Valoración Funcional Biomecánica

CUADERNOS DE BIOMECNICA
VALORACIN FUNCIONAL
Autores ENRIQUE VIOSCA HERRERO JAIME PRAT PASTOR CARLOS SOLER GRACIA JOS MONTERO VILELA M FRANCISCA PEYDRO DE MOYA M JOS VIVAS BROSETA SALVADOR PITARCH CORRESA JOS DAVID GARRIDO JAN JUAN LPEZ PASCUAL JOS M BAYDAL BERTOMEU IGNACIO BERMEJO BOSCH KATRIEN VAN GUCHT
INSTITUTO DE BIOMECNICA DE VALENCIA Depsito Legal: V-3267-2011
NDICE
1. INTRODUCCIN 2. LA VALORACIN FUNCIONAL EN EL IBV Del desarrollo tecnolgico al concepto de aplicacin Hacia la materializacin de la visin ... Y lo que est por venir 3. APLICACIONES DE VALORACIN FUNCIONAL Aplicacin para la valoracin funcional y la rehabilitacin del equilibrio Aplicacin para valoracin funcional de la marcha humana Aplicacin para la valoracin funcional de la rodilla y del miembro inferior Aplicacin para la valoracin funcional de lumbalgias Aplicacin para la valoracin funcional de cervicalgias Aplicacin para la valoracin funcional del hombro Nuevos equipos para la valoracin de la discapacidad Valoracin de la movilidad de la columna vertebral Valoracin del empuamiento y la pinza Valoracin de la fuerza muscular Sistema de goniometra electrnico Anlisis de las presiones plantares durante la marcha mediante plantillas instrumentadas Nuevos equipos y metodologas de valoracin en desarrollo 4. SIMULACIN Y LAS APLICACIONES DE VALORACIN FUNCIONAL Estrategias para la deteccin de la simulacin Factores determinantes de la fiabilidad de las pruebas de valoracin en la deteccin de la simulacin Fiabilidad en la deteccin de la simulacin Conclusiones 5. EJEMPLOS DE APLICACIN Caso de rodilla Caso de hombro Valoracin de la movilidad de la columna vertebral Valoracin del empuamiento y la pinza Valoracin de la fuerza muscular Anlisis de la marcha humana Valoracin de la capacidad de equilibrio Valoracin de lumbalgias Anlisis dinmico de presiones plantares 6. CENTROS USUARIOS 7. BIBLIOGRAFA
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El objetivo de medir la funcin es tan difcil y pretencioso como el de intentar captar "la esencia de la vida humana", pues la funcin lo trasciende todo.
IBV cuadernos de Biomecanica
1. INTRODUCCIN
El avance de cualquier rea de conocimientos que siga el mtodo cientfico, pasa necesariamente por la medicin de los fenmenos de los que se ocupa, la definicin del objeto de medida y la de sus instrumentos. As pues, previamente debemos encontrar el instrumento apropiado de medida, debiendo ste ofrecer registros precisos y repetibles, evitando que en la medida se mezclen conceptos o dimensiones distintas.
La Evaluacin Funcional (EF) surgi de la necesidad que tena la especialidad de Medicina Fsica y Rehabilitacin (MFR) de evaluar sus resultados (la efectividad del tratamiento, el progreso de sus clientes y la planificacin de las necesidades de sus servicios), tanto desde la ptica de la gestin y control de gasto como desde la ptica clnica (Frey, 1984). El camino ms fructfero para lograrlo parece ser la medida de la funcin, ya que el objetivo final de cualquier programa de rehabilitacin es lograr el nivel ms alto posible de habilidad funcional (OMS, 1969). No obstante, el objetivo de medir la funcin es tan difcil y pretencioso, como el de intentar captar la esencia de la vida humana, pues la funcin lo trasciende todo (Granger C.V., 1993; Goldstein, 1995; Frey, 1984). El trmino funcin es un trmino muy amplio (Valderrama y Prez, 1997). Su significado es fcil de entender pero muy difcil de definir. Se refiere a lo que las personas hacen, o cmo lo hacen, a las actividades, tareas, habilidades, o destrezas que los individuos requieren para adaptarse al funcionamiento en el entorno ambiental: actividades de la vida diaria (AVD), cuidado personal, movilidad, o comunicacin, entre otras (Halpern y Fuhrer, 1984; Goldstein, 1995; Frey, 1984). Los fundamentos conceptuales de la EF residen en los modelos de discapacidad propuestos por Nagi y Wood. Entre todos ellos el ms conocido es el de la OMS (1980), que distingue entre deficiencia, discapacidad y minusvala. Este esquema se modific en 2001; dando lugar a la Clasificacin Internacional del Funcionamiento y la Discapacidad (CIF) (Granger C.V., 1993; Goldstein, 1995).
La EF sera un mtodo empleado para la medicin del estado de salud del individuo, ya que considera los aspectos objetivos observados por los profesionales, en comparacin frente a los mtodos de estudio de la calidad de vida relacionada con la salud, que considerara los aspectos subjetivos o la salud auto-percibida (Climent y Bada, 1998; Whiteneck, 1994; Navarro, 2001). La primera definicin de la Evaluacin Funcional fue propuesta por Lawton (1971), como cualquier intento sistemtico de medir objetivamente el nivel en el que funciona una persona en una gran variedad de reas (Granger C.V., 1998). Sin que dispongamos de una definicin concreta, la EF es una medida del cambio (cualitativo y cuantitativo) de cmo una persona efecta ciertas tareas o funciones en los distintos aspectos de la vida, y abarca las cuatro categoras principales de las funciones humanas (fsicas, mentales, afectivas y sociales). Para normalizar el uso de la terminologa, deberamos reservar el trmino EF para referirnos al concepto ms amplio, genrico y global de anlisis de la situacin mdica, profesional, psicolgica y social del sujeto. Se trata por tanto de un proceso multiprofesional e interdisciplinar en el que interviene todo el equipo teraputico. Integra mltiples mtodos de recopilacin de informacin sobre aquellas variables tiles para el proceso de toma de decisiones (pruebas, cuestionarios, observaciones, entrevistas, ndices). Es pues un concepto global y debemos subrayar que hace referencia al conjunto de todo el proceso, en el que se evala o mide la capacidad funcional para desempear tareas de autocuidados, actividades sociales y/o recreativas (Frey, 1984; Guccione et al., 1988; Granger, 1993).
Ninguna escala de valoracin funcional es ideal o perfecta, por lo que se impone una seleccin de las ms adecuadas, dependiendo de la informacin necesaria y del objetivo perseguido.
La Valoracin Funcional (VF) es el objeto de la medida de la EF, lo que se mide. Deberamos emplear el trmino VF para referirnos a aquellos aspectos ms particulares del proceso de EF, como puede ser la medicin de los diferentes tems, los mtodos, los instrumentos, las herramientas utilizadas para medir, las pruebas concretas incluidas en la EF (el equilibrio, la manipulacin, la marcha, etc.). Para aclarar ms este concepto debemos decir que en el rea de la MFR se puede valorar una funcin determinada, o tambin se puede valorar la capacidad funcional global de la persona. Los instrumentos empleados para medir la funcin son los mtodos o escalas de valoracin funcional. Su formato vara desde entrevistas a cuestionarios, auto-notificaciones, pruebas, observaciones directas o diversos dispositivos tcnicos (Halpern y Fuhrer, 1984). En los ltimos aos se han desarrollado numerosos mtodos o escalas (Barer y Nouri, 1989); ninguno es ideal o perfecto, por lo que se impone una seleccin de las ms adecuadas, dependiendo de la informacin necesaria y del objetivo perseguido. Desgraciadamente no hay consenso respecto a qu mtodo utilizar en cada caso. Se pueden clasificar de varias formas. Una de ellas es la que considera el foco principal de la medicin. Existen mtodos que evalan la deficiencia; analizan la repercusin del problema a nivel del rgano o del sistema, como puede ser una articulacin o regin anatmica determinada (cadera, rodilla, hombro, etc.). Ofrecen una idea de la funcin en esa regin concreta y de cmo ello repercute sobre el nivel funcional del paciente. El inconveniente es que estn ligados a una parte de la anatoma y no permiten hacer comparaciones con otras regiones anatmicas. Por ejemplo, no podemos comparar el beneficio en cuanto a fuerza, o rango articular, de una prtesis de rodilla frente al de una prtesis de cadera. Por ello, necesitamos otros mtodos o escalas ms generales que analicen el impacto de la enfermedad, o del tratamiento, sobre el individuo en su totalidad (Minaire et al., 1991). Hay otros mtodos especficos de una funcin, que estudian funciones concretas del ser humano. Estos mtodos analizan la capacidad, o la discapacidad. La ventaja que aportan es que dicha funcin puede ser directamente observada y evaluada por el mdico, el terapeuta, el paciente o la familia, por lo que son los ms sencillos de interpretar. Ejemplos de estos mtodos son los que evalan el equilibrio, la deambulacin o la manipulacin.
Finalmente tenemos los mtodos o escalas globales, que hacen referencia a un conjunto de funciones ms complejas, como son las Actividades de la Vida Diaria (AVD). Incluyen varias dimensiones de la funcin (fsica, mental, emocional o social). Tienen la ventaja de medir el estado general de salud del individuo y el impacto que tiene la enfermedad, o el tratamiento, sobre el mismo. El inconveniente es que incluyen muchos aspectos sobre los que no es posible la intervencin mdica, por lo que parte de la informacin proporcionada no resulta til. Adems, la puntuacin obtenida es demasiado global y su significado poco claro, ya que se solapan los diferentes aspectos evaluados y resulta difcil conocer cules mejoran o empeoran (Barer y Nouri, 1989; Frattali, 1993). El paso previo a la eleccin del mtodo ser conocer bien lo que estamos valorando, para no mezclar distintos conceptos en la misma medida, despus debemos concretar lo que vamos a medir, con qu objetivo y con cunto esfuerzo. Y finalmente, hacer una adecuada interpretacin de los resultados obtenidos, lo que exige conocer las ventajas, inconvenientes y limitaciones de cada mtodo (Halpern y Fuhrer, 1984). Segn nuestra experiencia, lo ms adecuado desde el punto de vista prctico, para efectuar una valoracin funcional del aparato locomotor, sera restringir las medidas a la dimensin fsica de la funcin y particularmente al rea de la movilidad. Y si consideramos los mtodos que ofrecen mayor potencial de utilidad para la Rehabilitacin, elegiramos aquellos mtodos que son especficos de una funcin concreta. Una estrategia adecuada sera elegir, entre todas las actividades funcionales, aquellas que se relacionan con las capacidades fsicas del sujeto, que sean ms representativas y tiles, puedan registrarse de forma objetiva y den soporte a las dems funciones (psicolgicas, sociales y de desarrollo personal).
La investigacin del IBV en el campo de la valoracin biomecnica naci con el propsito de sentar las bases sobre cmo el ser humano interacta con su entorno de manera dinmica y la forma en que los diferentes elementos del aparato musculoesqueltico evolucionan al desarrollar las actividades de la vida diaria.
2. LA VALORACIN FUNCIONAL EN EL IBV
Las actividades desplegadas por el Instituto de Biomecnica de Valencia (IBV) en el mbito de la valoracin biomecnica han seguido en la mayora de los casos una evolucin muy parecida. Habitualmente, a partir de las necesidades surgidas en actividades de I+D, se han desarrollado herramientas para la medicin de variables biomecnicas, que han permitido el anlisis en laboratorio de una variedad amplia de problemas asociados al estudio de los movimientos humanos. Una vez superada esta etapa tecnolgica, se ha procedido a la puesta en marcha en diferentes lneas de investigacin que dotaran de criterios a la utilizacin de las tcnicas desarrolladas.
La consolidacin de esta lnea ha permitido la adaptacin de las herramientas de valoracin a las necesidades de profesionales clnicos en temas de la valoracin del dao corporal, rehabilitacin, traumatologa y otorrinolaringologa. DEL DESARROLLO TECNOLGICO AL CONCEPTO DE APLICACIN Las actividades de investigacin del IBV en el campo de la valoracin biomecnica se inician en 1980, cuando se instaura un rea de conocimiento dirigida a la valoracin de las funciones y las actividades humanas. Esta lnea de trabajo naci con el propsito de sentar las bases sobre cmo el ser humano interacta con su entorno de manera dinmica y, en particular, la forma en que los diferentes elementos del aparato musculoesqueltico evolucionan al desarrollar las actividades de la vida diaria. Dada la singularidad de la materia y el escaso grado de desarrollo, tanto tecnolgico como cientfico, en este mbito, los primeros trabajos del IBV siguieron dos direcciones claramente definidas. Por un lado, se trabaj muy activamente en el desarrollo tecnolgico de los instrumentos necesarios para la realizacin de valoraciones biomecnicas completas que contemplaran anlisis cinticos y cinemticos y, por otro, en la generacin de conocimiento cientfico que facilitara la aplicacin de dichos desarrollos en diversos campos como la valoracin funcional, el deporte o la ergonoma. En este sentido, los desarrollos tecnolgicos de las primeras plataformas de fuerzas (Dinascan/IBV) o del primer sistema
de videofotogrametra (Kinescan/IBV) supusieron un hito importantsimo en las aspiraciones del IBV de convertirse en un centro de referencia en valoracin biomecnica tanto a nivel nacional como internacional. El propsito de estos primeros desarrollos era por un lado, analizar y caracterizar la marcha de un individuo mediante el anlisis de las fuerzas de reaccin en los tres ejes del espacio y, por otro, disponer de un sistema capaz de analizar los movimientos de los distintos segmentos corporales al realizar un determinado gesto. Las primeras utilizaciones de estos instrumentos fueron dirigidas hacia la rehabilitacin, el anlisis de la marcha humana y el estudio de determinados gestos deportivos como la carrera, el golpeo de la raqueta en tenis o el lanzamiento de jabalina. Estas investigaciones permitieron poner a punto y ganar gran experiencia en el desarrollo de algoritmos de clculo y en la parametrizacin de variables fsicas estrechamente relacionadas con la valoracin funcional. El nivel de desarrollo tcnico alcanzado durante estas primeras etapas permiti a los investigadores del IBV realizar aproximaciones mucho ms ambiciosas dirigidas a la generacin de conocimiento mdico, donde se buscaba poner de manifiesto la aplicabilidad de estas tcnicas en entornos clnicos y hospitalarios. Para ello, se plantearon nuevas lneas de actividad enmarcadas principalmente en estos tres campos: Estudio de la marcha normal y patolgica mediante la creacin de bases de datos de poblacin espaola. Anlisis y valoracin de sistemas de reparacin de patologas relacionadas con el sistema musculoesqueltico.
Aplicacin de tcnicas avanzadas de tratamiento de datos para facilitar la interpretacin de los registros. Esta segunda etapa de investigacin, ms orientada al mbito clnico, se caracteriz por la creacin y consolidacin de estrechos lazos de colaboracin entre el IBV e importantes profesionales mdicos del mbito hospitalario y del sector de las Mutuas de Accidentes de Trabajo, tanto a nivel regional como nacional.
de la rehabilitacin y de la valoracin del dao corporal. Esta dificultad resida en que para su correcta aplicacin todava resultaba imprescindible contar con personal experto y altamente cualificado en materias de anlisis biomecnico, por no hablar de los excesivos tiempos de postprocesado de la informacin. stas, junto con otras razones de ndole tecnolgica, hacan prcticamente incompatible su uso con la actividad profesional, siendo relegada su utilizacin a un plano docente e investigador. Por este motivo, el IBV siguiendo su modelo de promocin del conocimiento, cre en 1999 el Servicio de Valoracin del Dao Corporal, cuyo principal propsito era aplicar todas y cada una de las tcnicas de valoracin desarrolladas hasta el momento para conocer, de primera mano, las condiciones de contorno, las necesidades y las restricciones que rodean los procesos de valoracin mdica, evaluacin del dao corporal y rehabilitacin de las principales patologas del sistema musculoesqueltico.
Figura 1. Medidas de goniometra (IBV, finales de los 80).
Los proyectos de investigacin realizados en esta rea permitieron dar un salto de calidad significativo en lo referente a la incorporacin de criterios clnicos de anlisis y valoracin en algunos de los desarrollos del IBV, que se caracterizaban por ser poco ms que instrumentos de medida hasta entonces. En fases posteriores se definieron sistemas de ayuda a la toma de decisiones, asistencia al diagnstico y programas especficos de rehabilitacin basados, todos ellos, en variables biomecnicas. No obstante, y a pesar de este importante avance en la implantacin de la biomecnica como herramienta objetiva y complementaria en la valoracin de patologas del sistema muscolesqueltico, segua existiendo una barrera importante que impeda una mayor implantacin entre los profesionales
Figura 2. Investigacin sobre gesto de salto utilizando plataformas dinamomtricas (IBV, principios de los 90).
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Este servicio proporcion al IBV gran experiencia en este mbito, lo que facilit el redireccionamimento de las actividades de desarrollo e investigacin hacia la resolucin de problemas muy concretos y ligados al procesamiento de la informacin, la sintetizacin de la misma y la emisin de juicios objetivos, validados y contrastados, donde se resumiera toda la informacin dinmica del paciente al realizar una determinada prueba biomecnica. Fruto de la consolidacin del conocimiento cientfico y tecnolgico, junto con la comprensin de las necesidades diarias de los profesionales de la valoracin del dao corporal, cabe destacar un resultado que resalt por encima de todos, y que signific adems un cambio en el paradigma de lo que hasta el momento se haba entendido por instrumentacin biomecnica. Este punto de inflexin fue la aparicin del concepto APLICACIN. La Aplicacin Biomecnica va ms all de lo que es un instrumento de medida; una aplicacin es el resultado de agrupar por un lado, los protocolos de medida, las variables biomecnicas que caracterizan a la poblacin normal y patolgica, independientemente de su naturaleza, los sistemas expertos de anlisis de la informacin y, por otra, generar ndices que recogen los criterios clnicos de valoracin. Adems, esta informacin es presentada de manera gil y sinttica a los profesionales, de tal forma que resulta de gran utilidad a la hora de determinar el grado de afectacin funcional del paciente evaluado. Adicionalmente, la propia aplicacin incorpora criterios mdicos de alto nivel encaminados a asistir y orientar al clnico valorador sobre el diagnstico o incluso sobre las pautas ms adecuadas de rehabilitacin.
INSTRUMENTOS DE MEDIDA
HACIA LA MATERIALIZACIN DE LA VISIN Un acontecimiento que sin duda marca el devenir de la actividad del IBV en el mbito de la valoracin biomecnica se sita en el ao 2003, momento en el que ASEPEYO M.A.T.E.P.S.S n 151 decidi instalar en su hospital de San Cugat (Barcelona) la primera unidad de valoracin funcional. ste fue un hito en la historia reciente del IBV, ya que de esta forma se materializaba el xito de cualquier trabajo de investigacin: su aplicabilidad en el contexto real y, an ms, cuando ste mezcla aspectos relacionados con la medicina, la gestin de la incapacidad temporal, el adecuado reparto de los recursos pblicos y la bsqueda de una mayor equidad.
Figura 3. Unidad de Valoracin de San Cugat ASEPEYO.
Los resultados alcanzados en poco tiempo por la unidad de San Cugat pronto fueron conocidos por otros profesionales del sector, comenzando as una apuesta decidida por las principales mutuas del pas por la implantacin de dichas unidades de valoracin biomecnica. El grado de madurez de las aplicaciones era tal, que no requera de sofisticados programas de capacitacin del personal responsable, lo que facilitaba su integracin dentro de los procesos sanitarios de las mutuas, adems de postularse como una herramienta complementaria de gran valor para los mdicos valoradores. No obstante, dado el carcter innovador del IBV y por su propia razn de ser como centro tecnolgico, las investigaciones continuaron, en muchas ocasiones con el apoyo de los usuarios de estas tcnicas. Los trabajos de esta poca se centraron en desarrollar nuevos procedimientos de valoracin que dieran respuesta a las principales necesidades a las que se enfrentan los profesionales, adems de realizar una labor de fondo de evolucin de las herramientas existentes en el laboratorio.
BASES DE DATOS DE POBLACIN ESPAOLA
APLICACIN BIOMECNICA
SISTEMAS EXPERTOS DE CLASIFICACIN
CRITERIO CLNICO
Por otro lado, la existencia de una masa creciente de usuarios en las tcnicas de valoracin dio como resultado un crecimiento significativo de la produccin cientfico-tcnica, ponindose de manifiesto en numerosas publicaciones nacionales e internacionales. En ellas se recogan formas innovadoras de aplicacin del laboratorio en los procesos de gestin de la incapacidad temporal y en el control evolutivo de la rehabilitacin. Dentro de este contexto, el IBV decidi organizar en abril de 2006 las I Jornadas de Valoracin Funcional, con el propsito de que se convirtieran en un foro de debate y de intercambio de experiencias entre los usuarios de las tcnicas de valoracin biomecnica. Esta reunin representaba una oportunidad para el IBV, ya que sin duda se incentivaba el poner de manifiesto las evoluciones y necesidades que los profesionales usuarios demandaban.
tro del catlogo de pruebas mdicas y exploraciones complementarias para la valoracin, revisin y calificacin de las incapacidades laborales. Ms adelante seran otras instituciones las que se adheriran a este convenio; tal fue el caso del Instituto Social de la Mariana, que, como es sabido, tiene transferida la competencia de gestionar las prestaciones del Rgimen Especial de la Seguridad Social de los trabajadores del mar. Sin duda alguna el actual nivel de implantacin de las herramientas de valoracin biomecnica desarrolladas por el IBV ha representado uno de los mayores xitos del centro, sin embargo, las lneas de investigacin puestas en marcha a comienzos de la dcada de los 80 y que han sustentado todo el trabajo posterior, no han quedado ni mucho menos relegadas o postergadas, ms bien todo lo contraro. Ejemplos como los proyectos de investigacin realizados en rehabilitacin de la marcha y el equilibrio desarrollados en colaboracin con los centros mejicanos CRIT (Centros de Rehabilitacin Infantil Teletn) o como el proyecto REINCORPORACIN que ha permitido plantear lneas de evolucin de las actuales pruebas de valoracin biomecnica en cooperacin con el INSS e IBERMUTUAMUR M.A.T.E.P.S.S n 274 , son muestras de la apuesta decidida del IBV por seguir avanzando en la generacin de conocimiento dentro de este mbito.
Figura 4. I Jornadas de Valoracin Funcional (2006).
Ao tras ao estas jornadas han visto incrementado el nmero de ponentes y asistentes, cada vez de un perfil ms abierto acorde con las evoluciones del sector. Este hecho ha permitido consolidar este evento y reenfocarlo hacia un acontecimiento de carcter congresual que en 2010, celebr su 5 edicin. En esta labor de difusin, implantacin e institucionalizacin de la valoracin biomecnica resulta imprescindible destacar el papel que jug AMAT (Asociacin de Mutua de Accidentes de Trabajo), que mostr una implicacin mayscula en la defensa ante el INSS (Instituto Nacional de la Seguridad Social) sobre la idoneidad de contemplar estas pruebas como anlisis mdicos complementarios en los procesos de valoracin de incapacidades. Este trabajo tuvo su culminacin el 14 de diciembre de 2007 con la firma de un acuerdo entre la Direccin de Ordenacin de la Seguridad Social y AMAT, en el cual se incluan las pruebas de valoracin biomecnica den-
Figura 5. Proyecto de valoracin funcional del equilibrio postural infantil.
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Figura 6. Simulacin de las demandas del puesto de trabajo.
Y LO QUE EST POR VENIR Toda la experiencia acumulada en los ltimos 30 aos en el mbito de la evaluacin del dao corporal, la valoracin funcional y la rehabilitacin impulsa al IBV a continuar con su labor en la vanguardia del conocimiento y en la bsqueda de nuevos campos donde, sin duda, la valoracin biomecnica trascienda en una mejora de la calidad de vida de las personas. Siguiendo estos planteamientos actualmente el IBV trabaja de una forma muy decidida en campos tan variados como la biomecnica deportiva con servicios como el de Valoracin Biomecnica de Ciclistas, o de jugadores de Golf; la biomecnica ocupacional a travs de un servicio de Valoracin Biomecnica para la vuelta al trabajo tras una lesin o la valoracin ergonmica de puestos de trabajo; y en otros mbitos ms innovadores como la valoracin biomecnica del descanso.
Los resultados de la valoracin funcional han demostrado su utilidad y son de uso habitual como pruebas mdicas complementarias en la valoracin de pacientes.
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3. APLICACIONES DE VALORACIN FUNCIONAL
En este apartado se presenta un conjunto de aplicaciones software e instrumentales, desarrolladas ntegramente por el Instituto de Biomecnica de Valencia, que permiten configurar un completo laboratorio de valoracin biomecnica. Estas aplicaciones han sido especficamente diseadas para asistir objetivamente al especialista en el proceso de evaluacin de la restriccin o ausencia de capacidad de realizar una actividad en la forma o dentro del margen que se considera normal para el ser humano. Estas pruebas, basadas en el uso de fotogrametra tridimensional, plantillas instrumentadas, plataformas dinamomtricas, entre otras tcnicas instrumentales, permiten la valoracin del dao corporal de forma objetiva y fiable.
Sus resultados han demostrado su utilidad y son de uso habitual como pruebas mdicas complementarias en la valoracin de pacientes de servicios de rehabilitacin, traumatologa, neurologa y otorrinolaringologa hospitalarios, mutuas de accidentes laborales, centros privados de valoracin, servicios mdicos de compaas de seguros, mdicos forenses, centros de calificacin y valoracin de minusvalas y ortopedias, entre otros. Adems, el nivel de implantacin que han alcanzado en el mbito clnico ha permitido el desarrollo de un nmero importante de estudios y publicaciones cientficas. Sus principales utilidades son: El control evolutivo de pacientes. La valoracin del dao corporal. La valoracin y planificacin de tratamientos rehabilitadores, quirrgicos o farmacolgicos. El control de altas en procesos de incapacidad temporal y propuestas de incapacidad permanente. Cada una de las aplicaciones de este laboratorio se complementa con servicios de formacin presenciales o a travs del campus virtual del IBV en tcnicas de valoracin funcional, con el servicio de asesoramiento continuado en el uso clnico de las aplicaciones, servicio de asistencia tcnica y Servicio de Soporte que incluye, entre otros temas, actualizaciones anuales del software y auditoras tcnicas y metodolgicas para garantizar el correcto funcionamiento de todas las aplicaciones.
A continuacin, se describe cada uno de los sistemas que integran el laboratorio y los principales sistemas o metodologas de valoracin que estn actualmente en desarrollo. NedSVE/IBV V4.0 Aplicacin para la valoracin funcional y la rehabilitacin del equilibrio Con el sistema NedSVE/IBV v4.0 se detectan comportamientos anmalos en el mantenimiento de una postura determinada y se analiza la respuesta del paciente ante alteraciones de la informacin visual y propioceptiva que le ayudan a conseguir el equilibrio. Prximamente, el NedSVE v5.0 incorporar un mdulo de conflicto visual, cuyo objetivo es analizar el control postural de la persona ante informacin visual conflictiva, y permitir valorar y rehabilitar a pacientes con una dependencia visual. El sistema est basado en
Figura 7. Prueba del equilibrio con ojos cerrados y con gomaespuma. Prueba con ojos abiertos.
una plataforma dinamomtrica Dinascan/IBV, dos barreras de fotoclulas para el registro de la velocidad, un monitor de visualizacin para el paciente y una aplicacin informtica para el registro y anlisis de resultados. Para llevar a cabo la valoracin compara los parmetros obtenidos en ambas extremidades con los de un grupo de sujetos de caractersticas similares al paciente (base de datos de normalidad elaborada por el IBV). El protocolo de medida consta de dos apartados: VALORACIN SENSORIAL Y DINMICA En este apartado se analiza el papel de las diferentes informaciones sensoriales que participan en el mantenimiento del equilibrio y la estrategia de mantenimiento del mismo por parte del paciente. Para ello se sita en bipedestacin sobre la plataforma dinamomtrica mientras se realizan cuatro tests: 1. ROA: Test de Romberg con ojos abiertos 2. ROC: Test de Romberg con ojos cerrados 3. RGA: Test de Romberg con superficie de apoyo inestable (gomaespuma) y ojos abiertos 4. RGC: Test de Romberg con superficie de apoyo inestable (gomaespuma) y ojos cerrados La duracin de cada prueba es de 30 segundos. Como prueba dinmica se aade a los test anteriores un anlisis de la marcha segn el protocolo descrito para el sistema de valoracin de la marcha NedAMH/IBV. VALORACIN DEL CONTROL Y HABILIDAD En este apartado se valora el control voluntario y habilidad del paciente para mantener el equilibrio dentro de sus lmites de estabilidad, para ello se utiliza el monitor de visualizacin del paciente. Consta de dos pruebas: 1. Valoracin de los lmites de estabilidad: en esta prueba se determina el desplazamiento mximo voluntario del centro de gravedad del paciente en diferentes direcciones. 2. Control rtmico y direccional anteroposterior y mediolateral: en esta prueba se valora la habilidad del paciente para situar su centro de gravedad sobre la trayectoria que describe una diana que se desplaza a diferentes velocidades en direccin anteroposterior y mediolateral.
El sistema proporciona una serie de parmetros cinticos como resultados de la valoracin, expresados en valor absoluto: el valor en porcentaje de normalidad de cada uno de los tests realizados los ndices sensoriales que cuantifican la habilidad del paciente para utilizar las diferentes aferencias sensoriales expresados en porcentaje de normalidad la repetibilidad de las medidas, la coherencia entre las distintas pruebas realizadas la valoracin global del informe, que muestra el promedio de todas las valoraciones obtenidas durante la prueba. Valores inferiores al 90% de dicha valoracin se consideran no normales o alterados funcionalmente. Adems del mdulo para la valoracin, el sistema NedSVE/IBV v4.0 integra un mdulo para la rehabilitacin del equilibrio que propone programas de rehabilitacin especficos para cada paciente con los siguientes objetivos: 1. Potenciar la estabilidad postural en aquellas condiciones de medida que se han mostrado deficitarias. 2. Corregir el tipo de estrategia de control postural mal utilizada por el paciente. 3. Corregir la mala alineacin del centro de gravedad y aumentar los lmites de estabilidad. Para ello el sistema propone dos mtodos complementarios de rehabilitacin: Rehabilitacin sensorial y dinmica mediante la prescripcin de ejercicios que el paciente realizar en casa o en el gimnasio para potenciar los sistemas (visual, propioceptivo o vestibular) que se encuentren por debajo de los niveles de normalidad. Rehabilitacin del control y habilidad mediante la prescripcin de bateras de ejercicios de biofeedback, en las que el paciente deber alcanzar dianas cuya ubicacin depender de los resultados obtenidos en la valoracin de los lmites de estabilidad del mismo paciente.
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NedAMH/IBV V4.0 Aplicacin para la valoracin funcional de la marcha humana Con el sistema NedAMH/IBV v4.0 se valora el patrn cintico (fuerzas de reaccin que ejerce el miembro inferior) durante la fase de apoyo de la marcha humana. El sistema de valoracin consta de una plataforma dinamomtrica Dinascan/IBV, dos barreras de fotoclulas para el registro de la velocidad y una aplicacin informtica para el registro y anlisis de resultados. Para llevar a cabo la valoracin compara los parmetros obtenidos en ambas extremidades con los de un segmento de la base de datos, en funcin de las caractersticas del paciente (base de datos de normalidad elaborada por el IBV). El protocolo de medida consiste en caminar por un pasillo de marcha a una velocidad confortable para el paciente. El sistema registra los parmetros cinticos y la velocidad cuando el paciente pisa sobre la plataforma dinamomtrica y atraviesa las barreras de fotoclulas. Para analizar los resultados es necesario disponer de un mnimo de tres pisadas con cada pie en las cuales la velocidad no haya diferido entre s ms de un 10%. La prueba puede realizarse calzado o descalzo. El sistema proporciona una serie de parmetros cinticos como resultados de la valoracin, expresados en valor absoluto y en porcentaje de normalidad. Adems, la valoracin final de la prueba se resume en dos ndices: 1. Capacidad funcional global: corresponde al promedio ponderado de la valoracin en porcentaje de normalidad de todos los parmetros analizados en esta prueba. Se calcula de forma global para los dos miembros inferiores y para el derecho e izquierdo individualmente. Valores inferiores al 90% se consideran no normales o alterados funcionalmente. 2. Regularidad: se corresponde con el clculo promediado de la regularidad de los parmetros analizados y estima la consistencia de las distintas repeticiones.
NedRodilla/IBV V1.0 Aplicacin para la valoracin funcional de la rodilla y del miembro inferior El sistema NedRodillaIBV v1.0 valora cintica y cinemticamente el movimiento del miembro inferior y, en concreto, de la rodilla para detectar comportamientos anmalos o no funcionales. Consta de dos plataformas dinamomtricas Dinascan/IBV, del sistema de fotogrametra 3D Kinescan/IBV y una aplicacin informtica para el registro y anlisis de resultados. Para llevar a cabo la valoracin compara los parmetros obtenidos en ambas extremidades con los de un grupo de sujetos de las mismas caractersticas del paciente (bases de normalidad elaboradas por el IBV). El sistema est formado por cuatro mdulos de valoracin, cada uno de los cuales est sujeto a su propio protocolo de valoracin que se describen a continuacin. 1. Valoracin funcional de la marcha. Se corresponde con el sistema NedAMH/IBV y se sirve del mismo protocolo de medida. 2. Valoracin de la estabilidad monopodal. Valora la estabilidad de los miembros inferiores mediante el registro de las variaciones del centro de presiones del paciente en apoyo monopodal, posicin esttica y sometido a carga axial.
Figura 9. Test de Romberg monopodal sin y con gomaespuma.
Figura 8 . Detalle de la plataforma dinamomtrica utilizada para la valoracin de la marcha.
3. Valoracin funcional de subir/bajar escaleras. Valora el gesto de subir y bajar escaleras a partir del estudio del patrn cintico (fuerzas de reaccin generadas con el miembro inferior durante el apoyo en el escaln) y el patrn cinemtico (movimientos de la rodilla).
El sistema proporciona una serie de parmetros cinticos y cinemticos como resultados de la valoracin, expresados en valor absoluto y en porcentaje de normalidad, adems de parmetros relacionados con la repetibilidad de los registros y simetra entre miembros. La valoracin final de cada prueba se resume en: ndice de Normalidad (IN): pondera y promedia los parmetros analizados en valores porcentuales respecto a la normalidad. El sistema calcula un IN individual para cada prueba y cada miembro, derecho e izquierdo. Valores inferiores al 90% se consideran no normales o alterados funcionalmente. NedLumbar/IBV 3.2 Aplicacin para la valoracin funcional de lumbalgias El sistema NedLumbar/IBV v3.2 analiza cintica y cinemticamente el movimiento de la columna lumbar en actividades sencillas para detectar movimientos anmalos o no funcionales, secundarios a un cuadro doloroso lumbar. El sistema consta de dos plataformas dinamomtricas Dinascan/IBV, un sistema de fotogrametra 3D Kinescan/IBV y una aplicacin informtica para el registro y anlisis de resultados. Para llevar a cabo la valoracin compara los parmetros obtenidos con los de un grupo de sujetos de las caractersticas del paciente (bases de datos integradas por normales, patolgicos y simuladores elaboradas por el IBV). El protocolo de medida consta de dos gestos: Silla: en este gesto se analiza la funcin de levantarse y sentarse en una silla sin reposabrazos.
Figura 10. Detalle de la valoracin funcional de subir/bajar escaleras.
4. Valoracin de la estabilidad rotacional. Valora la estabilidad rotacional de cada miembro inferior en una actividad con alto nivel de solicitud de la rodilla a partir del anlisis cintico (fuerzas de reaccin que ejerce el miembro inferior) del salto con giro. Esta prueba est especialmente indicada en la valoracin de las lesiones de los ligamentos cruzados de la rodilla.
Figura 11. Valoracin de la estabilidad rotacional.
Figura 12. Secuencia de la prueba que analiza la funcin de levantarse y sentarse en una silla.
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Peso: en este gesto se analiza la funcin de levantamiento de cargas. El sistema proporciona una serie de parmetros cinticos y cinemticos como resultados de la valoracin, expresados en valor absoluto y en porcentaje de normalidad, adems de parmetros relacionados con la repetibilidad y regularidad de los registros. La valoracin final de la prueba se resume en dos ndices: 1. ndice de Normalidad (IN): corresponde al promedio ponderado de la valoracin en porcentaje de normalidad de todos los parmetros analizados en esta prueba. Valores inferiores al 90% se consideran no normales o alterados funcionalmente. 2. ndice de colaboracin (IC): resultado del algoritmo de clasificacin entre la base de datos de normales, patolgicos y simuladores. Valores inferiores al 50% implican NO colaboracin en el esfuerzo mximo del paciente para la realizacin de los gestos solicitados. NedCervical/IBV V3.2 Aplicacin para la Valoracin Funcional de Cervicalgias El sistema NedCervical/IBV v3.2 analiza cinemticamente el movimiento de la columna cervical en actividades sencillas para detectar movimientos anmalos o no funcionales, secundarios a un cuadro doloroso cervical. Consta del sistema de fotogrametra 3D Kinescan/IBV y una aplicacin informtica para el registro y anlisis de resultados. Para llevar a cabo la valoracin se comparan los parmetros obtenidos con los de un grupo de sujetos comparable a las caractersticas del paciente (bases de datos integradas por normales, patolgicos y simuladores elaboradas por el IBV). El protocolo de medida consta de dos gestos: Prueba de Lmites: analiza los lmites funcionales del movimiento en cada uno de los ejes anatmicos. Se compone de tres pruebas (flexo/extensin, flexin lateral y rotacin) y se realizan dos repeticiones de cada una de ellas. En cada medida se solicita al paciente, sentado en una silla y con el tronco inmovilizado, que realice ciclos repetitivos de cada movimiento analizado de forma continua, a velocidad ligera pero confortable y alcanzando el mximo de su recorrido articular durante 30 segundos. Prueba funcional (o prueba de lmparas): analiza el movimiento cervical mientras el paciente dirige su mirada hacia unas lm-
paras situadas en el techo. En cada medida se solicita al paciente que estando sentado dirija la mirada hacia una de las lmparas, visualice la figura que aparece en la misma y lo marque en el formulario que tendr sobre las piernas. El sistema proporciona una serie de parmetros cinemticos como resultados de la valoracin, expresados en valor absoluto y en porcentaje de normalidad, adems de variables relacionadas con la repetibilidad de los registros y la coherencia entre diferentes tests. Adems, la valoracin final de la prueba se resume en dos ndices: 1. ndice de Normalidad (IN): corresponde al promedio ponderado de la valoracin en porcentaje de normalidad de todos los parmetros analizados en esta prueba. Se calcula de forma global para las dos pruebas realizadas. Valores inferiores al 90% se consideran no normales o alterados funcionalmente. 2. ndice de colaboracin (IC): resultado del algoritmo de clasificacin entre la base de datos de normales, patolgicos y simuladores. Valores inferiores al 50% implican NO colaboracin en el esfuerzo mximo del paciente para la realizacin de los gestos solicitados. NedHombro/IBV V1.0 Aplicacin para la Valoracin Funcional del Hombro El sistema NedHombro/IBV v1.0 valora cinemticamente el movimiento del hombro para detectar movimientos anmalos o no funcionales secundarios a un cuadro doloroso de hombro. Consta del sistema de fotogrametra 3D Kinescan/IBV y una aplicacin informtica para el registro y anlisis de resultados. Para llevar a
Figura 13. Prueba de lmites funcionales del raquis cervical.
cabo la valoracin compara los parmetros obtenidos en ambas extremidades con los de un grupo de sujetos comparable a las caractersticas del paciente (bases de datos integradas por normales, patolgicos y simuladores elaboradas por el IBV).
gicos y simuladores. Valores inferiores al 50% implican NO colaboracin en el esfuerzo mximo del paciente para la realizacin de los gestos solicitados. NedDiscapacidad/IBV V3.0 Nuevos Equipos para la valoracin de la Discapacidad El sistema NedDiscapacidad/IBV v3.0 es una aplicacin informtica diseada para la valoracin de las deficiencias corporales de acuerdo a los baremos establecidos en el Anexo I del Real Decreto 1971/1999 (basado en las Guas para la Evaluacin de las Deficiencias Permanentes de la American Medical Association: Guas AMA). Permite la valoracin de las deficiencias relacionadas con el sistema musculoesqueltico, el sistema nervioso, el aparato respiratorio, el aparato cardiovascular, el sistema hematopoytico, el aparato digestivo, el aparato genitourinario, el sistema endocrino, la piel y anejos, las neoplasias, el aparato visual, el odo y la garganta, el lenguaje, el retraso mental y la enfermedad mental. La aplicacin se encarga de ir realizando automticamente las transformaciones de porcentajes asociados a una deficiencia regional a porcentajes globales, y de ir calculando los valores combinados de todas las valoraciones efectuadas.
Figura 14. Ejecucin del gesto de levantar peso.
El protocolo de medida consta de dos gestos: Levantar peso: movimiento de elevacin/descenso en el plano de la escpula que el paciente realiza durante cinco ciclos. Primero realiza esta secuencia sujetando una carga de 250g, y posteriormente con 1kg. Mover un peso: movimiento combinado de rotacin externa-interna y adduccin-abduccin que el paciente realiza durante cinco ciclos. Se solicita al paciente que desplace un peso horizontalmente comenzando en ABD y rotacin externa y finalizando en ADD y rotacin interna. Primero realiza esta secuencia de movimientos con una carga de 250g y posteriormente con 1kg. El sistema proporciona una serie de parmetros cinemticos como resultados de la valoracin, expresados en valor absoluto y en porcentaje de normalidad, adems de parmetros relacionados con la repetibilidad de los registros, simetra entre miembros y comparacin entre pruebas con diferentes pesos. La valoracin final de la prueba se resume en dos ndices: 1. ndice de Normalidad (IN): corresponde al promedio ponderado de la valoracin en porcentaje de normalidad de todos los parmetros analizados en esta prueba. Se calcula de forma global, obteniendo un IN resultado del anlisis de los dos gestos. El sistema calcula un IN individual para cada miembro, derecho e izquierdo. Valores inferiores al 90% se consideran no normales o alterados funcionalmente. 2. ndice de colaboracin (IC): resultado del algoritmo de clasificacin entre la base de datos de normales, patol-
Figura 15. Equipos para la valoracin de la discapacidad.
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La aplicacin permite, opcionalmente, la utilizacin de una serie de instrumentos de medida que asisten al usuario para objetivar las valoraciones, adems de proporcionar valores sobre fuerza muscular o rangos articulares. Se describen a continuacin: NedMCV/IBV Valoracin de la Movilidad de la Columna Vertebral NedMCV/IBV es un sistema de doble inclinometra electrnico para la determinacin de las limitaciones de movilidad y anquilosis de las regiones cervical, dorsal y lumbar de la columna vertebral. La aplicacin NedDiscapacidad/IBV v3.0 detecta automticamente tres medidas consecutivas vlidas, proporciona el valor en grados correspondiente al rango de movimiento del paciente y calcula las deficiencias correspondientes segn los baremos del R.D. 1971/1999 o las tablas AMA de evaluacin de la discapacidad.
NedDFM/IBV Valoracin de la Fuerza Muscular NedDFM/IBV es un dinammetro universal que asiste la valoracin del evaluador de la fuerza muscular e ndice de prdida de fuerza de los distintos grupos musculares del miembro superior e inferior. El sistema registra el mximo de la fuerza isomtrica ejercida en el grupo muscular valorado, calcula el ndice de prdida de fuerza de un miembro con respecto al contralateral y en el caso de que haya afectacin bilateral, respecto a valores de referencia implementados en la aplicacin NedDiscapacidad/IBV v3.0.
Figura 16. Secuencia de la prueba de movilidad de la regin cervical en flexo/extensin.
Figura 18. Evaluacin de la fuerza muscular.
NedVEP/IBV Valoracin del Empuamiento y la Pinza NedVEP/IBV es un dinammetro de manos que valora la fuerza muscular e ndice de prdida de fuerza asociada a las acciones de empuamiento, pinza lateral y pinza distal. El sistema registra el mximo de la fuerza isomtrica ejercida en los gestos descritos, calcula el ndice de prdida de fuerza de una mano respecto a la contralateral y, en el caso de que haya afectacin bilateral, respecto a valores de referencia implementados en la aplicacin NedDiscapacidad/IBV v3.0
NedSGE/IBV Sistema de Goniometra Electrnico El NedSGE/IBV es un sistema de gonimetros electrnicos para la valoracin del rango articular de las diversas articulaciones de los miembros superiores e inferiores. Adems, proporciona la deficiencia por limitacin de la movilidad de las articulaciones de los dedos de la mano, la mueca, el codo, el hombro, los dedos de los pies, el tobillo, la rodilla y la cadera segn el baremo del R.D.1971/1999 o las tablas AMA de evaluacin de la discapacidad.
Figura 17. Imgenes sobre la valoracin de la fuerza muscular en empuamiento, pinza lateral y distal.
Figura 19. Electrogonimetro utiliado en la valoracin de la rodilla.
Biofoot/IBV V6.0 Anlisis de las presiones plantares durante la Marcha mediante Plantillas Instrumentadas Biofoot/IBV v6.0 es un sistema para el registro y anlisis de la distribucin de presiones basado en plantillas instrumentadas lo suficientemente finas y resistentes para no modificar la habitual distribucin de presiones plantares. Dispone de un enlace al PC va telemetra, sin cables, para permitir libertad total de movimientos durante la prueba. El sistema, que es porttil, proporciona informacin objetiva y cuantitativa acerca del comportamiento de las presiones en la planta pie en condiciones cotidianas, es decir, calzado y en movimiento, y tiene utilidad en el estudio de mltiples factores que puedan afectar al apoyo del pie. El protocolo de medida consiste en caminar, correr o saltar y permite analizar y comparar distintas condiciones, como el uso de ortesis plantares o diferentes modalidades de calzado. El sistema proporciona una serie de resultados grficos y numricos de la valoracin, que permiten describir de forma objetiva las presiones plantares en las condiciones analizadas. Adems, proporciona las siguientes utilidades en el registro y anlisis de datos: Cuenta con un asistente para guiar al evaluador en la toma de medidas y selecciona de forma automtica la frecuencia y duracin adecuadas para medidas de marcha, carrera o salto. Calcula de forma automtica una pisada promedio mediante la cual pueden analizarse los resultados de la valoracin. Proporciona las grficas de isobaras, baricentro, 3D y numrica sincronizadas con la grfica de fuerzas, de modo que el evaluador puede analizar de forma sencilla las caractersticas de la distribucin del apoyo en los diferentes momentos de la pisada. Proporciona un interfaz para la comparacin entre registros con diferentes condiciones de medida. NUEVOS EQUIPOS Y METODOLOGAS DE VALORACIN EN DESARROLLO El desarrollo de metodologas de valoracin y aplicaciones para la valoracin funcional constituye una pieza esencial en la realizacin de proyectos de I+D del IBV. Esta actividad asegura la constante evolucin de estas aplicaciones y, lo
que es ms importante, la adecuacin de las mismas a las necesidades expresadas por sus usuarios finales. En la actualidad, el IBV est trabajando en el desarrollo de las siguientes aplicaciones: NedLabor/IBV. Mtodo para la reincorporacin del trabajador tras una lesin. Es un sistema, basado en el uso de las tcnicas de valoracin biomecnica anteriormente descritas, cuyo objetivo es proporcionar informacin objetiva acerca de si un paciente es capaz de reincorporarse al trabajo tras un proceso de incapacidad transitoria por lesin del sistema musculoesqueltico. Se basa en el anlisis de los requerimientos del puesto de trabajo del paciente, la valoracin objetiva de sus capacidades tras la lesin y la merma en la capacidades que suponen las tareas de su puesto de trabajo, tras lo cual se determina si hay ajuste entre requerimientos y capacidades o cules son los requerimientos del puesto de trabajo que han quedado afectados por la merma de capacidades del trabajador. El resultado de la valoracin tiene utilidad para asistir al mdico evaluador en su toma de decisiones acerca de dar el alta a un paciente, continuar con su recuperacin o realizar una propuesta de incapacidad permanente. Sistemas de valoracin de la fuerza y la fatiga de la mano basado en el instrumento NedVEP/IBV. Integra nuevas bases de datos de normalidad de fuerza de empuamiento, pinzas lateral y distal y fatiga al realizar el empuamiento. Incorpora un nuevo protocolo de valoracin y un nuevo aspecto de la aplicacin con nuevas funcionalidades en la valoracin y la explotacin grfica de resultados para facilitar el anlisis e interpretacin de los datos. Sistemas de valoracin del miembro superior para el anlisis combinado de la coordinacin, precisin y tiempo de reaccin en movimientos realizados con miembro superior. Anlisis cinemtico de la marcha. Nueva metodologa de valoracin, cuyo objetivo es proporcionar informacin cinemtica sobre la marcha de un paciente que pueda complementar los actuales sistemas de valoracin de la marcha NedAMH/IBV y Biofoot/IBV. El modelo cinemtico que utiliza permitir obtener parmetros biomecnicos como rango, velocidades angulares, aceleraciones o momentos de las articulaciones del tobillo, rodilla, cadera y tronco.
Biofoot/IBV v6.0
El diagnstico de la simulacin no se apoya en una nica prueba, sino en una anamnesis completa, exploracin clnica y conjunto de pruebas complementarias.
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4. SIMULACIN Y LAS APLICACIONES DE VALORACIN FUNCIONAL
Segn el Diccionario de la Real Academia Espaola, simulacin es la accin de simular, representar una cosa, fingiendo o imitando lo que no es. En este concepto se incluye desde la imitacin de sntomas patolgicos hasta la exageracin de sntomas reales.
Bajo una perspectiva mdico-legal existen diferentes modalidades de simulacin, que pueden definirse como: 1. Simulacin-exageracin. es la forma ms frecuente de la simulacin. El simulador est afectado por una enfermedad o presenta una herida autntica, pero, con un fin interesado y de una manera consciente y voluntaria, tiende a exagerar la gravedad o las consecuencias. El enfermo o herido teme haber sido incompletamente indemnizado, por una valoracin mdica insuficiente o bien busca aprovecharse al mximo de los derechos o privilegios que le corresponden normalmente, exagerando la importancia de los trastornos o las secuelas, generalmente de orden subjetivo, que manifiesta. 2. Simulacin-perseveracin. el simulador prolonga indebidamente un estado mrbido autntico del que obtiene provecho (reposo, indemnizacin). Entretiene la lesin por medios artificiales o persiste en una actitud patolgica que ha desaparecido. 3. Falsas imputaciones. El simulador atribuye una enfermedad o trastornos mrbidos a un accidente antiguo o reciente; es decir, s que hay enfermedad, pero su origen es anterior. ESTRATEGIAS PARA LA DETECCIN DE LA SIMULACIN Existen diferentes estrategias de utilidad en la deteccin de la simulacin que pueden ser aplicadas a la valoracin funcional mediante tcnicas de valoracin biomecnica. Las principales estrategias son: 1. La comparacin con patrones de movimiento caractersticos de simuladores.
2. El estudio de la reproducibilidad de las medidas objetivas. 3. El anlisis de la consistencia y coherencia de los resultados obtenidos entre distintas valoraciones biomecnicas llevadas a cabo sobre un paciente. 4. La comparacin entre los resultados de las pruebas biomecnicas y el resto de exploraciones complementarias. 5. El uso de pruebas de sinceridad o de sorpresa en las cuales se distrae la atencin del paciente mientras se le explora o se realiza una prueba en la que el paciente no es consciente de qu aspecto est siendo evaluado. Los sistemas de valoracin funcional desarrollados por el IBV incorporan combinaciones de estas estrategias y constituyen tcnicas de valoracin objetivas que pueden aportar elementos de juicio de gran valor en la deteccin de simuladores perseveradores o exageradores o en la asignacin de cierta probabilidad de que as lo sean. Todas estas estrategias deben considerarse en el contexto de una anamnesis y exploracin del paciente, y que el diagnstico de la simulacin requiere el perfecto conocimiento del cuadro clnico del proceso que presenta el paciente y de las formas simuladas; por tanto el diagnstico de la simulacin no se apoya en una nica prueba, sino en una anamnesis completa, exploracin clnica y conjunto de pruebas complementarias. El mdico valorador, con sus conocimientos y experiencia debe ser capaz de interpretar y determinar la coherencia de los resultados obtenidos en todo el conjunto de la informacin.
FACTORES DETERMINANTES DE LA FIABILIDAD DE LAS PRUEBAS DE VALORACIN EN LA DETECCIN DE LA SIMULACIN Los principales factores que determinan el buen funcionamiento o fiabilidad de una prueba en la deteccin de la simulacin son: Validez de la tcnica de registro utilizada, el propio equipo de medida y su fiabilidad. Es necesario emplear tcnicas contrastadas que garanticen la reproducibilidad y la precisin de los registros obtenidos. El protocolo de valoracin utilizado y el rigor del evaluador en su aplicacin. El uso de protocolos de valoracin estrictos, perfectamente sistematizados, es imprescindible para la fiabilidad de los resultados de la valoracin. Las tcnicas de clculo de variables y de tratamiento de datos implementadas en el sistema de valoracin. La existencia de bases de datos de normalidad, patologa y simulacin con las que comparar los registros obtenidos, as como el diseo de experimentos
utilizado para la elaboracin de esas bases de datos. Factores como los criterios de inclusin o exclusin en una base de datos o las caractersticas de las instrucciones que se le proporcionan al sujeto integrante de la base de datos son claves para garantizar la validez interna y externa de estos registros. La existencia de criterios clnicos para el diagnstico de la simulacin y la experiencia del valorador en el anlisis e interpretacin de resultados de las pruebas. Una de las principales preocupaciones del IBV en el desarrollo de las aplicaciones de valoracin funcional ha sido, precisamente, optimizar la fiabilidad de las pruebas en la deteccin de la simulacin. Por ese motivo gran parte del trabajo de desarrollo e implantacin en el mbito clnico de estas tcnicas ha ido orientado a controlar estos factores. Las aplicaciones de valoracin funcional desrrolladas por el IBV han alcanzado, a da de hoy, diferentes niveles de fiabilidad en lo que respecta a la deteccin de la simulacin. El siguiente esquema representa la fiabilidad de cada una de las aplicaciones anteriormente descritas en tres niveles: EXCELENTE, BUENA y ACEPTABLE.
FIABILIDAD EN LA DETECCIN DE LA SIMULACIN Sistemas: NedLumbar/IBV, NedCervical/IBV, NedHombro/IBV Incorporan ndice de colaboracin basado en la comparacin con las formas simuladas Estudia la reproducibilidad de los registros objetivos Permite analizar la coherencia entre tests y con el resto de informaciones clnicas Es una prueba de sorpresa Sistemas: NedAMH/IBV, NedRodilla/IBV, NedSVE/IBV Estudia la reproducibilidad de los registros objetivos Permite analizar la coherencia entre tests y con el resto de informaciones clnicas Es una prueba de sorpresa Sistemas: Biofoot/IBV, NedMCV/IBV, NedDFM/IBV, NedVEP/IBV, NedSGE/IBV Estudia la reproducibilidad de los registros objetivos Permite analizar la coherencia y con el resto de informaciones clnicas EXCELENTE ACEPTABLE BUENA
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CONCLUSIONES Las conclusiones principales en relacin a la fiabilidad de las pruebas biomecnicas, entendidas como probabilidad de xito, en la deteccin de la simulacin son: 1. El diagnstico de la simulacin no se apoya en una nica prueba, sino en una anamnesis completa, exploracin clnica y conjunto de pruebas complementarias, entre las que se encuentran las pruebas biomecnicas. El mdico valorador debe ser capaz de interpretar y determinar la coherencia de los resultados obtenidos en todo el conjunto de la informacin. 2. Las aplicaciones de valoracin funcional desarrolladas por el IBV constituyen tcnicas de valoracin objetivas que pueden aportar elementos de juicio de gran valor en la deteccin de simuladores con diferentes niveles de fiabilidad. 3. Forma parte de los objetivos del IBV la mejora continua de las aplicaciones de valoracin funcional desarrolladas, tanto desde el punto de vista tcnico como metodolgico. Las limitaciones detectadas hasta el momento y otras que sern detectadas por los expertos y por los usuarios en el futuro constituyen la base de las lneas de mejora de estas tcnicas.
El objetivo de la solicitud de una valoracin por parte del mdico es poder disponer de informacin relevante, objetiva y complementaria a otras pruebas clnicas para la toma de una decisin sobre el estado funcional de sus pacientes secundario a un dao o lesin.
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5. EJEMPLOS DE APLICACIN
A continuacin, se presentan una serie de ejemplos prcticos de uso de las diferentes aplicaciones de valoracin funcional anteriormente presentadas. Estos casos provienen de los ficheros de valoracin del Servicio de Valoracin del IBV. Se basan en los resultados obtenidos de las evaluaciones biomecnicas realizadas a pacientes dentro del propio IBV. El objetivo de la solicitud de una valoracin de este tipo por parte del mdico es poder disponer de informacin relevante, objetiva y complementaria a otras pruebas clnicas para la toma de una decisin sobre el estado funcional de sus pacientes secundario a un dao o lesin.
5.1. CASO DE RODILLA Paciente de 31 aos de edad que, por accidente de moto, sufre un traumatismo en la rodilla izquierda con pruebas diagnsticas de fractura negativas. Sigue tratamiento con reposo y posteriormente rehabilitacin. Actualmente marcha claudicante con necesidad de muleta, limitacin de flexin de rodilla lesionada y atrofia de cudriceps. Se realiz una valoracin funcional de rodilla para objetivar el estado funcional secundario a dicho cuadro clnico. PRUEBA ANLISIS DE LA MARCHA HUMANA El resultado de la prueba Anlisis de la marcha humana se muestra en la siguientes figuras. En la figura 20 se representan las diferentes pisadas analizadas de cada uno de los pies, objetivndose una disminucin de las fuerzas del lado izquierdo y una diferencia importante en el tiempo de apoyo, lo que se traduce en una marcha asimtrica o claudicacin en la misma. En la figura 21 se representa el promedio de las
pisadas de cada uno de los miembros inferiores con respecto a la normalidad. En este resultado se puede observar el alejamiento a esta normalidad en las pisadas que realiza el paciente en su marcha. Este alejamiento se encuentra cuantificado en porcentaje de normalidad en la tabla de parmetros (Figura 22). Estos resultados se resumen (Figura 23) en una valoracin final de la marcha con un ndice de normalidad del 73%, lo que significa una alteracin funcional de la marcha compatible con un movimiento limitado ante la carga del miembro inferior. La repetibilidad de las pisadas registradas ha sido muy alta (99%), lo que confirma el esfuerzo mximo realizado por el paciente.
Figura 22. Parmetros de la prueba de marcha.
INDICE DE NORMALIDAD
Figura 20. Registros obtenidos en la valoracin. Figura 21. Patrn de normalidad (sombreados) y promedio de pisadas del paciente para cada uno de los miembros inferiores.
73% 99%
REGULARIDAD
Figura 23. Valoracin final.
PRUEBA DE SUBIR Y BAJAR ESCALERAS En la figura 24 se muestran los resultados de subir escaleras de la prueba, destacando la llamativa limitacin de la flexin de rodilla en el instante de aceptacin del peso corporal sobre el miembro izquierdo al subir escaleras. El bloqueo de la movilidad de la rodilla guarda relacin con la estrategia de proteccin de la misma para disminuir la presin que se genera sobre ella ante los ngulos de mayor flexin y, al mismo tiempo, para disminuir el momento flexo/extensor de fuerza tal y como se aprecia en la figura 25. El anlisis de bajar escaleras mostr resultados similares en cuanto a limitacin de movilidad y disminucin de momento extensor de rodilla. Estos datos, junto con la velocidad lenta y el menor tiempo de apoyo del lado lesionado, son coherentes con la estrategia de proteccin ante la carga registrada en la prueba de marcha. Los resultados obtenidos se resumen en un ndice de normalidad del miembro inferior izquierdo del 65% de normalidad al subir y del 64% al bajar, compatibles con una alteracin funcional del movimiento por dolor en miembro inferior (Figura 26).
IZQUIERDO
Subir Bajar
65% 64% 84% 88%
DERECHO
Subir Bajar
ESTABILIDAD DE APOYO MONOPODAL Por ltimo en la prueba Estabilidad de apoyo monopodal, a travs de parmetros como el rea de barrido (Figura 27), los desplazamientos o la frecuencia de oscilacin (Figura 28), se registr una alteracin en el apoyo monopodal del miembro inferior izquierdo, valorada finalmente con un 70% de normalidad (Figura 29). En este caso, aunque el paciente era capaz de mantener el equilibrio, su estabilidad estaba disminuida. Este hallazgo es compatible con la deficiencia de cudriceps encontrada.
Figura 27. Registro del desplazamiento del centro de presiones en apoyo monopodal izquierdo.
Figura 24. Promedio del ngulo de ambas rodillas al subir escaleras junto con su banda de normalidad.
Figura 28. Parmetros de estabilidad monopodal.
IZQUIERDO DERECHO
Figura 25. Promedio del momento flexo/extensor de ambas rodillas al subir escaleras junto con su banda de normalidad. Figura 29. Valoracin final.
70% 93%
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CONCLUSIONES Tras la valoracin de la rodilla de este paciente de acuerdo a los protocolos, se obtienen las siguientes conclusiones: 1. El anlisis de marcha ha indicado que el paciente presenta una claudicacin evitando cargar su peso sobre el miembro inferior izquierdo durante toda la fase de apoyo. 2. El anlisis de subir/bajar escaleras pone de manifiesto una estrategia de evitacin de movilidad de la rodilla izquierda (lesionada), bloqueando la misma en extensin y provocando, por tanto, un menor momento extensor de fuerza en la articulacin fmoro-patelar y con ello una menor sobrecarga de la misma. 3. La capacidad de apoyo monopodal tambin se encuentra limitada en relacin a la insuficiencia del cudriceps que presenta el paciente. Por tanto, y en resumen, desde un punto de vista biomecnico se ha objetivado una alteracin funcional de la rodilla secundaria a los signos clnicos encontrados.
Figura 30. Grficas fasoriales velocidad/rango flexo-extensin hombro. Movimento del paciente con respecto a la normalidad.
5.2. CASO DE HOMBRO Paciente de de 41 aos que sufre una rotura inveterada del manguito de los rotadores derecho y rotura del ligamento gleno-humeral medio tras cada. Es intervenido con reinsercin parcial del manguito rotador. A los seis meses de su intervencin se realiza una valoracin biomecnica del hombro lesionado con el fin de objetivar su estado funcional. LEVANTAR PESO Los resultados de la prueba Levantar Peso se muestran en las siguientes figuras. En la figura 30 se representan los diferentes ciclos del levantamiento del peso con respecto a su banda de normalidad (color azul) objetivndose una disminucin importante en el levantamiento mximo alcanzado junto con una disminucin de la velocidad en el gesto. Al comparar el efecto en el movimiento de los diferentes pesos levantados (Figura 31) se advierte un empeoramiento entre la prueba con el peso de 250g y el de 1kg. En la figura 32 se observa la tabla de parmetros donde se reflejan los resultados obtenidos en la prueba de Levantar Peso.
Figura 31. Grficas fasoriales velocidad/rango flexo-extensin hombro. Diferencia entre pesos.
Figura 32. Parmetros de la prueba de Levantar Peso.
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MOVER PESO En las figuras 33, 34 y 35 se muestran los resultados de la prueba Mover Peso, aprecindose tambin una disminucin en las rotaciones y la influencia de la magnitud del peso desplazado en el movimiento, fundamentalmente en la velocidad del gesto.
Figura 33. Grficas fasoriales velocidad/rango rotacin hombro. Movimiento del paciente con respecto a la normalidad. Figura 35. Parmetros de la prueba de Mover Peso.
CONCLUSIONES Los movimientos alterados en la valoracin funcional del paciente han sido los correspondientes a la elevacin/descenso de un peso y las rotaciones. El levantamiento mximo (flexin mxima) del hombro ha estado muy limitado, disminuyendo su rango al levantar un peso mayor. Se encuentran diferencias en las variables biomecnicas entre el movimiento que hace sin carga con respecto al que hace al levantar o mover una carga de 1 kg, por lo que este resultado apoya la hiptesis de que los esfuerzos fsicos realizados por el paciente empeoran su sintomatologa.
Figura 34. Grficas fasoriales velocidad/rango rotacin hombro. Diferencia entre pesos.
Los resultados anteriores se resumen en un ndice de normalidad en la funcionalidad del hombro derecho del 66%, compatible con una alteracin del movimiento del hombro por su limitacin en la movilidad. El ndice de colaboracin ha sido del 98% lo que indica buena colaboracin por parte del paciente en la realizacin de un esfuerzo mximo (Figura 36).
INDICE DE NORMALIDAD DERECHO INDICE DE COLABORACIN DERECHO:
5.3. VALORACIN DE LA MOVILIDAD DE LA COLUMNA VERTEBRAL Valoracin del rango de flexo-extensin del raquis cervical en una paciente con hernia discal C4-C5. Al final de la tabla se muestra el dficit en flexin, en extensin y, si existe, en anquilosis. En este caso la paciente realiza una flexin cervical de 43 lo que se corresponde con un porcentaje de discapacidad del 0%, y una extensin de 52, siendo un 0% el porcentaje de discapacidad que implica este dficit. La fiabilidad de las medidas ha sido buena, ya que en menos de seis repeticiones se han obtenido tres registros consecutivos repetibles y por tanto vlidos.
66%
98%
den con un 12%, 0% y 14% de deficiencia, segn tablas AMA (Asociacin Mdica Americana). En la tabla adjunta se reflejan los valores obtenidos del paciente en la fuerza de empuamiento en tres repeticiones consecutivas para ambos lados. CONCLUSIONES Los resultados confirman que existe un ndice de prdida de fuerza del 36% en la realizacin del empuamiento y del 43% en la pinza lateral. La consistencia y repetibilidad de los resultados nos hace descartar la posiblidad de simulacin. 5.5. VALORACIN DE LA FUERZA MUSCULAR Paciente de 37 aos intervenido por fractura en la mueca derecha. Valoracin de fuerza muscular isomtrica de la musculatura de ambas muecas.
Figura 37. Pantalla de medida de flexo-extensin cervical.
CONCLUSIONES No se objetiva un dficit en la movilidad de flexo/extensin del raquis cervical de la paciente valorada. La buena repetibilidad de las medidas nos confirma los resultados obtenidos. 5.4. VALORACIN DEL EMPUAMIENTO Y LA PINZA Paciente de 48 aos que tras quemadura en mano derecha por accidente de trabajo sufre dolor, tumefaccin y limitacin de movimiento. Refiere dificultad para manipulacin fina y empuamiento de objetos pesados. El ndice de prdida de fuerza del lado lesionado (derecho) con respecto al sano es del 36%, 9% y 43% para las valoraciones de fuerza de empuamiento, fuerza en la pinza lateral y fuerza en la pinza distal, respectivamente. Estos ndices se corresponFigura 39. Pantalla de medida de fuerza: flexin de mueca.
En el lado izquierdo de la imagen, concretamente en la valoracin de mueca, se encuentran en dos columnas los resultados obtenidos. Por un lado, el ndice de prdida de fuerza (%IPF) del lado lesionado (derecho) con respecto al sano (izquierdo) y, a su lado, el valor que le correspondera para cada uno de los movimientos de grado de fuerza muscular (GFM), lo que equivaldra al grado de fuerza de una valoracin muscular manual. En el lado derecho de la imagen se encuentran los valores obtenidos de la mxima fuerza realizada para el movimiento de flexin de ambas muecas. CONCLUSIONES Existe un ndice de prdida de fuerza general para los grupos musculares de la mueca derecha (lesionada). Los grupos musculares ms afectados son la musculatura extensora y la flexora. La repetibilidad de las medidas hace vlidos los resultados de esta evaluacin.
Figura 38. Pantalla de medida de fuerza de empuamiento.
35
5.6. ANLISIS DE LA MARCHA HUMANA Paciente de 38 aos que como consecuencia de una cada de 3 m sufri una fractura de calcneo en el pie izquierdo que fue tratada conservadoramente. Como complicacin de la misma, present una tenosinovitis estenosante de los peroneos que precis intervencin quirrgica 10 meses despus de la fractura. A pesar de la intervencin persisti el dolor e impotencia funcional que se agravaban con los esfuerzos fsicos. Se le realiz un anlisis de marcha en condiciones ba-
Figura 40. Registros de marcha en condiciones basales.
Figura 43. Resultados antes y despus de la fatiga (1 h caminando).
sales y otro tras una hora de deambulacin para valorar de una manera objetiva su alteracin de la marcha. Como puede apreciarse en la figura 40 el paciente present unos trazados superponibles en ambas extremidades en los dos anlisis. La figura 41 evidencia que en condiciones basales el paciente presentaba una alteracin de la marcha que se agrav ostensiblemente tras la realizacin del esfuerzo deambulatorio (Figura 42), pasando del 85% al 63% (Figura 43). CONCLUSIONES 1. El paciente presenta una regularidad en su anlisis de marcha que hace poco probable la simulacin o exageracin de su sintomatologa. 2. El estudio funcional tras una prueba de esfuerzo evidencia un empeoramiento de su capacidad funcional, atribuible al incremento de su sintomatologa dolorosa.
Figura 41. Curvas medias antes de la fatiga.
Figura 42. Curvas medias tras la fatiga.
3. El anlisis ms detallado de los parmetros obtenidos permite al clnico poder elaborar hiptesis interpretativas sobre la fisiopatologa de la alteracin. Idea final: Supone una verdadera exploracin complementaria a la clnica que ofrece datos de exploracin y diagnstico funcional que no se obtienen con otros medios diagnsticos. 5.7. VALORACIN DE LA CAPACIDAD DE EQUILIBRIO Paciente de 48 aos que refiere sensacin de inestabilidad y frecuentes cadas. Como antecedentes de inters slo cabe destacar una intervencin en la rodilla derecha (osteotoma valguizante) realizada 8 aos antes. Se decide realizar una valoracin funcional de equilibrio para objetivar sus alteraciones. Como se aprecia en la figura 44, no aparecen alteraciones en ninguno de los tres sistemas que colaboran en el mantenimiento del equilibrio (vestibular, somatosensorial ni visual). Tampoco se pudo apreciar alteraciones en la dinmica de la marcha (Figura 45).
Al realizar el anlisis de los lmites de estabilidad se pudo apreciar una alteracin en los mismos, con un resultado global de 65% (Figura 46). Esta alteracin se manifestaba especialmente en los vectores correspondientes al lado derecho con valores por debajo del 85% (Figura 47). CONCLUSIONES La paciente presentaba una alteracin en su estabilidad, que pudo ser atribuida ms bien a su problema en la rodilla que a presentar una alteracin en el sistema del equilibrio. La realizacin de la valoracin funcional del equilibrio permiti, en este caso, identificar el origen del problema de la paciente y centrar los esfuerzos teraputicos en mejorar la situacin funcional de su rodilla. 5.8. VALORACIN DE LUMBALGIAS Paciente de 29 aos que presenta lumbalgia crnica de 4 meses de evolucin que empeora con los esfuerzos fsicos laborales y mejora con el reposo. Los exmenes complementarios efectuados (RNM y EMG) evidencian una radiculopata L5 probablemente debida a la existencia de una hernia discal en el espacio L5-S1. Se le realiza una valoracin para analizar la repercusin funcional de la lumbalgia. Para ello se estudian dos movimientos: levantarse de una silla y levantar diferentes pesos desde el suelo. El anlisis del movimiento de levantarse de una silla muestra una alteracin en la morfologa de la grfica fasorial correspondiente a la velocidad/aceleracin angular de la cadera. (Figura 48) obteniendo una menor velocidad (Figura 49) al realizar el movimiento.
Figura 44. Resultados de los tests de Romberg.
Figura 46. Valoracin de los lmites de estabilidad.
Figura 45. Diagrama resumen de valoracin vestibular, visual, somatosensorial y dinmico.
Figura 47 Diagrama de alcances.
Figura 48. Grfica fasorial velocidad/aceleracin angular de la cadera.
37
CONCLUSIONES La valoracin funcional apoya la hiptesis de que los esfuerzos fsicos realizados por el paciente empeoran su sintomatologa.
Figura 49. Prueba de Silla. Parmetros.
5.9. ANLISIS DINMICO DE PRESIONES PLANTARES Paciente de 54 aos con fractura de calcneo derecho. Presenta dolor en zona anterior pie derecho con la deambulacin prolongada. Se realiza valoracin tras consolidacin de la fractura.
El anlisis del movimiento de levantar diferentes pesos desde el suelo tambin muestra una alteracin en la grfica fasorial correspondiente a la velocidad/aceleracin de la cadera (Figura 50) en este caso obteniendo unos valores menores (Figura 51). Puede apreciarse que dichos parmetros empeoran al aumentar el peso levantado.
Figura 53. Mapa de presiones mximas.
La figura 53 corresponde al mapa de presiones mximas durante la marcha correspondiente al paciente valorado. Esta grfica muestra presiones excesivas en la base del 5 metatarsiano del pie derecho. La figura 54 presenta una imagen seriada de tres pisadas en la que se puede observar la repetibilidad de la medida.
Figura 50. Prueba de Peso. Grfica fasorial velocidad/aceleracin angular de la cadera.
Figura 54. Imagen seriada de tres pisadas de ambos pies. Figura 51. Prueba de Peso. Parmetros.
CONCLUSIONES Tras la realizacin del estudio dinmico de presiones plantares se confirma objetivamente la sobrecarga de apoyo en la zona anterior del pie y, por tanto, su sintomatologa. El modelo particular del mapa de presiones plantares facilita el desarrollo tcnico de unas plantillas cuyo objetivo teraputico sea la descarga selectiva de esta zona y la mejora final del apoyo plantar de este paciente. La repetibilidad de las medidas observada en la grfica de la seriacin de la pisada nos permite comprobar que la estrategia de marcha del paciente es siempre la misma y por tanto nos ayuda a confirmar la colaboracin del paciente en esta valoracin.
Los resultados anteriores se resumen en un ndice de normalidad del 82% compatible con una alteracin del movimiento por dolor lumbar, que empeora con la realizacin de esfuerzos fsicos. El ndice de colaboracin ha sido del 96% descartando la exageracin por parte del paciente (Figura 52).
La aplicacin Biomecnica va ms all de lo que es un instrumento de medida; una aplicacin es el resultado de agrupar por un lado, los protocolos de medida, las variables biomecnicas que caracterizan a la poblacin normal y patolgica, independientemente de su naturaleza, los sistemas expertos de anlisis de la informacin y, por otra, generar ndices que recogen los criterios clnicos de valoracin.
39
6. CENTROS USUARIOS
21 5 2 2 1 1 2 6 1 1 1 1 4 3 11 2 2 7 8 26 7 3 1 3 1 6 2 1 2 11 8 2 2 2 3 5 1 1 1 1 1 3 12 16 2 12 12 29 19 19 29 1
Biofoot/IBV Ned/IBV NedAMH/IBV NedSVE/IBV NedLumbar/IBV NedCervical/IBV NedHombro/IBV NedRodilla/IBV
3 1 2 2
Argentina Japn
1 1 2 2 2 2 5 2 1 9
6 3 1 2 6 2 3 1 1
1
Chile
1
Mxico
17 16 2 8 5 4 2
1
Colombia
2 1 10 10
Portugal
1
Italia
1
Venezuela
1 1
Centros ANDALUCA
9
Biofoot/IBV Ned/IBV NedAMH/IBV NedSVE/IBV NedLumbar/IBV NedCervical/IBV NedHombro/IBV NedRodilla/IBV
9 Centros de Valoracin y Orientacin del Instituto Andaluz de Servicios Sociales Adolfo Salvador Luna, Huelva ASEPEYO, Sevilla Bionika, Estudios Biomecnicos, S.L., Granada Centro Andaluz de Medicina del Deporte, Sevilla Mutua CESMA, Algeciras - Cadiz Clnica Podolgica Podocen, Almera Eduardo Hidalgo Salvador, Malaga Empresa Municipal de Iniciativas y Actividades Empresariales de Mlaga, S.A. Enrique Zubieta, Almera Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud de la Universidad de Mlaga, Mlaga Escuela Universitaria de Enfermera y Fisioterapia Universidad de Granada, Granada Estudio y Control de Biomecnica, S.A., Mlaga Facultad de Ciencias Actividad Fsica y del Deporte de la Universidad de Granada, Granada Facultad de Ciencias del Deporte de la Universidad Pablo de Olavide, Sevilla Grupo Industrial Baro, Sevilla Hospital General Juan Ramn Jimnez, Huelva Hospital Universitario Reina Sofa, Crdoba Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada IBERMUTUAMUR Sevilla Laboratorio de Valoracin Funcional 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1
1 1
1 1
1 1 1
Centros Ortopedia Gerardo Len, Palacios y Villafranca - Sevilla Ortopedia Lorente, Jerez de la Frontera - Cdiz Ortopedia Oliva, Adra - Almera Ortopedia Pedro Jimnez, Sevilla Ortopedia Ubrique, Ubrique - Cdiz Valeo Iluminacin - Sealizacin, Martos - Jan TOTAL ARAGN 4 Centros de Calificacin y Valoracin del Instituto Aragons de Servicios Sociales Facultad de Ciencias de la Salud y del Deporte de la Universidad de Zaragoza, Huesca - Zaragoza ORTOPRONO Teruel, Teruel Ortovital, Zaragoza MUTUA MAZ Zaragoza TOTAL ARGENTINA Ortopedia Tandil, Tandil TOTAL ASTURIAS 4 Centros de Calificacin y Valoracin de la Consejera de Asuntos Sociales de Asturias Clnica Quintana, Oviedo IBERMUTUAMUR Oviedo Ortopediaz, Jos M Daz Lpez, Gijn TOTAL CANARIAS 1 Centro Base de Atencin a Minusvlidos de Tenerife, Santa Cruz de Tenerife Andrs Rodrguez Izquier, Las Palmas de Gran Canaria ASEPEYO, Centro Asistencial Las Palmas, Las Palmas de Gran Canarias Corl Las Palmas, Las Palmas de Gran Canaria Departamento de Ciencias Mdicas y Quirrgicas del Laboratorio de Fisioterapia de la Universidad de Las Palmas De Gran Canaria, Las Palmas de Gran Canaria Emartins Strohl, Las Palmas de Gran Canaria Ortopedia Santacruz, Santa Cruz de Tenerife RETEREV, Centro del Vrtigo, Las Palmas de Gran Canaria Sociedad Insular para la Promocin del Minusvlido, Santa Cruz de Tenerife TOTAL CANTABRIA 1 Centro de Diagnstico y Valoracin de Minusvalas de la Direccin General de Bienestar Social de Cantabria, Santander Clnica Dr. Aurelio Gonzlez Riancho, Santander P & S - Prevencin y Salud, Santander TOTAL Laboratorio de Valoracin Funcional
Biofoot/IBV 1 1 1 1 1
Ned/IBV
NedAMH/IBV
NedSVE/IBV
NedLumbar/IBV
NedCervical/IBV
NedHombro/IBV
NedRodilla/IBV
1 16 17 8 8 5 4 2 2
4 1 1 1 1 3 5 1 1 1 1 1 1 0 0 0
1 1 0 0 0 0 0 0 0
4 1 1 1 2 6 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 6 2 3 1 1 0 0 1 1 1
1 1 1 0 2 0 1 0 0 0 0
41
Centros CASTILLA LA MANCHA Facultad de Ciencias del Deporte de la Universidad de Castilla La Mancha, Toledo Hospital Nacional de Parapljicos de Toledo, Toledo TOTAL CASTILLA Y LEN 9 Centros de Atencin a Personas con Discapacidad de la Junta de Castilla y Len Centro Asistencial ASEPEYO, Valladolid Departamento de Educacin Fisica y Deportiva, Universidad de Leon, Len IBERMUTUAMUR Valladolid, Valladolid Instituto Nacional de Ciencias de la Actividad Fsica y del Deporte de la Universidad de Len, Len Ortopedia Carrin, Palencia Ortopinos Clnica Ortopdica, Salamanca Universidad Europea Miguel de Cervantes, Valladolid TOTAL CATALUA 3 Equipos de Valoracin de Adultos de Barcelona 7 Centros de Valoracin y Orientacin para Personas con Discapacidad BAASYS, Barcelona Bosch Ortopedics, Girona CEDIA - Centro Europeo de Investigacin Aplicada, Reus - Tarragona Clnica Delfos, Barcelona Especialidades Ortopdicas Grau Soler, Barcelona Hospital ASEPEYO Sant Cugat, Sant Cugat del Valls Barcelona Hospital de la Santa Creu, Vic - Barcelona Hospital de LEsperana, Barcelona Hospital de Traumatologa y Rehabilitacin, Vall dHebron - Barcelona Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona Barcelona IBERMUTUAMUR Barcelona, Barcelona INVALCOR - Instituto de Valoracin Corporal, Barcelona ITO - Instituto Tcnico Ortopdico, Barcelona Jorge Delgado Pea, Gratallops - Tarragona Mutua EGARSAT, Sabadell - Barcelona Ortopedia Grau Soler, Barcelona Servicio de Rehabilitacin de la Ciutat Sanitaria i Universitaria de Bellvitge, LHospitalet de Llobregat - Barcelona UBOP - Unidad de Biomecnica y Ortopedia del Pie, Barcelona Universidad Politcnica de Catalua Departamento de Podologa de la Universidad de Barcelona, LHospitalet de Llobregat - Barcelona TOTAL Laboratorio de Valoracin Funcional
Biofoot/IBV
Ned/IBV
NedAMH/IBV
NedSVE/IBV
NedLumbar/IBV
NedCervical/IBV
NedHombro/IBV
NedRodilla/IBV
1 1 1 1
1 1 2
1 1 2 0 0 0 0
9 1 1 1 1 1 1 1 6 11 4 3 2 2 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3 7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 16 12 1 1 12 3 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Centros CHILE Unin Comunal de Agrupacione de Discapacitados, Lotinos TOTAL CIUDAD AUTONMICA DE CEUTA Direccin Provincial del IMSERSO de Ceuta, Ceuta TOTAL COLOMBIA CIREC - Centro Integral de Rehabilitacin de Colombia, Bogot TOTAL COMUNITAT VALENCIANA 8 Centros de Orientacin, Diagnstico y Tratamiento de la Comunidad Valenciana Ayuntamiento de Alicante, Alicante BAASYS, Valencia Balneario de Chulilla, Chulilla - Valencia Balneario Hervideros de Cofrentes, Cofrentes - Valencia BIOVALCOR, S.L., Valencia CDT - Centro de Tecnificacin Deportiva, Alicante Centro Asistencial de la Unin de Mutuas de Villarreal, Villarreal - Castelln Centro de Tecnologas Mdicas Aplicadas -Tecma, Alzira - Valencia Centro Mdico Vall, Sueca - Valencia Centro Sanitario IBERMUTUAMUR Alicante, Alicante Clinica Del Pie - Ortopedia Serra, La Vall dUixo - Castelln Clnica Dr. Barona y Asociados O.R.L, Valencia Clnica Leone, Valencia Clnica Pedro Ramiro y Asociados, Valencia Don lvaro Pascual-Leone - Clnica Len, Valencia EMO - Especialidades Mdico Ortopdicas, Valencia Escuela Universitaria de Enfermera y Podologa de Valencia Escuela Universitaria de Fisioterapia de la Universidad de Valencia, Valencia Facultad de Ciencias de la Actividad Fsica y del Deporte, de la Universidad de Valencia, Valencia Gabinete Otorrinolaringologa Juan Vera Luna, Alicante Hospital Arnau de Vilanova, Valencia Hospital Clnic Universitari, Valencia Hospital San Jaime, Torrevieja - Alicante Hospital Universitario La Fe, Valencia Hospital Valencia al Mar, Valencia IBERMUTUAMUR Alicante, Alicante IBERMUTUAMUR Valencia, Valencia Inia Neural, S.L., Valencia Instituto de Medicina Internacional, Alicante Laboratorio de Valoracin Funcional
Biofoot/IBV
Ned/IBV
NedAMH/IBV
NedSVE/IBV
NedLumbar/IBV
NedCervical/IBV
NedHombro/IBV
NedRodilla/IBV
1 0 1 0 0 0 0 0 0
1 1
1 1 0
1 1
1 1 0 0 0 0
8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
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Centros Jorge Almonacid S.L., Valencia Life Sport Academy, S.L., Valencia Organizacin de Servicios Ortopdicos - Valencia Ortopedia Crosses, Alfafar - Valencia Ortopedia Luis Corb, Valencia Ortopedia Molla, Xtiva - Valncia Ortopedia Mnica Ruiz Follana, Almorad - Alicante Ortopedia Nieves Aparisi Rosell, Alcoy ORTOPRONO Alcoi - Alicante ORTOPRONO Benidorm, Alicante ORTOPRONO Benifai, Valencia ORTOPRONO Campanar, Valencia ORTOPRONO Central, Valencia ORTOPRONO Monteolivete, Valencia ORTOPRONO Vila-Real, Vila-Real - Castelln Servicio de Dao Cerebral del Hospital dAiges Vives del Grupo Hospitalario NISA, Carcaixent - Valencia Servicio de Rehabilitacin del Hospital de Requena, Requena - Valencia Servicios Levantinos de Control Asistencial S.L. (SELCA), Mislata - Valencia UMIVALE, Quart de Poblet - Valencia UNIMAT - Policlnica y Centro de Rehabilitacin UNIMAT, Onda - Castelln TOTAL EXTREMADURA Clnica de Podologa del Centro Universitario de Plasencia, Plasencia - Cceres Facultad de Ciencias del Deporte de la Universidad de Extremadura, Cceres Gerardo Lozano Real, Calzadilla de los Barros - Badajoz TOTAL GALICIA 17 Secciones de Calificacin y Valoracin de Minusvalas de Galicia Clnica de Podologa Cndido Guilln Blanco, Vigo Pontevedra Delegacin Provincial da Igualdade e do Benestar Ourense en la Seccin de Cualificacin y Valoracin de Minusvalas de Orense de la Xunta de Galicia, Ourense Escuela Universitaria de Fisioterapia de la Universidad de A Corua, A Corua IBERMUTUAMUR A Corua, A Corua ORTOTECO, A Corua POVISA - Hospital Policlnico de Vigo, Vigo - Pontevedra Umana Innova, Vigo - Pontevedra Graduado Superior de Xerontologa de la Universidad de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela - A Corua TOTAL Laboratorio de Valoracin Funcional
Biofoot/IBV
Ned/IBV 1 1
NedAMH/IBV
NedSVE/IBV
NedLumbar/IBV
NedCervical/IBV
NedHombro/IBV
NedRodilla/IBV
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 29 29 19 19 6 3 1 0 1 1 1 1 1
1 1 1 3 1 1
1 1
1 1
17 1
1 1 1 1 1 1 5 21 2 2 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1
Centros ILLES BALEARS Policlnica Miramar, Palma de Mallorca TOTAL ITALIA Dr. Emanuele Paltrinieri, Lucca TOTAL JAPN National Institute of Advanced Industrial Science and Technology, Tokio TOTAL LA RIOJA 2 Centros de Calificacin y Valoracin de Minusvalas de La Rioja TOTAL MADRID 7 Centros del IMSERSO 9 Centros de Atencin a Minusvlidos de la Consejera de Servicios Sociales de la Comunidad de Madrid Administracion De Infraesctructura Ferroviarias (ADIF), Madrid BAASYS, Madrid Cellosa, S.A. - Grupo Censalud Centro de Alto Rendimiento y de Investigacin en Ciencias del Deporte, Madrid Centro de Valoracin de Daos Amador Garca Carrasco, Madrid Escuela de Medicina del Trabajo de la Universidad Complutense de Madrid, Madrid Escuela de Medicina Legal de la Universidad Complutense de Madrid, Madrid Facultad de Medicina de la Universidad de Alcal de Henares, Madrid Departamento de Ciencias Morfolgicas de la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid, Madrid Fraternidad MUPRESPA, Madrid Hospital ASEPEYO Coslada, Coslada - Madrid IBERMUTUAMUR Madrid, Madrid Instituto de Automtica Industrial, Arganda Del Rey - Madrid INVALCOR Madrid, Madrid Ortopedia Plantisan, Madrid Prouniversidad de la Universidad Europea de Madrid, Villaviciosa de Odn - Madrid TOTAL MXICO Equipos Interferenciales De Mxico, S.A. De C.V., Mxico 9 CENTRO DE REHABILITACIN INFANTIL TELETN (CRIT), Mxico BEMSA - Bioelectro Mechatronics, Mxico CIATEC - Centro de Investigacin y Asesora Tecnolgica en Cuero y Calzado, Len TOTAL Laboratorio de Valoracin Funcional
Biofoot/IBV
Ned/IBV
NedAMH/IBV
NedSVE/IBV
NedLumbar/IBV
NedCervical/IBV
NedHombro/IBV
NedRodilla/IBV
1 1 0 0 0 0 0 0 0
1 1
1 1 0 0 0 0 0 0
1 1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 2 0 0 0 0 0 0
7 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 8 1 26 1 7 1 7 3 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 9 1 1 2 1 10 1
1 9
10
45
Centros MURCIA 4 Centros Calificacin y Valoracin de Minusvalas del Instituto de Servicios Sociales de la Regin de Murcia Casa Olmos, Murcia Centro Ortopdico Del Mediterrneo, S.L., Murcia Clnica del Pie Romeo, Murcia Farmacia Ortopedia Antonio Carrilero Galera, Las Torres de Cotillas - Murcia Fundacin Universitaria San Antonio de la Universidad Catlica San Antonio de Murcia (UCAM), Murcia IBERMUTUAMUR Murcia, Espinardo - Murcia ORTOMOL - Ortopedia Molinense, Molina de Segura - Murcia Ortopedia La Fama, Murcia Ortopedia Murciana, Murcia TOTAL NAVARRA Comunidad de Bienes Carbo Perez, Jorge Luis y Legarra Eguzquia, Mercedes, Pamplona, Navarra Ortopedia Pamplona, Pamplona TOTAL PAS VASCO 5 Centros de Calificacin y Valoracin de Minusvalas del Pas Vasco Aloe Zentrua, Zumaya - Guipzcoa Applied Biomechanics S.L., Leioa - Vizcaya Asistencia Mdica Coordinadora, Bilbao - Vizcaya Centro de Fisioterapia Ricardo Domnguez, Bilbao - Vizcaya Diputacin Foral De Gipuzkoa. Departamento para La Poltica Social -Centro Base de Minusvlidos de San Sebastin Servicio de Rehabilitacin del Hospital de Basurto, Bilbao - Vizcaya Servicio de Rehabilitacin del Hospital de Cruces, Barakaldo - Vizcaya Hospital Txagorritxu, Vitoria-Gazteiz Lagunaro-Mondragn Servicios, Arrasate - Guipzcoa MUTUALIA Clnica Ercilla, Bilbao - Vizcaia Ortopedia Basoa, Vitoria - lava Ortopedia Galdakao, Galdakao - Vizcaya Ortopedia Tcnica Sestao, Sestao - Vizcaya TOTAL PORTUGAL AEDMADA Asociao Estudio da Diabetes Mellitus e Apoio do Diabtico Algarve - Portugal TOTAL VENEZUELA 9 centros del INPSASEL - Instituto Nacional de Prevencin, Salud y Seguridad Laboral, Caracas TOTAL Laboratorio de Valoracin Funcional
Biofoot/IBV
Ned/IBV
NedAMH/IBV
NedSVE/IBV
NedLumbar/IBV
NedCervical/IBV
NedHombro/IBV
NedRodilla/IBV
4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 5 2 2 2 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 2 0 0 0 0 0 0 0
5 1 1 1 1 2
1 1 1 1 1 1 1 1 8 11
1 1 0 0 0 0 0 0 0
1 1
9 9 0 0 0 0 0 0
47
7. BIBLIOGRAFA
La implantacin de las tcnicas de valoracin funcional tanto en el mbito clnico como en el cientfico, ha experimentado un gran desarrollo en los ltimos aos. Debido a esto, se han elaborado un elevado nmero de artculos y publicaciones cientficas. A continuacin, se detalla un listado de referencias bibliogrficas recomendadas, que ayudarn a referenciar y conocer las utilidades de cada una de las aplicaciones de valoracin funcional IBV.
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2. LA VALORACIN FUNCIONAL EN EL IBV

Figura 1. Medidas de goniometra (IBV, finales de los 80).

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Figura 3. Unidad de Valoracin de San Cugat ASEPEYO.

BASES DE DATOS DE POBLACIN ESPAOLA

SISTEMAS EXPERTOS DE CLASIFICACIN

Figura 4. I Jornadas de Valoracin Funcional (2006).

Figura 5. Proyecto de valoracin funcional del equilibrio postural infantil.

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Figura 6. Simulacin de las demandas del puesto de trabajo.

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3. APLICACIONES DE VALORACIN FUNCIONAL

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Figura 9. Test de Romberg monopodal sin y con gomaespuma.

Figura 8 . Detalle de la plataforma dinamomtrica utilizada para la valoracin de la marcha.

Figura 10. Detalle de la valoracin funcional de subir/bajar escaleras.

Figura 11. Valoracin de la estabilidad rotacional.

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Figura 13. Prueba de lmites funcionales del raquis cervical.

Figura 14. Ejecucin del gesto de levantar peso.

Figura 15. Equipos para la valoracin de la discapacidad.

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Figura 16. Secuencia de la prueba de movilidad de la regin cervical en flexo/extensin.

Figura 18. Evaluacin de la fuerza muscular.

Figura 19. Electrogonimetro utiliado en la valoracin de la rodilla.

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4. SIMULACIN Y LAS APLICACIONES DE VALORACIN FUNCIONAL

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Figura 22. Parmetros de la prueba de marcha.

65% 64% 84% 88%

Figura 26. Valoracin final.

Figura 28. Parmetros de estabilidad monopodal.

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Figura 32. Parmetros de la prueba de Levantar Peso.

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Figura 37. Pantalla de medida de flexo-extensin cervical.

Figura 38. Pantalla de medida de fuerza de empuamiento.

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Figura 40. Registros de marcha en condiciones basales.

Figura 43. Resultados antes y despus de la fatiga (1 h caminando).

Figura 41. Curvas medias antes de la fatiga.

Figura 42. Curvas medias tras la fatiga.

Figura 44. Resultados de los tests de Romberg.

Figura 46. Valoracin de los lmites de estabilidad.

Figura 45. Diagrama resumen de valoracin vestibular, visual, somatosensorial y dinmico.

Figura 47 Diagrama de alcances.

Figura 48. Grfica fasorial velocidad/aceleracin angular de la cadera.

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Figura 53. Mapa de presiones mximas.

Figura 52. Valoracin final.

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Biofoot/IBV Ned/IBV NedAMH/IBV NedSVE/IBV NedLumbar/IBV NedCervical/IBV NedHombro/IBV NedRodilla/IBV

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de la columna cervical. Tesis Doctoral. Universidad de La Corua. Departamento de Medicina.