Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T.

Popa Iai

Facultatea de Medicin

Semiologie Medicala
Curs

Prof. Univ. Dr. George Ioan Pandele

1. SINDROAME DE CONDENSARE PULMONARA

Definitie: entitati patologice realizate prin pierderea continutului aeric alveolar intr-un anumit teritoriu si inlocuire prin: - exsudat inflamator - transsudat - tesut tumoral - sange - tesut de origine parazitara - remanierea structurilor interstitiale, alveolare - colapsul peretilor alveolari Tipuri de sindroame de condensare (caracteristici clinice) - neretractila (bronhie permeabila) - retractila Examenul radiologic - condensare neretractila: bloc net delimitat de scizuri, opacitate omogena, triunghiulara, cu varful la hil si baza la periferie, nu atrage diafragmul si mediastinul - condensare retractila: opacitate triunghiulara, teritoriu retractat, diminuarea sp. i.c. , aspiratia scizurii orizontale, atractia traheei si a mediastinului, ascensiunea diafragmului Examenul radiologic dinamic - opacitatea neretractila: amplifica contrastul imaginii in raport cu restul parenchimului, nu modifica sp. i.c. si nu atrage mediastinul si diafragmul in inspir - opacitatea retractila: in inspir atrage traheea, cordul, mediastinul si diafragmul

SEGMENTATIA PULMONARA
1 segment apical 2 segment posterior 3 segment anterior 3x segment axilar 4 segment postero-extern 5 segment antero-intren 6 segment FOWLER

7 segment bazal medial

8 segment bazal anterior 9 segment bazal lateral 10 segment bazal posterior Plamin sting: 2b segment apico-dorsal Lingula: - 4b segment superior - 5b segment inferior

2. SINDROMUL DE CONDENSARE NERETRACTILA 2.1. PNEUMONIILE Date generale

Pneumonie: inflamatia teritoriilor ce participa la schimburile aerice ale plamanului, de natura infectioasa (bacterii, virusuri, rickettsii, fungi) Pneumonita: inflamatia parenchimului pulmonar de cauze fizice, chimice sau alergice Bronhopneumonie: sindroame de condensare diseminate in focare sau zone Clasificare anatomica: pneumonii lobare / segmentare / lobulare Patogenie pneumonii primitive / secundare pneumonii comunitare / nosocomiale factori favorizanti factori determinanti (agentii etiologici)

Pneumonia pneumococica
Factori determinanti: Streptococcus pneumoniae: diplococ capsulat, cu aspect lanceolat secreta pneumolizina, hialuronidaza

Anatomie patologica (4 stadii evolutive):

1. stadiul de congestie (prehepatizatie) M: lobul/segmentul interesat de culoare rosie, volum si consistenta : hiperemie intensa a septurilor, exsudat fibrinos intraalveolar , L, H, pneumococi 2. stadiul de hepatizatie rosie M: teritoriu cu volum si consistenta , rosu-inchis, crepitatii disparute : exsudat fibrino-hematic abundent, cu fibrina in retea + L, H, pneumococi 3. stadiul de hepatizatie cenusie M: culoare cenusie (disparitia H prin liza) : exsudat bogat in neutrofile, distrugerea puntilor de fibrina - uneori evolutie spre stadiul de hepatizatie galbena abces pulmonar 4. stadiul de resorbtie: PMN inlocuite de macrofage, rezolutie clinica

Tablou clinic:

1. Debut - brutal, cu frison unic (15-30) - junghi submamelonar transfixiant - febra in platou(38-40C) - astenie marcata

dureri musculare cefalee inapetenta greata, varsaturi

Obiectiv facies vultuos/congestia unilaterala a pometului (s. Jaccoud) midriaza in pneumonia segm. apical (s. Sergent) hiperdiaforeza, congestie faringiana inspectie: polipnee superficiala, excursii costale palpare: excursiilor costale, transmiterii vb. vocale percutie: submatitate cu topografie constanta ascultatie: respiratie suflanta/innasprita, rare crepitante fine, bronhofonie dispneea: focar pneumonic mare/bilateral sau plaman anterior afectat pneumonia bazala: durere iradiata in fosa supraclaviculara si umar (nv. frenic) pneumonia bazala la copil: durere abdominala (junghiul Meran) herpes nasolabial + semne de deshidratare

2. Perioada de stare
- astenie, inapetenta - atenuarea junghiului

- febra, oligurie, icter scleral - tuse (uscata, apoi sputa hemoptoica)

inspectie si palpare: aceleasi modificari percutie: matitate cu topografie sistematizata, limitata de scizuri ascultatie: suflu tubar patologic + o coroana de crepitante fine, bronhofonie, frecatura pleurala fina
pleurezie parapneumonica: durere toracica + febra remitenta + s. fizice ale sdr. pleural evolutie severa: instalarea sdr. de detresa respiratorie interesari extrapulmonare: sdr. meningian, tulburari psihice, artrita, endocardita, eruptie purpurica simetrica

3. Faza de remisiune - scaderea febrei in crisis/in lisis perturbatie critica

Examene paraclinice Sange sdr. inflamator nespecific, leucocitoza moderata cu neutrofilie forme grave: leucocitoza >30000/mmc sau leucopenie <4000/mmc sodiul si clorul plasmatic Sputa examen direct cu coloratie Gram detectarea antigenului pneumococic si a anticorpilor specifici Hemoculturile (la debutul bolii) Ex. de urina - oligurie, urini hipercrome - cilindri hialini, NaCl

Ex. radiologic (static si dinamic) - permite dg. de localizare, stadiu evolutiv, tendinta la extindere, complicatii static: opacitate omogena, intensitate subcostala, de forma triunghiulara, cu varful la hil si baza la periferie; neomogena in st. de resorbtie dinamic: opacitatea contrasteaza mai bine in inspir, omogena, intensitate subcostala; in faza de resorbtie aspect in tabla de sah

Ex. radiologic pneumonia pneumococica

Evolutie: la tineri vindecare ad integrum (5-11 zile)

Complicatii Locale: pleurezie (para-/metapneumonica), abcedare Cardiace: pericardita, miocardita, endocardita (rara) Renale: nefrita pneumococica

Pneumonia stafilococica Etiopatogenie stafilococ auriu echipament enzimatic bogat frecvent pneumonii nosocomiale cai de infectare: aerogena (2/3) sau hematogena (localizare subpleurala) alveolita + bronsiolita inflamatie purulenta si necroza abcese (pneumatocele) focare subpleurale necroza cu fistula pleuropulmonara piopneumotorax Debut progresiv, cu: - astenie - durere in hipofaringe - febra moderata/subfebrilitate - dureri toracice moderate - tuse cu expectoratie purulenta, cu striuri sangvinolente Tablou clinic - dispnee si cianoza rapid instalate - sudoratie - febra/subfebrilitate - mialgii - astenie - inapetenta - zone de submatitate, respiratie suflanta, raluri crepitante/subcrepitante

Examene paraclinice - leucocitoza cu neurofilie, PMN cu granulatii toxice - anemie, trombocitopenie

Radiologic: opacitati rotunde/ovalare, multiple, cu limite difuze; unele au nivel lichidian (pneumatocele) Evolutie: trenanta (2-3 luni pana la vindecare) Complicatii: - pleurezie purulenta, pneumotorax, piopneumotorax - metastaze septice in diverse organe

Ex. radiologic pneumonia stafilococica

- distribuie bilateral - abcese cu perete subire - pleurezie bilateral - pung pleural stg.

pneumatocele

Pneumonia streptococica
Clasificare: primitiva (plaman indemn) / secundara (rujeola, gripa) Etiologie: streptococul echipament enzimatic (streptokinaza) fibrinoliza Clinic: pneumonie multilobulara - debut insidios - tuse cu expectoratie mucopurulenta/hemoptoica - febra - cianoza - frison repetat - dispnee - zone de matitate/submatitate, raluri subcrepitante, respiratie suflanta Paraclinic: leucocitoza, VSH si fibrinogen , anemie moderata Radiologic: opacitati lobulare diseminate, de intensitate subcostala

Evolutie: trenanta (saptamani, luni)

Complicatii: - pleurezie (purulenta) - pericardite, mediastinite

- artrita - anemie hemolitica

Pneumonii cu germeni gram-negativi Pneumonia cu Klebsiella (bacil Friedlnder) Klebsiella: diplococ, capsulat, patogen la tarati leziuni necrotice si supurative Debut: ca in pneumonia pneumococica, fara frison si herpes Sputa: hemoptoica, verzuie sau socolatie, gelatinoasa

Clinic: fenomene neuropsihice (delir) si cardiocirculatorii (colaps) procese de alveolita + obstructie bronsica + atelectazie
Paraclinic: leucocitoza / leucopenie, VSH, fibrinogen

Radiologic: opacitati multilobulare bloc pneumonic (pneumonia in chenar negru) zone de claritate (abcedare)

Evolutia: forme grave (deces in 24 ore) / forme cu tendinta la cronicizare (abcese + complicatii)

Pneumonia cu bacil Pfeiffer (Haemophillus influenzae) B. Pfeiffer: saprofit, devine patogen in epidemiile de gripa si viroze, la tarati Debut: acut/insidios Tablou clinic (bronhopneumonie): - febra neregulata - durere pleurala - dispnee - expectoratie hemoptoica - respiratie suflanta - raluri crepitante si subcrepitante Paraclinic: leucocite N, VSH si fibrinogen

Diagnostic: examen direct, cultura sputei, hemocultura

Radiologic: focare bronhopneumonice diseminate, cu caracter variabil Complicatii: - pleurezie purulenta - pericardita - meningita

- laringotraheite - bronsiectazii - tuse persistenta

Pneumonia cu bacili enterici Gram negativi

Bacili G- : Pseudomonas aeruginosa piocianic, Proteus mirabilis, Escherichia coli, Serratia marcescens actioneaza pe teren imunodeficitar Sputa: verzuie (Pseudomonas), rosie (Serratia) Diagnostic: hemoculturi Aspect radiologic (Pseudomonas) afectare de obicei bilateral predilecie pentru lobii inferiori caracter difuz de tip bronhopneumonie - aspect spongios, cu multipli noduli cu diametrul mai mare de 2 cm i necroz extensiv cu formare de multiple abcese marcat tendina la necroz evoluie recidivant pneumonie (Pseudomonas) abcedat lob superior stng se asociaz frecvent cu mici - imagine mixt hidro-aeric cu nivel orizontal, axul lung colecii pleurale vertical, - localizat ntr-o zon de condensare pneumonic

Pneumonia cu anaerobi Etiologie: - Bacteroides fragilis, melaninogenicus - Fusobacterii, clostridii Clinic: - frecvent prin aspiratie - toxemie

- peptoccocus - peptostreptoccocus

- sputa mucopurulenta, fetida - tendinta la abcedare

Radiologie: focare de condensare zone de claritate (abcedare)

Pneumonia cu Legionella pneumophilla (pneumonia veteranilor)

Etiologie: microorganisme asemanatoare Chlamydiilor, la pacienti cu: - SIDA - cancer - tratament imunosupresor
Sursa de infectie: aparate de aer conditionat, sisteme de incalzire, colectoare, aparate de ventilatie asistata Tablou clinic: - stare pseudogripala - diaree

- tuse cu expectoratie mucoasa/mucopurulenta - raluri crepitante si subcrepitante in focare

Radiologie: - focare rotunde/areolare opace, diseminate - pleurezie (50% dintre cazuri) - rezolutie in 2-3 luni Diagnostic: imunofluorescenta directa (in sputa) sau indirecta (in ser) * PCR: identifica Legionella in ser, urina, lichid de spalatura bronsica

Bronhopneumonia Caracteristici - lezare simultana a alveolelor si bronhiilor - evolutie in focare multiple, etiologie mixta, pluribacteriana/virobacteriana - apare la varste extreme si la tarati Anatomie patologica - bronhioalveolite de varste diferite, diseminate, cu tendinta la confluenta Clinic - debut brusc (~Pn. pneumococica)/ insidios (astenie, inapetenta, tuse, subfebrilitate) - astenie marcata - cianoza - febra neregulata - tahicardie - dispnee - puls mic, hTA

Examene paraclinice Radiologic: opacitati rotunde/ovalare, contur estompat, diseminate

opaciti multiple de intensitate medie, contur flou, tendin la confluare, mai numeroase n cmpurile pulmonare medii i bazale

opaciti difuze, cu tendin la confluare pe ambele arii pulmonare mai frecvent in cmpurile pulmonare superioare ca i n regiunile parahilare

BRONHOPNEUMONIE

Complicatii - insuficienta respiratorie acuta - colaps circulator - insuficienta cardiaca

- abcedarea focarelor br-pneumonice - metastaze septice - pleurezie purulenta

Forme clinice - forma pseudolobara - forma supraacuta (catarul sufocant)

- forma subacuta, pseudotuberculoasa - bronhopneumonia batranului

Pneumonii virotice
Etiologie - virusuri: gripal, paragripal, rujeolic, VSR, Coxackie, ECHO - microorganisme inrudite: Mycoplasma pneumoniae, rickettsii, chlamydii Caracteristici comune ale pneumoniilor virale Debut (progresiv) - rinoree - faringita, amigdalita - mialgii, stare de curbatura

- febra - frisoane repetate - tuse (frecvent uscata)

Semne obiective ( in 50% dintre cazuri lipsesc) - submatitate - respiratie suflanta - MV diminuat - subcrepitante, rar crepitante Biologic - leucopenie cu neutropenie, rar leucocitoza (Mycoplasma pneumoniae) - VSH N / reactia Hirst (hemaglutinare), RFC, identificarea anticorpilor prin IF

Substrat anatomopatologic

- infiltrat al interstitiului pulmonar cu mononucleare - exsudatul intraalveolar este absent sau foarte redus, seros, cu PMN si rare H - raspuns neurovegetativ maxim (dispnee severa)
Aspecte radiologice - opacitati hiliobazale sub forma de cordoane liniare, intre care exista opacitati nodulare si reticulare - infiltrat neomogen (barba pieptanata) in triunghiul hiliobazal / perihilar / intercleidohilar - ex. dinamic: stergerea conturului si diminuarea contrastului in inspir profund

TRIUNGHIUL DITTMAR RUPERT

PNEUMONIE INTERSTITIALA: GRIPA

Evolutia: variabila (5-21 zile), cu febra neregulata, frisoane, mialgii, durere toracica, tuse uscata, persistenta Complicatii - hemoptizii - reactii pleurale - pneumotorax - meningite, encefalite

anemie hemolitica cu Ac la rece miocardite supuratii pulmonare nefrita

2.2 PNEUMOPATIILE ACUTE SUPURATE Definitie: supuratii circumscrise intr-o cavitate neoformata in parenchimul pulmonar, produsa de o inflamatie acuta nespecifica/ infectia specifica cu bacil Koch Cai de insamantare a parenchimului pulmonar: sangvina, limfatica, aerogena Abcesul pulmonar Etiopatogenia: bacteriana (Gram-, anaerobi), fungica (rar) Germeni frecvent implicati: Klebsiella pneumoniae, stafilococ auriu, streptococ hemolitic, H. influenzae, Legionella, Actinomyces israeli

Evolutia stadiala anatomopatologica si clinica stadiul de debut (supuratie inchisa) - debut brutal, cu febra 39-40C, junghi toracic persistent - tuse cu expectoratie redusa, mucoasa, dispnee - transmiterea vb. vocale , submatitate, respiratie suflanta, crepitante si subcrepitante in focar

faza a doua (deschiderea colectiei)

- durere toracica intensa, halena fetida, sputa hemoptoica - vomica franca (cateva sute ml sputa purulenta, sedimenteaza in 3 straturi) ameliorarea starii generale - flora anaeroba flora aeroba sputa putrida - blastomicoze, histoplasmoza, actiomicozele spute neputride - semnele sdr. cavitar (cavitate superficiala, pereti regulati, bronhie permeabila, > 5 cm, situatie superficiala)
- palpare: transmiterea vb. vocale (bronhie permeabila) sau /abolita (bronhie obstruata) - percutie: hipersonoritate ( > 7 cm), sunet amforic, timbru metalic - ascultatie: suflu cavitar si raluri umede de calibru mare (bronhie permeabila) ral cavitar ( > 5 cm) ral cavernulos ( < 5 cm) garguimentul (suflu cavitar + ral cavitar) - asculatatia vocii: voce cavernoasa sau amforica ( > 7 cm)

Examene paraclinice
Sange - sdr. inflamator nespecific, leucocitoza cu neutrofilie, anemie normocroma, normocitara Ex. sputa - M: franc purulenta / purulenta si hemoptoica / mucopurulenta - ex. bacteriologic (coloratie Gram, Ziehl-Nielsen) - fibre elastice, celule neoplazice

Ex. radiologic - faza de supuratie inchisa: focar de condensare, mai opac central, nu respecta scizurile - faza de supuratie deschisa (claritati in focar): imagine in gura de cuptor studiul bronhiei de drenaj Ex. bronhoscopic: obligatoriu la varste > 40 ani (abces secundar CBP)
Computertomografia: sectiuni subtiri ale bronhiei de drenaj si cavitatii

abcese pulmonare n faza de constituire

- acelai caz prezentat anterior; imagine hidro-aeric localizat n lobul superior drept - aspect dupa vomica (sgeat)

n interiorul ariei de condensare pulmonar se observ dou imagini hidroaerice suprapuse (aspect n gur de cuptor)

ABCES PULMONAR IN FAZA CRONICA CHIRURGICAL

Forme clinice
abcesul pulmonar supraacut abcesul pulmonar cu determinare pleurala abcesul pulmonar subacut (antibioterapie) abcesul lobului superior (metastatic) abcesul lobului mijlociu (pozitie anatomica particulara a bronhiei) abcesul lobului inferior (frecvent asociat cu bronsiectazii)

Complicatii

- abces metacron - efractia abcesului in pleura - eroziunea peretelui unei vene pulmonare - bronsiectazie - evolutie trenanta + anemie, casexie, malnutritie - amiloidoza viscerala - bloc de pioscleroza

Gangrena pulmonara
Definitie: forma de supuratie caracterizata prin predominanta leziunilor necrotice, cu tendinta la extensie si excavare rapida Tablou clinic: stare generala grava tuse cu expectoratie purulenta Evolutie (3 stadii):

- dispnee - durere toracica (junghi)

1. Debut: semne locale ale sdr. de condensare 2. Stadiul de gangrena deschisa: sputa fetida, febra hectica, stare toxica 3. Sindromul cavitar
* Aspectul sputei: componenta seroasa, filamente negre (sfaceluri) si strat grunjos de puroi si tesut pulmonar necrozat Radiologic: opacitate cu caracter extensiv, nu respecta segmente sau lobi + nivele hidroaerice

- supuratie difuza - radiologic transparene multiple care dau o cavitate anfractuoas

2.3. CANCERUL BRONHOPULMONAR

- 95% dintre tumorile intratoracice, afecteaza predominant sexul M - prognostic foarte sever
Etiologie - Fumatul : doua tipuri histologice (epidermoid- scuamos si carcinom cu celule nediferentiate, mici si mari ) - Poluarea - Factori ocupationali - Varsta: in jurul varstei de 50 ani - Factori genetici: inductibilitate crescuta pentru CBP generata de arilhidroxilaza

Tipuri histopatologice - carcinom epidermoid (scuamos) 70 % din CBP - adenocarcinom dezvoltat din celulele glandulare - carcinomul anaplazic (10-30%) cu celule mici (oat cell carcinoma) sau cu celule mari - carcinomul alveolar cu celule bronhoalveolare

Corelatia dintre localizarea CBP si manifestarile clinice - cancere ce intereseaza bronhiile mari : obstructie bronsica progresiva atelectazie si pneumopatii recidivante, tendinta la invadarea mediastinului - CBP in parenchim: asimptomatica in mult timp, descoperire radiologica intamplatoare sau ca MTS la distanta - Cancer periferic cu invadarea pleurei : sdr. de condensare pulmonara + sdr. pleural reactiv

Debutul CBP debut lent, insidios - sdr. de iritatie bronsica - stenoza progresiva a bronhiei - simptome generale pe primul plan debut acut - pneumopatii acute / subacute, trenante pe acelasi segment / lob - pleurezie (reactie la CBP din parenchimul subpleural, reactie secundara infectiei, invadare directa sau metastatica a pleurei ) debut atipic - pneumotorax spontan - tromboembolism pulmonar - MTS la distanta - compresie esofagiana cu disfagie - paralizie recurentiala - compresia VCS - insuficienta respiratorie acuta - sdr. paraneoplazice - sdr. de invazie a domului pleural (sdr. Pancoast Tobias, sdr. Claude Bernard - Horner ) - interesarea pericardului (in formele medistinale )

Simptomatologia CBP

asimptomatic

simptome generale - febra marcata, neregulata - inapetenta - aparitia edemelor

- astenie progresiva - scadere ponderala rapida

simptomatologia functionala a aparatului respirator tusea: precoce, frecvent uscata, sonora, rezistenta la tratament sdr. bronho-recurential (afectarea bronhiei stangi ) expectoratie: banala, semnal (in jeleu/peltea de coacaze ), cu fragmente de tumori hemoptizii mici, recidivante dispnee tardiv, prin atelectazii intinse / revarsat plural / carcinomatoza pulmonara durere toracica (origine inflamatorie sau pleurala ) durere in portiunea superioara a toracelui (sdr. Pancoast Tobias )

Examenul fizic

sdr de obstructie bronsica (condensare retractila, atelectatica) sdr. de condensare pulmonara cu bronhie obliterata (condensare neretractila; in lobita neoplazica) sdr. pleuretic (revarsat pleural) sdr. cavitar (tumora excavata situata aproape de peretele toracic ) sdr. mediastinal metastaze

Sindroame paraneoplazice

sdr. osteoarticular - osteoartropatie hipertrofianta pneumica Pierre Marie Bamberger - sdr. reumatoide, hipocratism digital simplu
sdr. neurologic - neuropatie senzitiva Danny Brown - sdr. cerebelos - sdr. pseudomiastenic Lambert-Eaton sdr. endocrine - hipercorticism, hipertiroidie - hipercalcemie, ginecomastie sdr. hematologice tip leucemoid trombocitoza, trombocitopenie poliglobulie, anemie - hipersecretie de ADH (sdr. Schwartz Bartter ) - hipoglicemie, hiperglicemie, diabet insipid

sdr. musculocutanate: polimiozita, dermatopolimiozita sdr. cutanate : acanthosis nigricans, pemfigus

Examene paraclinice ex. sangelui VSH, 2-G - serine, anemie radiografia si radioscopia toracica - contur anormal al umbrelor hilare mediastinale - condensari atelectatice, reactii pleurale - una/mai multe formatiuni tumorale intraparenchimatoase examen bronhologic: bronhografia si bronhoscopia - vizualizarea tumorii, prelevarea secretiilor bronsice - aspirarea lichidului de spalatura bronsica - periaj transbronhoscopic si biopsie ex. citologic al sputei: metoda de screening computertomografia: formatiuni tumorale primitive / metastatice cu dimensiuni > 2-3 mm si cancere medistinale hilare rezonanta magnetica nucleara: performante diagnostice pentru formele medistinohilare angiopneumografia: utila in interesarea VCS scintigrafia pulmonara cu Albumina I 131, Tc99, Indiu67: precizeaza intinderea amputatiei vaselor pulmonare prin tumora esofagografia: compresia / invazia esofagului punctia + biopsia transtoracica: cancere situate in plin parenchim pulmonar

Radiografii toracice - Cancerul masiv al hilului

mas hilar dreapt

opacitate hilar stng; opacitatea tumorii se suprapune pe opacitatea hilar i constituie o formaiune unic

Radiografii toracice - Pneumonia canceroas opacitate de tip pneumonic lob inferior drept

Cancerul de vrf Tumora se dezvolt in zona apexului pulmonar i are un caracter infiltrativ local(plex brahial,mediastin,corpi vertebrali,coaste) Radiologic: - opacitate n zona apexului pulmonar - dezvoltarea implic invazie pleuroparietal - distrugerea arcurilor costale posterioare C1, C2 - distrugere de apofize transverse vertebrale D1-D2 - infiltraia plexului brahial cu durere n bra i paralizie membru superior - tulburri din partea simpaticului cervical (sdr. Claude-Bernard-Horner-enoftalmie unilaterala, ptoza palpebrala, mioza)

opacitate omogen, intens, contur net, ce ocup regiunea vrfului pulmonar

Complicatii

propagare locala metastazare la distanta si controlateral complicatii septice locale

Clasificarea actuala a CBP (sistemul TNM)

Tumora T T0 : tumora primara nedecelata, desi pot exista MTS T1: tumora cu < 3 cm, fara invazia proximala a bronhiei principale T2: tumora cu > 3 cm sau cu orice diametru, ce inavadeaza pleura viscerala / produce atelectazie, situata la peste 2 cm de carina T3: tumora de orice diametru cu invadarea pleurei, a peretelui toracic, a mediastinului sau care se gaseste la mai putin de 2 cm de carina Tx: citologie pozitiva pentru CBP (celule neoplazice in sputa, in lichidul de spalatura bronsica ), fara reper tumoral radiologic si bronhoscopic Tis: carcinom in situ Ganglioni N N0: absenta adenopatiei sau exista adenopatie dar nu este metastatica N1: adenopatie peribronsica si / sau hilara N2: adenopatie mediastinala homolaterala N3: adenopatie medistinala controlaterala sau superficiala
Metastaze M M0: absenta metastazelor M1: metastaze prezente

Carcinom ocult: Tx No Mo Stadiul I: Tis No Mo T2 No Mo Stadiul II: T2 N1 Mo Stadiul III: T3 cu N/M in orice stadiu N2 cu T in orice stadiu M1 si / sau N in orice stadiu T1 No Mo T1 N1 Mo

2.4. INFARCTUL PULMONAR Definitie: aerul din alveole este inlocuit cu sange consecutiv emboliei/trombozei unui ram al art. pulmonare Simptomatologie: - durere (junghi) - dispnee, anxietate marcata

- tahicardie - tuse (uscata/expectoratie hemoptoica)

Examenul fizic Semnele sdr. de condensare pulmonara (pozitie superficiala) - transmiterea vb. vocale - suflu tubar / respiratie suflanta - matitate localizata - raluri crepitante Sdr. de condensare pleurala (reactie la infarct) la > 200ml lichid 2/3 cazuri exsudat, 1/3 cazuri transsudat evolutie favorabila Conditii emboligene: - repaus prelungit la pat - interventii recente in micul bazin - tromboza pulmonara locala - fracturi (bazin, col femural, gamba)

embolie cu celule neoplazice embolie amniotica endocardita inimii drepte CMD

3. SINDROMUL DE CONDENSARE PULMONARA RETRACTILA

3.1. ATELECTAZIA PULMONARA

Definitie: pierderea partiala / totala a continutului aeric dintr-un teritoriu pulmonar

Cauze:
Obstructia bronsica - Ca BP - adenopatia hilara -corpi straini intrabronsici

- bronholiti - stenoza tbc - dopuri (mucus, sange, cazeum)

Hipoventilatia alveolara - decubit prelungit dorsal / lateral -sdr. de detresa respiratorie - interventii chir. abdominale

Compresiune pulmonara - epansament aeric / lichidian -tumori, chisturi

- pneumonii (Klebsiella, stafilococ)

Cauze reflexe: interventii chir. pe abdomen / pe tumori cerebrale

Simptomatologie (atelectazii localizate / difuze): dispnee de repaus / de efort - tuse uscata / expectoratie minima durere (participare pleurala) - cianoza

Examenul obiectiv - Inspectia: retractia totala sau patiala a unui hemitorace - tiraj localizat - excursii cst. cu amplitudine mica - sp. i.c. ingustate - expansiune inspiratorie a varfului / absenta - Palparea: / abolirea transmiterii vb. vocale - Percutia: submatitate / matitate - Ascultatia: / abolirea MV, suflu cavitar sau pseudocavitar

Explorari paraclinice Ex. radiologic: opacitate omogena (segment, lob sau un plaman), de intindere mai mica decat teritoriul simetric, cu limite concave spre exterior si sp. I.c. ingustate atelectazia LSD: atragerea scizurii orizontale si a hemidiafragmului, expansiunea LID s. Holezknecht Jacobson: deplasarea, in inspir, a mediastinului, traheei si hemidiafragmului spre teritoriul atelectatic

Tomografia: zone de excavare

Bronhoscopia: evidentiaza cauza Bronhografia: amputarea lumenului bronsic Tomografia computerizata Forme clinice: atelectazii acute / instalate progresiv Complicatii: pneumonii recidivante, supuratii pulmonare, bronsiectazii

- opacitate omogen ce intereseaz toat aria hemitoracelui stng - atracia diafragmului, mediastinului, grilajului costal

- atelectazie plmn drept - micorare de volum hemitorace drept, atracia mediastinului, diafragmului, grilajului costal

- atelectazie parial a lobului superior drept - diminuarea volumului pulmonar se face ca urmare a resorbiei aerului alveolar, n evantai - retracie n evantai de la periferia lobului, cu punct fix pe hil

4. SINDROMUL DE CONDENSARE DIN FIBROZELE PULMONARE

Definitie: boli ale interstitiului pulmonar, caracterizate prin inflamatia cronica difuza a segmentului respirator distal, cu alveolita ce evolueaza progresiv spre fibroza mutilanta a parenchimului si insuficienta respiratorie severa
Etiologie: fibroze primitive (idiopatice) / de cauza cunoscuta Anatomie patologica M: plaman densificat, dur, cu pleura ingrosata sectiune: fagure de miere : ingrosarea peretilor alveolari, fibroza, cel. mononucleare mari + exsudat fibrinos in lumenul alveolar

Simptomatologie clinica: - dispnee cu inspiratie sacadata - cianoza

- tuse - expectoratie

Examen obiectiv - ampliatii costale - transmiterea vb. vocale - sonoritate - raluri crepitante uscate (Velcro) - semne de CPC (in evolutie) - asocierea elementelor bolii cauzale: BC, bronsiectazie, tbc, sarcoidoza, colagenoze - semne de pneumoconioza - expunere la radiatii - cancer bronsic, abces pulmonar (fibroza circumscrisa) - alveolite alergice extrinseci, alveolita fibrozanta criptogenetica

Investigatii paraclinice

Radiografia toracica: opacitati mici, neregulate, dispuse difuz si simetric la baze / varfuri, cu volumului pulmonar (localizare in lobii superiori / inferiori)
Explorarea functionala respiratorie: disfunctie restrictiva Spalatura bronhoalveolara: neutrofile Biopsia pulmonara (toracotomie): examen-cheie pt. diagnostic Scintigrafia pulmonara cu 67Ga: fixare excesiva

Evolutie: acuta / subacuta / cronica Insuficienta respiratorie cronica si CPC