galactozo-1-fosfatului i galactiolului; primul metabolit este toxic pentru ficat, creier i rinichi iar cel de al doilea se depune n cristalin Diagnosticul se bazeaz pe datele clinice i examenele de laborator care relev galactozurie, valori crescute ale galactozei serice i mai ales activitatea redus a galactozo-1-fosfat uridil transferazei plasmatice. In prezent este larg utilizat screening-ul neonatal pentru aceast afeciune, realizat prin msurarea activitii plasmatice a galactozo-1-fosfat uridil transferazei ntr-o pictur uscat de snge. Identificarea precoce permite instituirea precoce a tratamentului dietetic care const n mare n eliminarea aportului de galactoz. Este posibil i diagnosticul prenatal. Tratamentul dietetic prin reducerea aportului alimentar de galactoz permite prevenirea substanial a morbiditii asociate efectelor acute induse de metaboliii galactozei. Cu toate acestea, tratamentul dietetic nu influeneaz instalarea disfunciei cerebrale i a insuficienei ovariene. Prognosticul este rezervat i variabil la diferii pacieni.

Bibliografie: Valerica Belengeanu, Maria Puiu, Dorina Stoicanescu, Elemente de genetica medicala, Ed. Orizonturi universitare, Timisoara, 2006 Maria Puiu et al., Esenialul n 101 boli genetice rare, Ed. Orizonturi universitare, Timisoara, 2007 www.genereviews.org www.genetests.org suport de curs Profilaxia bolilor genetice