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DEFINICION DE FRA
ES UN SNDROME CLNICO QUE CURSA CON UN DETERIORO BRUSCO Y GENERALMENTE REVERSIBLE DE LA FUNCIN RENAL . SE CARACTERIZA POR UNA RETENCIN DE PRODUCTOS NITROGENADOS, DERIVADOS DEL CATABOLISMO PROTEICO, Y POR UNA INCAPACIDAD PARA MANTENER LA HOMEOSTASIA CORPORAL DE LQUIDOS, ELECTRLITOS Y EQUILIBRIO CIDO-BASE. EL MARCADOR MS CARACTERSTICO Y RELEVANTE ES EL INCREMENTO DE LAS CONCENTRACIONES SRICAS DE CREATININA Y UREA (AZOTEMIA) PUEDE ACOMPAARSE DE DISMINUCIN O CONSERVACIN DE LA DIURESIS. UN 60 PORCIENTO CURSA CON OLIQUIRIA
IRA no Oligrica:
Diuresis> 0.5mL/Kg/hr > 400 mL/24 h.
OLIGURIA + AZOEMIA AGUDA = INSUFICIENCIA RENAL AGUDA OLIGURICA. AZOEMIA AGUDA: Valor absoluto de creatinina >= 1.5 mg/dl en varones y >=1.3 mg/dl en mujeres. Incremento de Creatinina srica >= 0.5 mg/dl sobre el basal. Incremento de creatinina srica >= 50 % del basal. Reduccin >= 50 % de la Depuracin de Creatinina.
El Volumen urinario est en relacin directa con el Flujo Sanguneo Renal (FSR) que, a su vez, est en relacin con el volumen efectivo del intravascular. La insuficiencia renal aguda esta presente en 1 a 5 % de pacientes a su admisin al hospital.
Esta condicin afecta a 15-20% de pacientes en Unidades de Cuidado Intensivos, con una mortalidad de 50-70% en este grupo de pacientes. Las infecciones y complicaciones cardiorrespiratorias son las causas ms comunes de muerte en pacientes con insuficiencia renal aguda.
Mediadores.
Sistema renina-angiostensina. Aldosterona. Prostaglandinas. Endotelina. Oxido ntrico. Pptido natriurtico. Vasopresina. Noradrenalina.
ETIOLOGIA
PRERRENAL (FUNCIONAL),CUANDO DISMINUYE LA PERFUSIN SANGUNEA RENAL RENAL (PARENQUIMATOSO O INTRNSECO), CUANDO EXISTE UNA LESIN ORGNICA DE LAS ESTRUCTURAS RENALES POR HIPOPERFUSIN SEVERA Y MANTENIDA. POSRENAL (OBSTRUCTIVO),CUANDO LA CAUSA ES UNA OBSTRUCCIN DE LA VA URINARIA.
CLASIFICACION
PRERENAL
RENAL O INTRINSECA POST RENAL
OTRA CLASIFICACION
Hipovolemia.
Filtracin glomerular
Autorregulacin.
Sistema simptico.
vasopresiana
Sist. reninaangiostensina.
FG Fallo prerrenal.
Prostaglandi nas
5-VASODILATACIN DE LA ARTERIOLA EFERENTE INHIBIDORES DE LA ENZIMA DE CONVERSIN DE LA ANGIOTENSINA (IECAS) ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA ANGIOTENSINA (ARA)
IRA RENAL
Tubular.
Intersticial.
Isqumica: NTA, Necrosis cortical. Txica: antibiticos, sustancias de contraste, metales pesados, solventes orgnicos, anestsicos.
Frmacos: antibiticos, AINES, diurticos Infecciones. Desordenes Inmunolgicos: LES, Sjogren, Crioglobulinemia. Enfermedades infiltrativas: Sarcoidosis.
Glomerular.
GMN post-infecciosa, GMN rpidamente progresiva, Sndrome de Goodpasture, LES, endocarditis infecciosa, vasculitis.
FISIOPATOLOGIA
EN LAS FASES INICIALES DE UN PROCESO DE HIPOPERFUSIN RENAL MANTENIDA TIENE LUGAR UN REAJUSTE LOCAL EN EL EQUILIBRIO ENTRE METABOLITOS VASODILATADORES Y VASOCONSTRICTORES INTRARRENALES, DE FORMA QUE AUMENTAN MODERADAMENTE LAS RESISTENCIAS VASCULARES, MANTENINDOSE EL FILTRADO GLOMERULAR A EXPENSAS DE UNA VASOCONTRICCIN DE LA ARTERIOLA EFERENTE. ES IMPORTANTE RESALTAR QUE, EN ESTAS PRIMERAS FASES DE DESARROLLO DE LA ENFERMEDAD, LOS MECANISMOS COMPENSADORES INTRARRENALES SON EFICACES, EVITANDO LA DISMINUCIN BRUSCA DEL FLUJO SANGUNEO RENAL. A MEDIDA QUE LA HIPOPERFUSIN CONTINA, LA COMPENSACIN VA PERDIENDO EFICACIA, GENERALIZNDOSE LA VASOCONSTRICCIN RENAL Y CAYENDO EL FILTRADO GLOMERULAR. FINALMENTE, LAS CLULAS TUBULARES HIPOPERFUNDIDAS MUEREN, DESARROLLNDOSE LAS LESIONES TPICAS DE LA NTA.
Isquemia.
Fallo intrarrenal.
Fallo intrarrenal.
Sustancias nefrotxicas
Endgenas
Exgenos.
Acidosis. Hipovolemia.
REAS CON TBULOS SIN RECUBRIMIENTO EPITELIAL Y CON DISRUPCIN DE LA MEMBRANA BASAL TUBULAR
RESTOS CELULARES Y CILINDROS INTRATUBULARES EN PORCIONES DISTALES DE LA NEFRONA. GRADOS VARIABLES DE EDEMA INTERSTICIAL.
VASOCONSTRICCION RENAL
CILINDROS TUBULARES
RETRODIFUCION DE FLUIDO
TEORIA TUBULAR
La oclusin de la luz tubular con detritus celulares, forma un cilindro que aumenta la presin intratubular en grado suficiente para disminuir la presin neta de filtracin.
Teora vascular
La disminucin de la Presin de Perfusin Renal (PPF-R), por vasoconstriccin de la arteria eferente y vasodilatacin de la arteria aferente, reduce la presin de perfusin glomerular (PPF-G) y por lo tanto la FG.
HEMOGLOBINURIA MIOGLOBINURIA/RABDOMILISIS
NEFRITIS TUBULOINTERSTICIAL AGUDA (NTIA) FRMACOS: ANTIMICROBIANOS, ANALGSICOS, ANTIINFLAMATORIOS INMUNOLGICA NEOPLSICA - GLOMERULONEFRITIS AGUDAS POSTINFECCIOSA E IGA LES Y PAN PRPURA DE SCHNLEIN-HENOCH - OCLUSIN VASCULAR TROMBOSIS BILATERAL DE LA ARTERIA RENAL SND. HEMOLTICO-URMICO
NTA
ES LA FORMA CLNICA MAS FRECUENTE DE FRA. SU INCIDENCIA ES DE MAS DE 90% SU MORTALIDAD MEDIA ES DE UN 50% SUS CAUSAS SON MLTIPLES.
LAS MODIFICACIONES FISIOLGICAS APARECEN EN DOS NIVELES LESIN VASCULAR LESIN TUBULAR
NTA ISQUEMICA SU ORIGEN ES SECUNDARIO A MODIFICACIONES HEMODINMICAS QUE ORIGINAN ISQUEMIA PROLONGADA
NTA NEFROTOXICA AGRESIONES TXICAS AMBOS TIPOS DE AGRESIONES PRODUCEN DAO ESTRUCTURAL DE LAS CLULAS TUBULARES E INSUFICIENCIA RENAL POR ALTERACIONES EN LA PERFUSIN RENAL, EN LA FUNCIN GLOMERULAR Y EN LOS TBULOS RENALES.
PRESENTACION CLINICA
FRA OLIGOANRICO
FASE OLIGRICA FASE POLIRICA
OLIGURIA VARIABLE E INCLUSO ANURIA. SUELE DURAR MENOS DE 2 SEMANAS PAULATINAMENTE VA AUMENTANDO LA DIURESIS HASTA LLEGAR A LA FASE POLIRICA.
OLIGURICO 100-400ML POR DIA ANURIA MENOS DE 100ML POR DIA
CLINICAMENTE
HIPERVOLEMIA. EDEMA PERIFRICO HEPATOMEGALIA DIFICULTAD RESPIRATORIA, GALOPE HIPERTENSIN ARTERIAL EDEMA PULMONAR ENCEFALOPATA HIPERTENSIVA.
HIPONATREMIA POR HEMODILUCIN, AL AUMENTAR LOS APORTES LQUIDOS RESPECTO A LAS PRDIDAS, O POR PRODUCCIN ENDGENA DE AGUA SECUNDARIA A HIPERCATABOLISMO DEBAJO DE 120 MEQ/L
MAREOS
PARA ELIMINAR EL POTASIO DE LA DIETA U OTROS APORTES, HIPERCATABOLISMO, HEMLISIS, RABDOMILISIS, ACIDOSIS, INFECCIONES, LISIS TUMORAL Y TRANSFUSIONES SANGUNEAS. OBSERVARSE CAMBIOS ELECTROCARDIOGRFICOS, DEPENDIENTES DE LA SEVERIDAD, QUE VAN DESDE UNA SIMPLE ONDA T ELEVADA A ENSANCHAMIENTOS DELCOMPLEJO QRS, LLEGANDO INCLUSO A TAQUICARDIAY FIBRILACIN VENTRICULAR CON PARADACARDIACA.
TAQUIPNEA COMPENSADORA
ACIDOSIS METABLICA. POR LA INCAPACIDAD RENAL PARA EXCRETAR HIDROGENIONES JUNTO CON EL AUMENTO DEL CATABOLISMO TISULAR Y DIETTICO. CURSA CON ANIN GAP ELEVADO
NUSEAS Y VMITOS ENCEFALOPATA IRRITABILIDAD SOMNOLENCIA LETARGIA CONVULSIONES COMA COAGULOPATA PERICARDITIS PLEURITIS.
UREMIA SINTOMTICA.
FASE POLIRICA
SI LA DIURESIS NO SE CONTROLA, PUEDE PRODUCIR PRDIDAS HIDROELECTROLTICAS MUY SEVERAS
FRA NO OLIGRICO
AL CONSERVARSE UNA BUENA DIURESIS, LA SINTOMATOLOGA CLNICA DESCRITA EN LAS FORMAS OLIGOANRICAS VA A SER EXCEPCIONAL.
ESTADIOS DE NTA
EN LA NTA SE IDENTIFICAN TRES ESTADIOS
INICIAL DESDE EL INSULTO RENAL HASTA LA INSTURCION DE LA OLIGURIA
POST-RENAL
La reversibilidad estar en funcin inversa a la duracin de la obstruccin.
Extraluminal. Intraluminal.
POST-RENAL
Extraluminal:
Intraluminal.
Prstata: Hipertrofia benigna, neoplasia maligna. Neoplasia maligna ginecolgica Fibrosis retroperitoneales. Tumores colorectales. Vejiga neurognica. Ligadura de urteres.
Litiasis. Cogulos. Mieloma de cadenas ligeras. Necrosis papilar. N.M. de vejiga. Micosis.
3. OBSTRUCCION URETERAL BILATERAL. A). LITIASIS RENAL, COAGULOS, NECROSIS PAPILAR B). EXTRAURETERAL FIBROSIS RETROPERITONEAL NEOPLASIAS RETROPERITONEAL NEOPLASIA PELVICA
Fallo post-renal
Enfermedades prostticas. Frmacos anticolinrgicos. Clculos. Neoplasias pelvianas. Ligaduras quirrgica. Absceso. Vejiga neurgena.
HISTORIA CLINICA
Datos previos de funcin renal Desde cundo han aumentado los productos nitrogenados? Existe disminucin del volumen urinario? Desde cundo? A lo largo de la evolucin prxima del paciente (incluidos los tiempos
quirrgicos) Ha habido episodios de hipotensin? Ha tenido el enfermo resultados directos o indirectos de infeccin grave o sepsis? Algn otro proceso es compatible con sndrome de respuesta inflamatoria sistmica? Ictericia? Ha recibido frmacos... nefrotxicos? (desde cundo, dosis y valores) que alteren la fraccin de filtracin? (AINE e IECA) capaces de producir hipersensibilidad? Hacer ecografa abdominal valorando los riones y vas urinarias
Sangre:
Analtica inicial:
totales/albmin Calcio y
Determinaciones selectivas: Espectro electrofortico Inmunoelectroforesis ANCA ANA/anticuerpos anti-ADN Complemento Crioglobulinas Marcadores virales Tincin para eosinfilos en orina
Ocasionalmente: Tcnicas de imagen:
Arteriografa renal o TC helicoidal con contraste (venografa, ms rara vez) con preferencia a Flujo y Renogramas isotpicos Gammagrafa con galio Enfermedades glomerulares primarias o secundarias Vasculitis NTIA FRA de ms de tres semanas de evolucin
DIAGNOSTICO DE FRA
LOS DOS MEJORES INDICES PAR DISTINGUIR ENTRE FRA PRERRENAL Y NECROSIS TUBULAR AGUDA SON: INDICE DE FALLA RENAL FE NA ES MAS UTIL EN PACIENTES OLIGURICOS RELACION BUN CREATININA NORMAL: 10:1 EN FRA: * + 20:1
Dx FRA POSRENAL
1. EGO: TIENDE A SER ISOOSMOTICA EN RELACION CON EL PLASMA GENERALMENTE SIN ALTERACION 2. SI AL CATETERIZAR VEJIGA NO HAY DIURESIS EFECTUAR: 1. RX ABDOMEN 2. USG
3. TAC RENAL
4. PIELOGRAFIA ASCENDENTE
MANTENER UN ESTADO DE HIDRATACIN ADECUADO VALORACIN DE LA FUNCIN RENAL Y DIURESIS EN SITUACIONES DE RIESGO TRATAMIENTO PRECOZ DE LAS CAUSAS DEL DETERIORO DE LA FUNCIN RENAL: TRATAMIENTO EFICAZ DE LAS INFECCIONES MANTENIMIENTO DE UN GASTO CARDACO EFICAZ UTILIZACIN CUIDADOSA DE FRMACOS NEFROTXICOS MANEJO ADECUADO DE RADIOCONTRASTES
3. CONTROL FRECUENTES:
-
4-MANTENIMIENTO DE PERFUSIN PULMONAR ADECUADA EVITAR LA HIPOTENSIN EXPANSIN DEL VOLUMEN CIRCULANTE: SOLUCIONES DE NACL ISOTNICO EVENTUALMENTE, BICARBONATO. RARA VEZ SE PRECISAN SOLUCIONES COLOIDALES. SALVO RARAS EXCEPCIONES NO ADMINISTRAR KCL NORMALIZACIN DE LA FUNCIN VENTRICULAR TRATAMIENTO DE LAS ARRITMIAS TRATAMIENTO DE LA HTA ANLOGOS DE LAS CATECOLAMINAS (UNIDADES ESPECIALES
6. TX FARMACOLOGICO: INTENTAR DIURETICOS Y DOPAMINA EN CASO INDICADO 7. TX EXPECIFICO: BASADO EN ETIOLOGIA 8. ELIGIR DIALISIS: CUANDO ESTE INDICADA 9. MANTENER FUNCIONES VITALES ORGANICAS A TRAVES DE LOS OBJETIVOS TERAPEUTICOS
OBJETIVOS TERAPEUTICOS
1. MANTENER CONDICIONES HEMODINAMICAS, SISTEMICAS Y LOCALES ADECUADAS: EQUILIBRIO ENTRE APORTE Y PERIDAS DE LIQ. Y ELECTROLITOS CONTROL FUNCION CARIOVASCULAR MANTENER LA PRESION ARTERIAL NORMAL
2. MANTENIMIENTO DE LOS DIFERENTES COMPARTIMIENTOS EVITE SOBRECARGA DE VOL. RESTRICCION DE SAL USO ADECUADO DE DIURETICOS RESTRICCION HIDRICA 1000 ML / 24 HS. RESTRICCION SOL. HIPOTONICAS
3. MANTENIMIENTO DE NATREMIA
OBJETIVOS TERAPEUTICOS
HCO3
15 mmol/L
OBJETIVOS TERAPEUTICOS
7. MINIMIZAR CATABOLISMO DE PROTEINAS ENDOGENAS DIETA ADECUADA 8. MANTENIMIENTO DEL METABOLISMO CALCIO-FOSFORO APORTE ADECUADO DE CA Y P. DISMINUCION FARMACOLOGIA DE LA ABSORCION INTESTINAL EN LA DIETA. 9. EVITAR DISFUCIONES ORGANICAS A OTROS ORGANOS: ANEMIA: TRANSFUSIONES, ERITROPOYETINA. DISFUCION PLAQUETARIA: ANALOGOS VASOPRESINA, CRIOPRECIPITADO, DIALISIS
LA MAYOR PARTE ES REVERSIBLE POR LO TANTO DX-TX OPORTUNO SON VITAL PARA RECUPERAR LA FUNCION RENAL.
Algoritmo diagnstico-teraputico
IRA
Anamnesis + exploracin Bioqumica + hemograma Urianlisis estandar Indices urinarios Ecografa
Pre-renal
Prevencin de progresin Tratamiento del shock Tratamiento de la ICC Normovolemia
Renal
Balance hidroelectroltico Soporte nutricional Ajustar dosis de frmacos Tratamiento complicaciones
Post-renal
Sondaje vesical (uretrales) Nefrostoma (ureterales)
Diuresis
Oligoanuria
Aspecto
Anemia Tamao renal
No caracterstico
No Normal o aumentado
Palidez terrosa
Si Disminuido *
* Excepto: LES, amiloidosis, mieloma mltiple, Diabetes, TBC, Poliquistosis renal, UPO, Glomerulonefritis primarias.