Sunteți pe pagina 1din 68

CASA NAIONAL DE ASIGURRI DE SNTATE CABINET PREEDINTE

ORDIN NR. 563/24.04.2009 pentru aprobarea utilizrii formularelor unice pe ar, fr regim special, necesare raportrii activitii furnizorilor de servicii medicale

Avnd n vedere: - Art. 14 lit. d) din Contractul-cadru privind condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate pentru anul 2009, aprobat prin H.G. nr. 1.714/2008, cu modificrile i completrile ulterioare - Ordinul ministrului sntii i al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr. 416/428/2009, pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate pentru anul 2009 - Referatul Direciei Generale Relaii cu Furnizorii nr. DGF/576/22.04.2009

n temeiul prevederilor: - Art. 281 alin. (2) din Legea nr. 95/2006 privind reforma n domeniul sntii, cu modificrile i completrile ulterioare i art. 17 alin.(5) din Statutul Casei Naionale de Asigurri de Sntate aprobat prin H.G. nr. 972/2006, cu modificrile i completrile ulterioare;

preedintele Casei Naionale de Asigurri de Sntate emite urmtorul ordin:

Art. 1. - (1) Se aprob utilizarea formularelor unice pe ar, fr regim special care includ i desfurtoarele necesare raportrii activitii medicilor din asistena medical primar, n vederea decontrii de ctre casele de asigurri de sntate a activitii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale conform anexelor nr. 1 a 1 k ; (2) Se aprob utilizarea formularelor unice pe ar, fr regim special care includ i desfurtoarele necesare raportrii activitii medicilor din asistena medical ambulatorie de specialitate n vederea decontrii de ctre casele de asigurri de sntate a activitii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale conform anexelor nr. 2 a - 2 m; (3) Se aprob utilizarea formularelor unice pe ar, fr regim special care includ i desfurtoarele necesare raportrii activitii medicilor din unitile sanitare cu paturi, n vederea decontrii de ctre casele de asigurri de sntate a activitii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale conform anexelor nr. 3 a 3 i; (4) Se aprob utilizarea formularelor unice pe ar, fr regim special care includ i desfurtoarele necesare raportrii activitii furnizorilor de servicii medicale de urgen i transport sanitar, n vederea decontrii lunare i trimestriale de ctre casele de asigurri de sntate a activitii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale conform anexelor nr. 4 a - 4 d ;

(5) Se aprob utilizarea formularelor unice pe ar, fr regim special care includ i desfurtoarele necesare raportrii activitii furnizorilor de servicii de ngrijiri medicale la domiciliu, n vederea decontrii de ctre casele de asigurri de sntate a activitii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale conform anexelor nr. 5 a - 5 b; (6) Se aprob utilizarea formularelor unice pe ar, fr regim special, care includ i desfurtoarele necesare raportrii activitii medicilor din asistena medical de recuperare-reabilitare a sntii, n vederea decontrii de ctre casele de asigurri de sntate a activitii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale conform anexei nr. 6 a - 6b; (7) Formularele menionate la alineatele (1) (6) se utilizeaz mpreun cu formularele tipizate de Factur fr TVA. Art. 2. - (1) Anexele 1 6 fac parte integrant din prezentul ordin. (2) Formularele cuprinse n prezentul ordin constituie modele tip. Art. 3. - Furnizorii de servicii medicale vor raporta serviciile medicale efectuate conform contractelor de furnizare de servicii medicale n vederea decontrii acestora de ctre casele de asigurri de sntate judeene, a municipiului Bucureti, Casa Asigurrilor de Sntate a Aprrii, Ordinii Publice, Siguranei Naionale i Autoritii Judectoreti i de ctre Casa Asigurrilor de Sntate a Ministerului Transporturilor, potrivit formularelor aprobate prin prezentul Ordin. Art. 4. - (1) Formularele cuprinse n prezentul ordin se vor completa separat pentru asigurai, pentru persoanele crora li s-a acordat asisten medical pentru accidente de munc i boli profesionale, pentru cazurile prezentate ca urmare a situaiilor n care le-au fost aduse prejudicii sau daune sntii de ctre alte persoane, pentru persoanele titulare ale cardului european de asigurri sociale de sntate sau beneficiari ai formularelor europene emise n baza Regulamentului CEE nr. 1.408/1971 i pentru cetenii statelor cu care Romnia a ncheiat acorduri, nelegeri, convenii sau protocoale internaionale cu prevederi n domeniul sntii, care beneficiaz de servicii medicale pe teritoriul Romniei de la furnizori aflai n relaii contractuale cu casele de asigurri de sntate. (2) La formularele menionate la alin.(1) se vor ataa, dup caz: a) lista cuprinzand distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP) specificarea serviciilor medicale efectuate n cazul persoanelor crora li s-a acordat asisten medical pentru accidente de munc i boli profesionale; b) lista cuprinzand distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP) specificarea serviciilor medicale acordate cazurilor prezentate ca urmare a situaiilor n care le-au fost aduse prejudicii sau daune sntii de ctre alte persoane; c) lista cuprinznd distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea urmtoarelor informaii: ara membr a Uniunii Europene/Spaiului Economic European, numele i prenumele, data naterii, numrul de identificare a instituiei care a emis cardul european de asigurri sociale de sntate/formularul european emis n baza Regulamentului CEE nr. 1.408/1971, numrul de identificare a cardului european de asigurri sociale de sntate n cazul persoanelor titulare ale cardului european de asigurri de sntate; d) lista cuprinznd distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea urmtoarelor informaii: ara, numele i prenumele, data naterii n cazul cetenilor statelor cu care Romnia a ncheiat acorduri, nelegeri, convenii sau protocoale internaionale cu prevederi n domeniul sntii; Art. 5. - La data intrrii n vigoare a prevederilor prezentului ordin se abrog Ordinul preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr. 329 din 23.04.2008 pentru aprobarea utilizrii formularelor unice pe ar, fr regim special care includ i desfurtoarele activitilor realizate, necesare raportrii activitii furnizorilor de servicii 2

medicale, publicat n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I, nr. 394 i 394 bis din 26 mai 2008. Art. 6. - Casele de asigurri de sntate judeene, a municipiului Bucureti, Casa Asigurrilor de Sntate a Aprrii, Ordinii Publice, Siguranei Naionale i Autoritii Judectoreti i Casa Asigurrilor de Sntate a Ministerului Transporturilor vor aduce la ndeplinire prevederile prezentului ordin. Art. 7. - Prezentul ordin se public n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I.

PRESEDINTE, Irinel POPESCU

Aviz de legalitate Direcia Juridic Contencios i Acorduri Internaionale nr. ____/______ Director, Consilier juridic Liliana MIHAI

Anexa 1-a Casa de asigurri de sntate Furnizorul de servicii medicale........................Reprezentantul legal al furnizorului Localitate....................... Jude......................................... ............................................................... Medic de familie...................................... (nume prenume) CNP medic de familie..

I. LISTA ASIGURAILOR NSCRII Grupa de vrst .*)


Codul categoriei din care face parte asiguratul ** Semntura asiguratului sau dup caz a aparintorului legal sau a reprezentantului legal al instituiei tutelare

Nr. crt.

Numele i prenumele asiguratului

Cod numeric personal

Adresa asiguratului

Vrsta la 01.01.2009 *

Data nscrierii pe list

Data ieirii de pe list

1 2 : N *) Grupa de vrst se completeaz conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 416/428/2009 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului asigurrilor sociale de sntate pentru anul 2009. Pentru asiguraii 0-1 an se va completa vrsta n luni la data nscrierii pe list. **) Codul se completeaz conform nomenclatorului din anexa 1-b.

Anexa 1-a (continuare)

II. LISTA PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE

Nr. crt.

Nume i prenume

Cod numeric personal

Adresa

Vrsta la
01.01.2009

Data nscrierii pe list

Data ieirii de pe list

Semntura persoanei sau dup caz a aparintorului legal

1 2 : N Not: 1. Formularele din Anexa 1-a se ntocmesc n cte dou exemplare din care unul se depune la casa de asigurri de sntate n vederea contractrii, de ctre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale . Formularele din Anexa 1-a vor fi raportate pe suport de hrtie i n format electronic n cazul contractelor ncheiate de furnizori pentru medici nou venii i numai n format electronic pentru furnizorii care au avut contracte cu casa de asigurri de sntate n anul precedent. Pe parcursul derulrii contractului, listele se vor actualiza ori de cte ori apar modificri n cuprinsul acestora, n funcie de micarea lunar a asigurailor i a persoanelor beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale pe baza anexei 1-c) i/sau n funcie de comunicrile transmise de casele de asigurri de sntate . 2. Datele din ambele liste se vor completa cu majuscule.

Rspundem de realitatea i exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului,

.................................................

Validat de casa de asigurri de sntate ............................................. Data: ..................................

Anexa 1-b

CODIFICAREA CATEGORIILOR DE ASIGURAI

CATEGORIA DIN CARE FACE PARTE ASIGURATUL

COD

Copil n cadrul familiei Copil ncredinat sau dat n plasament unui serviciu public specializat ori unui organism privat autorizat Salariat Pensionar pentru limit de vrst Pensionar de invaliditate omer sau beneficiar alocaie de sprijin Tineri cu vrsta 18-26 ani care sunt elevi, inclusiv absolvenii de liceu, pn la nceperea anului universitar, dar nu mai mult de 3 luni, ucenici sau studeni i dac nu realizeaz venituri din munc Persoane cu handicap cu vrsta de peste 18 ani, care nu realizeaz venituri So, soie, prini fr venituri proprii, aflai n ntreinerea unei persoane asigurate Persoane ale cror drepturi sunt stabilite prin Decretul Lege nr. 118/1990, republicat modificat prin O.G. 105/1999, aprobat prin Legea nr. 189/2000 Persoane ale cror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 44/1994 Persoane prevzute la art. 3 alin.(1) lit.b ) din Legea nr. 341/2004 Pensionari cu venituri din pensii peste limita supus impozitului pe venit Persoane cu vrsta de peste 18 ani care fac parte din familii beneficiare de ajutor social n baza Legii nr. 416/2001 Persoane ce execut o pedeaps privativ de libertate sau arest preventiv Liber profesioniti Persoane care au dobndit calitatea de asigurat n baza contribuiei la asigurrile de sntate stabilite n raport cu venitul din agricultura Persoane instituionalizate n centre de ngrijire i asisten care nu au medic ncadrat Persoane ale cror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 309/2002 Tinerii cu vrsta de pn la 26 de ani care provin din sistemul de protecie a copilului i nu realizeaz venituri din munc sau nu sunt beneficiari de ajutor social acordat n temeiul Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificrile i completrile ulterioare Alte (ex. magistrai-judectori, procurori, etc. ) Femei nsrcinate sau luze, dac nu au nici un venit sau au venituri sub salariul de baz minim brut pe ar Persoanele incluse n programele naionale de sntate stabilite de Ministerul Sntii, pn la vindecarea respectivei afeciuni, dac nu realizeaz venituri din munc, pensie sau din alte resurse Persoane care sunt returnate sau expulzate ori sunt victime ale traficului de persoane Lucrtori migrani, cu domiciliul sau reedina n Romnia Persoane cu venituri din chirii Persoane cu venituri din dividende Persoane cu venituri din drepturi de proprietate intelectual Persoane care realizeaz alte venituri impozabile reglementate de Legea nr. 571/2003 privind Codul Fiscal (art. 257 lit. f) din Legea nr. 95/2006, cu modificrile i completrile ulterioare)

01 02* 03 04 05* 06 07

08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18* 19 20

21 22 23

24 25 26 27 28 29

Persoane care se asigur facultativ Persoanele care se afl n concediu pentru creterea copilului pn la mplinirea vrstei de 2 ani i n cazul copilului cu handicap, pn la mplinirea de ctre copil a vrstei de 3 ani Persoanele asigurate potrivit art. 259 alin.(9 din Legea nr. 95/2006, cu modificrile i completrile ulterioare) Strinii crora li s-a acordat una dintre formele de protecie stabilit de Legea nr. 122/2006 privind azilul n Romnia

30 31

32 33

* Pentru persoanele nou nscrise pe list n aceste situaii se vor ataa la fia medical actele doveditoare

Anexa 1-c Casa de asigurri de sntate ................................................... Furnizorul de servicii medicale......................... Localitatea....................... Jude.........................................

Reprezentantul legal al furnizorului ............................................................... Medic de familie...................................... (nume prenume) CNP medic de familie..

I. MICAREA LUNAR A ASIGURAILOR NSCRII PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE N LUNA....................... ANUL...............


A. Intrri/Ieiri n/din list Semntura asiguratului sau dup caz a aparintorului legal sau a reprezentantului legal al instituiei tutelare

Nr. crt.

Numele i prenumele asiguratului

Cod numeric personal

Adresa asiguratului

Vrsta la 01.01. 2009 *

Codul categoriei din care face parte asiguratul **

Data nscrierii pe list

Data ieirii de pe list

1 2

. B. Recapitulaia asigurailor nscrii pe lista medicului de familie Numr asigurai: Rmai n eviden la Grupa de vrst Intrri Ieiri sfritul lunii precedente 1. 2. 3. 4. sub 1 an total din care: copii ncredinai sau dai n plasament 1-4 ani total din care: copii ncredinai sau dai n plasament 5 - 59 ani total din care: copii ncredinai sau dai n plasament pensionari de invaliditate (care nu au mplinit vrsta de pensionare i care au fost pensionai din motive de boal) 60 ani i peste total din care: persoane instituionalizate n centre de ngrijire i asisten fr medic ncadrat TOTAL

Rmai n eviden la sfritul lunii n curs 5.

La grupa de vrst 5-59 : totalul > nr. copiilor ncredinai sau dai n plasament + nr. pensionarilor de invaliditate 8

Anexa 1-c (continuare)


II. MICAREA LUNAR A PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE, NSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE N LUNA....................... ANUL...............
A. Intrri/Ieiri n/din list Numele i prenumele persoanei beneficiare a pachetului minimal de servicii medicale

Nr. crt.

Cod numeric personal

Adresa

Vrsta la 01.01. 2009 *)

Data nscrierii pe list

Data ieirii de pe list

Semntura persoanei sau dup caz a aparintorului legal

1 2

B. Recapitulaia persoanelor beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale nscrise pe lista medicului de familie

Rmai n eviden la sfritul lunii precedente

Intrri

Ieiri

Rmai n eviden la sfritul lunii n curs

Rspundem de realitatea i exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului,

.................................................

Not:

Micarea asigurailor pe grupe de vrst se face anual, la data de 1 ianuarie, lund n considerare vrsta mplinit la acea dat. Excepie fac asiguraii din grupa de vrst sub 1 an, pentru care trecerea n grupa de vrst urmtoare se face n luna urmtoare mplinirii vrstei de 1 an. *) Pentru asiguraii sub 1 an se trece vrsta (numr luni) la data nscrierii pe list. **) Codul se completeaz conform nomenclatorului din anexa 1-b 1. Formularele din Anexa 1-c se ntocmesc n cte dou exemplare din care unul se depune la casa de asigurri de sntate, de ctre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale n primele 7 zile lucrtoare ale lunii urmtoare celei pentru care se face plata. 2. Datele din list se vor completa cu majuscule.

Anexa 1-d Casa de asigurri de sntate ................................................... Furnizorul de servicii medicale......................... Localitatea....................... Jude.........................................

Reprezentantul legal al furnizorului ............................................................... Medic de familie...................................... (nume prenume) CNP medic de familie..

DESFURTORUL
punctajului activitii lunare a medicului de familie LUNA....................... ANUL............... 1. Numrul de puncte per capita Nr.puncte/pers./a Nr. pers.la sfritul lunii Nr. puncte rezultat Grupa de vrst n precedente (col.2 x col.3)
1 2 3 4

Sub 1 an 1-4 ani 5-59 ani

60 ani i peste TOTAL

14,5 18,5 12 16 10 13 12,5 12,5 14,5 X Numr puncte pentru calculul sumei cuvenite : --> Total col.4 = ..................

I.) a) Dac total col.4 mai mic de 23.000

b) Dac total col.4 este cuprins ntre 23.000 29.000 --> 23.000 + (Total col.4 23.000) x 0,75 = ............... c) Dac total col. 4 este cuprins ntre 29.001 35.000 --> 23.000 + (29.000-23.000) x 0,75 + (Total col.4 - 29.000) x 0,50 = ............... d) Dac total col. 4 este de peste 35.000 --> 23.000 + (29.000 - 23.000) x 0,75 + (35.000 29.000) x 0,50 + (Total col.4 - 35.000) x 0,25 = ............... e) Reducerea numrului de puncte per capita nu se aplic n urmtoarele situaii: - Pentru cabinetele medicale crora li se aplic majorri ale punctelor per capita, stabilite potrivit criteriilor de ncadrare a cabinetelor medicale n funcie de condiiile n care se desfoar activitatea, aprobate prin ordinul ministrului sntii i al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate; Total col.4 = .................. II.) Pentru medicii nou venii ntr-o localitate n condiiile prevederilor art. 31 din Contractul cadru privind condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate pentru anul 2009, aprobat prin H.G. nr. 1.714/2009, cu modificrile i completrile ulterioare: - Numrul total de puncte rezultat conform pct.I, lit. a) sau b) sau c) sau d) sau e) = ..................

Anexa 1-d(continuare) 10

III. ) Pentru medicii nou venii ntr-o localitate n condiiile prevederilor art. 30 alin.(2) din Contractul cadru privind condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate pentru anul 2009, aprobat prin H.G. nr. 1.714/2009, cu modificrile i completrile ulterioare: Numrul total de puncte rezultat conform pct.I, lit. a) sau b) sau c) sau d) sau e) = .................. IV.) Numr puncte pe lun ....................... = pct.I, lit.a)/12 luni ; pct. I, lit.b) /12 luni ; pct. I, lit.c) /12 luni; pct. I, lit.d) /12 luni; pct. I, lit.e) /12 luni ; pct. II/12 luni sau pct. III/12 luni 2. Corecia numrului de puncte per capita n raport cu gradul profesional i cu condiiile n care se desfoar activitatea: a) Pentru cabinete medicale, altele dect cele de la lit. b)
Din care : Numr puncte "per capita" pe lun menionat la pct. 1, subpct. IV din Desfurtorul punctajului activitii lunare a medicului de familie (col. 1=col. 2+col.3)
1.

Numr de puncte "per capita" pentru cabinet (col.1 x Nr. ore din lun aferent cabinet/Nr.total ore din lun)
2.

Numr de puncte "per capita" pentru pct.lucru (col.1 x Nr.ore din lun aferent pct. lucru/Nr.total ore din lun)
3.

Condiii n care se desfoar activitatea cabinetului (col. 1x procent de majorare sau col.2 x procent de majorare)
4.

Condiii n care se desfoar activitatea pct.de lucru (col.3 x procent de majorare)

Majorarea / diminuarea numrului de puncte "per capita" n funcie de gradul profesional (col.1 x procent de majorare/ diminuare)
6.

Total numr de puncte lunar (col.1+col.4 col.6 sau col.2 + col.3 + col.4+col.5 col.6)
7.

5.

n situaia cabinetelor cu mai multe puncte de lucru, tabelul se va adapta corespunztor

b) Pentru cabinetele medicale individuale care au un medic angajat cu contract individual de munc :
Din care : Numr puncte Numr de "per capita" pe puncte "per lun menionat la capita" pct. 1, subpct. IV pentru din cabinet Desfurtorul (col.1 x Nr. punctajului ore din lun activitii lunare aferent a medicului de cabinet/Nr.to familie (col. tal ore din 1=col. 2+col.3) lun) Numr de puncte "per capita" pentru pct.lucru (col.1 x Nr.ore din lun aferent pct. lucru/Nr.tota l ore din lun)
3.

Condiii n care Condiii n se desfoar care se activitatea desfoar cabinetului activitatea (col. 1x pct.de lucru procent de (col.3 x majorare sau procent de col.2 x procent majorare) de majorare)

Majorarea / diminuarea numrului de puncte "per capita" n funcie de gradul profesional al medicului titular*

Majorarea / diminuarea numrului de puncte "per capita" n funcie de gradul profesional al medicului angajat**
7.

Total numr de puncte lunar (col.1+co l.4 col.6 col.7) sau (col.2 + col.3 + col.4+col .5 col.6 col.7)
8.

1.

2.

4.

5.

6.

Not : *) corecia n raport cu gradul profesional al medicului titular se aplic la un numr de puncte de pn la 23.000 inclusiv; **) corecia n raport cu gradul profesional al medicului angajat/medicilor angajai se aplic pentru punctele rezultate prin diferena ntre punctele din col.1 i cele la care se aplic corecia n raport cu gradul profesional al medicului titular; (23.000 puncte )

3. Recapitulaie punctaj pentru persoane nscrise pe list n funcie de perioada de activitate 11

Numr de zile lucrtoare ale lunii

Perioada de ntrerupere (zile lucrtoare)

Numr zile lucrtoare luate n calcul (col.1-col.2)

Total puncte pe lun pct.2.lit. a) col.7 sau pct.2.lit.b) col.8 4.

Total puncte "per capita" luate n calculul drepturilor col.3 col.4 x ----------------col.1 5.

1.

2.

3.

Not : Se completeaz pentru medicii cu liste proprii de asigurai care ncep sau ntrerup activitatea n cursul unei luni.

4. Punctajul pentru servicii medicale acordate n cadrul pachetului de servicii medicale de baz
Denumirea serviciului medical 1 1. Imunizri 2. Examen de bilan copii : - la externarea din maternitate la domiciliul copilului - la 1 lun, la domiciliul copilului - la 2 luni - la 4 luni - la 6 luni - la 9 luni - la 12 luni - la 15 luni - la 18 luni 3.Luarea n eviden a bolnavului TBC confirmat de medicul de specialitate, urmrirea i aplicarea tratamentului strict supravegheat, pn la scoaterea din eviden 4. Bolnav TBC nou, descoperit activ de medicul de familie, trimis i confirmat de specialist 5. Monitorizarea evoluiei sarcinii i luziei 6. Controale periodice-epicriz de etap pentru unele afeciuni care necesit dispensarizare : - insuficien cardiac cronic clasa III i IV (NIHA) - diabet zaharat tip II pentru asiguraii aflai n tratament cu antidiabetice orale - HTA cu AVC 7. Consultaii la domiciliul asigurailor n afara programului de lucru TOTAL PACHET BAZA Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat 2 X 15 15 8 8 8 8 8 6 6 40/lun 20/caz confirmat X X **) Nr. persoane beneficiare/ lun/consult./ cazuri 3 X Nr. total de puncte 4 = 2x3 *)

3/caz 5/caz 3/caz 10/consultaie X

Precizri: *) Se va trece totalul din Anexa 1-e cuprinznd desfurtorul de activitate pentru imunizrile efectuate n cadrul pachetului de servicii medicale de baz **) Se va trece pct. 6 col. 6 din Anexa 1-f Not: Formularul de la punctul 4 : Punctajul pentru servicii medicale acordate n cadrul pachetului de servicii medicale de baz va fi nsoit de lista cuprinznd distinct pentru fiecare serviciu medical (exceptnd imunizrile, care se raporteaz conform precizrilor de la Anexa 1-e) raportrile serviciilor medicale efectuate, pe cod numeric personal (CNP)/cod de identificare;

Anexa 1-d(continuare) 5. Punctajul pentru servicii medicale acordate n cadrul pachetului minimal de servicii medicale 12

Denumirea serviciului medical 1 1. Servicii medicale pentru situaiile de urgen, ce se acord n cabinetul medicului de familie, n cadrul programului de lucru stabilit 2. Supraveghere i depistare de boli cu potenial endemoepidemic : - depistare de boli cu potenial endemo-epidemic - supravegherea bolilor cu potenial endemo-epidemic 3. Imunizri 4. Servicii de planificare familial 5. Monitorizarea evoluiei sarcinii i luziei TOTAL PACHET MINIMAL

Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat 2 6/solicitare

Nr. persoane beneficiare/so licitri/cazuri 3

Nr. total de puncte 4 = 2x3

10/caz confirmat 1/persoan/lun X 4/solicitare=pers oan X X

*)

**)

Precizri : *) Se va trece totalul din Anexa 1-e cuprinznd desfurtorul de activitate pentru imunizrile efectuate n cadrul pachetului minimal de servicii medicale ; **) Se va trece pct. 6 col. 7 din Anexa 1-f Not: Formularul de la punctul 5: Punctajul pentru servicii medicale acordate n cadrul pachetului minimal de servicii medicale va fi nsoit de lista cuprinznd distinct pentru fiecare serviciu medical ( exceptnd imunizrile, care se raporteaz conform precizrilor de la Anexa 1-e) raportrile pe cod numeric personal (CNP) a serviciilor medicale efectuate

6. Punctajul pentru servicii medicale acordate n cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigur facultativ
Denumirea serviciului medical
1

Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat


2

Nr. persoane beneficiare/so licitri/cazuri


3

Nr. total de puncte


4 = 2x3

1. Servicii medicale pentru situaiile de urgen, ce se acord n cabinetul medicului de familie, n cadrul programului de lucru stabilit 2. Supraveghere i depistare de boli cu potenial endemoepidemic : - depistare de boli cu potenial endemo-epidemic - supravegherea bolilor cu potenial endemo-epidemic 3. Monitorizarea evoluiei sarcinii i luziei 4. Imunizri 5. Servicii medicale curative TOTAL PACHET SERVICII PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGUR FACULTATIV

6/solicitare

10/caz confirmat 1/persoan/lun X X 3 /solicitare X

X X

*) **)

Precizri : *) Se va trece pct. 6 col. 8 din Anexa 1-f **) Se va trece totalul din Anexa 1- e cuprinznd desfurtorul de activitate pentru imunizrile efectuate n cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigur facultativ Not: Formularul de la punctul 6 Punctajul pentru servicii medicale acordate n cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigur facultativ va fi nsoit de lista cuprinznd distinct pentru fiecare serviciu medical ( exceptnd imunizrile, care se raporteaz conform precizrilor de la Anexa 1-e) efectuat raportrile pe cod de identificare a persoanelor beneficiare a acestor servicii medicale

Anexa 1-d(continuare) 7. Punctajul pentru servicii medicale acordate pacienilor (titulari de card european de asigurri sociale de sntate) din statele membre ale Uniunii Europene/Spaiului Economic European: 13

Denumirea serviciului medical


1

Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat


2

Nr. solicitri/ persoane beneficiare/ca zuri


3

Nr. total de puncte


4 = 2x3

1. Servicii medicale pentru situaiile de urgen, ce se acord n cabinetul medicului de familie, n cadrul programului de lucru stabilit 2. Supraveghere i depistare de boli cu potenial endemoepidemic : - depistare de boli cu potenial endemo-epidemic - supravegherea bolilor cu potenial endemo-epidemic 3. Servicii medicale curative TOTAL

6/solicitare

10/caz confirmat 1/persoan/lun 3 /solicitare

Not: Formularul de la punctul 7: Punctajul pentru servicii medicale acordate pacienilor (titulari de card european de asigurri sociale de sntate) din statele membre ale Uniunii Europene/Spaiului Economic European va fi nsoit de lista cuprinznd distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea urmtoarelor informaii: ara membr a Uniunii Europene/Spaiului Economic European, numele i prenumele, data naterii, numele instituiei care a emis cardul, codul de identificare al acestei instituii

8. Punctajul pentru servicii medicale acordate pacienilor din statele membre ale Uniunii Europene/Spaiului Economic European, beneficiari ai formularelor europene emise n baza Regulamentului CEE nr. 1408/1971 referitor la aplicarea regimurilor de securitate social salariailor, lucrtorilor independeni i membrilor familiilor acestora care se deplaseaz n interiorul comunitii, respectiv pentru servicii medicale acordate pacienilor din alte state cu care Romnia a ncheiat acorduri, convenii sau protocoale internaionale cu prevederi n domeniul sntii:
Denumirea serviciului medical 1 1. Imunizri 2. Examen de bilan copii : - la externarea din maternitate la domiciliul copilului - la 1 lun, la domiciliul copilului - la 2 luni - la 4 luni - la 6 luni - la 9 luni - la 12 luni - la 15 luni - la 18 luni 3. Luarea n eviden a bolnavului TBC confirmat de medicul de specialitate, urmrirea i aplicarea tratamentului strict supravegheat, pn la scoaterea din eviden 4. Bolnav TBC nou, descoperit activ de medicul de familie, trimis i confirmat de specialist 5. Monitorizarea evoluiei sarcinii i luziei 6. Controale periodice - epicriz de etap pentru unele afeciuni care necesit dispensarizare : - insuficien cardiac cronic clasa III i IV (NIHA) - diabet zaharat tip II pentru asiguraii aflai n tratament Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat 2 X 15 15 8 8 8 8 8 6 6 40/lun 20/caz confirmat X X **) Nr. persoane beneficiare/ lun/consult./ cazuri 3 X Nr. total de puncte 4 = 2x3 *)

3/caz 5/caz

14

cu antidiabetice orale - HTA cu AVC 7. Consultaii la domiciliul asigurailor n afara programului de lucru TOTAL

3/caz 10/consultaie X

Precizri: *) Se va trece totalul din Anexa 1-e cuprinznd desfurtorul de activitate pentru imunizrile efectuate n cadrul pachetului de servicii medicale de baz **) Se va trece total pct. 6 col. 9 din Anexa 1-f Not: Formularul de la punctul 8 : Punctajul pentru servicii medicale acordate pacienilor din statele membre ale Uniunii
Europene/Spaiului Economic European, beneficiari ai formularelor europene emise n baza Regulamentului CEE nr. 1408/1971 referitor la aplicarea regimurilor de securitate social salariailor, lucrtorilor independeni i membrilor familiilor acestora care se deplaseaz n interiorul comunitii, respectiv pentru servicii medicale acordate pacienilor din alte state cu care Romnia a ncheiat acorduri, convenii sau protocoale internaionale cu prevederi n domeniul sntii se va completa distinct pentru: - pacienii din statele membre ale Uniunii Europene/Spaiului Economic European, beneficiari ai formularelor europene emise n baza Regulamentului CEE nr. 1408/1971; - pacienii din alte state cu care Romnia a ncheiat acorduri, convenii sau protocoale internaionale cu prevederi n domeniul sntii

i va fi nsoit de lista cuprinznd distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea urmtoarelor informaii: ara membr a Uniunii Europene, numele i prenumele, data naterii, numele instituiei care a emis formularul, codul de identificare al acestei instituii;

9. TOTAL GENERAL PUNCTE PE SERVICIU = total col. 4 de la pct.4 + total col.4 de la pct. 5 + total col. 4 de la pct. 6 + total col.4 de la pct. 7 + total col.4 de la pct. 8

Rspundem de realitatea i exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului ..................................

Not: Formularele din Anexa 1-d) se ntocmesc n cte 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurri de sntate, de ctre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale n primele 7 zile lucrtoare ale lunii urmtoare.

15

16

Casa de asigurri de sntate ..................................................................................................... Furnizor de servicii medicale........................................................... Localitate........................................................................................ Jude.............................................................................................

Anexa 1-e Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale ....................................................................................... Medic de familie.............................................................. ( nume prenume) CNP medic de familie..

DESFURTOR DE ACTIVITATE PENTRU IMUNIZRI N CADRUL PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZ / PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE/PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGUR FACULTATIV PENTRU LUNA .
Total persoane catagrafiate din: * Denumirea serviciului medical lista proprie coli lista proprie coli Total persoane imunizate din: Procent realizat de imunizri ** lista proprie coli Nr. imunizri egal cu 95% Nr. imunizri ce depasesc 95% Nr. puncte/ imunizare aferent la 95% din imunizri Nr. puncte/ imunizare aferent la peste 95% din imunizri

Nr.total puncte pe luna

lista proprie

coli

C1 I. Imunizri conform programului nationa de imunizari: a) antituberculoas vaccin BCG b) revaccinare BCG, dup caz, dup verificarea cicatricei post primo vaccinare c) testare PPD d) antihepatita B e) antipoliomielitic VPOi VPI f) mpotriva difteriei, tetanosului i tusei convulsive - DTP (sau DT la cazurile la care vaccinarea DTP este contraindicat) g) antirujeolic i antirujeolicantirubeolic-antiurlian h) mpotriva difteriei, tetanosului - DT (revaccinare) i) mpotriva difteriei, tetanosului - la adulti dT (revaccinare) j) mpotriva tetanosului - dT sau VTA k) antirubeolica II. antitetanos la gravide pentru profilaxia tetanosului la nou-nascut III. alte vaccinri in caz de necesitate, stabilite prin ordin al ministrului sntii, inclusiv cele prevazute in cadrul programelor nationale de sanatate

C2

C3

C4

C5

C6=(C4+C5)/(C2+C3)x100

C7=95xC2/100

C8=95xC3/100

C9=C4-C7

C10=C5-C8

C11

C12

**) C13=(C7+C8)*C11+(C9+C10)*C12

4 4 4 4 4 4

8 8 8 8 8 8

4 4 4 4 4 4

8 8 8 8 8 8

TOTAL *) Reprezint asiguraii de pe lista proprie + pers. nenscrise pe lista proprie dar repartizate de ctre DSP medicului de familie pt efectuarea imunizrilor n coli conform art. 1 alin. 3) lit.a din Anexa 2 la Ordinul nr. 416/428/2009 **) Dac procentul realizat este sub 95% nu se completeaz coloanele 7-10 . n acest caz numarul total de puncte din col.13 va fi (C4+C5)xC11 Not: 1. n cazul n care forma de prezentare a vaccinurilor include mai multe tipuri de vaccin nominalizate mai sus i care necesit o singur inoculare, acestea se raporteaz o singur dat (inocularea respectiv) cu o not explicativ care s cuprind tipurile de vaccin administrate n inocularea respectiv i cu confirmarea directiei de sntate public 2. Formularul se va completa separat pentru fiecare pachet de servicii medicale( pachet de servicii medicale de baz ; pachet minimal de servicii medicale ; pachet de servicii medicale pentru persoanele care se asigur facultativ), pentru pacientii din statele membre ale UE/SEE, beneficiari ai formularelor europene emise in baza Regulamentului CEE nr. 1408/1971, respectiv pentru pacientii din alte state cu care Romania a incheiat acorduri, conventii sau protocoale internationale cu prevederi in domeniul sanatatii; Formularul se ntocmete n dou exemplare de ctre medicul de familie pentru fiecare pachet de servicii medicale ( pachet de servicii medicale de baz + pachet minimal de servicii medicale+pachet de servicii medicale pentru persoanele care se asigur facultativ), pentru pacientii din statele membre ale UE/SEE, beneficiari ai formularelor europene emise in baza Regulamentului CEE nr. 1408/1971, respectiv pentru pacientii din alte state cu care Romania a incheiat acorduri, conventii sau protocoale internationale cu prevederi in domeniul sanatatii, din care unul se depune la CAS de ctre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale n primele 7 zile lucrtoare ale lunii urmtoare, ca anex la factura lunar; Formularul va fi insotit de lista cuprinzand raportarile nominale si pe cod numeric personal (CNP) a vaccinarilor efectuate, avizat de directia de sntate public; Rspundem de realitatea i exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului ...............................................................

16

Casa de asigurri de sntate ............................................................................. Furnizorul de servicii medicale............................. Localitate.............................................................. Jude.....................................................................

Anexa 1-f Reprezentantul legal al furnizorului ................................................................... Medic de familie...................................... ( nume prenume) CNP medic de familie..

DESFURTOR ZILNIC DE ACTIVITATE PENTRU SERVICII MEDICALE * LUNA Numr servicii pe zi


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 2 31

Denumirea serviciului medical


1 1. Examen de bilan copii: la externarea din maternitate la domiciliul copilului la 1 luna, la domiciliul copilului la 2 luni la 4 luni la 6 luni la 9 luni la 12 luni la 15 luni la 18 luni 2. Luarea n eviden a bolnavului TBC, urmrirea i aplicarea tratamentului strict supravegheat, pn la scoaterea din eviden 3. Bolnav TBC nou, descoperit activ de medicul de familie 4. Controale periodice - epicriz de etap pentru unele afeciuni care necesit dispensarizare: - insuficien cardiac cronic clasa III i IV (NIHA) - diabet zaharat tip II - pentru asiguraii aflai n tratament cu antidiabetice orale - HTA cu AVC 5. Consultaii la domiciliul asigurailor n afara programului de lucru

Nr. puncte pe Total Nr. total servicii pe serviciu sau pe puncte pe caz confirmat lun lun
3 4 5=3x4

15 15 8 8 8 8 8 6 6
40/luna

20/caz

**

3/caz 5/caz 3/caz 10/consultaie

Anexa 1-f (continuare)

6. Monitorizarea evolutiei sarcinii si lauziei

Numar persoane asigurate din lista proprie consultate

Numar persoane consultate in cadrul pachetului minimal

Numar persoane consultate n cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ

Numar persoane consultate n cadrul Nr. total serviciilor acordate puncte pe categoriilor de Nr. puncte lun persoane prevzute la pachet Nota 1, pct. 2, pct. 3 baz din Anexa nr. 1 la Ord.416/428/2009
4 5 10 8 8 8 8 8 8 8 8 8 6=1x5

Nr. total puncte pe lun pachet minimal

Nr. total puncte Nr. total puncte pe lun - servicii acordate pe lun - pachet categoriilor de de servicii medicale pentru persoane prevzute la persoanele care Nota 1, pct. 2, pct. 3 din Anexa nr. 1 la se asigura Ord.416/428/2009 facultativ
8=3x5

0 Luarea n evident in primul trimestru Supravegherea: luna a 3-a luna a 4-a luna a 5-a luna a 6-a luna a 7-a luna a 8-a luna a 9-a inclusiv Urmrirea lehuzei: - la externarea din maternitate - la domiciliu - la 4 sptmni de la nastere Total pct.8

7=2x5

9=4x5

TOTAL GENERAL x * Se completeaz i se ataeaz la factura lunar prezentat casei de asigurri de sntate de ctre fiecare medic de familie ** Se acord pe caz trimis la medicul specialist i confirmat de acesta

Rspundem de realitatea i exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului .

Nota: Formularul din Anexa 1-f se ntocmete n dou exemplare de ctre medicul de familie, din care unul se depune la CAS de ctre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale n primele zile 7 lucrtoare ale lunii urmtoare, ca anex la factura lunar;

18

Anexa 1-g Casa de Asigurri de Sntate ................................................. Raportare trimestrial a caselor de asigurri de sntate ctre Casa Naional de Asigurri de Sntate Situaia punctajului n asistena medical primar trimestrul ............ pentru stabilirea valorii definitive a punctului Numr puncte1) pe trimestru Total puncte1) "per capita" Puncte1) pentru ajustate luate n calculul servicii medicale *** drepturilor * 2 3

Luna 1 I. II. III. TOTAL Nr. puncte1) raportate n plus sau n minus **
1)

Punctele raportate vor avea obligatoriu dou zecimale, chiar dac cifrele existente dup virgul sunt 0 * Se va trece total Col. 7 din tabelul de la pct. 2 lit. a) sau total Col. 8 din tabelul de la pct.2 lit. b) sau total Col. 5 din tabelul de la pct. 3 dup caz, cuprinse n Anexa 1-d) ** Se va trece cu plus numrul de puncte omise la raportare ntr-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru dup caz); se va trece cu minus numrul de puncte raportate eronat n plus ntr-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru dup caz). Se va da not explicativ pentru fiecare diferen de puncte raportat. *** Se va trece totalul general puncte pe serviciu de la punctul 9 din Anexa 1-d)

Rspundem de realitatea i exactitatea datelor PREEDINTE - DIRECTOR GENERAL, .

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECIEI MANAGEMENT I ECONOMIC ..

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECIEI RELAII CU FURNIZORII ntocmit,

Not: Formularul din Anexa 1-g se ntocmete n 2 exemplare de ctre casele de asigurri de sntate din care un exemplar se nainteaz Casei Naionale de Asigurri de Sntate, pn la data de 15 a lunii urmtoare ncheierii fiecrui trimestru. Se va trece n clar numele semnatarilor. 19

Anexa 1-h Casa de Asigurri de Sntate ................................................. Sumele aferente veniturilor medicilor de familie nou venii ntr-o localitate i sumele aferente administrrii i funcionrii acestor cabinete

Numr de zile lucrtoare ale lunii 1.

Numr zile lucrate 2.

Venit lunar * 3.

Suma pentru chelt. de administrare i funcionare a cabinetului ** col.3 x 1,5 4.

Total sume luate n calculul drepturilor (col.3 +col.4) x col.2./col.1 5.

Pentru ntreaga lun lucrat col.2/col.1 = 1 * Conform art. 30 alin.1) lit. a) din Contractul-cadru privind condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului asigurrilor sociale de sntate pentru anul 2009, aprobat prin H.G. nr. 1.714/2008, cu modificrile i completrile ulterioare ** Conform art. 30 alin.1), lit. b) din Contractul-cadru privind condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului asigurrilor sociale de sntate pentru anul 2009, aprobat prin H.G. nr. 1.714/2008, cu modificrile i completrile ulterioare Rspundem de realitatea i exactitatea datelor PREEDINTE - DIRECTOR GENERAL, .

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECIEI MANAGEMENT I ECONOMIC

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECIEI RELAII CU FURNIZORII

..

ntocmit,

Not: Formularul din Anexa 1-h se ntocmete de casa de asigurri de sntate ntr-un singur exemplar pentru fiecare medic de familie nou venit i st la baza completrii Anexei 1-i

20

Anexa 1-i Casa de asigurri de sntate ................................................. Raportare trimestrial a caselor de asigurri de sntate ctre Casa Naional de Asigurri de Sntate Situaia cheltuielilor cu medicii nou venii ntr-o localitate, trimestrul.......
Luna 1. Numr medici 2. Cheltuieli de personal* 3. Sume pentru cheltuieli de administrare i funcionare a cabinetului** 4. Total sume 5=3+4

TOTAL Sume raportate n plus sau in minus ***

* Cheltuielile de personal reprezint un venit echivalent cu media ntre salariul maxim i cel minim prevzut n sistemul sanitar bugetar pentru gradul profesional obinut, la care se aplic ajustrile prevzute la art. 1 alin. (2) lit. d) pct. 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 416/428/2009 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului asigurrilor sociale de sntate pentru anul 2009. ** Conform art. 30 alin.1), lit. b) din Contractul-cadru privind condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului asigurrilor sociale de sntate pentru anul 2009, aprobat prin H.G. nr. 1.714/2008, cu modificrile i completrile ulterioare *** Se vor trece cu plus sumele omise la raportare ntr-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru dup caz); se vor trece cu minus sumele raportate eronat n plus ntr-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru dup caz). Se va da not explicativ pentru fiecare diferen de sum raportat. PREEDINTE - DIRECTOR GENERAL, . DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECIEI MANAGEMENT I ECONOMIC .. DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECIEI RELAII CU FURNIZORII ntocmit,

Not: Formularul din Anexa 1-i se ntocmete n 2 exemplare de ctre casele de asigurri de sntate din care un exemplar se nainteaz Casei Naionale de Asigurri de Sntate, pn la data de 15 a lunii urmtoare ncheierii fiecrui trimestru. Se va trece n clar numele semnatarilor. 21

Anexa 1-j

Casa de asigurri de sntate Furnizorul de servicii medicale........................ Reprezentantul legal al furnizorului Localitate....................... Jude......................................... ............................................................... Medic de familie...................................... (nume, prenume) CNP medic de familie..

FORMULARUL ACTIVITII LUNARE A MEDICULUI DE FAMILIE NOU VENIT* LUNAANUL. Numr zile lucrate de medicul de familie nou venit

Numr zile lucrtoare din luna

*) pentru medicii de familie nou-venii ntr-o localitate, care pentru o perioad de maximum 3 luni
au ncheiate convenii de furnizare de servicii medicale cu casa de asigurri de sntate, n baza crora beneficiaz de venituri n conformitate cu art. 30 alin.(1) din Contractul-cadru privind condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului asigurrilor sociale de sntate pentru anul 2009, aprobat prin H.G. nr. 1.714/2008, cu modificrile i completrile ulterioare

Rspundem de realitatea i exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului ..................................

Not: Formularul din Anexa 1-j se ntocmete n dou exemplare din care unul se depune la casa de asigurri de sntate, de ctre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale n primele 7 zile lucrtoare ale lunii urmtoare.

22

Anexa 1-k

Casa de asigurri de sntate Furnizorul de servicii medicale........................ Reprezentantul legal al furnizorului Localitate....................... Jude......................................... ............................................................... Medic de familie...................................... (nume, prenume) CNP medic de familie..

DESFURTORUL SERVICIILOR MEDICALE INCLUSE N PLATA PER CAPITA LUNAANUL.

Denumirea serviciului medical*)

Numr servicii medicale

Nr. CNP uri beneficiare

) Serviciile medicale nominalizate la art. 1 alin.(2) lit. e) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 416/428/2009 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului asigurrilor sociale de sntate pentru anul 2009.

Rspundem de realitatea i exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului ..................................

Not: Formularul din Anexa 1-k se ntocmete n dou exemplare din care unul se depune la casa de asigurri de sntate, de ctre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale n primele 7 zile lucrtoare ale lunii urmtoare. 23

Anexa 2-a Casa de asigurri de sntate......................................................... Furnizorul de servicii medicale....................................................... Localitatea...................................................................................... Judeul ............................................................................................. Reprezentantul legal al furnizorului ................................................................... Medic de specialitate (nume prenume) CNP medic de specialitate.

1. Desfurtor lunar al consultatiilor si serviciilor medicale din pachetul de servicii medicale de baza, efectuate n ambulatoriul de specialitate clinic

LUNA...........................................

ANUL......................
Nr. puncte* pe Total tip de consultaii/se consultaie/se rvicii rviciu medical medicale
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 C4 C5 C6 = C4 x C5

Nr. crt.

Specialitatea*

...........................

Numr consultatii pe zi

Nr. total puncte

Pachet de servicii medicale de baza


C1 A. C2

Consultatii: Consultaii iniiale total, din care: - Copii cu varsta 0-1an - Copii cu varsta 1-5 ani - Aduli i copii peste 5 ani - Consultaia pentru acupunctur, homeopatie i fitoterapie

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 C 3

X X

Consultaii de control total, din care: - Copii cu varsta 0-1an - Copii cu varsta 1-5 ani - Aduli i copii peste 5 ani

- Consultaia pentru acupunctur, homeopatie i fitoterapie Consultaii specifice din care**: - initiala - de control

4
- initiala - de control

Consultaii specifice conexe din care**:

B. 1
Servicii specifice specialitatii

Servicii medicale**:

Servicii conexe

TOTAL GENERAL

* Specialitaile i punctajele aferente consultaiilor si serviciilor medicale sunt cele cf. Cap I, lit. A i B pct.1, din Anexa 7 la Ordinul nr. 416/428/2009 ** Consultaiile si serviciile medicale sunt cele cf. Cap I, lit. B pct.1 din Anexa 7 la Ordinul nr. 416/428/2009 . Se pot completa numai codurile consultaiilor din anex cu acordul casei de asigurri de sntate

24

2. DESFURTOR PE C.N.P. AL CONSULTATIILOR SI SERVICIILOR MEDICALE CUPRINSE N PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZ, ACORDATE N ASISTENA MEDICAL AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA
Pachetul de servicii medicale de baza* Consultaii Consultatii specifice, inclusiv conexe (codul) Puncte aferente consultaiilor initiale de control initiale de control Servicii medicale, inclusiv conexe ( codul ) Puncte aferente serviciilor medicale Total puncte

Nr. crt

CNP asigurat

Numar Registru consultaii

C1

C2

C3

C4

C5

C6

C7

C8

C9

C10

C11=C8+C10

TOTAL * Consultatiile si serviciile medicale sunt cele cf. cap I, lit. A i B pct.1 din Anexa 7 la Ordinul nr. 416/428/2009 . Se pot completa numai codurile consultaiilor si serviciilor din anex cu acordul casei de asigurri de sntate Total col. C4 din tab. 2 = col. C4, lit. A, randul 1 din tab. 1 Total col. C5 din tab.2 = col. C4, lit. A, randul 2 din tab. 1 (Total col. C6 + total col. C7) din tab. 2 = (col. C4, lit. A, randul 3 + col. C4, lit. A, rndul 4) din tab.1 Total col. C8 din tab. 2 = ( col. C6, lit. A randul 1+ col. C6, lit. A randul 2 + col. C6, lit. A randul 3 + col. C6, lit. A randul 4) din tab.1 Total col. C9 din tab. 2 = ( col.C4, lit.B randul 1 + col.C4, lit. B randul 2) din tab. 1 Total col. C10 din tab. 2 = (col.C6, lit. B randul 1 + col. C6, lit. B randul 2) din tab. 1 Total col.C11din tab. 2 = col.6, TOTAL GENERAL din tab. 1

Rspundem de realitatea i exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

Not: Formularul din Anexa 2-a se ntocmeste n doua exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurri de sntate, de c tre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, n primele 7 zile lucrtoare ale lunii urmtoare.

25

Anexa 2-b Casa de asigurri de sntate......................................................... Furnizorul de servicii medicale....................................................... Localitatea...................................................................................... Judeul ............................................................................................. Reprezentantul legal al furnizorului ................................................................... Medic de specialitate (nume prenume) CNP medic de specialitate.

1. Desfurtor lunar al consultatiilor medicale cuprinse in pachetul minimal de servicii medicale n ambulatoriul de specialitate clinic
LUNA........................................... ANUL......................
Nr. puncte** pe tip de consultaie
C5 X

Nr. crt.

Specialitatea*

...........................
1 2 3 4 5 6 7 8

Numr consultatii pe zi

Total consultaii
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 C4

Nr. total puncte

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 C3

C1

C2

C6 = C4 x C5

Consultaii n cadrul pachetului minimal:

1 2

- consultatie medicala initiala pentru constatarea situatiei de urgenta constatata - consultatie medicala initiala pentru depistarea bolilor cu potential endemoepidemic (caz confirmat) TOTAL GENERAL
X

* Specialitaile sunt cele cf. Cap I, lit. B pct.1 din Anexa 7 la Ordinul nr. 416/428/2009 ** Consultaiile i punctajele aferente sunt cele cf. Cap I, lit. B, pct.2 din Anexa 7 la Ordinul nr. 416/428/2009

2. DESFURTOR PE C.N.P./COD DE IDENTIFICARE AL CONSULTATIILOR CUPRINSE N PACHETUL MINIMAL DE SERVICII MEDICALE, ACORDATE N ASISTENA MEDICAL AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA

Pachetul minimal de servicii medicale* Consultatii Consultaii initiale pentru initiale depistarea pentru bolilor cu constatarea potential situatiei de endemourgenta epidemic C4 C5

Nr. crt

CNP/cod de identificare

Numar Registru consultaii

Puncte aferente consultaiilor

C1

C2

C3

C6

TOTAL *) Consultatiile si serviciile medicale sunt cele cf. cap I, lit. B, pct.2 din Anexa 7 la Ordinul nr. 416/428/2009 Total col. C4 din tab.2 = col.C4 randul 1 din tab. 1 Total col. C5 din tab.2 = col. C4 randul 2 din tab. 1 Total col. C6 din tab.2 = col.C6, TOTAL GENERAL din tab.1 Rspundem de realitatea i exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

Nota:Formularul din Anexa 2-b se ntocmeste n dou exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigur ri de sntate, de ctre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, n primele 7 zil e lucrtoare ale lunii urmtoare.

26

Casa de asigurri de sntate......................................................... Furnizorul de servicii medicale....................................................... Localitatea...................................................................................... Judeul .............................................................................................

Anexa 2-b bis Reprezentantul legal al furnizorului ................................................................... Medic de specialitate (nume prenume) CNP medic de specialitate.

1. Desfurtor lunar al consultatiilor si serviciilor medicale din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ, efectuate n ambulatoriul de specialitate clinic
LUNA........................................... ANUL......................
Nr. puncte*** Total pe tip de consultaii/se consultaie/se rvicii rviciu medical medicale
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 C4 C5 C6 = C4 x C5 C3

Nr. crt.

Specialitatea*

...........................
1 2 3 4 5 6 7 8

Numr consultatii pe zi

Nr. total puncte

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

C1 A.

C2

Consultatii** : Consultaii iniiale total, din care: - Copii cu varsta 0-1an - Copii cu varsta 1-5 ani - Aduli i copii peste 5 ani - Consultaia pentru acupunctur, homeopatie i fitoterapie

X X

Consultaii de control total, din care: - Copii cu varsta 0-1an - Copii cu varsta 1-5 ani - Aduli i copii peste 5 ani

- Consultaia pentru acupunctur, homeopatie i fitoterapie Consultaii specifice din care: - initiala - de control

4
- initiala - de control

Consultaii specifice conexe din care:

B. 1
Servicii specifice specialitatii

Servicii medicale**:

Servicii conexe

C. 1 2 3 4

Consultaii n cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ: - consultatie medicala initiala pentru constatarea situatiei de urgenta constatata - consultatie medicala initiala pentru depistarea bolilor cu potential endemoepidemic (caz confirmat) - consultatii pentru afeciuni intercurente(initiala) - consultatii pentru afeciuni intercurente(de control) TOTAL GENERAL

* Specialitaile sunt cele cf. Cap I, lit. B pct.1din Anexa 7 la Ordinul nr. 416/428/2009 **) n cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigur facultativ, copiii cu vrsta cuprins ntre 0 si 18 ani beneficiaz de serviciile medicale cuprinse n pachetul de servicii medicale de baza - cf. Cap I, lit. A i B pct.1 din Anexa 7 la Ordinul nr.416/428/2009 ***) Punctajul aferent consultaiilor si serviciilor medicale aferente sunt cele cf. Cap I, lit. A, B pct.1 si pct. 3 din Anexa 7 la Ordinul nr. 416/428/2009 . Se pot completa numai codurile consultaiilor din anexa cu acordul casei de asigurri de sntate

27

Anexa 2-b bis(continuare)

2. DESFURTOR PE C.N.P. AL CONSULTATIILOR SI SERVICIILOR MEDICALE CUPRINSE IN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGUR FACULTATIV, ACORDATE N ASISTENA MEDICAL AMBULATORIE PENTRU LUNA

Consultaii** Nr. crt CNP/cod de identificare Numar Registru consultaii initiale de control

Pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ* Consultatii specifice, inclusiv conexe (codul)** Consultatii Consultaii Consultatii initiale pentru initiale pentru pentru depistarea constatarea afectiuni bolilor cu situatiei de initiale de control potential endemo- intercurente urgenta epidemic C6 C7 C8 C9 C10

Puncte aferente consultaiilor

Servicii medicale, inclusiv conexe** ( codul )

Puncte aferente serviciilor medicale

Total puncte

C1

C2

C3

C4

C5

C11

C12

C13

C14=C11+C13

TOTAL *) Consultatiile si serviciile medicale sunt cele cf. Cap I, pct. 3 din Anexa 7 la Ordinul nr. 416/428/2009 . Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurri de sntate **) Consultatiile si serviciile medicale efectuate copilului cu varsta cuprinsa intre 0 si 18 ani, conform Cap. I, pct. 3, lit.c) din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009 Total col. C4 din tab.2 = col.4, lit. A, randul 1 din tab.1 Total col. C5 din tab. 2 = col. 4, lit.A, randul 2 din tab.1 (Total col. C6 + total col. C7) din tab. 2 = (col. C4, lit. A, rndul 3 + col.C4, lit. A rndul 4) din tab. 1 Total col. C8 din tab. 2 = col. C4, lit. C, randul 1 din tab. 1 Total col. C9 din tab. 2 = col. C4, lit. C, randul 2 din tab. 1 Total col. C10 din tab. 2 = (col. C4, lit. C, randul 3 + col. C4, lit. C randul 4) din tab. 1 Total col. C11 din tab. 2 = (col. C6, lit. A randul 1 + col. C6, lit. A randul 2 + col. C6, lit. A randul 3 + col. C6, lit. A randul 4 + col.C6, lit. C randul 1 + col.C6, lit. C randul 2 + col.C6, lit. C randul 3 + col.C6, lit. C randul 4) din tab. 1 Total C12 din tab.2 = (col.C4, lit.B randul 1 + col. C4, lit. B randul 2) din tab. 1 Total C13 din tab.2 = (col.C6, lit.B randul 1 + col. C6, lit. B randul 2) din tab. 1 Total C14 din tab.2 = col.6, TOTAL GENERAL din tab. 1

Rspundem de realitatea i exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

Not: Formularul din Anexa 2-b bis se ntocmeste n doua exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurri de sntate, de tre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, n primele7 zile lucrtoare ale lunii urmtoare. c

28

Anexa 2-c Casa de asigurri de sntate ................................................... Furnizor de servicii medicale..........................Reprezentantul legal al furnizorului Localitate....................... Jude......................................... Medic de specialitate.............................. (nume prenume) CNP medic de specialitate Numr total de puncte realizat de ctre medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate, ajustat n funcie de condiiile n care se desfoar activitatea i de gradul profesional conform art. 4 alin. (1) i alin. (2) pct. a) i b) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 416/428/2009
Nr. puncte/ luna pentru consultaii iniiale, de control i specifice specialitii*
Total din care C1 aferente consultat iilor conexe C2

Nr. puncte/ lun pentru servicii medicale **

Nr. total puncte/ lun

Total din care C3

aferente serviciilor conexe C4 C5 = C1+C3

Majorarea nr. de puncte n funcie de condiiile n care se desfoar activitatea (Col.5 x % de majorare)
C6

Majorarea nr. de puncte n funcie de gradul profesional (Col.5 x 20%) ***

Nr. total puncte realizate pe lun

C7

C8 = C5 +C6 +C7

* ) Tot. col. C1 = (col. C6, lit. A, rd.1+ col. C6, lit. A, rd.2+ col. C6, lit. A, rd.3+ col. C6, lit. A, rd.4) din tab. 1 al Anexei 2-a + col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 1 al Anexei 2-b + ( col. C6 lit. A, rd. 1+ col. C6 lit. A, rd. 2 + col. C6 lit. A, rd. 3 + col. C6 lit. A, rd. 4 + col. C6 lit. C rd. 1+ col. C6 lit. C rd. 2 + col. C6 lit. C rd. 3+ col. C6 lit. C rd. 4) din tab. 1 al Anexei 2 b bis **) Tot. col. C3 = ( col. C6, lit. B rd. 1+ col. C6, lit. B rd. 2) din tab. 1 al Anexei 2-a + ( col. C6, lit. B rd. 1+ col. C6, lit. B rd. 2) din tab. 1 al Anexei 2-b bis *** ) Se majoreaz numrul total de puncte/lun n calculul crora nu se ine seama i de punctele aferente serviciilor conexe actului medical, dac este cazul. n aceast situaie se aplic formula: col.C7=[(col.C1col.C2)+(col.C3-col.C4)] x 20%. De asemenea majorarea n raport cu gradul profesional nu se aplic medicilor care lucreaz exclusiv n acupunctur, fitoterapie, homeopatie i planificare familial precum i furnizorilor de servicii conexe actului medical. Rspundem de realitatea i exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului,

.................................................
Not: Formularul din Anexa 2-c se ntocmete n dou exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurri de sntate, de ctre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, n primele 7 zile lucrtoare ale lunii urmtoare.

29

Anexa 2-d

Casa de Asigurri de Sntate ................................................. Raportare trimestrial a caselor de asigurri de sntate ctre Casa Naional de Asigurri de Sntate Situaia punctajului n asistena medical ambulatorie de specialitate trimestrul..... pentru stabilirea valorii definitive a punctului Total puncte1) pe trimestru realizate n asistena medical ambulatorie de specialitate
2.

Luna
1.

I. II. III. TOTAL Nr. puncte1) raportate n plus sau n minus *


Punctele raportate vor avea obligatoriu dou zecimale, chiar dac cifrele existente dup virgul sunt 0 * Se va trece cu plus numrul de puncte omise la raportare ntr-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru dup caz); se va trece cu minus numrul de puncte raportate eronat n plus ntr-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru dupa caz). Se va da not explicativ pentru fiecare diferen de puncte raportat.
1)

Rspundem de realitatea i exactitatea datelor PREEDINTE - DIRECTOR GENERAL, .

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECIEI MANAGEMENT I ECONOMIC ..

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECIEI RELAII CU FURNIZORII ntocmit,

Not: Formularul din Anexa 2-d se ntocmete n dou exemplare de ctre casele de asigurri de sntate din care un exemplar se nainteaz Casei Naionale de Asigurri de Sntate la data de 15 a lunii urmtoare ncheierii fiecrui trimestru. Se va trece n clar numele semnatarilor. 30

31

Casa de asigurari de sanatate....................................... Furnizorul de servicii medicale .. Localitatea.................................................................... Judetul .........................................................................

Anexa 2-e

1. DESFASURATORUL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN UNITATI SANITARE AMBULATORII AUTORIZATE SI AVIZATE, DUPA CAZ, DE MS SA EFECTUEZE ACESTE SERVICII LUNA. Denumire serviciu medical conform Cap. I lit. B pct. 2 din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 416/428/2009
C0

Nr. servicii medicale Contractat


C1

Realizat
C2

Tarif negociat * / serviciu


C3

Total sum contractat *


C4 = C1 x C3

Total sum realizat


C5 = C2 x C3

TOTAL X * In limita tarifului maximal decontat de casele de asigurari de sanatate, prezentat n Cap. I lit. B pct. 2 din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 416/428/2009

2. DESFURTORUL PE C.N.P. AL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN UNITATI SANITARE AMBULATORII AUTORIZATE SI AVIZATE, DUPA CAZ, DE MS SA EFECTUEZE ACESTE SERVICII LUNA . Nr./dat Fi Denumire serviciu medical sau Registru conform Cap. I lit. B pct. 2 de din Anexa nr. 16 la Ordinul consultatie nr. 416/428/2009 C1

CNP asigurat beneficiar

Total servicii medicale spitalicesti


C3

C2

TOTAL X Total col.C3 = total col. C2 din tabel 1

Rspundem de realitatea i exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale ..................................................................................

Not: 1. Formularul din Anexa 2-e se ntocmete n doua exemplare, dintre care unul rmne la furnizor iar celalalt se depune la casa de asigurri de sntate de ctre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pn la data prevazuta n actul adiional la contractul de furnizare de servicii medicale n asistena medical din ambulatoriu pentru specialitile clinice/contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti acordate n regim de spitalizare de zi 2. Formularul din Anexa 2-e se utilizeaz de catre furnizorii de servicii medicale clinice care au incheiat act aditional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice sau au ncheiat contract pentru furnizarea de servicii medicale spitaliceti n regim de spitalizare de zi 31

Anexa 2-f Casa de asigurari de sanatate........................................................... Furnizorul de servicii medicale....................................................... Localitatea...................................................................................... Judetul ...........................................................................................

1.Desfurtor lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de baz, efectuate in ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie
LUNA........................................ ANUL......................

Nr. crt.

Tipul investigatiei paraclinice * / ( codul ) C2 TOTAL

Total investigatii paraclinice efectuate C3

Tarif / investigatie paraclinica contractat** C4 X

Suma (lei)

C1

C5=C3xC4

*) Se completeaza conform cap. II, pct.1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009 Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate **) In limita tarifului maximal decontat de casele de asigurari de sanatate, prezentat n cap. II, pct.1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009

2.Desfurtor lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de baz, efectuate in ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitate
LUNA........................................ ANUL......................

Nr. crt.

Tipul investigatiei paraclinice * / ( codul ) C2 TOTAL

Total investigatii paraclinice efectuate C3

Tarif / investigatie paraclinica contractat** C4 X

Suma (lei)

C1

C5=C3xC4

*) Se completeaza conform cap. II, pct.1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009 Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate **) In limita tarifului maximal decontat de casele de asigurari de sanatate, prezentat n cap. II, pct.1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009 Formularul nu va include investigatiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internati

Rspundem de realitatea i exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale ............................................................

Nota:
1. Formularul din Anexa 2-f se ntocmete n doua exemplare, dintre care unul rmne la furnizor iar celalalt se depune la casa de asigurri de sntate de ctre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale paraclinice, n primele 7 zile lucrtoare ale lunii urmtoare. 2. Formularul din Anexa 2-f se completeaz dup caz i de furnizorii de servicii medicale clinice/furnizorii de servicii de medicina dentara care au incheiat act aditional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice/contractul de furnizare de servicii de medicina dentara, pentru ecografii i monitorizarea i managementul hemodinamic prin metoda bioimpedanei toracice/radiografia dentara retroalveolara si panoramica (inclusiv pentru investigaiile efectuate ca o consecin a actului medical propriu); 3. Tabelul 1 se completeaz de ctre furnizorii de servicii medicale din asistena medical primar care au incheiat act adiional la contractul

de furnizare de servicii medicale n asistena medical primar pentru EKG i ecografii generale efectuate asigurailor din lista proprie, ca o consecin a actului medical propriu; 32

Anexa 2-g Casa de asigurari de sanatate......................................................... Furnizorul de servicii medicale......................................................... Localitatea...................................................................................... Judetul ..........................................................................................

1.Desfurtor lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigur facultativ (gravide, copii cu vrste ntre 0 i 18 ani), efectuate n ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie
LUNA..................................... ANUL...................... Tipul investigatiei paraclinice * / ( codul ) C2 TOTAL
*) Se completeaza conform cap. II, pct.1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009 Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate **) In limita tarifului maximal decontat de casele de asigurari de sanatate, prezentat n cap. II, pct.1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009

Nr. crt.

Total investigatii paraclinice efectuate C3

Tarif / investigatie paraclinica contractat** C4

Suma (lei)

C1

C5=C3xC4 X

2.Desfurtor lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigur facultativ (gravide, copii cu vrste ntre 0 i 18 ani), efectuate in ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitate
LUNA..................................... ANUL......................

Nr. crt.

Tipul investigatiei paraclinice * / ( codul ) C2 TOTAL

Total investigatii paraclinice efectuate C3

Tarif / investigatie paraclinica contractat** C4

Suma (lei)

C1

C5=C3xC4 X

*) Se completeaza conform cap. II, pct.1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009

Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate
**) In limita tarifului maximal decontat de casele de asigurari de sanatate, prezentat n cap. II, pct.1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009

Formularul nu va include investigatiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internati

Rspundem de realitatea i exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale ...........................................

Not:
1. Formularul din Anexa 2-g se ntocmete n dou exemplare, dintre care unul rmne la furnizor iar celalalt se depune la casa de asigurri de sntate de ctre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, n primele 7 zile lucrtoare ale lunii urmtoare. 2. Formularul din Anexa 2-g se completeaz dup caz i de furnizorii de servicii medicale clinice/furnizorii de servicii de medicina dentara care au incheiat act aditional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice/contractul de furnizare de servicii de medicina dentara, pentru ecografii i monitorizarea i managementul hemodinamic prin metoda bioimpedanei toracice/radiografia dentara retroalveolara si panoramica, ( inclusiv pentru investigaiile efectuate ca o consecin a actului medical propriu);

33

Casa de asigurari de sanatate...................................................... Furnizorul de servicii medicale......................................................... Localitatea...................................................................................... Judetul ..........................................................................................

Anexa 2-h

1. Lista asigurailor care au beneficiat de investigatii paraclinice din pachetul de servicii medicale de baz, efectuate n ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriul de specialitate
LUNA........................................... Nr. crt. C1 ANUL...................... Tipul investigatiei paraclinice efectuate*/ ( codul ) C3 Tariful investigaiei efectuate ( lei ) C4 Filtratul glomerular estimat**) C5 x

CNP

C2

Subtotalul investigatiilor paraclinice efectuate pe un CNP TOTAL


*) Se completeaza conform cap. II, pct.1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009 Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate

Se vor ataa i fiele de solicitare pentru serviciile de nalt performan(RMN, CT, angiografie, scintigrafie) Total col.C3 = (tot. Col. C3 din tab. 1+ tot. col. C3 din tab.2) din Anexa 2-f Total col.C4 = (tot. Col. C5 din tab. 1+ tot. col. C5 din tab.2) din Anexa 2-f **) Se completeaz doar pentru creatinina seric, la fiecare determinare a acestei investigaii paraclinice. Corespunztor fiecrui CNP al persoanei beneficiare se va trece n tabel explicit formula de calcul conform cap. II, pct.1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009 i rezultatul obinut si se va specifica metoda de determinare a creatininei;

2.Lista asigurailor care au beneficiat de investigatii paraclinice din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigur facultativ (gravide, copii cu vrste ntre 0 i 18 ani), efectuate in ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriul de specialitate
LUNA........................................... Nr. crt. C1 ANUL...................... Tipul investigatiei paraclinice efectuate*/ ( codul ) C3 Tariful investigaiei efectuate ( lei ) C4 Filtratul glomerular estimat**) C5 x

Cod de identificare

C2

Subtotalul investigatiilor paraclinice efectuate pe un cod de identificare TOTAL


*) Se completeaza conform cap. II, pct.1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009 Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate

Se vor ataa i fiele de solicitare pentru serviciile de nalt performan( RMN, CT, angiografie, scintigrafie) Total col.C3 = (tot. Col. C3 din tab. 1+ tot. col. C3 din tab.2) din Anexa 2-g Total col.C4 =( tot. Col. C5 din tab. 1+ tot. col. C5 din tab.2) din Anexa 2-g **) Se completeaz doar pentru creatinina seric, la fiecare determinare a acestei investigaii paraclinice. Corespunztor fiecrui CNP al persoanei beneficiare se va trece n tabel explicit formula de calcul conform cap. II, pct.1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009 i rezultatul obinut si se va specifica metoda de determinare a creatininei;

Rspundem de realitatea i exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale .....

Not:
1. Formularul din Anexa 2-h se ntocmete n doua exemplare, dintre care unul rmne la furnizor iar celalalt se depune la casa de asigurri de sntate de ctre reprezentantul legal, n primele 7zile lucrtoare ale lunii urmtoare. 2. Formularul din Anexa 2-h se completeaz dup caz i de furnizorii de servicii medicale clinice/furnizorii de servicii de medicina dentara care au incheiat act aditional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice/contractul de furnizare de servicii de medicina dentara, pentru ecografii i monitorizarea i managementul hemodinamic prin metoda bioimpedanei toracice/radiografia dentara retroalveolara si panoramica (inclusiv pentru investigaiile efectuate ca o consecin a actului medical propriu); 3. Tabelul 1 se completeaz de ctre furnizorii de servicii medicale din asistena medical primar care au incheiat act adiional la contractul de furnizare de servicii medicale n asistena medical primar pentru EKG i ecografii generale efectuate asigurailor din lista proprie, ca o consecin a actului medical propriu;

34

Judeul. Localitatea.. Luna.anul

Anexa 2-i Furnizor de servicii medicale.. Reprezentant legal........ Medic de medicin dentar/dentistMedic de medicin dentar/dentist (nume prenume) (nume prenume) Grad profesional medic..Grad profesional medic CNP medic/dentistCNP medic/dentist....

DESFURTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICIN DENTAR PREVENTIVE I A TRATAMENTELOR DE MEDICIN DENTAR CUPRINSE IN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZ, N AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICIN DENTAR, PENTRU GRUPA 0 - 18 ANI

Nr. Nr. Fia sau crt Registru consultaii C1 C2

CNP asigurat*

Cod** serviciu C4

Cod formul dentar***

Total servicii / luna

Tarif / serviciu conform Anexei nr.7 Cap. III, pct. 1 C7

Total lei

C3

C5

C6

C8 = C6 x C7

X TOTAL X X *) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigur facultativ **) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009 ***) codul formulei dentare conform Cap. III, pct. 1, NOTA 4 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009 Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de medicin dentar preventive i tratamentele de medicin dentar n cadrul pachetului de servicii medicale de baz, respectiv pentru serviciile medicale de medicin dentar preventive i tratamentele de medicin dentar efectuate n cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigur facultativ Rspundem de realitatea i exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale .. Nota: Formularul din Anexa 2-i se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de catre acesta la casa de asigurari de sanatate, n primele 7 zile lucrtoare ale lunii urmtoare.

35

Anexa 2-j Judetul. Localitatea.. Luna.anul Furnizor de servicii medicale.. Reprezentant legal........ Medic de medicin dentar/dentistMedic de medicin dentar/dentist (nume prenume) (nume prenume) Grad profesional medic..Grad profesional medic CNP medic/dentistCNP medic/dentist....

DESFURTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICIN DENTAR PREVENTIVE I A TRATAMENTELOR DE MEDICIN DENTAR CUPRINSE IN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZ, N AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICIN DENTAR, PENTRU GRUPA PESTE 18 ANI Tarif / serviciu conform Anexei nr.7 % decontat de CAS Cap. III, pct. 1 C7 C8

Nr. Nr. Fisa sau crt Registru consultatii C1 C2

CNP asigurat C3

Cod* serviciu C4

Cod formul dentar**

Total servicii/luna C6

Total lei C9 = C6 x C7 x C8

C5

TOTAL

*) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009 **) codul formulei dentare conform Cap. III, pct. 1, NOTA 4 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009

Rspundem de realitatea i exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale Nota: Formularul din Anexa 2-j se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de catre acesta la casa de asigurari de sanatate, n primele 7 zile lucrtoare ale lunii urmtoare.

36

Anexa 2-k Judetul. Localitatea.. Luna.anul Furnizor de servicii medicale.. Reprezentant legal........ Medic de medicin dentar/dentistMedic de medicin dentar/dentist (nume prenume) (nume prenume) Grad profesional medic..Grad profesional medic CNP medic/dentistCNP medic/dentist....

DESFURTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICIN DENTAR PREVENTIVE I A TRATAMENTELOR DE MEDICIN DENTAR N AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICIN DENTAR, PENTRU GRUPA ASIGURAILOR BENEFICIARI AI LEGILOR SPECIALE Tarif / serviciu conform Anexei nr.7 Cap. III, pct. 1 C7

Nr. Nr. Fisa sau crt Registru consultatii C1 C2

CNP asigurat C3

Cod* serviciu C4

Cod formul dentar**

Total servicii/luna C6

Total lei C8 = C6 x C7

C5

X X *) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009 **) codul formulei dentare conform Cap. III, pct. 1, NOTA 4 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009

TOTAL

Rspundem de realitatea i exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

Nota: Formularul din Anexa 2-k se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de catre acesta la casa de asigurari de sanatate, n primele 7 zile lucrtoare ale lunii urmtoare.

37

Judetul. Localitatea.. Luna.anul

Anexa 2-l Furnizor de servicii medicale.. Reprezentant legal........ Medic de medicin dentar/dentistMedic de medicin dentar/dentist (nume prenume) (nume prenume) Grad profesional medic..Grad profesional medic CNP medic/dentistCNP medic/dentist....

DESFURTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGEN DE MEDICIN DENTAR IN CADRUL PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE/PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURA FACULTATIV, IN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICIN DENTAR

Nr. crt. C1

Nr. Fisa sau Registru consultatii C2

CNP* C3

Cod** serviciu C4

Cod formul dentar*** C5

Total servicii/luna C6

Tarif / serviciu conform Anexei nr.7 Cap. III, pct. 1 C7

Total lei C8 = C6 x C7

TOTAL
*) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigur facultativ

**) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009 ***) codul formulei dentare conform Cap. III, pct. 1, NOTA 4 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009 Serviciile medicale de urgen de medicin dentar sunt cele precizate la Cap. III punctul 1 NOTA 2 din Anexa nr. 7 la ordinul anterior menionat Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de urgen de medicin dentar efectuate n cadrul pachetului minimal de servicii medicale, respectiv pentru serviciile medicale de urgen de medicin dentar efectuate n cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigur facultativ Rspundem de realitatea i exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

Nota: Formularul din Anexa 2-l se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de catre acesta la casa de asigurari de sanatate, n primele 7 zile lucrtoare ale lunii urmtoare. 38

Anexa 2-m Casa de asigurri de sntate.............................................................................. Furnizorul de servicii medicale.............................................................................. Judeul ..................................................................................................................

A. Desfurtor lunar al serviciilor medicale de recuperare efectuate n unitati sanitare ambulatorii de recuperare-reabilitare
LunaAnul

Tipul serviciului Nr. medical de recuperarecrt. reabilitare *


C1 C2

Total servicii medicale de recuperare-reabilitare efectuate n cabinete medicale


C3 X

Tarif/ serviciu medical de recuperarereabilitare **


C4

Total lei

C5=C3 x C4 X

I. Servicii medicale efectuate n cabinete medicale:

Subtotal I II. Servicii medicale efectuate n bazele de tratament***:

X
X

Subtotal II
TOTAL GENERAL

X X

*) Se completeaz conform Cap. IV pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009 **) Conform Cap. IV pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009. Se diminueaz cu contravaloarea cheltuielilor materiale necesare funcionrii i administrrii unitii sanitare, in conditiile prevazute la art. 14 alin.(4) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 416/428/2009 ***) Serviciile medicale de recuperare acordate in bazele de tratament se raporteaza conform prevederilor art. 14 alin. (3) lit.b) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 416/428/2009

39

B. Lista asiguratilor care beneficiaz de servicii medicale de recuperare efectuate in unitatile sanitare ambulatorii de recuperare-reabilitare Numr servicii medicale de recuperarereabilitare efectuate
C4

Nr. crt.
C1

C.N.P.
C2

Tipuri de servicii medicale de recuperare-reabilitare, efectuate*


C3

TOTAL Biletele de trimitere pentru tratament de recuperare n staiunile balneoclimaterice se fac de catre medicii de familie, de catre medicii de specialitate din ambulatoriu si medicii din spitale, aflai n relaie contractual cu casele de asigurri de sntate, pentru perioade si potrivit unui ritm stabilite de medicul de recuperarereabilitare a sanatatii Total col. C4 din tab. B = tot.col.C3 tab. A *) Serviciile medicale de recuperare acordate in bazele de tratament se raporteaza conform prevederilor art.14 alin. (3) lit.b) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr.416/428/2009 Rspundem de realitatea i exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului
...............................

Not: Formularul din Anexa 2-m se ntocmete n dou exemplare, dintre care unul rmne la furnizorul de servicii medicale iar celalalt se depune la casa de asigurri de sntate de ctre reprezentantul legal, n primele 7 zile lucrtoare ale lunii urmtoare.

40

Anexa 3-a
CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE COALA NAIONAL DE SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR

1.1 RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICETI FURNIZATE N REGIM DE SPITALIZARE CONTINU FINANATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI .. LUNA .. ANUL. Nr. cazuri externate raportate la SNSPMS Nr. cazuri externate raportate i validate de SNSPMS Nr. cazuri externate raportate si nevalidate

Secia

ICM realizat pentru cazurile validate

TOTAL SPITAL Formularele se transmit de la coala Naional de Sntate Public i Management Sanitar(SNSPMS) ctre spital i casele de asigurri de sntate

CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE Director general

COALA NAIONAL DE SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Director general

41

Anexa 3-a (continuare)


CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE COALA NAIONAL DE SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR

1.2 RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICETI FURNIZATE N REGIM DE SPITALIZARE CONTINU FINANATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI .. TRIMESTRUL / TRIMESTRELE .. ANUL Nr. cazuri externate si raportate la SNSPMS

Secia

Nr. cazuri externate raportate i validate de SNSPMS

ICM realizat

Coeficientul cazurilor extreme - K

TOTAL SPITAL Formularele se transmit de la coala Naional de Sntate Public i Management Sanitar(SNSPMS) ctre spital i casele de asigurri de sntate

CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE Director general

COALA NAIONAL DE SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Director general

42

Anexa 3-b Judeul ... Localitatea . Furnizor de servicii medicale .


2.1 DESFURTOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICETI FURNIZATE N REGIM DE SPITALIZARE CONTINU, FINANATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA.ANUL.

Nr. cazuri externate n perioada 1


1 2

ICM contractat1 2

Nr. cazuri ponderate 3=1x2

Tarif pe caz ponderat2 4

Suma de plat* 5= 3 x 4

Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 416/428/2009 Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 416/428/2009 *) Se deconteaz suma realizat cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a), pct. 1 din Anexa nr.17 la Ord. nr. 416/428/2009

Rspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

Not: Formularul 2.1 din Anexa 3-b se ntocmete lunar n dou exemplare, dintre care unul rmne la reprezentantul legal, iar cellalt se depune la casa de asigurri de sntate de ctre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pn la data prevzut n contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceti 43

Anexa 3-b (continuare) Judeul ... Localitatea . Furnizor de servicii medicale . 2.2 DESFURATOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICETI FURNIZATE N REGIM DE
SPITALIZARE CONTINU, FINANATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE PE LUNA ANUL

Nr. cazuri externate, raportate n luna curenta 1

Nr. cazuri externate, raportate i nevalidate in luna anterioara1 2

ICM contractat2 3

Nr. cazuri ponderate 4 = (1-2) x 3

Tarif pe caz ponderat3 5

Suma realizata* 6=4x5

Suma rmas de plat pentru luna curent4 7

1 2

Conform formularului 1.1 din Anexa 3 a la prezentul ordin Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 416/428/2009 3 Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 416/428/2009 4 Reprezint diferena dintre suma realizat din col. 6 din formularul 2.2 i suma din coloana 5 din formularul 2.1 corespunztor lunii pentru care se face decontarea *) Se deconteaz suma realizata cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a), pct. 1 din Anexa nr.17 la Ord. nr. 416/428/2009

Rspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

Not: Formularul 2.2 din Anexa 3-b se ntocmete lunar n dou exemplare, dintre care unul rmne la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurri de sntate de ctre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pn la data prevzut in contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceti

44

Anexa 3-b bis Judeul ... Localitatea . Furnizor de servicii medicale .


DESFURTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICETI FURNIZATE N REGIM DE SPITALIZARE CONTINU, FINANATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE PE TRIMESTRUL / TRIMESTRELE .ANUL.. Coeficientul cazurilor extreme K4 5

Nr. cazuri externate raportate si validate1 1


1
2

ICM realizat2 2

Nr. cazuri ponderate validate 3=1x2

Tarif pe caz ponderat3 4

Suma contractata 6

Suma realizata* 7=3x4x5

Conform formularului 1.2 din Anexa 3 a la prezentul ordin Conform formularului 1.2 din Anexa 3 a la prezentul ordin 3 Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 416/428/2009 4 Conform formularului 1.2 din Anexa 3 a la prezentul ordin *) Se deconteaz suma realizat cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a), pct. 2 din Anexa nr.17 la Ord. nr. 416/428/2009; Regularizarea trimestrului IV se face pana la data de 20 decembrie a anului in curs. Rspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

Not: Formularul din Anexa 3-b bis se ntocmete trimestrial n dou exemplare, dintre care unul rmne la reprezentantul legal, iar cellalt se depune la casa de asigurri de sntate de ctre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pn la data prevzut n contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceti

45

Anexa 3-c
CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE COALA NAIONAL DE SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR

RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICETI FURNIZATE N REGIM DE SPITALIZARE CONTINU FINANATE PE BAZ DE TARIF PE ZI DE SPITALIZARE AL SPITALULUI .. LUNA/TRIMESTRUL/TRIMESTERELE .. ANUL. Nr. cazuri externate raportate la SNSPMS Nr. cazuri externate raportate i validate de SNSPMS Nr. cazuri externate raportate si nevalidate

Secia/compartimentul*

TOTAL SPITAL *) Compartimente de cronici, recuperare i neonatologie prematuri (prevzute ca structuri distincte n structura spitalului aprobat prin ordin al ministrului sntii ) din alte spitale Formularele se transmit de la coala Naional de Sntate Public i Management Sanitar(SNSPMS) ctre spital i casele de asigurri de sntate

CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE Director general

COALA NAIONAL DE SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Director general

46

Anexa 3-d
Judeul ... Localitatea . Furnizor de servicii medicale . 1.1 DESFURTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICETI ACORDATE IN SPITALELE DE CRONICI SI DE RECUPERARE PRECUM SI PENTRU SECTIILE SI COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE I NEONATOLOGIE - PREMATURI DIN ALTE SPITALE, PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA.ANUL. Tarif pe zi de spitalizare pe secie/compartiment, contractat 5

Secia/compartiment* 1

Nr. cazuri externate realizate 2

Total zile spitalizare efectiv realizate** 3

Durata optim de spitalizare 1 4

Suma realizat*** 6= 2x4x5 sau 6=3 x 5

TOTAL SPITAL
*) Compartimente de cronici, recuperare i neonatologie prematuri (prevzute ca structuri distincte n structura spitalului aprobat prin ordin al ministrului sntii ) din alte spitale **) Se va completa lunar pentru seciile/spitalele recuperare pediatric-distrofici, pneumologie - TBC, pentru seciile/spitalele de psihiatrie cronici cu internri obligatorii pentru bolnavii psihici ncadrai la art. 105, 113 i 114 din Cod penal si cele dispuse prin ordonana procurorului pe timpul judecrii sau urmririi penale, precum si pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani) pentru care serviciile medicale spitaliceti se deconteaz lunar n funcie de numrul de zile de spitalizare efectiv realizate, cazuri n care suma realizat col.6 = col. 3 x col. 5 ***) Se deconteaz suma realizat cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) din Anexa nr.17 la Ord. nr. 416/428/2009 1 Conform Anexei 19 la Ordinul nr. 416/428/2009 pentru situaiile la care este prevzut durat optim, astfel: durata optim dac durata efectiv realizat este mai mare dect durata optim i durata efectiv realizat dac aceasta este mai mic dect durata optim. In cazul seciilor/spitalelor de psihiatrie cronici cu internri obligatorii pentru bolnavii psihici ncadrai la art. 105, 113 i 114 din Codul penal si cele dispuse prin ordonana procurorului pe timpul judecrii sau urmririi penale, precum si pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani), se va trece durata medie de spitalizare efectiv realizata in anul precedent

Rspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului Not: Formularul 1.1 din Anexa 3-d se ntocmete lunar n dou exemplare, dintre care unul rmne la reprezentantul legal, iar cellalt se depune la casa de asigurri de sntate de ctre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pn la data prevzut n contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceti 47

Anexa 3-d(continuare)
Judeul ... Localitatea . Furnizor de servicii medicale . 1.2 DESFURTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICETI ACORDATE IN SPITALELE DE CRONICI SI DE RECUPERARE PRECUM SI PENTRU SECTIILE SI COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE I NEONATOLOGIE - PREMATURI DIN ALTE SPITALE, PENTRU LUNA.ANUL. Nr. cazuri Suma Tarif pe zi de Nr. cazuri externate, rmas de Total zile spitalizare pe externate, Suma raportate i plat spitalizare Durata optim secie/compart Secia/compartiment* raportate n realizat*** nevalidate in pentru efectiv iment de spitalizare 2 luna curenta luna luna realizate** contractat anterioara1 curent3 7= (2-3)x5x6 sau 1 2 3 4 5 6 8 4x6

TOTAL SPITAL
*) Compartimente de cronici, recuperare i neonatologie prematuri (prevzute ca structuri distincte n structura spitalului aprobat prin ordin al ministrului sntii) din alte spitale **) Se va completa lunar pentru seciile/spitalele recuperare pediatric-distrofici, pneumologie -TBC, pentru seciile/spitalele de psihiatrie cronici cu internri obligatorii pentru bolnavii psihici ncadrai la art. 105, 113 i 114 din Cod penal si cele dispuse prin ordonana procurorului pe timpul judecrii sau urmririi penale, precum si pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani) pentru care serviciile medicale spitaliceti se deconteaz lunar n funcie de numrul de zile de spitalizare efectiv realizate, cazuri n care suma realizat col.7 = col. 4 x col. 6 ***) Se deconteaz suma realizat cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) din Anexa nr.17 la Ord. nr. 416/428/2009 1 Conform formularului din Anexa nr. 3-c la prezentul ordin 2 Conform Anexei 19 la Ordinul nr. 416/428/2009 pentru situaiile la care este prevzut durat optim, astfel: durata optim dac durata efectiv realizat este mai mare dect durata optim i durata efectiv realizat dac aceasta este mai mic dect durata optim. In cazul seciilor/spitalelor de psihiatrie cronici cu internri obligatorii pentru bolnavii psihici ncadrai la art. 105, 113 i 114 din Codul penal si cele dispuse prin ordonana procurorului pe timpul judecrii sau urmririi penale, precum si pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani), se va trece durata medie de spitalizare efectiv realizata in anul precedent 3 Reprezint diferena dintre suma realizat din col. 7 din formularul 1.2 i suma din col. 6 din formularul 1.1 corespunztor lunii pentru care se face decontarea Rspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului Not: Formularul 1.2 din Anexa 3-d se ntocmete lunar n dou exemplare, dintre care unul rmne la reprezentantul legal, iar cellalt se depune la casa de asigurri de sntate de ctre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pn la data prevzut n contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceti

48

Anexa 3-d (continuare)


Judeul ... Localitatea . Furnizor de servicii medicale . 1.3 DESFURTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE PALIATIVE N REGIM DE SPITALIZARE CONTINU, DAC ACESTEA NU POT FI EFECTUATE N CONDIIILE ASISTENEI MEDICALE LA DOMICILIU, PENTRU LUNA/TRIM..ANUL.

Secia/compartiment*
0

Nr. zile de spitalizare contractat


1

Nr. zile de spitalizare realizat


2

Tarif/zi de spitalizare contractat


3

Suma contractat
4=1x3

Sum realizat**
5=2x3

TOTAL SPITAL
*) Compartimente de ngrijiri paliative (prevzute ca structuri distincte n structura spitalului aprobat prin ordin al ministrului sntii ) din alte spitale **) Se deconteaz suma realizat cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. b) , ultima tez din Anexa nr.17 la Ord. nr. 416/428/2009

Rspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

Not: Formularul 1.3 din Anexa 3-d se ntocmete bilunar ( corespunztor ambelor etape de decontare) si cumulat pentru fiecare trimestru n 2 exemplare, dintre care unul rmne la reprezentantul legal, iar cellalt se depune la casa de asigurri de sntate de ctre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pn la data prevzut n contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceti

49

Anexa 3-d bis


Judeul ... Localitatea . Furnizor de servicii medicale . DESFURTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICETI ACORDATE IN SPITALELE DE CRONICI SI DE RECUPERARE PRECUM SI PENTRU SECTIILE SI COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE I NEONATOLOGIE - PREMATURI DIN ALTE SPITALE, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE.ANUL. Nr.cazuri externate contractat e 2 Nr. cazuri externate, raportate Nr. cazuri externate, raportate i nevalidate1 4 Total zile spitalizare efectiv realizate** 5 Durata optim de spitalizare 2 6 Tarif pe zi de spitalizare pe secie/compart., contractat 7 Suma contractat Suma realizat*** 9= (34)x6x7 sau 5 x7

Secia/compartim ent*

8= 2x6x7

TOTAL SPITAL
*) Compartimente de cronici, recuperare i neonatologie prematuri (prevzute ca structuri distincte n structura spitalului aprobat prin ordin al ministrului sntii ) din alte spitale **) Se va completa trimestrial pentru seciile/spitalele de psihiatrie cronici cu internri obligatorii pentru bolnavii psihici ncadrai la art. 105, 113 i 114 din Cod penal si cele dispuse prin ordonana procurorului pe timpul judecrii sau urmririi penale, precum si pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani) pentru care se ia n considerare durata de spitalizare efectiv realizat n anul precedent pentru care serviciile medicale spitaliceti se deconteaz n funcie de numrul de zile de spitalizare efectiv realizate, cazuri n care suma realizat col.9 = col. 5 x col. 7 ***) Se deconteaz suma realizat cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) din Anexa nr.17 la Ord. nr. 416/428/2009; Regularizarea trimestrului IV se face pana la data de 20 decembrie a anului in curs. 1 Conform formularului din Anexa nr. 3-c la prezentul ordin 2 Conform Anexei 19 la Ordinul nr. 416/428/2009 pentru situaiile la care este prevzut durat optim, astfel: durata optim dac durata efectiv realizat este mai mare dect durata optim i durata efectiv realizat dac aceasta este mai mic dect durata optim. In cazul seciilor/spitalelor de psihiatrie cronici cu internri obligatorii pentru bolnavii psihici ncadrai la art. 105, 113 i 114 din Codul penal si cele dispuse prin ordonana procurorului pe timpul judecrii sau urmririi penale, precum si pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani), se va trece durata medie de spitalizare efectiv realizata in anul precedent Rspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului Not: Formularul din Anexa 3-d bis se ntocmete trimestrial n 2 exemplare, dintre care unul rmne la reprezentantul legal, iar cellalt se depune la casa de asigurri de sntate de ctre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pn la data prevzut n contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceti

50

Anexa 3-e
CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE COALA NAIONAL DE SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICETI FURNIZATE N REGIM DE SPITALIZARE CONTINU FINANATE PE BAZ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT AL SPITALULUI .. LUNA/TRIMESTRUL/TRIMESTERELE .. ANUL. Nr. cazuri externate raportate la SNSPMS Nr. cazuri externate raportate i validate de SNSPMS Nr. cazuri externate raportate si nevalidate

Secia/compartimentul*

TOTAL SPITAL *) Compartiment de acui aprobat prin ordin al ministrului sntii ca structuri distincte n structura spitalelor de cronici i de recuperare Formularele se transmit de la coala Naional de Sntate Public i Management Sanitar(SNSPMS) ctre spital i casele de asigurri de sntate
CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE Director general COALA NAIONAL DE SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Director general

51

Anexa 3-f
Judeul ... Localitatea . Furnizor de servicii medicale .

1.1 DESFURTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICETI ACORDATE PENTRU AFECTIUNI ACUTE IN SPITALE, ALTELE DECAT CELE PREVAZUTE IN ANEXA 17 a) LA ORDINUL NR. 416/428/2009, PRECUM I PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICETI ACORDATE N SECIILE I COMPARTIMENTELE DE ACUI DIN SPITALELE DE CRONICI I DE RECUPERARE, PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA.ANUL.

Secia/compartiment* 1

Nr. cazuri externate realizate 2

Tarif mediu pe caz rezolvat, contractat 3

Suma realizat** 4= 2x3

TOTAL SPITAL
*) Compartiment de acui aprobat prin ordin al ministrului sntii ca structuri distincte n structura spitalelor de cronici i de recuperare **) Se deconteaz suma realizat cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. c) pct. 1 din Anexa nr.17 la Ord. nr. 416/428/2009

Rspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

Not: Formularul 1.1 din Anexa 3-f se ntocmete lunar n dou exemplare, dintre care unul rmne la reprezentantul legal, iar cellalt se depune la casa de asigurri de sntate de ctre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pn la data prevzut n contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceti

52

Anexa 3-f(continuare)
Judeul ... Localitatea . Furnizor de servicii medicale . 1.2 DESFURTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICETI ACORDATE PENTRU AFECTIUNI ACUTE IN SPITALE, ALTELE DECAT CELE PREVAZUTE IN ANEXA 17 a) LA ORDINUL NR. 416/428/2009, PRECUM I PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICETI ACORDATE N SECIILE I COMPARTIMENTELE DE ACUI DIN SPITALELE DE CRONICI I DE RECUPERARE, PENTRU LUNA.ANUL. Nr. cazuri externate realizate 2 Nr. cazuri externate, raportate i nevalidate in luna anterioara1 3 Tarif mediu pe caz rezolvat, contractat 4 Suma rmas de plat pentru luna curent2 6

Secia/compartiment* 1

Suma realizat** 5= (2-3)x4

TOTAL SPITAL
*) Compartiment de acui aprobat prin ordin al ministrului sntii ca structuri distincte n structura spitalelor de cronici i de recuperare **) Se deconteaz suma realizat cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. c) pct. 1 din Anexa nr.17 la Ord. nr. 416/428/2009 1 Conform formularului din Anexa nr. 3-e la prezentul ordin 2 Reprezint diferena dintre suma realizat din col. 5 din formularul 1.2 i suma din col. 4 din formularul 1.1 corespunztor lunii pentru care se face decontarea

Rspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului Not: Formularul 1.2 din anexa 3-f se ntocmete lunar n dou exemplare, dintre care unul rmne la reprezentantul legal, iar cellalt se depune la casa de asigurri de sntate de ctre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pn la data prevzut n contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceti 53

Anexa 3-g
Judeul ... Localitatea . Furnizor de servicii medicale . DESFURTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICETI ACORDATE PENTRU AFECTIUNI ACUTE IN SPITALE, ALTELE DECAT CELE PREVAZUTE IN ANEXA 17 a) LA ORDINUL NR. 416/428/2009, PRECUM I PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICETI ACORDATE N SECIILE I COMPARTIMENTELE DE ACUI DIN SPITALELE DE CRONICI I DE RECUPERARE, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE.ANUL. Nr. cazuri externate contractate 2 Nr. cazuri externate realizate 3 Nr. cazuri externate, raportate i nevalidate1 4 Tarif mediu pe caz rezolvat, contractat 5

Secia/compartiment* 1

Suma contractat 6= 2x5

Suma realizat** 7= (3-4)x5

TOTAL SPITAL
*) Compartiment de acui de sine stttor aprobat prin ordin al ministrului sntii n structura spitalelor de cronici i de recuperare **) Se deconteaz suma realizat cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. c) pct. 2 din Anexa nr.17 la Ord. nr. 416/428/2009; Regularizarea trimestrului IV se face pana la data de 20 decembrie a anului in curs. 1 Conform formularului din Anexa nr. 3-e la prezentul ordin

Rspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

Not: Formularul din Anexa 3-g se ntocmete trimestrial n dou exemplare, dintre care unul rmne la reprezentantul legal, iar cellalt se depune la casa de asigurri de sntate de ctre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pn la data prevzut n contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceti

54

Judeul.. Localitatea.. Furnizorul de servicii medicale

Anexa 3-h

1.1 DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICETI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANTATE PE BAZA DE TARIF/SERVICIU MEDICAL LUNA/TRIM. . Denumire serviciu medical conform Cap. I lit. B pct. 1 subpct. 1.1 din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 416/428/2009
C0

Nr. servicii medicale Contractat C1 Realizat**


C2

Tarif* /serviciu medical contractat


C3

Total sum contractat


C4 = C1 x C3

Total sum realizat**


C5 = C2 x C3

TOTAL

*) Tariful pe tipuri de servicii medicale spitalicesti se stabileste conform prevederilor art. 5 lit. h) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 416/428/2009 **) Lunar suma realizata se deconteaza cu respectarea prevederilor art. 9 alin. 1) lit. h) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 416/428/2009. Trimestrial suma realizata se deconteaza numai cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a) pct. 2 si lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 416/428/2009

1.2. EVIDENA DUP C.N.P. A BENEFICIARILOR DE SERVICII MEDICALE SPITALICETI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI LUNA/TRIM. Denumire serviciu medical conform Cap. I lit. B pct. 1 subpct. 1.1 din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 416/428/2009
C0 CAS la care este luat in evidenta asiguratul C3

Numar inregistrare fisa pentru spitalizare de zi

CNP asigurat

Total servicii medicale spitalicesti realizate

C1

C2

C4

TOTAL
Total col. C4 din tab. 1.2 = total col. C2 din tab.1.1

Rspundem de realitatea i exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale .............................................

55

Judeul.. Localitatea.. Furnizorul de servicii medicale

2.1. DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANTATE PE BAZA DE TARIF/CAZ REZOLVAT LUNA/TRIM. . Nr. servicii medicale Denumire serviciu medical efectuat in regim de spitalizare de zi
C0

Contractat C1

Realizat**
C2

Tarif* /caz rezolvat contractat


C3

Total sum contractat


C4 = C1 x C3

Total sum realizat**


C5 = C2 x C3

TOTAL

*) Tariful pe tipuri de servicii medicale spitalicesti se stabileste conform prevederilor art. 5 lit. h) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 416/428/2009 **) Lunar suma realizata se deconteaza cu respectarea prevederilor art. 9 alin. 1) lit. h) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 416/428/2009. Trimestrial suma realizata se deconteaza numai cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a) pct. 2 si lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 416/428/2009

2.2 EVIDENA DUP C.N.P. A BENEFICIARILOR DE SERVICII MEDICALE SPITALICETI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANTATE PE BAZA DE TARIF/CAZ REZOLVAT LUNA/TRIM. Numar Denumire serviciu medical inregistrare efectuat in regim de CNP asigurat fisa pentru spitalizare de zi spitalizare de zi
C1
C2 C3

CAS la care este luat in evidenta asiguratul


C4

Total servicii medicale spitalicesti realizate


C5

TOTAL

Total col.C5 din tab.2.2 = total col. C2 din tab.2.1

Rspundem de realitatea i exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale .............................................

Not:
Formularul din Anexa 3-h se ntocmete bilunar ( corespunzator ambelor etape de decontare) si cumulat pentru fiecare trimestru n doua exemplare, dintre care unul rmane la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurri de sntate de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pn la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti

56

Judeul.. Localitatea.. Furnizorul de servicii medicale

Anexa 3-i

1. Sume acordate pentru serviciile medicale efectuate in cabinetele medicale de specialitate in : oncologie medicala, diabet zaharat, nutritie si boli metabolice i n cabinetele de planificare familial n care i desfoar activitatea medici cu

specialitatea obstetric-ginecologie, care se afl n structura spitalului ca uniti fr personalitate juridic, precum finantate din fondul alocat pentru asistena i n cabinete de specialitate din ambulatoriul integrat al spitalului
medical ambulatorie de specialitate pentru specialitile clinice*
*) Conform Actului adiional I la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceti Nota: Formularele de decontare se adapteaza conform modelelor de formulare de decontare utilizate in asistenta medicala ambulatorie de specialitate pentru specialitatile clinice

2. Sume acordate pentru investigatiile paraclinice efectuate in regim ambulatoriu, din fondul alocat asistenei medicale spitalicesti pentru serviciile medicale paraclinice*
*) Conform Actului adiional II la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceti Nota: Formularele de decontare se adapteaza conform modelelor de formulare de decontare utilizate in asistenta medicala ambulatorie de specialitate pentru serviciile paraclinice

Rspundem de realitatea i exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale ............................................. Not: Formularul din Anexa 3-i se ntocmete lunar si cumulat pentru fiecare trimestru n 2 exemplare, dintre care unul rmane la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurri de sntate de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pn la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti

57

Anexa 4-a Casa de asigurri de sntate ................................................. Furnizorul de servicii medicale................. Localitatea......................
Judeul.....................

DESFURTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT CU AUTOVEHICULE


Luna/Trim .................................
Total Km echivaleni in mediul urban Tip autovehicul Contractai Echivalenti parcuri
C3

Total Km realizati pentru mediul rural Contractai Efectiv realizati

Tarif pe km negociat i contractat *

Coeficient de ajustare corespunzator timpilor de asteptare**


C7

Total sum

Contractat
C8 =C2xC6+C4xC 6

Realizat***

Suma decontat***

C1

C2

C4

C5

C6

C9

C10 = C8 sau C9

Subtotal 1 - km afereni serviciilor medicale de urgen

Subtotal 2 - km afereni serviciilor de transport sanitar

x x x

Subtotal 3 - km afereni consultaiilor de urgen la domiciliu

X X

x x

TOTAL( subtot.1+subtot. 2+subtot. 3)

*) Se stabileste in limita tarifelor maximale prevazute la art. 7 alin.(1) din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 416/428/2009 **) Coeficienii de ajustare corespunztori timpilor de ateptare sunt prevzui la art. 7 alin. (2) i se aplic n condiiile art. 5 din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 416/428/2009 ***) C9 =C3xC6+C5xC6 sau C9 = (C3+C5)xC6 + [(C2-C3)+(C4-C5)] x C6 x C7, dup caz; Casele de asigurari de sanatate deconteaza suma realizata in conditiile art. 5 alin.(2) i alin.(3) din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 416/428/2009;

Rspundem de realitatea i exactitatea datelor Reprezentant legal .. Not:


Formularul din Anexa 4-a se ntocmete bilunar ( corespunzator ambelor etape de decontare) i pentru fiecare trimestru n dou exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurri de sntate, de catre reprezentantul legal al furnizorului, pn la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta si transport sanitar

58

Anexa 4-b Casa de asigurri de sntate ................................................. Furnizorul de servicii medicale................. Localitatea...................... Judeul.....................

DESFURTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT PE APA


Luna/Trim .......................ANUL
Total mile Tip ambarcaiune Contractate Efectiv parcurse Tarif pe mil negociat i contractat * Coeficient de ajustare corespunzator timpilor de asteptare* Total sum

Contractat

Realizat**

Suma decontat**

C1

C2

C3

C4

C5

C6 =C2 xC4

C7 = C3 x C4 sau C7 = (C2 x C4) + (C2C8= (C6 sau C7) C3)xC4xC5

Subtotal 1 - mile aferente serviciilor medicale de urgen

Subtotal 2 - mile aferente serviciilor de transport sanitar

X X X X X

Subtotal 3 - mile aferente consultaiilor de urgen la domiciliu

X X

TOTAL( subtot.1+subtot. 2+subtot. 3)

*) Coeficienii de ajustare corespunztori timpilor de ateptare se stabilesc conform art. 5 (2) lit. b din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 416/428/2009. **) Casele de asigurari de sanatate deconteaza suma realizata in conditiile art. 5 din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 416/428/2009.

Rspundem de realitatea i exactitatea datelor Reprezentant legal .. Not:


Formularul din Anexa 4-b se ntocmete bilunar ( corespunzator ambelor etape de decontare) i pentru fiecare trimestru n dou exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurri de sntate, de catre reprezentantul legal al eprezentantul legal al furnizorului pn la data , prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta si transport sanitar

59

Anexa 4-c Casa de asigurri de sntate ................................................. Furnizorul de servicii medicale................. Localitatea......................
Judeul.....................

1.1 DESFURTOR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGEN Luna/Trim .......................ANUL


Nr. solicitri Nr. crt. Tipuri mijloace specifice de interventie* C1 Tipul de solicitare conform Cap. I, pct. A si B din Anexa 21 la Ordinul nr. 416/428/2009 C2 Contractat Realizat** Tarif pe solicitare negociat i contractat C5 Coeficientul corespunzator timpilor de asteptare*** C6 Total suma Contractat C7=C3 x C5 x 1 Realizat C8 = C4xC5xC6 Suma decontat****

C0

C3

C4

C9 = (C7 sau C8 )

TOTAL

*) Tipurile de mijloace specifice de interventie sunt potrivit art. 6 din Anexa 22 la Ord. nr. 416/428/2009; In cazul autoturismelor de transport i intervenie n scop medical, pentru medicii care acord consultatii de urgenta la domiciliu, raportarea datelor se va face conform formularelor din Anexa 4-d **) Numrul de solicitri realizat nu poate fi mai mare dect numrul de solicitri calculat : Numrul de solicitri contractat / Coeficientul corespunztor timpilor de ateptare. ***) Reprezint coeficientul corespunztor timpilor de ateptare, definit la art. 5 alin.(2) lit.d) din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 416/428/2009 . Timpul de asteptare realizat = Coeficientul corespunztor timpilor de ateptare = Timpul de asteptare contractat Timpul de asteptare realizat = Timpul de asteptare contractat = ****) Casele de asigurari de sanatate deconteaza suma realizata in conditiile art. 5 din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 416/428/2009 .

1.2. Evidenta dupa cod numeric personal a serviciilor medicale de urgenta Luna/Trim .......................ANUL
CNP* Tipul de solicitare conform Cap. I, pct. A si B din Anexa 21 la Ordinul nr. 416/428/2009 beneficiare a pachetului minimal de servicii medicale C4 beneficiare a pachetului de servicii medicale pentru pers. care se asigura facultativ C5

Nr. crt.

beneficiare a pachetului de servicii medicale de baza C3

C1

C2

X TOTAL *) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigur facultativ; Pentru persoanele la care nu se poate completa CNP-ul din motive justificate se va completa cu 0000000 Total col.C3 + total col.C4 + total col.C5 din tab. 1.2 = total col. C3 din tab. 1.1 sau dupa caz cu total col.C4 din tab. 1.1

Rspundem de realitatea i exactitatea datelor Reprezentant legal


1.Formularul se ntocmete bilunar ( corespunzator ambelor etape de decontare) i pentru fiecare trimestru n dou exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurri de sntate, de catre reprezentantul legal al furnizorului, pn la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta si transport sanitar 2.Formularul se completeaza distinct pentru fiecare tip de transport cu autovehicule si pe apa ;

Not:

60

Anexa 4-d Casa de asigurri de sntate ................................................. Furnizorul de servicii medicale................. Localitatea......................
Judeul.....................

1.1 DESFURTOR AL CONSULTATIILOR DE URGENTA LA DOMICILIU Luna/Trim .......................ANUL


Nr. crt. Autoturism transport/mijloc de intervenie transport pe ap pentru consultatii de urgenta la domiciliu C1 Tipul de solicitare conform Cap. I, pct. B din Anexa 21 la Ordinul nr. 416/428/2009 C2 Nr. solicitri Contractat C3 Realizat C4 Tarif pe solicitare negociat i contractat C5 Total suma Suma decontat* Contractata C6=C3 x C5 Realizata C7=C4 x C5 C8 = (C6 sau C7 )

C0

Subtotal 1 - solicitari pentru consultatiile de urgenta la domiciliu acordate de medicii din centrele de permanenta

Subtotal 2 - solicitari pentru consultatiile acordate de medicii din unitatile medicale specializate TOTAL( subtot. 1+ subtot. 2) *) Casele de asigurari de sanatate deconteaza suma realizata in conditiile art. 5 din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 416/428/2009

x X

1.2. Evidenta dupa cod numeric personal a serviciilor medicale de urgenta Luna/Trim .......................ANUL
CNP* Tipul de solicitare conform Cap. I, pct. B din Anexa 21 la Ordinul nr.416/428/2009 beneficiare a pachetului de servicii medicale de baza C3 beneficiare a pachetului minimal de servicii medicale C4 beneficiare a pachetului de servicii medicale pentru pers. care se asigura facultativ C5

Nr. crt.

C1

C2

TOTAL

*) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigur facultativ; Pentru persoanele la care nu se poate completa CNP-ul din motive justificate se va completa cu 0000000 Total col.C3 + total col.C4 + total col.C5 din tab. 1.2 = total col. C3 din tab. 1.1 sau dupa caz cu total col.C4 din tab. 1.1

Rspundem de realitatea i exactitatea datelor Reprezentant legal


Not:
1. Formularul se ntocmete bilunar ( corespunzator ambelor etape de decontare) i pentru fiecare trimestru n dou exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurri de sntate, de catre reprezentantul legal al furnizorului, pn la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta si transport sanitar 2. Formularul se completeaza distinct pentru autoturismele de transport pentru consultatiile de urgenta la domiciliu, respectiv pentru mijloacele de interventie transport pe apa

61

Anexa 5-a Casa de asigurri de sntate ................................................. Furnizor de servicii de ngrijiri medicale la domiciliu................. Localitatea.....................
Judeul.....................

DESFURTOR DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE DE NGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU, APROBATE DE CASA DE ASIGURARI DE SANATATE
LUNA ANUL.

Nr. crt.
C0

Denumirea serviciului de ngrijiri medicale la domiciliu *


1 2 3 4 5 6 7 8

Numr servicii pe zi

Total servicii realizate


31

Tarif */ serviciu
C4

Suma decontat de CAS


C5 = C3 x C4

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 C2

C1

C3

TOTAL * Se completeaz conform Pachetului de servicii medicale de baza pentru ingrijiri medicale la domiciliu cuprins in Anexa nr. 24 la Ordinul416/428/2009 nr.

Reprezentantul legal al furnizorului .............................................

Nota: Formularul se ntocmete n 2 exemplare, dintre care unul ramne la reprezentantul legal, iar cellalt se depune la casa de asigurri de sntate de ctre reprezentantul legal al furnizorului de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu, in primelezile lucratoare ale lunii urmatoare 5

62

Casa de asigurri de sntate .................................................

Anexa 5-b Furnizor de servicii de ngrijiri medicale la domiciliu................. Localitatea.....................


Judeul.....................

LISTA ASIGURATILOR CARE AU BENEFICIAT DE NGRIJIRE MEDICALA LA DOMICILIU LA RECOMANDAREA MEDICULUI DE SPECIALITATE, LA EXTERNAREA ASIGURATILOR DIN SPITALE/AMBULATORIUL DE SPECIALITATE

LUNA ANUL. Medicul de specialitate din spital/ambulatoriul de specialitate care a fcut recomandarea C3 Data Nr. zile n Data Data Denumire inceperii care s-au sfarsitului recomandarii servicii de setului de acordat setului de pentru efectuarea ingrijiri ingrijirii ngrijirile ingrijirii serviciilor de medicale la medicale medicale la medicale la ngrijiri medicale domiciliu* la domiciliu domiciliu la domiciliul domiciliu C5 C6 C7 C8 C9 Total nr. servicii de ingrijiri acordate, pe tipuri C10

Nr. crt.

Cod numeric personal

Cod parafa medic

C1

C2

C4

total col.C10 = total col. C3 din Anexa 5-a * ) Se completeaz conform Pachetului de servicii medicale de baza pentru ingrijiri medicale la domiciliu cuprins in Anexa nr. 24 la Ordinul nr. 416/428/2009 Rspundem de realitatea i exactitatea datelor Reprezentantul legal
................................................

Nota: Formularul se ntocmete n 2 exemplare, dintre care unul ramne la reprezentantul legal, iar cellalt se depune la casa de asigurri de sntate de ctre reprezentantul legal al furnizorului de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu, in primele 5 zile lucratoare ale lunii urmatoare

63

Anexa 6-a Casa de asigurri de sntate............................... Furnizorul de servicii medicale Localitatea........................................ Judeul ................................................................

1.1 Desfurtor al serviciilor medicale de recuperare-reabilitare a sntii acordate n sanatorii balneare

LUNA/TRIM.ANUL Nr. crt.


C1

Tipul de asistenta balneara


C2

Nr. zile spitalizare contractate


C3

Nr. zile spitalizare efectiv realizate


C4

Tarif/zi spitalizare negociat *


C5

Suma contractata**
C6=C3xC5

Total sum realizat***


C7 = C4xC5

TOTAL

*) Se stabileste conform prevederilor art.1 alin.(2) lit. b) din Anexa nr. 28 la Ordinul 416/428/2009 **) Reprezinta suma negociata diminuata corespunzator cu contributia personala a asiguratilor, conform art.1 alin.(2) b) din Anexa nr. 28 la Ordinul 416/428/2009 ***) Decontarea serviciilor medicale de recuperare se realizeaza in conformitate cu prevederile art.2 i art. 5 alin.(2) din Anexa nr. 28 la Ordinul nr. 416/428/2009; Col. C7 nu cuprinde suma suportata de asigurati, conform art. 1, alin.(2), lit. b) din Anexa nr. 28 la ordin.

1.2 Desfurtor lunar pe C.N.P. al serviciilor medicale de recuperare-reabilitare a sntii acordate n sanatorii balneare LUNA/TRIM.ANUL Nr. crt.
C1

C.N.P.
C2

Nr. zile spitalizare realizate


C3

TOTAL

Rspundem de realitatea i exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului


.........................................

Not: Formularul din Anexa 6-a se ntocmete bilunar ( corespunzator ambelor etape de decontare) si trimestrial n 2 exemplare, dintre care unul ramne la furnizor, iar cellalt se depune la casa de asigurri de sntate de ctre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pn la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sntii

64

Anexa 6-b Casa de asigurri de sntate............................... Furnizorul de servicii medicale Localitatea........................................ Judeul ................................................................

1.1 Desfurtor al serviciilor medicale de recuperare-reabilitare a sntii acordate n sanatorii, secii sanatoriale din spitale si in preventorii

LUNA/TRIM.ANUL Nr. crt.


C1

Sectia
C2

Nr. zile spitalizare contractate


C3

Nr. zile spitalizare efectiv realizate


C4

Tarif/zi spitalizare negociat *


C5

Suma contractata
C6=C3xC5

Total sum realizat**


C7 = C4xC5

TOTAL

*) Se stabileste conform prevederilor art.1 alin.(2) lit. b) din Anexa nr. 28 la Ordinul 416/428/2009 **) Decontarea serviciilor medicale de recuperare se realizeaza in conformitate cu prevederile art.2 i art. 5 alin.(2) din Anexa nr. 28 la Ordinul nr. 416/428/2009;

1.2 Desfurtor lunar pe C.N.P. al serviciilor medicale de recuperare-reabilitare a sntii acordate n sanatorii, secii sanatoriale din spitale i in preventorii LUNA/TRIM.ANUL Nr. crt.
C1

C.N.P.
C2

Nr. zile spitalizare realizate


C3

TOTAL

Rspundem de realitatea i exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului


.........................................

Not: Formularul din Anexa 6-b se ntocmete bilunar ( corespunzator ambelor etape de decontare) si trimestrial n 2 exemplare, dintre care unul ramne la furnizor, iar cellalt se depune la casa de asigurri de sntate de ctre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pn la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sntii 65