Sunteți pe pagina 1din 4

MIASTENIA

Miastenia este o afeciune autoimun, caracterizat printr-o perturbare a transmisiei neuro-musculare datorit unui bloc neuro-muscular post sinaptic indus de scderea numrului de acetilcholino-receptori i manifestat clinic printr-o fatigabilitate muscular excesiv, ameliorat prin repaus sau administrarea de droguri anti-cholinesterazice. Etiopatogenie Boala poate apare la toate vrstele, dar vrsta medie de debut se situeaz ntre 20-30 ani. Este mai frecvent la femei (2/1) la adultul tnr, dar acest raport se inverseaz peste 50 ani. Apare sporadic, dei cazuri familiale au fost citate n literatur. Caracterul esenial al miasteniei este prezena blocului neuro-muscular, fenomen electrofiziologic care se traduce electromiografie printr-o diminuare a amplitudinii potenialului de plac i care se reface sub aciunea anticolinesterazicelor. Transmisia influxului nervos de la nerv la muchi se face la nivelul plcii neuromusculare format din arborizaiile terminale ale unui axon motor - versantul presinaptic (membrana presinaptic) i o zon difereniat a sarcolemei fibrei musculare - versantul post sinaptic, desprite prin fanta sinaptic. La acest nivel sarcolema prezint repliuri regulate realiznd fante sinaptice secundare pe care sunt dispui receptorii de acethilcholin (AchR). Acethilcholina (Ach) stocat n veziculele terminaiilor nervoase este descrcat n fanta sinaptic la sosirea influxului nervos i ea se fixeaz pe structurile receptoare ale versantului postsinaptic inducnd o depolarizare a membranei fibrei musculare, cu apariia unui potenial de plac i contracia muscular. Ach este apoi rapid hidrolizat de o colinesteraz.. n unele circumstane influxul nervos sosit la nivelul plcii nu determin un rspuns muscular, fenomen denumit bloc neuromuscular. n raport cu sediul dezordinilor responsabile de aceast perturbare se disting blocuri presinaptice i postsinaptice. - Blocul presinaptic - legat de o insuficien n eliberarea de Ach din terminaiile nervoase care antreneaz o depolarizare foarte mic a plcii motorii este ntlnit n botulism (vezi polineuropatia botulinic) i sindromul Lambert-Eaton. - Blocul postsinaptic - Ach este eliberat normal dar insuficiena depolarizrii se datoreaz: - diminurii numrului de AchR -acumulrii excesive a Ach ca n cazurile administrrii inhibitorilor de cholinesteraz (criza colinergic), intoxicaiilor cu organofosforate, venin de arpe, gaze de lupt sau - Blocul neuromuscular din miastenie este un bloc postsinaptic datorit diminurii numrului de AchR. Aceast diminuare este legat de apariia unor anticorpi antiacetilcolinoreceptori printr-un mecanism autoimun. Anticorpii anti-AchR sunt IgG i au fost pui n eviden cu complement sub form de complexe imune pe membrana postsinaptic. Dei aspectele farmacologice i moleculare ale antigenului (receptorul) sunt destul de bine cunoscute, modul de apariie a disimunitii rmne nc obscur. Intervenia timusului este ns un fapt cert. n 15 % din cazuri miastenia se asociaz unei tunori timice, n 75 % timusul este macroscopic normal dar exist anomalii histologice relativ specifice: foliculi germinativi cu centrii clari. n timus se gsesc celule mioide purttoare de AchR i acestea ar putea reprezenta determinantul antigenic comun, la acest nivel s-ar putea produce ruptura toleranei sistemului imunitar vis-a-vis de aceti receptori cu recrutarea de celule T-helper favoriznd producerea de anticorpi anti-AchR.

Simptomatologie:
1

Debutul bolii poate fi favorizat de o serie de factori - infecioi, toxici, traumatici, endocrini (pubertate, sarcin) i simptomatologia se poate instala n cteva zile (excepional cteva ore) sau cteva sptmni. Elementul esenial l reprezint oboseala muscular excesiv la efort i ameliorat dup repaus - este fenomenul miastenic. Deficitul motor apare dup efort i continu s se agraveze dac acesta continu, este n general proporional cu intensitatea i durata efortului i recuperarea este progresiv dup repaus. El nu este ntotdeauna sistematizat, nu corespunde n general unei rdcini sau trunchi nervos. Deficitul se agraveaz la sfritul zilei, la cldur, emoii, digestie. Examenul neurologic poate fi adesea absolut normal n repaus. Fenomenele clinice pot debuta la nivelul musculaturii oculopalpebrale (cel mai frecvent) sau la nivelul musculaturii faringo-laringiene sau al membrelor. Musculatura oculomotorie este precoce interesat, cu ptoz palpebral bilateral (mai accentuat unilateral) cu strabism i diplopie; musculatura intrinsec este cruat. O diminuare a forei de ocluzie a orbicularului pleoapelor. o atingere mai ntins a musculaturii faciale d uneori aspect de diparez facial. Paraliziile oculomotorii fluctuante, nesistematizate cu diplopie intermitent i asociate cu o insuficien a orbicularului pleoapelor sunt foarte sugestive pentru diagnosticul de miastenie. Atingerea musculaturii faringo-laringiene sau a feei se traduce prin tulburri de fonaie - vocea normal la nceput devine din ce n ce mai nazonat (redevenind normal sau quasi normal dup repaus), tulburri de deglutiie pentru lichide (cu refluarea lichidelor pe nas) i pentru solide (mpiedicnd alimentarea bolnavului) tulburri de masticaie, care se agraveaz ctre sfritul mesei. Atingerea musculaturii faciale, asociat cu o ptoz asimetric d faciesului miastenic un aspect trist, obosit, cu tergerea pliurilor i reducerea mimicii, cu dificultate n a sufla, fluera. Atingerea musculaturii membrelor predomin proximal, la nivelul centurilor, n special la cea scapular. Musculatura axial este de asemeni interesat, n special cea cervical, cu cderea capului (pe care bolnavul trebuie s i-l susin cu mna). Musculatura abdominal, intercostalii i diafragmul atunci cnd este interesat poate agrava prognosticul prin apariia tulburrilor respiratorii. Examenul clinic poate evidenia fenomenul miastenic prin proba de efort - este invitat bolnavul s repete micri de ocluzie palpebral sau de abducie a braelor i genuflexiuni - se va remarca diminuarea pn la imposibilitatea efecturii micrilor respective n cazul miasteniei. n forma ocular etiologia unei ptoze palpebrale poate fi afirmat cu quasicertitudine prin "testul gheei" - se aplic o bucic de ghea, pe o pleoap nchis, timp de 3-4 minute - ptoza dispare fran (pentru puin timp ns) n miastenie. Importante pentru diagnostic sunt o serie de semne negative: absena modificrilor de reflexe, a tulburrilor obiective de sensibilitate (subiectiv n unele forme pot fi semnalate parestezii ale feei, limbii, extremitilor, dureri ale membrelor), a fasciculaiilor musculare, a tulburrilor sfincteriene i a amiotrofiilor (foarte rar se pot observa amiotrofii proximale, n formele de miastenie cu evoluie prelungit). Evoluia bolii este prelungit i fluctuant. n primii ani alternan de pusee evolutive cu risc de accidente respiratorii i remisiuni; ulterior puseele se estompeaz i poate persista un deficit permanent al muchilor oculomotori i proximali ai membrelor, pe fondul creia poate ns surveni oricnd o criz respiratorie. Puseele afeciunii pot surveni spontan dar de cele mai multe ori sunt declanate de afeciuni intercurente sau prize medicamentoase. Sarcina nu este contraindicat n miastenie dar dozele de prostigmin trebuiesc reduse la minimum n primele trei luni. Crizele respiratorii reprezint de obicei cauza de deces a miastenicilor. Ele pot fi: - criza miastenic, precedat n general de o agravare a strii preexistente i apariia de tulburri respiratorii cu dispnee, ancombrare, cianoz cu hipercapnie i hipoxemie. Anxietatea, hipersudoraia, hipertermia contracturile i tremurturile membrelor, pot preceda un colaps cu exitus n 2/3 din cazuri; - criza colinergic - secundar unui exces de droguri anticolinesterazice, este dominat de o paralizie respiratorie brutal cu ancombrare, uneori asociat cu hipotensiune arterial i
2

com. Ea este precedat de obicei de semne de supradozaj - fasciculaii musculare, greuri, vrsturi, diaree, colici, hipersalivaie, sudoraie, lcrimare, paloare, mioz, bradicardie. Forme clinice - Miastenia neo-natal survenind la nou nscutul din mam miastenic, apare la 2-3 zile dup natere i dispare n 2-3 sptmni reacionnd favorabil la prostigmin. - Miastenia juvenil - survine n copilrie i are aceeai evoluie cu a adultului; - Miastenia vrstnicului - rar, se acompaniaz adesea cu leziuni timice. - Forme familiale excepionale. Examene complementare Teste farmacologice - Testul la prostigmin - administrarea i.m. a 1,5 mg de prostigmin asociat cu 1/4 mg atropin duce la ameliorarea fenomenelor miastenice dup 15-20 minute i se menine 3-4 ore. Examene electrofiziologice, practicate n mai multe teritorii cerceteaz prezena unui bloc neuro-muscular. Caracteristic pentru miastenie este evidenierea fenomenului "decremenial" - care const ntr-o diminuare progresiv a amplitudinii potenialelor evocate culese ntr-un muchi dup stimularea repetitiv a nervului. Biopsia neuromuscular Ea permite eliminarea unei alte afeciuni musculare. n miastenie se pot evidenia infiltraiile limfocitare n muchi iar ultramicroscopic modificri ale structurii plcii neuromusculare (descrise la aspectele morfopatologice). Examene biologice Prezena anticorpilor anti AchR este regsit n peste 90 % din cazuri. Radiografia toracic i scanerul trebuie sistematic practicate pentru cercetarea unui timon sau unei hiperplazii timice. Diagnosticul pozitiv n miastenie este posibil pe baza caracterului clinic al oboselii musculare - accentuat de efort i n cursul serii i ameliorat de repaus i administrarea de anticolinesterazice. Tratament: Sunt vizate dou aspecte: a) ameliorarea transmisiei neuro-musculare i b) un tratament etiopatogenic, funcie de substratul autoimun al acestei boli. a) Sunt utilizate anticolinesterazice: - neostigmin (Prostigmin - cp. 15 mg - 5-15 cp/zi per os sau injectabil f. de 05, mg. i.m. sau i.v. - 2-10 fiole/zi; - piridostigmin (Mestinon) - cp. 60 mg - 2-10 cp/zi; - ambemonium (Mytelase) cp. 10 mg - 3-6 cp/zi. Fenomenele de supradozaj trebuiesc cunoscute de pacient i medic: efecte nicotinice crampe musculare, fasciculaii, efecte muscarinice - hipersudoraie, hipersecreie salivar i bronic, crampe intestinale, diaree. Antidot - atropina. b) Timectomia - cele mai bune rezultate se obin la subiecii tineri cu hiperplazie timic, cu forme recente de boal. n prezena unui timon este de asemeni indicat exereza dar prognosticul este mai rezervat. - Medicamente imunodepresoare: corticoterapia se iniiaz n mediul spitalicesc (din cauza posibilitilor de agravare temporar) cu 20 mg prednison pe zi, crescnd progresiv doza pn la 1 mg/kg/zi - se menine aceast doz aproximativ un an pn la stabilizarea clinic apoi se reduce doza progresiv pn la o posologie minimal eficace. Azathioprina (Imuran) 2,5 mg/kg/zi sau Ciclofosfamida sunt rezervate cazurilor care nu rspund la celelalte tentative terapeutice. - Plasmafereza ca (care realizeaz o depleie n imunoglobuline i limfocite) sunt rezervate crizelor miastenice severe, 3-5 edine timp de 1-3 sptmni pn la reluarea sensibilitii la anticolinesterazice. Medicamente contraindicate n miastenie Antibiotice
3

-aminoside (Streptomicina, Kanamicina, Gentamicina, Tobramicina, Amikacina), polipeptide (Colistin, Polimixina B), tetracicline (Tetraciclina, Doxiciclina, Oxitetraciclina), lincosamide (Lincomicina, Clindamicina) Psihotrope i anticonvulsivante phenothiazine benzodiazepine,litiu, barbiturice,hidantoine, trimethadione Medicaie cardio-vascular b-blocante, antiaritmice (quinidine, procainamida) Miorelaxante benzodiazepine, curarizante, dantrolen Diverse cloroquine, magneziu, D-Penicilamina