Studiul de caz descrie recuperarea limbajului in cazul unui pacient tanar, in varsta de 44 de ani, in cazul caruia interventia a fost

foarte rapida, in acest fel pagubele produse creierului prin ischemie fiind minime. De asemeni este relevat si rolul familiei in recuperarea pacientului. INTRODUCERE:

In seara zilei de 12 februrie 2010 este internat in regim de urgenta un barbat (M.M.) in varsta de 45 de ani pentru simptomatologie instalata brusc in timpul serii - deficit motor membre hemicorp drept si tulburare de vorbire (afazie mixta).

ASPECTE TEORETICE:

Examenul neurologic efectuat de catre Prof. Dr. Viorel Poalelungi ne prezinta un pacient necooperant, stare de somnolenta, fara redoare de ceafa, pupile egale, reflex foto-motor pastrat, tulburare de vorbire, deficit motor paretic la nivelul membrelor hemicorpului drept; reflexe osteo-tendinoase vii pe partea dreapta; reflex cutanat plantar in extensie pe dreapta (Babinski).

In primele minute de la internare s-a facut examen CT cerebral care a constatat accident vascular cerebral in curs de constituire in teritoriul sylvian stang Figura 1.

Examenul CT realizat dupa 48 de ore confirma primul diagnostic (accident vascular cerebral constituit) Figura 2.

Figura 1 CT cerebral (la 24 ore) Figura 2 CT cerebral (la 48 ore)

In cadrul examenului RMN emisfere cerebrale + Angio RMN: accident vascular ischemic parieto-temporo-insular stang; in secventa angio-RMN se constata flux redus in artera cerebrala medie Figura 3.

Figura 3 RMN + Angio RMN Analizele de laborator efectuate sunt in limitele fiziologice la internare si pe parcursul internarii (inclusiv i.n.r.-ul fiind pe heparina). Echo doppler vase cervico- cerebrale: discreta ateromatoza difuza carotidiana. Examen cardiologic complet (EKG, Echo cord) in limite normale. Diagnostic: AVC ischemic sylvian stang Afazie motorie Hemipareza dreapta HTA stadiul I salt hipertensiv

A urmat tratament medicamentos adecvat; terapie logopedica si kinetoterapie. Evolutie neurologica buna. In momentul preluarii pacientului de catre terapeutul logoped, M.M. prezinta afazie mixta (intelegerea partiala a mesajului primit si dificultati de coordonare a musculaturii aparatului fono-articulator)cu imposibilitatea emiterii vreunui sunet si apraxie buco-liguala. In urma tratamentului, dupa doua zile de la internare, pacientul decodeaza corect mesajul primit, reuseste sa comunice mimico-gestual cu cei din jur, afazia ramanand predominant motorie. Terapia logopedica are la baza anumite principii de care trebuie sa se tina cont in cadrul actului terapeutic. In cazul unui pacient cu accident vascular cerebral (ischemic sau hemoragic) este foarte important ca terapia sa inceapa imediat ce pacientul are semnele vitale stabile (principiul interventiei precoce); nu se recomanda amanarea interventiei, in ideea de a nu-l obosi. Familia si prietenii au un rol major in recuperarea bolnavului (principiul parteneriatului in interventia terapeutica) si in motivarea pacientului de a persevera in recuperare si de a avea o atitudine optimista. S-a constatat o evolutie mult mai lenta si cu rezultate calitativ mai slabe la pacientii care nu au fost sustinuti afectiv de catre familie. Accidentul cerebral lasa sechele, uneori pe viata, atat in sfera limbajului cat si locomotor ceea ce poate produce dezordine la nivel psihocomportamental iar persoana care pana mai ieri era apta sa desfasoare orice activitate se vede tarata din multe puncte de vedere avand sentimental inutilitatii. Un alt principiu important este acela al reevaluarii si reproiectarii permanente a interventiei logopedice, in functie de rezultate si

de starea psihica a pacientului deoarece pot aparea o multime de factori care sa duca la modificarea programului individualizat de terapie. METODOLOGIA INTERVENTIEI:

In cazul de fata terapia logopedica a urmarit: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) Demutizarea pacientului Reluarea motricitatii musculaturii aparatului fono-articulator Reeducarea fluxului respirator si constientizarea inspir-expir Impostarea si automatizarea fiecarui sunet concomitent cu educarea auzului fonematic Verificarea limbajului matematic Orientare in schema corporala si orientare spatio-temporala Corectarea tulburarilor limbajului scris

Demutizarea pacientului: Laringele nostru functioneaza asemeni unui diapazon; pacientul, cu mana pe laringele terapeutului, simte sunetul emis de acesta, iar corzile lui vocale vor tinde sa ajunga la aceeasi vibratie. In cadrul procesului de demutizare ne-am folosit si de tusea pacientului, pentru a-l incuraja sa persevereze (M.M. fiind deprimat de starea in care se afla, si temandu-se chiar sa incerce sa emita vreun sunet, pentru a nu suferi un esec). Acest proces a durat doua zile.

Reluarea motricitatii musculaturii aparatului fono-articulator: Initial terapia a urmarit remisia apraxiei buco-linguale, astfel incat pacientul sa constientizeze ce inseamna a deschide si a inchide gura, a scoate si a retrage limba. Exercitiile aplicate au vizat muschiii buzelor, limbii, obrajilor, palatului moale dupa cum urmeaza: gura inchisa, muscatura pe masele; buzele se intind (zambet) apoi se aduna (botic) buza de jos peste buza de sus, apoi buza de jos intre dinti

buzele intinse pe dinti, se absoarbe cu putere aer in gura si apare un pocnet gura deschisa, limba afara, miscata stanga-dreapta

gura deschisa, limba afara, varful limbii atinge pe rand buza superioara, apoi buza inferioara stergerea buzelor cu limba, in sensul acelor de ceasornic, apoi invers gura inchisa, limba impinge pe rand in obrazul stang apoi in obrazul drept

gura deschisa, limba afara, varful limbii se ridica si intra in gura, cat mai adanc, daca se poate atingand lueta; gura se inchide imitarea maraitului cainelui imitarea galopului calului vidarea obrajilor, alternand cu umplerea obrajilor cu aer umplerea alternativa a obrajilor cu aer umplerea obrajilor cu aer si eliminarea aerului sub presiune, cu buzele stranse

Aceste exercitii au fost aplicate gradat, in functie de abilitatile lui M.M. Mai mult, la inceput, pentru a constientiza miscarile limbii, logopedul avand pe mana comprese sterile, a mobilizat in mod repetat limba pacientului.

Pentru reeducarea fluxului respirator pacientul a trebuit: sa constientizeze, tactil, caldura fluxului de aer emis de logoped si, la randul sau, sa emita acelasi curent sa sufle cu paiul in paharul cu apa (barbotarea apei) inspirand puternic pe gura, sa tina lipita de buze o bucata de hartie

Impostarea si automatizarea sunetelor:

Odata restabilita constientizarea ritmului respirator, s-a trecut la exercitiile specifice muschilor obrajilor (vidarea obrajilor, alternand cu umplerea obrajilor cu aer, umplerea alternativa a obrajilor cu aer, umplerea obrajilor cu aer si eliminarea aerului sub presiune, cu buzele stranse). Iata evolutia pacientului si schema de lucru in decursul unei singure saptamani de terapie logopedica (mentinez ca sunt sedinte realizate acasa, dupa o saptamana de spitalizare in care s-a lucrat zi de zi):

27. 02. Sambata: exercitii constientizare: gura inchisa-gura deschisa vocale: A, E, I, O, U silabe: MA, ME, MI, MO, MU, AM, OM, UM cuvinte: MANA, MARIU(S), PARU', NASU', URECHE

De remarcat aici ca vocalele E si I apar numai in anumite situatii, pronuntia lor inca nu este automatizata, ceea ce am observat si la alte cazuri cu pacienti aflati in aceeasi situatie; explicatia ar fi aceea ca pozitia limbii specifica sunetelor respective este dificila pentru inceput. Numara 1-10 si enumerat zilele saptamanii desigur, pronuntia nu este perfecta, sunt multe sunete viciate.

1.03. Luni: Exercitii vocale: A, E, I, O, U diftongi: AU, UA, AI, OU, OI, IO, EU, EI, EA, UI, IU silabe: MA, ME, MI, MO, MU, AM, EM, IM, OM, UM, AMA, EME, IMI, OMO, UMU pronume: EU, EL, EA, NOI, EI, ELE

De remarcat ca pronumele la persoana a doua singular si plural (TU, VOI) nu pot fi inca emise.

Apar in schimb cuvinte si expresii spontane: ASA SI ASA (raspuns la intrebarea daca a obosit), MONICA, MARIA (numele a doua persoane foarte importanta din viata lui), UMAR, INIMA.

2.03. Marti: Exercitii vocale: A, E, I, O, U diftongi: AU, UA, AI, OU, OI, IO, EU, EI, EA, UI, IU silabe: MA, ME, MI, MO, MU, AM, EM, IM, OM, UM, AMA, EME, IMI, OMO, UMU

Se imposteaza sunetul P, pornindu-se de la exercitiile specifice muschilor obrajilor. Avem doua noi silabe (PA, PE) si cuvinte noi: EMOTIE, BUNA ZIUA, POATE, PASA, POM (se remarca aparitia spontana a sunetului S).

4.03. Miercuri: Exercitii vocale: A, E, I, O, U (deocamdata vocalele nu pot fi redate aleatoriu, pacientul reusind enumerarea lor doar in aceasta ordine) diftongi: AU, UA, AI, OU, OI, IO, EU, EI, EA, UI, IU

silabe: MA, ME, MI, MO, MU, AM, EM, IM, OM, UM, AMA, EME, IMI, OMO, UMU, NA, NE, NI, NO, NU, AN, EN, IN, ON, UN, ANA, ENE, INI, ONO, UNU, PA, PE, PI, PO, PU, AP, EP, IP, OP, UP APA, EPE, IPI, OPO, UPU

Dintre cuvinte spontane, clare: BINE (si se repeta cuvintele spuse in zilele anterioare). Numarat 1-10, enumera zilele saptamanii.

4.03. Joi: Exercitii vocale diftongi: AU, UA, AI, OU, OI, IO, EU, EI, EA, UI, IU silabe (specifice sunetelor M, P, N dupa modelul de mai sus) cuvinte: - repetarea cuvintelor din zilele anterioare

se trece la schema corporala, pacientul repetand dupa terapeut denumirile partilor corpului: PARU', OCHII, NASU', GURA, DINTII, LIMBA, URECHE, MANA, PALMA cuvinte noi: PERETE, VAPOR, BANI, PACE, CINE.

Remarcam aparitia spontana a grupurilor de sunete CE si CI. In urma exercitiilor se imposteaza sunetul F, si avem: FA, FE, FI, FO, FU AF, EF, IF, OF, UF AFA, EFE, IFI, OFO, UFU

5.03. Vineri: Exercitii vocale diftongi silabe ale consoanelor deja impostate (M, P, N) pronume personal (toate persoanele, singular si plural) impostarea sunetului T, care este lucrat pe urma la fel ca si celelalte (TA, TE...etc) cuvinte noi: MASINA, AFARA, OTOPENI

6.03. Sambata: Exercitii vocale diftongi silabe; sunt impostate trei noi sunete: S, S si C SA, SE SI, SO, SU, SA AS, ES, IS, OS, US ASA, ESE, ISI, OSO, USU CA, CHE, CHI, CO, CU, CA AC, EC, IC, OC, UC ACA, ECHE, ICHI, OCO, UCU

cuvinte noi: MAPA, MANA, PANA, PASA, PATA, FATA, POATE, OASE, IESE, USUCA, SUMA, SUPA, SUNA, TELEFON

Se remarca evolutia foarte rapida a limbajului vorbit si imbogatirea vocabularului activ. Pentru educarea auzului fonematic si impostarea unor sunete s-au folosit cuvinte paronime (FATA-VATA, VARZA-VARSA, BUNE-PUNE, TINE-CINE etc.)

Dupa o luna de la inceperea terapiei are loc o "explozie verbala", pacientul exprimandu-se din ce in ce mai bine, de la o zi la alta, imbogatindu-si vocabularul activ si avand o exprimare din ce in ce mai clara. Verificarea limbajului matematic: In ceea ce priveste limbajul matematic, in urma verificarii s-a constatat nealterarea acestuia. Pentru verificare s-a pornit de la calcule simple, adunari si scaderi, si s-a trecut la calcule complexe (inmultiri si impartiri cu una, doua si trei cifre).

Verificarea orientarii in schema corporala si a orientarii spatio-temporale: Acest aspect al recuperarii s-a realizat din momentul in care pacientul si-a imbunatatit exprimarea verbala si a denumit partile corpului (intai la sine, apoi la terapeut) , zilele saptamanii, lunile anului, anotimpurile; totodata s-a urmarit folosirea de catre pacient in contextul potrivit a cuvintelor specifice orientarii spatio-temporale (acum, atunci, odata, aici, acolo, aproape, departe etc.) Dupa aproximativ sase saptamani de la inceputul terapiei are loc o "explozie" la nivel verbal, pacientul reusind sa sustina inteligibil conversatii la telefon; astfel, cuvintele folosite disparat pentru a facilita comunicarea cu cei din jur s-au transformat in propozitii si chiar in fraze care cuprind doua-trei predicate. Din punct de vedere gramatical trebuie precizata folosirea fara probleme a tuturor unitatilor, atat din punct de vedere sintactic cat si morfologic; raspunsurile date celor din jur sunt pline de umor, de multe ori, ceea ce certifica un nivel intelectual nealterat de accidentul vascular. Din acest moment M.M. doreste sa trecem la verificarea si, in caz de nevoie, corectarea limbajului scris-citit.

Corectarea tulburarilor limbajului scris-citit Verificarea s-a facut in acelasi fel in care s-a realizat si corectarea limbajului verbal, pornind de la sunete, grupuri de sunete si silabe, ajungand la scriere de cuvinte si propozitii. Astfel am constatat faptul ca tulburarile din limbajul vorbit se transpun in limbajul scris, iar sunetele care nu erau automatizate si a caror pronuntie era inca defectuasa, in scris au fost eludate sau inlocuite. Pacientul care doreste sa se intoarca in viata sociala cat mai curand si sa isi reia afacerile, sa "sara" astfel etape de terapie - a constientizat importanta intoarcerii in cadrul terapiei limbajului verbal si a automatizarii pronuntiei, deoarece o evolutie chiar si atat de rapida in plan verbal trebuie, in primul rand, sa fie stabila adica sunetele si grupurile de sunete sa fie automatizate. In ceea ce priveste citirea, aceasta se realizeaza fara probleme exceptand pronuntia, inca defectuoasa si ritmul corespunzator usor sacadat. Terapia continua, pacientul osciland intre avantul si increderea in procesul de recuperare, pe de o parte, si teama de esec si de stagnare in evolutie, pe de alta parte.

CONCLUZII:

Recuperarea in afazie este o actiune complexa de lunga durata si uneori foarte solicitanta pentru bolnav. Adesea afazia este asociata cu apraxia buco-linguala, tulburare care poate atinge nu numai vorbirea ci si toate miscarile gurii si fetei si care complica mult recuperarea. Logopedul ajuta pacientul sa identifice propriile resurse si sa le dinamizeze, ajungandu-se astfel la efectul dorit (imbunatatirea functiei deficitare a limbajului si chiar recuperarea totala). Logopedia nu inseamna doar corectarea tulburarilor de limbaj, ci si armonizarea fiintei din punct de vedere afectiv-emotional si cognitiv. Orice individ este unic si de aceea terapia este centrata pe persoana si pe nevoile acesteia. Persoanele care au suferit un accident vascular cerebral prezinta o serie de caracteristici biopsiho-fizice de care trebuie sa se tina seama in tratarea lor. Trebuie avut grija sa nu li se creeze sentimentul inutilitatii, al dezastrului care s-a produs, ci dimpotriva, sa fie motivati sa lucreze pentru o recuperare, un pacient optimist care crede in reusita sa si vede finalul eforturilor depuse isi va dinamiza pozitiv subconstientul iar resursele sale vor fi orientate spre indeplinirea scopului propus, pacientul depresiv nu va avea puterea sa lucreze la adevarata capacitate, pierzand astfel pe parcurs o parte din sansele pe care le-a avut la inceputul terapiei. Atat medicii cat si apartinatorii trebuie sa gaseasca o cale de mijloc in stimularea bolnavului, astfel incat nici sa nu il "biciuiasca" in dorinta recuperarii, sa nu ii creeze stari de angoasa si teama de esec, dar nici sa nu ii induca ideea ca starea se va imbunatati oricum indiferent de cantitatea de efort depus. Varsta si amploarea accidentului influenteaza recuperarea, astfel pacientii mai tineri se refac, de obicei, mai repede decat cei in varsta, iar pacientii cu accidente vasculare ischemice evolueaza mai bine decat cei cu accidente hemoragice. Rolul logopedului este acela de a contribui la reintegrarea in familie, comunitate si societate a pacientului cu accident vascular cerebral prin recuperarea totala sau partial, prin imbunatatirea capacitatii de comunicare prin limbaj verbal-scris-citit-socotit cat si privind orientarea si organizarea spatio-temporala si conduitele perceptive-motrice. Dincolo de manuale si de teorii, scheme de lucru si modele de programe de interventie, logopedul trebuie sa fie dedicat meseriei pe care o presteaza si sa aiba curajul de a incerca procedee noi, care chiar daca nu au fost puse in practica pana atunci, il pot ajuta pe pacient. BIBLIOGRAFIE:

Buica, B. Cristian (2004), Bazele defectologiei, Bucuresti, Ed. Aramis Ghergut, Alois (2005), Sinteze de Psihopedagogie Speciala, Iasi, Ed. Polirom Poalelungi, Viorel (2006), Urgente neurologice pentru medicii de familie, Ed Sinopsis

Verza, Emil (1977), Dislalia si terapia ei, Bucuresti. EDP Verza, Emil (1983), Disgrafia si terapia ei, Bucuresti. EDP Verza, Emil (2003), Tratat de logopedie, Bucuresti, Ed. Pro Humanitate, I

Lucrarea de fa studiaz rezultatele terapiei logopedice n cazul pacienilor cu vrste de peste 60 de ani i care au suferit accidente vasculare cerebrale ischemice sau hemoragice, traumatisme cranio-cerebrale sau demene (de involuie, vasculare mixte- sau Alzheimer)- soldate cu pierderea sau deteriorarea limbajului, sub oricare dintre aspectele sale (vorbit, scris, citit, socotit). Pacienii fac parte dintre bolnavii internai n Spitalul Clinic de Urgen Floreasca, la secia de Neurologie. Dup dignosticul neurologic, imagistic i psihologic (test MMSE), bolnavii au fost evaluai din punct de vedere logopedic, stabilindu-se in funcie de caracteristicile bio-psiho-fiziologice programul terapeutic potrivit fiecruia. S-a observant c, exceptnd personalul medical (neurochirurg, neurolog, kinetoterapeut, logoped) care are primul rol n intervenia rapid de care depinde viaa pacientului (mai ales n cazul accidentelor vasculare cerebrale i a traumatismelor cranio-cerebrale), rolul dominant n recuperarea i/sau mentinerea strii de sntate l are familia. Accidentele vasculare cerebrale ischemice sau hemoragice, traumatismele cranio-cerebrale, demenele (de involuie, vasculare, Alzheimer) se soldeaz de multe ori cu deteriorarea limbajului sub unul sau mai multe dintre aspectele sale (capacitate de verbalizare, de nelegere a comunicrii, din punct de vedere al calculului matematic, de orientare spaio-temporal, orientare n schema corporal etc) ceea ce impieteaz relaia pacientului cu lumea, afectnd integrarea acestuia in societate. Acest fapt poate avea efecte dezastruase asupra calitii vieii individului, asupra ntregii sale personaliti, ducnd pn la stri suicidale. Terapia logopedic ine seama ntotdeauna de anumite Principii si este adaptat specificului fiecarui pacient. Programul de intervenie este "dictat" de pacient, prin raspunsul oferit terapeutului, pas cu pas; practic, pacientul este cel ce ghideaz logopedul n recuperare, artnd, att prin rspunsul la stimuli ct i prin evoluie, calea ce trebuie urmat. Pentru fiecare dintre situaiile enumerate au fost selectate cte dou cazuri care sa ilustreze factorii implicai n recuperare (tipul accidentului vascular cerebral ischemic sau hemoragic -, mrimea accidentului , vrsta pacientului, gradul de atrofie cerebral, interesul i colaborarea familiei i paii parcuri n cadrul programului de intervenie. Aceste condiii sunt valabile i n cazul trumatismelor cranio-cerebrale; boala Parkinson (la fel ca i celelalte tipuri de demen) are la baz atrofia cerebral, cu repercursiuni att de ordin psihic, ct i de ordin fizic - asupra proceselor gndirii, memoriei, limbajului, echilibrului afectiv, sistemului muscular etc. n cazul lor terapia este una de ntreinere i trebuie nceput de timpuriu, implicnd toate aspectele menionate mai sus.

Accident vascular cerebral ischemic: 1. Pacient P.V., 61 ani, cu factori de risc cardio-vascular stenoz mitral, fibrilaie atrial paroxistic, hipotiroidie, diabet.

Examen neurologic: tulburare de limbaj afazie mixta, hemiparez dreapt, Babinski pe dreapta. CT cerebral: zon hipodens ntins n teritoriul arterei cerebrale medii stngi. Diagnostic: Accident vascular cerebral ischemic silvian stng, afazie mixta, hemiparez dreapt, diabet, hipertensiune arterial.

Terapia logopedic a nceput n momentul n care semnele vitale ale pacientului au fost stabile. Evaluarea logopedic a stabilit: dificulti in coordonarea musculaturii aparatului fonoarticulator, apraxie buco-lingual, dificulti in contientizarea actului respirator (inspir/expir), nelegerea partial a mesajului primit, dificulti de orientare in schema corporal, dificulti n recunoasterea culorilor. Pacientul nu a necesitat demutizare, el exprimnd spontan doua-trei sunete. Terapeutul a procedat mai nti la executarea contient, de ctre pacient, a exerciiilor specifice necesare pentru a obine o coordonare contienta si mobilitatea musculaturii aparatului fono-articulator ( gura nchis, muctura pe msele, buzele se ntind n zmbet, apoi se strng - botic; buza de jos aezat peste buza de sus, apoi buza de jos ntre dini; gura deschis, limba afar micat stngadreapta; gura deschis, limba afar, vrful limbii atinge pe rnd buza superioar, apoi buza inferioar; gura nchis, limba mpinge pe rnd n obrazul stng apoi n obrazul drept; tergerea buzelor cu limba n sensul acelor de ceasornic, apoi n sens invers; imitarea mritului cinelui; imitarea galopului calului; gura deschis, limba afar; vrful limbii se ridic i "trage" limba n gura, ct mai adnc; gura se nchide; umplerea obrajilor cu aer i eliminarea aerului sub presiune, cu buzele strnse; umplerea alternativ a obrajilor cu aer; vidarea obrajilor alternnd cu umplerea obrajilor cu aer; imitarea tusei; aburirea oglinzii) - urmate de emitere de sunete, reflectat i independent. Pentru contientizarea actului respirator s-au folosit: Oftatul (imitare) Aburirea unei oglinzi Stingerea unei lumnri, suflnd n ea

Concomitent cu terapia logopedic, kinetoterapia i tratamentul medicamentos au avut rezultate pozitive, capacitatea comprehensiva a pacientului imbuntindu-se cu fiecare saptmn. Dup impostarea fiecrui sunet, au urmat impostarea silabelor de doua sunete (MA, ME, MI, MO MU MA etc), apoi a celor de trei sunete (AMA, EME, IMI, OMO, UMU etc), dup care s-a trecut la pronunia de cuvinte de trei i patru sunete, bisilabice; evident, s-au pronunat cuvinte cu sens i n special acele cuvinte care sunt folosite des de ctre pacient (APA, NAS, MAMA, LAMA, VINO, DU-TE, DUS, PUS, PAT, SUS amd). Urmrind ca terapia s atinga mai multe obiective, dar avnd grij s nu oboseasc pacientul, odat cu noile cuvinte, i profitnd de capacitatea superioar de nelegere a pacientului, s-au introdus noiunile de orientare spaial i temporal, pacientul putnd rspunde chiar i mimico-gestual la ntrebri, stabilindu-se astfel noile direcii ale terapiei. Alte dou urmri ale accidentului vascular cerebral au fost discalculia i dislexodisgrafia; pentru discalculie s-a lucrat prin calcul matematic simplu, folosind suport concret

beioare la nceput adunri, apoi scderi. Dei pacientul rezolva cu greu sarcinile date, nu mai tia nici tabla nmulirii, putea totui s efectueze cu uurin adunri cu numere compuse din dou cifre (exemplu: 13+12), spunnd el nsui c nu tie cum reuete acest lucru. Pentru recuperarea limbajului scris-citit am urmat drumul parcurs la nceputul terapiei, pentru recuperarea sunetelor: pronunia vocalelor fiind asociat de aceast dat cu literele, apoi pronunia silabelor formate din vocale (AU, UA, AI,. IA, EI, IE, EU, OI, IO, OU, UI, IU) asociat cu simbolurile scrise. n momentul n care P.V. a asimilat aceste lucruri, am trecut la scrierea obiectelor/fenomenelor/aciunilor a cror pronunie nsuma trei-patru sunete. Totodat, terapia a cuprins n cadrul capitolului de Orientare i re-nvarea ceasului, obiectiv ndeplinit cu success. Terapia logopedic a durat aproximativ un an, timp n care pacientul: A fost demutizat A nvaat pronunia corect a fiecrui sunet i grup de sunete A nvaat s se orienteze spaio-temporal, reasimilnd noiunile necesare A reuit s realizeze un calcul matematic simplu tie s scrie i s citeasc.

2. Pacienta F.I., 68 ani, cu antecedente hipertensiune arterial, fibrilaie atrial, diabet. Examen neurologic: necooperant, somnolent, cu tulburri de vorbire de tip afazie mixt, deficit motor plegic membre hemicorp drept; Babinski pe dreapta; CT cerebral: zona hipodens ntins ce cuprinde artera cerebral medie total stnga. Diagnostic: Accident vascular cerebral ischemic silivian stng, afazie mixt, hemiplegie dreapt, hipertensiune arterial, fibrilaie atrial, diabet zaharat.

Dup externare pacienta a continuat la domiciliu kinetoterapia i terapia logopedic. Evaluarea logopedic a constatat: dificulti n decodarea mesajului primit, dificulti n coordonarea musculaturii aparatului fono-articulator, dificulti privind emiterea de sunete (Mutism), dificulti n contientizarea actului respirator (expir/inspir). Terapia logopedic a urmrit: Demutizarea pacientei

Optimizarea coordonarii musculaturii aparatului fono-articulator prin exerciii specifice de mobilizare a acestor muschi Emiterea contient de sunete att reflectat ct i independent i impostarea sunetelor respective Optimizarea capacitaii comprehensive prin corelaii obiect/denumire

Realizarea unei vorbiri independente i corecte atat din punct de vedere al pronuniei, ct i din punct de vedere grammatical Fiind ajutat i de tratamentul medicamentos, i de stimuluii oferii de mediul inconjurtor, capacitatea comprehensiv a pacientei s-a mbunatit, ea constientizndu-i din ce n ce mai bine situaia i mobilizndu-se pentru lungul drum al recuperrii. Demutizarea s-a realizat prin metoda tactila, pacienta tinnd mna pe laringele logopedului i imitnd vibraia produs de acesta. Au urmat pronunia sunetelor, a silabelor i cuvintelor simple, formate din trei-patru sunete. Dac la nceput o or de terapie logopedic nsemna doar realizarea exerciiilor i a ctorva sunete, dup patru luni n timp de o ora se lucrau exerciiile, vocalele, silabele din vocale, silabele din sunete i cuvinte cu sens, denumind obiecte sau pari ale corpului. Orientarea n timp i spaiu a revenit, F.I. nefiind nevoit sa nvee din nou respectivele noiuni, ci invnd doar s le pronune corect. Scris-cititul s-a pierdut, ns, aa nct un nou obiectiv al terapiei logopedice a fost recuperarea acestui aspect al limbajului nu ins acelai lucru s-a intamplat cu limbajul matematic, care nu a avut de suferit.Pentru recuperarea scris-citit-ului s-a urmat aceeai linie terapeutic de la recuperarea limbajului verbal: fonem/grafem silab cuvnt. Recuperarea nu a fost uoara i nici total. Terapia logopedic a fost ntrerupt dupa aproximativ un an, termen insuficient pentru realizarea i celui din urm obiectiv, att familia ct i pacienta aducnd ca argument motivele financiare. Totui, dup un an de terapie, pacienta a reuit: realizarea unei vorbiri contiente, coerente i relativ fluente orientare i organizare spaio-temporal recuperarea parial a limbajului scris-citit

reintegrarea n viaa social, lucru posibil datorit capacitii de comunicare cu persoanele din jur.

Accident vascular cerebral hemoragic:

1. Pacienta I.M., 71 de ani, cunoscut cu hipertensiune atrial i fibrilaie atrial permanent. Examen neurologic : constient, necooperant, cu tulburri de vorbire de tip afazie mixt; deficit motor plegic, membre hemicorp drept, ROT diminuate pe dreapta, Babinski pe dreapta; examen CT cerebral repetat accident vascular cerebral ischemic de nuclei bazali stngi, transformat hemoragic, cu efracie ventricular. Diagnostic: Accident vascular hemoragic de nuclei bazali stngi, afazie mixt , fibrilaie atrial permanent, hipertensiune arterial.

Urmeaz tratament medicamentos alturi de kinetoterapie i terapie logopedic, cu evoluie usor ameliorat. Este externat dup 3 saptmni de spitalizare, urmnd tratament medicamentos, logopedic i kinetoterapeutic la domiciliu Terapia logopedic a nceput n spital, n momentul n care semnele vitale ale pacientei au fost stabile. n urma evalurii s-a constatat afazie global, n sensul n care pacienta nu decodeaz mesajul primit i nici nu poate rspunde acestui mesaj. Terapia logopedic a continuat, concomitent cu medicaia i kinetoterapia i a urmrit ca pacienta s contientizeze, n primul rnd micrile muchilor aparatului fono-articultor; astfel, exerciiile au fost de mobilizare pasiv, terapeutul micndu-i buzele si limba (cu ajutorul unei comprese se apuc limba i este pe rnd tras afar - terapeutul executnd aceeai micare, ca in oglind, astfel pacienta contientizeaz micarea pe care o face apoi plimbat stnga-dreapta sau n sus i n jos). Dup o perioad pacienta a devenit din ce n ce mai ancorat n real, executnd comenzi ca "nchide ochii/Deschide ochii" , "Deschide gura/nchide gura", "Ridic mna/Ridic piciorul" sau "Vrei...ceva anume". A nceput s execute singur exerciiile descrise mai sus (limba afara/n gur, plimbat stnga-dreapta, vrful limbii atinge buza de sus apoi buza de jos) astfel nct s-a trecut la alte exerciii, mai complexe ca dificultate: mpingerea n obraji cu limba, alternativ n obrazul stang apoi n obrazul drept, tergerea buzelor cu limba, imitarea galopului calului. O problem ce a durat mai mult timp a fost contientizarea actului respirator, inspirul i expirul; pentru aceasta s-au ncercat mai multe "variante" n sperana unui rezultat pozitiv: s simta pe palm i s imite jetul de aer emis de logoped, s fac s se mite n aer, suflnd, o batist, s sting o lumnare, s imite oftatul. De remarcat c, pe toat perioada terapiei, familia a fost aproape de pacient, ncurajnd-o permanent; I.M. a beneficiat de suportul afectiv i material al unei familii extinse (nu numai copiii, ci i nepoii i alte rude); aceste persoane i-au insuflat o dorin i o for extraordinare de recuperare, astfel nct progresele au fost clare mai nti pe plan motor, ea reuind n decurs de cteva luni s se deplaseze singur, cu ajutorul unui baston, n incinta locuinei. Dup momentul demutizrii i articulrii primelor sunete, ncrederea n sine ct i n terapeut i succesul terapiei a crescut. Au fost recuperate toate sunetele, n pronunie reflectat, trecnd apoi la etapa urmatoare, aceea de articulare de silabe (exemplu: MA, ME, MI, MO, MU, MA; AM, EM, IM, OM, UM; AMA, EME, IMI, OMO, UMU) apoi de cuvinte bisilabice.

Terapia logopedic a durat aproximativ 12 luni. n aceast period pacienta I.M. a ieit din starea de afazie global, manifestnd afazie expresiv, a reuit s obin autocontrolul pe musculatura aparatului fono-articulator, a recuperat sunetele i a reuit s articuleze silabe i cuvinte bisilabice. Vorbirea nu a devenit independent, vrsta bolnavei, mrimea i profunzimea accidentului ct i gradul de atrofie cerebral constituind un prognostic nu tocmai favorabil dar ateptrile fiind depite de evoluia I.M., pe toate planurile (psihio-afectiv, motor). Din punct de vedere logopedic terapia mai putea continua, pacienta inregistrnd progrese (nu fenomenale, totui progrese); n momentul ncheierii terapiei ea putea s cear singur lucruri simple (ap, baie, cana), s se orienteze (aici, acolo, sus, jos, vino, du-te), spunea zilele sptmnii, numra pn la zece, i chema pe membrii familiei dac avea nevoie de ceva i ei nu erau acolo.

2. Pacient A.G. 64 ani, cunoscut cu hipertensiune arterial stadiul II pe medicaie hipercolesterolemie, obezitate. Examen neurologic: stare generala grav, somnolent; tulburri respiratorii; redoare de ceaf; pupile egale, necooperant; afazie globala; deficit motor membre hemicorp drept; RCP in extensie pe dreapta. Examen CT cerebral: - accident vascular cerebral hemoragic capsulo-talamic stng. Diagnostic: Accident vascular cerebral hemoragic capsulo-talamic; hipertensiune arterial stadiul II; dislipidemie

Terapia logopedic a nceput n momentul n care semnele vitale ale pacientului au fost stabile. n urma evalurii s-a constatat: nelegerea parial a mesajului primit, dificulti n coordonarea musculaturii aparatului fono-articulator, dificulti de orientare n schema corporal, dificulti n recunoasterea culorilor, dificulti n coordonarea musculaturii aparatului fono-articulator, mutism.innd cont de aceste rezultate, terapia logopedic a urmarit: reluarea autocontrolului asupra musculaturii aparatului fono-articulator, demutizare, realizarea unei corelaii corecte obiect/aciune/fenomen denumire, capacitate fono-articulatorie, de verbalizare, ct mai corect, evaluarea capacitii de calcul matematic i de orientare spaio-temporal i intervenie n caz de nevoie. Debutul terapiei logopedice s-a fcut prin exerciiile specifice ce au ca scop mobilizarea contienta a musculaturii aparatului fono-articulator: Gura nchis, muctura pe msele, buzele se ntind n zmbet, apoi se strng (botic) Buza de jos aezat peste buza de sus, apoi buza de jos ntre dini Gura deschis, limba afar micat stnga-dreapta

Gura deschis, limba afar, vrful limbii atinge pe rnd buza superioar, apoi buza inferioar Gura nchis, limba mpinge pe rnd n obrazul stng apoi n obrazul drept

tergerea buzelor cu limba n sensul acelor de ceasornic, apoi n sens invers Imitarea mritului cinelui Imitarea galopului calului

Gura deschis, limba afar; vrful limbii se ridic i "trage" limba n gura, ct mai adnc; gura se nchide Umplerea obrajilor cu aer i eliminarea aerului sub presiune, cu buzele strnse Umplerea alternativ a obrajilor cu aer Vidarea obrajilor alternnd cu umplerea obrajilor cu aer Imitarea tusei Aburirea oglinzii

De precizat c fiecare dintre aceste exerciii are un scop prcis, pe lng fortificarea musculaturii constituind i puncte de pronunie pentru sunete: ntinznd buzele vom avea: N, T, , D, S, Z; buza de jos aezat ntre dini: F,V; imitarea mritului cinelui: , J, CE, CI, GE, GI; umplnd obrajii cu aer pacientul contientizeaz pronunia sunetelor P, B; ridicnd limba vom avea L i R; tuind C, G; aburind oglinda H. Logopedul a ajutat pacientul la nceput, in executarea exerciiilor, ulterior acesta executndu-le independent. La nceput a refuzat s lucreze n faa oglinzii, imaginea pe care o vedea impresionndu-l negativ; n timp ns, a contientizat importana oglinzii i a acceptat s lucreze n acest fel. Evoluia, n prima parte, nu a fost spectaculoas, bolnavul fiind nemulumit de sine i considernd progresele ca fiind prea lente; trecnd de faza depresiei, a dat dovad de o voin extraordinar, lucrnd mpreuna cu familia (n afar de timpul petrecut cu terapeutul) cte 4 ore pe zi. Demutizarea s-a facut n a treia saptmn de la momentul inceperii terapiei, pacientul avnd mna pe laringele logopedului i simind vibratie specific acestui sunet. Au urmat vocalele A, O i U, E i I fiind mai dificile pentru el au fost rostite mai tarziu. Terapia a urmat procedeul sunet-silab adic la consoan s-a ataat pe rnd fiecare vocal: MA, ME , MI, MO, MU, M AM, EM, IM, OM, UM AMA, EME, IMI, OMO, UMU Dup ce au fost recuperate toate sunetele i grupurile de sunete, s-a trecut la rostirea cuvintelor bisilabice, preferndu-se cuvintele care descriu obiecte, aciuni i fenomene concrete: APA, LAMA, CANA, PUI, HAI, LAS, VINO, DU-TE, UA, ct i pronumele personale. Prima propoziie a fost: ACOLO ESTE CANA CU AP.

Au urmat zilele sptmnii, lunile anului, anotimpurile. Orientarea temporal pe ceas se pstrase, pacientul putnd s se orienteze astfel; la fel i capacitatea de calcul matematic. Scris-cititul a fost afectat in mica msur, astfel ncat s-a recuperat, de la un punct, mpreun cu limbajul verbal; n acest sens am remarcat eludarea sau nlocuirea literelor dintr-un cuvnt, corespunztor tulburrii de vorbire. Terapia logopedic a durat aproximativ un an, timp n care pacientul a manifestat o evoluie foarte bun, care a depit prognosticul iniial. Recuperarea a fost posibil i datorit "materialului biologic" al pacientului, familiei care l-a susinut permanent i totodat voinei de care A.G. a dat dovad, avnd puterea s depaeasc depresia (cu tratament medicamentos) i s folosesc acea energie pentru a lupta cu sine i cu boala.

Traumatism cranio-cerebral: 1. Pacient T.A. 65 ani, sufer un accident rutier cu politraumatism i traumatism craniocerebral. Examen neurologic: stare general alterat, tulburri de tip afazic; cooperare dificil, pupile intermediare; deficit motor paretic membre hemicorp drept (membrul superior mai mult dect membrul pelvin); Babinski bilateral. Examen CT cerebral: contuzie hemoragic frontal stnga de 2/3,4 cm; mici contuzii hemoragice pol temporal i frontal stng. Diagnostic: Traumatism cranio-cerebral, contuzie hemoragic frontal stnga; hemipareza dreapt; afazie expresiv

Evaluarea logopedica a stabilit: Inelegerea parial a mesajului primit Dificulti n coordonarea musculaturii aparatului fono-articulator Imposibilitatea articulrii sunetelor

Obiectivele terapiei logopedice au fost: reluarea mobilitii musculaturii aparatului fonoarticulator; demutizarea pacientului; emitere contient de sunete silabe/cuvinte; realizarea unei vorbiri fluent si contiente. La nceput pacientul a fost ajutat de logoped s scoat limba, s o mite stnga-dreapta; dupa aproximativ o lun a devenit mult mai ancorat n real, mbuntinduse i cooperarea att cu terapeutul ct i cu cei din jur. A fost demutizat i a recuperat, pe rnd, sunete, silabe i cuvinte; de remarcat c vocalele E i I s-au recuperat mai tarziu fa de celelalte vocale (A, O, U) aproximativ la doua luni de la nceperea terapiei; acest lucru a determinat

"ntoarcerea" la consoanele rostite pn atunci pentru a completa seriile de silabe si pentru a obinui pacientul cu pronunia (exemplu: ME, MI, EM, IM, EME, IMI). Din momentul rostirii primelor cuvinte s-a fcut o nou evaluarea care a relevant "tergerea" limbajului scris-citit i a limbajului matematic, precum si unele dificulti de orientare spatiotemporale. S-a trecut la asimilarea noiunilor viznd orientarea, concomitent cu recuperarea limbajului scris-citit si a celui matematic. Dupa un an de la accident, pacientul este un om ancorat n realitate, integrat social, putnd susine o conversatie, reuind s scrie (cu unele dificulti) i s citeasc.

2. I.C. in vrst de 69 de ani, prezint traumatism cranio-cerebral prin cdere de la aproximativ 3 metri. Examen neurologic: somnolent, amnezie lacunar; pupile egale; ictus afazic. Examen CT cerebral: zone hipodense fronto-parietale dreapta si regiune occipitala dreapta. Diagnostic: Traumatism cranio-cerebral; amnezie lacunara; ictus afazic

Terapia logopedic a nceput n momentul n care semnele vitale ale pacientului au fost stabile. Evaluarea a stabilit: nelegerea mesajului primit Dificulti de coordonare a musculaturii aparatului fono-articulator Dificulti n articulare/pronunie Conservarea limbajului scris-citit Lateralitate predominant stnga

S-au realizat exerciiile specifice viznd mobilizarea contient a musculaturii aparatului fonoarticulator (ntinderea i adunarea buzelor, micrile limbii, umplerea obrajilor cu aer), lucrnd totodat pentru emiterea contient i corect a fiecrui sunet. Traseul terapeutic a fost acelai, recuperndu-se sunet/silab/cuvnt. Limbajul matematic a fost afectat, astfel nct recuperarea a vizat i acest aspect, ncepndu-se cu socoteli simple cu suport concret. Pacientul nu a mai ajuns la performanele de calcul anterioare accidentului, dar calitatea vietii sale s-a mbuntit simitor, el susinnd conversaii cu prietenii in anturaj i la telefon, dnd relaii n momentul n care este solicitat, reuind s realizeze calcule simple la nivel elementar.

Demena: 1. Pacienta M.E. in vrst de 80 de ani, cunoscut cu hipertensiune arterial i accidente vasculare cerebrale ischemice repetate, fibrilatie atrial; pe medicaie permanent. Examen neurologic: dezorientat temporo-spaial, cu tulburari cognitive, cu tulburri de vorbire de tip afazie expresiv, hipoprosexie global i hipoamnezie global, cu tulburri motorii (paraparez), Babinski inconstant pe dreapta; examenul CT cerebral evideniaz atrofie fronto-temporoparieto-occipitala marcat, zone hipodense temporo-parietale bilateral, hidrocefalie intern. Diagnostic: lacunarism cerebral, accidente vasculare cerebrale ischemice repetate, sindrom abiotrofic cortical, tulburare de invalidare cognitiv (demen mixt). Deficien cognitiv grav test fcut cu dificultate, din cauza colaborarii dificile cu un scor de 16 puncte. Medicul neurology a prescris pacientei tratament medicamentos, specific n astfel de cazuri (Exelon, Ebiza, Bilobil, Cerebrolysin). Pacienta manifest anomie, uitnd denumirea obiectelor.

Terapia logopedic, desfaurat pe o perioad de 12 luni, a urmrit: Optimizarea capacitii de concentrare a ateniei Optimizarea capacitii de orientare spatio-temporal mbogirea vocabularului activ Meninerea unui tonus psihic pozitiv

Pentru realizarea primului obiectiv, acela de concentrare a ateniei, s-au folosit jocuri interactive de tipul: "Cnd auzi cuvntul X bai din palme", sau realizarea unor activiti plcute pacientei, alternativ cu activitile care trebuiau facute. Perioada de lucru continuu a crescut progresiv, pe masur ce M.E. era capabila s susin activitatea. Exerciiile de vocabular au constat n jocuri (Se dau trei cuvinte X, Y, Z; unul dintre ele nu are legatur cu celelalte dou; care anume?), gsire de sinonime/antonime, alctuire de familii de cuvinte, povestiri dup imagini sau ale unor romane ori poveti, memorare/recitare de versuri. Dupa 12 luni scorul MMSE s-a mbuntit, ajungand la 19. Chiar dac problema de fond s-a meninut, datorit tratamentului medicamentos i terapiei logopedice suinute n aceast perioad, calitatea vietii M.E. s-a mbuntit substanial. Terapia

logopedic nu a reuit s fac minuni, dar a reuit n schimb s ofere suportul psihic necesar unei personae contiente de un diagnostic ireversibil.

2. Pacient M.P. n vrst de 79 ani, cunoscut cu tuburri cognitive n antecedente. Examenul neurologic: fr semne de focar n momentul examinrii, prezentnd tulburri de vorbire de tip afazie predominant mixt- episoade de dezorientare temporo-spatial auto i alopsihic, fr deficite motorii; examen CT cerebral: atrofie cortical, uoar lrgire a ventriculilor laterali, lacunarism cerebral, leucoaraioza. Testul MMSE evideniaz deficien cognitiv medie scor 20. Pacientului i-a fost recomandat tratament cu Bilobil, Cerebrolysin, Ebixa.

Terapia logopedica a urmrit: Meninerea i mbogairea vocabularului activ mbuntirea capacitii de concentrare a atentiei

S-au aplicat exerciii sub form de jocuri, ct i activiti plcute pacientului, care i-au permis concentrarea ateniei pe o perioad tot mai ndelungat de timp. Activitile au fost diverse i au vizat: orientare n schema corporal, orientare i organizare spaio-temporal, denumirea obiectelor nconjurtoare i a utilitii fiecruia, recunoasterea i denumirea culorilor etc. Dintre activitaile de mbogire a vocabularului activ i pasiv s-au folosit: gsire de sinonime i antonime, formare de familii de cuvinte, enumerarea a dou sau mai multe cuvinte specfice unei anumite teme, cuvinte care s nceap cu un anumit sunet/silab. Starea pacientului s-a mbuntit vizibil dup aproximativ 10 luni de terapie, n asociere cu tratamentul medicamentos recomandat de medicul neurolog. Terapia logopedic nu a reuit s re-nvie neuronii care nu mai erau, dar a oferit lui M.P. sperana de meninere la un nivel acceptabil din punct de vedere cognitiv si uman. n urma cazurilor prezentate, concluziile ar putea fi urmatoarele: Se recomand ca recuperarea s nceap din momentul n care toate semnele vitale ale pacientului sunt stabile. Succesul recuperrii este influenat de ntinderea i tipul accidentului, vrsta pacientului, calitatea materialului biologic al acestuia, fora legturilor de familie si gradul de implicare al familiei n susinerea pacientului din punct de vedere material si psiho-afectiv. Recuperarea nu se ntinde pe o durat determinat de timp, ci dureaz atta vreme ct pacientul nregistrez progrese.

Familia are rolul hotrtor n reuita recuperrii pacientului, susinerea i ncurajarea permanent determinnd succesul sau, dup caz, eecul terapiei. Astfel, au fost pacieni care au evoluat neateptat de bine, dei din punct de vedere medical prognosticul nu ar fi fost intr-att de optimist. Rolul logopedului este acela de a ajuta pacientul s comunice, sa creeze o punte ntre bolnav i restul lumii, deoarece societatea nu are nevoie de UN OM, n schimb acel om are nevoie de Societate. Reinseria social este dezideratul principal al recuperrii iar pentru a se realiza acest lucru, pacientul trebuie sa fie autonom.

Bibliografie: Poalelungi, Viorel (2006) Urgene neurologice pentru medicii de familie, Ed. Sinopsis, Bucureti Adams, Raymond, Victor,Maurice, Ropper, Allan H. (1997) Principles of Neurology, International Edition Goetz, Christopher G., (2007), Clinical Neurology, Ed. Saundres Verza, Emil (1993) Psihologia vrstelor, Ed. Hyperion, Bucureti Verza, Emil (2003) Tratat de logopedie, vol. I, Ed. Fundaiei Humanitas, Bucureti Verza, Emil (2009) Tratat de logopedie, vol. II, Ed. Semne, Bucureti