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Anemias en Pediatra Enfoque general del nio con anemia

J. Villarroya Luna
Pediatra del Centro de Salud Plaza de Segovia: Valencia.

Con frecuencia en Atencin Primaria frente a un nio nos surgen diversas preguntas en relacin a la anemia: Tiene anemia? Qu analtica le pido para tener la mxima informacin til de un solo pinchazo? Qu tipo de anemia tiene y por qu? Qu ms se debe hacer? Puedo hacerlo desde primaria? La primera pregunta es de difcil contestacin sin tener un hemograma a mano, pues la mayora de las veces se trata de situaciones leves y compensadas, con poca expresin clnica. Sera mejor preguntamos si puede tener anemia. Para ello los antecedentes, la edad del nio y los datos clnicos nos van a ayudar (anamnesis ms exploracin). ANAMNESIS FRENTE A UNA SOSPECHA DE ANEMIA Antecedentes familiares de anemia, antecedentes de ictericia, litiasis biliar en edad temprana o esplenomegalia (hemlisls). Antecedentes personales: * Raza, etnia y regin de procedencia: nios procedentes de Guinea Ecuatorial y paludismo, algunas hemoglobinopatas (drepanocitosis) y raza negra, (x y o talasemia y cuenca mediterrnea. Favismo ms frecuente entre judos, griegos, filipinos y kurdos. * Antecedentes neonatales: lactante que fue prematuro (ferropenia), ictericia en el periodo neonatal precoz (anemia inmune: incompatibilidad de grupo/Rh) o posterior (esferocitosis, dficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa -G6PD-). Por el contrario, la hemoglobina fetal hace que algunas hemoglobinopatas aparezcan a medida que cesa la produccin de sta (3-8 meses). * Frmacos, txicos: ingesta de frmacos oxidantes (sulfamidas, cido acetilsaliclico) o habas (dficit de G6PD, sexo masculino), cido acetilsaliclico (hemorragias ), frmacos antiepilpticos (valproato, fenitona) y zidovudina: anemia megaloblstica, exposicin al plomo: pinturas y conducciones de agua antiguas (problema social, asociado a ferropenia), exposicin a disolventes orgnicos: aplasia medular. * Prdidas hemticas: digestivas (consumo elevado y preferente de leche de vaca, esofagitis, ulcus, divertculo de Meckel, plipos intestinales/Peutz-Jegher), hipermenorrea (adolescente). * Problemas infecciosos repetidos: anemia inflamatoria (preescolar y guarderas). * Dietas: anemias carenciales en las dietas montonas, naturistas extremas,... * Pica, geofagia, pagofagia: ferropenia. CLNICA Salvo en el caso de una anemia aguda e intensa, las manifestaciones son sutiles. A diferencia de otros procesos peditricos muchas veces falta un sntoma gua claro. * Palidez: se valora mejor en el lecho ungueal y mucosas. Existe variabilidad familiar y depende de la perfusin y presencia o no de edema en la zona. * Cansancio, apata, falta de apetito. * Ictericia, subictericia: diferenciar del tinte carotneo que tie bien palmas y plantas, pero no afecta a mucosas. * Hepatoesplenomegalia, dolor seo y abdominal, coluria (he-

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mlisis intravascular), alteraciones en el fondo de ojo (drepanocitosis). Alteraciones trficas: uas en cuchara, uas y pelo quebradizo, glositis, estomatitis. Taquicardia, soplo funcional, taquipnea, disnea: anemias intensas, agudas. Facies oriental (prominencia matar), crneo en cepillo (anemia de Cooley): hipertrofia compensatoria de la mdula sea. Malformaciones congnitas: hipoplasia tenar, ausencia de radio,... (anemia de Fanconi), primer dedo de la mano trifalngico (aplasia eritrocitaria), trax en escudo (Blackfan- Diamon). Lentiginosis oral (Peutz-Jegher). Parestesias, alteraciones en la marcha: anemia megaloblstica (dficit de B12)

LABORATORIO Si por los datos anteriores pienso que un nio puede tener una anemia ferropnica o inflamatoria (lo ms frecuente) solicitara un hemograma, ferritina y protena C reactiva (mejor que VSG, velocidad de sedimentacin globular). Si pienso que puede haber hemlisis: hemograma, bilirrubina total y no conjugada, GOT (transaminasa glutmico oxalactica), LDH (lactodeshidrogenasa), haptoglobina, frotis-reticulocitos. Es discutible la necesidad de realizar un hemograma a todo lactante sano y a todo nio, en etapas posteriores, como supervisin de su estado de salud. a) Hemograma La lectura detallada de los valores del hemograma que actualmente nos proporcionan los contadores automticos nos ofrece mucha informacin. Como siempre en Pediatra, hay que comparar los valores que nos da con las cifras de normalidad para una determinada edad (Dallman P.R., Oski F.A.), pues los contadores automticos informan a menudo de falsos valores altos (H), bajos (L), asterisco (*) al tener prefijados los lmites normales del adulto. Primero, veremos si tiene anemia. Si el nmero de hemates o, mejor, la cifra de hemoglobina est por debajo de 2 desviaciones estndar del valor medio a una determinada edad, el nio tiene anemia. Segundo, cmo estn las otras series: normales, disminuidas, con blastos (aplasia, leucemia). Y si hay polimorfonucleares hipersegmentados (anemia megaloblstica). Tercero, la gravedad de la anemia. Aunque la gravedad de la anemia la determina las manifestaciones clnicas, cifras de hemoglobina de 8 g/dl o inferiores son susceptibles de remitir al nio al hospital. b) Hemograma: ndices eritrocitarios El siguiente parmetro en el que vamos a fijamos (referido a la edad) es en el volumen corpuscular medio (VCM). Si es normal (normocitos) se puede deber a hemorragia aguda, hemlisis compensada o anemia aplsica. Si est disminuido (microcitos) a talasemia, ferropenia, anemia inflamatorio o anemia sideroblstica (dificultad en la sntesis de hemoglobina: hierro, grupo DEM, globina). Si est aumentado (macrocitos) pensar en anemia megaloblstica (dficit de B12, cido flico, tratamiento con zidovudina, valproato, fenitona) o cri-

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sis reticulocitaria. Si tenemos la pantalla de la representacin grfica del VCM (eritrocitos en ordenadas y VCM en abscisas), podemos ver un desplazamiento de la curva de distribucin hacia la izquierda del valor normal si hay microcitosis y hacia la derecha si existe macrocitosis. Tambin podemos ver una segunda curva o giba cuando existen dos poblaciones de hemates (caso de transfusin sangunea o recuperacin de una anemia -crisis reticulocitaria-). Toda esta informacin til nos la perdemos si el laboratorio no nos adjunta la grfica, aunque lo podremos intuir por el valor del ADE (amplitud de distribucin de los eritrocitos). El contador automtico calcula el ADE dividiendo la desviacin estndar del VCM por el VCM y multiplicndolo por 100 (ADE= Desviacin estndar del VCM x 100 / VCM). Expresa el grado de variabilidad del tamao eritrocitario (homogneo: todos de un tamao similar o heterogneo: poblaciones de distinto tamao). El aumento del ADE equivale al trmino clsico de anisocitosis. El ADE aumenta en la ferropenia (poblacin normal y poblacin microctica) y en las crisis reticulocitarias (poblacin normal o microctica y poblacin macroctica compuesta por los reticulocitos. Los reticulocitos tienen un elevado VCM, alrededor de 150 femtolitros). Los siguientes parmetros de inters son la hemoglobina corpuscular media (HCM) y la concentracin de hemoglobina corpuscular media (CHCM). La HCM expresa el contenido medio de hemoglobina por hemate (Hb/ n' hemates) y la CHCM (Hb/hematcrito) expresa cantidad de hemoglobina por volumen de hemates. Las variaciones de HCM y CHCM van parejas salvo en el caso de la esferocitosis hereditaria en donde hay una HCM normal con un aumento de la CHCM (debido a que el microesferocito es el mnimo volumen que alberga una cantidad de hemoglobina). El descenso de ambas ocurre en la ferropenia, talasemia, e intoxicacin por plomo. Equivale al trmino clsico de hipocroma, El ndice de Mentzer no lo da el contador pero lo podemos calcular fcilmente dividiendo el VCM por el nmero de hemates. Por debajo de 12 es ms probable que estemos ante una talasemia heterocigota, y por encima de 13 ante una ferropenia. Correlaciona el grado de microcitosis con el nmero de hemates. Cierta poliglobulia es tpica de la y talasemia heterocigota. c) Reticulocitos La cuantificacin de los reticulocitos es muy importante pues indica la capacidad funcional eritropoytica de la mdula sea, el grado de respuesta de la mdula ante una anemia. Permite clasificar las anemias en regenerativas y arregenerativas. Los reticulocitos son formas jvenes eritrocitarias con restos de cido ribonucleico que al teirlos se ven como imgenes filamentosas. Su valor se puede expresar como porcentaje de hemates o en valor absoluto. Habitualmente se expresa como porcentaje, pero ya que este valor viene referido a una cifra normal de hemates, cuando existe anemia (con disminucin del nmero de hemates) este valor debe ser corregido: Indice reticulocitario = % Reticulocitos x hematcrito del paciente/ Hematcrito normal. Un resultado menor del 2% indica hipoproduccin y mayor del 2%, hiperproduccin reticulocitaria. d) Frotis La visin directa del frotis sanguneo en fresco y teido, por manos expertas, tambin aporta mucha informacin sobre la posible causa de la anemia, al visualizar el tamao, forma y caractersticas de los hemates: - Drepanocito (en forma de hoz): drepanocitosis. - Esferocito (hemate esfrico sin depresin central ms plida): esferocitosis.

- Esquistocitos (fragmentos eritrocitarios): hemlisis microangioptica. - Acantocito (perfil dentellado y espinoso): abetalipoproteinemia, dficit de piruvatoquinasa. - Anulocito (depresin central grande y plida): anemias hipocromas. - Dianocito (forma de diana): hemoglobinopatas. - Eritroblasto (precursor nucleado del hemate): gran estmulo o sustitucin de la mdula sea. - Inclusiones: punteado basfilo (agregados de ribosomas) en la intoxicacin crnica por plomo, trofozotos en el paludismo,... e) Ferritina, protena C reactiva, sideremia El anlisis ponderado de la ferritina y la protena C reactiva (PCR) nos ayudar a discernir si estamos ante una ferropenia (ferritina baja con PCR normal) o una anemia inflamatoria (ferritina normal/alta y PCR alta). Existen casos mixtos de anemia ferropnica e inflamatorio. La variabilidad de la sideremia, junto a la necesidad de un mayor volumen de sangre para su cuantificacin no justifica su peticin inicialmente. j) Sndrome hemoltico En el sndrome hemoltico estn aumentados en suero: la bilirrubina no conjugada, la LDH, la GOT y el cido rico. Est aumentado en orina el urobilingeno. Y est descendida en suero la haptoglobina. Aumenta la hemoglobina libre en plasma y orina en la hemlisis intravascular importante. Suele haber un aumento de reticulocitos en repuesta al aumento de la destruccin de los hemates. La sospecha de prdidas hemticas intestinales (ferropenia que no va bien pese al tratamiento correcto) se puede confirmar mediante el estudio de sangre oculta en heces, por el mtodo tradicional del test del guayaco o mediante anticuerpos monoclonales frente a hemoglobina humana, que no requieren dietas de exclusin. Finalmente, para el diagnstico etiolgico de las anemias macrocticas y hemolticas, sndromes talasmicos y siempre que se requiera estudio de mdula sea para llegar al diagnstico hay que remitir al nio al hospital de referencia. BIBLIOGRAFA
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