HIPERTROFIA BENIGNA A PROSTATEI

PREVALENA

HBP ului

HISTOLOGIC

CU

VRSTA

PROCENTUL BRBAILOR PESTE 60 ANI DIN POPULAIA GLOBULUI : 1950 - 2050

40 % DIN BRBAII

60 ANI

AU HBP

SIMPTOMATIC

BRBATUL VRSTNIC

H B P CANCER PROSTATIC TULBURRI DE CONTINEN DISFUNCII ERECTILE DEFICENE ANDROGENICE

ANATOMIA

PROSTATE I

SECIUNE LONGITUDINAL PRIN PROSTATA NORMAL

STRUCTURA PROSTATEI Se descriu 4

s t zone

distincte :

*ZONA DE ESUT NEGLANDULAR - Stroma fibro-muscular anterioar care reprezint aprox 1/3 din prostat; ZONA DE ESUT GLANDULAR : Zona periferic ( 70 % ); Zona central ( 25 % ) ; Zona tranziional ( 5 10 % ).

STRUCTURA

HISTOLO G IC

EPITELIU ACINAR DUCTAL - ACID CITRIC; - FOSFAT ACID ; - FIBRINOLOZIN ; - ANTIGEN PROSTATIC SPECIFIC ; - FOSFATAZA ACID PROSTATIC. - SPERMIN, SPERMIDIN - PROSTAGLANDINE STROMA FIBRO MUSCULAR

Producerea testosteronului
Axul hipotalamo-hipofizo-testicular LHRH eliberat la fiecare 90 min Hipofiza elibereaza LH / FSH LH actioneaza la nivel testicular pt a produce testosteron
luteinising hormone releasing hormone (LHRH) luteinising hormone (LH)

ETIOLOGIA HBP - DHT

DHT stimuleaz transcripia genic i sinteza de proteine reglatoare , inclusiv factori de cretere
Esenial pentru desfurarea acestui proces este prezena 5 alfa reductazei sub forma celor dou izo-enzime tip I i tip II .

ROLUL ANDROGENILOR N CRETEREA PROSTATEI

DHT este principalul androgen responsabil de creterea prostatei i apariia HBP 5- reductaza mediaz transformarea testosteronului n DHT
OH

OH

5- reductaz O
H

Testosteron

Dihidrotestosteron

Slide III.2

ETIOLOGIA HBP-

teorii - I

Teoria DHT / mbtrnire Cu vrsta exist o cretere a peroxidrii lipidice, ceea ce are ca rezultat creterea unor factori ca NAD i NADPH. Senzitivitatea la NADPH produce o cretere a 5 alpha reductase (5AR) i DHT- ului prostatic, care favorizeaz creterea prostatei. Teoria estrogenic Ratio of plasma oestrogen to testosterone increases with age, causing stromal overgrowth through increased hormone receptors in stroma compared to epithelium

BPH theories II

Oxidoreductase theory Abnormal enzyme activity (lower concentrations of enzymes that remove DHT from tissue) promotes tissue DHT retention causing higher DHT levels, promoting growth Inflammation/growth factor theory Inflammation and release of growth factors such as platelet-derived growth factor may play a role in the development of BPH.

ROLUL FACTORILOR DE CRETERE N DEZVOLTAREA PROSTATEI STIMULATORI AI CRETERII : epidermal growth factor ( EGF ), fibroblast growth factor ( FGF ), insulin like growth factor ( IGF ) i transforming growth factor (TGF - ); INHIBITORI AI CRETERII : transforming growth factor ( TGF- ).

Definirea termenilor
BPE BOO LUTS BPH BPO Clinical BPH Benign Prostatic Enlargement (macroscopic) Bladder-outlet obstruction Lower Urinary Tract Symptoms Benign Prostatic Hyperplasia (microscopic/histologic) Benign Prostatic Obstruction (BOO caused by BPE) LUTS + BPE + BOO

Slide I.1

Pathophysiology of Clinical BPH: Overlapping but Independent Features

FIZIOPATOLOGIA HBP ului CLINIC

LUTS Volum crescut

BOO

Adapted from Nordling J et al. In: Benign Prostatic Hyperplasia. Plymouth, United Kingdom: Health Publication Ltd, 2001:107166. Slide I.2

FIZIOPATOLOGIA HBP CLINIC :

CAUZELE POTENIALE DE LUTS

Anoxie vrsta

Diurez crescut nocturn Afeciuni datorate vrstei

obstrucie

vezic

Afeciuni locale

Afeciuni neurologice

LUTS
Adapted from Nordling J et al. In: Benign Prostatic Hyperplasia. Plymouth, United Kingdom: Health Publication Ltd, 2001:107166. Slide I.3

DEZVOLTAREA
HBP SE DEZVOLTA PROGRASIVE : N STADII

HBP

INDUCTIA HPERPLAZIEI MICROSCOPICE

* DE Z VOLTAREA NODULILOR MICROSCOPICI

HBP CLINIC MANIFEST : CRETERE N VOLUM A PROSTATEI OBSTRUCIA COLULUI VEZICAL SIMPTOMATOLOGIE URINAR JOAS

DEZVOLTAREA B P H : stadiul incipient

Dezvoltarea HBP -III

Pe masura ce creste tesutul glandular, straturile periferice ale prostatei sunt comprimate Se creeaza o capsula puternica care forteaza glanda sa formeze lobi Dimensiunile si pozitia lobilor fata de vezica si uretra au impact asupra tipului si severitatii LUTS Daca prostata marita inconjoara uretra , obstructia poate apare, dar ea poate fi si rezultatul alterarii contractilitatii musculaturii netede prostatice sau al unui lob median al prostatei care se comporta ca o supapa

ORIGINEA ZONAL A HBP

LOCALIZAREA TIPIC A HBP N ZONA TRANZIIONAL DEPLASAREA POSTERIOAR A ZONELOR CENTRAL I PERIFERIC

DIAGNOSTICUL CLINIC
* ANAMNEZA * SIMPTOMATOLOGIA CLINIC

*EXAMENUL CLINIC GENERAL - CONDIIA FIZIC - CONDIIA PSIHIC - EXAMENUL CLINIC PE APARATE - EXAMENUL CLINIC AL APARATULUI GENITO URINAR

Evaluarea initiala a LUTS

Istoricul medical Chestionarul IPSS Examenul fizic si tuseu rectal Ex. Urinii P.S.A seric Calendar mictional

Istoric medical
Se va face un istoric medical detailat pentru a identifica alte cauze de tulburari mictionale si comorbiditati ce ar putea complica tratamentul Se va insista pe: Natura si durata simptomelor Proceduri chirurgicale in antecedente Probleme generale de sanatate Medicatie

AE A NX I S OU I T RAI NL L I P O AOOI IP O AE C RLNE NT A A SM MT L G O T E R S TI T ( -PS I S)

N i dt i o a c o a dt d 5 i n o a dt d 3 i n o a dt d 2 i n d2 r e oi d 3 i n Ar a e po p t t e ua n da n o

1 I u i al n, d c t oi ai au . n l m u e e r v t t s nai c n s e z a u -a g lt c me o i o pt l vzc ui adp c ai t r i a ei a rnr u e t em t n d ui a? e rnt 2 u i a u d c t oia rbi . n l ml n, e e r t e u t t s ui ai l m p rn a a u i i d 2oedp n e r u c ait r i a d ui e em t e r n nt a? 3 u i a l n, d c t oi v . n l m u e e r t o rt ai i cpt d nu ec t v pi i ne u i o d e a n oi tm lui i ? r n i p rnri u 4 u i al n, d c t oi af s . n l m u e e r t ot d i i s v a n d aui aauc i cl b ei e rn t ni f i c n aism nvi ? d i t e o i a 5 u . n l i al n d c t oi ai au tm u e e r v t u j tui a sa ? n e rnr l b 6 u i a u d c t oia rbi . n l ml n, e e r t e u t t s v f rais u mneipn u o t a s p g e t a i r cp s ui ai? ne e rn 7 u i a l n, d . n l m u e t t ei s ui ai d c n v rzt rn e d s aa pn c n v er d d i et ? i naa m

0
-ai

1 1 1 1 1
1a dt

2 2 2 2 2
d2 e oi r

3 3 3 3 3
d3 e oi r

4 4 4 4 4
d4 r e oi

5 5 5 5 5
d5 r e oi

0 0 0 0
N i dt i o a c

c t oi v e r -ai -ai c l a u t c -ai s u t cl a

SouTt lI cr l o a

-PS S S =

CL AE V T DT R I P O EO UI AE AI TA I I AOI SM M R R R T EI T T L N
Mt i x a r a ee a po p g l mu u i l m i t nm m e uu i l t

c na n t t

M u l

u i m t

me n a r pre at s tsu ai f c t

me n a r pre at nm m e uu i l t

N uu i e l m m t

G an r zi o c

D r rbi s a a teu c i pt eeit trsu erc o et l v ic c ni i i i u od a e ui a ec r o rnr p ae aei pee t v n rzn cm u v -aism ? i i

I dx eetmeaclt tiv ti L ne d si a r aii i i = e

MANIFESTRI CLINICE

LUTS
SIMPTIME DE STOCARE ( IRITATIVE ) : determin pacienii s se prezinte la medic SIMPTOME DE URINARE ( OBSTRUCTIVE ) : ngrijporeaz mai mult medicul deoarece determin apariia sechelelor

SIMPTOMATOLOGIA URINAR
Obstructive Efort mictional Urinare prin picturi Intreruperi ale jetului Golire incompleta a vezicii Jet slab Iritative Nocturie Imperiozitate Frecventa Disurie

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL SIMPTOMELOR DE EVACUARE SI STOCARE

SIMPTOME DE GOLIRE Infectia urinara Prostatita Cancer vezical Litiaza vezicala Cistite nespecifice (de iradiere, interstitiala) Boala neurologica SIMPTOME DE STOCARE Strictura uretrala Vezica hipocontractila Cancer de prostata Obstructie de col vezical SIMPTOME DE GOLIRE SI STOCARE Leziuni medulare Boala Parkinson Scleroza multipla Prostatita

EXAMENUL FIZIC
Atenia va trebuii ndreptat spre : * - explorarea zonei suprapubiene pentru a evidenia eventuala distensie vezical ; - explorarea funciei senzoriale i motorii . * - tueul rectal care s aprecieze tonusul sfincterului anal i al prostatei ,dimensiunea aproximativ a glandei, forma, modificrile de consisten

RETENIE ACUT DE URIN

TTUEUL RECTAL
TONUSUL SFINCTERULUI ANAL ; DIMENSIUNILE APROX . ALE PROSTATEI ; CONSISTENA I FORMA GLANDEI ( simetria / asimetria ) ; PREZENA I CONSISTEMA NODULILOR ; DELIMITAREA PERIFERIC , PREZENA / ABSENA ANULUI MEDIAN ; MOBILITATEA I SENSIBILITATEA GLANDEI ; PALPAREA VEZICULELOR SEMINALE I A PERETELUI VEZICAL POSTERIOR

IAGNOSTICUL

PARACLINIC

HBP

EXPLORRI EXPLORRI

BIOUMORALE IMAGISTICE

EXPLORRI BIOUMORALE RECOMANDATE N HIPERTROFIA BENIGN A PROSTATEI

HEMOLEUCOGRAM COMPLET GLICEMIE UREE, CREATININ P.S.A total / liber EX . SUMAR URIN / UROCULTUR

DETERMINAREA VOLUMULUI PROSTATIC

MODALITI :
TUEUL RECTAL ( TR ) ; ECOGRAFIA TRANSRECTAL ( ETR ) ; REZONANA MAGNETIC NUCLEAR ( RMN )

COMPARATIV CU ETR , TR ul SUBEVALUEAZ VOLUMUL PROSTSTEI . EROAREA ESTE CU ATT MAI MARE CU CT VOLUM PROSTATEI DEPETE 30 CC .

HBPH SECIUNE RMN

Prostata normal este triunghiular dar devine rotund atunci cnd apare HBP,odat cu dezvoltarea zonei tranziionale

Anatomia HBP
Normal
vezica

BPH

Hipertrofia peretelui vezical Prostata Uretra Obstructia fluxului urinar

EFECTELE

DEZVOLTRII

HBP

SCHIMBRI VEZICALE IREVERSIBILE ; NGROAREA PERETELUZI VEZICAL HEMATURII RECIDIVANTE ; FORMAREA DIVERTICULILOR VEZICALI ; INFECII URINARE RECIDIVANTE LITIAZA VEZICAL SECUNDAR ; DILATAIA TRACTULUI URINAR SUPERIOR ; INSUFICIENA RENAL ; ; ;

Pathophysiology of Clinical BPH: Predictive Risk Factors

Increasing age Prostatic enlargement Elevated prostate-specific antigen (PSA) Lower-urinary-tract symptoms (LUTS) Decreased urinary flow rate

Slide I.4

Complicatiile HBP
HBP netratata poate evolua spre complicatiicum ar fi RAU si insuficienta renala RAU poate afecta mai mult de 25% din barbatii care sunt consultati in clinicile de urologie in fiecare an
1

Riscul complicatiilor creste cu: varsta (un barbat de 70 de ani are un risc de 8x mai mare decat unul de 40 de ani) severitatea simptomelor (IPSS >7 inseamna o crestere a riscului de 4x ) 2 VP (>30cc reprezinta un risc de 3x mai mare de RAU ) scaderea Qmax (<12mL/sec. inseamna un risc de 3x mai mare) administrarea de antihipertensive(nu diuretice) sau antiaritmice In HBP, RAU este in mod normal o indicatie pentru chirurgia Schulman CC. Eur Urol 2001;4:812; Jacobsen SJ et al. J Urol 1997;158:4817 prostatei
1 2

TRATA M ENT UL HBP

SUPRAVEGHERE TRATAMENTUL MEDICAMENTOS TRATAMENTUL MINIM INVAZIV TRATAMENTUL CHIRURGICAL

TRATAMENTUL

MEDICAMENTOS

blocani ai breceptorilor adrenergici ; inhibitorii de 5 reductazb ; fitoterapia ;

Satisfactia pacientului este importanta in tratamentul HBP clinic

Alegerea tratamentului in HBP trebuie sa tina cont de Perceptia pacientului asupra impactului HBP asupra calitatii vietii Abilitatea pacientului de a suporta problemele cauzate de simptome Atitudinea pacientului in fata riscului posibilelor complicatii

Slide VII.1

Alpha Blockers: Mechanism of Action

Improve urinary flow and reduce BOO and LUTS Do not affect prostate enlargement Established mechanisms: Blockade of sympathetic activity Relaxation prostatic and bladder-neck smooth muscle No effect on disease progression

Slide IV.4

ORGANELE FORMATOARE ALE ENZIMEI DE CONVERSIE ( 5- reductaz )

Tip I : 259 a - a
Piele (glande sebacee )

Tip II : 254 a - a
Foliculii piloi ficat Vezicule seminale

Ficat

prostat epididim

Glande suprarenale

esut genital

Slide III.4

PSA si PROSCAR
PROSCAR nu mascheaza prezenta cancerului de prostata detectat prin PSA:
Reduce predictibil PSA cu 50% la barbatii cu HBP. Inmultirea cu 2 a valorii PSA la barbatii tratati 6 luni mentine valoarea predictiva a masuratorii PSA.

Slide V.8

Terapia cu dou medicamente activeaz dou mecanisme de aciune distincte i complementare

T erapia combinat

Alfa blocante
Amelioreaz simptomele i cresc fluxul urinar prin relaxarea musculaturii netede prostatice i din colul vezical prin blocarea activitii simpatice

Inhibitorii de 5-alfa reductaz

Amelioreaz simptomele, cresc fluxul urinar i previn consecinele HBP reducnd volumul prostatei prin mecanisme hormonale

Adaptat dup Roehrborn CG Curr Opin Urol 2001;11:17-25; National Cancer Institute. NIH Publication No. 99-4303, 1999.