1

Sedarea i analgezia la pacientul critic

Claudiu Zdrehu

Pacienii critici sunt deseori tratai cu sedative i analgetice prin admi-

nistrare continu sau de doze mici la intervale regulate. Aceasta se asociaz
deseori cu riscul unei sedri excesive, ceea ce determin prelungirea intern-
rii pacienilor n terapie intensiv sau se asociaz cu o analgezie inefcient
crescnd disconfortul i anxietatea pacienilor.
Introducerea ntreruperii zilnice a analgosedrii i a utilizrii agenilor
cu aciune scurt s-a dovedit foarte util n terapie intensiv. n mod ideal
analgo-sedarea trebuie s menin un pacient calm, confortabil si cooperant
(regula celor 3 C).
Obiectiv: n acest capitol am ncercat s dezbatem utilizarea optim a se-
dativelor i analgeticelor la pacientul critic din terapie intensiv, prin prisma
recomandrilor din literatur. Ne vom referi n principal la sedarea i anal-
gezia de lung durat, la pacienii critici aduli din terapia intensiv.
Design: Studii bazate n principal pe ghidurile elaborate de American Col-
lege of Critical Care Medicine (ACCM) i de Society of Critical Care Medicine
(SCCM) (1,2). Astfel am luat n considerare ghiduri i protocoale utile n
practic, bazate pe trialuri clinice, prospective, randomizate.
Material si metod: n elaborarea recomandrilor clinice sau terapeutice,
s-au folosit gradele de recomandare n sistem GRADE, sistem ce asigur o
calitate a evidenelor de la foarte bun (grad A), la foarte mic (grad D),
ceea ce determin de fapt puterea recomandrii.
Universitatea de Medicina si FarmacieIuliu Hatieganu Cluj Napoca
Recomandri Societatea Romn de ATI (SRATI) 2009
2
Gradul A: exist dovezi i/sau consens general c procedura/tratamentul
este benefc, util i efcient.
Gradul B: exist dovezi controversate i/sau opinii divergente care nclin
n favoarea procedurii/tratamentului.
Gradul C: exist dovezi controversate i/sau opinii divergente care nclin
n defavoareaprocedurii/tratamentului.
Gradul D: nu exist nici o dovad c procedura/tratamentul ar f benefc
sau exist dovezi c procedura/tratamentul este duntor.
Rezultat: Recomandri. Toi pacienii critici au dreptul la o analgezie i
un management al durerii ct mai adecvate (1C). Evaluarea durerii i rs-
punsul la terapie trebuie efectuate cu regularitate utiliznd scale adecvate
grupului respectiv de pacieni i documentate sistematic (1C). Nivelul durerii
exprimat de pacient trebuie considerat un standard curent de evaluare al
durerii i al rspunsului la terapia analgetic ori de cte ori este posibil. Se
recomand utilizarea scalelor pentru evaluarea durerii (1B). Pacienii care
nu pot comunica, se vor evalua prin observarea subiectiv a comportamen-
telor legate de durere (micrile, expresia facial, postura), a indicatorilor
fziologici (frecvena cardiac, tensiunea arterial, frecvena respiratorie) i
a oricrei modifcri a acestor parametri aprut n urma terapiei analge-
tice (2B). Este necesar stabilirea unui plan terapeutic i a nivelelor dorite
de analgezie pentru fecare pacient, acestea find comunicate tuturor celor
implicai n ngrijirea pacientului critic, pentru a asigura o terapie analge-
tic efcient (1C). Dac este nevoie de administrarea unui opioid pentru
asigurarea analgeziei se prefer utilizarea fentanylului sau a morfnei (2C).
Se prefer administrarea opioizilor n doze administrate la intervale regu-
late sau n infuzie continu pentru a asigura o analgezie efcient. Se poate
utiliza un sistem PCA pentru administrarea opioidelor dac pacientul este
capabil s neleag i s utilizeze un astfel de sistem (2B). Fentanylul i
alfentanilul sunt preferate pentru tratamentul durerii acute datorit insta-
lrii rapide a efectului lor analgetic (1C). Fentanylul, alfentanilul, remifen-
tanilul sau hidromorfonul sunt opioidele de preferat la pacienii instabili
hemodinamic sau cu insufcien renal (2C). Morfna i hidromorfonul sunt
de preferat pentru un tratament intermitent datorit duratei lor lungi de
aciune(1C). Remifentanilul poate f utilizat pentru analgezie i sedare la
majoritatea pacienilor critici aduli din terapie intensiv, aceasta permind
evaluarea rapid i predictibil a epuizrii efectului su (1B). Analgetice-
le nonsteroidale sau acetaminofenul pot f utilizate ca adjuvani analgetici
n asociere cu opioidele la pacieni selectai (1B). Tratamentul cu ketorolac
trebuie limitat la maximum 5 zile, cu monitorizarea atent a funciei renale
3
i a hemoragiilor digestive (1B). Sedarea pacienilor agitai trebuie nceput
doar dup o analgezie adecvat, i dup ce au fost tratate alte cauze ce au
generat agitaia (1C). Nivelul sedrii trebuie stabilit i reevaluat sistematic la
fecare pacient. Evaluarea sistematic a rspunsului terapeutic trebuie do-
cumentat permanent (1C). Se recomand utilizarea scalelor de evaluare a
sedrii care i-au demonstrat efciena (1C). Metodele obiective de evaluare
a sedrii, cum este BIS, nu au fost pe deplin studiate i nu i-au demonstrat
nc efciena la pacienii din TI (2C). Midazolamul sau diazepamul pot f uti-
lizate atunci cnd este nevoie de sedare la un pacient cu agitaie acut (2C).
Sedativul de preferat atunci cnd avem nevoie de o trezire rapid a pacien-
tului (evaluare neurologic sau extubare) este propofolul (1B). Midazolamul
se recomand a f folosit pentru sedarea de scurt durat deoarece timpii de
trezire i de extubare sunt impredictibili n cazul administrrii sale continue,
pe o perioad mai lung de 48-72 ore (2A). Lorazepamul se recomand a f
utilizat pentru sedare la majoritatea pacienilor, prin administrare intrave-
noas intermitent sau infuzie continu (2B). Pentru a minimaliza efectele
sedative prelungite, se recomand titrarea dozelor sedative i adaptarea lor
zilnic n funcie de nivelul sedrii i chiar ntreruperea zilnic pe o perioad
limitat de timp (1A). Dup dou zile de administrare continu a propofo-
lului, se impune monitorizarea concentraiei serice a lipidelor, iar n bilanul
caloric trebuie s fe incluse i caloriile administrate o dat cu propofolul
(1B). n caz de utilizare a sedrii la pacientul critic se recomand utilizarea
ghidurilor, a algoritmelor sau a protocoalelor de administrare (1B). Opri-
rea brusc a administrrii de opioide, benzodiazepine sau propofol dup o
perioad mai mare de 7 zile este contraindicat. Se recomand reducerea
treptat a dozelor administrate pentru a preveni sindromul de sevraj (1B). Se
recomand evaluarea de rutin a prezenei delirului la pacienii din TI (2B).
Haloperidolul este medicamentul de preferat pentru tratamentul delirului la
pacientul critic (1C). n timpul tratamentului cu haloperidol se monitorizea-
z modifcrile ce pot aprea pe ECG (prelungirea intervalului QT, aritmii)
(2B). Asigurarea unui somn adecvat pacientului critic se face prin ameliora-
rea mediului nconjurtor i utilizarea metodelor nonfarmacologice care s
realizeze relaxarea pacientului, cu posibila asociere a hipnoticelor (2B).
Concluzii: Analgo-sedarea a cunoscut o amploare rapid n terapia inten-
siv prin noile strategiile de implementare, iar meninerea unui nivel optim
de confort i siguran la pacientul critic este un obiectiv permanent. Du-
rerea se af la originea apariiei strii de disconfort pe care pacienii din
terapie intensiv o pot prezenta (3), dar anxietatea, dispneea, delirul, lipsa
de somn, ca i ali factori pot contribui la aceasta i foarte frecvent au efect
4
aditiv sau sinergic (4). Factorii predispozani sau cei care provoac apariia
componentelor starii de disconfort, sunt multipli i pot include existena
unor afeciuni asociate (artrit, durere cronic), afeciuni medicale sau chi-
rurgicale acute, ca i multe alte aspecte legate de activitatea de rutin din
terapie intensiv cum sunt ventilaia mecanic, drenajele i cateterele, afec-
iunile iatrogene, efectele secundare ale medicaiei, manoperele efectuate
de cadrele medii cum sunt intoarcerea pacientului, aspirarea cilor aeriene
i excesul de zgomot i lumin din terapie intensiv. Astfel este foarte im-
portant de a asigura pacientului confort i tolerabilitate i a evita apariia
stresului i a starii de disconfort n terapie intensiv (5).
Cuvinte cheie: analgezie; sedare; medicin bazat pe evidene; evaluarea
sedrii; tratament sedativ; analgetice; delir; somnul; tulburrile de somn;
recomandri
Obiectivul primar al analgo-sedrii este confortul pacientului, reducerea
anxietii i a stresului evaluat prin asigurarea unui somn adecvat, evitnd
pe ct posibil suprasedarea; controlul inefcient al analgeziei i sedrii are
impact negativ asupra pacientului determinnd creterea costurilor. La pa-
cientul ventilat mecanic, alegerea sedativelor i analgeticelor se va face n
funcie de durata estimat a necesitii ventilaiei; sedarea excesiv poate
f evitat prin utilizare de medicamente cu durata scurt de aciune; tul-
burrile de somn sunt una din cauzele majore de delir la pacienii ventilai
mecanic; sedarea trebuie individualizat n funcie de necesitile pacien-
tului, adesea find necesar o combinaie de medicamente; administrarea
continu de benzodiazepine a determinat creterea duratei ventilaiei me-
canice i staionarea ndelungat n terapie intensiv; scorurile de sedare
trebuie utilizate pentru a evalua nivelul sedarii; ntreruperea zilnic a sedarii
a determinat scderea duratei ventilaiei mecanice i a staionrii n terapie
intensiv.
Analgezia i sedarea sunt utilizate de rutin la pacienii din terapie in-
tensiv de foarte muli ani mai ales la pacienii ventilai mecanic. Studiile
care au urmrit metodele de sedare i analgezie au indicat o varietate larg
i divers de abordri ca i n utilizarea medicamentelor, a monitorizarii, a
protocoalelor i a altor parametri clinici (6).
Heterogenitatea practicii clinice n diferitele regiuni ale lumii a fost de-
monstrat, utilizarea analgeticelor i sedativelor find de rutin in riile
europene i mai puin frecvent n riile Americii latine. Exist i variaii
considerabile n riile europene n ceea ce privete utilizarea sedativelor
(midazolamul i propofolul) i medicaia analgetic (morfna i fentanilul)

(7). Un studiu observaional recent efectuat in Frana in 44 de secii de

terapie intensiv a artat mai frecvent utilizarea opioidelor (90%) n com-
paraie cu sedativele (72%), fentanylul i sufentanilul au fost preferate ca
analgetice, sub monitorizare continu i doar 40% dintre pacieni au primit
analgezie i sedare (6).
Utilizarea scalelor de sedare i a ghidurilor de sedare de asemenea vari-
az mult de la o ar la alta (7). Studiile efectuate ntre anii 1990-2004 au
artat c mai puin de jumtate dintre practicieni au utilizat de rutin scale
de sedare (6,7).
Asigurarea unui mediu confortabil pacientului n terapie intensiv necesi-
t recunoaerea i tratarea factorilor predispozani, utilizarea msurilor ne-
farmacologice de reducere a stresului i disconfortului, utilizarea medicaiei
analgetice i sedative pentru combaterea durerii i a anxietaii. Durerea i
anxietatea sunt larg recunoscute ca i factori importani i de aceea terapia
trebuie s se focalizeze asupra lor. Pe lng acestea exist evidene care ara-
t c delirul apare frecvent i se asociaz cu evoluie nefavorabil a pacien-
iilor din terapie intensiv ventilai mecanic (8). O component important a
mananagementului pacientului din terapie intensiv este detectarea i tra-
tamentul delirului, a durerii, ca i evaluarea raspunsului la terapie, evitarea
suprasedarii i monitorizarea adecvat (9,10). Pentru aceasta trebuie utiliza-
te raional scale pentru evaluarea durerii, scale pentru sedare, scale pentru
evaluarea agitaiei i a delirului, ca i monitorizarea funciei cerebrale (11).
Este foarte important a lua n considerare variabilitatea pacieniilor n
ceea ce privete managementul farmacologic. Acesta trebuie s ia n consi-
derare anumite particularitai ale pacienilor cum sunt vrsta i disfuncia
de organe. Exist evidene tot mai multe care arat c este prezent o vari-
abilitate genetic n ceea ce privete susceptibilitatea la opioide i probabil
i la alte clase de medicamente (12,13). De asemenea starea pacienilor se
modifc in cursul internrii n terapie intensiv ca i necesarul de analgezie
i sedare. De exemplu ventilaia cu volume curente mici la pacienii cu ARDS
nu se asociaz cu necesar crescut de sedare, pe cnd utilizarea ventilaiei cu
oscilaii cu frecven nalt poate necesit sedare profund (14,15).
Este acceptat astzi c tipul analgeticelor folosite joac un rol important
in conceptele moderne de analgezie i sedare (16). Administrarea intrave-
noas continu a opioidelor convenionale poate duce la acumularea lor cu
efecte prelungite, necesitnd creterea duratei ventilaiei mecanice, crete-
rea duratei de internare n terapie intensiv i creterea riscului de apariie
a pneumoniei de ventilator. Remifentanilul, un opioid cu aciune scurt care
este metabolizat la nivel sanguin i tisular independent de durata adminis-
trrii sau de disfuncia de organe, are un debut i efect rapid i predictibil
6
permind reducerea timpilor de desprindere de ventilator i extubare (17).
Alte avantaje majore n managementul analgeziei i sedrii au putut f
obinute utiliznd strategii noi, care au demonstrat n studii prospective
c mbuntesc evoluia, cel puin n ceea ce privete durata ventilaiei
mecanice. Un concept modern n aplicarea acestor strategii este titrarea
medicaiei pentru atingerea unor inte, evitnd astfel sedarea excesiv (18).
Un alt concept este realizarea unor perioade de stare de alert prin ntreru-
perea medicaiei sedative, astfel evitndu-se acumularea medicamentelor i
asigurndu-se oportuniti pentru desprinderea de ventilator (19).
Dei trebuie acordat o atenie considerabil pentru iniierea i meni-
nerea unui tratament sedativ efcient, dezescalarea i ntreruperea terapiei
este de asemenea o arie de interes deosebit. Astfel se iau in considerare i
alte alternative la tratamentul parenteral, cum este i administrarea ente-
ral pentru tratamentul de lung durat sau terapia de dezescaladare (20).
Sindromul de sevraj dup opioide i sedative poate apare n faza de recupe-
rare la un bolnav critic, dar incidena i momentul apariiei sunt nc neclare
(21). Efectele pe termen lung ale terapiei cu analgetice i sedative asupra
funciei neuropsihice ramn nc insufcient studiate (22).
Un management efcient, bine structurat al sedarii asigur benefcii im-
portante cum sunt un control precis al analgeziei i sedrii, scurtarea duratei
de ventilaie mecanic, complicaii mai puine i externare mai rapid din
terapie intensiv (23).
Analgezia
Analgezia este defnit ca i absena percepiei durerii sau a altor stimuli
nociceptivi. Pacienii critici din terapie intensiv, n mod obinuit, prezint
durere sau diferite grade de disconfort fzic, datorate unor factori multipli
cum ar f bolile preexistente, procedeele invazive sau traumatismele. Dure-
rea i disconfortul pacienilor pot f generate i de: dispozitivele terapeutice
(catetere, drenuri, dispozitive de ventilaie noninvazive sau sonde endotra-
heale), nursingul (aspirarea cilor aeriene, fzioterapia, schimbarea pansa-
mentelor sau mobilizarea), ct i de imobilizarea prelungit (24). Durerea
persistent poate determina tulburri de somn cu epuizare i dezorientare.
Agitaia aprut la pacienii din terapia intensiv se poate datora i unui
tratament inadecvat al durerii. Prezena durerii duce la apariia unui stres
caracterizat prin tahicardie, consum crescut de oxigen la nivel miocardic,
hipercoagulabilitate, imunosupresie sau catabolism exagerat (25). O com-
binaie judicioas ntre analgetice i sedative poate ameliora rspunsul la
stres al pacientului critic (26). Durerea poate genera i disfuncie pulmonar
prin ridigizarea sau spasmul musculaturii respiratorii, ceeea ce poate duce
7
la limitarea micrilor peretelui toracic i ale diafragmului (27). O analgezie
efcient poate diminua complicaiile pulmonare, mai ales n perioada post-
operatorie (28).
Percepia durerii poate f infuenat de mai muli factori cum ar f atep-
tarea unei experiene dureroase, o experien dureroas anterioar, statusul
emoional i procesele cognitive ale pacientului (29). Este foarte important
s se stabileasc un program adecvat de management al durerii (30).
Evaluarea durerii
Toate studiile din literatur, care se refer la durerea pacienilor critici,
subliniaz importana unei documentri consistente i a unei evaluri sis-
tematice (31). Cel mai bun indicator al prezenei durerii este relatarea pa-
cientului (32). Localizarea, caracterul, factorii de agravare sau ameliorare i
intensitatea durerii trebuie evaluate ulterior. Evaluarea intensitii durerii
se poate realiza cu ajutorul scalelor unidimensionale pentru durere: scala
verbal (VRS), scala analog vizual (VAS) i scala numeric (NRS). VAS este
reprezentat de o rigl de 10 cm, la capete avnd indicate n scris lipsa du-
rerii i, respectiv durerea sever. Dei nu a fost specifc testat pentru terapia
intensiv ea este frecvent utilizat la pacientul critic, dar pacienii vrstnici
pot avea difculti de evaluare (33). NRS este o scal gradat de la 0 la 10,
numrul indicat descriind intensitatea durerii, cifra 10 reprezentnd intensi-
tatea maxim a durerii. NRS este de asemenea folosit n combinaie cu VAS
pentru evaluarea durerii la pacienii din chirurgia cardiac (34). Datorit
faptului c pacienii pot completa NRS prin scris sau verbal i pentru c este
aplicabil la pacienii din toate grupele de vrst, NRS este de preferat n
locul VAS la pacienii critici (35).
Chestionarele multidimensionale de evaluare a durerii, cum sunt McGill
Pain Questionaire (MPQ) i Wisconsin Brief Pain Questionaire (BPQ), i care
msoar intensitatea durerii, dar i componetele senzorial, afectiv i com-
portamental ale sale, prin faptul c sunt greu de administrat nu sunt prac-
tic aplicabile la pacienii din terapia intensiv (36).
Cel mai efcient indicator al intesitii durerii rmne relatarea pacien-
tului, dar pacientul critic este de cele mai multe ori n imposibilitatea de a
comunica nivelul durerii sale, mai ales dac este sub infuena sedativelor,
anesteziei sau a relaxantelor musculare. Nici VAS i nici NRS nu sunt capa-
bile s evalueze corect durerea find bazate pe capacitatea pacienilor de
a comunica cu personalul de ngrijire. O ncercare de evaluare a durerii la
pacienii din terapie intensiv a fost combinarea VAS cu scala facial, dar
nu a avut efciena scontat pe msur ce durerea cretea n intensitate
(33). ntr-un alt studiu s-a folosit scala descriptiv verbal (VDS) combinat
8
cu scala comportamental a durerii, aceast combinaie artnd o corelare
moderat cu intensitatea durerii la pacienii afai n perioada postoperato-
rie (37). Scala bazat pe parametri fziologici i comportamentali evalueaz
comportamentul legat de durere (micrile, expresia facial, postura) i in-
dicatorii fziologici (frecvena cardiac, tensiunea arterial, frecvena respi-
ratorie). Evaluarea acestor parametri nespecifci poate duce la interpretri
eronate ce pot avea ca rezultat subestimarea intensitii durerii suferite de
pacient (38).
Evaluarea cea mai efcient a durerii se pare c depinde de capacitatea
pacientului de a comunica i de capacitatea personalului de ingrijire de a
evalua corect durerea prin prisma parametrilor comportamentali i a indi-
catorilor fziologici (35).
Terapia analgetic
Pentru meninerea confortului pacientului n terapie intensiv sunt foarte
importante i msurile nonfarmacologice cum sunt: poziionarea adecvat,
stabilizarea fracturilor i eliminarea stimulilor fzici iritativi (de ex. poziio-
narea corect a tubului endotraheal conectat la ventilator pentru a evita
tracionarea sa). De asemenea confortul termic al pacientului. prin nclzire
sau rcire adecvate. este foarte util.
Analgezia se administreaz n funcie de necesitile individuale ale f-
ecrui pacient. Planul individual de tratament, n mod uzual, const din-
tr-un tratament bazal care este adaptat nivelului de percepie al durerii i
caracteristicilor generale ale pacientului (vrsta, greutatea), n combinaie
cu doze suplimentare la nevoie pentru durerea incidental sau procedural.
Analgeticele pot f administrate enteral, transcutanat sau parenteral. Totui
ntrzierea evacurii gastrice, aspiratul gastric abundent, funcia intestinal
diminuat, edemele generalizate i utilizarea vasopresoarelor fac calea pa-
renteral de preferat la pacientul critic din terapie intensiv. Analgeticele
parenterale pot f administrate continuu, n bolusuri sau prin tehnici de an-
algezie controlat de pacient. n plus, administrarea peridural continu de
anestezice locale, frecvent n combinaie cu opioide, poate asigura o anal-
gezie efcient, ca de exemplu n cazul fracturilor costale, a plagilor toracice
sau abdominale (39).

Analgezia regional
Analgezia peridural este utilizat pe scar larg n practica anestezic
modern. O metaanaliz efectuat la mai mult de 5000 de pacieni chirur-
gicali a artat c analgezia peridural postoperatorie reduce timpul de ex-
tubare, durata internrii n terapie intensiv, incidena insufcienei renale,
0
consumul de opioide pe 24 ore i asigur nivele mai sczute ale concentra-
iei sanguine ale glucozei i cortizolului i de asemenea mbuntete capa-
citatea vital (40). Aceste benefcii ale anlgeziei peridurale sau demonstrat i
la pacienii din terapie intensiv dup interveniile de chirurgie cardiac i la
pacienii cu traumatisme toracice (41). Efciena analgeziei peridurale a fost
de asemenea demonstrat la pacienii cu pancreatit acut sever (42). Dac
analgezia peridural are o contraindicaie absolut la pacienii cu sepsis cu
sau far hemoculturi pozitive, constituie nc un aspect controversat. Sunt
necesare mai multe studii pentru a putea stabili rolul analgeziei peridurale
la acest grup de pacieni cu risc nalt (43).
Anestezicele locale administrate topic sau subcutanat sunt utilizate frec-
vent la pacienii din terapie intensiv atunci cnd se efectueaz manopere
dureroase. Dar, n afar de analgezia peridural, mult mai frecvent se utili-
zeaz blocurile de nervi periferici.
Msurile farmacologice
Msurile farmacologice includ: opioidele, antiinfamatoarele nonsteroidi-
ene (NSAID), acetaminofenul.
Selectarea unui anumit medicament analgetic depinde de farmacologia sa
i de potenialele efecte adverse. Cele mai importante caracteristici ale celor
mai utilizate analgetice opioide i nonopioide sunt prezentate n tabelul
1 (44). Atributele dorite ale unui analgetic opioid sunt instalarea rapid a
efectului, dozarea uoar, acumulare sczut i costul sczut. Fentanylul are
durata de instalare a efectului cea mai rapid, dar repetarea dozelor poate
duce la acumulare i efecte prelungite. Morfna are o durat de aciune
lung, aa c se prefer utilizarea unor doze intermitente, dei poate apare
hipotensiunea arterial datorat vasodilataiei i formarea unui metabolit
activ care duce la sedare prelungit n cazul coexistenei unei insufciene
renale. Petidina produce un metabolit activ care este neurotoxic (putnd
determina agitaie, tremurturi, delir i convulsii) i poate interaciona cu
antidepresivele (find contraindicat la pacienii cu tratament cu inhibitori
de monoaminoxidaz sau cu antiserotoninice selective) (45). Codeina, dato-
rit efectului su slab analgetic, nu este foarte util. Remifentanilul utilizat
n infuzie continu poate f efcient n terapia intensiv, mai ales la pacienii
la care se dorete evaluarea neurologic, avnd durat foarte scurt de ac-
iune (46).
Existena insufcienei renale i a insufcienei hepatice pot altera elimi-
narea opioidelor sau a metaboliilor lor, n aceste cazuri find necesar ajus-
tarea dozelor i urmrirea riguroas a efectelor prelungite. De asemenea
pacienii vrstnici au necesar mai sczut de opioide (47).
10
Efectele adverse ale opioidelor sunt foarte importante n terapia intensiv
pentru c apar frecvent i pot infuena negativ evoluia pacienilor. ngri-
jortoare sunt efectele respiratorii, hemodinamice, asupra sistemului nervos
central i cele gastrointestinale. Depresia respiratorie find de maxim im-
portan la pacienii n respiraie spontan sau la cei cu suport ventilator
parial. Hipotensiunea arterial poate surveni n special la pacienii instabili
hemodinamic, la cei hipovolemici sau la cei cu un tonus simpatic crescut
(48). Hipotensiunea determinat de opioide, la un pacient normovolemic,
este rezultatul unei combinaii ntre simpaticoliz, bradicardie mediat va-
gal i eliberare de histamin (atunci cnd sunt folosite morfna, codeina
sau petidina) (49). Deprimarea contienei poate impieta asupra evalurii
pacientului n stare critic, iar halucinaiile pot determina agravarea strii
de agitaie la unii pacieni. Staza gastric i ileusul dinamic, prezente frec-
vent la pacientul n stare critic, pot f agravate de opioide (50). n aceste
cazuri proflaxia constipaiei cu laxative i alimentaia pe sond enteral pot
f utile (51). Opioidele pot determina i creterea presiunii intracraniene la
pacienii cu traumatisme cranio-cerebrale, dar nu se cunoate cu precizie
semnifcaia clinic (52).
Tehnici de administrare a opioidelor
Proflaxia durerii este mult mai efcient dect tratarea ei dup ce a ap-
rut. Atunci cnd pacientului i se face terapia durerii la cerere, de cele mai
multe ori dozele sunt insufciente i administrate cu oarecare ntrziere, dei
impactul asupra evoluiei nu este nc pe deplin documentat (53). Analge-
ticele ar trebui administrate n mod continuu sau la intervale regulate, cu
administrarea unor doze suplimentare la cerere. Administrarea intravenoas
presupune utilizarea unor doze mai mici dect cele pentru administrarea
intramuscular. Administrarea intramuscular a opioidelor este contraindi-
cat la pacienii instabili hemodinamic datorit perfuziei tisulare alterate
i a absorbiei variabile. n administrarea intravenoas continu, stabilirea
unui protocol care include trezirea zilnic prin ntreruperea analgeticului i
a sedrii, a dus la o mai bun titrare a analgeticului i utilizarea unor doze
mai reduse (54). De asemenea, trezirea zilnic a permis scurtarea perioadei
de ventilaie mecanic i a duratei de internare n terapia intensiv (54).
n fgura 1 prezentm un algoritm de utilizare a analgeticelor la pacientul
ventilat mecanic.
La pacientul noncritic, analgezia controlat de pacient (PCA) are avantajul
c asigur o concentraie constant de analgetic, o analgezie de calitate,
sedare minim, consum mic de opioid i efecte adverse mai puine, inclusiv
depresia respiratorie (55). De asemenea se poate utiliza un ritm bazal de
11
A
n
a
l
g
e
t
i
c
D
o
z
a

e
c
h
i
v
a
l
e
n
t

T

1
/
2
M
e
t
a
b
o
l
i
z
a
r
e
M
e
t
a
b
o
l
i

i
E
f
e
c
t
e

a
d
v
e
r
s
e
D
o
z
a

b
o
l
u
s
A
d
m
i
n
i
s
t
r
a
r
e

c
o
n
t
i
n
u

F
e
n
t
a
n
y
l
H
i
d
r
o
m
o
r
f
o
n
M
o
r
f
n

P
e
t
i
d
i
n

C
o
d
e
i
n

R
e
m
i
f
e
n
t
a
n
i
l
K
e
t
o
r
o
l
a
c
I
b
u
p
r
o
f
e
n
A
c
e
t
a
m
i
n
o
f
e
n
2
0
0

g
1
,
5

m
g
1
0

m
g
7
5
-
1
0
0

m
g
1
2
0

m
g
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
1
,
5
-
6

o
r
e

2
-
3

o
r
e
3
-
7

o
r
e
3
-
4

o
r
e
3

o
r
e
3
-
1
0

m
i
n
2
,
4
-
8
,
6

o
r
e
1
,
8
-
2
,
5

o
r
e
2

o
r
e
O
x
i
d
a
r
e
G
l
i
c
u
r
o
n
o
c
o
n
j
u
g
a
r
e
G
l
i
c
u
r
o
n
o
c
o
n
j
u
g
a
r
e
D
e
m
e
t
i
l
a
r
e

i

h
i
d
r
o
-
x
i
l
a
r
e
D
e
m
e
t
i
l
a
r
e

i

g
l
i
c
u
r
o
-
n
o
c
o
n
j
u
g
a
r
e
E
s
t
e
r
i
f
c
a
r
e

p
l
a
s
m
a
t
i
c

R
e
n
a
l

O
x
i
d
a
r
e
C
o
n
j
u
g
a
r
e
N
u

a
r
e

m
e
t
a
b
o
l
i

i
,

c
u
m
u
l
e
a
z

N
u
D
a

(
s
e
d
a
r
e
)
D
a

(
n
e
u
r
o
e
x
c
i
-
t
a
t
o
r
)
D
a

(
s
e
d
a
r
e
,

a
n
a
l
-
g
e
z
i
e
)
N
u
N
u
N
u
n
u
R
i
g
i
d
i
t
a
t
e

m
u
s
c
u
l
a
r

l
a

d
o
z
e

m
a
r
i
.
.
.
.
.
.
.
E
l
i
b
e
r
a
r
e

d
e

h
i
s
t
a
m
i
n

D
e

e
v
i
t
a
t

c
u

I
M
A
O

i

I
S
E
l
i
b
e
r
a
r
e

d
e

h
i
s
t
a
m
i
n

,

a
n
-
a
l
g
e
z
i
e

s
l
a
b

.
.
.
.
.
H
D
S
,

i
n
s
u
f

r
e
n
a
l

H
D
S
,

i
n
s
u
f

r
e
n
a
l

.
.
.
.
.
0
,
3
5
-
1
,
5

g
/
k
g

i
.
v
.

l
a

-
1

o
r

1
0
-
3
0

g
/
k
g

i
.
v
.

l
a

1
-
2

o
r
e
0
,
0
1
-
0
,
1
5

m
g
/
k
g

i
.
v
.

l
a

1
-
2

o
r
e
N
u

s
e

r
e
c
o
-
m
a
n
d

N
u

s
e

r
e
c
o
-
m
a
n
d

.
.
.
.
.
1
5
-
3
0

m
g

i
v

l
a

6

o
r
e
,

s
e

s
c
a
d
e

d
o
z
a

l
a

p
e
s
t
e

6
5

a
n
i

s
a
u

g
r

s
u
b

5
0

k
g
,

n
u

m
a
i

m
u
l
t

d
e

5

z
i
l
e
4
0
0

m
g

p
o

l
a

4
-
6

o
r
e
3
2
5
-
6
5
0

m
g

p
o

l
a

4
-
6

o
r
e
o
r
e
0
,
7
-
1
0

g
/
k
g
/
o
r

7
-
1
5

g
/
k
g
/
o
r

0
,
0
7
-
0
,
5

m
g
/
k
g
/
o
r

N
u

s
e

r
e
c
o
m
a
n
d

N
u

s
e

r
e
c
o
m
a
n
d

0
,
6
-
1
5

g
/
k
g
/
o
r

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
T
a
b
e
l

1
.

F
a
r
m
a
c
o
l
o
g
i
a

a
n
a
l
g
e
t
i
c
e
l
o
r
12
perfuzie care s asigure confortul nocturn al pacientului. Dispozitivul PCA
poate f utilizat n sistemul nurse-controlled analgesia.
Analgezia cu fentanyl poate f administrat cu ajutorul unui plasture
(patch), mai ales la pacienii stabili hemodinamic care au necesar analgetic
cronic. Patch-ul asigur o administrare continu, dar absorbia analgeti-
cului variaz n funcie de permeabilitate, temperatur, perfuzia tisular i
de grosimea dermului. Astfel c exist variaii mari ntre pacieni n ceea
ce privete concentraia plasmatic. Patch-ul cu fentanyl nu se recomand
pentru tratamentul durerii acute, deoarece efectul su maxim apare de abia
dup 12-24 de ore.
Remifentanilul este un agonist selectiv potent pe receptorii miu ai opioi-
delor. Este cel mai recent opioid din clasa 4-aminopiridinelor. n anul 2002
a primit aprobarea pentru utilizarea n analgezia pacientiilor ventilati me-
canic pe o durat mai mare de 3 zile. Principalul sediu de metabolizare sunt
hematiile, debutul aciunii este rapid, cu restabilirea prompt a contienei
i a respiraiei spontane. Terminarea efectului este rezultatul clearance-ului
i nu al redistribuiei. Clearance-ul este infuenat n mic msur de vrst
i greutate i este independent de funcia hepatic i renal. Dozele reco-
mandate pentru initierea administrrii sale sunt ntre 0,1-0,15 g/kg/min
(0,4-0,6mg/h) pentru un pacient de 70 kg. Produce analgezie dependent
de doz. ntruct durata sa de aciune depinde de rata metabolizrii i nu
al redistribuiei, nu exist riscul de cumulare prin administrare repetat sau
infuzie prelungit (17).
Utilizarea antagonitilor de opioide, cum este naloxonul, nu se recomand
la pacienii care au primit tratament analgetic de durat cu opioide, putnd
determina fenomene de sevraj cu greuri, tulburri cardio-circulatorii sau
aritmii. Analgeticele agonist-antagoniste cum sunt nalbufna, butorfanolul
sau buprenorfna, pot determina i ele fenomene de sevraj i trebuie evitate
dup utilizarea de durat a opioidelor (19).
Analgeticele nonopioide
Ketamina este un anestezic i analgetic nonopioid cu durat scurt de
aciune, producnd sedare, hipnoz i amnezie. Efectele ketaminei nu sunt
dependente de doz, odat atins pragul critic i anestezia disociativ apa-
rut, administrarea unei doze suplimentare nu aprofundeaz aceast stare.
Efectul su este unic deoarece produce anestezia cu meninerea respiraiei i
a refexelor cilor aeriene, n timp ce pacientul este indiferent fa de mediul
nconjurtor, produce i creterea tensiunii arteriale i a frecvenei cardiace.
La doze mici pacienii pot rspunde la comenzi simple, dar nu rspund la sti-
mulii dureroi. Ketamina este administrat parenteral, dar exist i preparat
13
pentru administrare oral. n administrare intravenos efectul apare n 1-5
minute i dureaz 25-35 minute. Ketamina este indicat pentru proceduri
diagnostice i chirurgicale scurte care au un potenial dureros, dar care nu
necesit relaxarea musculaturii scheletice. Ketamina creste presiunea intra-
cranian i rezistena vascular pulmonar i este contraindicat la pacienii
cu traumatisme cranio-cerebrale sau hipertensiune pulmonar.
Antiinfamatoarele nonsteroidale (NASIDs) produc analgezie prin inhiba-
rea competitiv, neselectiv a ciclooxigenazei (COX), dar pot determina i
reacii adverse ca hemoragii digestive, tulburri de coagulare prin inhibare
plachetar sau insufcien renal. Pacienii hipovolemici, cei vrstnici sau
cei cu afeciuni renale preexistente sunt mult mai susceptibili s dezvolte
insufcien renal la administrarea de NASIDs (56).
Utilizarea prelungit, mai mult de 5 zile, a ketorolacului s-a asociat cu
creterea de dou ori a riscului de hemoragii digestive sau hemoragii la ni-
velul plgii operatorii. De asemenea NASIDs sunt contraindicate la pacienii
astmatici i la cei cu alergie la aspirin (57).
Utilizarea NASIDs reduce necesarul de opioide, cu toate c benefciul an-
algetic al acestora la pacientul critic nu a fost pe deplin demonstrat nc.
Efectul benefc al inhibitorilor COX-2 la pacientul critic este nc n curs de
studiu, cu toate c acetia produc complicaii digestive mai puine chiar la
utilizarea de durat, spre deosebire de celelealte NASIDs (58).
Acetaminofenul este un analgetic care se utilizeaz n tratamentul durerii
de intensitate moderat. n combinaie cu un opioid, acetaminofenul are un
efect analgetic mult mai mare dect doze mari din opioidul respectiv (59).
Totui rolul acetaminofenului la pacientul critic se rezum la tratamentul
durerii de intensitate mic sau ca antipiretic. Precauii trebuie luate n le-
gtur cu hepatotoxicitatea sa la doze mari, astfel c la pacienii denutrii
sau cu insufcien hepatic trebuie evitat, iar la pacienii cu antecedente de
consum de alcool dozele se reduc la maximum 2g/zi (60).
Tramadolul, utilizat mai ales pentru tratamentul durerii postoperatorii de
mic intensitate, nu determin depresie respiratorie, nu are efecte majore
toxice sau potenial de a crea dependen. Este de real folos la pacienii care
sunt alergici la NASID, la vrstnici i n chirurgia de o zi (56).
14
Algoritm pentru sedare si analgezie la pacientul ventilat mecanic
Utilizarea prelungit, mai mult de 5 zile, a ketorolacului s-a asociat cu creterea
de dou ori a riscului de hemoragii digestive sauhemoragii la nivelul plgii operatorii. De
Este pacientul
confortabil i fr
dureri?
NU
Dg i tratamentul
cauzelor reversibile
DA
Evaluare zilnic
Trezire zilnic
Continuuarea terapiei
1. Tratament
nonfarmacologic,
ambian adecvat
2. Evaluarea durerii cu
scalele pt durere
3. Evaluarea sedrii n caz de
anxietate i agitaie
(scale pt sedare)
-propofol 5 g/kg/min,
evaluare la 5 min
-lorazepam 1-4 mg iv la 10-20
min
Exist durere:
Pacient instabil hemodinamic
-Fentanyl 25-100g iv la 5-15
min
-Hidromorfon 0,25-0,75 mg iv
Pacient stabil hemodinamic
-Morfin 2-5 mg iv
4. evaluarea delirului
(scale pt delir)
Agitaie acut:
Midazolam 2-5 mg iv la
5-15 min
Haloperidol 2-10 mg iv la
20-30 min, apoi 25% din
doza la 6 ore
Bolusuri mai dese de 2 ore
admnistrare continu de opioid
sau sedativ
Pacient stabil hemodinamic
Morfin 2-5 mg la 5-15 min
1
Sedarea
Sedativele se utilizeaz ca adjuvani pentru tratamentul agitaiei i al an-
xietii. Cauzele anxietii la pacientul critic sunt multifactoriale i de cele
mai multe ori secundare faptului c pacientul nu poate comunica efcient,
existenei zgomotului continuu (alarme, personal glgios, aparatur zgo-
motoas), lumin permanent i unei stimulri permanente (ca analgezie in-
adecvat, repoziionare, lipsa de mobilitate sau temperatura camerei). Lipsa
de somn sau alte motive care duc la internarea n terapie intensiv deter-
min creterea anxietii pacienilor, peste 50% dintre pacienii din terapie
intensiv prezentnd anxietate sau tulburri de somn (47).
Agitaia este des ntlnit la pacienii din terapie intensiv, indiferent de
vrst, incidena sa putnd ajunge la 71% (47). Agitaia are i ea cauze mul-
tiple cum ar f: anxietatea extrem, delirul, efectele adverse ale medicaiei
sau durerea (47). Totui nu toi pacienii anxioi vor deveni agitai. Atunci
cnd unul din pacieni prezint semne de anxietate sau agitaie, prima prio-
ritate este s se deceleze i s se trateze tulburrile fziopatologice care pot
f cauza lor cum ar f: hipoxemia, hipoglicemia, hipotensiunea, durerea sau
sindroamele de sevraj la alcool sau droguri (61).
Studiile recente au confrmat c agitaia poate avea efecte negative asu-
pra pacienilor determinnd disfuncie ventilatorie, creterea consumului
de oxigen i scoaterea accidental a sondelor i cateterelor (62). Utilizarea
sedativelor poate mbuntii tolerana pacienilor fa de mediul i proce-
deele specifce din terapia intensiv, reducnd rspunsul la stres (63). Uti-
lizarea sedativelor pentru meninerea confortului i siguranei pacienilor
este esenial i face parte integrant din orice plan terapeutic din terapia
intensiv (TI). Sedarea pacienilor ventilai mecanic este frecvent necesar,
dar trebuie adaptat fecrui pacient n parte i evaluat individual. Seda-
tivele pot f administrate intermitent, la intervale regulate, sau atunci cnd
este nevoie, astfel nct s asigure o sedare efcient.
Administrarea unui analgetic poate f cea mai adecvat msur terapeutic
acolo unde durerea este cauza agitaiei. Cu toate c opioidele produc sedare,
ele nu diminu starea vigil i nu produc amnezia evenimentelor stresante tr-
ite de pacient sau produse n prezena sa (64). Fr a utiliza sedative pentru
efectul lor amnezic, foarte muli pacieni vor rmne cu amintiri neplcute i
chiar nfricotoare despre internarea n TI, ceea ce poate conduce la apariia
simptomelor unui stres posttraumatic (65). Datele din literatur sugereaz c 4-
15% dintre pacienii externai din TI, pot dezvolta simptomele unui stres post-
traumatic (66). Pe de alt parte exist cazuri n care pacienii tratai cu sedative
amnezice, paradoxal pot deveni agitai i chiar dezorientai pentru c nu-i pot
aminti unde se af sau care este motivul pentru care sunt internai n TI.
16
Evaluarea sedrii
Evaluarea subiectiv a sedrii i agitaiei. Evaluarea ct mai frecvent
a gradului de sedare sau agitaie poate ameliora considerabil terapia cu se-
dative, astfel nct s obinem efectul dorit (67). O scal ideal de evaluare
a sedrii ar trebui s dea informaii care se pot uor nregistra, descriu cu
acuratee gradul de sedare sau agitaie, find un ghid util pentru terapia cu
sedative i se pot aplica pacientului critic din TI. Exist multe scale ale sed-
rii, dar nu exist nc una care s fe pe deplin infailibil (67). Totui exist
studii care arat c scala Ramsay combinat cu un protocol de sedare a
redus perioada de ventilaie mecanic i timpul de internare n TI (67). Scala
Ramsay msoar trei nivele a strii de contien i trei nivele ale strii de
somn (tabelul 2). Se pare c are o acuitate acceptabil comparativ cu SAS,
dar nu poate face o departajare prea clar i o descriere specifc a fecrui
nivel n parte (68), dar rmne larg utilizat n clinic.
Scala Riker de sedare-agitaie (SAS) s-a dovedit a f prima scal utilizabi-
l la pacientul critic adult (68). SAS acord scoruri n funcie de starea de
contien i agitaie a pacientului, folosind 7 nivele care descriu comporta-
mentul (tabelul 2). Scala de evaluare a activitii motorii (MAAS), adaptat
dup SAS, i-a dovedit i ea valoarea i utilitatea la pacientul critic (69).
Folosete 6 parametri care descriu comportamentul motor al pacientului la
stimulare (tabelul 2). Scala Vancouver i Calmness (VICS) poate f folosit de
asemenea la evaluarea sedrii pacientului critic adult (70). Cu scala VICS pa-
cienii pot f evaluai independent n legtur cu abiliatea de a interaciona
i comunica i de asemenea se poate evalua nivelul activitii i a repausului.
Scala Comfort, a fost i continu s fe larg utilizat n TI, dar poate f aplica-
t doar la copii (71). Scala Richmond de agitaie i sedare (RASS), bazat pe
evaluarea a 5 niveluri de sedare, cu scoruri de 0-10, are i ea anumite limite.
Se bazeaz pe capacitatea vizual i auditiv a pacienilor i astfel nu poate
f utilizat cu acuratee la pacienii critici (72).

17
Tabel 2. Scalele utilizate pentru evaluarea sedrii i agitaiei
Scor Parametri Descriere
Scala Riker (SAS)
7
6
5
4
3
2
1
Scala de evaluare motorie
(MAAS)
6
5
4
3
2
1
0
Scala Ramsay
1
2
3
4
5
6
Periculos, agitat
Foarte agitat
Agitat
Calm, cooperant
Sedat
Foarte sedat
Netrezibil
Periculos, agitat
Agitat
Nelinitit n pat, dar cooperant
Calm i cooperant
Rspunde la atingere sau la
apelarea numelui
Rspunde doar la stimuli
nociceptivi
Nu rspunde
Treaz
Doarme
Pacientul trage de tubul tra-
heal, catetere, se ridic din
pat, agresiv cu personalul
Agitat n pat, necesit con-
tenie, muc sonda
Anxios sau uor agitat,
ncearc s se ridice, se cal-
meaz la indicaia verbal
Calm, se trezete uor,
rspunde la comenzi
Se trezete greu la stimuli
verbali sau atingere, dar
adoarme la loc, urmeaz
comenzi uoare
Se trezete la stimuli
fzici, dar nu comunic sau
urmeaz comenzi, se poate
mica spontan
Rspuns minim sau absent
la stimuli nociceptivi, nu
comunic
Pacientul trage de tubul
traheal, catetere, se ridic
din pat, agresiv cu perso-
nalul, nu se calmeaz cnd
este rugat
Tendina de a se ridica,
scoate membrele din pat
i nu rspunde la comenzi
sistematic
Se mic fr stimul extern,
se dezvelete, trage de
aternuturi, dar rspunde la
comenzi
Se mic fr stimul extern,
i aranjeaz singur hainele,
rspunde la comenzi
Deschide ochii sau ntoarce
capul spre stimul, mic
membrele la atingere sau la
apelarea numelui
Deschide ochii sau ntoarce
capul spre stimul, mic
membrele la stimuli noci-
ceptivi
Nu se mic la stimuli
nociceptivi
18
Scala Richmond (RASS)
+4
+3
+2
+1
0
-1
-2
-3
-4
-5
Combativ
Foarte agitat
Agitat
Nelinitit
Alert i calm
Uor ameit
Sedare uoar
Sedare moderat
Sedare profund
Netrezibil
Anxios i agitat
Cooperant, orientat i linitit
Rspunde doar la comenzi
Rspuns promt la lumi-
n sau la stimuli verbali
puternici
Rspuns slab la lumin sau
la stimuli verbali puternici
Nu rspunde la lumin sau
la stimuli verbali puternici
Combativ sau violent,
periculos pt personalul de
ngrijire
Trage de tubul traheal, cate-
tere, agresiv cu personalul
Se mobilizeaz frecvent n
pat fr motiv sau prezint
asincronie cu ventilatorul
Anxios, fr micri agresive
Nu este pe deplin alert, dar
poate st treaz mai mult de
10 sec, privete spre vocea
care l apeleaz
Nu poate sta treaz mai mult
de 10 sec, privete spre
vocea care l apeleaz
Se mic, dar nu privete
spre cel ce-l apeleaz
Nu rspunde la voce, dar se
mic la stimuli nociceptivi
Nu rspunde la stimuli
verbali sau nociceptivi
Nivelul optim de sedare al unui pacient n terapie intensiv este atins cnd
avem un pacient calm, care poate f trezit uor i i pstreaz ciclul normal
de veghe i somn. Unii pacieni pot avea nevoie de o sedare mai puternic
pentru a facilita ventilaia mecanic. Nivelul de sedare se stabilete la n-
ceputul administrrii sedativelor i trebuie reevaluat periodic n funcie de
schimbrile care se produc n evoluia pacientului.
Evaluarea obiectiv a sedrii. Evaluarea prin teste obiective a nivelu-
lui sedrii unui pacient poate f util atunci cnd pacientul este profund
sedat sau cnd terapia cu blocante neuromusculare mpiedic evaluarea
comportamental. Semnele vitale, cum sunt frecvena cardiac i tensiunea
10
arterial, nu sunt parametri specifci sau destul de sensibili pentru a deter-
mina nivelul sedrii la pacienii critici. Parametri obiectivi care se folosesc
n aceste cazuri sunt contractilitatea esofagului inferior i, n special, elec-
troencefalograma (EEG) pacientului. De exemplu, indicele bispectral (BIS)
este o metod care a demonstrat o evaluare efcient a hipnozei la pacienii
anesteziai (73). Dei BIS poate reprezenta o metod obiectiv de evaluare
a sedrii sau de determinare a efectelor hipnoticelor, ea pare s aib unele
limite atunci cnd se utilizeaz la pacienii din TI (74). Scorul BIS poate va-
ria foarte mult la pacienii care au acelai scor subiectiv de sedare, scalele
subiective de evaluare find mult mai fdele n a evalua sedarea uoar (74).
Totui BIS pare s fe util la pacienii comatoi sau la cei cu bloc neuromus-
cular, dar utilizarea sa de rutin nu a confrmat nc. ntr-un studiu recent,
Mc Dermott i colab. au evaluat utilizarea BIS n cursul sedrii la copiii ce au
fost sedai pentru diferite procedee terapeutice sau diagnostice de elecie i
au costatat c exist o bun corelaie ntre BIS i alte scale de sedare (75).
De asemenea s-a constatat o corelaie statistic semnifcativ ntre valorile
BIS i cele date de RASS, SAS i scala de com Glasgow la pacienii critici
cu traumatisme cranio-cerebrale (76). BIS s-a corelat cu RASS i la pacieni
critici care au fost sedai cu dexmedetomidin n TI (77).
Evaluarea ct mai efcient a sedrii la pacienii din terapie intensiv ar
putea f fcut combinnd metodele obiective de evaluare a sedrii (BIS) cu
cele subiective.
Terapia sedativ
Terapia sedativ trebuie s se ghideze pe baza evalurilor prin metode
subiective i obiective, pentru a evita ct mai mult posibil sedarea prea pro-
fund sau pe cea insufcient. Sedarea prea profund poate determina pre-
lungirea perioadelor de ventilaie mecanic, iar sedarea superfcial poate f
i ea dezavantajoas (77).
Benzodiazepine. Benzodiazepinele sunt sedative i hipnotice care blo-
cheaz recepionarea i nmagazinarea informaiilor noi i a experienelor
potenial neplcute producnd o amnezie anterograd, dar fr a produce
o amnezie retrograd. Dei nu au proprieti analgetice ele moduleaz efec-
tul analgetic al opioidelor (76). Benzodiazepinele difer ntre ele n ceea ce
privete potena, debutul efectului, durata de aciune, absorbia, distribuia,
metabolismul i prezena sau absena metaboliilor activi (tabel 3). Intensi-
tatea i durata de aciune a benzodiazepinelor depind de vrsta pacienilor,
patologia asociat, abuzul de alcool n antecedente i de medicaia asociat,
necesitnd titrarea individual a dozelor. Pacienii vrstnici au un clearence
sczut al benzodiazepinelor sau al metaboliilor lor, au un volum de distri-
20
buie mai mare ceea ce duce la o eliminare prelungit a lor (78). Alterrile
funciei hepatice sau renale pot de asemenea s ncetineasc clearence-ul
benzodiazepinelor i al metaboliilor lor (79).
Tratamentul cu benzodiazepine trebuie titrat adecvat, de cele mai multe
ori necesitnd doze de incrcare repetate. Pacienii instabili hemodinamic
pot prezenta hipotensiune la administrarea sedrii cu benzodiazepine. Men-
inerea sedrii cu doze intermitente, regulate sau la nevoie de diazepam,
lorazepam sau midazolam pot f utile n atingerea nivelului de sedare dorit
(80). Totui pacienii care au nevoie de doze bolus frecvente pentru a men-
ine nivelul de sedare dorit pot benefcia de administrarea sedativelor n in-
fuzie continu, utiliznd la nceput dozele minime. Infuzia continu trebuie
utilizat cu precauie deoarece acumularea sedativului sau a metabolitului
su activ poate produce un nivel prea ridicat i nedorit al sedrii. Pentru a
preveni efectele sedative prelungite, nedorite necesarul de sedare al pacien-
ilor trebuie reevaluat frecvent (67). Totui perioadele de trezire care apar
dup cteva zile de sedare pot f total imprevizibile n activitatea clinic. Pe
de alt parte s-au raportat cazuri de tahiflaxie la benzodiazepine care pot
aprea de la cteva ore la cteva zile de tratament, necesitnd creterea
dozelor (80). Dei sunt puine date n literatur s-au observat cazuri de agi-
taie paradoxal n cursul sedrii uoare, acestea putnd fi puse pe seama
amneziei i dezorientrii determinate de benzodiazepine.
Diazepamul s-a demonstrat c are un debut i o trezire rapid dup admi-
nistrarea unei singure doze (tabelul 3) (81). Datorit metaboliilor si, care
au aciune de lung durat, poate apare un efect sedativ prelungit la doze
repetate, dar acest fapt poate f acceptabil atunci cnd avem nevoie de o
sedare de durat (81).
Lorazepamul are un debut mai lent, dar doar cteva poteniale interac-
iuni medicamentoase datorit metabolizrii sale prin glicuronoconjugare
(79). Debutul lent al aciunii lorazepamului l face mai puin utilizabil pentru
tratamentul agitaiei acute. Lorazepamul are un timp de njumtire de 12-
15 ore astfel c nu se recomand utilizarea sa n administrare continu. Ca
i alternativ att lorazepamul ct i diazepamul pot f administrate pe cale
enterala sub form de comprimat sau soluie (82). De menionat c doze
mari de soluie de lorazepam (60 mg din soluia 2 mg/ml la fecare 6 ore) pot
determina diaree din cauza coninutului ridicat de solvent, polietilenglicol
i propilenglicol (83).
21
Tabel 3. Farmacologia sedativelor
Sedativul
De-
bu-
tul
do-
zei
iv
T 1/2
Metabo-
lism
Metabolit
activ
Efecte
adverse
Doza
bolus
Admi-
nistrare
continu
Diazepam
Lorazepam
Midazolam
Propofol
Halope-
ridol
2-5
min
5-20
min
2-5
min
1-2
min
3-20
min
20-120
ore
8-15
ore
3-11
ore
26-32
ore
18-54
ore
Demetilare
i hidroxi-
lare
Glicurono-
conjugare
Oxidare
Oxidare
Oxidare
Da pre-
lungete
aciunea
Nu
Da pre-
lungete
aciunea
Nu
Da
Flebit
Acidoz,
insufcien-
renal n
doze mari
......
Creterea
triglice-
ridelor,
durere la
injectare
Prelungirea
intervalului
QT
0,03-0,1
mg/kg
la -
6ore
0,02-
0,06
mg/kg
la 2-6
ore
0,02-
0,08mg/
kg la
-2ore
......
0,03-
0,15
mg/kg
la -6
ore
.....
0,01-0,1
mg/kg/or
0,04-0,2
mg/kg/or
5-80 mg/
kg/min
0,04-0,15
mg/kg/or
Midazolamul are un debut rapid i o durat scurt de aciune find simi-
lar diazepamului (tabelul 3) (81). Debutul rapid al midazolamului l face s
fe preferat pentru tratamentul agitaiei acute. Efecte cumulative i efecte
sedative prelungite s-au raportat la pacienii critici sedai cu midazolam
care erau obezi, cu hipoalbuminemie i la cei cu insufcien renal (84).
Efectele sedative prelungite ale midazolamului se pot datora i acumulrii
unui metabolit activ, alfa-hidroxi-midazolam mai ales la pacienii cu insuf-
cien renal (78). Inhibarea metabolizrii midazolamului s-a demonstrat i
n asocierile sale cu propofol, diltiazem, antibioticele macrolide i inhibitori
ai citocromului P450, ceea ce a infuenat durata aciunii sale (79). ntreru-
perea zilnic a midazolamului cu trezirea pacienilor i reevaluarea sedrii
utiliznd scala Ramsay, a determinat reducerea necesarului de midazolam i
s-a asociat cu o reducere a duratei ventilaiei mecanice i a timpului de in-
22
ternare in TI (54). n timpul trezirilor zilnice pacientul trebuie supravegheat
ndeaproape pentru a nu i extrage accidental sondele sau cateterele.
Utilizarea de rutin a antagonitilor de benzodiazepine, cum ar f fumaze-
nilul, nu se recomand la pacienii cu terapie prelungit cu benzodiazepine
din cauza riscului crescut de apariie a simptomelor de sevraj i creterea
consumului de oxigen miocardic (85). Totui dozele mici de fumazenil, de
0,15 mg, se asociaz cu puine fenomene de sevraj dac se administreaz
pacienilor care au primit midazolam n infuzie continu (86). Dac dorim
s utilizm fumazenilul pentru a testa o potenial sedare prelungit, dup
cteva zile de terapie cu benzodiazepine, se recomand utilizarea unei doze
mici, unice.
Propofolul. Comparativ cu benzodiazepinele, propofolul produce un nivel
similar de amnezie la doze echisedative (87). Totui n studiile efectuate le
pacienii din TI propofolul nu a produs amnezie la fel de frecvent ca i mi-
dazolamul (64). La fel ca i benzodiazepinele, propofolul nu are proprieti
analgetice. Avantajul propofolului const n debutul rapid i durata scurt
de aciune (tabelul 3). Cu toate acestea s-au raportat i cazuri de trezire
ntrziat la pacienii la care s-a administrat propofol continuu, mai mult de
12 ore (88). Farmacocinetica propofolului nu este infuenat de tulburrile
funciei renale sau hepatice. Propofolul find o soluie de emulsie fosfolipi-
dic cu o capacitate energetic de 1,1 kcal-ml trebuie considerat surs de
calorii, utilizarea de durat a unor doze mari putnd determina hipertrigli-
ceridemie (89). Alte efecte adverse care apar n urma utilizrii propofolului
pot f reprezentate de hipotensiune , bradicardie i durere la injectare. Hipo-
tensiune arterial apare mai frecvent la administrarea dozelor mari n bolus.
S-au raportat i creteri ale enzimelor pancreatice la pacienii care au primit
propofol pe o perioad lung de timp (88). Dei au fost raportate cazuri de
pancreatit acut dup anestezia cu propofol, nu s-a putut stabili o relaie
de cauzalitate (90). De asemenea utilizarea unor doze mari (>66 g/min) i
pe perioade mai mari de 48 ore s-a asociat cu acidoz lactic, bradicardie
i lipidemie crescut la copii, iar dozele >83 g/min s-au asociat cu un risc
crescut de stop cardiac la aduli (91,92). De aceea este necesar ca pacienii
care primesc doze mari de propofol s fe monitorizai din punct de vedere
al acidozei metabolice i al aritmiilor cardiace. n timp ce propofolul pare s
aib aciune anticonvulsivant, s-au descris totui i fenomene excitatorii
ca mioclonii i micri extrapiramidale. Exist i cteva prezentri de ca-
zuri care descriu efcacitatea propofolului n status epilepticus, acolo unde
tratamentul clasic nu a avut efect sau nu a fost tolerat i, de asemenea, n
terapia electroconvulsivant (93,94). S-au raportat i cazuri de tratament
efcient cu propofol la pacieni cu delirium tremens refractari la doze mari
23
de benzodiazepine (95). Propofolul a fost utilizat pentru sedarea pacienilor
neurochirurgicali avnd ca efect benefc reducerea presiunii intracraniene
(PIC) (96). Un alt avantaj al sedrii cu propofol la pacienii neurochirurgicali
rezid i n faptul c ntreruperea sa poate permite n scurt timp evaluare
neurologic. Propofolul scade fuxul sanguin cerebral i rata metabolismului
cerebral (97).
Alfaagonitii adrenergici. Clonidina este utilizat n anestezia general
pentru a augmenta efectele anestezicelor i de asemenea este utilizat pen-
tru tratamentul sindroamelor de sevraj n TI (98,99). Se utilizeaz frecvent
pentru sedarea pacieniilor critici n Marea Britanie. Este un alfa2 receptor
agonist care determin sedare far depresie respiratorie, confer stabilita-
te hemodinamic, iar efectul anxiolitic este comparabil cu cel al benzodia-
zepinelor. Are i efect analgetic, care este probabil mediat prin eliberarea
substanei P. Efectele adverse ale utilizarii clonidinei includ bradicardia i
hipotensiunea. Este interzis ntreruperea brusc a administrrii sale.
Un alt alfa2-agonist selectiv, dexmedetonidina, este utilizat ca sedativ
pentru perioade scurte de timp (sub 24 de ore) la pacienii ventilai mecanic.
Este similar cu clonidina, dar cu o mai mare afnitate pe receptorii alfa2
fa de alfa1. Proprietile sedative sunt facilitate de receptorii din locus ca-
eruleus situat n SNC, iar efectul analgetic este realizat prin intermediul re-
ceptorilor afa2 care poteneaz aciunea opioidelor (100). Dexmetetomidina
are un efect bifazic asupra sistemului cadiovascular. Un bolus iniial este
asociat cu un efect vasoconstrictor, determinnd bradicardie i hipertensi-
une. Infuzia continu este asociat cu hipotensiune secundar vasodilata-
iei datorat simpaticolizei. Studiile efectuate n postoperator pe pacienii
din terapie intensiv au demonstrat efcacitatea pe termen scurt a efectului
analgetic i sedativ (101). Dei dexmetetomidina se utilizeaz n unele ri
pentru sedarea cu o durat mai mic de 24 ore, nu au aprut studii care s
arate efcacitatea utilizrii ei pentru lung durat la pacienii cu afectiuni
severe, ventilai mecanic (102).
Dexmedetomidina reduce necesarul de analgetice i sedative i produce o
anxioliz comparabil cu a benzodiazepinelor avnd avantajul c pacienii
astfel sedai se pot trezi uor la stimulare minim (100,101). Totui pacienii
mentinui sedai cu dexmedetomidin pot prezenta bradicardie i hipoten-
siune mai ales dac este prezent hipovolemia.
Sedarea cu anestezice inhalatorii
Isofuranul a fost utilizat cu succes pentru sedarea pacienilor dependeni
de ventilator. Sunt cteva studii care au comparat isofuranul cu midazola-
mul si propofolul i au artat c pacienii au benefciat de o sedare adecvat
24
cu posibilitatea unei treziri rapide i predictibile, fr a f raportate fenome-
ne de tahiflaxie sau simptome de sevraj. Inial, datorit faptului c nu exista
un echipament adecvat utilizarea anestezicelor volatile ca sedative n tera-
pie intensiv a fost limitat, dar odat cu progresele tehnologice, mai ales
prin introducerea AnaConDa, administrarea anestezicelor volatile n terapie
intensiv sa simplifcat foarte mult. Acest dispozitiv se conecteaz ntre pa-
cient i ventilator i menine 90% din anestezicul volatil, cu aciune analog
cu cea a unui umidifcator (103). Inhalarea de isofuran cu ajutorul acestui
dispozitiv este o metod de sedare efcient i sigur la pacienii din terapie
intensiv, cu un timp de trezire foarte scurt(< 25 min) prin comparaie cu
midazolamul la care timpul de trezire variaz ntre 57 i 837 de minute. Cu
toate c anestezicele volatile nu sunt utilzate pe scar larg pentru sedare
n terapie intensiv aceasta metod pare s fe o alternativ promitaore
pentru pacienii ventilai mecanic, dar este nevoie de mai multe studii clini-
ce care s evalueze aceast tem (39).
Protoxidul de azot inhalat ntr-o concentraie de 30-70% n amestec cu
oxigen are efect sedativ i analgetic. Se caracterizeaz printr-un debut rapid
al efectului su (1-2 min) i o durat scurt de aciune (5min). Se presupune
c acioneaz la nivelul receptoriilor opioizi de la nivelul SNC. Proprietile
sedative ale protoxidului de azot sunt mai evidente clinic dect efectele
analgetice, de aceea n afar de procedurile minore se recomand adminis-
trarea unui coanalgetic.
Durata tratamentului sedativ. Exist o multitudine de studii referitoare la
tratamentul sedativ prelungit efectuat pacienilor critici, dar toate au limite
prin faptul c nu au fost efectuate orb. Este nevoie de studii mai largi, ran-
domizate pentru a demonstra efcacitatea diferiilor ageni sedativi (102).
Studiile randomizate efectuate la pacieni sedai pentru scurt perioad de
timp (sub 24 de ore) au comparat n principal sedarea cu propofol fa de
cea cu midazolam. Timpul de trezire pentru pacienii care au fost sedai cu
propofol a variat ntre 1 i 105 minute, spre deosebire de cei care au fost
sedai cu midazolam la care timpul de trezire a variat de la 1 la 405 minute
(104). Studii efectuate la pacieni care au fost sedai pentru o perioad in-
termediar (1-3 zile) au artat c timpul de trezire al pacienilor sedai cu
propofol este mai predictibil dect la cei sedai cu midazolam. Totui dife-
renele acestea nu au dus la o externare mai rapid a pacienilor din TI (104).
Un alt studiu care a comparat utilizarea midazolamului, lorazepamului i a
propofolului pentru sedarea pacienilor chirurgicali din TI a concluzionat
c lorazepamul ar f sedativul de preferat (105). Aceste trei sedative au de-
terminat acelai nivel de sedare, timpi similari necesari atingerii unei sedri
adecvate i un numr similar de doze pe zi. Totui midazolamul se pare c
2
produce sedare pe o perioad mai lung de timp n timp ce propofolul a fost
asociat cu perioade mai multe de sedare insufcient, iar lorazepamul cu
perioade mai mari de sedare prea profund (105).
Raportul cost-benefciu al tratamentului sedativ. Costurile crescute de-
terminate de prelungirea perioadei de ventilaie mecanic sau a internrii n
TI prin utilizarea sedativelor nu au artat o diferen ntre benzodiazepine
i propofol (106). Dezvoltarea i implementarea unor ghiduri pentru sedarea
pacienilor n TI au dus la scderea costurilor per pacient i pe zi, scderea
timpului necesar ventilaiei mecanice (de la 317 la 167 ore) i scderea du-
ratei de internare n TI de la 19,1 la 9,9 zile, fr a afecta mortalitatea (107).
Este evident astfel c evaluarea multidisciplinar i implementarea ghiduri-
lor pentru sedare i analgezie au ca rezultat benefcii clinice i economice.
ntreruperea tratamentului sedativ i analgetic
Pacienii care au fost tratai un timp mai ndelungat de o sptmn cu
doze mari de opioide sau sedative pot dezvolta dependen psihic sau fzic.
ntreruperea brusc a unui astfel de tratament poate duce la apariia unor
simptome legate de sevraj. ntreruperea brusc a tratamentului cu opioide
poate determina apariia unor semne i simptome ca: midriaz, transpiraii,
lacrimaie, rinoree, piloerecie, tahicardie, vrsturi, diaree, hipertensiune
arterial, febr, tahipnee, agitaie, iritabilitate, sensibilitate crescut la dure-
re, contracturi musculare i anxietate. ntreruperea brusc a benzodiazepi-
nelor poate determina semne i simptome ca: disforie, tremurturi, cefalee,
greuri, transpiraii, fatigabilitate, anxietate, agitaie, sensibilitate crescut
la lumin i zgomot, parestezii, contracturi musculare, mioclonii, tulburri
ale somnului, delir i chiar convulsii. ntreruperea propofolului se pare c ar
avea aceleai efecte ca i cele care apar n urma ntreruperii benzodiazepi-
nelor (108,109). Se recomand ca reducerea dozelor de opioide s nu fe mai
mare de 5-10% din doza zilnic. Dac medicamentul s-a administrat inter-
mitent schimbarea tratamentului cu un alt medicament cu aciune de lung
durat poate atenua simptomele sindromului de sevraj. O alt recomandare,
n cazul utilizrii opioidelor continuu, este reducerea duratei de administra-
re cu 20-40% iniial i apoi reducerea cu 10% la fecare 12-24 ore n funcie
de starea pacientului (110).
26
Delirul
80% din pacienii internai n TI pot dezvolta delir caracterizat prin altera-
rea acut a statusului mental, lipsa ateniei, gndire dezordonat i diferite
grade de alterare a strii de contien care pot f sau nu asociate cu stare
de agitaie (111). Delirul poate f asociat cu confuzie i diferite tulburri
motorii ca hipomobilitate sau hipermobilitate sau o combinaie a celor dou
(112). Delirul hipomobil, asociat cu un prognostic infaust, se caracterizeaz
printr-o retardare psihomotorie manifestat prin calm aparent, neatenie i
imobilitate. Delirul hiperactiv se caracterizeaz prin stare de agitaie, com-
portament combativ, dezorientare i confuzie dup terapia sedativ.
Factorii de risc in apariia delirului la pacienii din terapie intensiv
Varsta
Alcoolul
ApolipoproteinaE
Disfunctiile cocnitive
Depresia
Hipertensiunea
Fumatul
Surditatea
Lipsa vederii
Acidoza
Anemia
Febra/infectia/sepsis
Hipotensiunea
Tulburari
Metabolice (sodiu,calciu,
ureea, bilirubina)
Tulburari respiratorii
Imobilizare
Medicatie (opioide, benzo-
diazepine)
Tulburari ale somnului
Tratamentul cu fentanyl, morfn, propofol nu au fost asociate, semnifca-
tiv, cu riscul apariiei delirului. Midazolamul a fost asociat cu riscul crescut
de apariie al delirului ntr-un studiu recent efectuat pe pacientii chirurgi-
cali din terapie intensiv.
Sedativele care actioneaz pe receptorii GABA, cum sunt opioidele, dex-
metetomidina (2-receptor agonist), propofolul pot reduce riscul delirului
la pacienii din terapie intesiv n comparaie cu riscul atribuit benzodiaze-
pinelor.
Evaluarea delirului. Pentru evaluarea delirului la pacieni internai n TI se
folosete metoda de evaluare a confuziei, elaborat i utilizat la pacienii
internai n TI (CAM-ICU) (113,114). Metoda de evaluare a delirului CAM-
ICU este uor de utilizat i i-a justifcat aplicarea n clinic (tabelul 4) (115).
Evaluarea delirului i a altor forme de tulburri cognitive la pacienii venti-
lai mecanic i la cei cu risc pentru sechele neuropsihologice ce pot aprea
dup internarea n TI, pare a f de importan major n monitorizarea i
tratarea pacienilor critici.
27
Tabel 4. Metoda de diagnostic al delirului n terapie intensiv (CAM-ICU) (diagnosticul
de delir presupune prezena lui 1i 2 sau 3 sau 4)
Parametri Evaluare
1. Tulburare acut a statu-
sului mental
2. Lipsa ateniei
3. Gndire dezorganizat
4. Alterarea strii de
contien (vigil, letargic,
stuporos sau comatos)
Este evident o scimbare a statusului mental?
Aceast tulburare aprut are tendina la fuctuaii?
Scorurile de sedare (SAS sau MAAS) sau scorul comei (GCS) au
variat n ultimele24 ore?
Are pacientul difculti de atenie?
Are o capacitate redus de a menine sau comuta atenia?
Ce scor are la examinarea ateniei prin scala vizual ASE? (ASE
testeaz atenia vizual a pacienilor prin capacitatea de a
reproduce din memorie o niruire de 10 fguri, sau testeaz
componenta auditiv prin strngerea minii ori de cte ori se
aude litera A)
Conversaie irelevant sau fr obiect
Pentru pacienii intubai test cu 4 ntrebri:
1. Plutete piatra pe ap?
2. Exist peti n mare?
3. Un kg este mai greu ca 2 kg?
4. Poi utiliza un ciocan ca s bai un cui?
Pentru a evalua dac pacientul urmrete ntrebarea sau
comanda:
1. i este ceva neclar?
2. Ridic attea degete cte i art
3. Apoi i cu mna cealalt
Alert: normal, orientat spontan, reacioneaz normal
Vigil: hiperalert
Letargic: ameit, dar uor de trezit, uor dezorientat, nu
interacioneaz spontan
Stuporos: difcil de trezit, dezorientat, nu reacioneaz spon-
tan, poate f fcut atent doar cu stimuli viguroi i repetai,
dup ncetarea stimulrii devin din nou aresponsivi
Comatos: nu poate f trezit, fr rescii spontane, nu se poate
comunica cu pacientul nici cu stimulri viguroase
Tratamentul delirului. Tratamentul neadecvat, sedativ sau analgetic,
poate exacerba simptomatologia delirant. Un pacient psihotic sau delirant
poate s i agraveze simptomatologia devenind mai confuz i agitat n urma
tratamentului sedativ.
Medicamentele neuroleptice (clorpromazina i haloperidolul) sunt cel mai
frecvent utilizate pentru tratamentul pacienilor cu delir. Se pare c ele au
un efect de stabilizare a funciilor cerebrale prin antagonizarea neurotrans-
28
mitorului dopaminergic la nivelul sinapselor cerebrale i al nucleilor bazali.
Neurolepticele pot s accentueze simptomele extrapiramidale. Simptomele
ca halucinaiile, iluziile sunt inhibate dar interesul pacientului pentru mediul
nconjurtor diminu. Aceste medicamente au i un efect sedativ. Clorpro-
mazina nu este utilizat de rutin la pacientul critic din cauza efectelor sale
colinergice, sedative i alfablocante. Haloperidolul are un efect sedativ mai
mic i un risc mai redus de a induce hipotensiune prin comparaie cu clor-
promazina (116). Pentru haloperidol doza de ncrcare este de 2 mg urmat
de doze repetate de dou ori mai mari la fecare 15-20 minute administrate
atta timp ct persist starea de agitaie. Dozele mari de haloperidol (>400
mg/zi) pot determina pelungirea intervalului QT. O dat cu dispariia deliru-
lui se poate trece la doza de ntreinere (la 4-6 ore) pentru cteva zile. Ad-
ministrarea n infuzie continu a haloperidolului (3-25 mg/or ) s-a utilizat
pentru a atinge o concentraie plasmatic mai rapid (117). Medicamentele
neuroleptice pot determina prelungirea intervalului QT crescnd riscul de
aritmii ventriculare inclusiv torsada vrfurilor (118). Se pare c anteceden-
tele cardiace predispun pacienii la astfel de reacii adverse.
Somnul
Lipsa de somn ntrzie vindecarea plgilor i afecteaz funcia imun ce-
lular inducnd un stress adiional pacienilor critici (119). Asigurarea unui
somn adecvat pacienilor din TI este, de cele mai multe ori, difcil de realizat.
Somnul pacienilor din TI se caracterizeaz prin existena a numeroase tre-
ziri i perioade rare de somn REM (120). Pacienii critici tratai cu doze mari
de sedative pot prezenta tulburri atipice de somn (121).
Evaluarea somnului. Similar cu evaluarea durerii, relatarea pacientului
este cel mai bun indicator al existenei tulburrilor de somn. Dac relatarea
personal nu este posibil, un alt criteriu de evaluare al somnului pare s
fe observarea sistematic a somnului pacientului de ctre personalul de
ngrijire .
Msuri nonfarmacologice de terapie a somnului. Ameliorarea somnu-
lui la pacientul critic poate f realizat prin metode nonfarmacologice cum
sunt: creterea confortului pacientului prin realizarea unui ambient adecvat,
msuri de relaxare, masaj i meloterapie. O atenie deosebit trebuie acor-
dat existenei zgomotelor nedorite din jurul pacientului critic care ar putea
produce tulburri ale somnului. Sursa zgomotelor poate f alarma monitoa-
relor, aparatura, telefoanele, funcionarea ventilatoarelor i personalul de
ngrijire. Pentru a putea dormi efcient pacienii au nevoie de mai puin de
35 de decibelli (120). Terapia relaxant poate avea un benefciu deosebit la
pacientul critic prin efectul su parasimpatic, prin scderea frecvenei res-
20
piratorii, a frecvenei cardiace i a tensiunii arteriale. Tehnicile de relaxare
includ respiraiile profunde cu relaxarea secvenial a diferitelor grupe mus-
culare. S-a demonstrat c tehnicile de relaxare n combinaie cu meloterapia
pot infuena favorabil somnul pacienilor din TI. Terapia prin masaj este
un adjuvant la terapia farmacologic a pacientului critic, masajul relaxant
efectuat timp de 5-10 minute are efecte benefce i crete perioadele de
somn (123).
Terapia farmacologic a tulburrilor de somn. Pacienii care nu i ame-
lioreaz somnul n urma msurilor nefarmacologice pot benefcia de aso-
cierea unei combinaii de analgetice i sedative care s combat durerea,
anxietatea i s permit un somn adecvat (124).
BIBLIOGRAFIE
1. Shapiro BA, Warren J, Egol AB, et al. Practice parameters for intravenous analgesia and sedation for
adult patients in the intensive care unit: An executive summary. Crit Care Med 1995; 23:15961600.
2. Society of Critical Care Medicine, American Society of Health-System Pharmacists. Sedative, analgesia,
and neuromuscular blockade of the critically ill adult: Revised clinical practice guidelines for 2002. Crit
Care Med 2002; 30:117118.
3. Chanques G, Jaber S, Barbotte E, et al. Impact of systematic evaluation of pain and agitation in an inten-
sive care unit. Crit Care Med 2006; 34: 1691-1699.
4. Cooper AB, Thomley KS, Young GB, et al. Sleep in critically ill patients requiring mechanical ventilation.
Chest 2000; 117: 809-818.
5. Sessler CN, Grap MJ, Brophy GM. Multidisciplinary management of sedation and analgesia in critical
care. Semin Respir Crit Care Med 2001; 22: 211-225.
6. Payen JF, Chanques G, Mantz J, et al. Current practices in sedation and analgesia for mechanically
ventilated critically ill patients: a prospective multicenter patient-based study. Anesthesiology 2007;
106: 687-695.
7. Soliman HM, Melot C, Vincent JL. Sedation and analgesic practice in the intensive care unit: the results
of a European survey. Br J Anaesth 2001; 87: 186-192.
8. Ely EW, Shintani A, Truman B, et al. Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated
patients in the intensive care unit. JAMA 2004; 291: 1753-1762.
9. Girard TD, Pandharipande PP, Ely EW. Delirium in intensive care unit. Crit Care 2008; 12(suppl 3): S3.
10. Sessler CN. Sedation scales in the ICU. Chest 2004; 126: 1727-1730.
11. Sessler CN, Grap MJ, Ramsay MAE. Evaluation and monitoring analgesia and sedation in the intensive
care unit. Crit Care 2008; 12 (suppl 3): S2.
12. Oertel BG, Schmidt R, Schneider A, et al. The mu-opioid receptor gene polymorphism depletes alfentanil
induced analgesia and protects against respiratory depression in homozigous carriers. Pharmacogenet
Genomics 2006; 16: 625-636.
13. Chua MV, Tsueda K, Doufas AG. Midazolam causes less sedation in volunteers with red hair. Can J
Anesth 2004; 51: 25-30.
14. Kahn JM, Andersson L, Karir V, et al. Low tidal volume ventilation does not increase sedation use in
patients with acute lung injury. Crit Care Med 2005; 33: 766-771.
15. Sessler CN. Sedation, analgesia and neuromuscular blockade foe high-frecvency oscillatory ventilation.
Crit Care Med 2005; 33: 209-216.
16. Richman PS, Baram D, Varela M, et al. Sedation during mechanical ventilation: a trial of benzodiazepine
and opiate in combination. Crit Care Med 2006; 34: 1395-1401.
17. Wilhelm W, Kreuer S. The place for short acting opioids: special emphasis on remifentanil. Crit Care
2008; 12 (suppl 3): S5.
18. Brattebo G, Hofoss D, Flatten H, et al. Effect of a scoring system and protocol for sedation on duration
of patients need for ventilator support in a surgical intensive care unit. Oual Saf Health Care 2004; 13:
203-205.
19. Schweickert WD, Kress JP. Strategies to optimize analgesia and sedation. Crit Care 2008; 12 (suppl 3): S6.
30
20. Cigada M, Pezzi A, Di Mauro P, et al. Seadtion in the criticallz ill ventilated patient: possible role of
enteral drugs. Intensive Care Med 2005; 31: 482-486.
21. Korak-Leiter M, Likar R, Oher M, et al. Withdrawal following sufentanil/propofol and sufentanil/mida-
zolam sedation in surgical ICU patients: correlation with central nervous parameters and endogenous
opioids. Intensive Care Med 2005; 31: 380-387.
22. Jones C, Backman C, Capuzzo M, et al. Precipitans of post-traumatic sterss disorder following intensive
care: a hypothesis generating study of diversity in care. Intensive Care Med 2007; 33: 978-985.
23. Sessler CN, Wilhelm W. Analgesia and sedation in the intensive care unit: an overview of the issues. Crit
Care 2008; 12 (suppl 3): S1.
24. Novaes MA, Knobel E, Bork AM, et al. Stressors in ICU: Perception of the patient, relatives and healthca-
re team. Intensive Care Med 1999; 25:14211426.
25. Epstein J, Breslow MJ. The stress response of critical illness. Crit Care Clin 1999; 15:1733.
26. Parker SD, Breslow MJ, Frank SM, et al. Catecholamine and cortisol responses to lower extremity revas-
cularization: Correlation with outcome variables. Crit Care Med 1995; 23:19541961.
27. Desai PM. Pain management and pulmonary dysfunction. Crit Care Clin 1999;15:151166.
28. Gust R, Pecher S, Gust A, et al. Effect of patient-controlled analgesia on pulmonary complications after
coronary artery-bypass grafting. Crit Care Med 1999; 27:22182223.
29. Carroll KC, Atkins PJ, Herold GR, et al. Pain assessment and management in critically ill postoperative
and trauma patients: A multisite study. Am J Crit Care 1999; 8:105117.
30. Caswell DR, Williams JP, Vallejo M, et al. Improving pain management in critical care. Jt Comm J Qual
Improvement 1996; 22:702712.
31. Hamill-Ruth RJ, Marohn ML. Evaluation of pain in the critically ill patient. Crit Care Clin 1999;
15:3554.
32. Acute Pain Management Guideline Panel. Acute pain management: Operative or medical procedures
and trauma. Clinical practice guideline. Rockville, MD: Agency for Health Care Policy and Research,
1992; AHCPR publication no. 92-0032.
33. Terai T, Yukioka H, Asada A. Pain evaluation in the intensive care unit: Observerreported faces scale
compared with selfreported visual analog scale. Reg Anesth Pain Med 1998; 23:147151.
34. Meehan DA, McRae ME, Rourke DA, et al. Analgesia administration, pain intensity, and patient satisfac-
tion in cardiac surgical patients. Am J Crit Care 1995; 4:435442.
35. Jacobi J, Fraser GL, Coursin DB, et al. Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and
analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med 2002; 30: 119-141.
36. Ho K, Spence J, Murphy MF. Review of pain management tools. Ann Emerg Med 1996; 27:427432.
37. Mateo OM, Krenzischek DA. A pilot study to assess the relationship between behavioral manifestations
of pain and self-report of pain in post anesthesia care unit patients. J Post Anesth Nurs 1992; 7:1521.
38. Hall-Lord ML, Larsson G, Steen B. Pain and distress among elderly intensive care unit patients: Compari-
son of patients experiences and nurses assessments. Heart Lung 1998; 27:123132.
39. Gommers D, Bakker J. Medication for analgesia and sedation in the intensive care unit: an overview.
Crit Care 2008; 12: S4.
40. Guay J. The benefts of adding epidural analgesia to general anesthesia: a metaanalysis. J Anesth 2006;
20: 335-340.
41. Bulger EM, Edwards E, Klotz P, et al. Epidural analgesia imptoves outcome after multiple rib fractures.
Surgery 2004; 136: 426-430.
42. Bernhardt A, Kortgen A, Niessel HCh, et al. Using epidural anesthesia in patients with acute pancreatitis:
prospective study of 121 patients. Anaesthesiol Reanim 2002; 27: 16-22.
43. Low JHS. Survey of epidural analgesia management in general intensive care units in England. Acta
Anaesthesiol Scand 2002; 45: 799-805.
44. Wagner BKJ, OHara DA. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of sedatives and analgesics in the
treatment of agitated critically ill patients. Clin Pharmacokinet 1997; 33:426453.
45. Danziger LH, Martin SJ, Blum RA. Central nervous system toxicity associated with meperidine use in
hepatic disease. Pharmacotherapy 1994; 14:235238.
46. Tipps LB, Coplin WM, Murry KR, et al. Safety and feasibility of continuous infusion of remifentanil in
the neurosurgical intensive care unit. Neurosurgery 2000; 46:596602.
47. Fraser GL, Prato S, Berthiaume D, et al. Evaluation of agitation in ICU patients: Incidence, severity, and
treatment in the young versus the elderly. Pharmacotherapy 2000; 20:7582.
48. McArdle P. Intravenous analgesia. Crit Care Clin 1999; 15:89105.
49. Grossman M, Abiose A, Tangphao O, et al. Morphine-induced venodilation in humans. Clin Pharmacol
Ther 1996; 60:554560
50. Yuan C, Foss JF, OConnor MF, et al. Effects of low-dose morphine on gastric emptying in healthy volun-
teers. J Clin Pharmacol 1998; 38:10171020
31
51. Bosscha K, Nieuwenhuijs VB, Vos A, et al. Gastrointestinal motility and gastric tube
feeding in mechanically ventilated patients. Crit Care Med 1998; 26:15101517
52. DeNaal M, Munar F, Poca MA, et al. Cerebral hemodynamic effects of morphine and
fentanyl in patients with severe head injury. Anesthesiology 2000; 92:1119.
53. Dasta JF, Fuhrman TM, McCandles C. Patterns of prescribing and administering drugs for agitation and
pain in patients in a surgical intensive care unit. Crit Care Med 1994; 22:974980.
54. Kress JP, Pohlman AS, OConnor MF, et al. Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients
undergoing mechanical ventilation. N Engl J Med 2000; 342: 14711477.
55. Boldt J, Thaler E, Lehmann A, et al. Pain management in cardiac surgery patients: Comparison between
standard therapy and patient-controlled analgesia regimen. J Cardiothorac Vasc Anesth 1998;
12:654658.
56. Budd K, Langford R. Tramadol revisited. Br J Anaesth 1999; 82: 493-495.
57. Feldman HI, Kinman JL, Berlin JA, et al. Parenteral ketorolac: The risk for acute renal failure. Ann Intern
Med 1997; 126:193199.
58. Bombardier C, Laine L, Reicin A, et al. Comparison of upper gastrointestinal toxicity
of rofecoxib and naproxen in patients with rheumatoid arthritis. N Engl J Med 2000; 343:15201528.
59. Peduta VA, Ballabio M, Stefanini S. Effcacy of propacetamol in the treatment of postoperative pain.
Morphine sparing effect in orthopedic surgery. Italian Collaborative Group on Propacetamol. Acta
Anaesthesiol Scand 1998; 42:293298.
60. Zimmerman HJ, Maddrey W. Acetaminophen hepatotoxicity with regular intake of alcohol. Analysis of
instances of therapeutic misadventure. Hepatology 1995; 22:767773.
61. Jenkins DH. Substance abuse and withdrawal in the intensive care unit: Contemporary issues. Surg Clin
North Am 2000; 80:10331053.
62. Fraser GL, Riker RR, Prato BS, et al. The frequency and cost of patient-initiated device removal in the
ICU. Pharmacotherapy 2001; 21:16.
63. Cohen D, Horiuchi K, Kemper M, et al. Modulating effects of propofol on metabolic and cardiopulmo-
nary responses to stressful intensive care unit procedures. Crit Care Med 1996; 24:612617.
64. Weinbroum AA, Halpern P, Rudick V, et al. Midazolam versus propofol for long-term sedation in the
ICU: A randomized prospective comparison. Intensive Care Med 1997; 23:12581263.
65. Schelling G, Stoll C, Meier M, et al. Healthrelated quality of life and post-traumatic stress disorder in
survivors of adult respiratory distress syndrome. Crit Care Med 1998; 26:651659.
66. Jones C, Griffths RD, Humphris G, et al. Memory, delusions, and the development of acute post-trau-
matic stress disorder-related symptoms after intensive care. Crit Care Med 2001; 29:573580.
67. DeJonghe B, Cook D, Appere-De-Vecchi C, et al. Using and understanding sedation scoring systems: A
systematic review. Intensive Care Med 2000; 26: 275285.
68. Riker RR, Picard JT, Fraser GL. Prospective evaluation of the Sedation-Agitation Scale for adult critically
ill patients. Crit Care Med 1999; 27:13251329.
69. Devlin JW, Boleski G, Mlynarek M, et al. Motor Activity Assessment Scale: A valid and reliable sedation
scale for use with mechanically ventilated patients in an adult surgical intensive care unit. Crit Care
Med 1999; 27:12711275.
70. DeLemos J, Tweeddale M, Chittock DR. Measuring quality of sedation in adult mechanically ventilated
critically ill patients: The Vancouver Interaction and Calmness Scale. J Clin Epidemiol 2000; 53:908
919.
71. Ambuel B, Hamlett KW, Marx CM, et al. Assessing distress in pediatric intensive care environments: The
COMFORT scale. J Pediatr Psychol 1992; 17:95109.
72. Pandharipande P, Cotton BA, Shintani A, et al. Prevalence and risk factors for development of delirium
in surgical and trauma ICU patients. J Trauma 2007, 104:21-26.
73. Liu J, Singh H, White PF. Electroencephalogram bispectral analysis predicts the depth of midazolam-in-
duced sedation. Anesthesiology 1996; 84:6469.
74. Riker RR, Simmons LE, Fraser GL, et al. Validating the sedation-agitation scale with
the bispectral index and visual analog scale in adult ICU patients after cardiac surgery. Intensive Care Med
2001; 27:853858.
75. Mc Dermott NB, VanSickle T, Motas D, Friesen RH. Validation of bispectral index monitor during con-
scious sedation and deep sedation in children. Anesth Analg 2003; 97:39-43.
76. Deogaonkar A, Gupta R, DeGeorgia M, et al. Bispectral index monitoring correlates with sedation scales
in brain-injured patients. Crit Care Med 2004; 32: 2403-2406.
77. Turkmen A, Altan A, Turgut N, et al. The correlation between the Richmond agitation-sedation scale and
bispectral index during dexmedetomidine sedation. Eur J Anaesth 2006; 23: 300-304.
78. Fujisawa T, Takuma S, Koseki H, et al. Recovery of intentional dynamic balance function after intraveno-
us sedation with midazolam in young and elderly subjects. Eur J Anaesth 2006; 23:422-425.
32
79. Michalets EL. Update: Clinically signifcant cytochrome P-450 drug interactions. Pharmacotherapy
1999; 18:84112.
80. Nishiyama T. Sedation during artifcial ventilation by continuous intravenous infusion of midazolam:
Effects of hepatocellular or renal damage. J Intensive Care Med 1997; 12:4044.
81. Ariano RE, Kassum DA, Aronson KJ. Comparison of sedative recovery time after midazolam versus
diazepam administration. Crit Care Med 1994; 22:14921496.
82. Lugo RA, Chester EA, Cash J, et al. A cost analysis of enterally administered lorazepam in the pediatric
intensive care unit. Crit Care Med 1999; 27:417421.
83. Shepherd MF, Felt-Gunderson PA. Diarrhea associated with lorazepam solution in a tubefed patient.
Nutr Clin Pract 1996; 11:117120.
84. Driessen JJ, Vree TB, Guelen PJ. The effects of acute changes in renal function on the pharmacokinetics
of midazolam during long-term infusion in ICU patients. Acta Anaesthesiol Belg 1991; 42:149155.
85. Kamijo Y, Masuda T, Nishikawa T, et al. Cardiovascular response and stress reaction to fumazenil injec-
tion in patients under infusion with midazolam. Crit Care Med 2000; 28:318323.
86. Breheny FX. Reversal of midazolam sedation with fumazenil. Crit Care Med 1992; 20:736739.
87. Veselis RA, Reinsel RA, Feshchenko VA, et al. The comparative amnestic effects of midazolam, propofol,
thiopental, and fentanyl at equi-sedative concentrations. Anesthesiology 1997; 87:749764.
88. Kowalski SD, Rayfeld CA. A post hoc descriptive study of patients receiving propofol. Am J Crit Care
1999; 8:507513.
89. Kumar AN, Achwartz DE, Lim KG. Propofol-induced pancreatitis: Recurrence of pancreatitis after
rechallenge. Chest 1999; 115: 11981199.
90. Leisure GS, OFlaherty J, Green L, et al. Propofol and postoperative pancreatitis. Anesthesiology 1996;
84:224227.
91. Bray RJ. Propofol infusion syndrome in children. Paediatr Anaesth 1998; 8:491499
92. Cremer OL, Moons KGM, Bouman EAC, et al. Long-term propofol infusion and cardiac failure in adult
head-injured patients. Lancet 2001; 357:117118.
93. Avramov MN, Husain MM, White PF. The comparative effects of methohexital, propofol, and etomidate
for electroconvulsive therapy. Anesth Analg 1995; 81:596602.
94. Stecker MM, Kramer TH, Raps EC, et al. Treatment of refractory status epilepticus with propofol: Clinical
and pharmacokinetic fndings. Epilepsia 1998; 39:1826.
95. McCowan C, Marik P. Refractory delirium tremens treated with propofol: A case series. Crit Care Med
2000; 28:17811784
96. Kelly DF, Goodale DB, Williams J, et al. Propofol in the treatment of moderate and severe head injury: A
randomized, prospective double-blinded pilot trial. J Neurosurg 1999; 90:10421052.
97. Zdrehu C. Fiziologia cerebral. n: Anestezie Clinic (Sub red. I. Acalovschi), Ed. Clussium, Cluj-Napoca
2005, 39-58.
98. Spies CD, Dubisz N, Neumann T, et al. Therapy of alcohol withdrawal syndrome in intensive care unit
patients following trauma: Results of a prospective, randomized trial. Crit Care Med 1996; 24:414422.
99. Ip Yam PC, Forbes A, Kox WJ. Clonidine in the treatment of alcohol withdrawal in the intensive care
unit. Br J Anaesth 1992; 69:328.
100. Szumita PM, Baroletti SA, Anger KE, Wechsler ME. Sedation and analgesia in the intensive care unit:
evaluating the role of dexmedetomidine. Am J Health Syst Pharm 2007; 64:3744.
101. Hall JE, Uhrich TD, Barnet JA, et al. Sedative, amnestic, and analgesic properties of small-dose dexme-
detomidine infusions. Anesth Analg 2000; 90:699705.
102. Osterman ME, Keenan SP, Seiferling RA, et al. Sedation in the intensive care unit, a systematic review.
JAMA 2000; 283:14511459.
103. Berton J, Sangentini C, Nguyen JL, et al. AnaConDa refection flter: bench and patient evaluation of
safety and volatile anesthetic conservation. Anesth Analg 2007; 104:130-134.
104. Hall RI, Sandham D, Cardinal P, et al. Propofol vs midazolam for ICU sedation. A Canadian multicenter
randomized trial. Chest 2001; 119:11511159.
105. McCollam JS, ONeil MG, Norcross ED, et al. Continuous infusions of lorazepam,midazolam and propo-
fol for sedation of the critically-ill surgery trauma patient: A prospective, randomized comparison. Crit
Care Med 1999; 27:24542458.
106. Kollef MH, Levy NT, Ahrens TS, et al. The use of continuous i.v. sedation is associated with prolongation
of mechanical ventilation. Chest 1998; 114:541548.
107. Mascia MF, Koch M, Medicis JJ: Pharmacoeconomic impact of rational use guidelines on the provision
of analgesia, sedation, and neuromuscular blockade in critical care. Crit Care Med 2000; 28:23002306.
108. Cammarano WB, Pittet JF, Weitz S, et al. Acute withdrawal syndrome related to the administrati-
on of analgesic and sedative medications in adult intensive care unit patients. Crit Care Med 1998;
26:676684.
33
109. Fonsmark L, Rasmussen YH, Carl P. Occurrence of withdrawal in critically ill children. Crit Care Med
1999; 27:196199.
110. Tobias JD. Subcutaneous administration of fentanyl and midazolam to prevent withdrawal after
prolonged sedation in children. Crit Care Med 1999; 27:22622265.
111. Koolhoven I, Tjon-A-Tsien MRS, van der Mast RC. Early diagnosis of delirium after cardiac surgery. Gen
Hosp Psychiatry 1996;18:448451.
112. Meagher DJ, Trzepacz PT. Motoric subtypes of delirium. Semin Clin Neuropsychiatry 2000; 5:7585.
113. Ely EW, Siegel MD, Inouye S. Delirium in the intensive care unit: an under-recognized syndrome of
organ dysfunction. Semin Resp Crit Care Med 2001; 22:115126.
114. Ely EW, Margolin R, Francis J, et al. Evaluation of delirium in critically ill patients: Validation of the
confusion assessment method for the intensive care unit (CAMICU). Crit Care Med 2001; 29:1370
1379.
115. Inouye SK, Bogardus ST, Charpentier PA, et al. A multicomponent intervention to prevent delirium in
hospitalized older patients. N Engl J Med 1999; 340:669676.
116. Frye MA, Coudreaut MF, Hakeman SM, et al. Continuous droperidol infusion for management of
agitated delirium in an intensive care unit. Psychosomatics 1995; 36:301305.
117. Sharma ND, Rosman HS, Padhi D, et al. Torsades de pointes associated with intravenous haloperidol in
critically ill patients. Am J Cardiol 1998; 81:238240.
118. Lawrence KR, Nasraway SA: Conduction disturbances associated with administration of butyropheno-
ne antipsychotics in the critically ill: A review of the literature. Pharmacotherapy 1997; 17:531537.
119. Stein-Parbury J, McKinley S. Patients experiences of being in an intensive care unit: A select literature
review. Am J Crit Care 2000; 9:2027.
120. Redeker NS. Sleep in acute care settings: An integrative review. J Nurs Scholarsh 2000; 32:3138.
121. Cooper AB, Thornley KS, Young GB, et al. Sleep in critically ill patients requiring mechanical ventilati-
on. Chest 2000; 117: 809818.
122. Freedman NS, Kotzer N, Schwab RJ: Patient perception of sleep quality and etiology of sleep disrupti-
on in the intensive care unit. Am J Resp Crit Care Med 1999; 159: 11551162.
123. Richards KC. Effect of a back massage and relaxation intervention on sleep in critically ill patients. Am
J Crit Care 1998; 7:288299.
124. Krachman SL, DAlonzo GE, Criner GJ. Sleep in the intensive care unit. Chest 1995; 107:17131720.