DIABETUL ZAHARAT AL COPILULUI SI ADOLESCENTULUI I.

Definitie - una din cele mai frecvente boli cronice ale copilariei - se caracterizeaza printr-un deficit absolut / relativ de INSULINA ( INS ) pierderea capacitatii organismului de a utiliza glucidele ca sursa de energie nivelul glucozei in sange ( hiperglicemie ) glucoza trece in urina (glicozurie ) iar proteinele si lipidele sunt utilizate pt a asigura energia organismului II. Clasificare - forma predominanta la copil si adolescent este diabetul de tip 1 avand o frecventa > de 90% - clasificare etiologica : a) Tipul 1 prin deficit absolut de INS ce apare prin distructia celulelor insulare cu 2 subtipuri : subtip autoimun subtip idiopatic b) Tipul 2 deficit relativ de INS cu scaderea capacitatii secretorii insulare si/sau insulinorezistenta c) Tipuri specifice produse prin : Defecte genetice ale cel Defecte genetice ale actiunii INS Pancreatopatii exocrine: pancreatite, tumori, pancreatectomii, hemocromatoza Endocrinopatii : sdr Cushing, acromegalie, feocromocitom Medicamente sau substante chimice : glucocorticoizi, horm tiroidieni, tiazide, acid nicotinic, alfa interferon, vacor s.a. Infectii : rubeola cong, virusul citomegalic Forme rare autoimune Sdr genetice rare d) Diabetul gestational prin mecanismele tipului 1 sau 2

III. Epidemiologie Europa - Finlanda 45 / 100.000 - Macedonia 4 / 100.000 - Romania 6 / 100.000 copii 0-14 ani incidenta totala a dibetului de tip 1 este in incidenta cu varsta : - < 1 an extrem de rar - varf minor la 4-6 ani - varf major la 10-14 ani IV. Etiopatogenie - distructia celulelor prin mecanism autoimun - apare pe un fond genetic predispozant ( HLA DR3, DR4 ) - prin interventia unor factori de mediu : virusuri, agenti chimici si toxici, factori nutritionali ( alimentatia cu lapte de vaca in primele luni de la nastere, aditivii alimentari in special conservantii ) s.a. V. Etape evolutive 1. Prediabetul = precede debutul clinic al diabetului cu luni sau ani - Initial stadiul de normoglicemie - Apoi tolerantei la glucoza sau glicemie bazala modificata reflecta trecerea de la normoglicemie la hiperglicemie 2. Perioada de stare = diabetul clinic manifest 3. Perioada de remisiune partiala (luna de miere) 4. Dependenta permanenta de insulina VI. Diagnostic pozitiv a) dg clinic debut acut 4% - mai frecvent la copilul mic - in 1-2 zile coma diabetica debut intermediar la 89,7% din cazuri

- prez spt tipice: poliurie, polidipsie si scadere inexplicabila in greutate - cu 2-4 6-8 saptamani inainte de stabilirea dg - !!! anamneza debut lent 6,3% - copii mari, adolescenti - mai multe luni dg - slabire progresiva retard staturo-ponderal - manifestari cutanate ( candidoze rebele la trat., stafilococii cutanate ) - polifagia poate fi inlocuita cu anorexie b) dg de laborator - glicemie bazala 126 mg/dl, 2 determinari - glicemie in cursul zilei 200 mg/dl - TTGO 1,75g glucoza/kgc ( max 75 g ) interpretare : scaderea tol la glucoza: - < 126 mg/dl bazal - 140 mg/dl dar < 200 mg/dl la 2 ore dupa glucoza diabet : - 126 mg/dl bazal - 200 mg/dl la 2 ore dupa glucoza - glicozurie - cetonemie - cetonurie - in cazul cetoacidozei pH, PaCO2, RA, ionograma sang - Hb A1c - Insulinemie : valori normale 10 mu/ml bazal 80-100 mu/ml postprandial - peptid C plasmatic - markeri imunologici : ICA + la 60-85% dintre pacienti Ac anti GAD + la 80% din cazuri Ac anti INS + la 40-50% - tipare HLA

!!! Dg + se bazeaza pe : 1. prezenta spt caracteristice si pe 2. constatarea - unei glicemii plasmatice 200 mg/dl sau - a cel putin 2 valori 126 mg/dl ale glicemiei bazale - dupa TTGO

sau

VII. Diagnostic diferential a) dg comei acidocetozice inaugurale cu : - intoxicatii accidentale ( intoxicatia cu acid acetilsalicilic ) - meningoencefalite - alte cauze neurologice b) cu abdomenul acut, toxicoza sugarului (simptomele cetozei) c) polidipsia si poliuria diabet insipid hipofizar sau nefrogen d) hiperglicemii tranzitorii : - insuficienta dezvoltare a pancreasului endocrin - suprasolicitare pancreatica ( aport excesiv de glucoza iv, medicatie hiperglicemianta ) - prin stress ( hiperadrenergice ) - consumului periferic de glucoza e) acidozele metabolice din bolile ereditare de metabolism f) alte meliturii : lactozurie, galactozurie, fructozurie s.a. VIII. TRATAMENT Obiective : 1. imediate - sa permita copilului o viata cat mai normala - sa evite complicatiile metabolice acute 2. la distanta - o crestere si o dezvoltare normala - profilaxia complicatiilor cronice - o buna integrare psihosociala si profesionala Aceste obiective se real prin mentinerea de durata a unei glicemii normale.

Mijloace : a) insulinoterapia b) alimentatia c) exercitiul fizic d) educatia medicala specifica a pacientului si familiei sale e) autocontrolul glicemic si urinar Abordarea terapeutica : - individualizata, adaptata bolii, copilului si familiei sale - echipa multidisciplinara A. Insulinoterapia !!! pentru pacientii cu diabet de tip 1 nu are alternativa - 1921 descoperirea insulinei N. Paulescu - la prima internare cunostinte privind prep de insulina, locurile de injectare, tehnica injectiei cu insulina, pastrarea insulinei - scop : obtinerea unor glicemii cat mai aproape de normal - necesarul zilnic de insulina 1ui/kgc/zi din care necesarul bazal = 0,35 ui/kg necesarul prandial = 0,65 ui/kg in perioada de remisiune < 0,5 ui/kg/zi la pubertate , adolescenta 1,5 ui/kg/zi variatii ale necesarului de ins - alegerea prep de insulina : umane, insulina cu actiune rapida (IR), insulina cu actiune intermediara (II), analogi de insulina - scheme terapeutice : tratament intensiv ( bazal prandial terapia ) 4-5 injectii/zi 60-70% IR si 30-40% II sau analog bazal de insulina ex 3 20% IR inaintea meselor principale + 40% analog bazal inainte de culcare ajustarea insulinei dupa alimentatie autocontrol libertate relativa in orarul meselor indicatii: la debut, la pubertate, adolescenta, in caz de hiperglicemie matinala

 tratament conventional 2-3 injectii/zi 30-40% IR si 60-70% II ajustarea alimentatiei dupa actiunea insulinei necesita respectarea severa a orelor de masa si a cantitatii de glucide indicatii : in remisiune, la copiii mici la care fractionarea dozelor e dificila, in caz de lipsa de complianta a pacientului si/sau a familiei in implicarea terapeutica - factori ce influenteaza insulinoterapia fenonenul dawn : hiperglicemie matinala determinata de secretiei hormonului de crestere insulinorezistenta pasagera in primele ore ale diminetii glicemia de la ora 3 a.m. = normala fen dawn fen Somogy hipoglicemie nocturna hipersecretie de horm contrareglatori hiperglicemie matinala glicemia ora 3 a.m. cresterea insulinei bazale de seara - reactii adverse si complicatii hipoglicemia = principala teama a copiilor diabetici si a parintilor lor alergia la insulina abcese la locul injectiei edeme postinsulinice rezistenta la insulina lipodistrofia B. Alimentatia - obiective obtinerea echilibrului glicemic si a unui spectru metabolic normal ritm normal de crestere si dezvoltare mentinerea unei greutati corporale ideale - principii generale alimentatie asemanatoare cu a omologului nediabetic

 cant de glucide costanta de la o zi la alta proportia optima a principiilor nutritive adaptarea in functie de varsta, sex, activ fizica variatie gastrotehnica - compozitia dietei necesar energetic Kcal/zi = 1000 + 100 x varsta ( ani ) Kcal/kgc/zi = 90 3 x varsta ( ani ) prop principiilor nutritive G ( glucide ) = 50-55% L ( lipide ) = 30-33% P ( proteine ) = 13-15% edulcorante fibre alimentare - planificarea meselor sincronizarea orelor de masa cu schema de insulinoterapie folosita 3 mese principale + 3 gustari repartitie procentuala a glucidelor : 30% pranz, cate 20% la mic dejun si cina, cate 10% la gustari - educatia dietetica C. Exercitiul fizic - glicemia prin : cresterea sensibilitatii tes periferice la act INS ( modificari functionale la niv receptorilor insulinei si a transportorilor intracelulari de glucoza ) cresterea absorbtiei INS din tes subcutanat - recomandari practice autocontrol glicemic ingestie suplimentara de glucide adaptarea profilactica a dozei de INS evitarea injectarii INS intr-o zona supusa efortului fizic

D. Educatia medicala - scop obtinerea/ameliorarea echilibrului metabolic preluarea progresiva a responsabilitatii terapeutice de catre copil reducerea complicatiilor ac si cr integrare optima psihosociala redarea bucuriei de a trai - echipa multidisciplinara - se sdreseaza copilului si fam sale - se efectueaza individual sau in grup - incepe odata cu prima internare ( la debutul DZ ) - continua individual la controalele periodice ( ambulatoriu ) sau in grup ( internari programate sau ocazionate de dezechilibre metabolice) - se completeaza in taberele medicale - adaptata capac cognitive ale copilului, structurata pe teme - metode : verbale, vizuale-sugestive, audio-vizuale - se evalueaza si se completeaza periodic E. Autocontrolul si adaptarea dozelor de insulina Autocontrolul = - efectuarea glicemiilor si a analizelor de urina :glicozuriecetonurie - interpretarea corecta a cestora influentata de factori multipli ( alim, activ fizice, doze de INS, stress emotional sau infectios s.a. ) - adaptarea dozelor de INS : profilactica si compensatorie Scop = - mentinerea unui echilibru glicemic crestere si o dezvoltare armonioase + evitarea complic ac si cr Autocontrol glicemic ( AG ) - esential in ingrijirea de lunga durata a diabetului - fiecare copil cu diabet ar trebui sa aiba asigurate cel putin 2 bandelete pt glicemie/zi

- carnet de tratament Autocontrolul urinar ( AU ) - daca AG nu este posibil , det glicozuriei va furniza unele informatii - glicozuria da o imagine retrospectiva a glicemiilor dintre 2 mictiuni - absenta glicozuriei NU inseamna in mod obligatoriu o glicemie normala - det cetonuriei in caz de dezechilibre glicemice severe sanctiune terapeutica prompta IX. DISPENSARIZARE - intalnire periodica cu echipa medicala, in medie 1/luna - protocolul unei vizite periodice : Anamneza: stare generala, evenimente hipoglicemice, activ fizica, performante scolare controlul carnetului de trat si corelarea glicemiilor inscrise cu ultima valoare a Hb A1c Examenul clinic : parametri somatometrici ( T, G, completarea nomogramei ) examinarea locurilor de injectie dezvoltarea pubertara ( stadii Tanner ) necrobioza lipoidica si limitarea misc articulare ( LMA ) !!! indicatori ai complicatiilor cr in stadiul precoce prezenta gusii asoc cu o alta boala autoimuna ? masurarea TA Biologic : trimestrial Hb A1c = media val glicemiilor pe ultimele 3 luni = apreciaza gradul controlului glicemic !!! IDEAL valori < 7% sau chiar < de 6,5% semestrial bilantul lipidic ( colesterol total, TG, HDLc, LDLc ) screeningul complicatiilor cronice conform protocolului in vigoare: - la 5 ani de evolutie debut prepubertar

- la 2 ani de evolutie debut pubertar - ritm ulterior = 1/an - examen FO depistarea retinopatiei diabetice - microalbuminuria = 30-300 mg/24 ore nefropatia diabetica incipienta - viteza de conducere nervoasa ( VCN ) neurop diabetica subclinica - alte complicatii cronice : infectioase, nutritionale alte investigatii impuse de patologia asociata Terapeutic : insulinoterapia : shema, doza/kg, raportul I.R./I.I. alimentatia : necesar energetic, cant de glucide, nr meselor si repartitia glucidelor in f de Trat autocontrolul la domiciliu : modalitate, ritm, ajustarea corecta a dozelor de INS educatia : verificarea si completarea notiunilor teoretice si practice Discutia cu psihologul : la debutul bolii la pubertate oricand familia si copilul o considera necesara Orientarea profesionala la adolescent X. Aspecte sociale !!! Toti copiii si adolescentii diabetici TREBUIE sa aiba ACELEASI DREPTURI SI SANSE SOCIALE ca si cei nediabetici.