Sunteți pe pagina 1din 46

Revista Romn de Cardiologie | Vol. XXIV, Nr.

1, 2009
1
Ghidul ESC pentru diagnosticul i tratamentul insuficienei
cardiace acute i cronice 2008 Partea I
Comitetul de lucru pentru Diagnosticul i Tratamentul Insuficienei Cardiace
Acute i Cronice 2008 al Societii Europene de Cardiologie. Realizat n colabo-
rare cu Asociaia de Insuficien Cardiac a ESC (HFA) i revizuit de Societatea
European de Terapie Intensiv (ESCIM)
Autori/Membrii Grupului de Lucru: Kenneth Dickein (Preedinte) (Norvegia)*, Alain Cohen-Solal (Frana),
Gerasimos Filippatos (Grecia), John J.V. McMurray (Marea Britanie), Piotr Ponikowski (Polonia), Philip Al-
exander Poole-Wilson (Marea Britanie), Anna Stromberg (Suedia), Dirk J van Veldhuisen (Olanda), Dan Atar
(Norvegia), Arno W Hoes (Olanda), Markku Nieminen (Finlanda), Silvia Giuliana Priori (Italia), Karl Swedberg
(Suedia).
Comitelul ESC pentru ghiduri practice (CPG): Alec Vahanian (Preedinte) (Frana), John Camm (Marea Bri-
tanie), Raffaele De Caterina (Italia), Veronica Dean (Frana), Kenneth Dickstein (Norvegia), Gerasimos Fillipos
(Grecia), Cristian Funck-Bretano (Frana), Irene Hellemans (Olanda), Steen Dalby Kristensen (Danemarca),
Keith McGregor (Frana), Udo Sechtem (Germania), Sigmund Silber (Germania), Michal Tendera (Polonia), Petr
Widimski (Republica Ceh), Jose Luis Zamorano (Spania).
Revizori ai documentului: Michal Tendera (CPG Coordonator) (Polonia), Angelo Auricchio (Elveia), Jeroen
Bax (Olanda), Michael Bohm (Germania), Ugo Corra (Italia), Paolo della Bella (Italia), Perry M. Elliot (Marea
Britanie), Ferenc Follath (Elveia), Mihai Komjda (Frana), Ran Kornowski (Israel), Massimo Piepoli (Italia),
Bernard Prendergast (Marea Britanie), Luigi Tavazzi (Italia), Jean-Luc Vachiery (Belgia), Freek W.A. Verheugt
(Olanda), Jose Luis Zamorano (Spania), Faiaz Zannad (Frana).
*Autor pentru coresponden: Preedinte Kenneth Dickstein, Universitatea din Bergen, Departamentul de Cardiologie, Spitalul Universitar Stavanger, N-4011 Stavanger, Norve-
gia. Tel +4751519453. Fax+47519921.Email: Kenneth.dikstein@med.uib.no
Acest ghid a fost prima oar publicat pe Web Site-ul Societii Europene de Cardiologie pe 30 August 2008. Acest articol a fost co-publicat n European Journal of Heart
Failure doi:10.1016/, ejheart2008.08.005
Coninutul acestui Ghid al Societii Europene de Cardiologie (ESC) a fost publicat doar pentru scop personal i educaional. Nu este autorizat nici o utilizare comercial. Nici
o parte din Ghidurile ESC nu poate tradus sau reprodus fr acordul scris al ESC. Permisiunea poate obinut prin trimiterea unei cereri scrise la Oxford University Press,
editorul European Heart Journal i parte autorizat s nmneze astfel de permisiuni n numele ESC.
Clauz: Ghidul ESC reprezint opinia ESC i a fost realizat dup analizarea atent a dovezilor disponibile n momentul n care a fost scris. Lucrtorii din domeniul sanitar
sunt ncurajai s in cont pe deplin de el cnd realizeaz judecata clinic. Ghidul totui nu trece peste responsabilitatea individual a lucrtorilor din domeniul sanitar de a lua
deciziile adecvate, consultndu-se cu pacientul, i unde este portivit i necesar cu aparintorul pacientului. Este de asemenea responsabilitatea lucrtorului n domeniul sanitar de
a verica regulile i regulamentele aplicabile la medicamente i dispozitive n momentul prescrierii.
Societatea European de Cardiologie 2008. Toate drepturile rezervate. Pentru permisiune v rugm contactai email:journals.permission@oxfordjournals.org
Traducerea: Oana Mihilescu, Cati Istrate, Rzvan Ticulescu, Victor Iorga, sub coordonarea Ovidiu Chioncel
Ghidul Societii Europene de Cardiologie.
Diagnosticul i tratamentul insucienei cardiace acute i cronice 2008
Revista Romn de Cardiologie
Vol. XXIV, Nr. 1, 2009
2
Experii din comitetul de redactare au pus la dispo-
ziie declaraii cu privire la toate legturile pe care le-ar
putea avea i care ar putea f percepute ca surse reale sau
poteniale de confict de interes. Aceste declaraii sunt
pstrate n dosar la Casa European a Inimii, centru al
ESC. Orice schimbare n ceea ce privete confictul de
interes care apare n perioada redactrii trebuie s fe
anunat la ESC. Raportul Comitetului de redactare a
fost susinut fnanciar n ntregime de ctre ESC, i a
fost produs fr orice implicare a industriei.
Comitetul ESC pentru Ghiduri de Practic (CPG)
supervizeaz i coordoneaz pregtirea unui nou Ghid
sau Document Consens al Experilor produs de Comi-
tetele de redactare, grupuri de experi sau liste pentru
elaborarea de consens-uri. Comitetul este de aseme-
nea responsabil pentru procesul de aprobare al acestor
Ghiduri, Documente Consens al Experilor i Declara-
ii. Odat ce documentul a fost fnalizat i aprobat de
toi experii implicai n Comitetul de Redactare, acesta
este prezentat specialitilor din afar pentru a f revizu-
it. Documentul este revizuit i n cele din urm aprobat
de ctre CPG i ulterior publicat.
Dup publicare, difuzarea mesajului este de o im-
portan capital. Versiuni de buzunar i versiuni per-
sonal digital assistant (PDA) ce pot f descrcate de pe
internet sunt utile la locul de munc. Anumite studii au
artat c destinatarii fnali nu tiu uneori de existena
ghidurilor sau pur i simplu nu le transpun n practic,
i din acest motiv, programele de implementare pentru
noile ghiduri formeaz o component important a rs-
pndirii informaiei. Sunt organizate ntlniri de ctre
ESC destinate Societilor Naionale i liderilor princi-
pali de opinie din Europa. ntlnirile de implementare
pot f desfurate i la nivel naional, odat ce ghidurile
au fost aprobate de societile membre ale ESC i tra-
duse n limbile naionale. Programele de implementare
sunt necesare pentru c s-a demonstrat c evoluia bolii
poate f infuenat favorabil de aplicarea contiincioas
a recomandrilor clinice.
Astfel, scopul redactrii Ghidurilor i Documentelor
Consens al Experilor acoper nu numai integrarea ce-
lor mai recente cercetri, dar i crearea de instrumente
educaionale i implementarea de programe pentru re-
comandri. Legtura dintre cercetarea clinic, redacta-
rea de ghiduri i implementarea lor n practica clinic
poate f complet doar dac sunt realizate studii i re-
gistre pentru a verifca dac practica de zi cu zi din via-
a real este n acord cu ceea ce este recomandat de c-
tre ghiduri. Astfel de studii i registre fac de asemenea
posibil evaluarea impactului implementrii ghidurilor
PREAMBUL
Ghidurile i Documentele Consens al Experilor suma-
rizeaz i evalueaz toate evidenele disponibile despre
o anume problem cu scopul de a ajuta medicii i ali
furnizori de servicii medicale n a selecta cele mai bune
strategii de tratament pentru un anume pacient, sufe-
rind de o afeciune dat, innd cont de impactul asu-
pra evoluiei, ca i de raportul risc-benefciu al anumi-
tor modaliti diagnostice i terapeutice. Ghidurile nu
nlocuiesc manualele. Implicaiile legale ale ghidurilor
medicale au fost discutate anterior.
Un mare numr de Ghiduri i Documente Consens
ale Experilor au fost publicate n ultimii ani de Societa-
tea European de Cardiologie (ESC), ca i de alte socie-
ti si organizaii. Din cauza impactului asupra practicii
clinice, criterii de calitate pentru elaborarea ghidurilor
au fost stabilite pentru a face toate deciziile clare pen-
tru utilizator. Recomandrile pentru formularea i pro-
ducerea Ghidurilor ESC i Documentelor Consens ale
Experilor pot f gsite pe Web Site-ul ESC la seciunea
de ghiduri (www.escardio.org).
Pe scurt, experii n domeniu sunt selectai i des-
foar o revizuire cuprinztoare a datelor publicate
despre managementul i/sau prevenia unei anumite
afeciuni.
Este realizat o evaluare critic a procedurilor diag-
nostice i terapeutice, incluznd aprecierea raportului
risc-benefciu. Sunt incluse estimri despre consecine-
le asupra sntii pentru grupuri mai mari, acolo unde
exist date. Nivelul de eviden i importana reco-
mandrilor pentru o anume opiune de tratament sunt
apreciate i gradate n acord cu scale predefnite, dup
cum este artat n Tabelele 1 i 2.
Tabelul 1: Clase de recomandare
Clase de
recomandare
Deniie
Clasa I Dovada i/sau acordul general ca un tratament sau o procedur date
sunt benece, folositoare, eciente.
Clasa II Dovezi conictuale i/sau o divergen de opinii cu privire la utilitatea/
eciena unui tratament sau procedur date
Clasa II a Aprecierea dovezilor/opiniilor este n favoarea utilitii/ecacitii
Clasa II b Utilitatea/ecacitatea este mai puin stabilit de ctre dovezi/opinii.
Clasa III Dovad sau acord general ca un tratament sau procedur date nu este
util/ecient i n anumite cazuri poate duntor
Tabelul 2: Nivele de eviden
Nivel de eviden A Date obinute din trialuri clinice multiple randomizate sau metaanalize
Nivel de eviden B Date obinute dintr-un singur trial clinic randomizate sau studii mari
nerandomizate
Nivel de eviden C Consens de opinii ale experilor i/sau studii mici, studii retrospective,
registre
Revista Romn de Cardiologie
Vol. XXIV, Nr. 1, 2009
8
Ghidul Societii Europene de Cardiologie.
Diagnosticul i tratamentul insucienei cardiace acute i cronice 2008
a fost folosit pentru generarea gradului oricrei reco-
mandri din ghid, cu o evaluare adiional a calitii
evidenei. Pentru diagnosticul IC, dovezile sunt incom-
plete. Acolo unde se ntmpl acest lucru, recomand-
rile i declaraiile se bazeaz pe un consens al opiniilor
experilor.
Deniie i diagnostic
Defniia insufcienei cardiace
Multe defniii ale IC au fost prezentate n ultimii
50 de ani
6
. Acestea scot n eviden una sau mai mul-
te caracteristici ale acestui sindrom complex, cum ar f
hemodinamica, consumul de oxigen sau capacitatea de
efort. n ultimii ani, cele mai multe defniii au sublini-
at nevoia de a f prezente att simptomele de IC, ct i
semnele clinice ale reteniei de fuide
5,7-9
.
IC este un sindrom n care pacienii trebuie s aib
urmtoarele caracteristici: simptome de IC: tipic dis-
pnee de repaus i n timpul efortului, i/sau oboseal;
semne de retenie hidric cum ar f congestia pulmona-
r i edemaierea gleznelor i dovad obiectiv a unei
anomalii de structur sau funcie a cordului n repaus
(Tabelul 3). Doar un rspuns clinic la tratament intit
pentru IC nu este sufcient pentru diagnostic, dar este
de ajutor atunci cnd diagnosticul rmne neclar dup
investigaiile corespunztoare. Pacienii cu IC ar trebui
n mod obinuit s prezinte o ameliorare a simptomelor
i semnelor ca rspuns la acele tratamente de la care
ar putea f anticipat o mbuntire relativ rapid (ex.
administrarea de diuretic sau vasodilatator). Manifes-
trile clinice majore i comune n IC sunt prezentate n
Tabelul 4.
Tabelul 3. Deniia insucienei cardiace
Insuciena cardiac este un sindrom clinic n care pacienii au urmtoarele caracteristici:
Simptome tipice de insucien cardiac
(respiraie dicil n repaus sau n timpul exerciiului, fatigabilitate, oboseal, umarea gleznelor)
i
Semne tipice de insucien cardiac
(tahicardie, tahipnee, raluri pulmonare, revrsat pleural, presiune venoas jugular crescut,
edeme periferice, hepatomegalie)
i
Dovad obiectiv de anomalie a cordului n repaus, structural sau funcional
(cardiomegalie, zgomot trei, suuri cardiace, anomalii ale ecocardiogramei, concentraie crescut
a peptidului natriuretic)
Anomaliile cardiace structurale i funcionale asimp-
tomatice sunt considerate ca precursori ai IC simp-
tomatice i sunt asociate cu o mortalitate ridicat
10,11
.
Exist tratament pentru aceste situaii cnd sunt dia-
gnosticate, i din acest motiv ele sunt incluse n ghidul
de fa.
Un avantaj al defniiei IC folosite aici este faptul c
este practic i permite o abordare mai corect att n
asupra evoluiei pacientului. Ghidurile i recomandri-
le ar trebui s ajute medicii i alte persoane implicate n
furnizarea de servicii de sntate s ia decizii n practi-
ca zilnic. Totui, judecata ultim cu privire la ngrijirea
fecrui pacient n parte trebuie s fe fcut de ctre
medicul responsabil de ngijirea lui.
INTRODUCERE
Ghiduri de insucien cardiac
Scopul acestui document este s ofere un ghid practic
pentru diagnosticul, evaluarea i tratamentul insufci-
enei cardiace (IC) acute i cronice. Acest ghid consti-
tuie o dezvoltare i o revizuire a ghidurilor publicate
n 1995
1
, 1997
2
, 2001
3
i 2005
4,5
. Au aprut multe in-
formaii noi referitoare la insufciena cardiac. Aceas-
ta a dus la necesitatea unei revizuiri a recomandrilor
anterioare. Recomandrile sunt legate de practica cli-
nic, studiile epidemiologice, studii observaionale i
trialuri clinice. O atenie deosebit a fost acordat n
aceast revizuire simplitii i claritii i problemelor
legate de implementare. Intenia a fost de a mbina i
a modifca documentele anterioare legate de IC. Ghi-
dul intenioneaz s fe un suport pentru medici i alte
persoane implicate n furnizarea serviciilor de sntate,
oferind sfaturi despre cum s abordeze aceti pacieni,
incluznd recomandri pentru trimiterea lor mai de-
parte. Dovezi documentate i publicate despre diagnos-
ticul, efcacitatea i sigurana interveniilor terapeutice
reprezint baza principal a acestui ghid. Acolo unde
dovezile lipsesc sau nu rezolv o problem clinic, este
prezentat o opinie consensual.
Ghidul se adreseaz celor 51 de state membre, cu
economii diferite, i de aceea recomandrile bazate pe
cost efcien au fost n general evitate. Politica naio-
nal de sntate, ca i judecata clinic, poate dicta ordi-
nea prioritilor n implementare. Recomandrile din
acest ghid trebuie ntotdeauna s fe avute n vedere n
lumina politicilor naionale i a reglementrilor locale
cu privire la folosirea oricarei proceduri diagnostice, a
medicaiei i a diferitelor dispozitive.
Acest raport a fost schiat de un Grup de Redactare
al Comitetului (vezi pagina de titlu), desemnat de ctre
CPG al ESC. n cadrul acestui Comitet de Redactare
au fost strnse declaraiile cu privire la confictul de in-
terese, acestea find disponibile la biroul ESC. Schia a
fost trimis la CPG i la cei responsabili cu verifcarea
documentului (vezi pagina de titlu). Dup consideraii
despre datele introduse, documentul a fost modifcat,
revizuit i apoi aprobat pentru publicare de ctre ntreg
Comitetul de Redactare. O abordare bazat pe dovezi
Ghidul Societii Europene de Cardiologie.
Diagnosticul i tratamentul insucienei cardiace acute i cronice 2008
Revista Romn de Cardiologie
Vol. XXIV, Nr. 1, 2009
1
practica clinic, ct i atunci cnd se desfoar studii
observaionale, epidemiologice sau trialuri clinice. IC
nu trebuie niciodat s fe un diagnostic solitar. Cauza
trebuie ntotdeauna avut n vedere.
Tabelul 4. Manifestri clinice obinuite ale insucienei cardiace
Caracteristici clinice
dominante
Simptome Semne
Edeme/congestie periferic Dispnee
Oboseal, fatigabilitate
Anorexie
Edeme periferice
Presiune venoas jugular crescut
Edem pulmonar
Hepatomegalie, ascit
Suprancrcare de uide (congestie)
Caexie
Edem pulmonar Dispnee sever n repaus Raluri pulmonare, revrsat
Tahicardie, tahipnee
oc cardiogen (sindrom de
debit sczut)
Confuzie
Slbiciune
Periferie rece
Perfuzie periferic sczut
TAs<90 mmHg
Anurie sau oligurie
Tensiune arterial crescut
(insucien cardiac hiper-
tensiv)
Dispnee De obicei TA crescut, hipertroe
VS, i FE prezervat
Insucien cardiac dreapt Dispnee
Fatigabilitate
Dovada disfunciei VD
PVJ crescut, edeme periferice, he-
patomegalie, congestie intestinal
Termeni descriptivi n insuciena cardiac
Insufciena cardiac acut i cronic
Multe cuvinte sau fraze suplimentare sunt folosite
pentru a caracteriza pacienii cu IC. Aceti termeni se
pot suprapune, i medicii folosesc uneori cuvinte cu un
neles uor diferit. Cuvntul acut n contextul IC
acute a devenit surs de confuzii deoarece unii clinici-
eni folosesc cuvntul pentru a defni severitatea (urgen-
a medical sau edem pulmonar amenintor de via),
i alii folosesc cuvntul pentru a indica IC decompen-
sat, cu debut recent sau de novo
4
. Cuvntul este atunci
un indicator al timpului mai degrab dect al severit-
ii. Cuvintele acut, avansat i decompensat nu tre-
buie folosite interschimbabil cnd este vorba de IC.
O clasifcare util a IC bazat pe natura prezentrii
clinice este artat n Tabelul 5. Este fcut o distincie
ntre IC nou instalat, IC tranzitorie i IC cronic. IC
nou instalat aa cum i spune i numele se refer la
prima prezentare. IC tranzitorie se refer la IC simpto-
matic pentru o perioad limitat de timp, dei trata-
mentul pe termen ndelungat poate f indicat. Exemple
ar f pacienii cu miocardit la care recuperarea este
aproape complet, pacienii cu infarct de miocard (IM)
care necesit diuretice n unitatea de terapie intensiv
coronarian, dar la care tratamentul pe termen lung nu
este necesar, sau IC tranzitorie produs de ischemie i
rezolvat prin revascularizare. Agravarea IC pe un fond
de IC cronic (decompensarea) este de departe cea mai
obinuit form de IC care duce la internarea n spital,
find responsabil pentru 80% din cazuri. Tratamentul
ar trebui individulizat n funcie de prezentarea clini-
c pentru care terapia specifc este indicat (ex. Edem
pulmonar, urgen hipertensiv, IM acut).
Tabelul 5. Clasicarea insucienei cardiace
Nou aparut Prima prezentare
Acut sau cu debut lent
Tranzitorie Recurent sau episodic
Cronic Persistent
Stabil, agravat sau decompensat
Tabelul 6. Clasicarea insucienei cardiace dup anomaliile structurale
(ACC/AHA), sau dup simptome legate de capacitatea funcional (NYHA)
Stadii ACC/AHA de insucien cardiac Clasicarea funcional NYHA
Stadii ale insucienei cardiace bazate pe structura i
afectarea muchiului cardiac
Severitate bazat pe simptome i
activitate zic
Stadiul A La risc nalt pentru dezvoltarea
insucienei cardiace.Fr anomalie structural sau
funcional identicat; fr semne sau simptome
Clasa I Fr limitare a activitii zice.
Activitatea zic obinuit nu produce
oboseal, palpitaii sau dispnee
Stadiul B Boal cardiac structural dezvoltat care
este strns legat de posibilitatea apariiei insuci-
enei cardiace, dar fr semne sau simptome
Clasa II Uoar limitare a activitii zice.
Confortabil n repaus, dar activitatea zic
obnuit produce oboseal, palpitaii,
dispnee
Stadiul C Insuciena cardiac simptomatic asociat
cu boal cardiac structural subiacent
Clasa III Limitare marcat a activitii
zice. Confortabil n repaus, dar o activi-
tate mai mic dect cea obinuit produce
oboseal, palpitaii, dispnee
Stadiul D Boal structural cardiac avansat i
simptome marcate de insucien cardiac n repaus
n ciuda terapiei medicale maximale
Clasa IV Incapabil s desfoare orice
activitate zic fr discomfort. Simptome
n repaus. Dac se desfoar orice
activitate zic, discomfortul crete
ACC=Colegiul American de Cardiologie; AHA=Asociaia American a Inimii. Hunt SA et al. Circulation
2005;112:18251852.
Comitetul de Criterii al Asociaiei Inimii din New York. Nomenclatura i Criteriile de Diagnostic al Bolilor Inimii i
Marilor Vase. 9th ed. Little Brown & Co; 1994. pp 253256.
Insucien cardiac sistolic vs. diastolic
Se face frecvent o distincie ntre IC sistolic i dia-
stolic
12,13
. Distincia este pe undeva arbitrar
14,16
. Pa-
cien ii cu IC diastolic au simptome i/sau semne de
IC i o fracie de ejecie a ventriculului stng prezer-
vat (FEVS) >40-50%. Nu exist un consens cu privire
la va loarea limit pentru FE prezervat. FE reprezint
vo lumul btaie mprit la volumul telediastolic al cavi-
t ii ventriculare respective i de aceea este n mare m-
su r determinat de volumul telediastolic al cavitii
ven tri culare (deci de cordul dilatat). O FE sub sau peste
40% face distincia ntre volume telediastolice mari sau
normale. Distincia a aprut pentru c n trecut cei mai
muli pacieni internai n spital pentru investigaii sau
intrai n trialuri clinice aveau inimi dilatate cu o FE
redus <35 sau 40%. Cei mai muli pacieni cu IC au
dovezi de disfuncie att sistolic, ct i diastolic n re-
paus sau n timpul exerciiului. IC diastolic i sistolic
Revista Romn de Cardiologie
Vol. XXIV, Nr. 1, 2009
5
Ghidul Societii Europene de Cardiologie.
Diagnosticul i tratamentul insucienei cardiace acute i cronice 2008
nu trebuie considerate ca entiti separate
18
. Alte sin-
tagme au fost folosite pentru descrierea IC diastolice,
cum ar f IC cu fracie de ejecie prezervat (ICFEP),
IC cu fracie de ejecie normal (ICFEN), sau IC cu
funcie sistolic prezervat (ICFSP). Am ales s folosim
abrevierea ICFEP n acest document.
Ali termeni descriptivi n insuciena cardiac
Multe alte fraze au fost folosite pentru descrierea pa-
cienilor cu IC i care nu au semnifcaie etiologic. IC
anterograd i retrograd sunt termeni vechi folosi i
pentru a exprima conceptul conform cruia, perfuzia
tisular i presiunea crescut n atriul stng pot n anu-
mite circumstane, cum ar f IC acut sau ocul cardio-
gen, s contribuie la fziopatologie
19,20
. Presarcina i
postsarcina sunt termeni legai de presiunea n atriul
stng i/sau drept (adesea refectnd suprancrcarea
volemic) i munca miocardului (adesea refectnd su-
prasarcina de presiune i impedana crescut). Totui,
msurtorile acestor parametrii sunt adesea impreci-
se. IC dreapt sau stng se refer la sindroame ce se
pre zint predominant cu congestie a venelor sistemice
sau pulmonare, ducnd la semne de retenie hidric cu
edeme ale gleznelor i, respectiv, edem pulmonar. Cea
mai frecvent cauz de insufcien cardiac dreapt
este o presiune crescut n artera pulmonar datorit
insufcienei VS, ducnd la hipoperfuzie a rinichiului,
retenie de sare i ap i acumularea de fuide n circu-
laia sistemic. IC cu debit cardiac crescut i sczut se
refer la observaia c un numr de situaii medicale
specifce duc la un tablou clinic care mimeaz semne-
le i simptomele de IC. Cauze obinuite ale condiiilor
cu debit crescut, mimnd IC sunt anemia, tireotoxi-
coza, septicemia, insufciena hepatic, unturile arte-
rio-venoase, boala Paget i beri-beri. n aceste situaii,
anomalia primar nu este boala de inim i starea este
reversibil cu tratament. Situaiile sunt mai bine clasif-
cate ca IC secundar debitului circulator crescut i sunt
importante pentru c sunt tratabile i ar trebui excluse
cnd este diagnosticat IC.
IC uoar, moderat sau sever sunt termeni folosii
pentru o descriere clinic, simptomatic, n care terme-
nul uoar este folosit pentru pacieni care se pot depla-
sa fr o limitare important legat de apariia simpto-
melor (dispnee, oboseal), sever pentru pacieni care
sunt marcat simptomatici i necesit ngrijiri medicale
frecvente, i moderat pentru cohorta de pacieni r-
mas. Dou clasifcri (Tabelul 6) ale severitii IC sunt
ntrebuinate frecvent. Una se bazeaz pe simptome i
capacitatea de efort (clasifcarea funcional New York
Heart Association NYHA
21,22
). Clasifcarea funcional
NYHA s-a dovedit a f util clinic i este folosit de ru-
tin n majoritatea trialurilor clinice. Cealalt descrie
IC n stadii bazate pe afectarea structural i simptome.
Toi pacienii cu IC franc sunt n stadiul C i D
7
.
Epidemiologie
Multe date sunt cunoscute despre epidemiologia
IC
23-27
. ESC reprezint ri cu o populaie de >900 mi-
lioane de locuitori, i sunt cel puin 15 milioane de pa-
cieni cu IC n aceste 51 de ri. Prevalena disfunciei
ventriculare asimptomatice este similar, astfel nct IC
sau disfuncia ventricular asimptomatic este prezen-
t la ~4% din populaie. Prevalena IC este ntre 2 i 3%
i crete brusc la ~75 de ani, astfel nct prevalena la
persoanele ntre 70 i 80 de ani este ntre 10 i 20%. La
grupurile de vrst mai tnr IC este mai frecvent la
brbai deoarece cea mai frecvent cauz, boala cardi-
ac ischemic, apare la decade mai timpurii. La vrst-
nici, prevalena este egal ntre sexe.
Prevalena general a IC este n cretere datorit
mb trnirii populaiei, succesului n prelungirea su-
pravieuirii pacienilor care au suferit evenimente coro-
nariene, i succesului n amnarea evenimentelor coro-
nariene datorit preveniei efciente la cei cu risc nalt
sau la cei care au supravieuit deja unui prim eveniment
(prevenie secundar)
28,29
. n unele ri mortalita tea
ajustat la vrst legat de IC este n scdere, n par-
te datorit tratamentului modern
28,30-32
. Vrsta medie
a pacienilor cu IC n comunitate n rile n curs de
dez voltare este 75 de ani. ICFEP este mai frecvent la
vrstnici, femei, i la cei cu hipertensiune sau diabet.
IC este cauza a 5% din internrile de urgen n spi-
tal, este responsabil de 10 % din paturile ocupate i
este rspunztoare de ~2% din cheltuielile naionale de
sntate, n special datorit costurilor spitalizrilor
33
.
Subestimarea substanial a prevalenei IC se datoreaz
preferinei clinicienilor pentru diagnostice etiologice
(ex. stenoza aortic) sau diagnosticul unei comorbidi-
ti majore (ex. diabet).
Perspectiva este n general ntunecat, dei unii paci-
eni pot tri muli ani
23,29,34,35
. n general 50% dintre pa-
cieni sunt decedai la 4 ani. Patruzeci la sut dintre pa-
cienii internai cu IC sunt decedai sau reinternai pn
ntr-un an. Studiile arat c acurateea diagnosticului
de IC doar prin mijloace clinice este adesea inadecvat,
mai ales la femei, vrstnici i obezi
36,37
. ICFEP (FE >45-
50%) este prezent la o jumtate dintre pacienii cu IC.
Prognosticul n studiile mai recente s-a dovedit a f n
cele din urm similar cu cel al IC sistolice
38,39
.
Etiologia insucienei cardiace
Exist doar un numr limitat de modaliti prin care
funcia inimii poate f afectat. Cele mai obinuite cau-
Ghidul Societii Europene de Cardiologie.
Diagnosticul i tratamentul insucienei cardiace acute i cronice 2008
Revista Romn de Cardiologie
Vol. XXIV, Nr. 1, 2009
6
ze de deteriorare funcional a inimii sunt lezarea sau
pierderea de esut cardiac, ischemia acut sau cronic,
creterea rezistenei vasculare n cadrul hipertensiunii,
sau dezvoltarea unei tahiaritmii cum ar f fbrilaia atri-
al (FA). Boala cardiac ischemic este de departe cea
mai frecvent cauz de afectare miocardic, find cauza
declanatoare la ~70% dintre pacienii cu IC
38,40
. Valvu-
lopatiile sunt responsabile de 10% i cardiomiopatiile
de nc 10% (Tabelul 7).
Tabelul 7. Cauze obinuite de insucien cardiac datorat afectrii
muchiului cardiac (boli miocardice)
Boal cardiac ischemic Multe manifestri
Hipertensiune Adesea asociat cu hipertroe de ventricul stng i fracie de ejecie
prezervat
Cardiomiopatii* Familiale/genetice sau non-familiale/non-genetice (incluznd dobn-
dite ex miocardite)
Hipertroc (CMH), dilatativ(CMD), restrictiv(CMR), aritmogen de
ventricul drept (CAVD), neclasicate
Droguri - blocante, antagoniti de calciu, antiaritmice, ageni citotoxici
Toxine Alcool, medicaie, cocain, urme de elemente (mercur, cobalt,
arsenic)
Endocrine Diabet zaharat, hipo/hipertiroidism, sindrom Cushing, insuciena
adrenal, exces de hormon de cretere, feocromocitom
Nutriional Decien de tiamin, selenium, carnitin. Obezitate, caexie
Inltrative Sarcoidoz, amiloidoz, hemocromatoz, boal de esut conjunctiv
Altele Boala Chagas, infecia HIV, cardiomiopatia peripartum, insuciena
renal terminal
*Vezi textul pentru detalii
O cardiomiopatie este o afectare miocardic n care
mu chiul cardiac este structural i funcional anormal,
[n absena bolii cardiace ischemice (BCI), hipertensiu-
nii, bolii valvulare sau bolii cardiace congenitale], suf-
cien t pentru a cauza anomalia miocardic observa-
t
41
.
O clasifcare a cardiomiopatiilor a fost recent publi-
cat de Grupul de Lucru pentru Boli Miocardice i
Pericardice al ESC
41
. Asociaia American a Inimii a
emis o declaraie tiinifc
42
. Amndou in cont de
progresele mari realizate recent n nelegerea originii
genetice i a biologiei cardiomiopatiilor. Propunerea
euro pean a fost ghidat de semnifcaia noii clasifcri
pentru prac tica clinic de zi cu zi i menine fenotipu-
rile morfo funcionale defnite anterior, care sunt mai
departe subdivizate n forme familiale/genetice i non-
fami liale/non-genetice. Clasifcarea european a aban-
donat vechea difereniere ntre cardiomiopatii prima-
re i secundare i nu include canalopatiile ionice
ntre cardio miopatii.
Diagnosticul insucienei cardiace
n 1933 Sir Tomas Lewis scria n tratatul su de boli cardia-
ce c lucrul esenial n medicina cardiovascular este recu-
noterea insufcienei cardiace n stadiile precoce
42
.
Simpome i semne de insucien cardiac
Simptomele i semnele de IC sunt cheia detectrii pre-
coce, deoarece ele i fac pe pacieni s caute ngrijire
medical. Luarea unei bune anamneze i examenul fzic
atent sunt ndemnri esenial de a f stpnite (Tabelul
8). Dispneea, oboseala i fatigabilitatea sunt simptome-
le caracteristice, dar evidenierea i evaluarea acestor
simptome, n special la vrstnici, necesit experien i
ndemnare
44-46
. Semnele clinice de IC (Tabelul 9) tre-
buie evaluate n cadrul unei examinri clinice atente,
incluznd observaia, palparea i auscultaia
47-51
. Ca i
simptomele, semnele de IC pot f greu de interpretat,
nu doar la pacienii vrstnici, dar i la obezi. Suspiciu-
nea clinic de IC trebuie deci s fe confrmat de teste
mai obiective, direcionate n mod special spre evalua-
rea funciei cardiace.
Tabelul 8. Aspecte cheie ale istoricului clinic la pacienii cu insucien
cardiac
Simptome Dicultate n respiraie
Fatigabilitate
Angin, palpitaii, sincop
(Ortopnee, dispnee,
paroxistic nocturn)
(oboseal, extenuare)
Evenimente cardiovas-
culare
Boal cardiac ischemic
Infarct miocardic
Intervenional
Alte chirurgii
Stroke sau boal vascular periferic
Boal
sau disfuncie valvular
Tromboliz
PCI
CABG
Prolul de risc Istoric familial, fumat, hiperlipidemie, hiper-
tensiune, diabet
Rspuns la tratamentul
curent sau anterior
Tabelul 9. Aspecte cheie ale examinrii clinice la pacienii cu
insucien cardiac
Aspect Stare de alert, status nutriional, greutate
Puls Frecven, ritm i caracter
Tensiune arterial Sistolic, diastolic, presiunea pulsului
ncrcare volemic Presiune venoas jugular
Edeme periferice (glezne i sacrum) hepatomegalie, ascit
Plmni Frecven respiratorie
Raluri
Revrsat pleural
Cord Deplasarea apexului
Ritm de galop, zgomot trei cardiac
Suu sugernd disfuncie valvular
Algoritm pentru diagnosticul insucienei cardia-
ce
Un algoritm pentru diagnosticul IC i al disfunciei
VS este prezentat n Figura 1. Diagnosticul de IC nu
este de ajuns singur. Investigaiile adecvate sunt ne-
cesare pentru a stabili cauza IC, deoarece tratamentul
general al IC este acelai pentru cei mai muli pacieni,
unele etiologii necesit tratamente specifce i pot f co-
rectate.
Revista Romn de Cardiologie
Vol. XXIV, Nr. 1, 2009
I
Ghidul Societii Europene de Cardiologie.
Diagnosticul i tratamentul insucienei cardiace acute i cronice 2008
Cauzele simptomelor n insuciena cardiac
Originea simptomelor n IC nu este pe deplin ne-
leas
52-55
. Creterea presiunii capilare pulmonare este
fr ndoial responsabil de edemul pulmonar i dis-
pnee n contextul IC acute cu eviden de suprancrca-
re de fuide. Din contr, studii efectuate n timpul exer-
ciiului la pacieni cu IC cronic demonstreaz doar o
slab legtur ntre presiunea capilar i performana
fzic. IC este o afeciune care n cele din urm duce
la determinri patologice n toate organele corpului.
Oboseala i fatigabilitatea sunt simptome frecvent rela-
tate, dar sunt nespecifce, cu multiple cauze. Pierderea
masei i a forei muchilor scheletici este o manifestare
tardiv
55,56
. Semnalele de la muchii scheletici sunt ade-
sea interpretate de ctre creier ca dispnee sau oboseal.
Acest lucru poate explica de ce rspunsul la tratament
poate f lent la pacienii cu IC, deoarece calitatea mu-
chilor scheletici trebuie refcut. Variaii ale gradului
regurgitrii mitrale sau disritmii tranzitorii, obinuite
n IC, vor exacerba de asemenea dispneea.
Simptomele i severitatea insucienei cardiace
Exist o relaie slab ntre simptome i severitatea
disfunciei cardiace. Simptomele sunt legate mai strns
de prognostic dac persist dup terapie, i pot f fo-
losite pentru a clasifca severitatea IC i pentru a mo-
nitoriza efectele terapiei. Totui, doar simptomele nu
trebuie s ghideze titrarea optim a inhibitorilor neu-
ro-hormonali cum ar f inhibitorii de enzim de con-
versie ai angiotensinei (IECA), blocanii receptorilor
de angiotensin (BRA), -blocante i antagonitii de
aldo steron, deoarece aceste medicamente infueneaz
mortalitatea ntr-o manier care nu e legat ndeaprope
de simptome. Pacienii ar trebui titrai pn la dozele
optime tolerate.
Severitatea insufcienei cardiace este cel mai frec-
vent clasifcat folosind clasifcarea funcional NYHA.
O clasifcare mai recent se bazeaz att pe structura
cordului, ct i pe simptome. n contextul IM sunt fo-
losite alte dou clasifcri ale severitii IC, clasifcrile
Killip
57
i Forrester
58
(Tabelul 10).
Tabelul 10. Dou clasicri ale severitii insucienei cardiace n
contextul infarctului miocardic acut
Clasicare Kilip Clasicare Forrester
Creat s ofere o estimare clinic a severitii afectrii
circulaiei n tratamentul infarctului miocardic acut
Creat s descrie statusul clinic
i hemodinamic n infarctul
miocardic acut
Stadiul I Fr insucien cardiac
Fr semne clinice de decompensare
cardic
1. Perfuzie i presiune capilar
pulmonar blocat normal
(PCPB estimare a presiunii din
atriul stng)
Stadiul II Insucien cardiac
Criteriile diagnostice includ raluri, galop Z3
i hipertensiune venoas pulmonar
Congestie pulmonar cu raluri umede
n jumtatea inferioar a cmpurilor
pulmonare
2. Perfuzie slab i PCPB sczut
(hipovolemic)
3. Perfuzie aproape normal i
PCPB crescut (edem pulmonar)
Stadiul III Insucien cardiac sever
Edem pulmonar franc cu raluri pe toat
suprafaa cmpurilor pulmonare
4. Perfuzie sczut i PCPB
crescut (oc cardiogen)
Stadiul IV oc cardiogen
Semnele includ hipotensiune (TAS <90
mmHg) i eviden de vasoconstricie
periferic cum ar oliguria cianoza i
transpiraia
Kilip T., 3rd, Kimball JT. Treatment of myocardial infarction in a coronary care unit. A two-year experience with 250
patients. Am J Cardiol 1967; 20: 457-464. Forrester JS, Diamond GA , Swan HJ. Correlative clasification of clinical
and haemodynamic function after acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1977; 39: 137-145.
TEHNICI DIAGNOSTICE
Teste diagnostice n insuciena cardiac
Mai multe teste diagnostice sunt folosite de rutin pen-
tru a confrma sau exclude diagnosticul de IC (Tabelul
11).Testele diagnostice sunt de obicei cel mai sensibile
pentru decelarea pacienilor cu IC i FE redus. Con-
statrile diagnostice sunt adeseori mai puin pronun-
ate la pacienii cu ICFEP. Ecocardiografa este cea mai
util metod pentru evaluarea disfunciei sistolice i
diastolice.
Urmtoarele investigaii sunt considerate potrivite
pentru pacienii cu IC. Totui, recomandrile reprezin-
t n mare msur un consens al opiniilor experilor,
fr evidene documentate adecvat. Se aplic nivelul de
eviden C, dac nu este altfel precizat.
Electrocardiograma
O electrocardiogram (ECG) trebuie efectuat la feca-
re pacient cu suspiciune de insufcien car dia c.
Figura 1. Schem pentru diagnosticul IC prin peptidele natriuretice la
pacienii fr tratament i cu simptome sugestive de IC.
Ghidul Societii Europene de Cardiologie.
Diagnosticul i tratamentul insucienei cardiace acute i cronice 2008
Revista Romn de Cardiologie
Vol. XXIV, Nr. 1, 2009
8
Tabelul 11. Evaluri diagnostice care susin prezena insucienei
cardiace
Evaluare Diagnosticul insucienei cardiace
Susine dac prezent Se opune dac normal
sau absent
Simptome compatibile ++ ++
Semne compatibile ++ +
Disfuncie cardiac la ecocardiograe +++ +++
Rspuns al simptomelor sau semnelor la
terapie
+++ ++
EKG
Normal ++
Anormal ++ +
Disritmie +++ +
Laborator
BNP/ NT-proBNP crescute +++ +
BNP/NT-proBNP sczute sau normale + +++
Hiponatremie + +
Disfuncie renal + +
Cretere uoar a troponinei + +
Radiograe toracic
Congestie pulmonar +++ +
Capacitate de exerciiu redus +++ ++
Teste pulmonare funcionale anormale + +
Hemodinamic anormal n repaus +++ ++
+ = importan mic; ++ = importan intermediar; +++ = importan mare
Tabelul 12. Anomalii EKG obinuite n insuciena cardiac
Anomalie Cauze Implicaii clinice
Tahicardie sinusal IC decompensat, anemie, febr,
hipertiroidism
Evaluare clinic
Investigaii de laborator
Bradicardie
sinusal
blocad, digoxin
Antiaritmice
Hipotiroidism
Boal de nod sinusal
Evaluarea terapiei medicamentoase
Investigaii de laborator
Tahicardie atrial/
utter/brilaie
Hipertiroidism, infecie, boala
valvei mitrale
IC decompensat, infarct
ncetinirea conducerii AV, conversie
medical, electroconversie, ablaie cu
cateterul, anticoagulare
Aritmie ventri-
cular
Ischemie, infarct, cardiomiopa-
tie, miocardit, hipokaliemie,
hipomagneziemie
Supradozaj digitalic
Investigaii de laborator
Test de efort, studii de perfuzie, angio-
grae coronarian, test electroziologic,
ICD
Ischemie/infarct Boal cardiac ischemic Eco, troponine, angiograe coronarian,
revascularizare
Und Q Infarct, cardiomiopatie
hipertroc
BRS, preexcitaie
Eco, angiograe coronarian
Hipertroe VS Hipertensiune, boala valvei aor-
tice, cardiomiopatie hipertroc
Eco/Doppler
Bloc AV Infarct, toxicitate medicamen-
toas, miocardit, sarcoidoz,
boala Lyme
Evaluarea terapiei medicale, pacemaker,
boal sistemic
Microvoltaj Obezitate, emzem, revrsat
pericardic, amiloidoz
Eco, radiograe toracic
Durata QRS >120
ms i morfologie
de tip BRS
Dissincronie electric i
mecanic
Eco
CRT-P, CRT-D
Modifcrile electrocardiografce sunt obinuite la
pacienii suspectai ca avnd IC (Tabelul 12). Un ECG
anormal are o valoare predictiv sczut pentru pre-
zena IC. Dac ECG-ul este prefect normal, IC, n spe-
cial cu disfuncie sistolic, este improbabil (<10%).
Radiograa toracic
Radiografa toracic este o component esenial n
conturarea diagnosticului n insufciena cardiac. Ea
premite aprecierea congestiei pulmonare i poate arta
cauze importante pulmonare i toracice de dispnee.
Radiografa toracic (n dou incidene) este util
pentru detecia cardiomegaliei, congestiei pulmonare i
acumulrii de lichid pleural, i poate arta prezena bo-
lii pulmonare sau infeciei care a cauzat sau a contribuit
la dispnee (Tabelul 13). n afara congestiei, constatrile
sunt predictive pentru IC doar n contextul semnelor i
simptomelor tipice. Cardiomegalia poate f absent nu
doar n IC acut, dar i n cea cronic.
Tabelul 13. Anomalii obinuite ale radiograei toracice n insuciena
cardiac
Anomalie Cauze Implicaii clinice
Cardiomegalie VS, VD, atrii dilatate
Revrsat pericardic
Eco/doppler
Hipertroe ventri-
cular
Hipertensiune, stenoz aortic,
cardiomiopatie hipertroc
Eco/doppler
Aspect pulmonar
normal
Congestie pulmonar impro-
babil
Reconsider diagnosticul (dac netratat)
Boal pulmonar grav improbabil
Congestie venoas
pulmonar
Presiune de umplere VS crescut Insucien cardiac stng conrmat
Edem interstiial Presiune de umplere VS crescut Insucien cardiac stng conrmat
Revrsat pleural Presiune de umplere crescut
IC probabil dac bilateral
Infecie pulmonar, chirurgie sau
revrsat malign
Dac abundent
a se avea n vedere etiologia non-
cardiac
Dac abundent, a se avea n vedere
centre diagnostice sau terapeutice
Linii Kerley B Presiune limfatic crescut Stenoz mitral sau IC cronic
Cmpuri pulmonare
hipertransparente
Emzem sau embolism pulmonar CT spiral, spirometrie, Eco
Infecie pulmonar Pneumonia poate secundar
congestiei pulmonare
Trateaz att infecia ct i IC
Inltrat pulmonar Boal sistemic Plan diagnostic
Teste de laborator
O evaluare diagnostic de rutin a pacienilor cu
IC suspectat include o hemoleucogram complet
(hemoglobin, leucocite, plachete), electrolii serici,
creatinin seric, rata de fltrare glomerular (RFG),
glicemia, testele funcionale hepatice i sumarul de
urin. Teste adiionale trebuie luate n calcul n funcie
de tabloul clinic (Tabelul 14). Anomalii hematologice
sau electrolitice marcate sunt neobinuite n IC uoar
sau moderat netratat, dei o anemie uoar, hipo-
natremie, hiperkaliemie, i funcie renal redus sunt
obinuite, n special la pacienii tratai cu diuretice i
terapie cu IECA/BRA/antagoniti de aldosteron. Moni-
torizarea de laborator adecvat este esenial n timpul
Revista Romn de Cardiologie
Vol. XXIV, Nr. 1, 2009
9
Ghidul Societii Europene de Cardiologie.
Diagnosticul i tratamentul insucienei cardiace acute i cronice 2008
iniierii, titrrii i etapelor de urmrire la pacienii care
primesc terapie medicamentoas pentru IC.
Tabelul 14. Anomalii obinuite ale testelor de laborator n insuciena
cardiac
Anomalie Cauze Implicaii clinice
Creatinin
seric crescut
(>150mol/L)
Boal renal
IECA/BRA, blocad
aldosteronic
Calcularea RFG (rata ltrrii glome-
rulare)
A se avea n vedere reducerea IECA/BRA
sau a dozei de blocant de aldosteron
Anemie (<13g/dl
brbai, <12g/dl
femei)
IC cronic, hemodiluie,
pierdere sau utilizare decitar
a erului, insucien renal,
boal cronic
Plan diagnostic
A se avea n vedere tratamentul
Hiponatremie(<135
mmol/L)
IC cronic, hemodiluie, elibera-
re AVP, diuretice
A se avea n vedere restricia de ap,
reducerea dozajului de diuretice
Ultraltrare, antagonist de vasopresin
Hipernatremie
(>150 mmol/L)
Hiperglicemie
Deshidratare
Evaluarea aportului de ap
Plan diagnostic
Hipokaliemia (<3,5
mmol/L)
Diuretice, hiperaldosteronism
secundar
Risc de aritmie
A se avea n vedere supliment de pota-
siu, IECA/BRA, blocante de aldosteron
Hiperkaliemie (>5,5
mmol/L)
Insuciena renal, supliment
de potasiu, blocante de sistem
renin-angiotensin-aldosteron
Stop tratament care economisete pota-
siu (IECA/BRA, blocante de aldosteron)
Evaluarea funcie renale i pH
Risc de bradicardie
Hiperglicemie (>6,5
mmol/L)
Diabet, rezisten la insulin Evaluarea hidratrii, tratarea intoleran-
ei la glucoz
Hiperuricemie
(>500 mol/L)
Tratament diuretic, gut,
malignitate
Allopurinol
Reducerea dozei diuretice
BNP>400 pg/mL,
NT pro-BNP>2000
pg/mL
Stres parietal ventricular crescut IC probabil
Indicaie de eco
A se avea n vedere tratament
BNP<100 pg/mL,
NT-pro-BNP<400
pg/mL
Stres parietal normal Reevaluare diagnostic
IC improbabil n lipsa tratamentului
Albumin crescut
(>45g/L)
Deshidratare, mielom Rehidratare
Albumin sczut
(<30 g/L)
Nutriie decitar, pierdere
renal
Plan diagnostic
Cretere de transa-
minaze
Disfuncie hepatic
Insucien cardiac dreapt
Toxicitate medicamentoas
Plan diagnostic
Congestie hepatic
Reconsiderarea terapiei
Troponine crescute Necroz miocitar
Ischemie prelungit, sever
IC, miocardit, sepsis,
insuciena renal, embolie
pulmonar
Evaluarea gradului de cretere (cretere
uoar obinuit n IC sever)
Angiograe coronarian
Evaluare pentru revascularizare
Teste tiroidiene
anormale
Hiper/hipotiroidism
Amiodaron
Tratarea disfunciei tiroidiene
Sumar de urin Proteinurie, glicozurie,
bacteriemie
Plan diagnostic
A se exclude infecia
INR>2,5 Supradozaj anticoagulant
Congestie hepatic
Evaluarea dozajului anticoagulant
Aprecierea funciei hepatice
Aprecierea dozei anticoagulante
PCR>10 mg/L, Leu-
cocitoz neutrolic
Infecie, inamaie Plan diagnostic
Peptidele natriuretice
Concentraia plasmatic a peptidelor natriuretice re-
prezint un biomarker util n diagnosticul IC i n ma-
nagementul pacienilor cu IC cronic confrmat. Exis-
t dovezi n favoarea folosirii lor pentru diagnosticarea,
stadializarea i luarea deciziilor de internare/extrenare
i identifcarea pacienilor la risc pentru evenimente
clinice. Dovezile pentru folosirea lor pentru monitori-
zarea i ajustarea terapiei medicamentoase sunt mai pu-
in clar stabilite. O concentraie normal la un pacient
netratat are o mare valoare predictiv negativ i face
ca IC s fe o cauz improbabil a simptomelor. Acest
lucru poate avea un rol important n asistena primar.
Niveluri crescute ale peptidelor natriuretice n ciuda
tratamentului optim arat un prognostic prost.
Msurarea peptidului natriuretic tip B (BNP) i
N-terminal pro-BNP(NT-proBNP) au fost introduse
ca instrumente de diagnostic
59
i management
60
al IC
(Figura 1). Ele cresc ca rspuns la creterea stresului
pere telui miocardic. De obicei nivelurile mai sczute
se gsesc la pacienii cu funcie sistolic VS prezervat.
Nu exist o valoare cut-of recunoscut pentru niciu-
nul dintre cele dou peptide natriuretice dozate n
mod obinuit pentru diagnosticul IC n departamentul
de urgen. Datorit perioadei de njumtire relativ
lung a peptidelor natriuretice, schimbri abrupte ale
presiunii de umplere VS pot s nu fe refectate de mo-
difcri rapide ale peptidelor. Alte condiii diferite de
IC asociate cu valori crescute ale peptidului natriuretic
sunt: hipertrofa VS, tahicardia, ncrcarea ventricula-
r dreapt, ischemia miocardic, hipoxemia, disfuncia
renal, vrsta avansat, ciroza hepatic, sepsis-ul i in-
fecia. Obezitatea i tratamentul pot scdea nivelurile
peptidului natriuretic. Peptidele natriuretice pot f de
asemenea utile n aprecierea prognosticului nainte de
externarea din spital i n monitorizarea efcienei tera-
piei IC
61,62
.
Troponinele
Troponina I sau T trebuie dozat la pacienii cu IC
sus pectat cnd tabloul clinic sugereaz un sindrom
coro na rian acut (SCA). O cretere a troponinelor car-
dia ce indic necroza miocitelor i, dac este indicat,
po si bilitatea revascularizrii trebuie avut n vedere i
efec tuat un plan diagnostic adecvat. O cretere a tro-
poninei poate apare i n miocardita acut. Creteri
uoare ale tropo ninelor sunt frecvent ntlnite n IC
sever sau n timpul episoadelor de decompensare IC
la pacieni fr do vezi de ischemie miocardic datorat
SCA i n situa ii cum ar f sepsis-ul. Un nivel crescut al
troponinei repre zint un marker de prognostic puter-
nic n IC, mai ales n pre zena unor peptide nariuretice
crescute
63
.
Markeri neurohormonali
IC este nsoit de o cretere a altor diferii markeri
neurohormonali (norepinefrin, renin, aldosteron,
Ghidul Societii Europene de Cardiologie.
Diagnosticul i tratamentul insucienei cardiace acute i cronice 2008
Revista Romn de Cardiologie
Vol. XXIV, Nr. 1, 2009
10
endo telin, arginin vasopresin). Dei util n cerceta-
re, eva luarea activrii neuroendocrine nu este necesar
pen tru scopuri diagnostice sau prognostice la fecare
pa cient n parte.
Ecocardiograa
Termenul ecocardiografe este folosit referitor la toa-
te tehnicile de imagistic cardic legate de ultrasunete,
incluznd Doppler continuu i pulsat, Doppler color i
imagistica prin Doppler tisular (TDI). Confrmarea prin
ecocardiografe a diagnosticului de insufcien cardia-
c i/sau disfuncie cardiac este obligatorie i trebuie
efectuat la scurt timp dup suspiciunea diagnostic de
IC. Ecocardiografa este larg disponibil, rapid, non-
invaziv i sigur i ofer informaii extinse despre ana-
tomia cardiac (volume, geometrie, mase) micarea pe-
reilor i funcia valvular. Investigaia ofer informaii
eseniale despre etiologia IC. n general, un diagnostic
de IC trebuie s includ o ecocardiogram.
Tabelul 15. Anomalii ecocardiograce obinuite n insuciena cardiac
Msuratoare Anomalie Implicaii clinice
Fracie de ejecie VS Redus (<45-50%) Disfuncie sistolic
Funcie VS, global i
regional
Akinezie, hipokinezie,
diskinezie
Infarct miocardic/ischemie
Cardiomiopatie, miocardit
Diametru tele-diastolic Crescut (>55-60 mm) Suprancrcare volemic
IC probabil
Diametru tele-sistolic Crescut (>45 mm) Suprancrcare volemic
IC probabil
Fracia de scurtare Redus (<25%) Disfuncie sistolic
Dimensiunea atriului
stng
Crescut (>40 mm) Presiuni de umplere crescute
Disfuncie de valv mitral
Fibrilaie atrial
Grosimea ventricului
stng
Hipertroe (>11-12 mm) Hipertensiune, stenoz aortic, cardiomi-
opatie hipertroc
Structura i funcia
valvular
Stenoz sau regurgitare
valvular (n special ste-
noza aortic i insuciena
mitral)
Poate cauza primar a IC sau o
complicaie
Aprecierea gradientului i a fraciei de
regurgitare
Aprecierea consecinelor hemodinamice
A se avea n vedere chirurgia
Prolul uxului diastolic
mitral
Anomalii ale pattern-ului
de umplere diastolic
precoce i tardiv
Indic disfuncia diastolic i sugereaz
mecanismul
Velocitatea maxim de
regurgitare tricuspidian
Crescut (>3 m/sec) Presiune sistolic ventricul drept crescut
Suspectarea hipertensiunii pulmonare
Pericard Revrsat, hemopericard,
ngroare
A se avea n vedere tamponad, uremie,
malignitate, boal sistemic, pericardit
acut sau cronic, pericardit constrictiv
Integrala velocitate-timp
n tractul de ejecie aortic
Redus (<15 cm) Volum btaie sczut
Vena cav inferioar Dilatat. Flux retrograd Presiune atrial dreapt crescut
Disfuncie ventricular dreapt
Congestie hepatic
Cea mai practic msurtoare a funciei ventriculare
pentru diferenierea pacienilor cu disfuncie sistolic
i a pacienilor cu funcie sistolic prezervat este FEVS
(normal >45-50%). Acest cut-of este ntr-un fel arbi-
trar. FEVS nu este sinonim cu indicele de contractili-
tate pentru c este strns dependent de volume, pre-
sarcin, postsarcin, frecven cardiac i funcia val-
vular. Volumul btaie poate f meninut prin dilatare
cardiac i volume crescute. Tabelele 15 i 16 arat cele
mai frecvente anomalii ecocardiografce i Doppler n
IC.
Aprecierea funcie diastolice a ventriculului stng
Aprecierea funciei diastolice folosind evaluarea
pattern-ului de umplere ventricular este important
pentru detectarea anomaliilor de funcie diastolic sau
de umplere la pacienii cu IC. Acestea pot f anomalia
funcional predominant a cordului, astfel ndeplinind
a treia component necesar pentru diagnosticul de in-
sufcien cardiac. Acest lucru este mai ales adevrat la
pacienii simptomatici cu FEVS prezervat. Un consens
recent al Asociaiei de Insufcien Cardiac s-a con-
centrat pe evaluarea disfunciei diastolice la ICFEP
64
.
Tabelul 16. Indicatori ecocardiograci Doppler i umplerea ventricular
Indicator Doppler Pattern Consecin
Raportul undelor E/A Restrictiv (>2, timp de
decelerare scurt <115-
150 ms)
Presiuni de umplere crescute
Suprancrcare de volum
Relaxare ntrziat (<1) Presiuni de umplere normale
Complian sczut
Normal (>1) Neconcludent deoarece poate pseudo-
normal
E/Ea Crescut (>15)
Redus (<8)
Intermediar (8-15)
Presiuni de umplere mari
Presiuni de umplere sczute
Neconcludent
Durata (A mitral
Apulm)
>30 ms Presiuni de umplere normale
<30 ms Presiuni de umplere mari
Unda S pulmonar >unda D Presiuni de umplere sczute
Vp <45 cm/s Relaxare ntrziat
E/Vp >2,5
<2
Presiuni de umplere mari
Presiuni de umplere sczute
Manevra Valsalva Schimbarea pattern-ului
de umplere pseudo normal
n anormal
Demascarea presiunii crescute de
umplere n contextul disfunciei sistolice
i diastolice
Sunt trei tipuri de umplere anormal recunoscute
convenional la pacienii n ritm sinusal.
1. Un model de relaxare miocardic alterat cu
o scdere a velocitii maxime a undei E trans-
mitrale, cu o cretere compensatorie a velocitii
atrial-indus (A), i, astfel, o scdere a raportu-
lui E/A, poate f ntlnit ntr-un stadiu precoce
a disfunciei diastolice; este frecvent ntlnit n
hipertensiune i la subiecii vrstnici normali, i
este n general asociat cu presiuni de umplere VS
normale sau sczute.
Revista Romn de Cardiologie
Vol. XXIV, Nr. 1, 2009
11
Ghidul Societii Europene de Cardiologie.
Diagnosticul i tratamentul insucienei cardiace acute i cronice 2008
2. La pacienii cu presiune atrial crescut (com-
plian VS sczut, suprancrcare volemic,
insu fcien mitral), poate f un pattern de um-
ple re restrictiv, cu o velocitate maxim a undei
E crescut, un timp de decelerare a undei E scurt
i un raport E/A marcat crescut.
3. La pacieni cu un pattern intermediar ntre
relaxa re alterat i umplere restrictiv, raportul
E/A i timpul de decelerare poate f normal, i
poate f ntlnit aa numitul pattern de um-
plere pseudo-normalizat. Acest pattern poate f
difereniat de cel normal prin analiza altor varia-
bile Doppler cum ar f fuxul venos pulmonar
sau TDI al micrii planului mitral.
Ecocardiografa Doppler permite estimarea presiu-
nii arteriale pulmonare sistolice.
Acest parametru provine din calcularea presiunii
ventriculare drepte estimat pe baza velocitii maxime
a jetului de regurgitare tricuspidian prezent la majo-
ritatea subiecilor. Permite de asemenea o apreciere a
volumului btaie i a debitului cardiac prin msurarea
integralei velocitate-timp (VTI) a fuxului aortic.
Evaluarea insucienei cardiace cu fracie de ejec-
ie prezervat (ICFEP)
Ecocardiografa joac un rol major n confrmarea
diagnosticului de ICFEP. Diagnosticul de ICFEP cere
s fe satisfcute trei condiii:
1. Prezena semnelor i/sau simptomelor de IC cro-
nic
2. Prezena unei funcii sistolice VS normale sau
doar uor alterat (FEVS 45-50%).
3. Dovada disfunciei diastolice (relaxare VS anor-
mal sau rigiditate diastolic).
Ecocardiograa transesofagian
Ecocardiografa transesofagian (ETE) este reco-
mandat la pacienii care au o fereastr transtoracic
inadecvat (obezitate, pacieni ventilai), la pacienii
valvulari complicai (n special aortic, mitral i valve
mecanice), la suspiciunea de endocardit, la bolile car-
diace congenitale, sau pentru a exclude un tromb n
ure chiua atriului stng la pacienii cu FA.
Ecocardiograa de stres
Ecocardiografa de stres (dobutamin sau exerciiu)
este folosit pentru a detecta disfuncia ventricular
provocat de ischemie i pentru a evalua viabilitatea
miocardic n prezena hipokineziei sau akineziei mar-
cate. Poate f de asemenea util n identifcarea stun-
ning-ului miocardic sau a miocardului hibernant, i n
legarea simptomelor de IC de anomaliile valvulare. La
pacienii cu IC, eco de stres poate avea o specifcitate i
sensibilitate mai mici datorit dilatrii de VS sau pre-
zenei blocului de ramur.
Teste imagistice non-invazive adiionale
La pacienii la care ecocardiografa de repaus nu a
oferit informaii adecvate i la pacienii suspeci de
BCI, imagistica non-invaziv ulterioar poate include
imagistica prin rezonan magnetic cardiac (RMC),
CT cardiac sau imagistica cu radionuclizi.
Imagistica prin rezonan magnetic cardiac
(RMC)
RMC este o tehnic imagistic noninvaziv, foarte
exact, reproductibil pentru aprecierea volumelor ven-
triculare stng i drept, funciei globale, micrii regio-
nale a pereilor, grosimii miocardice, maselor i tumo-
rilor miocardice, valvelor cardiace, defectelor conge-
nitale i afeciunii pericardice
65,66
. A devenit standard
de aur de precizie i reproductibilitate pentru evalua rea
volumelor, maselor i micrii pereilor. Folosirea agen-
ilor de contrast paramagnetici cum ar f gadolinium
poate aduce dovada infamaiei, infltrrii i cica tricei la
pacienii cu infarct, miocardit, pericardit, cardiomi-
opatii, boli infltrative i de depozit. Limitrile includ
costul, disponibilitatea, pacienii cu disritmie i dispo-
zitive implantabile i intolerana pacienilor.
Explorarea CT
La pacienii cu IC diagnosticul nonivaziv al anato-
miei coronariene poate f valoros i ajut n luarea de-
ciziilor privind angiografa coronarian. Angiografa
CT poate f considerat la pacienii cu probabilitate
pretest sczut sau intermediar pentru BCI i un test
de efort sau imagistic de stres echivoc
66
. Demonstrarea
aterosclerozei la examenul CT confrm BCI dar nu
implic n mod necesar ischemia.
Ventriculograa radionuclidic
Ventriculografa radionuclidic este recunoscut ca
o metod cu acuratee relativ de determinare a FEVS
i, de cele mai multe ori realizat n contextul scinti-
gramei miocardice de perfuzie, furniznd informaii
privind viabilitate i ischemie. Are o valoare limitat n
evaluarea volumelor sau indicilor mai subtili ai funciei
sistolice sau distolice.
Teste funcionale pulmonare
Msurtorile funciei pulmonare au o valoare limi-
tat n diagnosticul IC. Totui, aceste teste sunt utile
pentru demonstrarea sau excluderea cauzelor respira-
torii de dispnee i evaluarea contribuiei poteniale a
Ghidul Societii Europene de Cardiologie.
Diagnosticul i tratamentul insucienei cardiace acute i cronice 2008
Revista Romn de Cardiologie
Vol. XXIV, Nr. 1, 2009
12
bolii pulmonare la dispneea pacientului. Spirometria
de rutin evalueaz extinderea bolii obstructive a cilor
aeriene. Prezena congestiei pulmonare poate infuena
rezultatul testelor. Gazele sanguine sunt normale n IC
cronic bine compensat. O reducere a saturaiei arte-
riale a oxigenului trebuie s conduc la cutarea altor
diagnostice.
Testul de efort
Testul de efort este util pentru evaluarea obiectiv a
capacitii de efort i a simptomelor de efort, cum ar f
dispneea i fatigabilitatea. Testul de mers 6 minute este
o metod simpl, reproductibil, disponibil, la care se
recurge frecvent pentru evaluarea capacitii de efort
submaximale i a rspunsului la tratament. Un test de
efort maximal normal la un pacient care nu primete
tratament exclude diagnosticul de IC simptomatic.
Poate f utilizat un test de efort la biciclet sau la covor
rulant, cu un protocol modifcat pentru IC, cu creterea
progresiv a efortului. Este de preferat analiza schim-
burilor gazoase n timpul efortului deoarece furnizeaz
msurtori nalt reproductibile ale limitrii la efort i
face diferenierea ntre cauzele cardiace sau respiratorii
de dispnee, evalund efciena ventilatorie i avnd rol
prognostic. Consumul maxim de oxigen (VO
2
maxim)
i pragul anaerob sunt indicatori utili pentru capacita-
tea funcional a pacientului, iar VO
2
maxim i pan-
ta VE/VCO
2
(rspunsul ventilator la efort) reprezint
va ria bile majore de prognostic. Raportul maxim de
schim buri gazoase este un index util pentru gradul de
anae robioz obinut. Exist totui o corelaie slab n-
tre capacitatea de efort, FE i majoritatea msurtorilor
hemodinamice n repaus.
Monitorizarea ambulatorie ECG (Holter)
Monitorizarea ECG ambulatorie este valoroas pen-
tru evaluarea pacienilor cu simptome sugestive pentru
aritmii (ex. palpitaii sau sincop) i n monitorizarea
controlului frecvenei ventriculare la pacienii cu FA.
Poate detecta i cuantifca natura, frecvena i durata
aritmiilor atriale i ventriculare, precum i episoadele
de ischemie silenioas, care pot cauza sau exacerba
simptomele IC. Episoade de tahicardie ventricular ne-
susinut (TV) simptomatice sunt frecvente n IC i se
asociaz cu un prognostic prost.
Cateterismul cardiac
Cateterismul cardiac nu este necesar pentru diagnos-
ticul de rutin i tratamenul pacienilor cu IC. Investi-
gaiile invazive sunt frecvent indicate pentru elucidarea
etiologiei, pentru obinerea informaiilor privind pro-
gnosticul i, dac este considerat revascularizarea.
Angiograa coronarian
Angiografa coronarian trebuie luat n considerare
la pacienii cu IC i istoric de angin de efort sau suspi-
ciune de disfuncie VS ischemic, dup stop cardiac i
la cei cu profl de risc crescut pentru boal coronarian,
i poate f necesar de urgen la pacienii selectai cu
IC sever (oc sau edem pulmonar acut) i la pacienii
care nu rspund adecvat la tratament. De asemenea,
angiografa coronarian i ventriculografa VS sunt in-
dicate la pacienii cu IC refractar de etiologie necu-
noscut i la pacienii cu semne de regurgitare mitral
sever sau valvulopatie aortic potenial corectabil
prin chirurgie.
Cateterismul cordului drept
Cateterismul cordului drept furnizeaz informaii
hemodinamice valoroase privind presiunile de umple-
re, rezistena vascular i debitul cardiac. Rolul su n
diagnosticul IC este limitat n practica zilnic. St la
baza clasifcrii Forrester i este metoda cu acurateea
cea mai mare n evaluarea hemodinamicii la pacienii
refractari la tratament, naintea transplantului cardiac,
sau n cercetarea clinic care evalueaz diverse inter-
venii.
Monitorizarea variabilelor hemodinamice prin in-
termediul unui cateter arterial pulmonar (CAP) poate
f considerat la pacienii spitalizai cu oc cardiogen/
noncardiogen sau pentru monitorizarea tratamentului
la pacienii cu IC sever care nu rspund la msurile
obinuite. Totui, utilizarea CAP nu s-a dovedit a m-
bunti evoluia.
Biopsia endomiocardic
Bolile miocardice specifce pot f diagnosticate prin
biopsie endomiocardic (BEM). Decizia clinic trebuie
luat pe baza studiilor caz-control disponibile i opinia
experilor. O declaraie recent publicat a AHA/ACC/
ESC privind indicaiile BEM
67
sugereaz c procedura
trebuie considerat la pacienii cu IC acut sau fulmi-
nant de etiologie necunoscut care se deterioreaz
rapid, cu aritmii ventriculare i/sau bloc AV, sau la pa-
cienii care nu rspund la terapia convenional a IC.
BEM poate f considerat la pacienii cu IC cronic i
suspiciune de proces infltrativ, cum ar f amiloidoza,
sarcoidoza, hemocromatoza, ca i n miocardita eozi-
noflic i cardiomiopatia restrictiv de etiologie necu-
noscut.
Prognosticul
Determinarea prognosticului n IC este complex.
Etiologii diverse, vrsta, comorbiditi frecvente, va-
riaii ale progresiei i evoluia individual variabil
Revista Romn de Cardiologie
Vol. XXIV, Nr. 1, 2009
18
Ghidul Societii Europene de Cardiologie.
Diagnosticul i tratamentul insucienei cardiace acute i cronice 2008
(moartea subit versus deces prin IC progresiv) trebu-
ie luate n considerare. Impactul tratamentelor speci-
fce asupra prognosticului la un anumit pacient cu IC
este deseori difcil de prezis. Variabilele cel mai frecvent
ci tate ca predictori independeni de prognostic sunt
rapor tate n Tabelul 17.
Tabelul 17. Condiii asociate cu prognostic sever n insuciena cardiac
Demo-
grace
Clinice Electrozio-
logice
Funcio-
nale/de
efort
Laborator Imagistic
Vrsta
avansat*
Hipotensiune* Tahicardie
Unde Q
Capacitate
redus,
consum
maxim
VO2 max
redus*
Cretere
marcat a BNP
/NTproBNP*
FEVS sczut*
Etiologie
ischemic*
Moartea
subit re-
suscitat*
Clasa funci-
onal NYHA
III-IV*
Istoric de
spitalizri
pentru IC*
QRS larg*
Hipertroe VS
Aritmii
ventriculare
complexe*
Hiponatremie*
Creterea
troponinei*
Creterea
biomarkerilor,
activare
neurohormo-
nal*
Compliana
redus
Tahicardie Reducerea
variabilitii
frecvenei
cardiace
Fibrilaia
atrial
Distan
mic la
testul de
mers 6 min
Creterea
creatininei
/BUN
Creterea volume-
lor VS
Disfuncie
renal
Raluri
pulmonare
Alternana
undei T
Creterea
pantei VE/
VCO2
Creterea
bilirubinei
Anemie
Index cardiac
sczut
Diabet Stenoza
aortic
Respiraie
periodic
Creterea
acidului uric
Presiuni de umple-
re VS crescute
Anemie Scderea inde-
xului de mas
corporal
Pattern restrictiv
de umplere mitra-
l, hipertensiune
pulmonar
BPCO Tulburri de
respiraie n
somn
Alterarea funciei
ventriculului drept
Depresie
* = predictori puternici
MANAGEMENTUL NON-FARMACOLOGIC
Autongrijirea
z Autongrijirea este o parte a tratamentului IC i
poate avea un impact semnifcativ asupra simp-
tomelor, capacitii funcionale, a strii de bine,
a morbiditii i a prognosticului. Autongri-
jirea poate f defnit prin aciuni ce au ca scop
meninerea stabilitii fzice, evitarea obiceiurilor
ce pot agrava condiia clinic i detectarea pre-
coce a simptomelor de agravare
68
.
z Sfaturi importante de autongrijire n insufciena
cardiac sunt prezentate n Tabelul 18.
z Se recomand ca personalul medical s ofere o
educaie i consiliere complet n insufciena
cardiac.
Pagina web heartfailurematters.org reprezint o mo-
dalitate furnizat de Asociaia de Insufcien Car-
diaca (Heart Failure Association) a ESC care permite
pacienilor, rudelor acestora i personalului care i
ngrijete s obin informaii utile i practice ntr-
un format uor de neles.
Urmtoarele opiuni de management sunt conside-
rate adecvate la pacienii cu IC simptomatic. Reco-
mandrile reprezint n mare parte opinia experilor
fr dovezi clar documentate.
Tabelul 18. Subiecte eseniale n educaia pacientului i comportamente
adecvate de autongrijire
Subiecte educaionale Tehnici i comportamente de autongrijire
Deniia i etiologia insuci-
enei cardiace
Simptome i semne de
insucien cardiac
nelegerea cauzei de insucien cardiac i de ce apar
simptomele
Monitorizarea i recunoaterea semnelor i simptomelor
nregistrarea zilnic a greutii i recunoaterea creterii rapide
n greutate
Cunoaterea modului i momentului noticrii furnizorului de
servicii medicale
Utilizarea unui tratament diuretic exibil atunci cnd este necesar
Tratament farmacologic nelegerea indicaiilor, dozelor i efectelor medicamentelor
Recunoaterea efectelor secundare comune ale ecrui medica-
ment prescris
Modicarea factorilor de risc nelegerea importanei renunrii la fumat
Monitorizarea tensiunii arteriale la hipertensivi
Meninerea unui control glicemic bun la diabetici
Evitarea obezitii
Recomandri privind dieta Restricia de sodiu atunci cnd este prescris
Evitarea aportului lichidian excesiv
Aport modest de alcool
Monitorizarea i prevenirea malnutriiei
Recomandri privind efortul Asigurarea n legatur cu activitatea zic
nelegerea beneciilor efortului
Efectuarea de antrenament zic regulat
Activitatea sexual Asigurarea n legatur cu activitatea sexual i discutarea
problemelor cu personalul specializat
nelegerea problemelor sexuale specice i diferite strategii de
rezolvare
Imunizarea Imunizarea mpotriva infeciilor precum gripa i boala pneumo-
cocic
Tulburri de somn i
respiratorii
Cunoaterea msurilor preventive precum scderea n greutate a
obezilor, ncetarea fumatului i abstinena la alcool
Cunoaterea opiunilor terapeutice atunci cnd acestea exist
Compliana nelegerea importanei respectrii recomandrilor terapeutice i
meninerea motivaiei de a urmrii planul terapeutic
Aspecte psiho-sociale Cunoaterea faptului c simptomele depresive i disfuncia
cognitiv sunt comune la pacienii cu insucien cardiac i
importana suportului social
Cunoaterea opiunilor terapeutice atunci cnd acestea exist
Prognostic Cunoaterea factorilor prognostici importani i luarea unor
decizii realiste
Suport psiho-social dac este necesar
Ghidul Societii Europene de Cardiologie.
Diagnosticul i tratamentul insucienei cardiace acute i cronice 2008
Revista Romn de Cardiologie
Vol. XXIV, Nr. 1, 2009
11
Aderena la tratament
Dovezi majore
O aderen bun s-a dovedit a scdea morbiditatea
i mortalitatea i a mbuntii starea de bine
69
. Datele
din literatur sugereaz c doar 20-60% din pacien ii
cu IC ader la tratamentul farmacologic i non-far ma-
co logic prescris
70,71
. Date din Euro-Heart Failure Survey
demons treaz c o proporie mare din pacieni fe ne-
leg greit, fe au probleme n a-i aminti c au pri mit re-
comandri privind autongrijirea, cum ar f ins truciuni
asupra medicaiei sau dietei
72
.
z O relaie strns ntre personalul medical i
pacieni, ca i suportul social sufcient al unei re-
elei sociale active s-a dovedit a mbunti ade-
rena la tratament. Este recomandat ca membrii
familiei s fe invitai s participe la programele
educaionale i decizia privind tratamentul i n-
grijirea
73
.
z Pacienii trebuie s aib cunotine adecvate
despre tratamentul medical, n special asupra
efectelor, reaciilor adverse i, despre modul de
administrare i modifcare a dozelor medicaiei.
Aceasta poate f o problem pentru pacienii cu
disfuncie cognitiv
74
.
z Pacienii trebuie s fe contieni c efectele be-
nefce ale terapiei pot ntrzia i s nu aib atep-
tri nerealiste privind rspunsul iniial la trata-
ment. Trebuie explicat c efectele adverse sunt
frec vent tranzitorii i poate dura luni de zile
pn la creterea dozelor i evaluarea efectelor
com plete ale medicamentului.
z Sunt recomandate interveniile pentru mbun-
tirea aderenei, ele find stabilite de furnizorul
de servicii medicale.
Clasa de recomandare I, nivel de eviden C
Recunoaterea simptomelor
Simptomele deteriorrii n IC pot varia conside ra-
bil
75,76
.
Pacienii i/sau furnizorii de servicii medicale trebu-
ie s nvee s recunoasc simptomele deteriorrii i s
ia masuri adecvate, cum ar f creterea dozei de diuretic
prescris i/sau s contacteze personalul medical.
z Dozele fexibile de diuretic bazate pe simptoma-
tologie i echilibrul lichidian trebuiesc recoman-
date n limite prestabilite, dup instruciuni de-
taliate i educare.
Clasa de recomandare I, nivel de eviden C
Monitorizarea greutii
Creterea n greutate se asociaz frecvent cu agrava-
rea IC i retenia de fuide
76
. Pacienii trebuie s tie c
deteriorarea poate aprea i fr creterea n greutate
77
.
z Pacienii trebuie s se cntreasc singuri n
mod regulat pentru monitorizarea modifcrilor
de greutate, preferabil n cadrul rutinei zilnice.
n cazul creterii neateptate n greutate cu >2 kg
n 3 zile, pacienii i pot crete doza de diuretic
i trebuie s alerteze echipa medical. Riscurile
deple iei de volum prin utilizarea excesiv de
diure tic trebuiesc explicate.
Clasa de recomandare I, nivel de eviden C
Dieta i nutriia
Aportul de sodiu
Restricia de sodiu este recomandat la pacienii cu
IC simptomatic pentru prevenirea reteniei de lichide.
Dei nu exist ghiduri specifce, aportul excesiv de sare
trebuie evitat. Pacienii trebuiesc educai privind coni-
nutul de sare din alimentele obinuite.
Clasa de recomandare IIa, nivel de eviden C
Aportul de lichide
Restricia de lichide la 1,5-2 l/zi poate f conside-
rat la pacienii cu simptome severe de IC, n special
cu hipo natremie. Restricia de lichide de rutin la toi
pacien ii cu simptome uoare pn la moderate nu pare
s confere benefciu clinic
78
.
Clasa de recomandare IIb, nivel de eviden C
Alcoolul
Alcoolul poate avea un efect inotrop negativ i se
poate asocia cu creteri ale tensiunii arteriale (TA) i cu
risc de aritmii. Utilizarea excesiv poate f duntoare.
z Aportul de alcool trebuie limitat la 10-20 g/zi
(1-2 pahare de vin/zi).
Clasa de recomandare IIa, nivel de eviden C
z Pacienii cu suspiciune de cardiomiopatie indus
de alcool trebuie s se abin complet de la con-
sumul de alcool
79
.
Clasa de recomandare I, nivel de eviden C
Reducerea greutii
Reducerea greutii la persoanele obeze cu IC [index
de mas corporal (IMC) >30kg/m
2
] trebuie luat n
considerare pentru a preveni progresia IC, ameliorarea
simptomelor i mbuntirea strii de bine.
Clasa de recomandare IIa, nivel de eviden C
n IC moderat i sever reducerea greutii nu tre-
buie recomandat de rutin, deoarece scderea ponde-
Revista Romn de Cardiologie
Vol. XXIV, Nr. 1, 2009
15
Ghidul Societii Europene de Cardiologie.
Diagnosticul i tratamentul insucienei cardiace acute i cronice 2008
ral neintenionat i anorexia sunt probleme obinui-
te.
Scderea ponderal neintenionat
Malnutriia clinic i subclinic sunt frecvente la pa-
cienii cu IC sever. Fiziopatologia caexiei cardiace n
insufciena cardiac este complex i incomplet eluci-
dat, dar alterarea metabolismului, aportul alimentar
insufcient, scderea absorbiei nutriionale, congestia
intestinal i mecanismele infamatorii reprezint fac-
tori importani. Caexia cardiac este un predictor im-
portant al supravieuirii reduse
80
.
z Dac scderea ponderal n ultimele 6 luni este
>6% din greutatea stabil anterioar n lipsa evi-
denelor de retenie de lichide, pacientul este
de fnit ca find caectic
81
. Statusul nutriional al
pa cientului trebuie evaluat cu atenie.
Clasa de recomandare I, nivel de eviden C
Fumatul
Fumatul este un factor de risc cunoscut pentru bolile
cardiovasculare. Niciun studiu prospectiv nu a evaluat
efectele ntreruperii fumatului la pacienii cu IC. Studii
observaionale susin relaia dintre ntreruperea fuma-
tului i reducerea morbiditii i mortalitii
82,83
.
z Se recomand ca pacienii s primeasc suport i
sfaturi i s fe motivai s ntrerup fumatul.
Clasa de recomandare I, nivel de eviden C
Imunizarea
z Vaccinarea pneumococic i vaccinarea anual
antigripal trebuiesc considerate la pacienii cu
IC simptomatic n lipsa contraindicaiilor
84
.
Clasa de recomandare IIa, nivel de eviden C
Activitatea i antrenamentul fzic
Sedentarismul este frevent la pacienii cu IC simp-
tomatic i contribuie la progresia acesteia
85
. Antrena-
mentul fzic de rezisten sau anduran efectuat n
mod regulat, iniial supervizat optimizeaz controlul
autonom prin creterea tonusului vagal i reducerea
activrii simpatice, mbuntind tonusul muscular,
capacitatea vasodilatatorie i disfuncia endotelial i
scznd stressul oxidativ. Cteva recenzii i metaanali-
ze a unor studii mici au artat reducerea mortalitii i
a spitalizrilor prin condiionare fzic, comparativ cu
ngrijirea obinuit singur, i mbuntete tolerana
la efort i calitatea vieii
86-90
. Programele de reabilita-
re cardiac dup un eveniment cardiovascular sau un
epi sod de decompensare reprezint o opiune de trata-
ment efcient pentru pacienii cu IC.
z Activitatea fzic zilnic, moderat i regulat
este recomandat la toi pacienii cu insufcien
car diac.
Clasa de recomandare I, nivel de eviden B
z Antrenamentul fzic este recomandat, dac este
disponibil, la toi pacienii stabili cu IC cronic.
Nu exist evidene c antrenamentul fzic trebuie
limitat n cazul unor subgrupe particulare de
pacieni cu IC (etiologie, clasa NYHA, FEVS sau
medicaie). Programele de antrenament fzic par
s aib efecte similare fe c sunt efectuate n spi-
tal sau la domiciliu.
Clasa de recomandare I, nivel de eviden A
Activitatea sexual
Problemele sexuale legate de bolile cardiovasculare,
tratamentul medical (-blocante) sau factori psiholo-
gici ca fatigabilitatea i depresia sunt comune la pacien-
ii cu IC. Exist dovezi limitate privind infuena activi-
tii sexuale asupra statusului clinic al pacientului cu
simptomatologie uoar sau moderat. S-a raportat o
uoar cretere a riscului de decompensare declanat
de activitatea sexual la pacienii cu clasa NYHA III-IV.
Simptomele cardiovasculare, cum ar f dispneea, palpi-
taiile sau angina n timpul activitii sexuale apar rar
la pacienii care nu prezint asemenea simptome la un
nivel moderat de efort
91
.
Pacienii trebuiesc sftuii s utilizeze nitroglicerina
sublingual, ca proflaxie a dispneei sau durerii toracice
n timpul activitii sexuale.
z Inhibitorii 5 fosfodiesterazei (PDE5) (ex. silde-
na fl) reduc presiunea pulmonar, dar nu se
reco man d n mod curent la pacienii cu IC
avan sat. Acetia nu trebuiesc utilizai niciodat
n com binaie cu nitrai.
Clasa de recomandare III, nivel de eviden B
z Consilierea individualizat se recomand att
pentru pacienii de sex masculin i feminin, ct
i pentru partenerii lor.
Clasa de recomandare I, nivel de eviden C
Sarcina i contracepia
z Sarcina poate agrava IC prin creterea volumului
sanguin i a debitului cardiac, ct i prin creterea
substanial a lichidului extravascular. Impor-
tant, multe medicamente utilizate n tratamentul
IC sunt contraindicate n timpul sarcinii.
z Riscul unei sarcini este considerat mai mare
com parativ cu cel al utilizrii contraceptivelor.
Se recomand ca femeile cu insufcien cardiac
Ghidul Societii Europene de Cardiologie.
Diagnosticul i tratamentul insucienei cardiace acute i cronice 2008
Revista Romn de Cardiologie
Vol. XXIV, Nr. 1, 2009
16
s discute cu medicul metodele contracepti ve i
sarcina planifcat, pentru a lua o decizie infor-
mat, bazat pe evaluarea riscurilor poten iale.
Cltoriile
Altitudinile nalte (>1500 m) i cltoriile spre des-
tinaii foarte calde i umede trebuiesc descurajate la
pacienii simptomatici. Planifcarea unei cltorii tre-
buie discutat cu echipa de IC. Ca o regul, cltoriile
aeriene sunt preferate cltoriilor lungi cu alte mijloace
de transport.
Tulburrile somnului
Pacienii cu IC simptomatic au frecvent tulburri
respiratorii n somn (apnee n somn central sau ob-
structiv). Aceste condiii se pot asocia cu morbiditate
i mortalitate crescute
92
.
Scderea ponderal la persoanele cu obezitate seve-
r, ntreruperea fumatului i abstinena la consumul de
alcool pot reduce riscul i sunt recomandate.
Clasa de recomandare I, nivel de eviden C
z Tratamentul de ventilaie continu cu presiune
pozitiv (CPAP) trebuie considerat n apneea
obstructiv n somn documentat prin poli-
somnografe
93
.
Clasa de recomandare IIa, nivel de eviden C
Depresia i tulburrile de dispoziie
Prevalena depresiei semnifcative clinic s-a dovedit
a f de pn la 20% la pacienii cu IC i poate f mult mai
mare la pacienii investigai prin metode mai sensibile
sau la pacienii cu IC mai avansat. Depresia se asocia-
z cu creterea morbiditii i mortalitii
94
.
z Exist dovezi limitate privind metodele de screen-
ing i evaluare, ct i efcacitatea interveniilor
psi hologice i farmacologice la pacienii cu IC.
Totui, screening-ul depresiei i iniierea trata-
mentului adecvat trebuiesc considerate la pacien-
ii cu simptome sugestive.
Clasa de recomandare IIa, nivel de eviden C
Prognosticul
Dei difcil de discutat, este important ca pacientul
s neleag factorii importani de prognostic. Recu-
noaterea impactului tratamentului asupra prognosti-
cului poate motiva pacienii s adere la recomandrile
terapeutice. O discuie deschis cu familia poate ajuta
n luarea deciziilor realiste i informate cu privire la
tratament i planuri viitoare.
TRATAMENT FARMACOLOGIC
Obiective n managementului insucienei cardia-
ce
Scopul diagnosticului i tratamentului IC nu este
diferit de cel al altor afeciuni medicale, i anume, de
a reduce mortalitatea i morbiditatea (Tabelul 19).
ntruct mortalitatea anual a IC este att de mare, n
studiile clinice accentul s-a pus n mod particular pe
aceste obiective fnale. Totui, pentru muli pacieni, n
special vrstnici, capacitatea de a duce o via indepen-
dent, lipsa simptomelor n exces i evitarea spitalizrii
sunt inte care ocazional pot f echivalente cu dorina
de a maximiza durata vieii. Prevenirea bolii cardiace
sau a progresiei sale rmn o parte esenial a mana-
gementului. Multe studii clinice randomizate n IC au
evaluat pacieni cu disfuncie sistolic bazat pe o FE
<35-40%. Acesta este un prag relativ arbitrar i dovezi-
le sunt limitate n populaia cu IC simptomatic i FE
ntre 40 i 50%.
Figura 2 furnizeaz o strategie de tratament pentru
utilizarea medicamentelor i dispozitivelor la pacienii
cu IC simptomatic i disfuncie sistolic. Este esenial
detectarea i considerarea tratamentului comorbidit-
ilor comune cardiovasculare i non-cardiovasculare.
Figura 2. Algoritm de tratament pentru pacienii cu insufcien cardiac
simptomatic i fracie de ejecie redus.
Revista Romn de Cardiologie
Vol. XXIV, Nr. 1, 2009
1I
Ghidul Societii Europene de Cardiologie.
Diagnosticul i tratamentul insucienei cardiace acute i cronice 2008
Tabelul 19. Obiectivele tratamentului n insuciena cardiac cronic
1. Prognosticul Reducerea mortalitii
2. Morbiditatea Ameliorarea simptomelor i semnelor
mbuntirea calitii vieii
Eliminarea edemelor i a reteniei de lichide
Creterea capacitii de efort
Reducerea fatigabilitii i a dispneei
Reducerea spitalizrilor
Asigurarea ngrijirii n stadiul nal
3. Prevenia Apariiei leziunilor miocardice
Progresiei leziunilor miocardice
Remodelrii miocardice
Recurenei simptomelor i reteniei de lichide
Spitalizrilor
Inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei
(IECA)
IECA trebuiesc utilizai la toi pacienii cu IC simp-
tomatic i FEVS 40% dac nu sunt contraindicai sau
nu sunt tolerai. Tratamentul cu un IECA mbunte-
te funcia ventricular i starea de bine a pacientului,
reduce spitalizarea pentru agravarea IC i crete su-
pravieuirea. La pacienii spitalizai tratamentul cu un
IECA trebuie iniiat naintea externrii.
Clasa de recomandare I, nivel de eviden A
Dovezi majore
Dou mari SRC (studii randomizate controlate)
CON SENSUS i SOLVDT au evaluat ~2800 de pa cieni
cu IC simptomatic uoar pn la sever, ce au primit
placebo sau enalapril
95,96
. De asemenea, majoritatea au
fost tratai cu diuretic i digoxin, dar <10% din pacien-
ii din fecare studiu au fost tratai cu un -blocant. n
CONSENSUS, care a nrolat pacieni cu IC sever, 53%
dintre ei au fost tratai cu spironolacton.
z Fiecare din aceste dou SRC a artat c tratamen-
tul cu IECA a redus mortalitatea [reducerea ris-
cului relativ (RR) 27% n CONSENSUS i 16% n
SOLVD-Treatment]. n SOLVD-Treatment a fost
de asemenea o reducere a RR de 26% pentru spi-
talizrile datorate agravrii IC. Aceste benef cii
au fost adiionale celor obinute prin tratament
convenional.
z Reducerea riscului absolut (RA) al mortalitii
la pacienii cu IC uoar sau moderat (SOLVD-
Treatment) a fost de 4,5%, corespunztor unui
nu mr necesar de tratat (NNT) de 22 pentru
a amna un deces (n medie peste 41 de luni).
Cifrele echivalente pentru IC sever (CONSEN-
SUS) au fost RRA = 14,6% i, respectiv NNT =7
(n medie peste 6 luni).
z Aceste constatri sunt susinute de o metaanaliz
a unor SRC placebo-controlate, mai mici, pe ter-
men scurt, care a artat o reducere clar a mor-
talitii n numai 3 luni. Aceste SRC au artat de
asemenea c IECA au ameliorat simptomatolo-
gia, tolerana la efort, calitatea vieii i capaci-
tatea de efort
97
.
z n ATLAS, 3164 de pacieni cu IC, n principal
moderat pn la sever au fost randomizai la
o doz mic sau mare de lisinopril. A fost o re-
ducere a RR de 15% pentru deces sau spitalizare
datorat IC n grupul cu doz mare de lisinopril,
comparativ cu grupul cu doz mic de lisino-
pril
98
.
z n sprijinul utilizrii IECA, stau un SRC la pa-
cieni cu o FEVS sczut, dar fr simptome de
IC (disfuncie sistolic VS asimptomatic) i re-
zultatele a trei studii clinice mari randomizate,
placebo-controlate (n total 5966 de pacieni),
la pacieni cu IC, disfuncie sistolic VS sau
amn dou, dup IM acut
99
. n trialul SOLVD-
Pre vention (care a randomizat 4228 pacieni
cu disfuncie sistolic VS asimptomatic) a fost
o reducere a RR cu 20% pentru deces sau spi-
talizare datorat IC. n studiile cu IM ce au uti-
lizat captopril (SAVE), ramipril (AIRE) i tran-
dolapril (TRACE) a fost o reducere a RR de 26%
pentru deces i 27% pentru deces sau spitalizare
datorat IC. De asemenea, s-a dovedit c IECA
reduc riscul de IM la pacienii cu sau fr IC in-
diferent de FEVS.
z Ocazional IECA pot cauza agravarea funciei re-
nale, hiperpotasemie, hipotensiune simptomatic,
tuse i, rar angioedem. Un IECA ar trebui utilizat
doar la pacienii cu funcie renal adecvat i un
nivel normal al potasiului seric
99
.
Ce pacieni trebuie s primeasc IECA ?
Indicaiile, bazate pe caracteristicile pacienilor nro-
lai n studii clinice:
FEVS 40%, indiferent de simptome.
Contraindicaii
z Istoric de angioedem
z Stenoz bilateral de arter renal
z Concentraia potasiului seric > 5,0 mmol/L
z Creatinina seric > 220 mol/L (~2,5 mg/dL)
z Stenoz aortic sever
Cum se utilizeaz IECA n insufciena cardiac
(Tabelul 20)
Iniierea IECA
Ghidul Societii Europene de Cardiologie.
Diagnosticul i tratamentul insucienei cardiace acute i cronice 2008
Revista Romn de Cardiologie
Vol. XXIV, Nr. 1, 2009
18
ele este mai sczut, este acceptabil. Dac crea-
tinina crete peste 265 mol/L (~3,0 mg/dL), dar
sub 310 mol/L (3,5 mg/dL) se njumtete
doza de IECA i se monitorizeaz probele din
biochimie. Dac creatinina crete la 310 mol/L
(~3,5 mg/dL) sau peste, se oprete imediat IECA
i se monitorizeaz atent probele din biochimie.
z Hiperpotasemia se verifc utilizarea altor
agen i ce produc hiperpotasemie, ex. suplimente
de po tasiu i diuretice care economisesc potasiu,
ex. amilorid i se ntrerup. Dac potasiul crete
peste 5,5 mmol/L se njumtete doza de IECA
i se monitorizeaz atent biochimia. Dac pota-
siul crete peste 6,0 mmol/L se ntrerupe imediat
IECA i se monitorizeaz atent biochimia.
z Hipotensiunea simptomatic (ex. ameeli) este
obi nuit frecvent se amelioreaz cu timpul i
pacienii trebuiesc linitii. Se consider redu-
cerea dozei de diuretic i ali ageni hipotensori
(cu excepia BRA/-blocant/antagoniti de aldo-
steron). Hipotensiunea asimptomatic nu ne-
cesit intervenie.
z Tuse dac IECA produc tuse suprtoare se vor
nlocui cu BRA.
-blocante
Medicaia -blocant ar trebuie utilizat la toi pa-
cienii cu IC simptomatic i o FEVS 40% n lipsa
contraindicaiilor sau dac nu este tolerat. -Blocarea
mbuntete funcia ventricular i starea de bine a
pacientului, reduce spitalizrile pentru agravarea IC i
crete supravieuirea. Cnd este posibil, la pacienii spi-
talizai tratamentul cu un -blocant ar trebui iniiat cu
atenie nainte de externare.
Clasa de recomandare I, nivel de eviden A
Dovezi majore
z S-au desfurat mai multe SRC cu -blocante
dect cu IECA la pacienii cu IC. (100-104)
z Trei studii majore (CIBIS II, COPERNICUS i
MERIT-HF) au randomizat aproape 9000 de pa-
cieni cu IC simptomatic uoar pn la seve r
la placebo sau un -blocant (bisoprolol, carve-
dilol sau metoprolol succinat CR). Peste 90% din
pacieni se afau sub IECA sau BRA. Majoritatea
au fost tratai i cu un diuretic i mai mult de
jumtate cu digoxin.
z Fiecare din aceste trei studii a artat c tratamen-
tul cu -blocant a redus mortalitatea (reducerea
RR ~34% n fecare trial) i spitalizrile pentru
agravarea insufcienei cardiace (reducerea RR
z Verifcarea funciei renale i a electroliilor seri-
ci
z Reevaluarea funciei renale i a electroliilor se-
rici dup 1-2 sptmni de la nceperea tratamen-
tului.
Creterea dozei
z Se va crete doza dup 2-4 sptmni. Nu se
va mri doza n cazul agravrii semnifcative a
func iei renale sau a hiperpotasemiei. Reevalua-
rea funciei renale i a electroliilor serici la 1 i
4 sptmni de la creterea dozei. Doza se poate
crete mai rapid la pacienii spitalizai sau supra-
vegheai ndeaproape, n funcie de tole ran.
z Obiectivul, n absena problemelor de mai sus
este de atingere a dozei int bazat pe dovezi sau
a dozei maxime tolerate (Tabelul 20).
z Reevaluarea funciei renale i a electroliilor se-
rici la 1, 3 i 6 luni dup obinerea dozei de ntre-
inere i ulterior la fecare 6 luni.
Tabelul 20. Dozele medicamentelor utilizate n mod obinuit n
insuciena cardiac
Doza
iniial
(mg)
Doza
int
(mg)
IECA
Captopril
Enalapril
Lisinopril
Ramipril
Trandolapril
6,25
2,5
2,5-5,0
2,5
0,5
de trei ori pe zi
de dou ori pe zi
o dat pe zi
o dat pe zi
o dat pe zi
50-100
10-20
20-35
5
4
de trei ori pe zi
de dou ori pe zi
o dat pe zi
de dou ori pe zi
o dat pe zi
BRA
Candesartan
Valsartan
4 sau 8
40
o dat pe zi
de dou ori pe zi
32
160
o dat pe zi
de dou ori pe zi
Antagonist de aldosteron
Eplerenon
Spironolacton
25
25
o dat pe zi 50
25-50
o dat pe zi
o dat pe zi
- Blocant
Bisoprolol
Carvedilol
Metoprolol succinat
Nebivolol
1,25
3,125
12,5/25
1,25
o dat pe zi
de dou ori pe zi
o dat pe zi
o dat pe zi
10
25-50
200
10
o dat pe zi
de dou ori pe zi
o dat pe zi
o dat pe zi
Efecte adverse poteniale
z Agravarea funciei renale o cretere a ureei (blood
urea nitrogen) i creatininei este de ateptat dup
iniierea IECA i nu este considerat important
clinic dac nu este rapid i substanial. Se va
face i evaluarea medicamentelor nefrotoxice ca
antiinfamatoriile nesteriodiene (AINS). Dac
este necesar se va reduce doza de IECA sau se
va ntrerupe. O cretere a creatininei pn la
50% din nivelul iniial sau pn la o concentraie
absolut de 265 mol/L (~3 mg/dL), oricare din
Revista Romn de Cardiologie
Vol. XXIV, Nr. 1, 2009
19
Ghidul Societii Europene de Cardiologie.
Diagnosticul i tratamentul insucienei cardiace acute i cronice 2008
Ce pacieni trebuie s primeasc -blocant?
Indicaiile, bazate pe caracteristicile pacienilor n-
rolai n SRC:
z FEVS 40%.
z Simptome uoare pn la severe (clasa funcional
NYHA II-IV); pacienii cu disfuncie sistolic
VS asimptomatic dup IM au de asemenea
indicaie de -blocant.
z Doza optim de IECA i/sau BRA (i antagonist
de aldosteron, dac este indicat).
z Pacienii trebuie s fe stabili clinic (ex. fr mo-
di fcri recente ale dozei de diuretic). nainte de
externare, cu atenie, este posibil iniierea la
pacienii cu decompensare recent, cu meniunea
c pacientul s-a ameliorat sub alte tratamente, c
nu este dependent de agent inotrop i.v. i c poate
f observat n spital cel puin 24 de ore dup nce-
perea tratamentului -blocant.
Contraindicaii
z Astmul bronic [boala pulmonar cronic obs-
tructiv (BPCO) nu este o contraindicaie].
z Blocul atrioventricular de gradul doi sau trei,
boala de nod sinusal (n absena cardiostimulrii
permanente), bradicardia sinusal (<50 b.p.m.).
Cum se utilizeaz un -blocant n insufciena car-
diac (Tabelul 20)
Iniierea -blocantului
z Doza iniial: bisoprolol 1,25 mg o dat pe zi,
carvedilol 3,125-6,25 mg de dou ori pe zi, meto-
prolol CR/XL 12,5-25 mg o dat pe zi sau nebiv-
olol 1,25 mg o dat pe zi sub supraveghere la
pacienii din ambulator.
z -Blocantele pot f iniiate cu precauie nainte de
externare la pacienii cu decompensare recent.
Creterea dozei
z Vizite la fecare 2-4 sptmni cu creterea dozei
de -blocant (la unii pacieni poate f necesar o
cretere mai lent a dozei). Nu se va crete doza
la fecare vizit n cazul simptomelor de agravare
a IC, hipotensiune simptomatic (ex. ameeli)
sau bradicardie excesiv (puls <50/min).
z Dublarea dozei de -blocant la fecare vizit, n
absena problemelor de mai sus, pn la atin-
gerea dozei int bazat pe dovezi bisoprolol
10mg o dat pe zi, carvedilol 25-50 mg de dou
ori pe zi, metoprolol CR/XL 200 mg o dat pe
zi, sau nebivolol 10 mg o dat pe zi sau doza
maxim tolerat.
28-36%) la ~1 an de la iniierea tratamentului.
A fost de asemenea remarcat o mbuntire
a strii de bine raportat de pacienii din CO-
PERNICUS i MERIT-HF. Aceste benefcii au
fost adiionale celor obinute prin tratamentul
convenional, incluznd un IECA.
z Reducerea RA pentru mortalitate (dup 1 an
de tratament) la pacienii cu IC uoar pn la
mo derat (CIBIS 2 i MERITHF) a fost 4,3%,
cores punztor unui NNT (timp de un an pentru
a amna un deces) de 23. Cifrele echivalente pen-
tru IC sever (COPERNICUS) au fost reduce rea
RA de 7,1% i, respectiv NNT = 14.
z Aceste dovezi sunt susinute de un alt SRC pla-
cebo-controlat (SENIORS) pe 2128 de pacieni
vrstnici (70 de ani), din care 36% au avut
FEVS >35%. Tratamentul cu nebivolol a dus la o
re du cerea RR de 14% a end-point-ului compozit
pri mar de deces sau spitalizri de cauz cardio-
vas cular
105
.
z Dovezile acestor studii au fost de asemenea sus-
inute de un program mai vechi de studii cu
carvedilol (studiile US carvedilol), metaanali-
ze ale altor studii mici cu -blocante, i un SRC
pla ce bo-controlat pe 1959 de pacieni cu o FEVS
0,40 dup IM acut, n care reducerea RR a mor-
tali tii cu carvedilol a fost de 23% pe o perioa d
medie de urmrire de 1,3 ani
103
.
z Un SRC mare (BEST) cu bucindolol, un -blo-
cant agonist parial, nu a artat o reducere sem-
ni f cativ a mortalitii, dei dovezile sale au fost
n ge neral concordante cu studiile de mai sus
106
.
z Un alt SRC, COMET, a artat c substana carve-
dilol a crescut supravieuirea comparativ cu me-
toprololul tartrat cu durat scurt de aciune
(diferit de preparatul succcinat cu durat lung
de aciune utilizat n MERIT-HF)
107
.
z -Blocantele trebuiesc iniiate la pacienii stabili
i doar cu precauie la cei recent decompensai
(i iniiate doar pe parcursul spitalizrii la aceti
pacieni). Totui, n COPERNICUS la pacienii
cu decompensri recente a fost iniiat n siguran
tratamentul cu -blocant.
z La pacienii internai datorit agravrii IC
poate f necesar reducerea dozei de -blocant.
n situaiile severe poate f considerat ntreru-
perea temporar. Terapia cu doze mici trebuie
reinstituit cu creterea progresiv a dozelor
atunci cnd condiia clinic a pacientului per-
mite, de preferat nainte de externare.
Ghidul Societii Europene de Cardiologie.
Diagnosticul i tratamentul insucienei cardiace acute i cronice 2008
Revista Romn de Cardiologie
Vol. XXIV, Nr. 1, 2009
20
obinute prin tratament convenional, incluznd
un IECA.
z Reducerea RA pentru mortalitate (n medie
dup 2 ani de tratament) la pacienii cu IC sever
a fost de 11,4%, corespunztor unui NNT (timp
de 2 ani pentru a amna un deces) de 9.
z Aceste dovezi sunt susinute de un alt SRC
(EPHESUS), care a nrolat 6632 de pacieni la
3-14 zile dup IM acut cu o FEVS 40% i IC sau
diabet
109
. Pacienii au fost randomizai la place-
bo sau eplerenon 25-50 g o dat pe zi asociat la
tratamentul convenional, incluznd un IECA/
BRA (87%) i -blocant (75%). Tratamentul cu
eple renon a dus la reducerea RR pentru deces
de 15%.
z Spironolactona i eplerenona pot cauza hiper-
potasemie i agravarea funciei renale, care au
fost rare n SRC, dar care pot apare mai frecvent
n practica zilnic, n special la vrstnici. Ambele
trebuiesc utilizate doar la pacieni cu funcie
renal adecvat i un nivel normal al potasiului
seric; dac se utilizeaz oricare din ele este ob-
ligatorie monitorizarea electroliilor serici i a
funciei renale
110
.
z De asemenea spironolactona poate produce
gine co mastie la brbai (10% n RALES com-
pa ra tiv cu placebo); acest efect advers find mai
rar la eplerenon. n afara indicaiei postinfarct,
prin cipala recomandare pentru eplerenon este
la br baii cu ginecomastie produs de spiro-
nolac ton.
Pacienii care trebuie s primeasc antagonist de
aldosteron
Indicaiile, bazate pe SRC:
z FEVS 35%.
z Simptomatologie moderat pn la sever (clasa
funcional NYHA III-IV).
z Doza optim de -blocant i IECA sau BRA (dar
nu IECA i BRA).
Contraindicaii
z Concentraia potasiului seric >5,0 mmol/L
z Creatinina seric >220 mol/L (~2,5 mg/dl)
z Utilizarea concomitent a diureticelor ce econo-
misesc potasiu sau a suplimentelor de potasiu
z Combinaia IECA i BRA
Cum se utilizeaz spironolactona (sau eplerenona)
n insufciena cardiac (Tabelul 20)
Iniierea spironolactonei (sau eplerenonei)
z Verifcarea funciei renale i a electroliilor seri-
ci.
Efecte adverse poteniale
z Hipotensiune simptomatic frecvent ameliorat
cu timpul; se consider reducerea dozei altor
ageni hipotensori (cu excepia IECA/BRA), ex.
diuretice, nitrai. Hipotensiunea asimptomatic
nu necesit intervenie.
z Agravarea IC creterea dozei de diuretic (frec-
vent necesar doar temporar) i continuarea
-blo cantului (frecvent cu o doz mai mic)
dac este posibil.
z Bradicardie excesiv nregistrare ECG (sau mo-
ni to rizare ambulatorie dac este necesar) pentru
excluderea blocului atrioventricular. Dac este
admi nistrat se consider ntreruperea glico zi-
dului digitalic. Poate f necesar reducerea dozei
de -blocant sau ntreruperea temporar a trata-
mentului.
Antagoniti aldosteronici
Dac nu este contraindicat sau nu este tolerat,
adaugarea unei doze mici de antagonist de aldosteron
trebuie considerat la toi pacienii cu o FEVS 35%
i IC simptomatic sever, ex. clasa funcional NYHA
III sau IV, n absena hiperpotasemiei i a disfunciei
renale semnifcative. Antagonitii de aldosteron reduc
spitalizrile pentru agravarea IC i cresc supravieui-
rea cnd se asociaz la terapia existent, incluznd un
IECA. La pacienii spitalizai ce ndeplinesc aceste cri-
terii tratamentul cu un antagonist de aldosteron trebuie
iniiat nainte de externare.
Clasa de recomandare I, nivel de eviden B
Dovezi majore
z Un singur SRC mare (RALES) a fost desfurat
cu antagonistul de aldosteron spironolacton la
pacieni cu IC sever
108
.
z n RALES 1663 pacieni cu o FEVS 35% i clas
funcional NYHA III (care au fost n clasa IV n
ultimele 6 luni) au fost randomizai la placebo
sau spironolacton 25-50 mg o dat pe zi, asociat
la tratamentul convenional, incluznd un diure-
tic, IECA (95%), i digoxin (74%). n momen tul
desfurrii acestui studiu -blocantele nu erau
larg utilizate n tratamentul IC i doar 11% au
pri mit -blocant.
z Tratamentul cu spironolacton a dus la reduce-
rea RR pentru deces de 30% i la reducerea RR
pentru spitalizri datorate agravrii IC de 35%
n medie la 2 ani de la iniierea tratamentului.
Spironolactona a mbuntit de asemenea clasa
NYHA. Aceste benefcii au fost adiionale celor
Revista Romn de Cardiologie
Vol. XXIV, Nr. 1, 2009
21
Ghidul Societii Europene de Cardiologie.
Diagnosticul i tratamentul insucienei cardiace acute i cronice 2008
Clasa de recomandare IIa, nivel de eviden B
z Un BRA este recomandat ca o alternativ la pa-
cienii ntolerani la un IECA. La aceti pa cieni
un BRA reduce riscul de deces de cauz cardio-
vascular sau spitalizrile pentru agravarea IC.
La pacienii spitalizai tratamentul cu un BRA
trebuie iniiat naintea externrii.
Clasa de recomandare I, nivel de eviden B
Dovezi majore
z Dou SRC placebo-controlate majore (Val-HEFT
i CHARM-Added) au randomizat ~7600 de
pacieni cu IC simptomatic uoar pn la se-
ver la placebo sau un BRA (valsartan i cande-
sartan), asociat la un IECA (93% din pacienii
din Val-HeFT i toi pacienii din CHARM-
Added)
111,112
. n plus, 35% din pacienii din Val-
HeFT i 55% din CHARM-Added au fost tratai
cu un -blocant. Cinci procente din pacienii din
Val-HeFT i 17% din CHARM-Added au fost
tra tai cu spironolacton.
z Fiecare din aceste dou trialuri a artat c trata-
mentul cu BRA a redus riscul spitalizrilor pen-
tru agravarea IC (reducerea RR 24% n Val-HeFT
i 17% n CHARM-Added), dar nu pentru toate
cau zele de spitalizare. A fost o reducere RR de
16% a riscului de deces de cauze cardiovascu-
lare cu candesartan n CHARM-Added. Aceste
bene fcii au fost adiionale celor obinute prin
trata mentul convenional, incluznd un diuretic,
digo xin, un IECA i un -blocant.
z Reducerea RA n end-point-ul primar compozit
de mortalitate-morbiditate la pacienii cu IC
uoar pn la moderat a fost de 4,4%, cores-
punztor unui NNT (n medie 41 de luni pentru
a amna 1 eveniment) de 23 n CHARM-Added.
Cifrele echivalente pentru Val-HeFT au fost re-
ducerea RA = 3,3% i, respectiv NNT = 30 (n
medie 23 de luni).
z De asemenea, studiile CHARM i Val-HeFT
au artat c BRA amelioreaz simptomatologia
i cali tatea vieii. Alte studii au artat c aceti
ageni mbu ntesc capacitatea de efort.
z CHARM-Alternative a fost un SRC placebo-con-
trolat cu candesartan pe 2028 de pacieni cu o
FEVS 40%, intolerani la un IECA
113
. Tratamen-
tul cu candesartan a dus la reducerea RR de de ces
de cauze cardiovasculare sau spitalizri pentru
agravarea IC de 23% (reducerea RA = 7%, NNT
= 14, cu o urmrire n medie de 34 de luni).
z Un suport adiional pentru utilizarea BRA vine
din partea VALIANT
114
, un SRC n care 14 703
z Doza iniial: spironolactona 25 mg o dat pe zi
(sau eplerenona 25 mg o dat pe zi).
z Reevaluarea funciei renale i a electroliilor seri-
ci la 1 i 4 sptmni de la nceperea tratamen tu-
lui.
Creterea dozei
z Se consider creterea dozei dup 4-8 sptmni.
Nu se crete doza dac se agraveaz funcia rena-
l sau n cazul hiperpotasemiei. Reevaluarea
func iei renale i a electroliilor serici la 1 i 4
spt mni dup creterea dozei.
z n absena problemelor de mai sus, scopul este
atingerea dozei int bazat pe dovezi spiro-
nolactona 50 mg o dat pe zi sau eplerenona 50
mg o dat pe zi sau doza maxim tolerat.
z Reevaluarea funciei renale i a electroliilor se-
rici la 1, 2, 3 i 6 luni dup obinerea dozei de
ntreinere i ulterior la 6 luni.
Efecte adverse poteniale
z Hiperpotasemia dac potasiul crete >5,5
mmol/L se njumtete doza de spironolacton
(sau eplerenon), ex. la 25 mg la 2 zile i se moni-
torizeaz atent biochimia. Dac potasiul crete
peste 6,0 mmol/L se ntrerupe imediat spironolac-
tona (sau eplerenona) i se monitorizeaz atent
biochimia; poate f necesar tratamentul specifc
al hiperpotasemiei.
z Agravarea funciei renale dac creatinina crete
>220 mol/L (~2,5 mg/dl) se njumtete doza
de spironolacton (sau eplerenon), ex. la 25
mg la 2 zile i se monitorizeaz atent biochimia.
Dac creatinina crete >310 mol/L (~3,5 mg/dl)
se ntrerupe imediat spironolactona (sau eplere-
nona) i se monitorizeaz atent biochimia; poate
f necesar tratamentul specifc disfunciei renale.
z Sensibilitatea i/sau mrirea snilor nlocuirea
spironolactonei cu eplerenon.
Blocanii receptorilor de angiotensin (BRA)
Dac nu sunt contraindicai sau nu sunt tolerai BRA
se recomand pacienilor cu IC i o FEVS 40% care
rmn simptomatici n ciuda tratamentului optimal cu
IECA i -blocant, dac nu primesc i antagonist de al-
dosteron. Tratamentul cu un BRA mbuntete func-
ia ventricular, starea de bine a pacientului i reduce
spitalizrile pentru agravarea IC.
Clasa de recomandare I, nivel de eviden A
Tratamentul reduce riscul de deces de cauz cadio-
vascular.
Ghidul Societii Europene de Cardiologie.
Diagnosticul i tratamentul insucienei cardiace acute i cronice 2008
Revista Romn de Cardiologie
Vol. XXIV, Nr. 1, 2009
22
tan 32 mg o dat pe zi sau valsartan 160 mg de
dou ori pe zi sau doza maxim tolerat.
z Reevaluarea funciei renale i a electroliilor se-
rici la 1, 3 i 6 luni dup obinerea dozei de ntre-
inere i, ulterior la 6 luni.
Efecte adverse poteniale
z Ca i IECA, cu excepia tusei.
Hidralazina i isosorbid dinitratul (H-ISDN)
La pacienii simptomatici cu o FEVS 40% combi-
naia H-ISDN poate f utilizat ca o alternativ n ca-
zul intoleranei att la IECA, ct i la BRA. Asocierea
combinaiei H-ISDN trebuie considerat la pacienii cu
simptomatologie persistent n ciuda tratamentului cu
IECA, -blocant i BRA sau antagonist de aldosteron.
La aceti pacieni tratamentul cu H-ISDN poate reduce
riscul de deces.
Clasa de recomandare IIa, nivel de eviden B
Reduce spitalizrile pentru agravarea IC.
Clasa de recomandare IIa, nivel de eviden B
mbuntete funcia ventricular i capacitatea de
efort.
Clasa de recomandare IIa, nivel de eviden A
Dovezi majore
z Sunt dou SRC placebo-controlate (V-HeFT-I i
A-HeFT) i un SRC activ-controlat (V-HeFT-II)
cu H-ISDN
117-119
.
z n V-HeFT-I 642 de brbai au fost randomizai
la placebo, prazosin sau H-ISDN asociat unui
diu retic i digoxin. Niciun pacient nu a fost tra-
tat cu -blocant sau IECA. Mortalitatea nu a fost
diferit n grupul placebo sau cel cu prazo sin.
Cu H-ISDN a fost o tendin de reducere a mor-
talitii de orice cauz pe ntreaga perioad de
urmrire (n medie 2.3 ani): reducerea RR 22%;
reducerea RA 5,3%; NNT = 19. H-ISDN a cres-
cut capacitatea de efort i FEVS comparativ cu
placebo.
z n A-HeFT 1050 de brbai i femei afro-ameri-
cani cu clasa NYHA III sau IV au fost randomizai
la placebo sau H-ISDN, asociat unui diuretic
(90%), digoxin (60%), IECA (70%), BRA (17%),
-blocant (74%) i spironolacton (39%). Studiul
a fost ntrerupt prematur, dup o urmrire me-
die de 10 luni, datorit reducerii semnifcative a
mortalitii (reducerea RR 43%; reducerea RA
4,0%; NNT =25). H-ISDN a redus de asemenea
riscul de spitalizare pentru IC (reducerea RR
33%) i a mbuntit calitatea vieii.
pa cieni cu IC, sau disfuncie sistolic VS sau
ambele dup IM acut au fost desemnai la trata-
ment cu captopril, valsartan sau combinaia
aces tora. Valsartanul s-a dovedit a f non-inferior
capto prilului. Un studiu similar cu losartan (OP-
TIMAAL) nu a demonstrat non-inferioritatea
comparativ cu captoprilul
115,116
.
Pacienii care trebuie s primeasc blocant de re-
ceptor de angiotensin
Indicaii, bazate pe caracteristicile pacienilor nro-
lai n SRC:
z FEVS 40% i fe
z ca o alternativ la pacienii cu simptome uoare
pn la severe (clasa funcional NYHA II-IV)
care sunt intolerani la un IECA
z sau la pacienii cu simptome persistente (clasa
funcional NYHA II-IV) n ciuda tratamentului
cu un IECA i -blocant
z BRA pot produce agravarea funciei renale, hi-
perpotasemie i hipotensiune simptomatic, cu
o inci den similar IECA. Ei nu produc tuse.
Contraindicaii
z Ca i IECA, cu excepia angioedemului
z Pacienii tratai cu un IEC i un antagonist de al-
dosteron
z BRA trebuie utilizat doar la pacienii cu funcie
renal adecvat i o concentraie normal a po-
tasiului seric; este obligatorie monitorizarea elec-
tro liilor serici i a funciei renale, n special dac
BRA este utilizat n asociere cu un IECA.
Cum se utilizeaz un blocant de receptor de angio-
tensin n insufciena cardiac (Tabelul 20)
Iniierea BRA
z Verifcarea funciei renale i a electroliilor seri-
ci
z Doza iniial: fe candesartan 4-8 mg o dat pe zi
sau valsartan 40mg de dou ori pe zi
z Reevaluarea funciei renale i a electroliilor seri-
ci dup o sptmn de la nceperea tratamen-
tului.
Creterea dozei
z Se consider creterea dozei dup 2-4 sptmni.
Nu se crete doza n cazul agravrii funciei re-
nale sau a hiperpotasemiei. Reevaluarea funciei
renale i a electroliilor serici la 1 i 4 sptmni
dup creterea dozei.
z n absena problemelor de mai sus, scopul este
atingerea dozei int bazat pe dovezi candesar-
Revista Romn de Cardiologie
Vol. XXIV, Nr. 1, 2009
28
Ghidul Societii Europene de Cardiologie.
Diagnosticul i tratamentul insucienei cardiace acute i cronice 2008
ra re du cerea dozelor altor ageni hipotensivi
(excep tnd IECA/BRA/-blocant/antagonist de
aldo s teron). Hipotensiunea asimptomatic nu
nece sit intervenie.
z Artralgia/durerile musculare, durerea articular
sau transpiraia, pericardite/pleurite, erupia sau
febra- se consider sindrom asemntor lupusu-
lui indus de medicamente; se verifc AAN, se
ntrerupe H-ISDN.
Digoxin
La pacienii cu IC simptomatic i FA, digoxinul
poate f folosit pentru scderea ratei ventriculare ra-
pide. La pacienii cu FA i FEVS 40% trebuie folosit
pentru controlul frecvenei cardiace n adiie la, sau n-
aintea blocantului.
Clasa de recomandare I, nivel de eviden C
La pacienii n ritm sinusal, cu IC simptomatic i
FEVS 40%, tratamentul cu digoxin ( n adiie la IECA)
mbuntete funcia ventricular i starea de bine a
pacientului, reduce numrul internrilor pentru IC
agravat, dar nu are efect pe supravieuire.
Clasa de recomandare IIa, nivel de eviden B
Evidene importante
Digoxin la pacienii cu IC i fbrilaie atrial
z Digoxinul este folositor pentru controlul iniial
al ritmului ventricular la pacientul cu fbrilaie
atrial rapid i poate f considerat la pacienii cu
IC naintea iniierii - blocantului.
z Pe termen lung, -blocantul, fe singur sau n
combinaie cu digoxinul, este tratamentul pre-
ferat pentru controlul frecvenei (i alte benefcii
a prognosticului clinic) la pacienii cu FEVS
40%.
z n timp ce digoxinul singur poate controla rata
ventricular n repaus (inta <80 bpm), frecvent
nu produce controlul frecvenei n timpul efor-
tului (frecvena cardiac int 110-120 bpm).
z La pacienii cu FEVS >40%, verapamil sau dilti-
azem pot f folosite singure sau n combinaie cu
digoxinul pentru controlul ratei ventriculare.
Digoxin la pacienii cu IC, FEVS40% i ritm sinusal
z Un singur trial mare prospectiv randomizat
TCR a fost efectuat cu digoxin la pacienii cu IC
simptomatic i FEVS sczut.
z n trialul DIG, 6800 pacieni cu FEVS45% i
clas funcional NYHA II-IV, au fost rando-
mizai la placebo sau digoxin (0,25 mg o dat/
zi), adugat la diuretic i IECA. Acest trial a fost
z n V-HeFT-II 804 brbai, majoritatea clasa
NYHA II i III au fost randomizai cu enalapril
sau H-ISDN, asociat unui diuretic i digoxin.
Niciun pacient nu a fost tratat cu un -blocant. A
fost o tendin n grupul cu H-ISDN de cretere
a mortalitii de orice cauz pe ntreaga perioad
de urmrire ( n medie 2,5 ani): creterea relativ
a riscului de 28%.
z Cele mai frecvente efecte adverse cu H-ISDN n
aceste trialuri au fost cefaleea, ameeli/hipoten-
siune i grea. Artralgia care s duc la ntreru-
perea sau reducerea dozei de H-ISDN a aprut la
~5-10% din pacieni n V-HeFT I i II i creterea
susinut a anticorpilor antinucleari (AAN) la
2-3% din pacieni (dar sindromul lupus-like a
fost rar).
Pacienii care trebuie s primeasc hidralazin i
isosorbid dinitrat
Indicaiile, bazate pe caracteristicile pacienilor n-
rolai n SRC:
z O alternativ la IECA/BRA cnd ambii nu sunt
tolerai
z Adaugai la terapia cu IECA dac BRA sau an-
tagonistul de aldosteron nu este tolerat
z Evidenele sunt mai puternice la descendenii
afro-americani
Contraindicaii
z Hipotensiune simptomatic
z Sindrom lupic
z Insufcien renal sever (reducerea dozelor
poate f necesar)
Cum se folosesc hidralazina i izosorbid dinitratul
n insufcienta cardiac
Iniiere
z Doza iniial: hidralazina 37,5 mg i ISDN 20 mg
de 2 ori /zi
Titrarea dozelor
z Se are n considerare creterea dozei dup 2-4
sptmni. Nu se crete doza la hipotensiune
simptomatic.
z Dac este tolerat, scopul este doza tin bazat
pe evidene - hidralazina 75 mg i ISDN 40 mg
de 2 ori/zi- sau doza maxim tolerat.
Efecte adverse poteniale
z Hipotensiune simptomatic (ex. ameeala)-
dese ori se amelioreaz cu timpul; a se conside-
Ghidul Societii Europene de Cardiologie.
Diagnosticul i tratamentul insucienei cardiace acute i cronice 2008
Revista Romn de Cardiologie
Vol. XXIV, Nr. 1, 2009
21
renal normal. Starea de echilibru poate f
atins mai greu la cei cu disfuncie renal.
z Nu exist dovad c msurarea concentraiilor
digo xinului ofer un prognostic mai bun. Con-
centraia seric terapeutic trebuie s fe ntre 0,6
i 1,2 ng/ml mai sczut fa de recomandrile
anterioare.
z Anumite medicamente pot crete nivelele plas-
matice ale digoxinului (amiodarona, diltiazem,
verapamil, anumite antibiotice, chinidina)
Efecte adeverse poteniale
z Bloc sinoatrial i atrioventricular
z Aritmii atriale i ventriculare, n special n pre-
zena hipokalemiei (anticorpi digoxin-specifci
Fab trebuie considerai pentru aritmiile ventri-
cu lare cauzate de toxicitate)
z Semne de toxicitate includ: confuzie, grea, ano-
rexie, i anomalii de percepie a culorilor.
Diuretice ( Tabel 21)
Diureticele sunt recomandate la pacienii cu IC i
semne clinice sau simptome de congestie.
Clasa I de recomandare, nivel de eviden B
Puncte eseniale
z Diureticele produc scderea simptomelor i
sem nelor de congestie pulmonar i venoas sis-
te mic la pacienii cu IC
123
.
z Diureticele produc activarea sistemului renin-
angiotensin-aldosteron la pacienii cu simp-
tome uoare de IC i trebuie folosite de obicei n
combinaie cu IECA/BRA.
z Doza necesar trebuie ajustat la necesarul in-
dividual al pacientului i necesit monitorizare
clinic atent.
z n general, diureticul de ans va f necesar n IC
moderat sau sever.
z Un tiazidic poate f utilizat n combinaie cu di-
ureticele de ans pentru edeme rezistente, dar
cu atenie pentru a evita deshidratarea, hipovo-
lemia, hiponatremia sau hipokalemia.
z Este esenial a se monitoriza nivelele potasiului,
sodiului i creatininei n timpul terapiei cu di-
uretic.
Diuretice i IECA/BRA/antagoniti de aldosteron
z Depleia de volum i hiponatremia datorate di-
urezei excesive pot crete riscul hipotensiunii i
disfunciei renale cu terapia IECA/BRA.
efectuat nainte ca - blocanii s fe larg folosii
n IC.
z Tratamentul cu digoxin nu a modifcat mortali-
tatea de orice cauz, dar a condus la reducerea
RR al internrilor pentru IC agravat de 28%, n
medie la 3 ani de la nceperea tratamentului. RR
absolut a fost 7,9%, echivalnd un NNT de 13 (la
3 ani se ntrzie internarea unui pacient).
z Aceste caracteristici sunt susinute de meta-ana-
lize, dar nu sunt susinute n ntregime de trialul
DIG unde calitatea vieii nu a fost mbuntit
i nu au fost avantaje la pacienii cu ICFEP (insu-
fcien cardiac i FE prezervat).
z Digoxinul poate cauza aritmii atriale i ventri-
culare, n special n contextul hipokalemiei i
moni torizarea seriat a electroliilor serici i
func ia renal sunt obligatorii.
Pacienii cu insufcien cardiac care trebuie s
primeasc digoxin
Indicaii bazate pe pacienii nrolai n TCR (trialuri
clinice randomizate)
Fibrilaie atrial
z Cu frecvena ventricular n repaus >80 bpm, la
efort >110-120 bpm
Ritm sinusal
z Disfuncie sistolic de VS ( FEVS 40%)
z Simptome uoare pn la severe (clasa funcional
NYHA II-IV)
z Doz optim de IECA sau/i un BRA, blocant
i antagonist de aldosteron, dac a fost indicat
Contraindicaii
z Bloc cardiac grad doi sau trei (fr pacemaker
permanent); precauie dac a fost suspectat sin-
drom de sinus bolnav
z Sindroame de preexcitaie
z Evidena anterioar de intoleran la digoxin
Cum se utilizeaz digoxinul n insufciena cardi-
ac
Iniierea digoxinului
z Doza de nceput: doze de ncrcare a digoxinu-
lui nu sunt n general necesare la pacienii stabili
n ritm sinusal. O singur doz zilnic de ntre-
inere de 0,25 mg este frecvent utilizat la adulii
cu funcie renal normal. La vrstnici i cei
cu disfuncie renal, o doz redus la 0,125 sau
0,0625 mg o dat/zi trebuie utilizat.
z Concentraia digoxinului trebuie verifcat pre-
coce n timpul terapiei cronice la cei cu funcie
Revista Romn de Cardiologie
Vol. XXIV, Nr. 1, 2009
25
Ghidul Societii Europene de Cardiologie.
Diagnosticul i tratamentul insucienei cardiace acute i cronice 2008
Dozele diuretice (Tabelul 22)
z Se ncepe cu dozaj mic i crete pn la mbu-
n tirea clinic a simptomelor i semnelor de
congestie.
z Doza trebuie ajustat, n special dup restabilirea
greutii corporale uscate, pentru a evita riscul
dis funciei renale i desihidratrii. Scopul este
de a menine greutatea uscat cu doza cea mai
mic posibil.
z Ajustarea proprie a dozei de diuretic bazat pe
cntrirea zilnic i a altor semne clinice de re-
tenie a fuidului trebuie ncurajat n ngrijirea
pacientului cu IC, nespitalizat.
z Managementul rezistenei la diuretic este pre-
zentat n Tabelul 21.
Tabelul 22. Dozele de diuretic la pacienii cu insucien cardiac
Diuretice Doza iniial (mg) Doza zilnic (mg)
Diuretice de ans*
Furosemid 20-40 40-240
Bumetanid 0,5-1 1-5
Torasemid 5-10 10-20
Tiazide**
Bendroumetiazid 2,5 2,5-10
Hidroclorotiazid 25 2,5-100
Metolazon 2,5 2,5-10
Indapamid 2,5 2,5-5
Diuretice ce economisesc potasiu***
+IECA/BRA - IECA/BRA + IECA/BRA - IECA/BRA
Spironolactona/eplerenona 12,5-25 50 50 100-200
Amilorid 2,5 5 20 40
Triamteren 25 50 100 200
* Doza poate necesita ajustare n funcie de starea volemic/greutate; dozele excesive pot cauza disfuncie renal
i ototoxicitate.
** A nu se utiliza tiazide dac RFG<30 mL/min, excepie cnd sunt prescrise sinergistic cu diuretice de ans.
*** Antagonitii de aldosteron trebuie ntotdeauna preferai celorlalte diuretice economisitoare de potasiu.
ALTE MEDICAMENTE FOLOSITE PENTRU TRATAMENTUL
COMORBIDITILOR CARDIOVASCULARE LA PACIEN-
II CU INSUFICIEN CARDIAC
Anticoagulante (antagoniti de vitamina K)
Warfarina (sau un anticoagulant oral alternativ) este
recomandat la pacienii cu IC i FA permanent, per-
sistent, sau paroxistic fr contraindicaii de anticoa-
gulare. Doza ajustat anticoagulant reduce riscul com-
plicaiilor tromboembolice inclusiv accidentul vascular
cerbral.
Clasa de recomandare I, nivel de eviden A
Anticoagularea este de asemenea recomandat la pa-
cienii cu tromb intracardiac descoperit imagistic sau
dovad a embolismului sistemic.
z Dac un IECA/BRA/antagonist de aldosteron
este folosit cu un diuretic, suplimentarea pota-
siului de obicei nu va f necesar.
z Hiperkalemia important poate apare dac diu-
re ticele economisitoare de potasiu, inclusiv anta-
goniti de aldosteron sunt folosite n combi naie
cu IECA/BRA. Diureticele economisitoare de
potasiu non- antagonist de aldosteron trebuie
evitate. Combinaia antagonist de aldosteron i
un IECA/BRA trebuie folosit numai sub urm-
rire atent.
Tabelul 21. Consideraii practice n tratmentul insucienei cardiace cu
diuretice de ans
Probleme Aciuni sugerate
Hipokalemie/hipomagne-
zemie
creterea dozei de IECA/BRA
adaugare de antagonist de aldosteron
suplimente de poatsiu
suplimente de magneziu
Hiponatremie restricie de uid
ntreruperea diureticului tiazidic sau
nlocuirea cu un diuretic de ans, dac este posibil
reducerea dozei/oprirea diureticelor de ans dac este posibil
a se considera un antagonist de vasopresin AVP, ex. tolvaptan
dac este disponibil
suport inotropic iv.
a se considera ultraltrarea
Hiperuricemie/gut a se considera alopurinol
pentru guta simptomatic se folosete colchicina pentru
eliberarea durerii
evitarea ANST
Hipovolemie/deshidratare evaluarea statusului volemic
a se considera reducerea dozajului diuretic
Rspuns insucient sau
rezisten la diuretic
se veric compliana i aportul de uid
creterea dozei de diuretic
a se considera nlocuirea furosemidului cu bumetanid sau
torasemid
adugarea antagonistului de aldosteron
combinarea diureticului de ans cu tiazidic/metolazon
administrarea diureticului de ans de dou ori zilnic sau pe
stomacul gol
a se considera infuzia iv. pe termen scurt a diureticului de ans
Insucien renal
(creterea excesiv a ureei/
BUN
i/sau creatininei)
vericarea hipovolemiei/deshidratrii
excluderea folosirii altor ageni nefrotoxici ex. AINST, trimetoprim
retragerea antagonistului de aldosteron
dac se folosesc concomitent diuretic de ans i diuretic tiazidic,
se oprete diureticul tiazidic
a se considera reducerea dozei de IECA/BRA
a se considera ultraltrarea
Cum se utilizeaz diureticele n insufciena car-
diac
Iniierea terapiei diuretice
z Verifcarea funciei renale i electroliilor serici
z La majoritatea pacienilor sunt prescrise diure-
tice de ans mai curnd dect tiazide datorit
efcienei mai mari de inducere a diurezei i na-
triurezei.
Ghidul Societii Europene de Cardiologie.
Diagnosticul i tratamentul insucienei cardiace acute i cronice 2008
Revista Romn de Cardiologie
Vol. XXIV, Nr. 1, 2009
26
MANAGEMENTUL PACIENILOR CU INSUFICIEN
CARDIAC I FRACIE DE EJECIE A VENTRICULULUI
STNG PREZERVAT (ICFEP)
z Niciun tratament nu s-a artat pn n prezent,
s reduc convingtor morbiditatea i mortali-
tatea la ICFEP. Diureticele au fost folosite pentru
controlul sodiului i retenia de ap i amelio-
rarea dispneei i edemelor. Tratamentul adecvat
al hipertensiunii i ischemiei miocardice este
de asemenea considerat a f important, la fel i
controlul ritmului ventricular la pacienii cu FA.
Dou studii foarte mici (<30 pacieni fecare) au
artat c verapamilul blocant al canalului de cal-
ciu prin limitarea ritmului cardiac poate mbu-
nti capacitatea de efort i simptomele la aceti
pacieni
128,129
.
z 3023 pacieni n trialul Candesartan n Insufcien-
a Cardiac: Evaluarea Reducerii Mortalitii i
Mor biditaii (CHARM Preserved) nu a artat
o reducere semnifcativ a riscului end-pointului
compozit primar (moarte datorat cauzelor car-
diovasculare sau internrii cu IC), dar a artat
o reducere semnifcativ n reducerea riscului
internrilor pentru IC raportate de investiga-
tor
130
. 850 pacieni n studiul Perindopril pentru
Vrstnici cu Insufcien Cardiac Cronic (PEP-
CHF), care a euat a arta reducerea end-pointu-
lui compozit primar pe toat durata trialului, dar
a artat o reducere semnifcativ n moartea de
cauz cardiovascular i spitalizarea pentru IC la
1 an
131
.
DISPOZITIVE I CHIRURGIE
Proceduri de revascularizare, chirurgie valvular
si ventricular
z Dac simptomele de IC sunt prezente, condiiile
corectabile chirurgical trebuie detectate i corec-
tate dac este indicat.
z BCI este cea mai frecvent cauz de IC i este
prezent la 60-70% din pacienii cu IC i FEVS
sczut
132,133
. n ICFEP, BCI este mai puin
frecvent, dar tot poate f detectat pn la jum-
tate din aceti pacieni
39
. Etiologia ischemic este
asociat cu un risc mai mare de mortalitate i
morbiditate.
Revascularizarea la pacienii cu insucien cardi-
ac
Att by-passul aorto-coronarian (BPAC) i interven-
ia coronarian percutan (PCI) trebuie luate n con-
Clasa de recomandare I, nivel de eviden C
Evidene importante
z Evidena c anticoagulantele sunt efciente n re-
ducerea tromboembolismului la pacienii cu FA
este sumarizat n ghidurile reunite ACC/AHA/
ESC
124
.
z n o serie de trialuri randomizate la pacieni cu
FA, care au inclus pacieni cu IC, warfarina a re-
dus riscul de accident vascular cerebral cu 60-
70%.
z Warfarina a fost mai efcient n reducerea riscu-
lui de accident vascular cerebral fa de terapia
antiplachetar i este preferat terapiei antipla-
chetare la pacienii cu risc nalt de accident vas-
cular cerebral, ca cei cu IC
125
.
z Nu exist dovezi pentru rolul anticoagulrii la
ali pacieni cu IC, exceptnd cei cu protez val-
vular.
Ageni antiplachetari
Evidene importante
z Agenii antiplachetari nu sunt la fel de efcieni
ca warfarina n reducerea riscului tromboembo-
lismului la pacienii ca FA.
z n analizele combinate a dou mici trialuri com-
parnd warfarina i aspirina la pacienii cu IC,
riscul spitalizrii pentru insufciena cardiac a
fost semnifcativ mai mare la pacienii tratai cu
aspi rin comparativ cu pacienii tratai cu war fa-
rin.
z Nu este nicio dovad c agenii antiplachetari re-
duc riscul aterosclerotic la pacienii cu IC.
Inhibitorii reductazei HMG CoA (statine)
La pacienii vrstnici cu simptome de IC cronic i
disfuncie sistolic cauzat de BCI, tratamentul cu sta-
tine poate f considerat pentru reducerea spitalizrii de
cauz cardiovascular.
Clasa de recomandare IIb , nivel de eviden B
Evidene importante
z Majoritatea trialurilor cu statine au exclus pa-
cienii cu IC. Un singur trial CORONA, a studiat
special o statin la pacienii cu IC simpto matic,
de etiologie ischemic, i FE redus. Rosu vas-
tatina nu reduce scopul primar fnal (moarte
de cauz cardiovascular, IM, sau accident vas-
cular cerebral) sau mortalitatea de orice cauz.
Numrul spitalizrilor de cauze cardiovas culare
a fost redus semnifcativ
127
.
Revista Romn de Cardiologie
Vol. XXIV, Nr. 1, 2009
2I
Ghidul Societii Europene de Cardiologie.
Diagnosticul i tratamentul insucienei cardiace acute i cronice 2008
Chirurgie valvular
z Boal cardiac valvular (BCV) poate f etiologia
rspunztoare pentru IC sau un important factor
agravant care necesit o abordare specifc.
z Ghidurile ESC despre managementul bolilor val-
vulare se aplic la majoritatea pacienilor cu IC.
Dei FEVS sczut este un factor de risc impor-
tant pentru mortalitate nalt peri i postopera-
tor, intervenia chirurgical poate fi considerat
la pacieni simptomatici cu funcie VS sczut.
z Abordarea medical optim att pentru IC ct i
pentru comorbiditi naintea interveniei chirur-
gicale este imperativ. Intervenia chirurgical
de urgen trebuie evitat dac este posibil.
z Recomandri specifce referitoare la intervenia
chirurgical pentru pacienii cu BCV i IC sunt
difcil de oferit. Deciziile trebuie s se bazeze pe
evaluarea clinic i ecocardiografc cu atenie la
comorbiditile cardiovasculare i non-cardio-
vasculare. Deciziile privind intervenia chirur-
gical pentru stenoza aortic important hemo-
dinamic, regurgitare aortic sau regurgitare
mi tra l necesit o chibzuin atent a motivaiei
pa cientului, vrsta biologic i proflul riscului.
Chirurgia valvei aortice
Stenoza aortic (SA)
Tratamentul medical trebuie optimizat dar fr a
ntrzia decizia privind intervenia chirurgical valvu-
lar. Vasodilatatori (IECA, BRA i nitrai) pot cauza
hipo tensiune important la pacienii cu SA sever i
trebuie utilizai cu precauie.
Chirurgie
z este recomandat la pacieni eligibili cu simpto-
me de IC i SA sever.
Clas de recomandare I, nivel de eviden C
z este recomandat la pacieni asimptomatici cu
SA sever i FEVS sczut (<50%)
Clas de recomandare I, nivel de eviden C
z poate f considerat la pacienii cu arie valvular
sever redus i disfuncie de VS.
Clas de recomandare IIb, nivel de eviden C
Regurgitare aortic (RA)
Chirurgie
z este recomandat la toi pacienii elegibili cu re-
gurgitare aortic sever care au simptome de IC.
siderare la pacienii selectai cu IC i BCI. Deciziile
pri vind alegerea metodei de revascularizare trebuie
bazate pe o evaluare atent a comorbiditilor, riscului
procedural, anatomia coronarian i evidena extinde-
rii miocardului viabil n aria care va f revascularizat,
funcia VS, i prezena unei boli valvulare semnifcative
hemodinamic.
Evidene importante
Nu sunt date din trialuri multicentrice care evalu-
eaz valoarea procedurilor de revascularizare pentru
ameliorarea simptomelor de IC. Totui, studiile obser-
vaionale ale unui singur centru, despre IC de etiologie
ischemic sugereaz c revascularizarea poate duce la
ameliorarea simptomatologiei i mbuntirea poten-
ial a funciei cardiace. Trialuri clinice care evalueaz
efectul interveniei asupra prognosticului sunt n des-
furare
134
.
Evaluarea BCI la pacienii cu insucien cardiac
i status arterial coronarian necunoscut
Angiografa coronarian de rutin nu este recoman-
dat.
La pacienii cu risc sczut pentru BCI: rezultatele
evalurii noninvazive trebuie s determine indicaia
pentru angiografa ulterioar (ECG la efort, ecocardio-
grafe de stres, imagine nuclear de perfuzie de stres).
Angiograa coronarian
z este recomandat la pacienii cu risc nalt pentru
BCI fr contraindicaii, pentru a stabili diag-
nosticul i strategia de tratament.
Clas de recomandare I, nivel de eviden C
z este recomandat la pacienii cu IC i eviden
de boal valvular semnifcativ.
Clas de recomandare I, nivel de eviden C
z trebuie luat n considerare la pacienii cu IC
care prezint angin n pofda terapiei medicale
optimale
Clas de recomandare IIa, nivel de eviden C
Detectarea miocardului viabil
Pentru c miocardul viabil poate f inta revasculariz-
rii, detectarea lui trebuie luat n considerare n planul
diagnostic al pacienilor cu IC si BAC. Cteva modali-
ti imagistice cu acuratee diagnostic comparabil pot
f considerate pentru a detecta miocardul disfuncional
dar viabil (ecocardiografa cu dobutamin, imagini nu-
cleare prin SPECT i/sau PET, RMN cu dobutamin i/
sau cu ageni de contrast, CT cu ageni de contrast)
135
.
Clasa de recomandare IIa, nivel de eviden C
Ghidul Societii Europene de Cardiologie.
Diagnosticul i tratamentul insucienei cardiace acute i cronice 2008
Revista Romn de Cardiologie
Vol. XXIV, Nr. 1, 2009
28
Clas de recomandare I, nivel de eviden de C
z trebuie considerat la pacienii cu RM moderat
care necesit BPAC, dac repararea este fezabil.
Clas de recomandare IIa, nivel de eviden C
Regurgitarea tricuspidian (RT)
z RT funcional este extrem de comun la pacienii
cu IC cu dilataie biventricular, disfuncie sis-
tolic i hipertensiune pulmonar. Simptome de
IC dreapt cu congestie sistemic rspund slab
la terapia diuretic agresiv, care poate agrava
simptome ca fatigabilitate i intolerana la efort.
Chirurgia pentru RT funcional izolat nu este
indicat.
Clas de recomandare III, nivel de eviden C
Anevrismectomia ventriculului stng
z Anevrismectomia VS poate f considerat la pa-
cieni simptomatici cu anevrism mare, localizat
de VS.
Clas de recomandare IIb, nivel de eviden C
Cardiomioplastie
z Cardiomioplastia i ventriculectomia stng
par ial (operaia Batista) nu este recomandat
pen tru tratamentul IC sau ca alternativ la trans-
plan tul de cord.
Clasa de recomandare III, nivel de eviden C
Restaurarea extern ventricular
z Restaurarea extern ventricular nu este reco-
mandat pentru tratamentul IC.
Clas de recomandare III, nivel de eviden C
Pacemakere
z Indicaiile convenionale pentru pacieni cu
funcie VS normal se aplic i la pacienii cu
IC. La pacienii cu IC i ritm sinusal, meninerea
unui rspuns cronotropic normal i coordonarea
contraciei atriale i ventriculare cu un pacema-
ker DDD poate f n mod special important
138
.
z La pacienii cu IC i indicaie concomitent de
pacing permanent (primul implant sau upgra-
darea unui pacemker convenional) i simptome
clasa II-IV NYHA, FEVS sczut 35%, sau
dila tarea VS, terapia de resincronizare cardiac
avnd i funcie de pacemaker (TRC-P) trebuie
con si derat. La aceti pacieni, folosirea pacingu-
lui de ventricul drept poate f defavorizant i
poate cauza sau crete disincronismul
138
.
Clas de recomandare IIa, nivel de eviden C
Clas de recomandare I, nivel de eviden B
z este recomandat la pacieni asimptomatici cu RA
sever i FEVS moderat sczut (FEVS50%)
Clas de recomandare IIa, nivel de eviden C
Evidene importante
Funcia VS de obicei se amelioreaz dup chirurgie,
i un studiu nerandomizat a artat mbuntirea su-
pravieuirii comparativ cu lotul control. Pe de alt parte
riscul chirurgical este mai mare la pacienii cu disfunc-
ie VS mai avansat
136
.
Chirurgia valvei mitrale.
Regurgitare mitral (RM)
Chirurgie
z la pacienii cu IC i regurgitare mitral sever,
mbuntirea simptomelor a fost raportat la
pa cieni selcionai. Chirurgia trebuie considera-
t la pacienii cu RM sever oricnd revasculari-
zarea coronarian este o opiune. Repararea
chi rur gical a valvei poate reprezenta o opiune
atra c tiv la pacieni selectai atent
136
.
Regurgitarea mitral organic
z la pacienii cu regurgitare mitral organic sever
datorat anormalitilor structurale sau afectrii
valvei mitrale, dezvoltarea simptomelor de IC
este o indicaie puternic pentru chirurgie.
Chirurgie
z este recomandat la pacieni cu FEVS >30%
(repararea valvei dac este posibil).
Clas de recomandare I, nivel de eviden C
z poate f considerat la pacienii cu RM sever i
FEVS <30%, terapia medical trebuie s fe prima
alegere. Numai la pacienii care rmn refractari
la tratamentul farmacologic i au un profl de
risc sczut chirurgia trebuie considerat.
Clas de recomandare IIb, nivel de eviden C
z Terapia de resincronizare cardiac (TRC) trebuie
considerat la pacieni eligibili putnd mbunti
geometria VS, dissincronismul muchilor papi-
lari i poate reduce RM (vezi seciunea dispozi-
tive i chirurgie).
Clasa de recomandare IIa, nivel de eviden B
Regurgitarea ischemic mitral
Chirurgie
z este recomandat la pacienii cu RM sever i
FEVS >30% cnd BPAC este planifcat.
Revista Romn de Cardiologie
Vol. XXIV, Nr. 1, 2009
29
Ghidul Societii Europene de Cardiologie.
Diagnosticul i tratamentul insucienei cardiace acute i cronice 2008
grafc de dissincronism, nu este niciun trial care
s sprijine aceast practic
139
. Trialul PROSPECT
recent publicat nu susine folosirea indicilor de
sincronism mecanic ecocardiografci i cei bazai
pe Doppler tisular n selecia pacienilor
140
.
z Primele trialuri clinice investignd valoarea tera-
piei de RC n managementul pacienilor cu clasa
NYHA III i IV IC, FEVS redus, i QRS larg au
demonstrat c terapia de RC mbuntete clasa
funcional, durata efortului, i calitatea vieii
141-
145
.
z Dou trialuri importante au investigat efectul
terapiei de RC asupra tuturor cauzelor de mor-
talitate la pacieni cu IC, clasa III i IV i disin-
cronism. n COMPANION
142
, terapia de RC-P i
terapia de RC-D au fost asociate amndou cu
reducerea n end-pointurile primare combinate
cu 20% a tuturor cauzelor de mortalitate i tutu-
ror cauzelor de spitalizare (p <0,01). Terapia de
RC-D a fost asociat cu o scdere semnifcativ
n mortalitatea total (p=0,003), n timp ce sc-
derea mortalitii asociat cu terapia de RC-P nu
a fost semnifcativ statistic (p=0,059). Este im-
portant s se noteze c studiul nu a fost conceput
statistic pentru a evalua efectele doar pe mortali-
tatea total, i nici s compare terapia de RC-P i
terapia de RC-D, iar date care s compare efectul
pe scderea mortalitii ntre terapia de RC-P vs
RC-D nu sunt nc disponibile.
z n trialul CARE-HF
143
, terapia de CR-P a fost
aso ciat cu o reducere semnifcativ de 37% n
end-pointul compozit al mortalitii totale i spi-
ta lizrii pentru evenimente cardiovasculare ma-
jo re (p <0,001) i de 36% n mortalitatea total
(p <0,002). O meta-analiz recent a artat c
redu ce rea tuturor cauzelor de mortalitate a fost
29%
144
. Trebuie notat c meta-analiza a euat s
de mons treze c terapia de RC-D a mbuntit
supra vie uirea cnd s-a comparat cu terapia cu
def bri lator implantabil (0,82, 0,57-1,18) sau re-
sin cro nizare singur (0,85, 0,60-1,22).
z Nivelele de peptide natriuretice sunt markeri
importani de risc cardiovascular crescut, tera-
pia de RC reduce substanial NTproBNP i re-
ducerea NTproBNP este asociat cu un prog-
nostic mai bun
145
. Pacienii cu cretere marcat a
NTproBNP primesc un benefciu relativ mai mic
de la terapia de RC dar, datorit riscului lor nalt,
benefciul absolut este similar.
TERAPIA DE RESINCRONIZARE CARDIAC (TRC)
(TABELUL 23)
z Terapia de RC-P este recomandat pentru redu-
cerea morbiditii i mortalitii la pacienii n
clasa III-IV NYHA care sunt simptomatici n po-
fda terapiei medicale optimale, i au FE redus
(FEVS 35%) i prelungirea QRS (interval QRS
120 ms)
Clas de recomandare I, nivel de eviden A
z Terapia de RC cu funcie de defbrilator (TRC-D)
este recomandat pentru reducerea morbiditii
i mortalitii la pacienii clasa III-IV NYHA
care sunt simptomatici n pofda terapiei medi-
cale optimale, i care au FE redus (FEVS 35%)
i QRS prelungit (interval QRS 120ms)
Tabelul 23. Clas I de recomandare pentru deviceuri la pacieni cu
disfuncie sistolic de VS
DCI
Anterior unui stop cardiac resuscitat Clas I Nivel A
Etiologie ischemic i > 40 zile de la IM Clas I Nivel A
Etiologie non-ischemic Clas I Nivel B
TRC
Clas NYHA III/IV i QRS >120 ms Clas I Nivel A
Pentru ameliorarea simptomelor/reducerea spitalizrii Clas I Nivel A
Pentru reducerea mortalitii Clas I Nivel A
Clas de recomandare I, nivel de eviden A
z Avantajul supravieuirii a terapiei de RC-D vs.
terapiei de RC-P nu a fost specifcat adecvat.
Dato rit efcacitii documentate a terapiei cu
DCI n prevenia morii subite, folosirea dispozi-
tivului CRT-D este de obicei preferat n practica
clinic la pacienii care ntrunesc criteriile de
TRC inclusiv sperana de supravieuire i status
bun funcional pentru >1 an.
Evidene importante
z Terapia de RC este folosit pentru a sincroniza
contracia interventricular i intraventricular
la pacienii cu IC la care exist dovada disincro-
nismului electric (interval QRS 120 ms). Cteva
studii observaionale unicentrice, au sugerat c
una sau mai multe msurtori a dissincronismu-
lui mecanic pot prezice benefciul terapiei de RC
n selecia pacienilor. Dei dispozitive pentru
terapie de RC au fost implantate la pacieni fr
dovad ECG de dissincronism electric (interval
QRS <120 ms) bazat pe evidena ecocar dio-
Ghidul Societii Europene de Cardiologie.
Diagnosticul i tratamentul insucienei cardiace acute i cronice 2008
Revista Romn de Cardiologie
Vol. XXIV, Nr. 1, 2009
80
la pacienii post IM cu funcie sistolic sczut (FEVS
35%)
149
. Niciun studiu nu s-a adresat populaiei cu
etiologie non-ischemic care a supravieuit unui stop
cardiac.
Prevenia primar a stopului cardiac
Rezultatele trialurilor medicamentoase efectuate n
1980
150
i 1990
151-156
cu clasa I i III de antiaritmice nu
au demonstrat efcien. Trialul SCD-HeFT
157
a demon-
strat lipsa benefciului supravieuirii la pacienii n cla-
sa funcional II i III NYHA i cu FEVS 35% tratai
cu amiodaron, independent de etiologia IC.
Majoritatea trialurilor cu DCI pentru prevenia pri-
mar a MSC s-au fxat pe pacieni cu IC de etiologie
ischemic
158-162
i au inclus pacieni cu FE redus. Din
nefericire trialuri diferite au utilizat limite variabile a
FE (30%, 35% sau 40%). Aceast heterogenicitate
nregistreaz recomandri uor diferite produse de va-
riatele fore de conducere a ghidurilor. Important, aici
este o discrepan ntre protocolul de includere a crite-
riului FE pentru trialurile randomizate i media actual
FE n studii cohort. Cea mai puternic dovad exist
pentru pacieni clasa II i III NYHA. Date pentru paci-
enii n clasa I NYHA sunt mai slabe.
Date disponibile despre DCI la pacienii cu cardi-
omiopatie dilatativ non-ischemic (CMD) sunt mai
limitate
164-166
. Trialul SDC HeFT
157
a nrolat pacieni
att cu CMD ct i cu disfuncie ischemic de VS, i a
artat o reducere de 23% a mortalitii. O meta-anali-
z a trialurilor nrolnd numai pacieni cu CMD non-
ischemice a artat o reducere de 25% a mortalitii n
grupul de pacieni care au primit DCI (p=0,003)
167
.
Aceste date sugereaz c etiologia IC poate s nu jus-
tifce o abordare diferit pentru prevenia primar a
MSC. Un algoritm folositor pentru selectarea pacien-
ilor pentru terapia cu dispozitive (terapie de RC, DCI)
este prezentat n Figura 2.
TRANSPLANTUL CARDIAC, DISPOZITIVE DE ASISTARE
VENTRICULAR, I CORDUL ARTIFICIAL
Transplant cardiac
Transplantul cardiac este un tratament acceptat
pentru stadiul fnal al IC. Dei nu au fost desfurate
trialuri controlate, exist un consens c transplatul, cu
condiia aplicrii criteriilor de selecie corespunztoare,
crete semnifcativ supravieuirea, capacitatea de efort,
ntoarcerea la munc, i calitatea vieii comparativ cu
tratamentul convenional.
Clas de recomandare I, nivel de eviden C
DEFIBRILATOR CARDIAC IMPLANTABIL (DCI) (TABE-
LUL 23)
z Terapia DCI pentru prevenia secundar este
recomandat pentru supravieuitorii fbrilaiei
ventriculare (FV) i de asemenea pentru pa-
cienii cu TV documentat hemodinamic insta-
bil i/sau TV cu sincop, FEVS 40%, pe terapie
medical optimal, i cu speran de supra vie-
uire cu status funcional bun pentru >1an.
Clas de recomandare I, nivel de eviden A
z Terapia DCI pentru prevenie primar este reco-
mandat pentru reducerea mortalitii la pa-
cienii cu disfuncie de VS datorat unui IM n
antecedente care sunt la cel puin 40 zile post IM,
au FEVS 35%, n clas funcional NYHA II
sau III, primind terapie optim medical, i care
au speran rezonabil de supravieuire cu status
bun funcional pentru >1 an.
Clas de recomandare I, nivel de eviden A
z Terapia DCI pentru prevenie primar este
reco mandat pentru reducerea mortalitii la
pa cienii cu cardiomiopatie non-ischemic cu
FEVS 35%, n clas funcional NYHA II sau
III, primind terapie optimal medical, i care
au speran rezonabil de supravieuire cu status
bun funcional pentru >1 an.
Clas de recomandare I, nivel de eviden B
Evidene importante
z Aproximativ jumtate din decese observate la
pacienii cu IC sunt asociate cu moarte subit
cardiac (MSC). Reducerea proporiei pa cien i-
lor care mor prin un eveniment aritmic este din
aceast cauz o parte important din efortul de
reducere a mortalitii totale n aceast popu la-
ie.
Tratamentul substratului aritmogen n IC
Intervenia farmacologic la pacienii cu IC a fost
cofrmat c reduce morbiditatea i mortalitatea sub-
stanial. O reducere a morii subite cardiace trebuie
considerat o indicaie important n planifcarea stra-
tegiei de tratament la pacienii cu IC.
Prevenia secundar a stopului cardiac
Trialuri clinice la pacienii post IM care au supravie-
uit unui stop cardiac au demonstrat c folosirea unui
DCI este mai efcient dect medicamentele antiaritmi-
ce n prevenia MSC
146-148
.
Meta-analize a trialurilor de prevenie primar au
artat c benefciul supravieuirii cu DCI este mai mare
Revista Romn de Cardiologie
Vol. XXIV, Nr. 1, 2009
81
Ghidul Societii Europene de Cardiologie.
Diagnosticul i tratamentul insucienei cardiace acute i cronice 2008
pot f considerate pentru folosirea pe termen
lung, cnd nu este planifcat o procedur def-
ni tiv.
Clas de recomandare IIb, nivel de eviden C
Dovezi importante
Suportul hemodinamic cu DAVS poate preveni sau
reduce deteriorarea clinic i poate mbunti condiia
clinic a pacientului naintea transplantului, sau reduce
mortalitatea la pacienii cu miocardite acute severe. n
timpului suportului pe termen lung, riscul complicaii-
lor incluznd infecie i embolizare, crete.
Ultrafltrare
Ultrafltrarea ar trebui considerat pentru reducerea
surplusului de fuid (pulmonar i/sau edem periferic) la
pacieni selectai i pentru corectarea hiponatremiei la
pacieni simptomatici refractari la diuretice.
Clas de recomandare IIa, nivel de eviden B
Dovezi importante
Dei studiile mai vechi au sugerat numai un benef-
ciu temporar, trialuri mai recente au demonstrat efecte
susinute
170
. Cel mai adecvat criteriu de selecie nu a
fost stabilit. Totui progresul tehnologic a facilitat uti-
lizarea ultrafltrrii i probabil va crete experiena la
aceast populaie.
Monitorizarea la distan
Monitorizarea la distan poate f sumarizat ca i
colectarea continu a informaiei pacientului i abili-
tatea de a revedea aceast informaie fr ca pacientul
s fe prezent.
Colectarea acestei informaii poate necesita partici-
parea pacientului pentru msurtori ca greutate, TA,
ECG, sau simptome. Mai nou dispozitive implantate
ofer accesul la informaie ca frecven cardiac, epi-
soade de aritmie, activitate fzic, presiunea intracar-
diac, sau impedana toracic, fr nevoia de a implica
activ pacientul.
Analiza continu a acestor date poate activa meca-
nisme de anunare cnd sunt detectate modifcri rele-
vante clinice, i astfel facilitnd managementul pacien-
tului. Dei nedovedit, monitorizarea la distan poate
scdea utilizarea ngrijirii medicale prin mai puine in-
ternri n spital pentru IC cronic, mai puine reinter-
nri legate de insufciena cardiac, i un management
mai efcient cu dispozitive. Trialuri n desfurare vor
evalua utilitatea clinic a acestei abordri.
Clas de recomandare IIb, nivel de eviden C
Puncte importante
Pacienii cu simptome severe de IC, cu un prognostic
sczut, i fr o form alternativ de tratament trebuie
considerai pentru transplant cardiac. Introducerea de
tehnici i tratamente farmacologice mai sofsticate a
modifcat semnifcaia prognostic a variabilelor tradi-
ional folosite pentru identifcarea candidailor pentru
transplant cardiac (VO
2
). Pacientul trebuie bine infor-
mat, motivat, stabil emoional, i capabil s respecte
tratamentul medical intensiv.
n afara defcitului de donatori cardiaci, principala
provocare pentru transplantul cardiac este prevenirea
respingerii alografului, care este responsabil pentru un
procent considerabil de decese n primul an postopera-
tor. Evoluia pe termen lung este predominant limitat
de consecinele terapiei ndelungate cu imunosupresoa-
re (infecie, hipertensiune, insufcien renal, maligni-
tate i BCI). Transplantul cardiac trebuie considerat la
pacieni motivai n stadiul terminal de IC, simptome
severe, fr comorbiditi importante, i fr opiuni de
tratament. Contraindicaiile includ: abuz curent de al-
cool i/sau droguri, lipsa de cooperare corespunztoare,
boal mental important necorespunztor controlat,
cancer tratat cu remisiune i urmrire <5 ani, boal
sistemic cu implicare multiorganic, infecie activ,
insufcien renal semnifcativ (clearance creatinin
<50 ml/min), rezistene vasculare pulmonare mari ire-
versibile (6-8 uniti Wood i gradient transpulmonar
mediu >15 mmHg), complicaii recente tromboembo-
lice, ulcer peptic nevindecat, eviden de disfuncie he-
patic semnifcativ, sau alte comorbiditi importante
cu prognostic sever.
DISPOZITIVE DE ASISTARE A VENTRICULULUI STNG
(DAVS) I CORDUL ARTIFICIAL
Este un progres rapid n dezvoltarea tehnologiei DAVS
i a inimilor artifciale. Datorit naturii populaiei in-
t, exist o documentare limitat furnizat de trialurile
clinice randomizate.
Recomandrile actuale refect aceste dovezi limita-
te. Din acest motiv nu exist un consens privind indica-
iile DAVS sau cea mai potrivit populaie de pacieni.
Tehnologia DAVS este probabil s sufere mbuntiri
substaniale n viitorul apropiat, i recomandrile vor
necesita revizuirea corespunztoare
168,169
.
z Indicaiile curente pentru DAVS i pentru inimi
artifciale includ punte ctre transplant i ngri-
jirea pacienilor cu miocardit acut, sever.
Clas de recomandare IIa, nivel de eviden C
z Dei experiena este limitat, aceste dispozitive
Ghidul Societii Europene de Cardiologie.
Diagnosticul i tratamentul insucienei cardiace acute i cronice 2008
Revista Romn de Cardiologie
Vol. XXIV, Nr. 1, 2009
82
Controlul farmacologic al frecvenei cardiace n
timpul fbrilaiei atriale (vezi seciunea Terapia far-
macologic)
z Un -blocant sau digoxin este recomandat pen-
tru controlul frecvenei cardiace n repaus la
pacieni cu IC i disfuncie de VS.
Clas de recomandare I, nivel de eviden B
z O combinaie de digoxin i un -blocant poate f
considerat pentru controlul frecvenei cardiace
n repaus i n timpul efortului.
n disfuncia sistolic de VS, digoxin este recoman-
dat ca tratament iniial la pacienii instabili hemodina-
mici.
z Administrarea intravenoas a digoxinului sau
amiodaronei este recomandat pentru controlul
frecvenei cardiace la pacienii cu FA i IC, care
nu au o cale accesorie.
Clas de recomandare I, nivel de eviden B
z La pacieni cu IC i FEVS prezervat, un blocant
al canalelor de calciu non-dihidropiridinic (sin-
gur sau n combinaie cu digoxin) trebuie con-
siderat pentru controlul frecvenei cardiace n
re paus i n timpul efortului.
Clas de recomandare IIa, nivel de eviden C
z Ablaia nodului atrioventricular nsoit de pac-
ing trebuie considerate pentru controlul frecven-
ei cardiace cnd alte msuri sunt fr succes sau
contraindicate.
Clas de recomandare IIa, nivel de eviden B
Prevenia tromboembolismului (vezi seciunea
Tera pia farmacologic)
z Terapia antitrombotic pentru prevenirea trom-
boembolismlui este recomandat pentru toi
pacienii cu FA, dac nu este contraindicat.
Clas de recomandare I, nivel de eviden A
z La pacieni cu FA la risc nalt de accident vascu-
lar cerebral ca tromboembolism anterior, acci-
dent vascular cerebral, atac ischemic tranzitor,
sau embolism sistemic, terapia anticoagulant
oral cronic cu antagonist de vitamina K cu
un nivel al raportului internaional normalizat
(INR) de 2-3, este recomandat, dac nu este
con tra indicat.
Clas de recomandare I, nivel de eviden A
z Anticoagularea este recomandat pentru pacien-
i >1 factor de risc moderat. Asemenea factori in-
clud: vrsta 75 ani, hipertensiune, IC, disfuncie
de VS (FEVS 35%), i diabet zaharat.
ARITMII N INSUFICIENA CARDIAC
Ghidurile ACC/AHA/ESC pentru managementul pa-
cienilor cu aritmii
124
sunt aplicabile la pacienii cu IC.
Aceast seciune subliniaz aspecte ale managementu-
lui care sunt n mod special relevante pentru IC.
Fibrilaie atrial (Tabelul 24)
FA este cea mai frecvent ntlnit aritmie n IC. De-
butul su poate duce la agravarea simptomelor, un risc
crescut al complicaiilor tromboembolice, i un prog-
nostic pe termen lung mai sever. FA poate f clasifcat
ca: prim episod, paroxistic, persistent, sau perma-
nent.
Tabelul 24. Managementul pacienilor cu insucien cardiac i
brilaie atrial
Recomandri generale
Factorii precipitani i comorbiditile trebuie identicate
Tratamentul IC trebuie optimizat
Controlul ritmului
Cardioversia electric imediat este recomandat pentru pacienii cu FA nou aprut i ischemie
miocardic, hipotensiune simptomatic sau simptome de congestie pulmonar sau rspuns
ventricular rapid necontrolat de tratamentele farmacologice corespunztoare
Controlul frecvenei
Digoxin singur sau n combinaie cu -betablocant este recomandat
Prevenirea tromboembolismului
Terapia antitrombotic este recomandat, n absena contraindicaiilor
Abordarea optimal trebuie s se bazeze pe straticarea riscului: la pacienii cu cel mai nalt risc
de accident vascular cerebral (accident vascular cerebral anterior, atac ischemic tranzitor (AIT), sau
embolism sistemic) terapia anticoagulant oral cu antagonist de vitamin K este recomandat
z Factorii poteniali precipitani i comorbiditile
trebuie identifcate i, dac este posibil, corectate
(ex. tulburri electrolitice, hipertiroidism, con -
sum de alcool, boal valvular mitral, ische-
mie acut, chirurgie cardiac, boal pulmonar
acut, infecie, hipertensiune necontrolat).
z Tratamentul de fond al IC trebuie reevaluat cu
grij i optimizat.
z Managementul pacienilor cu IC i FA, implic 3
obiective: controlul frecvenei, corecia tulburrii
de ritm; i prevenia tromboembolismului
171
.
z Majoritatea pacienilor cu IC simptomatic sunt
tratai cu un -blocant, i este recomandat aten-
ie cnd se adaug un agent antiaritmic.
Urmtoarele recomandri sunt n special aplicabile
pentru pacienii cu IC:
Revista Romn de Cardiologie
Vol. XXIV, Nr. 1, 2009
88
Ghidul Societii Europene de Cardiologie.
Diagnosticul i tratamentul insucienei cardiace acute i cronice 2008
z Proceduri invazive bazate pe ablaia cu cateter
(izolarea venelor pulmonare) trebuie considera-
te la pacieni refractari, dar aceste proceduri nu
au fost evaluate n trialuri clinice.
Clas de recomandare IIa, nivel de eviden C
ARITMII VENTRICULARE
Aritmiile ventriculare (AV) sunt frecvente la pacienii
cu IC, n special la cei cu cu VS dilatat i FEVS redus.
nregistrrile ECG ambulatorii detecteaz complexe
ventriculare premature la toi pacienii cu IC, i episoa-
de de TV nesusinute, asimptomatice sunt des ntlnite.
AV complexe sunt asociate cu prognostic sever.
Pe baza dovezilor existente, inclusiv Ghidurile ACC/
AHA/ESC recente pentru managementul AV i morii
subite
163
, urmtoarele recomandri sunt aplicabile pen-
tru pacieni cu IC i AV:
z Este esenial a detecta i, dac este posibil corecta
toi factorii precipitani poteniali ai AV. Blocada
neuroumoral cu doze optime de -blocani,
IECA, BRA, i/sau blocani de aldosteron este
reco mandat.
Clas de recomandare I, nivel de eviden A
z AV pot f cauzate de ischemie miocardic n IC,
i terapia agresiv este esenial. Evaluarea pen-
tru BCI i poteniala revascularizare este reco-
mandat la pacienii cu risc nalt.
Clas de recomandare I, nivel de eviden C
z Folosirea proflactic, de rutin, a agenilor an-
tiaritmici la pacieni cu AV nesusinute, asimp-
tomatice, nu este recomandat. La pacienii cu
IC agenii de clasa Ic nu trebuie utilizai.
Clas de recomandare III, nivel de eviden B
Pacienii cu insufcien cardiac i AV simptoma-
tice (vezi seciunea Dispozitive i Chirurgie)
z La pacienii care au supravieuit FV sau au avut
un istoric de TV instabil hemodinamic sau TV
cu sincop, cu FEVS redus (<40%), primind
tra ta ment farmacologic optimal i cu expec-
ta tiv de via >1 an, implantarea de DCI este
reco man dat.
Clas de recomandare I, nivel de eviden A
z Amiodarona este recomandat la pacieni cu
un DCI implantat, de altfel tratai optimal, care
continu s aib AV simptomatice.
Clas de recomandare I, nivel de eviden C
z Ablaia cu cateter este recomandat ca terapie
adjuvant la pacieni cu un DCI implantat care au
Clas de recomandare I, nivel de eviden A
z La pacieni cu IC i FA care nu au factori de risc
adiionali (vezi deasupra), terapia fe cu aspirin
(81-325 mg zilnic) sau un antagonist de vitami-
na K este rezonabil pentru prevenia primar a
tromboembolismului.
Clas de recomandare IIa, nivel de eviden A
Controlul ritmului
Nu exist dovezi clare c restaurarea i meninerea
ritmului sinusal sunt superioare controlului frecvenei
cardiace n reducerea morbiditii i mortalitii la pa-
cieni cu FA persistent i IC
172
.
z Cardioversia electric este recomandat cnd
frecvena ventricular rapid nu rspunde prompt
msurilor farmacologice corespunztoare i n
special la pacieni cu FA cauznd ischemie mio-
cardic, hipotensiune simptomatic, sau simp-
tome de congestie pulmonar. Factorii preci-
pi tani trebuie detectai i tratai. ETE poate f
ne cesar pentru a exclude trombusul atrial.
Clas de recomandare I, nivel de eviden C
z La pacieni care necesit cardioversie imediat
datorit instabilitii hemodinamice, urmtoarea
abordare pentru prevenirea tromboembolismu-
lui este recomandat:
Dac FA este cu durat 48 h sau de durat necunos-
cut, hepaina n bolus iv. trebuie administrat, urmat
de infuzie continu. Heparina cu greutate molecular
mic, subcutanat, este o alternativ acceptabil. ETE
poate f necesar.
Clas de recomandare I, nivel de eviden C
z La pacieni cu FA i IC i/sau funcie sczut VS,
folosirea terapiei antiaritmice pentru a menine
ritmul sinusal trebuie limitat la amiodaron.
Clas de recomandare I, nivel de eviden C
z La pacieni cu IC simptomatic i FA persistent
(fr remisie spontan), cardioversia electric
tre buie considerat, dei rata succesului su
poate depinde de durata aritmiei i mrimea
atriu lui stng.
Clas de recomandare IIa, nivel de eviden C
z Administrarea de amiodaron iv. este o opiune
rezonabil pentru cardioversia farmacologic a
FA, n special cnd restaurarea rapid a ritmului
sinusal nu este necesar. Pacienii trebuie anti-
coagulai.
Clas de recomandare IIa, nivel de eviden A
Ghidul Societii Europene de Cardiologie.
Diagnosticul i tratamentul insucienei cardiace acute i cronice 2008
Revista Romn de Cardiologie
Vol. XXIV, Nr. 1, 2009
81
HIPERTENSIUNEA ARTERIAL (TABELUL 25)
z Tratamentul hipertensiunii reduce substanial
riscul dezvoltrii IC. Valori optime nu au fost
stabilite, dar conform Ghidurilor ESH/ESC
175

cu rente, TA int: (i) trebuie redus cel puin
sub 140/90 mmHg (sistolic/diastolic) i la valori
mai sc zute dac sunt tolerate, la toi pacienii
hiper tensivi; i (ii) trebuie s fe <130/80 mmHg
la dia betici i ali pacieni cu risc nalt, la cei cu
dova da afec trii organului int (accident vascu-
lar cere bral, IM, disfuncie renal, proteinurie).
Clas de recomandare I, nivel de eviden A
Tabelul 25. Managementul hipertensiunii arteriale la pacieni cu
insucien cardiac
La pacieni hipertensivi cu dovada disfunciei de VS
Tensiunea arterial sistolic i diastolic trebuie controlat cu atenie, cu inte terapeutice de
140/90 i 130/80 mmHg la diabetici i pacieni cu risc nalt
Regimurile antihipertensive bazate pe sistemul de antagoniti renin-angiotensin (IECA sau BRA)
sunt preferai
La pacieni hipertensivi cu ICFEP
Tratament agresiv (deseori cu mai multe medicamente cu mecanisme de aciune complementare)
este recomandat
IECA i/sau BRA trebuie considerai ageni de prim linie
DIABET ZAHARAT (DZ)
Puncte importante
z DZ este un factor de risc major pentru dezvol-
tarea bolii cardiovasculare i IC
176,177
.
z IECA i BRA pot f folositori la pacieni cu DZ
pentru a scdea riscul afectrii organelor int
i complicaiilor cardiovasculare i subsecvent
riscul de IC.
Clas de recomandare IIa, nivel de eviden A
pentru IECA i C pentru BRA
z DZ este o comorbiditate frecvent n IC, afectnd
20-30% din pacieni
178
.
DZ poate avea un impact negativ asupra evoluiei
naturale al IC, n special la cei cu cardiomiopatie ische-
mic. DZ i boala cardiac ischemic pot interaciona
pentru a accelera deteriorarea disfunciei miocar dice,
progresiei IC i pot infuena nefavorabil prog nos ti-
cul
179,180
.
z Dei relaia ntre nivelele crescute ale glicemiei i
riscul crescut pentru IC este stabilit la pacieni cu
DZ, un efect benefc direct al scderii glicemiei
n reducerea riscului de IC nu a fost convingtor
demonstrat
181
.
TV simptomatice recurente cu ocuri frecvente,
care nu sunt curabile prin reprogramarea apara-
tului i terapie medicamentoas
173
.
Clas de recomandare I, nivel de eviden C
z Amiodarona poate f considerat ca o alternativ
la DCI pentru a opri TV simptomatice la pacieni
cu IC deja optim tratai, la care DCI nu este o
alternativ.
Clas de recomandare IIb, nivel de eviden C
z Amiodarona poate fi considerat la pacieni cu
IC, cu DCI implantat care au TV simptomatice,
recurente, cu ocuri ale DCI frecvente n pofda
terapiei optimale, pentru a preveni descrcarea
(aparatului).
Clas de recomandare IIb, nivel de eviden C
z Evaluarea electrofziologic i tehnicile de ablaie
cu cateter pot f considerate la pacieni cu IC i
AV severe, refractare la management.
Clas de recomandare IIb, nivel de eviden C
BRADICARDIA
Indicaiile pentru pacing la pacieni cu IC sunt similare
cu acelea pentru ali pacieni. Aceste recomandri sunt
detaliate n Ghidurile ESC despre pacing
138
i discuta-
te mai departe n seciunea Dispozitive i chirurgie a
acestor ghiduri. Anumite detalii specifc legate de paci-
enii cu IC necesit menionate.
z Pacing fziologic pentru a menine un rspuns
cronotrop adecvat i a menine coordonarea
atrio-ventricular cu un sistem DDD care este
de preferat pacingului VVI la pacieni cu IC.
z Indicaiile pentru un DCI, terapia de RC-P, sau
terapia de RC-D trebuie urmrite i evaluate la
pacienii cu IC naintea implantrii unui pace-
maker pentru un defect de conducere AV.
z Pacingul ventriculului drept poate induce diss-
incronism i agravarea simptomelor
174
.
z Pacingul cu scopul de a permite iniierea sau
titrarea terapiei -blocante n absena indicaiilor
convenionale nu este recomandat.
COMORBIDITI I POPULAII DISTINCTIVE
Hipertensiunea, BCI, i disfuncia valvular sunt fac-
tori de risc cauzali frecveni pentru IC sau pot coexista
cu alt etiologie primar. Este util a sublinia aspectele
acestor condiii care pot infuena diagnosticul, trata-
mentul, i prognosticul la pacieni cu IC. (vezi seciu-
nea Dispozitive i chirurgie)
Revista Romn de Cardiologie
Vol. XXIV, Nr. 1, 2009
85
Ghidul Societii Europene de Cardiologie.
Diagnosticul i tratamentul insucienei cardiace acute i cronice 2008
z n IC, disfuncia renal este strns legat de cre-
terea morbiditii i mortalitii
182
.
z Cauza disfunciei renale trebuie ntotdeauna
cu tat pentru a detecta cauzele potenial rever-
sibile ca hipotensiunea, deshidratarea, deteriora-
rea funciei renale datorat IECA, BRA, sau unei
alte medicaii concomitente (ex. AINS), i ste-
noza arterei renale
7
.
MANAGEMENTUL PACIENILOR CU INSUFICIEN
CARDIAC I DISFUNCIE RENAL
Terapia pacienilor cu insufcien cardiac i dis-
funcie renal concomitent nu este sprijinit de evi-
dene furnizate de trialuri, ntruct aceti pacieni nu
sunt reprezentai adecvat n trialurile clinice din IC
(vezi seciunea Terapia farmacologic). Urmtoarele
puncte specifce sunt de interes:
z Terapia cu IECA sau BRA este frecvent asociat
cu deteriorarea uoar a funciei renale eviden-
iat prin anumite creteri a ureei din snge i
a nivelelor creatininei i o scdere n RFG esti-
mat. Aceste modifcri sunt frecvent tranzito-
rii i reversibile. Pacieni cu insufcien renal
preexistent sau stenoz de arter renal sunt
cu risc nalt. Dac deteriorarea renal continu,
alte cauze secundare ca diurez excesiv, hipo-
tensiune persistent, alte terapii nefrotoxice, sau
boal renovascular concurent trebuie excluse.
z Nu este un nivel absolut al creatininei care s
interzic folosirea IECA/BRA. Totui, dac nive-
lul creatininei serice este >250 mol/L (~2,5 mg/
dl), este recomandat supervizarea specialistului.
La pacieni cu creatinina seric >500 mol/L (~5
mg/dL), hemofltrarea sau dializa pot f necesare
pentru a controla retenia fuidelor i trata ure-
mia.
z Antagoniti de aldosteron trebuie utilizai cu
atenie la pacienii cu disfuncie renal deoarece
pot cauza hiperpotasemie semnifcativ.
z Pacienii cu IC i cu disfuncie renal deseori
au retenie excesiv de sare i ap, care necesit
tratament diuretic mai intensiv. La pacieni cu
un clearance al creatininei <30 ml/min diureti-
cele tiazidice sunt inefciente i diureticele de
ans sunt preferate.
z Disfuncia renal este asociat cu afectarea eli-
mi nrii multor medicamente (ex. digoxin).
Pen tru a evita toxicitatea, doza de ntreinere a
aces tor medicamente trebuie redus i nivelele
plas matice monitorizate.
Managementul DZ la pacieni cu IC
Recomandrile Ghidurilor ESC/EASD pentru manage-
mentul DZ se aplic la majoritatea pacienilor cu IC
181
.
n IC urmtoarele subiecte specifce sunt de un inters
special:
z Toi pacienii trebuie s primeasc recomandri
privind stilul de viat.
Clas de recomandare I, nivel de eviden A
z Glicemia crescut trebuie tratat urmrindu-se
un control strns glicemic.
Clas de recomandare IIa, nivel de eviden A
z Terapia antidiabetic oral trebuie individua li za-
t.
Clas de recomandare I, nivel de eviden B
z Metformin trebuie considerat ca agent de prim
linie la pacieni supraponderali cu DZ tip II fr
disfuncie semnifcativ renal (RFG >30 ml/
min).
Clas de recomandare IIa, nivel de eviden B
z Tiazolidindionele au fost asociate cu creterea
edemelor periferice i IC simptomatic. Riscul
dezvoltrii edemului cu tiazolidindione este legat
de doz i este mai mare la pacieni diabetici care
au concomitent terapie cu insulin. De aceea ele
sunt contraindicate la pacieni cu IC clasa func-
ional III-IV NYHA, dar pot f considerate la
pacieni cu clasa funcional I-II NYHA cu mo-
ni torizarea atent a reteniei de fuide.
Clas de recomandare IIb, nivel de eviden B
z Iniierea precoce a insulinei poate f considerat
dac inta glicemiei nu poate f atins.
Clas de recomandare IIb, nivel de eviden C
z Ageni cu efecte documentate pe morbiditate i
mortalitate ca IECA, -blocante, BRA, i diure-
tice ofer benefciu cel puin comparabil cu cel
demonstrat la pacieni cu IC non-diabetici.
Clas de recomandare I, nivel de eviden A
z Evaluarea potenialei revascularizri poate f de
importan special la pacieni cu cardiomio-
patie ischemic i DZ.
Clas de recomandare IIa, nivel de eviden C
Disfuncia renal
Puncte importante
z Disfuncia renal este comun n IC, i prevalena
crete cu severitatea IC, vrst, istoric de hiper-
tensiune, sau DZ.
Ghidul Societii Europene de Cardiologie.
Diagnosticul i tratamentul insucienei cardiace acute i cronice 2008
Revista Romn de Cardiologie
Vol. XXIV, Nr. 1, 2009
86
ANEMIA
z Prevalena raportat a anemiei n IC variaz larg
de la 4 la 70% datorit lipsei unei defniii consis-
tente, a anemiei n IC. Prevalena anemiei crete
cu severitatea IC, vrsta avansat, sexul feminin,
boal renal, i alte comorbiditi
193,194
.
z Anemia la pacienii cu IC este frecvent asociat
cu scderea substanial a capacitii aerobe, a
sc derii pragului de oboseal i reducerea statu-
sului funcional, i calitatea vieii sczut
193,194
.
Anemia, s-a artat consistent, a f un factor de
risc independent pentru spitalizri i mortalitate.
Cele mai importante cauze includ hemodiluia,
disfuncia renal, malnutriia, infamaia cronic,
disfuncia mduvei osoase, defcit de fer i tera-
pia medicamentoas
192-196
.
z Anemia poate agrava patofziologia IC afectnd
nefavorabil funcia miocardului, activnd siste-
mele neurohormonale, compromind funcia
renal, i contribuind la insufciena circulato-
rie
193,194
.
z Corecia anemiei nu a fost stabilit ca o terapie
de rutin n IC. Transfuzia de snge singur nu a
fost recomandat pentru a trata anemia cronic
n IC. Printre potenialele terapii, folosirea agen-
ilor stimulatori de eritropoetin, n general
mpreun cu fer, pentru creterea produciei de
celule roii sangvine reprezint o opiune nede-
monstrat
197-200
.
CAEXIA
z Pierderea n greutate este o complicaie, care
poate afecta 10-15% din pacienii cu ICC n
timpul evoluiei naturale al bolii. Acesta este un
proces generalizat care include pierdere n toate
compar ti mentele corpului, ca esutul postural
(muscu latura scheletic), esutul gras (rezerve
de energie) i esut osos (osteoporoz)
201
.
Caexia poate f defnit ca o pierdere n greutate in-
voluntar, needematoas, de 6% din greutatea total
n ultimele 6-12 luni
80
.
z Patofziologia caexiei n sindromul de IC rmne
nc neclar, i nutriia srac, malabsorbia,
afec tarea caloric i echilibrul proteic, rezistena
hor monal, activarea imun proinfamatorie,
alte rrile neurohormonale, i scderea stimulilor
ana bolici, pot f operative
201
.
z Caexia de obicei coincide cu simptome severe
de dispnee i slbiciune, cu o calitate de via
sczut. Pierderea (n greutate) este de asemenea
BOALA OBSTRUCTIV CRONIC PULMONAR
(BPOC)
Puncte importante
z BPOC este o comorbiditate frecvent a IC, i
prevalena variaz ntre 20 i 30%
183-185
. Alterrile
funciei pulmonare de tip restrictiv i obstructiv
sunt frecvente.
z Pacienii cu BPOC au un risc crescut de IC, i
BPOC este un factor de risc puternic i indepen-
dent pentru morbiditate i mortalitate cardio-
vascular
186
. Coexistena BPOC agraveaz mai
departe prognosticul pacienilor cu IC
187
.
z Evaluarea diagnostic a IC n prezena BPOC
este o ncercare n practica clinic. Exist o ntre-
ptrundere semnifcativ n semne i simptome,
cu o sensibilitate relativ sczut a testelor diag-
nostice ca radiografa toracic, ECG, ecocar-
diografe i spirometrie
184
.
z Evaluarea nivelelor peptidelor natriuretice (BNP
sau NTproBNP) poate f de ajutor la aceast
populaie, dar rezultatele sunt deseori interme-
diare. Valoarea predictiv negativ poate f cea
mai folositoare
184
.
z Cuantifcarea cu acuratee a contribuiei inter-
dependente a componentelor cardiace i venti-
latorii la disabilitatea pacientului este difcil dar
poate f cheia managementului optim
184
. Este
esenial a detecta i trata congestia pulmonar.
z Ageni cu efecte documentate asupra morbiditii
i mortaliii ca IECA, -blocante, i BRA sunt
recomandai la pacieni cu boal pulmonar
coexistent
184
.
z Majoritatea pacienilor cu IC i BPOC pot tole-
ra n siguran terapia -blocant. Iniierea cu o
doz mic i creterea treptat este recomandat.
Deteriorarea uoar n funcia pulmonar i
simptome nu trebuie s duc la ntreruperea
brusc. Dac simptomele se agraveaz, o reduce-
re a dozei sau retragerea (terapiei -blocante)
poate f necesar. -blocada selectiv poate f o
opiune preferabil
188-190
.
z Un istoric de astm trebuie considerat o con tra-
indicaie pentru folosirea oricrui -blo cant.
-agoniti inhalatori trebuie adminis trai dac
este necesar la pacienii cu BPOC
191
.
z Coexistena BPOC i IC pot reduce dramatic
tolerana la efort
192
. Programe de reabilitare su-
pervizate pot f utile pentru a mbunti funcia
musculaturii scheletice i fatigabilitatea.
Revista Romn de Cardiologie
Vol. XXIV, Nr. 1, 2009
8I
Ghidul Societii Europene de Cardiologie.
Diagnosticul i tratamentul insucienei cardiace acute i cronice 2008
efort sunt deseori atribuite mbtrnirii, comor-
biditilor coexistente, i statusului slab al sn-
tii. Comorbiditile frecvente care pot avea im-
pact asupra managementului includ insufcien
renal, diabet, accident vascular cerebral, dis-
funcie cognitiv i BPOC.
z Polifarmacia crete riscul interaciunilor ad-
verse i al efectelor secundare care pot reduce
compliana. Alterarea proprietilor farmacoci-
netice i farmacodinamice ale medicamentelor
trebuie ntotdeauna luate n considerare. Alte-
rarea funciei renale este o consecin natural
a mbtrnirii. De aceea, dozele de IECA, BRA,
spi ronolacton i digoxin pot necesita ajustare.
z Pentru pacienii vrstnici cu IC care sufer de
disfuncie cognitiv, programe de IC individuale
structurate multidisciplinar pot f extrem de fo-
lositoare i pot mbunti aderena la tratament
i prevenirea spitalizrii.
z Contraindicaiile relative la proceduri diagnos-
tice i intervenii, trebuie evaluate cu atenie i
cntrite mpotriva indicaiilor.
GLOSAR
ACC Colegiul American de Cardiologie
ECA enzima de conversie a angiotensinei
IECA inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei
SCA sindrom coronarian acut
FA fbrilaie atrial
AHA Asociaia American a Inimii
ICA insufcien cardiac acut
AAN anticorpi antinucleari
RA regurgitare aortic
BRA blocant al receptorilor de angiotensin
RRA reducerea riscului absolut
SA stenoz aortic
ATP adenozin trifosfat
AV atrioventricular
AVP arginin vasopresin
b.i.d. de dou ori pe zi
BNP peptid natriuretic tip B
TA tensiunea arterial
b.p.m. bti pe minut
BUN ureea seric
CABG by-pass aortocoronarian
BCI boal coronarian ischemic
UTC unitate terapie coronarian
ICC insufcien cardiac cronic
Clasa 1c clasifcarea antiaritmicelor Vaughan Williams
RMC rezonan magnetic cardiac
BPCO boal pulmonar cronic obstructiv
PCPC presiune continu pozitiv a cilor aeriene
CR eliberare prelungit
PCR proteina C reactiv
CRT terapie de resincronizare cardiac
CRT-D terapie de resincronizare cardiac defbrilator
legat de un prognostic foarte prost. Mortalitatea
pacienilor caectici cu IC este mai mare dect n
majoritatea bolilor maligne
202
.
z Nu a fost nc stabilit dac prevenia i tratamen-
tul caexiei care complic IC, trebuie s fe o int
de tratament. Optiunile includ hrnire hiper ca-
loric, stimulani ai apetitului, antrenamente f-
zi ce, i ageni anabolici (insulin, steroizi ana bo-
li zani)
202
.
GUTA
z Pacieni cu IC sunt nclinai s dezvolte hiperu-
ricemie ca rezultat al folosirii terapiei cu diure-
tice de ans i disfunciei renale. Hiperuricemia
confer un prognostic sever n IC. n guta acut
un scurt tratament cu colchicin pentru supresia
durerii i infamaiei poate f considerat. AINS
trebuie evitate, dac este posibil, la pacienii
simpto matici. Terapia proflactic cu inhibitor
de xantin oxidaz (allopurinol) este recomandat
pen tru prevenirea recurenei.
ADULI CU BOAL CARDIAC CONGENITAL
z La copii, insufciena cardiac este cel mai des
legat de situaiile cu debit cardiac crescut da-
torate unturilor intracardiace. Acestea sunt mai
puin frecvent observate la aduli. Leziuni com-
plexe asociate cu cianoz secundar afectrii
per fuziei pulmonare pot face diagnosticul de
IC difcil. De aceea, msurarea peptidelor natri-
uretice trebuie inclus regulat la aceti pacieni.
Pacienii cu sindrom Eisenmenger ridic proble-
me speciale, ca insufciena ventricular dreapt
asociat i reducerea presarcinii VS n tim pul
efortului. Pacienii Fontan sunt incapabili de a
crete perfuzia pulmonar. Muli dintre aceti
pacieni benefciaz de reducerea postsarcinii
chiar nainte ca simptome semnifcative de IC s
fe manifeste clinic
203,204
.
VRSTNICII
z Majoritatea trialurilor clinice au inclus pacieni
mai tineri cu vrsta medie de ~61 ani i frecvent
70% din pacieni au fost brbai. Jumtate din
pacienii cu IC n populaie sunt >75 de ani, i nu-
mai n grupurile cu vrst mai tnr predomin
brbaii. IC cu FE prezervat este mai frecvent
la vrstnici i femei.
z IC la vrstnici este frecvent nediagnosticat,
deoa rece simptomele principale de intoleran la
Ghidul Societii Europene de Cardiologie.
Diagnosticul i tratamentul insucienei cardiace acute i cronice 2008
Revista Romn de Cardiologie
Vol. XXIV, Nr. 1, 2009
88
ST
SvO
2
saturaia mixt a oxigenului venos
t.i.d. de trei ori pe zi
TDI Doppler tisular
ETE ecocardiografe transesofagian
RT regurgitare tricuspidian
mol micromol
V receptor de vasopresin
AV aritmie ventricular
VE/VCO
2
ventilaie pe minut/ producia de dioxid de carbon
BCV boal cardiac valvular
VO
2
consum de oxigen
TV tahicardie ventricular
VVI pacing cardiostimularea ventriculului drept
REFERINE
1. Te Task Force on Heart Failure of the European Society of Cardio-
logy. Guidelines for the diagnosis of heart failure. Eur Heart J 1995;
16:741751.
2. Task Force of the Working Group on Heart Failure of the European
Society of Cardiology. Te treatment of heart failure. Eur Heart J
1997;18:736753.
3. Remme WJ, Swedberg K. Guidelines for the diagnosis and treatment
of chronic heart failure. Eur Heart J 2001;22:15271560.
4. Nieminen MS, Bohm M, Cowie MR, Drexler H, Filippatos GS, Jon-
deau G, Hasin Y, Lopez-Sendon J, Mebazaa A, Metra M, Rhodes A,
Swedberg K, Priori SG, Garcia MA, Blanc JJ, Budaj A, Cowie MR,
Dean V, Deckers J, Burgos EF, Lekakis J, Lindahl B, Mazzotta G, Mo-
rais J, Oto A, Smiseth OA,Garcia MA, Dickstein K, Albuquerque A,
Conthe P, Crespo-Leiro M, Ferrari R, Follath F, Gavazzi A, Janssens
U, Komajda M, Morais J, Moreno R, Singer M, Singh S, Tendera M,
Tygesen K. Executive summary of the guidelines on the diagnosis
and treatment of acute heart failure: the Task Force on Acute Heart
Failure of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005;26:
384416.
5. Swedberg K, Cleland J, Dargie H, Drexler H, Follath F, Komajda M,
Tavazzi L, Smiseth OA, Gavazzi A, Haverich A, Hoes A, Jaarsma T,
Korewicki J, Levy S, Linde C, Lopez-Sendon JL, Nieminen MS, Pie-
rard L, Remme WJ. Guidelines for the diagnosis and treatment of
chronic heart failure: executive summary (update 2005): Te Task
Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of
the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005;26:11151140.
6. Poole-Wilson PA. History, Defnition and Classifcation of Heart Failu-
re. Heart Failure 1 New York: Churchill Livingstone; 1997. p269277.
7. Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, Feldman AM, Francis GS, Ganiats
TG, Jessup M, Konstam MA, Mancini DM, Michl K, Oates JA, Rahko
PS, Silver MA, Stevenson LW, Yancy CW, Antman EM, Smith SC Jr,
Adams CD, Anderson JL, Faxon DP, Fuster V, Halperin JL, Hiratzka
LF, Jacobs AK, Nishimura R, Ornato JP, Page RL, Riegel B. ACC/AHA
2005 Guideline update for the diagnosis and management of chronic
heart failure in the adult: a report of the American College of Cardio-
logy/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines
(Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for the Evalua-
tion and Management of Heart Failure): developed in collaboration
with the American College of Chest Physicians and the International
Society for Heart and Lung Transplantation: endorsed by the Heart
Rhythm Society. Circulation 2005;112:e154e235.
8. Heart Failure Society of America. Executive summary: HFSA 2006
Comprehensive Heart Failure Practice Guideline. J Card Fail 2006;12:
1038.
9. NICE. Chronic Heart Failure. National Clinical Guidelines for Diagno-
sis and Management in Primary and Secondary Care. Te National
Collaborating Centre for Chronic Conditions. London: NICE. 2005;
5:1163.
10. McDonagh TA, Morrison CE, Lawrence A, Ford I, Tunstall-Pedoe H,
McMurray JJ, Dargie HJ. Symptomatic and asymptomatic lef-ven-
CRT-P terapie de resincronizare cardiac- pacemaker
TC tomografe computerizat
DDD stimulare cameral dual
CMD cardiomiopatie dilatativ
dl decilitru
DZ diabet zaharat
SESD Societatea European pentru Studiul Diabetului
ECG electrocardiogram
ED urgen
FE fracie de ejecie
BEM biopsie endomiocardic
FiO
2
fraciunea de oxigen inspirat
FRG rata fltrrii glomerulare
h or
IC insufcien cardiac
ICFEP insufcien cardiac cu fracie de ejecie prezervat
H-ISDN hidralazin i isosorbid dinitrat
HIV virusul imunodefcienei umane
IABP balon de contrapulsaie intraaortic
ICD defbrilator cardiac implantabil
ICU unitate de terapie intensiv
INR international normalized ratio
ISDN isosorbid dinitrat
i.v. intravenos
PVJ presiune venoas jugular
BRS bloc de ramur stng
VS ventricul stng
DAVS dispozitiv de asistare a ventriculului stng
FEVS fracie de ejecie a ventriculului stng
IM infarct miocardic
mg miligrame
mmHg milimetri coloan mercur
mmol milimoli
RM regurgitare mitral
ms milisecunde
ng/ml nanograme per mililitru
VNPP ventilaie nonivaziv cu presiune pozitiv
NNT numr necesar de tratat
AINS antiinfamatorii nestroidiene
NTG nitroglicerin
NT-proBNP fragmentul N- terminal al peptidului natriuretic
tip B
NYHA New York Heart Association
o.d. o dat pe zi
CAP cateter n artera pulmonar
PCI intervenie coronarian percutan
PDEI inhibitor ai fosfodiesterazei
PEEP presiune pozitiv endexpiratorie
PET tomografe cu emisie de pozitroni
pCO
2
presiune parial a dioxidului de carbon
PCWP presiunea capilarului pulmonar
pH echilibru acido-bazic
pg picograme
p.o. oral
CMR cardiomiopatie restrictiv
SCR studiu clinic randomizat
RRR reducerea riscului relativ
VD ventriculul drept
S3 zgomot cardiac diastolic
TAs tensiune arterial sistolic
SPECT tomografa cu emisie de un singur foton
STEMI infarct miocardic cu supradenivelarea segmentului
Revista Romn de Cardiologie
Vol. XXIV, Nr. 1, 2009
89
Ghidul Societii Europene de Cardiologie.
Diagnosticul i tratamentul insucienei cardiace acute i cronice 2008
34. Stewart S, MacIntyre K, Hole DJ, Capewell S, McMurray JJ. More ma-
lignant than cancer? Five-year survival following a frst admission for
heart failure. Eur J Heart Fail 2001;3:315322.
35. Cowie MR, Wood DA, Coats AJ, Tompson SG, Suresh V, Poole-Wil-
son PA, Sutton GC. Survival of patients with a new diagnosis of heart
failure: a population based study. Heart 2000;83:505510.
36. Remes J, Miettinen H, Reunanen A, Pyorala K. Validity of clinical
diagnosis of heart failure in primary health care. Eur Heart J 1991;
12:315321.
37. Wheeldon NM, MacDonald TM, Flucker CJ, McKendrick AD, Mc-
Devitt DG, Struthers AD. Echocardiography in chronic heart failure
in the community. Q J Med 1993;86:1723.
38. Bhatia RS, Tu JV, Lee DS, Austin PC, Fang J, Haouzi A, Gong Y, Liu
PP. Outcome of heart failure with preserved ejection fraction in a po-
pulation-based study. N Engl J Med 2006;355:260269.
39. Owan TE, Hodge DO, Herges RM, Jacobsen SJ, Roger VL, Redfeld
MM. Trends in prevalence and outcome of heart failure with preser-
ved ejection fraction. N Engl J Med 2006;355:251259.
40. Fox KF, Cowie MR, Wood DA, Coats AJ, Gibbs JS, Underwood SR.
Coronary artery disease as the cause of incident heart failure in the
population. Eur Heart J 2001;22:228236.
41. Elliott P, Andersson B, Arbustini E, Bilinska Z, Cecchi F, Charron P,
Dubourg O, Kuhl U, Maisch B, McKenna WJ, Monserrat L, Pankuwe-
it S, Rapezzi C, Seferovic P, Tavazzi L, Keren A. Classifcation of the
cardiomyopathies: a position statement from the European Society Of
Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases.
Eur Heart J 2008;29:270276.
42. Maron BJ, Towbin JA, Tiene G, Antzelevitch C, Corrado D, Arnett
D, Moss AJ, Seidman CE, Young JB. Contemporary defnitions and
classifcation of the cardiomyopathies: an American Heart Associa-
tion Scientifc Statement from the Council on Clinical Cardiology,
Heart Failure and Transplantation Committee; Quality of Care and
Outcomes Research and Functional Genomics and Translational Bio-
logy Interdisciplinary Working Groups; and Council on Epidemiolo-
gy and Prevention. Circulation 2006;113:18071816.
43. Lewis T. Diseases of the Heart. London: MacMillan; 1933.
44. Rector TS, Cohn JN. Assessment of patient outcome with the Min-
nesota Living with Heart Failure questionnaire: reliability and vali-
dity during a randomized, double-blind, placebo-controlled trial of
pimobendan. Pimobendan Multicenter Research Group. Am Heart J
1992;124:10171025.
45. McHorney CA, Ware JE Jr., Raczek AE. Te MOS 36-Item Short-
Form Health Survey (SF-36): II. Psychometric and clinical tests of va-
lidity in measuring physical and mental health constructs. Med Care
1993;31:247263. 2436 ESC Guidelines
46. Green CP, Porter CB, Bresnahan DR, Spertus JA. Development
and evaluation of the Kansas City Cardiomyopathy Questionnai-
re: a new health status measure for heart failure. J Am Coll Cardiol
2000;35:12451255.
47. Folland ED, Kriegel BJ, Henderson WG, Hammermeister KE, Sethi
GK. Implications of third heart sounds in patients with valvular heart
disease. Te Veterans Afairs Cooperative Study on Valvular Heart
Disease. N Engl J Med 1992;327:458462.
48. Ishmail AA, Wing S, Ferguson J, Hutchinson TA, Magder S, Flegel
KM. Interobserver agreement by auscultation in the presence of
a third heart sound in patients with congestive heart failure. Chest
1987;91:870873.
49. Stevenson LW, Perlof JK. Te limited reliability of physical signs
for estimating hemodynamics in chronic heart failure. JAMA 1989;
261:884888.
50. Spiteri MA, Cook DG, Clarke SW. Reliability of eliciting physical
signs in examination of the chest. Lancet 1988;1:873875.
51. Drazner MH, Rame JE, Stevenson LW, Dries DL. Prognostic impor-
tance of elevated jugular venous pressure and a third heart sound in
patients with heart failure. N Engl J Med 2001;345:574581.
52. Poole-Wilson PA. Relation of pathophysiologic mechanisms to outco-
me in heart failure. J Am Coll Cardiol 1993;22(4 Suppl A):22A29A.
53. Lipkin DP, Canepa-Anson R, Stephens MR, Poole-Wilson PA. Factors
determining symptoms in heart failure: comparison of fast and slow
exercise tests. Br Heart J 1986;55:439445.
tricular systolic dysfunction in an urban population. Lancet 1997;
350:829833.
11. Wang TJ, Evans JC, Benjamin EJ, Levy D, LeRoy EC, Vasan RS. Natu-
ral history of asymptomatic lef ventricular systolic dysfunction in the
community. Circulation 2003;108:977982.
12. Aurigemma GP, Gaasch WH. Clinical practice. Diastolic heart failure.
N Engl J Med 2004;351:10971105.
13. Gaasch WH, Zile MR. Lef ventricular diastolic dysfunction and dias-
tolic heart failure. Annu Rev Med 2004;55:373394.
14. Caruana L, Petrie MC, Davie AP, McMurray JJ. Do patients with sus-
pected heart failure and preserved lef ventricular systolic function
sufer from diastolic heart failure or from misdiagnosis? A prospecti-
ve descriptive study. BMJ 2000;321:215218.
15. Brutsaert DL. Diastolic heart failure: perception of the syndrome and
scope of the problem. Prog Cardiovasc Dis 2006;49:153156.
16. De Keulenaer GW, Brutsaert DL. Diastolic heart failure: a separate
disease or selection bias? Prog Cardiovasc Dis 2007;49:275283.
17. How to diagnose diastolic heart failure. European Study Group on
Diastolic Heart Failure. Eur Heart J 1998;19:9901003.
18. Brutsaert DL, De Keulenaer GW. Diastolic heart failure: a myth. Curr
Opin Cardiol 2006;21:240248.
19. McKenzie J. Diseases of the Heart, 3rd edn. Oxford: Oxford Medical
Publications; 1913.
20. Hope JA. Treatise on the Diseases of the Heart and Great Vessels. Lon-
don: William Kidd; 1832.
21. Heart Failure Society of America (HFSA) practice guidelines. HFSA
guidelines for management of patients with heart failure caused by
lef ventricular systolic dysfunctionpharmacological approaches. J
Card Fail 1999;5:357382.
22. AHA medical/scientifc statement. 1994 revisions to classifcation of
functional capacity and objective assessment of patients with diseases
of the heart. Circulation 1994;90:644645.
23. McKee PA, Castelli WP, McNamara PM, Kannel WB. Te natural his-
tory of congestive heart failure: the Framingham study. N Engl J Med
1971;285:14411446.
24. Mosterd A, Hoes AW. Clinical epidemiology of heart failure. Heart
2007;93:11371146.
25. Levy D, Kenchaiah S, Larson MG, Benjamin EJ, Kupka MJ, Ho KK,
Murabito JM, Vasan RS. Long-term trends in the incidence of and
survival with heart failure. N Engl J Med 2002;347:13971402.
26. Cowie MR, Mosterd A, Wood DA, Deckers JW, Poole-Wilson PA,
Sutton GC, Grobbee DE. Te epidemiology of heart failure. Eur Heart
J 1997;18:208225.
27. Cowie MR, Wood DA, Coats AJ, Tompson SG, Poole-Wilson PA,
Suresh V, Sutton GC. Incidence and aetiology of heart failure; a popu-
lation-based study. Eur Heart J 1999;20:421428.
28. Murdoch DR, Love MP, Robb SD, McDonagh TA, Davie AP, Ford I,
Capewell S, Morrison CE, McMurray JJ. Importance of heart failure
as a cause of death. Changing contribution to overall mortality and
coronary heart disease mortality in Scotland 19791992. Eur Heart J
1998;19:18291835.
29. Senni M, Tribouilloy CM, Rodehefer RJ, Jacobsen SJ, Evans JM, Ba-
iley KR, Redfeld MM. Congestive heart failure in the community:
trends in incidence and survival in a 10-year period. Arch Intern Med
1999;159:2934.
30. MacIntyre K, Capewell S, Stewart S, Chalmers JW, Boyd J, Finlayson
A, Redpath A, Pell JP, McMurray JJ. Evidence of improving prognosis
in heart failure: trends in case fatality in 66 547 patients hospitalized
between 1986 and 1995. Circulation 2000;102:11261131.
31. Blackledge HM, Tomlinson J, Squire IB. Prognosis for patients newly
admitted to hospital with heart failure: survival trends in 12 220 index
admissions in Leicestershire 19932001. Heart 2003;89:615620.
32. Schaufelberger M, Swedberg K, Koster M, Rosen M, Rosengren A.
Decreasing one-year mortality and hospitalization rates for heart fa-
ilure in Sweden; data from the Swedish Hospital Discharge Registry
1988 to 2000. Eur Heart J 2004; 25:300307.
33. Stewart S, Jenkins A, Buchan S, McGuire A, Capewell S, McMurray JJ.
Te current cost of heart failure to the National Health Service in the
UK. Eur J Heart Fail 2002;4:361371.
Ghidul Societii Europene de Cardiologie.
Diagnosticul i tratamentul insucienei cardiace acute i cronice 2008
Revista Romn de Cardiologie
Vol. XXIV, Nr. 1, 2009
10
a scientifc statement from the American Heart Association, the Ame-
rican College of Cardiology, and the European Society of Cardiology
Endorsed by the Heart Failure Society of America and the Heart Fa-
ilure Association of the European Society of Cardiology. Eur Heart J
2007;28:30763093.
68. Jaarsma T, Strmberg A, Mrtensson J, Dracup K. Development and
testing of the European Heart Failure Self-Care Behaviour Scale. Eur J
Heart Fail 2003;5:363370.
69. Granger BB, Swedberg K, Ekman I, Granger CB, Olofsson B, McMur-
ray JJ, Yusuf S, Michelson EL, Pfefer MA. Adherence to candesartan
and placebo and outcomes in chronic heart failure in the CHARM
programme: double-blind, randomised, controlled clinical trial. Lan-
cet 2005;366:20052011.
70. Evangelista LS, Dracup K. A closer look at compliance research
in heart failure patients in the last decade. Prog Cardiovasc Nurs
2000;15:97103.
71. van derWal MH, Jaarsma T, van Veldhuisen DJ. Non-compliance in
patients with heart failure; how can we manage it? Eur J Heart Fail
2005;7:517.
72. Lainscak M, Cleland J, Lenzen MJ. Recall of lifestyle advice in patients
recently hospitalised with heart failure: a EuroHeart Failure Survey
analysis. Eur J Heart Fail 2007;9:10951103.
73. Sabate E. Adherence to Long-term Terapies. Evidence for Action.
Geneva: WHO; 2003.
74. Stromberg A. Te crucial role of patient education in heart failure.
Eur J Heart Fail 2005;7:363369.
75. Patel H, Shafazand M, Schaufelberger M, Ekman I. Reasons for see-
king acute care in chronic heart failure. Eur J Heart Fail 2007;9:702
708.
76. Ekman I, Cleland JG, Swedberg K, Charlesworth A, Metra M, Poole-
Wilson PA. Symptoms in patients with heart failure are prognostic
predictors: insights from COMET. J Card Fail 2005;11:288292.
77. Lewin J, Ledwidge M, OLoughlin C, McNally C, McDonald K. Clini-
cal deterioration in established heart failure: what is the value of BNP
and weight gain in aiding diagnosis? Eur J Heart Fail 2005;7:953
957.
78. Travers B, OLoughlin C, Murphy NF, Ryder M, Conlon C, Ledwidge
M, McDonald K. Fluid restriction in the management of decompen-
sated heart failure: no impact on time to clinical stability. J Card Fail
2007;13:128132.
79. Nicolas JM, Fernandez-Sola J, Estruch R, Pare JC, Sacanella E, Urba-
no-Marquez A, Rubin E. Te efect of controlled drinking in alcoholic
cardiomyopathy. Ann Intern Med 2002;136:192200.
80. Anker SD, Negassa A, Coats AJ, Afzal R, Poole-Wilson PA, Cohn JN,
Yusuf S. Prognostic importance of weight loss in chronic heart failure
and the efect of treatment with angiotensin-converting-enzyme inhi-
bitors: an observational study. Lancet 2003;361:10771083.
81. Anker SD, Ponikowski P, Varney S, Chua TP, Clark AL, Webb-Peploe
KM, Harrington D, Kox WJ, Poole-Wilson PA, Coats AJ. Wasting as
independent risk factor for mortality in chronic heart failure. Lancet
1997;349:10501053.
82. Evangelista LS, Doering LV, Dracup K. Usefulness of a history of to-
bacco and alcohol use in predicting multiple heart failure readmissi-
ons among veterans. Am J Cardiol 2000;86:13391342.
83. Suskin N, Sheth T, Negassa A, Yusuf S. Relationship of current and
past smoking to mortality and morbidity in patients with lef ventri-
cular dysfunction. J Am Coll Cardiol 2001;37:16771682.
84. Nichol KL, Nordin J, Mullooly J, Lask R, Fillbrandt K, Iwane M. Infu-
enza vaccination and reduction in hospitalizations for cardiac disease
and stroke among the elderly. N Engl J Med 2003;348:13221332.
85. Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K, Boysen G, Burell G, Cifova R,
Dallongeville J, De Backer G, Ebrahim S, Gjelsvik B, Herrmann-Lin-
gen C, Hoes A, Humphries S, Knapton M, Perk J, Priori SG, Pyorala
K, Reiner Z, Ruilope L, Sans-Menendez S, Scholte op Reimer W, We-
issberg P, Wood D, Yarnell J, Zamorano JL, Walma E, Fitzgerald T,
Cooney MT, Dudina A, Vahanian A, Camm J, De Caterina R, Dean V,
Dickstein K, Funck-Brentano C, Filippatos G, Hellemans I, Kristensen
SD, McGregor K, Sechtem U, Silber S, Tendera M, Widimsky P, Za-
morano JL, Hellemans I, Altiner A, Bonora E, Durrington PN, Fagard
54. Clark AL, Poole-Wilson PA, Coats AJ. Exercise limitation in chro-
nic heart failure: central role of the periphery. J Am Coll Cardiol
1996;28:10921102.
55. Wilson JR, Mancini DM, Dunkman WB. Exertional fatigue due to
skeletal muscle dysfunction in patients with heart failure. Circulation
1993;87:470475.
56. Poole-Wilson PA, Ferrari R. Role of skeletal muscle in the syndrome
of chronic heart failure. Journal of molecular and cellular cardiology
1996;28:22752285.
57. Killip T 3rd, Kimball JT. Treatment of myocardial infarction in a coro-
nary care unit. A two year experience with 250 patients. Am J Cardiol
1967;20:457464.
58. Forrester JS, Diamond GA, Swan HJ. Correlative classifcation of cli-
nical and hemodynamic function afer acute myocardial infarction.
Am J Cardiol 1977;39:137145.
59. Maisel AS, Krishnaswamy P, Nowak RM, McCord J, Hollander JE,
Duc P, Omland T, Storrow AB, Abraham WT, Wu AH, Clopton P,
Steg PG, Westheim A, Knudsen CW, Perez A, Kazanegra R, Her-
rmann HC, McCullough PA. Rapid measurement of B-type natriure-
tic peptide in the emergency diagnosis of heart failure. N Engl J Med
2002;347:161167.
60. Mueller C, Laule-Kilian K, Scholer A, Frana B, Rodriguez D, Schindler
C, Marsch S, Perruchoud AP. Use of B-type natriuretic peptide for the
management of women with dyspnea. Am J Cardiol 2004;94:1510
1514.
61. Jourdain P, Jondeau G, Funck F, Guefet P, Le Helloco A, Donal E,
Aupetit JF, Aumont MC, Galinier M, Eicher JC, Cohen-Solal A, Ju-
illiere Y. Plasma brain natriuretic peptide-guided therapy to improve
outcome in heart failure: the STARS-BNP Multicenter Study. J Am
Coll Cardiol 2007;49:17331739.
62. Troughton RW, Frampton CM, Yandle TG, Espiner EA, Nicholls MG,
Richards AM. Treatment of heart failure guided by plasma amino-
terminal brain natriuretic peptide (N-BNP) concentrations. Lancet
2000;355:11261130.
63. Metra M, Nodari S, Parrinello G, Specchia C, Brentana L, Rocca P,
Fracassi F, Bordonali T, Milani P, Danesi R, Verzura G, Chiari E, Dei
Cas L. Te role of plasma biomarkers in acute heart failure. Serial
changes and independent prognostic value of NT-proBNP and cardi-
ac troponin-T. Eur J Heart Fail 2007;9:776786.
64. Paulus WJ, Tschope C, Sanderson JE, Rusconi C, Flachskampf FA, Ra-
demakers FE, Marino P, Smiseth OA, De Keulenaer G, Leite-Moreira
AF, Borbely A, Edes I, Handoko ML, Heymans S, Pezzali N, Pieske
B, Dickstein K, Fraser AG, Brutsaert DL. How to diagnose diastolic
heart failure: a consensus statement on the diagnosis of heart failure
with normal lef ventricular ejection fraction by the Heart Failure and
Echocardiography Associations of the European Society of Cardiolo-
gy. Eur Heart J 2007;28:25392550.
65. Pennell DJ, Sechtem UP, Higgins CB, Manning WJ, Pohost GM, Ra-
demakers FE, van Rossum AC, Shaw LJ, Yucel EK. Clinical indicati-
ons for cardiovascular magnetic resonance (CMR): Consensus Panel
report. J Cardiovasc Magn Reson 2004; 6:727765.
66. Hendel RC, Patel MR, Kramer CM, Poon M, Hendel RC, Carr JC,
Gerstad NA, Gillam LD, Hodgson JM, Kim RJ, Kramer CM, Lesser JR,
Martin ET, Messer JV, Redberg RF, Rubin GD, Rumsfeld JS, Taylor AJ,
Weigold WG, Woodard PK, Brindis RG, Hendel RC, Douglas PS, Pe-
terson ED, Wolk MJ, Allen JM, Patel MR. ACCF/ACR/SCCT/SCMR/
ASNC/NASCI/SCAI/SIR 2006 appropriateness criteria for cardiac
computed tomography and cardiac magnetic resonance imaging: a
report of the American College of Cardiology Foundation Quality
Strategic Directions Committee Appropriateness Criteria Working
Group, American College of Radiology, Society of Cardiovascular
Computed Tomography, Society for Cardiovascular Magnetic Re-
sonance, American Society of Nuclear Cardiology, North American
Society for Cardiac Imaging, Society for Cardiovascular Angiography
and Interventions, and Society of Interventional Radiology. J Am Coll
Cardiol 2006;48:14751497.
67. Cooper LT, Baughman KL, Feldman AM, Frustaci A, Jessup M, Kuhl
U, Levine GN, Narula J, Starling RC, Towbin J, Virmani R. Te role of
endomyocardial biopsy in the management of cardiovascular disease:
Revista Romn de Cardiologie
Vol. XXIV, Nr. 1, 2009
11
Ghidul Societii Europene de Cardiologie.
Diagnosticul i tratamentul insucienei cardiace acute i cronice 2008
lizations, and well-being in patients with heart failure: the Metopro-
lol CR/XL Randomized Intervention Trial in congestive heart failure
(MERIT-HF). MERIT-HF Study Group. JAMA 2000;283:12951302.
103. Packer M, Coats AJ, Fowler MB, Katus HA, Krum H, Mohacsi P, Ro-
uleau JL, Tendera M, Castaigne A, Roecker EB, Schultz MK, DeMets
DL. Efect of carvedilol on survival in severe chronic heart failure. N
Engl J Med 2001; 344:16511658.
104. Packer M, Fowler MB, Roecker EB, Coats AJ, Katus HA, Krum H,
Mohacsi P, Rouleau JL, Tendera M, Staiger C, Holcslaw TL, Amann-
Zalan I, DeMets DL. Efect of carvedilol on the morbidity of patients
with severe chronic heart failure: results of the carvedilol prospective
randomized cumulative survival (COPERNICUS) study. Circulation
2002;106:21942199.
105. Flather MD, Shibata MC, Coats AJ, Van Veldhuisen DJ, Parkhomen-
ko A, Borbola J, Cohen-Solal A, Dumitrascu D, Ferrari R, Lechat P,
Soler-Soler J, Tavazzi L, Spinarova L, Toman J, Bohm M, Anker SD,
Tompson SG, Poole-Wilson PA. Randomized trial to determine the
efect of nebivolol on mortality and cardiovascular hospital admis-
sion in elderly patients with heart failure (SENIORS). Eur Heart J
2005;26:215225.
106. Te Beta-Blocker Evaluation of Survival Trial Investigators. A trial of
the betablocker bucindolol in patients with advanced CHF. N Engl J
Med 2001;344:16591667.
107. Poole-Wilson PA, Swedberg K, Cleland JG, Di Lenarda A, Hanrath
P, Komajda M, Lubsen J, Lutiger B, Metra M, Remme WJ, Torp-Pe-
dersen C, Scherhag A, Skene A. Comparison of carvedilol and meto-
prolol on clinical outcomes in patients with chronic heart failure in
the Carvedilol Or Metoprolol European Trial (COMET): randomised
controlled trial. Lancet 2003;362:713.
108. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, Cody R, Castaigne A, Perez A, Palensky
J, Wittes J. Te efect of spironolactone on morbidity and mortality in
patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation
Study Investigators. N Engl J Med 1999;341:709717.
109. Pitt B, Remme W, Zannad F, Neaton J, Martinez F, Roniker B, Bittman
R, Hurley S, Kleiman J, Gatlin M. Eplerenone, a selective aldosterone
blocker, in patients with lef ventricular dysfunction afer myocardial
infarction. N Engl J Med 2003;348:13091321.
110. Juurlink DN, Mamdani MM, Lee DS, Kopp A, Austin PC, Laupacis A,
Redelmeier DA. Rates of hyperkalemia afer publication of the Rando-
mized Aldactone Evaluation Study. N Engl J Med 2004;351:543551.
111. Cohn JN, Tognoni G. A randomized trial of the angiotensin-receptor
blocker valsartan in chronic heart failure. N Engl J Med 2001;345:1667
1675.
112. McMurray JJ, Ostergren J, Swedberg K, Granger CB, Held P, Michel-
son EL, Olofsson B, Yusuf S, Pfefer MA. Efects of candesartan in
patients with chronic heart failure and reduced lef-ventricular sys-
tolic function taking angiotensin-converting-enzyme inhibitors: the
CHARM-Added trial. Lancet 2003;362:767771.
113. Granger CB, McMurray JJ, Yusuf S, Held P, Michelson EL, Olofsson
B, Ostergren J, Pfefer MA, Swedberg K. Efects of candesartan in pa-
tients with chronic heart failure and reduced lef-ventricular systolic
function intolerant to angiotensin-converting-enzyme inhibitors: the
CHARM-Alternative trial. Lancet 2003;362:772776.
114. Pfefer MA, McMurray JJ, Velazquez EJ, Rouleau JL, Kober L, Maggi-
oni AP, Solomon SD, Swedberg K, Van de Werf F, White H, Leimber-
ger JD, Henis M, Edwards S, Zelenkofske S, Sellers MA, Calif RM.
Valsartan, captopril, or both in myocardial infarction complicated
by heart failure, lef ventricular dysfunction, or both. N Engl J Med
2003;349:18931906.
115. Dickstein K, Kjekshus J. Efects of losartan and captopril on morta-
lity and morbidity in high-risk patients afer acute myocardial in-
farction: the OPTIMAAL randomised trial. Optimal Trial in Myo-
cardial Infarction with Angiotensin II Antagonist Losartan. Lancet
2002;360:752760.
116. McMurray JJ, Pfefer MA, Swedberg K, Dzau VJ. Which inhibitor of
the reninangiotensin system should be used in chronic heart failure
and acute myocardial infarction? Circulation 2004;110:32813288.
117. Cohn JN, Johnson G, Ziesche S, Cobb F, Francis G, Tristani F, Smith
R, Dunkman WB, Loeb H, Wong M et al. A comparison of enalapril
R, Giampaoli S, Hemingway H, Hakansson J, Kjeldsen SE, Larsen ML,
Mancia G, Manolis AJ, Orth-Gomer K, Pedersen T, Rayner M, Ryden
L, Sammut M, Schneiderman N, Stalenhoef AF, Tokgozoglu L, Wi-
klund O, Zampelas A. European guidelines on cardiovascular disease
prevention in clinical practice: executive summary. Eur Heart J 2007;
28:23752414.
86. Piepoli MF, Flather M, Coats AJ. Overview of studies of exercise trai-
ning in chronic heart failure: the need for a prospective randomized
multicentre European trial. Eur Heart J 1998;19:830841. ESC Guide-
lines 2437
87. Smart N, Marwick TH. Exercise training for patients with heart failu-
re: a systematic review of factors that improve mortality and morbidi-
ty. Am J Med 2004;116:693706.
88. Recommendations for exercise training in chronic heart failure pati-
ents. Eur Heart J 2001;22:125135.
89. Piepoli MF, Davos C, Francis DP, Coats AJ. Exercise training meta-
analysis of trials in patients with chronic heart failure (ExTraMAT-
CH). BMJ 2004;328:189.
90. Rees K, Taylor RS, Singh S, Coats AJ, Ebrahim S. Exercise ba-
sed rehabilitation for heart failure. Cochrane Database Syst Rev
2004;(3):CD003331.
91. Kostis JB, Jackson G, Rosen R, Barrett-Connor E, Billups K, Burnett
AL, Carson CR, Cheitlin M, DeBusk RF, Fonseca V, Ganz P, Goldstein
I, Guay A, Hatzichristou D, Hollander JE, Hutter A, Katz SD, Klo-
ner RA, Mittleman M, Montorsi F, Montorsi P, Nehra A, Sadovsky R,
Shabsigh R. Sexual dysfunction and cardiac risk (the Second Prince-
ton Consensus Conference). Am J Cardiol 2005;26:85M93M.
92. Corra U, Pistono M, Mezzani A, Braghiroli A, Giordano A, Lan-
franchi P, Bosimini E, Gnemmi M, Giannuzzi P. Sleep and exertional
periodic breathing in chronic heart failure: prognostic importance
and interdependence. Circulation 2006;113:4450.
93. Naughton MT. Te link between obstructive sleep apnea and heart
failure: underappreciated opportunity for treatment. Curr Cardiol Rep
2005;7:211215.
94. Rutledge T, Reis VA, Linke SE, Greenberg BH, Mills PJ. Depression
in heart failure a meta-analytic review of prevalence, intervention
efects, and associations with clinical outcomes. J Am Coll Cardiol
2006;48:15271537.
95. Efects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure. Re-
sults of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study
(CONSENSUS). Te CONSENSUS Trial Study Group. N Engl J Med
1987;316:14291435.
96. Efect of enalapril on survival in patients with reduced lef ventricular
ejection fractions and congestive heart failure. Te SOLVD Investiga-
tors. N Engl J Med 1991;325:293302.
97. McAlister FA, Stewart S, Ferrua S, McMurray JJ. Multidisciplinary
strategies for the management of heart failure patients at high risk
for admission: a systematic review of randomized trials. J Am Coll
Cardiol 2004;44:810819.
98. Packer M, Poole-Wilson PA, Armstrong PW, Cleland JG, Horowitz
JD, Massie BM, Ryden L, Tygesen K, Uretsky BF. Comparative efects
of low and high doses of the angiotensin-converting enzyme inhibi-
tor, lisinopril, on morbidity and mortality in chronic heart failure.
ATLAS Study Group. Circulation 1999; 100:23122318.
99. McMurray J, Cohen-Solal A, Dietz R, Eichhorn E, Erhardt L, Hobbs
R, Maggioni A, Pina I, Soler-Soler J, Swedberg K. Practical recom-
mendations for the use of ACE inhibitors, beta-blockers, aldosterone
antagonists and angiotensin receptor blockers in heart failure: putting
guidelines into practice. Eur J Heart Fail 2005;17:710721.
100. Te Cardiac Insuf ciency Bisoprolol Study II (CIBIS-II): a randomi-
sed trial. Lancet 1999;353:913.
101. Efect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/
XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure (ME-
RIT-HF). Lancet 1999;353:20012007.
102. Hjalmarson A, Goldstein S, Fagerberg B, Wedel H, Waagstein F, Kjek-
shus J, Wikstrand J, El Allaf D, Vitovec J, Aldershvile J, Halinen M, Di-
etz R, Neuhaus KL, Janosi A, Torgeirsson G, Dunselman PH, Gulles-
tad L, Kuch J, Herlitz J, Rickenbacher P, Ball S, Gottlieb S, Deedwania
P. Efects of controlled-release metoprolol on total mortality, hospita-
Ghidul Societii Europene de Cardiologie.
Diagnosticul i tratamentul insucienei cardiace acute i cronice 2008
Revista Romn de Cardiologie
Vol. XXIV, Nr. 1, 2009
12
133. Gheorghiade M, Sopko G, De Luca L, Velazquez EJ, Parker JD, Bin-
kley PF, Sadowski Z, Golba KS, Prior DL, Rouleau JL, Bonow RO.
Navigating the crossroads of coronary artery disease and heart failure.
Circulation 2006;114:12021213.
134. Shanmugan G, Lgar JF. Revascularization for ischemic cardiomyo-
pathy. Curr Opin Cardiol 2008;23:148152.
135. Schinkel AF, Poldermans D, Elhendy A, Bax JJ. Assessment of myocar-
dial viability in patients with heart failure. J Nucl Med 2007;48:1135
1146.
136. Vahanian A, Baumgartner H, Bax J, Butchart E, Dion R, Filippatos G,
Flachskampf F, Hall R, Iung B, Kasprzak J, Nataf P, Tornos P, Torracca
L, Wenink A. Guidelines on the management of valvular heart disea-
se: Te Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of
the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2007;28:230268.
137. Pereira JJ, Lauer MS, Bashir M, Afridi I, Blackstone EH, Stewart WJ,
McCarthy PM, Tomas JD, Asher CR. Survival afer aortic valve repla-
cement for severe aortic stenosis with low transvalvular gradients and
severe lef ventricular dysfunction. J Am Coll Cardiol 2002;9:1356
1363.
138. Vardas PE, Auricchio A, Blanc JJ, Daubert JC, Drexler H, Ector H,
Gasparini M, Linde C, Morgado FB, Oto A, Sutton R, Trusz-Gluza M.
Guidelines for cardiac pacing and cardiac resynchronization thera-
py: the task force for cardiac pacing and cardiac resynchronization
therapy of the European Society of Cardiology. Developed in colla-
boration with the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J
2007;28:22562295.
139. Anderson L, Miyazaki C, Sutherland G, Oh J. Patient selection and
echocardiographic assessment of dyssynchrony in cardiac resynchro-
nization therapy. Circulation 2008;117:20092023.
140. Chung ES, Leon AR, Tavazzi L, Sun JP, Nihoyannopoulos P, Merlino
J, Abraham WT, Ghio S, Leclercq C, Bax JJ, Yu CM, Gorcsan J 3rd, St
John Sutton M, De Sutter J, Murillo J. Results of the Predictors of Res-
ponse to CRT (PROSPECT) trial. Circulation 2008;117:26082616.
141. Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, Delurgio DB, Leon AR, Loh
E, Kocovic DZ, Packer M, Clavell AL, Hayes DL, Ellestad M, Trupp
RJ, Underwood J, Pickering F, Truex C, McAtee P, Messenger J. Car-
diac resynchronization in chronic heart failure. N Engl J Med 2002;
346:18451853.
142. Bristow MR, Saxon LA, Boehmer J, Krueger S, Kass DA, De Marco
T, Carson P, DiCarlo L, DeMets D, White BG, DeVries DW, Feldman
AM. Cardiac-resynchronization therapy with or without an implan-
table defbrillator in advanced chronic heart failure. N Engl J Med
2004;350:21402150.
143. Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E, Freemantle N, Gras D, Kappen-
ber ger L, Tavazzi L. Te efect of cardiac resynchronization on morbi-
di ty and mortality in heart failure. N Engl J Med 2005;352:1539
1549.
144. Rivero-Ayerza M, Teuns DA, Garcia-Garcia HM, Boersma E, Simo-
ons M, Jordaens LJ. Efects of cardiac resynchronization therapy on
overall mortality and mode of death: a meta-analysis of randomized
controlled trials. Eur Heart J 2006;27:26822688.
145. Fruhwald FM, Fahrleitner-Pammer A, Berger R, Leyva F, Freemantle
N, Erdmann E, Gras D, Kappenberger L, Tavazzi L, Daubert JC, Cle-
land JG. Early and sustained efects of cardiac resynchronization
therapy on N-terminal pro-B-type natriuretic peptide in patients with
moderate to severe heart failure and cardiac dyssynchrony. Eur Heart
J 2007;28:15921597.
146. Siebels J, Kuck KH. Implantable cardioverter defbrillator compared
with antiarrhythmic drug treatment in cardiac arrest survivors (the
Cardiac Arrest Study Hamburg). Am Heart J 1994;127:11391144.
147. A comparison of antiarrhythmic-drug therapy with implantable def-
brillators in patients resuscitated from near-fatal ventricular arrhyth-
mias. Te Antiarrhythmics versus Implantable Defbrillators (AVID)
Investigators. N Engl J Med 1997;337:15761583.
148. Connolly SJ, Gent M, Roberts RS, Dorian P, Roy D, Sheldon RS, Mit-
chell LB, Green MS, Klein GJ, OBrien B. Canadian implantable de-
fbrillator study (CIDS): a randomized trial of the implantable cardi-
overter defbrillator against amiodarone. Circulation 2000;101:1297
1302.
with hydralazine-isosorbide dinitrate in the treatment of chronic con-
gestive heart failure. N Engl J Med 1991;325:303310.
118. Taylor AL, Ziesche S, Yancy C, Carson P, DAgostino R Jr., Ferdinand
K, Taylor M, Adams K, Sabolinski M, Worcel M, Cohn JN. Combi-
nation of isosorbide dinitrate and hydralazine in blacks with heart
failure. N Engl J Med 2004;351:20492057.
119. Loeb HS, Johnson G, Henrick A, Smith R, Wilson J, Cremo R, Cohn
JN. Efect of enalapril, hydralazine plus isosorbide dinitrate, and pra-
zosin on hospitalization in patients with chronic congestive heart
failure. Te V-HeFT VA Cooperative Studies Group. Circulation
1993;87(6 Suppl):VI78VI87.
120. Te efect of digoxin on mortality and morbidity in patients with heart
failure. Te Digitalis Investigation Group. N Engl J Med 1997;336:525
533.
121. Hood WB Jr., Dans AL, Guyatt GH, Jaeschke R, McMurray JJ. Digitalis
for treatment of congestive heart failure in patients in sinus rhythm: a
systematic review and meta-analysis. J Card Fail 2004;10:155164.
122. Lader E, Egan D, Hunsberger S, Garg R, Czajkowski S, McSherry F.
Te efect of digoxin on the quality of life in patients with heart failu-
re. J Card Fail 2003;9:412.
123. Faris R, Flather M, Purcell H, Henein M, Poole-Wilson P, Coats A.
Current evidence supporting the role of diuretics in heart failure:
a meta analysis of randomised controlled trials. Int J Cardiol 2002;
82:149158.
124. Fuster V, Ryden LE, Cannom DS, Crijns HJ, Curtis AB, Ellenbogen
KA, Halperin JL, Le Heuzey JY, Kay GN, Lowe JE, Olsson SB, Prys-
towsky EN, Tamargo JL, Wann S. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for
the management of patients with atrial fbrillation-executive summa-
ry: a report of the American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force on practice guidelines and the European Soci-
ety of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Com-
mittee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients
with Atrial Fibrillation). Eur Heart J 2006;27:19792030.
125. Cleland JG, Findlay I, Jafri S, Sutton G, Falk R, Bulpitt C, Prentice C,
Ford I, Trainer A, Poole-Wilson PA. Te Warfarin/Aspirin Study in
Heart failure (WASH): a randomized trial comparing antithrombotic
strategies for patients with heart failure. Am Heart J 2004;148:157
164. 2438 ESC Guidelines
126. Cleland JG, Ghosh J, Freemantle N, Kaye GC, Nasir M, Clark AL,
Coletta AP. Clinical trials update and cumulative meta-analyses from
the American College of Cardiology: WATCH, SCD-HeFT, DINA-
MIT, CASINO, INSPIRE, STRATUS-US, RIO-lipids and cardiac re-
synchronisation therapy in heart failure. Eur J Heart Fail 2004;6:501
508.
127. Kjekshus J, Apetrei E, Barrios V, Bohm M, Cleland JG, Cornel JH,
Dunselman P, Fonseca C, Goudev A, Grande P, Gullestad L, Hjalmar-
son A, Hradec J, Janosi A, Kamensky G, Komajda M, Korewicki J,
Kuusi T, Mach F, Mareev V, McMurray JJ, Ranjith N, Schaufelberger
M, Vanhaecke J, van Veldhuisen DJ, Waagstein F, Wedel H, Wikstrand
J. Rosuvastatin in older patients with systolic heart failure. N Engl J
Med 2007;357:22482261.
128. Setaro JF, Zaret BL, Schulman DS, Black HR, Soufer R. Usefulness of
verapamil for congestive heart failure associated with abnormal lef
ventricular diastolic flling and normal lef ventricular systolic perfor-
mance. Am J Cardiol 1990;66:981986.
129. Hung MJ, Cherng WJ, Kuo LT, Wang CH. Efect of verapamil in el-
derly patients with lef ventricular diastolic dysfunction as a cause of
congestive heart failure. Int J Clin Pract 2002;56:5762.
130. Yusuf S, Pfefer MA, Swedberg K, Granger CB, Held P, McMurray JJ,
Michelson EL, Olofsson B, Ostergren J. Efects of candesartan in pati-
ents with chronic heart failure and preserved lef-ventricular ejection
fraction: the CHARM-Preserved Trial. Lancet 2003;362:777781.
131. Cleland JG, Tendera M, Adamus J, Freemantle N, Polonski L, Taylor
J. Te perindopril in elderly people with chronic heart failure (PEP-
CHF) study. Eur Heart J 2006;27:23382345.
132. Lloyd-Jones DM, Larson MG, Leip EP, Beiser A, DAgostino RB, Kan-
nel WB, Murabito JM, Vasan RS, Benjamin EJ, Levy D. Lifetime risk
for developing congestive heart failure: the Framingham Heart Study.
Circulation 2002;106:30683072.
Revista Romn de Cardiologie
Vol. XXIV, Nr. 1, 2009
18
Ghidul Societii Europene de Cardiologie.
Diagnosticul i tratamentul insucienei cardiace acute i cronice 2008
nes MA, Roden DM, Silka MJ, Tracy C, Blanc JJ, Budaj A, Dean V,
Deckers JW, Despres C, Dickstein K, Lekakis J, McGregor K, Metra
M, Morais J, Osterspey A, Tamargo JL, Zamorano JL, Smith SC Jr,
Jacobs AK, Adams CD, Antman EM, Anderson JL, Hunt SA, Halperin
JL, Nishimura R, Ornato JP, Page RL, Riegel B. ACC/AHA/ESC 2006
guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias
and the prevention of sudden cardiac deathexecutive summary: a
report of the American College of Cardiology/American Heart Asso-
ciation Task Force and the European Society of Cardiology Commit-
tee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guideli-
nes for Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and
the Prevention of Sudden Cardiac Death) Developed in collaboration
with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm
Society. Eur Heart J 2006;27:20992140.
164. Bansch D, Antz M, Boczor S, Volkmer M, Tebbenjohanns J, Seidl K,
Block M, Gietzen F, Berger J, Kuck KH. Primary prevention of sudden
cardiac death in idiopathic dilated cardiomyopathy: the Cardiomyo-
pathy Trial (CAT). Circulation 2002;105:14531458.
165. Strickberger SA, Hummel JD, Bartlett TG, Frumin HI, Schuger CD,
Beau SL, Bitar C, Morady F. Amiodarone versus implantable cardio-
verterdefbrillator: -randomized trial in patients with nonischemic
dilated cardiomyopathy and asymptomatic nonsustained ventricular
tachycardiaAMIOVIRT. J Am Coll Cardiol 2003;41:17071712.
166. Kadish A, Dyer A, Daubert JP, Quigg R, Estes NA, Anderson KP, Ca-
lkins H, Hoch D, Goldberger J, Shalaby A, Sanders WE, Schaechter
A, Levine JH. Prophylactic defbrillator implantation in patients with
nonischemic dilated cardiomyopathy. N Engl J Med 2004;350:2151
2158.
167. Desai AS, Fang JC, Maisel WH, Baughman KL. Implantable defbrilla-
tors for the prevention of mortality in patients with nonischemic car-
diomyopathy: a meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA
2004;292:28742879.
168. Miller LW, Pagani FD, Russell SD, John R, Boyle AJ, Aaronson KD,
Conte JV, Naka Y, Mancini D, Delgado RM, MacGillivray TE, Farrar
DJ, Frazier OH. Use of a continuous-fow device in patients awaiting
heart transplantation. N Engl J Med 2007;357:885896.
169. Stevenson LW, Shekar P. Ventricular assist devices for durable sup-
port. Circulation 2005;112:e111e115.
170. Costanzo MR, Guglin ME, Saltzberg MT, Jessup ML, Bart BA, Teer-
link JR, Jaski BE, Fang JC, Feller ED, Haas GJ, Anderson AS, Schol-
lmeyer MP, Sobotka PA. Ultrafltration versus intravenous diuretics
for patients hospitalized for acute decompensated heart failure. J Am
Coll Cardiol 2007;49:675683.
171. Efremidis M, Pappas L, Sideris A, Filippatos G. Management of atrial
fbrillation in patients with heart failure. J CardFail 2008;14:232237.
172. Roy D, Talajic M, Nattel S, Wyse DG, Dorian P, Lee KL, Bourassa MG,
Arnold JM, Buxton AE, Camm AJ, Connolly SJ, Dubuc M, Ducharme
A, Guerra PG, Hohnloser SH, Lambert J, Le Heuzey JY, OHara G,
Pedersen OD, Rouleau JL, Singh BN, Stevenson LW, Stevenson WG,
Tibault B, Waldo AL. Rhythm control versus rate control for atrial
fbrillation and heart failure. N Engl J Med 2008;358:26672677.
173. Carbucicchio C, Santamaria M, Trevisi N, Maccabelli G, Giraldi F,
Fassini G, Riva S, Moltrasio M, Cireddu M, Veglia F, Della Bella P.
Catheter ablation for the treatment of electrical storm in patients with
implantable cardioverterdefbrillators: short- and long-term outco-
mes in a prospective single-center study. Circulation 2008;117:462
469.
174. Naegeli B, Kurz DJ, Koller D, Straumann E, Furrer M, Maurer D, Min-
der E, Bertel O. Single-chamber ventricular pacing increases markers
of lef ventricular dysfunction compared with dual-chamber pacing.
Europace 2007;9:194199.
175. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifova R, Fagard R, Ger-
mano G, Grassi G, Heagerty AM, Kjeldsen SE, Laurent S, Narkiewicz
K, Ruilope L, Rynkiewicz A, Schmieder RE, Struijker Boudier HA,
Zanchetti A, Vahanian A, Camm J, De Caterina R, Dean V, Dickste-
in K, Filippatos G, Funck-Brentano C, Hellemans I, Kristensen SD,
McGregor K, Sechtem U, Silber S, Tendera M, Widimsky P, Zamorano
JL, Kjeldsen SE, Erdine S, Narkiewicz K, Kiowski W, Agabiti-Rosei E,
Ambrosioni E, Cifova R, Dominiczak A, Fagard R, Heagerty AM,
149. Connolly SJ, Hallstrom AP, Cappato R, Schron EB, Kuck KH, Zipes
DP, Greene HL, Boczor S, Domanski M, Follmann D, Gent M, Ro-
berts RS. Meta-analysis of the implantable cardioverter defbrillator
secondary prevention trials. AVID, CASH and CIDS studies. Anti-
arrhythmics vs Implantable Defbrillator study. Cardiac Arrest Stu-
dy Hamburg. Canadian Implantable Defbrillator Study. Eur Heart J
2000;21:20712078.
150. Te Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST) Investigators.
Preliminary report: efect of encainide and fecainide on mortality in
a randomized trial of arrhythmia suppression afer myocardial infarc-
tion. N Engl J Med 1989;321:406412.
151. Julian DG, Camm AJ, Frangin G, Janse MJ, Munoz A, Schwartz PJ,
Simon P. Randomised trial of efect of amiodarone on mortality in
patients with lefventricular dysfunction afer recent myocardial in-
farction: EMIAT. European Myocardial Infarct Amiodarone Trial In-
vestigators. Lancet 1997;349:667674.
152. Cairns JA, Connolly SJ, Roberts R, Gent M. Randomised trial of out-
come afer myocardial infarction in patients with frequent or repetiti-
ve ventricular premature depolarisations: CAMIAT. Canadian Amio-
darone Myocardial Infarction Arrhythmia Trial Investigators. Lancet
1997;349:675682.
153. Singh SN, Fletcher RD, Fisher SG, Singh BN, Lewis HD, Deedwania
PC, Massie BM, Colling C, Lazzeri D. Amiodarone in patients with
congestive heart failure and asymptomatic ventricular arrhythmia.
Survival Trial of Antiarrhythmic Terapy in Congestive Heart Failure.
N Engl J Med 1995;333:7782.
154. Waldo AL, Camm AJ, deRuyter H, Friedman PL, MacNeil DJ, Pa-
uls JF, Pitt B, Pratt CM, Schwartz PJ, Veltri EP. Efect of d-sotalol on
mortality in patients with lef ventricular dysfunction afer recent and
remote myocardial infarction. Te SWORD Investigators. Survival
With Oral d-Sotalol. Lancet 1996;348:712.
155. Torp-Pedersen C, Moller M, Bloch-Tomsen PE, Kober L, Sandoe E,
Egstrup K, Agner E, Carlsen J, Videbaek J, Marchant B, Camm AJ.
Dofetilide in patients with congestive heart failure and lef ventricular
dysfunction. Danish Investigations of Arrhythmia and Mortality on
Dofetilide Study Group. N Engl J Med 1999;341:857865.
156. Camm AJ, Pratt CM, Schwartz PJ, Al-Khalidi HR, Spyt MJ, Holroyde
MJ, Karam R, Sonnenblick EH, Brum JM. Mortality in patients afer a
recent myocardial infarction: a randomized, placebo-controlled trial
of azimilide using heart rate variability for risk stratifcation. Circula-
tion 2004;109:990996.
157. Bardy GH, Lee KL, Mark DB, Poole JE, Packer DL, Boineau R, Do-
manski M, Troutman C, Anderson J, Johnson G, McNulty SE, Clapp-
Channing N, Davidson-Ray LD, Fraulo ES, Fishbein DP, Luceri RM,
Ip JH. Amiodarone or an implantable cardioverterdefbrillator for
congestive heart failure. N Engl J Med 2005;352:225237.
158. Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, Daubert JP, Higgins SL, Klein H,
Levine JH, Saksena S, Waldo AL, Wilber D, Brown MW, Heo M.
Improved survival with an implanted defbrillator in patients with
coronary disease at high risk for ventricular arrhythmia. Multicen-
ter Automatic Defbrillator Implantation Trial Investigators. N Engl J
Med 1996;335:19331940.
159. Bigger JT Jr. Prophylactic use of implanted cardiac defbrillators in
patients at high risk for ventricular arrhythmias afer coronary-artery
bypass graf surgery. Coronary Artery Bypass Graf (CABG) Patch
Trial Investigators. N Engl J Med 1997; 337:15691575.
160. Buxton AE, Lee KL, Fisher JD, Josephson ME, Prystowsky EN, Hafey
G. A randomized study of the prevention of sudden death in patients
with coronary artery disease. Multicenter Unsustained Tachycardia
Trial Investigators. N Engl J Med 1999;341:18821890.
161. Moss AJ, Zareba W, Hall WJ, Klein H, Wilber DJ, Cannom DS, Da-
ubert JP, Higgins SL, Brown MW, Andrews ML. Prophylactic implan-
tation of a defbrillator in patients with myocardial infarction and
reduced ejection fraction. N Engl J Med 2002;346:877883.
162. Hohnloser SH, Kuck KH, Dorian P, Roberts RS, Hampton JR, Hatala
R, Fain E, Gent M, Connolly SJ. Prophylactic use of an implantable
cardioverterdefbrillator afer acute myocardial infarction. N Engl J
Med 2004;351:24812488. ESC Guidelines 2439
163. Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, Buxton AE, Chaitman B, Fromer
M, Gregoratos G, Klein G, Moss AJ, Myerburg RJ, Priori SG, Quino-
Ghidul Societii Europene de Cardiologie.
Diagnosticul i tratamentul insucienei cardiace acute i cronice 2008
Revista Romn de Cardiologie
Vol. XXIV, Nr. 1, 2009
11
189. Shelton RJ, Rigby AS, Cleland JG, Clark AL. Efect of a community
heart failure clinic on uptake of beta blockers by patients with ob-
structive airways disease and heart failure. Heart 2006;92:331336.
190. Salpeter S, Ormiston T, Salpeter E. Cardioselective beta-blockers for
chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev
2005;(4):CD003566.
191. Lopez-Sendon J, Swedberg K, McMurray J, Tamargo J, Maggioni AP,
Dargie H, Tendera M, Waagstein F, Kjekshus J, Lechat P, Torp-Pe-
dersen C. Expert consensus document on beta-adrenergic receptor
blockers. Eur Heart J 2004;25:13411362.
192. Gosker HR, Lencer NH, Franssen FM, van der Vusse GJ, Wouters EF,
Schols AM. Striking similarities in systemic factors contributing to
decreased exercise capacity in patients with severe chronic heart fai-
lure or COPD. Chest 2003;123:14161424.
193. Felker GM, Adams KF Jr, GattisWA, OConnor CM. Anemia as a
risk factor and therapeutic target in heart failure. J Am Coll Cardiol
2004;44:959966.
194. Tang YD, Katz SD. Anemia in chronic heart failure: prevalence, eti-
ology, clinical correlates, and treatment options. Circulation 2006;
113:24542461.
195. Opasich C, Cazzola M, Scelsi L, De Feo S, Bosimini E, Lagioia R,
Febo O, Ferrari R, Fucili A, Moratti R, Tramarin R, Tavazzi L. Blunted
erythropoietin production and defective iron supply for erythropoie-
sis as major causes of anaemia in patients with chronic heart failure.
Eur Heart J 2005;26:22322237.
196. Nanas JN, Matsouka C, Karageorgopoulos D, Leonti A, Tsolakis E,
Drakos SG, Tsagalou EP, Maroulidis GD, Alexopoulos GP, Kanakakis
JE, Anastasiou-Nana MI. Etiology of anemia in patients with advan-
ced heart failure. J Am Coll Cardiol 2006; 48:24852489. 2440 ESC
Guidelines
197. Mancini DM, Katz SD, Lang CC, LaManca J, Hudaihed A, Androne
AS. Efect of erythropoietin on exercise capacity in patients with mo-
derate to severe chronic heart failure. Circulation 2003;107:294299.
198. Ponikowski P, Anker SD, Szachniewicz J, Okonko D, Ledwidge M,
Zymlinski R, Ryan E, Wasserman SM, Baker N, Rosser D, Rosen
SD, Poole-Wilson PA, Banasiak W, Coats AJ, McDonald K. Efect of
darbepoetin alfa on exercise tolerance in anemic patients with symp-
tomatic chronic heart failure: a randomized, double-blind, placebo-
controlled trial. J Am Coll Cardiol 2007;49:753762.
199. van Veldhuisen DJ, Dickstein K, Cohen-Solal A, Lok DJ, Wasserman
SM, Baker N, Rosser D, Cleland JG, Ponikowski P. Randomized, do-
uble-blind, placebo-controlled study to evaluate the efect of two do-
sing regimens of darbepoetin alfa in patients with heart failure and
anaemia. Eur Heart J 2007;28:22082216.
200. Okonko DO, Grzeslo A, Witkowski T, Mandal AK, Slater RM, Ro-
ughton M, Foldes G, Tum T, Majda J, Banasiak W, Missouris CG,
Poole-Wilson PA, Anker SD, Ponikowski P. Efect of intravenous iron
sucrose on exercise tolerance in anemic and nonanemic patients with
symptomatic chronic heart failure and iron defciency FERRIC-HF:
a randomized, controlled, observerblinded trial. J Am Coll Cardiol
2008;51:103112.
201. von Haehling S, DoehnerW, Anker SD. Nutrition, metabolism, and
the complex pathophysiology of cachexia in chronic heart failure.
Cardiovasc Res 2007;73:298309.
202. Springer J, Filippatos G, Akashi YJ, Anker SD. Prognosis and therapy
approaches of cardiac cachexia. Curr Opin Cardiol 2006;21:229233.
203. Daliento L, Somerville J, Presbitero P, Menti L, Brach-Prever S, Rizzoli
G, Stone S. Eisenmenger syndrome. Factors relating to deterioration
and death. Eur Heart J 1998;19:18451855.
204. Diller GP, Dimopoulos K, Broberg CS, Kaya MG, Naghotra US, Ue-
bing A, Harries C, Goktekin O, Gibbs JS, Gatzoulis MA. Presentation,
survival prospects, and predictors of death in Eisenmenger syndro-
me: a combined retrospective and case-control study. Eur Heart J
2006;27:17371742.
205. Filippatos G, Zannad F. An introduction to acute heart failure syndro-
mes: defnition and classifcation. Heart Fail Rev 2007;12:8790.
206. Nieminen MS, Brutsaert D, Dickstein K, Drexler H, Follath F, Harjola
VP, Hochadel M, Komajda M, Lassus J, Lopez-Sendon JL, Ponikowski
P, Tavazzi L. EuroHeart Failure Survey II (EHFS II): a survey on ho-
Laurent S, Lindholm LH, Mancia G, Manolis A, Nilsson PM, Redon J,
Schmieder RE, Struijker-Boudier HA, Viigimaa M, Filippatos G, Ada-
mopoulos S, Agabiti-Rosei E, Ambrosioni E, Bertomeu V, Clement D,
Erdine S, Farsang C, Gaita D, Kiowski W, Lip G, Mallion JM, Manolis
AJ, Nilsson PM, OBrien E, Ponikowski P, Redon J, Ruschitzka F, Ta-
margo J, van Zwieten P, Viigimaa M, Waeber B, Williams B, Zamo-
rano JL, Te task force for the management of arterial hypertension
of the European Society of H, Te task force for the management of
arterial hypertension of the European Society of C. 2007 Guidelines
for the management of arterial hypertension: Te Task Force for
the Management of Arterial Hypertension of the European Society
of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology
(ESC). Eur Heart J 2007;28:14621536.
176. Levy D, Larson MG, Vasan RS, Kannel WB, Ho KK. Te progression
from hypertension to congestive heart failure. JAMA 1996;275:1557
1562.
177. Nichols GA, Gullion CM, Koro CE, Ephross SA, Brown JB. Te inci-
dence of congestive heart failure in type 2 diabetes: an update. Diabe-
tes Care 2004;27:18791884.
178. Macdonald MR, Petrie MC, Hawkins NM, Petrie JR, Fisher M,
McKelvie R, Aguilar D, Krum H, McMurray JJV. Diabetes, lef ven-
tricular systolic dysfunction, and chronic heart failure. Eur Heart J
2008;29:12241240.
179. Macdonald MR, Petrie MC, Varyani F, Ostergren J, Michelson EL, Yo-
ung JB, Solomon SD, Granger CB, Swedberg K, Yusuf S, Pfefer MA,
McMurray JJ. Impact of diabetes on outcomes in patients with low
and preserved ejection fraction heart failure: an analysis of the Can-
desartan in Heart failure: assessment of Reduction in Mortality and
morbidity (CHARM) programme. Eur Heart J 2008; 29:13371385.
180. De Groote P, Lamblin N, Mouquet F, Plichon D, McFadden E, Van
Belle E, Bauters C. Impact of diabetes mellitus on long-term survival
in patients with congestive heart failure. Eur Heart J 2004;25:656
662.
181. Ryden L, Standl E, Bartnik M, Van den Berghe G, Betteridge J, de
Boer MJ, Cosentino F, Jonsson B, Laakso M, Malmberg K, Priori S,
Ostergren J, Tuomilehto J, Trainsdottir I, Vanhorebeek I, Stramba-
Badiale M, Lindgren P, Qiao Q, Priori SG, Blanc JJ, Budaj A, Camm J,
Dean V, Deckers J, Dickstein K, Lekakis J, McGregor K, Metra M, Mo-
rais J, Osterspey A, Tamargo J, Zamorano JL, Deckers JW, Bertrand
M, Charbonnel B, Erdmann E, Ferrannini E, Flyvbjerg A, Gohlke H,
Juanatey JR, Graham I, Monteiro PF, Parhofer K, Pyorala K, Raz I,
Schernthaner G, Volpe M, Wood D. Guidelines on diabetes, pre-dia-
betes, and cardiovascular diseases: executive summary. Te Task For-
ce on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society
of Cardiology (ESC) and of the European Association for the Study of
Diabetes (EASD). Eur Heart J 2007;28:88136.
182. Smith GL, Lichtman JH, Bracken MB, Shlipak MG, Phillips CO, Di-
Capua P, Krumholz HM. Renal impairment and outcomes in heart
failure: systematic review and meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2006;
47:19871996.
183. Le Jemtel TH, Padeletti M, Jelic S. Diagnostic and therapeutic challen-
ges in patients with coexistent chronic obstructive pulmonary disease
and chronic heart failure. J Am Coll Cardiol 2007;49:171180.
184. Rutten FH, Cramer MJ, Grobbee DE, Sachs AP, Kirkels JH, Lammers
JW, Hoes AW. Unrecognized heart failure in elderly patients with sta-
ble chronic obstructive pulmonary disease. Eur Heart J 2005;26:1887
1894.
185. Rutten FH, Cramer MJ, Lammers JW, Grobbee DE, Hoes AW. Heart
failure and chronic obstructive pulmonary disease: an ignored com-
bination? Eur J Heart Fail 2006;8:706711.
186. Sin DD, Man SF. Chronic obstructive pulmonary disease as a risk fac-
tor for cardiovascular morbidity and mortality. Proc Am Torac Soc
2005;2:811.
187. Macchia A, Monte S, Romero M, DEttorre A, Tognoni G. Te pro-
gnostic infuence of chronic obstructive pulmonary disease in patients
hospitalised for chronic heart failure. Eur J Heart Fail 2007;9:942
948.
188. Egred M, Shaw S, Mohammad B, Waitt P, Rodrigues E. Under-use of
betablockers in patients with ischaemic heart disease and concomitant
chronic obstructive pulmonary disease. Q J Med 2005;98:493497.
Revista Romn de Cardiologie
Vol. XXIV, Nr. 1, 2009
15
Ghidul Societii Europene de Cardiologie.
Diagnosticul i tratamentul insucienei cardiace acute i cronice 2008
225. Jhund PS, McMurray JJ, Davie AP. Te acute vascular efects of fruse-
mide in heart failure. Br J Clin Pharmacol 2000;50:913.
226. Pivac N, Rumboldt Z, Sardelic S, Bagatin J, Polic S, Ljutic D, Na-
ranca M, Capkun V. Diuretic efects of furosemide infusion versus
bolus injection in congestive heart failure. Int J Clin Pharmacol Res
1998;18:121128.
227. Konstam MA, Gheorghiade M, Burnett JC Jr., Grinfeld L, Maggioni
AP, Swedberg K, Udelson JE, Zannad F, Cook T, Ouyang J, Zim-
mer C, Orlandi C. Efects of oral tolvaptan in patients hospitalized
for worsening heart failure: the EVEREST Outcome Trial. JAMA
2007;297:13191331.
228. Elkayam U, Bitar F, Akhter MW, Khan S, Patrus S, Derakhshani M.
Intravenous nitroglycerin in the treatment of decompensated heart
failure: potential benefts and limitations. J Cardiovasc Pharmacol
Ter 2004;9:227241.
229. Moazemi K, Chana JS, Willard AM, Kocheril AG. Intravenous vaso-
dilator therapy in congestive heart failure. Drugs Aging 2003;20:485
508.
230. Bayram M, De Luca L, Massie MB, Gheorghiade M. Reassessment of
dobutamine, dopamine, and milrinone in the management of acute
heart failure syndromes. Am J Cardiol 2005;96:47G58G.
231. Felker GM, Benza RL, Chandler AB, Leimberger JD, Cufe MS, Calif
RM, Gheorghiade M, OConnor CM. Heart failure etiology and res-
ponse to milrinone in decompensated heart failure: results from the
OPTIME-CHF study. J Am Coll Cardiol 2003;41:9971003.
232. Galley HF. Renal-dose dopamine: will the message now get through?
Lancet 2000;356:21122113.
233. Gilbert EM, Hershberger RE, Wiechmann RJ, Movsesian MA, Bris-
tow MR. Pharmacologic and hemodynamic efects of combined be-
ta-agonist stimulation and phosphodiesterase inhibition in the failing
human heart. Chest 1995;108:15241532.
234. Lowes BD, Tsvetkova T, Eichhorn EJ, Gilbert EM, Bristow MR. Milri-
none versus dobutamine in heart failure subjects treated chronically
with carvedilol. Int J Cardiol 2001;81:141149.
235. Mebazaa A, Nieminen MS, Packer M, Cohen-Solal A, Kleber FX, Po-
cock SJ, Takkar R, Padley RJ, Poder P, Kivikko M. Levosimendan vs
dobutamine for patients with acute decompensated heart failure: the
SURVIVE Randomized Trial. JAMA 2007;297:18831891.
236. Metra M, Nodari S, DAloia A, Muneretto C, Robertson AD, Bristow
MR, Dei Cas L. Beta-blocker therapy infuences the hemodynamic
response to inotropic agents in patients with heart failure: a rando-
mized comparison of dobutamine and enoximone before and afer
chronic treatment with metoprolol or carvedilol. J Am Coll Cardiol
2002;40:12481258.
237. Cleland JG, Freemantle N, Coletta AP, Clark AL. Clinical trials up-
date from the American Heart Association: REPAIR-AMI, ASTAMI,
JELIS, MEGA, REVIVE-II, SURVIVE, and PROACTIVE. Eur J Heart
Fail 2006;8:105110.
238. Stewart S. Financial aspects of heart failure programs of care. Eur J
Heart Fail 2005;7:423428.
239. Yu DS, Tompson DR, Lee DT. Disease management programmes for
older people with heart failure: crucial characteristics which improve
post-discharge outcomes. Eur Heart J 2006;27:596612.
240. de la Porte PW, Lok DJ, van Veldhuisen DJ, van Wijngaarden J, Cornel
JH, Zuithof NP, Badings E, Hoes AW. Added value of a physician- and
nurse-ESC Guidelines 2441 directed heart failure clinic: results from
the DeventerAlkmaar heart failure study. Heart 2007;93:819825.
241. Jaarsma T, van derWal MH, Lesman-Leegte I, Luttik ML, Hogen-
huis J, Veeger NJ, Sanderman R, Hoes AW, van Gilst WH, Lok DJ,
Dun selman PH, Tijssen JG, Hillege HL, van Veldhuisen DJ. Efect of
mo derate or intensive disease management program on outcome in
pa tients with heart failure: Coordinating Study Evaluating Outcomes
of Advising and Counseling in Heart Failure (COACH). Arch Intern
Med 2008;168:316324.
242. Stewart S, Marley JE, Horowitz JD. Efects of a multidisciplinary,
home-based intervention on unplanned readmissions and survival
among patients with chronic congestive heart failure: a randomised
controlled study. Lancet 1999; 354:10771083.
243. Stromberg A, Martensson J, Fridlund B, Levin LA, Karlsson JE, Dahl-
strom U. Nurse-led heart failure clinics improve survival and self-care
spitalized acute heart failure patients: description of population. Eur
Heart J 2006;27:27252736.
207. Yancy CW, Lopatin M, Stevenson LW, De Marco T, Fonarow GC.
Clinical presentation, management, and in-hospital outcomes of pa-
tients admitted with acute decompensated heart failure with preser-
ved systolic function: a report from the Acute Decompensated Heart
Failure National Registry (ADHERE) Database. J Am Coll Cardiol
2006;47:7684.
208. Gheorghiade M, Zannad F, Sopko G, Klein L, Pina IL, Konstam MA,
Massie BM, Roland E, Targum S, Collins SP, Filippatos G, Tavazzi L.
Acute heart failure syndromes: current state and framework for future
research. Circulation 2005;112:39583968.
209. Tavazzi L, Maggioni AP, Lucci D, Cacciatore G, Ansalone G, Oliva F,
Porcu M. Nationwide survey on acute heart failure in cardiology ward
services in Italy. Eur Heart J 2006;27:12071215.
210. Zannad F, Mebazaa A, Juilliere Y, Cohen-Solal A, Guize L, Alla F, Ro-
uge P, Blin P, Barlet MH, Paolozzi L, Vincent C, Desnos M, Samii K.
Clinical profle, contemporary management and one-year mortality
in patients with severe acute heart failure syndromes: the EFICA stu-
dy. Eur J Heart Fail 2006;8:697705.
211. Siirila-Waris K, Lassus J, Melin J, Peuhkurinen K, Nieminen MS,
Harjola VP. Characteristics, outcomes, and predictors of 1-year
mortality in patients hospitalized for acute heart failure. Eur Heart J
2006;27:30113017.
212. Fonarow GC, Adams KF Jr., Abraham WT, Yancy CW, Boscardin WJ.
Risk stratifcation for in-hospital mortality in acutely decompensa-
ted heart failure: classifcation and regression tree analysis. JAMA
2005;293:572580.
213. Maisel AS, Bhalla V, Braunwald E. Cardiac biomarkers: a contempo-
rary status report. Nature Clin Pract 2006;3:2434.
214. Chen AA, Wood MJ, Krauser DG, Baggish AL, Tung R, Anwaruddin
S, Picard MH, Januzzi JL. NT-proBNP levels, echocardiographic fn-
dings, and outcomes in breathless patients: results from the ProBNP
Investigation of Dyspnoea in the Emergency Department (PRIDE)
echocardiographic substudy. Eur Heart J 2006;27:839845.
215. Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D, Boersma E, Budaj A, Fernan-
dez-Aviles F, Fox KA, Hasdai D, Ohman EM, Wallentin L, Wijns W.
Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment eleva-
tion acute coronary syndromes. Eur Heart J 2007;28:15981660.
216. Cleland JG, Abdellah AT, Khaleva O, Coletta AP, Clark AL. Clinical
trials update from the European Society of Cardiology Congress 2007:
3CPO, ALOFT, PROSPECT and statins for heart failure. Eur J Heart
Fail 2007;9:10701073.
217. Masip J. Non-invasive ventilation. Heart Fail Rev 2007;12:119124.
218. Masip J, Roque M, Sanchez B, Fernandez R, Subirana M, Exposito
JA. Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema:
systematic review and meta-analysis. JMA 2005;294:31243130.
219. Peter JV, Moran JL, Phillips-Hughes J, Graham P, Bersten AD. Efect
of noninvasive positive pressure ventilation (NIPPV) on mortality in
patients with acute cardiogenic pulmonary oedema: a meta-analysis.
Lancet 2006;367:11551163.
220. Hofman JR, Reynolds S. Comparison of nitroglycerin, morphine and
furosemide in treatment of presumed pre-hospital pulmonary edema.
Chest 1987;92:586593.
221. Lee G, DeMaria AN, Amsterdam EA, Realyvasquez F, Angel J, Morri-
son S, Mason DT. Comparative efects of morphine, meperidine and
pentazocine on cardiocirculatory dynamics in patients with acute
myocardial infarction. Am J Med 1976;60:949955.
222. Peacock WHJ, Diercks D, Fonorow G, Emerman C. Morphine for
acute decompensated heart failure: valuable adjunct or a historical
remnant? Acad Emerg Med 2005;12:97b98b.
223. Channer KS, McLean KA, Lawson-Matthew P, Richardson M. Com-
bination diuretic treatment in severe heart failure: a randomised con-
trolled trial. Br Heart J 1994;71:146150.
224. Cotter G, Metzkor E, Kaluski E, Faigenberg Z, Miller R, Simovitz A,
Shaham O, Marghitay D, Koren M, Blatt A, Moshkovitz Y, Zaidenste-
in R, Golik A. Randomised trial of high-dose isosorbide dinitrate plus
low-dose furosemide versus highdose furosemide plus low-dose iso-
sorbide dinitrate in severe pulmonary oedema. Lancet 1998;351:389
393.
Ghidul Societii Europene de Cardiologie.
Diagnosticul i tratamentul insucienei cardiace acute i cronice 2008
Revista Romn de Cardiologie
Vol. XXIV, Nr. 1, 2009
16
ety of Cardiology (ESC): core components of cardiac rehabilitation in
chronic heart failure. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2005;12:321325.
249. Gohler A, Januzzi JL, Worrell SS, Osterziel KJ, Gazelle GS, Dietz R, Si-
ebert U. A systematic meta-analysis of the ef cacy and heterogeneity
of disease management programs in congestive heart failure. J Card
Fail 2006;12:554567.
250. Roccaforte R, Demers C, Baldassarre F, Teo KK, Yusuf S. Efectiveness
of comprehensive disease management programmes in improving cli-
nical outcomes in heart failure patients. A meta-analysis. Eur J Heart
Fail 2005;7:11331144.
251. Goodlin SJ, Hauptman PJ, Arnold R, Grady K, Hershberger RE, Kut-
ner J, Masoudi F, Spertus J, Dracup K, Cleary JF, Medak R, Crispell K,
Pina I, Stuart B, Whitney C, Rector T, Teno J, Renlund DG. Consen-
sus statement: palliative and supportive care in advanced heart failure.
J Card Fail 2004;10:200209.
252. Metra M, Ponikowski P, Dickstein K, McMurray JJ, Gavazzi A, Bergh
CH, Fraser AG, Jaarsma T, Pitsis A, Mohacsi P, Bohm M, Anker S,
Dargie H, Brutsaert D, Komajda M. Advanced chronic heart failure: a
position statement from the Study Group on Advanced Heart Failure
of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiolo-
gy. Eur J Heart Fail 2007;9:684
behaviour in patients with heart failure: results from a prospective,
randomised trial. Eur Heart J 2003;24:10141023.
244. Blue L, McMurray J. How much responsibility should heart failure
nurses take? Eur J Heart Fail 2005;7:351361.
245. Krumholz HM, Amatruda J, Smith GL, Mattera JA, Roumanis SA,
Radford MJ, Crombie P, Vaccarino V. Randomized trial of an educa-
tion and support intervention to prevent readmission of patients with
heart failure. J Am Coll Cardiol 2002; 39:8389.
246. Koelling TM, Johnson ML, Cody RJ, Aaronson KD. Discharge educa-
tion improves clinical outcomes in patients with chronic heart failure.
Circulation 2005;111:179185.
247. Clark RA, Inglis SC, McAlister FA, Cleland JG, Stewart S. Telemo-
nitoring or structured telephone support programmes for patients
with chronic heart failure: systematic review and meta-analysis. BMJ
2007;334:942.
248. Corra U, Giannuzzi P, Adamopoulos S, Bjornstad H, Bjarnason-We-
herns B, Cohen-Solal A, Dugmore D, Fioretti P, Gaita D, Hambrecht
R, Hellermans I, McGee H, Mendes M, Perk J, Saner H, Vanhees L.
Executive summary of the position paper of the Working Group on
Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology of the European Soci-

Evaluare