Evaluarea impactului programului de mediere sanitar

-2011-

Autorii studiului: Cosmin Briciu Vlad Grigora Realizare interviuri studii de caz: Ioana Crtrescu Andrei Crciun Maria Iosif Bogdan Plici Elena Tudor George Zamfir Coordonator teren cercetare cantitativ: Alin Croitoru

Introducere Centrul Romilor pentru Politici de Sntate SASTIPEN, n parteneriat cu Institutul Naional de Sntate Public implementeaz n perioada 2010-2013 Programul de mediere sanitar: oportunitatea de cretere a ratei de ocupare n rndul femeilor rome, n cadrul Programului Operaional Sectorial pentru Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013 (POSDRU/97/6.3/S/62383). Pentru dezvoltarea funciei de mediator sanitar n comunitile de romi, unul dintre punctele eseniale l reprezint nelegerea specificului activitilor derulate n prezent de mediatoarele sanitare, precum i a contextului instituional i socioeconomic n care acestea i exercit atribuiile. Cercetarea de fa (desfurat n perioada aprilie-iunie 2011) i propune s rspund acestei cerine, avnd ca prim obiectiv msurarea impactului real pe care mediatorii sanitari l-au avut n procesul de mbuntire a accesului romilor la serviciile de sntate impact urmrit pe principalele subdimensiuni relevante accesul la servicii sociale i de sntate de baz, sarcinile i utilizarea metodelor contraceptive, starea de sntate a mamei i copilului i accesarea serviciilor de sntate de ctre acetia. Evaluarea de impact a fost completat de o analiz a modului n care s-a desfurat procesul de descentralizare, a efectelor acestuia asupra atribuiilor mediatoarelor sanitare i asupra relaiilor dintre acestea i autoritile locale/judeene, a resurselor disponibile, precum i a nevoilor resimite n momentul de fa de ctre mediatoarele sanitare sau de ctre actorii relevani (nevoi de natur financiar, de formare, de vizibilitate instituional etc.). Pentru msurarea riguroas a impactului activitilor mediatorilor sanitari asupra comunitilor n care acetia i-au desfurat activitatea este nevoie de o comparaie a valorilor curente ale indicatorilor relevani cu cele ce ar fi fost obinute n absena programului (diferena dintre aceste valori reprezentnd impactul proiectului). Pentru a obine date pentru ambele grupuri de interes s-a realizat o cercetare prin sondaj pe 1499 de gospodrii de romi 787 din 38 de comuniti cu mediatori sanitari i alte 712 gospodrii din 37 de zone fr mediatori sanitari reprezentnd grupul de control (zonele din cea de a doua categorie au fost similare n ceea ce privete nivelul de dezvoltare, mrimea localitii i % de romi din localitate). Reprezentativitatea datelor a fost asigurat prin selecia de tip aleatoriu a localitilor, stratificat dup mediul de reziden i regiunea de dezvoltare. n plus, au fost aplicate alte dou chestionare n cele 40 de localiti cu mediatori sanitari selectate iniial: un chestionar pentru autoritile locale i unul pentru mediatorii sanitari (fiind colectate i acceptate ca valide 32 de chestionare cu mediatori i 29 cu autoriti locale). Informaia rezultat din prelucrarea datelor cantitative este completat de date de interviu realizate la nivel local, judeean i central. Pentru a prinde diversitatea situaiilor de la nivel local au fost realizate studii de caz n 6 localiti cu mediatori sanitari, 4 localiti ce au avut angajai n trecut mediatori sanitari i 2 localiti ce nu au avut angajai mediatori sanitari pn n prezent. Localitile au fost diferite n ceea ce privete mediul de reziden, mrimea localitii i performana nregistrat de mediatorii sanitari (unde era cazul). Cercetarea calitativ nu s-a limitat doar la o explorare a problematicii doar la nivel local, ci au fost ntreprinse i interviuri la nivel judeean/regional (cu reprezentani ai Direciilor de Sntate Public sau cu ONG-uri ce au ca obiectiv sprijinirea mediatorilor sanitari).

1. Metodologia cercetrii 1.1. Cercetarea calitativ Cercetarea calitativ s-a desfurat n perioada 9-20 mai urmrind, pe de o parte, o mai bun nelegere a specificului activitilor mediatorilor sanitari, precum i a contextului instituional i social n care acetia activeaz i, pe de alt parte, rafinarea cercetrii cantitative prin pretestarea instrumentelor utilizate ulterior n sondaj. Pentru aceast etap au fost realizate studii de caz n 12 localiti 1 cu profiluri diferite, difereniate n principal prin prezena sau absena mediatorului sanitar n comunitate: a. 6 localiti cu mediatori sanitari pentru a nelege rolul acestora n cadrul comunitii, nevoile acestora, percepia autoritilor fa de ei etc. b. 4 localiti ce au avut angajai mediatori sanitari, pentru nelege motivele pentru care s-a renunat la mediatorii sanitari, care au fost realizrile acestora, dac exist personal care le suplinesc activitatea, n ce condiii s-ar relua angajarea unui mediator sanitar etc.. c. 2 localiti ce nu au apelat niciodat la un mediator sanitar, pentru a nelege motivele pentru care nu s-a dorit acest lucru, percepia diferiilor actori privind nfiinarea unei astfel de poziii, eventualele constrngeri pentru nfiinarea unui asemenea post pentru comunitate etc.. n mod specific, n fiecare dintre cele 12 localiti s-au realizat interviuri cu diferite tipuri de actori relevani din localitate: Mediatori sanitari (sau foti mediatori sanitari, unde era cazul);

Primari/viceprimari /secretari generali din primrie; Asisteni sociali din primrii; Medici de familie i asistentele medicilor de familie; Lideri romi din comunitate i beneficiari romi (din care o parte au fost femei nsrcinate i/sau cu copii mici) ;

Asisteni medicali comunitari/consilieri romi/mediatori colari i sociali.

n plus, au fost realizate interviuri la nivel judeean/regional cu persoane cu informaii privind activitatea mediatorilor sanitari din cadrul Direciilor de Sntate Public sau a Centrelor de Resurse pentru sprijinirea activitii mediatorilor sanitari. 1.2. Cercetarea cantitativ n cadrul acestei componente, a crei etap de cercetare de teren s-a desfurat n perioada 2-20 iunie, au fost aplicate chestionare pentru trei grupuri int: a. gospodrii de romi, b. mediatori sanitari i c. autoriti locale din localitile cu mediatori sanitari. Sondaj beneficiari romi Chestionarul pentru populaia de romi a urmrit cteva teme principale: date sociodemografice i acte/vizite la medic, acces la diferite tipuri de servicii de sntate, locuire, venituri, cultura sntii, interaciunea cu mediatoarea sanitar (seciune aplicabil comunitilor cu mediator sanitar). n plus, fiecare chestionar a inclus o seciune adresat unei persoane de sex feminin cu vrst cuprins n intervalul 15-49 de ani, privind numrul de sarcini, naterea, ngrijirea copiilor i utilizarea metodelor contraceptive. Eantionarea romilor a fost de tip multistadial cu mai multe etape de selecie realizate succcesiv: a localitilor, a zonelor de romi, a gospodriilor n interiorul zonelor i ulterior a femeilor cu vrste cuprinse ntre 15-49 ani.
1

Pentru fiecare tip de localitate, jumtate au fost selectate din mediul urban i jumtate din mediul rural. S-a cutat de asemenea ca localitile s fie din regiuni de dezvoltare diferite (astfel, cele 12 localiti provin din 5 zone de dezvoltare diferite).

A. Selec ia localit ilor n care s-au aplicat chestionare Cadrul de eantionare pentru selecia localitilor acoperite de mediatoarele sanitare a constat ntr-o list a acestora, actualizat la nivelul lunii decembrie 2010 cu informaii referitoare la judeul, localitatea, numele i datele de contact ale mediatoarei. Pe baza acestui cadru de eantionare au fost selectate aleatoriu 20 de localiti rurale i alte 20 urbane2, proporional pe regiunile de dezvoltare (i.e. n regiunile cu mai multe localiti rurale cu mediatori sanitari au fost selectate mai multe localiti). n toate cele 40 de localiti a fost aplicat un scurt chestionar telefonic cu mediatoarea sanitar selectat, pentru a se valida informaiile deinute (respectiv dac mediatoarea este activ n funcie, dac mai lucreaz n localitatea selectat), dar i pentru a completa profilul localitii cu o informaie necesar pentru aplicarea ulterioar chestionarului, i anume existena unor zone cu cel puin 50 de gospodrii de romi n care s activeze mediatoarea sanitar. Localitile n care s-a obinut un rspuns negativ la cel puin una dintre aceste ntrebri au fost nlocuite cu altele similare (din acelai jude, apropiate din punctul de vedere al nivelului de dezvoltare, al mrimii localitii i al procentului de romi). Pentru a asigura estimarea corect a impactului programului s-a ncercat ca localitile de control s fie ct mai asemntoare cu cele n care i desfoar activitatea mediatoarele sanitare. Pentru a maximiza comparabilitatea celor dou tipuri de localiti, n mediul urban s-a dorit aplicarea chestionarelor tot n localitatea cu mediatoarea sanitar n cazul n care aceasta nu deservea toate zonele de romi. Totui, din cele 20 de orae cu mediatoare sanitare, n doar 5 localiti au fost identificate zone cu romi neacoperite de acestea (informaia s-a obinut tot n urma chestionarelor telefonice cu mediatoarele sanitare). Pentru celelalte 15 orae dar i pentru cele 20 de comune cu mediatoare sanitare au fost identificate localiti similare de control pe baza urmtoarelor criterii: Apartenena la acelai jude; Mrimea localitii (numrul de locuitori) conform recensmntului din 2002; Nivelul de dezvoltare social conform indicelui dezvoltrii sociale a localitilor, calculat de profesorul Dumitru Sandu pe baza datelor din 2008 (indicele compozit este calculat n funcie de informaiile relevante privind resursele comunitii, infrastructur, stare de sntate i educaie); % romilor din localitate (conform recensmntului din 2002). Pentru toate localitile fr mediatori sanitari selectate au fost aplicate scurte chestionare telefonice cu reprezentanii autoritilor locale pentru a verifica dac nu exist totui mediatori sanitari angajai i dac cuprind zone cu cel puin 50 de gospodrii de romi. i n acest caz, localitile care nu au ndeplinit aceste condiii au fost nlocuite cu altele similare. Pentru a asigura un flux adecvat al culegerii datelor, fiecare operator de teren a aplicat chestionare att ntr-o localitate cu mediator sanitar, ct i n localitatea similar fr mediator. B. Selec ia zonelor n care s-au aplicat chestionarele cu romi. n vederea selectrii zonelor n care s se aplice chestionarele cu romi, operatorii au avut de completat n fiecare localitate stabilit o fi de identificare a comunitilor de romi. Acest instrument a avut ca scop identificarea tuturor zonelor cu cel puin 50 de gospodrii
2

A fost preferat aceast mprire egal pe medii, dei procentul localitilor din mediul urban n totalul celor cu mediatori sanitari era de doar 40% conform cadrului de eantionare, pentru a dispune de suficiente cazuri (uniti primare de selecie) n vederea realizrii de analize statistice dup aceast variabil. Ulterior, baza de date final a fost ponderat pentru a pstra proporiile de la nivelul populaiei n prezentarea rezultatelor finale.

de romi, precum i descrierea acestora pe cteva dimensiuni relevante pentru asigurarea comparabilitii grupului de control cu a celui participant la program (poziionarea zonei n localitate, accesul n zon, caracteristicile locuinelor din zon i tipul ocuprii acestora, caracterul compact al zonei, precum i limba vorbit etc.). Fia de identificare a fost completat cu sprijinul mediatoarei sanitare n localitile test sau cu sprijinul unei persoane din primrie ce cunoatea comunitile de romi n cazul localitilor de control (de exemplu, asistentul social sau consilierul privind problemele romilor). Dup completarea fiei, n comunitile cu mediatori sanitari, operatorii au mers pentru realizarea chestionarelor n zonele cu cei mai muli romi. Comunitile fr mediatori sanitari selectate au fost cele mai asemntoare cu comunitile pereche cu mediatori sanitari3 din punctul de vedere al caracteristicilor relevante (criteriile succesive pentru asigurarea comparabilitii au fost poziia zonei, tipul zonei, tipul de locuire, gruparea compact/dispersarea romilor etc.). C. Selec ia gospod riilor i a responden ilor n interiorul zonelor n interiorul zonelor selectate gospodriile de romi au fost selectate cu ajutorul metodei drumului aleatoriu (selecie sistematic, din trei n trei case sau din cinci n cinci apartamente n cazul blocurilor). Dintre aceste gospodrii au fost eligibile pentru a completa chestionarul doar gospodriile n care membrii declarau c exist cel puin o persoan de etnie rom n gospodrie4. n interiorul gospodriei prima parte a chestionarului a fost completat cu persoana cu nivelul de educaie cel mai ridicat sau celei care avea cele mai multe informaii privind membrii gospodriei. Cea de-a doua parte a chestionarului, specific femeilor ntre 15 i 49 de ani, a fost aplicat persoanei ce avea data naterii cea mai apropiat de luna ianuarie (pentru a minimiza efectul de operator n selecia acesteia). n urma terenului, prin renunarea la unele chestionare din cauza calitii slabe a completrii datelor, a nerespectrii condiiilor de selecie a respondenilor sau a nerespectrii termenului limit de ctre operatori n trimiterea datelor, s-a obinut un numr total de chestionare de gospodrii de romi de 1499 (787 n comunitile cu mediatori i 712 n comunitile fr mediatori) - Tabelul 1.

Evident ns, n localitile n care nu a existat dect o singur zon a fost selectat aceasta indiferent de caracteristicile acesteia sau de rigoarea asemnrii cu comunitatea pereche cu mediator. 4 Utilizarea autoidentificrii ca rom a reprezentat o problem n dou localiti (ce au fost ulterior nlocuite), unde persoanele din zonele identificate nu s-au declarat de etnie rom (chiar dac la recensmnt procentul de romi din localitate fusese ridicat sau dac exista un mediator sanitar din localitate pentru respectivele comuniti de romi).
3

Tabelul 1 Numrul chestionarelor i a zonelor n care acestea au fost aplicate, pe tipuri de zone Comuniti Total Cu mediatori Fr mediatori Nr zone selectate urbane 19 17 36 Nr de chestionare n zonele urbane 408 334 742 Nr zone rurale 19 20 39 Nr de chestionare n zonele rurale 379 378 757 Total zone selectate 38 37 75 Total chestionare 787 712 1499 Datele au fost ponderate pentru a se respecta structura localitilor cu mediatori sanitari i pentru a se asigura comparabilitatea eantionului din comunit ile cu mediatori sanitari cu cel din zonele fr mediatori sanitari. Analizele statistice s-au realizat n STATA, pentru a ine cont de designul de eantionare (existena clusterelor i a straturilor5). Sondaj autoriti locale i mediatoare sanitare Pentru a nelege motivaia autoritilor locale de a angaja mediatori sanitari, dar i pentru a explica performana mai bun nregistrat de unele localiti sau nevoile percepute privind mediatorii sanitari vor mai fi aplicate alte dou instrumente n localitile cu mediatori sanitari: un chestionar pentru autoritile locale i unul pentru mediatorii sanitari. n mod specific, temele pentru mediatoarele sanitare au vizat profilul ocupaional i istoricul de angjare, activitile desfurate, atribuii cunoscute, relaia cu alte instituii/ali actori locali, monitorizarea i evaluarea activitii acestora, nevoile mediatoarelor sanitare i resursele existente. n cazul autoritilor locale au fost urmrite aceleai teme limitate ns la aspectele ce puteau fi cunoscute de ctre acestea. Chestionarul pentru autoritile locale a fost aplicat persoanelor cu funcie de conducere, factor de decizie vizavi de aprobarea unei eventuale poziii de mediator sanitar n localitate (primar, viceprimar sau secretarul general al primriei; n cazul localitilor n care Direcia de Asisten Social funcioneaz autonom, avnd personalitate juridic, iar mediatorul sanitar este prins n aceast structur, a fost preferat directorul Direciei). n urma eliminrii chestionarelor cu alte persoane dect cele vizate i a necompletrii unor chestionare din cauza dificultilor de a obine un interviu n primriile din mediul urban au fost utilizate pentru acest studiu un numr de 29 din cele 40 care reprezentau numrul int. n cazul mediatorilor sanitari, numrul de chestionare utilizate este de 32. Tabelul 2 Numrul chestionarelor realizate cu autoritile locale i mediatoarele sanitare, pe tipuri de localiti Orae Comune Total Chestionare cu autoriti locale 14 15 29 Chestionare cu mediatoarele 17 15 32 sanitare

Cel mai important aspect l reprezint efectul de design datorat clusterizrii n absena analizelor statistice adecvate efectul ar fi dus la identificarea impactului programului n cazuri n care acesta nu exista sau nu ar fi putut fi observabil.
5

2. Descrierea programului de mediere sanitar 2.1. Implementarea programului de mediere sanitar Programul de mediere sanitar, ca parte a programului de asisten medical comunitar, a fost lansat n 2002, odat cu Ordinul nr. 619/2002 pentru aprobarea funcionrii ocupaiei de mediator sanitar i a Normelor tehnice privind organizarea, funcionarea i finanarea activitii acestuia, ns mediatorii sanitari au fost angajai n diferite perioade i numrul lor a fluctuat de-a lungul timpului. n sondajul desfurat cu mediatorii sanitari se regsesc att persoane angajate pentru prima dat n 2002 (aadar nc de la debutul programului), ct i persoane angajate recent (chiar i un mediator sanitar angajat n 2011, foarte probabil pe un post deja existent); cei mai muli mediatori sanitari au fost angajai ns n perioada 2006-2007 (23 din 32 de respondeni). Majoritatea mediatorilor intervievai au fost angajai la nceput de ctre DSP (27 din 32 de cazuri), o parte dintre acetia indicnd ca angajator spitalele din apropierea localitii de care aparin (legea prevedea de altfel ca mediatorii sanitari s fie angajai de spitalele din localitate sau din apropiere). Totui, patru persoane declar c au fost pentru prima dat angajate de ctre Romani CRISS n perioada 2006-2008. Tabelul 3 Primul angajator al mediatorilor sanitari Frecvene absolute Primria comunei / oraului 1 Direcia Judeean de Sntate Public 21 Romani CRISS 4 Spitalul din localitate /apropierea 6 localitii Total 32 Sursa: Baza mediatori Att decizia de a nfiina postul de mediator sanitar ntr-o anumit localitate ct i alegerea persoanei par legate, conform informaiilor culese, de organizaii ale romilor, Romani CRISS n etapa de nceput a programului, dar i Partida Romilor prin reprezentanii ei locali. Din punct de vedere administrativ, Ministerul Sntii /Direcia de Sntate Public a nfiinat aceast funcie la nivel local i a angajat o anumit persoan, dar s-a ocupat i de informarea i solicitarea acordului medicilor de familie i altor actori comunitari. ntr-unul dintre studiile de caz, chiar mediatorul sanitar angajat iniial a reuit s promoveze angajarea altora la nivelul judeului prin intermediul unui ONG pe care l-a creat i prin care a promovat necesitatea lurii acestei decizii n rndul autoritilor. n baza solicitrii organizaiei mele i bineneles, a DSP-ului, aceti biei, aceti formatori au venit s formeze prima serie de mediatori dup ce eu am fost angajat, dup 3 ani. Aceste fete au fost angajate i a fost o mare realizare i a mea personal, dar i o realizare c i comunitile din jude aveau oameni care, i la ora actual lucreaz pentru ei - i mediatorul sanitar e, cum bine tii, puntea de legtur ntre autoriti i comunitate. (Mediator sanitar localitate n care exist i comuniti fr mediatori sanitari). Nu exist un acord unanim cu privire la focalizarea teritorial a programului: unii intervievai cred c posturile nu au fost distribuite cum trebuia n teritoriu i, ca urmare, exist persoane care acoper fr alt sprijin (alt mediatoare sanitar sau o asistent medical comunitar) comuniti foarte largi, la fel cum exist mediatoare sanitare active n comuniti mai mici; de asemenea, comuniti numeroase i deprivate social nu beneficiaz de prezena unui mediator sanitar. Au putut fi identificate i cazuri de mediatoare sanitare care au absolvit cursurile de instruire specifice programului dar care nu au mai fost angajate ulterior, precum i comuniti care au rmas fr mediatoare sanitare, dei liderii

acestora declar c au fcut n mod repetat demersuri pentru angajarea unui mediator sanitar, refuzul n acest sens fiind motivat prin lipsa fondurilor. Nu, nu. Nu activeaz. Sunt localiti unde au fost formate i nu activeaz i e pcat, pentru c acolo, problemele sunt foarte mari i existena mediatorului sanitar era foarte binevenit acolo. (Mediatoare sanitar localitate mare). Dac vrei s v pun o list cu semnturi de o s v speriai c sunt de acord cu aa ceva i au nevoie de aa ceva romii din comunitatea mea. i nu numai romii. C eu, n comunitatea pe care o reprezint, nu-i reprezint numai pe romi, chiar si domnul primar tie asta. Am o grmad de romni, care sunt familii defavorizate cu alte cuvinte, eu reprezint romii i familiile defavorizate. (Lider informal ora unde a existat mediator) Pentru asigurarea reprezentativitii mediatorilor sanitari la nivelul comunitilor n care lucreaz, n cadrul programului s-a ncurajat, prin liderii ei informali sau prin alte mecanisme, recomandarea de ctre comuniti a persoanelor potrivite s ocupe acest post. Acest sistem a funcionat n cazul a 10 din 32 de comuniti, dup cum susin mediatorii sanitari din sondajul dedicat acestora. n alte 9 cazuri s-a difereniat consilierul pe problemele romilor. A mai fost menionat medicul de familie ca factorul decisiv n alegerea a 2 persoane ca mediatori sanitari. Rezultatele cercetrii calitative indic o influen puternic a unor ONG-uri ale romilor n acest proces de recrutare (uneori, consilierul pentru romi din primrie face parte din aceste organizaii) totui, doar 4 persoane au recunoscut c acesta a fost mecanismul care a dus la angajarea lor. Doi respondeni la chestionar au menionat de asemenea c nu au fost recomandate de nimeni, dnd pur i simplu concurs pe post. Tabelul 4 Cine v-a recomandat s fii mediatoare sanitar pentru prima oar? Frecvene absolute Medicul de familie din localitate 2 Un lider informal rom din localitatea n care urma s 10 lucrati Consilierul pe problemele romilor 9 Nu am fost recomandat de nimeni-am dat concurs pe 2 post Alt persoan 2 Primarul/Viceprimarul 3 Partida romilor 4 Total 32 Sursa: Baza mediatori Cum s-a ntmplat s procesul de selecie a mediatorilor sanitari variat de la localitate la Din interviuri reiese c ajung mediatoare sanitar? S-a ntmplataoarecum c am fost la momentul potrivit, pe atunci nu aveam nici un fel de servici. S-a ntamplat printr-o cunostin, s zic, l-am cunoscut pe consilierul de la Partida Romilor, pe domnul(......). De aici, normal, n Primrie mi cautam un alt loc de munc, dar s-a intamplat s nu gasesc i ntre timp, n cazul n care s-ar fi ivit altceva m-ar fi avut in vedere. i la un moment dat s-a ivit din partea DSP Vaslui acest proiect, cu mbuntirea situaiei n comunitatea de romi si am luat legtura cu domnul (...), care este la Partida Romilor, i cu domnul (...). Mi-au spus atunci n mare cam despre ce este vorba, c nici ei nu tiau exact. Au zis c au nevoie de o persoan, probabil cutau i o persoan care s aib ct de ct i pregtire. i cred c nu au gsit n comunitate n momentul la, c trebuiau neaprat s ajung 2 fete din partea (...) la Direcia de Sntate Public Vaslui, s participe la un interviu. Nu c ar fi fost gata angajate. De-acolo am trecut iarai prin alte ntrebari i de-acolo s-a hotart. Bineineles, am facut un curs(Fost mediatoare sanitar, rural) A fost, la momentul acela, a fost dat un anun n presa local, de ctre DSP, se ocupa n acel moment doamna doctor (...) i a fost organizat un concurs, publicat n presa local, s-au prezentat mai multe persoane, a fost nti evaluat dosarul i dosarul de studii, pentru c a fost pentru asisteni comunitari i mediatori sanitari, asistenii, bineneles, trebuiau s ndeplineasc condiia s fie absolveni ai unei coli sanitare, iar mediatorii sanitari, s vorbim i despre ei, au fost selectai din localitile n care am considerat noi la momentul acela c ne trebuie mediatori sanitari, n zone defavorizate, cum sunt cele din zona Bneasa..(..) Comunitatea local ne-a zis, ne-a oferit numele, comunitatea local9 a selecionat din cei pe care-i cunotea, ei au venit, au dat un concurs, un interviu i au fost acceptai sau nu. (Coordonator DSP, ora mare cu mediator sanitar).

Iniial, respectiv pentru o durat de aproximativ 1 an, mediatorii sanitari angajai au lucrat ntr-un sistem de cvasi-voluntariat, fiindu-le alocate lunar doar sume simbolice (de exemplu, 150 RON pe lun, n ora mare). De la angajare, mediatorii sanitari i-au rennoit contractul cel puin o dat, jumtate dintre persoanele anchetate rennoindu-i contractul de mai mult de patru ori. Fcnd media pe mediatorii sanitari chestionai, o reangajare apare la aproximativ 2 ani, ns trebuie inut cont de faptul c au existat i perioade de omaj sau de neplat a salariului. Practica cea mai curent, dup cum indic informaiile calitative culese din teren, pare a fi cea a reangajrii anuale. Aceast rennoire periodic a contractului conduce la nesigurana locului de munc, mai ales dup descentralizare, i a avut efecte negative att asupra performanelor mediatoarelor sanitare, ct i asupra imaginii acestora n rndul actorilor relevani. n fiecare an, s-a prelungit. Din 2002, de cnd a fost nfiinat programul, a fost prelungit n fiecare an. Noi am fost angajai pe o perioad determinat. i mediatorii, i asistenii comunitari. (Asistent medical comunitar, urban) n prezent, majoritatea mediatorilor intervievai sunt angajai n cadrul Direciei de Asisten Social din cadrul Primriei, ali 6 aparinnd de alte structuri ale primriei (totui, dou persoane au declarat n mod eronat c sunt n continuare angajate ale DJSP, probabil din cauza faptului c pn la sfritul lui 2011 salariile sunt finanate n continuare din aceast surs). Procesul de descentralizare Prerile despre natura efectelor descentralizrii asupra programului sunt mprite la nivelul actorilor locali relevani, dar cert este c, cel puin pentru moment, aceast etap a programului a indus un sentiment puternic de incertitudine printre mediatorii sanitari cu privire la viitorul locului lor de munc. Percepia general, chiar i printre susintorii angajrii mediatorilor la nivelul primriilor, este c transferul nu a fost suficient pregtit astfel nct s se asigure asumarea programului de ctre noii angajatori. Cu alte cuvinte, promotorii programului, din sectorul ONG i din cel guvernamental, nu au reuit s le explice adecvat tuturor decidenilor local care este rolul reelei de mediatori sanitari astfel nct s i ctige ca simpatizani ai programului. Se pare c au existat chiar i cazuri n care primriile au fost complet neinformate, decidenii creznd c mediatorul sanitar trebuie pltit din banii proprii nc din primul moment, ceea ce a contribuit semnificativ la reticena n ceea ce privete prelungirea existenei acestui post sau, eventual, angajarea de noi mediatori sanitari ct vreme nc se putea, funciile nefiind nc blocate. Intervenia DSP a fost mai degrab una de criz n ncercarea de a negocia cu autoritile locale n localitile unde decidenii din primrii au refuzat s preia mediatorii sanitari. Da, da, da (..), au fost n numr mai mare. n momentul n care i-am preluat eu n 2007, au fost 21 de mediatoare pe raza judeului (...). Numrul lor a sczut din diverse motive, coinciden poate... dup preluarea lor de ctre primriile pe raza crora i desfurau activitatea. n ce direcii s-au ndreptat, ce fac n acest moment, n-a putea s v spun, nu tiu, mi pare doar foarte ru c numrul a sczut pentru c dac cunoatei (...), tii bine c exist multe comuniti de romi care ntr-adevr ar avea nevoie de prezena unui mediator n comunitatea respectiv [n prezent mai exist 10 mediatori sanitari] (Reprezentant DSP). Descentralizarea nu a fost fcut public clar, s neleag toi primarii i s neleag toate autoritile publice locale ce nseamn aceast descentralizare, pentru c este foarte greu, nenelegnd primarii acest protocol i aceast preluare nu a fost fcut cum trebuie. Trebuia o ntlnire la nivel de prefectur cu toate primriile, mpreun cu Direcia de Sntate Public i bineneles, ONG-uri i bineneles i cineva din Ministerul Sntii, pentru c asta trebuia fcut. Acum, dup ce noi am fost preluai, fiecare primrie i-a fcut propria strategie, propriul plan, nici o fi a postului nu poate s fie la fel. n unele primrii, fia postului a fost completat ca mediatorul sanitar sau asistentul comunitar s mai fac i alte activiti nafar de cele medicale. (Mediatoare sanitar,

10

ora mare). Pi v-am spus c am fost preluate cu greu, pentru c nu numai primria noastr, ci i toate celelalte, din toat Romania, au stat cu team c la un moment dat noi n-o s mai fim pltite i o s fie nevoit primria s ne plateasc. Ceea ce lucrul era imposibil pentru c nu-i permiteau de la bugetul local. i noi am preluate cam printre ultimele din judetul (...), cu greu, foarte mult greu pn la urm am fost preluate (fost mediatoare sanitar, rural). Un factor important l-a constituit faptul c nainte de 2009 primriile au fost prea puin sau deloc n tem cu activitatea mediatoarelor sanitare, chiar n condiiile n care munca acestora presupunea i intervenia la primrie pentru rezolvarea unor cazuri punctuale (de obicei, n problemele lipsei actelor i a accesului la anumite beneficii sociale) n colaborare cu lucrtori ai primriei aflai pe trepte ierahic inferioare (aadar nu din conducere). Nu i-am simit pentru c aciunea lor nu a fost niciodat corelat cu aciunea primriei, de exemplu. Sau s se adreseze nou domne vrem s mergem n comunitatea, n cartierul cutare i s facem nu tiu ce. S-au dus, au fcut, fr s avem noi treab. Deci nu am simit nici nevoia s ne amestecm peste ei (reprezentant primrie, ora). n anumite judee, organizaiile pentru romi (Romani CRISS n principal) au fost menionate ca factor de susinere a mediatorilor sanitari n momentul descentralizrii, prin vizite la primriile care nu erau interesate de preluarea postului. Cu toate acestea, s-a nregistrat o scdere important a numrului de mediatori sanitari. Dup descentralizare, un numr semnificativ de persoane au fost respinse la nivelul ntregii ri conform unor informaii din teren, aproximativ 100 de mediatoare nu au fost rencadrate n organigramele primriilor. Da, a fost o problem cu descentralizarea n judeul (...). Domnul primar din comuna (...), acolo fiind dou mediatoare sanitare pentru o c acolo era o comunitate mai mare de romi, le-a refuzat s le mai in n continuare. Noi am fost i la prefectur, am semnalat, dar ce a urmat ne-a depit pentru c efectiv nu aveam nici un mijloc prin care s putem s l obligm s aib mediatoare. Drept urmare cele dou fete, care chiar erau bune pe ce fceau, au fost date afar. (Reprezentant DSP). Au aprut i alte riscuri odat cu trecerea mediatoarelor sanitare n responsabilitatea primriilor: unele au fost ameninate cu nlocuirea, n ciuda experienei ctigate n profesarea meseriei n timp ce o parte din posturile lsate vacante prin demisie sau ca urmare a indisponibilitii temporare a lucrtoarelor (concedii natale) au fost desfiinate. ntr-unul dintre judeele selectate pentru studiile de caz, pe unul dintre cele zece posturi la nivelul judeului a fost fcut o schimbare pe post, decidenii din primrie prefernd alt persoan. n plus, incertitudinea din etapa descentralizrii a fost agravat i de ntrzierile n transferul ctre primrii al sumelor de bani destinate salarizrii mediatoarelor sanitare. De obicei, aprobarea bugetului de stat are loc la cteva luni dup nceputul anului, perioad n care salariile au fost sistate n unele localiti, ba chiar exist i localiti n care, ca urmare a ntrzierii, s-a hotrt nchiderea crilor de munc, decizie care nu a mai putut s fie corectat ulterior, cnd finanarea de la bugetul central a fost aprobat n cele din urm (conform interviu fost mediatoare sanitar comun). Se poate considera c, n cazul discutat mai sus, nu a fost dect o decizie pripit dar care ar fi fost luat oricum la sfritul anului 2011, dac, aa cum se preconizeaz, finanarea de la bugetul central va fi sistat. n alte cazuri, aa cum spuneam, nu s-a luat dect decizia suspendrii plii salariilor, mediatorii sanitari fiind activi pentru cteva luni fr a-i ncasa remuneraia.

11

Exist i rezultate neateptate ale descentralizrii cum ar fi faptul c unele contracte au fost ncheiate pe perioad nedeterminat: 10 din 32 de mediatori sanitari au susinut acest lucru (situaia a fost ntlnit i ntr-unul dintre studiile de caz realizate). n mod paradoxal, datele de anchet indic o percepie bun a reprezentanilor autoritilor locale asupra efectelor descentralizrii, ns trebuie menionat c este vorba doar despre localitile unde au fost meninui mediatori sanitari, existnd probabil i un efect de dezirabilitate al rspunsurilor mai degrab optimiste. Doar 2 reprezentani ai primriei din 28 estimeaz c descentralizarea a condus la scderea succesului programului de mediere sanitar, n timp ce restul respondenilor apreciaz c succesul programului a crescut (12 primrii), a rmas la fel (7 primrii) sau nu pot aprecia. Distribuia rspunsurilor a fost destul de asemntoare i din punct de vedere al estimrii anselor ca programul s fie meninut, cu o uoar cretere a pesimitilor i a celor indecii /nesiguri. 2.2. Rela ia mediatorilor sanitari cu actorii relevan i n general, reprezentanii primriilor consider c mediatoarele sanitare au n comunitate un rol distinct, cu alte cuvinte activitile lor nu se suprapun deloc sau se suprapun doar ntr-o mic msur cu cele ndeplinite de ali actori comunitari, precum medicul de familie i asistenta medical, asistentul medical comunitar, asistentul social din primrie, consilierul local pe probleme de romi, liderul informal din localitate, mediatorul colar sau reprezentanii DJSP (vezi Tabelul 5). Un numr ceva mai ridicat de respondeni din primrii estimeaz c apar suprapuneri mari sau foarte mari doar cu activitatea asistentei medicale comunitare, a mediatorului colar i a liderului informal din comunitatea de romi. Rspunsurile ar putea fi interpretate (cu excepia cazului asistentului medical comunitar, cu a crui activitate apar ntr-adevr suprapuneri din punct de vedere al activitii, grupurile-int fiind ns diferite) ca reflectnd percepia asupra mediatoarei ca lucrtor pe teren/n comunitate, munca ei suprapunndu-se mai ales cu cea desfurat de ali actori activi n acelai mod (mai degrab dect cu activitatea consilierului pentru romi sau cea a asistentului social, de pild, ultimii lucrnd, n parte, de la birou). Tabelul 5 n ce msur considerai c activitile mediatorului sanitar se suprapun cu ceea ce face Deloc n mic n n foarte Nu e msur mare mare cazul. Nu msur msur exist n localitate Medicul de familie din localitate 12 6 8 1 0 Asistenta medical a medicului de 8 8 10 1 0 fam. Asistentul medical comunitar 2 5 6 3 8 Asistentul social din primrie 10 8 7 3 0 Consilierul local pe probleme de 4 8 7 1 4 romi Liderul informal din comunitate 9 5 3 3 5 Mediatorul colar 3 7 5 2 7 Reprezentanii DJSP 6 10 8 1 1 Sursa: Baza autoriti locale n momentul de fa, n unele comuniti de romi este activ o reea de asisten social Lipsete o extins, pe lng lucrtorii deja menionai mai fiind importani i asistenii strategie sociali angajai n unele spitale. Tuturor acestor actori comunitari integrat pe plan care s li se adaug n anumite comuniti reprezentanii unor ONG-uri cu local coordoneze interven ia 12 lucrtorilor sociali i medicali n comunit ile de romi

Total

27 27 24 28 24 25 24 26

programe derulate local. Nu este rar situaia n care am constat c lipsete orice strategie integrat la nivel localitii prin care intervenia acestor actori s fie corelat, strategie care, n mod firesc, mai ales dup descentralizare, ar trebui s fie elaborat la nivelul primriei, respectiv al Direciei de Asisten Social locale. n unele localiti, mediatoarea sanitar lucreaz n echip cu ali lucrtori n comunitate, precum asistentul social din primrie, asistenta medical comunitar sau consilierul /expertul pentru romi din cadrul primriei. Exist cazuri n care, n condiiile numrului mare de comuniti i/sau beneficiari, s-a luat decizia mpririi ariei de intervenie ntre mediatoarea sanitar i asistenta medical comunitar, acestea alegndu-i comuniti diferite - dar aceast decizie a fost adoptat ca rezultat al colaborrii interpersonale i nu a fost o decizie a structurilor coordonatoare. Atunci cnd este adoptat acest tip de aranjament (mprirea localitii), una dintre consecine este c asistenta medical comunitar acoper i cazurile de romi n timp ce mediatoarea sanitar abordeaz nu rareori i cazuri de persoane din alt etnie dect cea rom. Reversul medaliei const uneori n faptul c lucrtoarele nu mai comunic suficient ntre ele, ceea ce ar putea s constituie un deficit n activitate n condiiile n care cazurile sunt foarte probabil adesea similare. Au fost menionate i cazuri n care mediatoarea sanitar ndeplinete sarcinile pe terenale actori comunitari. Sptmnal aveami mergeam de cele mai multe ori i eu pe teren c trebuia s fac ancheta social, mergeau i ele cu mine, mpreun mergeam toate trei cu asistenii comunitari i cu reprezentani de la partida romilorToate aveam de cules date si de cunoscut cazuri, s vedem cum l lucrm. (Asistent social, ora) Asistentul medical comunitar se ocup de restul populaiei, iar mediatorul sanitar rom se ocup numai pe problemele romilor, numai populaie roma. Dar n comunitile n care nu exist un numr suficient de mare de populaie rom i nu are un mediator sanitar i are un asistent medical comunitar, asistentul medical comunitar face treab i de mediator sanitar pe probleme de romi. i invers, c sunt localiti unde nu sunt asisteni medicali comunitari. (Asistent medical comunitar, ora mare). Referitor la relaiile instituionale ale mediatorilor sanitari cu ali actori din comunitate, o parte din rspunsuri reflect mai degrab percepia acestora dect aranjamentele instituionale prevzute n contract/fia postului. Astfel, mediatorii sanitari tind s perceap ca fiindu-le ierarhic superioar numai conducerea primriei, puini dintre acetia declarnd c sunt coordonai de ctre medicul de familie sau reprezentantul DSP (Tabelul 6). Dei din punct de vedere formal este adevrat, este o situaie interesant avnd n vedere c rapoartele lor de activitate sunt direcionate n continuare preponderent ctre DSP i primesc avizul medicului de familie pe aceste rapoarte. Pentru 2 dintre mediatorii sanitari intervievai, asistentul social din primrie reprezint un coordonator de activitate, fapt care reflect probabil sarcinile cu caracter tot mai accentuat social primite n ultima perioad, ca urmare a descentralizrii. Aproape toi mediatorii sanitari declar c au relaii de colaborare cu asistenta medical a medicului de familie i cu asistentul social din primrie (ei, alturi de medicul de familie, prnd par actorii cel mai relevani pentru activitatea mediatorului). Tabelul 6 Conform contractului de munc, ce tip de relaii sunt prevzute cu De De Nici un tip de subordonar colaborar relaie e e Primarul localitii 15 14 1 Viceprimarul localitii 11 18 2 Asistentul social din primrie 2 30 0 Medicul de familie din localitate 4 28 0 Asistenta medical a medicului de 1 31 0 familie Nu tiu 0 0 0 0 0 Total 30 31 32 32 32

13

Reprezentantul DSP Medicii specialiti Asistentul medical comunitar Mediatorul colar Consilierul local pe probleme de romi Alt persoan Sursa: Baza mediatori sanitari

7 1 0 0 0 0

18 20 17 17 25 8

5 5 1 2 0 1

0 5 13 13 7 1

30 31 31 32 32 10

Aproximativ 1 mediator social din 5 consider c cel mai puin corect le este apreciat activitatea de ctre conducerea primriei, asistentul social din primrie i reprezentanii DSP. Alegerea primelor dou variante de rspuns (conducerea primriei i asistentul social) reflect dificultile nregistrate prin descentralizare n anumite localiti - specificul muncii de mediator sanitar nu este nc transparent complet tocmai pentru reprezentanii primriilor /direciilor de asisten social. Faptul c 1 mediator sanitar din 5 consider c reprezentanii DSP nu le neleg corect munca este mai dificil de interpretat, avnd n vedere c este vorba despre reprezentanii instituiei care au transformat n politic public acest program i care l monitorizeaz mai atent (conform informaiilor culese). n locaIitile unde au fost acordate scoruri mai mici privind gradul de nelegere a muncii mediatorului sanitar de ctre primrie, n general au fost acordate note mai sczute i pentru nelegerea activitii mediatorului sanitar de ctre ali actori. n percepia mediatorilor sanitari, specificul activitii proprii ar fi cel mai bine neles de ctre medicul de familie, persoanele de etnie rom i mediatorul colar (maxim 3 mediatori sanitari din 30 au ales variantele deloc sau n mic msur n cazul acestora). Tabelul 7 n ce msur credei c v este apreciat munca n mod corect de ctre Deloc Conducerea primriei Medicul de familie din localitate Asistenta medical a medicului de fam. Asistentul medical comunitar Asistentul social din primrie Consilierul local pe probleme de romi Liderul informal din comunitate Persoanele de etnie roma n general Mediatorul colar Reprezentanii DSP 2 1 0 1 2 0 3 0 1 3 Mic masur 4 2 4 1 4 4 1 2 0 3 Mare masur 17 17 16 0 11 9 7 14 7 12 Foarte mare masur 8 12 10 13 13 10 14 13 7 10 Nu e cazul - nu exist 0 0 0 13 0 7 5 0 14 0 Total 31 32 30 28 30 30 30 29 29 28

ntrebai ct de frecvent interacioneaz cu aceeai actori instituionali, un numr ridicat de mediatori sanitari declar c se ntlnesc zilnic sau n cel mai ru caz sptmnal cu medicul de familie i asistenta acestuia ( situaie de altfel previzibil), dar i cu conducerea primriei. ntlnirile cu reprezentanii DSP sunt lunare dup cum reiese att din interviuri ct i din anchet (18 mediatori sanitari au ales aceast variant de rspuns) sau uneori trimestriale. Cumulnd rspunsurile la cele dou ntrebri, privind nelegerea adecvat a muncii de mediator sanitar i frecvena ntlnirilor, rezult c medicul de familie este actorul cel mai interesat i cel mai apropiat de activitatea de mediator sanitar (i care are la ndemn i mijloacele de nelegere a utilitii muncii mediatorului sanitar).

14

Caseta 1 Relaiile cu autoritile locale i judeene sintetizate de operatorii de teren n cadrul studiilor de caz Localitatea 1, urban Medicul de familie: interacioneaz des, poate chiar zilnic, aduce beneficiari la cabinet, fie c sunt bolnavi fie pentru nscriere. Asistenta medical a medicului de familie: relaie de prietenie, nicidecum subordonare. Asistentul social din primrie: nu are o relaie deosebit, consider c a preluat o parte din atribuiile de teren ale AS. Se suprapun evident atributiile n ultima perioad. Consilierul rom: relaii bune de colaborare dar i de subordonare uneori. Se suprapun atribuiile cand face lucruri nestipulate de fia postului dar solicitate de acesta. Asistent medical comunitar: de colaborare, practic merg impreuna pe teren; este si persoana n care are cea mai mare incredere. Mediator scolar: nu interacioneaz. Localitatea 2, urban Mediatoarea sanitar are o fi a postului i nu exist activiti pe care le desfoar i care nu sunt prevzute n ea. Sunt prevzute doar relaii funcionale n cadrul DSP, nu i n cadrul primriei; nu este superiorul niciunui alt angajat; relaii de colaborare cu asistentul social i consilierul pe probleme ale romilor, subordonare fa de directorul DAS, coordonat de medicul de familie. n urma cercetrii calitative, pot fi difereniate trei tipuri de relaii cu medicii de familie:

De colaborare - n acest caz mediatorul sanitar trece pe la cabinet zilnic sau aproape
zilnic, activitile lui fiind strns legate de cele ale medicului.

De tolerare reciproc: Pi, nici nu ne ncurca, nici nu ne ajuta. Adic poate s zic c ne
ajuta la modul la care i mai btea la cap s se in de treab, s se ngrijeasc, asta era toat treaba (medic de familie, comun). De respingere, conform ideii c mediatorul sanitar nu face dect s ncurce activitatea medicului de familie. n ceea ce privete ultima situaie, dei mai rar ntlnit, trebuie spus c exist n continuare medici ce nu vd utilitatea programului de mediere sanitar. De exemplu, un medic de familie care se ocup de principalele 3 comuniti de romi dintr-o localitate urban care a avut mediator sanitar se ntreab ntr-un interviu dar de ce am eu nevoie de mediator sanitar? n continuare, acesta specific faptul c el se descurc i singur cu pacienii de etnie rom dar ce, nu sunt i ei pacieni ca oricare alii ? Acest medic declar c i ine n fru pe romi, c i-a obinuit s vin la consultaii n mod regulat (cu toate acestea, interviurile n aceeai comunitate indic o situaie diferit, muli dintre romi nu sunt nscrii la medic de familie, iar dintre cei care sunt nscrii muli nu se prezint deloc la cabinet, alii doar foarte rar, printre ei i cei nscrii la acest doctor; deasemenea, se duc mai degrab la urgene dect s viziteze medicul de familie). Totui, reticena unora dintre medici se bazeaz i pe lipsa unor activiti sistematice i susinute ale mediatoarelor sanitare (vizite sistematice, mobilizarea persoanelor gravide sau a mamelor pentru vaccinuri etc.) dei declar c le realizeaz. Nu prea m ajut, sincer. Da, vine i-mi spune, c-o luat n evidenta o gravid, s-a dus i i-a facut msuratoare n fiecare lun. Vine si raporteaz, care e pacientul meu, i eu nu tiu. mi spune: Am fost la pacienta X, care este gravid. Am luat-o n eviden. Am trimis-o la dumeavoastr, s-i dai trimitere. Da!Ok! Eu am mutat-o. Dao venit?! N-o venit. (medic de familie, ora cu mediatoare sanitare). Un alt actor important, la care au fcut referire mai muli mediatori sanitari intervievai este, se pare, Direcia de Asisten Social din cadrul spitalelor.

15

Eu, cel mai bine, cel mai bine, lucrez cu Serviciul de Asisten Social din cadrul spitalului, adic asisten social i pentru aduli i pentru copii i mai lucrez cu Serviciul de Urgen, dac apar probleme, sus pe Pediatrie lucrm foarte bine, chiar i cu medicii din Pediatrie, acolo unde exist, chiar dumnealor m cheam, cu, eu tiu, cu Ginecologia, acolo unde intervine o femeie care nu are niciun fel de venit, care este amrt, i dimineaa, cnd vin, de exemplu, la servici, m solicit i mi spune c: Uitai, a venit azinoapte i m duc i o consiliez, vd care sunt problemele ei, c de fapt i de drept, sta e serviciul nostru, diminea, cnd venim, urcm pe secie, cnd sunt n spital, da? Dac sunt pe teren, m solicit (Mediator sanitar, ora mare). A fost identificat o anumit lips de comunicare ntre DSP i primrii - reprezentanii DSP nu tiu motivele pentru care n unele primrii nu mai exist mediatori sanitari, iar uneori activitatea DSP se rezum la contabilizarea primriilor n care s-au pstrat aceste posturi. Reprezentanii DSP au o atitudine ambigu fa de program, uneori fiind evident tendina lor de a se delimita de orice responsabilitate cu privire la program. Totui, exist i judee n care DSP continu s monitorizeze, chiar dac nu la fel de susinut ca nainte, activitatea reelei de mediatori sanitari. Una dintre explicaii apare i din fluctuaia ridicat a coordonatorilor DSP (i implicit a nenelegerii programului i a necunoaterii istoriei locale/a persoanelor ce au lucrat n program) - ntr-unul dintre judeele vizate, de exemplu, coordonatorii DSP pentru mediatoarele sanitare au fost schimbai de cinci ori n ultimii doi ani de zile. Deci, noi suntem ndrumtori metodologici, dac au vreo problem, din punct de vedere al organizrii sanitare, din punct de vedere al fiei postului, c nu-i pot ndeplini atribuiile, dintr-un anumit motiv sau altul, vin la noi, n spe, la mine, la DSP, vin, de exemplu, s le contrasemnez pontajele. Dar cei care rspund de ei n mod direct, sunt exclusiv primriile. Este angajatorul. Dac primria este acum angajatorul, numai primria se ocup. (coordonator DSP). Doar 13 din 32 de mediatoare sanitare au auzit de Centrele Regionale de Susinere a Mediatoarelor Sanitare (organisme regionale care au responsabilitatea susinerii i monitorizrii activitii mediatorului sanitar), 12 dintre acestea fiind i contactate cel puin o dat pn n prezent. Motivele contactrii au fost: informarea privind activitile mediatorilor sanitari, monitorizarea activitii, vizite n comunitate, intermedierea unor probleme cu primria i contractual mediatorului sanitar n cadrul acesteia. Pi, n primul rnd aceste centre s-au ocupat i de pregtirea continu, adic att ct au activat. Anul acesta nu au mai activat centrele regionale, dar pn anul trecut inclusiv au fost organizate; mai puin anul 2010 (centrele regionale). Au asigurat i o formare continu att ct au permis resursele; au asigurat o formare continu. Plus c practic s-a asigurat o relaie, de fapt aceast relaie de coordonare se realiza prin vizite la faa locului (..) simeau i ei c mai au un sprijin n plus fa de ce mai aveau sau nu mai aveau o parte din ei. (Mediatoare sanitar) Este important de observat i modul n care mediatoarele sanitare comunic ntre ele, mai ales de cnd edinele n cadrul DSP la nivel judeean sunt mai rare sau n unele judee nici nu mai au loc. Totui, aceast experien trecut de discuie n comun a problemelor ntmpinate a marcat activitatea mediatoarelor sanitare, astfel nct i n prezent acestea se contacteaz, mai ales informal. Interaciunea este probabil i rezultatul incertitudinilor cu privire la viitorul programului, ce cresc gradul de solidaritate ntre lucrtoare. Nu arareori n cadrul discuiilor purtate n cadrul acestei cercetri, mediatoarele sanitare au fcut referire la situaia altor colege din localiti din cadrul judeului sau chiar din alte judee. 2.3. Monitorizarea i evaluarea activit ii mediatoarelor sanitare Doar 18 din 28 de responsabili din cadrul primriilor au declarat c este prevzut n contractul mediatoarei sanitare obligaia de a raporta rezultatele muncii lor. Mediatoarele,

16

din cunotinele acestora, prezint rapoarte de activitate n principal ctre primrie i DSP dar uneori i ctre medicul de familie (5 meniuni). n schimb, mediatoarele sanitare afirm c n contractele de munc este stipulat obligaia de a prezenta regulat rapoarte de activitate (22 din 32 au afirmat c exist aceast prevedere, alte 5 netiind dac este adevrat sau nu). Situaia tipic este aceea n care rapoartele de activitate sunt prezentate lunar (23 din 32 de mediatori), dar o mic parte dintre lucrtoarele rome alctuiesc rapoarte mai rar, existnd chiar 3 care nu fac acest lucru deloc. Destinatarul rapoartelor de activitate este mai ales DSP (19 mediatoare sanitare au afirmat acest lucru rezultat uor diferit fa de cele declarate de ctre reprezentanii primriilor) dar i primria (10 cazuri).6 Din pcate ns aceste rapoarte rmn doar o formalitate, n condiiile n care mediatoarele sanitare primesc rar feed-back pe coninutul lor. n cteva cazuri exist un rspuns de tipul am luat la cunotin, important i acesta (asigur vizibilitatea muncii mediatoarelor la nivelul conducerii primriei) dar nu i suficient; doar foarte rar apar n teritoriu discuii pe coninutul activitilor. Interviurile au indicat, din nou, situaii foarte diferite n teritoriu. Astfel, exist totui primrii care cer rapoarte de activitate sptmnal, dar acestea sunt mai degrab excepiile. n alte localiti, primria nu cere niciun fel de dovad privind activitatea mediatoarelor sanitare, acestea fiind monitorizate n continuare doar de ctre DSP, cu condiia ca aceast instituie s i fi meninut interesul privind activitatea lor i dup descentralizare. n mod obinuit, raportarea ctre DSP se face lunar dar n unele judee i la 3 luni. Serviciul sta, de asisten medical comunitar, este, pur i simplu, lsat de paragin. Deci noi avem, practic, acum, de curnd, am aflat c noi avem un sub-coordonator, de fapt, coordonator medical, dar eu nu pot s spun c am, pentru c nu mi cere raportul, eu vorbesc din punctul meu de vedere, ca mediator, eu da, domnule, muncesc n fiecare zi, am un caiet de activitate, mi fac munca aa cum am nvat-o, dar nu vine nimeni smi cear i mie...(..) nu am n primul rnd un telefon, nu am un fax, nu am ceva cu care s pot s dau i nimeni nu vine s-mi spun Azi cte cazuri ai avut? Deci, pn s fim preluate, aveam un coordonator medical, care ne ntlneam cu fetele din jude o dat pe lun, ne ntlneam, discutam cazurile, acum nu avem pe nimeni. De ce, pentru c am fost la viceprimar, c cu dnsul vorbim, cu domnul (...) i mi-a spus clar c n cadrul primriei (...), de fapt, nc nu funcioneaz acel departament din Asisten Social care se numete Departamentul de Asisten Socio-Medical. i c se va nfiina i cnd se va nfiina, o s vedem...(Mediator sanitar, Ora mare) Nu tiu, eu cred c n primul rnd, ar trebui coordonarea medical s fie ntr-adevr din cadrul DSP, una la mn, pentru c dnii au lucrat cu noi, s avem un coordonator medical, iar baza de date, deci s conin nume, prenume, observaii, deci s avem o fi, pentru c eu, ct timp a fost domnul doctor coordonator, eu, mpreun cu dumnealui, am lucrat la un raport de activitate pe care noi nu-l prezentam nicieri, deci nu pentru Minister, doar pentru noi i avem acolo toate datele, cu tot felul de...luat din manualul mediatorului sanitar i lucrat puin la el i aa tiam o eviden clar. i aa transmisesem i la edin fetelor i fiecare fat tia clar c au intrat n comunitate attea persoane, prin natere sau prin venire a persoanelor. Deci, in luna respectiv a nscris atia oameni la medicul de familie, a lucrat cu Direcia pentru Protecia Copilului i a pus tampila, a lucrat cu Direcia de Asisten Social i a pus Nu exist i nu au tampila, a lucrat cu coala, a lucrat cu... Deci vreau s v zic c acolo era o baz de date foarte clar, n care existat criterii de tiam toate, dar era numai pentru noi, nu se transmitea aceast machet la Bucureti. performan (Mediatoare sanitar, ora mare). pentru evaluarea muncii Aproape o treime din respondenii din cadrul primriilor declar mediatoarelor c mediatoarele sanitare au fost evaluate cel puin o dat, prin sanitare; dup preluarea de ctre 6 ntrebarea nu a fost formatat adecvat astfel nct s permit rspuns multiplu, din analiza primrii, interviurilor reieind c rapoartele lunare sunt trimise n general att ctre DSP ct i cde tre activitatea primrie. raportare a devenit un aspect 17 prea pu in important al muncii mediatoarelor

aceasta nelegnd o analiz a activitii lor mai serioas dect simpla lectur a rapoartelor de activitate periodice. n funcie de modul n care sunt ncadrai mediatorii sanitari, aceast evaluare ar fi avut loc n cadrul primriei sau a Direciei de Asisten Social (un respondent a declarat c aceast evaluare ar fi fcut-o DSP). Atunci cnd au fost rugai s indice criteriile de perfoman care au stat la baza evalurii, reprezentanii autoritilor locale nu au oferit ns rspunsuri convingtoare: profesionalismul, participarea efectiv la activiti, cantitatea i calitatea sarcinilor au fost rspunsurile tipice, nefiind oferit niciun alt indiciu privind modul n care a fost evaluat eficicacitatea muncii mediatoarei sanitare. La fel ca i n cazul primriilor, exist i cteva mediatoare sanitare (9 din 32) care pretind c a existat o evaluare mai serioas a activitii desfurate de-a lungul timpului (fapt necoroborat ns cu informaiile obinute din interviuri). Cel mai adesea, conducerea primriei ar fi ntreprins aceast evaluare (n 5 din cele 9 cazuri), n celelalte cazuri fiind vorba despre medicul de familie sau de DSP. Criteriile menionate sunt ns fie chiar activiti ale mediatoarei sanitare (aadar nu indicatori de performan), fie caliti vagi /dificil de evaluat (precum punctualitatea, corectitudinea efecturii activitilor sau ncrederea) - aadar este dificil de vorbit despre o evaluare a activitii n adevratul sens al cuvntului. Consecina tutoror evalurilor a fost cea de apreciere a activitii mediatoarelor sanitare (fapt ce nu poate avea ca efect mbuntirea performanei acestora). n plus, nici contractele i nici fiele posturilor nu specific indicatori de performan n funcie de care s fie evaluat n mod obiectiv activitatea mediatoarelor sanitare. N-au indicatori, cum s v spun, o comunitate de x oameni, depisteaz luna asta 3 gravide, sau 8 gravide, sau 5 gravide. Dar zic, ideea este c dup rapoartele pe care ele mi le dau lunar, se vede c i fac treaba n comunitatea respectiv(Reprezentant DSP) 2.4. Atribu iile mediatorilor sanitari Mediatoarele sanitare au fost rugate s ofere o estimare privind numrul total de persoane din zonele proprii de intervenie (i numrul de persoane din categorii crora le este adresat prioritar intervenia lor, precum gravidele sau copiii sub 1 an) estimare uor de oferit n principiu, avnd n vedere c prima etap a aciunii const n catagrafierea comunitii. Observm astfel, c mediatoarele sanitare acoper n medie 3 zone de romi. Exist mediatoare sanitare care se ocup de mai multe localiti i altele care au n rspundere un numr mare de zone de romi (n mai multe localiti sau ntr-una singur). Astfel, 4 mediatoare sanitare din 32 intervin n dou localiti i alte dou intervin n 3 localiti (n cazul lor se adaug costurile de timp i de resurse pentru deplasarea ntre localiti 2 dintre aceste persoane cu sarcini n mai multe localiti activeaz n mediul urban, aadar nu n sate apropiate). n acelai timp, 9 din 32 de mediatori sanitari intervin n cel puin 4 comuniti (unii declar c intervenia lor are loc i n 10 comuniti). Aceste cifre sunt cu siguran expresia nevoii locale pentru serviciile oferite, ns ridic semne de ntrebare cu privire la promptitudinea interveniei lor i capacitatea de supraveghere a comunitilor. Dup cum 3 comuniti de (vezi din iunea privind relaiile mediatoarelor de persoane ali Deci, am am vzut deja romi secMunicipiul (...), am peste 2000 i ceva sanitare cu pe care le am este descris deservesc, dar fiind singur localitatea o trebuia s sanitar actori, unde n ngrijire, lemodul n care i-au mprit 3 ani de zile, mediatoaremerg ini jude, c medical comunitar i asistenta neavnd ali mediatori... citatul de mai sus, n cazul unei localiti cu mai multe Deci mergea uneori comunitile din acelaexistau mediatori? mediatoare), i i n afara oraului, unde nu i ora sunt alocate lucrtoarelor diferite. n cazul Sigur c da, mergeam i n afara oraului, unde existau probleme i medicii i DSP solicitau altei localiti cuprinse n studiu, mai multe mediatoare sanitare active intervin n acest lucru la cererea pacienilor. (Mediatoare sanitar, ora mare). comunitile respective prin rotaie, n principiu fiind acoperite toate zonele problematice Pi, noi dac am fost 2 mediatoare pe (), la un moment dat, fiind 2, am zis s ne din oraim oarecum zona. C, atunci cnd trebuia s predm o activitate noi aveam un mpr. exemplu i acolo scria: ce comunitate deserveti? Da, comunitatea (), dar ce zone mai exact? Cum ne-am impartit-o noi in doua mediatoare, ele ar fi fost vreo 7. La un moment dat au ieit 7 c s-a mai facut un cartier, Deal 2, si ar fi iesit 7. Dar ele erau 6. Deci 3 aveam eu, 3 colega mea. Deci n proiect, pentru fiecare mediatoare, erau 500-750 de beneficiari. Dar, fiind la noi mai muli, eu aveam prima dat 1200, cred ca ntre timp am 18 ajuns la 1400. (Fost mediatoare sanitar, ora mare).

Suprasolicitarea mediatoarelor sanitare este vizibil i prin analiza numrului de beneficiari, mai bine de 1400 de romi n medie (1421). Este important de accentuat faptul c intervenia mediatoarei dup cum reiese din interviuri - nu se rezum la romi ci este extins i la persoanele de etnie romn din zonele de romi. Uneori, sunt preluatecazuri din afara zonelor pentru care mediatoarea sanitar este oficial responsabil (aadar, numrul de persoane ar putea fi ceva mai ridicat dect estimrile strnse prin aceast anchet). Totui, dac analizm i numrul de cazuri abordate n ultima lun, activitatea mediatoarelor sanitare nu mai pare la fel de aglomerat (vezi Tabelul 8); nu este clar ns ci beneficiari poteniali au rmas neadresai n acelai interval de timp. Modul n care i desfoar mediatoarele sanitare activitatea denot o anumit flexibilitate n alegerea cazurilor, ce ine pn la un punct de specificul muncii acestora dar reflect i lipsa unei coordonri adecvate a unei planificri riguroase, pe de o parte, i a monitorizrii i evalurii, pe de alt parte.

Un numr important de mediatoare sanitare acoper mai multe comunit i, uneori din localit i diferite i au n eviden un num r foarte ridicat de beneficiari poten iali. Analiza cazurilor din ultima lun indic totui un numr rezonabil de beneficiari.

Activitile mediatoarelor sanitare nu s-au schimbat n mod esenial i totui, datorit experienei cptate, exist i oarecare flexibilitate n a rspunde la solicitrile medicilor, tii? Adic eu nu am auzit niciun mediator s spun eu fac numai mobilizare la vaccin sau eu gsesc numai gravide nenregistrate, chestii d-astea. Nu. Dac medicul de familie are o aciune, s zic, i solicit ajutorul mediatorului, acela a rspuns. (Reprezentant DSP)

Tabelul 8 n ultima lun ai desfurat aceste activiti? i pentru cte persoane? Da N Total Numrul de u responden beneficiari n ultima i lun Medie Median Catagrafierea gravidelor 29 3 32 9 6 Catagrafierea lehuzelor 26 5 31 10 3 Catagrafierea copiilor sub un an 27 4 31 19 19 Catagrafierea nou-nscuilor 14 1 15 7 4 Facilitatea obtinerii de acte - buletine - certificate 17 1 31 15 4 de natere 4 Facilitarea obinerii de ajutor social 19 1 31 42 7 2 Facilitarea nscrierii pe listele medicului de familie 24 8 32 16 4 Facilitarea vaccinrii copiilor 31 0 31 23 14 Vizite in scoli - triaj n coli dup vacante 22 1 32 67 28 0 Consiliere pentru sarcin 28 3 31 13 3 Consiliere pentru alptare 26 5 31 10 5 Consiliere pentru ngrijirea sugarului 28 3 31 12 4

19

Cu o singur excepie, toi mediatorii sanitari chestionai au o fi a postului i consider c pot s ndeplineasc sarcinile n destul de multe prevzute n aceast fi. Pe de alt parte, mediatoarele localit i, desfoar i activiti care nu sunt prevzute n fia postului mediatoarele (12 persoane au menionat aceast situaie). Aceste activiti sanitare nemenionate n fia a postului au legtur cel mai adesea cu desfoar i activitatea Direciei de Asisten Social, pentru anchete sociale activit i sau pentru sprijin n alctuirea dosarului necesar evalurii nespecifice eligibilitii pentru anumite ajutoare (alocaie pentru susinere, postului. ajutor social, indemnizaie pentru creterea copilului, ajutor pentru nclzire, alocaie de susinere pentru familiile cu muli copii). Teoretic, mediatorul este destinat s ndrume aceste persoane ctre serviciile de specialitate de asisten social, dar implicarea lor pare s presupun mai mult dect att (anchete sociale, alctuirea dosarelor). n ultima lun, n medie mediatoarele sanitare au facilitat obinerea de ajutor social pentru 42 de persoane, numrul de beneficiari per activitate fiind mai ridicat doar n cazul activitii de triaj n coli dup vacane, activitate de care n ultima lun au beneficiat n medie 67 de copii (vezi Tabelul 8). Se poate considera c prin contribuia mediatoarelor se atinge probabil o focalizare mai bun a acestor transferuri sociale administrate de DAS, ns aceste activiti reprezint ntr-o bun msur i o deturnare a scopului activitii lor. Alte activiti nespecifice fiei postului menionate n sondaj au fost: informaii de la primrie pentru comunitate, sesizri la poliie, consilierea persoanelor abuzate, sprijin acordat pentru obinerea unui cmin etc.. Conform interviurilor, mediatoarele sanitare au derulat, fr ca acest lucru s fie formalizat n acte, multe activiti care nu au legtura cu fia postului (exemple: anchete sociale, mprire de alimente, pota, firm de curierat, magazioner, descrcare materiale). Inclusiv acolo unde au fost de dat fain i zahr au mers sracele. Au fost nite oameni care niciodat n-au zis nu la o sarcin.(..) Am avut situaii dar vedei dumneavoastr ce nseamn aveam pe cine s trimit. Am avut noi avem mereu bolnavi care sunt uitai de aparintori n unitile spitaliceti. Fetele astea se duceau, pn acolo ajungeau nct igienizau bolnavul care era abandonat chiar de cadrele medicale, dac stteau mai multe De exemplu am avut unul multe cazuri sociale, dar sunt vreo 2 pe care mi le reamintesc acum, n seciile astea de cronici, de TBC, mai sunt bolnavi uitai n mod intenionat de familii. (Director Direcia de Asisten Social, ora n care nu mai sunt mediatoare sanitare). Am mai vorbit cu colege i am neles c la un moment dat nici nu mai faceau activitate de teren, erau la un moment imobilizate la birou si fceau dosare de ajutor social, cnd era perioada de iarn. (Fost mediatoare sanitar comun) Dei asistentul social ar trebui s fac ancheta social, unele primrii nsrcineaz mediatoare sanitar cu aceast atribuie, ceea ce duce uneori la apariia unor probleme: mediatoarele sanitare nu au pregtire specific, uneori apar conflicte n comunitate legate de acordarea ajutoarelor, fapt care diminueaz inclusiv credibilitatea mediatoarei la nivelul comunitii (conform unei foste mediatoare sociale, ora mare). Opinia intervievatelor este c mediatoarele sanitare nu pot s i impun singure drepturile n cadrul primriilor care le pretind s performeze sarcini nespecifice, deoarce nu tiu s se impun, tremur de fric n faa autoritilor, nu au un vocabular format n loc s fac ce este stipulat c trebuie s fac n fia postului, acestea se las convinse s fac diferite favoruri celor din primrie o intervievat povestete cum a gsit o mediatoare sanitar ntr-o localitate splndu-i covorul primarului (fost mediatoare, ora mare). n aceste cazuri, este mai probabil vorba despre vulnerabilitatea mediatoarelor n faa unor persoane ierarhic superioare, mai ales n contextul nesiguranei privind viitorul lor n primrii. Activitile de care se ocup cel mai frecvent mediatoarele sanitare, dac inem cont de numrul de persoane care au declarat c au fcut aceste lucruri n ultima lun, sunt de

20

facilitare a vaccinrii (activitate menionat de cei mai muli respondeni), catagrafierea gravidelor, catagrafierea lehuzelor, consiliere pentru sarcin, consiliere pentru ngrijirea sugarului, consiliere pentru alptare. Printre cele mai importante activiti pe care le desfoar mediatoarele dup estimrile proprii (respondenii au fost rugai s indice 3 opiuni), se afl informarea privind vaccinarea precum i depistarea i consilierea gravidelor. Similar, i dinn interviurile cu mediatoarele sanitare este vizibil accentul pus pe campania de vaccinri i pe supravegherea sarcinilor; perioadele de vrf sunt cele n care se desfoar campaniile de vaccinri (n afara acestor perioade nu au fost identificate de ctre respondeni intervale supraaglomerate sau din contr cu lips de activitate7). i erau cazuri care trebuiau asta erau cele mai urgente si care accentuam foarte mult pe ele. Cu vaccinareaineam foarte mult cont. Dac au mers. Bineneles, noi tot timpul mergeam la medicul de familie i dac ei ne spuneau c din zon nu a venit persoana X sau copilul, noi ne mai duceam, mai bteam o data la poarta sau n cel mai ru caz mergeam de mnu. (Mediatoare sanitar comun) O alt activitate menionat frecvent (chiar dac nu la fel de frecvent ca primele dou) este cea de facilitare a nscrierii la medicul de familie (este posibil ca aceast problem s nu mai fie deja att de rspndit). Alte activiti menionate recurent (de mai muli mediatori sanitari) printre prioriti sunt supravegherea copilului nou-nscut, asigurarea igienei, accesul la instituii i servicii de sntate, asigurarea anumitor drepturi sociale (beneficii financiare), depistarea TBC i a altor boli cronice. Nu exist un calendar al activitilor, mediatoarea sanitar lucreaz dup un program variabil care este influenat de cazurile care apar pe teren, de programrile pentru vaccinare, de campaniile de sntate n cazul n care acestea din urm se afl n desfurare. n toate interviurile, actorii din comunitate accentueaz c mediatorul este uneori singurul lucrtor care face realmente drumuri la locuinele beneficiarilor, reprezentanii altor instituii neavnd adesea timp pentru aceste deplasri, chiar dac obligaia n acest sens este specificat n fia postului (au fost citate exemplele unor asisteni sociali din cadrul primriei i ale unor medici de familie /asistente sociale suprancrcate cu munc de birou). Nataa (asistenta medical a medicului de familie) nu prea poate s stea pe teren foarte mult, pentru c eu mai am si altele. Mai fac i o specializare, i chiar nu poate s-i permit s fac teren foarte mult. i atunci, cam trebuie s stea locului. Si, deci, un intermediar near trebui. Vezi? Si dac te duci s faci terenul, nseamn foarte mult, pentru c e foarte greu. (Medic de familie, ora) n general, asistentul social din cadrul primriilor nu se prea deplaseaz n teritoriu, nu face teren, iar dac asistentul medical comunitar sau mediatorul au ntr-un sat dintr-o anumit comun de vzut o gravidu, un nou-nscut (nou-nscutul trebuie vzut n 24 de ore, cel trziu 48 de ore de la externare, de cnd vine acas din maternitate, e necesar s te duci, chiar dac ai un singur caz), iar dac asistentul social zice c avea i el de fcut 3 anchete la X, Y, Z, trebuie s te duci s i le faci, nu? Sau te poate trimite chiar primarul. (asistent medical comunitar, ora mare) n stabilirea prioritilor de aciune ale mediatoarei sanitare, conform datelor de anchet, se pare c un rol esenial l are medicul de familie (23 din 32 de lucrtori declar c i-au prioritizat intervenia mpreun cu acesta). n destul de multe cazuri, asistentul social (11 cazuri) i asistenta medical comunitar (6 meniuni, fr ca aceast variant s figureze ntre opiunile de rspuns iniiale, aadar introdus ulterior de ctre mediatoarele sanitare care au rspuns la aceast ntrebare) au un cuvnt de spus n privina prioritilor. Factorii

De altfel, cei mai muli respondeni chestionai (27 din 31) nu consider c ar fi necesar o reducere a numrului de sarcini (n general, nu doar cele prevzute n fia postului).

21

de decizie, n primul rnd conducerea primriei dar i reprezentantul DJSP, decid mai rar prioritile de intervenie (n cteva cazuri).

2.5. Nevoile de instruire Cei mai muli factori decizionali din primrie (19 din 27) sunt de prere c mediatoarele sanitare erau bine pregtite n perioda nceperii activitii pentru a-i desfura munca n comunitate. Aceast declaraie trebuie ns interpretat cu precauie avnd n vedere gradul sczut de cunoatere de ctre reprezentanii primriei a rolului i activitilor mediatoarelor, dup cum reiese din cercetarea calitativ8 sau chiar din datele de anchet: aproximativ jumtate dintre factorii decizionali locali (19 din 29, ali 4 refuznd s rspund) declar c nu s-au ntlnit niciodat sau de puine ori (maxim 4 ntlniri) cu mediatoarele pentru a discuta probleme din aria acestora de responsabilitate. Era foarte bine pregtit pe partea de mediere, mie aa mi s-a prut. Pe partea medical mai deloc, dar pe partea de mediere erau suficiente cunotinele pe care le-a primit la acele cursuri. Dac ar avea i cunotine medicale ar fi i mai bine. (medic de familie, comun). Cele mai multe mediatoare nu au lucrat nainte de a ocupa aceast poziie sau au avut un statut ocupaional vulnerabil: din 32, 19 erau casnice (cele mai multe), omere, lucrtoare pe cont propriu n agricultur sau salariate fr carte de munc. Chiar dac vrsta medie este apropiat de 40 de ani, cele mai multe dintre lucrtoare aveau nainte de angajare puin experien pe piaa formal a muncii: 23 din 32 aveau maxim 5 ani de experien pe cartea de munc. Angajarea acestor persoane poate fi contabilizat ca un impact pozitiv direct al programului. Una dintre premisele programului a fost, pe lng celelalte cerine, angajarea unor persoane cu un nivel ct mai ridicat de educaie. Alte criterii, precum apartenena la comunitate i disponibilitatea pentru acest post, au dus ns la relativizare cerinei privind capitalul educaional ridicat. 7 mediatoare din 32 au absolvit cel mult coala gimnazial, i doar 4 mediatoare sanitare au absolvit o alt form de colarizare dup terminarea liceului. n momentul angajrii, 14 mediatoare sanitare tiau limba romani la un nivel mediu, restul puin sau deloc (pn la 32). Dup derularea activitilor n comunitate, numrul de cunosctori ai limbii la un nivel cel puin mediu a crescut la 17. Dealtfel, situaia este mprit chiar la nivelul comunitilor n care activeaz mediatoarelor, n 13 dintre acestea vorbindu-se majoritar limba romani, n 12 romn i n alte 5 maghiar. Percepia cu privire la cursurile de formare iniial este c au fost organizate de Romani CRISS dar cteva mediatoare declar c acestea au fost fcute de ctre Ministerul Sntii sau DSP. Aceste cursuri sunt evaluate de ctre lucrtoare ca fiind utile, informaia transmis fiind folosit n cursul activitii n totalitate sau n mare parte. Cteva sugestii privind informaiile suplimentare care ar fi fost util s fie transmise s-au referit la cursuri de prim ajutor, informaii privind protecia copilului i informaii privind relaiile instituionale n comunitate, preocupri relevante pentru activitatea mediatoarelor sanitare. n ciuda pregtirii considerate ca adecvate, mediatorii sanitari consider c ocul intrrii n comunitate a fost unul puternic pentru ei, ntmpinnd dificulti n atragerea ncrederii beneficiarilor (situaie relevant tocmai privind utilitatea unui asemenea demers n comunitile de romi.

Un reprezentant al primriei a declarat c nainte de a fi preluat de ctre mediatorul sanitar, mediatorul sanitar lucra n cadrul Direciei de Asisten Social a Consiliului Judeean
8

22

Bine, a fost un pic mai greu la nceput, chiar i mie mi-a fost un pic greu, chiar dac eram de aici i i cunoteam. Fiind prima dat cnd faci aa ceva, v dai seama, noi de abia terminasem cursurile i am ieit pe teren. nvasem destul de multe la cursuri, au fost bune. Dar tot ai un pic de greutate cnd iei prima dat pe teren. Dar ulterior au mers bine lucrurile i oamenii au nceput, unii dintre ei, s neleag despre ce e vorba, cum i pot ajuta eu i toate cele. (Mediatoare sanitar, comun) Probleme la nceput au fost, adic ei nu tiau despre ce-i vorba, trebuia explicat Sau dac te duceai la ei, de exemplu, spuneau c de ce am venit, c vrem s le luam copiii m rog, bnuiesc c i celelalte colege au ntmpinat aceleai probleme. ... Nu tiu, cred c mai puin de un an. C ei au fost destul de noi mergnd des, c activitatea noastr const numai n teren, mergnd destul de des, tot explicm. Pn au cptat ncredere. i au putut la un moment dat, s spun da, uite, am nevoie de asta, ce prere ai. i deatunci au nceput s decurg mult mai Era o oarecare reticen pentru c i noi, probabil ca s fim verificate, se cereau anumite date, date personale, deci chiar CNP-ul. Sau seria de la buletin. i erau nite chestii care pentru ei i chiar noi, dac suntem, nu le dm cu uurin. De asta ei au avut o oarecare reticen. Pn le-am explicat noi. (Mediatoare sanitar, comun). ntrebai ce le lipsea pentru a fi pregtii complet pentru munca n comunitate, mediatoarele sanitare au menionat mai multe cursuri de formare n domeniul medical (7 meniuni), mai multe cursuri de formare pentru consilierea romilor i educaie pentru sntate (16 meniuni) i mai multe abiliti de interaciune cu romii (9 meniuni). Un numr ridicat de mediatoare sanitare (24 din 31 care au rspuns la aceast ntrebare din Att ancheta dedicat lor) declar c au mai participat i la alte cursuri de formare dup reprezentan ii nceperea activitii. O serie dintre aceste cursuri par mai degrab activiti educaionale n DSP ct i timp ce altele par o form de pregtire la locul de munc prin practic sau prin participarea mediatoarele la anumite programe naionale (de exemplu renunarea la fumat). Dintre celelalte cursuri sanitare declar menionate, o serie au caracter mai degrab social (protecia copilului, planificare familial c este necesar ca caracter mixt medico-social -, drepturile omului, consilierea romilor, facilitarea obinerii acestea din urm de acte), altele mai degrab medical (prim ajutor, educaie sanitar i igien, sarcina i s participe cu naterea). regularitate la Percepia general a mediatoarelor sanitare (20 din 29 de cursuri de rspunsuri) este c mai sunt necesare cursuri de formare. formare. Cursurile de instruire considerate ca necesare nu ar urma s se refere mai ales la informaii medicale (doar 8 din 27 de teme indicate in de domeniul medical) ci s ofere pregtire n alte domenii cum ar fi comunicare, informatic, psihologie, asisten social etc. Eu a dori s le fac, nu eu propriu-zis, cineva desemnat, nite cursuri, hai s le zic, de actualizare a unor noiuni din domeniul lor de activitate. Ar fi foarte bine. Sau s le mai reamintim care le sunt atribuiile din timp n timp. Medicii fac cursuri de pregtire, deci toi, orice profesie are cursuri de-astea... (Reprezentant DSP) Deci eu acum, la ora actual, mi-a dori din tot sufletul s fac un curs de igien, adic nu igien, de prim ajutor, pentru c eu, mergnd n comunitate, m confrunt cu multe probleme i chem salvarea sau l duc la cel mai apropiat dispensar, sau l ndrum ctre serviciul de urgen, dar fiind acolo, avnd, aa a putea i eu s le spun: Uite, trebuie s faci asta!, un pansament, un... (Mediator sanitar Constana) Tot timpul este binevenit [un curs]. C acolo, la cursurile de formare, veneau i alte judee, asisteni medicali comunitari, mediatori i fceam schimb de experien i acumulam i noi informaii noi, cunotine, nouti medicale i nu numai... (Asistent medical comunitar Constana).

2.6. Salarizare i resurse Mediatoarele sanitare sunt mai degrab nemulumite (14 persoane din 32) sau foarte nemulumite de salariile pe care le primesc. Nivelul salariilor este uor diferit de la o

23

localitate la alta n funcie de grila de ncadrare a spitalului n care mediatoarele sanitare au funcionat anterior, primriile prelund mediatoarele cu aceleai drepturi salariale. La nemulumirea privind nivelul salariilor se adaug i dezavantajul comparativ cu ali lucrtori din primrie, acetia din urm primind diferite forme de suplimentare a veniturilor salariale, precum primele sau al 13-lea salariu la sfrit de an (mai puin ns dup blocarea acestor mecanisme de stimulare financiar prin lege). n lista dezavantajelor poate fi cel mai probabil inclus i lipsa de apreciere a meseriei de mediator sanitar n cadrul unor primrii. Insatisfacia cu privire la nivelul salariilor i nesigurana locului de munc reprezint principalele surse de orientare a lucrtoarelor din sistemul de mediere sanitar ctre alte meserii, atunci cnd apar oportuniti de acest tip. De exemplu, ntr-una dintre comunele n care s-au fcut interviuri, fostul mediator sanitar s-a angajat ca asistent social, iar ntr-unul dintre oraele mari selectate fostul mediator sanitar este angajat n prezent ca i consilier pe problemele romilor. De regul, posturile spre care se orienteaz mediatoarele sanitare presupun tot activiti n comunitate ca salariat al primriilor (ns i alte tipuri de poziii par a fi atractive pentru mediatoarele sanitare pentru care aceast activitate a fost prima interaciune cu piaa muncii). n privina resurselor importante sau foarte importante pentru munca mediatorului sanitar, reprezentanii primriilor identific mai ales (peste 8 din 10 respondeni) cartelele telefonice, un calculator i acces la internet, materialele informative privind sesiunile educative - Error: Reference source not found. Acestea nu sunt ns resurse de care mediatoarele sanitare dispun n prezent. Importante au fost considerate i existena unui spaiu de lucru propriu i disponibilitatea unei truse de prim-ajutor. Mediatoarele sanitare au considerat ca importante pentru activitatea proprie aceleai resurse menionate de ctre factorii de decizie din primrie, cteva lucrtoare adugnd c ar fi important s aib o serie de produse cum ar fi anticoncepionale, prezervative, periue de dini, lapte praf i rechizite. Dei exist consens ntre factorii de decizie i mediatori asupra importanei acestor resurse, ele sunt mai degrab absente (Tabelul 9) sau prezente n prea puine comuniti. Tabelul 9 De care dintre lucrurile de mai jos ai beneficiat n ultima lun? Am beneficiat Total din din din alte Nu am fonduri fondurile fonduri benefici publice unor ONG (persoane, at firme) Acces la telefonie fix 6 0 2 24 32 Cartele de telefon 1 0 3 28 32 Bilete de autobuz 3 0 1 27 31 Benzin pentru tranportul n 2 0 1 29 32 comunitile de romi Spaiu de lucru propriu 8 0 1 22 31 Calculator 4 0 3 24 31 Acces la internet 4 0 3 Cele mai multe 31 24 Trus de prim ajutor 3 0 0 28 31 mediatoare Materiale informative pentru sesiunile 12 1 1 15 29 sanitare educative consider c Surs: Baz mediatoare sanitare sunt prost pltite i nu au la dispozi ie niciun fel de Doar 8 mediatoare se pot luda cu un spaiu de lucru propriu n timp nici ce resursele pentru deplasarea n comunitate lipsesc: doar n 5 resurse, mcar cele uor cazuri sunt asigurate biletele de autobuz i/sau benzin pentru de asigurat de ctre primrii, 24 cum ar fi acces gratuit la transportul public

transportul n comunitile de romi. Cartelele de telefon au fost un obicei doar la nceputul programului de mediere sanitar, dup care au disprut n cele mai multe dintre localiti. Un numr ceva mai ridicat de lucrtoare au la dispoziie materiale informative (prin comparaie cu cele care au acces la alte tipuri de resurse) pentru sesiunile educative (probabil c acest lucru se ntmpl mai ales ca parte a implementrii programelor de interes naional). Lipsesc resursele medicale necesare pentru a realiza primul diagnostic mai necesare dect alte dotri. Dac n perioada angajrii la DSP mai existau totui anumite resurse pe care le puteau accesa, primriile nu mai ofer nici mcar mijloacele de baz pentru desfurarea activitii, cum ar fi caietele pe care mediatoarele sanitare s in evidena cazurilor. Este important de menionat c mediatoarele sanitare care au un spaiu de lucru propriu (minoritare din cte se pare, dup cum am vzut), cel mai adesea n cadrul spitalului unde au activat anterior, accentueaz preferina de a-i pstra adresa, dat fiind c beneficiarii au nvat c acela este locul unde pot fi contactate. Pentru alte cteva mediatoare s-a gsit soluia acordrii unui spaiu mpreun cu alte lucrtoare din Serviciul de Asisten Social, dar aceast situaie, dei n principiu favorabil, predispune mediatoarele sanitare la primirea unor sarcini nespecifice postului (sarcini administrative legate de acordare beneficiilor de asisten social). Deci nu, n-are n-are nimic, n-are teste de glicemie, n-are fee, n-are spirt, n-are nimic. (Medic de familie, ora mare cu mediatoare sanitar). Nou ne-a dat un birou, c eram 6-7 persoane ntr-un birou de nu tiu, ct s zic, 2 pe 4? Poate zic prea mult. Deci mai mult era ca o magazie. Dar m rog, asta s n-o mai v-o spun pentru dumneavoastr. Ne-a dat un birou aveau biroul de ajutor social la cantin. (..) Sunt 2 birouri mari i late: este unul pe dreapta, unul pe stnga. La un moment dat, cel de pe dreapta l folosea drept magazie. C toate biletele, toate cotoarele, toate dosarele care erau de la caldur, toate erau depuse acolo. Ei, i noi tot acolo. i mai erau 2 angajate ale lor acolo. i am mai venit si noi, 2 mediatoare Deci eram 6 femei acolo. i 2 birouri ntr-adevr, dar noi nu ne-am permis; doamnele erau angajate la primarie, stteam i noi acolo. Stteam 2-3 ore, aveam deci dimineaa ne puneam hrtiile, planul, unde mergem, care familie. Deci ne fceam o strategie de plecare i treceam pe la primrie, ce cazuri trebuiau preluate c altfel n-am fi tiut unde trebuia s ne ducem. Vorbeam i cu liderul. Dac erau probleme da, dac nu, nu. Deci n funcie de (Fost mediatoare) n urma descentralizrii. Da, bineneles, eu am urmrit o schimbare i am vzut schimbarea, deci n momentul n care eu am fost la Direcia de Sntate Public, la Spitalul Clinic Judeean de Urgen, aveam toate drepturile. Deci aveam, uite, de exemplu, nu mai am fax, nu mai am telefon, nu mai am xerox, nu mai am... cum in eu legtura cu colegele mele din jude? Pentru c n momentul n care sunt preluat de Primrie, eu nu mai beneficiez de aceste... de hrtie, de tot ce trebuie, cum mi fac eu lucrul? (Mediatoare sanitar ora mare) 2.7. Percep ia asupra perspectivelor programului Att mediatoarele sanitare ct i reprezentanii autoritilor locale, tind s adopte o atitudine de optimism moderat cu privire la viitorul meseriei de mediator sanitar, dac analizm doar rspunsurile la anchetele ntreprinse cu aceste dou categorii (ntrebarea de chestionar 21 de mediatoare sanitare au rspuns c meseria de mediatoare sanitar este probabil s existe i n viitor, 6 lucrtoare cred c mediatorul va fi activ cu siguran i peste 2 ani n timp ce 4 cred c se va desfiina). n schimb, interviurile n profunzime au dezvluit o percepie mult mai puin pozitiv privind perspectivele programului, caracterizat prin incertitudine i chiar pesimism n unele cazuri. Persoanele intervievate mai apropiate de program (care-l cunosc mai bine de la nceputul implementrii) i-au exprimat temerea c n 2012 este posibil s fie desfiinate aceste posturi de mediatoare sanitare n multe primrii pentru moment, pentru anul 2011, finanarea este asigurat prin sistemul sanitar. Dealtfel, unele primrii s-au grbit s fac acest pas nc din prima etap a descentralizrii, respectiv ncadrarea mediatoarelor n schema de resurse umane a primriilor, n condiiile au existat iniial ntrzieri la plata

25

salariilor. n ceea ce privete viitorul profesional al mediatoarelor sanitare, dac aceast perspectiv indezirabil a desfiinrii postului n multe localiti se adeverete, trebuie menionat c unul dintre rezultatele programului este c a creat profesioniti care, chiar i n condiiile n care nu vor mai lucra ca mediatoare sanitare, vor continua probabil s fie active n comunitile de romi (ceea ce am constatat c se ntmpl deja cu unele mediatoare, active dar din postura de asistent social, consilier pentru romi etc.). Un astfel de curs al evenimentelor este ns contrar nevoilor la nivel local aa cum sunt acestea percepute de majoritatea persoanelor contactate n cursul acestei cercetri, din toate categoriile de actori locali. Pentru c acum, dup cum bine tii, programul nostru nu tiu dac va mai fi dect pn la sfritul anului, dar dup aceea autoritile locale vor trebui s ne preia. i aici va fi o problem, pentru c autoritile locale nu ne vor prelua, pentru c, probabil, dac nu suntem n continuare pltii de Ministerul Sntii, cu bani de la ei, din bugetele locale, nu cred c o s fie. Sau, acolo unde va fi, probabil c fetele...mediatoarelor sanitare li se va ncrca fia postului i vor face i alte lucruri, care, de fapt, nu sunt pregtite. Deci noi, n fia postului, numai problemele socio-medicale pe care noi le avem, dar problemele medicale...deci, dac fetele, mediatoarele sunt inute n cabinetul medicului sau sunt inute n primrie i s fac liste pentru ajutorul social, pentru nclzire, pentru nu tiu ce, ne depim i nu clcm n comunitate i nu mergem s aflm problemele medicale cu care se confrunt romii, atunci nu mai suntem mediatori, s ne transforme n altceva! (Mediatoare sanitar, ora mare) Dup cum merg lucrurile, sper s nu ne desfineze pe toi i asisteni i mediatori. Acum suntem pltii de Ministerul Sntii i eu zic c de asta mai ine. Dar eu m gndesc c din ianuarie dac nu ne va mai plti Ministerul Sntii, s-ar putea s ne zboare i pe unii i pe alii c nu mai au fonduri. (Mediatoare sanitar, ora mare). Nu tiu cum le poate plti (n continuare, n.n) Ministerul Sntii. Deci Ministerul Sntii n-are bani s cumpere seringi i are bani s plteasc mediatori... deci nu, nu tiu. E o perioad foarte incert pentru pronosticuri. (Medic de familie, comun cu mediator sanitar)

Concluzii Studiul de fa desfurat n perioada aprilie-iunie 2011 a avut ca obiective principale: a. msurarea impactului real pe care mediatorii sanitari l-au avut n procesul de mbuntire a acessului romilor la serviciile de sntate i b. evaluarea modului n care s-a desfurat procesul de descentralizare cu efectele acesteia (incluznd aici inclusiv descrierea atribuiilor mediatoarelor sanitare, a relaiilor dintre acestea i autoritile locale/judeene, resursele disponibile precum i nevoile resimite de ctre mediatoare sau ali actori relevani). Pentru a rspunde acestor ntrebri a fost realizat un sondaj la nivelul a 1499 de gospodrii de romi (787 din 38 de comuniti cu mediatori sanitari i alte 712 din 37 de zone similare

26

fr mediatori sanitari reprezentnd un grup de control). n plus, la nivelul localitilor cu mediatori sanitari anchetate, s-au aplicat chestionare i autoritilor locale (primar/viceprimar/secretar) precum i mediatoarelor sanitare (29 de chestionare valide cu autoriti i alte 31 cu mediatori sanitari). Implementarea programului de mediere sanitar Cei mai muli dintre mediatorii sanitari cuprini n sondajul dedicat acestei categorii de respondeni au fost angajai n perioada 2006-2007, ns exist i persoane angajate la nceputul programului (2002) sau angajate mai recent (chiar i n 2011). Decizia de a nfiina postul de mediator sanitar ntr-o anumit localitate ct i alegerea persoanei care s l ocupe par s fie rodul unei colaborri dintre Ministerul Sntii /DSP i organizaii ale romilor NGO i Partida Romilor prin reprezentanii ei locali. Nu ntotdeauna actorii relevani sunt de acord cu privire la focalizarea teritorial a programului, fiind menionate cazuri de mediatoare n comuniti cu muli beneficiari, mediatoare n comuniti mai mici precum i comuniti importante numeric i deprivate social unde nu exist mediatoare. n unele localiti unde nu a fost angajat o mediatoare sau postul a fost pierdut, liderii comunitii dar i ali actori reclam (re)angajarea uneia. Mediatoarele sanitare acoper n medie 3 zone de romi, ns exist i mediatoare sanitare care se ocup de mai multe localiti i altele care au n rspundere un numr mare de zone de romi (n mai multe localiti sau ntr-una singur) - 9 din 32 mediatoare intervin n cel puin 4 comuniti. Aceste cifre sunt cu siguran expresia nevoii locale pentru serviciile oferite, ns ridic semne de ntrebare cu privire la promptitudinea interveniei mediatoarelor sanitare i a capacitii de supraveghere a comunitilor. Sistemul bottom-up prin care se dorea promovarea mediatoarei de ctre comunitile beneficiare sau reprezentani ai romilor a funcionat ntr-o bun parte din localiti (10 mediatoare din 32 declar c au fost recomandate de liderii informali ai comunitilor, 9 de ctre expertul pe problemele romilor din primrie). Criteriile pentru ncadrarea n funcia de mediator sanitar (etnia rom, apartanena la comunitate, stpnirea limbii romani, nivel mai ridicat de educaie) nu au funcionat ca nite cerine-filtru, persoanele care nu se ncadrau nefiind automat excluse. Practica cea mai obinuit, dup cum indic informaiile calitative culese din teren, pare a fi cea a reangajrii anuale a mediatoarelor sanitare, att nainte ct i dup descentralizare. De la angajare, mediatorii sanitari i-au rennoit contractul cel puin o dat, jumtate dintre persoanele anchetate rennoindu-i contractul de mai mult de patru ori. Fcnd media pe mediatorii sanitari chestionai, o reangajare apare la aproximativ 2 ani. i prerile despre natura efectelor descentralizrii asupra programului sunt mprite la nivelul actorilor locali relevani, dar cert este c, cel puin pentru moment, aceast etap a programului a indus un sentiment puternic de incertitudine printre mediatorii sanitari cu privire la viitorul locului lor de munc. Percepia general, chiar i printre susintorii angajrii mediatorilor la nivelul primriilor, este c transferul nu a fost suficient pregtit astfel nct s se asigure asumarea programului de ctre noii angajatori. Un factor important l-a constituit faptul c nainte de 2009 primriile au fost prea puin sau deloc n tem cu activitatea mediatoarelor sanitare. n plus, incertitudinea din etapa descentralizrii a fost agravat i de ntrzierile aprute iniial n transferul ctre primrii al sumelor de bani destinate salarizrii mediatoarelor sanitare Au aprut i alte riscuri odat cu trecerea mediatoarelor sanitare n responsabilitatea primriilor: unele au fost ameninate cu nlocuirea, i am identificat chiar i un caz de schimbare pe post, decidenii din primrie prefernd alt persoan. Exist i rezultate neateptate ale descentralizrii cum ar fi faptul c unele contracte au fost ncheiate pe perioad nedeterminat: 10 din 32 mediatoare au susinut acest lucru (situaia a fost ntlnit i ntr-unul dintre studiile de caz realizate).

27

Rela ia mediatoarelor sanitare cu actorii relevan i n general, reprezentanii primriilor consider c mediatoarele sanitare au n comunitate un rol distinct, cu alte cuvinte activitile lor nu se suprapun deloc sau se suprapun doar ntr-o mic msur cu cele ndeplinite de ali actori comunitari, precum medicul de familie i asistenta medical, asistentul medical comunitar, asistentul social din primrie, consilierul local pe probleme de romi, liderul informal din localitate, mediatorul colar sau reprezentanii DJSP. ntrebai ct de frecvent interacioneaz cu aceti actori instituionali, un numr ridicat de mediatori sanitari declar c se ntlnesc zilnic sau n cel mai ru caz sptmnal cu medicul de familie i asistenta acestuia (situaie de altfel previzibil), dar i cu conducerea primriei. ntlnirile cu reprezentanii DSP sunt lunare dup cum reiese att din interviuri ct i din anchet (18 mediatori sanitari au ales aceast variant de rspuns) sau uneori trimestriale. n general, am identificiat relaii funcionale de colaborare cu medicii de familie dar apar i situaii izolate n care medicii de familie par mai degrab s tolereze prezena mediatoarelor sau consider chiar c activitatea acesteia este inutil. n momentul de fa, n unele comuniti de romi este activ o reea de asisten social extins, pe lng lucrtorii deja menionai mai fiind importani i asistenii sociali angajai n unele spitale. Tuturor acestor actori comunitari li se adaug n anumite comuniti reprezentanii unor ONG-uri cu programe derulate local. Nu este rar situaia n care am constat c lipsete orice strategie integrat la nivel localitii prin care intervenia acestor actori s fie corelat, strategie care, n mod firesc, mai ales dup descentralizare, ar trebui s fie elaborat la nivelul primriei, respectiv al Direciei de Asisten Social locale. A fost identificat o anumit lips de comunicare ntre DSP i primrii - reprezentanii DSP nu tiu motivele pentru care n unele primrii nu mai exist mediatori sanitari, iar uneori activitatea DSP se rezum la contabilizarea primriilor n care s-au pstrat aceste posturi. Reprezentanii DSP au o atitudine ambigu fa de program, uneori fiind evident tendina lor de a se delimita de orice responsabilitate cu privire la program. Monitorizarea i evaluarea mediatoarelor sanitare Dei n contractele de munc este stipulat obligaia de a prezenta regulat (cel mai adesea lunar) rapoarte de activitate, destinatarul rapoartelor de activitate fiind n special DSP, aceste rapoarte rmn doar o formalitate, n condiiile n care mediatoarele sanitare primesc rar feed-back pe coninutul lor. Interviurile au indicat, din nou, situaii foarte diferite n teritoriu n ceea ce privete monitorizarea i evaluarea. Astfel, exist totui primrii care cer rapoarte de activitate sptmnale, dar acestea sunt mai degrab excepiile. Aproape o treime din respondenii din cadrul primriilor i dintre mediatoare declar c mediatoarele sanitare au fost evaluate cel puin o dat, prin aceasta nelegnd o analiz a activitii lor mai serioas dect simpla lectur a rapoartelor de activitate periodice, n cadrul primriei sau a Direciei de Asisten Social. Atunci cnd au fost rugai s indice criteriile de perfoman care au stat la baza evalurii, reprezentanii autoritilor locale nu au oferit ns rspunsuri convingtoare. Activit ile mediatoarelor sanitare Suprasolicitarea mediatoarelor sanitare este vizibil nu doar prin analiza numrului de zone de romi acoperite ci i prin analiza numrului de beneficiari, mai bine de 1400 de romi n medie (1421). Este important de accentuat faptul c intervenia mediatoarei dup cum reiese din interviuri - nu se rezum la romi ci este extins i la persoanele de etnie romn din zonele de romi. Uneori, sunt preluatecazuri din afara zonelor pentru care mediatoarea sanitar este oficial responsabil (aadar, numrul de persoane ar putea fi ceva mai ridicat dect estimrile strnse prin aceast anchet). Totui, cu o singur excepie, toi mediatorii sanitari chestionai au o fi a postului i consider c pot s ndeplineasc sarcinile prevzute n aceast fi. Activitile de care se ocup cel mai frecvent mediatoarele sanitare, dac inem cont de numrul de persoane care au declarat c au fcut aceste lucruri n ultima lun, sunt de

28

facilitare a vaccinrii (activitate menionat de cei mai muli respondeni), catagrafierea gravidelor, catagrafierea lehuzelor, consiliere pentru sarcin, consiliere pentru ngrijirea sugarului, consiliere pentru alptare. Printre cele mai importante activiti pe care le desfoar mediatoarele dup estimrile proprii (respondenii au fost rugai s indice 3 opiuni), se afl informarea privind vaccinarea precum i depistarea i consilierea gravidelor. Nu exist un calendar al activitilor, mediatoarea sanitar lucreaz dup un program variabil care este influenat de cazurile care apar pe teren, de programrile pentru vaccinare, de campaniile de sntate. n stabilirea prioritilor de aciune ale mediatoarei sanitare, conform datelor de anchet, se pare c un rol esenial l are medicul de familie Pe de alt parte, mediatoarele desfoar i activiti care nu sunt prevzute n fia postului (12 persoane au menionat aceast situaie). Aceste activiti nemenionate n fia a postului au legtur cel mai adesea cu activitatea Direciei de Asisten Social, pentru anchete sociale sau pentru sprijin n alctuirea dosarului necesar evalurii eligibilitii pentru anumite ajutoare (alocaie pentru susinere, ajutor social, indemnizaie pentru creterea copilului, ajutor pentru nclzire, alocaie de susinere pentru familiile cu muli copii). Alte activiti nespecifice fiei postului menionate n sondaj au fost: informaii de la primrie pentru comunitate, sesizri la poliie, consilierea persoanelor abuzate, sprijin acordat pentru obinerea unui cmin etc.. Conform interviurilor, mediatoarele sanitare au derulat, fr ca acest lucru s fie formalizat n acte, multe activiti care nu au legtura cu fia postului (exemple: anchete sociale, mprire de alimente, pota, firm de curierat, magazioner, descrcare materiale). Nevoile de instruire Cele mai multe mediatoare nu au lucrat nainte de a ocupa aceast poziie sau au avut un statut ocupaional vulnerabil, angajarea acestor persoane putnd fi contabilizat ca un impact pozitiv direct al programului. n ciuda pregtirii iniiale considerate ca adecvate, mediatorii sanitari consider c ocul intrrii n comunitate a fost unul puternic pentru ei, ntmpinnd dificulti n atragerea ncrederii beneficiarilor. Att reprezentanii DSP ct i mediatoarele sanitare declar c este necesar ca acestea din urm s participe cu regularitate la cursuri de formare. Cursurile de instruire considerate ca necesare nu ar urma s se refere mai ales la informaii medicale, ci s ofere pregtire n alte domenii cum ar fi comunicare, informatic, psihologie, asisten social etc.

Salarizare i resurse Mediatoarele sanitare sunt mai degrab nemulumite sau foarte nemulumite de salariile pe care le primesc. Nivelul salariilor este uor diferit de la o localitate la alta n funcie de grila de ncadrare a spitalului n care mediatoarele sanitare au funcionat anterior. Insatisfacia cu privire la nivelul salariilor i nesigurana locului de munc reprezint principalele surse de orientare a lucrtoarelor din sistemul de mediere sanitar ctre alte meserii, atunci cnd apar oportuniti de acest tip. n privina resurselor importante sau foarte importante pentru munca mediatorului sanitar, reprezentanii primriilor identific mai ales (peste 8 din 10 respondeni) cartelele telefonice, un calculator i acces la internet, materialele informative privind sesiunile educative. Acestea nu sunt ns resurse de care mediatoarele sanitare dispun n prezent. Importante au fost considerate i existena unui spaiu de lucru propriu i disponibilitatea unei truse de prim-ajutor. Lipsesc resursele medicale necesare pentru a realiza primul diagnostic mai necesare dect alte dotri. Dac n perioada angajrii la DSP mai existau totui anumite resurse pe care le puteau accesa, primriile nu mai ofer nici mcar mijloacele de baz pentru

29

desfurarea activitii, cum ar fi caietele pe care mediatoarele sanitare s in evidena cazurilor. Percep ia asupra perspectivelor programului Att mediatoarele sanitare ct i reprezentanii autoritilor locale, tind s adopte o atitudine de optimism moderat cu privire la viitorul meseriei de mediator sanitar, dac analizm doar rspunsurile la anchetele ntreprinse cu aceste dou categorii. n schimb, interviurile n profunzime au dezvluit o percepie mult mai puin pozitiv privind perspectivele programului, caracterizat prin incertitudine i chiar pesimism n unele cazuri. Interac iunea cu mediatoarea sanitar i satisfac ia cu activitatea acesteia Informaia de tip cantitativ a fost completat de date de interviu realizate la nivel local i judeean. Astfel, au fost realizate studii de caz n 6 localiti cu mediatori sanitari, 4 ce au avut angajai n trecut mediatori sanitari i alte 2 ce nu au avut niciodat angajate persoane cu aceast funcie. Interviurile la nivel local au fost dublate de interviuri la nivel judeean/regional cu reprezentani ai Direciilor de Sntate Public sau cu ONG-ru ce au ca obiectiv sprijinirea mediatorelor sanitare. Factori care limiteaz efectele ac iunii mediatoarelor sanitare n comunit i n discuiile cu diferii actori comunitari i cu persoane de etnie rom au fost menionate foarte frecvent o serie de condiii obiective, structurale, care afecteaz att starea de sntate a romilor ct i accesul lor la servicii de sntate: lipsa resurselor financiare, lipsa locurilor de munc, stocul educaional insuficient lipsa actelor de identitate i de proprietate, condiiile de locuire improprii, lipsa accesului la utilitile publice, resemnarea n faa bolilor i altele. Aceste probleme constituie nsi justificarea prezenei mediatoarelor sanitare n comunitile de romi dar afecteaz de multe ori nu doar starea de sntate a acestora, precum i gradul n care acceseaz serviciile de sntate ci i, prin caracterul lor structural i persistena lor, i capacitatea mediatoarelor sanitare de a mbunti situaia. Una din categoriile de probleme care se repercuteaz direct asupra strii de sntate, i care este expresia resurselor economice ale gospodriilor, se refer la condiiile de locuire ale romilor. Doar 46% dintre intervievai din mediul rural i 50% din urban au acte asupra locuinei n care stau, fie c aceasta este locuina proprie, locuina prinilor sau obinut de la stat. Mai grav este c doar 36% din gospodriile din rural i 55% din gospodriile din rural au acces la reeaua de ap curent, ceea ce nseamn implicit imposibilitatea asigurrii unei igiene satisfctoare. Ponderi nc i mai sczute au acces la reeaua de canalizare. La aceste probleme de ordin structural se adaug alte obstacole n activitatea mediatoarelor sanitare, persistena unor modele culturale tradiionaliste ale unor romi si constrngerile din sistemul sanitar i din sistemul bugetar n ansamblul su.

30