P. 1
Afazie

Afazie

|Views: 921|Likes:
Published by Irina Coman Logoped

More info:

Published by: Irina Coman Logoped on Apr 24, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

08/11/2013

pdf

text

original

Studiul de caz descrie recuperarea limbajului in cazul unui pacient tanar, in varsta de 44 de ani, in cazul caruia interventia a fost

foarte rapida, in acest fel pagubele produse creierului prin ischemie fiind minime. De asemeni este relevat si rolul familiei in recuperarea pacientului. INTRODUCERE:

In seara zilei de 12 februrie 2010 este internat in regim de urgenta un barbat (M.M.) in varsta de 45 de ani pentru simptomatologie instalata brusc in timpul serii - deficit motor membre hemicorp drept si tulburare de vorbire (afazie mixta).

ASPECTE TEORETICE:

Examenul neurologic efectuat de catre Prof. Dr. Viorel Poalelungi ne prezinta un pacient necooperant, stare de somnolenta, fara redoare de ceafa, pupile egale, reflex foto-motor pastrat, tulburare de vorbire, deficit motor paretic la nivelul membrelor hemicorpului drept; reflexe osteo-tendinoase vii pe partea dreapta; reflex cutanat plantar in extensie pe dreapta (Babinski).

In primele minute de la internare s-a facut examen CT cerebral care a constatat accident vascular cerebral in curs de constituire in teritoriul sylvian stang – Figura 1.

Examenul CT realizat dupa 48 de ore confirma primul diagnostic (accident vascular cerebral constituit) – Figura 2.

Figura 1 – CT cerebral (la 24 ore) Figura 2 – CT cerebral (la 48 ore)

In cadrul examenului RMN emisfere cerebrale + Angio RMN: accident vascular ischemic parieto-temporo-insular stang; in secventa angio-RMN se constata flux redus in artera cerebrala medie – Figura 3.

Figura 3 – RMN + Angio RMN Analizele de laborator efectuate sunt in limitele fiziologice la internare si pe parcursul internarii (inclusiv i.n.r.-ul fiind pe heparina). Echo doppler vase cervico- cerebrale: discreta ateromatoza difuza carotidiana. Examen cardiologic complet (EKG, Echo cord) in limite normale. Diagnostic: • AVC ischemic sylvian stang • Afazie motorie • Hemipareza dreapta • HTA stadiul I – salt hipertensiv

A urmat tratament medicamentos adecvat; terapie logopedica si kinetoterapie. Evolutie neurologica buna. In momentul preluarii pacientului de catre terapeutul logoped, M.M. prezinta afazie mixta (intelegerea partiala a mesajului primit si dificultati de coordonare a musculaturii aparatului fono-articulator)cu imposibilitatea emiterii vreunui sunet si apraxie buco-liguala. In urma tratamentului, dupa doua zile de la internare, pacientul decodeaza corect mesajul primit, reuseste sa comunice mimico-gestual cu cei din jur, afazia ramanand predominant motorie. Terapia logopedica are la baza anumite principii de care trebuie sa se tina cont in cadrul actului terapeutic. In cazul unui pacient cu accident vascular cerebral (ischemic sau hemoragic) este foarte important ca terapia sa inceapa imediat ce pacientul are semnele vitale stabile (principiul interventiei precoce); nu se recomanda amanarea interventiei, in ideea de a nu-l obosi. Familia si prietenii au un rol major in recuperarea bolnavului (principiul parteneriatului in interventia terapeutica) si in motivarea pacientului de a persevera in recuperare si de a avea o atitudine optimista. S-a constatat o evolutie mult mai lenta si cu rezultate calitativ mai slabe la pacientii care nu au fost sustinuti afectiv de catre familie. Accidentul cerebral lasa sechele, uneori pe viata, atat in sfera limbajului cat si locomotor ceea ce poate produce dezordine la nivel psihocomportamental iar persoana care pana mai ieri era apta sa desfasoare orice activitate se vede tarata din multe puncte de vedere avand sentimental inutilitatii. Un alt principiu important este acela al reevaluarii si reproiectarii permanente a interventiei logopedice, in functie de rezultate si

apoi buza de jos intre dinti . pentru a-l incuraja sa persevereze (M. Acest proces a durat doua zile. pacientul. fiind deprimat de starea in care se afla. limbii. si temandu-se chiar sa incerce sa emita vreun sunet. METODOLOGIA INTERVENTIEI: In cazul de fata terapia logopedica a urmarit: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) Demutizarea pacientului Reluarea motricitatii musculaturii aparatului fono-articulator Reeducarea fluxului respirator si constientizarea inspir-expir Impostarea si automatizarea fiecarui sunet concomitent cu educarea auzului fonematic Verificarea limbajului matematic Orientare in schema corporala si orientare spatio-temporala Corectarea tulburarilor limbajului scris Demutizarea pacientului: Laringele nostru functioneaza asemeni unui diapazon. buzele se intind (zambet) apoi se aduna (botic) buza de jos peste buza de sus. obrajilor. simte sunetul emis de acesta. pentru a nu suferi un esec). In cadrul procesului de demutizare ne-am folosit si de tusea pacientului. astfel incat pacientul sa constientizeze ce inseamna a deschide si a inchide gura. muscatura pe masele. palatului moale – dupa cum urmeaza: gura inchisa. cu mana pe laringele terapeutului. iar corzile lui vocale vor tinde sa ajunga la aceeasi vibratie.M.de starea psihica a pacientului – deoarece pot aparea o multime de factori care sa duca la modificarea programului individualizat de terapie. Reluarea motricitatii musculaturii aparatului fono-articulator: Initial terapia a urmarit remisia apraxiei buco-linguale. a scoate si a retrage limba. Exercitiile aplicate au vizat muschiii buzelor.

in sensul acelor de ceasornic. sa emita acelasi curent sa sufle cu paiul in paharul cu apa (barbotarea apei) inspirand puternic pe gura. caldura fluxului de aer emis de logoped si. apoi invers gura inchisa. logopedul avand pe mana comprese sterile. a mobilizat in mod repetat limba pacientului. gura se inchide imitarea maraitului cainelui imitarea galopului calului vidarea obrajilor. la inceput. daca se poate atingand lueta. sa tina lipita de buze o bucata de hartie Impostarea si automatizarea sunetelor: . miscata stanga-dreapta gura deschisa. varful limbii atinge pe rand buza superioara. alternand cu umplerea obrajilor cu aer umplerea alternativa a obrajilor cu aer umplerea obrajilor cu aer si eliminarea aerului sub presiune. limba impinge pe rand in obrazul stang apoi in obrazul drept gura deschisa. la randul sau. pentru a constientiza miscarile limbii. limba afara. apoi buza inferioara stergerea buzelor cu limba. se absoarbe cu putere aer in gura si apare un pocnet gura deschisa. Mai mult. limba afara. in functie de abilitatile lui M.M.- buzele intinse pe dinti. varful limbii se ridica si intra in gura. limba afara. Pentru reeducarea fluxului respirator pacientul a trebuit: sa constientizeze. tactil. cu buzele stranse Aceste exercitii au fost aplicate gradat. cat mai adanc.

NASU'. Sambata: exercitii – constientizare: gura inchisa-gura deschisa vocale: A. I. UA. E. U silabe: MA. umplerea obrajilor cu aer si eliminarea aerului sub presiune. IO. MO. OI. Iata evolutia pacientului si schema de lucru in decursul unei singure saptamani de terapie logopedica (mentinez ca sunt sedinte realizate acasa. . EL. I. URECHE De remarcat aici ca vocalele E si I apar numai in anumite situatii. ME. O. MARIU(S). AMA. ceea ce am observat si la alte cazuri cu pacienti aflati in aceeasi situatie. pronuntia lor inca nu este automatizata. 02. umplerea alternativa a obrajilor cu aer. EM. MU. EA. sunt multe sunete viciate. UI. PARU'. EI. AM. IU silabe: MA. MI. pronuntia nu este perfecta. VOI) nu pot fi inca emise. OMO. dupa o saptamana de spitalizare in care s-a lucrat zi de zi): 27. O. NOI. IMI. alternand cu umplerea obrajilor cu aer. OU. AI. EI. EU.03. Numara 1-10 si enumerat zilele saptamanii – desigur. 1.Odata restabilita constientizarea ritmului respirator. UM. Luni: Exercitii vocale: A. E. MO. IM. U diftongi: AU. ELE De remarcat ca pronumele la persoana a doua singular si plural (TU. explicatia ar fi aceea ca pozitia limbii specifica sunetelor respective este dificila pentru inceput. AM. MI. OM. UMU pronume: EU. EA. OM. cu buzele stranse). ME. MU. UM cuvinte: MANA. EME. s-a trecut la exercitiile specifice muschilor obrajilor (vidarea obrajilor.

UP APA. UA. AI. UNU. INIMA.03. AMA. UM. EN. UI. ME. 2. OI. EI. IN. OM. MO. clare: BINE (si se repeta cuvintele spuse in zilele anterioare). Marti: Exercitii vocale: A. EPE. AN. IMI. EP. UMAR. OP. EU. O. EM. IM. AM. UMU Se imposteaza sunetul P. IO. ANA. PI. BUNA ZIUA. IU silabe: MA. I. AI. OM. OPO. PU. AMA. MU. IPI. MONICA. ENE. MI. UN. POATE. UM.Apar in schimb cuvinte si expresii spontane: ASA SI ASA (raspuns la intrebarea daca a obosit). EM. EA. EA. ONO. MO. POM (se remarca aparitia spontana a sunetului S). U diftongi: AU. OI. ON. UI. Numarat 1-10. PASA. pacientul reusind enumerarea lor doar in aceasta ordine) diftongi: AU. UA. PO. AM. Miercuri: Exercitii vocale: A. OMO. O. IO. 4. NE.03. E. enumera zilele saptamanii. EU. OU. NU. PA. MARIA (numele a doua persoane foarte importanta din viata lui). NA. MU. . ME. EME. UMU. EME. OU. pornindu-se de la exercitiile specifice muschilor obrajilor. IP. PE) si cuvinte noi: EMOTIE. IU silabe: MA. EI. UPU Dintre cuvinte spontane. IM. U (deocamdata vocalele nu pot fi redate aleatoriu. NI. E. NO. PE. OMO. AP. MI. INI. IMI. Avem doua noi silabe (PA. I.

Joi: Exercitii vocale diftongi: AU. EFE. OCHII.03. Vineri: Exercitii vocale diftongi silabe ale consoanelor deja impostate (M. N) pronume personal (toate persoanele. PACE. OU. FE. EF. singular si plural) impostarea sunetului T. EA. DINTII. FI. EU. URECHE. si avem: FA. OI. IU silabe (specifice sunetelor M. BANI. care este lucrat pe urma la fel ca si celelalte (TA. IF. OF. FO..repetarea cuvintelor din zilele anterioare se trece la schema corporala.4. IO. P. GURA. CINE.. VAPOR. AI. AFARA.etc) cuvinte noi: MASINA. N dupa modelul de mai sus) cuvinte: . EI. pacientul repetand dupa terapeut denumirile partilor corpului: PARU'. Remarcam aparitia spontana a grupurilor de sunete CE si CI. IFI. LIMBA. PALMA cuvinte noi: PERETE. In urma exercitiilor se imposteaza sunetul F. MANA. OFO. UF AFA. FU AF. NASU'.03. UFU 5. OTOPENI . P. UI. UA. TE.

CU. Pentru verificare s-a pornit de la calcule simple. OSO. TINE-CINE etc.03. SUMA. SO. Pentru educarea auzului fonematic si impostarea unor sunete s-au folosit cuvinte paronime (FATA-VATA. in urma verificarii s-a constatat nealterarea acestuia. CO. CA AC. SE SI. PANA. Verificarea limbajului matematic: In ceea ce priveste limbajul matematic. EC. FATA. sunt impostate trei noi sunete: S. MANA. ESE. UC ACA. SUPA. UCU cuvinte noi: MAPA. imbogatindu-si vocabularul activ si avand o exprimare din ce in ce mai clara. pacientul exprimandu-se din ce in ce mai bine. TELEFON Se remarca evolutia foarte rapida a limbajului vorbit si imbogatirea vocabularului activ. ISI. CHI. IS. USUCA. SUNA. de la o zi la alta. VARZA-VARSA. POATE. SU. . ES. OC.6. ICHI. PASA. OCO. OS.) Dupa o luna de la inceperea terapiei are loc o "explozie verbala". BUNE-PUNE. USU CA. adunari si scaderi. SA AS. Sambata: Exercitii vocale diftongi silabe. IC. S si C SA. CHE. si s-a trecut la calcule complexe (inmultiri si impartiri cu una. OASE. IESE. PATA. doua si trei cifre). US ASA. ECHE.

Din punct de vedere gramatical trebuie precizata folosirea fara probleme a tuturor unitatilor. acolo. pe de o parte. grupuri de sunete si silabe. astfel. Din acest moment M. Corectarea tulburarilor limbajului scris-citit Verificarea s-a facut in acelasi fel in care s-a realizat si corectarea limbajului verbal. cuvintele folosite disparat pentru a facilita comunicarea cu cei din jur s-au transformat in propozitii si chiar in fraze care cuprind doua-trei predicate. odata. ajungand la scriere de cuvinte si propozitii. in primul rand. anotimpurile. raspunsurile date celor din jur sunt pline de umor. de multe ori. deoarece o evolutie chiar si atat de rapida in plan verbal trebuie. aici. ceea ce certifica un nivel intelectual nealterat de accidentul vascular. In ceea ce priveste citirea. atat din punct de vedere sintactic cat si morfologic. departe etc.) Dupa aproximativ sase saptamani de la inceputul terapiei are loc o "explozie" la nivel verbal. in caz de nevoie. iar sunetele care nu erau automatizate si a caror pronuntie era inca defectuasa. in scris au fost eludate sau inlocuite. Astfel am constatat faptul ca tulburarile din limbajul vorbit se transpun in limbajul scris. CONCLUZII: . inca defectuoasa si ritmul corespunzator – usor sacadat. Terapia continua. aproape. sa "sara" astfel etape de terapie . sa fie stabila – adica sunetele si grupurile de sunete sa fie automatizate.M. si teama de esec si de stagnare in evolutie. atunci. corectarea limbajului scris-citit. pacientul osciland intre avantul si increderea in procesul de recuperare. aceasta se realizeaza fara probleme – exceptand pronuntia. pornind de la sunete.Verificarea orientarii in schema corporala si a orientarii spatio-temporale: Acest aspect al recuperarii s-a realizat din momentul in care pacientul si-a imbunatatit exprimarea verbala si a denumit partile corpului (intai la sine. pe de alta parte. zilele saptamanii. pacientul reusind sa sustina inteligibil conversatii la telefon.a constientizat importanta intoarcerii in cadrul terapiei limbajului verbal si a automatizarii pronuntiei. apoi la terapeut) . totodata s-a urmarit folosirea de catre pacient in contextul potrivit a cuvintelor specifice orientarii spatio-temporale (acum. lunile anului. doreste sa trecem la verificarea si. Pacientul – care doreste sa se intoarca in viata sociala cat mai curand si sa isi reia afacerile.

astfel pacientii mai tineri se refac. Aramis Ghergut. logopedul trebuie sa fie dedicat meseriei pe care o presteaza si sa aiba curajul de a incerca procedee noi. dar nici sa nu ii induca ideea ca starea se va imbunatati oricum indiferent de cantitatea de efort depus. Orice individ este unic si de aceea terapia este centrata pe persoana si pe nevoile acesteia. Sinteze de Psihopedagogie Speciala. tulburare care poate atinge nu numai vorbirea ci si toate miscarile gurii si fetei si care complica mult recuperarea. Dincolo de manuale si de teorii. BIBLIOGRAFIE: Buica. astfel incat nici sa nu il "biciuiasca" in dorinta recuperarii. il pot ajuta pe pacient. scheme de lucru si modele de programe de interventie. Viorel (2006). Bazele defectologiei. ci si armonizarea fiintei din punct de vedere afectiv-emotional si cognitiv. Logopedia nu inseamna doar corectarea tulburarilor de limbaj. sa fie motivati sa lucreze pentru o recuperare. Varsta si amploarea accidentului influenteaza recuperarea. Ed Sinopsis . iar pacientii cu accidente vasculare ischemice evolueaza mai bine decat cei cu accidente hemoragice. care chiar daca nu au fost puse in practica pana atunci. mai repede decat cei in varsta. B. ci dimpotriva. Ed. Logopedul ajuta pacientul sa identifice propriile resurse si sa le dinamizeze. Atat medicii cat si apartinatorii trebuie sa gaseasca o cale de mijloc in stimularea bolnavului. sa nu ii creeze stari de angoasa si teama de esec. prin imbunatatirea capacitatii de comunicare prin limbaj verbal-scris-citit-socotit cat si privind orientarea si organizarea spatio-temporala si conduitele perceptive-motrice. comunitate si societate a pacientului cu accident vascular cerebral prin recuperarea totala sau partial. Rolul logopedului este acela de a contribui la reintegrarea in familie. de obicei. Adesea afazia este asociata cu apraxia buco-linguala. Bucuresti. Cristian (2004). Persoanele care au suferit un accident vascular cerebral prezinta o serie de caracteristici biopsiho-fizice de care trebuie sa se tina seama in tratarea lor. Ed. Trebuie avut grija sa nu li se creeze sentimentul inutilitatii. pacientul depresiv nu va avea puterea sa lucreze la adevarata capacitate. Iasi. pierzand astfel pe parcurs o parte din sansele pe care le-a avut la inceputul terapiei.Recuperarea in afazie este o actiune complexa de lunga durata si uneori foarte solicitanta pentru bolnav. al dezastrului care s-a produs. ajungandu-se astfel la efectul dorit (imbunatatirea functiei deficitare a limbajului si chiar recuperarea totala). un pacient optimist care crede in reusita sa si vede finalul eforturilor depuse isi va dinamiza pozitiv subconstientul iar resursele sale vor fi orientate spre indeplinirea scopului propus. Alois (2005). Urgente neurologice pentru medicii de familie. Polirom Poalelungi.

Bucuresti. Bucuresti. Ed. Emil (1983). Disgrafia si terapia ei. Emil (2003). Dislalia si terapia ei. EDP Verza. Bucuresti. I . EDP Verza.Verza. Pro Humanitate. Tratat de logopedie. Emil (1977).

arătând. asupra întregii sale personalităţi. prin raspunsul oferit terapeutului. Accidentele vasculare cerebrale ischemice sau hemoragice. imagistic şi psihologic (test MMSE). Aceste condiţii sunt valabile şi în cazul trumatismelor cranio-cerebrale. scris. afectând integrarea acestuia in societate. stabilindu-se – in funcţie de caracteristicile bio-psiho-fiziologice – programul terapeutic potrivit fiecăruia.soldate cu pierderea sau deteriorarea limbajului. sub oricare dintre aspectele sale (vorbit. Acest fapt poate avea efecte dezastruase asupra calităţii vieţii individului. După dignosticul neurologic. sistemului muscular etc. calea ce trebuie urmată. atât prin răspunsul la stimuli cât şi prin evoluţie.sau Alzheimer). memoriei. . socotit).Lucrarea de faţă studiază rezultatele terapiei logopedice în cazul pacienţilor cu vârste de peste 60 de ani şi care au suferit accidente vasculare cerebrale ischemice sau hemoragice. hipotiroidie. orientare în schema corporală etc) ceea ce impietează relaţia pacientului cu lumea.asupra proceselor gândirii. Terapia logopedică ţine seama întotdeauna de anumite Principii si este adaptată specificului fiecarui pacient. neurolog. rolul dominant în recuperarea şi/sau mentinerea stării de sănătate îl are familia. pacientul este cel ce ghidează logopedul în recuperare. exceptând personalul medical (neurochirurg. la secţia de Neurologie. kinetoterapeut. cu repercursiuni atât de ordin psihic. Accident vascular cerebral ischemic: 1. interesul şi colaborarea familiei şi paşii parcurşi în cadrul programului de intervenţie. Pacienţii fac parte dintre bolnavii internaţi în Spitalul Clinic de Urgenţă Floreasca. Pacient P. boala Parkinson (la fel ca şi celelalte tipuri de demenţă) are la bază atrofia cerebrală. 61 ani. echilibrului afectiv. cât şi de ordin fizic . fibrilaţie atrială paroxistică. cu factori de risc cardio-vascular stenoză mitrală. Pentru fiecare dintre situaţiile enumerate au fost selectate câte două cazuri care sa ilustreze factorii implicaţi în recuperare (tipul accidentului vascular cerebral – ischemic sau hemoragic -. vasculare –mixte. vasculare. limbajului. traumatisme cranio-cerebrale sau demenţe (de involuţie.. bolnavii au fost evaluaţi din punct de vedere logopedic. din punct de vedere al calculului matematic. mărimea accidentului –. S-a observant că. Programul de intervenţie este "dictat" de pacient. citit. gradul de atrofie cerebrală. logoped) care are primul rol în intervenţia rapidă de care depinde viaţa pacientului (mai ales în cazul accidentelor vasculare cerebrale şi a traumatismelor cranio-cerebrale). diabet. implicând toate aspectele menţionate mai sus. În cazul lor terapia este una de întreţinere şi trebuie începută de timpuriu. demenţele (de involuţie. Alzheimer) se soldează de multe ori cu deteriorarea limbajului sub unul sau mai multe dintre aspectele sale (capacitate de verbalizare. practic.V. ducând până la stări suicidale. vârsta pacientului. traumatismele cranio-cerebrale. de înţelegere a comunicării. de orientare spaţio-temporală. pas cu pas.

gura se închide. vidarea obrajilor alternând cu umplerea obrajilor cu aer. Babinski pe dreapta. folosind suport concret – . de către pacient. imitarea mârâitului câinelui. limba afară. dificultăţi în recunoasterea culorilor. suflând în ea Concomitent cu terapia logopedică. SUS şamd). limba afară mişcată stângadreapta. reflectat şi independent. PAT. pacientul putând răspunde chiar şi mimico-gestual la întrebări. gura închisă. UMU etc). dar având grijă să nu obosească pacientul. au urmat impostarea silabelor de doua sunete (MA. DUS. stabilindu-se astfel noile direcţii ale terapiei. Evaluarea logopedică a stabilit: dificultăţi in coordonarea musculaturii aparatului fonoarticulator. NAS. hipertensiune arterială. imitarea galopului calului. cu buzele strânse.urmate de emitere de sunete. MO MU MA etc). hemipareză dreaptă. aburirea oglinzii) . Pentru conştientizarea actului respirator s-au folosit: Oftatul (imitare) Aburirea unei oglinzi Stingerea unei lumânări. DU-TE.Examen neurologic: tulburare de limbaj – afazie mixta. vârful limbii se ridică şi "trage" limba în gura. EME. apoi buza inferioară. dificultăţi de orientare in schema corporală. OMO. muşcătura pe măsele. diabet. apraxie buco-linguală. afazie mixta. după care s-a trecut la pronunţia de cuvinte de trei şi patru sunete. evident. vârful limbii atinge pe rând buza superioară. s-au introdus noţiunile de orientare spaţială şi temporală. buza de jos aşezată peste buza de sus. apoi se strâng . ştergerea buzelor cu limba în sensul acelor de ceasornic. limba afară. ME.botic. Terapeutul a procedat mai întâi la executarea conştientă. PUS. a exerciţiilor specifice necesare pentru a obţine o coordonare conştienta si mobilitatea musculaturii aparatului fono-articulator ( gura închisă. VINO. Diagnostic: Accident vascular cerebral ischemic silvian stâng. buzele se întind în zâmbet. Alte două urmări ale accidentului vascular cerebral au fost discalculia şi dislexodisgrafia. LAMA. s-au pronunţat cuvinte cu sens şi în special acele cuvinte care sunt folosite des de către pacient (APA. Terapia logopedică a început în momentul în care semnele vitale ale pacientului au fost stabile. capacitatea comprehensiva a pacientului imbunătăţindu-se cu fiecare saptămână. pentru discalculie s-a lucrat prin calcul matematic simplu. gura deschisă. MI. CT cerebral: zonă hipodensă întinsă în teritoriul arterei cerebrale medii stângi. gura deschisă. cât mai adânc. bisilabice. MAMA. dificultăţi in conştientizarea actului respirator (inspir/expir). imitarea tusei. apoi în sens invers. hemipareză dreaptă. apoi a celor de trei sunete (AMA. După impostarea fiecărui sunet. kinetoterapia şi tratamentul medicamentos au avut rezultate pozitive. limba împinge pe rând în obrazul stâng apoi în obrazul drept. odată cu noile cuvinte. umplerea obrajilor cu aer şi eliminarea aerului sub presiune. IMI. Urmărind ca terapia să atinga mai multe obiective. umplerea alternativă a obrajilor cu aer. gura deschisă. el exprimând spontan doua-trei sunete. înţelegerea partială a mesajului primit. apoi buza de jos între dinţi. Pacientul nu a necesitat demutizare. şi profitând de capacitatea superioară de înţelegere a pacientului.

.. somnolentă. pentru recuperarea sunetelor: pronunţia vocalelor fiind asociată de această dată cu literele. Pacienta F. hipertensiune arterială.beţişoare – la început adunări. reasimilnd noţiunile necesare A reuşit să realizeze un calcul matematic simplu Ştie să scrie şi să citească. am trecut la scrierea obiectelor/fenomenelor/acţiunilor a căror pronunţie însuma trei-patru sunete. cu antecedente hipertensiune arterială. IE. afazie mixtă. diabet. Totodată. În momentul în care P. fibrilaţie atrială. timp în care pacientul: A fost demutizat A învaţat pronunţia corectă a fiecărui sunet şi grup de sunete A învaţat să se orienteze spaţio-temporal. dificultăţi în coordonarea musculaturii aparatului fono-articulator. Examen neurologic: necooperantă. Evaluarea logopedică a constatat: dificultăţi în decodarea mesajului primit. Terapia logopedică a durat aproximativ un an. obiectiv îndeplinit cu success. putea totuşi să efectueze cu uşurinţă adunări cu numere compuse din două cifre (exemplu: 13+12). După externare pacienta a continuat la domiciliu kinetoterapia şi terapia logopedică. IU) asociată cu simbolurile scrise. EU. apoi scăderi. Terapia logopedică a urmărit: Demutizarea pacientei . Pentru recuperarea limbajului scris-citit am urmat drumul parcurs la începutul terapiei. 68 ani. UA. EI. CT cerebral: zona hipodensă întinsă ce cuprinde artera cerebrală medie total stânga. fibrilaţie atrială. Babinski pe dreapta. hemiplegie dreaptă. OU. cu tulburări de vorbire de tip afazie mixtă. apoi pronunţia silabelor formate din vocale (AU. nu mai ştia nici tabla înmulţirii. diabet zaharat. 2. AI. Diagnostic: Accident vascular cerebral ischemic silivian stâng. dificultăţi privind emiterea de sunete (Mutism). IO. IA. Deşi pacientul rezolva cu greu sarcinile date. deficit motor plegic membre hemicorp drept.I.V. dificultăţi în conştientizarea actului respirator (expir/inspir). OI. UI. spunând el însuşi că nu ştie cum reuşeşte acest lucru. terapia a cuprins în cadrul capitolului de Orientare şi re-învăţarea ceasului. a asimilat aceste lucruri.

silabele din vocale. care nu a avut de suferit. după un an de terapie. după patru luni în timp de o ora se lucrau exercişiile. pacienta tinând mâna pe laringele logopedului şi imitând vibraţia produsă de acesta. denumind obiecte sau parţi ale corpului.Optimizarea coordonarii musculaturii aparatului fono-articulator prin exerciţii specifice de mobilizare a acestor muschi Emiterea conştientă de sunete atât reflectat cât şi independent şi impostarea sunetelor respective Optimizarea capacitaţii comprehensive prin corelaţii obiect/denumire Realizarea unei vorbiri independente şi corecte atat din punct de vedere al pronunţiei. lucru posibil datorită capacităţii de comunicare cu persoanele din jur. şi de stimuluii oferiţi de mediul inconjurător.Pentru recuperarea scris-citit-ului s-a urmat aceeaşi linie terapeutică de la recuperarea limbajului verbal: fonem/grafem – silabă – cuvânt. Recuperarea nu a fost uşoara şi nici totală. termen insuficient pentru realizarea şi celui din urmă obiectiv. Dacă la început o oră de terapie logopedică însemna doar realizarea exerciţiilor şi a câtorva sunete. Accident vascular cerebral hemoragic: . Scris-cititul s-a pierdut.I. capacitatea comprehensivă a pacientei s-a îmbunatăţit. atât familia cât şi pacienta aducând ca argument motivele financiare. Au urmat pronunţia sunetelor. nefiind nevoită sa înveţe din nou respectivele noţiuni. aşa încât un nou obiectiv al terapiei logopedice a fost recuperarea acestui aspect al limbajului – nu insă acelaşi lucru s-a intamplat cu limbajul matematic. pacienta a reuşit: realizarea unei vorbiri conştiente. cât şi din punct de vedere grammatical Fiind ajutată şi de tratamentul medicamentos. ea constientizându-şi din ce în ce mai bine situaţia şi mobilizându-se pentru lungul drum al recuperării. vocalele. coerente şi relativ fluente orientare şi organizare spaţio-temporală recuperarea parţială a limbajului scris-citit reintegrarea în viaţa socială. Totuşi. F. silabele din sunete şi cuvinte cu sens. a silabelor şi cuvintelor simple. formate din trei-patru sunete. însă. Demutizarea s-a realizat prin metoda tactila. ci invăţând doar să le pronunţe corect. Orientarea în timp şi spaţiu a revenit. Terapia logopedică a fost întreruptă dupa aproximativ un an.

EME. imitarea galopului calului. ea reuşind în decurs de câteva luni să se deplaseze singură. în incinta locuinţei. aceea de articulare de silabe (exemplu: MA.. MO. hipertensiune arterială. membre hemicorp drept. astfel încât progresele au fost clare mai întâi pe plan motor. O problemă ce a durat mai mult timp a fost conştientizarea actului respirator. să stingă o lumănare.. deficit motor plegic. De remarcat că. UMU) apoi de cuvinte bisilabice. MU. MA.M.ceva anume".. În urma evaluării s-a constatat afazie globală. A început să execute singură exerciţiile descrise mai sus (limba afara/în gură.M. fibrilaţie atrială permanentă. în sensul în care pacienta nu decodează mesajul primit şi nici nu poate răspunde acestui mesaj. După momentul demutizării şi articulării primelor sunete. OMO. alternativ în obrazul stang apoi în obrazul drept. plimbată stânga-dreapta. MI. AMA. să facă să se mişte în aer. După o perioadă pacienta a devenit din ce în ce mai ancorată în real. Terapia logopedică a continuat. ME. transformat hemoragic. exerciţiile au fost de mobilizare pasivă. necooperantă. ştergerea buzelor cu limba. cunoscută cu hipertensiune atrială şi fibrilaţie atrială permanentă. terapeutul mişcându-i buzele si limba (cu ajutorul unei comprese se apucă limba şi este pe rând trasă afară . Examen neurologic : constientă. Este externată după 3 saptămâni de spitalizare. ca in oglindă. . suflând. Pacienta I. inspirul şi expirul. Diagnostic: Accident vascular hemoragic de nuclei bazali stângi. cu ajutorul unui baston. cu evoluţie usor ameliorată. 71 de ani. AM. pentru aceasta s-au încercat mai multe "variante" în speranţa unui rezultat pozitiv: să simta pe palmă şi să imite jetul de aer emis de logoped. IMI. vârful limbii atinge buza de sus apoi buza de jos) astfel încât s-a trecut la alte exerciţii. UM. aceste persoane i-au insuflat o dorinţă şi o forţă extraordinare de recuperare. o batistă. trecând apoi la etapa urmatoare. urmând tratament medicamentos.1. IM. logopedic şi kinetoterapeutic la domiciliu Terapia logopedică a început în spital. OM. astfel. în pronunţie reflectată. executând comenzi ca "Închide ochii/Deschide ochii" . Babinski pe dreapta. "Ridică mâna/Ridică piciorul" sau "Vrei. EM.terapeutul executând aceeaşi mişcare. cu tulburări de vorbire de tip afazie mixtă. afazie mixtă . astfel pacienta conştientizează mişcarea pe care o face – apoi plimbată stânga-dreapta sau în sus şi în jos). a beneficiat de suportul afectiv şi material al unei familii extinse (nu numai copiii. familia a fost aproape de pacientă. I. încurajând-o permanent. concomitent cu medicaţia şi kinetoterapia şi a urmărit ca pacienta să conştientizeze. în momentul în care semnele vitale ale pacientei au fost stabile. Urmează tratament medicamentos alături de kinetoterapie şi terapie logopedică. să imite oftatul. cu efracţie ventriculară. ci şi nepoţii şi alte rude). Au fost recuperate toate sunetele. în primul rând mişcările muşchilor aparatului fono-articultor. ROT diminuate pe dreapta. pe toată perioada terapiei. examen CT cerebral repetat –accident vascular cerebral ischemic de nuclei bazali stângi. încrederea în sine cât şi în terapeut şi succesul terapiei a crescut. "Deschide gura/Închide gura". mai complexe ca dificultate: împingerea în obraji cu limba.

64 ani. cât mai corectă. apoi buza inferioară Gura închisă. sus.M. necooperant. demutizare. acolo. dificultăţi de orientare în schema corporală. în momentul încheierii terapiei ea putea să ceară singură lucruri simple (apă. a recuperat sunetele şi a reuşit să articuleze silabe şi cuvinte bisilabice. pe toate planurile (psihio-afectiv. apoi se strâng (botic) Buza de jos aşezată peste buza de sus. Din punct de vedere logopedic terapia mai putea continua. buzele se întind în zâmbet. număra până la zece.Ţinând cont de aceste rezultate. jos. În această periodă pacienta I. vârsta bolnavei. Pacient A. să se orienteze (aici. du-te). tulburări respiratorii. realizarea unei corelaţii corecte obiect/acţiune/fenomen – denumire. vârful limbii atinge pe rând buza superioară. mutism. totuşi progrese). Diagnostic: Accident vascular cerebral hemoragic capsulo-talamic. limba afară. dislipidemie Terapia logopedică a început în momentul în care semnele vitale ale pacientului au fost stabile. motor). dificultăţi în coordonarea musculaturii aparatului fono-articulator. Examen neurologic: stare generala gravă. spunea zilele săptămânii. limba împinge pe rând în obrazul stâng apoi în obrazul drept . manifestând afazie expresivă. a reuşit să obţină autocontrolul pe musculatura aparatului fono-articulator. Examen CT cerebral: . muşcătura pe măsele. 2. de verbalizare. hipertensiune arterială stadiul II. vino. mărimea şi profunzimea accidentului cât şi gradul de atrofie cerebrală constituind un prognostic nu tocmai favorabil dar aşteptările fiind depăşite de evoluţia I. baie. îi chema pe membrii familiei dacă avea nevoie de ceva şi ei nu erau acolo. cunoscut cu hipertensiune arterială stadiul II – pe medicaţie – hipercolesterolemie. capacitate fono-articulatorie. deficit motor membre hemicorp drept. pacienta inregistrând progrese (nu fenomenale. afazie globala. limba afară mişcată stânga-dreapta Gura deschisă.G. obezitate. terapia logopedică a urmarit: reluarea autocontrolului asupra musculaturii aparatului fono-articulator. pupile egale. În urma evaluării s-a constatat: înţelegerea parţială a mesajului primit. somnolent. RCP in extensie pe dreapta.M. cana). evaluarea capacităţii de calcul matematic şi de orientare spaţio-temporală şi intervenţie în caz de nevoie. dificultăţi în recunoasterea culorilor. Debutul terapiei logopedice s-a făcut prin exerciţiile specifice ce au ca scop mobilizarea conştienta a musculaturii aparatului fono-articulator: Gura închisă. Vorbirea nu a devenit independentă. a ieşit din starea de afazie globală.. apoi buza de jos între dinţi Gura deschisă. redoare de ceafă. dificultăţi în coordonarea musculaturii aparatului fono-articulator.Terapia logopedică a durat aproximativ 12 luni.accident vascular cerebral hemoragic capsulo-talamic stâng.

Logopedul a ajutat pacientul la început. Demutizarea s-a facut în a treia saptămână de la momentul inceperii terapiei. lucrând împreuna cu familia (în afară de timpul petrecut cu terapeutul) câte 4 ore pe zi. Z. nu a fost spectaculoasă. MI. E şi I fiind mai dificile pentru el au fost rostite mai tarziu. vârful limbii se ridică şi "trage" limba în gura. LASĂ. UŞA. ulterior acesta executându-le independent. imaginea pe care o vedea impresionându-l negativ. MU. umplând obrajii cu aer pacientul conştientizează pronunţia sunetelor P. s-a trecut la rostirea cuvintelor bisilabice. Prima propoziţie a fost: ACOLO ESTE CANA CU APĂ.- Ştergerea buzelor cu limba în sensul acelor de ceasornic. O şi U. Evoluţia.V. IM. gura se închide Umplerea obrajilor cu aer şi eliminarea aerului sub presiune. EME. ridicând limba vom avea L şi R. UM AMA. La început a refuzat să lucreze în faţa oglinzii. în prima parte. CANA. CE. DU-TE. D. CI. preferându-se cuvintele care descriu obiecte. Ţ. PUI. cât mai adânc. ME . T. GE. limba afară. trecând de faza depresiei. Au urmat vocalele A. UMU După ce au fost recuperate toate sunetele şi grupurile de sunete. IMI. OM. in executarea exerciţiilor. acţiuni şi fenomene concrete: APA. pacientul având mâna pe laringele logopedului şi simţind vibratie specifică acestui sunet. S. aburind oglinda – H. cât şi pronumele personale. apoi în sens invers Imitarea mârâitului câinelui Imitarea galopului calului Gura deschisă. G. cu buzele strânse Umplerea alternativă a obrajilor cu aer Vidarea obrajilor alternând cu umplerea obrajilor cu aer Imitarea tusei Aburirea oglinzii De precizat că fiecare dintre aceste exerciţii are un scop précis. OMO. . pe lângă fortificarea musculaturii constituind şi puncte de pronunţie pentru sunete: întinzând buzele vom avea: N. a dat dovadă de o voinţă extraordinară. MO. LAMA. a conştientizat importanţa oglinzii şi a acceptat să lucreze în acest fel. J. bolnavul fiind nemulţumit de sine şi considerând progresele ca fiind prea lente. Terapia a urmat procedeul sunet-silabă adică la consoană s-a ataşat pe rând fiecare vocală: MA. imitarea mârâitului câinelui: Ş. B. GI. tuşind – C. VINO. EM. MĂ AM. în timp însă. HAI. buza de jos aşezată între dinţi: F.

demutizarea pacientului. timp în care pacientul a manifestat o evoluţie foarte bună. de remarcat că vocalele E şi I s-au recuperat mai tarziu faţă de celelalte vocale (A. în acest sens am remarcat eludarea sau înlocuirea literelor dintr-un cuvânt. realizarea unei vorbiri fluent si conştiente. emitere conştientă de sunete silabe/cuvinte. A fost demutizat şi a recuperat. având puterea să depaşească depresia (cu tratament medicamentos) şi să folosescă acea energie pentru a lupta cu sine şi cu boala. cooperare dificilă. acest lucru a determinat . Terapia logopedică a durat aproximativ un an. Recuperarea a fost posibilă şi datorită "materialului biologic" al pacientului. astfel încat s-a recuperat. care a depăşit prognosticul iniţial. de la un punct. familiei care l-a susţinut permanent şi totodată voinţei de care A. Scris-cititul a fost afectat in mica măsură. Traumatism cranio-cerebral: 1. U) – aproximativ la doua luni de la începerea terapiei. Examen neurologic: stare generală alterată. sunete. deficit motor paretic membre hemicorp drept (membrul superior mai mult decât membrul pelvin). împreună cu limbajul verbal. anotimpurile. pupile intermediare. tulburări de tip afazic. O. Pacient T. corespunzător tulburării de vorbire. lunile anului. dupa aproximativ o lună a devenit mult mai ancorat în real. silabe şi cuvinte.4 cm. Orientarea temporală pe ceas se păstrase. să o mişte stânga-dreapta.A. 65 ani. la fel şi capacitatea de calcul matematic. suferă un accident rutier cu politraumatism şi traumatism craniocerebral. Diagnostic: Traumatism cranio-cerebral. contuzie hemoragică frontal stânga. mici contuzii hemoragice pol temporal şi frontal stâng. hemipareza dreaptă. a dat dovadă. Examen CT cerebral: contuzie hemoragică frontal stânga de 2/3.Au urmat zilele săptămânii.G. afazie expresivă Evaluarea logopedica a stabilit: Inţelegerea parţială a mesajului primit Dificultăţi în coordonarea musculaturii aparatului fono-articulator Imposibilitatea articulării sunetelor Obiectivele terapiei logopedice au fost: reluarea mobilităţii musculaturii aparatului fonoarticulator. pe rând. pacientul putând să se orienteze astfel. Babinski bilateral. La început pacientul a fost ajutat de logoped să scoată limba. îmbunătăţinduse şi cooperarea atât cu terapeutul cât şi cu cei din jur.

Din momentul rostirii primelor cuvinte s-a făcut o nouă evaluarea care a relevant "ştergerea" limbajului scris-citit şi a limbajului matematic. ictus afazic Terapia logopedică a început în momentul în care semnele vitale ale pacientului au fost stabile. amnezie lacunara. reuşind să scrie (cu unele dificultăţi) şi să citească. Diagnostic: Traumatism cranio-cerebral. Pacientul nu a mai ajuns la performanţele de calcul anterioare accidentului. I. dar calitatea vietii sale s-a îmbunătăţit simţitor. 2. EM. reuşind să realizeze calcule simple la nivel elementar. MI. lucrând totodată pentru emiterea conştientă şi corectă a fiecărui sunet. el susţinând conversaţii cu prietenii in anturaj şi la telefon. Limbajul matematic a fost afectat. Traseul terapeutic a fost acelaşi. umplerea obrajilor cu aer). mişcările limbii. prezintă traumatism cranio-cerebral prin cădere de la aproximativ 3 metri."întoarcerea" la consoanele rostite până atunci pentru a completa seriile de silabe si pentru a obişnui pacientul cu pronunţia (exemplu: ME. putând susţine o conversatie. concomitent cu recuperarea limbajului scris-citit si a celui matematic. Examen CT cerebral: zone hipodense fronto-parietale dreapta si regiune occipitala dreapta. integrat social. amnezie lacunară. IMI). precum si unele dificultăţi de orientare spatiotemporale. in vârstă de 69 de ani. dând relaţii în momentul în care este solicitat. IM. ictus afazic. Dupa un an de la accident. pacientul este un om ancorat în realitate. astfel încât recuperarea a vizat şi acest aspect.C. pupile egale. . începându-se cu socoteli simple cu suport concret. recuperându-se sunet/silabă/cuvânt. Examen neurologic: somnolent. EME. S-a trecut la asimilarea noţiunilor vizând orientarea. Evaluarea a stabilit: Înţelegerea mesajului primit Dificultăţi de coordonare a musculaturii aparatului fono-articulator Dificultăţi în articulare/pronunţie Conservarea limbajului scris-citit Lateralitate predominant stânga S-au realizat exerciţiile specifice vizând mobilizarea conştientă a musculaturii aparatului fonoarticulator (întinderea şi adunarea buzelor.

cu tulburări motorii (parapareză). Dupa 12 luni scorul MMSE s-a îmbunătăţit. Ebiza. desfaşurată pe o perioadă de 12 luni. era capabila să susţină activitatea. Z. specific în astfel de cazuri (Exelon. Pacienta M. Babinski inconstant pe dreapta. Medicul neurology a prescris pacientei tratament medicamentos. sindrom abiotrofic cortical. alcătuire de familii de cuvinte. memorare/recitare de versuri. Bilobil. alternativ cu activităţile care trebuiau facute. fibrilatie atrială. cu tulburari cognitive. in vârstă de 80 de ani. Y. tulburare de invalidare cognitivă (demenţă mixtă). Deficienţă cognitivă gravă – test făcut cu dificultate. examenul CT cerebral evidenţiază atrofie fronto-temporoparieto-occipitala marcată. Cerebrolysin). Diagnostic: lacunarism cerebral.Demenţa: 1. pe masură ce M. datorită tratamentului medicamentos şi terapiei logopedice suţinute în această perioadă. s-a îmbunătăţit substanţial. hidrocefalie internă.E. acela de concentrare a atenţiei. s-au folosit jocuri interactive de tipul: "Când auzi cuvântul X baţi din palme". pe medicaţie permanentă. care anume?). zone hipodense temporo-parietale bilateral. Terapia . Exerciţiile de vocabular au constat în jocuri (Se dau trei cuvinte X. povestiri după imagini sau ale unor romane ori poveşti. a urmărit: Optimizarea capacităţii de concentrare a atenţiei Optimizarea capacităţii de orientare spatio-temporală Îmbogăţirea vocabularului activ Menţinerea unui tonus psihic pozitiv Pentru realizarea primului obiectiv. accidente vasculare cerebrale ischemice repetate. unul dintre ele nu are legatură cu celelalte două. calitatea vietii M. ajungand la 19. cu tulburări de vorbire de tip afazie expresivă. hipoprosexie globală şi hipoamnezie globală. cunoscută cu hipertensiune arterială şi accidente vasculare cerebrale ischemice repetate.E. Examen neurologic: dezorientată temporo-spaţial. Pacienta manifestă anomie. uitând denumirea obiectelor. sau realizarea unor activităţi plăcute pacientei.E. Terapia logopedică. Perioada de lucru continuu a crescut progresiv. Chiar dacă problema de fond s-a menţinut. din cauza colaborarii dificile – cu un scor de 16 puncte. găsire de sinonime/antonime.

Terapia logopedică nu a reuşit să re-învie neuronii care nu mai erau. Activităţile au fost diverse şi au vizat: orientare în schema corporală. ci durează atâta vreme cât pacientul înregistreză progrese. orientare şi organizare spaţio-temporală. uşoară lărgire a ventriculilor laterali. forţa legăturilor de familie si gradul de implicare al familiei în susţinerea pacientului din punct de vedere material si psiho-afectiv. Cerebrolysin. Starea pacientului s-a îmbunătăţit vizibil după aproximativ 10 luni de terapie. recunoasterea şi denumirea culorilor etc. Dintre activitaţile de îmbogăţire a vocabularului activ şi pasiv s-au folosit: găsire de sinonime şi antonime. denumirea obiectelor înconjurătoare şi a utilităţii fiecăruia. Testul MMSE evidenţiază deficienţă cognitivă medie – scor 20. cât şi activităţi plăcute pacientului. cuvinte care să înceapă cu un anumit sunet/silabă. Pacientului i-a fost recomandat tratament cu Bilobil.episoade de dezorientare temporo-spatială auto şi alopsihic. enumerarea a două sau mai multe cuvinte specfice unei anumite teme. examen CT cerebral: atrofie corticală. În urma cazurilor prezentate. Recuperarea nu se întinde pe o durată determinată de timp. care i-au permis concentrarea atenţiei pe o perioadă tot mai îndelungată de timp. speranţa de menţinere la un nivel acceptabil din punct de vedere cognitiv si uman. prezentând tulburări de vorbire de tip afazie –predominant mixtă.logopedică nu a reuşit să facă minuni. Terapia logopedica a urmărit: Menţinerea şi îmbogaţirea vocabularului activ Îmbunătăţirea capacităţii de concentrare a atentiei S-au aplicat exerciţii sub formă de jocuri. leucoaraioza. Succesul recuperării este influenţat de întinderea şi tipul accidentului. în vârstă de 79 ani. în asociere cu tratamentul medicamentos recomandat de medicul neurolog. Pacient M. cunoscut cu tuburări cognitive în antecedente.P. Ebixa. calitatea materialului biologic al acestuia. vârsta pacientului. . concluziile ar putea fi urmatoarele: Se recomandă ca recuperarea să înceapă din momentul în care toate semnele vitale ale pacientului sunt stabile. Examenul neurologic: fără semne de focar în momentul examinării.P. lacunarism cerebral. dar a reuşit în schimb să ofere suportul psihic necesar unei personae conştiente de un diagnostic ireversibil. formare de familii de cuvinte. fără deficite motorii. dar a oferit lui M. 2.

Victor. Christopher G. Clinical Neurology. au fost pacienţi care au evoluat neaşteptat de bine. Hyperion. Sinopsis. Ed. Raymond.Familia are rolul hotărâtor în reuşita recuperării pacientului. Viorel (2006) Urgenţe neurologice pentru medicii de familie. Rolul logopedului este acela de a ajuta pacientul să comunice. Ed. Ropper. II. deşi din punct de vedere medical prognosticul nu ar fi fost intr-atât de optimist. Allan H. Semne. Emil (2009) Tratat de logopedie. vol. eşecul – terapiei. Bibliografie: Poalelungi. Reinserţia socială este dezideratul principal al recuperării iar pentru a se realiza acest lucru. sa creeze o punte între bolnav şi restul lumii.. (2007). Emil (1993) Psihologia vârstelor. Fundaţiei Humanitas. vol. Ed. Emil (2003) Tratat de logopedie. (1997) Principles of Neurology. Bucureşti Verza. susţinerea şi încurajarea permanentă determinând succesul – sau. International Edition Goetz. deoarece societatea nu are nevoie de UN OM. Astfel. după caz. Bucureşti . I. pacientul trebuie sa fie autonom. Bucureşti Verza. Saundres Verza. Ed. Bucureşti Adams.Maurice. Ed. în schimb acel om are nevoie de Societate.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->