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PROCAGRA 2012 CAPACITACIN GRATUITA PARA ESTUDIANTES UNIVERSITARIOS DELEGACIN CASTELAR DE LA FUNDACIN ARGENINTA

DATOS PERSONALES Apellido Nombres Tipo Doc. Fecha de Nac. Domicilio Localidad Telfono

N:

Nacionalidad Provincia Telfono Mvil

E- mail: Tiene Obra Social o est afiliado a Medicina Prepaga? NO En caso afirmativo, cul? Posee Seguro de Vida y/o Accidentes? NO En caso afirmativo, en que compaa? Nombre 1: Telfono 1 En caso de emergencia avisar a Nombre 2: Telfono 2 DATOS FAMILIARES Estado Civil Nombre Cnyuge/Concubino Fecha de Nac. DE LA MADRE Nombre Completo: DNI / LC N: Vive? DEL PADRE Nombre Completo: DNI / LE N: Vive? TIENE HIJOS? Nombre Completo DNI N Vive?

DNI N Nacionalida d

Conviviente?

Conviviente?

Conviviente?

DATOS ACADMICOS ESTUDIOS UNIVERSITARIOS Universidad Facultad Domicilio Localidad Carrera Cantidad de materias de la Carrera Fecha ingreso Institucin Ao de egreso ESTUDIOS SECUNDARIOS

Provincia

Porcentaje de mat. aprobadas

Promedio sin aplazos

Con aplazos

Ttulo obtenido

INFORMTICA Programas Windows Word Excel Access Internet Otros:

Inicial

Medio

Avanzado

IDIOMAS Inicial Ingls Francs Portugus Otros: Medio Avanzado

OTRAS CAPACITACIONES REALIZADAS Tipo y Nombre C. Horaria

Institucin

En calidad de

Ao

En caso de necesitar ms espacio, agregar una hoja respetando el formato que antecede OTROS PARTICIPACIN EN ORGANIZACIONES SOCIALES Organizacin

Actividades Realizadas

Perodo

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EXPERIENCIA LABORAL Empresa / Organismo

Actividades Realizadas

Perodo

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Cul es su rea y tema/s de preferencia y qu lo motiva a presentarse en este Programa?

Mencione sus necesidades econmicas para participar de este Programa (solo enncielas, no incluya monto)

Actualmente, est trabajando en algn Instituto del CNIA-INTA, Castelar?

Declaro que todos los datos consignados en la presente solicitud de capacitacin son fidedignos y en caso de ser seleccionado para acceder a la capacitacin, me comprometo a presentar la documentacin correspondiente para acreditarlos como verdaderos si as lo requiere la Fundacin ArgenINTA-Delegacin Castelar.