Sunteți pe pagina 1din 5

APARATUL URO-GENITAL

Investigarea paraclinica completa a aparatului uro-genital


ecografia - investigatie neinvaziva, usor de acceptat de pacient - vizualizeaza acumularile lichidiene si formatiunile tumorale - poate stabili diagnostice prenatal prin efectuarea la gravida urografie intravenoasa = ex radiologic al cailor urinare dupa injectarea iv a unui produs de contrast iodat excretat rapid in urina - avantaj: imaginile succesive radiologice ce se obtin permit vizualizarea arhitecturii parenchimului renal(nefrograma), a calicelor, a ureterului si a vezicii cistografie = examen radiologic al vezicii urinare dupa introducerea prin sondaj vezical al unei substante de contrast - observatie: ureterele nu se vizualizeaza in mod normal scintigrafie = metoda neinvaziva in vivo bazata pe adm unor radioizotopi care se vor fixa prin mecanisme specifice la nivelul str anatomice investigate;radiatiile emise de organismul pacientului vor fi caoate de un scintigraf cele transforma in imagini - caracteristici: - e mai putin iradianta ca radiografia - presupune ca pacientul sa stea nemiscat 1-2 h TC: permite stabilirea existentei diferitelor structuri si a rapoartului lor cu structurile vecine RMN

Retentia urinara = imposibilitatea evacuarii vezicii urinare


retentia acuta - clinic: - copil agitat, anxios, necooperan cu medicul - frecvent febra - durere la palparea abdomenului pozitie antalgica: coapse flectate pe abdomen - glob vezical = masa pseudotumorala conturata, ferma palpabila in hipogastru - tenesme in incercarea de a urina - cauze: - litiaza urinara = inclavarea unui calcul in caile urinare inferioare - inflamatii ale regiunii meatale: infectii, alergii, arsuri termice si chimice * baieti: meatita, uretrita (mai rar), balanita, balanopostita (gland + preput) Fimoza = ingustarea orificiului preputial imposibilitatea decalotarii - in mod normal dupa nastere preputul are o aderenta fata de gland care in primele 4-5 luni de viata - persistenta aderentei fortarea decalotarii ruperea tegumentului preputeal usturimi in momentul mictionarii - impsoibilitatea decalotarii infectarea smegmei infectie locala - tratament: circumcizie sau incizia Duhamel * fete: vulvite, vaginite, vulvo-vaginite, uretro-cistite - traumatisme, corpi straini in uretra - tumori: rabdomiosarcom (poate invada vezica din uretra posterioara retentie acuta de urina) - factori psihici - afectiuni neurologice: cauze infectioase, tumorale, traumatuce care duc la afectarea / abolirea reflexelor - anomalii congenitale: stenoza de meat urinar, polip uretral, ureterocel (dilatatie chistica a ureterului intravezical care se poate prelungi pana la meatul urinar, proeminand la ext la fetite este confudat cu o tumora vaginala) retentia cronica: - apare progresiv, generata de un obstacol hipertrofierea ms detrusor in incercarea de a elimina urina din vezica pana cand nu mai este posibil copilul este ud tot timpul (asemanator cu incontinenta) - clinic: - glob vezical detectabil, semne de incontinenta - tegumente vecine iritate (preput, scrot, coapse, fese) + dermita amoniacala - cauze: - malformatii congenitale - ureterocel: infectii urinare frecvente, disurie, urina tulbure si urat mirositoare, incontinenta - valvele de uretra posterioara (vezi mai jos) - afectiuni neurologice (cauzate de tumori, traumatisme)

Incontinenta urinara = incapacitatea de stocare a urinii eliminare continua si necontrolata a urinii


- cauze: - extrofia de vezica - epispadias: - la baieti penisul se deschide pe fata dorsala a penisului - le fetite: clitoris bifid cu orificiu intre cele doua parti - ureter ectopic: - poate porni de la un nivel anormal al rinichiului - se deschide fie in uretra , vagin , dar nu in vezica - insotit de obicei de duplicatia de ureter - mictiunea are loc chiar si pe fondul incontinentei - enuresis = mictiune completa, involuntara si inconstienta , in timpul somnului (specific copiilor)

- cauze: - tulburare a profunzimii somnului (somn f.profund) - secretie de ADH pe parcursul noptii formarea de urina - tratament : Adiuretin , Impranina sau subst. anticolinergice :Triptane,Oxibutinina

Tumora Wilms
- sinonime: nefroblastom, embriom, adenomiosarcom embrionar - 30% dintre tumorile maligne ale copilului - incidena: maxim la 2-5 ani, rar peste 15 ani, relativ frecvent la n.n. i sugar - bilateral: 5-10% din cazuri Etiopatogenie - tumor embrionar originara din blastemul metanefrogen - deleia braului scurt cromozom 11, b. 13 - malformaii asociate: - aniridie - sindromul omfalocel - macroglosie - hamartoame, hemangioame, nevi pigmentari - alte malformaii congenitale urinare - predispoziie congenital 30%

Anatomie patologic:

Macroscopic Miicroscopic - sferic ovoid , neted boselat - celule epiteliale de tip blastomatos cu - fragil, cu pseudocapsul vascularizat grade diferite de difereniere - mare (d=10,15,20cm), 500-1500g - strom mixomatoas (fibroblati, f. - alb-glbuie, aspect cerebriform, zone de necroz sau musculare netede i striate, esut nervos hemoragice etc.) - invazie de vecintate rapid (d.d., colon, splin, ficat) - clasificare histologic White i Bodian: 1. - adenopatie loco-regional reniform, 2. tubular, 3. mezenchimal, 4. - invazie venoas prin trombi neoplazici VCI AD papilar, 5. local blastomatos, 6. mixt, 7. masiv blastomatos Aspecte clinice - triada casic: tumor (dura, imobila, ocupa hemiabd)(50%) + durere (25%) + hematurie (15%) - tulburri digestive: - diaree, vrsturi, grea - abdomen acut: inflamator / traumatic (ruptura pseudocapsulei tumorii) - semne urinare: hematurie capricioas, infecie urinar, varicocel - HTA - examenul clinic: abd deformat ( daca e mare), tumora neteda-boselata la palpare care nu depaseste linia mediana - nu m atinge: pseudocapsula foarte subtire, se poate rupe f usor mobilizare de trombi neoplazici

Clasificarea stadial - st. I tu. limitat la rinichi, capsul intact, adenopatii(-), metastaze(-)
-

Imagistica

st.II:tu. extins regional, capsul spart, rezecabil total, adenopatii(+), metastaze(-) st.III: tu. st.II necrozat, rupt, biopsiat st. IV: tumor cu metastaze hematogene st. V : tumor bilateral, simultan sau succesiv 0-15%

Ecografia Urografia CT / RMN Alte investigatii - neinvaziv - regina investigaiilor - extindere Arteriografia: nu se - orienteaz rapid diagnosticul urologice local efectueaz de rutin - evideniaz: - arbore caliceal - stadializare (servicii calificate) - extinderea tumorii, dezorientat - adenopatii Venografia: extinderea metastazele, rinichiul - starea rinichiului opus - metastaze intravenoas a tumorii contra-lateral calcificri - normal tumor - urmrire dup Radiografii osoase pt - prezena + extinderea pediculat chemoterapie metastaze date de trombozei neoplazice la neuroblastom dg dif nivelul v. renale, V.C.I. sau cord Investigaii de laborator - grup sanguin, hemogram, V.S.H. - dozri de markeri biologici: eritropoietina, alfa fetoproteina, fosfataza alcalin - VMA (acid vanilmandelic) + HVA (acid homovanilic) pt activitatea MSR - sumar de urin: hematurie microscopic (+), catecolamine (-) (NU feocromocitom)

Diagnostic diferenial
Afeciuni benigne - hidronefroz - rinichi polichistic - r. n potcoav - hamartom mezenchimal

Afectiuni maligne - neuroblastomul: - origine nervoas, depaseste linia mediana disloca rinichiul spre inf si lat - concreiuni calcare caracteristice - produi de degradare a catecolaminelor n snge i urin - metastaze osoase (craniu, oase lungi)

- hemartom perirenal - teratom retroperitoneal - chist hidatic hepatic - splenomegalie

- sindromul HUTCHINSON, sindromul PEPPER - feocromocitomul - hepatoblastomul - limfosarcomul

Tratament: chirurgical: rezecia tumorii, stadializare, histologie + tumora Wilms bilateral!!!


radioterapie: - pre / postoperator (protocol) chimioterapie: - cur primar/secundare cu: actinomicina D, vincristin, doxorubicin, cytoxan

Hidronefroza
- def: dilatarea aparatul pielo-caliceal datorita unei obstructii la nivelul jonctiunii pieloureterale care are drept consecinta subtierea progresiva a parenchimului renal - simptomatologie: - tulburari digestive - stare generala proasta, febra prelungita - urini tulburi din cand in cand, infectii urinare, modificari mictionale, episoade hematurice - examen clinic: - inspectie: abdomen marit de volum(cauza de distocie) - palpare: senzatia de masa tumorala mobila si boselata, poate fi palpata bimanual - diagnostic imagistic - urografie - se observa dilatatia la nivel bazinet, dar nu se vizualizeaza ureterul - ecografie - se observa acumularea de urina in bazinet si calice (hipoecogen) si parenchimul renal subtiat (hiperecogen) * dg se poate stabili antenatal prin ecografie Forme de hidronefroza in functie de tipul obstacolului: - intrinsec: displazie sau hipoplazie de jonctiune uretero-caliceala - extrinsec: - implantare ureter in partea de sus a bazinetului - legarea lui de bazinet prin bride - vase anormale ce trec spre pol inferior renal peste jonctiune - nu se iau in cosiderae cele date de tumori extrinseci Tratament - pielo-uretero-plastie - nefrectomie (in cazuri avansate) * observatie: exista o tendinta de corectare a malformatiei, de aceea se temporizeaza interventia chirurgicala

Displazia renala = rinichi nedezvoltat


- ureter sub forma unui cordon fibros, netunelizat - incompatibila cu viata daca este bilaterala

Ureterohidronefroza
- cauze: - obstacol la jonctiunea uretero-vezicala - reflux vezico-ureteral: alterarea mecanismului antireflux probabil datorita implantarii defectuoase a ureterului in vezica

Extrofia de vezica
- def: - absena peretelui abdominal subombilical, dehiscena larg a oaselor pubiene, absena peretelui anterior al vezicii i uretrei, prolabarea peretelui posterior al vezicii - incidenta: afeciune rar :1/30.000-1/50.000 nateri, predomin la biei :3/1-4/1 Patogenie : lipsa de unire a elementelor mezodermale Anatomie patologic - peretele vezical post mpins n afar de presiunea intraabdominala - tumora roie, sngernd cu aspect de mucoas situat n hipogastru - uretr epispad - oase pubiene dehiscente, drepi abdominali dehisceni Gradare: - Gr I: diastaz minim a drepilor i a simfizei pubiene, extrofia zonei sfincterului vezical - Gr II: gr I + accentuarea diastazei i extrofia colului i trigonului - Gr III: gr II + extrofia peretelui vezical posterior - Gr IV: - toate elementele sunt marcate - deplasarea posterioar a cavitilor cotiloide ?? - hernii inghinale largi - criptorhidie - omfalocel Tratament - obictive: - refacerea / crearea rezervorului vezical, asigurarea continenei, sterilizarea urinii - asigurarea funciei sexuale - corectarea tulburrilor de mers si ncadrarea n societate inchiderea primar - intervenia cea mai logic

- complicaii: - vezic mic, incontinet - dehiscena suturilor - fistule urinare - litiaz recidivant - reflux vezico-ureteral - progrese: - osteotomii - mrirea vezicii - operaia n primele 72h - la 2-3 ani: reconstrucie col, reimplantare a-reflux derivaie urinar extern: ureterostomie cutanat (interes istoric) derivaii urinare interne: - ureterosigmoidostomia (Coffey etc.) - reimplantare a-reflux a ureterelor n sigmoid - continen bun - complicaii majore( pielonefrit, acidoz ) - derivaie continent n pung ileal, ileocecal golire prin cateterizare intermitent ?? - neovezica rectal (Heitz-Boyer-Hovelacque) Duhamel - derivarea urinii n rectul exclus din circuitul digestiv - nu asigur o continen perfect * Importana refacerii organelor genitale

Valvele congenitale de uretra posterioara


- def: pliuri semicirculare ale mucoasei uretrale, care realizeaza un obstacol n calea evacurii urinii, cu repercusiuni grave asupra aparatului urinar superior Etiopatogenie: - retenie cronica de urin vezic de lupt - deteriorarea mecanismului antireflux - parenchim renal subiat disprut - pielonefrit atrofie renal - insuficien renal cronic precoce (chiar nainte de natere) Stadializare Monfort - St I tulburri de miciune benigne, fr rsunet n amonte - St II tulburri de miciune evidente, rsunet discret n amonte - St III tulburri de miciune severe, cu rsunet important n amonte, fr afectarea funciei renale - St IV tulburri de miciune i generale severe, cu afectare grav a funciei renale

Forme clinice

Diagnostic

forma grav a sugarului - se manifest de la natere - semne urinare: glob vezical, jet urinar ineficient, incontinen prin prea plin (dermita), infecie urinar, rinichi palpabili; - semne digestive: inapeten, vrsturi, diaree, deshidratare; - semne generale: stare general influenat, febr, distrofie, anemie, rahitism, acidoz metabolic, azotemie; - hipoplazie pulmonar asociat forma moderat a copilului mare - predomin semnele urinare: stare de incontinen (enurezis), jet slab, polakiurie, disurie, hematurie, dureri lombare (Giordano +), glob vezical. - semne generale: paloare, anemie, azotemie, hipotrofie, H.T.A.?? - afeciuni consecutive: litiaz, reflux v-u, megaureter ( mascheaz cauza real ) forma tardiv - manifestri urinare minore: disurie, jet slab, hematurie, infecii urinare, enurezis; - obstacol complezent, cel mai dificil de diagnosticat, - deteriorare renal lent-progresiv distrugere renal major conducnd spre IRC la vrsta de adolescent - adult examenul clinic: concludent n forma grav a n.n.- lui - patognomonic: - glob vezical pn la ombilic, - rinichi palpabili sau chiar vizibili - abdomen cu aspect de trefl - jet urinar filiform, ntrerupt; - fals incontinen dermit amoniacal paraclinic: - laborator: tablou sanguin, sumar de urin, urocultur, uree, creatinin, teste funcionale renale. - ecografia: - progrese remarcabile, eco antenatal - neinvaziv, poate preciza diagnosticul - urografia: - ureterohidronefroz monstruoas - parenchim renal subiat

- uretere sinuoase, mult dilatate - rinichi mut urografic - uretrocistografia micional: - precizeaz diagnosticul - vezic cu contur neregulat, de lupt - reflux vezico-ureteral - uretra posterioar dilatat proximal de obstacol - uretrocistoscopia: - necesit instrumente special dimensionate -n.n. i sugar - vizualizeaz obstacolul (valvele), pune diagnosticul; - aspectul vezicii (de lupt), al orificiilor ureterale; - permite instituirea tratamentului radical - endorezecie

Tratament = chirurgical susinut de tratament medical:

rezecia valvelor - pe cale endoscopic - pe cale clasic, chirurgical: - derivaii urinare temporare (iniial) - rezecia chirurgical + alte intervenii - intervenie in utero * prognostic umbrit permanent de IRC care poate aprea i dup rezecia valvelor (displazia generalizat a aparatului urinar al n.n.-lui cu VCUP)

Hipospadias
- def: deschidere anormal a uretrei prin aplazia peretelui su ventral, n amonte de vrful glandului, unde este sediul normal al meatului uretral Embriologie - uretra exist de la nceput ca un tub situat n peretele anterior al cloacei, n contact prin captul su cu tuberculul genital - printr-un defect mezenchimal, se produce o cretere inegal ntre partea dorsal i cea ventral a tuberculului genital, care duce la deschiderea anormal a uretrei Aspectul clinic - penis mic, flectat ventral, uneori torsionat - gland turtit ant.-post. - prepuul acoper glandul numai dorsal n or - palmura peno-scrotal - meat deschis anormal la diferite nivele Forme anatomoclinice Tratament meatoplastia la orice vrst, cepnd chiar de la nou-nscut deflectarea n jurul vrstei de 2 3 ani uretroplastia: cnd penisul a ajuns la 5 cm lungime i 1,8 cm grosime