1. 2. 3. 4.

1.

Tema: Asigurri medicale (de sntate) Asigurarea medical n sistemul de asigurare; Asigurarea medical obligatorie; Asigurarea medical facultativ; Asigurarea medical a cetenilor care cltoresc peste hotarele rii.

Asigurarea medical n sistemul de asigurare Asigurarea medical presupune c asiguratul are posibilitatea de a transmite asiguratorului, pentru o anumit plat (prim de asigurare), riscurile de asisten medical. Drept risc de asigurare medical se subnelege pericolul mbolnvirii ntmpltoare. Fondurile pentru finanarea asigurrilor medicale se constituie din contribuiile lunare ale asigurailor i a patronatului, precum i din subvenii de la bugetul de stat. Cel ce angajeaz are obligaia s rein i s transfere lunar contribuii datorate de salariai. Pentru anumite persoane se acord reduceri sau scutiri de plata contribuiilor personale. Calitatea de asigurat i drepturile de asigurare nceteaz n urmtoarele cazuri: Pierderea ceteniii sau a dreptului de reedin n ar; n caz de deces. n caz de deces, membrii familiei asiguratului beneficiaz de aceste asigurri o perioad de 30 de zile. Persoanelor cror le-a ncetat calitatea de asigurat i doresc redobndirea acesteia, o pot solicita n scris, n termen de o lun de la data ncetrii, cu plat n prealabil, a contribuiei restante. Asiguraii au obligaia s participe la aciunile profilactice organizate de ctre societile de asigurare i s respecte tratamentele medicale prescrise. Asiguraii au dreptul s-i aleag medicul care s le presteze serviciile medicale. Dac se alege un medic dintr-o localitate mai ndeprtat, asiguratul suport cheltuielile suplimentare prevzute n contract. Serviciile medicale trebuie s fie complete, motivate i economicoase. 2. Asigurarea medical obligatorie ngrijirea sntii nu este doar o problem de ordin personal, viznd reducerea disconfortului, prevenirea pierderii capacitii de munc sau evitarea deceselor premature. Societate este, la rndul ei, interesat n prezervarea strii de sntate, ca suport al prelungirii duratei veiii active i al sporirii randamentului economic i social, motiv pentru care creterea duratei de via a cetenilor alturi de sporirea productivitii muncii constituie repere ale oricrei strategii naionale n materie. Organizarea asistenei medicale i a sistemului de asigurri sociale pentru boal, accidente, maternitate i recuperare, controlul exercitrii profesiilor medicale i a activitilor paramedicale, precum i alte msuri de protecie a sntii fizice i mintale a persoanei se stabilesc prin lege. Principalele funcii ale asigurrilor publice de sntate snt:
1

a) Stabilirea, colectarea contribuiilor i controlul acestor operaiuni, proces n care snt implicate mai multe instituii, pornind de la Parlament ca organism legiuitor, continund cu aparatul executiv specializat (Inspectoratul Principal Fiscal de Stat) i pn la Compania Naional de Asigurri Medicale n calitate de gestionari ai contribuiilor pentru asigurarea medical obligatorie; b) Administrarea eficient a fondurilor colectate este asigurat, n primul rnd, prin participarea principalilor actori sociali (patronate, sindicate, stat) la conducerea instituiilor de profil. n plus, decentralizarea fondurilor permite o simplificare a circuitelor financiare, dei administrarea lor direct la nivel local nu exclude ntreajutorarea ca reper al echitii sociale n domeniul sntii (n Republica Moldova, din contra, are loc o concentrare a fondurilor date ). Un management performant n domeniu va avea n vedere att utilizarea raional a resurselor materiale i umane, ct i operaionalizarea unor proceduri de evitare a risipei prin alocri conforme cu necesitile i prin ierarhizarea obiectivelor de mplinit; c) Folosirea fondurilor colectate exclusiv pentru domeniul pentru care au fost destinate presupune att finanarea propriu-zis a furnizorilor de servicii medicale, inclusiv a celor de produse farmaceutice, ct i controlul componentelor interne ale costurilor, pe categorii de cheltuieli (materiale, echipamente, salarii i contribuii administrative, etc.). Nu trebuie omis faptul c n sistemul asigurrilor publice de sntate se manifest o gam divers de interese a diferitor categorii sau grupuri sociale, dintre care snt de menionat: Interesul patronilor de a-i diminua, pe ct posibil, contribuiile pentru asigurrile medicale obligatorii; Interesul angajailor n aceeai privin, dublat ns de necesitatea de a beneficia de un pachet ct mai consistent de servicii medicale; Interesul furnizorilor de servicii de a avea un volum de activitate ct mai ridicat, indiferent de costurile aferente acesteia; Interesul asiguratorilor privai, aflai n concuren cu sistemul public n privina consumului de resurse financiare pentru ocrotirea sntii; Interesele sindicatelor de a-i menine influena asupra unor domenii de activitate economico-social; Interesul public general, de a asigura o stare de sntate ct mai bun pentru toi membrii societii cu un consum rezonabil de resaurse. Armonizarea unui ansamblu de interese att de complex presupune existena unui cadru legal de organizare i funcionare a asugurrilor medicale obligatorii, bazat pe o serie de principii, din rndul crora vom enumera: 1. Caracterul obigatoriu al asigurrilor publice, potrivit cruia ntreaga populaie a rii, inclusiv apatrizii nerezideni pe teritoriul naional,
2

beneficiaz de acoperirea serviciilor medicale, indiferent de cuantumul veniturilor obinute i de nivelul contribuiilor la sistemul public de protecie social; 2. Solidaritatea social pornete de la faptul c dubla calitatea a cetenilor de contribuabili la sistemul de asigurare a sntii i de poteniali beneficiari ai serviciilor medicale oferite de sistemul public, nu se fundamenteaz pe evaluarea riscului individual (boal, invaliditate, accident de munc, boal profesional, maternitate) i nici pe caracteristicile biometrice (vrst, sex, antecedente), ct pe capacitatea individual de plat, legat de dimensiunea salariului sau a altor venituri la care se aplic procentul de contribuie. Ea se manifest pe mai multe paliere, cum ar fi: Raportul dintre numrul persoanelor bolnave i cele sntoase; Raportul dintre contribuabili i persoanele existente n sistem; Raportul dintre persoanele n vrst i cele tinere; Raportul dintre celibatari i familiile mai numeroase; Raportul dintre persoanele cu venituri mici i respectiv, ridicate; Rapotul dintre familiile cu i fr copii. 3. Subsidierea consacr rolul statului de a acoperi eventualile deficite ale bugetului asigurrilor sociale, generate de discrepane dintre costurile aferente ngrijirii sntii i fondurile disponibile la un moment dat; 4. Acoperirea unui pachet de baz al serviciilor medicale, care include: Asisten primar; Asisten medical de urgen; O serie de analize de laborator i alte investigaii paraclinice; Unele intervenii chirurgicale i alte proceduri introspitaliere; Prescripia de medicamente n embulator. Este de fapt, o prevedere contractual, care justific colectarea contribuiilor pentru sntate i care delimiteaz spaiul rezervat asigurrilor facultative de tip privat; 5. Respectul pentru asigurat i calitatea serviciilor medicale pornete de la dreptul firesc al contribuabilului de a beneficia de serviciile medicale pentru care el pltete i nu exclude respectul fa de cei care exercit profesii medicale sau nrudite cu acestea; 6. Confidenialitatea actului medical este garantat prin lege i este de natur s consolideze relaia dintre corpul medical i pacient, acesta din urm tiind c numele, diagnosticul i problemele sale de sntate snt utilizate n spaiul privat, legat de exercitarea actului medical; 7. Libertatea alegerii medicului de familie i competiia ntre medici pornete de la faptul c i piaa serviciilor de sntate este organizat pe principii concureniale, fapt de natur s sporeasc nivelul de
3

competen profesional, preocuparea medicilor fa de problemele pacienilor, i pe aceste baze, calitatea actului medical; 8. Finanarea autonom i echilibrul financiar permite o abordare strategic n materie, cu stabilirea de prioriti, a cror realizare va fi condiionat de existena resurselor necesare. Statul poate interveni prin alocaii bugetare, fie pentru susinerea unor programe guvernamentale (cercetare medical, promovarea sntii, eradicarea unor boli sau focare de infecie), fie pentru investiii de mari dimensiuni, cum ar fi construciile de unit sanitare, elicoptere, ambulane, tehnologii medicale, .a.; 9. Conducerea autonom a sistemului asigurrilor medicale obligatorii asigur reprezentarea n managementul instituiilor de profil a principalelor categorii interesate: asigurai i angajatori; precum i autonomia funcional sub raportul resurselor, posibilitilor de aciune, relaiilor contractuale i contractului cu alte instituii; 10.Transparena activitii sistemului de asigurri medicale obligatorii; 11. Libera concuren ntre furnizorii care ncheie contracte cu Compania Naional de Asigurri Medicale Obligatorii. Este de menionat faptul c sistemul asigurrilor sociale pentru sntate, cunoscut i sub numele de modelul Bismark, reprezint doar una din modalitile de structurare a ngrijirilor medicale. El este finanat n principal de contribuia obligatorie a cetenilor n funcie de venit, de contribuia agenilor economici , a instituiilor publice i din subvenii ale bugetului de stat. Un alt model este cel al serviciului naional de sntate, de tip Beveridge, avnd ca surs de finanare impozitele i taxele generale. El presupune un capitol separat n bugetul de stat, alturi de care snt utilizate i resurse private, iar controlul guvernului se manifest att implicit (prin buget), ct i explicit. Modelul sistemului centralizat de stat, tip Semako, n care statul are monopolul serviciilor de sntate, dar i obligaia finanrii acestora prin buget este specific perioadei comuniste, chiar dac unele state l-au pstrat dup schimbarea regimului politic. n opoziie cu acesta, exist i sistemul de ngrijire a sntii bazate exclusiv pe asigurrile private. Evident c ar fi contraproductiv s contrapunem modelele menionate, opiunea pentru unul sau altul dintre acestea fiind un atribut al fiecrui stat n parte i depinznd de o serie de factori, din rndul crora snt de menionat: Sistemul politic; Tradiiile i cultura social; Nivelul de dezvoltare economic; Calitatea instituiilor de ngrijire a sntii, . a. Putem, totui, evidenia o serie de avantaje ale sistemului asigurrilor obligatorii de asisten medical, cum ar fi: Gradul ridicat de acces al populaiei la actul medical; Posibilitatea de valorificare a aportului sectoruli privat;
4

 O anumit transparen a modului de utilizare a contribuiilor colectate. La acestea se adaug, desigur, i anumite limite sau dezavantaje, ce decurg din: gradul nalt de fiscalizare a veniturilor populaiei; din costul ridicat de administrare a sistemului; existena unor dificulti n realizarea procesului de control; capacitatea uneori limitat de acoperire la momentul oportun i n condiii de performan maxim a tuturor serviciilor medicale solicitate. ncepnd cu anul 1998, a fost elaborat o nou lege a asigurrilor obligatorii de asisten medical, care este bazat pe principiul solidaritii. Ca consecin, sursele de finanare a sistemului de sntate s-au modificat, prin reducerea semnificativ a bugetului de stat i introducerea fondului naional unic de asigurri sociale de sntae. Schimbrile structurale n finanarea i organizarea serviciilor de sntate au nregistrat ritmuri lente, fapt care a condus la cronicizarea strii de subfinanare i la o eficien sczut a sistemului. n pofida unor ncercri meritorii, s-a putut constata mult vreme absena unei strategii naionale integrate de asigurare a sntii ca angajament politic al puterilor statului, modificarea prioritilor reale, rmnnd sub influena recesiunii economice i a tensiunilor sociale. Eliminarea aspectelor negative constatate i depirea dificultilor tranziiei presupun: mobilizarea intereselor grupurilor sociale, atragerea politicienilor n sistemul de decizie medico-sanitar, promovarea rezultatelor studiilor de eficien n demersurile politice i decizionale, cunoaterea obiectivelor fiecrei etape i a oportunitilor temporale. Reforma medico-sanitar autohton trebuie s asigure schimbri structurale fireti, pe seama valorilor culturale acceptate, dar nu pe importul altui sistem cu alte slbiciuni. Mai mult, trebuie menionat faptul c schimbrile structurale fundamentale nu se pot realiza dect n perioadele de cretere economic. 3. Asigurarea medical facultativ Asigurarea medical facultativ are scopul de a asigura un nivel de protecie prin asigurare mai sporit, dect cel garantat de asigurarea medical obligatorie. Asigurarea medical facultativ poate fi att colectiv, ct i individual. n cazul asigurrii individuale, asiguratorul ncheie contractul de asigurare cu fiecare client n mod individual, iar n cazul asigurrii colective (de grup), asiguratorul ncheie contractul nu cu o persdoan aparte, ci cu reprezentanii colectivului de lucru (administraia i comitetul sindical). Asigurrile private de sntate pot fi de tip : Substituitiv; Complementar;
5

 Suplimentar. n unele ri, cum ar fi Romnia, deductibilitatea primelor de asigurare este stabilit n limita 200 de euro. n Republica Moldova nu exist deductibilitatea fiscal a primelor de asigurare privind asigurarea facultativ de sntate. Acoperirea serviciilor de ambulan poate fi extins att pe ntreg teritoriul rii, ct i pe anumite teritorii n parte. Asigurarea privat de sntate acoper urmtoarele servicii medicale efectuate n ambulatoriu, cum ar fi: Consultaiile medicului generalist; Consultaiile mediculi specialist (pot fi acoperite numai anumite specialiti sau orice specialitate medical, cu/fr trimitere de la alt medic); Investigaii medicale n vederea diagnosticrii; Tratament medical. Acoperirea costurilor de spitalizare: Component cazare; Consultaii, investigaii, proceduri de tratament, intervenii chirurgicale, medicamente i consuamabile, etc. Acoperirea serviciilor stomatologice: Toat gama de servicii stomatologice; Numai cele reparatorii (serviciile medicale pot fi acoperite integral sau parial (cu plat)). Acoperirea poate fi realizat: Prin rambursarea cheltuielilor ctre asigurat; Prin plata serviciilor direct ctre furnizorii de servicii medicale; Prin plata de ndemnizaii fixe, indiferent de costul real al serviciilor. Excluderi specifice: - Urmrile afeciunilor preexistente i ale bolilor cronice; - Autovtmare, sinucidere sau tentativ de sinucidere; - Consumul de alcool, droguri sau abuzul de medicamente; - Culpa medical certificat; - Medicina alternativ, proceduri nerecunoscute din punct de vedere medical; - Chirurgia estetic, tratamentele cosmetice; - Medicina experimental. Exist 2 tendine n cadrul furnizorilor de servicii medicale: 1. Asiguratori care colaboreaz cu un singur furnizor de servicii medicale; 2. Asiguratori care au reea de furnizori de servicii medicale. n cadrul asigurrilor private de sntate, asiguratorul poate recupera asiguratului costul serviciilor medicale, iar n alt caz, asiguratorul achit costul serviciilor medicale furnizoruli de servicii medicale. 4. Asigurarea medical a cetenilor care cltoresc peste hotarele rii
6

Asigurarea medical a cetenilor care cltoresc peste hotare acoper accidentele sau mbolnvirile ce pot s apar n perioada contractual menionat n poli pe parcursul unei cltorii determinate n strintate. Unele societi acoper i riscul de decs n aceast perioad. mbolnvirea este definit ca o schimbare important a strii de sntate fizic a persoanei asigurate. Ceea ce este foarte important n aceast situaie este faptul c n contractul de asigurare, mbolnvirea este acoperit numai dac nu este legat de o manifestare preexistent a unei boli cunoscute sau malformaii pentru care s-au fcut tratamente prescrise de medic. n cazul producerii unui accident sau a unei mbolnviri conform definiiilor din condiiile de asigurare, asiguratorul, printr-un mputernicit (de obicei, o societate care presteaz serviciile de asisten n numele acestuia) va organiza i va lua toate msurile pentru acordarea ajutorului necesar n situaia concret. Printre acestea este transportul la cea mai apropiat unitate medical care dispune de condiiile adecvate pentru tratament. Pe toat durata cltoriei, asiguratorul va plti pentru asigurat anumite sume ce reprezint cheltuielile rezonabile i normale pentru situaia respectiv. n mod normal, spitalizarea i eventualile intervenii chirurgicale, anesteziile, radiografiile, consultaiile, tratamentele i orice analize de laborator necesare, cheltuielile de transport pn la spital, madicamentele. n cazul n care are loc spitalizarea i/sau asiguratul va plti direct sumele necesare acoperirii acestor cheltuieli, se poate solicita asiguratorului rambursarea cheltuielilor medicale pe baza unor documente solicitate de aceasta din urm. Asiguratul va trebui s accepte i exercitatrea dreptului asiguratorului de a examina pe cheltuiala sa pe asigurat, n ara n care s-a ncheiat asigurarea, la o clinic impus, de obicei, de acesta. Ca regul, nu se ramburseaz cheltuielile care au fost fcute fr respectarea condiiilor poliei, care nu se ncadreaz n limitele geografice prevzute, sau care presupun anumite tratamente sau intervenii pentru boli avute anterior cltoriei. Aici se ncadreaz urmtoarele: - Sarcina i complicaiile acesteia; - Afeciuni sau tulburri psihice; - Boli venerice, SIDA, infecii HIV; Chirurgie plastic (cu excepia celei necesare, ca urmare a unui accident inclus n asigurarea medical de cltorie); - Perioadele petrecute n centrele de recuperare; - Psihianaliz sau dezintoxicare; - Tratamente oftalmologice, aparate auditive; - Tratamente stomatologice sau protezice; Vaccinri sau orice consultaii medicale care nu au legtur cu unul din evenimentele asigurate. Polia cuprinde un capitol separta care prevede evenimente excluse, printre care: - Rzboi de orice natur; - Consumul de droguri sau medicamente ca urmare a oricrui tratament ce nu a fost prescris de un medic autorizat; - Consumul de alcool;
7

- Sinucidere, tentativele de sinucidere i consecinele acestora; - Participarea persoanei asigurate la competiii sportive de orice fel, demonstraii, rebeliuni, dezordini publice i alte acte care contravin legii. Este recomandat o alegere a asigurrii din oferta existent pe pia din punct de vedere al acoperirii, condiiilor concrete i, evident, al preului. Este greu de tras o singur concluzie: domeniul asigurrilor de persoane este vast, oferta pus la dispoziie de asiguratori este divers, gsindu-se combinaiile optime pentru fiecare client. Este important de tiut c asigurrile, n special cele de via, nu snt standard. Ele trebuie croite dup nevoile individuale ale clienilor. Important este contientizarea acestor nevoi, pe care oricine le are.