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DATOS PERSONALES Apellido Nombres Tipo Doc. Fecha de Nac. Domicilio Localidad Telfono
N:
E- mail: Tiene Obra Social o est afiliado a Medicina Prepaga? NO En caso afirmativo, cul? Posee Seguro de Vida y/o Accidentes? NO En caso afirmativo, en que compaa? Nombre 1: Telfono 1 En caso de emergencia avisar a Nombre 2: Telfono 2 DATOS FAMILIARES Estado Civil Nombre Cnyuge/Concubino Fecha de Nac. DE LA MADRE Nombre Completo: DNI / LC N: Vive? DEL PADRE Nombre Completo: DNI / LE N: Vive? TIENE HIJOS? Nombre Completo DNI N Vive?
DNI N Nacionalida d
Conviviente?
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DATOS ACADMICOS ESTUDIOS UNIVERSITARIOS Universidad Facultad Domicilio Localidad Carrera Cantidad de materias de la Carrera Fecha ingreso Institucin Ao de egreso ESTUDIOS SECUNDARIOS
Provincia
Con aplazos
Ttulo obtenido
Inicial
Medio
Avanzado
Institucin
En calidad de
Ao
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Actividades Realizadas
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Mencione sus necesidades econmicas para participar de este Programa (solo enncielas, no incluya monto)
Declaro que todos los datos consignados en la presente solicitud de capacitacin son fidedignos y en caso de ser seleccionado para acceder a la capacitacin, me comprometo a presentar la documentacin correspondiente para acreditarlos como verdaderos si as lo requiere la Fundacin ArgenINTA-Delegacin Castelar.