Sunteți pe pagina 1din 2

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

FISA PERSONALA
Completati cu atentie si in mod corect toate informatiile solicitate, folositi MAJUSCULE!

Informatii personale
Nume: Domiciliul: Tara Strada Locul nasterii: Tara Data naterii (zz/ll/aaaa): CNP Data eliberarii: (zz/ll/aaaa): Telefon fix: Numele tatalui, Numele mamei, / Mobil: / / Judetul / Judetul Nr. Bl. Prenumele complet: Localitatea Ap. Localitatea Posesor al B.I./C.I. Seria Eliberat de Politia Starea civila E-mail Ocupatia tatalui Ocupatia mamei Numarul Cod Postal : : l a l : : : i i a Telefon n

Numele unei persoane pe care o putem contacta in caz de urgenta Relatia persoanei cu dvs. Daca detineti pasaport la data curenta, va rugam sa completati: Seria PAS: Data eliberarii: / / Data expirarii: Facultatea/ Profilul Anul curent de studiu: , Anul III media: , Anul IV media: din / / Eliberat in

: l :

Educatie
Universitatea: Forma de invatamant (student/masterand/doctorand): Va rugam sa precizati rezultatele pe care le-ati avut in: Anul I media: Media ultimului semestru Nivelul de limba engleza : Incepator , Anul II media: , :

Numarul examenelor restante (daca e cazul): Intermediar Avansat

Quiz
Vi s-a acordat vreodata o viza pentru USA? : Daca DA,va rugam sa precizati: data acordarii si tipul vizei/vizelor : (an/tip) Vi s-a refuzat vreodata o solicitare de viza pentru USA? Daca DA, va rugam sa precizati data refuzurilor si tipul de viza : (an/tip) Motivul refuzului: Ati avut vreodata o interdictie pentru vreo tara din U.E.? Daca DA, va rugam sa precizati tara/tarile in care aveti interdictie: Ati mai participat in trecut la un program Work and Travel? Daca DA, va rugam precizati anul si numele firmei: Numele complet (litere mari) A Semnatura A b b

(se bifeaza raspunsul corect) DA NU


)

DA

NU
) p

DA DA

NU
_

NU
_

Data / / v

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ANEXA 1
Completare fisei poate fi facuta numai de catre aplicant personal. Prin completarea si semnarea acestui formular, imi asum intreaga responsabilitate pentru actualitatea, veridicitatea si legalitatea datelor completate. In caz de furnizare a oricaror informa tii false, inteleg si accept ca firma American Experience si reprezentantii sai sa fie exonorati de orice obligatie de returnare a oricaror sume deja platite, cat si decaderea din dreptul de a mai participa in viitor la un program American Experience. Formularul de inscriere pe care in calitate de participanti la programele de Work&Travel trebuie sa le completati reprezinta o modal itate prin care societatea noastra intra in posesia datelor dumneavoastra personale. Conform legii 677/2001, aveti o serie de drepturi referitoare la prelucrarea datelor dumneavoastra. Astfel drepturile dumneavoastra mentionate si garantate sunt: informarea de orice natura cu privire la datele dumneavoastra personale dreptul de acces la date dreptul de interventie asupra datelor dreptul de opozitie si exceptiile la dreptul de opozitie conform legii mai sus citate dreptul de a nu fi supus unei decizii individuale dreptul de a va adresa justitiei. Mentionam ca pe durata derularii procesului de mediere societatea American Experience va va solicita pentru buna desfasurare a programului urmatoarele informatii, reprezentand date cu caracter personal. Datele si categoriile de date care vor fi prelucrate sunt: nume, prenume, data nasterii, locul nasterii, sexul, cetatenia, se ria buletinului sau a cartii de identitate, numarul buletinului sau a cartii de identitate, data la care a fost eliberat buletinul sau cartea de id entitate, organul abilitat care a eliberat buletinul sau cartea de identitate, numarul pasaportului, data la care expira pasaportul, organul abilitat care a eliberat pasaportul, adresa permanenta, numar de telefon fix, telefon mobil, denumirea completa a institutiei de invatamant s uperior in cadrul careia este inscris studentul participant, denumirea completa a facultatii/specializarii la care este inscris studentul participant, anul de studiu in care este inscris studentul participant, anul absolvirii, durata studiilor, adeverinta de student eliberata de secretariatul institutiei de invatamant superior la care este inscris studentul participant, copie a carnetului de student insotita de original, cazier juridic eliberat de unitatea de politie la care este arondat, 4 fotografii color tip pasaport (recente) ale studentului participant, cazier juridic, adeverinta medicala de la medicul de familie, date privind disponibilitatea de lucru, copii xerox a celorlaltor vize primite, adresa de email. CONSIMTAMANT(*):

m
(*)

spatiul marcat cu asterix in dreptul campului CONSIMTAMANT trebuie completat in mod voluntar de catre fiecare participant cu urmatorul text: Sunt de acord ca datele trecute in formularul de inscriere sa fie prelucrate conform Legii 677/2001 de catre American Experience. De asemenea ca participant la programele derulate de American Experience la care am subscris in mod voluntar, prin cererea de inscriere, sunt de acord ca aceste date personale sa fie transferate in strainatate la Sponsorul de viza (Cultural Homestay International/Intrax/AspireWorldWide/AllianceAbroadGroup/). Pentru exercitarea oricaruia din drepturile de care beneficiati in baza legii 677/2001 va rugam trimiteti in scris solicitarea dumneavoastra prin e-mail la adresa : info@americanexperience.ro, iar societatea noastra isi asuma obligatia ca in maximum 15 zile de la data solicitarii sa dam curs adresei dumneavoastra.

Numele complet (litere mari) A Semnatura A b b

Data / / v