PULPITELE ACUTE SEROASE SI PURULENTE a.

. Pulpita seroasa (partiala si totala) apare dupa un proces carios profund care nu a fost tratat la timp sau corespunzator. Cel mai adesea, bacteriile existente in cavitatea carioasa precum si toxinele lor ajung la pulpa dintelui (la nerv) si provoaca o durere vie, la inceput localizata la un dinte, apoi iradiata, durere provocata de excitanti termici, mai ales rece la inceput, iar mai tarziu si la cald. Durerea tine de la cateva minute pana la cateva ore. Crizele dureroase sunt mai rare la inceput, apoi din ce in ce mai frecvente si pot sa apara si spontan, mai ales seara si noaptea. Ulterior aceste crize devin violente, insuportabile si de intensitate progresiva sau brutale astfel ca acest tip de criza a fost denumita de francezi si turbarea dintilor. In acest stadiu, durerea iradiaza si la dintii vecini, dar si spre maxilarul antagonist, astfel ca pacientul nu mai poate preciza dintele in cauza. Analgezicele au in aceasta etapa efect redus determinand cel mult o diminuare temporara a durerii, dar in niciun caz disparitia ei. Tratamentul de urgenta in acest stadiu poate fi de tip conservativ (pastrarea pulpei dintelui in cazul pulpitei seroase partiale) sau radical (extirparea pulpei dintelui scoaterea nervului) si consta in: Daca se incearca pastrarea vitalitatii dintelui (numai in cazul unui diagnostic de pulpita seroasa partiala, cand simptomele nu sunt atat de grave, pacientul este tanar si cu imunitate buna) atunci se aplica un COAFAJ INDIRECT CU HIDROXID DE CALCIU, medicatie antialgica si antiinflamatorie si tinerea sub observatie a pacientului pentru a observa din timp eventualele complicatii care ar putea duce la esecul acestui coafaj. Daca simptomatologia pulpara este deja foarte avansata, atunci tratamentul cel mai indicat este cel radical, de extirpare a pulpei dentare (scoaterea nervului) pentru a preveni difuzarea bacteriile si a toxinelor acestora dincolo de radacina dintelui, in osul alveolar. In acest scop, extirparea pulpei dintelui poate fi vitala (anestezie loco-regionala si indepartarea efectiva a pulpei dentare cu ajutorul acelor de canal) sau devitala (aplicarea initiala a unui pansament chimic devitalizant, de obicei Caustinerf cu sau fara Arsenic si ulterior indepartarea pulpei mortificate cu ajutorul acelor de canal). b. Pulpita purulenta (partiala si totala) poate succeda unei pulpite seroase acute netratate sau poate surveni in urma invaziei agentilor piogeni (bacterieni). In acest stadiu are loc o agravare a leziunilor distructive tisulare, se distrug terminatiile nervoase din pulpa dentara si apare necroza pulpei. Durerea este spontana, asemanatoare cu cea din pulpita seroasa, apare mai ales noaptea, dureaza cateva ore, este violenta, la inceput localizata si apoi iradiata. Ceea ce o deosebeste de pulpita seroasa este caracterul ei pulsatil si exacerbarea acesteia la cresterea fluxului sangvin spre extremitatea cefalica (caldura pernei seara, pozitia orizontala a corpului). Dimpotriva,

recele reduce durerea, fapt constatat si de catre pacient care in timpul crizei tine apa rece in gura. Ulterior aceste dureri devin continue, iradiate si cu caracter pulsatil din ce in ce mai accentuat, dureri care nu cedeaza la administrarea de calmante locale de tip Dentocalmin sau la analgezice. Apare de asemenea sensibilitate la percutia in axul dintelui. Tratamentul pentru aceasta etapa a inflamatiei pulpei dentare este de extirpare a pulpei prin metoda asepticoantiseptica. Aceasta metoda presupune indepratarea pulpei necrozate care de multe ori are aspect de puroi, irigarea continua a canalului cu solutii antiseptice pentru a reduce cat mai mult incarcatura bacteriana, tratamentul mecanic de canal (curatarea si largirea canalelor) si neutralizarea toxinelor acestor bacterii cu ajutorul pastelor de hidroxid de calciu si a celor ce contin antibiotice si antiinflamatoare, aplicate local. GANGRENA PULPARA SIMPLA SI COMPLICATA Gangrena pulpara reprezinta o necroza septica a pulpei dentare si descompunerea acesteia sub influenta bacteriilor anaerobe de putrefactie care poate interesa doar pulpa dintelui (gangrena pulpara) sau poate trece in tesutul din jurul radacinii, in parodontiu (gangrena complicata sau parodontita apicala). Exista o serie de factori cauzali care duc la aparitia gangrenei pulpare si factori favorizanti: factori locali (traumatici, factori termici si toxico-chimici) si generali, care scad capacitatea de aparare a pulpei si a organismului in general (hipotensiunea arteriala, boala Reynaud, tromboza arteriala, viroze, diabet zaharat, arterioscleroza, intoxicatii cu metale grele, avitaminoze in special A si C). Simptomele din gangrena pulpara sunt sarace: de multe ori se observa un dinte de culoare mai inchisa (gricenusiu sau brun),cu aspect mat si total areactiv la excitanti termici sau chimici. De multe ori dintele poate prezenta o obturatie mai veche (plomba) din amalgam sau silicati fara obturatie de baza corecta. La percutie rezonanta este mata si nu existaa nicio sensibilitate la niciun stimul. Tratamentul consta de multe ori in cel putin 2-3 sedinte endodontice data fiind prezenta germenilor anaerobi din canale si a toxinelor acestora care nu se pot neutraliza numai din prima sedinta. Tratamentul cel mai indicat, care si-a dovedit stiintific de-a lungul timpului eficacitatea, consta in irigari cu solutie hipoclorit de sodiu 3-5% a canalelor, tratamentul mecanic de curatare si largire a canalelor, folosirea solutiilor debridante de tip EDTA pt permeabilizarea canalului exact pana la varful radacinii, acolo unde se ascund cel mai bine bacteriile de acest gen. Pentru ca tratamentul gangrenei sa aiba succes pe termen indelungat, durata unei sedinte endodontice este de aproximativ 45 min- o ora/ canal!

PARODONTITELE ACUTE APICALE HIPEREMICE, SEROASE SI PURULENTE

Agentii care duc la aparitia unor parodontite apicale acute sunt orice agenti care perturba echilibrul structural al tesutului din jurul radacinii dintelui (parodontiului): traumatisme (aparate ortodontice a caror forte nu sunt bine directionate si dozate, lucrari protetice defectuoase, traumatisme din timpul masticatiei), bruxismul (scrasnirea dintilor), pungile parodontale adanci si in special agentii microbieni patrunsi din canalul radicular , plagi ale mucoasei sau de la distanta prin intermediul endotoxinelor si exotoxinelor bacteriene. Pacientul sesizeaza la inceput o durere o durere mare la atingerea dintelui sau cand musca pe el (durere la percutia in ax) si senzatia de dinte egresat (mai inalt). La presiunea dintelui in alveola (cand pacientul musca pe dintele afectat) apare o usoara ameliorare a durerii, doar atat cat pacientul tine dintii inclestati. In dreptul dintelui mucoasa are culoare usor rosie datorita congestiei (parodontita apicala seroasa) iar ulterior apare deformarea mucoasei datorita exsudatului inflamator. Durerea are un caracter ascendent, de la simpla jena pana la durere lancinanta, permanenta, insuportabila, toate pe parcursul a 24-48 ore. Durerea iradiaza la dintii vecini precum si in zonele adiacente, temporala, mandibulara, spre ureche, etc. Caldura pernei, aplecatul inainte exacerbeaza durerea, din cauza cresterii presiunii vasculare in zona. Pacientul evita miscarile capului, nu zambeste si capata chiar o rigiditate a fetei. Apare si adenopatia regionala (ganglionii regionali sunt inflamati). Parodontita apicala purulenta prezinta 3 etape: Stadiul endoosos senzatia de dinte mai inalt, durerea creste in intensitate. Stadiul subperiostal (dupa ce a strabatut in intregime osul, inflamatia a ajuns la membraana care inveleste osul)este cel mai dureros deoarece aceasta membrana care inveleste osul, periostul, este inextensibila si acumularea inflamatiei determina o tensionare a acesteia care provoaca dureri insuportabile pacientului. Cea mai mica atingere, chiar si cu limba este insuportabila, continua, cu caracter pulsatil. In acest stadiu strangerea dintilor nu mai produce usoara ameliorare ci, dimpotriva, accentueaza durerea. Orice miscare, chiar si mersul maresc fluxul sangvin in zona, facand bolnavii sa tina gura deschisa, sa evite sa atinga dintele si chiar sa vorbeasca. Stadiul submucos- dupa depasirea barierei osului, inflamatia ajunge sub mucoasa unde determina aparitia unui edem de vecinatate in tegumente (pacientul este umflat in zona dintelui afectat). Intensitatea durerii scade in acest stadiu, dar este vizibil edemul de vecinatate care duce la deformarea zonei din jurul dintelui cauzal: tumefactie in zona buzei, aripii nasului, a pleoapei inferioare, regiunii submandibulare, etc. Pentru dintii mandibulari, edemul de vecinatate este insotit de trismus (imposibilitatea deschiderii gurii) si tulburari de deglutitie. Starea generala este alterata cu febra (39-40C), frisoane, puls accelerat, cefalee permanenta (dureri de cap), insomnie, lipsa poftei de mancare, etc. Tratamentul pentru stadiul endoosos este de drenaj endodontic al canalelor radiculare pentru a determina scaderea exsudatului inflamator in zona apicala si irigarea canalelor cu solutii antiseptice si dezinfectante alaturi de medicatie

antialgica si antiinflamatoare. Pentru stadiul subperiostal si submucos, este nevoie de incizie si drenaj al abcesului colectat in dreptul dintelui si apoi irigarea plagii cu solutii antiseptice si dezinfectante alaturi de un drenaj al canalelor radiculare. Irigarea plagii se va face zilnic, pana cand prin buzele plagii nu se mai observa exsudat inflamator seros sau purulent si pana cand pe canalele radiculare nu mai exista secretii. De multe ori, daca pacientul prezinta edem de vecinatate si are o imunitate mai scazuta, este nevoie si de un tratament antibiotic general pt a ajuta organismul sa limiteze infectia. Ulterior, daca dintele nu se poate conserva sau daca pacientul nu doreste un tratament conservativ, de durata al dintelui, se recomanda metode chirurgicale de indepartare a dintelui: conservative ( rezectie apicala daca este cazul) sau radicale ( extractia acestuia), dar numai dupa depasirea episodului acut.

ALVEOLITELE USCATE SI UMEDE

Alveolita apare de obicei dupa extractii dentare sau dupa traumatisme care duc la infectarea si necroza superficiala a osului alveolar. Este favorizata de extractiile dentare laborioase, traumatizante pt peretii ososi si mucoasa, infectii preexistente acute sau cronice, persistenta unor fragmente osoase sau aschii osose in alveola, care intarzie procesul de vindecare, folosirea incorecta a unor substante dezinfectante sau hemostatice, nerespectarea regulilor de igiena orala si a instructiunilor postextractionale date de catre medic, tulburari de vascularizatie locala, etc. Durerea apare de obicei la 3-4 zile postextractional, este lancinanta, de intensitate deosebita, iradiaza in jumatatea fetei sau a maxilarului si nu cedeaza la antialgicele obisnuite. Starea generala este alterata cu febra, insomnie, lipsa poftei de mancare. Ganglionii locoregionali sunt mariti in volum si durerosi la palpare. Fara tratament, alveolita evolueaza timp de 2-3 saptamani cu simptomele de mai sus iar durerea incepe sa cedeze la sfarsitul acestui interval. Alteori procesul se poate extinde la tesuturile din jur, care pot fi foarte severe. Tratamentul alveolitelor consta in indepartarea cheagului infectat din alveola, irigarea cu ser fiziologic din abundenta si uneori usor chiuretaj osos. Se pot aplica local substante antiinfectioase si antibiotice pe o mesa care se va schimba la fiecare 2 zile pana dispar secretiile si se observa vindecarea alveolei. Se administreaza medicatie generala impotriva durerii si infectiei precum si tratament local de stimulare a cicatrizarii, vitaminoterapie (B, C).

PERICORONARITELE CONGESTIVE SI SUPURATE

Cea mai importanta complicatie septica determinata de eruptia molarului de minte inferior este pericoronarita, care constituie punctul de plecare al altor complicatii septice in partile moi perimaxilare, in os, in ganglioni si la distanta. Infectia sacului din jurul coroanei molarului de minte inferior inclus se poate face: de la o gangrena complicata a dintilor vecini de la o punga parodontala de vecinatate printr-un traumatism care duce la infectarea sacului coronar cu

bacteriile din cavitatea bucala (periaj dentar traumatizant, masticatia unor alimente dure, ascutite care traumatizeaza mucoasa) de la un focar de osteomielita printr-o leziune determinata de o proteza mobila pe cale sangvina in cursul bolilor infectioase. Pericoronarita congestiva apare mai frecvent intre 18-25 ani. Bolnavul acuza dureri spontane sau provocate de intensitate variabila, jena la deglutitie si trismus moderat (imposibilitatea deschiderii complete a gurii). In regiunea molarului de minte inferior se observa mucoasa mai rosie, inflamata, tumefiata. La presiune, de sub capusonul de mucoasa apare o secretie serosangvinolenta. Este prezenta adenopatia subangulomandibulara (ganglionii de sub unghiul mandibulei sunt inflamati). Tratamentul pt acest stadiu este antiseptic si antibiotic local, alaturi de antiinflamatoare sistemice si igiena orala riguroasa. De multe ori insa, aceasta faza congestiva evolueaza catre forma supurata. Pacientul prezinta febra (38-39,5C), trismus, lipsa poftei de mancare si jena in deglutitie. Durerea este vie si iradiaza in regiunea auriculotemporala (in dreptul urechii si mai sus, spre tample) si de-a lungul mandibulei. Este prezenta adenopatia loco-regionala. La presiune, de sub capusonul de mucoasa apare puroiul. Daca nu se intervine in acest stadiu, procesul septic poate difuza in spatiile vecine dand abcese laterofaringiene, al lojei submandibulare, etc ce pot pune uneori in pericol viata. Tratamentul consta in evacuarea secretiei de puroi de sub capusonul de mucoasa, irigari de cateva ori pe zi cu solutii antiseptice sub capuson pana ce se observa limpezirea completa a solutiei si cedarea fenomenelor inflamatorii, alaturi de tratament medicamentos antialgic, antiinflamator si uneori antibiotic sistemic.