Articole de sinteza

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2007, Vol.3, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

SCREENINGUL N CANCERUL COLORECTAL

M. Brbulescu Clinica de Chirurgie General i Transplant Hepatic Institutul Clinic Fundeni, Bucureti
SCREENING FOR COLORECTAL CANCER (Abstract): The aim of this paper is a review of the main procedures for early diagnosis of colorectal cancer, especially for the asymptomatic individuals with high risk to develop this neoplasm, devise the risk groups to develop this cancer and to study the management of these. The advantages and disadvantages or limitations of screening modalities for colorectal cancer, such as faecal occult blood testing with old guaiac-based tests or the new tests for detecting faecal deoxyribonucleic acid of tumor cells, endoscopic screening by flexible sigmoidoscopy, colonoscopy, or CT-colonography and double contrast barium enema examination, are evaluated. The most accurate diagnosed sensibility (95-97%) belong to total colonoscopy with biopsy, barium enema having a lower sensibility (83%); the easiest and cheaper screening method represent guaiac-based faecal occult blood tests but with a global predictive positive value of only 510%. In our country, as its known, most of the colorectal cancer patients presents to the doctor in an advanced local stage or with distant metastases or in other situations like perforation, obstructive or hemorrhaged complications. In all these cases the therapeutic resources are limited and the survival is much diminished. The situation would be different if in the precocious diagnosis in the incipient stage of the colorectal neoplasm, proper treatment resources may assure to these patients a higher life hope. A proper national healthy political program that will promote some fesabile screening programs could diagnose and treat patients with colorectal neoplasm in incipient stages, with the result of prolonged survival and disease-free interval and complete socioprofessional reinstatement. These national screening programs may absolve the expensiveness on the patients care with the colorectal neoplasm cancer in the advanced stages that have a poor prognosis KEY WORDS: SCREENING, COLORECTAL CANCER Coresponden: Dr. Brbulescu Marius; e-mail: barbulescu.mar@gmail.com *

INTRODUCERE

Se poate estima c anual la peste 50% dintre pacienii cu cancer colorectal, care altfel ar deceda datorit complicaiilor neoplaziei, li s-ar putea prelungi supravieuirea dac afeciunea lor ar fi prevenit sau cel puin diagnosticat mai precoce ntr-un stadiu curabil. Numai n SUA mor anual de cancer colorectal aproximativ 56.300 pacieni [1]. Riscul de a face cancer colorectal poate fi redus printr-o activitate fizic regulat i o diet adecvat dar tratamentul este efectiv eficient numai cnd afeciunea este detectat din timp. Aceste motive justific atenia deosebit acordat n ultima vreme perfecionrii strategiilor de diagnosticare precoce a cancerului colorectal, n special la persoanele asimptomatice, pentru c, apariia simptomatologiei specifice nseamn c neoplasmul se afl ntr-un stadiu avansat. Diagnosticul cancerului colorectal ine seama de sensibilitatea diagnostic i adresabilitatea investigaiilor paraclinice specifice. Cea mai mare sensibilitate diagnostic (95-97%) o are colonoscopia total cu prelevarea de biopsii; irigografia cu dublu contrast are o sensibilitate mai mic (83%) dar poate oferi n plus informaii suplimentare n leziunile obstructive i fistulizante, ns este limitat n evaluarea colonului distal, motiv pentru care se poate asocia cu sigmoidoscopia flexibil pentru explorarea ultimilor 60 de cm ai colonului, aceast asociere putnd nlocui colonoscopia [2]. Screeningul cancerului colorectal se refer la evaluarea periodic a pacienilor asimptomatici cu risc de a dezvolta aceast neoplazie. Cancerul colorectal are o serie de
received date: 10.12.2006 accepted date: 20.12.2006
*

19

Articole de sinteza

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2007, Vol.3, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

particulariti care l fac ideal pentru screening: este o afeciune frecvent cu evoluie fatal n cazul cnd nu este diagnosticat i tratat n stadii precoce; se dezvolt din leziuni precursoare bine definite, adenoamele colorectale, ale cror excizie previne dezvoltarea cancerului; progreseaz lent din stadiile precoce curabile chirurgical ctre stadiile avansate i metastazante; testele de screening folosite sunt cost-eficiente i larg accesibile [2]. Orice test de screening trebuie s fie sensibil diagnostic, s fie specific afeciunii i larg accesibil, n special n ce privete costul. n privina cancerului colorectal au fost evaluate prin numeroase studii urmtoarele metode de screening : testul pentru hemoragiile oculte fecale, sigmoidoscopia flexibil, colonoscopia i irigografia n dublu contrast. n ultimul timp se ncearc introducerea printre metodele de screening colorectal a unor metode moderne, neinvazive colonoscopia virtual i testarea genetic a scaunului pentru ADN neoplazic. DETECTAREA HEMORAGIILOR OCULTE FECALE Aa cum se tie, tumorile colorectale sngereaz n cantiti mici intralumenal, intermitent i repetitiv nc din stadiile precoce sub form hemoragiilor oculte, cantitatea de snge fiind proporional cu dimensiunea polipilor i cu stadiul cancerului colorectal, dar i cu topografia tumorii. Cel mai mult sngereaz tumorile canceroase de pe cecoascendent (n medie 9 ml/zi) iar cea mai mic cantitate de snge pierdut zilnic o dau tumorile de pe colonul distal (sub 2 ml/zi); polipii colorectali determin sngerri medii de circa 1,3 ml/zi, indiferent de localizare [2,3] (Tabel I). Sunt mai multe feluri de teste pentru detectarea hemoragiilor oculte fecale (FOBT fecal occult blood testing) dar cel mai folosit este testul cu hrtie impregnat cu o substan indicator numit guaiac, versiunea cea mai comercializat i studiat fiind testul HEMOCCULT. Acest indicator incolor este oxidat, n prezena peroxidazei i peroxidului de hidrogen (hemoglobina avnd activitate peroxidazic), la un pigment albastru (quinona) care este vizibil imediat. Cantitatea de snge pierdut zilnic prin scaun n mod normal este sub 1 ml. Pentru a fi detectat prezena sngelui n fecale i a se pozitiva testul Hemoccult sunt necesari cam 2 ml snge. Pentru a reduce la maximum ansele de obinere a unui rezultat fals negativ prin testarea unei singure probe de fecale (care ar fi de circa 40-50%), este necesar testarea mai multor probe din mai multe scaune. Se recomand recoltarea a dou probe din zone diferite ale fiecrui scaun de pe parcursul a trei zile consecutive (n total 6 probe). Tot n sensul reducerii ratei de rezultate false (pozitive) cu 2 zile anterior i pe parcursul colectrii probelor din scaun pacientului i se solicit s menin nite restricii alimentare i medicamentoase, n sensul de a nu consuma carne roie, ciree, roii, sau a lua aspirin ori alte antiinflamatorii nonsteroidiene. Testul nu este ns specific cancerului colorectal, i alte leziuni colonice noncanceroase sau alte leziuni sngernde de tract digestiv putnd pozitiva testul. Astfel, rezultate fals pozitive (cca 2-6% din cazuri) apar n cazul polipilor colorectali, diverticulilor, leziunilor anorectale (hemoroizi, fisuri, rectite) ori alt patologie de tract digestiv superior care determin sngerare digestiv (gingivoragii, epistaxis ingerat, hernii hiatale, gastrite, ulcere gastrodudenale, tumori gastrice, intestinale, etc.). Deasemenea, o serie de compui alimentari cu activitate peroxidazic, cum ar fi carnea roie, unele fructe sau legume (roii, ciree) pot pozitiva testul. Nu n ultimul rnd, unele medicamente frecvent utilizate (aspirina sau alte antiinflamatorii nesteroidiene) pot determina sngerri digestive i influena fals testul Hemoccult. Cel mai mare dezavantaj al testului Hemoccult l constituie rezultatele fals negative, care apar n circa 40% din cazuri. Cauzele acestor rezultate fals negative sunt : prezena vitaminei C n diet (un antioxidant natural care interfer cu activitatea peroxidazic), nerespectarea unei diete bogate n reziduuri, folosirea unor teste expirate, degradarea

20

Articole de sinteza

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2007, Vol.3, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

hemoglobinei de ctre bacteriile colonice (prin stocarea probelor de scaun), pregtirea necorespunztoare i incomplet a eantioanelor. O alt cauz important de rezultat fals negativ este ca leziunea canceroas s nu sngereze n momentul prelevrii scaunului. Cantitatea de snge pierdut zilnic depinde i de topografia tumorii maligne, tumorile de colon distal sngernd n cantitatea mai mic dect cele localizate pe cecoascendent, ceea ce reprezint tot un factor de influenare negativ a rezultatului testului (Tabel I). Pentru a-i crete sensibilitatea de detecie a sngelui, testul se poate hidrata cu o pictur de ap nainte de procesarea probelor. n forma sa nehidratat, testul Hemoccult are o sensibilitate de 72-78 % i o specificitate de 98%; rehidratarea probelor crete sensibilitatea testului la 88-92%, dar scade specificitatea la 90-92% [2].
Tabel I Cantitatea medie zilnic de snge pierdut n cancerul colorectal n funcie de localizarea tumorii i detectibilitatea prin testul Hemoccult [3] LOCALIZAREA TUMORII Cec i colon ascendent Colon transvers i descendent Colon sigmoid Rect TOTAL CANTITATEA MEDIE DE SNGE PIEDUT ZILNIC (ml) 9,3 1,5 1,9 1,8 RATA DE REZULTATE FALS NEGATIVE ALE TESTULUI HEMOCCULT (metoda standard) 17% 46% 36% 31% 31%

Pozitivarea testului, dup excluderea posibilitii unui rezultat fals poztiv, implic continuarea investigaiilor (sigmoidoscopie flexibil/ colonoscopie/ irigografie) pentru diagnosticarea unui eventual cancer colorectal. Valoarea predictiv pozitiv global a testului este de doar 2-6%, pentru adenoamele colorectale este de circa 20% iar pentru cancerul colorectal este 5-10% (ceea ce nseamn c la fiecare 10-20 persoane cu testul pozitiv investigaia endoscopic ulterioar de regul colonoscopia- nu va identifica nici un cancer, supunnd inutil pacientul la acest manevr invaziv i crescnd costurile screening-ului). Totui dintre cei diagnosticai cu cancer colorectal prin aceast metod iniial, majoritatea erau n stadii incipiente (Dukes A i B), ceea ce indic faptul c folosindu-se acest test n screening crete semnificativ ansa diagnosticrii precoce a acestui cancer. Pe un studiu care a cuprins 9709 persoane asimptomatice cu vrsta peste 40 de ani, doar 50% din cei cu testul Hemoccult pozitiv au avut leziuni neoplazice: 38% polipi peste 5 mm diametru i doar 12% cancer colorectal. Ceilali 50% au avut numai diverticuloz, polipi sub 5 mm sau nu au prezentat nici o cauz [4]. Datele despre mortalitate arat un alt beneficiu al testrii pentru hemoragiile oculte fecale. Studiul Minnesota, un trial larg randomizat care a studiat efectele screening-ului pentru hemoragiile oculte fecale, a artat c dup 13 ani de urmrire, grupul de persoane testate anual a avut o reducere a mortalitii datorate cancerului colorectal cu 33%, dar pentru cei testai la 2 ani aceast reducere a fost nesemnificativ, de doar 5%. Probele de scaun au fost hidratate ceea ce a condus la o valoarea predictiv pozitiv de 9,8%, tradus printr-o rat a diagnosticrii cancerului prin colonoscopie de 38% [5]. Prin testarea cu Hemoccult i alte studii au demonstrat reducerea mortalitii asociate cancerului colorectal cu 18-43%.[3]. Intervalul de screening recomandat pentru testarea sngerrilor oculte fecale este de 1 an. n scopul reducerii ratei de rezultate fals pozitive i a creterii senzitivitii s-au utilizat i alte tipuri de teste cum ar fi: Hemoccult SENSA (un test cu guaiac dar mai sensibil), HemeSelect (un test pentru detectarea hemoglobinei umane prin metode imunochimice) sau

21

Articole de sinteza

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2007, Vol.3, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

HemoQuant ( pentru detectarea cantitativ a sngerrii fecale prin fluorescen). Testrile comparative au artat c HemeSelect a fost cel mai sensibil n detectarea adenoamelor i cancerului colorectal [3] Metoda de depistare a hemoragiilor oculte fecale are desigur avantaje i dezavantaje de care trebuie s se in cont n strategia de screening pentru cancerul colorectal. Avantajele testului pentru hemoragiile oculte fecale: - este uor de folosit; - rezultatele sunt gata imediat i uor de citit; - este convenabil i ieftin; - poate depisteaz leziunea canceroas (prin investigaiile ulterioare pozitivrii testului) n stadii incipiente, curabile; - compliana pacienilor este bun la persoanele motivate (cu risc); Dezavantajele testului pentru hemoragiile oculte fecale: - o participare sczut a populaiei n general (compliana general de 50-70%); - rata mare a rezultatelor fals negative (pentru testarea unei singure probe este de 4050%; pentru testarea corect circa 31-40%). Acesta depinde de stocarea prelungit a probelor (se degradeaz hemoglobina), de topografia tumorilor colorectale (cele de pe colonul distal sunt mai greu detectabile) i de sngerarea intermitent a acestora. - rata rezultatelor fals pozitive (2-6%); - valoarea predictiv pozitiv pentru cancerul colorectal sczut (5-10%). SIGMOIDOSCOPIA FLEXIBIL Recomandarea utilizrii sigmoidoscopiei ca metod de screening s-a bazat pe constatrile studiilor c riscul de a dezvolta cancer colorectal scade considerabil cnd sunt ndepratate leziunile precanceroase polipii adenomatoi. Au fost folosite att rectosigmoidoscopia rigid (de 25 cm) ct i sigmidoscopia flexibil (de 60 cm), aceasta din urm nlocuind-o treptat pe prima datorit explorrii unui segment mai mare de colon, a imaginilor scopice de o claritate mai mare i, nu n ultimul rnd, datorit unei tolerane mai bune de ctre pacieni. Fa de testele pentru hemoragiile oculte fecale, sigmoidoscopia flexibil are unele avantaje, permind vizualizarea direct a colonului (ultimii 60 de cm) cu identificarea i biopsierea intit a leziunilor detectate. Marele su avantaj l reprezint sensibilitatea diagnostic i specificitatea sa. Astfel, sensibilitatea este de 96,7% pentru cancer i polipii de dimensiuni mari (> 1cm) i 73,3% pentru polipii mici, < 1cm, iar specificitatea este de 94% pentru cancer i polipii de dimensiuni > 1 cm, respectiv 92% pentru polipii de dimensiuni mici, < 1 cm [6]. Pentru aceste beneficii pacienii trebuie s ia n calcul riscul de perforaie intestinal de 2/10.000 explorri, mai ales cnd se asociaz o rezecie de polipi [7]. Evident, diagnosticarea leziunilor depinde de gradul inseriei transaanale a endoscopului, funcie de condiiile anatomice locale i tolerana pacientului. Cnd tot sigmoidoscopul poate fi introdus pe distana de 60 cm de la orificiul anal, pot fi detectate 4060% dintre polipii i cancerele colorectale, dac se exploreaz doar 35 de cm pot fi diagnosticate doar 30-40% dintre aceste leziuni, iar n cazul explorrii a doar 25 de cm, numai 20-30% dintre cancere i polipi adenomatoi pot fi detectate [6]. Totui, per total, metoda rateaz diagnosticul cancerelor de colon proximal (40% din toate cancerele colorectale) i a cca 10-15% dintre cancerele de sigmoid [8]. S-a propus ca intervalul de screening pentru sigmoidoscopie pentru persoanele cu polipi adenomatoi s fie de 10 ani, interval de timp care ar fi necesar transformrii maligne a polipilor adenomatoi, dar pentru persoanele asimptomatice, cu vrsta peste 50 de ani, cel mai eficace interval pentru supravegherea sigmoidoscopic este de 5 ani, acesta fiind n final

22

Articole de sinteza

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2007, Vol.3, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

recomandat [7]. Sigmoidoscopia flexibil se combin n screening cu testarea anual pentru hemoragii oculte fecale (Tabel II). Utiliznd sigmoidoscopia flexibil ca metod de screening s-a estimat o reducere cu 45% a mortalitii datorate cancerului colorectal pn la vrsta de 80 de ani [2]. Compliana la screening este n medie de 31-53%, fiind mai mare n cazul persoanelor peste 50 de ani, de sex feminin, cu istoric familial de cancer colorectal [6]. n pofida avantajelor sale, sigmoidoscopia flexibil are marele dezavantaj) al unei explorri insuficiente a cadrului colonic (doar a ultimilor 60 de cm), ceea ce face ca indiferent de rezultatul obinut (fie unul pozitiv de detectare a polipilor sau cancerului, fie unul negativ, dar la pacieni aparinnd grupelor de risc crescut), s fie necesar o explorare extins la ntreg intestinul gros. Dou alte investigaii vin s compenseze dezavantajul sigmoidoscopiei: irigografia cu dublu contrast i colonoscopia. IRIGOGRAFIA CU DUBLU CONTRAST A fost introdus ca metod de screening atunci cnd s-a constatat o reducere a moratalitii prin cancer colorectal datorit depistrii precoce a polipilor i leziunilor canceroase, sarcin de care se achit cu oarecare succes aceast investigaie radiologic a ntregului intestin gros. Irigografia cu dublu contrast (bariu/aer) exploreaz satisfctor colonul n 90-95 % din cazuri, putnd nlocui singur, sau mai ales n asociaie cu sigmoidoscopia flexibil, colonoscopia, n special cnd aceasta din urm este contraindicat. Sensibilitatea irigografiei este de 50-80% pentru detectarea polipilor sub 1 cm, 7090% pentru detectarea polipilor peste 1 cm, i aproximativ 85% pentru detectarea cancerului colorectal n stadii incipiente (Dukes A i B), o sensibilitate inferioar, ns, colonoscopiei [2,6]. Winawer et al. [6,7] au artat c irigografia cu dublu contrast are o senzitivitate i specificitate mai mare dect ale testelor pentru hemoragiile oculte fecale sau ale sigmoidoscopiei flexibile, dar mult mai reduse dect ale colonoscopiei, detectnd doar 32 % din polipii adenomatoi sub 0,5 cm, 53% din polipii cu dimensiunea ntre 0,6-1 cm i doar 48% din polipii > 1 cm diagnosticai la colonoscopie. Intervalul recomandat pentru screeningul cancerului colorectal utiliznd irigografia cu dublu contrast este de 5-10 ani, rezultat din datele de istorie natural a cancerului colorectal i din consideraiile privind performanele, costul i securitatea metodei [6,7] (Tabel II). Pentru o cretere a performanelor screening-ului, irigografia cu dublu contrast (care are o sensibilitate diagnostic limitat pe segmentul rectosigmoidian) se asociaz cu sigmoidoscopia flexibil, ceea ce duce la o cretere a sensibilitii la 98% pentru detectarea cancerului i, respectiv, 99% pentru adenoamele colorectale [2].
Tabel II Strategia de screening pentru cancerul colorectal recomandat de American Cancer Society pentru persoanele asimptomatice cu vrsta peste 50 de ani PROCEDEUL DE SCREENING Testul pentru hemoragiile oculte fecale Sigmoidoscopieflexibil Combinaia Hemoccult / sigmoidoscopie flexibil Irigografie cu dublu contrast / sigmoidoscopie Colonoscopie INTERVALUL DE TIMP anual la 5 ani anual / la 5 ani la 5-10 ani la 10 ani

COLONOSCOPIA Este metoda de maxim acuratee diagnostic a cancerului colorectal i polipilor (golden standard), permind biopsierea multipl i intit a leziunilor depistate n lumenul

23

Articole de sinteza

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2007, Vol.3, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

colonic, dar i rezecia polipilor, cu att mai mult util, dac sunt situai pe colonul drept unde nu pot fi abordai altfel. Numeroase studii au stabilit clar c frecvena diagnosticrii leziunilor crete proporional cu lungimea segmentului de colon explorat. Dei nu exist date prospective, este de presupus c acest lucru se traduce n scderea cea mai semnificativ a mortalitii prin cancer colorectal dintre toate metodele de screening folosite. n studiile destinate screeningului, colonoscopia poate vizualiza cecul (staia terminus a colonoscopiei totale) n 98,6% din cazuri [2,6]. Explorarea incomplet necesit repetarea ulterioar a investigaiei sau completarea ei cu irigografia cu dublu contrast. Sensibilitatea metodei n detectarea leziunilor canceroase este de 96,7% (cea mai mare comparativ cu celelalte metode) i de 85% pentru detectarea polipilor largi, dar aceasta scade la 78,5% n cazul diagnosticrii polipilor de dimensiuni mici, < 5 mm; specificitatea global a metodei este de 98% [6,7].
Tabel III Comparaia sensibilitii diagnostice, rezultatelor false, complicaiilor i costurilor pentru diferitele metode de screening ale cancerului i polipilor colorectali [3,9,10]. METODE DIAGNOSTICE ALE POLIPILOR ADENOMATOI I CANCERULUI COLORECTAL: Rectosigmoidoscopie rigid Sigmoidoscopie flexibil (60 cm) Colonoscopie Irigografie cu dublu contrast (bariu-aer) Irigografie simpl (bariu) RATA DE REZULTATE FALS NEGATIVE FOBT (fecal occult blood testing)- testarea pentru hemoragiile oculte fecale Sigmoidoscopie flexibil Colonoscopie Irigografie cu dublu contrast Irigografie simpl RATA DE REZULTATE FALS-POZITIVE FOBT Irigografie cu dublu contrast Irigografie simpl COMPLICAII Frecvena sngerrii dup colonoscopie diagnostic Frecvena sngerrii dup polipectomie colonoscopic Frecvena perforaiei pentru colonoscopie diagnostic Frecvena perforaiei pentru polipectomie colonoscopic Frecvena perforaiei pentru sigmoidoscopie COSTURILE PROCEDURII FOBT Sigmoidoscopie flexibil Colonoscopie Colonoscopia cu polipectomie Irigografie cu dublu contrast Irigografie simpl PROCENTAJUL DE DIAGNOSTICARE 30% 55% 95% 92% 85% PROCENTAJUL 40% 15% 5% 15% 30% PROCENTAJUL 2% 3,5% 3% PROCENTAJUL 0,15% 2% 0,2% 0,38% 0,011% PREUL (n dolari USA anul 2000) [10] 3,50 $ 400,56 $ 695,95 $ 1003,76 $ 118,86 $ 159,77 $

Fa de sigmoidoscopia flexibil ar avantajul sensibilitii diagnostice net superioare, a imaginilor video mult mai clare, a executrii manevrelor intervenionist-endoscopice cu o siguran mai mare; dezavantajele principale ar rezulta din preul de cost mai ndelungat, necesitatea pregtirii mecanice mai laborioase a colonului, necesitatea personalului calificat, .a. Intervalul de screening recomandat pentru colonoscopie este de 10 ani, timpul estimat c

24

Articole de sinteza

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2007, Vol.3, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

ar fi necesar transformrii maligne a polipilor adenomatoi, dar i datorit preului de cost ridicat al metodei [7]. Trebuie reinut c fiecare dintre aceste metode de screening n cancerul colorectal au avantajele i dezavantajele lor comparative, oglindite n gradul sensibilitii diagnostice, a rezultatelor false, complicaiilor sau a preului de cost (Tabel III). GHIDURILE DE SCREENING PENTRU CANCERUL COLORECTAL Este meritul Societii Americane pentru studiul Cancerului (ACS American Cancer Society) c a adoptat o strategie de screenig pentru depistarea precoce a cancerului colorectal n funcie de gradul de risc al apariiei acestei boli neoplazice. S-a stabilit c vrsta de ncepere a screeningului pentru persoanele asimptomatice s fie de 50 de ani [7]. mprirea populaiei asimptomatice ntr-o grup de risc se va face n funcie de vrst i de antecedentele personale sau familiale, majoritatea (70-80%) avnd risc sczut de a face cancer colorectal , i numai 5-10% fiind ncadrate n grupa de risc crescut (Tabel IV.).
Tabel IV ncadrarea persoanelor asimptomatice n grupele de risc de a face cancer colorectal [7] FACTORUL VRSTA ANTECEDENTE PERSONALE RISC SCZUT (70-80% din cazuri) 50 sau peste 50 de ani --RISC MODERAT (15-20%) orice vrst -Polipi adenomatoi -Cancer colorectal -Cancer ovarian sau uterin O rud de gradul I cu vrsta < 60 de ani, ori 2 sau mai multe rude de gradul I de orice vrst avnd antecedente de : - polipi adenomatoi - cancer colorectal. RISC CRESCUT (5-10%) orice vrst Boli inflamatorii cronice intestinale: -R.C.U.H, boala Crohn Antecedente familiale de: - polipoz adenoamtoas familial; - cancer colorectal nonpolipozic ereditar.

ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE

---

1. SCREENINGUL POPULAIEI CU RISC SCZUT n aceast grup sunt ncadrai persoanele asimptomatice fr antecedente personale sau familiale caracteristice grupelor de risc mediu i crescut. Orice persoan cu simptome posibil de atribuit unui cancer colorectal va urma investigaiile necesare pentru diagnosticarea acestuia, screening-ul fiind rezervat celor fr nici un simptom specific. Acetia din urm vor efectua investigaii conform tabelului 2., incluznd o testare pentru detectarea hemoragiilor oculte fecale anual, o sigmoidoscopie flexibil la 5 ani i o colonoscopie total la 10 ani. Se va avea n vedere i tueul rectal efectuat att premergtor investigaiilor invazive din screening, ct i la examinarea medical fizic periodic de ctre medicul de familie. 2. SCREENINGUL POPULAIEI CU RISC MODERAT Grupa de risc moderat cuprinde indivizii de orice vrst, asimptomatici dar avnd n antecedentele personale sau familiale, polipi adenomatoi sau cancer colorectal, inclusiv la nivel uterin sau ovarian (posibil sd. Lynch I). Screeningul pentru acetia este mai agresiv, implicnd examinarea ntregului intestin gros preferabil prin colonoscopie total, alternativa fiind irigografia cu dublu contrast asociat eventual cu sigmoidoscopia flexibil. Intervalul de screening este de 3 ani; dac rezultatul este negativ se repet colonoscopia la 5 ani (Tabel V).

25

Articole de sinteza

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2007, Vol.3, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

Tabel V Ghidurile de supraveghere i screening recomandate de American Cancer Society pentru persoanele cu risc mediu i crescut de cancer colorectal [7,12] GRADUL DE RISC SCREENING-UL INIIAL RISC MODERAT ANTECEDENTE PERSONALE Polip adenomatos unic, de dimensiune mic (sub 1 cm). Colonoscopie la momentul diagnosticului polipului (+/rezecie); Repet colonoscopia total (eventual irigografie cu dublu contrast) la 3 ani de la diagnostic. Dac rezultatul este negativ, urmeaz recomandrile pentru grupa de risc sczut de cancer. Repet colonoscopia total (sau irigografie cu dublu contrast) la 3 ani de la rezecia iniial a polipului. Dac rezultatul este negativ repet colonoscopia total la fiecare 5 ani. Dac rezultatul este normal, repet colonoscopia total (saul irigografie cu dublu contrast) la 3 ani. Dac i aceasta este normal, se repet la fiecare 5 ani. Repet colonoscopia total (sau irigografie cu dublu contrast) la fiecare 5 ani. URMRIREA ULTERIOAR I INTERVALUL DE TIMP

Polip adenomatos mare (>1cm) sau mai muli polipi indiferent de dimensiune.

Colonoscopie la momentul diagnosticului polipului i rezecie (risc mare de transformare malign); Colonoscopie total (sau irigografie cu dublu contrast) n perioada perioperatorie i la un an de la rezecie Colonoscopie total (sau irigografie cu dublu contrast) la un an de la diagnostic. ANTECEDENTE FAMILIALE Colonoscopie total (sau irigografie cu dublu contrast) la 40 de ani sau cu 10 ani mai devreme dect vrsta celei mai tinere rude diagnosticat cu cancer; RISC CRESCUT ANTECEDENTE PERSONALE Colonoscopie cu biopsii multiple pentru detectarea displaziei, astfel: - n pancolit (Crohn sau ulcerativ) la 8 ani de la diagnosticare; - n colita stng extins la 12-15 ani de la diagnosticarea bolii. ANTECEDENTE FAMILIALE La pubertate: supraveghere endoscopic (colonoscopie), testare i consiliere genetic, trimitere la medicul specialist. La vrsta de 21 de ani: colonoscopie i consiliere cu privire la testarea genetic.

Cancer colorectal diagnosticat i/sau operat (rezecie cu intenie de radicalitate).

Cancer ovarian sau uterin

O singur rud de gradul I < 60 de ani diagnosticat cu polipi adenomatoi sau cancer colorectal sau mai multe rude de grd. I cu antecedente de acest fel

Colonoscopie total (sau irigografie cu dublu contrast) la fiecare 5 ani.

Boli inflamatori cronice colonice (Crohn, RCUH).

Repet colonoscopia total cu biopsie la fiecare 1-2 ani.

Polipoz adenomatoas familial (PAF)

Cancer colorectal nonpolipozic ereditar (HNPCC)

Colectomie dac se confirm polipoza sau testele genetice specifice sunt pozitive. Repet endoscopia digestiv inferioar la fiecare 1-2 ani. Colonoscopie la fiecare 2 ani pn la 40 de ani i apoi anual pentru pacienii la care testele genetice sunt pozitive sau pacienii netestai genatic.

3. SCREENINGUL PACIENILOR CU RISC CRESCUT Include metodele folosite n supravegherea indivizilor avnd cel mai mare risc de a dezvlota cancer de colon i rect. Acetia sunt cei avnd n antecedentele personale boli inflamatorii intestinale cronice (colita Crohn i rectocolita ulcero-hemoragic - RCUH), sau n antecedentele familiale polipoz adenomatoas familial sau cancer colorectal ereditar nonpolipozic (Tabel V).

26

Articole de sinteza

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2007, Vol.3, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

Screeningul persoanelor cu boli inflamatorii colonice cronice. Pacienii cu colit ulcerativ cu evoluie de peste 8 ani pentru pancolit sau peste 15 ani pentru colita stng extins, ori cu colit Crohn diagnosticat de 8 ani, vor fi supui supravegherii colonoscopice cu biopsiere multipl aleatorie pentru detectarea precoce a displaziei, tiindu-se riscul crescut al acestor afeciuni de transformare malign. Nu sunt ns date certe de cost-eficacitate a acestui screening, dar este acceptat c ar crete ansa de detectare precoce a eventualelor focare de malignitate. Screeningul pacienilor cu antecedente heredocolaterale de polipoz adenomatoas familial (PAF), va include testri genetice pentru detectarea genei APC prezent n circa 50% din cazuri, datorit caracterului autosomal dominant al afeciunii. Screeningul genetic pentru detectarea mutaiei genei APC are o disponibilitatea limitat, eficiena metodei fiind de 80%. Rezultatul pozitiv al testrii unui individ izolat dintr-o familie nou diagnosticat cu o astfel de boal genetic, crete valoarea aplicrii testului la 100% n cazul celorlali membrii de gradul I ai familiei, la care va fi prezent cu siguran aceeai mutaie [6]. Screeningul genetic va fi nceput la vrsta de 10-12 ani pentru copiii din familia celor cu PAF, pentru a identificarea genei de susceptibilitate. Pacienii cu FAP au practic un risc de 100% n a face cancer colorectal pe parcursul vieii, i acetia trebuie consiliai cu privire la acest risc, la strategia de screening i opiunile teraputice avute. Din cauza faptului c apariia polipilor adanomatoi precede dezvoltarea cancerului, screeningul endoscopic este cel mai eficient. Se recomand iniial sigmoidoscopia felxibil anual pentru depistarea fenotipului polipozic la purttorii genei de susceptibilitate, identificai prin testri genetice. Odat acest fenotip identificat, innd cont c supravegherea colonoscopic pentru depistarea precoce a transformrii maligne a polipilor, dei necesar pentru diagnostic (frecvena mai mare a localizrii polipilor pe colonul proximal) este ineficient ca mijloc de screening (numr foarte mare de polipi), rezecia chirugical - sub forma proctocolectomiei totale sau rectocolectomiei restaurative - va fi recomandat ca singura opiune posibil. Aceasta se poate temporiza ns pn la vrsta de 20 de ani, sub aceast vrst transformarea malign a polipilor fiind rar [2,6]. Persoanele adulte, rude ale pacienilor tineri nou diagnosticai cu FAP necesit colonoscopie iniial de screening pentru depistarea prezenei polipilor adenomatoi, iar dac e negativ sigmoidoscopie flexibil anual pn la vrsta de 40 de ani, ulterior intrnd n programul de screening normal al celor cu risc sczut [6]. Strategia screeningului pacienilor cu antecedente familiale de cancer ereditar nonpolipozic (HNPCC), spre deosebire de cea a pacienilor cu FAP, trebui s ofere mai mult dect un ghid pentru un sfrit invariabil. Aceasta implic testarea genetic pentru detectarea unei mutaii n genele antimutatoare HNPCC-asociate, iniial pentru un pacient index din familia respectiv; pozitivarea testului la acest pacient implic automat creterea acurateei testului genetic la 100% pentru ceilali membri ai familiei, rude de gradul I [6]. Totui valoarea acestor testri genetice este limitat de numrul mare de gene implicate n apariia HNPCC ct i de costul ridicat i disponibilitatea sczut a acestora. ncepnd cu vrsta de 21 de ani se va efectua colonoscopia la fiecare 2 ani pn la mplinirea vrstei de 40 de ani, iar dup aceeea anual [7]. n cazul detectrii cancerului colorectal se va practica de preferin colectomia subtotal, din cauza incidenei crescute a cancerelor sincrone i metacrone, urmat postoperator de supraveghere anual sigmoidoscopic [2]. NOI PERSPECTIVE N SCREENINGUL CANCERULUI COLORECTAL Pentru a crete compliana pacienilor la strategiile de screening dar mai ales pentru a crete sensibilitatea screeningului, au fost studiate noi metode diagnostice performante: colonoscopia virtual i testarea genetic a scaunului.

27

Articole de sinteza

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2007, Vol.3, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

Colonoscopia virtual. Noua investigaie minim invaziv, alternativ la colonoscopia clasic prost tolerat de pacieni, colonografia computer tomografic (CT colonography) sau colonoscopia virtual este o metod radiologic care implic reconstruirea cu ajutorul unui soft de grafic a suprafeei endolumenale 3D a colonului, pe baza seciunilor multiple abdomino-pelvine realizate de un scanner CT spiral, dup o prelabil pregtire mecanic a intestinului gros i insuflarea acestuia cu aer, transanal. Uneori nici nu este neaprat necesar pregtirea mecanic a colonului, n sensul golirii acestuia, softul putnd recunoate i terge digital din imaginile de reconstrucie tridimensional, artefactele sau materiile fecale din lumen. Studiile efectuate au artat c aceast metod are o sensibilitate de detcie a polipilor de peste 5 mm de 81,9-93,9%, rivaliznd cu colonoscopia total convenional [7]. Totui, specificitatea este suboptimal pentru screeningul de mas, fiind de numai 80-93%, ceea ce nu a putut impune metoda n acest scop [11]. Costurile sunt mai mari dect ale colonoscopiei, dar compliana pacienilor este mai ridicat. Testrile genetice ale scaunului au cteva avantaje fa de celelalte metode de screening: nu sunt invazive, nu necesit o pregtire mecanic laborioas a colonului, pot fi efectuate n ambulator sau direct de ctre pacieni, i, spre deosebire de sigmoidoscopie, rezultatele reflect modificrile patologice de la nivelul ntregului colon. Sunt mult mai specifice pentru cancerul colorectal dect testrile pentru hemoragiile oculte fecale, i se bazeaz pe detectarea mutaiilor ADN-ului celulelor exfoliate (colonocite) din scaun. Aceste celule se exfolieaz continuu i ADN-ul neoplazic al acestora poate fi detectat teoretic n fiecare scaun, ceea ce ar crete specificitatea i sensibilitatea acestei metode [11]. Limita acestor testri genetice o constituie heterogenitatea genelor implicate n carcinogeneza cancerului colorectal, fiind necesar detectarea de multiple tipuri de ADN neoplazic. ACKNOWLEDGEMENTS Acest material face parte parial din referatul n cadrul temei doctorale Chirurgia laparoscopic a cancerului colorectal (ndrumtor prof. dr. E.Trcoveanu) i este susinut de grantul CNCSIS 839-2006.
BIBLIOGRAFIE American Cancer Society: Special section: Colon & rectum cancer. In: Cancer facts & figures - 1999; Atlanta: 1999. p. 18-23. 2. Gheorghe L, Gheorghe C, Cazacu M. Cancerul colorectal. In: Grigorescu M, editor. Tratat de Gastroenterologie. Bucureti: Editura Medicala Naional; 2001. p. 139-173. 3. Feldman M, Friedman LS, Sleisenger MH. Gastrointestinal and Liver Disease Pathology, Diagnosis and Management. Philadelphia, London, New York: Saunders. 2002. 4. Mogo D. Diagnosticul cancerului de colon. In: Mogo D, Vasile I, editors. Cancerul de colon. Craiova: Editura Aius; 2000. p. 133-263. 5. Lang CA, Ransohoff D. Fecal occult blood screening for colorectal cancer. JAMA. 1994; 271: 10111013. 6. Winawer SJ, Fletcher RH, Miller L, et al. Colorectal cancer screening: clinical guidelines and rationale. Gastroenterology. 1997: 12: 594-642. 7. Levin B. Colorectal Cancer Prevention and Early Detection. In: Willett CG. editor: Cancer of the Lower Gastrointestinal Tract. Atlas of Clinical Oncology. Hamilton, London: B.C. Decker Inc; 2001. p. 45-53. 8. Smith CS, Fenlon HM. Virtual colonoscopy. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2002; 16: 219-236. 9. Eddy DM, Nugent FW, Eddy JW, et al. Screening for colorectal cancer in a high-risk population. Results of a mathematical model. Gastroenterology. 1987; 92: 682-687. 10. Sonnenberg A, Delco F, Inadomi JM. Cost effectiveness of colonoscopy in screening for colorectal cancer. Ann Intern Med. 2000: 133: 573-575. 11. Ahlquist DA, Pasha TM. Clinical Aspects of Sporadic Colorectal Cancer. In: Rustgi AK, Crawford JM, editors. Gastrointestinal Cancer. Saunders; 2003. p. 379-404. 12. Byers T, Levin B, Rothenberger D, et al. American Cancer Society guidelines for screening and surveillance for early detection of colorectal polyps and cancer: update 1997. CA Cancer J Clin. 1997; 7: 154-160. 1.

28