TRAUMATISME

TRAUMATISME
I. GENERALITI
patologia traumatic - reprezint la ora actual a treia cauz de deces dup cea cardiovascular i cea neoplazic - n primele 4 decade de via fiind plasat chiar pe prima poziie - principala cauz de mortalitate prin traumatism este reprezentat de accidentele rutiere - Traumatismul de orice natur reprezint principalul motiv de solicitare a asistenei sanitare.

II. TRAUMATISME DE PRI MOI A. PLGI

Definiie: plaga (ran, traumatism deschis) este o lips de continuitate a pielii, mucoaselor i esuturilor subiacente produs prin ageni traumatici (mecanici, termici, chimici, electrici, etc.). Clasificare: Dup natura agentului traumatic: - mecanic: tiere, nepare, muctur, mpucare, contuzie, chirurgical, accidental; - termic: arsur, degertur; - chimic: arsur; - electric: electrocutare, trsnet. Dup regiunea anatomic interesat: cap (scalp, fa, etc.), gt, membre, trunchi (abdomen, torace, pelvis). Dup profunzime i complexitate: - plgi superficiale: limitate la tegument i esuturile subiacente; nu depesc fasciile de nveli; - plgi profunde: nepenetrante (nu ptrund n caviti seroase): oarbe, n seton (deasupra fasciei superficiale), transfixiante (simple sau complexe); penetrante (fr / cu leziuni viscerale). Dup timpul scurs de la traum: - plgi recente (pn la 6 ore de la accident, fr semne de infecie); - plgi vechi (peste 6 ore de la accident).
_____________________________________________________________________________________________________________ 11

TRAUMATISME

Dup circumstanele producerii accidentului: traumatism de circulaie, de munc, domestic, etc.. Dup gradul contaminrii i prognoza ratei de infecii: - plgi curate: incizii chirurgicale pe tegumente dezinfectate, fr ptrundere n tractul digestiv (hernii, etc.) risc de infecie n jur de 2%; - plgi cu contaminare minim (din tractul digestiv, respirator sau genitourinar) rat de infecie n jur de 4%; - plgi contaminate (contaminare major a plgii): toate plgile traumatice; abordarea terapeutic corect duce la risc de infecie n jur de 8%; - plgi infectate (presupun o infecie preexistant: peritonit apendicular, etc.) risc de infecie de pn la 40%.
N.B.: se vorbete despre plag contuz n cazul unei plgi cu mari devitalizri tisulare, necroze, fracturi, etc..

Contaminarea plgii Microflora endogen are un potenial infectant care variaz n funcie de regiunea anatomic la nivelul creia este localizat plaga: tegument, cavitate bucal (concentraie mare bacterian n tartru), fecale; doza infectant este reprezentat de orice doz > 106 germeni / gram de esut.
Poziie anatomic zone umede (axil, perineu) zone mai uscate (trunchi, brae, etc.) zone expuse (cap, fa, mini, etc.) Concentraie bacterian Raport aerobi / anaerobi 104-106/gram esut 10 / 1 1 3 10 - 10 5-10 / 1 104 - 106 5-10 / 1

Flora exogen intervine cnd plaga nou creat vine n contact cu pmnt, murdrie (vezi anamnez asupra mprejurrilor), corpi strini cu potenial infectant foarte mare, etc.. Tipuri particulare de plgi: a) Plgi prin mpucare: Prezint anumite caracteristici conferite pe de o parte de caracterele balistice ale glonului i pe de alta de natura esutului afectat. Clasificare anatomopatologic: - plgi transfixiante: prezint orificiu de intrare i orificiu de ieire a proiectilului (orificiul de ieire este ntotdeauna de 2-3 ori mai mare dect cel de intrare i aproape niciodat nu se suprapune ca nivel celui de intrare, glonul fiind deviat frecvent de planuri osoase); - plgi oarbe: prezint numai orificiu de intrare (proiectilul e retenionat n organism). Mecanisme de producere: a. Formare a cavitii definitive, reprezentat de traiectoria glonului prin organism; este produs prin zdrobirea esuturilor ncepnd de la orificiul de intrare al glonului pn la locul unde acesta se oprete (n plgile transfixiante pn la orificiul de
_____________________________________________________________________________________________________________ 12

TRAUMATISME

ieire). Caracteristicile acestei caviti depind de calibrul i viteza proiectilului, de distana de la care se trage i de poziia proiectilului n raport cu corpul la momentul impactului: dac axul lung al glonului i direcia de tragere sunt paralele, cavitatea format nu va fi mult mai mare dect diametrul glonului, n schimb dac ntre cele 2 axe exist un unghi >90 (glonul impacteaz organismul cu axul su longitudinal) cavitatea i distrucia tisular vor fi mult mai mari. Dac plgile sunt produse la nivelul esuturilor moi de ctre proiectile cu vrf moale sau gurit (dum-dum), apare fenomenul de ciupercizare (expandare a esuturilor adiacente orificiu-lui de intrare n form de ciuperc), cu arie de distrucie i deci potenial letal mai mare. b. La impactul glonului cu esuturile dure (osoase) se pot produce: - fragmentare a glonului, cu mrire a suprafeei de distrucie tisular: - apariie de proiectile secundare (fragmente osoase care prin transfer de energie cinetic acioneaz ca adevrate proiectile). c. Cavitaia temporar reprezint extinderea (prelungirea) radial a plgii pornind de la pereii traiectului iniial (cavitaia definitiv); este asemnat cu undele produse n jurul su de corpul unui nottor ce a plonjat n ap. Ea depinde de poziia proiectilului n momentul impactului (ca i la nottor, undele sunt cu att mai mari cu ct poziia proiectilului este mai ndeprtat de cea perpendicular pe planul de intrare), dar i de viteza acestuia (glonul lent produce o plag mai sever n esuturi elastice). d. n afara mecanismelor descrise mai sus, n plgile prin mpucare mai intervin i alte elemente patogenice: - potenialul infectant cu risc tetanigen, innd cont de faptul c proiectilul nu se sterilizeaz prin tragere sau cldur (cum greit s-ar putea presupune); - alte mecanisme: embolii cu alice, etc.. Pentru o mai bun eveluare a rnilor prin mpucare, Comitetul Internaional al Crucii Roii a eleborat scorul E.X.C.F.V.M., unde: E = entry (orificiul de intrare msurat n centimetri), X = exit (orificiul de ieire; cnd nu exist X = 0; cnd nu se tie care este cel de intrare i care cel de ieire se noteaz E?X), C = cavity (cavitate plaga este apreciat ca avnd cavitate dac se pot introduce 2 degete n ea; se noteaz C0 = plaga fr cavitate i C1 plaga cu o cavitate); F = fracture (fractur se noteaz F0 absena fracturii, F1 fractura simpl sau cominutiv nesemnificativ clinic i F2 fractura cominutiv semnificativ clinic); V = vital (structuri vitale lezate se noteaz V0 plaga fr structuri vitale lezate i V1 plaga cu leziuni ale viscerelor, ale unor vase majore sau ale SNC); M = metal (corpi metalici - gloane, schije - vizibili la raze X; M0 = plag fr corpi metalici, M1 = un corp metalic, M2 = multipli corpi metalici). Clasificare a plgilor mpucate n 3 categorii de gravitate dup scorul EXCFVM: - gradul I: E i X < 10 + Co + Fo sau F1 ( distrugeri tisulare minime); - gradul II: E sau X < 10 + C1 sau F2 ( distrugere tisular crescut sau fractur cominutiv); - gradul III: E i X > 10 + C1 sau F2. Cele 3 grade sunt echivalente celor 3 feluri de rniri prin gloane cunoscute: rnile de gradul I sunt cele prin transfer de energie joas (includ plgile tangeniale ale pie_____________________________________________________________________________________________________________ 13

TRAUMATISME

lii); rnile de gradul II sunt cele rezultate prin folosirea armelor moderne sau prin gloane cu transfer de energie nalt; rnile de gradul III au distrugeri masive de esut, rezultate prin gloane deformate sau fragmentate. b) Plgi prin muctur: - muctur de om: mare potenial infectant datorit multiplelor microorganisme aerobe i anaerobe ce pot tri n cavitatea bucal (Streptococcus viridans i de grup A, Stafilococcus aureus, Eikenella corrodens, Bacteroides, Fusobacterium) trebuie toalet minuioas (mai ales mucturile de la nivelul minii sau al organelor genitale au risc crescut de infecie necesit spitalizare i antibioticoterapie); - muctur de pisic: poate contamina cu Pasteurella multocida, St.aureus, DF2 (dysgonic fermenter type 2 poate declana CID i exitus la splenectomizai); - muctur de cine: aduce risc de contaminare cu germenii enumerai la muctura uman i de pisic; - muctur de obolan: poate contamina plaga cu Streptobacillus moniliformis; - mucturi de animale veninoase: prezint pericolul (nuanat n funcie de tipul de animal agresor) efectelor sistemice ale veninului, la care se adaug cele neurotoxice sau hemotoxice; sunt importante pentru prognostic: dimensiunea victimei (un copil este mai vulnarabil dect un adult), locul mucturii (cele la cap, gt i trunchi sunt de 2-3 ori mai periculoase) i statusul biologic al victimei (sunt mai vulnerabili bolnavii cu hemofilie, sub tratament anticoagulant, vrstnici, tarai, etc.); terapia cuprinde msuri: - de prim ajutor: victima este plasat n condiii de metabolism bazal, perfuzat, cu membrul mucat imobilizat, eventual cu un garou plasat proximal de muctur; - medicale: antihistaminice, antibiotice cu spectru larg (plgi foarte susceptibile de a se infecta), transfuzii, hemostatice (cnd este cazul), prevenire i tratare a aritmiilor cardiace, profilaxie a tetanosului; - antivenin (cnd exist i este disponibil); - msuri chirurgicale: excizie a pielii i esutului subcutanat din zona mucturii, mai ales dac aceasta este recent (sub o or), se afl la nivelul trunchiului sau degetelor, cantitatea de venin introdus e mare, nu exist antivenin la ndemn; - fasciotomie (cnd muctura se complic cu sindrom compartimental). c) Plgi tetanigene: posibilitatea contaminrii cu bacilul tetanic trebuie s constituie o preocupare special n ngrijirea unei plgi; plgile cu potenial tetanigen sunt n primul rnd cele anfractuoase, adnci, dilacerate, cu distrucie tisular mare, cu retenie de cheaguri i corpi strini, care au intrat n contact cu praf i/sau pmnt (n practic se consider plag cu potenial tetanigen orice plag mai veche de 6 ore); risc tetanigen crescut l au plgile prin mpucare, accidente de circulaie, cderi de la nlime, fracturi deschise, arsuri, plgile ombilicale dup nateri septice, plgile postpartum/abortum n condiii septice. Tratamentul presupune, pe lng toaleta chirurgical a plgii i antibioticoterarpie, realizarea profilaxiei antitetanice la pacienii incompeteni imunologic (vezi schema de aciune prezentat n capitolul urmtor n cadrul profilaxiei antiinfecioase).

_____________________________________________________________________________________________________________ 14

TRAUMATISME

Tratament: A. Hemostaz (reprezint primul gest terapeutic n terapia unei plgi, constituind o urgen absolut): 1. Hemostaz iniial (de obicei provizorie) se poate face prin: - compresie la distan (comprimare a vasului mare aferent ce este lezat n plag) se poate face manual, prin flexie pe rulou sau prin garou (atenie la ischemia ce poate fi produs la fiecare or se recomand eliberarea acestuia or; de asemenea, la scoaterea lui exist riscul declanrii ocului de garou prin trecerea n circulaie a unor citokine acumulate n membrul ischemic; maneta unui tensiometru umflat la o presiune mai mare dect presiunea arterial sistolic poate ndeplini aceeai funcie); - pansament compresiv la nivelul plgii. 2. Hemostaz definitiv: se realizeaz de obicei n cadrul unui spaiu medical adecvat (camer de gard, sal de operaie, etc.) prin ligatur, electrocoagulare sau sutur vascular; exist situaii deosebite (leziuni traumatice vasculare mici-medii survenite pe esuturi patologice) n care hemostaza nu poate fi obinut dect prin aplicare de tamponament cu me Mickulicz (apa oxigenat poate juca i ea un rol n astfel de situaii); dac nu se realizeaz o hemostaz corect, la nivelul plgii se pot forma hematoame care reprezint medii de cultur excelente pentru eventuali germeni. B. Anestezie: 1. Local: se poate face prin injectarea unei substane n pielea intact de la periferia plgii (de preferat) sau n versanii interni ai plgii; se utilizeaz de preferin lidocain 0.5-1% sau bupivacain 0.5% (durat de 4 ori mai mare); eventuala asociere cu adrenalin 1%o 0.1-0.2 ml (aciune vasoconastrictoare) cantoneaz local anestezicul, prelungindu-i aciunea (scade ns aprarea local nu este indicat mai ales n plgile contaminate sau infectate). 2. Topic (de contact): se face cel mai bine cu asocierea TEC (0.5% tetracain + 1:2000 adrenalin + 11.8% cocain); se folosete mai ales pentru blocarea percepiei dureroase la nivelul mucoaselor i conjunctivelor, nefiind la fel de eficient la nivelul tegumentelor; datorit asocierii cu adrenalina are efect vasoconstrictor intens nu se recomand folosirea pentru degete, ureche, penis (vascularizaie de tip terminal). 3. Regional (se poate practica atunci cnd nervii ce ajung n plag sunt situai relativ superficial): blocurile anestezice regionale au avantaj fa de anestezia local c nu deformeaz plaga, permind o reconstrucie mai uoar; 4. General: se practic n cazul plgilor extinse pe suprafee largi, complexe i n special n cazul plgilor penetrante cu leziuni viscerale. C. ndeprtare a prului: prul este o surs de contaminare a plgii ndeprtarea sa reduce riscul de infecie. D. Antisepsie a pielii: dezinfecia pielii din jurul plgii trebuie fcut fr a se intra n contact cu plaga n sine; cele mai cunoscute antiseptice sunt cele pe baz de iod sau clorhexidin.
_____________________________________________________________________________________________________________ 15

TRAUMATISME

E. Debridare chirurgical: const n ndeprtarea corpilor strini i a esuturilor devitalizate din cauza potenialului infectant mare al acestora; debridarea se face pn n esut viabil (n cazul muchilor pentru aprecierea viabilitii exist regula celor 4 C: culoare, consisten, contracie, circulaie); metodele moderne de apreciere a viabilitii esuturilor constau n: administrare intravenoas de fluorescein (captat rapid de esuturile devitalizate, care se coloreaz) sau determinare a saturaiei n oxigen a esuturilor; cnd n plag sunt la suprafa nervi sau tendoane, pentru a nu le leza se practic irigarea plgii cu presiune, dup care n mod normal esuturile devitalizate se autodelimiteaz i sunt mai uor de excizat; cnd esuturile afectate sunt preioase i nu se poate aprecia exact gradul de devitalizare, se prefer amnarea deciziei cu 24 de ore. F. Curire mecanic prin irigare a plgii cu ser fiziologic cu presiune mare: se face numai n plgi cu contaminare nalt (poate produce leziuni tisulare suplimentare). G. Antibioticoterapie: - momentul administrrii (de preferat o administrare ct mai precoce; n cazul plgilor chirurgicale exist efect mult mai bun n cazul administrrii preoperatorii fa de administrarea intra i postoperatorie singur) - concentraia bacteriilor n plag (la o concentraie > 109/gram de esut infecia apare oricum; aceste situaii se ntlnesc n contaminrile plgii direct cu puroi, fecale, secreii vaginale sau saliv) - prezena n plag de fraciuni din sol ce poteneaz infecia (fraciuni ncrcate negativ ce inactiveaz antibioticele acide aminoglicozidele i pe cele amfoterice tetraciclinele pentru plgile contaminate n acest fel se recomand betalactaminele); plgile contuze au risc de infectare mai mare importan sporit a antibioticoterapiei; - principalele indicaii ale antibioticoterapiei: pacieni cu imunosupresie, plgi situate n regiuni anatomice cu potenial infectant mare (picior, mn, etc.), plgi cu contaminare masiv, plgi mari cu distrucii tisulare masive (cu meniunea c antibioticoterapia nu poate suplini o debridare deficitar), profilaxia endocarditei bacteriene la pacienii expui (proteze valvulare, valvulopatii, defecte septale, fistule arteriovenoase, coarctaie de aort); n absena antibiogramei sunt de preferat antibioticele cu spectru larg (cefalosporine, etc.); H. Drenaj: tuburile de dren au rolul de a permite evacuarea din plag a secreiilor (snge, limf, puroi) i a aerului care se colecteaz I. Profilaxie antitetanic: mai ales n cazul plgilor mai vechi de 6 ore, contuze sau nepate, cu contaminare mare i prezen de esut ischemiat sau denervat. J. nchiderea plgii (dup curirea plgii trebuie refcut integritatea esutului lezat) modaliti de nchidere variate n funcie de tipul plgii: - nchidere primar: se practic n plgi recente (< 6 ore), curate sau cu contaminare minim, cu condiia s nu existe pierderi tisulare mari; - nchidere secundar: se utilizeaz n plgi ntinse cu pierderi tisulare mari i n plgi infectate sau cu risc mare de infecie; plaga se las deschis sub un pansament steril se va vindeca prin epitelizare i contracie; dei pentru majoritatea plgilor vin_____________________________________________________________________________________________________________ 16

TRAUMATISME

decarea prin migraia epiteliului perilezional se soldeaz cu rezultate estetice satisfctoare, n unele cazuri este nevoie de transplant cutanat; se consider c o plag lsat deschis nu trebuie deranjat 4 zile de la producerea ei dac pacientul nu face febr (inspeciile inutile din aceast perioad cresc riscul de infecie); - nchidere teriar (nchidere primar ntrziat): se face la 3-5 zile i este indicat n principiu n plgile care prezint risc mare de infecie n cazul suturrii per primam (sunt lsate deschise 3-5 zile pentru a permite imunitii locale s curee plaga) dac dup acest interval nu apar semne de infecie se poate tenta sutura plgii (numit clasic sutur secundar); - plastii cutanate: se fac cu tegument ce conine epiderm i o parte din derm (cu ct grefa cutanat este mai groas, cu att plastia este mai durabil i contracia plgii mai mic); - lambouri (flapuri): se folosesc n plgi care n afara pierderilor tegumentare se nsoesc i de pierderi ale esuturilor subiacente, principala problem fiind deficitul de vascularizaie; pot fi rotaionale (cu pedicul vascular) sau libere (se conecteaz la un nou pedicul preexistent). Modaliti de nchidere a plgii: 1. Sutur: - alegerea materialului de sutur se bazeaz pe interaciunea sa biologic cu plaga i pe performanele sale mecanice; - dup rapiditatea cu care se degradeaz in vivo, firele de sutur se mpart n: fire absorbabile (degradare n maximum 60 de zile: colagen sintetic, polimeri, catgut, catgut cromat) i fire neabsorbabile (degradare mai lung de 60 de zile: fire monofilament [nylon, poliester] sau multifilament [mtase, bumbac, etc.]); - orice material strin compromite ntr-o msur aprarea local mpotriva infeciilor; - exist dou modaliti de sutur a pielii: sutur percutanat (acul trece prin epiderm i derm, evitnd prinderea esutului adipos subcutanat) i sutur intradermic (doar la nivelul dermului, fr a prinde epidermul cicatrice estetic, dar cu risc de infecie mai mare). 2. Benzi adezive (stery strips): se folosesc mai ales n plgile liniare i au rezultate bune chiar i la pacienii obezi; nu sunt indicate n plgi largi, n tensiune; avantajele utilizrii lor constau n risc de infecie sczut, manevrare mai uoar, evitare a neplcerilor produse de anestezie i sutur. 3. Agrafe: nchiderea plgii cu agrafe metalice se face rapid i economic, plgile nchise astfel fiind mai rezistente la infecie dect cele suturate; nu se pot folosi n cazul plgilor cu dilacerri mari (prinderea agrafelor presupune obligator alinierea riguroas a marginilor plgii). 4. Pansament (eventual fixat printr-un bandaj): - n cazul plgilor suturate trebuie s fie steril, uscat i etan cel puin 48 de ore (n acest timp epiteliul migreaz i sigileaz plaga, pansamentul devenind dup aceea inutil); - n cazul plgilor deschise, eventual cu detritus necrotic, se folosesc pansamente umede spre plag (cloramin, ap oxigenat) i uscate spre exterior.
_____________________________________________________________________________________________________________ 17

TRAUMATISME

Factori ce inhib vindecarea plgii: 1. Generali: - vrsta; - malnutriia: cei cu status nutriional normal au de obicei o perioad postoperatorie de 7-10 zile fr repercursiuni asupra vindecrii plgii; pentru cei cu malnutriie sever se recomand o cur scurt de hiperalimentare preoperatorie; - diabetul: hiperglicemia inhib rspunsul inflamator i imun la infecie; pentru o vindecare normal a plgii este necesar meninerea glicemiei ntre 100-250mg/dl; - ciroza hepatic mecanisme incomplet elucidate; - uremia: nu este clar dac uremia n sine sau contextul n care apare ea (malnutriie n cadrul insuficienei renale, existena unor metabolii toxici, etc.) defavorizeaz vindecarea plgilor; n scopul evutrii acestui neajuns este indicat ca naintea unor operaii s se fac o dializare energic; - steroizii: inhib toate fazele cicatrizrii plgii; - chimioterapia: toi agenii chimioterapeutici inhib vindecarea plgilor; este bine ca postoperator s se amne 7-10 zile edina de chimioterapie; - radioterapia, neoplaziile, anemiile, etc.. 2. Locali: topogafia, complexitatea plgii, contaminarea anterioar sau preoperatorie, corectitudinea tratamentului, materialul de sutur utilizat, imobilizarea plgii. Factori care ajut la vindecarea plgii: - vit. A (contacareaz deficienele induse de steroizi, radioterapie, chimioterapie, diabet, iradiere; se administreaz 500.000 U/zi x 3 zile, apoi 50.000 U/zi x 2 sptmni), - vit. C (hidroxileaz cei 2 aminoacizi colagenici: hidroxi-prolina i hidroxi-lizina); - oxigenul hiperbar (rol neclar): a fost folosit cu rezultate bune n plgi mai ales infectate cu germeni anaerobi, osteomielite, etc..

B. CONTUZII (traumatisme nchise)

Hematoame superficiale: - echimoz (precoce sau tardiv): apare prin ruperea vaselor din piele i esutul celular subcutanat; - hematom: apare prin ruperea vaselor din esutul celular subcutanat i acumularea de snge n acest spaiu; evoluia poate fi spre absorie, incapsulare, infectare; n funcie de evoluie, tratamentul poate fi unul conservator (antibiotice, pung cu ghea) sau chirurgical (evacuare i drenaj); - serom posttraumatic Morel-Lavalle: este o acumulare de limf ntre hipoderm i fascia de nveli, n urma unui impact tangenial (cele mai afectate regiuni sunt coapsa, lomba, fesa, abdomenul). Hematoame profunde: afecteaz nervi, tendoane, muchi, viscere (n urma unor traumatisme severe se pot forma hematoame profunde viscerale: pulmonar, splenic, hepatic, retoperitoneal, etc.). Tipuri particulare de contuzii:
_____________________________________________________________________________________________________________ 18

TRAUMATISME

a) Sindromul de compartiment: Definiie: contuziile sunt reprezentate de totalitatea modificrilor funcionale i structurale produse n esuturi n urma unui agent vulnerat, fr compromiterea integritii tegumentului sau mucoasei. Clasificare: Apare n urma creterii presiunii tisulare n spaii nchise (aa-zise compartimente) ale membrelor superioare sau inferioare, ceea ce duce la compromiterea fluxului sangvin capilar cu afectare a muhilor (cei mai sensibili) i a nervilor; se blocheaz iniial ntoarcerea venoas i apoi cea arterial. Cauze multiple: fracturi, hematoame, sindroame de strivire, dup replantri de membre, plgi prin impucare, puncii venoase, etc.. Simptomatologia sindroamelor compartimentale: - n cazul membrului superior:
la bra: compartiment anterior: durere la flexia activ sau pasiv a cotului, hipoestezie n teritoriul nervilor median, ulnar i radial; compartiment posterior: durere la flexia i extensia active sau pasive ale cotului, hipoestezia feei dorsale a minii; la antebra: compartiment volar: durere la flexia i extensia active sau pasive ale degetelor, hipoestezie la nivelul palmei; compartiment dorsal: durere la flexia i extensia active sau pasive ale degetelor; la mn: compartiment tenar i hipotenar: durere la opoziia policelui i degetului mic; compartimente interosoase: durere la abducia i adducia degetelor;

- n cazul membrului inferior:

la coaps: compartimente gluteale: durere la flexia i extensia active sau pasive ale artic. coxofemurale, parestezii pe sciatic; compartimentele coapsei: durere la flexia i extensia active sau pasive ale genunchiului, parestezii pe sciatic (n implicarea compartimentului posterior); la gamb: compartiment anterior: durere la dorsiflexia i flexia plantar active i pasive ale piciorului, hiperestezie n primul spaiu interosos; compartiment lateral: durere la inversiunea i eversiunea active sau pasive ale piciorului, hiperestezie n primul spaiu interosos; compartiment posterior superficial: durere la flexia plantar i dorsiflexia activ, hipoestezie pe faa lateral a piciorului; compartiment posterior profund: durere la dorsiflexia degetelor sau eversiunea piciorului, hipoestezie pe faa plantar a piciorului.

_____________________________________________________________________________________________________________ 19

TRAUMATISME

Diagnosticul se pune pe simptomatologie + msurare a presiunii compartimentale: o presiune intracompartimental > 20mmHg poate pune probleme dac persist cteva ore, la peste 30 mmHg devenind necesar tratamentul chirurgical (const n fasciotomii longitudinale). b) Sindromul de strivire (BYWATERS): Identificarea sindromului la rniii gsii sub drmturi dup bombardamentele asupra Londrei a fost fcut n 1941 de Bywaters i Bell. Ulterior (1975) Mubarak i Owen au ncadrat acest sindrom n acelai spectru patologic cu cel compartimental, cu care se poate asocia. Acest sindrom mai este descris i la persoane comatoase sau drogate care i imobilizeaz involuntar pentru mult vreme un membru sub greutatea corpului. Sindromul de strivire este cea mai sever forma de contuzie periferic, afectnd mari mase musculare (coapse, fese, membre). Etapei de compresiune (perioada de strivire propriu-zis a maselor musculare) i urmeaz una de decompresiune, care ncepe la cteva ore dup degajarea bolnavului. n aceasta se produce revascularizarea zonei musculare care a fost strivit cu producere consecutiv a edemului local (dominant n urmtoarele 4-5zile) i trecere n circulaie a citokinelor, substanelor vasodilatatoare, etc. (aciunea acestora duce la tulburri grave de perfuzie tisular, mergnd pn la oc hipovolemic). Tulburrile descrise mai sus sunt n general nsoite i de mioglobinemie i mioglobinurie, care mpreun cu ocul constituie elementele decisive de posibil instalare a unei insuficiene acute renale severe. Terapeutica se adreseaz prioritar dezechilibrului fluidic (o reechilibrare energic ar putea preveni instalarea insuficienei renale) i sindromului compartimental de obicei asociat. c) Escara de decubit: Definiie: este o necroz iniial cutanat i apoi a esuturilor subiacente, putnd avansa pn la planul osos; apare ca urmare a unei compresiuni de durat pe anumite zone (sacru, trohantere, calcaneu), mai ales la urmtoarele categorii de pacieni: btrni incontineni, bolnavi paralizai, comatoi, pacieni chirurgicali sau ortopedici imobilizai mult timp n aceeai poziie, etc.. Tratament n aceast afeciune este important profilaxia, din care fac parte urmtoarele categorii de msuri: mobilizarea bolnavului, asigurarea unui regim caloric adecvat (bogat n proteine), ngrijirea tegumentelor, saltele speciale antiescare, etc. (nursing-ul are rol fundamental). Tratamentul escarelor este chirurgical i const n debridare larg pn n esut sntos.

_____________________________________________________________________________________________________________ 20

TRAUMATISME

III. VINDECAREA PLGILOR

Plaga conine esut devitalizat, structuri extracelulare lezate, capilare rupte cu sngerare, mrginite de esut viabil. Procesul de vindecare a plgii a fost divizat n mai multe faze, care n realitate se ntreptrund din punct de vedere cronologic: 1. Faza inflamatorie (dureaz n medie 7 zile pentru plgile curate sau cele cu contaminare minim) este reprezentat de rspunsul iniial la nivelul plgii: - sunt deversate aici coninut i resturi celulare alturi de structuri extracelulare i elemente vasculare rupte; - detritusul de la nivelul plgii va activa coagularea: aceasta debuteaz cu vascoconstricie i hemostaz primar, al crei produs final este un cheag temporar format din plachete agregate; ulterior se produce eliberare de tromboplastin tisular (PF3), ADP (stimuleaz agregarea plachetar), serotonin (vasoconstrictor n cantiti mici) i tromboxan A2 (vasoconstricie i favorizare a agregrii plachetare); acestea, mpreun cu factorii plasmatici ai coagulrii, vor iniia i definitiva hemostaza definitiv cu formarea trombusului ferm de fibrin; - vasoconstricia iniial dureaz doar cteva secunde-minute i determin albirea plgii proaspete; este urmat de vasodilataie a venulelor mici (diametru 24 m) care d plgii un aspect eritematos; vasodilataia se datoreaz eliberrii n cursul desfurrii proceselor inflamatorii locale de histamin, kalikrein, bradikinin; datorit vasodilataiei trec n plag leucocite, complement (activat pe cale alternativ) i fluid; consecutiv se produce edem i se iniiaz fagocitoza de ctre polimorfonucleare i macrofage. 2. Faza migratorie (fibroblastic) este susinut de apariia unor celule cu rol n curirea plgii i n cicatrizare: - pe msur ce inflamaia diminueaz, macrofagele ncep s predomine fa de polimorfonucleare; ele sunt atrase nc din faza anterioar prin chemotactismul declanat de toxinele bacteriene, produii de distrucie tisular, etc.; dup activare, macrofagele cur plaga i elibereaz peste 100 de produi necesari vindecrii plgii (prostaglandin E2, leucotriene, fibronectine, complement, complex interleukine-citokine, radicali liberi de oxigen, enzime lizozomale, factori de cretere i de angiogenez, etc.); activitatea macrofagelor la nivelul plgii este influenat de gradientul de oxigen; trebuie de asemenea menionat faptul c unele macrofage devin mobile, constituind n primele 2 ore prima linie de aprare mpotriva infeciei; - fibroblatii migreaz la nivelul plgii i ncep procesul de cicatrizare ce se va dezvolta n cadrul fazei proliferative; - procesul de cicatrizare este dependent de factorii de cretere produi de trombocite (PDGF platelet derived growth factor) sau de macrofage (MDGF macrophage derived growth factor) ce stimuleaz direct fibroblastul, ca i de prezena vaselor de neoformaie; apariia acestora din urm este stimulat de hipoxie i de WAF (wound angiogenesis factor);
_____________________________________________________________________________________________________________ 21

TRAUMATISME

- epiteliul marginal ncepe s migreze deasupra plgii chiar din primele ore dup producerea leziunii, avnd ca substrat o pronunat cretere a mitozelor la nivelul celulelor bazale. 3. Faza proliferativ (colagenic) (se desfoar n zilele 7-42): factorul iniial de rezisten al plgii este fibrina, ulterior fibroblatii producnd colagen (tip II, nlocuit apoi cu tip I), aminoglicani i elastin rezistena cicatricei este n continu cretere; miofibroblatii (derivai din fibroblatii migrai iniial n plag) se multiplic i ncep contracia plgii (micare centripet a marginilor plgii ce are ca rezultat acoperirea defectului tegumentar; poate realiza acoperiri n defecte tegumentare de pn la 10-15 cm distan; dureaz cteva sptmni sau pn se ating marginile plgii); producia crescut de colagen n plag continu 3 sptmni, dup care revine la normal. 4. Faza de remodelare a plgii: la aproximativ 3 sptmni de la leziune plaga este n cea mai mare parte vindecat i cicatricea este format; la 6 sptmni rezistena cicatricei reprezint n medie 9% din cea a esutului iniial (recuperare mai rapid n cazul suturilor intestinale, mai lent n cazul suturilor cu tensiune fascii, aponevroze, etc.); remodelarea cicatricei poate dura ani i se face prin reaezarea colagenului dup liniile de for. Exist i efecte sistemice ale plgii: ea este considerat de unii autori un adevrat organ endocrin datorit deversrii n circulaia sistemic a sute de substane formate la nivelul ei (efectele acestora sunt limitate pe de o parte de filtrele pulmonar i hepatic, iar pe de alta de o terapie precoce i adecvat). FORMAREA DE CHELOID Cicatricile cheloide (hipertrofice) sunt rezultatul unei hiperproducii de fibre de colagen la nivelul plgii; se prezint ca traiecte serpiginoase ale liniei de afrontare a marginilor plgii, cu evideniere i a urmelor transversale date de firele de sutur (n cazul unei cicatrizri normale aceste modificri de culoare i consisten se estompeaz n timp pn la dispariie). Sunt ntlnite mai ales la populaia de culoare (afroamerican), tnr, de sex feminin. Tratamentul, dictat de considerente estetice sau de afectarea funcionalitii zonei de ctre cheloid, const n excizie cu grefare + tratament medicamentos cu colchicin (stimuleaz colagenaza) i penicilamin (mpiedic dispunerea spiralat a colagenului); rezultate discutabile.

IV. POLITRAUMATISME
Definiie: reprezint acele accidente n care victima prezint leziuni traumatice n cel puin dou regiuni topografice ale corpului (cap, torace, abdomen i membre), iar una dintre leziuni prezint risc vital, prezent sau potenial. Termenul de politraumatism nu este unanim acceptat n lumea medical i nu exprim peste tot acelai lucru. coala francez, n general Europa continental, au impus termenul de politraumatism cu definiia de mai sus, dar coala american i cea englez folosesc termenul de traumatizat cu leziuni multiple. Este important de a
_____________________________________________________________________________________________________________ 22

TRAUMATISME

deosebi un politraumatism de un polirnit (plgi superficiale) sau de un traumatism abdominal grav (de exemplu ruptur de ficat de gradul V, etc.). Etiopatogenie: Frecvena politraumatismelor este direct proporional cu cea a traumatismelor n general. Asistm azi la o epidemie traumatic, consecina industrializrii excesive, a creterii vitezei de deplasare i a creterii violenei umane. Mecanismele de producere a leziunilor traumatice n politraumatisme sunt multiple: n plgi (traumatisme deschise): leziuni produse de arme albe sau arme de foc, ultimele de o complexitate i gravitate foarte mare n funcie de caracteristicile proiectilului (vitez, structur) i de structurile anatomice lezate; n contuzii (traumatisme nchise ): - lovitur direct: corpul contondent lovete direct corpul uman; - contralovitur: n timpul acceleraiei sau deceleraiei coninutul cavitilor corpului se proiecteaz pe peretele acestora producnd leziuni traumatice; - compresiune (duce la eclatri de organe cavitare sau leziuni traumatice); - forfecare (duce la rupturi de mezouri i alte leziuni); - mecanisme complexe: n accidente de circulaie, precipitri de la nlime, etc.. Este foarte important cunoaterea circumstanelor de producere a accidentului pentru imaginarea mecanismului patogenic al leziunilor, cu posibil imaginare nc nainte de examinarea clinic a probabilelor leziuni traumatice; exemplu: n timp ce conductorul unui vehicul care s-a izbit de un parapet sufer leziuni toraco-abdominale prin proiectare pe volan, ocupantul locului din dreapta sufer leziuni cranio-cerebrale sau fractur de bazin sau de membre inferioare. Diagnosticul politraumatizatului 2 etape distincte: A. Etapa prespitaliceasc: ncepe la locul accidentului i se continu pe timpul transferului la spital, fiind asigurat de obicei (diagnostic, ajutor medical de urgen la locul accidentului) de ctre persoane necalificate, echipe paramedicale sau personal tehnic sanitar specializat n traumatologie. Obiectivele diagnosticului n aceast etap: - excluderea posibilitii existenei de fracturi ale coloanei vertebrale; - depistarea insuficienei circulatorii, respiratorii sau nervoase, cu combaterea acestora; - evitarea agravrii leziunilor existente n timpul examinrii; - evaluarea gradului lezional pentru transportul la spitalul potrivit. Deci diagnosticul la locul accidentului este numai un diagnostic funcional i se bazeaz numai pe examenul clinic. Continuarea evalurii diagnostice se face pe parcursul transportului, datele fiind consemnate n fia ce nsoete bolnavul sau, i mai bine, transmise prin radio spitalului. B. Etapa spitaliceasc realizeaz evaluarea diagnostic n 3 secvene distincte: - diagnostic funcional: se realizeaz rapid, fiind bazat numai pe examenul clinic precizeaz dac politraumatizatul are sau nu insuficien respiratorie, cardio-circulatorie sau nervoas (n cazul existenei unei astfel de
_____________________________________________________________________________________________________________ 23

TRAUMATISME

insuficiene se ncep msuri de resuscitare i bolnavul este transportat n sala de operaie unde se continu explorrile diagnostice i gesturile terapeutice n condiii optime pentru bolnav i medic); - diagnostic complet i de finee anatomo-clinic (lezional): pentru elaborarea lui se folosesc examenele clinic i paraclinic, putnd fi extins ca profunzime i ca timp n funcie de particularitile cazului; - ierarhizare lezional (funcie de gravitatea lezional) n vederea tratamentului chirurgical specific. Examinarea clinic a politraumatizatului ncepe odat cu intrarea brancardului pe ua camerei de gard, moment cnd trebuie s se realizeze aprecierea rapid a stri generale a bolnavului (com, agitaie, paloare, greutate, nlime, aspectul mbrcmintei, etc.). Anamneza: este foarte important, dar trebuie s fie bine dirijat (datele de anamnez se pot lua de la traumatizat sau de la nsoitor) se solicit i se noteaz urmtoarele: - data exact a accidentului (or, minut), - locul accidentului, - circumstanele accidentului cu toate amnuntele posibile, - tratamentele efectuate (opiacee, garou, etc.), - strile morbide preexistente, - consumul de alcool sau droguri, - pierderea de contien. Trebuie acordat o atenie deosebit acestei anamneze deoarece ea se face n condiii speciale de stress, anxietate, stri confuzionale, fiind important a se semnala i unele date cu implicaie medico-legal (n cazuri de viol, agresiune, consum de droguri). Inspecia ncepe cu aspectul tegumentelor i mucoaselor, al mbrcmintei, etc.; se inspecteaz orificiile naturale pentru a evidenia eventualele urme de snge (epistaxis, uretroragii, rectoragii); se examineaz faciesul, regiunea cervical, toracele (respiraia), abdomenul, membrele se urmresc eventuale deformri, plgi, alte semne de impact traumatic; evaluare a micrilor active i apoi a celor pasive. Palparea ncearc s evidenieze puncte dureroase, crepitaii osoase, aprare sau contractur muscular, matitate deplasabil, etc.. Auscultaia furnizeaz informaii preioase despre funcionarea aparatului cardio-respirator i a organelor abdominale. n plus, se monitorizeaz pulsul i tensiunea arterial, numrul respiraiilor, gradul de oxigenare. Examene de laborator: n snge: - hematocritul i hemoglobina: valori normale n primele ore de la accident, urmate de modificarea corespunztoare prin hemodiluie n cazul hemoragiilor; - numrul leucocitelor: cretere moderat n traumatism, dar semnificativ n cazul apariiei infeciilor; - grupul sangvin: foarte important pentru eventualele transfuzii sangvine;
_____________________________________________________________________________________________________________ 24

TRAUMATISME

- ureea, transaminazele i amilazele serice: necesare pentru precizarea diagnosticului lezional; - glicemia: de obicei crescut dup traumatism, poate releva ns un diabet zaharat necunoscut; - alcoolemia i dozarea altor droguri (de multe ori necesar); n urin: sedimentul urinar (posibil hematurie), dozare de substane cu eliminare cunoscut urinar (droguri, substane toxice); lichidul cefalorahidian: aspect, presiune, elemente figurate. Se pot aduga manevre clinice cu scop diagnostic: - puncie pleural (evideniaz hemotorax sau pneumotorax); - puncie sau lavaj peritoneal (acuratee de 60%, respectiv 95%); - puncie pericardic (parasternal stng n spaiul IV intercostal = spaiul Lisfranc). Investigaii imagistice: Examene radiologice (sunt cele mai folosite, fiind realizate modern cu aparate mobile de radiologie; utile n cazul bolnavilor stabili hemodinamic): - radiografii osoase (pentru evidenierea posibilelor fracturi); - radiografii toracice - radiografii abdominale simple (pe gol) i cu substan de contrast (cistografii, urografii, fistulografii, etc.); - angiografii selective (pentru evidenierea surselor de sngerare, dac timpul permite). Echografie (mijloc neinvaziv de explorare paraclinic, foarte util la traumatizai): se poate folosi la patul bolnavului n variant extracorporeal sau intraluminal; furnizeaz date importante privind posibila existen a revrsatelor n cavitile seroase, precizeaz volumul, aspectul i structura organelor parenchimatoase, etc.. CT: folosirea substanelor de contrast permit obinerea de rezultate excelente. Inconveniente: pre de cost ridicat, perioad temporal mai mare necesar examinrii, imposibilitatea examinrii bolnavilor cu instabilitate hemodinamic. Rezonan magnetic nuclear (MRI = magnetic resonance imaging Scintigrafie: metod diagnostic bun mai ales pentru precizarea leziunilor vasculare i a surselor de sngerare. Laparoscopie, toracoscopie i endoscopie (cu scop diagnostic): intrate n uzul curent de diagnostic n centrele de traumatologie. Tratament Traumatismul reprezint boala organismului cu debutul cel mai precis (ca moment de apariie i mecanism patogenic). Un diagnostic precoce al disfuncionalitilor i leziunilor anatomice induse de traumatism (adesea se agraveaz cu trecerea timpului) i tratamentul adecvat al acestora n timp util pot conduce la vindecare i redarea bolnavului pentru familie i societate. Diagnosticul i tratamentul se fac n acelai timp de ctre echipa de intervenie n urgen, att la locul accidentului ct i pe parcursul transportului i la spital. Au fost
_____________________________________________________________________________________________________________ 25

TRAUMATISME

elaborate o serie de scheme de examinare i tratament (protocoale cu algoritmi precii pentru cazuri precis delimitate) ce sunt puse n aplicare contracronometru de ctre echipe prestabilite n care fiecare membru are sarcini precise (aceste scheme au avantajul c oblig la luarea n considerare a tuturor etapele respective de reanimri). n cursul aplicrii gesturilor de reanimare trebuie avute n vedere dou aspecte fundamentale: evitarea agravrii leziunile existente i punerea salvrii vieii pe primul plan (primeaz n faa unor eventuale sechele). Lipsa unui diagnostic complet nu permite nimnui amnarea tratamentului (poate fi fatal), decizia unui gest chirurgical cu scop vital putnd fi luat numai pe date clinice (n absena datelor paraclinice); tratamentul chirurgical poate fi provizoriu (preliminar, de urgen) sau definitiv. Protocolul clasic de diagnostic i tratament al politraumatizailor cuprinde urmtoarele etape: 1. Msuri de reanimare: reanimare respiratorie (n insufuciena respiratorie acut): - excludere a posibilei fracturi de coloan cervical (n cazul prezenei acesteia se impune imobilizare cu guler); - dezobstrucia cilor respiratorii prin hiperextensia capului, extracia corpilor strini din cavitatea bucal i faringe, fixarea unei pipe Gueddel; - n caz de fracturi craniofaciale cu sngerare mare se impune intubare orotraheobronic (IOT), n obstrucii laringotraheale se instituie de urgen traheotomie (precedat uneori de oxigenoterapie prin ac sau trocar trecut prin membrana cricotiroidian); - n caz de pneumotorax sufocant pleurostomie de urgen; - fixare a voletelor toracice mobile, acoperire cu pansament a plgilor toracice deschise, administrare de antialgice; - toracotomie n cazurile cu hemopneumotorax masiv; reanimare cardiocirculatorie (n insuficiena cardiocirculatorie acut): - hemostaz prin mijloace provizorii (pansament compresiv, garou, compresiune manual) sau definitive (se impune evitarea producerii de leziuni vasculare sau nervoase prin aplicare oarb de pense) n cazul plgilor cu hemoragie extern; - asigurare urgent a dou aborduri venoase centrale (unul n sistemul cav superior i cellalt n sistemul cav inferior); - n caz de leziuni traumatice ale cordului, tamponad cardiac, contuzie miocardic ngrijiri specifice: puncie pericardic, pericardotomie, monitozare cardiac, etc.. 2. Instituire de aspiraie nazogastric pentru evitarea aspiraiei bronhopulmonare (sindromul Mendelsohn) i ameliorarea respiraiei diafragmatice (exist adesea o aerofagie a politraumatizailor, consecin a stomacului plin). 3. Sondare vezical transuretral (cu sonde demeurre = indwelling catheters); n cazul imposibilitii cateterizrii vezicii urinare la un pacient cu uretroragie se recomand uretrocistografie, cu instalarea unui cateter vezical suprapubian n cazul prezenei rupturii uretrale.
_____________________________________________________________________________________________________________ 26

TRAUMATISME

4. Recoltare de probe sangvine cu determinarea constantelor biochimice (grup sangvin, hemoglobin, hematocrit, alcoolemie, dozare produi toxici i medicamentoi, uree, glicemie, amilaze, etc.). 5. Monitorizarea tensiunii arteriale, pulsului, oxigenrii, diurezei, EKG. 6. Imobilizarea fracturilor, pansarea plgilor. 7. Transportul bolnavului din camera de gard n sala de operaie sau n salonul de terapie intensiv al politraumatizailor (avantajul transferrii pacientului n sala de operaie const att n posibilitatea continurii explorarii clinice i paraclinice pentru definitivarea diagnostricului, ct i n executarea ntr-un timp minim a interveniilor chirurgicale ce se impun; dezavantajul este acela al ocuprii pe o perioad mai lung de timp a unei sli de operaie). 8. Reevaluare a pacientului din punct de vedere diagnostic i terapeutic pe baza evoluiei clinice, a datelor de laborator i imagistice (se examineaz n dinamic sistematic fiecare regiune anatomic, cu notarea datelor recoltate n foaie; bolnavii stabili hemodinamic pot fi explorai radiologic i angiografic, tomodensitometric cu substan de contrast, ultrasonografic, etc.). 9. Consulturi interdisciplinare (cardiolog, neurolog, ORL-ist, etc.). 10. Stabilire de indici de gravitate lezional care s permit deciderea prioritilor terapeutice chirurgicale.
Exist astzi dou concepte privind tratamentul chirurgical al politraumatismelor: 1. tratamentul n etape ce respect prioritile: - prima urgen: leziuni toracice generatoare de insuficien respiratorie acut (tamponad cardiac, plgi de cord i vase mari, pneumotorax compresiv); compresiune intracranian; hematom extradural; - a doua urgen: hemoperitoneu prin ruptur de organ parenchimatos, perforaii traumatice de organ cavitar, fracturi deschise, luxaii; - urgen amnat: fracturi nchise, contuzii i plgi superficiale. 2. tratamentul complet de la nceput, cu mai multe echipe de specialiti care lucreaz concomitent sau consecutiv; argumente: pacientul este operat naintea instalrii posttraumatice a tulburrilor funcionale i metabolice ale diverselor aparate i sisteme, operaiile se execut mai uor din punct de vedere tehnic i au o evoluie de obicei simpl fr sechele, timpul de spitalizare este redus metod foarte bun n cazuri atent selecionate. Tratamentul ierarhizat dup gravitate n politraumatisme este cel mai adoptat de lumea medical, dei este nsoit de un pre de cost ridicat prin morbiditatea nsumat a operaiilor ealonate, a sechelelor care se instaleaz i a timpului mare de spitalizare. Tehnicile specifice de rezolvare chirurgical a leziunilor traumatice constituie capitole aparte ale patologiei chirurgicale. Fracturile de bazin (mai ales cele pe bazin instabil) prezint o gravitate aparte ce merit subliniat; se complic adesea cu sngerri subperitoneale masive i rupturi viscerale (vezic, uretr, rect); diagnosticul fracturii de bazin este esenial i se face pe baza semnelor clinice i mai ales radiologice; n fracturile de bazin fr deplasare este suficient imobilizarea la pat sau n aparat gipsat; n fracturile de bazin cu deplasare sunt necesare reducere i imobilizare cu mijloace externe (aparate de contenie, hamac, extensie continu) sau interne (osteosintez greu de realizat i riscant). Stpnirea hemoragiei subperitoneale consecutive fracturii de bazin este foarte dificil i se poate face prin mijloace externe (corset pneumatic antioc sau reducere i fixare a fracturii de bazin cu fixator extern Hoffman sau Wagner), mijloace angiografice i vizualizare selectiv a vase_____________________________________________________________________________________________________________ 27

TRAUMATISME

lor respective sau hemostaz direct (ligatura arterei hipogastrice sau chiar a aortei la bifurcaie). Ruptura organelor pelvisului duce la infectarea hematomului, urmat de supuraii de obicei grave. Accidentele rutiere reprezint n majoritatea statisticilor principalul factor etiologic al politraumatismelor, n peste 90% din cazuri fiind generate de erori umane (acestea in n 60% din cazuri de driver). Factorii precipitani in att de ofer (consum de alcool, vitez mare de deplasare, experien insuficient, hiporeactivitate datorat oboselii sau strii psihice inadecvate) ct i de pieton (traversare prin locuri nepermise, ebrietate, nesupravegherea copiilor). Principalele mecanisme de producere sunt reprezentate de ciocnire, deceleraie brusc, accelerare (proiectare); contribuie de asemenea prezena sau absena dotrii cu centur de siguran i air-bag-uri frontale i laterale. Mecanismele de producere a leziunilor n cazul victimei-ocupant al vehiculului sunt reprezentate de: lovire de pri componente ale vehiculului (cu fracturi osoase, contuzii, plgi cu localizare divers n funcie de poziia ocupat n main i direcia de impact; printre cele mai grave se citeaz fracturile de coloan vertebral, traumatismele cranio-cerebrale, rupturile de organe interne cu hemoragii masive, etc.); n cazul victimei-pieton se enumer impactul direct, proiectarea, clcarea, comprimarea pe un obiect dur).

11. Antibioticoterapie cu spectru larg prevenire a infeciilor ce au ca surs fie flora intrinsec (tegumente, mucoase, tub digestiv, tract urinar, ci biliare), fie cea extrinsec (contaminare produs n timpul traumatismului sau cu prilejul diverselor manevre diagnostice sau terapeutice). 12. Altele: cretere a rezistenei nespecifice a organismului, reechilibrare hidro-electrolitic, metabolic, antialgice, etc..

V. ASISTENA DE URGEN N CALAMITI

Cum trebuie acionat n caz de accidente colective sau catastrofe (dezastre) Din experiena naional i internaional a marilor catastrofe soldate cu multe victime, s-au reinut dou lucruri eseniale: exist o cantitate insuficient de mijloace materiale i umane disponibile, precum i o organizare insuficient a mijloacelor existente. n plus, majoritatea medicilor manifest o oarecare rezisten i chiar aversiune privind catastrofele, refuznd s se instruiasc n aceast problematic. Comitetul pentru Traumatisme al Chirurgilor Americani n 1976 a indicat liniile directoare n tratarea traumatizailor (respectarea celor 3P: pacientul potrivit la spitalul potrivit n timpul potrivit). A. Organizarea sistemului de reacie la calamiti n rile civilizate este urmtoarea: - un comitet naional de aciune n caz de dezastre cu corespondent la nivel local, din care fac parte toi factorii responsabili (medici i personal sanitar, poliiti, pompieri, militari, etc.); - un plan de aciune privind organizarea mijloacelor materiale i umane la nivel naional i local pe fiecare unitate n parte, cunoscut de toat lumea (acest plan trebuie s constituie nu un obiect de inventar ci de preocupare continu a conducerii colectivitii n ceea ce privete modernizarea i nsuirea lui); trebuie s existe un sistem de alarmare eficient modern la nivel naional (telefon, radio, etc.), posturi
_____________________________________________________________________________________________________________ 28

TRAUMATISME

telefonice sau de radioemisie de-a lungul cilor rutiere cu acces direct la poliia rutier sau / i la centrele de traumatologie sau ambulan sanitar; - existena reelei de traumatologie sau n cel mai ru caz nominalizarea unor spitale cu sarcini de urgen pe trei nivele. B. Dotarea cu mijloace materiale i umane: 1. Mijloace materiale propriu-zise: - asigurarea unui material divers i suficient necesar la locul accidentului sau n timpul transportului pentru tratament sau diagnostic, steril i mpachetat n aa fel nct s fie uor transportabil; pansamentele, materialul de imobilizare, materialul de sutur, instrumentarul i aparatura de reanimare, medicamentele i perfuzabilele sunt numai cteva dintre materialele strict necesare; - existena sau posibilitatea de a mobiliza mijloace de transport corespunztoare pentru accidentai: autosanitare pentru distane mici, elicoptere pentru distane medii i avioane pentru distane mari; - dotarea spitalelor cu sarcini de asigurare a urgenelor traumatice cu stocuri speciale pentru accidente colective sau dezastre; - surse autonome de lumin la locul accidentului i al spitalelor de urgen. 2. Mijloace umane: - educaie sanitar adresat tuturor cetenilor, ce cuprinde msuri de autoajutorare n caz de traumatism (oprirea unei hemoragii, imobilizarea unei fracturi, etc.); este foarte important ajutorul necalificat pe care l dau grupele de cruce roie, ca i msurile de instruire n cadrul proteciei muncii; - instruire n traumatologie adresat personalului mediu sanitar, studenilor, medicilor. Experiena rilor cu reea naional de traumatologie a evideniat superioritatea asistenei medicale a traumatizailor fcut de echipe specializate n traumatologie fa de cea asigurat de reeaua medical tradiional. Controverse continu s existe n ceea ce privete asistena prespitaliceasc, dac ea poate fi fcut de paramedici sau de medici (prima eventualitate este mai puin costisitoare i mai accesibil). Care este protocolul practic de aciune n caz de accident colectiv (dezastru) ? Este foarte important cunoaterea urmtorului protocol de aciune: I. Alertarea poliiei rutiere sau a ambulanei sanitare despre un mare accident rutier, aviatic, cutremur, etc.. II. Medicul coordonator de la ambulan trimite la locul accidentului o salvare cu un medic cu experien. III. Medicul sosit la locul accidentului se informeaz i comunic centrului: locul exact al accidentului (cu posibilitile de acces n zon) i amploarea catastrofei (numrul aproximativ de mori, de traumatizai grav, de persoane prinse n accident), solicitnd mijloacele de care are nevoie pentru prim ajutor i transport. IV. Medicul coordonator de la ambulan trimite echipe speciale dotate cu trus complet de asisten medical la locul accidentului, alerteaz echipele de poliie i cele de pompieri dotate cu materiale speciale necesare stingerii incendiilor i dezangre_____________________________________________________________________________________________________________ 29

TRAUMATISME

nrii accidentailor (echipe de descarcerare), asigur mijloace de transport cu dotare corespunztoare. V. Medicul sosit primul la locul accidentului devine comandantul msurilor luate aici: dispune nconjurarea locului dezastrului de ctre poliie pentru a ndeprta restul civililor i mai ales infractorii care sosesc primii n aceste locuri, organizeaz primul ajutor i mai ales scoaterea rniilor de la locul accidentului (din vehicule, de sub drmturi), organizeaz un loc n apropiere ferit de alte accidente i propice msurilor de reanimare i triere n vederea transportului la unitile sanitare, organizeaz primul ajutor calificat pentru urgena I (tratarea insuficienei respiratorii acute, asigurarea hemostazei n hemoragiile externe, imobilizarea fracturilor mai ales vertebrale, pansarea plgilor, etc.), ntocmete o documentaie medical sumar pe o fi standard, organizeaz transportul n siguran.
Experiena militar a evideniat cel mai bine relaia direct existent ntre timpul scurs de la momentul accidentului pn la aplicarea tratamentului definitiv la un traumatizat i prognosticul medical, artnd c scderea mortalitii nu poate fi pus numai pe seama noilor mijloace terapeutice.

VI. Organizarea transportului de la locul accidentului la spital presupune din partea medicului coordonator dou etape distincte: triere a bolnavilor n patru grade de urgen, cu evacuare ealonat n ordinea acestor grade: - gradul I = traumatizai care au primit ajutor medical de urgen i necesit msuri urgente de reanimare i intervenie chirurgical cu indicaie vital (exist insuficien respiratorie, leziuni vasculare majore, traumatisme craniocerebrale cu hipertensiune intracranian, hemoperitoneu masiv); - gradul II = traumatizai care necesit tratament medical i chirurgical n urgen amnat (traumatisme abdominale deschise, fracturi deschise, luxaii articulare mari, arsuri peste 20% din suprafaa corporal); - gradul III: accidentai care nu necesit spitalizare dar care au nevoie de tratament ambulator (sunt cei mai zgomotoi, solicitnd transportul cel mai rapid); - gradul IV: traumatizai ale cror leziuni sunt incompatibile cu viaa. internare n spitalul cel mai potrivit pentru cazul respectiv.
Spitalul cel mai potrivit pentru internarea traumatizailor reprezint nc o surs de controvers medical. Clasic se susine internarea n spitalul cel mai apropiat de locul accidentului, indiferent de nivelul su de dotare. Concepia modern i cea mai bun este aceea de a interna bolnavul la spitalul care poate s i acorde tratamentul definitiv cel mai calificat, iar spitalele de nivel 3 i 2 s primeasc cazurile uoare (astfel se evit aglomerarea spitalelor de nivel 1 i 2 cu traumatizai, dar scade calitatea prestaiei medicale). La locul catastrofei exist totdeauna un mare volum de munc de specialitate: degajarea rniilor de la locul accidentului, organizarea primului ajutor medical, elaborarea diagnosticului i trierea bolnavilor n ordinea urgenei n vederea transportului la spital. Pentru rezolvarea acestor probleme este necesar un conductor cu experien mare, cu sim de rspundere, cu calitai umane deosebite i capacitai organizatorice; de asemenea, pentru o mai bun recunoatere ntre membrii echipei, se impune folosirea de costumaii diferite, cu nsemne speciale pentru diversele categorii profesionale ce activeaz n focarul dezastrului.
_____________________________________________________________________________________________________________ 30

TRAUMATISME

VII. Activitatea din spitalul de traumatologie: n intervalul de timp dintre alarmarea cu privire la accidentul (dezastru) colectiv i pn la sosirea primului transport de traumatizai (accidentai) n spital, se d curs desfurrii planului de aciune n caz de calamiti al spitalului care se afl la medicul ef de gard (plan ntocmit astfel nct spitalul s poat acorda asisten medical tuturor traumatizailor ntr-un timp rezonabil): - alarmare i chemare a personalului care nu este de serviciu n spital, ncepnd cu chirurgii, anestezitii, asistentele de la slile de operaie, personalul de la radiologie, laborator, farmacie, etc.; - organizare de echipe complexe formate din chirurgi, anesteziti, ortopezi, neurochirurgi, eventual interniti i cadre medii care vor avea sarcini distincte; - o echip va nregistra bolnavul, va lua anamneza de la bolnav sau nsoitor, va prelua fia care nsoete bolnavul i va face un examen clinic urmat de trierea bolnavului pentru continuarea resuscitrii n ATI sau transportul n sala de operaie; - o alt echip se ocup de resuscitarea cardiorespiratorie i de deocare n ATI, fiecare component al echipei avnd sarcini precise; - una sau mai multe echipe sunt gata pregtite pentru intervenie chirurgical n blocul operator; n echipa operatorie, pe lng chirurgul generalist pot fi inclui i ali specialiti (ortopezi, ginecologi, asistente de sal de operaie, studeni, etc.); - se deschide rezerva de materiale a spitalului pentru cazurile de dezastre i se colaboreaz cu farmacia i depozitul de materiale al spitalului; - se elibereaz un sector de paturi pentru bolnavii cu traumatism, pentru a fi comasai n acel loc, deci mai uor de urmrit.

_____________________________________________________________________________________________________________ 31