Enteropata sensible al gluten (Enfermedad celaca) Epidemiologa y manifestaciones clnicas Enteropata sensible al gluten (GSE), o enfermedad celaca es un trastorno

de inmunidad mediada que resulta en dao a la mucosa del intestino delgado y lleva a una mala absorcin de nutrientes. Aunque esta enfermedad fue descrita hace ms de un siglo atrs, es slo en los ltimos 50 aos que el papel del gluten de la dieta en su patogenia ha sido reconocido. GSE tiene una distribucin mundial, aunque es poco comn entre los asiticos y los negros. Las tasas de prevalencia de 0,05% a 0,2% se han estimado en los pases europeos. GSE pueden aparecer en cualquier momento en la vida, desde la primera infancia hasta la adultez avanzada. Los sntomas clsicos incluyen malestar abdominal, diarrea y esteatorrea. Sin embargo, algunos pacientes no desarrollan diarrea, sino que muestran otros signos y sntomas, incluyendo la baja estatura, infertilidad, la estomatitis aftosa recurrente, o la dermatitis herpetiforme. En los adultos con ocultismo GSE, las quejas de la fatiga a menudo descubrir la presencia de anemia por deficiencia de hierro, que en ltima instancia conduce a un diagnstico correcto. De hecho, algunos pacientes son totalmente asintomticos y presente inicialmente slo con los cambios histolgicos en el anlisis de biopsia. La enfermedad celiaca latente trmino ha sido utilizado para describir a los pacientes con esta presentacin (vase ms adelante). Los factores que regulan el tipo de presentacin clnica y la expresin de los sntomas son poco conocidos. Es probable que el desarrollo y la gravedad de los sntomas estn relacionados con la longitud del intestino involucrado en lugar de la gravedad de la patologa de la mucosa en una sola muestra de biopsia. Se presume que los pacientes que presentan en la edad adulta han tenido una forma suave de la enfermedad durante un largo perodo de tiempo. Patologa general Los hallazgos endoscpicos en pacientes con GSE son sutiles y poco confiable. Sin embargo, un aspecto plano, festoneado de la mucosa duodenal, probablemente reflejando la prdida de las vellosidades, se puede ver. En un estudio histrico, Rubin y sus colaboradores describen la apariencia de la mucosa duodenal normal con el uso de una lupa de mano y mostr que la mucosa se caracteriza por numerosas vellosidades delgadas con una red capilar delicada que flota en formol como "los tentculos de una anmona de mar . En contraste, las biopsias de pacientes con GSE tienen una superficie estril, rechoncho, sin vellosidades normales y contienen irregulares ampliamente espaciados capilares (fig. 13-1). Recientemente, un estudio endoscpico encontr que una reduccin de los pliegues, festoneado, patrn de mosaico, y la mucosa nodular, son sensibles, pero no especficos, los hallazgos endoscpicos de IGE, como ellos, tambin fueron observadas en algunos pacientes con dispepsia sin GSE. Patologa microscpica GSE es una enfermedad del intestino delgado proximal en la mayora de los pacientes, con mayor gravedad por lo general en el duodeno y yeyuno proximal. El leon pueden estar implicados en casos graves, pero no es un sitio fiable para el diagnstico de biopsia. La evaluacin exacta de las biopsias de intestino delgado en los casos sospechosos de GSE cuenta con dos requisitos importantes. Las biopsias deben ser a la vez bien orientada y obtuvo de las zonas distales del bulbo duodenal. La orientacin adecuada permite la mejor oportunidad para la evaluacin de la arquitectura de la mucosa, evitando la sobreinterpretacin de vellosidades cortas, lo cual invariablemente se ver en las secciones orientadas a poco, como anormal. Aunque las biopsias rara vez son perfectamente orientada, una se debe intentar encontrar tres o cuatro bien orientadas vellosidades en una fila para evaluar la arquitectura. Del mismo modo, el bulbo duodenal, que siempre est involucrado en el GSE, es un rea susceptible a las lesiones ppticas y las glndulas de Brunner destacado la mucosa, tanto de lo que puede conducir a la presencia de vellosidades cortas y anchas.

Sin embargo, las biopsias duodenales bulbo puede tener un valor para la deteccin de la enfermedad de parches o sutil que est ausente en ms biopsias distales, especialmente en pacientes con una dieta baja en gluten. Teniendo en cuenta la posibilidad de que los hallazgos histolgicos sutiles o irregular en pacientes con GSE, tal vez sea mejor para realizar una biopsia al menos dos sitios, el bulbo duodenal y la segunda porcin del duodeno y el yeyuno proximal, tambin si es posible, para evitar el error de muestreo. La histologa de la enfermedad no tratada Mucosa normal del intestino delgado muestra una vellosidad altura tocrypt relacin de profundidad de 3: 1 a 5: 1, dependiendo de la localizacin anatmica. (Fig. 13-2). Clulas epiteliales de las vellosidades contienen ncleos basales situado con abundante citoplasma madura y una preponderancia de las clulas absorbentes mezclados con clulas caliciformes. Una densidad dbil, lo que representa el borde en cepillo microvellosidades, se puede apreciar en H & E-manchado secciones de tejido. Aunque una proporcin de 40 linfocitos intraepiteliales por cada 100 clulas epiteliales se ha informado, los estudios ms recientes han demostrado que la mayora, si no todos, los individuos contienen aproximadamente 20 linfocitos por 100 clulas epiteliales en la mucosa normal. La lmina propia contiene normalmente una mezcla de clulas plasmticas, linfocitos y eosinfilos ocasionales. Cada uno de los tres componentes de la mucosa (la arquitectura, el epitelio y lmina propia) debe ser cuidadosamente examinada en los casos de sospecha de GSE. En los siguientes prrafos, la patologa de GSE se describe en conjuncin con un sistema de clasificacin que se puede utilizar en los informes de patologa. (Tabla 13-2). La clasificacin de Marsh-Oberhuber tiene mrito como herramienta de investigacin, pero es un poco engorroso para utilizar en los informes de patologa, sobre todo cuando los mdicos no estn familiarizados con el sistema. Tambin se requiere conocimiento previo de la paciente con GSE, y las formas de requisicin de biopsia a menudo no proporcionan esa informacin. Adems, las diferencias entre los tipos 0, 1 y 2 en el esquema de Marsh son sutiles, de modo que un alto grado de variabilidad del observador existe entre patlogos. Para evitar estos problemas, es razonable utilizar el trmino lesin mucosa, que se describe ms adelante, con un modificador (leve, moderada o grave) para reflejar el grado de aplanamiento de vellosidades. Sin embargo, es importante desde una perspectiva de investigacin para estar al tanto del esquema de clasificacin de Marsh-Oberhuber. (Tabla 13-3). Este sistema se describen cinco lesiones histolgicas asociadas con GSE, denominado preinfiltrative (tipo 0), infiltrante (tipo 1), infiltrativa-hiperplsico (tipo 2), en el fl-destructiva (tipo 3), y atrfico-hipoplsico (tipo 4). Lesiones Preinfiltrative (tipo 0) se refieren a la mucosa normal visto predominantemente en pacientes con dermatitis herpetiforme, pero sin evidencia de mala absorcin. Lesiones infiltrativas (tipo 1) consistir en un aumento de los linfocitos intraepiteliales con una arquitectura conservada vellosidades, mientras que las lesiones hiperplsicas-infiltrante (tipo 2) muestra la caracterstica adicional de las criptas alargadas. Ambos patrones de lesin son sutiles y se ven en pacientes con GSE, ya sea con o sin sntomas, as como en familiares de primer grado de pacientes con GSE, y pacientes con dermatitis herpetiforme. Los anlisis fenotpicos han mostrado que el aumento en IELs es el resultado de un mayor nmero de clulas T gamma delta. Las biopsias de pacientes con GSE que muestran un patrn infiltrante son difciles de interpretar y requieren la correlacin clnica, con serologa. Por definicin, la altura de las vellosidades y la relacin de vellosidades-a-cripta es normal o casi normal (Fig. 13-3). El diagnstico se basa en un aumento percibido en IELs, la deteccin de los cuales puede estar cargado con el error interobservador (vase ms adelante). La proporcin de pacientes con estos mnimos cambios histolgicos que finalmente padecen graves lesiones histolgicas y los sntomas, es desconocido. Un estudio pequeo sugiere que 4 de 12 personas (33%) con cambios leves sobre el progreso de las biopsias duodenales al GSE, con mucosa plana, en el seguimiento. Sin embargo, en un estudio ms grande con 8 a 25 aos de seguimiento, slo el 5 por 236 de los pacientes (2,1%) con biopsias que muestran el aumento de LIE, o una ligera reduccin en la proporcin de las

vellosidades a la cripta, con el tiempo desarroll GSE. Numerosos estudios recientes han arrojado luz sobre los mtodos adecuados para enumerar los linfocitos intraepiteliales, manchas de utilizar y mtodos para interpretar los resultados (Tabla 13 - 4). Reevaluacin de la gama normal de IELs en la segunda porcin del duodeno ha sido realizada por varios investigadores, utilizando H y E-manchado secciones y las secciones teidas para antgeno CD3, se establece un lmite superior de 20 linfocitos por 100 clulas epiteliales en la mucosa normal en el duodeno . Un anlisis cuidadoso uso de CD3 y gamma delta o las manchas de clulas T han demostrado que los recuentos de IEL de ms del 25 por 100 clulas epiteliales (o una relacin de ms de 1:4) sospecha de mritos para la enfermedad celaca potencial, mientras que cuenta con ms de un 29 por 100 Las clulas epiteliales se encuentran casi exclusivamente en pacientes con GSE. Sin embargo, este tipo de anlisis es impracticable en la prctica diaria. Un enfoque ms prctico ha sido validado en al menos tres estudios. H & E-CD3 o secciones teidas con vellosidades (cinco con 20 clulas epiteliales en cada una) se utiliza para obtener una evaluacin rpida y comparable de los recuentos de IEL en las puntas de las vellosidades. Con este enfoque, el recuento de linfocitos de 6 a 12 IEL por 20 clulas epiteliales en las puntas de las vellosidades de la mucosa normal de arquitectura se encuentran en pacientes con evidencia serolgica o de otro tipo de GSE. Los recuentos de IEL son menores que en no se trata fl en las biopsias de IGE, y ms alto que en los controles normales. Aunque CD3 manchas fueron utilizados para el recuento de clulas en un estudio, los resultados equivalentes se obtuvieron utilizando H y E manchas en los otros dos. Los recuentos obtenidos utilizando el mtodo de la punta de vellosidades se correlacionan bien con los estudios citados anteriormente que han encontrado que ms del 29 por 100 IELs clulas epiteliales es anormal. Sin embargo, aunque el hallazgo de aumento de LIE en biopsias duodenales arquitectura normal es sensible para el potencial de GSE, no es especfica, y se superpone en el recuento de IEL se producen entre los pacientes con GSE y los que no. Adems, la mayora de los estudios citados aqu no use los pacientes de control de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o en pacientes con gastritis por Helicobacter pylori, dos condiciones a menudo asociados con el aumento de LIE en el bulbo duodenal y, ocasionalmente, la segunda porcin del duodeno, as (Fig. 13-4). La gastroenteritis viral es otra condicin que resulta en el aumento de LIE, aunque rara vez las biopsias obtenidas en ese entorno (fig. 13-5). Un informe temprano que muestra que una distribucin uniforme de IELs desde la punta de la vellosidad a la base es especfico para oculta GSE no ha sido validado en estudios adicionales. De hecho, este patrn de IEL tambin se ha observado en condiciones distintas de GSE. En resumen, el enfoque se recomienda lo siguiente para las biopsias en pacientes con arquitectura de las vellosidades normales o casi normales, y un aumento percibido en LIE, o con el potencial clnico para el diagnstico de GSE. En primer lugar, realizar una exploracin de baja potencia de las vellosidades y consejos de las vellosidades, ya sea en busca de un uso irregular de diferencias o aumento en la LIE. Evite las reas de los complejos de linfoglandulares, ya que conducen a cuentas de IEL falsamente elevados. Si un incremento notable en IELs se detecta, no hay necesidad de realizar un recuento de clulas de IEL. La evaluacin del nmero de IELs se puede realizar con el mtodo de la punta de vellosidades para casos sutiles, si se desea, sin la necesidad de un CD3 mancha. Debido a la correlacin con la serologa se requiere en todos los casos, el uso del tiempo ni gastos excesivos contar IEL en el mbito de diagnstico, no se recomienda. Los informes de patologa debe contener un diagnstico descriptivo, como "la mucosa duodenal con una arquitectura conservada vellosidades y el aumento de los linfocitos intraepiteliales", con una correlacin nota recomendando a evidencia clnica o serolgica de GSE (vase el cuadro 13-2), ya que muchas enfermedades pueden conducir a una aumentar en IELs en el intestino delgado. Algunos de stos son figuran en el cuadro 13-5.