Sunteți pe pagina 1din 4

DECLARAIE DE AVERE

Subsemnatul (a) ......................., avnd funcia de ......................, la ......................................., declar pe propria rspundere, c mpreun cu familia*1) dein urmtoarele active i datorii. I. BUNURI IMOBILE 1. Terenuri Nota: se vor declara inclusiv cele aflate n alte ri
Adresa Categ.* Anul dobndirii Suprafaa Cota parte Valoare de impozitare Modul de dobndire Titularul* 2)

* Categoriile indicate sunt: (1) agricol; (2) forestier; (3) intravilan; (4) luciu ap; (5) alte categorii de terenuri extravilane, dac se afl n circuitul civil 2. Cldiri Nota: se vor declara inclusiv cele aflate n alte ri
Adresa Categ.* Anul dobndirii Suprafaa Cota parte Valoarea impozabil Modul de dobndire Titularul* 2)

* Categoriile indicate sunt: (1) apartament; (2) cas de locuit; (3) cas de vacan; (4) spaii comerciale/de producie II. BUNURI MOBILE 1. Autovehicule/autoturisme, tractoare, maini agricole, alupe, iahturi i alte mijloace de transport care sunt supuse nmatriculrii, potrivit legii Natura Marca Nr. Buci Anul de fabricaie Mudul de dobndire

2. Bunuri sub form de metale preioase, bijuterii, obiecte de art i de cult, colecii de art i numismatic, obiecte care fac parte din patrimoniul cultural naional sau universal sau altele asemenea, a cror valoare nsumat depete 5.000 Euro Nota: se vor meniona toate bunurile aflate n proprietate, indiferent dac ele se afl sau nu pe teritoriul Romniei la momentul declarrii Descriere sumar Anul dobndirii Valoarea estimat

III. BUNURI MOBILE, A CROR VALOARE DEPETE 1000 EUR FIECARE, I BUNURI IMOBILE NSTRINATE N ULTIMELE 12 LUNI Natura bunului Data Persoana ctre care Forma Valoarea nstrinat nstrinrii s-a nstrinat nstrinrii

IV. ACTIVE FINANCIARE 1. Conturi i depozite bancare, fonduri de investiii, forme echivalente de economisire i investire, dac valoarea nsumat a tuturor acestora depete 5.000 Euro Nota: se vor declara inclusiv cele aflate n bnci sau instituii financiare din strintate Deschis Instituia care administreaz Sold/valoare la zi Tipul* Valuta n anul i adresa acesteia

* Categoriile indicate sunt: (1) Cont curent sau echivalente (inclusiv card); (2) Depozit bancar sau echivalente; (3) Fonduri de investiii sau echivalente, inclusiv fonduri private de pensii sau alte sisteme cu acumulare 2. Plasamente, investiii directe i mprumuturi acordate, dac valoarea de pia nsumat a tuturor acestora depete 5.000 Euro Nota: se vor declara inclusiv investiiile i participrile n strintate Emitent titlu/societatea n Numr de Valoare total care persoana este acionar sau Tipul* titluri/cota la zi asociat/beneficiar de mprumut de participare

* Categoriile indicate sunt: (1) Hrtii de valoare deinute (titluri de stat, certificate, obligaiuni); (2) Aciuni sau pri sociale n societi comerciale; (3) mprumuturi acordate n nume personal 3. Alte active productoare de venituri nete, care nsumate depesc echivalentul a 5.000 Euro pe an: Nota: se vor declara inclusiv cele aflate n strintate _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ V. DATORII Debite (inclusiv taxe neachitate), ipoteci, garanii emise n beneficiul unui ter, bunuri achiziionate n sistem leasing i alte asemenea bunuri, dac valoarea nsumat a tuturor acestora depete 5.000 Euro. Nota: se vor declara inclusiv pasivele financiare acumulate n strintate Contract Scadent la Valoare Creditor n anul

VI. Cadouri, servicii sau avantaje primite gratuit sau subvenionate fa de valoarea de pia, din partea unor persoane, organizaii, societi comerciale, regii autonome, companii/societi naionale sau instituii publice romneti sau strine, inclusiv burse, credite, garanii, decontri de cheltuieli sau alte asemenea, a cror valoare individual depete 300 Euro* CINE A REALIZAT SURSA VENITULUI: SERVICIUL PRESTAT/OBIECTUL VENIT ANUAL VENITUL NUME, ADRESA GENERATOR DE VENIT NCASAT 1.1. Titular ... 1.2. So/soie ...

CINE A REALIZAT VENITUL 1.3. Copii ...

SURSA VENITULUI: NUME, ADRESA

SERVICIUL PRESTAT/OBIECTUL GENERATOR DE VENIT

VENIT ANUAL NCASAT

* Se excepteaz de la declarare cadourile i trataiile uzuale primite din partea rudelor de gradul I i II. VII. Venituri ale declarantului i ale membrilor si de familie, realizate n ultimul an fiscal ncheiat (potrivit art. 41 din Legea nr. 571/2003 - Codul fiscal, cu modificrile i completrile ulterioare)
U U

Nota: se vor declara inclusiv veniturile provenite din strintate CINE A REALIZAT SURSA VENITULUI: SERVICIUL PRESTAT/OBIECTUL VENIT ANUAL VENITUL NUME, ADRESA GENERATOR DE VENIT NCASAT 1. Venituri din salarii 1.1. Titular ... 1.2. So/soie ... 1.3. Copii ... 2. Venituri din activiti independente 2.1. Titular ... 2.2. So/soie ... 3. Venituri din cedarea folosinei bunurilor 3.1. Titular ... 3.2. So/soie ... 4. Venituri din investiii 4.1. Titular ... 4.2. So/soie ... 5. Venituri din pensii 5.1. Titular ... 5.2. So/soie ... 6. Venituri din activiti agricole 6.1. Titular ... 6.2. So/soie ...

CINE A REALIZAT SURSA VENITULUI: SERVICIUL PRESTAT/OBIECTUL VENITUL NUME, ADRESA GENERATOR DE VENIT 7. Venituri din premii i jocuri de noroc 7.1. Titular ... 7.2. So/soie ... 7.3. Copii ... 8. Venituri din alte surse 8.1. Titular ... 8.2. So/soie ... 8.3. Copii ...

VENIT ANUAL NCASAT

*1) Prin familie se nelege soul/soia i copiii aflai n ntreinerea acestora. *2) La "titular", se menioneaz, n cazul bunurilor proprii, numele proprietarului (titularul, soul/soia, copilul), iar n cazul bunurilor n coproprietate, cota-parte i numele coproprietarilor. Prezenta declaraie constituie act public i rspund, potrivit legii penale, pentru inexactitatea sau caracterul incomplet al datelor menionate. Data completrii: Semntura: