Sunteți pe pagina 1din 393

Ma 1

KINETOTERAPIE/PHYSIOTHERAPY
Coordonatori: Vasile Marcu Mirela Dan
Autori: Radu Bogdan Angela Bucur Mircea Chiriac Doriana Ciobanu Dana Cristea Mirela Dan Ianc Dorina Isabela Lozinc Vasile Marcu Petru Mrcu Corina Matei Zoltan Pasztai Elisabeta Pasztai Vasile Pncotan Petru Pean Valentin Serac Carmen Serbescu Emilian Tarcu Contribuie ordean la realizarea proiectului 2004 Ro/04/b/P/PP 17 5006 Centru de pregtire pentru oferirea unor servicii medicale, profilactice si de recuperare / Training Center for Health Care, Prophylactic and Rehabilitation Services
EDITURA UNIVERSITII DIN ORADEA, 2006 2 DESPRE AUTORI: 1. RADU BOGDAN asistent univ. medic. Domenii de competent, anatomie, fiziopatologie, semiologie, E-mail : dr.radubogdan@yahoo.com 2. ANGELA BUCUR lector univ.doctorand medic. Domenii de competen: fiziologie fiziologia efortului. E-mail : bcrangela@yahoo.com 3. MIRCEA CHIRIAC lector univ.doctorand. Domenii de competen: bazele kinetoterapiei, tehnici si metode n kinetoterapie, obiective n kinetoterapie, E-mail: chiriac_mircea_adrian@yahoo.com 4. DORIANA CIOBANU asistent univ.doctorand. Domenii de competen: electroterapie, kinetoterapie n afecini cardio-vasculare, kinetoterapia n afeciuni obstretico-ginecologice,

kinetoprofilaxie E-mail : doriana_ciobanu@yahoo.com 5. DANA CRISTEA asistentent univ.doctorand. Domenii de competent: educaie fizic si sport, exerciiul fizic, E-mail: cr_reli@yahoo.com 6. MIRELA DAN lector univ.dr. Doctor n stiin din anul 2005, Domenii de competen: terapie ocupaional, activiti motrice adaptate, hidroterapie, termoterapie, E-mail : kineto2004@yahoo.com 7. DORINA IANC asistent univ. doctorand. Domenii de competen: biomecanic, tehnici si metode n kinetoterapie, E-mail: dorina.ianc@yahoo.com 8. IZABELA LOZINC conf univ.dr. Doctor n stiin din 2004, Domenii de competent: chirurgie, kinetoterapie n afectiunile aparatului respirator, metobolico-digestive si cardiovasculare, Psihologie, E-mail: kineto2004@yahoo.com 9. VASILE MARCU prof.univ.dr. Doctor n stiin din 1981. Domenii de competen: psihologia sportului, psihologie educaional, kinetoterapie, pedagogie general, psihopedagogie special, asistena persoanelor aflate n dificultate, E-mail: vmarcu@uoradea.ro 10. PETRU MRCU lector univ. Doctorand, Domenii de competen: educaie fizic si sport, exerciiul fizic, E-mail: petru_marcut@yahoo.com 11. CORINA MATEI asistent univ.doctorand.Domenii de competen: kinetoterapie n afeciuni neurologice, E-mail: corina_matei@yahoo.com 12. ZOLTAN PASZTAI lector univ.dr. Doctor n stiin din 2006. Domenii de competen: kinetoterapia n afeciunile aparatului locomotor, activiti sportive, pediatrie metode n kinetoterapie si hidroterapie, E-mail: pasztayzoltan@yahoo.com 13. ELISABETA PASZTAI kinetoterapeut. Domenii de competen: metode n kinetoterapie, Email: epasytai@yahoo.com 14. VASILE PNCOTAN lector univ.doctorand. Domenii de competen: kinetoterapia n afeciuni reumatismale, obiective n kinetoterapie, E-mail: vasilepancotan@yahoo.com 15. PETRU PEAN lector univ.doctorand. Domenii de competen: educaie fizic si sport, exerciiul fizic, E-mail: petanp1967@yahoo.com 16. VALENTIN SERAC asistent univ.doctorand. Domenii de competen: masaj, kinetoterapia n afeciunile geriatrice, E-mail: valentinserac@yahoo.com 17. CARMEN SERBESCU lector univ.doctorand. Domenii de competen: masaj, kinetoprofilaxie, E-mail: carmen_serbescu@yahoo.com 18. EMILIAN TARCU asistent univ.doctorand. Domenii de competen: evaluare n kinetoterapie, kinetoterapia n afeciunile aparatului locomotor, E-mail: bobitaro@yahoo.com 3

CUPRINS
INTRODUCERE 1.BAZELE KINETOTERAPIEI 1.1.Bazele anatomice ale kinetoterapiei 1.1.1.Anatomia si biomecanica aparatului locomotor 1.1.2.Anatomia sistemului nervos central 1.1.3. Anatomia organelor interne

1.2.Bazele fiziologice ale kinetoterapiei 1.2.1.Fiziologie general 1.2.2.Fiziologia efortului 1.3.Noiuni de kinetologie 1.3.1. Noiuni; terminologie 1.3.2. Bazele generale ale miscrii 2.MIJLOACELE KINETOTERAPIEI 2.1.Mijloace fundamentale ale kinetoterapiei 2.1.1. Exerciiul fizic 2.1.2. Masajul 2.2.Mijloace ajuttoare kinetoterapiei 2.2.1.Termoterapia 2.2.2. Electroterapia 2.2.3. Hidroterapia 2.2.4. Terapia ocupaional 2.2.5. Activiti fizice adaptate 2.3.Mijloace asociate kinetoterapiei 2.3.1.Factorii naturali: apa, aerul ,soarele 2.3.2.Factorii igienici si alimentaia 3.TEHNICI SI METODE N KINETOTERAPIE 3.1. Tehnici kinetologice de baz 3.1.1 Tehnici akinetice 3.1.2 Tehnici kinetice 3.2. Stretchingul 3.3. Tehnici de transfer 3.4. Tehnici de facilitare neuroproprioceptiv (FNP) 3.4.1 Tehnici FNP generale 3.4.2 Tehnici FNP specifice 3.4.2.1 Tehnici pentru promovarea mobilitii 3.4.2.2 Tehnici pentru promovarea stabilitii 3.4.2.3 Tehnici pentru promovarea mobilitii controlate 3.4.2.4 Tehnici pentru promovarea abilitii 3.5. Metode n kinetoterapie 3.5.1. Metode de relaxare 3.5.1.1 Metoda Jacobson 3.5.1.2 Metoda Schultz 3.5.2. Metode de educare/reeducare neuromotorie 3.5.2.1 Conceptul Bobath 3.5.2.2 Metoda Brnngstrom 3.5.2.3 Conceptul Vojta 3.5.2.4 Conceptul Castillo Morales 3.5.2.5 Metoda Frenkel 4 3.5.3. Metode de facilitare neuro-proprioceptiv 3.5.3.1 Metoda Margaret Rood 3.5.3.2 Metoda Kabat 3.5.4. Metode de reeducare postural 3.5.4.1 Metoda Klapp

3.5.4.2 Metoda von Niederhoeffer 3.5.4.3 Metoda Schroth 3.5.5. Metode de recuperare a afeciunilor lombare 3.5.5.1 Metoda Williams 3.5.5.2 Metoda McKenzie 4.OBIECTIVE N KINETOTERAPIE 4.1.Finaliti ale programelor kinetice 4.2.Obiective generale n kinetoterapie 4.3.Operaionalizarea obiectivelor din programele si activitile kinetice 5.EVALUARE N KINETOTERAPIE 5.1.Evaluare noiuni generale 5.2.Cteva caracteristici ale evaluarii 5.3.Evaluarea mijloc de baz n stabilirea diagnosticului funcional 6.APLICAII ALE KINETOTERAPIEI 6.1. KINETOTERAPIA N AFECIUNILE PEDIATRICE 6.1.1.Bazele generale ale miscrii 6.1.2.Tulburri, disfuncii n formarea, dezvoltarea si cresterea copilului 6.1.3.Boli ereditare 6.1.4.Bolile reumatismale ale copilului 6.1.5.Afeciuni respiratorii 6.1.6.Traumatologie infantil 6.2. KINETOTERAPIA N CHIRURGIE 6.2.1. Chirurgie pulmonar 6.2.1.1. Diagnostice care necesit intervenie chirurgical 6.2.1.2. Intervenii chirurgicale 6.2.1.3. Deficite postoperatorii 6.2.1.4. Kinetoterapia 6.2.2. Chirurgie cardiac 6.2.2.1. Diagnostice care necesit intervenie chirurgical 6.2.2.2. Angioplastia coronarian transluminal percutan (PTCA) 6.2.2.3. Recuperarea kinetic post angioplastie 6.2.2.4. By-pass-ul si Pacemakerii 6.2.2.5. Recuperarea kinetic n interveniile cardiace 6.2.3. Chirurgie abdominal 6.2.3.1. Diagnostice care necesit intervenie chirurgical 6.2.3.2. Intervenii chirurgicale 6.2.3.3. Recuperarea kinetic n chirurgia abdominal 6.2.3.4. Operaia cezarien 6.2.3.5. Kinetoterapia lehuzei dup nastere prin operaie cezarian 6.3.ASISTENA KINETIC N ORTO-TRAUMATOLOGIE 6.3.1.Recuperare n traumatologie noiuni generale; 6.3.2.Recuperarea afeciunilor traumatice pe regiuni; 6.3.3.Traumatismele n activitatea sportiv si incidena lor pe ramuri de sport 6.4.KINETOTERAPIA N BOLILE REUMATISMALE 5 6.4.1.Descrierea bolilor reumatismale dup criteriul regiunilor anatomice afectate, organelor si sistemelor 6.4.1.1.Afeciuni reumatismale ale membrului superior

6.4.1.2Afeciuni reumatismale ale coloanei vertebrale 6.4.1.3Afeciuni reumatismale ale membrului inferior 6.5. KINETOTERAPIA N AFECIUNILE CARDIOVASCULARE 6.5.1. Kinetoterapia n cardiopatia ischemic (CI) 6.5.2. Recuperarea n infarctul miocardic acut (IMA) 6.5.3. Kinetoterapia n angina pectoral stabil de efort 6.5.4. Kinetoterapia bolnavilor cu disritmii 6.5.5. Kinetoterapia n cardiopatia ischemic silenioas 6.5.6. Kinetoterapia n insuficiena cardiac 6.5.7. Kinetoterapia n hipertensiunea arterial (HTA) 6.5.8. Kinetoterapia n hipotensiunea arterial 6.5.9. Kinetoterapia bolnavilor valvulari 6.5.10. Kinetoterapia n arteriopatiile periferice 6.5.11. Kinetoterapia n afeciunile venoase 6.5.12. Kinetoterapia posttransplant cardiac 6.6. KINETOTERAPIA N RECUPERAREA AFECIUNILOR RESPIRATORII 6.6.1. Kinetoterapia n disfuncia ventilatorie obstructiv (DVO) 6.6.2. Kinetoterapia n disfuncia ventilatorie mixt (DVM) 6.7.KINETOTERAPIA N AFECIUNILE NEUROLOGICE 6.7.1. Evaluarea neurologic 6.7.1.1. Inspecia 6.7.1.2. Miscrile involuntare (diskineziile) 6.7.1.3. Miscarea activ (motricitatea activ/voluntar) 6.7.1.4. Tonusul muscular 6.7.1.5. Reflexele 6.7.1.6. Coordonarea 6.7.1.7. Sensibilitatea 6.7.1.8. Tulburrile trofice si vegetative 6.7.1.9. Tulburrile de limbaj si comunicare 6.7.2. Kinetoterapia n sindroamele neurologice 6.7.2.1. Sindromul de neuron motor central (SNMC) 6.7.2.2. Sindromul de neuron motor periferic (SNMP) 6.7.2.3. Sindromul extrapiramidal 6.7.2.4. Sindromul cerebelos 6.7.2.5. Scleroza n plci 6.7.2.6. Traumatismele vertebro-medulare (TVM) 6.7.2.7. Accidentele vasculare cerebrale (AVC) 6.7.2.8. Polineuropatii si Poliradiculoneuropatii 6.7.2.9. Paralizia facial periferic 6.8. RECUPERAREA KINETIC N AFECIUNILE DIGESTIVE SI METOBOLICE 6.8.1. Kinetoterapia n afeciuni digestive 6.8.1.1. Tulburri de deglutiie 6.8.1.2. Recuperarea timpului bucal al deglutiiei 6.8.1.3. Recuperarea timpului faringian al deglutiiei 6.8.1.4. Gastrita cronic 6.8.1.5. Kinetoterapia n gastrita simpl, atrofic, hipoacid si hiposecretorie 6 6.8.1.6. Kinetoterapia n ptoza si atonia gastric

6.8.1.7. Boala ulceroas 6.8.1.8. Dischineziile biliare 6.8.1.9. Dispepsia 6.8.1.10. Colonul iritabil 6.8.1.11. Tratamentul nevrozelor cu predominana dischineziilor intestinale 6.8.1.12. Constipaia 6.8.1.13. Defecaia 6.8.2. Kinetoterapia n afeciuni metabolice 6.8.2.1. Diabetul zaharat 6.8.2.2. Guta 6.8.2.3. Obezitatea 6.9.KINETOTERAPIA N OBSTETRIC-GINECOLOGIE 6.9.1. Kinetoterapia dup o nastere normal cu epiziotomie 6.9.2. Kinetoterapia luzei cu simfizioloz 6.9.3. Kinetoterapia luzei dup operaie cezarian 6.9.4. Incontinena urinar de efort 6.9.5. Kinetoterapia n sarcina extrauterin postoperator 6.9.6. Recuperarea kinetic dup intervenii chirurgicale n afeciuni ginecologice 6.10.KINETOTERAPIA N AFECIUNI GERIATRICE 6.10.1. Problematica general a mbtrnirii 6.10.1.1.Teoriile mbtrnirii; 6.10.1.2.Criterii ale mbtrnirii 6.10.1.3.mbtrnirea aparatului respirator 6.10.1.4.mbtrnirea aparatului locomotor 6.10.1.5.mbtrnirea sistemului nervos 6.10.1.6.mbtrnirea aparatului cardiovascular 6.10.1.7.Clasificarea persoanelor n vrst n funcie de nivelul condiiei fizice 6.10.2.Probleme ale asistenei kinetice la vrstnici 6.10.2.1.Evaluarea capacitii de efort 6.10.2.2.Modaliti de antrenament la vrstnici 6.11. KINETOPROFILAXIE 6.11.1.Kinetoprofilaxia femeii 6.11.2.Kinetoprofilaxia copilului de la 0 la 3 ani 6.11.3.Incontinena urinar de efort 6.11.4.Prevenirea osteoporozei 6.11.5.Kinetoprofilaxia vrstnicului 7

INTRODUCERE
Programul Leonardo da Vinci, iniiat si lansat de Uniunea European n 1994, este un program de cooperare transnaional n domeniul formrii profesionale a forei de munc, pentru mbuntirea calitii sistemelor de formare profesional si implementarea unor politici armonizate n statele membre, n contextul realizrii EUROPAS. Ca partener, Romnia particip la Proiectul Leonardo da Vinci ncepnd cu 1 septembrie 1997, avnd ca responsabil naional Ministerul Educaiei si Cercetrii prin

Agenia Naional pentru Programe Comunitare n Domeniul Educaiei si Formrii Profesionale. Proiectul RO/04/B/P/PP 17 5006, Centru de pregtire pentru oferirea unor servicii medicale, profilactice si de recuperare, avnd ca promotor Universitatea din Craiova (Facultatea de Educaie Fizic si Sport persoana de contact fiind Avramescu Taina, confereniar univ.dr., taina_mistico@yahoo.com), iar ca parteneri Prefectura judeului Dolj (Romnia), Fundaia Universitar pentru Kinetoterapie din Oradea (Romnia; Dan Mirela lector univ. dr. kineto2004@yahoo.com), Universitatea din Oradea (Facultatea de Educaie Fizic si Sport, Marcu Vasile profesor univ. dr. vmarcu@uoradea.ro), Universitatea Profesional West Vlaanderen (Belgia), Entente UK, Oficiul de consultan pentru integrare n Uniunea European (Italia), Universitatea Tehnic din Creta (Grecia). Programul si propune cresterea calitii, a caracterului novator si implementarea dimensiunii europene n sistemele si practicile de formare profesional a kinetoterapeuilor prin realizarea n comun a urmtoarelor obiective: - oferirea unui centru bine echipat n cadrul cruia asistenii, studenii si tinerii absolveni de kinetoterapie, si pot dezvolta abiliti practice pentru procesul de recuperare, prin aplicarea unor proceduri si standarde specifice, lucrnd direct cu bolnavul sub supravegherea si ndrumarea cadrelor medicale. Acesta va oferi noi forme de nvare si dezvoltare a abilitilor de baz necesare n procesul educaional si vocaional n kinetoterapie (mbuntirea calitii procesului de pregtire). Prin posibilitatea oferit tinerilor absolveni de a lucra si cstiga experien n acest centru numrul kinetoterapeuilor va creste, permind si n Romnia atingerea standardelor europene n domeniile profilaxiei si recuperrii (mbuntirea aspectelor cantitative ale procesului de pregtire); - accesul si utilizarea noilor cunostine, echipamente si tehnologii ce vor asigura o folosire optim a componentelor n scopul dezvoltrii si adaptrii celor mai eficiente proceduri n prevenirea si recuperarea unor patologii variate, oferind ci noi n realizarea pregtirii specifice; - oferirea unui centru specializat unde persoanele cu nevoi speciale din regiunea Olteniei vor putea fi tratate si recuperate gratuit, oferind astfel protecia social; - cresterea posibilitilor de angajare a beneficiarilor prin cresterea experienei si a gradului de pregtire al acestora; - implementarea unor strategii de nvare pentru toat durata vieii prin elaborarea unei curriculae adaptat la standarde europene si crearea unui centru virtual; - crearea de material didactic (manuale, CD-uri) cu informaii specifice care s contribuie la

continuarea pregtirii vocaionale si dup terminarea proiectului si la diseminarea acestuia; - oferirea posibilitii de a afla mai multe despre staiunile balneo-climaterice pentru partenerii strini, intenia noastr fiind aceea de a extinde procesul de nvmnt prin organizarea de stagii practice n staiunile vecine (Herculane, Govora, Climnesti). Considerm c manualul nostru poate constitui un prilej de discuii si dezbateri, poate oferi o baz interesant privind ndeplinirea finalitilor proiectului. Suntem recunosctori tuturor partenerilor pentru viitoarele sugestii si-i invitm pe toi s participe la completarea prezentului volum, astfel nct n final s putem oferi un veritabil manual de kinetoterapie, conform standardelor europene. 8

1. BAZELE KINETOTERAPIEI
Obiective: Studiind acest capitol un kinetoterapeut trebuie: s cunoasc structura si funciile aparatelor si sistemelor organismului uman; s neleag relaiile morfo-funcionale si mecanismele care genereaz si susin capacitatea de miscare ca factor de relaionare cu mediul; s fie n msur s formuleze o explicaie si o descriere coerent, stiinific si n detaliu a oricrui act motric. Coninut: 1.1. Bazele anatomice si biomecanice ale kinetoterapiei 1.1.1.Anatomia aparatului locomotor 1.1.2. Biomecanica aparatului locomotor 1.1.3. Anatomia sistemului nervos central 1.1.4. Anatomia organelor interne 1.2. Bazele fiziologice ale kinetoterapiei 1.2.1.Fiziologia general 1.2.2.Fiziologia efortului 1.3. Noiuni de kinetologie 1.3.1. Noiuni. Terminologie 1.3.2. Bazele generale ale miscrii Cuvinte cheie: anatomie, fiziologie, biomecanic, kinetologie. 1.1. Bazele anatomice si biomecanice ale kinetoterapiei 1.1.1. Anatomia aparatului locomotor Referitor la aciunile unui singur muschi se vizeaz: - aciunea sa principal si aciunile secundare; - dac e uni-, bi- sau pluriarticular cu posibilitatea de a fi ntr-una din articulaii muschi motori principali, iar n alte articulaii muschi motori secundari; - aciunea dinamic a muschiului cu posibilitatea inversrii punctului fix (se specific contracia dinamic cu punct fix pe unul din oasele articulare si ce anume aciune se realizeaz prin aceast contracie);

- vizualizarea aciunii muschiului n lungul axului de miscare (Ex: dorim s stabilim dac muschiul este flexor sau extensor; se priveste articulaia/articulaiile respectiv n lungul axului transversal - din lateral n acest caz; se stabileste punctul fix si implicit segmentul liber; se scurteaz muschiul si se stabileste sensul de deplasare a segmentului liber). Ca metode de abordare sintetico-analitice recomandm ntocmirea schemei de aciune a muschiului o dat n varianta descriptiv si apoi n varianta superschematic (segmente reprezentate prin drepte, segmentul fix, axe articulare prin vectori, punctul fix si direcia de scurtare). Pe baza schematizrii se ofer posibilitatea realizrii prghiei osteomusculare cu analiza elementelor acestei prghii. Aceast analiz va permite deducerea clar a motivelor pentru care un muschi este mai bun flexor, extensor, abductor etc, ntr-o anumit articulaie dect un alt muschi cu aceeasi aciune sau de ce un muschi este motor principal si nu secundar precum si a particularitilor biofuncionale ce difereniaz muschii motori principali de cei secundari cu aceeasi aciune; se permite astfel o ierarhizare chiar n cadrul muschilor motori principali sau secundari cu aceeasi aciune. Odat cu asimilarea aciunilor musculare apare evident noiunea de muschi sau grupe musculare agoniste sau antagoniste, dar se subliniaz aspectul conform cruia doi muschi antagonisti pot aciona sinergic n realizarea unei anumite aciuni, acest sinergism fiind dat de finalitatea aciunii pentru care cei 9 doi muschi antagonisti acioneaz, fapt usor evideniabil n cazul activitii statice. n cazul muschilor cu incidene variabile fa de axele de miscare exist posibilitatea ca doi muschi s acioneze n acelasi sens ntr-un plan, dar s fie antagonisti n ceea ce priveste cuplurile de miscri executate ntr-un alt plan de acesti doi muschi (Ex: ambii muschi sunt flexori dar unul este adductor, iar altul abductor). Urmeaz apoi aciunea static a muschiului ce se realizeaz prin contracia izometric a acestuia si importana acestei aciuni: Ce se realizeaz? Ce stabilizeaz? Ce postur fixeaz? Cnd se ntmpl? Finalitatea acestui tip de abordare, dup parcurgerea tuturor articulaiilor si a muschilor motori, este de a se avea o imagine de ansamblu clar asupra posibilitilor de realizare a miscrilor n articulaii, a muschilor motori principali si secundari, a posibilitii suplinirii aciunii muschilor efectori principali de

ctre muschii secundari, a rolului acestor muschi n dinamic, locomoie, static si postur cu sansa elaborrii prin modelele schematice artate mai sus, a lanurilor cinematice, a implicrii musculoarticulare n realizarea poziiilor, miscrilor, exerciiilor, etc. Ca modalitate de asimilare recomandm studierea pe segmente (nu topografic): oasele ce formeaz suprafeele articulare, articulaiile dintre oase si muschii ce acioneaz n acea articulaie. 1.1.1.1. Osteologie situarea osului, tipul su, orientarea lui, elemente descriptive insistnduse pe suprafeele articulare si pe elementele articulare ce servesc ca inserie de origine sau terminaie pentru muschi, raporturile vasculo-nervoase importante n traumatisme. 1.1.1.2. Miologie regiunea din care face parte muschiul, inseria de origine, direcia fibrelor musculare fa de principalele axe de miscare, articulaia sau articulaiile peste care trece, inseria terminal, aciunile muschiului rezultate din direcia sa fa de axe cu ntocmirea schemei de aciune si analiza prghiei, inervaia muschilor (nerv, plex, neuromer). Se specific raporturile cele mai importante. Sugerm abordarea dual: o dat cu regiunea din care face parte si apoi prin prisma aciunilor sale (Ex: muschiul adductor mare ca muschi al regiunii mediale a coapsei apoi ca extensor principal, adductor principal, flexor secundar, rotator etc). Aciunea muschilor se interpreteaz nu numai ca miscare de rotaie n jurul axelor, fiind important si momentul n care intervine contracia static sau dinamic cu punctul fix pe unul din oase (segmente) n locomoie, static, postur, precum si finalitatea acestei miscri (Ex: contracia dinamic a gluteului mijlociu si mic cu punct fix pe femur realizeaz abducia pelvisului, adic nclinarea sa de partea membrului de sprijin cu importan n mers si deducerea posibilitilor de suplinire a acestei miscri prin aciunea altor muschi abductori ai coapsei: poate tensorul? poate fasciculele superioare ale gluteului mare?). n abordarea regional a musculaturii un plus de nelegere si gndire analitic aduce prezentarea tabelar a muschilor incluzndu-se n aceste tabele denumirea muscular, regiunea din care fac parte, originea, terminaia, aciunile muschilor si inervaia. 1.1.1.3. Artrologie cuprinde denumirea articulaiei si ce oase sunt articulate. Tipul articulaiei din punct de vedere funcional (sinartroze, amfiartroze sau diartroze precum si dup esutul de legtur n

cazul sinartrozelor). Diartrozele vor fi clasificate dup numrul gradului de libertate si dup forma suprafeei articulare (trohlear, trohoid, condilian, selar, sferoidal). Urmeaz descrierea suprafeelor articulare, a mijloacelor de unire, congruen si alunecare. Submprirea funcional a unor articulaii unitare ca morfologie si localizare este un element important pentru abordarea prin prisma miscrilor. 1.1.1.4. Angiologie si nervi considerm util cunoasterea arterelor si venelor ce nutresc muschii si articulaiile, iar n ceea ce priveste inervaia este esenial cunoasterea organizrii sistemului nervos periferic: plexurile (cervical, brahial, lombar si sacral - sub aspectul modului de constituire), a ramurilor colaterale si terminale cu teritoriu motor si senzitiv mergndu-se retrograd de la un muschi la neuromerele de origine a nervilor. Astfel se pot identifica si nivelul medular al posibilei leziuni si se pot explica modificrile particulare din parezele periferice si eventualele variante de suplinire a muschilor paralizai cunoscndu-se muschii sinergici. 10 Util este cunoasterea circulaiei limfatice cunoscndu-se principalele grupe de ganglioni limfatici si traiectul drenajului limfatic al membrelor, trunchiului, regiunii cervicale si a capului. 1.1.2. Biomecanica aparatului locomotor 1.1.2.1. Principiile mecanicii newtoniene Principiul ineriei (Kepler): un corp si menine starea de repaus sau de miscare rectilinie uniform atta timp ct asupra lui nu acioneaz alte corpuri care s-i schimbe aceast stare. Dificultatea de a misca un obiect depinde att de masa obiectului, ct si de viteza pe care dorim s o atingem. Produsul acestor doi parametri reprezint cantitatea de miscare sau impulsul (p). Formula variaiei impulsului este _p = m x _v, unde m = masa corpului, _v = variaia vitezei, respectiv vfinal viniial) Fora este cauza modificrii strii de repaus sau miscare a unui corp. Dup efectele induse, putem vorbi despre fore statice sau dinamice. A doua lege a lui Newton sau principiul fundamental al dinamicii: dac o for (F) acioneaz asupra unui corp, ea imprim acestuia o acceleraie (a), a crei mrime este proporional cu fora, avnd aceeasi direcie si acelasi sens (F = m x a). Unitatea de msur este Newtonul (N); un newton este egal cu mrimea forei care aplicat unui corp cu masa de 1 kg i imprim acestuia o acceleraie de 1 m/s2. n

kinetologie se foloseste si unitatea de msur pentru for de kilogram for (1 kgf = 9,81 N). Fora este egal cu variaia impulsului raportat la intervalul de timp. Rezult deci c miscarea corpului depinde nu numai de fora aplicat asupra lui, ci si de durata de aplicare a acestei fore. Impulsul este mrimea fizic ce arat efectul forei aplicate n timp (p = F x t). Principiul aciunii si reaciunii: dac un corp acioneaz asupra altui corp cu o for, numit aciune, cel de-al doilea corp acioneaz asupra primului cu o for egal n modul si opus ca sens, numit reaciune (Ex: dac facem o sritur am exercitat o for -aciune asupra solului-, iar acesta va rspunde cu o reaciune). 1.1.2.2. Caracteristicile unei fore Fora este un vector si are: mrime, direcie, sens, punct de aplicaie. O for este reprezentat printr-o sgeat care indic direcia si sensul ei de aciune si cteodat si mrimea ei. Ca orice vectori, forele pot fi compuse sau descompuse. Dac dou sau mai multe fore acioneaz simultan asupra unui punct material, efectul lor asupra acelui punct este acelasi cu al unei fore unice, numite rezultanta lor. Descompunerea unei fore se realizeaz invers compunerii sale. Este ntotdeauna posibil s nlocuim o for prin dou componente care produc acelasi efect. Asupra oricrui sistem pot aciona fore externe (din exteriorul sistemului) si fore interne (din interiorul sistemului). Forele externe - sunt forele ce acioneaz asupra unui sistem din exteriorul sistemului; cele de care se ine cont n activitatea fizic sunt: gravitaia, reacia solului, fora de frecare, rezistena mediului, fora de inerie. Fore interne - sunt forele ce acioneaz asupra unui sistem din interiorul su; cele de care se ine cont n activitatea fizic sunt: fora de contact articular, forele tendoanelor si a ligamentelor, fora muscular, presiunea intraabdominal, fora elastic. 1.1.2.3. Prghii n fizic, prghia este o bar rigid, care se poate roti n jurul unui punct de sprijin (S) si asupra creia acioneaz: fora care trebuie nvins (for rezisten - R) si fora cu ajutorul creia este nvins fora rezistent (fora activ - F). Muschii acioneaz ca fore active n cadrul aparatului locomotor, producnd miscrile prin deplasarea oaselor pe care se inser. Astfel, muschii si oasele alctuiesc n biomecanic lanuri mobile, care se comport ca sisteme complexe de prghii.

Prghiile osoase, biologice, sunt formate de dou oase vecine, articulate mobil si legate printrun muschi. La o prghie, se disting trei elemente: 11 - punctul de sprijin (S) sau fulcrum-ul (F) reprezint axa biomecanic a miscrii; - fora de rezisten (R) este dat de greutatea corpului sau a segmentului care se deplaseaz si la care se poate aduga greutatea sarcinii de mobilizat; - fora activ (F) este dat de muschiul care realizeaz miscarea. Dreptele perpendiculare pe vectorii for si rezisten si care trec prin punctul de sprijin fulcrum (S) reprezint distanele directe si se numesc brae (ale forelor respective). Din punct de vedere mecanic, o prghie este n echilibru cnd: F x a = R x b , unde F = fora activ. a = braul forei, R = rezistena, b = braul rezistenei. Prghiile au rolul de a transmite miscarea, mrind eficiena ei (adic amplificarea forei, vitezei sau deplasrii, eventual schimbarea direciei miscrii sau contrabalansarea ei). Fig. 1. Elementele unei prghii Prghiile de gradul I prghii de echilibru; F si R sunt aplicate de o parte si de alta a axei de rotaie si acioneaz n acelasi sens. (Ex: capul n echilibru pe coloana vertebral) Prghiile de gradul II prghii de for; F si R sunt aplicate de aceeasi parte a axei de rotaie; F este aplicat la mai mare distan fa de axa de rotaie dect R; F si R acioneaz n sensuri opuse; n general, toate miscrile n care prile distale sunt fixate n exterior folosesc avantajele prghiilor de gradul II: (Ex: ridicarea pe vrfuri din stnd). Prghiile de gradul III prghii de vitez; F si R sunt aplicate de aceeasi parte a axei de rotaie; F este aplicat mai aproape fa de axa de rotaie dect R; F si R acioneaz n sensuri opuse (Ex: flexia cotului). 1.1.2.4. Statica articular Importante si eseniale probleme de static sunt la nivelul coloanei vertebrale, genunchiului, piciorului, iar n general la nivelul tuturor articulaiilor portante. La nivelul coloanei vertebrale se doresc cunoscute: tipurile de inut, echilibru intrinsec si extrinsec, rolul componentelor musculare n funcia static dar si dinamic a coloanei vertebrale si evidenierea rolului discurilor intervertebrale si a ligamentelor anterioare si posterioare a coloanei vertebrale. Se impune cunoasterea axelor biomecanice de transmitere a forelor, care pot diferi de axele anatomice.

La nivelul genunchiului se ridic problemele legate de modul de repartiie a greutii pe cele 2 glene tibiale, de presiunile si contrapresiunile exercitate asupra platoului tibial si asupra condililor femurali, interes prezentnd si prghiile formate la nivelul genunchiului si nchise de ligamentele colaterale. Stabilitatea articulaiei talo-crurale trebuie neleas prin rolul diferit ce revin n realizarea acesteia, pe de o parte morfologiei structurilor osoase, iar pe de alt parte ligamentelor articulare. La nivelul piciorului, statica poate fi aprofundat cunoscnd modul de formare si structura bolii plantare, stlpii si arcurile acesteia, modul n care arcurile sunt susinute, precum si modul de distribuie a greutii la nivelul piciorului, fcndu-se apoi distincia din punct de vedere static si dinamic dintre antepicior si postpicior. 1.1.2.5. Biodinamica articular survine ca un corolar dup parcurgerea n ordine a capitolelor osoase, articulaii, muschi si conine: miscrile posibile prin structura articulaiei, definirea axelor de miscare pe unde trec ele si eventualele repere anatomice, definirea miscrilor la modul general si inndu-

F
R a b F
Fulcrum

12 se cont de segmentele articulare ce se deplaseaz, amplitudinea miscrii - condiionat n principal de forma suprafeei articulare. Analiza biomecanic a mersului Desi obisnuit pentru om, aceast miscare este foarte complex, realizndu-se cu un randament maxim si cu un consum energetic minim. Mersul, ca bipedalism alternativ, este o miscare ciclic, realizat prin ducerea succesiv a unui picior naintea celuilalt, fiecare dintre cele 2 membre inferioare avnd pe rnd funcia de propulsor si de suport (exist un sprijin permanent al corpului pe sol, fie prin intermediul unui picior - perioada sprijinului unilateral fie cu ambele picioare- perioada sprijinului bilateral). n timpul sprijinului unilateral, un picior susine greutatea corpului si este numit picior de sprijin, iar cellalt se numeste picior oscilant sau pendulant. n mersul normal, pentru un membru, 60% din durata unui ciclu de mers este reprezentat de sprijin si 40% de balans.

Momentul n care piciorul oscilant se afl n dreptul celui de sprijin se numeste momentul verticalei si el mparte pasul n: pas posterior si pas anterior. Unitatea funcional n mers este reprezentat de pasul dublu (ciclu de pasi) totalitatea miscrilor efectuate ntre dou sprijiniri succesive ale aceluiasi picior; el este alctuit din 2 pasi simpli. Lungimea pasului dublu se msoar de la clciul primului pas la vrful celui de al doilea pas, iar cea a pasului simplu de la clciul piciorului de contact cu solul la vrful piciorului de impulsie. Numrul de pasi executai pe unitatea de timp (minut) se numeste caden (frecven). Kinematica mersului este n strns corelaie cu consumul energetic; acesta determin apariia oboselii n mers, fiind n raport de proporionalitate direct cu amplitudinea miscrilor centrului de greutate pe vertical si pe orizontal. Miscrile determinante ale mersului sunt: rotaia pelvisului, nclinarea pelvisului, flexia genunchiului, miscarea piciorului, deplasarea lateral a pelvisului. Desigur c n mers se produc si alte miscri, ale trunchiului, capului, balansul braelor, dar acestea nu determin kinematica mersului, ci doar o urmeaz. n funcie de momentele de sprijin si balans se disting 4 faze ale mersului (n fiecare din ele analizndu-se situaia unghiurilor articulare n care se afl ambele membre inferioare): - Faza 1: faza de amortizare compus din contactul iniial (atacul cu talonul) si ncrcarea ine pn la momentul verticalei. - Faza 2: momentul verticalei piciorului de sprijin sau sprijinul median; dureaz foarte puin; centrul de greutate are poziia cea mai nalt si se deplaseaz usor spre piciorul de sprijin. - Faza 3: desprinderea de pe sol a piciorului sau faza de impulsie; dureaz pn la ridicarea piciorului de pe sol; centrul de greutate este la nivelul cel mai cobort; spre sfrsitul fazei, datorit impulsului dat de piciorul de sprijin, corpul este mpins spre nainte si n sus, iar membrul de sprijin va deveni picior oscilant. - Faza 4: oscilaia sau balansarea; cunoscut si sub denumirea de al doilea sprijin unilateral este submprit n oscilaia iniial (posterioar), oscilaia de mijloc si cea terminal (anterioar). Kinetica mersului - studiaz forele musculare care realizeaz miscrile corpului necesare acestei activiti. 1.1.3. Anatomia sistemului nervos central 1.1.3.1. Mduva spinrii este gazda neuronilor motori periferici, efectorii motilitii reflexe voluntare si automate; deci indiferent de nivelul de unde porneste impulsul motor (receptor, cortex motor

sau respectiv structuri extrapiramidale) aceasta si gseste finalitatea pe neuronul somatomotor n coarnele anterioare, de unde prin rdcina anterioar a nervilor spinali determin contracii musculare de diferite tipuri. 13 Mduva spinrii este cale de trecere pentru cile ascendente - la acest nivel excitaia senzitiv putnd fi integrat n arcul reflex sau transmis spre etapele superioare, precum si pentru cile descendente sau subcorticale. n contextul funcionalitii mduvei spinrii ca centru reflex - cu cele dou tipuri fundamentale de arcuri si acte reflexe (mono si polisinaptice), se impune cunoasterea: tipurilor de neuroni medulari (somatomotori, senzitivi- simpatici si parasimpatici, visceromotori) si a nervilor spinali., situaiilor n care organismul foloseste aceste tipuri de reflexe, buclei gama, fasciculelor ascendente si descendente - al cror traiect se va urmri n etajele superioare. 1.1.3.2. Trunchiul cerebral se doreste ntr-adevr privit ca o prelungire a mduvei spinrii nu numai att sub aspect morfologic ct si ca funcionalitate. El continu pe de o parte s dea trecere cilor ascendente si descendente, iar pe de alt parte funcioneaz reflex (pe baza unor arcuri reflexe ce implic nervii cranieni) ca centri de comand pentru efectori (muschi, glande, funcii metabolice) si ca centri de integrare a aferenelor senzitive (care la fel ca si n cazul mduvei pot fi ncadrate n arcuri reflexe sau pot fi transmise etajelor superioare). La fel ca si n cazul neuronilor somatomotori medulari si neuronii din nucleii somatomotori a trunchiului cerebral sunt unicii beneficiari ai impulsurilor motorii voluntare, automate sau reflexe (n acest ultim caz, datorit conexiunilor realizate n mare msur prin fasciculul de asociaie longitudinal medial,.exist posibilitatea ca aferena s se realizeze prin fibrele senzitive ale unui anume nerv cranian, iar eferena prin fibrele motorii ale altui nerv cranian). Nucleii proprii ai trunchiului se raporteaz la semnificaia lor funcional, dat n principal de conexiunile lor, putnd fi: - deutoneuroni ai cii sensibilitii proprioceptive constiente (nucleii gracili si cuneat); - cale de legtur cu cerebelul (nucleul cuneat accesor) sau cu cerebelul si mduva (complexul olivar) realizndu-se interconexiunea ntre sistemul extrapiramidal si cerebel, intervenind astfel n reglarea tonusului muschilor de aciune si a celui postural; - cale motorie secundar (nucleii pontini); - staie de releu a cii acustice (corpul trapezoid); - reglatori ai miscrii voluntare si a tonusului muscular (substana neagr);

- reglatori ai mecanismelor de feed-back cerebelos (nucleul rosu); - realizatori ai reflexelor oculo- si cefalogire n legtur cu excitaiile vizuale si acustice si ai coordonrii miscrii sinergice oculare (lama tectal). Apartenena unor nuclei proprii la cile extrapiramidale este evident, ns subliniem c acesti nuclei nu numai c constituie punctul de plecare a unor fascicule extrapiramidale, ci sunt conectai cu structurile superioare extrapiramidale si chiar corticale (vezi nucleii pontini si cele trei fascicole corticopontine). La nivelul trunchiului cerebral se impune aprofundarea nucleilor echivaleni somatomotori, somitici si branhiali, somatosenzitivi visceromotori si viscerosenzitivi cu aferenele si eferenele lor, cunoastere ce permite dup stabilirea originii reale si aparente, asimilarea nervilor cranieni cu origine la nivelul trunchiului cerebral (III XII). Fasciculele senzitive ale trunchiului cerebral sunt fie continuare a celor medulare, fie cu origine n trunchi, constituind ci ale sensibilitiilor extero si proprioceptiv cu destinaie talamus si apoi scoar cerebral prin lemiscul medial. Fibrele descendente ale trunchiului cerebral au n principal origine cortical conducnd motilitatea voluntar, fasciculul piramidal (direct si ncrucisat) si geniculat precum si motilitatea involuntar fiind vorba de fibre ce se termin pe nucleii proprii de unde pleac apoi alte fibre spre cerebel si retrograd spre scoara cerebral sau spre mduv si apoi muschi sau spre nucleii somatomotori si apoi muschi. 1.1.3.3. Cerebelul studiul su implic cunoasterea configuraiei externe, nelegnd prin aceasta punile constitutive (vermis, emisferele cerebeloase, incizuri), feele cerebelului si mai ales pedunculii cerebelosi - ce reprezint cile de legtur aferente si eferente cu regiunile nvecinate. 14 Configuraia intern este important sub 2 aspecte: structura macroscopic a substranei cenusii (respectiv cei 4 nuclei cenusii) si albe, iar pe de alt parte structura microscopic a substanei albe (straturile molecular, ganglionar si granulos). Complexitatea funcional a diferitelor formaiuni cerebeloase se coreleaz direct cu conexiunile acestora si cu apariia lor pe scara filogenetic: arhicelebelul - locul unde ajung excitaiile din sistemul vestibular; paleocerebelul - locul unde ajung excitaiile din mezencefal si hipotalamus; neocerebelul legatura cu emisferele cerebrale si olivele bulbare. 1.1.3.4. Diencefalul - importana acestei regiuni rezid, la fel ca si n cazul altor regiuni ale

S.N.C.-ului, din conexiunile nucleilor talamici si hipotalamici cu regiunile asociate acestor regiuni, realizate prin ci aferente si eferente. 1.1.3.5. Scoara cerebral implic cunoasterea configuraiei externe (sanuri, fisuri, girusuri) studiate pe fee, structura microscopic si mai ales cmpurile corticale, cu accente pe cmpurile piramidale si pe ariile extrapiramidale ale neopaliumului si pe zona sensibilitii din girul postcentral al lobului parietal. Importante sunt si cunoasterea nucleilor cenusii ai telencefalului, regiunea sublenticular si subtalamic alb a telencefalului (sistemul comisural). Vascularizaia encefalului cuprinde: circulaia arterial, sistemul carotidian, sistemul membranobazilar si poligonul Willis, distribuia arterial la nivelul encefalului, arterele bulbului, punii si a emisferelor cerebrale, circulaia venoas si sistemul capilar. Un alt capitol de studiat este circulaia lichidului cefalorahidian si spaiile sale anatomice (pnzele si plexurile coroide si sistemul ventricular). Cile de conducere din sistemul nervos cerebrospinal reprezint corolarul S.N.C., studiat iniial pe etape, dorindu-se o vedere de ansamblu de la receptori la scoara senzitiv si de la cortexul motor la efectorii musculari - pentru mobilitatea voluntar si automat. 1.1.4. Anatomia organelor interne Se are n vedere o abordare pragmatic, sintetic si analitic, insistndu-se asupra problemelor de lobulaie si segmentaie (a organelor gen plmni, ficat), structurii si funcionalitii inimii (sensul circulaiei intracardiace, sistem valvular, excitoconductor) marii si micii circulaii, topografiei peretelui abdominal si perineului, drenajului limfatic, inervaiei si vascularizaiei organelor. Scopul este de a privi n ansamblu asupra splanhnologiei, punnd accent pe funcionalitate, localizare si raporturi si nu att pe structura histologic a diferitelor organe, aparate si sisteme. 1.2. Bazele fiziologice ale kinetoterapiei 1.2.1. Fiziologia general 1.2.1.1. Aparatul cardio-vascular asigur transportul sngelui n organism. Din punct de vedere al sngelui intereseaz: elemente constitutive, proprietile fizice (culoare, temperatur, densitate, vscozitate, gust, miros), proprietile chimice (pH-ul, presiunea osmotic, presiunea coloidosmotic), funciile (nutritiv, excretorie, respiratorie, de termoreglare, imunitar, meninerea echilibrului acido-bazic si meninerea echilibrului osmotic). Se insist asupra aspectelor de:

Coagulare a sngelui proces biochimic complex n cursul cruia sngele trece din starea lichid ntro stare semisolid; are 4 faze si se produce doar n cazuri patologice. Hemostaz proces de oprire al sngerarii, atunci cand arborele vascular a fost lezat; n acest proces particip pe lng snge, vasele sanguine si sistemul nervos. Grupe sanguine n funcie de prezena aglutininelor sau aglutinogenilor pe membrana hematiei sau n plasma sanguin se disting patru grupe (0, A, B si AB); importan deosebit n transfuziile de snge. Factor Rh spre deosebire de sistemul AB0 nu este prezent n plasm n mod normal; persoanele care au factorul Rh sunt Rh+ (85%) iar cele care nu au, sunt Rh- (15%). Circulaie a sngelui asigurat prin activitatea inimii si sistemul circulator (artere, vene, capilare). 15 Ciclu cardiac ansamblul fenomenelor mecanice care duc la expulzarea sngelui din cavitile cardiace. Zgomote cardiace fenomene mecanice produse de deplasarea sngelui, miscarile pereilor cardiaci si ale valvulelor cardiace; pot fi auzite aplicnd urechea pe peretele toracic sau cu ajutorul stetoscopului. Electrocardiogram nregistrarea grafic a activitii electrice a inimii; este alcatuit din unde (P, Q, R, S, T), segmente (PQ, ST, TP) si intervale. Presiune sau tensiune arterial presiunea cu care este expulzat sngele n artera aorta si ramurile sale;. msurat prin nregistrarea diferenei de presiune a sngelui din artera humeral si aerul introdus n manseta tensiometrului; ea depinde de debitul cardiac, fora de contracie a miocardului, elasticitatea peretelui arterial, rezistena periferic arterial; valorile normale ale presiunii arteriale sistolice sunt cuprinse ntre 120-150 mm.Hg.) iar cele ale presiunii arteriale diastolice cuprinse ntre 60-90 mm.Hg (variaz funcie de vrst, condiii meteo, altitudine, poziie corporal, sex); cresterea constant a tensiunii peste valorile normale duce la suspiciunea de hipertensiune arterial. Puls arterial expansiuni (vibraii) ritmice ale pereilor arterelor cauzate de coloana sanguin, urmare a expulziei sngelui din inim; se consider normal un puls amplu, bine btut si ritmic, de 6272 bti/min. la brbat si 68-78 btai/min. la femei. Vase limfatice situate n spaiile libere ale sistemului lacunar (interstiial) si au originea n capilarele

limfatice; circulaia limfatic se desfasoar ntr-un singur sens - de la periferie spre centru; ganglionii limfatici sunt interpusi pe cile limfatice si au rolul de a opri invadarea organismului de corpuri strine. Activitatea inimii si a vaselor sanguine se gaseste sub influena SNC. 1.2.1.2. Respiraia realizeaz schimburile gazoase dintre organism si mediul nconjurtor prin 3 procese fiziologice: respiraia extern (pulmonar) alctuit la rndul ei din ventilaia pulmonar (prin care se realizeaz inspiraia si expiraia) si schimburile gazoase la nivelul alveolelor pulmonare (pe baza diferenei de presiune a gazelor din capilarele sangvine si acinii pulmonari); transportul gazelor prin snge se face sub forma legturilor labile cu hemoglobina: oxihemoglobina (oxigen legat) si carbohemoglobina (dioxid de carbon legat) respiraia intern sau tisular prin care esuturile absorb din snge cantitatea de O2 necesar si cedeaza surplusul de CO2; cantitatea de O2 absorbit, respectiv de CO2 cedat, pe unitatea de timp depind de fluxul sanguin prin esutul respectiv si de diferena de presiune parial a acestor gaze (din snge si esuturi). Reglarea respiraiei se realizeaz pe cale nervoas, reflex si umoral. 1.2.1.3. Termoreglarea funcia fiziologic de pstrare constant a temperaturii corpului; se realizeaz prin termogenez (producere de caldur) si termoliz (pierdere de caldur prin: conducie, convecie, radiaie si evaporare). 1.2.1.4. Digestia realizat la nivelul tubului digestiv, const n descompunerea substanelor alimentare complexe n unele mai simple (care pot fi metabolizate de organism), prin aciunea mecanic si chimic asupra alimentelor. Digestia ncepe n cavitatea bucal, unde alimentele sunt sfrmate (triturate) si amestecate cu saliva. Aici se formeaza bolul alimentar care este nghiit (deglutiia - cu cele 3 faze: bucal, faringian si esofagian) si ajunge n stomac. La nivelul stomacului se secret sucul gastric care acioneaz asupra bolului alimentar pe care l descompune n substane usor absorbabile. Prin activitatea mecanic asigurat de muschii netezi ai peretelui stomacului, aceste substane sunt mpinse n intestinul subire - organul prin care se face absorbia alimentelor n snge. Resturile nedigerate trec n intestinul gros si apoi sunt eliminate prin actul defecaiei. Glandele anexe ale tubului digestiv, ficatul si pancreasul, secreta bila, respectiv sucul pancreatic, ce conin enzime si fermeni care ajuta la digestie.

16 1.2.1.5. Metabolismul asigur schimbul permanent de materie si energie ntre organism si mediul nconjurtor. Are 2 laturi (care n organismul sntos sunt n echilibru): descompunerea si degradarea substanelor complexe pn la pietrele de constituie, simple (dezasimilaie sau catabolism); asimilaia/anabolismul, orientat spre sinteze complexe, care duc la compusi macromoleculari proprii organismului uman. Metabolismul bazal reprezint cantitatea minima de energie necesar ntreinerii funciilor vitale, valoarea lui fiind de aproximativ 40 Kcal/m2/or (Ex.: brbat, cu o suprafa corporal medie, n 24 ore = 1600-1700 kcal). Metabolismul bazal sufer variaii n funcie de vrst, nlime, greutate, sex, graviditate, activitate sportiv, condiii de climat si presiune barometric. Metabolismul energetic reprezint cheltuielile energetice proporionale cu activitatea muscular. 1.2.1.6. Excreia funcia prin care se elimin din organism produsele de dezasimilaie, substanele n exces si cele strine organismului (medicamentele, etc.). Se realizeaz cu ajutorul rinichilor care sunt organele principale de epurare a organismului si meninere a homeostaziei mediului intern. Unitatea morfologic si funcional a rinichiului este nefronul, alctuit din glomerulul renal (realizeaz filtrarea) si tubul urinifer (unde au loc secreia si reabsorbia selectiv a apei, glucozei, clorurii de sodiu). n urma acestor procese se formeaza urina care este depozitat n vezica urinar si eliminat din organism prin procesul miciunii. 1.2.1.7. Glandele cu secreie intern secret n fluxul sanguin substane cu aciune specific (hormoni) care accelereaz sau frneaz ritmul activitii majoritii organelor corpului. La nivelul hipofizei se secret: n adenohipofiz hormonii de crestere (somatotrop), de stimulare a produciei de hormoni corticosuprarenali (ACTH adrenocorticotrop), de stimulare a secreiei hormonului tireotrop (TRH), de stimulare a secreiei de hormoni gonadotropi; n lobul posterior (neurohipofiz) ocitocina si vasopresina (adiuretina - ADH). Glanda tiroid secret hormoni care intervin n stimularea proceselor metabolice din organism. Glandele paratiroide secret parathormonul, cu rol n metabolismul calciului si al vitaminei D. Glandele suprarenale secret: n corticosuprarenal: mineralocorticoizi (menin echilibrul hidromineral), glicocorticoizi (acioneaz asupra metabolismului glucidic), androgeni sau steroizi (confer caracterele sexuale secundare). n medulosuprarenal: adrenelina (epinefrina), noradrenalina (norepinefrina) si

izopropilnoradrenalina, toate acionnd asupra muschilor netezi ai pereilor vaselor (produc constricie), asupra inimii (cresc fora, amplitudinea si frecvena contraciilor), asupra plmnilor (inhib musculatura bronhiilor si mresc diametrul cilor respiratorii), asupra glicemiei (o cresc), asupra nivelul muschilor scheletici (prelungesc contracia), asupra centrilor vegetativi superiori (mresc tonusul). Pancreasul endocrin secret insulina (efect hipoglicemiant) si glucagonul (efect hiperglicemiant). Timusul (glanda copilriei) are rol n imunitatea organismului. Activitatea tuturor glandelor cu secreie intern se afla sub controlul SNC, respectiv al hipotalamusului. 1.2.1.8. Muschii din punct de vedere al funciei pot fi clasificai n 3 categorii: scheletici sau striai (asigur configuraia extern a organismului, meninerea posturii normale si deplasarea lui); netezi (asigur motricitatea organelor interne); miocardul (muschiul inimii) este o form intermediar, asemntoare structural cu muschii scheletici si funcional cu cei netezi. 17 Contractia muscular st la baza miscrii si se realizeaz datorit prezenei n structura fibrei scheletice a proteinelor contractile - actina si miozina., iar n secundar - actomiozina si tropomiozina. Ionii de calciu favorizeaz activitatea ATP (acid adenozintrifosforic), iar ionii de magneziu o inhib. n urma aplicrii unui excitant cu valoare prag (liminal) muschiul va rspunde cu o contracie unic numit secus muscular. Excitarea unui muschi scheletic cu doi sau mai muli stimuli supraliminali poate avea efecte diferite, n funcie de intervalul de timp dintre stimuli, producndu-se o contracie tetanic incomplet sau complet. Bioenergetica contraciei musculare cuprinde principalele transformri metabolice care au loc n timpul contraciei si duc la eliberarea de energie necesar tuturor celulelor. Contracia muscular are 2 componente: cresterea tensiunii interne a fibrelor musculare (component obligatorie) contracie izometric; scurtarea fibrei musculare contracie izotonic. n urma contraciilor izotonice sau izometrice efectuate sistematic, se dezvolt fibrele musculare att prin cresterea lor n volum (hipertrofie), ct si prin influenarea raportului dintre fibrele rosii si cele albe (si implicit a caracteristicilor de contracie ale muschiului respectiv). 1.2.1.9. Sistemul nervos are dou funcii fundamentale: reflex si de conducere. Excitaia aprut la nivelul receptorilor se transform n influx nervos, care este apoi transmis ca

informaie spre centrii nervosi, unde va fi prelucrat si analizat pentru a se rentoarce la organele efectoare sub form de comand. Conducerea influxului nervos se desfasoar dup anumite legi (legea integritii fiziologice a nervului, legea conducerii izolate, legea conducerii bilaterale, legea aciunii polare a lui Pflger). Parametrii excitabilitii sunt: tensiunea prag (intensitatea curentului msurat n miliamperi - reobaza), timpul necesar trecerii curentului prin esut si bruscheea curentului excitant. Fenomenele electrice ale activitii nervoase activitatea nervilor este nsoit de modificri ale potenialului electric de la suprafaa extern si intern a membranei celulare. Astfel, n timpul repausului exist o diferen de potenial permanent denumit potenial de repaus (PR). Prezena lui se explic prin faptul c, la nivelul celulelor, membrana are o permeabilitate selectiv pentru diversi ioni, fiind chiar impermeabil pentru unii dintre ei. n timpul activitii neuronului, suprafaa care se gseste n stare de excitaie este electronegativ, fa de restul celulei aflate n repaus. n acest caz diferena de potenial ntre cele dou suprafee se numeste potenial de actiune (PA). Sinapsele (legturile ntre neuroni), dup locul de contact, sunt: axosomatice (axon - corp celular), axodendritice (axon - dendrite), axoaxonale (axon - axon). Reflexul este un rspuns involuntar si stereotip la un stimul particular. Efectele complexe ale reflexelor polisinaptice produse de stimuli exteroceptivi au fost demonstrate de Flger si poart numele de Legile reflexelor exteroceptive. 1) Legea unilateralitii reprezentat de flexia homolateral; 2) Legea iradierii reprezentate de: - extensia heterolateral, flexia homolateral; 3) Legea iradierii longitudinale: reacia n oglind a membrelor superioare la rspunsul celor inferioare prin ncrucisare; 4) Legea generalizrii: contracia tuturor grupelor musculare. Dup mai multe repetiii ale reflexului apare fenomenul de oboseal datorat epuizrii neurotransmitorilor sinaptici. Ca urmare a acestei oboseli apare fenomenul de rebound (revenire) un al doilea reflex determin un rspuns crescut al antagonistului. 1.2.2. Fiziologia efortului Reprezint o parte a fiziologiei care se ocup cu modificrile care au loc la nivelul aparatelor si sistemelor n timpul efortului si la distan. 1.2.2.1. Forma sportiv stare fiziologic calitativ si cantitativ superioar caracterizat prin: nivel ridicat al sanogenezei, stare de nutriie corespunztoare, dezvoltare fizic si a capacitii de efort foarte bun, capacitate de refacere natural foarte bun. Forma sportiv include starea de start cu cele 3 forme ale ei:

18 - gata de start stare pozitiv, n care sportivul este dornic de a ncepe competiia, se simte pregtit fizic si psihic, are o dorin mare de victorie; - febra de start stare negativ, n care sportivul este agitat, pentru el competiia a nceput deja, nu se poate concentra; - apatia de start stare negativ, cu sportiv nepstor, obosit. Forma sportiv se poate atinge de 2 maximum 3 ori pe an, cu condiia efecturii unui antrenament stiinific condus si o refacere adecvat. 1.2.2.2. Antrenamentul la altitudine medie (1800 - 2400 m) este benefic n special pentru sporturile de anduran, n condiiile n care durata antrenamentului este cuprins ntre 14-28 zile. n condiii de altitudine are loc scderea presiunii atmosferice (hipobarism), scderea presiunii pariale a oxigenului (hipoxie), intensificarea fenomenelor electrice si a curenilor de aer, cresterea cantitii ionilor negativi si n special a cantitii de ozon din atmosfer, condiii ce duc la urmtoarele modificri adaptative: uscciunea mucoaselor, senzaia de urechi nfundate, tahicardie, cresterea frecvenei respiratorii, senzaia de oboseal. Aceste fenomene persist 7-10 zile dup care intervine adaptarea sau aclimatizarea la noile condiii prin cresterea cantitii de hemoglobin si a numrului de hematii din snge (rezultnd mbuntirea capacitii de efort aerobe). 1.3. Noiuni de kinetotolgie 1.3.1. Noiuni. Terminologie. Recuperarea medical activitate complex medical, educaional si profesional prin care se urmreste restabilirea ct mai deplin a capacitilor funcionale reduse sau pierdute de ctre o persoan, n urma unor boli congenitale sau dobndite ori a unor traumatisme, precum si dezvoltarea nervoas compensatorie si de adaptare, respectiv "o via activ cu independen economic si/sau social" (Academia Romn de Stiine). Dup OMS, coincide cu debutul bolii si cuprinde msurile terapeutice, medicale, ortopedice, etc. adecvate fazei bolii ct si procedeele menite s previn sau s limiteze sechelele. n convalescen se urmreste reabilitarea funciei pierdute (parial sau total) prin utilizarea diverselor mijloace terapeutice. n postconvalescen se urmreste meninerea rezultatelor (etapa de stabilizare complet a leziunilor, bolii) si lichidarea deficienelor funcionale restante. Recuperarea profesional (vocaional) etap a recuperrii axat pe problema orientrii profesionale; se realizeaz prin efectuarea bilanurilor: a) de aptitudini ale bolnavului (examen psiho-tehnic)

trstura personalitii bolnavului; aptitudini fiziologice (test de efort si rezisten); abilitate gestual. b) de lucru, ce aduce date referitoare la locul de munc (poziii, solicitri de miscare, surmenare, etc.); de aici se desprind concluziile: dac se ntoarce sau nu la locul de munc (trebuie fcute adaptri?, schimb definitiv sau temporar, recomandri pentru alte meserii). Recuperarea social etapa recuperrii axat pe rezolvarea problemelor vieii cotidiene (toalet, alimentaie, deplasare, etc.); se utilizeaz n acest scop orteze, proteze, dispozitive corective, etc. Termenul Kinetologie introdus n 1857 de ctre Dally, desemneaz stiina ce studiaz miscrile organismelor vii si a structurilor ce particip la aceste miscri. Kinetologia medical obiectul de studiu al medicinii fizice; ea cuprinde trei componente: a) kinetologia medical profilactic se ocup de studiul miscrii ce vizeaz meninerea si ntrirea strii de sntate; b) kinetologia medical terapeutic are metode ce vizeaz terapia n sine; 19 c) kinetologia medical de recuperare are metode n scopul tratrii deficienelor funcionale din cadrul bolilor cronice. 1.3.2. Bazele generale ale miscrii 1.3.2.1. Cile motorii involuntare (tonice) cuprind: fusul neuromuscular (cu fus si lan nuclear), organul tendios Golgi, calea aferent, celule Renshaw, neuronii intercalari, motoneuronii alfa (tonic si fazic) si gama (statici, dinamici), calea eferent, fibre musculare. Schematic, mecanismul de reglare a tonusului muscular, cunoscut sub denumirea de bucla gama are urmtorul traseu: motoneuron gama fibre Agama terminaie anulospiral fibre A1 motoneuron senzitiv spinal motoneuron alfa tonic. Complexul neuromuscular este reprezentat de unitatea motorie totalitatea fibrelor musculare inervate de (la care ajung) terminaiile unui axon (neuron). Raportul neuron fibre musculare = coeficient de inervaie al unitii motorii. Afeciunile SN pot influena reflexele n unul din urmtoarele trei moduri: 1) Reflexele diminuate => hiporeflexe sau areflexe Orice proces care ntrerupe (organic sau funcional) conducerea ntr-o poriune a arcului reflex are drept rezultat hipoactivitatea acestui reflex (n raport cu nivelul afectrii). Leziunea se poate afla la nivelul cii aferente (Ex: tabesul dorsal - sifilisul coloanei medulare) sau eferente (Ex: poliomielita anterioar

acut). Afectarea trunchiurilor nervoase intereseaz n mod obisnuit att segmentul aferent ct si pe cel eferent al actului reflex. Excitabilitatea neuronului motor este condiionat de cile descendente ce ajung la mduva spinrii de la nivelele suprasegmentare. 2) Reflexe hiperactivate => hiperreflexivitate Provine uneori de la leziuni inflamatorii ale arcului reflex segmentar (Ex: n fazele precoce al polinevritei). Persistena hiperreflexivitii reflexelor profunde indic aproape ntotdeauna distrugerea cilor descendente inhibitorii ale mecanismului segmentar al reflexului (Ex: inhibarea reflexului de ntindere n hemipareza spastic). Atunci cnd excitabilitatea neuronului motor este crescut, descrcarea recurent de impulsuri poate s stimuleze neuronii motorii care n mod normal sunt numai facilitai (Ex: semnul Hoffman la btrnii cu ateroscleroz cerebral). Clonusul apare atunci cnd asincronismul descrcrii neuronilor motorii ntr-un reflex de ntindere este pierdut; n acest caz urmeaz o serie de contracii fazice repetate, n mod regulat suprapuse peste o contracie tonic (Ex: clonusul piciorului n hemipareza spastic). 3) Tipul rspunsului reflex la o excitaie standard se poate transforma ntr-un nou rspuns => reflexe patologice. Se consider reflexe patologice rspunsurile care nu apar la subiecii normali (Ex: semnul Babinski n afectarea cilor piramidale). Controlul involuntar al motricitii se face la dou nivele: medular prin urmtoarele reflexe medulare: miotatic (dinamic, static, negativ), de greutate, de acomodare, de tendon, flexor (extensor ncrucisat pin mecanismul de inervaie reciproc). ntreaga activitate reflex de la nivel medular este n conexiune si n control permanent al zonei supramedulare. supramedular prin reflexe posturale si reflexe de locomoie (Ex: reaciile de redresare, de echilibrare, de stabilitate). Reflexele supraspinale acioneaz prin modificarea reflexelor spinale (Ex: reflexele tonice cervicale simetrice-asimetrice; reflexele labirintice statice-kinetice) 1.3.2.2. Cile motorii voluntare descriu reglarea cerebral a activitii motorii prin: Teoria reglrii directe, voliionale, prin tractul piramidal (pornit direct din cortex); 20 Teoria patternurilor, evideniaz faptul c activitatea muscular decurge dup patternuri motorii, adic se dezvolt n copilrie pe msur ce SN se mielinizeaz, devenind din ce n ce mai precise odat cu

vrsta; aceste patternuri de activitate par s se dezvolte n engrame la nivelul sistemului extrapiramidal si nu depind ce cortexul voluntar. Orice activitate motorie declansat supraspinal este niiat n formaiunile piramidale si extrapiramidale. Aceste formaiuni emit impulsuri depolarizante ce se transmit neuronilor medulari alfa si gama, descrcarea acestora ducnd la contracii ale musculaturii striate. 1.3.2.3. Controlul motor reprezint att reglarea miscrii propriu-zise, ct si ajustrile dinamice posturale. Dezvoltarea controlului motor presupune urmtoarele 4 etape: Mobilitatea capacitatea de a iniia o miscare voluntar si de a o executa pe ntreaga amplitudine de miscare articular posibil; Stabilitatea capacitatea de cocontracie eficient n posturi de ncrcare articular; Mobilitatea controlat capacitatea de a efectua miscri n lan kinetic nchis, cu amplitudine si for funcional, n condiii de meninere a echilibrului corporal; Abilitatea capacitatea de a efectua miscri n lan kinetic deschis. Schemele de miscare, formate pe baza sistemului ncercri si erori, se memorizeaz (neurologic vorbind) sub forma engramelor senzitivo-senzoriale ale miscrilor motorii. Rapiditatea miscrii voluntare este determinat de existena engramelor (scheme de miscare imprimate senzitivo-senzorial prin antrenament, ncepnd din copilrie, la nivelul cortexului senzitiv). Pentru abilitatea miscrii sunt necesare ns engrame imprimate direct n cortexul motor, unde miscarea voluntar se desfsoar dup un program preexistent, iar contribuia voluntar const doar n iniierea, susinerea si oprirea miscrii (restul se face numai dup engram). n dezvoltarea miscrii umane, de la nastere pn la vrsta cronologic actual, se disting urmtoarele stadii: I. 0-3 luni. Stadiul miscrilor neorganizate (primul model de flexie); II. 4-6 luni. Stadiul miscrilor necoordonate (primul stadiu de extensie); III. 7-10 luni. Stadiul de debut al coordonrii (al doilea stadiu de flexie); IV. 1-24 luni. Stadiul coordonrii pariale (al doilea stadiu de extensie); V. 2-5 ani. Stadiul controlului total al corpului. n cadrul stadiilor de dezvoltare neuromotorie se descriu posturile caracteristice, reflexele si reaciile motorii, capacitile de miscare si principalele caracteristici psiho-motorii, comportamentale si senzitivo-senzoriale. Dezvoltarea neuromotorie normal a copilului se poate mpri n 3 tipuri de reflexe motorii principale: Reflexe de atitudine programate n trunchiul cerebral (Ex: reflexele tonice cervicale, labirintice) Reacii de rectitudine formate n mezencefal, prin care se menine corpul drept n spaiu (Ex: reacia

optic/labirintic de ndreptare a capului/corpului) Reacii de echilibru programate n cortex, prin care se controleaz meninerea centrului de greutate n interiorul bazei de susinere. n prezentarea fiecrui reflex sau reacii se menioneaz vrsta la care apare (si eventual dispare), modul de provocare, rspunsul asteptat si semnificaia funcional (Ex: Reacia Landau nu este o schem izolat, ci de fapt urmarea altor reacii: de redresare labirintic, optic, corp pe corp, corp pe cap si corp pe redresare cervical. Apare la 3-4 luni si persist pn la 12-24 luni. Mod de provocare se poziioneaz copilul n suspendare orizontal, susinut cu o mn de sub toracele inferior. Rspuns capul se extinde, apoi spatele, soldurile, ambele membre superioare se abduc din umeri. Semnificaie: aceast schem rupe complet poziia fetal; o proast reacie arat hipotonie sau probleme congenitale). Etapele miscrii voluntare 1) Motivaia informarea SNC asupra unei necesiti, ce este analizat, integrat si transformat n cortex n idee; 21 2) Programarea transformarea idei (n cortex, cerebel si ganglionii bazali) n program de miscare; 3) Luarea deciziei de a face o miscare reprezint un act cortical constient; 4) Execuia intrarea n aciune a sistemului piramidal si extrapiramidal, ca sisteme motorii ce transmit comanda motric neuronilor medulari (alfa si gama) si de aici aparatului efector (muschiarticulaie), ce realizeaz miscarea voluntar conform planului elaborat si transmis de cortex; 5) Ajustarea permanent tonico-fazic a miscrii prin receptorii proprioceptivi, vizuali, vestibulari, etc (feed-back-ul). Din punct de vedere cibernetic, n contextul miscrii intervin trei sisteme: A) Sistem informaional format din: aferene proprioceptive si somestezice constiente ce urmeaz mai multe ci: - ajung la nivelul rdcinii posterioare din mduv, de unde, fr sinaps, formeaz cile ascendente Goll si Burdach, ce se ndreapt apoi spre bulb, talamus, cortex parietal; - fac sinaps n mduv cu motoneuronul cornului anterior, intervenind n reflexele senzitivomotorii; - spinocerebeloas direct ori prin substana reticulat ascendent, ajungnd la cerebel. aferene proprioceptive inconstiente pornesc de la fusul muscular si organul Golgi, se transmit prin intermediul cii spinocerebeloase spre cerebel si nucleii bazali; se pot transmite n mod direct si spre cortexul motor. aferene vestibulare au receptori n ampulele canalelor semicirculare, n utricul si sacul; ajung

la nucleii vestibulari din planseul ventriculului al IV-lea, de unde pornesc conexiuni spre cerebel, talamus, cortex; asigur echilibrul static si dinamic al corpului. aferene senzoriale de la nivelul organelor de sim care se integreaz n cortex; vzul are un rol deosebit n supravegherea miscrii voluntare, putnd nlocui parial proprio- si exterocepia. B) Sistem reglator, cu dou componente: spinal prin intermediul buclei gama; supraspinal cu rol n controlul miscrii (substana reticulat, cerebel, talamus, cortex). C) Sistem efector - reprezentat de unitatea funcional muschi-articulaie. Bibliografie 1. Baciu, I. (1979) Fiziologie, Editura Didactic si Pedagogic, Bucuresti 2. Caplan, L.B. (1985) Handbook of Clinical Neurology vol.I, Amsterdam, The Netherland, Elsevien 3. Cordun, M. (1999) Kinetologie Medical, Editura AXA, Bucuresti 4. Demeter, A. (1967) Fiziologie, Editura C.N.E.F.S., Bucuresti 5. Dragan, I. (1994) Medicina sportiv aplicat, Editura Editis, Bucuresti 6. Dragan, I. (2002) Medicina sportiv, Editura medical, Bucuresti 7. Enoka R. (1994) Neuromechanical Basis of kinesiology, Editura Human Kinetics SUA 8. Flora, D. (2002) Tehnici de baz n kinetoterapie, Editura Universitii din Oradea 9. Groza, P. (1991) Fiziologie, Editura Medical, Bucuresti 10. Hulic, I. (1996) Fiziologie uman, Editura Medical, Bucuresti 11. Kolb, B., Whishawi, I. (1990) Fundamentals of Human Neuropsychology, N.Y., W.H. Freeman 12. Kretschmann, H., Wenirich V. (2006) Cranial Neuroimaging and Clinical Anatomy, 2nd Ed. Stutgard Thieml, Germany 13. Matcu, L., Matcu D. (2001) Diagnosticul neurologic n practica medicului de familie, Timisoara 14. Marcu, V si colab. (2003) Psihopedagogie pentru formarea profesorilor, Ed. Universitii din Oradea 15. Mogos, Gh. (1985) Compendiu de anatomie si fiziologie, Editura Stiinific, Bucuresti 16. Papilian, V. (1982) Anatomia amului, - vol.II Splanhnologia, Ed. Didactic si Pedagogic Bucuresti 17. Sbenghe, T. (2002) Kinesiologie. Stiina miscrii, Editura Medical, Bucuresti 18. Schmid, G.R. (1993) Anatomia sistemului nervos central, Litografia UMF, Cluj-Napoca 22

2. MIJLOACELE KINETOTERAPIEI
Obiective: S cunoasc noiunilor teoretice privind procedele si manevrele din cadrul mijloacelor kinetoterapiei. S cunoasc principiilor, condiiilor, indicaiilor si contraindicaiilor aplicrii acestora. S cunoasc influenelor fiziologice si terapeutice ale fiecrui mijloc terapeutic. S fie capabil s aleag cele mai bune metode care aparin mijloacelor kinetoterapiei S fie capabil s adapteze si eventual s readapteze mijloacele kinetoterapiei la stabilirea programelor kinetice. Coninut: 2.1.Mijloace fundamentale ale kinetoterapiei

2.1.1. Exerciiul fizic 2.1.2. Masajul 2.2.Mijloace ajuttoare kinetoterapiei 2.2.1.Termoterapia 2.2.2. Electroterapia 2.2.3. Hidroterapia 2.2.4. Terapia ocupaional 2.2.5. Activiti fizice adaptate 2.3.Mijloace asociate kinetoterapiei 2.3.1.Factorii naturali: apa, aerul ,soarele 2.3.2.Factori de igien si alimentaie Cuvinte cheie : Exerciiu fizic, masaj, fizioterapie, electroterapie, terapie ocupaional,, factori naturali 2.1. MIJLOACE FUNDAMENTALE ALE KINETOTERAPIEI 2.1.1. Exerciiul fizic Aciune fizic fcut sistematic si repetat, n scopul dobndirii sau perfecionrii unor deprinderi sau ndemnri. Instruire a militarilor pentru mnuirea armelor si executarea aciunilor de lupt. Din fr. exercice, lat. exercitium. (DEX 98) n sens etimologic, exerciiul presupune repetarea unei activiti de mai multe ori pn la cstigarea usurinei sau ndemnrii n efectuarea unei miscri. Se pot exersa si anumite funcii, n sensul activrii repetate a acestora n scopul dezvoltrii. n acest sens dictonul funcia creaz organul devine ilustrativ. Prin aceasta dorim s scoatem n eviden, pe de o parte funcia didactic a exerciiului si pe de alt parte, funcia sa organic. Cu alte cuvinte, exerciiul fizic fa de exerciiu, n general, capt valene deosebit de complexe: adaptative(n sens biologic), de dezvoltare, nvare intelectual. Definiia exerciiului fizic, datorit concepiilor specialistilor domeniului, a suportat n timp urmtoarea evoluie: - aciune preponderent corporal, efectuat sistematic si constient n scopul perfecionrii dezvoltrii fizice si a capacitii motrice a oamenilor (Siclovan Ioan, 1979). - aciune (fizic sau intelectual) fcut sistematic pentru a dobndi o deprindere sau o ndemnare. (Baciu Cl. - 1981). 23 - o activitate static si dinamic, executat si repetat n limitele anatomice si fiziologice normale n vederea obinerii unor efecte utile organismului.(Fozza Cristina, Nicolaescu Viorica, 1981). - aciune motric cu valoare instrumental, conceput si programat n vederea realizrii obiectivelor proprii diferitelor activiti motrice (Bota, Dragnea, 1999). - este nu numai o form de repetare preponderent corporal ci si un complex ideatico-motric, cu reguli particulare de aplicare, de verificare si clasificare (Bota, Dragnea, 1999)

- act motric repetat sistematic si constient care constituie mijlocul principal de realizare a obiectivelor educaiei fizice si sportului, avndu-si originea n actul motric al omului. Tinde spre perfecionarea omului sub aspect bio-psiho-motric (Brata Maria, 1996). Propunerea noastr pentru definiia exerciiului fizic: Exerciiile fizice sunt structuri psihomotrice create si folosite sistematic, ce presupun deplasri ale corpului omenesc si ale segmentelor lui n aceleasi sau diferite planuri si axe, din si n poziii definite, efectuate cu amplitudini, pe direcii si traiectorii bine precizate, cu dozri ale efortului prestabilite, n scopul: - nvrii, renvrii si perfecionrii priceperilor si deprinderilor motrice; - dezvoltrii capacitilor condiionale si coordinative; - redobndirii si perfecionrii funciilor aparatului neuro-mio-artrokinetic si a celorlalte aparate si sisteme; - ameliorrii calitii vieii; - supuse continuu procesului de feed-back. Clasificarea exerciiilor fizice Clasificarea exerciiilor fizice, datorit diversitii miscrilor din care sunt alctuite, se face lund n considerare urmtoarele criterii: 1. Dup structurile anatomice ale corpului poart denumirea segmentului(-lor), articulaiei(-lor) sau muschiului/grupelor musculare implicate. 2. Dup complexitatea miscrilor efectuate: - exerciii simple se adreseaz unui singur segment/articulaie/muschi si se efectueaz n jurul unui singur ax, pe o direcie (dar putnd fi pe ambele sensuri si cu amplitudini diferite) si deci implicit ntr-un singur plan; - exerciii compuse includ miscrile, n cadrul timpilor succesivi ai unui exerciiu, efectuate de acelasi segment/articulaie/muschi, dar n diferite planuri; - exerciii combinate cuprind miscrile, n cadrul aceluiasi timp al exerciiului, efectuate cu dou sau mai multe segmente/articulaii/muschi dar n acelasi plan; - exerciii complexe cuprind miscrile, n cadrul aceluiasi timp al exerciiului, efectuate cu dou sau mai multe segmente/articulaii/muschi dar n planuri diferite. 3. Dup gradul de implicare al executantului n efectuarea exerciiilor: - exerciii pasive miscrile sunt efectuate n totalitate prin eforturi externe depuse de alte persoane sau de aparatur si instalaii speciale; - exerciii semiactive: - pasivo-active, n care prima secven motric este realizat cu ajutor extern, iar urmtoarea de ctre executant; activo-pasive, n care prima secven motric este realizat de ctre executant, iar urmtoarea cu ajutor extern. - exerciii active miscrile sunt efectuate n totalitate prin depunerea unor eforturi interne:

- libere rezistena este dat de greutatea proprie a segmentelor corpului; - cu rezisten: - n perechi miscrile sunt efectuate cu rezistena opus de un partener; - cu obiecte miscrile sunt efectuate cu rezistena opus de greutatea diferitelor obiecte (bastoane, mingi, coard, gantere etc.); - cu si la aparate miscrile sunt efectuate cu rezistena dat att de greutatea segmentelor corpului, ct si de greutatea aparatelor (masa de kinetoterapie, scara fix, banca de gimnastic, scaunul, haltere, bara de perete, cadrul metalic, etc). 24 4. Dup felul activitii musculare: - exerciii dinamice activitatea muscular are caracter izotonic; deplasarea segmentelor se efectueaz prin contracii cu alungirea fibrelor musculare (excentrice) sau scurtarea fibrelor musculare (concentrice); - exerciii statice activitatea muscular are caracter izometric; - exerciii mixte activitatea muscular are ori caracter auxotonic (combinat izotonicizometric, ca si n contraciile pliometrice), ori include si activitate de relaxare muscular voluntar. 5. Dup scopul urmrit: - exerciii pentru nsusirea bazelor generale ale miscrilor; - exerciii pentru influenarea selectiv si analitic a aparatului locomotor (dezvoltare fizic armonioas); - exerciii pentru adaptarea organismului la efort; - exerciii metodice (pentru nvarea/consolidarea/perfecionarea priceperilor si deprinderilor motrice); - exerciii pentru dezvoltarea capacitilor motrice (for, rezisten, control, coordonare, echilibru, mobilitate, vitez); - exerciii pentru prevenirea efectelor negative ale inactivitii motrice; - exerciii pentru corectarea deficienelor fizice; - exerciii pentru readaptarea funciilor organismului (cardio-respiratorii, endocrinometabolice, digestive, obstetrico-ginecologice, psihice) si a posibilitilor de miscare (aparat neuro-mio-artrokinetic); - exerciii pentru ameliorarea calitii vieii (loasir) 6. Dup efectul lor asupra organismului din punct de vedere medical: - exerciii profilactice asigur ntrirea/dezvoltarea sntii organismului: - pentru kinetoprofilaxie primar (atunci cnd nc nu s-a instalat n organism nici un proces patologic adevrata profilaxie) - pentru kinetoprofilaxie secundar (atunci cnd exist n organism un proces patologic local, dar se are n vedere meninerea nivelului funcional maxim n structurile neafectate) - pentru kinetoprofilaxie teriar (atunci cnd procesul patologic a fost rezolvat, cu sau fr sechele, urmrindu-se ca patologia s nu recidiveze). - exerciii terapeutice tratarea afeciunii diagnosticate medical, n timpul perioadei acute.

- exerciii de recuperare a funciilor afectate n urma mbolnvirilor, traumatismelor sau interveniilor chirurgicale, precum si readaptarea persoanelor pentru viaa profesional si social.. Efectele exerciiilor fizice sunt: locale - generale, imediate - tardive, trectoare - de lung durat, morfogenetice (plastice), fiziologice, educative-reeducative. Toate exerciiile fizice au un coninut si o form specifice miscrilor din care sunt alctuite. Coninutul exerciiului fizic reprezint totalitatea proceselor psihice, neuro-musculare si energetice ale organismului care intr n desfsurarea unui exerciiu. Aceste procese complexe sunt subordonate obiectivului(-lor) vizat(-e) si n acelasi timp, tot ele sunt cele care realizeaz aceste obiective prin influenarea somatic, funcional si psihic a organismului. Forma exerciiului fizic este determinat de totalitatea aspectelor externe ale miscrilor (ceea ce se vede din exterior), raportate la caracteristicile spaio-temporale n care se efectueaz exerciiul. Forma exerciiului este dat de succesiunea n care se deplaseaz n timp si spaiu elementele componente ale fiecrei miscri poziia corpului si a segmentelor sale, succesiunea secvenelor motrice ale ntregului exerciiu (timpii exerciiului), traiectoria, direcia, ritmul, tempoul si mrimea forei contraciilor musculare. Dup scoala de kinetoterapie de la Boston (Sullivan P., Markos P., Minor M.), un exerciiu fizic terapeutic este structural format din trei pri; prima parte denumit activitate, pe cea de-a doua tehnic si pe ultima elemente, considerndu-le ntr-un sistem unitar ATE. 1. Poziia de start si miscrile efectuate n cadrul acestei posturi; 2. Tipul tehnicii kinetice efectuate de ctre structurile aparatului locomotor sau a altor aparate si sisteme ale organismului n funcie de obiectivul(-ele) urmrite; 25 3. Elementele declansatoare ale unui stimul senzorial, cu scop de facilitare sau inhibare a rspunsului, la care se adaug elementele de dozare a efortului si eventualele indicaii metodice. Kinetoterapeutul n activitatea lui trebuie s comunice att cu pacientul cu care lucreaz, ct si cu ceilali specialisti componeni ai echipei de recuperare (medici, fizioterapeui, asisteni medicali, psihologi, terapeui ocupaionali, ortezisti-protezisti, asisteni sociali). Pentru a usura aceast comunicare el trebuie s stpneasc cele dou terminologii: - terminologia educaiei fizice si sportului; - terminologia specific kinetoterapiei. Activiti (A) - descrierea poziiilor + miscrilor (nafara utilizrii foto/video) foloseste dou

procedee: procedeul descriptiv prezentarea poziiilor si miscrilor prin cuvinte - oral si scris; procedeul grafic prezentarea poziiilor si miscrilor prin imagini desenate. Cele dou procedee se pot folosi fie separat, fie mpreun, ele complectndu-se reciproc. Regulile de descriere a poziiilor Nota: Descrierile efectuate cu caractere italice se refer la terminologia n kinetoterapie. A) Procedeul descriptiv Pentru descrierea poziiilor, cuvintele se folosesc n urmtoarea succesiune: denumirea poziiei fundamentale, denumirea segmentului a crei poziie trebuie de descris, denumirea poziiilor derivate ale segmentelor corpului. Poziia fundamental se descrie ncepnd cu liter mare, restul poziiilor se descriu cu litere mici. a. Denumirea poziiei fundamentale. Se folosesc sase poziii fundamentale ale corpului: Stnd / Ortostatism, (Stnd) pe genunchi* / Pe genunchi *, Asezat / Asezat, Culcat / Decubit, Sprijin / Sprijin, Atrnat / Atrnat * n unele lucrri poziia se mai descrie si ca o poziie derivat a poziiei Stnd: Stnd pe genunchi n practic se foloseste foarte des, nafara celor sase poziii fundamentale urmtoarele poziii derivate (obinute prin omiterea denumirii poziiei fundamentale): Fandat / Fandat ; Ghemuit / Ghemuit; - * / Unipodal; Cumpna / Cumpna ; - * / Cavaler; Sfoara , Semisfoara / - *; Asezat / Asezat alungit; - * / Asezat scurtat; Asezat echer / - *; Asezat turceste / Asezat turceste; Poziia gardistului / Poziia gardistului; - * / Ppusa nalt; - * / Ppusa joas; - * / Poziia fetal; Sprijin echer / - *; Sprijin pe genunchi / Patrupedie; - * / Poziia mahomedan; Sprijin ghemuit / Sprijin ghemuit; Sprijin culcat nainte / Sprijin decubit ventral; Sprijin culcat napoi / Sprijin decubit dorsal; Sprijin culcat lateral / Sprijin decubit lateral... * Nu au corespondent uzual n terminologia respectiv, dar ele se pot descrie conform regulilor generale. b. Denumirea segmentului a crei poziie trebuie descris. Se descriu toate segmente corpului care adopt o alt poziie, diferit de poziia fundamental. n acest caz (atunci cnd sprijinul nu se efectueaz pe aceste segmente) succesiunea descrierii segmentelor este urmtoarea: picioare/membre inferioare, trunchi, brae/membre superioare, cap-gt. Pentru fiecare segment descrierea modificrilor pe articulaii se face de la articulaia proximal spre cea distal. Not: n cazul n care se descrie poziia unui singur bra/membru superior sau picior/membru inferior se

specific pe care parte (lateral) a corpului se afl segmentul/membrul respectiv, stnga sau dreapta. c. Denumirea poziiilor derivate ale segmentelor corpului. Dac trebuie s se descrie poziia mai multor segmente, se ncepe ntotdeauna cu segmentul/segmentele pe care se afl greutatea corpului sau cea mai mare parte a acesteia, respectiv cu cel(-e) apropiat(-e) de suprafata de sprijin si se continu spre partea opus (liber) a corpului, pstrnd regula de descriere a succesiunii modificrilor articulaiilor pentru segmentul(-ele) respectiv(-e), de la proximal la distal. Astfel, din poziiile Stnd/Ortostatism, Pe genunchi, Asezat si Culcat/Decubit, descrierea ncepe de la picioare/membre inferioare si se continu cu trunchiul, braele/membrele superioare si capul. 26 Atunci cnd corpul se gseste n poziia sprijin sau atrnat, descrierea ncepe de la priz spre partea opus [spre proximo-caudal]. Reguli specifice terminologiei educaiei fizice Poziia Stnd este poziia de referin pentru toate poziiile segmentelor corpului. Indiferent n ce poziie se afl corpul, toate poziiile picioarelor, braelor si capului se descriu n funcie de orientarea lor fa de trunchi, cnd acesta se afl n poziia Stnd. Reguli specifice terminologiei kinetoterapiei Descrierea poziiilor derivate, dup specificarea poziiei fundamentale, se poate face prin dou procedee: prin specificarea nivelului articular modificat, prin specificarea modificrilor aprute ntre cele dou segmente nvecinate. Not: n varianta scrupuloas se pot combina (prin alipire) cele dou posibiliti de descriere, forndu-se dup prerea noastr o exprimare ce se apropie de pleonasm. B) Procedeul grafic Pentru redarea imaginii poziiilor corpului omenesc, se folosesc desene simple, formate din linii, drepte si curbe, usor de reprodus si de ctre cei care nu au talente artistice. Imaginea corpului se deseneaz ntotdeauna pe o linie orizontal, ce reprezint linia solului. Pentru ca desenul s reprezinte ct mai fidel corpul, n realizarea lui, trebuie s se in cont de proporiile corpului. Numai astfel desenul va aprea real si estetic. Aceste proporii sunt urmtoarele: capul = 1/8 din lungimea corpului; trunchiul = 1/3 din lungimea corpului, msurat de la linia umerilor la sol; picioarele/membrele inferioare = 2/3 din lungimea corpului, msurat de la linia umerilor la sol; braele/membrele superioare = 1/2 din lungimea corpului, msurat de la linia umerilor la sol. Dup descrierea complet a poziiei subiectului/pacientului, se va descrie poziia

kinetoterapeutului (n cazul n care acesta are o intervenie n cadrul exerciiului kinetic), att unde se afl el fa de pacient, ct si contactele pe care le are cu pacientul. Poziia kinetoterapeutului trebuie s fie ct mai favorabil efecturii exerciiului, dar n acelasi timp s fie ergonomic pentru el. Contrapriza are rolul de a stabiliza-fixa un segment, n timp ce priza poate avea roluri multiple: mobilizeaz un segment, l susine sau opune rezisten miscrii. Prizele si contraprizele pot fi efectuate de ctre specialist sau se pot folosi diverse aparate, instalaii si chingi speciale. Aceastea se descriu pentru poziia iniial, iar n cazul modificrii lor n cadrul exerciiului se vor preciza, dscriindu-le n dreptul timpului respectiv. Regulile de descriere a miscrilor A. Procedeul descriptiv Reguli specifice terminologiei educaiei fizice Ordinea cuvintelor folosite n descrierea miscrilor este urmtoarea: - Cuvntul ce denumeste miscarea (ce se va efectua); pentru descrierea miscrilor efectuate de segmentele corpului n plan orizontal, indiferent n ce poziie se afl ele, se foloseste termenul de ducere; - Denumirea segmentului care efectueaz miscarea; - Direcia de deplasare a segmentului care efectueaz miscarea; se foloseste numai atunci cnd exist mai multe posibiliti de deplasare a segmentului pentru a ajunge n poziia dorit; - Poziia final n care ajunge segmentul care efectueaz miscarea. Reguli specifice terminologiei kinetoterapiei n descrierea miscrilor se folosesc dou variante: n cazul variantei cu descrierea miscrii pe articulaii ordinea cuvintelor folosite este urmtoarea: - Cuvntul care denumeste miscarea (care se va efectua); - Opional cuvintele din articulaia; - Denumirea anatomic a articulaiei din care se efectueaz miscarea; dac miscarea nu este efectuat simetric se denumeste partea, stng/dreapt, care va efectua miscarea; - Dac se doreste ca miscarea s se opreasc ntr-o anumit poziie se folosesc expresiile: pn n/la poziia si se denumeste poziia final sau pn la (un unghi de) se denumeste cifra reprezentnd unghiul goniometric articular urmat de cuvintele de grade si dac este necesar se ncheie denumindu27 se poziia final n care se gseste articulaia; dac nu se specific o poziie final se subnelege c miscarea se va efectua pe toat amplitudinea articular posibil. n cazul variantei cu descrierea miscrii unui segment fa de alt segment (alturat, considerat static-fixat) ordinea cuvintelor este urmtoarea: - Cuvntul care denumeste miscarea (care se va efectua);

- Denumirea segmentului care se deplaseaz; - Cuvntul pe; - Denumirea segmentului care rmne fixat/stabilizat; - Dac se doreste ca miscarea s se opreasc ntr-o anumit poziie se folosesc expresiile: pn n/la poziia si se denumeste poziia final sau pn la (un unghi de) se denumeste cifra reprezentnd unghiul goniometric articular urmat de cuvintele de grade si dac este necesar se ncheie denuminduse poziia final n care se gseste articulaia; dac nu se specific o poziie final se subnelege c miscarea se va efectua pe toat amplitudinea articular posibil. Reguli comune descrierilor n terminologiile educaiei fizice si kinetoterapiei: Dac ntr-un singur timp al exerciiului se efectueaz miscri la care particip deodat mai multe segmente corporale, ordinea n care se descriu segmentele ncepe de la segmentul(-ele) de sprijin. Dac miscrile prin care se ajunge de la o poziie a corpului la alta (efectuate n doi timpi succesivi ai exerciiului) se desfsoar ntr-o succesiune logic din punct de vedere biomecanic (sunt firesti, obisnuite), atunci se poate omite denumirea miscrilor. Atunci cnd descriem un timp al exerciiului folosind expresiile trecere n (poziia de) sau revenire n (poziia de) dar segmentele corpului pot ajunge prin mai multe direcii n poziia respectiv, dup folosirea cuvintelor si prin, se va descrie (conform regulilor de descriere a miscrilor prezentate anterior) modalitatea particular de miscare, ncheindu-se cu descrierea poziiei finale. Comunicarea cu pacientul se face sub forma comenzilor date de ctre specialist n vederea transmiterii clare si concise a sarcinilor planificate, a reglrii efortului. Fiecare timp al exerciiului necesit o comand, ce se adapteaz nivelului de nelegere al pacientului, pe un ton cu nuane variabile - ce depinde de sarcina imediat. Ca si descriere, n dreptul fiecrui timp, se va indica (ntre ghilimele si cu semnul exclamrii la final) formula de comand. B.Procedeul grafic Se deseneaz imaginea corpului aflat n poziia iniial, conform regulilor de alctuire a desenelor pentru reprezentarea poziiilor. Sub linia solului se scriu dou litere de tipar P.I. poziia iniial. n continuare, pe aceeasi linie care reprezint solul, se deseneaz imaginea poziiei n care a ajuns corpul dup efectuarea miscrilor. Sub linia solului se scriu dou litere de tipar P.F. poziia final. Pentru a reda miscrile prin care s-a ajuns la aceast poziie se traseaz sgei pe desenul ce

repezint poziia final. Sgeile se traseaz n dreptul segmentelor care s-au deplasat din poziia iniial, avnd originea n locurile de unde au pornit miscrile, iar vrfurile n locurile n care se termin miscrile. Ele indic traiectoriile pe care se deplaseaz extremitile deprtate/distale ale segmentelor, avnd lungimi si forme diferite n funcie de amplitudinea, direcia si sensul de deplasare a segmentelor. n general miscrile segmentelor corpului se efectueaz pe o traiectorie circular deoarece ele se produc n jurul unor axe de rotaie aflate la nivelul articulaiilor. Aceste miscri se reprezint prin sgei care au form de arc de cerc sau de cerc. Pentru ca s nu se aglomereze desenul cu prea multe sgei, se traseaz numai sgeile care arat miscrile eseniale ce conduc la obinerea poziiei dorite; cele care se deduc sugestiv prin modificarea poziiilor desenate (poziia final fa de poziia iniial), se pot omite. Tehnici (T). Tehnicile kinetologice prin ele nsele sunt lipsite de finalitate, exerciiul fizic fiind structura complet ca descriere si execuie procedural, ce are si un sens terapeutic. Tehnicile de baz reprezint elementele constitutive ale unui exerciiu fizic, dup cum literele ordonate ntr-un anumit mod formeaz un cuvnt care are un sens. n descrierea exerciiului fizic, la partea de Tehnici se face corespondena dintre obiectivul exerciiului si cu ce tehnici se efectueaz timpii exerciiului - din partea de 28 Activiti. Tipurile de tehnici de efectuare a unui exerciiu kinetic sunt descrise la capitolul 4 - Tehnici si metode n kinetoterapie Elemente (E). n aceast parte se descriu manevrele care declanseaz stimuli senzitivi menii s mreasc sau s reduc rspunsul motor, elementele de dozare a efortului si eventualele indicaii metodice. Elementele facilitatorii sau inhibitorii se vor clasifica n funcie de receptorii pusi n aciune, de unde pornesc semnalele senzitive. A. Elementele proprioceptive a. ntinderea (stretch) este o manevr care se poate executa n 2 modaliti: - ntinderea rapid faciliteaz sau amplific miscarea. - ntinderea prelungit efect inhibitor pentru agonisti (mai accentuat pe muschii tonicii). b. Rezistena unei miscri creste recrutarea de motoneuroni alfa si gama. Aplicarea rezistenei trebuie tatonat, si dac nu se obine un rezultat pozitiv se trece la o rezisten minim. Cei mai sensibili la acest element sunt muschii posturali extensori.

c. Vibraia efect facilitarea muschiului vibrat (cea mai favorabil frecven este de 100200Hz.)si inhibiia muschiului antagonist (dar nu datorit leziunilor de neuron motor central). d. Telescoparea (compresiunea) efect cresterea stabilitii. e. Traciunea efect mrirea amplitudinii de miscare (scderea durerii articulare). f. Acceleraia (liniar si angular) utilizat pentru cresterea tonusului muscular (n funcie de direcia de accelerare) ca si pentru cresterea abilitii. g. Rotaia ritmic, repetat diminueaz impulsurile venite prin sistemul reticular activator, cu efect de relaxare. Rularea, pendularea, legnarea, balansarea, rostogolirea unui segment sau a ntregului corp (aflat de preferin si ntr-o postur facilitatorie relaxant, cum este de exemplu poziia fetal), exercit efecte relaxante. B. Elemente exteroceptive a. Atingerea usoar (manual sau cu calup de ghea) mreste rspunsul fazic (mai ales) din partea musculaturii feei si a musculaturii distale a membrelor. b. Periajul utilizat n 3 scopuri: scderea intensitii durerii, cresterea reflexului miotatic, reducerea secreiei sudorale c. Temperatura Cldura se foloseste n principal pentru a schimba proprietile fizice ale esuturilor, cresteri moderate ale fluxului sangvin si n unele cazuri, pentru a reduce durerea; Temperatura sczut (recele) este folosit de obicei pentru a reduce edemul, spasmul muscular, spasticitatea si durerea. M. Rood descrie dou tehnici de aplicare a stimulrilor cu ghea: tehnica "C-icing" si tehnica "A-icing". d. Tapotarea usoar paravertebral efectul de scdere a tonusului muscular si de calmare n general. C. Elemente combinate proprio si exteroceptive: contactele manuale (se au n vedere parametrii acestora: durata, locul si presiunea exercitat), presiunea pe tendoanele lungi (se realizeaz o scdere a tensiunii musculare). D. Elemente telereceptive: vzul, olfacia (faciliteaz sistemul nervos vegetativ). E.Elemente interoceptive: stimularea sinusului carotidian (plasarea capului sub nivelul corpului) are un efect depresor asupra centrilor medulari, tensiunii arteriale si scade tonusul muscular. Dozarea efortului. Vorbim despre efort fizic n contextul noiunii de solicitare (realizarea unor modificri adaptative morfofuncionale si psihice n strns dependen cu natura si intensitatea solicitrii). Efortul presupune activiti psiho-motrice la baza crora stau contraciile musculare, care n

funcie de acoperirea integral sau parial a cerinelor de oxigen ntr-un efort fizic, este predominant anaerob (alactacid lactacid) sau predominant aerob. Efortul fizic se difereniaza n tipuri de efort n funcie de o serie de criterii sau indicatori astfel (adaptate dup Marinescu Gh, 2000): Raportnd efortul fizic la latura cantitativ si calitativ a capacitilor motrice: - eforturi cantitative, n care parametrul efortului volum este direct implicat; - eforturi calitative, n care parametrul calitativ l reprezint intensitatea; 29 - eforturi complexe, interesnd capacitile coordinative, priceperile si deprinderile motrice. Dup mrimea efortului sunt: eforturi exhaustive, maximale, submaximale, medii si mici. Dup forma de manifestare, eforturile se grupeaz n: - eforturi uniforme: cu solicitari constante; - eforturi variabile: n sensul cresterii sau descresterii intensitatii si/sau volumului; Parametrii efortului se raporteaz la modul de mbinare a activitii fizice cu odihna/pauza. Capacitatea de efort se dezvolt/menine prin orice mijloace ce includ contracie muscular de peste un nivel prag de intensitate/volum. Volumul efortului - se refer la durata efecturii (ntinderii ei n timp) si la nsumarea cantitativ a ncrcturilor folosite n cadrul unei sedine/program kinetic. Se masoar n cadrul unei sedine kinetice (de la nceputul primului exerciiu, pn la finalul ultimului, inclusiv pauzele) prin: numrul total de repetri, obinute prin sumarea lor din cadrul seriilor si reprizelor; timpul necesar efecturii sedinei; distana parcurs; numarul de kilograme deplasate; numrul legrilor si combinaiilor (la miscrile aciclice). Volumul se poate aprecia prin calificativele: mic, mediu, mare. Intensitatea efortului poate fi exprimat prin tria excitaiei si se caracterizeaz prin travaliul de lucru depus ntr-o unitate de timp. Este determinat de viteza de execuie a miscrilor, de numrul lor pe unitatea de timp (tempoul), de ritmul impus, de durata pauzelor, de valoarea ncrcturii. Tempoul/frecvena se apreciaz n procente (100%-75%-50%-25%) respectiv n fracii (4/4, 3/4, 2/4, 1/4). Ritmul, ca o caracteristic temporal a miscrilor, indic durata unui timp al exerciiului si succesiunea timpilor accentuai n cadrul acelui exerciiu. Durata timpilor exerciiului se exprim cifric (dup durata notelor muzicale: 1/1, 1/2, 1/4, 1/8, 1/16) sau conform unor ritmuri fiziologice (ritm respirator, ritm cardiac). Succesiunea timpilor accentuai n cadrul exerciiului se exprim prin indicarea cifrei numrtorului fraciei muzicale. Modaliti paraclinice/medicale de exprimare a intensitii efortului: VO2max., Kcal/min., MET (echivalent metabolic), Joule, Watt, Newton, parametrii fiziologici (frecven cardiac, frecven

respiratorie, tensiune arterial, EKG, EEG, EMG, lactacidemie, nivelul albuminelor plasmatice, nivelul de acumulare a cataboliilor). Caracterul pauzelor este dat de modul de folosire a timpului de pauz: a. activ, atunci cnd este prezent o activitate psiho-motric; n acest caz distingem dou modaliti de aplicare: - cu contracii de intensitate sczut ale acelorasi grupe musculare - cu contracii de intensitate medie spre mare folosind ns alte grupe musculare ce induc la nivelul scoarei cerebrale fenomene de inhibiie n centrii motori solicitai n efortul anterior; b. pasiv, atunci cnd este absent activitatea motric. Modaliti de reglare a efortului: - modificarea poziiilor de lucru, a amplitudinii, vitezei, tempoului, ritmului; - variaia forei de contracie muscular (la izometrie) sau a ncrcturii (la izotonie); - reducerea sau prelungirea timpului activ de lucru raportat la durata sedinei (densitate motric); - cresterea sau reducerea numrului repetrilor ori a numrului, duratei si felului pauzelor, ceea ce duce implicit la modificarea duratei sedinei kinetice - variaia complexitii efortului, pornind de la nivelul individual de dezvoltare neuromotorie, se face prin: solicitarea efecturii deprinderii la nivel de nvare-consolidare-perfecionare, combinaii noi de aciuni motrice, aplicarea/exersarea deprinderii n condiii usurate sau ngreuiate, introducerea strilor de emulaie sau ntrecere n activitatea kinetic. Indicaii metodice se pot preciza n final, sub forma unor atenionri, pentru anumite aspecte particulare de efectuare a exerciiilor fizice. Aceste indicaii metodice cu privire la efectuarea exerciiilor fizice au legtur cu urmtoarele aspecte: Miscrile ce alctuiesc fiecare exerciiu trebuie concepute si selecionate n asa fel nct s contribuie la realizarea corect si eficient a obiectivelor planificate; Exerciiile trebuie n asa fel selecionate nct s aib valoare de ntrebuinare ct mai mare: 30 Dozarea efortului s se realizeze n concordan cu particularitile individuale, structurale si funcionale ale organismului si sub un control de specialitate permanent; Ca s produc influene pozitive asupra dezvoltrii organismului trebuiesc folosite n mod sistematic si continuu, dup o planificare stiinific ntocmit, timp ndelungat Aceleasi exerciii fizice pot avea influene multiple asupra organismului; exerciiile cu structuri diferite pot avea aceeasi influen asupra unei anumite funcii ale organismului; Organizarea difereniat a modalitilor de repetare a exerciiilor pot influena diferit dezvoltarea

organismului; n aceast context, intr si noiunea de contraindicaii; astfel, n funcie de atenionrileindicaiile medicale, de bolile asociate ale pacientului, trebuie adaptat ori forma exerciiului, ori modul de execuie (tehnica), ori ajustat dozarea efortului; aceste activiti se desfsoar sub o si mai atent implicare si monitorizare din partea specialistului (kinetoterapeutului). Insistarea pe anumite aspecte care ar putea denatura miscarea si n consecin ar afecta ndeplinirea obiectivului exerciiului. 2.1.2.Masajul Masajul reprezint prelucrarea metodic a prilor moi ale corpului, prin aciuni manuale sau mecanice, n scop fiziologic, profilactic si terapeutic. Efectele masajului A.Efectele asupra circulaiei sangvine a. Efectele asupra circulaiei subcutanate Orice aplicare a masajului asupra pielii este urmat de apariia, mai mult sau mai puin rapid a unei nrosiri locale, de intensitate variabil. Aceast vasodilataie superficial creaz senzaia de crestere a cldurii locale. Fery nu a putut s obiectiveze clar aceast lucru, dup efleurajele aplicate pe regiunea dorsal. Experiena ar trebui refacut cu manevre mai intense. Acest vasodilataie este probabil susceptibil de a ameliora troficitatea celular local, crescnd schimburile ntre mediul celular si sanguin. Aportul nutritiv si de oxigen, si transportul de deseuri metabolice si de gaz carbonic, pare a fi demonstrat de lucrrile lui Fawaz. Au fost avansate mai multe ipoteze: - aciunea mecanic a masajului asupra capilarelor sanguine sub-cutanate; malaxarea esuturilor ar declansa, n mod reflex si/sau mecanic, secreia de substane vasodilatatoare (histamine, serotonin, acetilcolin), n special pin mastocite (celule situate n vecintatea capilarelor sanguine n derm); - stimularea manual cutanat realizat prin masaj, ar crea un reflex denumit de axon (influx antidronic pe cile ce controleaz vasomotricitatea n capilarele sub-cutanate), ceea ce ar antrena o vasodilataie reflex. b. Efectele asupra circulaiei de ntoarcere venoase Presiunile alunecate si cele statice permit cresterea circulaiei de ntoarcere venoas. S-a artat prin dopplergrafie influena acestor tehnici pentru favorizarea circulaiei venoase. Astfel, au demonstrat c aplicarea acestor manevre asupra membrului inferior antreneaz o accelerare a vitezei fluxului venos la

nivelul marilor trunchiuri venoase, profunde. Efectul este optimal xnd sunt efetuate ntr-un ritm lent: 5 secunde cel puin trebuie s se scurg ntre dou manevre succesive. Cele mai bune rezulatate se obin cu o frecven de aplicare de 0,1 Hz. Ali autori au artat eficacitatea presiunilor statice n fosa poplitee si n triunghiul femural (triunghiul lui Scarpa) n obinerea accelerrii circulaiei sngelui venos. Ei au pus n eviden c flexia dorsal pasiv sau activ a gleznei, care permite comprimarea vaselor din loja posterioar a gambei, ar fi mai eficace dect contracia dinamic a tricepsului sural realizat n acelasi scop. n fine, ei demonstreaz c un drenaj venos eficace a piciorului trebuie s se realizeze printr-o presiune alunecat, exercitat pe 31 planta piciorului, de la clci ctre antepicior si printr-o presiune static asupra capului metatarsienelor, urmat de o extensie pasiv a articulaiilor metatarso-falangiene, n scopul de a comprima reeaua venoas plantar si intermetatarsian. Aceste experimente au permis elaborarea unor protocoale de masaj circulator a membrului inferior descris n special de ctre Pereira Santos. Aciunea masajului este de ordin mecanic, presiunile antreneaz un colaps venos care beneficiaz de un sistem de valvule anti-reflux, care permite doar circulaia n sensul returului. Ritmul utilizat trebuie s permit trunchiului venos s se umple din nou, dup ce manevrele de masaj le-au golit complet. Un ritm prea rapid nu permite umplerea complet, scznd astfel eficiena masajului. De notat c tehnicile se adreseaz numai sistemului venos profund, care dreneaz marea parte (90%) a patului vascular venos si primeste pe tot parcursul traiectului su aferene provenite din reeaua superficial (sub-aponevrotic), reprezentat la membrele inferioare n special de vena sfen intern si extern. De aceea este bine s se in cont de urmtoarele aspecte: - traiectul vasului; sensul centripet (mai puin pentru plant); localizarea vaselor, pentru cele situate n profunzime apsarea este mai puternic, ceea ce impune pruden pentru a nu traumatiza zonele degajate (triunghiul femural, fosa poplitee); importana (mrimea) pediculului venos, pentru reeaua profund. Dup C. Gillot, partea medial a gastrocnemianului dreneaz pn la 7 ori mai mult dect partea lateral, semi-tendinosul de 4 ori mai mult dect bicepsul (care este de fapt mai mare), vastul lateral al cvadricepsului dreneaz pn la de 3 ori mai mult dect partea medial; ritmul si viteza de execuie,

ambele, trebuie s fie lente. Ritmul trebuie s fie 6-7 manevre pe minut, pentru a permite reumplerea venoas, iar viteza trebuie s urmeze debitul sanguin, deci o vitez prea mare favorizeaz refluxul ctre reelele colaterale; respiraia joac un rol relativ: Franceschi arat, n doppler, c n decubit dorsal, expiraia este cea care accelereaz viteza sanguin n vena femural, iar n ortostatism este inspiraia, dar intr-o msur infim. De fapt, important este ritmul n care se succed umplerea si golirea. S-a mai artat c manevrele asa-zise de apel abdominal (diafragmatice sau presiuni manuale), utilizate n scopul favorizrii returului venos ale membrelor inferioare, nu prezint intres n acest sens, dimpotriv, aceste tehnici, antreneaz un blocaj venos la nivelul membrelor inferioare si cteodat chiar un reflux sanguin; poziia decliv: msurnd debitul venos maximal de golire, prin pletismografie, Leroux a cutat s determine poziia ideal de drenaj venos a membrelor cu ajutorul gravitaiei (poziia decliv). Dup acest autor, atunci cnd un subiect este instalat n decubit dorsal, membrul inferior trebuie poziionat astfel: coapsa flectat la 40, abdus la 30, gamba n usoar flexie iar piciorul n poziie neutr. Pentru motive de ordin practic, este interesant de adugat o rotaie lateral a coapsei, pentru a facilita accesul manual n timpul masajului n fosa poplitee ; dac masajul circulator al membrului inferior este codificat, cel al membrului superior nu este. Este adevrat c tulburrile circulatorii la acest nivel sunt excepionale si intereseaz mai ales sectorul limfatic. Dup Leroux, poziia optim de drenaj venos este: braul flectat la 30, n abducie de 45, antebraul flectat la 60 si n pronaie. Lejars a descris fenomenul denumit talpa venoas superficial a lui Lejars, aplicabil reelei profunde si a artat c reeaua superficial este prea slab reprezentat la nivelul piciorului pentru a permite acest fenomen., lucru confirmat de faptul c la nivel plantar nu exist vene care s asigure o perfuziune rapid ntre reeaua profund si cea superficial, ci doar cteva comunicante, ceea ce nu permite o descrcare suficient de rapid a primei ctre cea de-a doua, asa cum se observ n examenul Doppler. Masajul trebuie s fie asociat cu aciunea favorabil a mobilizrii articulare, al contraciilor musculare si al ntinderilor aponevrotice. Ea trebuie s asigure circulaia venoas a piciorului prin presiune, ca si n timpul mersului, sau 7 pasi consecutivi, care sunt necesari pentru a fi eficace. Trebuie de asemenea sociat cu o bun igien de via: activitate general, activatoare a pompei

cardiace (si a btilor arteriale, care acioneaz asupra venei vecine), reprize de repaus decliv n timpul zilei, o bun activitate abdominal (tranzit digestiv si activitate muscular), imobilizare n cazul unei insuficiene. 32 c. Efectele asupra sistemului arterial Exist puine experimente asupra efectului masajului asupra acestui sistem. Samuel si Gillot C., nu exclud posibilitatea unei aciuni indirecte asupra sistemului arterial acionnd asupra sistemului venos, innd cont c sistemul circulator este un sistem nchis. Shoemaker si col. au aplicat diverse manevre (efleuraj, frmntat, tapotament) pe muschii antebraului si asupra cvadricepsului pentru a msura efectul asupra fluxului sanguin adus la aceste mase musculare de arterele brahiale si femurale. Ei nu arat efect asupra vitezei medii de circulaie sanguin, nici asupra diametrului acestor artere, msurat prin ultrasonografie doppler si prin echodoppler. De asemenea nu exist validare stiinific privind aciunea BGM (masajului reflex al esutului conjunctiv) asupra cresterii circulaiei arteriale la nivelul membrelor inferioare. Studiindu-se modificrile circulaei apreciate prin temperatura cutanat nainte si dup manevre nu au observat modificare. Se raporteaz chiar o diminuare a temperaturii cutanate dup aplicarea acestui tip de masaj, att la subiecii sntosi, ct si la cei suferinzi de arterit. Problema rmne deschis, pentru c este vorba doar de msurtori fcute la suprafa, si pentru c practicienii BGM atest ameliorri clinice evidente n acest domeniu. Desi, este evident c exist puine efecte ale masajului asupra sistemului arterial, comparativ cu activitatea fizic, totusi rspunsurile nu sunt nc complete. d. Efectele asupra circulaiei de ntoarcere limfatice Aceste manevre de masaj deosebit de blnde (40 Toricelli, sau n jur de 50-60 g/cm2, aplicate pe traiectul vaselor limfatice superficiale prin drenaj limfatic manual, realizeaz accelerarea fluxului de ntoarcere limfatic. Aceste tehnici se efectueaz dup un protocol special si se aplic n caz de edeme, fie de origine limfatic, fie venoas, fie mixt, pentru a ajuta la resorbia acestora. B. Efectele asupra sistemului musculo-tendinos a. Efectele asupra contraciei musculare Un studiu clinic efectuat de Chatal asupra efectului tapotamentului nainte de o prob de detent

vertical, raporteaz c aplicarea acestuia nainte de sritur nu permit cresterea nlimii acesteia, cteodat se obin chiar rezultate mai slabe dup aceste tapotamente si c acest tip de manevr este cel mai adesea dezagreabil si dureros pentru subiect. Serot a studiat efectul presiunii alunecate superficiale si profunde si a tapotamentului asupra rezistenei dinamice si statice a cvadricepsului. El nu arat o modificare, dect o usoar ameliorare a anduranei musculare dup aplicarea presiunilor alunecate superficiale. De asemenea s-au studiat efectele frmntatului, stretchingului si nclzirii principalilor muschi ale membrelor inferioare asupra amplitudinii de miscare articular si asupra forei ischiogambierilor si cvadricepsului. El arat o tendin spre diminuarea forei acestor muschi. Viel a studiat efectul masajului asupra contraciei musculare: nimic nu a fost demostrat. Dar, trebuie totusi remarcat c aspectul psihologic nu este luat n considerare n aceste studii, desi el joac un rol foarte important. b. Efectele asupra relaxrii Constatrile sunt convergente, mai ales n ceea ce priveste efleurajul, presiunile alunecate, presiunile statice, tapotamentul, friciunile si frmntatul. La palpare se constat, de fapt, c aceste manevre duc la diminuarea sau chiar la cedarea contracturilor sau tensiunilor musculare, reperate la evaluarea iniial. Acest lucru este deovedit prin dou aspecte ale examenului clinic efectuat dup masaj: senzaia de durere la palpare, si rezistena sau duritatea la palpare sub mna examinatorului. Desi aceast evoluie nu este obiectivat nc la ora actual, totusi se poate vorbi de o anume fiabilitate, deoarece ea poate fi regsit n mod obiectiv de doi practicieni diferii la acelasi pacient, iar n mod subiectiv, este apreciat de ctre pacientul nsusi. Crielaard descrie, dup un masaj mecanic a muschiului cvadriceps, o diminuare a tonusului muscular, apreciat cu ajutorul unui tonometru (tij culisant si gradat). Contractura muscular, manifestare nc insuficient cunoscut, este o stare de contracie muscular involuntar cu scurtare non paroxistic si ndelungat. Ea se manifest prin cresterea tonsului muscular de reapus si si poate avea sediul ntr-o zon mai mult sau mai puin extins (cteva uniti motrice). Aceast 33 stare poate fi n mod spontan dureroas sau nu. Se pare c pot exista dou tipuri de contractur: primitive si secundare. Primele apar de obicei dup un surmenaj sau o activitate neobisnuit. Ele se numesc algice, ar fi de origine metabolic si ar rezulta printr-o epuizare energetic local, favorizat de o ischemie

ntreinut sau provocat prin meninerea timp ndelungat a contraciei. Acest tip de contractur nu are manifestri EMG si este parte din cercul vicios bine cunoscut: ischemiedurerecontractur. Al doilea tip de contractur corespunde unui mecanism reflex de aprare sau de protecie articular, ce vizeaz imobilizarea sau diminuarea mobilitii, potenial dureroas, a unei articulaii. Aceste contracturi se numesc antalgice si corespund unei exagerri a excitabilitii neuromusculare care se traduce printr-o crestere a tonusului muscular. Ea este nsoit de o activitae EMG nregistrabil. Adesea intricate, aceste dou tipuri de contracturi vor beneficia de efectele masajului. Apariia acestora este explicat prin dou teorii: - masajul ar avea un efect trofic asupra muschiului, mbuntindu-i vascularizaia (deci aporturile nutritive, energetice si schimburile gazoase). Ar fi favorizat astfel de contracia muscular prin restabilirea echilibrului metabolic local care permite reajustarea tonusului muscular. Aceast ipotez nu este totusi confirmat prin lucrrile lui Shoemaker si ale lui Crielaard care au comparat, prin scintigrafie, debitul sanguin la nivelul vastului lateral al cvadricepsului, nainte si dup aplicarea masajului mecanic al coapsei. Acest masaj a fost realizat cu un aparat care imit tehnica frmntatului manual. Debitul sanguin a fost gsit chiar diminuat dup aplicarea acestui tip de masaj mecanic. De altfel, este posibil ca originea metabolic a contracturii s explice decontracturarea consecutiv realizrii contracieirelaxrii, aplicat ca o tehnic a masajului. - o alt ipotez este c masajul ar putea s antreneze o relaxare nervoas a tonusului, pentru c, se stie c tensiunea si tonusul muscular depind de suma influxurilor activatoare si inhibitoare ce parvin motoneuronilor din coarnele anterioare ale mduvei, si c, pe de alt parte, diverse tehnici de masaj si kinetoterapie permit acionarea asupra cilor de reglare nervoas a tonusului muscular. Astfel, contracia unui agonist poate antrena decontracia antagonistului su (Sherrington), ntinderea muscular antreneaz o diminuare a excitabilitii motoneuronale , vibraiile mecanice aplicate pe tendoane creaz senzaia miscrii, segmentul fiind imobilizat n aparat gipsat. Acelasi tip de vibraii mecanice poate fi utilizat pentru a obine cedarea contracturilor. Morelli si Sullivan, au artat c manevrele de frmntat, efleuraj si presiunile alunecate, aplicate tricepsului sural, antreneaz o diminuare a reflexului lui Hoffman (H) - reflexul monosinaptic stimuleaz fibrele Ia prin soc electric transcutanat

(prin stimularea sciaticului la nivel popliteu, apare la tricepsul sural) -, ceea ce nseamn o diminuare a excitabilitii motoneuronolor alfa. Contraindicaiile generale ale masajului Utilizarea n mod raional a unei terapii trebuie s se bazeze pe cunoasterea indicaiilor, contraindicaiilor precum si a limitelor acesteia, trebuie cunoscute de asemenea si eventualele riscuri la care pacirentul poate fi expus n timpul unei sedine de tratament. a.Contraindicaiile indiscutabile ale masajului sunt urmtoarele: - Fenomene inflamatoare aflate n faza acut - Pusee inflamatoare reumatismale - Procese infecioase n stadiu evolutiv - Afeciuni cutanate cum ar fi: cancerele cutanate, dikeratozele maligne, hematodermiile, micozele, dermatozele majore (eczeme, Zona Zoster, herpes),escarele - Fragilitatea vascular - Flebitele, atta timp ct exist posibilitatea mobilizrii unui tromb - Masajul local n litiazele renale si biliare b. Contraindicaii relative Nerespectarea acestora poate duce mai mult la apriia unor incidente adesea lipsite de importan dect la accidente, motiv pentru care se adreseaz mai mult unor procedee si tehnici si recomand folosirea unui mod de aciune bine adaptat. 34 n dermatologie, printre contraindicaiile relative se citeaz (Mrza, D, 2002) psoriazisul, eczema, pruritul; fragilitatea capilar a vrstnicilor presupune precauii, nu interdicii; existena echimozelor sugereaz neaplicarea local a unor tehnici de mare intensitate, dar nu contraindic aplicarea masajului cu suprafa mare de contact pe o suprafa mare. Contraindicaiile topografice de refer la spaiul popliteu, triunghiul Sarpa, plica cotului, regiunea anterioar a gtului, care nu sunt neaprat tabu, dar prezentnd un mai mare grad de vulnerabilitate, kinetoterapeurul responsabil va ine cont de raportuile anatomice si mecanice dintre mna sa si elementele regiunilor mai sus menionate. n caeea ce privste spasmofilia, trebuie menionat mai degrab frecvena mare a esecurilor terapeutice dect faptul c ar reprezenta o contraindicaie real. n practic s-a constatat c rezultatele sunt sub limita medie sau inferioar a eficienei, motiv pentru care n aceast afeciune masajul poate reprezenta o contraindicaie relativ. Masajul somatic Manevrele manuale sau mecanice de masaj au cunoscut bineneles de-a lungul timpului un proces

continuu de evoluie si adaptare, astefl c la ora actual pot fi clasificate n funcie de tehnica si metodica de execuie, efecte si importana lor n aplicare. Unele manevre sunt cuprinse n toate formele de masaj, asupra tuturor esuturilor si segmentelor corpului. Acestea se numesc manevre principale sau fundamentale. Altele se aplic numai anumitor regiuni, segmente sau esuturi si se numesc procedee sau manevre ajuttoare, ori secundare (Marcu, V 1983). Procedeele principale de masaj A. Efleurajul sau netezirea este o alunecare usoar, ritmic, efectuat asupra tegumentelor n sensul circulaiei de ntoarcere (venoase si limfatice). Se adreseaz n primul rnd pielii, nervilor periferici si esutului conjunctiv, avnd ca efecte principale activarea circulaiei superficiale (capilare si limfatice). Efectele cele mai importante ale manevrei sunt de activare a circulaiei superficiale (capilare si limfatice) datorit stimulrii mecanice directe, dar mai ales pe baze reflexe, producnd o hiperemie local datorit modificrilor vaso-motorii, umorale si nervoase. Se execut cu faa palmar a degetelor si a minii, cu pumnul sau cu faa dorsal a degetelor. Exist si alte variante de netezire n funcie de zonele asupra crora se aplic, si anume efleurajul n pieptene, efleurajul sacadat, n pictur de ploaie sau n cleste. B. Friciunea este o manevr de masaj care const ntr-o apsare si deplasare a esuturilor moi n limita elasticitii acestora. Ca efecte se obin o hiperemie a pielii si efect analgezic local, scznd foarte mult sensibilitatea terminaiilor nervoase. Pe cale reflex, friciunile au efecte de durat, trofice si circulatorii, contribuind fie la calmarea nervoas si relaxarea muscular, fie la stimularea sistemului neuro-vegetativ (n funcie de necesiti si de tehnica de execuie). Se poate executa cu faa palmar a degetelor si ai minii, cu faa dorsal a degetelor ndoite, cu vrful degetelor sau cu pumnul (Marcu,V., 1983). C. Frmntatul se adereseaz n primul rnd esutul muscular si const n apucarea, ridicarea, stoarcerea si apsarea esuturilor moi pe planul osos dur. Aciunea frmntatului este mai ptrunztoare dect a celorlalte manevre, adresndu-se mai ales masei musculare, fapt pentru care este foarte mult folosit n masajul sportiv n toate perioadele (de pregtire, competiional sau de recuperare medical), dup cum si pentru tratarea atrofiei ori insuficienei musculare de diferite etiologii (accidente, imobilizri etc.).

D. Tapotamentul reprezint lovirea usoar si ritmic a esuturilor moi si face parte tot din grupul manevrelor principale de masaj. Se adreseaz esuturilor superficiale sau profunde, n funcie de intensitatea de lovire, si vizeaz n mod deosebit terminaiile nervoase. Efectele apar la nivelul pielii si al esutului conjuctiv subcutanat, unde produc o vasodilataie si o nclzire local. E Vibraiile sunt manevre principale de masaj cu o arie foarte restrns de contraindicaii (hemoragii si afeciuni cutanate) si sunt reprezentate de imprimarea unor miscri oscilatorii ritmice asupra esuturilor moi. Manevra se poate efectua manual cu faa palmar a degetelor si minii. Exist si 35 posibilitatea aplicrii unor vibraii mecanice cu diferite aparate care sunt mai rapide, perfect ritmice, uniforme si care pot fi aplicate timp mai ndelungat. Efectele vibraiilor sunt ntotdeauna de calmare, relaxare. Executate profund produc si o activare a circulaiei, o descongestionare si o mbuntire a capacitii de efort. Procedeele ajuttoare de masaj Aceste manevre se pot ncadra ntre cele principale, ntregind aciunea acestora. A. Cernutul si rulatul sunt dou manevre deosebit de eficiente, care completeaz frmntaul si tapotamentul segmetelor cilindrice ale corpului, membrele inferioare si superioare, fiind asemntoarea ca tehnic de execuie. n cazul cernutul, masa de esut moale este mobilizat de jos n sus si n lateral dintr-o palm ntr-alta, cu degetele minilor usor ndoite, producndu-se un sunet specific cernutului cu o sit. Pentru rulat, palmele sunt asezate de o parte si de alta pe suprafaa segmentelor, degetele fiind ntinse, executndu-se o rulare a segmentului respectiv n ambele sensuri, n limita elasticitii acestuia. Manevrele ncep de la extremitatea distal a membrelor spre cea proximal, aderesndu-se n principal masei musculare, dar si celorlalte estuturi moi. Au efecte de relaxare a masei musculare. B. Presiunile si tensiunile ntresc efectele celorlalte manevre. Se aplic n masajul sportiv, mai ales pe coloan, dar si n alte regiuni ale corpului. Se adreseaz articulaiilor n vederea pstrrii stabilitii si mobilitii. C.Traciunile, scuturrile si elongaiile sunt manevre ajuttoare care conmpleteaz masajul si au efectul unor presiuni negative, descongestionnd elementele intra si periarticulare, mbuntind circulaia si schimburile nutritive locale. Traciunile se efectueaz n axul lung al articulaiilor, iar scuturrile constau din imprimarea unor usoare miscri oscilatorii membrelor, toracelui sau ntregului corp.

Elongaiile sunt manevre terapeutice care se adreseaz n special coloanei vertebrale. D.Diverse. n aceast categorie de manevre secundare sunt incluse ciupirile si pensrile, stoarcerile si ridicrile muschilor, prin apucarea unei cute adnci si deplasarea acesteia n scopul cresterii elasticitii locale. Succesiunea manevrelor de masaj n timp s-a generalizat urmtoarea succesiune a manevrelor de masaj: 1.Efleurajul introductiv; 2. Friciunea; 3.Frmntatul; 4.Ciupiri si pensri, stoarceri si ridicri; 5.Tapotamentul; 6.Cernutul si rulatul; 7.Presiunile si tensiunile; 8.Traciunile si scuturrile; 9.Vibraiile; 10.Efleurajul de ncheiere. O problem metodic deosebit o constituie succesiunea regiunilor de masat, n privina crora prerile sunt mprite. Considerm c urmtoarea succesiune a regiunilor masate este cea mai eficient (Ionescu, A., 1970), fr o modificare frecvent a poziie celui masat si a celui care lucreaz. 1. n decubit ventral se efectueaz masajul spatelui, al regiunii fesiere, al piciorului pe faa plantar, ca si al gambei si coapsei pe partea dorsal. 2. Din decubit dorsal se continu masajul membrelor inferioare pe partea anterioar (picior, gamb, genunchi, coaps). 3. Din seznd rezemat sau culcat rezemat se maseaz peretele abdominal si toracic, membrele superioare, ceafa si gtul. Aplicaiile masajului si automasajului n sport Pentru ca activitatea de educaie fizic si sport s nu devin doar risip de energie, e necesar s asigurm sportivului timp si condiii optime pentru refacere, pentru compensarea sau supracompensarea energiilor cheltuite n efort, masajul reprezentnd unul dintre cele mai importante procedee de refacere si recuperare. Conform cercetrile noastre, prin aplicarea masajului n refacerea si recuperarea medical se poate realiza o important scurtare a timpului de inactivitate a sportivului, aceasta determinnd planificarea si realizarea unui volum mare de lucru, ceea ce nseamn dou sau chiar trei antrenamente tari pe zi. Masajul este una dintre cele mai importante metode de linistire si relaxare fr inhibiie si de activare si stimulare funcional, fr efort propriu (Ionescu, A., 1970). 36 Masajul si automasajul la sportivi Pot fi aplicate n urmtoarele situaii: - n perioada pregtitoare ( de obicei dup antrenament) - n perioada competiional; nainte de probe; ntre probe; dup probe - n perioada de refacere si recuperare medical - n cazul accidentelor si mbolnvirilor specifice, dup cum urmeaz: a) n cazul leziunii

esuturilor moi periferice; b) n cazul leziuniilor musculare si tendinoase; c) n accidentele articulare; d) n accidentele osoase; e) n leziunile nervilor periferici; e) n cazul unor tulburri funcionale; f) n cazul apariiei supraantrenamentului; g) n cazul epuizrii fizice Drenajul limfatic Drenajul este o grupare de tehnici manuale folosite pentru a facilita eliminarea lichidelor n exces din esututi prin circuitul limfatic; limfa le purific pe parcursul trecerii sale prin ganglionii limfatici, nainte de a intra n snge. Masajul favorizeaz trecerea nuntrul capilarelor limfatice a tuturor reziduurilor prezente n esuturi, combate staza circulaiei limfatice, stimuleaz iesirea din ganglionii limfatici a celulelor imunitare, care, trecnd n snge cresc capacitatea de aprare a ntregului organism contra infeciilor de orice tip. Efectele drenajului A. Efectul anti-edem este aciunea cea mai semnificativ, pe care alte tipuri de intervenii manipulatorii nu sunt capabile s o obin. Dac lum n considerare trecerea n capilarele limfatice a reziduurilor prezente n spaiile interstiiale ale esuturilor apare evident faptul c limfa are capacitatea de a interveni n eliminarea/diminuarea edemelor, n difuzarea serului pe care sngele nu reuseste s-l elimine n totalitate si pe care nici chiar limfa, n condiii normale, nu poate s-l absoarb complet. Edemele pot interesa una sau mai multe zone ale corpului. Partea edemaiat se prezint umflat, tensionat, neted, aproape strlucitoare. O presiune normal determina o deformare a esuturilor care ntrzie s revin. Edemul poate fi provocat de o staz venoas sau de cresterea concentraiei de clorur de natriu (NaCl) si ap n snge. Poate fi determinat de boli cardiace sau ale circulaiei sanguine, ca flebitele. Edemele de acest tip se localizeaz de obicei la nivelul membrelor inferioare sau membrelor superioare, sau chiar n zona gtului. Edemele care au la origine intoxicaii, afeciuni ale ficatului sau rinichilor, dimpotriv, apar iniial la nivelul feei, mai ales la pleoape, si numai ntr-o faz secund se extind la alte pri ale corpului. n toate aceste situaii patologice, compoziia chimic a sngelui sufer alterri semnificative care tulbur echilibrul normal care exist ntre snge si diferite esuturi ale organismului. Efectele negative asupra sngelui si asupra raportului su cu organismul sunt determinate de evenimente trumatice ca: fracturi, contuzii, arsuri, procese inflamatorii si infecii. Folosirea masajului limfatic n

tratamentul edemelor care se manifest la persoane n timpul perioadei premenstruale, al graviditii, sau la persoanele care stau timp ndelungat n poziie ortostatic, nu necesit prescripie medical. B. Efectul cicatrizant. Masajul limfatic acclereaz curentul fluxului limfatic. Cnd ntr-o parte a corpului sunt prezente rni sau diferite ulceraii, fluxul limfei proaspete, bogat n celule reconstructive, favorizeaz procesul de cicatrizare. Acelasi masaj limfatic este capabil s elimine din zona afectat substanele iritante care mpiedic reconstrucia esutului conjunctiv. Masajul limfatic se arat extraordinar de util n ulcere varicoase, escare, arsuri sau dup intervenii chirurgicale. C. Efectul imunizant. mbuntirea sistemului imunitar este unul din cele mai importante procese datorate limfei. Masajul nu poate dect s contribuie la accentuarea acestui fenomen. Tratamentul zonelor specifice va ajuta la rezolvarea mai rapid a problemelor determinate de exemplu de acnee, plgi posttraumatice, intervenii chirurgicale, amigdalite, sinuzite, faringite. Intervenia manipulatorie va fi fcut pentru aceste afeciuni doar preventiv si nu concomitent cu afeciuni acute. D.Efectul regenerant. Drenajul contribuie la o mai bun hrnire a esuturilor si poate duce la restabilirea echilibrului hidric n zonele deshidratate. Pielea ridat, tern, semn tipic de mbtrnire si revine, si recapt ncetul cu ncetul culoarea sntoas, roz si luminoas, pielea uscat capt prospeime 37 n urma masajului limfatic. n cazul fracturilor, esutul osos se regenereaz mult mai rapid. Mameloanele snilor si reiau aspectul normal dup alptare. Efectul regenerant este fundamental n cmpul estetic Tehnicile masajului de drenaj limfatic Manevrele masajului limfatic sunt neteziri (efleuraje) realizate cu o presiune mult mai usoar dect n masajul obisnuit, somatic. Dac pentru cel din urm manevrele de netezire se execut cu o presiune de 600-700 mm coloan de mercur, n drenajul limfatic manevrele se execut cu o presiune de 30mm coloan de mercur. Pentru o mai usoar reprezentare a acesteia, c presiunea minilor trebuie s fie similar cu cea necesar a ntoarce o foaie de hrtie. Secvena corect de aplicare a manevrei fundamentale de drenaj limfatic este: faza iniial de contact, faza de deplasare a minilor si faza de relaxare a presiunii. Cele trei faze se succed ritmic, prin miscri circulare, eliptice, spiralate, executate cu podul palmei, sau cu degetele, astfel nct suprafaa de contact cu corpul pacientului s fie ct mai mare posibil. Minile sa vor utiliza pentru drenarea unor

suprafee mai extinse ale corpului (gambe, membre inferioare; torace, spate), pe cnd degetele sunt folosite pentru drenarea unor zone mai limitate (gt, mini, picioare, fa). Tehnica. Reglarea sistemului limfatic depinde de mecanisme fiziologice de filtrareresorbie. Aceasta se traduce prin dou manevre principale care tind s ndeplineasc aceast funcie dubl: apelul si resorbia. Apelul. Manevra serveste la golirea nodulilor si vaselor de coninutul lor, dirijnd limfa ctre trunchiurile jugulo-sub-claviculare, unde ea se altur fluxului venos. Apelul se efectueaz n general la distan fa de edem, dar experiena a artat totusi c ea este cu att mai eficace cu ct se practic ct mai aproape posibil de edem. Pentru a efectua apelul asupra nodulilor limfatici, se utilizeaz pulpa degetelor care orienteaz presiunea ctre nodulii sub-iaceni, n sensul drenajului fizilogic. Asupra vaselor se lucreaz cu faa palmar a minilor care imprim o presiune identic. Derularea miscrii minii se face de la proximal ctre distal, pe cnd traciunea care nsoeste presiunea este ntotdeauna distoproximal (sensul drenajului). Resorbia.Tehnica se practic direct asupra edemului pentru c ea permite trecerea excesului de lichid din mediul interstiial ctre capilarele limfatice. La resorbie, miscarea minii sau a policelui este invers celei practicate la tehnica de apel: se face de la distal ctre proximal. ntinderea (traciunea) nu se schimb pentru c ea orienteaz limfa n sens fiziologic. Presiunea nsoit de ntindere se face cu faa palmar a ambelor mini (simultan sau alternativ dup caz). Principii generale de executare a manevrelor Executarea drenajului limfatic manual presupune o bun cunoastere a anatomiei si fiziologiei limfatice. Este important s fie respectate: presiunea, sensul ntinderii, ritmul manevrelor. Fiecare dintre manevre trebuie repetat ntre 5 si 10 ori pe acelasi loc, nainte de a deplasa mna din nou. Presiunea. Este aproape de presiunea tisular normal: 30 mm Hg/cm2 (dar poate fi superioar n afeciuni patologice), ceea ce este dificil de meninut si cere atenie si antrenament. Experiena a permis codificarea manevrelor DLM: miscarea minilor sau a degetelor singure este imprimat de o miscare a MS n abducie/adducie si nu numai de articulaia pumnului, n scopul obinerii unei presiuni suficiente dar nu prea puternice, cu atenie pentru a nu colaba vasele. Presiunea trebuie s rmn uniform de la nceputul pn la finalul miscrii. ntinderea (traciunea). Fiecare presiune este nsoit de o ntindere, pentru a evita colapsul

colectorului, prin deschiderea lumenul su. Pe limfaticele normale, ntinderea se dirijeaz n sensul circulaiei limfatice, orientat graie valvulelor de pe lumenul pre-colectorilor si colectorilor ctre canalul toracic, apoi trunchiul jugulo-sub-clavicular. Ritmul Dac este prea rapid, manevra devine ineficace, nelasnd timp limfei s nainteze de la o valvul la alta. Dac este prea lent, nu stimuleaz limfangionii (uniti motrice contractile limfatice) care fac parte dintre elementele motoare ale limfei. 38 Masajul anticelulitic Masajul anticelulitic rspunde la dou cerine specific feminine: pe de-o parte scderea n greutate si micsorarea volumului corporal, iar pe de alt parte ntinerirea si ameliorarea calitii aspectului cutanat. Masajul anticelulitic vine deci n ntmpinarea ambelor cerine si este nsoit de ndeplinirea a dou deziderate actuale n ceea ce priveste stilul de via: o via activ/sportiv si supravegherea regimului alimentar. Informaiile tactile ale masajului ajut persoana masat la formarea unei imagini asupra formei corpului su, asupra consistenei sale. i recentreaz atenia asupra ei nsesi, ajutnd-o la auto-aprecierea schemei corporale. n esen, masajul anticelulitic trebuie s creeze o senzaie de mulumire si confort. Dup caz, sunt utilizate dou tehnici: A.Drenajul limfatic manual (DLM) estetic Este o adaptare a DLM-lui clasic cu o abordare mai mult global dect segmentar. Unde? - Pe ntreg corpul, inclusiv faa si gtul. Abordarea este: faa, abdomenul, membrele superioare apoi membrele inferioare- din decubit dorsal si spate din decubit ventral. De ce ? Din cauza infiltratelor plasmatice n esutul conjunctiv. Acest fenomen este mai accentuat la femeile de form ginoid dect la femeile de form android. Obiectivul este de a reduce formele tipice ale acestei siluete, caracterizate printr-o disproporie a trenului superior, normal ca dimensiuni, fa de cel inferior, supradimensionat. Regimurile alimentare acioneaz global, asupra ntregii siluete. Se caut deci reducerea fenomenului de coaj de portocal si armonizarea siluetei. Rolul masajului este de a spori activitatea catabolic la nivelul MI, ajutnd n special la evacuarea deseurilor celulare. DLM-ul faciliteaz circulaia limfei colectate si reciclate n circulaia sanguin. Ca urmare diminueaz retenia lichidelor interstiiale n esuturile cutanate si stimuleaz circulaia capilar.

Abordarea holistic pe care o realizeaz masajul vizeaz unitatea somato-psihic, n scopul de ajuta efortul pacientei de a-si ntri starea de bine n faa incertitudinilor si incomfortului ce apar n astfel de demersuri. Manevrele sunt cele ale DLM-lui clasic: manevre de apel si de resorbie, pompajul reelelor limfatice. Pentru fa, maseurul se aseaz naintea sau napoia pacientului. Gesturile sunt asemntoare celor fcute dup liftingul feei. Protocolul difer sensibil la nivelul membrelor: n cazul morfologiilor ginoide se insist asupra zonelor inghinale, iar n cazul morfologiilor androide se insist asupra zonelor de recepie ale foselor axilare. DLM-ul estetic, mai ales n formele ginoide, poate fi ajutat prin presoterapie. B. Masajul defibrozant Este utilizat n cazurile de mas adipoas cu densitate foarte mare, mai mult la femeile de tip android. Se poate aplica pe corp, mai puin fa, pe care nu se fac acest tip de manevre, ci mai degrab efleuraj sau mngieri. Se pot combina cu drenajul. La femeile cu morfologie ginoid, se aplic pe faa lateral a coapselor, pe solduri, si dac este nevoie pe abdomen si pe faa anterioar si posterioar a coapselor. n general se aplic din cauza unui esec n ncercrile de a slbi n zonele menionate. Aceasta nsemn o organizare puternic a esuturilor, de aceea mijloacele trebuie adaptate n consecin. Obiectivul este a de asupliza zonele rezistente.Rolul masajului este de a elibera aderenele printr-o manevrare fin, si de a restabili schimburile celulare n zonele grsoase relativ inerte si ncrustate.Manevrele se relizeaz printr-o abordare milimetric: manevrele Wetterwald, ciupiri, frmntat superficial si profund, manevrele Jacquet-Leroz, pe loc si n deplasare pe toat zona indurat. Intensitatea este mai puternic dect la tehnicile limfatice pentru c este vorba de a regsi o libertate tisular nglodat nt-un infiltrat care trebuie dezorganizat. Dificultatea const n a nu fi agresiv fa de structurile vasculare, si asa prost ntreinute de fibrozarea tisular n care ele sunt prizoniere. Toat fineea maseurului ine de capacitatea sa de percepie a acestor zone dure si de capacitatea de adaptare a manevrelor: prea lejere, sunt ineficace, prea dure risc s provoace echimoze si distrugeri nedifereniate care pot explica anumite reveniri n for a celulitei dup primul rezultat satisfctor. Aceast remarc este deosebit de important atunci cnd mna este nlocuit de aparate, orict de 39 sofisticate ar fi ele. Este important s se cear o participare activ progresiv nainte de orice schimbare de

poziie, participare bazat pe o respiraie costo-diafragmatic din ce n ce mai ampl, persoana fiind nvat nainte de nceperea masajului aceast tehnic respiratorie. Acest tip de masaj se nscrie cteodat ntr-un context psihologic delicat, de aceea este important s se dea masajului un aspect plcut si confortabil. Masajul esutului conjunctiv Sub numele original Bindegewemassage aceast tehnic regrupeaz mai multe concepte dintre care menionm: Dicke, Kolhrausch, Teirich-Leube. Efectele reflexe de ordin nervos (simpatice) si umoral (endocrin), au trezit deseori interesul practicienilor. Componenta mecanic, suport al aciunii reflexe este ntotdeauna asociat acesteia, chiar dac participarea sa nu este dect accesorie. Presiunea liniar apsat este folosit n caz de: alipire de fund de sac capsular, aderene sau retracturi (n acest caz, apsarea este mai puternic). Acest procedeu poate fi folosit s n cadrul masajului general, n afara oricrei noiuni de reflexologie. Locul masajului reflex n masoterapie. Este contraindicat adugarea unui alt act terapeutic pentru c astfel am diminua rezonana reflex, dar trebuie remarcat c : - Pe de o parte dac evaluarea duce la o centrare a abordrii terapeutice pe masajul refloxogen am putea, bineneles, s facem numai acest lucru. Dac evaluarea ne arat c exist si alte probleme de tratat, este indispensabil s ne ocupm de ele. Acestea se pot suprapune sau separa n funcie de evoluia strii pacientului si de predominana afeciunilor. - Pe de alt parte, problema de timp intervine n dou feluri, att ca generator de oboseal pentru pacient dac sedina se prelungeste, ct si din punct de vedere al planificrii sedinei, dac practicianul a prevzut si alt gen de tratament n cursul acesteia. Ca o indicaie, construcia de baz dureaz 5-10 minute si extinderea la planul posterior al trunchiului necesit n jur de 20 de minute n total. Reaciile imediate Desi pot exista reacii variate, dou sunt cele mai frecvente: (1) senzaia de tiere (obligatorie pentru Teirich Leube, pe care pacientul o semnaleaz avnd senzaia c terapeutul utilizezeaz unghia (2). De obicei presiunea las n urm o nrosire liniar a pielii, cteodat urmat de o usoar inflamare alburie a pielii. Acest fenomen la nivelul pielii traduce o hiperemie cu secretie histaminic. Reaciile sunt atenuate sau inexistente pe prile sntoase ale esutului conjunctiv si mult mai marcate pe prile care

reflect o anomalie. Se poate produce o transpiraie intempestiv la nivelul axilelor. In cursul sedinei, oboseala poate fi exprimat de pacient verbal, sau se poate traduce printr-o relaxare a poziiei coloanei vertebrale. Durata sedinei se va adapta toleranei pacientului. Pot exista mai multe metodologii, n funcie de autori. Putem propune o atitudine de mijloc, daca procedm dupa Dicke, de a ncepe printr-o construcie de baz, dup care se abordeaz zonele complementare. Schematic putem avea patru cazuri : 1. Efectul urmrit este general si important: sedina ncepe cu construcia de baz, apoi se extinde la trunchi si membre. 2. Efectul urmrit este general si de importan moderat: sedina se poate rezuma la construcia de baz. 3. Efectul urmrit este local si important: masajul ncepe cu construcia de baz si continu apoi cu cea a zonei incriminate. 4. Efectul urmrit este local si de importan moderat: masajul este orientat local. Planul de tratament ine seama mai mult de reaciile pacientului dect de o tehnic prestabilit. Tot ceea ce este descris ca tehnic sau zon poate fi adaptat si nuanat n funcie de observaii si de evoluia cazului. Numrul de sedine este variabil, n funcie de diagnostic si de faza n care se afl pacientul. Cartografie - Existena unor zone privilegiate. ntotdeauna exist o marj ntre tehnica de execuie, asa cum este ea descris de autor, si improvizaie, sau mai exact spus o cercetare care consist n coroborarea simptomelor si a evoluiei lor cu 40 efectele cunoscute ale unei tehnici. Aici intervine rolul adaptrii, cci determinrile empirice nu pot fi dect indicative. Exist, am putea spune, marile ci clasice, iar apoi cercetarea cu rbdare a cazului, care permite stabilirea abordrii corecte a unui pacient. Aciunea la distan Exist dou nivele: pe de o parte, abordarea zonei lombo-sacrato-fesiere, numit construcie de baz, pe de alt parte zonele cunoscute si marcate pe hri. Construcia de baz variaz n funcie de autori, ea neexistnd dup Teirich-Leube, a crui abordare este n funcie de consistena si starea esutului conjunctiv observat. Manevrele din cadrul construciei de baz pot fi schematizate dup cum urmeaz : 1. SIPS* SIAS* deasupra crestei iliace (SIPS-spina iliac postero superioar) 2. SIPS SIAS dedesubtul crestei iliace (SIAS-spina iliac antero superioar) 3. SIPI* marele trohanter, ncrucisnd pe fes (SIPI-spina iliac postero inferioar) 4. SIPI marele trohanter,trecnd exact pe sub plica fesier 5. SIPI a cincea vertebr lombar si coccisul 6. Trei sau patru presiuni convergente n unghiul ilio-lombar, spre S1

7. Un traseu secant celui precedent, mergnd de la L3 spre creasta iliac 8. Cteva presiuni liniare pe sacru, oblice n jos si nafar, apoi n jos si napoi 9. Presiuni ntre spaiile interspinoase lombare (n jos si nafar) 10. O presiune cu pulpa degetelor, de la baza anterioar a toracelui pe sarniera T12-L1. Aciunea local Se refer la corp n ansamblul su. Exist trei tipuri de manevre: presiunile lungi, cele scurte, asazise de acrosaj si, miscrile globale cum ar fi friciunea sau palpare-rulare. La modul general, presiunile lungi urmeaz limitele morfologice ale corpului, traiectul sau inseriile musculare, septum-ul si aponevrozele. Se adreseaz profilurilor musculare si proeminenelor osoase. Presiunile scurte sunt transversale, mai mult sau mai puin apropiate. Manevrele globale sunt lsate la aprecierea terapeutului, ca si completarea celor precedente. Aceste manevre urmeaz dup construcia de baz. Avem astfel: - Presiuni transversale ntre toate procesele spinoase situate deasupra vertebrei T12 - Presiuni n jurul omoplailor (pe margini si apoi supra- si subiacent spinei) - Presiuni intercostale n fiecare spaiu - Presiuni interscapulare plecnd de la un acromion la altul. ntr-o parte se trece pe dedesubtul lui C7, iar n cealalta pe deasupra acestei vertebre. - Presiuni axiale n dreapta si n stnga coloanei, pe lungime - Presiuni suboccipitale de-a lungul liniei nucale superioare. - Lucru specific pe o zon afectat. Pentru partea anterioar a trunchiului, menionm : - Presiuni la nivelul claviculelor; Presiuni la nivelul muschilor pectorali sau pe conturul snului la femei; Presiuni de o parte si de alta a liniei mediane a sternului;Presiuni intercostale ;Presiuni abdominale urmnd morfologia muschilor si inseriile lor. Schema de tratament a membrelor. La membre este suficient s urmm reliefurile musculare, septurile lor de separare, delimitrile lojelor. Acest lucru este valabil si la extremiti, inclusiv lojele dorsale, palmare sau plantare si falangele. Schema de tratament a feei. Presiunile sunt identice, dar de o intensitate mai mic, datorit dimensiunilor musculare reduse si fragilitii tegumentelor. Ele urmresc morfologia osoas si reliefurile musculare. Masajul reflexogen al piciorului Potrivit Institutului Internaional de Reflexologie creat de Eunice Ingham n 1973, energia circul n permanen de-a lungul canalelor din corp, care se termin n punctele reflexe ale minilor si 41 picioarelor. Cnd acest flux de energie nu ]ntlneste niciun obstacol, persoana respectiv se afl ntr-o

stare de sntate bun, dar dac fluxul e blocat de o tensiune sau congestie, persoana devine bolnav. Tratnd reflexele se distrug blocajele, iar sistemele si regsesc armonia. Principiile de baz ale acestei stiine sunt urmtoarele: a) Teoria zonelor, care consider c exist 10 zone sau canale care traverseaz corpul longitudinal de la picioare la cap, 5 de fiecare jumtate a corpului, cte una pentru fiecare deget de la mn si picior. Toate organele, glandele sau segmentele corpului au reflexul propriu ntr-o anumit zon a piciorului, iar dac tratnd piciorul se remarc existena unui punct dureros, acesta este semnul unei tensiuni sau congestii n partea corpului care corespunde punctului respectiv. Dac exist o blocare a energiei ntr-un punct sau organ dintr-o zon, toate celelalte organe sau structuri situate n aceeasi zon sunt pasibile de mbolnvire ( Marcu, V, Copil, C, 1995). b) Plansa reflexelor piciorului arat amplasamentul exact al reflexelor diferitelor pri ale corpului pe plant si pe marginea extern a piciorului. Fiecare talp refelct hemicorpul de aceeasi parte, deci organele, structurile, segmentele nepereche vor fi reprezentate numai pe talpa corespunztoare. Pentru o mai bun orientare n aflarea zonelor reflexogene trebuie bine cunoscute si reperate oasele piciorului, care sunt n numr de 26: 7 tarsiene, 5 metatarsiene, si 14 falange. Tot pentru o mai bun orientare, talpa a fost mprit n 3 linii imaginare: - linia diafragmului, care traverseaz piciorul la nivelul capului metatarsienelor, - linia taliei, care se gseste trasnd o linie imaginar transversal a piciorului, plecnd de la cel de-al cincilea metatars - linia clciului, care se gseste deasupra clciului, n locul unde pielea moale si alb devine mai nchis si dur, spre talus. Tehnicile masajului reflexogen Pentru priza de baz se folosesc ambele mini, una de sprijin care ine ferm piciorul, permind astfel relaxarea acestuia si o mn activ, care acioneaz asupra zonelor reflexe, avnd o miscare dinamic si fluent. Miscarea nu se realizeaz numai din degete, ci este iniiat din mijlocul palmei, iar contactul se realizeaz prin buricele degetelor. Exist mai multe tehnici, derivate din priza de baz, si anume: a.Tehnici de relaxare: 1. Tehnica de rulare dinapoi spre nainte; 2. Flexia diafragmului si a plexului solar; 3. Rotaia gleznei b. Tehnici de baz: 1 Tehnica de baz a policelui; 2 Tehnica de baz a indexului: 3 Tehnica crosetei; 4 Rotaia reflex Efectele masajului reflexogen Principalul si cel mai important efect este relaxarea muscular si nervoas.Un alt efect este

restabilirea armoniei si homeostaziei tuturor funciilor organismului: ameliorarea circulaiei sangvine si limfatice; mbuntirea funcionrii sistemului nervos (pacientul va dormi mult mai bine dup prima sedin ), reglarea diurezei ; activarea peristaltismului intestinal etc. Contraindicaiile masajului reflexogen: Strile febrile, bolile infecto-contagioase si dermatologice; Tulburrile venoase si limfatice acute; Afeciunile care necesit intervenii chirurgicale; Tulburrile de sarcin (n sarcina normal se evit masarea zonei bazinului); Depresiile grave Tehnici orientale: Shiatsu Tehnicile utilizate de Shiatsu nu sunt cu mult diferite de cele utilizate de masajul occidental, dar se utilizeaz de fapt doar dou tehnici principale: presiunea si traciunile. Cu toate acestea, Shiatsu este o form foarte dinamic de masaj, varietatea lui constnd n utilizarea diferitelor segmente (mini, coate, genunchi si picioare), n durata si profunzimea presiunii si n poziia membrelor primitorului.Maseurul trebuie s fie ct mai natural si destins posibil cnd exercit o presiune, n loc de fora muscular servinduse doar de greutatea propriului corp. Mai este necesar ca cele dou mini s fie n permanent contact cu corpul primitorului. 42 n Shiatsu presiunea vine din Hara (centrul energiei din abdomenul inferior), indiferent care ar fi segmentul utilizat. Aceast presiune este puternic, dar controlat, pentru c energia executantului este sensibil la cea a partenerului su. Se utilizeaz, asa cum am mai spus, doar greutatea corpului, nefcndue niciun efort. Poziia corpului este foarte important, acesta trebuie s fie destins si stabil. Genunchii sunt deprtai pentru sporirea stabilitii, braele sunt drepte pentru ca suportul s fie solid, iar presiunea nu vine din umeri, care sunt destinsi, ci din miscarea nainte a bazinului. Cele dou mini ale maseurului sunt relaxate, astfel putndu-se exercita o presiune puternic, fr a se ajunge la oboseal. Segmentele cu care se execut presiunea n Shiatsu sunt: Policele. Cnd se utilizeaz policele se apas cu pulpa, nu cu extremitatea, iar restul minii rmne n contact cu corpul primitorului, att pentru repartizarea greutii ct si pentru a-l linisti pe acesta. Faa extern a indexului si intern a policelui. Aceast poziie se numeste musctura dragonului si este foarte util celor cu mini suple. Presiunea vine n special de la prima articulaie a indexului. Palmele. Palma minii permite exercitarea unei bune presiuni, mai puin precis dect cea a

policelui. Pentru a spori aceast precizie se utilizeaz podul palmei, n timp ce restul minii, destins fiind, este tot timpul n contact cu corpul primitorului. Coatele. Cnd se utilizeaz coatele, se pstrez grnunchii deprtai si centrul de greutate destul de cobort, pentru a controla mai bine presiunea. Maseurul trebuie s aib cotul deschis, un cot ascuit este dureros. Mna si antebraul trebuie s fie destinse, relaxate, pumnul tensionat fiind semnul unei presiuni realizate prin fora muscular, lucru care nu este permis n Shiatsu. Genunchii. Presiunea genunchilor este puternic, fr a fi dureroas. Maseurul trebuie s fie asezat pe clcie, degetele de la picioare fiind flectate si s-si treac greutatea de pe un genunchi pe altul, fr a ngenunchea pe cel masat. Exerciiile de baz n Shiatsu Pentru nceput, cel care este masat e culcat ventral, cu braele ntinse pe lng corp. Cobornd de-a lungul corpului se trateaz mai nti spatele, apoi bazinul si soldurile, gambele, talia, urcnd apoi din nou pn la umeri si cap. Cel masat va rsuci frecvent capul, pentru a nu face contractur la muschii gtului. Apoi pacientul este culcat dorsal si se vor trata sistematic faa anterioar a gtului, umerii, faa si capul, braele, minile, hara, terminnd cu gambele. Cei care au dureri dorsale este de preferat ca n culcat dorsal s aib genunchii ndoii. Contraindicaii: se evit apsarea venelor dac pacientul are varice; nu se practic Shiatsu pe abdomen n timpul sarcinii; spre sfrsitul sArcinii se evit presiunile puternice pe membrele inferioare si nu se utilizeaz Marele Eliminator. 1.Spatele. Se ncepe prin ntinderi ale spatelui, urmate de relaxare. Fiecare maseur trebuie s-si gseasc ritmul propriu. Se stimuleaz n continuare toate funciile corporale exercitnd o presiune de fiecare parte a coloanei vertebrale, cu palmele, apoi cu policele. 2.Bazinul. n aceast zon se va apsa pe gurile sacrate, dup care se vor comprima prile externe ale feselor. 3.Faa posterioar a membrelor inferioare. Se lucreaz pe un membru, apoi pe cellalt. Se exercit o presiune cobornd cu palmele, apoi cu genunchii. Dup ce s-a lucrat asupra gleznei se mobilizeaz gamba n 3 direcii. Se abduce si se flecteaz apoi membrul inferior si se exercit o presiune de-a lungul feei sale externe. Se calc apoi plantele, nainte de a trata fiecare picior unul dup cellalt. 4.Faa posterioar a umerilor. Pe faa posterioar a corpului, Shiatsu se termin cu prelucrarea umerilor. Se apas pe partea superioar a acestora, apoi se realizeaz pivotarea omoplailor. Se va trece n

continuare la tratarea zonei dintre coloana vertebral si omoplai, iar n ncheiere se relaxeaz muschii umerilor cu ajutorul picioarelor maseurului. Pacientul se ntoarce apoi n decubit dorsal. 5.Faa anterioar a umerilor. Se deschide toracele apsnd pe faa anterioar a umerilor, apoi se exercit o presiune n spaiile intercostale pentru a le descongestiona si pentru a redresa umerii prea rotunjii. Se aseaz apoi coatele pe genunchi pentru a avea o priz mai bun, lucrndu-se pe meridianele 43 feei posterioare a gtului si relaxnd ntraga musculatur a acestuia. n ncheiere se face elongarea coloanei cervicale. 6.Capul si faa. Se ncepe cu vrful capului, degetele alunec pe pr, trgndu-l usor. Se maseaz urechile, dup care se coboar pe punctele feei, n jurul ochilor, pe tmple si pe brbie, apoi n jurul nrilor si a gurii, nainte de rentoarcerea la linia median a capului. 7.Membrele superioare si minile. Se trateaz fiecare membru superior pe rnd. Se ncepe cu faa intern, minile n supinaie, apoi se lucreaz pe antebra, cu mna n pronaie. Se tracioneaz degetele si se trateaz punctul dintre police si index. n ncheiere se scutur braele pentru ca muschii s se relaxeze. 8. Hara. Cu ambele mini se apas nconjurnd abdomenul inferior n sensul celor de ceasornic, apoi se apas usor sub coaste de pe o parte pe cealalt nainte de a cobor de-a lungul liniei mediane care duce spre ombilic. n ncheiere se relaxeaz Hara prin apsare n val. 9.Faa intern a membrelor inferioare. Cobornd pn la picior se apas pe faa intern a gambei, apoi pe faa anterioar a coapsei. Se mobilizeaz usor rotula si se exercit cu policele o presiune pe punctul situat sub genunchi n timp ce cu cealalt mn se apas pe tibie. n ncheiere se face flexia plantar si dorsal a piciorului si se trece la tratamentul celuilalt picior. Plansa meridianelor spatelui Spatele, n structura sa, reflect starea energiei interne. Zonele plmnilor, pericardului si cordului sunt situate ntre omoplai. Meridianele stomacului si Trei Focare se gsesc n stnga liniei mediane a spatelui, ficatul si vezica biliar n dreapta. Meridianul splinei este situat ntr-o zon ngust n dreptul celei de-a XII-a vertebre dorsale. Durerile dorsale pot revela tulburri n funcioarea organelor corespondente. Rinichii si intestinele corespund regiunii lombare, iar sacrul corespunde vezicii. Indexul meridianelor este urmtorul: V - Vezica urinar; VB - Vezica urinar; R Rinichii; IS -

Intestinul subire; F Ficatul; IG - Intestinul gros; S Stomacul; TF - Trei focare; SP Splina; P Pericardul; C - Cordul ; VG - Vasul guvernor; P- Plmnii; VC Vase-concepie. Principalul meridian este cel al vezicii, care coboar de fiecare parte a coloanei vertebrale spre regiunea sacrat unde face dou unghiuri nainte de a reaprea n regiunea superioar a spatelui pentru a forma meridianul extern al vezicii, paralel cu primul. Meridianul intern are un efect mai mult fizic, n timp ce meridianul extern acioneaz mai mult asupra psihicului si asupra emoiilor. Meridianul vezicii stimuleaz nervii rahidieni, care sunt legai de activitatea tuturor organelor interne. Practic fiecare tsubo (punct) al meridianului vezicii are influen direct asupra alimentrii cu energie Ki (vital) a altor meridiane. Punctele situate n regiunea dorsal superioar acioneaz asupra plmnilor si a cordului. Punctele situate n partea dorsal inferioar a spatelui acioneaz asupra meridianelor digestiei, partea stng fiind legat n principal de stomac, iar partea dreapt de ficat si vezica biliar. Regiunea lombar e legat de rinichi, intestinul gros si intestinul subire, n timp ce sacrul e legat de vezic. Cu puin practic, examinnd starea coloanei vertebrale si a musculaturii adiacente este posibil stabilirea anumitor diagnostice ale funciilor interne. Pentru nceput nu e necesar s se cunoasc exact corespondenele, fiind suficient s se coboare n lungul coloanei vertebrale pentru a echilibra Ki ul, rmnnd bineneles ateni la reaciile partenerului. 2.2. MIJLOACE AJUTTOARE KINETOTERAPIEI 2.2.1. Termoterapie - Crioterapia Termoterapia foloseste ca factor terapeutic temperatura cu valori cuprinse ntre 40-80 0 C cu medii diferite, ap, aer nclzit, nisip, bi de soare, nmol. Reguli generale de aplicare: obligatoriu se aplic comprese reci pe frunte, ceaf, precordial; se aplic nainte de mas; sunt urmate de o procedur de rcire; nu se aplic mai multe proceduri calde pe zi (dect cu foarte mult grij); este foarte important supravegherea continu a pacientului. 44 Proceduri din cadrul termoterapiei 1. Baia cu aburi sau cldur umed poate fi general sau parial. Baia general se realizeaz ntro ncpere sau dulap special. Se indic bolnavului s stea pe staun cu corpul n dulapul special. Lsnduse afar doar capul. Se aplic comprese reci pe frunte, n jurul gtului si precordial. La nceput temperatura cuprins ntre 38-400C, treptat temperatura creste pn la 50-550C. Pacientul poate fi hidratat

cu ceai, ap pentru cresterea sudoraiei. Baia de aburi se aplic pe o perioada de maxim 30 minute n funcie de pacient si scop, astfel: a.durat scurt 3-5 minute se folosesc ca proceduri pregtitoare de nclzire; b.durat 10-15 minute folosite n cazul tulburrilor de circulaie; c.peste 15 minute se administreaz celor cu obezitate, diabet zaharat, traumatisme posttraumatice si reumatice. Contraindicat la copii sub 12 ani, la cei cu debilitate fizic, anemii grave, hemoragii si persoane cu vrste de peste 75 ani. Baia parial folosit n general la persoanele cu vrste de peste 75 ani const n nvelirea corpului sau a diferitelor segmente afectate cu un cearsaf fierbinte. 2.Bi de aer cald sau cldur uscat pot fi generale sau pariale. Se desfsoar n aceleasi condiii ca baia cu aburi. Durata bilor de aer cald este cuprins ntre 10-20 minute, iar temperatura aerului este cuprins ntre 60-1200C. Are aceleasi indicaii si contraindicaii ca si baia de aburi dar nu elimin transpiraia. 3.Bile de lumin se realizeaz ntr-un loc amenajat sub form de cilindru, semicilindru sau hexagon prevzut cu 40 de becuri de 60 W si un tremometru. Pacientul este asezat pe un pat, taburet n funcie de segmentul care va fi supus bii de lumin. Temperatura aerului ajunge pn la 60800C. Pe lng rolul temperaturii aerului apare si rolul radiaiilor infrarosii emise de becuri. 4.Bile de soare reprezint expunerea parial sau total a corpului la aciunea direct a razelor solare. Atenie, corpul trebuie uns cu soluii sau uleuri speciale. Baia de soare se ncepe n prima zi cu 5 10 minute pe fiecare parte a corpului, dup care10-15 minute se retrage la umbr. Aceasta se repet de 3 ori n intervalul orar de 7-11 dimineat si de la 16,30-19 seara. Baia de soare este indicat n toate bolile mai puin T.B.C., HTA, Cardiopatie ischemic sau cancer. 5.Sauna procedur cu aer foarte uscat, umiditate 2-9%, temperatura 80-1000C. Sauna se realizeaz ntr-o cabin de lemn de brad sau pin cu o suprafa de 10-40 m2 , aportul de cldur 5 cal/min si temperatura pielii creste pn la 30-400C. n sauna finlandez se folosesc pietre ncinse care se umezesc cu litri de ap care se evapor. Aceasta d senzaia de cldur umed care este mai suportabil. Urmeaz flagelarea tegumentului cu nuiele foarte elastice de mesteacm. Sauna este urmat de un dus rece cu o durat de aproximativ 10 minute. Sauna este indicat la sportivi ca metod de slbire, la pacieni

pentru nclzirea organismului. Ea este contraindica la obezi cardiaci si obezi cu hipertensiune arterial. 6.Bi hiperterme de nmol. Stratul de nmol de 7-10 mm la o temperatur de 470 C, timp de 2030 minute. Gradientul termic este mare, conductibilitatea mic, transferul de cldur spre tegument este lent. Socul caloric este intens ceea ce duce la apariia reflexului termocirculant. Nmolurile pot fi folosite si n aplicaii de tampoane vaginale 7.Onciunea cu nmol (ungere). Este o cur naturist folosit pe litoral si foloseste nmol prelucrat din lacurile litorale. Se aplic nmolul pe tegument si se expune la soare n ortostatism. Se menine nmolul pe tegument pn si schimb culoarea din negru n cenusiu, aproximativ 30 de minute pn la o or, dup care se ndeprteaz nmolul prin dus sau baie n mare, urmat de not, alergare sau miscri pe loc. n final pacientul se odihneste la umbr ntr-un loc linistit n jur de o or. Nmolurile sunt utilizate n afeciunile reumatismale; degenerative; ortopedice pre si post operator; sechele ca si afeciuni ginecologice cronice si sub acute (inclusiv sterilitate); leziuni de neuron motor periferic; boli endocrine hipofuncionale, perivisceritele; afeciuni dermatologice. 8.mpachetri cu parafin Se foloseste parafin alb care se topeste la 65-800C dup care se rceste pn la 400C. Exist mai multe metode de aplica si anume: 45 - metoda de pensulare pe regiunea dorit, ntr-un strat de 0,5-0,8 cm, cu o durat de 20 minute; - metoda bilor de parafin au o durat de 5-15 minute, membrul afectat se introduce ntr-un lichid de parafin; - metoda fesilor parafinate, se aplic ca si fesile gipsate si se menin cteva minute; - metoda mansoanelor cauciucate (cu tava), parafina din tav se aplic pe regiunea afectate, durata procedurii 20 minute. mpachetrile cu parafin se aplic n orice afeciune far faz acut. Termoterapia sub forma aplicaiilor scurte de ghea pe tegumentul diferitelor pri se numeste crioterapie. Aplicaiile pot fi sub form lichid, solid sau gazoas. Tehnicile folosite sunt: a..Comprese reci, acionare prin conducie, temperatura apei fiind de 10C cu buci de gheat n ea. Durata de meninere a compresei 2-20 minute. b.Imersia (scufundarea) unor pri sau ntregul corp n ap. Temperatura apei sub 40C. Durata imersiei 20-30 minute. c.Baia de membre, temperatura apei 2-30 C cu durat de 4-10 minute. d.Masaj cu ghea n general indicat n refacerea circulaiei, n combaterea durerii si n cazuri de

contuzii la sportivi.Durata masajului cu ghea variaz ntre 2 si 20 de minute Flux de aer rece pe tegument sau spray rece (clorur de etil sau Kelen) folosit la sportiv n cazuri de contuzii. Efectele fiziologice ale recelui: - produce vasoconstricie; produce o hiperemie reactiv; scade viteza de transmisie a influxului nervos pe nervii motori musculari; produce inhibiie nervoas periferic; scade metabolismul celular si tisular; creste vscozitatea pe structurile conjunctive de colagen; ceea ce contribuie la relaxare; afecteaz dexteritatea miscrile de finee. Indicaiile crioterapiei n funcie de efecte: - efectul antispastic se indic n orice leziune cranian sau cervical, n contracturi si spasm muscular, n toate traumatismele acute n primele 15-20 minute; - efectul antalgic - este folosit n dureri fasciculare, dureri musculare, n bursite, tendinite, n PSH n faza acut, n bolile reumatismale adarticulare; - efectul antiinflamator la infecii locale acute n primele 24 de ore, n combaterea edemului si a durerii sau n orice inflamaie. Contraindicaii - n cazul persoanelor vrstnice; n afeciuni cardio-vasculare; n sindroame de neuron motor periferic 2.2.2. Electroterapie Curentul Galvanic Curentul electric de frecven zero sau curentul continuu, poart numele de curent galvanic. Intensitatea curentului poate varia crescnd de la valoarea zero a intensitii pn la un anumit nivel (curent continuu ascendent) sau descrescnd spre zero (curent continuu descendent). Dac aceste cresteri si descresteri au loc ritmic, curentul ia forma unei curbe ondulatorii si se numeste curent variabil. Mecanism de producere: - prin mai multe metode, cele mai importante fiind: - metodele chimice - elementul clasic de producere a curentului continuu este "pila lui Volta"; - metode mecanice; - metode termoelectrice; Proprieti ale curentului galvanic: electroliza, ionoforeza, electroforeza, electroosmoza, rezistena tisular sau rezistena ohmic sau rezistivitatea tisular, valorile rezistenei tisulare variaz n funcie de natura esuturilor. 46 Efecte fiziologice ale curentului galvanic: A.asupra fibrelor nervoase senzitive: - senzaia nregistrat este n funcie de cresterea intensitii curentului aplicat: furnicturi - nepturi - arsur - durere. - la polul (+) se induce fenomenul de analgezie, datorat hiperpolarizrii celulei si scderii

excitabilitii acesteia. - la polul (-) se induce fenomenul de stimulare prin depolarizare a celulei si cresterea excitabilitii acesteia. B. asupra fibrelor nervoase motorii: - la polul (-) se nregistreaz o scdere a pragului de excitaie, nregistrndu-se acelasi fenomen de stimulare neuromotorie cu cresterea excitabilitii. C. asupra sistemului nervos central: - efectele instalate sunt n funcie de polaritatea aplicat - polul (+) aplicat cranial determin un efect analgezic, descendent, - polul (-) aplicat cranial determin un efect stimulant, ascendent. D.asupra fibrelor vegetative vasomotorii: - vasodilataie superficial si profund, - aciune hiperemizant, de activare a vascularizaiei (vasodilataie att la nivelul vaselor superficiale, cutanate ct si la nivelui celor profunde, din straturile musculare) - eritemul cutanat. E.asupra sistemului nervos vegetative - stimulare simpatic sau parasimpatic Efecte terapeutice ale curentului galvanic: analgezic, excitant, stimulant, vasodilatator, trofic, rezorbtiv, echilibrant SNV. Modaliti de aplicare: Galvanizarea simpl; Baia galvanic parial; Baia galvanic complet; Ionizarea galvanic (iontoforeza). Indicaii ale galvanizrii: - sistem nervos: nevralgii, nevrite, pareze, paralizii, dezechilibre neurovegetative, - aparat locomotor: mialgii, artroze, reumatism abarticular: tendinite, bursite, epicondilite, periartrite, artrite de faz stabilizat. - aparat cardiovascular: arteriopatii stadiile I - II, boala varicoas stadiile I - II, HTA stadiile I II. - dermatologie: acnee, alergie, ulcere atone, degerturi. Contraindicaii: - leziuni de continuitate tegumentar, alergie, intoleran la curent galvanic, tumori benigne, maligne, infecii tegumentare, TBC cutanat, bolnavi febrili, boli organice decompensate sau cu risc de decompensare, pacieni purttori de materiale de osteosintez. Curenii n impulsuri ntreruperea curentului continuu - cu ajutorul unui ntreruptor manual (primele aparate) sau prin reglare electronic (aparatele moderne) - realizeaz impulsuri electrice succedate ritmic (singulare sau n serii) cu efect excitator. Caracteristici: form, amplitudine, frecven, durata impulsurilor (t) si a pauzei (tp), modulaia lor. a. Terapia prin curenii de joas frecven, stimularea contraciei musculaturii striate normoinervate. Indicaii: tratamentul musculaturii abdominale hipotone, incontinena sfincterului vezical si anal, stri dup traumatisme acute ale aparatului locomotor, grupe musculare disfuncionale din vecintatea

celor denervate. b. Terapia musculaturii total denervate: forme de curenti utilizai; 47 - cureni progresivi Lapique cu durate de impuls ntre 100 - 1000 ms si frecvene cuprinse ntre 1 10 impulsuri pe sec., - cureni cu impulsuri trapezoidale - cu intensitate staionar, - cureni triunghiulari cu fronturi de crestere liniare. Modul de aplicare al electrostimulrii: - tehnica bipolar; tehnica monopolar. c. Terapia musculaturii spastice: Indicaii: spasticitate n pareze, paralizii de origine cerebral, spasticiti consecutive traumatismelor la nastere, leziuni traumatice cerebrale si medulare (cu excepia paraliziilor spastice), pareze spastice n scleroza n plci, hemipareze spastice dup AVC, boal Parkinson. Contraindicaii: scleroz lateral amiotrofic, scleroza difuz avansat. d. Stimularea contraciei musculaturii netede: se realizeaz prin aplicarea de impulsuri exponeniale (impulsuri unice sau serii de impulsuri) cu durat mare (sute de ms.), pauz mare si frecven rar (un impuls la 1 - 4 sec.), Curenii diadinamici Efecte fiziologice: analgetice, hiperemiante, trofice, resorbtive, dinamogene. Indicaiile curenilor diadinamici: aparat locomotor: - stri posttraumatice: - contuzii, entorse, luxaii. - ntinderi musculare, - redori articulare, - afeciuni reumatice: - artroze reactivate, artrite, mialgii, manifestri abarticulare; - tulburri circulatorii periferice - acrocianoz, boal varicoas, stri dup degerturi sau arsuri, arteriopatii periferice obliterante. - aplicaii segmentare viznd zonele neuro - reflexe n suferine cu patogenie neurovegetativ ale stomacului, colecistului, colonului, astm bronsic. Contraindicaii: fracturi certe sau suspecte, nu se aplic pe regiunea precordial, escoriaii, plgi, leziuni dermatologice, alergii la diferite substane decelate anamnestic, evitarea regiunilor n care sunt ncorporate piese metalice de osteosintez, endoproteze, sterilete, nu se aplic n stri hemoragice locale, tromboze venoase superficiale si profunde, n menstruaie si uter gravid, se evit zonele cu pierderea sensibilitii termice. Curentul electric de medie frecven Dup Gildemeister si Weyss, curenii de medie frecven prezint frecvene cuprinse ntre 1000 100.000 Hz. Curentul de medie frecven tip NEMEC utilizeaz dou surse de cureni de medie frecven, decalai cu 100 Hz. Efectele terapeutice maxime sunt localizate la nivelul de ncrucisare a celor dou surse

de medie frecven, de amplitudini constante dar cu frecven diferit - 100 Hz. Efectele fiziologice ale curenilor de medie frecven: excitomotor, vasodilatator, trofic, resorbtiv, decontracturant, analgetic, parasimpaticoton, simpaticolitic. Modaliti de aplicare: interferena plan; interferena spaial Tipuri de electrozi: - electrozi plac; electrozi punctiformi cu diametrul de 4 mm, pentru zone mici de tratat; electrozi pentru ochi, tip masc; electrozi inelari, toracici; electrozi palmari pentru suprafee mari; electrozi cu vacuum Indicaii terapeutice: traumatologie (contuzii, entorse, luxaii, fracturi, hematoame posttraumatice); reumatologie (artrite, artroze, reumatism abarticular: tendinite, bursite, entezite, fibromialgii); neurologie (nevralgii, nevrite, pareze, paralizii); afeciuni vasculare ( arteriopatii periferice stadiul I II, varice stadiul I-II); ginecologie ( anexite, metroanexite nespecifice); gastroenterologie: - dischinezii biliare, boal ulceroas, enteropatii funcionale); Contraindicaii: leziuni dermice de continuitate, infecii, procese inflamatorii purulente, stri febrile, implante metalice, tumori benigne, maligne, tuberculoz, aplicaii pe aria precordial. 48 Curentul electric de nalt frecven Aplicarea terapeutic a cmpului electric si magnetic de nalt frecven si a metodelor electromagnetice (unde decimetrice de 69 cm si microunde de 12,25 cm) cu frecvene peste 300 KHz reprezint terapia cu nalt frecven. Curenii de nalt frecven sunt cureni alternativi cu o frecven medie mai mare de 500.000 oscilaii/ sec. a. Undele scurte Curentul de nalt frecven cu lungimi de und cuprinse ntre 10 si 100 m si frecven cuprins ntre 10 MHz - 100 MHz reprezint undele scurte. Se mai numesc unde decametrice. Proprieti ale curenilor de nalt frecven. - frecven foarte mare, - produc importante fenomene capacitive si inductive, - produc energie caloric (utilizat n terapie), - nclzesc puternic corpurile metalice si soluiile electrolitice, - transmit n mediul nconjurtor, la distane foarte mari unde electromagnetice de aceeasi frecven cu a curentului care le-a generat. Efectele fiziologice ale curenilor de nalt frecven: nu au aciune electrolitic si electrochimic (nu produc fenomene de polarizare; nu provoac excitaie neuromuscular; efecte calorice de profunzime fr a produce leziuni cutanate; efecte metabolice: creste necesarul de O2 si de substrat nutritiv tisular, creste catabolismul; efecte asupra circulaiei: hiperemie activ, vasodilataie general, scderea tensiunii

arteriale, - efecte asupra sistemului nervos: - SNC - efect sedativ - SN periferic - excitabilitate crescut. - efecte musculare: scade tonusul muscular pe musculatura hiperton, - creste capacitatea imunologic a organismului, - efect terapeutic deviat din aciunea cldurii: - hiperemizant, analgetic, miorelaxant antispastic, activarea metabolismului. Modaliti de aplicare: metoda n cmp condensator si metoda n cmp inductor Indicaii generale: - reumatologie: - reumatism degenerativ, reumatism inflamator cronic, reumatism abarticular, sechele posttraumatice - neurologie: - SN periferic - nevralgii, neuromialgii, unele nevrite, pareze si paralizii, - SNC - unele cazuri de scleroz n plci, sechele dup poliomielit, mielite si meningite. - aparat cardiovascular: - angine pectorale fr form de afectare miocardic sau insuficien cardiac, tulburri ale circulaiei venoase periferice ale membrelor. - aparat respirator: - bronsite cornice, sechelele pleureziilor netuberculoase, pleurite, astm bronsic ntre crize. - aparat digestiv: - spasme esofagiene, gastroduodenale, intestinale cu caracter funcional, constipaii cronice, diskinezii biliare. - aparat urogenital: - hipertrofii de prostat, colici nefretice, epididinite, unele nefrite acute cu anurie. - ginecologie: - metroanexite, parametrite cronice, steriliti secundare, unele mastite. - ORL: - sinuzite, rinite cronice, faringite, laringite, otite externe, catarul oto - tubular. - oftalmologie: - orgelet, iridociclite. - stomatologie: - dureri postextracii dentare, gingivite. - dermatologie: - furuncule, panariii, abcese ale glandelor sudoripare (hidrosadenite) - endocrinologie: - dereglri ale hipofizei, tiroidei, suprarenalei. 49 Contraindicaii: procese inflamatorii acute cu supuraii, manifestri acute ale afeciunilor reumatice, afeciuni cu tendine la hemoragii, procese neoplazice, prezena pieselor metalice intratisulare, implant de pace-maker cardiac, ciclu menstrual si sarcin. b.Diapulse Terapia cu nalt frecven pulsatil generat de aparatul DIAPULSE furnizeaz cureni de nalt frecven cu urmtoarele caracteristici: frecven de 27,12 MHz, lungimea de und de 11 m, durata unui impuls de 65 s, impulsurile sunt separate de pauze de 25 s, mai mari dect durata impulsului, frecvena impulsurilor este dozat n 6 trepte: 1- 6, intensitatea energiei de lucru a aparatului este cuprins ntre 293 si 975 W. Efecte biologice importante: - echilibrarea pompelor ionice membranare celulare, echilibrarea si

stimularea nivelelor energetice celulare, stimularea metabolismului celular - faza anabolic, stimularea aprrii nespecifice, efect antialgic, efect antihemoragic, accelerarea circulaiei capilare, efect antispastic pe musculatura neted. Indicaii: aparat locomotor: (fracturi, algoneurodistrofie, reumatism cronic degenerativ, reumatism abarticular, bursite, tendinite, tenosinovite, capsulite, entezite, reumatism inflamator; aparat cardiovascular (arteriopatii periferice, ulcere varicoase); aparat respirator (bronsite acute, faringite acute; aparat digestiv (gastroduodenite acute, ulcere gastroduodenale, colite, rectocolit ulcerohemoragic; aparat urogenital (cistite acute, pielonefrite acute, inflamaii pelvine nespecifice ORL: sinuzite acute, sinuzite cronuce acutizate); stomatologie (gingivite, stomatite, poiree alveolar); dermatologie (escare, ulcere de decubit, leziuni de continuitate, cicatrice hipertrofic, arsuri, celulite). Contraindicaii: - purttorii de stimulator cardiac. Ultrasunetul Urechea uman percepe sunetele a cror limit superioar de percepie este de cca 20000 oscilaii/ secund. Vibraiile mecanice pendulare - reprezentnd sunetul - ce depsesc aceast limit poart numele de ultrasunete (au o frecven apreciat la 50000 Hz - 3000000 Hz). Ultrasunetele furnizate de aparatele folosite n fizioterapie au o frecven cuprins ntre 800 - 1000 Hz. Mecanisme de producere: procedee mecanice, procedee magnetice, procedeul piezoelectric. Efecte fiziologice ale ultrasunetului: - analgetice - realizate prin intermediul SNC, efect miorelaxant, aciune hiperemiant, activarea circulaiei sangvine, aciune asupra SNV, inhibarea aciunii glandei hipofize, efecte fibrolitice (legate de fenomene de fragmentare si rupere tisular), efecte antiinflamatorii, aciune vasomotoare si metabolic. Indicaii generale: - afeciuni reumatismale: - reumatism degenerativ, reumatism inflamator cronic, reumatism abarticular. - traumatologie:- fracturi recente, ntrzierea formrii calusului, contuzii, entorse, luxaii, hematoame, posturi vicioase, scolioze, deformri ale piciorului. - dermatologie: - cicatrici cheloide, plgi atone, ulcere trofice ale membrelor. - afectri ale esutului de colagen: - fibrozite, dermatomiozite, sclerodermie, retracia aponevrozei palmare Dupuytreu. - neurologie: - nevralgii si nevrite, sechele nevralgice dup herpes Zoster, nevroamele amputaiilor, distrofie muscular progresiv, sindroame spastice si hipertone. - afeciuni circulatorii: - arteriopatii obliterante, boala Raynoud. - afeciuni din cadrul medicinii interne, - ginecopatii.

Contraindicaii: Contraindicaii generale: modificri tegumentare, diverse afeciuni cutanate, tulburri de sensibilitate cutanat, tulburri de coagulare sangvin, fragilitate capilar, stri generale alterate, casexii, 50 tumori n toate stadiile evolutive (pre/postoperator), tuberculoza activ, stri febrile, fenomene inflamatorii acute, reumatism articular acut, insuficien cardio - respiratorie, insuficien coronarian, tulburri de ritm cardiac, suferine venoase ale membrelor tromboflebite, tromboze, varice, calcifierea progresiv a pereilor arteriali: ateroscleroz. Contraindicaii speciale: aplicarea ultrasunetelor pe zone corespunztoare unor organe si esuturi precum: creier, mduva spinrii, ficat, splin, uter gravid, glande sexuale, plmni, cord si marile vase, aplicaii pe zonele de crestere ale oaselor la copii si adolesceni. Fototerapia Fototerapia sau "terapia cu lumin" reprezint utilizarea aciunii asupra organismului a energiei radiante luminoase. Ea poate fi: - natural (lumina solar), artificial (furnizat de spectrele de iradiere emise n anumite condiii de corpurile nclzite). Utilizarea luminii n scop terapeutic = helioterapie. Proprietile fundamentale ale luminii: - propagarea rectilinie ntr-un mediu omogen, reflexia luminii este rentoarcerea ei n mediul din care provine, raza reflectat fiind n acelasi plan cu raza incident; unghiul de reflexie egal cu unghiul de inciden, - refracia este deviaia pe care o sufer raza de lumin la trecerea ei prin suprafaa de separare a dou medii cu densiti diferite, - lipsa perturbaiei reciproce (cnd fasciculele se intersecteaz, ele se propag independent), interferena este fenomenul de "compunere" a undelor luminoase cu aceeasi direcie de propagare (bande luminoase si ntunecate), - difracia este fenomenul de curbare a traiectoriei luminii n regiunea umbrei geometrice, polarizarea este dependena intensitii razelor luminoase reflectate fa de orientarea planului de inciden. Mecanism de producere: Emisiunea de energie de ctre corpuri se face prin:- incandescen, luminescen. Cele dou teorii asupra naturii luminii sunt: teoria ondulatorie si teoria corpuscular, fotonic sau cuantic. Radiaiile luminoase propriu - zise, care fac obiectul fototerapiei sunt: - radiaiile infrarosii, - radiaiile vizibile,

- radiaiile ultraviolete. Radiaiile infrarosii (RIR) Sunt denumite si radiaii calorice, avnd lungimi de und cuprinse ntre 0,76 - 50 micrometri . Mecanism de producere: sunt emise de corpuri incandescente, de gaze aduse la luminiscen prin descrcri electrice n terapeutic se foloseste urmtoarea clasificare: 1. RIR cu lungimi de und cuprinse ntre 0,76 m si 1,5 m - sunt penetrante n funcie de pigmentaie, gradul de inhibiie, temperatur si doz, 2.RIR cu lungimi de und cuprinse ntre 1,5 m si 5 m, absorbite de epiderm si derm, 3.RIR cu lungime de und mai mare de 5 m, absorbite numai la suprafaa tegumentului. Efecte fiziologice: aciune caloric (cu ct lungimea de und este mai scurt, cu att aciunea caloric este mai profund), vasodilataie arteriolar si capilar (eritem caloric), edem usor al stratului mucos, edemaierea papilelor dermice, infiltraii leucocitare perivasculare, cresterea debitului sangvin, cresterea metabolismului local si mbuntirea troficitii, activarea glandelor sudoripare, influeneaz terminaiile nervoase cu calmarea consecutiv a nevralgiilor. Mod de aplicare: Bi de lumin general, aplicaii n spaiu deschis. Indicaii ale terapiei cu RIR: n spaiu deschis: afeciuni locale nsoite de edeme inflamatorii si staz superficial, diferite tipuri de nevralgii, mialgii, tendinite, catarele cutanate, subacute, cronice ale mucoaselor, plgi postoperatorii, 51 plgi atone, degerturi, eczeme, eriteme actinice, radiodermite, cicatrici vicioase, tulburri ale circulaiei periferice, stri spastice ale viscerelor abdominale. n spaiu nchis: boli cu metabolism sczut: obezitate, hipotiroidie, boli reumatismale degenerative, diverse neuromialgii, intoxicaii cronice cu metale grele, afeciuni inflamatorii cronice si subacute ale organelor genitale, afeciuni cronice ale aparatului respirator. Contraindicaii: nu se aplic imediat dup traumatisme, hemoragii recente, risc de hemoragie gastro - intestinal, inflamaii acute, supuraii, boli si stri febrile. Radiaiile ultraviolete (RUV) Radiaii cu lungimi de und cuprinse ntre 0,01 - 0,4 m. n terapie se utilizeaz doar cele cuprinse ntre 0,18 0,4 m. Efecte fiziologice: vasodilatator (eritem), pigmentaia cutanat, exfoliere cutanat, producerea vitaminei D, efect desensibilizant antialergic, efect antialgic, efect de stimulare a electropoiezei, efect bactericid, virucid, efect psihologic, resorbia edemelor superficiale, stimularea catabolismului si sudaiei. Mod de aplicare: Iradieri generale, iradieri locale: Indicaii generale:

- dermatologie: - alopecii, pelad, psoriazis, acnee, cicatrici cheloide - iradieri de 1 - 2 sptmni, eczeme (stadii subacute, cronice), furuncule si furuncul antracoid, degerturi, eritemul pernio, herpes zoster (Zona), lupus vulgaris, ulcere cutanate, ragade mamelonare, piodermite, prurigouri, micoze cutanate. - pediatrie: - rahitism, spasmofilie, astm bronsic, debilitate fizic, craniotabes. - reumatologie: - artrite reumatoide, artroze, periartrite, nevralgii, sindrom AND. tuberculoz - alte afeciuni: - sindroame neurovegetative, tulburri endocrine, afeciuni ORL, afeciuni obstetrico - ginecologice. Contraindicaii: tuberculoza pulmonar activ, neoplazii, casexii de orice cauz, inaniia, cardiopatii decompensate, insuficien cardiac, insuficiene hepatice si renale, stri hemoragice, hipertiroidia, diabet zaharat, pacieni nervosi si iritabili, sarcina, tulburri de pigmentare, hipertensiune arterial consecutiv, fotosensibiliti cutanate solare. Terapia cu laser LASER reprezint iniialele pentru LIGHT AMPLIFICATION by STIMULATED EMISSION of RADIATION, adic AMPLIFICAREA LUMINII prin EMISIE STIMULAT de RADIAIE. Lumina laser este complet monocrom, prezint o singur lungime de und, complet coerent, absolut orientat, undele laser fiind perfect identice n timp si spaiu. Parametrii fizici de baz n laseroterapie: lungimea de und, puterea, frecvena, densitatea de putere Efecte ale terapiei cu laseri atermici: analgetic, miorelaxant, antiinflamator, trofic, resorbtiv, bactericid, virucid. Indicaii terapeutice ale laserilor atermici: traumatologie ( fracture, rupturi musculare, hematoame musculare constituite, miozita calcar posttraumatic, entorse, luxaii, tendinite posttraumatice, axonotmesis, arsuri; dermatologie (dermitele acneiforme, eczeme, herpes simplex, herpes zoster, psoriazis); O.R.L.( amigdalite, faringite, sinuzite, tinitus); Stomatologie (gingivite, peridontite, nevralgii dentare, stomatite aftoase); Reumatologie (poliartrit reumatoid, spondilit anchilozant, artroze, tendinite, bursite); Neurologie ( nevralgie trigeminal, pareze, nevrite). Contraindicaii: A. Contraindicaii absolute: iradierea direct a globilor oculari cu risc de inducere a retinopatiei degenerative, iradierea tumorilor maligne sau potenial maligne, stri febrile. B. Contraindicaii relative: pacieni cu afeciuni psihice epilepsii, sindroame nevrotice 52 Pacieni cu mastoz chistic, hipertiroidism, pacieni sub tratament steroidian, sarcin, pacieni cu implanturi cohleare.

Terapia prin cmpuri magnetice de joas frecven Un cmp magnetic este produs de un curent electric sau de un cmp electric.Cmpul magnetic produs de un curent electric prezint aceiasi parametri fizici caracteristici curentului electric generator.Intensitatea cmpului magnetic - densitatea liniilor de for magneric - se msoar n T (tesla), n subuniti mT (militesla). Aparatul MAGNETODIAFLUX este un produs romnesc, alctuit dintr-un generator de cmp magnetic de joas frecven, trei bobine si cabluri aferente, avnd urmtorii parametrii: - frecven de 50 si 100 Hz, - intensiti fixe: - 4 mT bobina cervical, - 2 mT bobina lombar, - 20- 23 mT bobina localizatoare. Efectele terapiei cu cmpuri magnetice de joas fregven - MAGNETODIAFLUX A. Formele continue nemodulate: efect sedativ, efect simpaticolitic, efect trofotrop. B. Formele ntrerupte: efect excitator, efect simpaticoton, efect ergotrop. Alegerea formelor de aplicare - continuu, ntrerupt, sunt n funcie de afeciunea de baz, tipul constituional si reactivitatea neurovegetativ individual, bioritmul subiectului. Indicaiile terapiei prin cmpuri magnetice de joas frecven: A. Afeciuni reumatismale: reumatism cronic degenerativ, reumatism abarticular, inflamator. B. Sechele posttraumatice: plgi, contuzii, hematoame musculare, entorse, rupturi musculotendinoase, postfracturi, consolidarea fracturilor. C. Afeciuni neuropsihice: nevroze, distonii neurovegetative, hemiplegii, paraplegii, boala Parkinson. D. Afeciuni cardiovasculare: boli vasculare periferice funcionale ( boala Raynaud, sindromul Raynaud, acrocianoza); boli vasculare periferice organice (trombangeita obliterant, ateroscleroza obliterant a membrelor, arteriopatia diabetic) E. Afeciuni respiratorii: astm bronsic, bronsit cronic. F. Afeciuni digestive: gastrite cronice, ulcere gastroduodenale cornice, tulburri de motilitate biliar. G. Afeciuni endocrine: diabetul zaharat tip II, hipertiroidia. H. Afeciuni ginecologice: dismenoreea, metroanexite cronice nespecifice, cervicite cronice nespecifice, tulburri de climax si preclimax. Contraindicaiile terapiei prin cmpuri magnetice de joas frecven: purttorii de stimulatori cardiaci, sindroame hipotensive, ateroscleroza cerebral avansat, stri hemoragice, anemii, boli infecioase, stri febrile, insuficiene: renal, hepatic, cardiac, pulmonar, psihoze, epilepsie, sarcin. 2.2.3. Hidroterapia Hidroterapia este o metod fizioterapeutic, care utilizeaz aplicarea, sub diferite forme de administrare, a apei pe piele, n scopul cresterii rezistenei organismului, normalizrii funciilor sale alterate si combaterii anumitor manifestri din patologia uman. Principalele proceduri hidroterapeutice sunt reprezentate de : - friciuni si splri; comprese; cataplasme; mpachetri; bi; dusuri, afuziuni. Toate procedurile din cadrul hidroterapiei este indicat s fie efectuate nainte de mas fii

obligatorie evitarea congestiei capului prin udarea feei sau folosirea unei comprese reci pe frunte. Friciunile sunt proceduri hidroterapeutice care constau n friciunea unei regiuni ale corpului cu un prosop nmuiat n ap cald sau rece. Se mbin n acest fel aciunea cumulat a excitanilor termici si mecanici, ceea ce d o reacie vascular rapid si intens. Dup terminarea procedurii, zona fricionat se 53 acoper cu un cearceaf. Friciunile se pot efectua cu ap cald, rece sau cald alternativ cu rece. Dup suprafaa pe care se acioneaz, friciunile sunt pariale (doar pe anumite suprafee ale corpului) sau complete. n ultima eventualitate, procedura hidroterapeutic se execut succesiv ntr-o anumit ordine: picioare, spate, torace, abdomen, mini. Pe msur ce se execut friciunea pe o anumit regiune, restul corpului este nvelit n cearceaf, pentru a se mpiedica pierderile de cldur suplimentare. Friciunile pariale sunt indicate n stri febrile (procedur repetat de 3-6 ori pe zi) insuficien circulatorie periferic, pareze si paralizii, astenie, surmenaj, convalescen dup boli febrile, reumatrism degenerativ (pentru a preveni recidivele), bronsit cronic si staza pulmonar. Indicaiile acestora rezult din aciunea lor asupra organismului : intensitatea metabolismului, ameliorarea funciei aparatului cardiovascular, exitarea sistemului nervos. Din astfel de considerente, friciunile complete se prescriu n tratamentul obezitii si al unor complicaii ale acesteia. Splrile reprezint proceduri hidroterapeutice prin intermediul crora se realizeaz excitarea pielii, doar prin stimuli termici. Ele constau din nmuierea n ap a unui prosop si splarea unor regiuni ale corpului. Zonele respective sunt sterse la sfrsitul procedurii si acoperite pn se nclzesc. Au indicaii n strile febrile, psihastenie, surmenaj, pareze si paralizii. Compresele sunt proceduri hidroterapice care constau n nvelirea unei pri sau a ntregii suprafee a corpului cu o estur umed, acoperit la rndul ei cu alta, ru conductoare de cldur, n scopul de a menine ct mai mult timp reacia iniial. Compresele se pot aplica pe cap, pe gt, torace, abdomen, trunchi, picioare, degete, etc. n funcie de temperatura apei folosite, compresele sunt reci sau calde. Cataplasmele sunt procedee hidroterapice care constau n aplicaii locale cu diverse substane umede, ce au temperaturi variabile. Aciunea lor este asemntoare compreselor, ns, datorit asocierii excitaiei chimice (deinute de substana aplicat pe piele), efectele sunt mai pronunate.

n funcie de materia ntrebuinat cataplasmele sunt de mai multe feluri: 1.cele care folosesc plantele medicinale, se obin prin fierberea acestora 2.cele cu tre, tarele se fierb se storc si se introduc ntr-un scule 3.cele cu fin de mustar se obin prin amestecul acesteia cu apa usor cldu pn de formeaz o past, care se introduce ntr-un scule si se aplic pe regiunea bolnav. Se nltur cnd pielea se nroseste sau cnd apare senzaia de arsur. Cataplasmele au aciune antispastic, revulsiv si resorbitiv. Principalele lor indicaii terapeutice sunt: durerile musculare si articulare, nevralgiile, inflamaii acute si cronice ale organelor abdonimale si toracale, spasmele musculare. mpachetrile sunt procedeele care contau n nvelirea unei pri a corpului sau a ntregului corp ntr-un cearceaf umed, peste care se aplic o ptur. Iniial, n regiunea interesat se produce o exitaie rece urmat de vasoconstricia vaselor pielii. Dup un timp apare nrosirea si nclzirea pielii, urmat de o transpiraie abundent. Durata unei mpaghetri este de 1-1,5 ore. Efectul lor terapeutic const n calmarea bolnavului si reducerea fenomenelor inflamatorii. Prin transpiraiile abundende pe care le produc si gsesc indicaia n tratarea unor afeciuni febrile. Bile sunt cele mai rspndite proceduri hidroterapice. Bile se pot face cu ap simpl, fie cu ap mbogit cu substane chimice, plante medicinale, sau gaze (bile medicinale). Mai exist, de asemenea, bile cu abur. Bile se mpart n complete (generale), ct se afund tot corpul n ap si locale (pariale) cnd este supus mbierii numai o parte din corp. Temperatura apei este variabil, putnd fi folosit apa rece (pn la 20 C), cald (39-40 C) si fierbinte ( peste 40 C). Bile cu ap simpl sunt practic cele mai frecvent utilizate. Durata lor este de 5-30 minute si pot fi complete sau pariale. Cele complete, din cauza excitaiei pielii ntregii suprafee a corpului, induc modificri ale circulaiei sanguine cu pericol de suprasolicitare a sistemului vascular cerebral. Din aceste considerente, nainte de baie, capul si faa se spal cu ap rece, sau se acoper capul cu un servet nmuiat n ap rece. Bile complet reci, avnd efecte stimulatorii asupra respiraiei, circulaiei, metabolismului si sistemului nervos, sunt indicate n scop de fortificare si de stimulare a metabolismului general n obezitate 54 si stri febrile. Sunt contra indicate la bolnavii cu insuficien cardiac, arterosleroz, si psihoze cu agitaie.

Bile complet calde se pot face pe o durat de pn la 15 min. Ele duc la cresterea temperaturii organismului, excitarea sistemului nervos central si a aparatului cardio-vascular, ct si la accentuarea metabolismului. Efectele bii calde pot fi completate atunci cnd se execut n ap diferite miscri (ale minilor, picioarelor , coloanei vertebrale) sau cnd se asociaz masajul sudacvatic al regiunii bolnave. Indicaiile acesteia sunt : artritele cronice, spondilita anchilopoietic, anchiloze dup traumatisme, rigiditate muscular, pareze, paralizii. Uneori, baia se poate face n czi speciale, n care apa circul n curent continuu si sub presiune. Aceasta imit ntr-o oarecare msur, bile efectuate n apele curgtoare al cror efect de vioiciune, vitalitate si renprosptare a organismului este deja cunoscut. Durata mbiere este de 10 min si temperatura apei ntre 20 - 30 C. Este indicat n toate strile de scdere a forei fizice si intelectuale, n neurastenie, constipaii cronice simple, etc. Un alt mijloc de efectuare al bii este reprezentat de cresterea progresiv a temperaturii acesteia. Se ncepe de obicei de la 350 C pn la 40-450 C , pe o durat de 15 - 60 minute. Aceast procedur determin o puternic sudoraie, motiv pentru care este indicat n intocxicaiile cronice. Se recomand deasemenea n obezitate, artroze, nevralgii, artrite cronice. Bile cu ap simpl pot fi efectuate si pe poriuni limitate ale corpului. Durata bilor cu ap rece este de 1-5 minute si a celor calde de 10-20 minute. Se utilizeaz frecvent bi cu temperatura accendent. Baia de mini, efectuat cu ap cald, se indic n angina pectoral, arteroscleroza incipient, hipertensiunea arterial si artrite cronice ale membrelor superioare. Baia de picioare efectuat cu ap rece, se indic n congestiile cerebrale (datorit paralelismului vasomotor ntre vasele membrelor inferioare si cele ale creierului) migrene, piciorul plat dureros, pareze ale membrelor inferioare. Bile calde ascendente la membrele inferioare se recomand n angina pectoral, arteriopatii obliterante periferice, nevralgie sciatic, spasme musculare si artroze ale picioarelor. Bile de sezut au o importan particular n tratarea diverselor afeciuni din aceast regiune a corpului. Cele reci (pn la 20 C), se recomand n constipaii sigmoidiene si hemoroizi iar cele calde n anexite cronice, apendicite cronice, endometrite cronice, cistite, prostatite cronice, colici renale, dismenoree, artroze ale vaselor bazinului,etc. Bile de sezut alternante, prin proprietile lor stimulante si tonifiante asupra musculaturii pelviene, se recomand n prolapsul uterin, atonii uterine, constipaii cronice simple. Bile medicinale se pot face cu substane chimice anorganice si cu plante medicinale.

Dintre substanele chimice anorganice cele mai ntrebuinate sunt sarea, sulful, srurile de potasiu, sublimatul si sulfatul de fier. Ca plante medicinale se folosesc malul, florile de fn, plantele aromatice, extractele de brad, coaja de castan si stejar, mustarul,etc. Bile cu extract de brad, plante aromatice si flori de fn, acioneaz prin uleurile eterice pe care le conin si excit terminaiile nervoase din piele. Ele au o aciune linistitoare asupra sistemului nervos. Sunt indicate n durerile si spasmele musculare, artroze, nevralgii si nevrite, neurastenie. Bile gazoase sunt bi a cror ap este saturat cu substane gazoase. n aceste proceduri, pe lng aciunea excitant a temperaturii apei si a presiunii sale hidrostatice, intervine excitaia gazului din ap, care adernd la piele, exercit asupra ei un masaj. Exist bi gazoase naturale cu bioxid de carbon, hidrogen sulfurat etc. n hidroterapie se prepar n mod artificial acest fel de bi. Prin aciunile lor, sunt indicate n stri nevrotice, tulburri neurovegetative, afeciuni reumatismale si circulatorii. Bile de abur sunt deosebit de rspndite n lume. Felul n care bile cu aburi acioneaz asupra organismului este complex. La nivelul pielii se produce o dilatare accentuat a capilarelor pielii, a cror capacitate maxim poate s nmagazineze o treime din sngele circulant. Acest lucru presupune scoaterea sngelui dintr-o serie de organe ca ficat, splin, plmni,etc. si implicit decongestionarea lor. Se realizeaz totodat o crestere a secreiei sudorale, ceea ce contribuie la eliminarea multor produsi nocivi de metabolism, ce mpiedic buna desfsurare a activitii organismului. n plus, bile cu abur au efecte 55 estetice, sanogenetice, igienice si tonifiante asupra psihicului uman. Acestea sunt obinute numai dac procedura hidroterapic este practicat judicios si metodic. Bile cu abur sunt contraindicate n urmtoarele afeciuni: hipertensiune arterial, afeciuni pulmonare cronice (bronsit cronic, astm bronsic n criz, emfizem pulmonar, pneumoconioze, etc.), insuficien renal cronic, hepatite cronice si ciroze, cardiopatii, boli psihice, boli de piele, casecsie etc. Este recomandat ca n zilele de epuizare fizic sau psihic ca si dup ingestia unor mese copioase, bile cu abur s fie evitate. Se recomand ca aceste proceduri s se fac progresiv, pentru a realiza o prealabil adaptare a organismului la suprasolicitarea impus de baia cu aburi. Dup iesirea din baie, se face dus la o

temperatur potrivit sau chiar rece, ori se prefer efectuarea unor miscri de not ntr-o piscin. Dusurile sunt proceduri hidroterapeutice n care apa sub form de jet, la temperaturi si presiuni diferite, este ndreptat asupra organismului. Se beneficiaz astfel de combinaia dintre excitantul termic cu cel mecanic, ceea ce mreste eficiena procedurii. Dusurile generale reci (10 150 C), n ploaie, pe durat scurt de 30 -90 secunde, sunt folosite n scopul ntririi organismului, mai ales a sistemului nervos si a musculaturii scheletice. Sunt recomandate n stri de epuizare fizic sau psihic, neurastenii, obezitate (dusurile reci cresc mobilitatea grsimulor din esutul adipos) ct si prevenirea infeciilor acute ale cilor respiratorii superioare. Dusurile cldue (25 300 C) au un efect calmant si si gsesc utilitatea n strile de agitaie. Dusurile fierbini (peste 400 C) de durat scurt, sunt excitante, stimulnd sistemul nervos, musculatura scheletic si metabolismul. Dusurile alternative combin efectele de scurt durat ale dusurilor calde si reci. Datorit aciunii lor puternic excitante sunt folosite n astenii fizice si psihice, insomnii, stri de isterie. Dusul scoian este un procedeu clasic de hidroterapie a crui utilizare a trecut cu succes proba aspr a timpului, contribuind s rmn un excelent mijloc n tratarea unor afeciuni ca obezitatea, strile depresive, parestezii, constipaia cronic aton, astenia fizic si psihic, lombosciatic cronic. Acest dus const n proiectarea n jet plin al apei de la o distan de 3 m, la temperaturi 30-40 C timp de 10-15 sec., apoi 10 sec. la temperatura de 10-15 C. Acest ciclu se repet de 2-4 ori. Dusul cu abur reprezent o variant hidroterapeutic cu indicaii pe regiuni limitate ale corpului, folosindu-se vapori de ap supra nclzii sub presiune timp de 3-5 minute. Acest procedeu se poate combina cu masajul local care se face n timpul aplicrii dusului. Efectele hiperemiante ale pielii sunt foarte marcante. Dusul cu aburi se ntrebuineaz n dureri musculare, spondiloze si spondilite anchilopoietice, amenoree si oligomenoree. Dusul subacvatic este o combinaie ntre baia complet si efectuarea unui masaj cu un jet de ap subacvatic. Are o aciune deosebit de reconfortant, crend celui care l-a practicat o stare de bun dispoziie si tonifiere. Se recomand n spondiloze si spondilite anchilopoietice, nevralgii, sechele dup fracturi, lucsaii, entorse, constitaii cronice simple si dureri musculare. Afuziunile sunt procedee hidroterapeutice care constau n proiectarea unei coloane de ap de obicei rece, fr presiune, asupra unor suprafee mai mult sau mai puin intinse ale organismului. Se

influieneaz pe aceast cale circulaia sngelui, respiraia, tonusul muscular si sistemul nervos. Procedurile se efectueaz repede si nu trebuie s dureze mai mult de un minut. Afuziunea piciorelor este indicat n dureri de cap datorate unor tulburri circulatorii cerebrale, pareze si paralizii ale musculaturii picioarelor, picioare plate dureroase, varice, senzaia de amoreal furnicturi, alternana de cald cu rece la nivelul picioarelor, sindrom posttrombotic. Afuziunea braelor si spatelui se practic n caz de astenie fizic si psihic, atrofii musculare scolioz, constipaie cronic simpl (aton) si tendina la infecii acute repetate la nivelul cilor respiratorii superioare. Un procedeu hidroterapeutic aparte l reprezint cura lui Kneipp. Aceast metod terapeutic const n alergarea cu picioarele goale, pe o pajiste nverzit acoperit de roua dimineii. Aceste alergri se fac gradat n funcie de vrst, de temperament fizic si de starea general a organismului. Se ncepe prin 56 sedine scurte de 10-15 min, care sunt prelungite n mod treptat pn la o or. Nu trebuie minimalizat si faptul c prin intermediul curei lui Kneipp se produce o clire a organismului, datorit angrenrii acestuia n practicarea de miscare fizic n mediul natural ambiant. Dup cum se cunoaste, efortul fizic are nenumrate efecte benefice asupra mbuntirii strii de sntate. Exerciiul fizic n ap are efecte deosebite asupra organismului respectiv: diminu durerea si spasmul (contractura muscular); relaxare general si local; menin sau cresc amplitudinea miscrii articulare; reeducarea musculaturii deficitare: crestere de for muscular, de tonus muscular, crestere de rezisten si coordonare muscular; reeducarea ortostatismului si a mersului; permit activiti recreative particulare si generale; rol biotrofic si de activare a circulaiei; redresare psihic. Avantajele exerciiului fizic n ap (hidrokinetoterapia) n bazin sau piscin sunt: descrcarea de greutate a corpului; cldura apei; folosirea forei hidrostatice de mpingere de jos n sus a corpului; utilizarea turbulenei apei pentru exerciii cu rezisten; reeducarea mersului; notul terapeutic. 2.2.4 Terapie ocupaional Terapia ocupaional poate fi definit ca fiind o activitate mental sau fizic, prescris si dirijat, pentru obiectivul bine determinat de a contribui la refacerea sau grbirea ei, n urma unei boli sau unei leziuni.

Terapia ocupaional, o art si stiina care dirijeaz modul de rspuns al omului fa de o activitate selecionat, menit s promoveze si s menin sntatea, s mpiedice evoluia spre infirmitate, s evalueze comportamentul si s trateze sau s antreneze pacienii cu disfuncii psihice sau psihosociale. Terapia ocupaional, o metod de tratament a anumitor tulburri fizice sau mentale, prescris de medic si aplicat de specialisti calificai, folosind munca, sau orice alt ocupaie, n vederea vindecrii afeciunii sau sechelelor sale. Terapia ocupaional, terapie prin munc sau terapie prin ocupaie Ocupaia este recunoscut ca fiind unicul proces care implic performana motorie individual, funcii integrate ale sistemului nervos, atenie mental, soluionarea problemei si satisfacia emoional n sarcini diferite si puse n valoare de cultur. Natura ocupaiei, promotoare a unei stri generale fizice si morale, este aceea care o prezint drept o form unic de terapie, cu aplicaii foarte diferite. Efectele recuperrii n cadrul T.O. au un sens mai larg ce impune aplicarea acesteia ca proces medical cu finalitate social. Alexandru Popescu arat c n Terapia ocupaional ocuparea timpului liber are menirea s destepte interesul bolnavului pentru activiti oarecare, pe acest principiu bazndu-se playterapia, artterapia, cultterapia, kinetoterapia si c n T.O. care are la baz semnificaia intrinsec a muncii renumerate n procesul de reinsercie profesional si social a bolnavului aceasta particip la activiti ca: esutul, confecionarea unor obiecte, activiti agrozootehnice, cultura plantelor si florilor, etc. T.Sbenghe arat c T.O se preocup de integrarea familial, social si profesional a handicapailor, care este o metod special a kinetoterapiei, o metod sintetic, global, care cere o participare comandat si ntreinut psihic. Din definiii T.O. poate fi clasificat astfel: 1.T.O. recreativ cuprinznd: - tehnici de exprimare desen, pictur, gravur, mnuit marionete, scris, sculptur, etc; - tehnici sportive: diverse jocuri sportive sau pri ale acestora; - tehnici recreative jocuri distractive adaptate handicapailor (sah cu piese grele, fotbal de mas cu minge de ping-pong mobilizat cu pompie de mn, popice, intar cu piese care se nfig n guri preformate, jocuri cu figurine de plumb, etc. 2.T.O. funcional reprezint o form de ergoterapie dirijat si controlat si care are ca scop executarea unor anumite miscri n cadrul muncii sau ocupaiei respective n care sunt incluse: 57 - tehnici de baz formate din unele activiti practice nc de la nceputurile societii umane, cnd

minile omului prelucrau materia prim de baz (lut, lemn, fibre naturale, fier): mpletitul, olritul, esutul, tmplria, feroneria; - tehnici complementare, care reprezent de fapt totalitatea restului activitilor lucrative umane dintre care: cartonajul, marochinria, tipografia, strungria, dactilografia, etc. 3.T.O. profesional care se poate aplica n spitale bine dotate, cu centre de recuperare bine utilate, n scoli profesionale specializate sau n ateliere-scoal, de pe lng ntreprinderi, cu dou subcategorii: a.T.O. pregtitoare pentru activitatea scolar si orientarea profesional a copiilor: b.T.O de reprofesionalizare sau profesionalizare a adulilor n sensul rentegrrii n munca desfsurat anterior mbolnvirii sau accidentului sau a reorientrii profesionale. Pe lng tehnicile de baz si cele complementare aceasta foloseste si tehnici de readaptare, formate din multitudinea si diversitatea activitilor zilnice casnice, familiale, scolare, recreative, profesionale si sociale, modaliti de deplasare. Aceste tehnici adapteaz mediul ambiant al handicapailor la propiile lor capaciti funcionale. 4.T.O retribuit care poate fi utilizat ca form economic pentru bolnavii care recupereaz spontan o paralizie sau au suferit un tratament paliativ al sechelelor si si-au recstigat miscrile principale. Aceast form de T.O. poate completa lipsurile produse de pensionarea temporar sau definitiv a bolnavului si poate constitui un factor obiectiv de apreciere a rencadrrii bolnavului n circuitul economico-social normal. Scopul T.O. - stimularea ncrederii n sine a bolnavilor si dezvoltarea fireasc a personalitii; organizarea unui program de miscri dirijate n condiii de lucru; constatarea capacitilor si nclinaiilor restante ale bolnavului; corelarea recuperrii medicale cu cea profesional; reinsercia ct mai rapid cu putin n viaa social economic si profesional. Prin ocupaie si munc se realizeaz orice activitate, mai mult sau mai puin util si cu multiple posibiliti de rezolvare, iar prin selectarea activitilor se ajunge la atingerea scopului urmrit. Pentru recuperarea gestual a deficientului, ergoterapia se transform ntr-o gimnastic util care folosit metodic si progresiv, duce la munca organizat de la cele mai simple la cele mai complexe forme. Obiectivele si efectele T.O. A. Principalele obiective ale T.O.sunt: 1. nlturarea tulburrilor funcionale pasagere simple sau multiple, prezente ntr-o serie de afeciuni sau n variate asociaii morbide, n care este necesar

reeducarea gestual, deci recuperarea unui deficit motor; 2. Reeducarea mijloacelor de exprimare, implicnd vorbirea, atitudinea, comportamentul; 3. Restabilirea independenei bolnavului, sub aspect psiho-somatic. n rezolvarea tuturor acestor obiective va trebui s se in seama de cele 10 comandamente ale existenei integrate a handicapatului propuse de Holander : viaa de familie, locuin, alimentaie, instrucie, educaie si formare, petrecerea timpului liber, servicii publice, asociaie, situaie economic, activiti politice. B. Efectele T.O.: 1.Efectele fizice - constau n meninerea funciei tuturor grupelor musculare att pentru regiunea afectat ct si pentru celelalte regiuni si conservarea unei bune funcii a articulaiilor neimplicate n procesul patologic si ntrirea musculaturii deficiente. Prin miscri analitice si globale se obin rezultate bune pe linia obinerii mbuntirii amplitudinii de miscare a cadenei si a progresiei; 2.Efecte psihice se reflect n calmarea strii de neliniste a pacientului, dezvoltarea ateniei, dispariia descurajrii si renasterii speranei, pstrarea obisnuinei activitilor zilnice si diminuarea complexelor de inferioritate; 3.Efectele psiho-sociale se concretizeaz n ntreinerea relaiilor cu celelate persoane n cptarea ncrederii n sine si n alii si n obinerea perspectivei de ncadrare social n viitor. Reguli de aplicare a T.O. Reguli principale: avnd n vedere studiul handicapului, analiza ocupaiei, confruntarea informaiilor obinute. 58 Reguli secundare: 1. Ocupaia trebuie s fie una obisnuit si la ndemna pacientului; 2. Ocupaia trebuie s fie simpl; 3. Ocupaia trebuie s fie util; 4. Ocupaia trebuie s aib ct mai multe posibiliti de diversificare; 5. Ocupaia va fi abordat progresiv; 6. Ocupaia trebuie s fie liber acceptat de pacient (terapeutul trebuie s aib cunostine psihologice si pedagogice); 7. Ocupaia nu trebuie s aib ca scop neaprat o prestaie tehnic de calitate; 8. Ocupaia nu trebuie s fie renumerat; 9. Ocupaia trebuie efectuat n colectivitate pentru reinserie social; 10. Ocupaia trebuie s poat fi urmrit si controlat se urmresc poziia, gesturile, starea, comportamentul, reaciile pacientului de corectare. Obiective ale terapiei ocupaionale Obiectivul principal al terapie ocupaionale este pregtirea progresiv si raional pentru activitile cotidiene cu un grad ct mai mare de independen, educarea general a pacientului, ct si a

familiei acestuia pentru a sti s se comporte cu acesta. Acest obiectiv poate fi mprit n alte cteva obiective: -Cstigarea independenei n ceea ce priveste alimentarea, prin adaptarea tacmurilor si prin nvarea modului de a se servi de ele. Intervenia T.O. nu va fi continu ci episodic si de scurt durat, deoarece masa nu trebuie transformat n exerciiu de reeducare. -Cstigarea independenei vestimentare, prin nvarea treptat a modului n care pacientul si poate pune sau scoate unele obiecte de vestimentaie, dar acest lucru numai n cadru real si bine motivat (echiparea pentru sedina de kinetoterapie, iesirea la plimbare, nainte de baie, etc.). -Cstigarea independenei de miscare - amenajarea locuinei. -Pregtirea pentru activitile scolare (nvarea, scrisul, cititul). -Folosirea dispozitivelor ajuttoare. Factorii de care trebuie s se in seama n alegerea activitilor de terapie ocupaional sunt: vrsta, sexul, afeciunea, gradul si localizarea leziunii, scopul urmrit, efectele ergoterapiei asupra funcionalitii, preocuparea pacientului pentru acest gen de terapie. Formarea autonomiei personale vizeaz autoservirea si autonomia n mediul ambiant A.n cadrul autoservirii sunt vizate urmtoarele componente ale autonomiei personale: a.Corpul omenesc; b.Igiena personal; c.mbrcmintea; d.ncltmintea; e.Hrana; f.Buctria; g.Vesel tacm; h.Dormitorul n procesul de nvaare se folosesc diferite activiti si jocuri prin care copilul este familiarizat cu mediul n care se desfsoar activitatea si instrumentele necesare pentru realizarea activitii si rolul pe care l are acea activitate. B. n cadrul autonomiei personale n mediul ambiant se urmreste relaiile cu si din familie si pregtirea acestuia pentru viaa de familie; Formarea autonomiei sociale n acest segment se urmreste obinerea sau mbuntirea urmtoarelor segmente: a. Autonomia n clas scoal; b. Autonomia n afara clasei si a scolii; Autonomia n mijloacele de transport; d.Cunoasterea mediului social; e.Normele de comportare civilizat; f. Autonomia n manipularea financiar; g.Relaii n micro si macrogrupurile sociale (relaiile cu familia, relaii n grupul scolar; relaii n macrogrupul social), h. Relaii ntre sexe, educaie sexual; i.Viaa de familie. b. Activiti de socializare - vizite n: parcuri, expoziii, muzee, instituii publice, intreprinderi, magazine; - excursii pe diverse teme n funcie de capacitile de nelegere a grupului sau cu teme prevzute de programa scolar; - vizionri : filme, teatre, spectacole muzicale, ntreceri sportive, programe TV., video, diafilme;

- competiii inter-clase, inter-scoli cu coninut cultural, artistic, sportiv; - audiii: povesti, muzic, concerte, diverse spectacole; - serbri, seztori, teatru de ppusi, scenete, dramatizri; - participarea la diverse manifestri ocazionate de srbtori naionale internaionale si religioase; - iniiative proprii de organizare a timpului liber; 59 - crearea de cluburi (croitorie, buctrie,muzic, pictur, foto, etc.); - nscrierea individual a tinerilor la cluburi sportive din localitate; - amenajarea spaiului de joac si a altor spaii pentru desfsurarea de diverse activiti; - organizarea unor tabere de var cu scopul de ntlnire a copiilor instituionalizai cu ali copii din exterior. 2.2.5 Activiti Fizice Adaptate Prin anii 60 se purtau discuii intense despre tratamentul prin cultura fizic si expansiunea activitilor de fitness. Jocurile olimpice pentru persoanele cu disabiliti (Paralympics) se extind, incluznd 20-30 de ri participante (Roma 60, Tokio 64, Tel Aviv 68). In Europa n anii 70 ncepe nivelul de educaie universitar pentru Activiti Fizice Adaptate, n 1970 lund nastere IFAPA (International Federation of Adapted Physical Actyvities), organizaie care coordoneaz la nivel internaional activitile fizice adaptate, ce organizeaz congrese anuale. Miscarea Paralimpic se extinde la peste 40 de ri la Jocurile de Vara Heidelberg 1972, Toronto 1976. Tot n aceast perioad se iniiaz si jocurile de iarna. n anii 80 miscarea paralimpic se extinde cuprinznd peste 60 de ri (Arnhem, 80, New York 84, Seoul 88). Legislaia se mbunteste, creste atenia public iar n 87 Consiliul Europei public Cartea European a Sportului pentru Toi. n anii 90 miscarea paralimpic se extinde incluznd peste 100 de ri pentru jocurile de vara si 30 pentru jocurile de iarn. In 82 la Simpozionul International al Persoanelor cu Disabilitati, UNESCO definea cei 4 piloni operationali centrali pentru Activitile Fizice Adaptate: 1. tradiia n recuperare ; 2. tradiia n educaie fizic; 3. tradiia sporturilor competitive; 4. tradiia activitilor de loisir. Conform acestora statele europene s-au orientat dnd o atenie mrit aspectelor legate de activitile fizice adaptate prin urmtoarele msuri : - cresterea numrului kinetoterapeuilor implicai n activiti fizice recuperatorii n cadrul sistemelor de sntate; - pregtirea profesorilor de educaie fizic pentru recuperarea copiilor cu disabilitati (APE Adapted Physical Education/Educatie Fizica Adaptata); - cresterea numrului organizaiilor ce au ca preocupare sportul la persoanele cu disabiliti;

- angajarea de instructori sportivi la nivel local pentru conducerea programelor recreaionale/de fitness pentru grupe speciale. Ajutorul financiar oferit de stat pentru aceste activiti este necesar, pornindu-se de la urmtoarele premise: acces egal la cultura fizic; automotivare prin activiti fizice; cstig economic (reducerea nevoilor de ngrijire instituionalizat); responsabilitate colectiv ca parte a imaginii publice despre recreere si sport; dificultatea de a obine suport financiar de la sponsori; nevoi excepionale pentru transport, echipament specific. Asociaia europeana defineste activitile fizice adaptate ca fiind un domeniu interdisciplinar, care caut identificarea si soluionarea diferenelor individuale n activitatea fizic. Aceasta impune o acceptare a diferenelor individuale, militeaz pentru cresterea accesului la o via activ si sportiv si promoveaz inovarea si cooperarea dintre serviciile care o asigur. n cadrul activitilor fizice adaptate intr o serie de activiti majore a cror perturbare pot s duc la dependen funcional. Aceste activiti sunt: autongrijirea, perturbri n desfsurarea unor activiti manuale, mersul, vzul, auzul, vorbitul, respiraia, activiti lucrative. Activitile fizice adaptate se bazeaz pe adaptarea exerciiilor, activitilor fizice la condiiile si posibilitile individului. Se adreseaz: 1. persoanelor cu disabiliti (motorii, senzoriale, intelectuale); 2. persoanelor cu boli cronice (afeciuni cardiovasculare, reumatism, afeciuni respiratorii-astm, epilepsie, afeciuni musculare, etc); 3. pensionari (de vrst, de boala). Din punct de vedere al activitilor fizice aceste grupuri sunt unite de doi factori: 1. dificultatea de a participa la activiti fizice prin cluburi si asociaii sportive; 2. componenta automotivant a activitii fizice - de o pronunat importanta pentru viaa. 60 Pentru atingerea scopului final, de crestere a calitii vieii, prin activiti fizice adaptate se urmreste: cresterea capacitii fizice, cresterea fitness-ului, cresterea ncrederii n sine, cresterea plcerii pentru activitatea fizic. Prin intermediul acestor activiti persoanele trebuie s gseasc un loc unde: s fie nelesi si respectai; s se simt n siguran n timp ce componentele motorii, senzoriale si afective sunt stimulate/activate; comunicarea verbal si nonverbal s duc la adaptri specifice a sensurilor

comunicrii; s se mbunteasc capacitile motorii si intelectuale; activitile s aib drept finalizare socializarea si reducerea dependenei . Rolul aplicrii activitilor fizice adaptate vizeaz, fie implicarea n aciuni sociale ct mai diversificate, fie acordarea de asisten grupurilor sociale, n vederea integrrii celor cu dificulti de adaptare social. Conceptul strategiei de lucru n cadrul activitilor fizice adaptate pleac de la urmtoarele 3 nivele: 1. senzoriu: vz, auz, sensibilitate kinestezic, tactil; 2. nivelul abilitilor motorii: a. perceptia motorie: echilibru, integrarea corporal, direcionarea miscrii; b. fitness-ul fizic: fora-rezistena muscular si antrenament la efort (andurana cardiorespiratorie); c. abilitatea motorie, coordonarea. 3. nivelul ndemnrilor: a. sportive (aruncarea mingii, lovirea unei mingi cu piciorul, cu paleta, etc); b. funcionale (mersul, alergarea, urcarea sau coborrea scrilor sau a unei pante). In cadrul aplicrii n mod stiintific a activitilor fizice adaptate, este necesar parcurgerea urmtoarelor faze: evaluarea si interpretarea nevoilor; planificarea interveniei; selecionarea si adaptarea echipamentelor folosite; nregistrarea si aprecierea progreselor realizate. n stabilirea obiectivelor se va ine seama de o serie de factori: nevoile si dorinele persoanei cu dizabiliti; cunostiintele legate de sistemul de valori al persoanei; informaiile existente, referitoare la maladie sau handicap, cu consecinele lor pe plan fizic si psihic; cunostinele legate de metodele de terapie medical si ocupaional, existente n momentul respectiv; informaiile disponibile despre mediul pentru care persoana urmeaz s fie pregtit comunitar; posibilitatea de a se implica ntr-o activitate sportiv, de a presta efort n vederea obinerii unor rezultate; interesul pe care l prezint persoana n activitatea fizic desfsurat; gradul de cooperare n cadrul unui eventual joc n colectiv; scopurile si cadrul general al programului de recuperare, multidisciplinar, n care persoana urmeaz s fie integrat. Obiectivele generale ale activitilor fizice adaptate sunt: dezvoltarea, meninerea si recuperarea nivelului de funcionare ct mai mult posibil; compensarea deficienelor funcionale prin preluarea funciilor afectate de ctre componente valide; prevenirea destructurrii anumitor funcii ale organismului; inducerea unei stri de ncredere n forele proprii. Direciile principale de orientare a persoanelor supuse terapiei sunt: stimularea responsabilitii n diverse situaii de via; formarea deprinderilor de autongrijire si igien personal; cultivarea

deprinderilor de munc; organizarea de jocuri si distracii; adaptarea la situaiile de joc n echip; desfsurarea si implicarea n diverse concursuri si ntreceri sportive pentru a dezvolta simul de colectivitate; stimularea ncrederii n propria persoan; cultivarea autocontrolului si expresivitii personale; reeducarea capacitilor cognitive; reeducarea capacitii de reacie la diverse situaii de via; antrenarea funciei neuromusculare; antrenarea integrrii senzoriale; sprijinirea relaiilor interpersonale; educarea capacitii de aciune, n funcie de constrngerile si resursele de mediu. In procesul de evaluare este necesar s se urmreasc urmtoarele aspecte: a) nivelul motricitii grosiere si fine, care se refer la caracteristicile miscrilor corpului n ansamblu, precum si la caracteristicile miscrilor de prehensiune si manipulare; 61 b) nivelul de dezvoltare a percepiei miscrilor, care se refer, n principal, la recepia si decodificarea stimulilor prin toate categoriile de analizatori: vizual, auditiv, olfactiv, gustativ, kinestezic, proprioceptiv si la coordonarea miscrilor; c) nivelul de dezvoltare a aptitudinilor sociale si de comunicare, care se refer la caracteristicile interpersonale ale subiectului n diverse situaii, precum si la modul n care nelege comenzile si interaciunile verbale. d) caracteristicile activitilor de via cotidian, care include studierea deprinderilor implicate n igiena personal si autongrijire (de hrnire, mbrcare si ntreinerea locuinei). Pentru evaluare n cadrul conceptului AFA se va ine cont de urmtoarele aspecte : 1. nivelul de dezvoltare motorie (ex. se misca fr s loveasc pe alii, sare pe loc pe ambele picioare de un numr de ori, arunc-prinde o minge la anumite distante, cade frecvent, merge n pant, pe teren accidentat, urc-coboar scri cu/fr ajutor-balustrad, doar cu un picior sau alternativ, se opreste/se ntoarce din alergare); 2. orientarea postural si mecanica corpului (compoziia corpului, integritate corporal, deficite neurologice, modificri degenerative ale aparatului locomotor, postura); 3. dezvoltarea cognitiv (si aminteste cele discutate anterior sau cu ceva timp n urm, este dependent de alii pentru a realiza o aciune, comunic cu ceilali n timpul activitilor comune, atenia); 4. nivelul senzorial (simte atingerea, simte poziiile/miscarea segmentelor corpului, se poate orienta dup stimuli auditivi/vizuali, simte diferenele de temperatura, prezint sensibilitate dureroas normal) 5. dezvoltarea afectiv (are repulsie pentru activitatea fizic, are tendin la comportament impulsiv, autodistructiv, nu intr n relaii cu alii, este solitar, etc.); Procesul de recuperare prin activiti fizice adaptate la persoana cu restricii de participare (handicap) este un proces continuu, n funcie de nevoile specifice individului, aprute n diverse etape ale

existenei sale. Este recomandabil ca procesul de terapie, adresat unei persoane cu restricii de participare (handicap), s se reia mereu n forme noi, prin folosirea unor metode si procedee ct mai variate. Se va ine seama de faptul c relaia dintre terapeut si subiect se desfsoar n practica pe parcursul mai multor etape : - etapa afectiv, n care se stimuleaz ncrederea persoanei cu care se lucreaz si se demonstreaz nelegere si optimism cu privire la sansele de ameliorare ale situaiei sale; - etapa reunirii faptelor si informaiilor cu privire la nevoile persoanei, ce urmeaz a fi rezolvate; - dezvoltarea planului de aciune, n care cele dou pri se neleg asupra modului de desfsurare a activitilor si se precizeaz cerinele una fa de cealalt; - aplicarea planului, comunicndu-se subiectului care sunt asteptrile fa de el si se trece la exersarea activitilor proiectate; - etapa finala, desprirea, care este n funcie de profunzimea relaiei terapeut/subiect si performanele obinute n activitate. n toat lumea, n ultima perioad n Romnia s-a pus accent pe problemele cu care se confrunt persoanele cu handicap. Problemele majore ar fi: integrarea lor n nvmntul normal, profesionalizarea lor si astfel cstigarea independenei din punct de vedere social si economic. Concept european AFA (activiti fizice adaptate) poate fi considerat ca o soluie pentru aceste probleme. Un loc important n acest concept l ocup terapia ocupaional ca o ramur a kinetoterapiei, care se bazeaz pe folosirea activitilor practice ocupaionale n tratamentul deficienelor funcionale pentru a obine o maxim adaptare a organismului la mediul su de via. Conceptul A.F.A. are la baz 4 domenii (vezi fig. nr. 2 ) : -recuperare; educaie ; recreere ; sport Cu toate c cele 4 domenii au autonomie funcional ele se gsesc ntr-o relaie de interdependen permanent. 62 Recuperarea are la baz Kinetoterapia si Terapia Ocupaional, care acioneaz prin antrenarea ADL-urilor ajutnd copilul s-si cstige independena prin formarea, nsusirea sau compensarea unor cunostine, priceperi si deprinderi de autontreinere, mobilitate, comunicare, activiti casnice si comunitare. Educaia are ca obiectiv dezvoltarea calitilor motrice, nvarea miscrii pentru formarea deprinderilor, ajungnd n final la profesionalizare si integrarea n viaa social. Pentru obinerea acestor

obiective se folosesc exerciii pentru dezvoltarea motricitii generale, exerciii pentru constientizarea prilor corpului, exerciii pentru dezvoltarea vitezei, ndemnrii, rezistenei si forei. Recreerea. n perioada de recreere ideea de baz este ca n instituii acesti copii handicapai s aib tot programul ocupat cu diverse activiti de grup si individuale. n programul de recreere trebuie s fie inclus terapia cognitiv, terapia psihosenzorial, ludoterapia, meloterapia si artoterapia. Trebuie evideniat faptul c fiecare categorie de terapie este un complex de tipuri de aciuni terapeutice. Terapia cognitiv, cuprinde cerine care s nu depseasc posibilitile copiilor cu deficiene, aceasta fiind o condiie obligatorie pentru obinerea rezultatelor, rezultate care s-i aduc satisfacie deplin copilului. Ludoterapia. Jocul rmne pentru copiii handicapai forma permanent a procesului de recuperare pentru c aceast modalitate constituie o structur unitar ntre stimul, ntrire, rspuns si modificare. Jocul reprezint o form de cunostere a realitii si are ca scop captarea ateniei copilului si atragerea lui ntr-o activitate care are iniial o form ludic, ajungndu-se la activiti cu rspundere si responsabilitate, iar n final la munc care creeaz cadrul propice unei munci eficiente. Meloterapia. Reprezint folosirea mijloacelor de expresie artistic n scopuri terapeutice. Aceste mijloace dovedesc eficiena prin faptul c fac apel la sunet care este diferit de cuvnt pentru a realiza legtura dintre copil si mediul nconjurtor. Prin meloterapie se poate ajunge la diferite stri afective, de securitate sau de evadare n diferite lumi n funcie de ceea ce reprezint fragmentul respectiv pentru copil. Meloterapia poate fi folosit cu rezultate benefice att sub form de audiie ct si sub form interpretativ. Sportul. Prin intermediul sportului ct si a procesului instruirii repetate copii instituionalizai dobndesc o serie de caliti motrice si caracteriale. Sportul aduce un puternic aport educativ prin specificul su si anume concurena (coleg si adversar) si spiritul de echip. Toate aceste caliti se pot obine prin ramurile de sport adaptate, specifice deficienelor individului. Exist ramuri sportive si regulamente specifice pentru diferite handicapuri : handicap locomotor, handicap mintal, handicap senzorial (surzi, nevztori, mui,etc.). Si acesti copii handicapai pot s ajung sportivi de performan dovad fiind campionatele de handicapai organizate la nivel naional si internaional ( n anul 2001 la

Oradea s-a desfsurat Campionatul European pentru surzi unde echipa Romniei a ocupat locul al 3 lea). Totodat acesti sportivi pot fi integrai socio-profesional prin obinerea calitii de antrenor pentru sporturi pentru handicapai. Copiii instituionalizai si nu numai beneficiind de cele 4 direcii ale conceptului A.F.A. pot obine independen din punct de vedere economic si social n funcie de rezultatele obinute n recuperare, n funcie de capacitile dobndite n procesul educativ, caliti care la rndul lor pot fi perfecionate n timpul liber si n funcie de performanele obinute n sport. Activitate Fizic Adaptat RECUPERARE EDUCAIE RECREERE SPORT Kinetoterapie T.O. (A.D.L.) Dezv. calitilor motrice nvarea miscrilor pt. formarea deprinderilor Profesionalizare (T.O.) Timp liber Terapie cognitiv Psihoterapie Ludoterapie Meloterapie Sp. specif. pt. hand. (h. locomotor, mintal senzorial) Antrenori handicapai pt. sporturi pt. hand. Fig.2 Domeniile conceptului A.F.A. 63

2.3.MIJLOACE ASOCIATE KINETOTERAPIEI


2.3.1. Factorii naturali Climatoterapia (utilizarea terapeutic a climei/terapia prin climat) presupune utilizarea factorilor atmosferici, cosmici si telurici caracteristic pentru un anumit loc geografic pentru anumite stri de boal. Mediul nconjurtor are o influen considerabil asupra omului si strii sale de sntate somatic si psihic. Bioclimatologia studiaz astfel efectele factorilor climaterici asupra organismului influene care pot fi favorabile sau nocive. Aria de utilizare a climatoterapiei cuprinde toate sectoarele terapeutice: sfera profilactic; sfera curativ; sectorul de recuperare cu indicaii si contraindicaii bine definite. a) Factorii atmosferici se refer la temperatura aerului, presiunea aerului, umiditatea aerului, compoziia aerului, curenii de aer.

1. Temperatura aerului/atmosferic. Aerul se nclzeste indirect prin cedarea cldurii solului si apei nclzite iniial de soare. Temperatura depinde de: - poziia, nclinaia si distana pmntului fa de soare, factor ce determin anotimpurile; - latitudinea si altitudinea geografic (Romnia are poziia geografic pe paralela 45 latitudine nordic si meridianul 25 pe latitudine estic); - apropierea sau deprtarea localitilor de suprafeele mari de ap; - prezena n diferite anotimpuri a curenilor de aer cald din regiunile tropicale sau reci din regiunile polare. Aciunea temperaturii atmosferice asupra organismului Organismul uman reacioneaz caracteristic homeotermelor reusind s se adapteze diverselor schimbri de temperatur prin mecanisme de termoreglare. Acestea sunt de natur fizic si chimic: - mecanismele fizice realizeaz diminuarea pierderilor de cldur n mediu rece si favorizeaz pierderile de cldur n mediul cald; - mecanismele chimice se refer la cresterea metabolismului n cazul pierderii de cldur n mediul ambiant rece si scderii acestuia n cazul cresterii termice. Manifestrile patologice posibile n condiii de temperatur excesiv sunt: socul caloric la temperaturi crescute si degertura la temperaturi sczute. 2. Presiunea aerului. Greutatea masei de gaze care apas asupra solului determin valorile presiunii atmosferice si se exprim n mm de mercur sau milibari (un milibar=3/4mm Hg). La nivelul mrii presiunea atomosferic este de760 mmHg. Valorile scad n raport cu nlimea, la 1000 m presiunea atmosferic fiind n jur de 670 mmHg. Aviatorii pot suporta prin antrenament o astfel de presiune, uneori foarte sczut, dup cum scafandrii pot suporta o presiune mai crescut. Valorile presiunii atmosferice influeneaz organismul att mecanic ct si chimic, cordul, abdomenul, vasele de snge sunt obligate s suporte cel mai mult aceste variaii de presiune. Scderea presiunii reduce si cantitatea de O2. La nlimea de 1000 m cantitatea de O2 este de 18,2%,la 5000 m de 11,8% stiind c viaa uman nu mai este posibil la o valoare de 10% O2. Sub influena presiunii sczute organismul reacioneaz. Odat cu cresterea altitudinii activitatea cordului se modific, creste frecvena cardiac apoi debitul cardiac. Sub influena presiunii atmosferice crescute frecvena respiratorie scade, amplitudinea respiraiilor creste fiind favorizat oxigenarea plmnului. 3. Umiditatea aerului. Este determinat de prezena vaporilor de ap. Prin termoconductibilitatea termic umiditatea aerului influeneaz reaciile sistemice de termoreglare. Aerul uscat permite

transpiraia, deci evaporarea, n schimb are o aciune oarecum iritativ bronhic. Invers, aerul umed, care d o senzaie sufocant prin mpiedicarea evaporrii, favorizeaz expectoraia si poate seda tusea. Aerul cald si umed moleseste, scade fora muscular; aerul rece este un bun tonifiant asigurnd clirea organismului. n schimb aerul umed si rece favorizeaz bolile a frigore: pneumonii, nefropatii, reumatisme, paraliziile faciale periferice, etc. 4. Compoziia aerului. Aerul atmosferic este compus din mai multe elemente: azot 78%, oxigen 21%, CO2, ozon, gaze nobile, ap, I, Cl, Na n cantiti foarte mici. n zona marilor orase, atmosfera mai 64 conine si o serie de gaze toxice: oxid de carbon, clor, bioxid de sulf, ceea ce face ca astzi s se vorbeasc att de mult de poluarea aerului si influena sa nociv asupra strii de sntate si totodat modificrile de clim aferente efectului de ser. 5. Curenii de aer si vnturile. Sunt deplasri orizontale ale maselor de aer pe suprafaa pmntului, mrilor sau oceanelor. Se datoresc diferenelor de presiune atmosferic si nclzirii zonale neuniforme a temperaturii. Viteza vntului este cuprins ntre limite foarte largi: o vitez de 0,5 m/s este abia perceptibil, iar o vitez de 40 m/s corespunde uraganului. Curenii de aer influeneaz procesele de termoreglare, avnd un caracter calmant sau excitant n funcie de viteza sa. a) Factorii cosmici cuprind radiaiile solare si cosmice. Radiaiile olare sunt cele mai importante. Ele nu ajung toate pe sol, ci numai 60-80% dintre ele, sub form de raze calorice sau infrarosii, raze luminoase si raze ultraviolete. Spectrul radiaiilor solare este variat, n funcie de anotimp (vara mai mare dect iarna); altitudine (la ecuator mai multe radiaii); de starea de puritate a aerului; de momentul zilei (la prnz radiaiile sunt mai puternie); de reflexia pe suprafee mari (zpad, ap). b) Factorii telurici sau terestrii ce se grupeaz n factori geografici (altitudinea, latitudinea, relief, vegetaie); factori geologici care au n vedere natura rocilor din zona respectiv, apele subterane, izvoarele; factorii geofizici care au n vedere radioactivitatea magnetismului terestru. Factorii atmosferici, cosmici si telurici sunt cei care definesc calitatea climatului. Din mbinarea lor si predominena unuia sau a altuia iau nastere diferitele clime. Climatoterapia este asadar o metod terapeutic ce utilizeaz factorii naturali din mediu pentru meninerea sau ameliorarea strii de sntate. Stresul climatic induce reacii adaptative sau poate decompensa organismul. Disponibilitile de

acomodare si adatare la variaile climatice realizeaz aclimatizarea, care la unii dintre pacieni se realizeaz facil, iar alii cum sunt vrstnicii si copii au reacii adaptative mult mai zgomotoase. Meteorosensibilitatea reprezint o reactivitate mrit la schimbrile meteorologice, instalate de obicei brusc fiind prezent att la persoanele sntoase ct si la persoanele cu diverse patologii si deficiene n reaciile de aclimatizare. Sunt semnalate: exacerbarea crizelor dureroase reumatismale, a crizelor anginoase, exacerbri ale valorilor tensiunii arteriale. Aceste elemente motiveaz nevoia de a cunoaste prognoza meteorologic, n scopul prevenirii unor situaii neplcute. n condiiile n care se efectueaz tratamentul cu factori naturali n condiii locale, fr deplasri n alte zone se realizeaz meteoroterapia, care solicit mult mai puin organismul. Climatoterapia se realizeaz ntr-o atmosfer diferit de zona din care provine pacientul, determinnd reacii biologice adaptative n funcie de limita de variaie a parametrilor climatici. n ara noastr se contureaz urmtoarele tipuri de bioclim: a)Bioclima sedativ indiferent (de cruare) Efecte biologice: - punere n repaus a funciilor neuro-vegetative si endocrine. Indicaii terapeutice: stri de convalescen dup boli ce au necesitat perioade lungi de spitalizare; stri psiho-afective de grani, de la surmenaj psihic pn la diferite categorii de nevroze; boli reumatismale cu potenial evolutiv important (ex. poliartrita cronic evolutiv); boli n stadii ce presupun rezerve funcionale reduse crdio-vasculare sau respiratorii; vrsta naintat, cu manifestri severe de senescen. Acest bioclimat este bine reprezentat la noi n ar si cuprinde numeroase staiuni n care se pot trata diferite afeciuni: - Bile Felix si 1 Mai (boli reumatismale si sechele neurologice), Buzias si Lipova (afeciuni cardio-vasculare); - Sngiorz Bi (afeciuni digestive), Bazna, Ocna Sibiuli, Gioagiu (afeciuni reumatismale), Sovata (afeciuni ginecologice); - Climnesti Cciulata (afeciuni hepato-biliare si digestive, alergice, reno-urinare, metabolice, reumatismale), Govora (afeciuni reumatismale), Olnesti (afeciuni reumatismale, renale, alergice, digestive); - Bile Herculane (afeciuni reumatismale). 65 b)Bioclima excitant-solicitant n care se difereniaz dou varieti bioclimatice: bioclima de

step si bioclima de litoral maritim. Bioclima de step Efecte biologice: solicitare foarte intens a sistemului nervos central si vegetativ; stimulare intens a glandelor cu secreie intern (hipofiza, tiroida, corticosuprarenala), stimulare metabolic, n special ameliorarea balanei fosfo-calcice, urmat de cresterea depunerii de Ca la nivel osos, stimulare a mecanismelor de termoreglare, creste termoliza si se creiaz condiii de pierdere a lichidelor din organism. Indicaii terapeutice: profilaxie primar pentru persoanele predispuse la dezvoltarea unor patologii de tip locomotor, deficiene funcionale locomotorii, tulburri metabolice, potenial alergic; profilaxie secundar a bolilor reumatismale degenerative; Curativ: n afeciunile ORL si respiratorii (astm bronsic, bronsita, bronsiectazia); manifestri reumatismale degenerative articulare si periarticulare; rahitism, osteoporoz; insuficien veno-limfatic stadiile iniiale; ginecopatii n stadiu cronic; inflamator; dermatoze; TBC extrapulmonar ganglionar si osteoarticular; Recuperare: sechelele post-traumatice ale aparatului locomotor; manifestri funcionale n patologii reumatismale degenerative; sechele dup leziuni de NMP. Contraindicaii: stri de convalescen prelungit cu modificri marcate de stare generale; afeciuni cardio-vasculare si respiratorii (scleroz pulmonar) cu deficit funcional important; afeciuni reumatismale inflamatorii cr. cu potenial evolutiv sever; stri de hiperactivitate nervoas, astenie fizic marcat; afeciuni digestive: boal ulceroas, hepatit cronic persistent; afeciuni renale prin solicitarea crescut a reaciilor de termoliz urmate de tulburri ale echilibrului hidroelectrilitic; afeciuni urologice te tip central sau periferic pe fondul ueni hiperreactiviti neuro-vgetative; TBC pulmonar stabilizat recent; focare de infecie, neglijate; tumori benigne cu potenial de malignizare, orice proces oncogen. Staiuni balneare n acest climat avem la Amara si Lacul Srat (afeciunile ale aparatului locomotor). Bioclima de litoral maritim Efectele biologice sunt asemntoare cu cele de step dar mai intens si nuanat prin: solicitarea SNC si vegetativ; stimularea marcat a glandelor cu secreie intern; stimularea proceselor imunlogice nespecifice; stimularea metabolismului fosfo-calcic sub aciunea UV, favoriznd fixarea calciului pe matricea proteic osoas si mbuntind procesele de excitabilitate de membran; mbuntirea

capacitii de efort si scderea rezistenei periferice fr a influena semnificativ circulaia cerebral. Indicaii: n scop profilactic: - la copii pentru dirijarea dezvoltrii armonioase prin stimularea si reglarea funciei endocrine; ameliorarea nivelului imunologic si a reaciilor adaptive de termoreglare influennd evoluia si frecvena afeciunilor cilor aeriene superioare; profilaxie primar la aduli, boala artrozic. n scop curativ: - rahitism; insuficien tiroidian si gonadic; boli reumatismale degenerative de tip articular si periarticular; sechele post-traumatice ale aparatului locomotor; HTA stadiul I; tulburri metabolice de tip lipidic (hipocolesterrolemiant); sechele post leziuni de NMP; afecini ginecologice de tip inflamator cronic; TBC genital stabilizat si sterilitate; afeciuni respiratorii de tipul: astmul alergic pur la adult si copil, bronsita cronica simpl, bronsiectazia; insuficiena veno-limfatic n stadii incipiente. Contraindicaii: TBC pulmonar chiar stabilizat recent; afeciuni digestive, boal ulceroas; boala Basedow, sindromul ovarian de menopauz; fibromatoza uterin sngernd; boli cardiovasculare; procese oncologice indiferent de form; tumori benigne cu potenial cancerigen. c) Bioclima tonic stimulant Efecte: indicii bioclimatici induc un confort termic redus cu stres pulmonar si cutanat accentuat, cu caracter hipertonic si deshidratant; echilibrarea SNC si vegetativ; stimularea reaciilor adaptive si termoreglare; stimularea proceselor imunologice. 66 Indicaii: - Profilactic: tulburri de crestere la copil; stri de surmenaj fizic, intelectual, nevroza astenic; tulburri funcionale la pubertate si climax, pe fond hiperreactiv; persoane cu risc profesional supuse la noxe respiratorii; stri de convalescen. - Curativ: suferine bronho-pulmonare astmul bronsic alergic, traheobronsite cronic; suferine hematologice; TBC pulmonar si extrapulmonar stabilizat; nevroza astenic. Contraindicaiile: bolile cardio-vasculare (sechele de infarct miocardic recent sau cu evoluie sever, CI, insuficien cardio-respiratorie); sarcin; vrsta naintat cu manifestri marcate de ateroscleroz; persoanele cu deficit important de termoreglare, meteorosensibilitate accentuat; Staiuni cu clim subaplin (pn la 1000 m): Vatra Dornei (cardio-vascular), Borsec (boli endocrine), Sngiorz Bi (boli digestive), Tusnad (nevroze), Covasna (cardivascular). Salina microclimat terapeutic particular (speleoterapia) Microclimatul unor saline ca Tg. Ocna, Slnic Prahova, Praid si dovedeste eficiena terapeutic n astmul alergic la adult si copil. Efecte terapeutice: se reduc perioadele de tuse si dispnee; se rresc crizele de astm pn la

dispariie; se mbunteste starea psihic; inhalarea de aerosoli de Na, Ca, Mg; ameliorarea respiraiei n special prin componenta profund prin coninutul crescut de CO2. Modaliti de tratament: de la cteva ore pe zi pn la 16 ore pe zi putndu-se prelungii de la 2-3 sptmni pn la 1-3 luni. Programul cuprinde: relaxare si odihn pe paturi si scaune; program de ex. fizice focalizate pe ameliorarea respiraiei; alergri cu caracter de antrenament pt. cresterea capacitii de efort; psihoterapie; diverse modaliti de relaxare (jocuri de grup, competiii sportive cu grad redus de solicitare). Indicaii: astmul bronsic, forme clinice usoare si medii ale copilului si adultului; rinite, rinofaringite; bronsita cronic simpl. Contraindicaii: vrstnicii peste 60-70 ani cu astm bronsic si bronsit cronic, emfizem sau cord pulmonar se recomand pruden pt. indicarea curei de salin; cordul pulmonar cronic decompensat si insuficiena cardiac; TBC pulmonar; reumatismul cronic inflamator n orice situaie si cel cronic degenerativ n puseul inflamator; bolnavi febrili cu infecii; procese neoplazice. Apele minerale Folosirea apelor minerale n cura extern se face sub form de bi generale, n bazin, sau n van. Baia general carbogazoas se efectueaz n van individual. Temperatura apei ntre 30-340 C. Apa este renprosptat continuu prin difuzoare de bule de bioxid de carbon pentru meninerea concentraiei de 1g/litru. Bolnavul imersat n baie de 300 de litri va evita miscrile inutile. Exist situaii cnd se realizeaz bi n comun - pn la 6 persoane n bazine pentru balneaie cu ape carbo-gazoase degazeificate. Efectele bilor carbogasoase sunt: aciunea farmacodinamic asupra circulaiei cu efecte locale asupra circulaiei cutanate, asupra circulaiei musculare si a circulaiei sistemice; micromasajul cutanat al bulelor de gaz; factorul termic sub temperatura de indiferen a apei 340 C cu rol n favorizarea circulaiei. Mofete generale Gazele carbonice sunt emanaii postvulcanice neogene spontane prin genez geochimic specific arealelor geologice ale Romniei. Mofetele eman dioxid de carbon uscat n concentraie de 90 %. CO2 gaz uscat are efecte complexe, conjugate, contrarii asupra circulaiei cutanate, musculare, sistemice si asupra fluxului sanguin cerebral. Pe circulaia cutanat CO2 are efect local, transcutanat de

crestere cert a fluxului sanguin, eritem, de scurt durat a vasodilataiei ceea ce se explic prin efectele contrarii ale CO2 ptruns transcutanat si cel inhalat. CO2 ptruns prin piele acioneaz direct asupra musculaturii netede relaxnd metaarteriola aflat n vasoconstricie fiziologic, reglat prin tonusul simpatic acral. Pe circulaia muscular CO2 dizolvat n plasm si ajuns la nivel muscular pe cale inhalatorie creste fluxul sanguin n musculatura scheletic prin aciune vasodilatatoare direct pe musculatura neted metaarteriolar si arteriolar. Marea adresabilitate n arteriopatii periferice a fost 67 dovedit de studiile efectuate la Covasna cu Xenon133 prin inhalaii de gaz mofetarian n sac Douglas timp de 3 minute, urmat de cresterea cu 40% a fluxului sanguin la nivelul muschiului tibial anterior. n ceea ce priveste efectele generale sistemice, studii realizate la Trgu-Mures putem conchide: - scderea rezistenei periferice prin vasodilataie general si scderea tensiunii arteriale diastolice (TAD), dar cu dispariia acestor efecte la iesirea din mofet; - cresterea tensiunii arteriale sistemice (TAS) a frecvenei cardiace; nu brahicardie; - extrasistole la coronarieni; - scderea perioadei de preejecie prin cresterea presiunii aortice; - cresterea perioadei de ejecie si a postsarcinii; - scderea raportului preejecie/ejecie cu nrutirea performanei cordului. Aplicaiile n serie au efecte postcur de scdere a tensiunii arteriale (TA) pentru mult vreme, cu ameliorarea capacitii de efort fizic prin scderea rezistenei periferice. Cresterea fluxului sanguin cerebral cu 75 % dup inhalaie de CO2 timp de trei minute confirm marea adresabilitate a bolnavilor cu sechele de AVC tip trombotic la singurul drog vasodilatator cerebral. Efectul tardiv al CO2 inhalat aflat n plasm si n esuturi contribuie la complexitatea aciunii conjugate. Tehnica de aplicare Se aplic n amfiteatru mofetarian special amenajat n forma unui Circ Roman cu un numr variat de trepte pentru diferite nlimi. La nivelul inhalator concentraia de CO2 este cuprins ntre 2,5-8 % iar la nivelul corpului concentraia este de 12 %, valoare la care se stinge chibritul. Bolnavii sunt plasai pe trepte cu nivel la jumatatea inferioara a corpului n gaz, timp de 20 de minute n ortostatism sau seznd pe scaun, dezbracai pentru a beneficia de aciunea direct a gazului. Gazele sunt distribuite prin partea inferioar a mofetariului unde concentraia CO2 este de 98 %. Evacuarea se face continuu prin prea plin.

Indicaii: -profilaxie secundar (Govora, Buzias si recuperarea faza II-III -Covasna n boli cardiovasculare, profilaxia primar cardio-vascular n staiuni cu climat mai excitant, umiditate mare si variaii ale presiunii atmosferice (Borsec, Vatra-Dornei, Tusnad). Baia general sulfuroas Mecanismul de aciune a bii sulfuroase se bazeaz pe componenta chimic a H2S activ, component reflex si elemente minerale sau oligominerale asociate. Hidrogenul sulfurat de concentraie diferit ptrunde n organism pe cale cutanat si inhalatorie. n prima zi de mbiere dup 30 de minute se resoarbe cutanat 3 % din hidrogenul sulfurat. Organele de stocare sunt: maduva,suprarenala, pancreasul, splina, respectiv straturile epidemice si prul. Hidrogenul sulfurat are aciune vasculotrop prin cresterea fluxului sanguin cutanat si muscular. Pulsul periferic creste la 110-120/minut, creste debitul circulator sistemic necesar compartimentelor periferice de termoreglare. Totodata are si efecte metabolice respectiv scad colesterolemia si cresc activitatea litiazic. Au rol n profilaxia primar a aterosclerozei prin efecte asupra peretelui arterial. Staiuni indicate Herculane, Nicolina-Iasi, Pucioasa, Climnesti cu indicaii n afeciunile cronice reumatismale degenerative pentru efectul condroprotector, afeciuni inflamatorii (SA) si cele neurologice periferice. Cura extern cu ape clorurate sodice. Clorura de sodiu din apa de tip Techirghiol, Ocna Sibiului, Slnic are efect local direct iritant. Efectele reflexe la distan, de excitoterapie nespecific sunt: scderea hiperexcitabilitii nervoase n nevralgii si a tonusului muscular paravertebral. Excitoterapia este decontracturant, ergotrop, vagotonic, echilibrant endocrino-metobolic, modific comportamentul termoreglator cutanat. Iodul din apele srate fosile de tip Govora, Srata Monteoru, Bazna, de concentraie redus are rol farmacodinamic activ sub forma ionului iod n legtur complex. Absorbia prin inhalare n timpul bii este mai important dect cea pe cale trascutanat. Fa de bile srate sulfuroae de tip Govora, Herculane, Climnesti, care accentueaz vagotonia, hiperfoliculinemia si la care criza balnear apare la 46 zile, 68 bile cu ape srate iodate accentueaz simpaticotomia. Se indic n vagotonie, obezitate, hipertiroidism, hipertensiune si ateroscleroz.

Fa de cura extern cura intern cu ape minerale prin ingestie, ajung n organism n mod sigur componentele chimice ale apei, avnd efecte n primul rnd asupra tubului digestiv si renourinar. Apele alcaline simple de tip Vichz, Slnic-Moldova au efecte presorbtive n funcie de tehnica de administrare: - la intervale de 15-20 minute neutralizeaz acidul clorhidric din secreia gastric; - bute cu 1-1 si or nainte de mas are efect infibitor secretor; - administrate cu 10-30 minute nainte de mas sau la mas are rol excitosecretor; - dup mese n doze mici au efect bifazic, stimulator Se prescriu n gastrite, hiperaciditi, n ulcer gastroduodenal, hiperglicemie si hiperuremie. Neutralizarea aciditii gastrice se face prin urmtoarea tehnic: se bea ncet, pe stomacul gol, cu mult naintea mesei. Se consum 3X100 ml ap pe stomacul gol. Apele alcalino-teroase mixte calcice, magneziene de tip Borsec sunt excitosecretoare de gastrin, anhidraz carbonic, tripsin. CO2 stimuleaz anhidrada carbonic, regleaz secreia acid. Apele alcalinoteroase au efect antiinflamator, fagocitoza creste cu 20%, suplinesc calciul. Se consum n cantiti mari de 2 litri/zi, n prize de 4X 500 ml. Apele srate clorurate sodice, iodate, hipo-izotone de tip Slnic Moldova administrate nainte de mas sunt antiinflamatoare ale mucoasei gastrice. Administrate cu 1,5-2 ore nainte de mas au efect inhibitor al secreiei si motilitii intestinale, sunt coleretice, purgative. Doza zilnic este mic 1-2 linguri de ap srat diluat n 50-100 ml ap de but, administrat sub controlul medical. Apele sulfuroase de tip Climnesti n afara ionului sulfid conine sare, alcaline si CO2. Aceste ape sunt excitosecretoare gastro-intestinale, stimuleaz peristaltismul, circulaia, enzimele si metobolismul celular. Sulful este hepatotoxic. Se recomand n scop de regenerare a cartilajului articular, ca hipotensive si vasodilatatoare. Contraindicaii n inflamaii acute. Doza zilnic este de 3X 100-200 ml pe stomacul gol. Apele amare ocup un loc aparte prin aciunea de splare, osmotic, termic si prin compoziia ionic. Efectul caracteristic purgativ n constipaie cronic se datoreaz dilurii coninutului intestinal sau dilurii prin efect osmotic mai lent al apelor concentrate. Ionul de Mg2+ este vasodilatator. Tehnica curei de but n afeciunile digestive si metabolice Apa se bea la izvor fiind consumat n nghiituri mici, repetate, lente, n ritm de 2-3 pe minut. Poziia clinostatic ajut evacuarea stomacului. Cantitatea pe 24 ore dup formula Nievre (Vichz) rezult din greutatea bolnavului multiplicat cu 10 sau 15 ml/kg. Apele hipertone sulfurate, srate se iau o dat,

cu linguria 100-200 ml/zi, fracionat, progresiv. Cele hipotone se beau de 3 ori 300 ml, timp de 18-21 zile. Aerosoloterapia introducerea pe cale respiratorie a unui agent terapeutic - farmacodinamic activ care se adreseaz unor stri patologice ale cilor aeriene superioare si inferioare. Efectul este local. Nu se va administra profilactic. Modaliti de producere: 1. Volatizare la temperatura camerei: fierbere (inhalare); fumigaie; 2. Instalaii de graduaie; 3. Aparate cu duze jetul de ap este trecut prin mai multe orificii sub presiune si este pulverizat (nu se nclzeste): 4. Aparat cu ultrasunete: energia sonic este focalizat la suprafaa unui nivel de lichid care este n contact cu o membran vibratorie. Vibraia sonic disperseaz soluia; 5. Aparate prin centrifugare; 6. Spuma de spray tub cu ventil Proprieti fizice: - dispersia este determinat de numrul de particule (cu ct numrul de particule este mai mare, cu att suprafaa de contact este mai mare) - capacitatea de plutire- > 5m sedimenteaz; - < 0,1 0,2m nu sedimenteaz - vizibilitatea este vizibil n spectru luminos - miscarea particulele din aerosoli sunt n miscare continu din aproape n aproape - ncrctura electric ioni pozitivi (+) si ioni negativi () - penetraia si retenia depind de urmtorii factori: 69 1. diametrul particulelor: - peste 10m sunt oprite n cile respiratorii superioare, cavitate bucal, laringe, trahee; peste 6-7m sunt reinute n bronhiile mari; sub 5m n bronhiile mici; sub 0,5m n alveole; sub 0,1m sunt eliminate prin expiraie 2. ncrctura electric: particulele cu ncrctur electric au putere de penetraie mai mare. 3. temperatura si umiditatea mediului: temperatur crescut si umiditatea mare favorizeaz penetraia. 4. tipul respiraiei:cu ct viteza aerului inspirat este mai mare, cu att penetraia va fi mai eficient. 5. apneea postinspiratorie: favorizeaz retenia particulelor. Se va cere pacientului s respire ct mai linistit pentru a se evita tahipneea. Nu se va efectua aerosolizarea la bolnavii dispneici. 6. arhitectura bronsic: particulele provenite din aerosoli se depun la locul de bifurcare. La un bolnav cu restricie obstructiv aerosolul nu penetreaz, de aceea se vor administra bronhodilatatoare si fluidifiante. Condiiile de utilizare ale aerosolului: s aib efect topic (local), ntruct substanele trebuie s acioneze prin contact (substanele care se absorb rapid nu au aciune local), s aib efect

farmacodinamic demonstrat, s nu aib proprieti alergice, pH ul neutru, temperatura optim de administrare: 20 - 30 (niciodat sub 18). Efecte terapeutice: umidificarea mucoasei bronhice cu ap simpl sau mineral, fluidificarea secreiilor cu ap simpl sau substane mucolitice, antiinflamator, antimicrobian, bronhodilatator, trofic, de refacere a epiteliului bronhic, anihilarea conflictului antigen anticorp. Procedee de administrare: aerosolizare de camer sau cu aparate individuale, respiraia liber n natur. Sedinele vor fi zilnice, cu o frecven de 1/zi sau la intervale de 3 ore dac se efectueaz mai multe. Numrul sedinelor: 10, 20 sedine/ tratament. Poziia pacientului asezat sprijinit de sptarul scaunului, spatele si toracele drepte, capul fr nclinare, picioarele sprijinite pe un suport astfel nct linia genunchilor va depsi linia soldurilor. Umidifierea mucoasei respiratorii: se realizeaz prin cresterea cantitii de lichide ingerate sau prin aerosoli. Se poate administra: ap distilat, ser fiziologic, ap mineral sau simpl, propilen glicol. Durata sedinei: 30 minute. Orice sedin de recuperare a aparatului respirator se incepe cu umidifierea mucoase respiratorii prin inhalarea acestor substane n camerele cu aerosoli. Facilitarea evacurii bronhice: se poate utiliza bicarbonat de sodiu n soluie de 5 7,5%; acetilcisteina soluie 10 20% alcalinizat (pentru scderea vscozitii sputei); brofimen; iodur de potasiu 1% (exist pericol de alergii) se administreaz 5 ml soluie n aparat de 3 ori pe zi; clorura de amoniu 1%, enzime proteolitice (triptina 20 30U sau alfa chemotriptina 1-2 ml, contraindicat n TBC pulmonar). Efectele apelor minerale administrate prin aerosolizare: 1. Ape clorurosodice: vasodilatator cu hiperemie, fluidificarea secreiilor, antiinflamator; 2. Ape sulfuroase: vasodilatator, antispastic bronhic, efect trofic, antiinflamator, antialergic ( administrare n astm bronsic si bronsit asmatiform), efect antimicrobian (aciune asupra florei anaerobe n bronsiectazie si infecii difuze); 3. Ape alcaline: fluidific secreia bronsic, neutralizeaz acidoza esuturilor inflamate, antiinflamator, efect trofic; 4. Ape iodurate: antiinflamator, vasodilatator, aciune sclerolitic; 5. Ape oligominerale: fluidifiant, vasodilatator, antiinflamator, trofic. 1.3.2. Factori igienici si alimentaia Igiena este o component a educaiei care n cazul sportivului si a oricrui practicant al exerciiului fizic este esenial pentru ntreaga activitate. Sportul pentru toi a contribuit la modificarea concepiei

despre igiena, calitatea exerciiilor fizice si alimentaia celor care efectueaz exerciii att n scop profilactiv ct si terapeutic. Toate acestea concureaz la obinerea unei mai bune stri de sntate si o 70 capacitate de efort mai bun, nu numai pentru sportivul de performan ci si pentru practicantul de activiti fizice care face efort cu bucurie si plcere. Stilul de via, incluznd dieta, relaxarea, somnul, evitarea exceselor si practicarea diverselor tipuri de exerciii fizice pot compensa forele naturale care contribuie la un transport de 02 ineficient, la slabiciunea neuromuscular, la grsimea excesiv din corp. Limitele genetice respectiv forma corpului, nclinaia la obezitate, structura osoas, mrimea si starea inimii si celulele nervoase din corp nu pot fi anulate, dar anumite msuri pot ajuta la o dezvoltare fizic armonioas. O activitate fizic regulat si complet dezvolt nu numai calitile de anduran, fora si viteza ci si capacitatea de cunoastere: memoria, aptitudinile psihomotrice precum coordonarea, echilibrul, lateralitatea, orientarea n spaiu si cunostine asupra corpului omenesc. Fr o alimentaie raional si echilibrat o persoan nu poate s fie n form deosebit, determinnd-o s se documenteze asupra unei bune igiene alimentare. Dac regulile de igiena ca hidratarea sau echilibrul alimentar nu sunt respectate, apare oboseala sau/si imposibilitatea de a urma activitatea pn la capt. Activitile fizice trebuie efectuate n condiii de igiena dintre cele mai bune respectiv : slile n care se execut exerciiile fizice s fie bine aerisite; echipamentul s fie de o calitate care s nu determine transpiraii prin natura fibrelor din care este confecionat; pentru cei care efectueaz exerciii n bazine sau czi, acestea trebuie igienizate dup fiecare pacient; grupurile sanitare trebuie s respecte normele standard de igien; vestiarele, dusurile si grupurile sanitare s fie poziionate n cldire ct mai aproape ntre ele si de sectorul de activitate; vestiarele si dusurile s fie ca numr n concordan cu activitatea efectuat; podeaua respectiv saltelele pe care se efectueaz activitile sportive trebuie igienizate dup fiecare activitate; temperatura s fie optim pentru efectuarea activitii fizice. Nu numai sportivii de performan ci si cei care efectueaz exerciii pentru snatate, activiti sportive de orice form trebuie s aib o diet echilibrat format att din proteine ct si din glucide si

lipide. Alimentaia omului modern se orienteaz spre produsele din carne si cele industriale, prin devalorizarea pinii, a laptelui si a produselor lactate, prin ponderea, din ce n ce mai mare, ce revine n aceast alimentaie zahrului rafinat, buturile alcoolice si rcoritoare, a mirodeniilor, ca si prin diminuarea consumului zarzavaturilor si a fructelor. Tot mai mult n ultimul timp se tinde spre diferite mijloace terapeutice naturale, sarcina lor principal fiind aceea de reglementare dirijat a proceselor metabolice, care sufer cele mai mari modificri n perioada eforturilor maxime. A. Fitoterapia. Plantele medicinale, fie c ne ofer rdcinile, rizomii, bulbii, tijele, ramurile, frunzele, florile sau fructele, reprezint forele benefice ale cosmosului. n ara noastr datorit reliefului si condiiilor pedoclimatice, cresc n jur de 3200 de specii de plante dintre care 876 sunt folosite ca plante medicinale. Iat cteva din plantele medicinale specifice rii noastre: - Usturoiul este fortivicant general, diuretic, laxativ si antiseptic. Conine vitaminele B1 C si o serie de elemente minerale ca: iod, magneziu, cobalt, siliciu, zinc, brom. Are rol vermifug eliminnd paraziii intestinali -Ceapa are efecte asupra proprietilor tenului, este un stimulent cu aciune antiinfecioaz, diuretic, fiind eficient celor cu afeciuni cardiace, antireumatismal, elimin acidul uric. Conine vitamina A, PP,C, si E precum si minerale ca bariu, crom, cobalt, cupru, fier, iod, magneziu, mangan, siliciu; -elina este o surs de sruri minerale care conin mangan. Se recomand dup antrenamente cu volum crescut sau alte activiti cu efort fizic intens, sporeste apetitul; -Ptrunjelul, conine n mod special magneziu cu rol n contracia muscular, n mod deosebit n activitatea muschiului cardiac; -Afinul cu rol n scderea ureei sangvine si o mai bun acuitate; -Ctin conine vitaminele C, B1, B2, B6, E si o cantitate apreciabil de zahr si acizi organici; -Orzul verde mpiedic degradarea si mbtrnirea celulelor si restabileste organismul bolnav. Frunzele de orz conin vitaminele E si C si o mare cantitate de fier, calciu, mangan, magneziu, molibden, zinc, cupru, litiu, bioflavonoide. 71 B.Apiterapia. Mierea este o soluie concentrat de glucide respectiv levuloz, glucoz, zaharoz, maltoz, ap, sruri minerale (fosfat de calciu, clorur de sodiu, fier). Este asimilat direct de organism datorit coninutului mare de glucoz si levuloz, astfel mierea fiind un produs energetic de prim rang. -Polenul conine vitaminele C,E, grupul de vitamine B, acidul pantotenic, vitamina PP, respectiv

sruri ale elementelor, potasiu, fosfor, siliciu, sodiu, sulf, cupru, fier, aluminiu, magneziu, mangan, clor, bariu, argint, aur, zinc, arsen, paladiu, vanadiu, wolfram, iridiu, cobalt, plumb, platin, molibden, crom, cadmiu si stroniu. Datorit compoziiei sale, polenul reprezint proprieti nutritive si biostimulatoare. -Laptisorul de matc exercit o aciune binefctoare asupra mduvei osoase si stimuleaz sistemul reticuloendotelieal, determin cresterea n diametru a eritrocitelor, paralel cu cresterea numrului reticulocitelor si a cantitii de hemoglobin, determin o mobilizare a rezervelor de fier din organism si modific coninutul de fier din snge, eritrocitelor; -Propolisul are un efect antivirotic foarte clar, n special mpotriva virusului A2 al gripei, precum si mpotriva virusului vaccinal si al virusului stomatitei veziculare. Aplicarea local a unguentului cu propolis duce la mbuntirea evoluiei clinice a plgilor cu o diminuare a secreiei purulente. Poate fi utilizat cu rezultate bune n tratamentul arsurilor profunde att n faza de degenerare si inflamaie a plgii ct si n faza de regenerare. C. Alimentaia vegetarian. Fructele si zarzavaturile trebuie s fie prezente permanent n alimentaia uman, deoarece acestea au o serie de proprietai fa de care nu putem fi indifereni, respectiv: au o valoare nutritiv si caloric cert, constituie o important surs de energie pentru organism, alctuiesc mari depozite de vitamine de o mare varietate, constituie mari depozite de sruri minerale si alte elemente nutritive indispensabile vieii, au un coninut mare de fibre alimentare-celuloz. Fructele si zarzavaturile conin multe vitamine astfel : merele, perele, prunele, ciresele, visinele, castanele, maslinele, lmile conin mangan. Cuprul l gsim n gutui, alune, castane, lmi iar cobaltul l gsim n tomate si fasole. Lipsa magneziului din organism produce cazuri de tetanie, crampe si rupturi musculare, tahicardie, anxietate si stres. El se gseste n cereale, zarzavaturi, fructe, n special cele care au culoare verde nchis. Cteva efecte terapeutice ale fructelor si zarzavaturilor. Merele coapte sunt utilizate n tratarea enterocolitelor si a colitelor. Ridichile si salata au rol depurativ, contribuind la curirea intern a organismului. Sparanghelul, prazul, pepenii si fruntele n general sunt diuretice. Varza rosie este expectorant n vreme ce varza alb este cicatrizant pentru ulcerele tubului digestiv. Anghinarea favorizeaz eliminarea bilei, contribuind la optimizarea digestiei intestinale. Bibliografie

1.Baciu, Clement (1981) Cultur fizic medical, Editura Sport-Turism, Bucuresti 2.Chatal, C., (1985) Observation des trois techniques sur la valeur explosive des extenseurs du membre inferieur, Annuaire kinesiterapeutique, 12: 21-14 3.Crielaard, J., M., Vanderthommen, M.,(1996) Effets du massage par appareile semiautomathique: etude scintigraphique et tonometrique, Annuaire kinesiterapeutique, 23: 102-5. 4.De Bruijn, R, (1984) - Deep transverse frictions its analgesic effect, Int. J. Sport Med.Sup., 5, 35-6; 5.Dicke,E,(1966) - Methode de massage du tissu conjonctif, Editions Maloine, Paris 6.Dragnea, Adrian; Bota, Aura (1999) Teoria Activitilor Motrice, Editura Didactic si Pedagogic, Bucuresti 7. Dufour, Michel et collab (1999)- Massage et massotherapie, Editions Maloine, Paris 8. Field, T, (1998) - Massage therapy effects, American Journal of Psychology,53,1270-81 9.Gallou,J.-J., Grinspan, F, (1987)- Massage reflexe et autres methodes de therapie manuelle reflexe, Encycl. Med. Chir. Paris, Elsevier 10. Haldeman, S, Manipulation and massage for the relief of pain, Textbook of pain Churchill Livingstone, Edinburgh, pg. 51-62 72 11. Fawaz, h., Colin, D.,(1995) - Influence du massage sur la TcPO transcutanee dand la prevention de lescare. Annuaire Kinesitherapeutique, 22: 37-41. 12. Franceschi, C., (1980) Linvestigation vasculaire par ultrasonographie doppler, Masson, Paris.16-7. 13. Hendrick, A, (1981) - Les massages reflexes, etude comparative, Paris,Masson 14. Holey, A, Liz, (1995) - Inter-Rater Reliability of Connective Tissue Zones Recognition, Physiotherapy, vol. 81, no 7 15. Kohlrausch, W(1961)- Massage des zones reflexes dans la musculature et dans le tissu conjonctif. Ed.Paris, Masson 16.Krausz L., Krausz L.T. (2004) Fiziokinetoterapie pe baze fiziopatologice, Editura Medical Universitar Iuliu Haieganu Cluj-Napoca 17. Leroux, P., (1994) Recherce dun position optimale de drainage veineux des membres inferieures par pletismographie occlusive, Annuaire Kinesitherapeutique 21, 33-6. 18.Manno, Renato (1996) Bazele teoretice ale antrenamentului sportiv, SDP 371- 374, Bucuresti 19. Marcu, V., (1983) - Masaj si kinetoterapie, Ed. Sport-Turism, Bucuresti, 20. Marcu V, Dan, M (2002) Formarea profesorilor de educaie fizic pentru a preda activitati fizice adaptate, Sesiunea de lucrari stiintifice Cluj-Napoca , Editura Risoprint Cluj-Napoca 21. Marcu, V, Serbescu, C 1998 - Masaj si tehnici complementare, Ed. Universitii din Oradea 22. Mrza, D, (1998) - Metode speciale de masaj, Ed. Plumb, Bacu 23. Mrza, D, (2002) - Masajul terapeutic, Ed. Plumb, Bacu 24.Mrcu, Petru; Cucu, Bujor (2005) Gimnastica n kinetoterapie noiuni de baz, Editura GMI, Cluj-Napoca

25.Mogos V. ( 1990) Apa, agent terapeutic Editura Sport Turism, Bucuresti 26. Morelli M., Seabone D., E., Sullivan S., J., (1990) Changes in H- reflex amplitude during massage of triceps surae in healthy subjects, JOSPT, 12. 11-9 27. Mouchet, P, (1988) - Transmission des messages nociceptifs et physiologie de la douleur, Paris, Masson, , 35-47 28.Musu I., (coordonatori) (1999) - Terapia educaional integrat, Editura Pro Humanitate 29. Pereira- Santos, G., (1981) Drainage veineux du pied, etude transcutanee par ultrasonographie doppler, ecole des cadres de Bois-Laris, Lamorlaye 30.Rdulescu A. (2002) Fizioterapie proceduri de hidrotermoterapie crioterapie masajul medical clasis masajul segmentar , Editura Medical, Bucuresti 31.Rdulescu A.(1993) Electoterapie, Editura Medical, Bucuresti, 32. Samuel, J., (2003)- Effets psichologiques du massage, Paris, EMC Kinesiter. 33. Serot, P., M., (1991) Influence des pressions glissees superficielles et des percussions sur lendurance dinamique du quadriceps. Annuaire kinesiterapeutique, 18: 377-82 34. Shoemaker J., K., Tiidus, P., M., Richelle, Mader., (1997) Failure of manual masage to alter limb blood flow; measures by doppler ultrasound. Med. Sci Sports Exerc., 29: 610-4 35. Viel, E., (1984) - Donnees recentes concernant le massage du sportif, R. Cinesiologie, Paris. *** BTL, Ghid de electroterapie, Bucuresti, 2000 *** Integration of Persons with a Handicap through Adapted Physical Activity , Oslo May 10 14, 2000, Norway. 73

3. TEHNICI SI METODE N KINETOTERAPIE


Obiective: Acest capitol furnizeaz informaiile necesare cunoasterii principalelor tehnici si metode care stau la baza realizrii programelor de kinetoterapie; De asemenea, cititorul va sti s aleag tehnicile si metodele potrivite pentru cazul pe care l are; Acest capitol conine informaiile necesare aplicrii tehnicilor si metodelor n funcie de specificul fiecrui caz. Coninut: 3.1. Tehnici kinetologice de baz 3.1.1 Tehnici akinetice 3.1.2 Tehnici kinetice 3.2. Stretchingul 3.3. Tehnici de transfer 3.4. Tehnici de facilitare neuroproprioceptiv (FNP) 3.4.1 Tehnici FNP generale 3.4.2 Tehnici FNP specifice 3.4.2.1 Tehnici pentru promovarea mobilitii 3.4.2.2 Tehnici pentru promovarea stabilitii 3.4.2.3 Tehnici pentru promovarea mobilitii controlate 3.4.2.4 Tehnici pentru promovarea abilitii 3.5. Metode n kinetoterapie 3.5.1. Metode de relaxare

3.5.1.1 Metoda Jacobson 3.5.1.2 Metoda Schultz 3.5.2. Metode de educare/reeducare neuromotorie 3.5.2.1 Conceptul Bobath 3.5.2.2 Metoda Brnngstrom 3.5.2.3 Conceptul Vojta 3.5.2.4 Conceptul Castillo Morales 3.5.2.5 Metoda Frenkel 3.5.3. Metode de facilitare neuro-proprioceptiv 3.5.3.1 Metoda Margaret Rood 3.5.3.2 Metoda Kabat 3.5.4. Metode de reeducare postural 3.5.4.1 Metoda Klapp 3.5.4.2 Metoda von Niederhoeffer 3.5.4.3 Metoda Schroth 3.5.5. Metode de recuperare a afeciunilor lombare 3.5.5.1 Metoda Williams 3.5.5.2 Metoda McKenzie Cuvinte cheie: contracie, mobilitate, mecanisme neurofiziologice 74 3.1. Tehnici kinetologice de baz Tehnicile care stau la baza realizrii unui program de kinetoterapie se clasific n dou mari categorii: tehnici akinetice si tehnici kinetice. Din categoria tehnicilor akinetice fac parte: Imobilizarea (de punere n repaus, de contenie, de corecie); Posturarea (corectiv si de facilitare). Din categoria tehnicilor kinetice fac parte: tehnici kinetice statice (contracia izometric, relaxarea muscular); tehnici kinetice dinamice: active (reflexe si voluntare) si pasive (prin traciuni, prin asisten, sub anestezie, autopasiv, pasivo-activ, prin manipulare). n afar de aceste tehnici de baz, exist tehnici speciale sau tehnici combinate, cum ar fi: tehnici de stretching, tehnici de transfer, tehnici de facilitare neuromuscular. 3.1.1. Tehnici akinetice Tehnicile akinetice au dou caracteristici de baz: absena contraciilor musculare voluntare; nu determin miscarea segmentului. a. Imobilizarea Imobilizarea se caracterizeaz prin meninerea si fixarea artificial, pentru anumite perioade de timp, a corpului n ntregime sau doar a unui segment ntr-o poziie determinat, cu sau fr ajutorul unor instalaii sau aparate. Imobilizarea suspend, n primul rnd, miscarea articular, ca si contracia dinamic voluntar, dar permite efectuarea contraciilor izometrice a muschilor din jurul articulaiilor respective. Imobilizarea poate fi total, dac antreneaz ntregul corp, sau poate fi regional, segmentar,

local, dac implic pri ale corpului. Imobilizarea total are ca scop obinerea repausului general n: politraumatisme, arsuri ntinse, boli cardio-vasculare grave, paralizii etc. Imobilizrile regionale, segmentare sau locale realizeaz imobilizarea complet a unor pri ale corpului, concomitent cu pstrarea libertii de miscare a restului organismului. n funcie de scopul urmrit, pot fi: - imobilizare de punere n repaus indicate n: traumatisme craniocerebrale, medulare, toracice, procese inflamatorii localizate (artrite, tendinite, miozite, arsuri, flebite etc.) precum si alte procese ce determin algii intense de mobilizare. Imobilizarea se face pentru segmentul respectiv si se realizeaz pe pat, pe suporturi speciale, n esarfe, orteze etc. - imobilizare de contenie const n meninerea cap la cap a suprafeelor articulare sau a fragmentelor osoase; blocheaz un segment sau o parte dintr-un segment ntr-un sistem de fixaie extern (aparat gipsat, atel, plastice termomaleabile, orteze, corsete etc.). Tehnica este utilizat pentru consolidarea fracturilor, n luxaii, artrite specifice, discopatii etc. - imobilizare de corecie const n meninerea pentru anumite perioade de timp a unor poziii corecte, corective sau hipercorective n vederea corectrii unor atitudini deficiente: devieri articulare prin retracturi (genu flexum, recurbatum etc. posttraumatic, paralitic, degenerativ etc.) deviaii ale coloanei vertebrale n plan frontal sau sagital (scolioze, cifoze etc.). Imobilizarea de corecie se realizeaz cu aceleasi sisteme ca si cea de contenie. Nu pot fi corectate dect posturile defectuoase, care in de esuturi moi (capsul, tendon, muschi etc.). Doar cnd osul este n crestere, anumite tipuri de imobilizare pot influena forma sa. Imobilizrile de contenie si corecie urmeaz n general unor manevre si tehnici fie ortopedo-chirurgicale, fie kinetologice (traciuni, manipulri, miscri pasive sub anestezie etc.). b. Posturarea Posturrile corective sunt cele mai utilizate n kinetologia terapeutic sau de recuperare. n multe cazuri se recomand preventiv n boli a cror evoluie este previzibil, determinnd mari disfuncionaliti 75 (de exemplu spondilita ankilopoietic). Din patologie amintim cteva afeciuni n care posturarea reprezint o tehnic de baz a kinetoterapiei: reumatismul inflamator cronic si n general artritele,

indiferent de etiologie, coxartroza, lombosacralgia cronic de cauz mecanic, paraliziile de cauz central sau periferic, deviaiile de coloan sau ale altor segmente etc. Posturrile corective se adreseaz doar prilor moi, al cror esut conjunctiv poate fi influenat. Corectarea devierilor osoase nu este posibil dect la copii si adolesceni n crestere. Uneori se recomand ca postura (mai ales cea liber) s fie adoptat dup o nclzire prealabil a respectivei zone sau, eventual, s fie aplicat n ap cald. De un mare interes n recuperarea funcional sunt posturile seriate care se fixeaz cu orteze amovibile, pe msur ce se cstig din deficitul de corectat. Se consider c noaptea este cel mai potrivit interval pentru posturi imobilizri n diverse aparate, n scop corectiv sau de pstrare a amplitudinilor de miscare cstigate prin kinetoterapia din timpul zilei. Din punct de vedere tehnic, posturile corective pot fi: - libere (posturi corective) sau autocorective; Acestea sunt atitudini impuse pacientului si adoptate voluntar de acesta, pentru corectarea progresiv a limitrilor amplitudinilor articulare. Sunt indicate, mai ales, n hipertonii reversibile. Posturrile autocorective folosesc greutatea unui segment sau a ntregului corp, realiznd posturri segmentare, meninute prin greutatea unui membru sau a unui segment al acestuia. - liber-ajutate (prin suluri, perne, chingi etc.) sau realizate manual; - fixate (posturi exterocorective; instrumentale) cu ajutorul unor aparate sau instalaii. Acestea restabilesc mobilitatea articular utiliznd greuti (ncrcturi): directe (sculei de nisip, suluri, perne) plasate proximal sau distal de articulaia mobilizat; indirecte, aplicate prin intermediul montajelor cu scripei. Aceste posturri solicit intens articulaia, de aceea se folosesc mai ales pentru articulaiile mari genunchi si sold, pentru celelalte putnd fi chiar nefaste. Meninerea nu depseste 15-20 de minute. Posturri de facilitare: Posturrile induc efecte de facilitare asupra organelor interne. n vederea facilitrii unui proces fiziologic perturbat de boal, poziionarea corpului ntr-o anumit postur poate reprezenta un tratament de mare valoare. Posturrile cu efect asupra aparatului cardiovascular: - Antideclive (proclive) faciliteaz circulaia de ntoarcere venoas si limfatic la nivelul extremitilor si au rol profilactic sau curativ n edemele de staz. - Declive (antigravitaionale) faciliteaz circulaia arterial n capilare si se obin prin meninerea extremitilor n sens gravitaional.

Posturrile cu efect asupra aparatului respirator: - Profilactice previn instalarea unor afeciuni pulmonare secundare scderii ventilaiei bazelor pulmonare si zonelor hilare. - Terapeutice, de drenaj bronsic favorizeaz eliminarea secreiilor bronsice din lobii si segmentele pulmonare afectate n caz de: bronsite cronice, bronsiectazii, abces pulmonar etc. Asocierea percuiilor toracice si a masajului vibrator creste eficiena drenajului bronsic. Posturri de drenaj biliar 3.1.2 Tehnici kinetice Tehnicile kinetice statice se caracterizeaz prin modificarea tonusului muscular fr s determine miscarea segmentului. A. Contracia izometric reprezint o contracie muscular n care lungimea fibrei musculare rmne constant, n timp ce tensiunea muscular atinge valori maxime, prin activarea tuturor unitilor motorii ale grupului muscular respectiv. Contracia izometric se realizeaz fr deplasarea segmentelor, contra unei rezistene egale cu fora maxim a muschiului respectiv sau cnd se lucreaz contra unei greuti mai mari dect fora subiectului, dar imobile. n realitate, se produce o microdeplasare, neglijabil, ntre momentul cresterii tensiunii musculare si cel al relaxrii. 76 B. Relaxarea muscular: se realizeaz cnd tensiunea de contracie a muschiului respectiv scade, muschiul se decontractureaz. Relaxarea poate fi considerat ca o atenuare a tensiunii de orice natur (nervoas, psihic, somatic) cu schimbarea centrului de atenie, de concentrare sau de efort. Relaxarea reprezint un proces psihosomatic, pentru c se adreseaz concomitent att strii de tensiune muscular crescut, ct si strii psihice tensionate, viznd o reglare tonico-emoional optimal. Relaxarea muscular poate fi: - general - proces n legtur cu relaxarea psihic - local - se refer la un grup muscular Relaxarea ca tehnic kinetic static se refer la relaxarea local. Tehnicile kinetice dinamice se realizeaz cu sau fr contracie muscular - ceea ce transeaz de la nceput diferena dintre tehnicile active si cele pasive. Miscarea activ: reflex; voluntar Mobilizarea activ se caracterizeaz prin implicarea contraciei musculare proprii segmentului ce se mobilizeaz. A. Miscarea activ reflex este realizat de contracii musculare reflexe, necontrolate si necomandate voluntar de pacient; miscrile apar ca rspuns la un stimul senzitivo-senzorial n cadrul

arcurilor reflexe motorii. Contracia reflex se poate produce prin reflexe medulare si supramedulare. B. Miscarea activ voluntar - caracteristica acestei tehnici este miscarea voluntar, comandat, ce se realizeaz prin contracie muscular si consum energetic. n miscarea voluntar contracia este izotonic, dinamic, muschiul modificndu-si lungimea prin apropierea sau deprtarea capetelor de inserie Obiectivele urmrite prin mobilizarea activ voluntar, sunt: cresterea sau meninerea amplitudinii miscrii unei articulaii; cresterea sau meninerea forei musculare; recptarea sau dezvoltarea coordonrii neuromusculare; Modalitile tehnice de mobilizare activ voluntar sunt urmtoarele: Mobilizarea liber (activ pur) - miscarea este executat fr nici o intervenie facilitatoare sau opozant exterioar, n afara, eventual, a gravitaiei. Mobilizarea activ asistat miscarea este ajutat de fore externe reprezentate de: gravitaie, kinetoterapeut, montaje cu scripei etc., fr ca acestea s se substituie forei musculare mobilizatoare. Miscarea este denumit activo-pasiv atunci cnd pacientul iniiaz activ miscarea, ns nu o poate efectua pe toat amplitudinea, motiv pentru care este necesar intervenia unui ajutor spre finalul miscrii. Denumim miscare pasivo-activ n cazul n care pacientul nu poate iniia activ miscarea, dar odat ce este ajutat n prima parte a miscrii, execut liber restul amplitudinii de miscare. Se utilizeaz: - cnd fora muscular este insuficient pentru a mobiliza segmentul contra gravitaiei; - cnd miscarea activ liber se produce pe direcii deviate, datorit rotaiei capetelor osoase articulare sau suferinelor neurologice, care perturb comanda sau transmiterea motorie; Mobilizarea activ cu rezisten - n acest caz fora exterioar se opune parial forei mobilizatoare proprii. Tehnica mobilizrii active cu rezisten are ca obiectiv principal cresterea forei si / sau rezistenei musculare. n miscarea voluntar muschii acioneaz ca agonisti, antagonisti, sinergisti si fixatori. Agonistii sunt muschii care iniiaz si produc miscarea, motiv pentru care se mai numesc motorul primar. Antagonistii se opun miscrii produse de agonisti; au deci rol frenator, reprezentnd frna elastic muscular, care intervine de obicei naintea celei ligamentare sau osoase. Muschii agonisti si antagonisti acioneaz totdeauna simultan, ns rolul lor este opus:

- cnd agonistii lucreaz, tensiunea lor de contracie este egalat de relaxarea antagonistilor, care controleaz efectuarea uniform si lin a miscrii, prin reglarea vitezei, amplitudinii si direciei; - cnd tensiunea antagonistilor creste, miscarea iniial produs de agonisti nceteaz. 77 Astfel, prin jocul reciproc, echilibrat, dintre agonisti si antagonisti rezult o miscare precis coordonat. Agonistii si antagonistii desemneaz o miscare concret, dar aciunea lor se poate inversa n funcie de grupul muscular considerat. Interaciunea dintre agonisti si antagonisti mreste precizia miscrii, cu att mai mult cu ct este angrenat un numr mai mare de muschi. n cazul unui muschi agonist normal, cu ct relaxarea antagonistilor este mai mare, cu att miscarea agonistului este mai rapid si mai puternic. Sinergistii sunt muschii prin a cror contracie aciunea agonistilor devine mai puternic. Acest lucru se poate observa n cazul agonistilor bi- sau poliarticulari. Sinergistii confer si ei, precizie miscrii, prevenind apariia miscrilor adiionale, simultan cu aciunile lor principale. Fixatorii acioneaz ca si sinergistii, tot involuntar si au rolul de a fixa aciunea agonistilor, antagonistilor si sinergistilor. Fixarea nu se realizeaz continuu, pe ntreaga curs de miscare a unui muschi. Muschii pot lucra cu deplasarea segmentului (producerea miscrii) realiznd contracii izotonice, sau fr, realiznd contracii izometrice. Contracia izometric, fiind o tehnic kinetic static, a fost tratat n subcapitolul respectiv. Contracia izotonic este o contracie dinamic prin care se produce modificarea lungimii muschiului determinnd miscarea articular. Pe tot parcursul miscrii, deci al contraciei izotonice, tensiunea de contracie rmne aceeasi. Modificarea lungimii muschiului se poate face n 2 sensuri: prin apropierea capetelor sale, deci prin scurtare (contracie dinamic concentric) si prin ndeprtarea capetelor de inserie, deci prin alungire, (contracie muscular excentric). Miscarea dinamic (izotonic) cu rezisten este cel mai utilizat tip de efort muscular pentru cresterea forei si obinerea hipertrofiei musculare. Miscrile active cu rezisten pot fi realizate n: - curs intern, sau interiorul segmentului de contracie - cnd agonistii lucreaz ntre punctele de inserie normal; Miscarea executat n interiorul segmentului de contracie se realizeaz atunci cnd muschiul se contract si din poziia lui normal de ntindere se scurteaz apropiind prghiile osoase de care este fixat. O astfel de contracie scurteaz muschiul si-i mreste fora si volumul. - curs extern, sau exteriorul segmentului de contracie - cnd agonistii lucreaz dincolo de

punctele de inserie normal, n segmentul de contracie pentru antagonisti. Miscarea n afara segmentului de contracie se realizeaz numai cu acei muschi care pot fi ntinsi peste limita de repaus. La acesti muschi avem la nceput o contracie pn revin la poziia lor de repaus, dup care contracia continu n interiorul segmentului de contracie. Este cazul miscrilor ce se fac n articulaiile: sold, umr, mn, picior si coloan vertebral. O astfel de contracie dezvolt elasticitatea, lungeste muschiul si mreste amplitudinea miscrii. Limita dintre curse se gseste la punctul zero anatomic, n care unghiul dintre segmente este zero, agonistii sunt maxim alungii (zona lung), iar antagonistii maxim scurtai (zona scurtat). - curs medie, cnd agonistii au o lungime medie, situat la jumtatea amplitudinii maxime, pentru o miscare dat. Contracia izotonic poate fi: a. Concentric - cnd agonistii nving rezistena extern; muschiul se contract pentru a nvinge o rezisten din afar, se scurteaz apropiindu-si att capetele de inserie, ct si segmentele osoase asupra crora acioneaz. Acest fel de contracie scurteaz muschiul dezvoltndu-i tonusul si fora. Contraciile concentrice se execut n: - interiorul segmentului de contracie, cnd miscarea respectiv este iniiat din punctul zero anatomic sau din diverse unghiuri articulare pozitive, se desfsoar n sens fiziologic (muschiul se scurteaz reusind s nving rezistena) si se opreste la amplitudini mai mari sau la sfrsitul cursei. Pe parcursul miscrii, agonistii si apropie capetele de inserie, se scurteaz progresiv, pentru ca la sfrsitul cursei de miscare s fie maxim scurtai. 78 - exteriorul segmentului de contracie, cnd miscarea respectiv, iniiat din diverse unghiuri articulare ale miscrii opuse, numite unghiuri negative, se desfsoar n sens fiziologic si se opreste la unghiuri articulare negative mai mici sau la punctul zero anatomic. Prin repetare, miscrile concentrice produc hipertrofie muscular, urmat de cresterea forei, iar la nivel articular cresc stabilitatea. b. Excentric - se realizeaz cnd agonistii, desi se contract, sunt nvinsi de rezistena extern. Contracia excentric se realizeaz atunci cnd muschiul fiind contractat si scurtat cedeaz treptat unei fore care-l ntinde si-i ndeprteaz att capetele de inserie, ct si segmentele osoase asupra crora lucreaz muschiul respectiv. Prin aciunea ei dezvolt elasticitatea si rezistena muschiului. Contraciile excentrice se execut n:

- interiorul segmentului de contracie, cnd miscarea respectiv, iniiat din diverse unghiuri pozitive se desfsoar n sens opus celui fiziologic (rezistena extern nvinge muschiul, care se alungeste treptat) si se opreste la unghiuri articulare mai mici sau la punctul zero anatomic. Pe parcursul miscrii, agonistii si ndeprteaz capetele de inserie, se alungesc progresiv, n punctul zero anatomic fiind maxim alungii. - exteriorul segmentului de contracie, cnd miscarea respectiv, iniiat din punctul zero anatomic sau din diverse unghiuri negative, se desfsoar n sens opus celui fiziologic si se opreste la unghiuri negative mai mari. Prin repetare, contraciile excentrice produc lucru muscular rezistent sau negativ; cresc elasticitatea muscular, iar la nivel articular mobilitatea. Dac lum n considerare cele 3 tipuri de efort muscular, generatoare de for muscular (izometric, izotonic concentric si izotonic excentric cu rezisten) raportul dintre acestea este dup cum urmeaz: - n funcie de capacitatea de a genera for exist ordinea: contracia excentric > contracia izometric > contracia concentric - n funcie de raportul dintre efect si consumul energetic exist ordinea: randament izometric > randament excentric > randament concentric - Sub raportul presiunilor determinate n articulaie exist ordinea: contracia excentric > contracia concentric> contracia izometric c. Pliometric - capetele musculare se ndeprteaz, dup care se apropie ntr-un timp foarte scurt. Pliometria presupune solicitarea unui muschi mai nti printr-o faz excentric, lsnd apoi s se desfsoar faza concentric ce urmeaz n mod natural. n contraciile pliometrice se utilizeaz ceea ce fiziologii denumesc ciclul ntindere scurtare (the strech-shortening cycle). Contracia pliometric poate fi considerat ca fiind constituit din 3 elemente: - faz excentric; - un scurt moment de izometrie; - faz concentric. Contracia pliometric reprezint cea mai frecvent form de contracii n activitatea sportiv; intervine n srituri, alergare, flotri etc. Contracia izokinetic este contracie dinamic, n care viteza miscrii este reglat n asa fel nct rezistena aplicat miscrii este n raport cu fora aplicat pentru fiecare moment din amplitudinea unei miscri. Pentru o corect izokinezie trebuie ca rezistena s varieze n funcie de lungimea muschiului, pentru a se solicita aceeasi for. Se realizeaz cu aparate speciale numite dinamometre.

Variantele tehnice de realizare a miscrii active contra unei rezistene sunt urmtoarele: Rezistena prin scripete cu greuti / segmente mari de membre superioare si inferioare; Rezistena prin greuti (metode de crestere a forei muschilor De Lorme); Rezistena prin arcuri sau materiale elastice (gimnastica sportiv); Rezistena prin materiale maleabile ex: lut, chit, plastelin - utilizate n recuperarea minii si a degetelor; Rezistena prin ap; Rezistena realizat de kinetoterapeut; Rezistena executat de pacient (contrarezisten) - cu membrul sntos sau utiliznd propria greutate a corpului. 79 Efectele exerciiilor fizice dinamice: Efecte asupra tegumentului: favorizeaz resorbia edemelor (datorate transudrii plasmei n prile moi) prin facilitarea ntoarcerii venoase; realizeaz ntinderea tegumentului; cresc afluxul de snge ctre esuturi. Efecte asupra elementelor pasive (oase, articulaii, tendoane, ligamente) si active (muschi) ale miscrii: ntrein suprafee articulare de alunecare; previn sau reduc aderena si fibroza intraarticular, care se dezvolt n structurile periarticulare si n cavitatea articular; menin sau cresc astfel mobilitatea articular; alungesc progresiv elementele periarticulare, cu att mai mult cu ct acestea se gsesc n stare de contractur; conserv sau redau elasticitatea muscular, meninnd mobilitatea articular; mbuntesc fora si durata contraciei musculare; regleaz antagonistii miscrii; cresc fora si rezistena muscular. Efecte asupra aparatului circulator: cresc ntoarcerea venoas; cresc tonusul simpatic, cu adaptarea circulaiei la solicitrile de efort; cresc debitul cardiac. Efecte asupra sferei neuro-psihice: dezvolt constientizarea schemei corporale si spaiale; cresc motivaia; mbuntesc coordonarea muscular. Miscarea pasiv se fac cu ajutorul unei fore exterioare, subiectul neefectund travaliu muscular. Mobilizarea pasiv se utilizeaz numai n kinetologia terapeutic si de recuperare (neavnd rost ca exerciiu fizic). Modaliti tehnice de realizare ale miscrii pasive: A.Traciunile const n ntinderi ale prilor moi ale aparatului locomotor; se fac n axul segmentului sau articulaiei, putndu-se executa manual sau prin diverse instalaii. Traciunile continue (extensii continue) se execut cu instalaii, cu contragreuti, arcuri, scripei, plan nclinat etc. Sunt utilizate mai ales n serviciile de ortopedie, pentru realinierea osului fracturat sau

pentru deplasri ale capetelor articulare, iar n serviciile de recuperare, pentru cercetri ale articulaiilor blocate si deviate n flexie, extensie etc. Un efect important al acestor traciuni este obinerea decoaptrii articulare determinate de contractura muscular puternic. Presiunea crescut intraarticular este generatoare de durere. Instalarea unei traciuni continue reduce durerea, ntinde muschii, decontractndu-i. Aplicarea traciunii continue se face fie prin brose transosoase, fie prin benzi adezive la piele, fie prin corsete de fixaie, mansoane, ghete etc. Aceste ultime modaliti sunt metodele obisnuite n serviciile de recuperare medical. Traciunile discontinue se pot executa att cu mna - de ctre kinetoterapeut, ct si cu ajutorul unor instalaii, ntocmai ca cele continue. Se indic n: articulaii cu redori ce nu ating poziia anatomic; articulaii dureroase cu contractur muscular; discopatii - traciuni vertebrale; procese inflamatorii articulare se realizeaz traciuni cu for moderat, care au si rolul de a decoapta. Traciunile fixaii alternante sunt mai mult o variant a tehnicii de posturare exteroceptiv, dar se menin pe perioade mai lungi. Tehnica se aseamn si cu ortezele progresive pentru corecia devierilor determinate de cicatrice retractile sau redori articulare generate de retracturi de esuturi moi. Traciunea nu se execut n ax, ci oblic, pe segmentele adiacente articulaiei. Sistemul de tracionare este realizat prin tije cu surub sau alte sisteme de tracionare treptat, prinse n aparate rigide amovibile, confecionate din plastic, piele sau chiar gips, care mbrac segmentele respective. Reglajele progresive de traciune cresc la un interval de cca 48 de ore. Tehnica este utilizat pentru corecia devierilor determinate de cicatrice retractile sau redori articulare generate de retracturi ale esuturilor moi. B. Mobilizarea forat sub anestezie este o tehnic executat n general de ctre specialistul ortoped. Prin anestezie general se realizeaz o bun rezoluie muscular, care permite, fr opoziie, forarea redorilor articulare, cu ruperea aderenelor din prile moi. Aceast tehnic se execut n etape succesive, la un interval de cteva zile, fiecare etap fiind urmat de fixarea unei atele gipsate pentru meninerea nivelului de amplitudine cstigat. 80 C. Mobilizarea pasiv pur asistat este cea mai obisnuit tehnic de mobilizare pasiv executat de minile kinetoterapeutului, n timp ce pacientul si relaxeaz voluntar musculatura. Kinetoterapeutul iniiaz, conduce si ncheie miscarea cu presiuni sau tensiuni lente, dar insistente, pentru a ajunge la

limitele reale ale mobilitii. Miscrile pasive cu tensiuni finale ating de obicei amplitudini mai mari dect miscrile active. n realizarea acestei tehnici trebuie s se aib n vedere urmtoarele: a) Poziia pacientului este important att pentru a permite confortul si relaxarea sa, ct si pentru o ct mai bun abordare a segmentului de mobilizat. Pacientul este poziionat n decubit dorsal, decubit ventral sau asezat. Poziia kinetoterapeutului se schimb n funcie de articulaie, pentru a nu fi modificat cea a bolnavului, dar trebuie s fie comod, neobositoare, pentru a permite un maximum de tehnicitate si eficien. b) Prizele si contraprizele - respectiv poziia minii pe segmentul care va fi mobilizat si poziia celeilalte mini care va fixa segmentul imediat proximal acestuia. Priza n general este distanat de articulaia de mobilizat, pentru a crea un bra de prghie mai lung. Exist si excepii: n redorile postfractur se utilizeaz prize scurte, apropiate de articulaia respectiv, pentru a nu solicita focarul de consolidare; n redorile de origine articular se utilizeaz brae mari ale prghiei, prin plasarea ct mai distal a prizei, permind realizarea unei mobilizri eficiente, fr efort. Contrapriza este fcut ct mai aproape de articulaia de mobilizat, pentru o mai bun fixare. n cazul sprijinului pe un plan dur al segmentului proximal, contrapriza poate fi abandonat sau fcut doar parial. Deoarece segmentul care urmeaz s fie mobilizat trebuie perfect relaxat si suspendat, priza cere destul for din partea kinetoterapeutului, mai ales pentru trunchi si segmentele grele. De aceea se recomand suspendarea n chingi a segmentului n timpul executrii mobilizrii pasive. Fora si ritmul de mobilizare Fora aplicat de ctre kinetoterapeut la nivelul maxim de amplitudine este de obicei dozat n funcie de apariia durerii, dar si de experiena acestuia n cazurile unor pacieni cu praguri la durere fie prea nalte, fie prea coborte. Viteza imprimat miscrii este n funcie de scopul urmrit: miscarea lent si insistent scade tonusul muscular, pe cnd miscarea rapid creste acest tonus. Ritmul miscrii poate fi simplu, pendular (n 2, sau n 4 timpi), la capetele cursei meninndu-se ntinderea. Durata unei miscri este de aproximativ 1-2 secunde, iar meninerea ntinderii la captul excursiei, de 10-15 secunde. O sedin de mobilizare pasiv a unei articulaii dureaz n funcie de articulaie (la cele mari

maxim 10 minute), si n funcie de suportabilitatea bolnavului. Sedina se repet de 2-3 ori pe zi. Este indicat ca, nainte de nceperea mobilizrii pasive, regiunea de mobilizat s fie pregtit prin cldur, masaj, electroterapie antialgic, eventual prin infiltraii locale. De asemenea, n timpul executrii miscrilor pasive poate fi continuat aplicarea de cldur si, din cnd n cnd, oprit miscarea pentru un masaj de 1-2 minute. Cnd apar reacii locale: durere, contractur, pierdere de amplitudine sau generale: febr, stare de enervare sau oboseal, pauza dintre sedine va fi mai mare sau chiar se vor suspenda pentru cteva zile. D. Mobilizarea pasiv mecanic - utilizeaz diverse sisteme mecanice de mobilizare tip Kineteck adaptate pentru fiecare articulaie si tip de miscare n parte. Aceste aparate permit miscarea autopasiv, sau realizeaz miscarea prin motorase electrice sau prin manevrarea de ctre kinetoterapeut. E. Mobilizarea autopasiv - prezint mobilizarea unui segment cu ajutorul altei pri a corpului, direct sau prin intermediul unor instalaii (de obicei scripei). Aceast autoasisten este o bun metod de aplicat de ctre bolnav la domiciliu sau n intervalele dintre sedinele de kinetoterapie organizate la sal. 81 Exemplu de mobilizri autopasive: - prin presiunea corpului - (sau a unui segment al corpului) - de exemplu: n cazul unui picior equin, prin apsarea cu greutatea corpului pe piciorul posterior etc. - prin aciunea membrului sntos - de exemplu: ntr-o hemiplegie, pacientul, cu mna sntoas, va mobiliza membrul superior si mna paralizat; - prin intermediul unei instalaii coard-scripete - de exemplu: mobilizarea braului n redori de umr cu mna opus, care trage de o coard prevzut cu o ching de prins braul si trecut peste un scripete; - prin intermediul unei instalaii de mecanoterapie mobilizat prin manivel sau roat de ctre nsusi pacient. F. Mobilizarea pasivo-activ, denumit si mobilizare pasiv asistat activ de bolnav, pentru ao diferenia de mobilizarea activ ajutat, sau pe scurt, mobilizarea activo-pasiv, prezentat n cadrul mobilizrii active. Metoda este utilizat pentru reeducarea forei musculare, ca si pentru reeducarea unui muschi transplantat, n vederea perfecionrii noului rol pe care l va deine n lanul kinetic. n cazul unei

fore musculare de valoare sub 2, cnd muschiul se contract fr s poat deplasa segmentul, eventual doar n afara gravitaiei, mobilizarea pasivo-activ se indic pentru a ajuta efectuarea unei miscri sau a ntregii amplitudini de miscare, conservnd capacitatea de contracie pentru un numr mai mare de repetiii. G. Manipularea, n principiu, este o form pasiv de mobilizare, dar prin particularitile de manevrare, de tehnic, este considerat ca fcnd parte din grupul metodelor si tehnicilor kinetologice speciale. Efectele miscrilor pasive: Asupra aparatului locomotor: menin amplitudinile articulare normale si troficitatea structurilor articulare n cazul paraliziilor segmentului respectiv; menin sau cresc excitabilitatea muscular (legea lui Vekskull: excitabilitatea unui muschi creste cu gradul de ntindere); diminu contractura muscular prin ntinderea prelungit a muschiului (reacia de alungire Kabat); cresc secreia sinovial; declanseaz stretch-reflex-ul prin miscarea pasiv de ntindere brusc a muschiului, care determin contracie muscular. Asupra sistemului nervos si a tonusului psihic: menin memoria kinestezic pentru segmentul respectiv; menin moralul si ncrederea pacientului. Asupra aparatului circulator: efect de pompaj asupra vaselor mici musculare si asupra circulaiei venolimfatice de ntoarcere; previn sau elimin edemele de imobilizare; pe cale reflex declanseaz hiperemie local si tahicardie. Asupra altor aparate si sisteme: menin troficitatea esuturilor de la piele la os; mresc schimburile gazoase la nivel pulmonar si tisular; creste tranzitul intestinal si usureaz evacuarea vezicii urinare; influeneaz unele relee endocrine. 3.2. Stretching Limitarea de mobilitate ce are la baz afectarea esuturilor moi se numeste contractur. esutul moale este reprezentat pe de o parte de muschi alctuii din esut muscular (ca esut contractil prin excelen) si din schelet fibros, necontractil (epimissium, perimissium, endomissium) si pe de alt parte de structuri necontractile (piele, capsul, ligament, tendon). Contractura de natur muscular se numeste contractur miostatic si limitarea amplitudinii de miscare articular din cauz muscular, poate avea ca substrat interesarea numai a esutului contractil muscular sau interesarea concomitent a esutului contractil si a celui necontractil muscular. Stretchingul reprezint tehnica (ridicat la rangul de metod) de baz n kinetoterapia de

recuperare a deficitului de mobilitate articular determinat de scurtrile adaptative ale esutului moale si const n ntinderea (elongarea) acestuia si meninerea acestei ntinderi o perioad de timp. 82 Stretchingul propriu-zis ncepe doar dup ce s-a ajuns la punctul de limitare a amplitudinii de miscare. Stretchingul esutului moale necontractil este pasiv, mecanic, de lung durat (20-30 min). Tipuri de stretching pentru muschi: 1. Stretching balistic Se realizeaz activ, cu utilizarea muschiului ntins ca pe un resort care va arunca corpul (segmentul) n direcie opus. Ex.: exerciiile de flexie-extensie ale trunchiului fcute n for, ncercnd s se treac brutal peste amplitudinea maxim pasiv si cu rapiditate. Se utilizeaz mai mult n sport. Practicarea acestor tehnici s-a redus ns, deoarece ntinderea repetat si brusc a muschilor, prezint un potenial pericol n producerea de leziuni. 2. Stretchingul dinamic. Const n arcuiri ce se realizeaz prin miscri voluntare lente ale segmentului ncercnd s se treac blnd peste punctul maxim al amplitudinii posibile de miscare. Se creste gradat amplitudinea si viteza. Se fac 8 10 repetiii. 3. Stretchingul activ (sau stato-activ).Se efectueaz prin miscri voluntare spre amplitudinea de miscare maxim posibil, poziie n care segmentul este meninut 10 15 sec prin contracia izometric a agonistilor fr vreun ajutor exterior. Tensiunea crescut n timpul contraciei concentrice a agonistilor si apoi n timpul contraciei izometrice va induce reflex, prin inhibiie reciproc, relaxarea antagonistilor. 4. Stretchingul static, denumit si pasiv.Este realizat printr-o for exterioar: alte pri ale corpului sau propria greutate corporal (autostretching pasiv), kinetoterapeutul sau cu ajutorul unui echipament. Cel mai folosit n kinetoterapie este stretchingul manual, pasiv, executat lent (pentru evitarea stretch-reflexului) cu o meninere a ntinderii ntr-un usor disconfort timp de l5-60 sec. (durata optim pare s fie de 30 sec). n cazul muschilor multiarticulari stretchingul se aplic mai nti analitic, ncepndu-se cu articulaia distal, ncheindu-se cu un stretching global pentru toate articulaiile. Din considerente de gradare a forei de ntindere (mai ales la pacienii ce prezint o team crescut fa de durere), dar si din motive de economie de timp se aplic auto (selv) stretchingul. 5. Stretchingul izometric (sau sportiv). Bob Anderson, printele stretchingului din antrenamentul sportiv, recomand urmtoarea formul de stretching (valabil pentru oricare muschi): n poziia maxim

de ntindere pasiv pacientul face o contracie izometric a muschiului ntins (rezistena o poate asigura kinetoterapeutul) (maxim 6 sec la intensitate maxim); relaxare (3-4 sec); stretching pasiv (2030 sec), executat la limita de durere (acea durere plcut, suportabil). Stretchingul esutului moale necontractil este pasiv, mecanic, de lung durat (20-30 min) si se bazeaz pe ntinderea onduleurilor fibrelor de colagen (n repaus acestea sunt cree). Aceast ntindere a esutului conjunctiv trece progresiv printr-o etap elastic, apoi una plastic, urmat de un punct de "gtuire" dup care orice tensiune ce tinde s mai alungeasc esutul, determin falimentul (ruperea) lui. Dac elasticitatea este proprietatea esutului de a reveni la lungimea iniial dup ce o for l-a scos din starea de repaus, plasticitatea este tendina unui esut ce a fost deformat de a nu se mai ntoarce la poziia de la care s-a nceput deformarea. Punctul de gtuire poate fi ndeprtat, respectiv zona plastic poate fi mrit dac se aplic cldur pe esutul respectiv. Aceast aplicare se face n timpul, sau cu 10 minute nainte de nceperea stretchingului, dup care sursa de cldur se va ndeprta la finalul stretchingului iar esutul este lsat s se rceasc n poziia alungit cstigat. Intensitatea forei de ntindere trebuie s fie crescut foarte lent, deoarece atunci cnd fora de ntindere este mare si/sau aplicat rapid exist pericolul ruperii structurii supus ntinderii. Pentru a obine o alungire optim a esutului moale se va ine seama de curba tensiune/deformare (stress/strain) a fibrelor de colagen astfel nct stretchingul s se situeze n zona de plasticitate (dar sub punctul forei ce determin ruperea fibrelor). Stress-ul defineste raportul dintre fora de traciune si mrirea suprafeei de seciune a esutului respectiv. Strain-ul este dat de raportul dintre gradul de alungire (deformare) a esutului fa de lungimea lui iniial. Imobilizarea sau repausul prelungit la pat (chiar dac nc nu s-au produs fenomene de scurtare adaptativ), corticoterapia ct si naintarea n vrst determin o slbire a rezistenei esutului conjunctiv, ceea ce oblig kinetoterapeutul la precauie n aplicarea stretchingului. Muschiul, ca si cele mai mlte 83 esuturi biologice, are proprieti vscoelastice. De aceea trebuie inut seama de faptul c dac muschiul este alungit pn n zona plastic, iar aceast alungire este meninut un timp prea ndelungat, muschiul va

rmne cu o caracter elastic de un grad inferior. Pe de akt parte ns cresterea rezistenei muschiului la ntindere este direct proporional cu mrirea frecvenei ntinderilor (dar ntinderi ce sunt meninute n zonade limit elastico-plastic a curbei stress-strein. n reducerea consecinelor neplcute ale imobilizrilor (atunci cnd nu exist contraindicaii-fractur neconsolidat, leziuni acute, etc) se utilizeaz metoda Judet.Aceasta se realizeaz avnd la dispoziie dou aparate gipsate bivalve, cu ajutorul crora segmentul afectat al pacientului este poziionat alternativ n maxim flexie si apoi n maxim extensie; aparatele (poziiile) se modific la interval de 6 ore. Pe msur ce esutul conjunctiv cstig n lungimetrebuie s se acorde un timp suficient de lung pentru a se produce fenomene de reparaie biologic, ce remodeleaz si readapteaz noua lungime a esutului conjunctiv, la funcia sa de esut de rezisten. ntinderea esutului contractil al muschiului se realizeaz prin mai multe modaliti de stretching. Cel mai folosit n kinetoterapia este stretchingul manual, pasiv, executat lent (pentru evitarea stretchreflexului) cu o meninere a ntinderii ntr-o ntindere de usor disconfort timp de l5-60 sec. (durata optim pare s fie de 30 sec). Meninerea stretchingului si gseste explicaia n faptul c dac rspunsul fusurilor neuromusculare este imediat, pentru stimularea optim a organelor Golgi (care vor determina relaxarea reflex a muschiului respectiv), ntinderea trebuie s dureze minim 6 sec. Studii recente au artat c dup primele patru repetri a stretchingului (dintr-un total de l0) s-au nregistrat modificrile cele mai avantajoase, respectiv o crestere de l0% din lungimea iniial de repaus. n cazul muschilor multiarticulari stretchingul se aplic mai nti analitic, ncepndu-se cu articulaia distal, ncheindu-se cu un stretching global pentr toate articulaiile. Din considerente de gradare a forei de ntindere (mai ales la pacienii ce prezint o team crescut fa de durere), dar si din motive de economie de timp (si personal) se aplic auto (selv) stretchingul. Stretchingul ciclic, mecanic a fost aplicat pacienilor cu limitare de mobilitate dnd rezultate bune, dar inconvenientul l constituie faptul c necesit o aparatur complicat. Atunci cnd pacientul particip activ, prin contracia agonistilor la stretchingul musculaturii antagoniste avem de-a face cu stretchingul activ. n kinetoterapie, rareori se foloseste stretchingul activ pur, deoarece este dificil (si chiar contraindicat) s se menin o contracie izometric a agonistului la o

intensitate eficient, astfel nct muschiul antagonist s poat fi meninut n zona plastic. Pentru a beneficia ns de avantajele unui stretching activ, se combin meninerea timp de l0 20 (la antrenai 30) sec a contraciei izometrice (dar nu de intensitate maxim, pe grupe musculare relativ bine localizate si cu atenie la blocarea respiraiei) a agonistului, cu un stretching pasiv indus de kinetoterapeut sau cu un autostretching pasiv (de preferin din poziii n care se foloseste greutatea segmentului sau a subiectului.) Bob Anderson, printele stretchingului din antrenamentul sportiv, recomand urmtoarea formul de stretching (valabil pentru oricare muschi): contracie izometric maxim (6 sec), relaxare (34 sec), autostretching pasiv (20-30 sec), executat la limita de durere (acea durere plcut, suportabil). O alt modalitate de stretching activ, ce se aplic cu precdere la persoanele sntoase, cu o musculatur antrenat, este stretchingul balistic (dinamic). Tehnicile balistice constau n contracii dinamice, repetate ale unor muschi motori (agonisti), concepute pentru obinerea unei ntinderi de scurt durat (rapide) a antagonistilor. Din aceast categorie fac parte: miscri simple de impulsie, miscri cu timpi de resort (arcuiri), miscri lansate. Practicarea acestor tehnici s-a redus ns, deoarece ntinderea repetat si brusc a muschilor, prezint un potenial pericol n producerea de leziuni. n antrenamentul sportiv (dar si n sedinele de kinetoterapie), la nceput (pentru nclzire), se recomand efectuarea stretchingului pe grupele musculare ce vor fi solicitate (cu precdere formele activo-pasive si doar apoi balistice). La sfrsitul antrenamentului (sedinei), pentru o refacere mai rapid, pe aceleasi grupe musculare (soliciate), se recomand efectuarea formelor pasive de stretching. Factorul de risc major la exerciiile de stretching l constituie viteza de execuie a ntinderii. Trebuie s se acorde o atenie deosebit articulaiilor imobilizate timp ndelungat (pe de o parte trebuie 84 avut n vedere posibilitatea unei refaceri structurale incomplete, pe de alt parte poate s apar osteoporoza de imobilizare), articulaiilor edemaiate, inflamate si /sau infectate, muschilor contractai pe cale reflex (a cror ntindere susinut cu timpul pot s genereze leziuni). Indicaiile generale n ceea ce priveste execuia corect a stretchingului ar fi urmtoarele: - tehnici de relaxare general, efectuate naintea stretchingului; - masaj (de tip profund) executat dup aplicarea de cldur, dar nainte de stretching; - poziia iniial si cea n care se va executa stretchingul propriu zis s fie stabil, relaxat si comod; - s fie executate exerciiile ntre orele l4.30 si l6.30, deoarece atunci se nregistreaz maximul capacitii de mobiliate articular; - nclzirea general a organismului, printr-un efort aerob de minim 5 min;

- stretchingul s fie precedat de miscri active (combaterea tixotropiei); - respiraia s fie uniform si linistit; - nu se fac aprecieri asupra gradului si duratei ntinderii (nu este concurs); - n cazul ambelor direcii de miscare limitat, dup stretchingul unei grupe musculare se aplic stretchingul si pe muschii antagonisti (se ncepe cu musculatura cea mai contractat); - nu se face stretching pe dou grupe musculare simultan; - stretchingul se poate combina cu traciunea n ax a articulaiei respective; - durerea ce apare dup 2 ore de repaus (de la terminarea stretchingului) denot c intensitatea acestuia a fost prea mare, iar durerea care persist peste 24 de ore arat c au avut loc leziuni fibrilare; - dup sedina (sedinele) de tratament ce a avut n program stretchingul, nu trebuie s apar spasm muscular, s scad fora muscular sau s apar oboseala muscular. 3.3. Tehnici de transfer Transferul este procedeul prin care pacientul i se modific poziia n spaiu sau se mut de pe o suprafa pe alta. n sens mai larg noiunea include toate secvenele de miscare ce se impun att nainte ct si dup realizarea transferului propriu-zis: pretransferul; mobilizarea n pat; poziionarea n scaunul rulant (postransferul). Clasificarea tipurilor de transfer se face n funcie de posibilitatea si capacitatea pacientului de a participa la aciune, de la dependent (n care practic pacientul nu particip la transfer) pn la independent (n care terapeutul doar supravegheaz si observ transferul) si de etapa de evoluie a bolii. Exist trei tipuri de tehnici pentru transfer n funcie de capacitatea pacientului de a participa la aciune: a. Transferurile independente n cazul realizrii lor de ctre pacient, singur dup indicaiile prescrise si dup o perioad de antrenament. b. Transferurile asistate de una sau dou persoane care ajut (ntr-un mod anume) ca pacientul s se ridice din pat si s se aseze n scaunul rulant sau de aici pe alte suprafee (ex. cada de baie, saltea, etc.) c. Transferurile prin liftare sau cu scripei. Se utilizeaz instalaii mai simple sau mai complexe pentru ridicarea pacienilor si reasezarea lor. Astfel de transferuri sunt pentru pacienii care nu au nici un fel de participare la transfer, invaliditatea lor fiind total. Astfel de transferuri se realizeaz n seciile de hidroterapie cnd pacientul este liftat si apoi lsat n bazin sau cada de kineto. Tehnicile de transfer descrise si propun s fundamenteze cteva principii de baz, urmnd ca fiecare kinetoterapeut s-si adapteze tehnica la nevoile specifice ale bolnavului pe care l trateaz. Cele

mai comune tehnici de transfer sunt: pivot ortostatic (transfer prin pivotare din poziie ortostatic), transfer cu ajutorul scndurii de alunecare (scndurii de transfer); pivot flectat (transfer prin pivotare cu genunchii flectai); transfer dependent de 2 persoane. Alegerea uneia sau alteia din tehnicile de transfer va urmrii realizarea transferului n condiii de maxim securitate att pentru pacient ct si pentru terapeut. 85 Transferul pacienilor asistat/independent Acesta poate fi: din scaun rulant n pat si invers; din scaun rulant pe masa, salteaua de tratament n sala de kinetoterapie; din scaun pe toalet/van; n bazinul trefl; n bazine de reeducare a mersului; pe cadru de mers; la barele de mers; pe crje de diferite tipuri. Criteriile de selecie a tipului de transfer sunt urmtoarele: cunoasterea limitelor fizice ale bolnavului; cunoasterea capacitilor de comunicare si de nelegere a instruciunilor pe care pacientul trebuie s le urmeze n cursul transferului; cunoasterea de ctre terapeut a miscrilor corecte si a tehnicilor de lifting. Principii de utilizare a unei mecanici corecte a corpului pentru kinetoterapeut n timpul transferului: stai ct mai aproape de pacient; stai fa n fa n fa cu pacientul; ndoaie genunchii, foloseste MI nu spatele!; ine coloana vertebral ntr-o poziie neutr (nu flecta sau arcui coloana vertebral)!; menine o baz larg de sprijin, clciele se menin tot timpul pe sol; nu ridica mai mult dect poi, solicit ajutorul cuiva; nu combina miscrile, evit rotaia n acelasi timp cu nclinarea nainte sau napoi. a. Pregtiri n vederea transferului nainte de a ncepe transferul se va ine cont de urmtoarele: ce contraindicaii de miscare are pacientul; dac transferul se poate realiza de ctre o singur persoan sau este nevoie de ajutor; dac echipamentul din/sau n care pacientul urmeaz s fie transferat este n stare de funcionare si n poziie blocat; care este nlimea patului/supafeei pe care se va transfera n raport cu nlimea scaunului rulant si dac nlimea poate fi reglat. Pregtirile n vederea transferului vor cuprinde: poziionarea scaunului rulant (fa de suprafaa pe care se gseste pacientul) si pregtirea lui (blocarea, ndeprtarea suportului pentru brae, picioare, etc.); mobilizarea pacientului n pat ce cuprinde rostogolirea (rularea pe o parte) si trecerea n asezat la marginea patului. Poziionarea corporal corect a pacientului nainte de transfer va urmri: posturarea pelvisului

aliniamentul trunchiului poziionarea extremitilor b. Transferul prin pivotare ortostatic Acest tip de transfer presupune ca pacientul s fie capabil s ajung spre/n poziie ortostatic si s pivoteze pe unul sau ambele MI. n general se poate aplica n: hemiplegie/hemiparez; reducerea generalizat a forei musculare; tulburri de echilibru. c. Transferul cu ajutorul scndurii de transfer Acest transfer se indic pentru acei pacieni care nu pot ncrca MI, dar au o for si rezisten suficient la nivelul MS: amputaii ale membrelor inferioare; traumatisme vertebromedulare (cu for a membrelor superioare suficient); hemiplegii (situaii particulare). d. Transferul prin pivotare cu genunchii flectai Aceast tehnic de transfer se aplic numai atunci cnd pacientul este incapabil s iniieze sau s menin poziia ortostatic. Se prefer meninerea genunchilor flectai pentru a menine o ncrcare egal si a asigura un suport optim pentru extremitatea inferioar si trunchi pentru pivotare. Transferul pacienilor cu grad crescut de dependen Se adreseaz pacienilor cu capacitate funcional minim (ex. traumatism vertebromedular C4) sau se aplic la persoane cu disabiliti si greutate corporal mare. Pentru aceaste categorii de pacieni posibilitile includ: a. Transferul cu ajutorul scndurii de transfer Asistena oferit din partea kinetoterapeutului este maxim. Modul n care kinetoterapeutul abordeaz pacientul n timpul transferului (de la nivelul scapular, talie sau fesier) depind de nlimea kinetoterapeutului/pacientului, greutatea pacientului si experiena kinetoterapeutului. Variantele includ plasarea ambelor antebrae sau mini n jurul taliei, a trunchiului sau sub fese sau un antebra axilar cealalt mn la nivel fesier/cureaua pantalonilor. 86 Este contraindicat apucarea si tracionarea de la nivelul braului/braelor paralizat, putnd cauza datorit musculaturii slbite din jurul centurii scapulare, leziuni, instabiliti, subluxaii etc. b. Transferul asistat de 2 persoane Acest transfer este utilizat pentru pacienii neurologici cu grad crescut de dependen sau n cazul n care transferul nu se poate realiza n siguran pentru pacient doar de ctre o singur persoan. Un kinetoterapeut se plaseaz naintea pacientului iar cellalt napoia acestuia. c. Transferul la domiciliul pacientului Transferul pe fotoliu sau sofa: este la fel ca transferul din scaunul rulant n pat cu cteva

specificri: fotoliul sau scaunul rulant sunt n general mai puin stabile. Este riscant s se sprijine pe sptarul sau suportul de brae cnd se transfer pentru c-l poate dezechilibra; cnd trece de pe scaun pe scaunul rulant pacientul poate folosi mna sntoas pentru a se sprijini pe suprafaa scaunului; asezarea pe un scaun este mai dificil dac acesta este mai jos si perna este moale. n acest caz se ajusteaz nlimea scaunului prin adugarea unei perne tari care nal si asigur totodat o suprafa ferm de transfer. Transferul pe toalet Transferul din scaunul rulant pe toalet este n general greu datorit spaiului redus si neadecvat din cele mai multe bi. Scaunul rulant se va aseza ntr-o poziie ct mai convenabil, chiar lng sau n unghi ascuit fa de toalet. Pentru a creste sigurana pacientului se pot adapta dispozitive de asistare cum ar fi bara de sprijin. nlimea vasului de toalet trebuie ajustat prin aplicarea pe acesta a unor nltoare speciale. Transferul n van trebuie nsoit cu mult atenie ntruct vana este una din cele mai periculoase zone din cas (datorit riscului de alunecare). Transferul direct din scaunul de transfer pe fundul vanei este dificil de realizat si necesit o funcie bun la nivelul membrului superior. Exist n acest sens o banc sau un scaun care se fixeaz n interiorul vanei cu dou dintre picioare. n acest caz pivotarea se realizeaz cu genunchii flectai, pivotare ortostatic sau cu scndura de alunecare. Transferul cu ajutorul liftului mecanic Unii pacieni din cauza mrimii corporale, gradului mare de disabilitate necesit utilizarea liftului mecanic pentru transfer. Exist o varietate de dispozitive mecanice de liftare care pot fi utilizate pentru pacieni cu greutate corporal diferit ct si pentru situaii diferite: transfer de pe o suprafa pe alta sau transferul n vana de baie (trefl). 3.4. Tehnici de facilitare neuromuscular proprioceptiv (FNP) Facilitarea neuromuscular proprioceptiv reprezint usurarea, ncurajarea sau accelerarea rspunsului motor voluntar prin stimularea proprioceptorilor din muschi, tendoane, articulaii; la aceasta se adaug stimularea extero- si telereceptorilor. n cazul musculaturii hipotone ne folosim de urmtoarele mecanisme neurofiziologice n efectuarea tehnicilor FNP: - legea induciei succesive a lui Sherrington: o miscare este facilitat de contracia imediat precedent a antagonistului ei;

- muschii hipotoni (agonistii) se ntind progresiv n timpul contraciei antagonistului, si ca urmare, la finalul miscrii (cnd sunt maxim ntinsi) vor fi facilitai prin impulsuri provenite de la nivelul fusului muscular (de la receptorul secundar Ruffini). - n timpul contraciei izotone cu rezisten maximal si izometrice, este facilitat sistemului gama si ca urmare aferenele primare ale fusului vor conduce la recrutri de motoneuroni alfa si gama suplimentari; Astfel, fusul neuromuscular va continua trimiterea unor influxuri nervoase cu caracter predominant facilitator. - n timpul ntinderilor rapide, repetate se declanseaz reflexul miotatic ce are efect facilitator; comenzile verbale pot avea rol facilitator mrind rspunsul prin sistemul reticular activator. 87 - n timpul contraciei izometrice ai musculaturii puternice-normale, apare fenomenul iradierii de la nivelul motoneuronilor activai ai acestei musculaturi (superimpuls creat de izometrie), spre motoneuronii musculaturii slabe; - contracia excentric, promoveaz si ntinderea extrafusal si pe cea intrafusal - ceea ce mreste influxul aferenelor fusale; - atunci cnd contracia izometric se execut n zona scurtat apare fenomenul de coactivare (facilitarea simultan a motoneuronilor alfa si gama); - cocontracia determin facilitarea motoneuronilor alfa si gama; creste recrutarea de uniti motorii sub contraciile izometrice aplicate pe fiecare parte a articulaiilor. n cazul musculaturii hipertone ne folosim de urmtoarele mecanisme neurofiziologice: izometria pe muschii care realizeaz miscarea limitat determin un efect de inhibiie reciproc pentru antagonist (muschiul hiperton, care limiteaz miscarea); rezistena la miscare determin o influen inhibitorie a reflexului Golgi asupra motoneuronului muschiului care se contract si faciliteaz prin aciune reciproc agonistul; n timpul contraciei muschiului hiperton, descrcrile celulelor Renshow scad activitatea motoneuronilor alfa ai muschiului respectiv, deci au o aciune inhibitorie; cortexul, influenat de comenzile verbale, are un rol inhibitor asupra tonusului muscular al musculaturii hipertone; receptorii articulari excitai de miscarea de rotaie, au rol inhibitor pentru motoneuronii alfa (rotaia are efect de relaxare pentru muschii periarticulari); izometria antagonistului miscrii limitate (muschii contracturai) duce la oboseala unitilor motorii la placa neuromotorie si ca urmare tensiunea muschiului scade; 3.4.1 Tehnici FNP generale Inversarea lent si inversarea lent cu opunere (IL si ILO)

IL = reprezint contracii concentrice ritmice ale tuturor agonistilor si antagonistilor dintr-o schem de miscare, pe toat amplitudinea, fr pauz ntre inversri; rezistena aplicat miscrilor este maximal (cel mai mare nivel al rezistenei ce las ca miscarea s se poat executa). Prima miscare (primul timp) se face n sensul aciunii musculaturii puternice (contracie concentric a antagonistilor muschilor hipotoni), determinndu-se n acest fel un efect facilitator pe agonistii slabi (vezi explicaiile neurofiziologice). ILO = este o variant a tehnicii IL, n care se introduce contracia izometric la sfrsitul amplitudinii fiecrei miscri (att pe agonist ct si pe antagonist). Contraciile repetate (CR) - se aplic n 3 situaii diferite: - cnd muschii schemei de miscare sunt de fora 0 sau 1: segmentul se poziioneaz n poziie de eliminare a aciunii gravitaiei, iar musculatura s fie n zona alungit si se fac ntinderi rapide, scurte ale agonistului; ultima ntindere este nsoit de o comand verbal ferm de contracie a muschiului respectiv; miscrii voluntare aprute i se opune o rezisten maximal. Este foarte important sincronizarea comenzii care trebuie fcut nainte de a efectua ultima ntindere astfel nct contracia voluntar s se sumeze cu efectul reflexului miotatic. - cnd muschii sunt de fora 2 sau 3 (For 2 = muschiul poate realiza miscarea pe toat amplitudinea dar nu are suficient for pentru a nvinge gravitaia; For 3 = muschiul poate realiza miscarea pe toat amplitudinea si are for suficient doar pentru nvingerea gravitaiei): contracie izotonic cu rezisten pe toat amplitudinea de miscare, iar din loc n loc se aplic ntinderi rapide, scurte. - cnd muschii sunt de for 4 5, dar fr s aib o for egal peste tot (for 4 = muschiul poate realiza miscarea pe toat amplitudinea si mpotriva unei fore mai mari dect gravitaia): contracie izotonic pn la nivelul golului de for unde se face izometrie, urmat de relaxare; se fac apoi ntinderi rapide, scurte ale agonistului, dup care se reia contracia izotonic cu rezisten maximal, trecndu-se de zona golului de for. nainte de a ncepe CR este bine s se realizeze contracii izotonice pe musculatura antagonist normal (sau aproape), pentru a facilita musculatura agonist, slab, prin inducie succesiv. 88 Secvenialitatea pentru ntrire (SI). Se realizeaz cnd un component dintr-o schem de miscare este slab. Se execut o contracie izometric maxim n punctul optim al musculaturii puternice normale; aceast musculatur se alege din grupul muschilor care intr n lanul kinetic ce efectueaz

aceeasi diagonal Kabat cu muschiul vizat (de preferin se alege un grup muscular mare si situat mai proximal), ori este acelasi muschi de pe partea contralateral; odat ce aceast contracie izometric s-a maximalizat, se menine aceast izometrie adugndu-se contracia izoton (mpotriva unei rezistene maximale) a musculaturii slabe (vizate). Punctul optim pentru crearea superimpulsului variaz: n general, pentru muschii flexori, este n zona medie, iar pentru extensori n zona scurtat. Inversarea agonistic (IA). Se execut contracii concentrice pe toat amplitudinea, apoi progresiv (ca amplitudine) se introduce contracia excentric. 3.4.2 Tehnici FNP specifice 3.4.2.1 Tehnici pentru promovarea mobilitii Iniierea ritmic (IR) se realizeaz att n caz de hipertonie ct si n hipotonie. Se realizeaz miscri lente, ritmice, mai nti pasiv, apoi treptat pasivo-activ si activ, pe ntreaga amplitudine a unei scheme de miscare. n cazul n care exist o hipertonie care limiteaz miscarea, scopul este obinerea relaxrii; cnd exist o hipotonie, IR are ca scop iniial meninerea memoriei kinestezice si pstrarea amplitudinii de miscare. Rotaia ritmic (RR) este utilizat n situaii de hipertonie cu dificulti de miscare activ. Se realizeaz rotaii ritmice stg-dr (lateral medial), pasiv sau pasivo-activ (n articulaiile n care se poate SH si CF n care exist miscare osteokinematic de rotaie), n axul segmentului, lent, timp de aprox.10 sec. Miscarea pasiv de rotaie poate fi imprimat oricrei articulaii (chiar dac aceast articulaie nu prezint miscare osteokinematic de rotaie, ci doar miscare artrokinematic de rotaie (numit si rotaie conjunct) Ex: articulaiile interfalangiene). Se poate admite c miscrile de supinaiepronaie si cele de rotaie a genunchiului (atunci cnd genunchiul este flectat si glezna dorsiflectat) sunt miscri de rotaie osteokinematic). Miscarea activ de relaxare-opunere (MARO) se aplic n cazurile hipotoniei musculare ce nu permite miscarea pe o direcie. Se execut astfel: pe musculatura slab, n zona medie spre scurt, dar acolo unde exist o for mare se execut o contracie izometric. Cnd se simte c aceast contracie a ajuns maxim, se solicit pacientului o relaxare brusc (verificat de ctre kinetoterapeut prin intermediul contraprizei), dup care kinetoterapeutul execut rapid o miscare spre zona alungit a musculaturii respective, aplicnd si cteva ntinderi rapide n aceast zon de alungire muscular (cteva arcuiri).

Urmeaz o contracie izotonic cu rezisten pe toat amplitudinea posibil. Indicaii metodice: Arcuirile se realizeaz cu accentuarea (efectuare rapid) miscrii de flexie, pentru declansarea reflexului miotatic. Relaxare - opunere (RO) (tehnica se mai numeste ine-relaxeaz traducerea denumirii din englez Hold - relax). Se utilizeaz cnd amplitudinea unei miscri este limitat de hipertonie muscular (contractur miostatic); este indicat si atunci cnd durerea este cauza limitrii miscrii (durerea fiind deseori asociat hipertoniei). Tehnica RO are 2 variante: -I. RO antagonist - n care se va lucra (se va face izometria) muschiul hiperton; -II. RO agonist - n care se va lucra (se face izometria) muschiul care face miscarea limitat (considerat muschiul agonist). n ambele variante izometria se va executa n punctul de limitare a miscrii; dup meninerea timp de 5-8 sec. a unei izometrii de intensitate maxim se va cere pacientului o relaxare lent. Odat relaxarea fcut, se poate repeta izometria de mai multe ori sau pacientul, n mod activ, va ncerca s treac de punctul iniial de limitare a miscrii (contracie izotonic a agonistului, fr rezisten din partea kinetoterapeutului). Pentru a maximaliza intensitatea izometriei se cere pacientului s in adic nu pacientul va mpinge cu o for oarecare si kinetoterapeutul se va opune, ci kinetoperapeutul va mpinge, (spre 89 contracia excentric, fr s provoace ns acest tip de contracie muscular), desigur, innd cont de fora actual a pacientului. RO agonist: se face izometria muschiului care face miscarea ce este limitat Relaxare - contracie (RC) se realizeaz n caz de hipertonie muscular. Se aplic numai antagonistului, adic celui care limiteaz miscarea (vezi tehnica RO); este mai dificil de aplicat n caz de durere. La punctul de limitare a miscrii se realizeaz o izometrie pe muschiul hiperton si concomitent o izotonie executat lent si pe toat amplitudinea de miscare de rotaie din articulaia respectiv (la nceput rotaia se face pasiv, apoi pasivo-activ, activ si chiar activ cu rezisten; desigur c n cazul articulaiilor ce nu prezint miscare osteokinematic de rotaie vezi tehnica RR , tehnica RC se va aplica doar imprimnd pasiv miscarea de rotaie). Stabilizare ritmic (SR) este utilizat n limitrile de mobilitate date de contractura muscular, durere sau redoare postimobilizare. Se execut contracii izometrice pe agonisti si pe antagonisti, n

punctul de limitare a miscrii; ntre contracia agonistului si cea a antagonistului nu se permite relaxarea (cocontracie). Tehnica are dou variante ce se execut n ordine: prima este varianta simultan (mai simplu de efectuat de ctre pacient) urmat de varianta alternativ. Comanda verbal (valabil mai ales pentru tehnica alternativ) este ine, nu m lsa s-i misc...!. Exemplu: Extensia cotului este limitat de contractura flexorilor cotului. Tehnica simultan Ne bazm (cutm) pe muschii care sar o articulaie proximal sau distal celei afectate. Concomitent cu tensionarea (prin izometrie) uneia din prile articulare a cotului, prin comanda de flexie (sau extensie) a cotului, vom putea efectua tensionarea prii articulare opuse, prin izometrizarea muschilor biarticulari (ncercarea de a misca articulaia supraiacent, adic umrul n cazul folosirii muschilor biceps sau triceps brahial, ori cea subiacent, adic pumnul n cazul folosirii flexorilor sau extensorilor pumnului). Varianta alternativ Pacientul ncearc s menin poziia cotului n flexie la nivelul de limitare, iar kinetoterapeutul mpinge antebraul pacientului, att spre flexia ct si spre extensia cotului, alternnd rapid din ce n ce mai repede - cele dou direcii). 3.4.2.2 Tehnici pentru promovarea stabilitii Contracie izometric n zona scurtat (CIS). Se execut contracii izometrice repetate, cu pauz ntre repetri, la nivelul de scurtare a musculaturii. Se execut, pe rnd, pentru musculatura tuturor direciilor de miscare articular. n vederea cstigrii cocontraciei n poziia nencrcat, n cazul n care pacientul nu este capabil s execute direct tehnica CIS se execut urmtoarea succesiune: IL ILO CIS. Izometrie alternant (IzA) reprezint executarea de contracii izometrice scurte, alternative, pe agonisti si pe antagonisti, fr s se schimbe poziia segmentului (articulaiei) si fr pauz ntre contracii. Se realizeaz (pe rnd) n toate punctele arcului de miscare si pe toate direciile de miscare articular (pe rnd). n cazul n care pacientul nu poate trece direct de la CIS la IZA se va face ILO cu scderea amplitudinii de miscare, n asa fel nct izometria de la sfrsitul ILO-ului s nu se mai fac la captul amplitudinii de miscare articular, ci progresiv s ne apropiem si s ajungem la punctul dorit pentru efectuarea IzA.

Stabilizarea ritmic (SR) este utilizat si pentru refacerea stabilitii (tehnica utilizat pentru testarea unei articulaii n ceea ce priveste stabilitatea acesteia). Se realizeaz n toate punctele arcului de miscare, pe toate direciile de miscare articular. Tehnica este descris la tehnici pentru refacerea mobilitii. Odat rezolvat cocontracia din postura nencrcat - se trece la poziia de ncrcare (de sprijinire pe articulaia respectiv; Ex: patrupedia bun pentru ncrcarea articulaiei soldului, umrului, cotului, pumnului) si se repet succesiunea tehnicilor (CIS-SR). 90 3.4.2.3 Tehnici pentru promovarea mobilitii controlate n cadrul acestei etape se urmresc urmtoarele obiective: 1. tonifierea muscular pe parcursul miscrii disponibile; 2. obisnuirea pacientului cu amplitudinea funcional de miscare; 3. antrenarea pacientului de a-si lua singur variate posturi etc. Tehnicile FNP ce se utilizeaz pentru mobilitatea controlat sunt: IL, ILO, CR, SI, IA. 3.4.2.4 Tehnici pentru promovarea abilitii Pentru promovarea acestei etape, pe lng tehnicile FNP prezentate anterior, se mai utilizeaz dou tehnici specifice. Progresia cu rezisten (PR) reprezint opoziia fcut de kinetoterapeut locomoiei (trre, mers n patrupedie, pe palme si tlpi, mers n ortostatism); deplasarea dintr-o postur reprezint trecerea de la stadiul mobilitii controlate (poziia propriu-zis este n lan kinetic nchis), la stadiul abilitii prin deschiderea alternativ a cte unui lan kinetic (ridicarea cte unui membru) si miscarea n lan kinetic deschis (psirea). Astfel, de ex., pacientul n ortostatism, kinetoterapeutul efectund cu ambele mini prize la nivelul prii anterioare a bazinului, contreaz (rezisten maximal) miscrile de avansare (prizele se pot face si la nivelul umerilor, sau pe un umr si hemibazinul contralateral. Secvenialitatea normal (SN) este o tehnic ce urmreste coordonarea componentelor unei scheme de miscare, care are for adecvat pentru executare, dar secvenialitatea nu este corect (incoordonare dat de o ordine gresit a intrrii muschilor n activitate nu de la distal la proximal sau de grade de contracie muscular inadecvate n raportul agonist-antagonist). Exemplu: Aciunea de apucare a unui obiect din poziia asezat cu mna pe coaps, obiectul fiind pe mas, naintea pacientului. Kinetoterapeutul face prize ce se deplaseaz n funcie de intrarea n aciune a segmentelor; iniial se vor plasa prizele pe partea dorsal a degetelor palmei (opunnd rezisten

maximal extensiei degetelor si pumnului) si pe partea latero-dorsal a treimii distale a antebraului (opunnd rezisten maximal flexiei cotului); va urma opunerea rezistenei la miscarea de flexie a umrului, prin mutarea prizei de la nivelul degetelor, la nivelul prii distale a braului, prin apucarea prii anterioare a acestuia. Apoi prizele se vor muta n mod corespunztor urmtoarei secvene de miscare, care trebuie s se deruleze tot de la distal la proximal (flexia degete-pumn, extensia cotului si extensia cu anteducia umrului). 3.5. Metode n kinetoterapie n seciunea urmtoare nu dorim s epuizm multitudinea de metode existente pn la ora actual n recuperarea funcional, ci s abordm doar metodele reprezentative (clasice) pentru tratamentul kinetic de relaxare-educare-reeducare-facilitare neuromotorie. Unele dintre metodele kinetoterapeutice sunt considerate chiar concepte, termenul desemnnd faptul c acele metode sunt deschise permanent nnoirii si readaptrii; pe de alt parte, tehnici cum este cazul stretching-ului, descris n capitolul 3 - sunt ridicate n prezent la rangul de metod. n afara metodelor de relaxare n acest capitol nu vom descrie metode ce se refer la realizarea unui singur obiectiv general (ex.: metode de crestere a forei musculare, etc). Considerm c prin metod kinetologic se nelege un grup restrns sau mai larg de exerciii care au un sens si un scop final unic. 3.5.1 Metode de relaxare Relaxarea intrinsec este cea prin care subiectul si induce el nsusi, n mod activ, relaxarea. n cadrul acestui tip de relaxare se disting 2 mari linii metodologice: orientarea fiziologic (somatic) si orientarea psihologic (cognitiv, mental). 3.5.1.1 Metoda Jacobson Linia fiziologic, introdus de Eduard Jacobson, se bazeaz pe identificarea kinestezic a strii de tensiune muscular, n antitez cu lipsa contraciei (relaxarea). Durata metodei Jacobson (numit si metoda relaxrii progresive) este ntre 20-40 min. pentru o relaxare local (zonal), dar se poate prelungi 91 la 1-4 ore pentru relaxri globale (n cazul pacienilor care nu pot executa continuu sedina de relaxare, se aplic reprize de relaxare, care ns s nu fie mai scurte de 5 min.). Se execut o sedin pe zi, dar se poate repeta de 4-6 ori pe zi. Antrenamentul dureaz luni de zile si presupune cunoasterea miologiei si a

mecanicii respiratorii normale (ordinea inspirului dar si a expirului fiind abdominal, toracic inferior, toracic superior). Condiiile de microclimat trebuie respectate. Ochii nu trebuie nchisi repede, ci treptat (n 2-3 min.). Avndu-se n vedere si relaxarea muschilor mimicii, muschilor limbii, i se cere pacientului s se deconecteze mental de problemele cotidiene, iar concentrarea pe formulele sugestive sau autosugestive, impuse prin comenzile kinetoterapeutului, s se fac fr un efort prea mare (pacientul s nvee s se relaxeze mai degrab gndindu-se la indicaiile de relaxare, dect s se cramponeze printr-o excesiv concentrare). Vocea kinetoterapeutului s aib o tonalitate plcut, blnd, iar intensitatea vocii s scad progresiv pe parcursul sedinei. Pacientul este poziionat n decubit dorsal, capul pe o pern mic, genunchii usor flectai sprijinii pe un sul, umerii n usoar abducie de 30o, palmele pe pat. Metoda se poate aplica, n funcie de nivelul problemei-afectrii si de timpul avut la dispoziie, att global (adic referindu-ne la ntregul membru), ct si analitic (adic pe segmente-articulaii ale membrului, ordinea fiind de la distal spre proximal); aciunea se ncepe cu un grup restrns de muschi, treptat trecndu-se la grupe musculare mai mari, apoi la musculatura ntregului membru, urmnd musculatura trunchiului, gtului si n final la ntreg corpul. Tehnica de lucru cuprinde urmtoarele 3 pri: A) Prologul respirator, ce dureaz 2-4 min si const n respiraii ample, complete (n val), linistite (inspir pe nas, expir pe gur). B) Antrenamentul propriu-zis - n inspiraie MS se ridic lent de pe pat, doar pn cnd nu mai atinge patul, meninndu-se poziia pe apnee timp de 15-30 sec. Apoi brusc, se las MS s cad, pe expiraie (cu un uufff), realiznd o liniste kinetic total pe timp de 1 min. C) Revenirea, const la rentoarcerea la tonusul muscular normal, prin meninerea de cteva ori pe apnee, a unei contracii izometrice puternice a muschilor feei si minilor (Strnge faa si pumnii!). ntr-o etap superioar se urmreste realizarea unei relaxri difereniate, pe grupe de muschi, printr-un control al muschilor n timpul activitilor cotidiene, att n static ct si n dinamic. Dup luni de antrenament, se ajunge perceperea si anihilarea tensiunilor musculare, care sunt generate de (sau care genereaz) tensiuni emoionale si implicit de stres. 3.5.1.2 Metoda Schultz Linia psihologic, din a crei categorie fac parte si terapiile comportamentale, sofronizarea, etc

este reprezentat cel mai bine de metoda lui Johannes Heinrich Schultz; metoda vizeaz obinerea relaxrii prin tehnici de tip central, care induc prin autocontrol mental, imaginativ, o relaxare periferic. Numit si metod de relaxare autogen sau antrenamentul autogen (din gr. autos prin sine si genan a produce), dup spusele autorului, este o autopsihoz, cu ajutorul creia se pot obine controlul unor funcii ale anumitor organe, si implicit relaxare; este o metod de autodecontractare concentrativ, subiectul crendusi prin concentrare o stare hipnotic. Eficiena deconexiunii obinut prin starea hipnoid se materializeaz prin starea de greutate si prin senzaia de cldur. Metoda se aplic individual sau n grup, specialistul conducnd doar primele sedine de relaxare. Metoda are la baz faptul c toate funciile organismului sunt dirijate si controlate de creier si c o parte din funciile controlate, constiente, sunt nvate pe parcursul existenei noastre. Astfel, scrisul, cititul, mncatul, conducerea automobilului pot deveni deprinderi. Multe persoane au reusit s nvee cum s dirijeze unele funcii ale sistemului nervos (chiar si a sistemul nervos vegetativ). Prima condiie pentru aceast realizare este obinerea decuplrii sistemului nervos central de la impulsurile neuromusculare posturale. Acest lucru este posibil numai ntr-o poziie corect, comod, relaxant, a ntregului corp; deci se va trece la luarea unor poziii confortabile (vizitiu de birj sau poziia de cadavru), pe un pat sau ntr-un fotoliu, suficient de mare. 92 Primul ciclu cuprinde opt exerciii ce urmresc: introducerea calmului, decontracturarea muscular segmentar si progresiv, obinerea senzaiei de greutate ntr-unul din segmente sau ntr-unul din membre, realizarea senzaiei de cldur, obinerea senzaiei de rrire a btilor inimii si dobndirea controlului asupra inimii, obinerea senzaiei de calm respirator si reglarea fazelor respiraiei, obinerea de calm digestiv si de obinere de cldur la nivelul plexului solar, obinerea senzaiei de frunte proaspt-rcorit. Durata acestui ciclu este de la trei luni aproximativ pn la sase luni, dar de multe ori poate fi si de un an, frazele (formulele) standard putndu-se nregistra pe benzi. Dup nsusirea perfect si sesizarea obinerii senzaiilor de mai sus, se va trece la nsusirea ciclului II, ce const n tehnici de hipnoz sub stricta ndrumare si supraveghere a unui specialist (psiholog), durata lui fiind de civa ani.

Antrenamentul autogen Schultz se aplic cu foarte bune rezultate de ctre sportivi, artisti si ca metod de profilaxie si de tratament recuperator spitale sau n scoli special, fiind indicat n: hipertensiunea arterial, angina pectoral, infarctul miocardic, insomnii, nevroze, astm bronsic, ulcer gastrointestinal, impotena sexual, frigiditate, alcoolism. 3.5.2 Metode de educare/reeducare neuromotorie 3.5.2.1 Conceptul Bobath Berta si Karel Bobath spun c: baza tratamentului este inhibiia miscrilor exagerate si facilitarea miscrilor fiziologice voluntare. Fundamentarea stiinific a conceptului Bobath: 1. Creierul este un organ al percepiei si integrrii, adic el preia informaii, senzaii din mediu si din propriul corp, prelucrndu-le, reacionnd si rspunznd la ele. Acest mecanism la om, este influenat de calitile psiho-intelectuale, educaionale de moment ale pacientului. 2. Creierul funcioneaz ca un ntreg, o unitate. Prile creierului sunt aliniate ierarhic (dup dinamica dezvoltrii). Etajele superioare (mai trziu formate) inhib activitatea etajelor inferioare, deci inhibiia este o aciune activ. 3. Creierul este capabil s nvee pe tot parcursul vieii datorit plasticitii lui. Are posibilitatea s se reorganizeze si astfel s refac funcii senzitivo-motorii pierdute. Acesta si gseste explicaia n posibilitatea de formare de noi sinapse ntre neuronii centrali nefolosii pn n momentul accidentului. 4. Miscarea (rspunsul motor la un stimul senzitiv), dup Bobath, nu este o contracie izolat a unei grupe musculare, ci este declansarea unei engrame tipice omului (atingere, prehensiune, mers, ridicare, aruncare etc). 5. Miscarea unui segment al corpului este influenat de postura si tonusul muschilor segmentelor adiacente. Totodat, miscrile corpului n spaiu depind indisolubil de poziia iniial a acestuia. Postura si tonusul muscular sunt premisa unei miscri funcionale executate cu maxim economie energetic. 6. Un organism sntos se poate adapta oricrei senzaii primite din periferie. La om, efectul forei gravitaionale asupra controlului postural este de o importan major. 7. Mecanismul de control postural normal funcioneaz datorit reflexelor spinale, reflexelor tonice, reflexelor labirintice, reaciilor de redresare si reaciilor de echilibru. 8. Pentru un rspuns motor corespunztor, pe lng o cale motorie funcional, fiziologic trebuie s existe si o cale senzitiv intact.

9. Senzitivul si motricitatea se influeneaz reciproc att de puternic nct se poate vorbi doar de senzoriomotoric. n actul de nsusire a unei miscri se nva senzaia ei, si, la declansarea unei miscri activ-voluntare, se face apel la senzaiile de feed-back primite n timpul miscrii anterioare. 10. Sistemul telereceptiv (vizual, auditiv, gustativ, olfactiv), acioneaz concomitent cu propriocepia ocupnd un rol important pentru orientarea n spaiu si recunoasterea propriului corp sau a mediului nconjurtor. 11. Inhibarea sau, dup P. Davis, suprimarea inhibiiei reflexe, este generatoare de hipertonie, dar prin utilizarea miscrilor sau posturilor reflex-inhibitorii se suprim sau reduce reaciile posturale anormale si se faciliteaz n acelasi timp miscrile active constiente, voluntare si automate. 93 12. Un alt principiu obligatoriu de realizat este schimbarea pattern-urilor (engramelor, schemelor de miscare) anormale, deoarece este imposibil s se suprapun o schem de miscare normal peste una anormal. 13. Miscrile anormale se datoreaz eliberrii reflexelor tonice de sub control nervos superior. Datorit leziunii centrilor nervosi reflexele tonice posturale care sunt integrate de la un nivel inferior al S.N.C. devin eliberate si supraactive. Acest lucru produce postura incoordonat, incorect, anormal, tonusul muscular crescut, anormal si puinele modaliti primitive de miscare n postur si poziie. 14. Orice miscare din corpul omenesc are ca scop o atitudine. Atitudinea este rezultanta unui raport ntre fora muscular a omului si fora gravitaional. De la nastere si n tot timpul vieii trebuie s ne crem si apoi s ne meninem diverse atitudini, n lupt cu gravitaia. Acest lucru este realizat prin facilitarea integrrii reaciilor superioare de ridicare, redresare si echilibru, n secvena dezvoltrii lor prin stimularea unor miscri de rspuns spontan si controlat ntr-o postur reflex-inhibitorie. 15. Redresarea, ndreptarea. Ontogenetic, reaciile de redresare apar primele. Astfel copilul mic nu are nici o atitudine format, adic el nc nu are mijloace de a lupta contra gravitaiei. Treptat apar reaciile de redresare: ncepe prin a-si ine capul, nva s se rostogoleasc etc. 16. Reaciile de echilibrare apar dup ce o atitudine este obinut si trebuie meninut. Acest lucru se realizeaz prin reflexele (mecanismele) de echilibrare. Deoarece la copilul cu encefalopatie sechelar infantil aceste mecanisme sunt deficitare, ele trebuie stimulate. Aceasta este etapa a doua a tehnicii

Bobath, exerciii de formare, obinere si meninere a echilibrului. n cadrul tratamentului Bobath foloseste mingea mare si balansoarul pentru stimulare vestibular si proprioceptiv. Conceptul Bobath a fost la nceput aplicat copilului diagnosticat cu encefalopatie sechelar infantil si apoi dezvoltat pentru tratamentul adultului hemiplegic. Hemiplegicul trebuie s renvee senzaia miscrilor (dac tulburrile propioceptive nu sunt foarte grave), fr control vizual. Att informaiile senzitive, ct si cele senzoriale trebuie s fie trimise de ctre kinetoterapeut ntotdeauna dinspre partea hemiplegic. Stimulii externi si interni pentru o aciune motric, trebuie s fie ct mai apropiai calitativ de cei din cadrul actului senzorio-motor fiziologic. Activitile motorii, care depsesc stadiul neuromotor de moment al pacientului (dificile, complicate) sau care sunt executate pe un fond de oboseal muscular sau psihic, vor fi evitate pentru a nu creste tonusul muscular patologic pe lanul muscular al schemei motrice sinergice. ntreaga activitate de recuperare a hemiplegicului are scopul final de recstigare a simetriei corporale. Numrul de repetiii n cadrul unei sedine, dozarea concret nu poate fi planificat, deoarece depinde de starea de moment a pacientului. Activitile motorii n majoritatea cazurilor (aproape mereu) trebuie s fie cu scop bine determinat (Ex: s sedem, s vorbim, s mergem spre toalet, etc). Comenzile pot fi verbale, nonverbale, gestuale si combinate (verbal + gestual) n funcie de cogniia pacientului (determinat de tipul lezional). Rspunsul motor voluntar la orice stimul (senzitiv, senzorial) trebuie asteptat deoarece att prelucrarea informaiilor, comenzilor, ct si rspunsul motor sunt perturbate n sensul ntrzierii lor. Informaia nonverbal se adreseaz proprioceptorilor si exteroceptorilor din regiunea interesat n activitatea motric. Ea are si menirea s corecteze feed-back-ul sensitiv al miscrii, fapt care pretinde o corectitudine maxim informaional. Comanda verbal s fie simpl si concret, s cuprind doar informaii puine, exacte, necesare, deoarece abundena ei scade calitatea actului motor (atenia distributiv a pacientului poate fi si ea afectat). Obiectivul principal al management-ului terapeutic, dup Bobath, este de a facilita activitatea motric controlat si a inhiba simptomele patologice ale hemiplegiei cum sunt: spasticitatea, reaciile asociate, miscrii n mas. Din pcate nu se poate vorbi despre o inhibare total si irevocabil a schemelor de miscare patologice, ele fiind expresia leziunilor cerebrale evidente si sunt imposibil de sters total. Orice stimul de intensitate supraliminal poate trezi un semn clinic al unei leziuni de SNC. 94

3.5.2.2 Metoda Brnngstrom Signe Brnnstrom, si denumeste metoda ca o abordare a tratamentului hemiplegiei. n vederea recuperrii, ea se bazeaz pe folosirea patern-urilor motorii disponibile ale pacientului. Sinergiile, reflexele si celelalte miscri anormale sunt vzute ca o parte normal a procesului de recuperare prin care pacientul trebuie s treac pn la apariia miscrilor voluntare. Miscrile sinergice sunt folosite si de persoanele normale dar acestea le controleaz, apar ntr-o varietate de paternuri si pot fi modificate sau oprite voluntar. Brnngstrom susine c sinergiile constituie o etap intermediar necesar pentru viitoarea recuperare. Astfel, n timpul stadiilor iniiale ale recuperrii (stadiul 1 3, vezi tabelul nr. 1), pacientul trebuie ajutat s cstige controlul sinergiilor membrelor iar stimulii afereni (provenii din reflexele tonice ale gtului, reflexele tonice labirintice, stimulii cutanai, reflexele miotatice, reflexele asociate) pot fi un avantaj n iniierea si cstigarea controlului miscrii. Odat ce sinergiile pot fi executate voluntar, ele sunt modificate si se execut miscri combinatorii, de la simplu la complex (stadiile 4 si 5) cu deviere de la stereotipia pattern-urilor sinergice de flexie si extensie. Executarea miscrilor sinergice, reflex sau voluntar, sunt influenate de mecanismele reflexe posturale primitive. Cnd pacientul execut sinergia, componentele cu cel mai mare grad de spasticitate determin cea mai vizibil miscare putnd chiar nlocui miscarea n pattern-ul respectiv. n procesul recuperrii motorii este respectat succesiunea ontogenetic, respectiv de la proximal spre distal asa nct miscrile umrului sunt asteptate naintea miscrilor minii. Pattern-urile de flexie apar naintea pattern-urilor de extensie la MS iar pattern-urile de miscri grosiere pot fi executate naintea miscrilor izolate, selective. Recuperarea funciei minii prezint o mai mare variabilitate si poate s nu parcurg stadiile recuperrii n paralel cu recuperarea membrului superior (de aceea are si o coloan separat (n tabelul urmtor). Tabel nr. 1 Stadiile recuperrii hemiplegiei (dup Brnngstrom) Nr. crt. Caracteristici Membrul inferior Membrul superior Mna 1. Flascitate Flascitate; incapacitate de a face miscare. Nu exist nici o funcie 2. Spasticitatea se dezvolt; miscri minime voluntare

nceputul dezvoltrii spasticitii; apar sinergiile sau doar unele componente, ca reacii asociate Apucarea grosier ncepe; este posibil o minim flexie a degetelor 3. Spasticitate maxim; sunt prezente sinergiile de flexie si extensie; este posibil flexia soldgenunchiglezn n asezat si stnd. Spasticitatea creste; patern-urile sinergiilor sau unele componente pot fi executate voluntar Sunt posibile apucrile grosiere si apucarea n crlig dar cu imposibilitatea eliberrii. 4. Din asezat, alunecnd napoi piciorul pe sol, genunchiul se poate flecta peste 90; clciul sprijinit pe sol, genunchiul flectat la 90 este posibil flexia piciorului Spasticitatea descreste; sunt posibile miscri combinate care deriv din sinergii Apare prehensiunea lateral; usoar extensie a degetelor si cteva miscri ale policelui sunt posibile. 5. Flexia genunchiului cu soldul extins din stnd; flexia piciorului din poziia extins a soldului si genunchiului Sinergiile nu mai sunt dominante; mai multe miscri combinate derivate din sinergii se pot execute cu usurin Sunt posibile: prehensiunea palmar, apucarea + eliberarea sferic si cilindric 95 6. Abducia soldului din asezat sau stnd; rotaia intern si extern

reciproc a soldurilor combinat cu inversia si eversia piciorului din asezat Spasticitatea absent, exceptnd execuia rapid a miscrilor; miscrile articulare izolate se execut cu usurin Toate tipurile de prehensiune sunt posibile; miscri individuale ale degetelor; extensia degetelor normal Abducia humerusului n relaie cu scapula trebuie evitat (predispune capul humeral la o subluxaie inferioar). n manevrarea pacientului traciunea membrului afectat trebuie evitat. Pacientul este instruit n a-si folosi mna sntoas pentru a misca membrul afectat. Membrul afectat este plasat aproape de trunchi si pacientul se rostogoleste peste acesta. Rostogolirea nspre partea neafectat cere un efort muscular al membrului afectat. Braul neafectat poate fi folosit pentru a ridica braul afectat la vertical cu umrul n flexie de 80-90 cu cotul extins complet. Pacientul se ntoarce prin balansul membrului superior si al genunchiului afectat peste trunchi spre partea neafectat. Miscrile membrelor nsoesc rostogolirea trunchiului superior si a pelvisului. Odat cu mbuntirea controlului, pacientul va putea s execute aceste manevre independent, de a se ntoarce (rostogoli) din decubit dorsal n decubit lateral pe partea neafectat. Rotaia trunchiului este ncurajat, pacientul legnnd braul afectat ritmic dintr-o parte n alta pentru a cstiga abducia si adducia umrului alternativ. Pentru meninerea-cstigarea unei amplitudini de miscare nedureroase n articulaia glenohumeral se contraindic miscrile forate, pasive (pot produce o ntindere a muschilor spastici periarticulari, contribuind la cresterea durerilor; odat ce pacientul a experimentat durerea, anticiparea durerii va creste tensiunea muscular ce va duce la scderea mobilitii articulare). Miscarea de flexie se obine prin flexia progresiv a trunchiului, n timp ce kinetoterapeutul menine braul sub cot. Miscarea de abducie se va face nu n planul normal al abduciei, care poate fi dureros, ci ntr-un plan oblic ntre abducie si flexie. Antebraul se va supina cnd braul se ridic si se va prona cnd se coboar. Activarea muschilor rotatori este necesar pentru prevenirea subluxaiei. n timpul stadiilor 1 si 2 se folosesc diferite facilitri, reacii asociate si reflexe tonice pentru a influena tonusul muscular si pentru apariia unor miscri reflexe. Miscarea pasiv pe sinergiile de flexie si

extensie provoac pacientului feed-back-uri proprioceptive si vizuale pentru dezvoltarea ulterioar a patern-urilor. n stadiul 3 se efectueaz voluntar sinergiile pe toat amplitudinea, la nceput cu asisten si facilitare din partea kinetoterapeutului, apoi fr facilitare, n final executndu-se componentele sinergiilor (de la proximal spre distal) la nceput cu, apoi fr facilitri. n stadiile 4 si 5 se execut miscri prin combinarea componentelor sinergiilor si cresterea complexitii miscrilor. n stadiile 5, 6 se ncearc performarea unor miscri mai complexe, a miscrilor izolate si cresterea vitezei de execuie. 3.5.2.3 Conceptul Vojta Principiul de tratament prin miscarea reflex a lui Vaclav Vojta aplic principiile locomoiei reflexe (miscrilor reflexe). Adresat copiilor cu tulburri de miscare de natur cerebral, conceptul este folosit si ca program de tratament standardizat n kinetoterapia altor afeciuni, de exemplu a tulburrilor de static vertebral. Ontogeneza postural ideal, adic dezvoltarea coordonrii automate a posturii corpului, este determinat genetic, si suport transformri sistematice n primul an de via. Exist coordonri ale posturii corpului determinate de vrst. Dac verticalizarea este deranjat n mod primar, prin urmare, este deranjat si locomoia. Verticalizarea este cheia pentru orice fel de miscare sau deplasare, fie ea si n cele mai simple modele, ca aceea a trrii pe coate cu picioarele ntinse. Sensul terapiei dup Vojta const, n aceea c se ncearc programarea modelelor ideale de miscare ale vrstei nou-nscutului si ale sugarului cu sistem nervos central tulburat, n msura n care acest lucru este posibil. Aceasta nseamn c n cadrul programrii neurofiziologice se ncearc introducerea unei coordonri automate a poziiei corpului, cu unghiuri ale membrelor superioare si inferioare bine definite, raportate la trunchi si invers, precum si a diferitelor pri ale corpului ntre ele, 96 ntr-un mod regulat si reciproc (alternativ pe ambele pri ale corpului stng si drept), cu schimbarea poziiei centrului de greutate, cum se obisnuieste la fiecare deplasare. Exerciiile activ-reflexe dup Vojta, acioneaz mai nti asupra musculaturii proprii din straturile profunde ale coloanei vertebrale care nu poate fi pus n funcie prin voina pacienilor. Rspunsul motor reflex la stimul proprioceptiv din zonele (periost sau muschi) descrise de Vojta este un lan de contracii musculare dup un model arhaic mostenit. Acest model de miscare este perfect att din punct de vedere al echilibrului muscular n jurul articulaiilor ct si din punct de vedere al aliniamentului osos al coloanei

vertebrale si ale membrelor. Avantajul exerciiilor dup Vojta este c eficiena tratamentului depinde de acceptul poziiilor iniiale de ctre pacieni si profesionalismul terapeutului, contracia muscular derulndu-se si aliniamentul osos-segmentar instalndu-se involuntar (pacientul nu are nevoie de experien motorie deosebit). Terapia folosit de Vojta const ntr-o stimulare a unor zone bine determinate, declansnd rspuns motor, ca reflex cu caracter global, nnscut. Se cunosc circa 20 de poziii iniiale din DV (se va declansa trrea reflex), DL (se va declansa faza 2 si 4 a rostogolirii reflexe), DD (se va declansa prima faz a rostogolirii reflexe); toate poziii orizontale sau apropiate orizontalei, deoarece ele elimin sau diminu din start tulburrile posturale modificate fa de ideal. Modelele cu caracter de miscare, globale, nnscute, sunt puse n eviden (activate), prin stimuli (excitani) bine definii, situai pe trunchi si pe extremiti (zone Vojta). Se deosebesc zone principale si zone secundare de stimulare n modelul trrii si rostogolirii reflexe. Dr. Vojta descrie nou zone diferite si cteva asa zise zone de rezisten care, toate, la rndul lor, au fost gsite empiric. Aceste zone se vor stimula si ntri prin stimuli orientai tridimensional. Poziia iniial, direcia fora ct si durata presiunii vor fi prelucrate si adaptate fiecrui pacient n parte. Prin stimularea unei singure zone se ajunge la un rspuns minim si insuficient, pe cnd prin combinarea cu alte zone, se obine un rspuns mai complet, o mobilizare, o activare a celor trei componente: coordonarea automat a poziiei corpului, mecanismele de verticalizare si miscrile fazice. Locurile de stimulare trebuie s fie zone care nu se adapteaz la stimuli sau se adapteaz puin, care nu obosesc n transmiterea activrii. Aceasta nseamn c din acele zone activarea trebuie s aib loc permanent si de fiecare dat cnd zona este stimulat, n asa fel nct sistemul nervos central s se gseasc ntr-o permanent stare de activare. n acest fel modelele ontogenezei psihomotorii ideale sunt repetate zi de zi, oferite spre nmagazinare si codificare n cortex, n vederea modificrii motricitii spontane. Orice modalitate de miscare sau postur este puternic imprimat pe creier. Astfel si o atitudine deficitar, scoliotic poate fi considerat o greseal de programare cu o exprimare vizibil de greseli de postur si miscare.

Motricitatea ideal cu toate miscrile ei fine si reaciile de echilibru pot fi restabilite. Locomoia reflex, dup Vojta, poate fi activat si folosit pe parcursul ntregii viei. n cazul oricrei deficiene de postur sau de miscare, se poate folosi locomoia reflex. Cu ct terapia ncepe mai timpuriu, cu att se poate aciona mai efectiv, si eficient mpotriva tulburrilor statice si motorii. 3.5.2.4 Conceptul Castillo Morales Acest concept si are originea n urma multor ani de experien cu copii hipotoni, cu dizabiliti grave, datorate necesitilor de comunicare cu ei prin mijloace nonverbale. De atunci acest spectru terapeutic s-a lrgit si cuprinde urmtoarele afeciuni: copii nscui prematur, copii cu retard senzorio-motor, sindroame hipotonice, sindroame hipokinetice, maladia Langdon-Down, copii cu probleme de percepie si ntrzieri n dezvoltarea normal, copii cu disabiliti polimorfe cu si fr paralizie cerebral, cei cu paralizii periferice si cu mielomeningocel. Aceast metod este aplicabil parial n cazul variailor de tonus muscular provocate de spasticitate, deci sindroame mixte si hipertonice mai usoare. 97 Fig.3. Schema triunghiurilor dup C. Morales C. Morales prezint dezvoltarea senzorio-motorie a unui copil sntos comparnd-o cu cea a unui copil hipoton, ntr-o form schematic prin triunghiuri si relaia acestora ntre ele. Corpul copilului este schematic marcat cu dou triunghiuri: triunghiul de sus are baza la extremitile superioare, iar cel de jos la extremitile inferioare, astfel nct vrfurile triunghiurilor se ntlnesc n zona dorso-lombar (fig.3). La nou-nscutul sntos bazele acestor triunghiuri se apropie la o flexie ampl, (fig.4, poza de sus). Pe msur ce copilul se dezvolt, treptat, ndeprteaz (se deschid) cele dou baze si de fiecare dat se ndreapt (se ridic) mpotriva forei de gravitaie, cu o deplasare usoar a centrului de greutate si a sprijinului (fig.4, poza de jos). Controlul postural si reaciile de echilibru devin tot mai sigure, poziiile iniiale de sprijin ale membrelor superioare si inferioare variaz din ce n ce mai mult, pn cnd copilul nva s mearg. Baza triunghiului uneste ntotdeauna punctele de sprijin cele mai ndeprtate ale extremitilor, adic ale minilor si picioarelor, pentru a face posibil miscarea n spaiu.Zona dorso-lombar si ombilical, ventral reprezint zona de informaie cea mai important pentru asumarea si meninerea unei posturi antigravitaionle. Este zona de coordonare si stabilizare a ambelor triunghiuri. Fig. 4. Triunghiurile corespunztoare dezvoltrii neuromotorii normale. Datorit tonusului muscular sczut la copilul hipoton, bazele celor dou triunghiuri sunt foarte

deprtate una de alta (fig.5), iar asumarea posturii ppusii, ncrcarea greutii si sprijinul sunt imprecise si obinute cu mult efort. n cazul copilului hipoton se limiteaz foarte mult comunicarea cu mediul, ducnd la apariia unor semne de izolare, pe care, n general, le interpretm ca fiind stereotipe. Copilul hipoton nva ncet secvenialitatea miscrilor, de aceea este nevoie de multe repetri, de mult rbdare ca apoi acestea s poat fi implementate n activitatea zilnic (A.D.L.). Fig. 5. Triunghiurile corespunztoare copilului cu hipotonie Aceast terapie tinde s apropie bazele celor dou triunghiuri, s aduc articulaiile ntr-o poziie fiziologic, adecvat, pentru a-i oferi copilului cele mai bune premise n repartizarea greutii, ndreptare si sprijin. Astfel se mbuntesc posibilitile de percepie, de miscare si interaciunea cu mediul. Tabelul 2. Comparaie ntre factorii de dezvoltare senzorio-motorie Dezvoltarea copilului sntos Dezvoltarea copilului hipoton la nou-nscut, bazele triunghiului se apropie datorit gradului mare de flexie sprijin simetric si asimetric bazele triunghiului se deplaseaz la nou-nscut, bazele se deprteaz nc de la nceput prea mult simetrie bazele triunghiului sunt att de deprtate 98 pentru translarea greutii primeste mai multe informaii despre postur prin intermediul zonei dorsolombare ambele triunghiuri se dezvolt pentru meninerea stabilitii si mobilitii nct nu permit translarea greutii lipseste informaia din zona dorso-lombar datorit hipotoniei si interaciunii ineficiente ntre ambele triunghiuri ale corpului copilul nu obine suficient stabilitate 99 Stimularea are loc pe anumite pri ale corpului numite zone de stimulare, care pn acum au fost cunoscute sub numele de puncte motrice (fig. 6). Aceste zone sunt stimulate cu vibraii si presiuni usoare ntr-o anumit direcie spre a facilita reaciile de miscare ntr-o poziie iniial. Reacia de miscare a copilului are loc ntotdeauna ntr-o secven complet, corespunztor etapei de dezvoltare senzorio-motorii. Actul motric depinde de durata stimulului si

zona stimulat a unor pri ale corpului care poate fi excitat separat sau combinat. Fig. 6. Zonele de stimulare ale copilului hipoton (dup Castillo Morales) Zona de informaie cea mai important este zona dorso-lombar care la copiii hipotoni este disfuncional, foarte slab. Copiii hipotoni misc membrele inferioare, adic triunghiul inferior (mai funcional) cu mai mare for dect triunghiul superior. Ridic mai des membrele inferioare de pe suprafaa de sprijin, dect s se sprijine pe acestea, avnd ca urmare ntrzierea funciilor de sprijin si susinerea greutii. Faptul c membrele superioare sunt folosite mai nti pentru agare si joac duce la o dezvoltare ntrziat a funciilor difereniate ale minii si gurii. Acesti copii in membrele superioare n poziie scurtat, din care cauz le este dificil s obin sprijinul lateral, ntrziind si miscrile de rsucire a trunchiului. Acestea pot fi nlocuite cu secvene de miscri simetrice. O pern n form de potcoav asezat n jurul sezutei la nivelul nlimii minilor va da copilului posibilitatea de a se sprijini lateral si de a iniia miscrile de torsionare dreaptastnga. Desi unii copii evit lupta cu gravitaia, se recomand verticalizarea ct mai devreme, cu ncrcarea total sau parial a greutii pe membrele inferioare. Astfel copiii devin mai ateni si mai motivai, au mai mult contact cu mediul si ncearc s se miste mai mult. Tehnicile din cadrul metodei Castillo Morales urmresc stimularea diverselor sisteme senzoriale, activnd receptorii de la nivelul tegumentului, esutului conjunctiv, muscular si articular prin: contactul manual, atingere, traciune, presiune, vibraii. Vibraiile sunt ntotdeauna realizate cu minile nu cu aparate ceea ce are ca scop educarea capacitii de contact a copilului, ceea ce devine un dialog; vibraia intermitent creste tonusul muscular si stabilizeaz postura. Obiectivele tratamentului dup metoda Castillo Morales sunt: - posibilitatea de a executa independent secvene de miscare ct mai aproape de normal; - implementarea miscrilor fr ca acestea s necesite o stimulare anterioar; - implementarea si obinerea miscrilor funcionale independente pentru autoservire si satisfacerea necesitilor din activitatea zilnic (A.D.L.). Secvenialitatea de tratament este urmtoarea: gsirea poziiei iniiale celei mai favorabile, innd cont de nivelul de dezvoltare senzorio-motorie a copilului; folosirea traciunii si vibraiei n vederea pregtirii musculaturii (cresterea activitii motorii n lan muscular);

stimularea prin presiune si vibraii; asteptarea si observarea reaciei motorii; ajutorul, dac este necesar, n vederea mbuntirii reaciei de miscare. Tratamentul funciei oro-faciale implementat de Dr. Castillo Morales intereseaz copii care prezint: dificulti de supt/deglutiie, patologii congenitale cu probleme motorii ale gurii (Ex: brbie, bolta palatin fisurate), paralizii faciale de etiologie diferit, probleme de articulare a cuvintelor. La suciune, deglutiie si masticaie se activeaz aceleasi elemente oro-faciale ca n cazul vorbirii. Prin acest 100 antrenament care se face nainte de nceperea vorbirii, al unor structuri diferite ce interacioneaz ntre ele se dezvolt coordonarea necesar pentru articularea cuvintelor. La copiii cu paralizii cerebrale, cnd se obine o ameliorare, trebuie nceput imediat alimentaia pe cale oral. Sechelele paraliziei devin mai evidente odat cu naintarea n vrst a copilului si cu nceperea diferitelor activiti. Datorit spasticitii, atetozei sau hipotoniei, acesti copii nu pot duce minile la gur, lucru care ar diversifica funciile gurii si ar normaliza sensibilitatea asa cum se ntmpl la copiii sntosi. Nu putem s trecem peste voina copilului, nici s lucrm sub tensiune emoional, intempestiv sau cu violen pentru c se pot genera probleme de relaionare si comportament pn la refuzul alimentaiei. Nu trebuie s se nceap tratamentul n zona gurii; se influeneaz indirect funcia orofacial, lucrndu-se cu trunchiul, MS, MI. 3.5.2.5 Metoda Frenkel Aceast metod este specific tratamentului pacienilor cu afeciuni ale cerebelului, respectiv ataxicilor. Jacob A. Frenkel Autorul a observat c propriocepia pierdut poate fi n mare msur nlocuit prin input-ul vizual si feed-back vizual. Metoda se bazeaz pe o serie de tehnici si exerciii cu control vizual, aplicnd legea progresiunii performanei si preciziei. Legea progresiunii, n cadrul metodei, sufer dou derogri: pacientul execut mai nti miscarea amplu si rapid, ceea ce este mai usor de efectuat, trecnd treptat la miscri de amplitudine mai mic, mai precise, executate ntr-un ritm mai lent, coordonat. Pe parcursul recuperrii se trece la cresterea treptat a complexitii si dificultii, nu si n intensitate. Exerciiile se execut individual, n mod obligatoriu, de dou sau mai multe ori pe zi. Gruparea exerciiilor arat astfel:

Exerciii din decubit (cu capul mai ridicat, pe un sptar sau pe pern, astfel nct s poat urmri execuia) pentru MI si MS. Exerciiile sunt asimetrice si autorul prezint de un tablou de aproape 100 de exerciii. Exerciiile din poziia asezat se deruleaz astfel: - la nceput, membrele superioare sprijinite cu minile; - dup aceea, fr sprijin; - n final, execuia se desfsoar cu ochii legai. Exerciii n ortostatism. n aceast poziie se execut reeducarea mersului care se realizeaz pe diagrame (lime 22 cm, si este mprit longitudinal, n pasi de cte 68 cm). Fiecare pas este mprit n mod vizibil n jumti si sferturi, desenate pe podea sau o plans de lemn (vezi si fig. 7.). Reeducarea ncepe cu mersul lateral care este considerat mai usor (ontogenetic el apare mai repede), pacientul fiind ajutat de balansul corpului. Se ncepe cu jumtate de pas, miscnd un picior apoi aducndu-l pe cellalt lng primul. Se trece la sferturi de pas si numai dup aceea la pasul ntreg. La fel se procedeaz si la educarea mersului nainte si napoi. ntr-un stadiu mai avansat pacientul este nvat s urce si s coboare scri si s execute ntoarceri. ntoarcerile se nva tot dup o diagram n form de cerc desenat pe podea. Pacientul nva s se ntoarc mutnd picior lng picior cte un sfert din rotaia ntreag, astfel nct el s poat executa o ntoarcere de 180 din doi pasi. Fig. 7. Diagrama Frenkel pentru reeducarea ntoarcerilor 3.5.3 Metode de facilitare neuro-proprioceptiv 3.5.3.1 Metoda Margaret Rood Desi este o metod de activare-stimulare si de inhibare a unui muschi singular, ea nu este considerat o metod analitic. M. Rood prezint tehnici si exerciii de 101 obinere a relaxrii (prin legnare, miscri lente etc.), de dezvoltare a funciei motorii gndind n modele de postur si miscare complex. n paralel autoarea pune accent deosebit pe dezvoltarea funciilor vitale si senzoriale. Ideile fundamentale ale metodei sunt: - normalizarea tonusului muscular si rspunsul muscular dorit este obinut folosind stimuli senzitivi adecvai; - fiecare miscare ce se execut trebuie s aib un scop precis si o finalizare prestabilit; - ghidajul senzitivo-senzorial este foarte important; - numrul mare de repetiii a rspunsului motor corect constituie o condiie esenial a procesului de nvare motorie. Metoda se bazeaz pe dezvoltarea secvenial, n patru etape, a funciei motorii. 1. Mobilitatea asemntoare etapei dezvoltrii copilului de la 0-3 ani, cuprinde:

modelul flexiunii dorsale (modelul suptului), integreaz sub control central reflexele tonice cervicale si labirintice, permind eliberarea miscrilor bilaterale ale extremitilor superioare; modelul extensiei totale, postura ppusii nalte; modelul primei forme de deplasare n jurul axului central rostogolirea lateral. 2. Stabilitatea se refer la meninerea poziiei corpului sau segmentelor sale n posturi stabile, cum ar fi patrupedia, n genunchi si ortostatism. 3. Mobilitatea controlat integrarea miscrilor si activitilor complexe n spaiu, care presupune echilibru, coordonare si dezvoltarea simurilor de orientare n spaiu, toate din poziii de stabilitate. 4. Abilitatea-ndemnarea cuprinde etapa miscrilor perfecionate, stimularea reaciilor de echilibru, formele de facilitare pentru obinerea trecerii de la o postur si miscare la alta, ct mai usor. Ca originalitate n cadrul metodei, M. Rood a evideniat importana stimulrilor senzitivosenzoriale n tratamentul disfunciilor. Astfel se disting: Stimulri la nivelul tegumentului: pensularea, stimulri cu cuburi de ghea, mngierea usoar (3 minute pe ceaf pentru activare parasimpatic - relaxare), apsarea articular (compresie pe sold n axul femural, stabilizare n patru labe, compresie pe calcaneu, apsare n axul lung al capului). Aceast metod de recuperare neuro-motorie se bazeaz n mod distinctiv, pe utilizarea excesiv a stimulrii cutanate, n dorina de a controla tonusul si contracia grupului muscular subiacent. Mijloace ajuttoare pentru integrarea miscrilor: - vibraia, aplicat cazurilor hipotone, - ntinderea unor materiale elastice, (inele de cauciuc, elastic etc.) pentru stabilizare si cresterea tonusului la diferite nivele; - prehensiunea este facilitat prin mingi mici, pompe de cauciuc cu aer, pistoale cu ap, bucat de frnghie, rulou de aluat. Alte stimulri speciale: ciocnirea clciului si a altor repere, ndoirea (lent sau rapid), miscri active ritmice lente. 3.5.3.2 Metoda Kabat Herman Kabat a dezvoltat o metodologie de recuperare neuromotorie, pornind de la studiile neurofiziologice ale miscrii, comportamentului motor si nvrii motorii. Metoda se numeste de facilitare neuroproprioceptiv" si se aplic n: leziuni de neuron motor periferic, recuperarea insuficienei motorii cerebrale, leziuni de neuron motor central. Ea se bazeaz pe urmtoarele observaii: excitaia subliminal necesar executrii unei miscri, poate fi ntrit cu stimuli din alte surse, care la rndul lor intensific rspunsul motor; facilitarea maxim se obine prin exerciiu intens, cu maximum de efort, sub rezisten;

majoritatea miscrilor umane se fac n diagonal si spiral, chiar si inseriile musculare si ligamentare fiind dispuse n diagonal si spiral. Metoda foloseste scheme de miscare global, plecnd de la axioma: Creierul ignor aciunea proprie muschiului, el recunoaste numai miscarea. Principiile metodei Kabat sunt urmtoarele: - Dezvoltarea neuromotorie normal se face n sens cranio-caudal si proximo-distal; 102 - Dezvoltarea fetal este caracterizat de rspunsurile reflexe secveniale la stimuli exteroceptivi (flexia gtului precede extensia, adducia umrului precede abducia, rotaia intern o precede pe cea extern, apucarea obiectului precede lsarea lui, flexia plantar precede dorsiflexia, etc); - Dezvoltarea comportamentului motor este legat de dezvoltarea receptorilor senzitivi, vizuali, auditivi, etc; - ntregul comportament motor este caracterizat de miscri ritmice, reversibile, executate n amplitudini complete de flexie si extensie; - Dezvoltarea motorie implic miscarea combinat ale membrelor bilateral simetric, homolateral, bilateral asimetric, alternativ reciproc, diagonal reciproc; - Dezvoltarea motorie include si inversarea rapid dintre funciile antagoniste, cu predominana flexei sau extensiei; - Dezvoltarea motorie reflect si direcia miscrii: de la vertical, la orizontal si apoi la oblic sau diagonal. n comportament motor al adultului, postura si miscrile combinate devin automate, pe msura dezvoltrii performanelor motorii. Kabat face urmtoarele precizri, considerate eseniale pentru miscarea voluntar complex: 1. Folosirea schemelor de miscare n spiral si diagonal. 2. Miscarea activ se deruleaz de la distal spre proximal n timp ce stabilitatea articular recunoaste sensul invers. 3. Folosirea rezistenei maximale n scopul obinerii iradierii n cadrul schemei de miscare sau n grupele musculare ale schemei heterolaterale. 4. Utilizarea de tehnici si elemente ce faciliteaz dezvoltarea miscrii sau a posturii (poziionare, contact manual, ntinderi musculare, presiuni articulare, rezistena la miscare etc). Procedeele de facilitare folosite sunt urmtoarele: - rezistena maxim pn la anularea miscrii active; - ntinderea, ce poate activa un muschi paretic sau plegic dac i se opune si o rezisten; schemele

globale ale miscrii, care sunt de obicei mai eficace n ceea ce priveste facilitarea (fenomenul de iradiere); - alternarea antagonistilor, ce se bazeaz pe faptul c dup provocarea reflexului de flexie, excitabilitatea reflexului de extensie este mai mrit. Modalitile de alternare ale antagonistilor sunt: inversarea lent (IL), inversarea lent cu efort static (ILO), inversare agonistic (IA), stabilizarea ritmic (SR), inversare lent-relaxare (contracie-relaxare-contracie), inversare lent cu efort static si relaxare (ILO + relaxare), combinarea stabilizrii ritmice (SR) cu inversarea lent-relaxare. Prin poziionarea bolnavului se caut utilizarea influenei reflexului tonic labirintic pentru ntrirea efortului de asistare necesar sau pentru asistarea miscrii solicitate. Pe schemele (diagonalele) Kabat se lucreaz tehnici FNP pentru obinerea unui rezultat optim de cresterea forei musculare. Aceste scheme de facilitare sunt efectuate pasiv doar pentru determinarea limitelor amplitudinii de miscare sau pentru nelegerea /acomodarea pacientului. Sincronizarea normal include contracia muschilor n secvene, ce decurg din miscrile coordonate n asa fel nct s fie realizate cursiv, fr acrosri. Iniial se execut miscri intenionale controlate de la proximal spre distal si se trece apoi la miscri pornind dinspre distal. Dac sincronizarea nu este realizat corect se vor efectua scheme de miscare fragmentate, iniial distal si apoi proximal; primul si ultimul timp al schemelor de miscare l va constitui rotaia n articulaia de unde ncepe, respectiv se termin, schema de miscare. Dac componenta distal este prea slab rezistena se va opune proximal pn se obine for de contracie suficient n partea distal a extremitii. Dac este mai slab componenta proximal rezistena se aplic distal. Dac si n zona proximal si distal fora de contracie este la fel de slab se vor executa contracii izometrice n poziii de scurtare pornind de la distal spre proximal. Dup ce sa obinut rspunsul muscular n poziia de scurtare, se trece la exersarea aceluiasi rspuns n poziia de alungire. 103 Lucrul sub rezisten comport un efort deosebit din partea kinetoterapeutului si de aceea la adult metoda nu poate fi folosit dect de ctre kinetoterapeuii robusti. Margaret Knott si Dorothy Voss au aprofundat tehnica terapeutic imaginat de Kabat si au extinso la tratamentul unei game mai largi de afeciuni neurologice soldate cu dezordini de activitate motorie. Principiile de tratament sunt:

1. Toate fiinele umane au poteniale care nu au fost complet dezvoltate . 2. Deprinderile motorii precoce sunt caracterizate prin miscri spontane care oscileaz ntre extrema flexie si extensie. Aceste miscri sunt ritmice si au un caracter ireversibil. n tratament se va lucra pe ambele direcii de miscare. 3. Dezvoltarea deprinderilor motorii are tendin la ciclitate asa cum se poate evidenia prin trecerea de la dominana flexorilor la cea a extensorilor. Obiectivul este stabilirea unei balane ntre antagonisti. Mai nti se observ unde exist un dezechilibru, apoi se va facilita partea slab. Echilibrul si controlul postural trebuie obinute nainte de a ncepe miscrile din aceste posturi. Tratamentul va urmri succesiunea: control postural - echilibru - miscri din anumite posturi. 4. Etapele dezvoltrii motorii au o succesiune ordonat, dar exist suprapunere ntre ele. Copilul nu si ncheie dezvoltarea unei etape nainte de a trece la urmtoarea etap (o activitate mai avansat). Miscrile se execut activ, pe diagonal si n spiral, pornind de la poziia n care muschiul de facilitat este n ntindere maxim si ajunge n poziia de maxim scurtare. Se au n vedere toate aciunile grupului muscular vizat, poziionarea fcndu-se n funcie de aciunea principal si de aciunile secundare ale acestuia. Astfel, fiecare muschi va avea o poziie proprie de facilitare. O miscare oarecare nu este efectuat niciodat de un singur muschi, iar deficitul produs de lipsa activitii unui muschi se traduce printr-o scdere de for si coordonare a respectivei scheme de miscare. Muschii care acioneaz pe o anumit schem sunt legai funcional si acioneaz ntr-un lan kinetic n cele mai bune condiii de la poziia de alungire complet la poziia de scurtare complet. Fiecare muschi privit sub acest aspect al lanului kinetic va putea fi facilitat de o anumit poziie a muschilor din lanul respectiv. Aceast poziie de facilitare se obine printr-o poziionare a segmentelor ce particip la acea schem, poziionarea ncepnd de la proximal spre distal n urmtoarea ordine: componentele de flexie sau extensie, apoi cele de abducie sau adducie si n final componentele de rotaie intern sau extern. Schemele de miscare (dus-ntors) cuprind toate cele 6 direcii de miscare, bine determinate 3 cte 3, avnd o anumit succesiune de intrare n aciune, n care cte una este dominant la un moment dat. Schema de miscare se va iniia si ncheia cu o miscare de rotaie (desurubarea/nsurubarea). Fiecare schem se bazeaz pe o component muscular principal, format dintr-un numr de muschi nrudii

prin aliniamentul lor fa de schelet si care realizeaz n principal miscrile cuprinse n acea schem. Exist si o component muscular secundar, reprezentat de muschi care si exercit aciunile pe dou scheme (un fel de nclecare de aciuni) n cadrul secvenelor comune ale acestora. Regulile pentru crearea diagonalelor specifice pentru facilitarea unui anume muschi sunt: la MS flexia este asociat rotaiei externe, n timp ce rotaia intern se asociaz extensiei; la MI flexia si extensia se asociaz fie rotaiei interne, fie rotaiei externe, dar adducia se asociaz numai rotaiei externe, n timp ce abducia este legat de rotaia intern; pivoii distali (pumn si glezn) se aliniaz pivoilor proximali (umr si sold) astfel: la MS: - supinaia si abducia se asociaz flexiei si rotaiei externe - pronaia si adducia se asociaz extensiei si rotaiei interne - flexia pumnului este legat de adducia umrului - extensia pumnului este legat de abducia umrului la MI: - extensia gleznei este legat de extensia soldului - flexia gleznei este legat de flexia soldului 104 - inversia piciorului se asociaz adduciei si rotaiei externe a soldului, iar eversia piciorului este cuplat cu abducia si rotaia intern a soldului pivoii digitali se aliniaz pivoilor proximali si distali, indiferent ce se ntmpl cu pivoii intermediari. la MS: - flexia cu adducia degetelor se asociaz flexiei pumnului si adduciei umrului - extensia cu abducia degetelor se asociaz extensiei pumnului si abduciei umrului - deviaia radial a degetelor acompaniaz deviaia radial a pumnului, supinaia si flexia cu rotaia extern a umrului - deviaia cubital a degetelor se asociaz cu aceeasi deviaie a pumnului, cu pronaia si extensia cu rotaie intern a umrului Policele intr de asemenea n schemele de miscare, reinnd c: - adducia policelui se va asocia ntotdeauna cu flexia si rotaia extern a umrului - abducia policelui se va asocia ntotdeauna cu extensia si rotaia intern a umrului la MI: - flexia cu adducia degetelor se asociaz cu flexia plantar si extensia soldului - extensia cu abducia degetelor se combin cu extensia piciorului si flexia soldului. 3.5.4 Metode de reeducare postural 3.5.4.1 Metoda Klapp Metoda Rudolf Klapp foloseste poziia patruped pentru activarea muscular n condiia unei coloane orizontale, nencrcate. Principii de execuie: - relaxare n poziia iniial (sprijin pe genunchi / patrupedie), cu meninerea acesteia pe tot parcursul execuiei;

- ritmul de execuie al exerciiului (scurtarea sau prelungirea unui timp) se adapteaz obiectivului urmrit n momentul aplicrii (ntindere axialmobilizarerealiniere; stretch-reflex cu rol facilitator pentru travaliul necesar tonifierii musculare, urmnd meninerea poziiei finale corective); - deplasarea MS precede n general deplasarea genunchiului; pentru a crea spaiu si pentru a evita tasarea, - capul este totdeauna n extensie axial, iar coloana cervical este delordozat (n brbie dubl); - pentru solicitare optim, n poziia final se lucreaz la limita echilibrului, de aceea coapsa de sprijin va fi aproape vertical (fr a depsi verticala); - vrful piciorului nu va pierde contactul cu solul; ridicarea lui, n cele mai bune cazuri nseamn o puternic coaptare a articulaiilor lombare, adesea o basculare a uneia asupra alteia; - se verific permanent echilibrul ntre traciunea exercitat asupra coloanei de greutatea capului si contratraciunea pelvi-podal, ceea ce asigur (o decoaptare), o ntindere axial maxim; - centurile revin obligatoriu la orizontal, cu excepia exerciiilor de derotare a centurilor. - toate exerciiile se execut ntotdeauna n linie dreapt, pentru a permite deplasarea corect a segmentelor corpului. Poziiile lordozante (fig. 8, poza din stnga):, care n funcie de nclinarea trunchiului, faciliteaz mobilizarea unei anumite zone vertebrale (n toate poziiile descrise n continuare inclusiv poziiile cifozante se execut flexii laterale). trei poziii peste orizontal 1 corespunde segmentului L4-L5 2 corespunde segmentului L1-L2 3 corespunde segmentului D11-D12 o poziie orizontal 4 corespunde segmentului D8-D10 dou poziii sub orizontal 5 corespunde segmentului D7-D6 105 6 corespunde segmentului D5-D3. Fig. 8. Poziiile lordozante si cifozante din metoda Klapp. Poziiile cifozante (poza din partea dreapta a figurii de mai sus), n numr de 5, sunt asemntoare celor lordozante, dar trunchiul este meninut n cifozare dorsolombar. n aceste poziii, flexibilitatea coloanei dorsale este obinut n poziiile peste orizontal, iar a celei lombare n poziiile de sub orizontal. 3.5.4.2 Metoda von Niederhoeffer Aceast metod se adreseaz tuturor pacienilor cu scolioz si foloseste contracia izometric a

musculaturii oblice-transversale a trunchiului cu scop de tonizare corectiv. Metoda recomand n paralel cu exerciiile specifice si urmtoarele aciuni terapeutice: masaje si ntinderi tegumentare astfel nct s se realizeze o dezlipire a diferitelor planuri tisulare (masaj miofascial); educaia postural n pat, bnci scolare etc.; exerciii de corectare a respiraiei n vederea cresterii capacitii vitale dobndirea mecanismului respirator n cele trei forme (abdominal, costal, sternal). Von Niederhoeffer urmreste s echilibreze musculatura spatelui subiectului, pe parcursul instalrii deviaiei scoliotice, printr-o contracie izometric maxim, repetat de cteva ori. Punerea n tensiune este progresiv iar contracia izometric se mparte n trei faze cu durate egale, n general 3-4 secunde fiecare. Se ajunge deci treptat la valoarea maxim a forei sale de contracie, apoi, fr a generaliza contracia, o va menine constant (faza de platou), dup care aceasta ncepe s scad treptat. Dup faza activ urmeaz o faz de relaxare, pentru a nu extinde stimularea la segmentele extreme ale curburii. Tonifierea se adreseaz musculaturii concave, n special din vrful curburii, pentru c la acest nivel asimetria este cea mai mare. Grupele musculare care dorim s le tonifiem vor fi asezate n poziie alungit. Datorit dificultii de a ajunge la o solicitare corect a acestor grupe musculare n ortostatism, sub aciunea gravitaiei, poziiile iniiale utilizate sunt: decubit ventral (se realizeaz o relaxare maximal si exist posibilitatea localizrii optimale a miscrilor), decubit lateral si asezat pe scaun lateral fa de scara fix (cu partea concav spre scara fix). Corecia vertebral se poate obine prin poziionarea MI, MS si a capului. Exerciiile specifice sunt puine, respectiv cte un exerciiu de traciune si unul de mpingere pentru fiecare poziie. Variantele sunt funcie de modalitile de stabilizare. Astfel, atunci cnd se stabilizeaz membrul n articulaia proximal se localizeaz precis fasciculul muscular ce vine direct pe apofiza spinoas ce trebuie fixat. Dac stabilizarea este referit (contrapriza este pe articulaiile intermediare sau distale ale membrelor se antreneaz o reacie vertebral plurisegmentar; acest tip de stabilizare se preteaz mai mult etajului dorsolombar, muschii cervicali avnd reacii mai individualizate

iar pentru a rspunde n aceast zon unisegmentar pacientul are nevoie de un control muscular foarte bun n vederea unei relaxri corecte. lucrul n asezat sau ortostatism este global, plurisegmentar, putnd fi adaptat simultan la 2-3 curburi, dar este mai puin precis. Transpunerea metodei la o coloan artrozic dureroas se face dup aceste reguli: - se lucreaz pe partea mai puin dureroas, fr contractur sau cu contractur redus; - rearmonizarea, orict de mic ar fi ea, elibereaz puin elementul mobil; - muschii opusi, antagonici miscrii, se vor relaxa si vor destrnge masivul articularelor; acest lucru va permite o miscare global de usoar rotaie, o decongestionare progresiv a etajului incriminat cu posibilitatea mobilizrii vertebrale active (controlnd intensitatea contraciei, pacientul scap de frica de miscare). 3.5.4.3 Metoda Schroth Metoda Katharinei Schroth este o gimnastic ortopedic care acord prioritate respiraiei, pentru asigurarea alinierii, detorsionrii coloanei si a modelajului toracic corector. Esenialul n exerciiile 106 propuse este realizarea unei inspiraii maximale, n trei sau patru timpi, pe parcursul creia subiectul trebuie s localizeze expansiunea toracic inspirnd cranial si nspre concavitate si efectund totodat corecia segmentelor corporale. Expiraia se produce golind gibozitatea si urmnd imediat dup expansiunea hemitoracelui concav. Inspirul realizeaz expansiunea hemitoracelui concav n lateral, posterior si cranial, iar a hemitoracelui convex nuntru, anterior si cranial. Expiraia se efectueaz cu gura deschis, prelung, dar exploziv, cu timpi forte (de trei ori haa, de exemplu). Se pot aduga sunetele ho-hou-hon, dup cum dorim s localizm efectul, si anume sus, n partea medie, sau jos. Pentru a nelege efectele corectoare ale respiraiei de tip Schroth, trebuie s se admit hipercorecia rahidian n expiraie si expansiunea hemitoracelui concav odat cu expiraia hemitoracelui convex. n gimnastica clasic, se redreseaz n inspiraie si se relaxeaz n expiraie. Schroth a simit c o hipercorecie este posibil cnd balonul toracic se dezumfl. Este imaginea mingii de fotbal care nu poate fi alungit pentru a lua forma unei mingi de rugby dect dac este dezumflat parial. Se dezumfl balonul toracic pentru a destinde puin suprafaa contentoare, pentru a elibera coninutul si pentru a reusi astfel o corecie a acesteia.

Subiecii bine antrenai reusesc s realizeze expansiunea hemitoracelui concav pe timpul expiraiei convexe. Acest mecanism poate fi neles plecnd de la mecanismul asincronismului ventilator. Libertatea de expansiune a hemitoracelui concav fiind mai mic dect a celui convex, expansiunea alveolar convex este mult mai intens solicitat dect cea concav si este deci mult mai rapid. Meninerea voluntar n stare de expansiune a hemitoracelui concav, poate - pe parcursul expiraiei - s mpiedice expiraia plmnului concav, care urmeaz dup inspiraie. n afara acestor tehnici respiratorii originale, Schroth utilizeaz: - tehnici pasive si active de corecie a segmentelor corpului, autontinderi ale coloanei, aliniere prin folosirea calelor, etc; - tehnici de asuplizare toracic si rahidian; - tehnici de tonifiere muscular (tonifierea abdominal se face din suspensie dorsal la scara fix). Activitatea terapeutic a scolioticului acoper cel puin 6 ore zilnic. Sohier aduce exerciiilor lui Schroth urmtoarele modificri pentru a aduga efectelor respiraiei, efecte biomecanice mai intense: Pentru a limita rotaia pelvian si pentru a accentua corecia frontal, se realizeaz sprijinul unifesier pe marginea unui taburet; Pentru ca autontinderea s plece de la coloana inferioar si pentru ca ea s fie rigidifiant, se va menine un anumit grad de lordoz lombar; De ndat ce autontinderea si respiraia de ntindere este realizat, vom cere subiectului s fac rotaia concav a coloanei de sus n jos; ea intensific sprijinul apofizar convex pe parcursul timpului expirator; Dac simetria de sprijin posterior nu este rezolvat, se va educa sprijinul unipodal convex de extensierotaie; Realizarea rezistenei manuale la nivel occipital pentru extensie-rotaie, intensific rigidificarea musculaturii si tonifierea electiv a transversilor spinosi convecsi. 3.5.5 Metode de recuperare a afeciunilor lombare 3.5.5.1 Metoda Williams Dr. Paul Williams a publicat pentru prima dat programul su pentru pacienii cu lombalgie cronic de natur discartrozic Exerciiile au fost concepute pentru brbai de sub 50 si femei de sub 40 de ani, care au o hiperlordoz lombar, a cror radiografie arat o scdere a spaiului interarticular din segmentul lombar. Scopul acestor exerciii era de reducere a durerii si asigurarea unei stabiliti a trunchiului inferior

prin dezvoltarea activ a muschilor abdominali, fesier mare si ischiogambieri, n paralel cu ntinderea pasiv a flexorilor soldului si a muschilor sacrospinali. 107 Williams afirma: "Omul, fornd corpul su s stea n poziie erect, si deformeaz coloana, redistribuind greutatea corpului pa prile posterioare ale discurilor intervertebrale, att n zona lombar, ct si n cea cervical" n perioada acut se recomand poziii de flexie lombar (imobilizarea n pat gipsat Williams). n faza subacut se trece la efectuarea programului exerciiilor pe flexie. Faza I a programului cuprinde 6 exerciii, din care primele 5 sunt efectuate din decubit dorsal, iar ultimul din asezat; ele urmresc asuplizarea trunchiului inferior, tonifierea musculaturii abdominale si ntinderea structurilor posterioare ale coapsei si coloanei lombosacrate; fiecare exerciiu al acestei faze se execut de 3-5 ori, de 2-3 ori pe zi. Dup aproximativ 2 sptmni, n partea a doua a stadiului subacut, exerciiile devin mai complexe, adugndu-li-se cele din faza a II-a a programului Williams; acestea cuprind nc 5 exerciii din poziii libere, la care se adugau exerciii din atrnat la scara fix exerciii de ridicare, ridicare + rsucire si pendulare a MI. n faza cronic se instituie faza a III-a a programului Williams, n care se pune accentul pe bascularea bazinului, ntinderea flexorilor soldului si tonifierea musculaturii trunchiului, respectiv a musculaturii abdominale, fesiere si extensoare lombare cu scopul meninerii unei poziii neutre a pelvisului si de creare a unei presiuni abdominale care s fie capabil s preia o parte din presiunea la care sunt supuse discurile intervertebrale. 3.5.5.2 Metoda McKenzie Concepia lui Robin A. McKenzie n lombosacralgii porneste de la afirmaiile c factorii predispozani n apariia acestei patologii sunt n ordine: - poziia prelungit de asezat - cu coloana flectat; - frecven crescut a miscrilor de flexie lombar (acestea crescnd presiunea pe elementele posterioare discale). n consecin lipsa extensiei lombare predispune la lombalgie. Programul McKenzie este un complex de exerciii, cu eficien att n durerea cronic ct si n cea acut. Acest program foloseste o serie de exerciii progresive, menite s localizeze si n cele din urm s elimine durerea pacientului. Regimul exerciiilor trebuie individualizat pentru fiecare pacient, ncorpornd numai acele miscri care determin neutralizarea simptomelor. Tipic pentru programul McKenzie este

corecia oricrei deplasri laterale si exerciii de extensie pasiv, care s favorizeze deplasarea nucleului pulpos spre regiunea central a discului. Cheia protocolului este reducerea protruziei discului si apoi meninerea structurii posterioare a discului, astfel nct s se formeze o cicatrice care s protejeze de protruzii ulterioare. Pacientul trebuie s se rein de la orice activiti si poziii care cresc presiunea intradiscal sau cauzeaz presiuni posterioare asupra nucleului (aplecarea nainte, exerciii cu flexie). De ndat ce protruzia pare a fi stabilizat, se impune restaurarea ct mai complet a mobilitii. Exerciiile pasive si mobilizrile articulare sunt indicate atunci cnd exist limitare de mobilitate, McKenzie urmrind o amplitudine complect de miscare pe toate direciile. McKenzie pune un accent deosebit pe profilaxia secundar, prin folosirea unor role (suluri) lombare si scaune speciale, pentru a menine lordoza n timpul poziiei de asezat si prin instruirea bolnavului privind mecanica corpului n timpul activitilor zilnice. McKenzie descrie un sindrom postural, caracterizat prin deformarea mecanic a esuturilor moi, ca rezultat al stresului postural prelungit, care poate duce la durere si disfuncie. n acest caz suferina este determinat de afectarea muschilor, ligamentelor, fasciei, articulaiilor interapofizare si discului intervertebral. Dintre acestea, factorul major este scurtarea (fixarea adaptativ a esuturilor moi a segmentului motor, cauznd deformarea si pierderea jocului articular). Tabloul clinic cuprinde: vrsta n general sub 30 de ani; sedentarism; durerea este produs n poziii si nu la miscri, are un caracter intermitent, dispare la miscri usoare; nu se prezint deformri; nu este pierdere de mobilitate sau arc dureros; poziia asezat este deficitar si poate fi dureroas. Tabloul clinic al disfunciilor este urmtorul: de obicei persoane de peste 30 de ani, n afara cazurilor de traumatism; de obicei vor dezvolta deranjamente si vor favoriza traumatismele; iniial 108 pacientul descrie simptome de leziune, dar persistena simptomelor denot c ele sunt rezultatul pierderilor de mobilitate si funcionalitate; redoarea vertebral nainteaz cu vrsta, iar extensia din decubit nu este tolerat; durerea este episodic semnnd cu cea din deranjamente, dar de obicei dispare dup o perioad de repaus; durerea se datoreaz pierderii de amplitudinii de miscare si prin ntinderea esuturilor moi contracturate. La examinare observm o proast postur, cu o funcionalitate asimetric,

pierderea extensiei cu usoar reducere a lordozei; se poate nregistra o pierdere a flexiei n timp ce coloana lombar rmne n usoar lordoz; durerea apare la sfrsitul amplitudinii de miscare si de obicei dispare atunci cnd se revine n poziie relaxat; durerea poate s persiste dup examinare, dar numai pentru o scurt perioad de timp. Tratamentul disfunciilor determinate de greseli posturale ce determin dureri cuprinde: corectarea poziiei pacientului - durerea trebuie s scad n 24 de ore; recorectai postura dup 24 de ore; kinetoterapeutul ajut pacientul s efectueze stretchingul care ns trebuie continuat de ctre pacient, cte l0 ntinderi din 2 n 2 ore - durerea trebuie s apar, dar s dureze doar ct tip dureaz stretchingul nu si dup o perioada de timp; dac nu se realizeaz un progres atunci probabil c nu se merge cu ntinderea pn la amplitudinea optim sau exist perioade de repaus prelungite; dac apare durerea si ea se menine n timp, se reduce amplitudinea si/sau frecvena stretchingului. Deranjamentele (mprite n 7 tipuri) sunt cauzate de deformrile mecanice a esutului moale ca rezultat a unor deranjamente interne si prezint urmtorul tablou: bolnavi ntre 25 si 55 de ani, frecven mai mare la brbai; recidive n antecedente; deranjamentul poate fi declansat de o ntindere brusc sau de o flexie puternic (ridicarea din flexie); progresiv apare durerea antalgic cu limitarea miscrilor (a doua zi dimineaa bolnavul nu se poate da jos din pat); frecvent apare dup ora prnzului; durerea este n fazele iniiale constant, iar schimbrile de poziie pot ajuta temporar; pacienii cu dureri intermitente au de obicei un deranjament minor; ridicarea n ortostatism din asezat, de obicei agraveaz simptomele; dificulti de gsire a unei poziii confortabile pentru somn. La examinare observm deformrile (spinele lombare sunt turtite, cifoz lombar, deplasare lateral sau scolioz lombar), ntotdeauna pierderea miscrilor si funciei; prin testele de miscare se pot pune n eviden deviaiile si pot produce/creste durerile; repetarea miscrilor au un efect rapid att n sensul nrutirii ct si al mbuntirii strii pacientului. Bibliografie 1. Albu, Constantin; Vlad, Tiberiu-Leonard; Albu, Adriana (2004) Kinetoterapia pasiva, Editura Polirom, Iasi, p. 64. 2. Baciu, Clement si al. (1981) Kinetoterapia pre- si postoperatorie, Editura Sport-Turism, Bucuresti;

3. Chiriac, Mircea (2000) Testarea manual a forei musculare, Editura Universitii din Oradea. 4. Cordun, Mariana (1999) Kinetologie Medical, Editura Axa, Bucuresti. 5. Davis, Patricia (1985) Steps to follow - a guide ro rhe treatment of adult hemiplegia, Verlag Berlin Heidelberg. 6. Dumitru, Dumitru (1981) Ghid de reeducare funcional, Editura Sport-Turism, Bucuresti. 7. Ionescu, Adrian (1994) Gimnastica medical, Editura ALL, Bucuresti. 8. Knott, Margaret; Voss, Dorothy (1969) Proprioceptive Neuromuscular Facilitation, Hobler Harper Book. 9. Marcu, Vasile (1997) Bazele teoretice si practice ale exerciiilor fizice n kinetoterapie, Editura Universitii din Oradea. 10. Moraru, Gheorghe; Pncotan, Vasile (1999) Recuperarea kinetic n reumatologie, Editura Imprimeriei de Vest, Oradea. 109 11. Moet, Dumitru (1997) ndrumtor terminologic pentru studenii seciilor de kinetoterapie, Editura Desteptarea, Bacu. 12. OSullivan, Susan; Schmitz, Thomas (1980) Physical Rehabilitation: Assessment and Treatment, second edition, F.A. Davies Company, Philadelphia. 13. Pasztai Zoltan (2004) Kinetoterapie n neuropediatrie, Editura Arionda 14. Popa, Daiana; Popa, Virgil (1999) Terapie ocupaional pentru bolnavii cu deficiene fizice, Editura Universitii din Oradea, Oradea, pp. 175-186. 15. Robnescu, Nicolae (2001) Reeducare neuro-motorie, Editura Medical, Bucuresti. 16. Rocher, Christian (1972) Reeducation psychomotrice par poulie-therapie, Masson at CIE Editure, Paris. 17. Sbenghe, Tudor (1997) Kinetologie profilactic, terapeutic si de recuperare, Editura Medical, Bucuresti. 18. Sbenghe, Tudor (1999) Bazele teoretice si practice ale Kinetoterapiei, Editura Medical, Bucuresti. 19. Vojta, V; Peters, A (1997) Das Vojta Prinzip. Muskelspiele in Reflexfortbewegung und Motorischer Ontogeneze, Springer-Verlag Berlin 110

4.OBIECTIVE N KINETOTERAPIE
Obiective: Studiind acest capitol un kinetoterapeut trebuie s: cunoasc complexitatea intelor pe care orice program kinetoterapeutic le urmreste; neleag locul si rolul relaiei dintre obiectivele operaionale si finalitile programelor kinetice; fie n msur a formula, pe baza obiectivelor generale specifice, obiective operaionale pentru ntregul program de recuperare/reabilitare. Coninut:

4.1.Finaliti ale programelor kinetice 4.2.Obiective generale n kinetoterapie 4.3.Operaionalizarea obiectivelor din programele si activitile kinetice Cuvinte cheie: educare-reeducare, recuperare-reabilitare-reeducare, obiective-finaliti. 4.1.Finaliti ale programelor kinetice Este cunoscut c orice program kinetic urmreste revenirea clientului la starea funcional de dinaintea mbolnvirii/accidentului. Suntem constieni c pentru aceasta exist o ntreag echip de specialisti care vizeaz n comun sporirea calitii vieii oamenilor n general, a calitii revenirii subiectului la indicii morfo-funcionali de dinaintea evenimentului patologic (vezi fig. 9). Bineneles c dup mbolnvire/accident (uneori chiar naintea cderii funcionale a organismului vezi interveniile preoperatorii si kinetoprofilaxia, inclusiv faza primar a interveniei curei profilactice active) intervine medicul-psihologul-asistentul social si medical, apoi imediat (uneori/de cele mai multe ori) intervine kinetoterapeutul. Fig. 9. Factorii care intervin n managementul mbolnvirii/accidentului Avnd n vedere complexitatea interveniei pentru starea de sntate, echivalent cu complexitatea fiinei umane nssi, este necesar ca profesionistul n kinetoterapie s fie capabil a sti, a alege, a stabili cele mai importante obiective generale si specifice propriei sale intervenii (vezi fig. 10). Via normal Readaptarea funcional Reanimare (revenirea la via) Handicap, boala, accidentul (care ntrerupe viaa normal) Acceptarea strii de fapt (viaa merge nainte) Plonjarea n noua ipostaz funcional: - se descoper handicapul - revolta personal - refuzul tratamentului - tratament pasiv, pasivo-activ, activ - revine ncrederea n forele proprii 111 OBIECTIVE continuarea interveniei Intrri P rograme Iesiri kinetice feed-back

Fig. 10. Relaia obiective-rezultate n intervenia kinetic. Obiectivele care vizeaz finaliti, corespund idealului de recuperare a sntii (considerat parial si temporar pierdut). Astfel, imediat dup evenimentul patologic, rolul important revine serviciilor medicale de urgen pentru meninerea si revenirea spre normalitate a funciilor vitale. Urmeaz prevenirea complicaiilor, unde un rol important l are aplicarea corect a mijloacelor anakinetice (posturri-drenaje, imobilizri, tehnici de facilitare pentru relaxare si/sau stimulare). n continuare intervine kinetoprofilaxia secundar, ce urmreste meninerea si readucerea funciilor neafectate direct de ctre evenimentul patologic. Odat depsit faza acut/critic determinat de impactul patologic, rolul kinetoterapiei este n crestere pentru recuperarea ideal (n totalitate) a funciilor diminuate sau pierdute. Timpul de ndeplinire a acestui tip de obiectiv este impredictibil. Menionm c termenul de ideal de recuperare cuprinde n esena lui aspiraiile pacientului si a tuturor serviciilor medicale, sub rezerva unei ndepliniri posibil pariale a acestui tip de obiectiv. 4.2.Obiective generale n kinetoterapie Obiectivele generale si cele specifice-intermediare se refer nemijlocit la meninerea si/sau mbuntirea strii de funcionalitate a fiecrui aparat si sistem afectat al pacientului. Acest lucru este determinat de ntreaga stare patologic instalat si rezult din evalurea corect si complete a echipei medicale de recuperare. Funcionalitatea unei structuri afectate priveste o multitudine de factori ce trebuie s fie ntrun raport armonios de intercondiionalitate. De exemplu, recuperarea funciei unui genunchi postraumatic necesit o concordan ntre recuperarea mai multor aspecte (for, mobilitate, stabilitate, echilibru, coordonare, etc), deoarece toate se subordoneaz si trebuie s rezolve problema principal de funcionalitate a membrului inferior = mersul-locomoia. Doar privind n modul acesta readucerea pacientului la starea de dinaintea evenimentului patologic (ndeplinirea obiectivului de tip finalitate), se poate spera la recuperarea unui maxim funcional posibil. n concluzie, obiectivele generale (scrise cu caractere boldate si italice) si cele specificeintermediare (ce se desprind din cele generale si a cror exemplificare n aceast lucrare nu-si propune s le epuizeze), descrise n continuare se subordoneaz obiectivelor de tip finalitate. 4.2.1. Promovarea relaxrii: Reducerea durerii prin relaxare la nivel SNC; Reducerea durerii prin relaxare la nivel local;

Reducerea contracturii (si prevenirea retracturilor) musculare n afeciuni posttraumatice/reumatologice/neurologice centrale si periferice; Cresterea confortului psihic si fizic, nlturarea efectelor distresului; REZULTATE 112 mbuntirea performanelor de control motor; Cresterea si mbunatairea controlului asupra unor funcii ale organismului (respirator, cardiovascular, digestiv, uro-genital); Promovarea participrii active si constiente n cadrul programului de recuperare; Scderea/combaterea miscrilor involuntare; Relaxare pentru iniierea si performarea antrenamentului ideo-motor. 4.2.2. Reeducarea sensibilitii: Obinerea capacitii de a sesiza excitaia specific n exterocepie-propriocepieinterocepie; Performarea capacitii de localizare topografic a unei excitaii specifice; Recompunerea pe homunculusul senzitiv a hrii sensibilitii; Cresterea capacitii de discriminare specific pentru toate tipurile de sensibilitate exterocepiepropriocepieinterocepie; Promovarea tipurilor de sensibilitate la copil, conform etapelor de dezvoltare psihoneuromotorie; Meninerea unui nivel optim de sensibiliti necesare calitii vieii persoanelor de vrsta a III-a; Perfecionarea unor tipuri complexe de sensibiliti specifice unor activiti umane (simul spaiotemporal, simul prehensiunii, instrument muzical, sportivi); Sesizarea strii de anormalitate a unor atitudini deficiente/miscri substituite; Recuperarea componentelor de sensibilitate a funciei oro-faciale: masticaie/gust, deglutiie, olfacie, fonaie + capacitate de comunicare; Recuperarea capacitii de sensibilitate a funciilor sfincteriene (urinar/anal); Reeducarea si recuperarea sensibilitii la nivelul aparatului genital; Reeducarea si recuperarea sensibilitii echilibrului la nivelul aparatului vestibular; Moderarea hiperesteziilor (Ex: durerea talamic). 4.2.3. Corectarea posturii si aliniamentului corpului si a segmentelor sale: Obinerea dezvoltrii fizice armonioase a corpului/a relaiei dintre diferitele segmente corporale; Obinerea dezvoltrii fizice armonioase ntre organele interne si sistemul neuro-mioartrokinetic; Combatarea atitudinilor defectuase ale aparatului locomotor; Profilaxie secundar a deposturrilor; Profilaxia teriar a deficienelor; Realinierea segmentelor corporale prin mijloace orto-protetice; Tonifierea n condiii de scurtare sau de alungire a musculaturii intricate; ntinderea/alungirea structurilor moi (scurtate) dintr-o parte a unei articulaii;

Prevenirea scurtrilor dintr-o parte a unei articulaii; Formarea reflexului de atitudine corporal corect n static/dinamic. 4.2.4. Educarea/reeducarea/reabilitarea controlului, coordonrii si echilibrului: Promovarea capacitii de contracie a unuia sau a mai multor muschi sinergici (trezirea muschiului de la fora 0, spre fora 1 pe scara 0-5); Promovarea capacitii de control asupra miscrii realizate de un muschi sau de grup muscular sinergic; Promovarea capacitii de difereniere a contraciei unui muschi/grup muscular sinergic de a altui muschi/grup muscular sinergic (contracie agonist-antagonist); Promovarea capacitii de difereniere a contraciei musculare n cadrul unui singur muschi/grup muscular; Promovarea capacitii de contracie selectiv, cu diferite intensiti, a unui muschi sau grup muscular sinergic; mbuntirea controlului muscular prin formarea/perfecionarea imaginii corecte a miscrii; mbuntirea controlului muscular prin performarea reflexelor medulare; mbuntirea controlului/coordonrii musculare prin feed-back; 113 Promovarea controlului motor pe fiecare etap: mobilitate (altenana agonist-antagonist, miscare pe amplitudini diferite, miscare cu opriri succesive); stabilitate (contracie n zona scurt a musculaturii, contracie concomitent a musculaturii agonist-antagoniste, cocontracie); mobilitate controlat (miscare pe lan kinetic nchis ntr-una sau mai multe articulaii, pe amplitudini diferite, cu ncrcare/descrcare de greutate, cu modificri de ritm si vitez de reacie-repetiieexecuie; forme de locomoie corespunztoare etapelor de dezvoltare neuro-motorie); abilitate (miscare pe lan kinetic deschis, ntr-una sau mai multe articulaii, pe amplitudini diferite, cu modificri de ritm-vitez; nvare-consolidare-perfecionare a secvenialitii normale a miscrilor; eliminarea miscrilor perturbatoare/inutile; educarea/reeducarea ambidextriei; mbuntirea preciziei) pentru miscri simple, simetrice, asimetrice, homo- si heterolaterale ale segmentelor corpului; nvarea miscrilor paleative (Ex: mers n 2/4 timpi cu baston/crje); mbuntirea coordonrii prin: performarea reflexelor supraspinale si a reaciilor motorii; inhibarea reflexelor patologice; Cresterea capacitii de coordonare pentru 2-3 miscri efectuate simultan; Automatizarea miscrilor uzuale Controlul centrului de greutate n cadrul bazei de susinere (dinspre baze mari de susinere si

centru de greutate cobort, spre baze de susinere reduse si centru de greutate n ortostatism, pe suprafee de sprijin fixe si mobile); mbuntirea echilibrului static/dinamic prin antrenarea selectiv a funciei aparatului vestibular, n poziiile fundamentale si derivate ale corpului; Controlul centrului de greutate atunci cnd acesta depseste baza de susinere; nvarea strategiilor de control al echilibrului (strategia gleznelor, genunchilor, soldurilor, pasilor mici); Prevenirea cderilor prin nvarea utilizrii aparaturii medicale ajuttoare (saltele, centur de siguran, bare, cadru, etc); nvarea cderilor controlate. 4.2.5. Reeducarea respiratorie: Relaxarea musculaturii respiratorii; Drenaj bronho-pulmonar; Dirijarea aerului la nivelul cilor respiratorii superioare; Mobilizarea cutiei toracice prin miscri pasive; Reeducarea tipurilor de respiraie: - costal superioar (clavicular), costal inferioar, diafragmatic, complet - n val; Tonifierea (pe amplitudine maxim) a grupelor musculare implicate n actul respirator; Promovarea controlului/coordonrii respiraiei (frecvena, controlul volumului curent, ritmul, controlul fluxului de aer) n repaus-miscare-efort; Formarea deprinderii de a respira corect n repaus-miscare-efort; Relaxare general/scderea durerii prin hiperventilaie. 4.2.6. Cresterea antrenamentului la efort: Efectuarea influenrii selective a aparatelor si sistemelor organismului si pregtirii lui pentru efort; Cresterea antrenamentului la efort cu monitorizarea parametrilor subiectivi (senzaie de oboseal, vertij, durere, diminuarea temporar si parial a capacitilor intelectuale, pierderea parial a autocontrolului); Cresterea antrenamentului la efort cu monitorizarea parametrilor funcionali ai aparatelor: cardiovascular (tensiune arterial, frecven cardiac, mbuntirea circulaiei arteriale/venoase/ limfatice/capilare); respirator (frecven respiratorie, volume respiratorii); Cresterea antrenamentului la efort cu monitorizarea parametrilor de consum energetic: VO2max., MET, Kcal, Jouli, Watti, Newtoni; 114 Cresterea antrenamentului la efort cu monitorizarea probelor biologice: glicemie, corpi cetonici, trigliceride, colesterol, acid uric, acid lactic, calcemie, osteodensiometrie;

Antrenamentul la efort pentru scderea n greutate a persoanelor supraponderale; Cresterea/meninerea antrenamentului la efort (prin mijloace specifice) la persoanele cu restricie de participare (de cauze senzitivo-senzoriale sau motorii); Cresterea antrenamentului la efort n medii specifice (ap, temperaturi sczute/ridicate, altitudine); Meninerea/cresterea antrenamentului la efort la persoanele adulte sntoase/recuperate; Meninerea antrenamentului la efort la persoanele de vrsta a III-a; Promovarea capacitii de revenire a organismului dup efort la parametrii de repaus. 4.2.7. Recuperarea mobilitii: Pentru Hipermobilitate: Tonifiere muscular n condiii de scurtare a muschilor periarticulari; Meninerea unei cocontracii musculare eficiente n timpul miscrilor pe direciile anatomofiziologice; Pentru Hipomobilitate: Obinerea unghiurilor articulare funcionale/normale prin: inhibiia hipertoniilor musculare (miotatice, miostatice, analgice, antalgice); cresterea elasticitii (ntinderea) esutului contractil; cresterea elasticitii (ntinderea) esutului necontractil; asuplizarea tuturor esuturilor moi periarticulare; cresterea amplitudinii miscrilor artrokinematice (alunecare, rotaie conjunct, detracie); Meninerea/mbuntirea mobilitii articulare prin promovarea fenomenelor metabolice articulare; Meninerea mobilitii articulare n perioadele acute/subacute; Meninerea mobilitii normale n articulaiile supraiacente si subiacente articulaiei afectate; Combaterea aderenelor esuturilor moi prin mobilizri (de mic amplitudine, pasive/autopasive, pasivo-actve); Cresterea mobilitii prin manipulri articulare. 4.2.8. Cresterea forei: Cresterea forei musculare prin antrenament ideo-motor; Cresterea forei musculare de tip:izometric;izoton (concentric,excentric,izokinetic,pliometric); auxoton - pe toat amplitudinea sau n zonele scurt/medie/lung a muschiului; Cresterea forei musculare n regim de: vitez, rezisten; Cresterea forei musculare de cocontracie periarticular pentru articulaiile interesate; Cresterea forei musculare a muschiului interesat: - cu eliminarea gravitaiei (for 0-2) - antigravitaionale (diverse grade fa de verticalitate for 2-3) - funcional: - rezisten mic/medie pentru membrul superior (peste 3 spre 4) - rezisten medie/mare pentru membrul inferior (peste 4 spre -5) - normal (for 5); Meninerea forei musculare n perioadele acute/subacute;

Meninerea forei musculare normale n articulaiile supraiacente si subiacente articulaiei afectate. 4.2.9. Cresterea rezistenei musculare : Cresterea rezistenei musculare de tip: - vitez (10 45); scurt (45 2); medie (2 10); lung I (10 35), lung II (35 90); lung III (peste 90); Cresterea rezistenei musculare pe tipuri de contracie muscular (izometric/izoton/auxoton); Cresterea rezistenei musculare n eforturi efectuate n medii specifice (ap, temperaturi sczute/ridicate, altitudine); Cresterea rezistenei musculare pentru grupe musculare diferite (antrenament n circuit); Cresterea capacitii neuro-psihice la eforturile de rezisten; 115 Meninerea rezistenei musculare n perioadele acute/subacute; Meninerea rezistenei musculare normale n articulaiile supraiacente si subiacente articulaiei afectate. Aceste obiective intermediare-specifice au deja un timp ce poate fi anticipat. n funcie de etapizarea tratamentului stabilit de echipa de recuperare, de starea si cooperarea pacientului si de condiiile socioeconomice, obiectivele intermediare pot fi rezolvate ntr-o perioad de timp considerat optim si predictibil. 4.3.Operaionalizarea obiectivelor din programele si activitile kinetice Obiectivele operaionale sunt acele inte, formulate clar, n termeni concrei, limitai la o sedin sau un la ciclu de tratament, cu care kinetoterapeutul opereaz si desfsoar activitatea imediat. Formularea corect si complect a unui obiectiv operaional canalizeaz kinetoterapeutul n alegerea celei mai bune modaliti de rezolvare a lui (alegerea celui mai indicat exerciiu: ca poziie de start, tehnici kinetice, elemente facilitatorii/inhibitorii si a celei mai bune dozri a efortului). Aceste tipuri de obiective pot fi formulate n dou moduri: n termeni ce sunt direct subordonai obiectivelor intermediare-specifice (deriv din acestea, fiind de fapt o detaliere a lor). Formularea de acest tip, dup enunarea obiectivului intermediarspecific vizat, poate meniona sau nu, una sau toate din urmtoarele aspecte, de care ns n mod obligatoriu trebuie s in cont: diagnosticul medical, stadiul fiziopatologic; particularitile de vrst, sex si a nivelului actual al capacitii bio-psiho-motrice a pacientului; dotarea material pe care o are la dispoziie kinetoterapeutul (indicarea aparatului utilizat pentru exerciiile care vor urmri ndeplinirea obiectivului operaional); tehnicile, elementele, metodele kinetice care urmeaz a fi folosite;

facilitile unde se desfsoar (sal, trefl, bazin, teren, etc) si posibilitile organizatorice (individual, perechi, grup, echip) ale actului kinetic. n termeni funcionali (ce vizeaz normalizarea activitii unui organ, aparat sau sistem al organismului), putnd consta n combinaia mai multor obiective intermediare. Ex: (reeducarea mersului prin = obiectiv funcional general, ce se subnelege si poate fi omis n descrierea obiectivului operaional) egalizarea lungimii si ritmului pasilor, pentru o vitez medie de mers, pe teren plat/nclinat (poate presupune mai multe obiective intermediare-specifice, derivate din obiective generale de: coordonare-echilibru-sensibilitate, mobilitate a articulaiilor membrului inferior, rezisten/for a musculaturii implicate, antrenament la efort; astfel, descrierea obiectivului operaional poate continua prin indicarea obiectivului/obiectivelor intermediare vizate dimpreun cu restul specificaiilor menionate mai sus - pentru prima modalitate de formulare). Obiectivele operaionale sunt supuse unui proces permanent de analiz si sintez n funcie de rspunsul imediat al pacientului si rezultatele evalurilor intermediare. n actele (nscrisurile oficiale) medicale din activitatea practic, kinetoterapeutul trebuie s reziste tentaiei de a schematiza/simplifica descrierea obiectivelor din planul kinetic, prin substituirea (ca formulare) a obiectivelor operaionale cu obiective generale sau chiar cu cele de tip finalitate. Bibliografie: 1. Cordun Mariana (199)) Kinetologie medical, Editura AXA, Bucuresti 2. Flora Dorina ( 2002) Tehnici de baz n kinetoterapie, Editura Universitii din Oradea 3.Marcu V. si colab. (2003) Psihopedagogie pentru formarea profesorilor, Editura Universitii din Oradea 4.Sbenghe T. (2002) Kinesiologie. Stiina Miscrii, Editura Medical, Bucuresti 116

5. EVALUARE N KINETOTERAPIE
Obiective: Dup parcurgerea acestui capitol, kinetoterapeutul trebuie: s cunoasc noiunile de baz privind modalitile de evaluare funcional a pacientului; s aleag cele mai eficiente metode si s foloseasc cele mai simple mijloace pentru o ct mai rapid, eficient si exact evaluare kinetic ; s poat face practic evaluarea kinetic, pe baza diagnosticului clinic pus de medicul specialist si a informaiilor pe care le primeste de la pacient si/sau aparintori. Coninut : 5.1. Evaluare noiuni generale 5.2. Cteva caracteristici ale evaluarii 5.3. Evaluarea mijloc de baz n stabilirea diagnosticului funcional Cuvinte cheie: evaluare, somatoscopie, diagnostic funcional, goniometrie 5.1.Evaluare noiuni generale

Primul si ultimul act al medicului si kinetoterapeutului n procesul asistenei de recuperare funcional este evaluarea. Iniial evaluarea este necesar pentru aprecierea deficitului ce urmeaz a fi recuperat si a restantului funcional pe care se bazeaz capacitile si activitile pacientului, iar n final evaluarea apreciaz rezultatele obinute prin aplicarea programului de recuperare si concluzioneaz asupra msurilor care se mai impun eventual n continuare. Ceea ce trebuie reinut este faptul c nici o evaluare care implic intervenia omului nu poate fi n totalitate obiectiv. Totusi, pentru a scdea doza de subiectivism si pentru a obiectiva ct mai mult evaluarea, este necesar o colaborare ct mai bun a echipei multidisciplinare care trebuie s asigure succesul recuperrii, iar kinetoterapeutul trebuie s ia n considerare urmtoarele: s fie bine informat n ceea ce priveste schema de evaluare ; s fie bine antrenat n manevrele de evaluare si bun cunosctor al anatomiei, fiziologiei, fiziopatologiei, psihologiei, etc.; s prezinte abilitate si mijloacele necesare n vederea obinerii unor date relevante; s prezinte capacitate de analiz si interpretare a rezultatelor n mod corect. Interpretarea si analiza datelor va depinde de: cunostinele teoretice ale terapeutului; modul de aplicare practic a tehnicilor de evaluare; capacitatea de a aplica rezultatele obinute n funcie de particularitile sau circumstanele individuale. 5.2.Cteva caracteristici ale evalurii Tudor Virgil, n Msurare si evaluare n cultur fizic si sport, ncearc s ne ofere cteva caracteristici ale acestui vast si n acelasi timp deosebit de important proces evaluarea: este o prghie de apreciere a obiectivelor, o condiie de ameliorare continu a procesului care trebuie evaluat; este un feed back n cadrul sistemelor bio psiho sociale, deoarece se prezint ca o preocupare continu a celor angajai n activitatea de a recepta efectele aciunii; Prin procesul de evaluare se urmreste evaluarea procesului, a structurilor si a produsului; este un act necesar si obligatoriu n conducerea unui sistem care are obiective clare si precise, este procesul prin care se delimiteaz, se obin si se utilizeaz informaii utile privind luarea unor decizii ulterioare. 5.3.Evaluarea mijloc de baz n stabilirea diagnosticului funcional n kinetoterapie, programul kinetic, respectiv modul n care kinetoterapeutul si desfsoar activitatea, se bazeaz pe diagnosticul funcional, obinut prin cumularea diagnosticului clinic (stabilit de 117 ctre medicul specialist) cu rezultatele evalurii kinetice iniiale (apanajul exclusiv al kinetoterapeutului).

De fapt evaluarea kinetic iniial reprezint primul dintr-un sir lung de pasi pe care kinetoterapeutul mpreun cu pacientul, familia si toi ceilali factori implicai (medici, psihologi, logopezi, asisteni medicali, terapeui ocupaionali, etc.) l vor parcurge mpreun pentru aducerea celor cu nevoi speciale (dobndite la nastere sau pe parcursul existenei lor) la parametrii funcionali normali sau ct mai aproape de normal si implicit integrarea lor n societate. Din momentul n care pacientul (sau un membru al familiei acestuia) intr n sala de kinetoterapie putem spune c ncepe evaluarea celui care va fi supus tratamentului recuperator si care va parcurge o serie de etape, pe care vom ncerca s le descriem pe scurt n cele ce urmeaz. 5.3.1. Anamneza - reprezint de fapt un dialog purtat ntre pacient si examinator si furnizeaz informaii despre: vrst, sex, profesiune, istoricul bolii, antecedentele heredo- colaterale, antecedentele personale. Dialogul care are loc ntre examinator si pacient poate mbrca 2 forme: ascultarea, n care examinatorul ascult tot ce i povesteste pacientul si interogatoriul, form n care examinatorul pune ntrebri la care rspunde pacientul. Cele dou metode, ascultarea si interogatoriul, se mbin si se completeaz, nefiind tehnici separate. Prin anamnez se stabilesc principalele simptome, care reflect tulburrile morfofuncionale ale organismului sau ale sistemului/aparatului bolnav. Este necesar menionarea unor aspecte pentru orice simptom descris de pacient: modul de instalare, tipul, intensitatea, durata, simptomele sau semnele de nsoire, factori de agravare si/sau nsoitori. La pacienii cu suferine ale aparatului locomotor, anamneza are importan deosebit pentru stabilirea caracterului acut sau cronic, primar sau secundar a suferinei. Pe lng aspectele eseniale, generale, examinatorul trebuie s puncteze anumite elemente corelate cu suferina principal (osoas, muscular, articular). Vrsta: orienteaz examinatorul spre anumite afeciuni specifice anumitor perioade de via. De asemenea, evoluia afeciunilor este dependent de vrsta pacientului. La nou - nscui, pe lng tulburrile digestive (prezente n mod frecvent), din punct de vedere al aparatului locomotor pot aprea malformaii congenitale (lipsa unuia sau mai multor segmente sau segmente supranumerare, luxaii congenitale, tulburri circulatorii etc.) sau traumatisme obstetricale. n copilrie este perioada n care

debuteaz rahitismul datorit avitaminozelor (lips de vitamina D sau Ca si P), pot aprea traumatisme si se pot evidenia tulburri neuromotorii si psihice. Pubertatea este perioada n care puterea de rezisten a organismului este diminuat, favoriznd apariia bolilor infecioase grave. De asemenea, n aceast perioad apar profunde transformri endocrine permind apariia unor afeciuni endocrinometabolice (obezitate, nanism, gigantism). Tot n aceast perioad apar sau se accentueaz deficienele fizice mai ales la nivelul coloanei si membrelor. Tinereea si vrsta adulta se caracterizeaz prin cresterea frecvenei traumatismelor, tulburri psihice etc. Odat cu naintarea n vrsta adult ncep s apar afeciunile degenerative, de uzur. Vrsta a treia se caracterizeaz prin ncetinirea activitilor tuturor aparatelor si sistemelor, organismul fiind foarte vulnerabil la aciunea oricrui tip de agent patogen. Sexul: este important pentru c exist afeciuni cu predilecie pentru un anumit sex. La brbai sunt mai frecvente: infarctul miocardic, afeciunile aparatului respirator, afeciuni renale, tumori, spondilita, traumatisme etc. La femei se prezint cu o frecven mai mare afeciunile endocrine, afeciunile legate de perioada fertil a femeii si cele din perioada menopauzei (nevroze, hipertensiune arterial, cardiopatii, osteoporoza). De asemenea tumori specifice 8 neoplasm de sn, col uterin ). Profesiunea si condiiile de munc: condiiile de la locul de munc (poziia, riscul producerii unor traumatisme etc.) si mediul de via (clima), pot orienta evaluatorul nspre explicarea apariiei unor deficiene fizice (contabili- cifoze, osptari- lordoze), leziuni traumatice (muncitorii n construcii), boli profesionale datorat noxelor de la locul de munc care pot duce la boli cardio-vasculare, digestive, respiratorii, psihice etc. Antecedentele heredo-colaterale: reprezint informaiile pe care le d pacientul n legatur cu posibilitatea prezenei anumitor afeciuni la rudele pe linie direct a pacientului: mam, tat, copii, bunici, 118 frai, surori.Importana acestui tip de antecedente rezid din faptul c unele boli se pot transmite ereditar ( putnd avea caracter recesiv ), iar n alte cazuri exist o predispoziie pentru anumite afeciuni ( spondilita, cardiopatia ischemic, varicele, anemiile etc. ). Antecedentele personale: sunt informaiile pe care pacientul sau un aparintor le prezint examinatorului cu referire la evoluia si dezvoltarea lui normal si/sau patologic de la nastere si pn la consultul respectiv. Dac pacienii au avut unele afeciuni n trecut, se vor culege informaii privind

localizarea lor, durata, tratamente medicamentoase, de recuperare fizical, intervenii chirurgicale. De asemenea se iau informaii referitoare la consumul de tutun si alcool, sare, diverse toxice etc. 5.3.2.Evaluarea somatoscopic sau examenul general al pacientului - n realizarea somatoscopiei va trebui s inem seama de o serie de aspecte pentru a putea ca acest tip de evaluare s se desfsoare n condiii optime si anume: pacientul va fi dezbrcat n ntregime; n cazul n care pacientul copil se va aseza pe o mas s fie la acelasi nivel cu kinetoterapeutul; sursa de lumin va veni ntotdeauna din napoia kinetoterapeutului; examinarea va fi mai nti general si apoi regional la nivelul segmentului bolnav (pentru cstigarea ncrederii pacientului). Se vor examina din punct de vedere kinetic: - Tipul constituional, greutatea si nlimea; - Tegumentul si unghiile (culoarea, consistena, turgorul, temperatura, elasticitatea, umiditatea, troficitatea, etc.); - esutul subcutanat adipos si fibros la care se apreciaz cantitatea, consistena, repartizarea pe regiuni corporale, prezena eventualilor noduli, cresterea n volum, etc.; - Starea ganglionilor urmrindu-se prezena adenoamelor; - Starea aparatului cardio-vascular la care se va aprecia frecvena si ritmul cardiac; tensiunea arterial; circulaia periferic (varice, tromboflebite, culoarea si temperatura extremitilor, culoarea buzelor si a feei); angiomatoze (anomalii vasculare congenitale cutanate) reprezint n fond hamatoame vasculare, asociindu-se adesea de cu leziuni osteo-articulare (de cauz vascular). - Aparatul respirator: perimetrul si elasticitatea toracic; capacitatea vital; frecven, ritm si tip respirator. - Aparat digestiv: tulburri de tranzit intestinal (cu efecte asupra volumului abdominal si a tonusului muschilor peretelui abdominal). - Aparat uro-genital: tulburri sfincteriene; sarcina (predispune la afeciuni lombo-sacrate si CF). - Examen neurologic: reflexele osteo-tendinoase (a-, hipo- si hiperreflexii); sensibilitatea superficial (tactil, termic, dureroas); sensibilitatea profund (vibratorie, de presiune, proprioceptiv, kinestezic, dureroas); semne neurologice (ex: Laseque, Babinski); echilibrul, controlul si coordonarea. - Examen psihic: grad de nelegere-comunicare, voin, emotivitate, tulburri de comportament. Este deosebit de important, deoarece, bolnavul trebuie s neleag scopul tratamentului si s devin un colaborator activ al medicului n perioada de reeducare. De aceea , examenul psihic si supravegherea ndelungat a bolnavului ne vor da date preioase asupra indicaiei sau contraindicaiei diverselor atitudini terapeutice.

5.3.3.Evaluarea aparatului locomotor - se realizeaz imediat ce anamneza si examenul clinic general s-a terminat si ne ajut s cutm toate simptomele pentru stabilirea diagnosticului clinic al afeciunii (ce aparine exclusiv medicului) si a diagnosticului funcional al aparatului locomotor (responsabilitatea kinetoterapeutului). Aceste simptome se mpart n dou categorii si anume: subiective (durerea, impotena funcional, atitudinile vicioase si diformitile, tulburrile de sensibilitate, membrul fantom), si obiective realizate prin evaluarea direct a pacientului. n acest capitol vom trece n revist doar o parte din aceste simptome subiective si obiective, avndu-le n vedere doar pe cele ce fac parte din bagajul minim de cunostine necesar kinetoterapeutului. 119 A. Simptome subiective 1. Durerea. Este un simptom care se defineste ca o experien senzorial dezagreabil, trit cerebral si aprut dup stimularea unei structuri vii. Deoarece stimulii algici sunt stimuli poteniali nocivi, algorecepia se mai numeste si nocirecepie. Senzaiile dureroase, spre deosebire de celelalte tipuri senzoriale, au o important component afectiv, ce tulbur starea de bine a individului. De obicei durerea se nsoeste de reacii psihosomatice si vegetative. Reaciile psihice se caracterizeaz prin stri de team, neliniste, disconfort. Manifestrile exterioare identice att n durerea fizic ct si n cea moral, pledeaz pentru existena componentei psihice a durerii. Exprimarea durerii se face prin lacrimi, strigte, miscri involuntare etc. Clasificri ale durerii: Dup locul apariiei si percepiei ei de ctre pacient: - zon singular mic si bine localizat, fr iradiere denot o probabil leziune usoar sau/si relativ superficial; - o zon difuz ca sediu primar denot o probabil leziune mai sever sau/si situat mai profund; - durerea iradiant, este cea care se deprteaz de punctul ei de origine, de cele mai multe ori distal, pe un traiect nervos si apare n: leziuni severe, leziunea structurilor somatice profunde, leziunea esuturilor nervoase (presiune pe rdcina nervului periferic, ce irit fibrele A- delta, care ns mai conduc); - durerea proiectat, apare n cazurile n care excitaia nociceptiv acioneaz de-a lungul cii de transmitere dureroas, cu origine n orice punct de la nerv la cortex (pe calea aferent), dnd nastere unei

senzaii proiectate n regiunea periferic, inervat de organele terminale ale acestei ci (exemplu: sciatica vertebral); - durerea referit este cea care si are originea ntr-o zon bine determinat, dar se percepe ntro alt zon, n general mai superficial dect cea de origine, fr s existe vreo conexiune patologic ntre zone; are caracter difuz si poate avea originea n: viscere, structuri somatice profunde, nerv radicular. Dup calitile ei: durere ascuit, bine localizat denot leziune superficial; durere ascuit, n junghiuri denot leziune a nervului (de obicei la nivelul rdcinii, afectnd fibrele A-delta); durere tip furnictur denot iritare ce afecteaz fibrele A- alfa; durerea surd este tipic pentru originea somatic profund. Dup caracterele prezentate: durere matinal denot afectare articular de tip inflamator; durerea care-l trezeste pe pacient din somn este tipic pentru umr sau/si sold (se agraveaz la decubitul pe partea afectat); durerea care l trezeste pe pacient si l oblig s mearg denot o patologie mai grav; durere continu, intermitent denot afectare cronic, cronic-acutizat; durere pulsatil (rezult din coliziunea undei pulsatile sangvine cu organele sensibile la durere) denot inflamaie; durere chinuitoare (care nu cedeaz), profund, scitoare denot o patologie mai complex (grav). Dup evoluia n timp: - durerea muscular acut este dat de o perfuzie sangvin inadecvat (ischemie) care face ca produsii de catabolism (n special acidul lactic si potasiul) s nu fie ndeprtai, stimulnd astfel receptorii de durere din muschi, cunoscut si sub denumirea de claudicaie intermitent; - durerea cu un nceput insidios, nelegat de vreun traumatism sau de o activitate neobisnuit denot leziuni degenerative, leziuni pe esuturi obosite, neoplasm (n cazul n care pacientul acuz ca si cauz a durerilor un traumatism oarecare trebuie s pstrm rezerve; verificm dac mecanismul traumatic descris se coreleaz cu semnele si simptomele indicate); - durerea care nu se agraveaz prin activitate sau nu cedeaz la repaus denot suspiciunea unei alte patologii (excepie: hernia de disc care poate fi agravat n poziia asezat si s cedeze la ridicarea n ortostatism si la mers); - durerea muscular ntrziat, cea care apare dup 2-4 de ore de la ncetarea programului, e dat de leziunea (ruperea) esuturilor de legtur din muschi si tendoane; 120

- durere muscular de tip febr muscular, ce apare dup 24-48 de ore de la ncetarea programului si se datoreaz acumulrii n cantiti mari de catabolii (urmare a unei sapradozri de intensitate a efortului); - durere de tip oboseal denot artroza articulaiilor portante: n fazele incipiente, dup activitate prelungit; n fazele avansate, durerea este resimit la nceputul activitii (mersului), apoi cedeaz ntructva, dup care revine dac activitatea se prelungeste. Fiind un simptom subiectiv, durerea se apreciaz pe baza unor scale care las la latitudinea pacientului s aprecieze modul n care simte durerea. Astfel, pentru afeciunile vertebrale, cel mai des utilizate scale sunt: scala Oswestry, scala Million, scala Roland Moris, scala Waddel, scala Dallas, scala Greenough, scala Quebec, scala MPQ MsGill Pain Questionnaire, etc. 2. Impotena funcional. Poate mbrca dou forme si anume: - Impoten funcional parial; - Impoten funcional total. De asemenea, ea poate fi limitat la un segment, pe tot membrul sau pe mai multe membre, iar din punct de vedere al evoluiei poate fi progresiv sau regresiv, trectoare sau definitiv si staionar. Cauze generatoare ale impotenei funcionale pot fi: ntreruperea continuitii osoase (fracturi); rupturi musculo-tendinoase; blocaje articulare; anchiloze articulare; reacii antalgice; leziunile nervilor rahidieni; leziuni ale sistemului nervos central; crizele pitiatice (o idee fix, obsedant, care provoac inhibiia parial a centrilor de elaborare psihic constient si dezlnuirea de acte inconstiente). 3. Atitudinile vicioase si diformitile. l pot determina pe bolnav s se prezinte la medic si pot mbrca diverse forme legate de regiunea interesat si de boala care le determin. Diformitatea ca simptom subiectiv , care se nregistreaz n foaia de observaie, nu trebuie clasificat dect dup regiunea n care a aprut (coloan vertebral, membru inferior - genunchi, membru superior cot, etc.). 4. Tulburrile de sensibilitate. Se prezint sub forma unor senzaii (prezentate de pacient) la nivelul diferitelor esuturi: amoreli, furnicturi, nepturi. Ca o form particular a tulburrilor de sensibilitate, la amputai, se descrie membrul fantom , ca o percepie fals a segmentului corporal amputat. B. Simptome obiective Const n utilizarea unor aparate si teste pentru determinarea deficienelor aparatului locomotor n urma cruia va fi determinat diagnosticul funcional.

1. Inspecia. este metoda de examinare caracterizat prin cercetarea vizual a ntregului organism, a unei regiuni, a unui segment sau a unei zone strict localizate. Ea reprezint prima si cea mai simpl metod obiectiv de investigaie semiologic. n ceea ce priveste modalitatea tehnic de realizare a inspeciei, aceasta trebuie s in cont de anumite reguli: se face sistematic, cu atenie, dup un anumit plan si o anumit metodologie; se face direct, pe pacientul dezbrcat si din toate poziiile necesare observaiei; examinatorul va urmri permanent reaciile pacientului (grimase, paloare, geamt, schioptarea etc.); examenul va fi att static ct si dinamic; orice semn care indic stare de oboseal sau disconfort n timpul examinrii va duce la ncetarea acesteia; examenul va fi att general ct si local. La inspecie se apreciaz: - Starea tegumentelor (aspect, culoare) cu precizarea elementelor semiologice existente periarticular, supraiacent si subiacent pentru articulaia respectiv; - Mrirea de volum a articulaiei (tumefaciei articulare) cauzat de acumulare de lichid, proliferare sinovial, modificri ale structurilor periarticulare, hipertrofie osoas, etc.); - Tulburrile de static generate de articulaiile afectate (deformri, dezaxri, deviaii); - Fixarea n poziii anormale ale diferitelor segmente ale corpului; - Simetria/asimetria pentru diferitele segmente ale membrelor, egalitatea lungimii acestora; - Examinarea maselor musculare cu aprecierea vizual a formei regiunii respective, determinat de troficitate si tonusul muscular; 121 - Aprecierea atrofiei, hipo- sau hipertrofiei musculare(volumul masei musculare); - Distribuia strii de astenie muscular, care va fi confirmat prin bilanul muscular. O stare de astenie muscular la nivelul centurii pelvine determin un mers legnat, localizat la nivelul musculaturii paravertebrale determin un spate lordotic, cu hiperextensia toracelui superior; - Miscrile involuntare, mai ales spasmele musculare vizibile; - Ortostatismul, simetria corporal; - Mersul. Exemplificarea inspeciei poate fi redat prin evaluarea aliniamentului poziiei orostatice la care se urmresc reperele corporale din fa, spate si profil. Pentru inspecia din fa se vor identifica, pe ambele hemicorpuri, urmtoarele repere antropometrice: unghi extern al ochilor, comisura buzelor, clavicul, acromion, epicondil humeral, ombilic, spin iliac superioar si inferioar, simfiz pubian, condili femurali, marginile patelei, cap fibul, cap tibie, maleole, cap talus, cap metatars III.

Pentru un aliniament normal este necesar ca: a) liniile care unesc urmtoarele repere anatomice s fie n plan transversal: unghiurile externe ale ochilor, comisurile gurii, acromioanele, spinele iliace anterosuperioare, condilii femurali omologi, marginile superioare si inferioare ale rotulelor, maleolele omoloage; b) firul cu plumb fixat pe menton s treac n dreptul manubriului, ombilicului, simfizei pubiene si echidistant ntre condilii femurali interni si maleolele tibiale; c) MI, avnd genunchii extinsi, se apropie n 4 puncte: maleola intern, l/3 medie a gambelor, genunchi, l/3 medie a coapselor. La inspecia din fa a diferitelor segmente se pot observa: cap dimensiune si form (macro-, micro-, dolico-, hidro-cefalie); fa asimetrii (date de pareze faciale); gt poziie (torticolis); clavicul lungime, asimetrii de poziie (ridicat-cobort); stern form (nfundat, n caren); torace form (butoi, viespe, cu coaste evazate); abdomen volum si form (n sor); cot valg, var; pumn (gtul minii) abdus, addus; mn-degete deviate cubital-radial, din articulaiile MCF; bazin asimetrie (basculat n plan frontal, ridicat cobort - translat); genunchi valg, var; gamba form (curbat nafar - nuntru); glezn si picior valg, var, plat, equin; degete ciocan, hallux valgus. Pentru inspecia din spate se vor identifica urmtoarele repere antropometrice: tubercul occipital, margini scapulare, olecran, procese stiloide radiale si ulnare, oasele carpiene, cap metacarp III, procesele spinoase ale vertebrelor (n special C7, T12, L2, S1), creast iliac, spin iliac posterioar, tuberozitate ischiatic, condili femurali, maleole, tuberozitate calcaneu. Pentru un aliniament normal este necesar ca: a) liniile care unesc urmtoarele repere anatomice s fie n plan transversalrespectiv vrfurile omoplailor, spinele iliace postero-superioare, tuberozitile ischiatice, condilii si maleolele omoloage; b) firul cu plumb fixat pe tuberculul occipital s treac n dreptul proceselor spinoase ale tuturor vertebrelor, sanului interfesier si echidistant ntre condilii femurali, maleolele tibiale si tuberozitile calcaneene; c) linia dreapt care trece peste crestele oaselor iliace este n mod normal orizontal si ntretaie coloana lombar la nivelul superior al corpului vertebrei L 4. La inspecia din spate a diferitelor segmente se pot observa: cap dimensiune si form (macro-, micro-, dolico-, hidro- cefalie); gt poziie (torticolis); omoplat asimetrii de poziie (ridicat-cobort, basculat n sus-jos, addus-abdus); torace form (butoi, viespe, cu coaste torsionate = gibus); coloan

vertebral scolioz; cot valg, var; pumn (gtul minii) abdus, addus; degete deviate cubital-radial din articulaiile MCF, n Z, n butonier; bazin asimetrie (basculat n plan frontal: ridicat-coborttranslat); genunchi valg, var; glezn si picior valg, var, equin. Pentru inspecia din profil se vor identifica urmtoarele repere antropometrice: tubercul occipital, tragus, proces mastoid, tubercul mare al humerusului, creast iliac, linie corespunztoare nivelului ombilicului, spin iliac antero-superioar, spin iliac postero-superioar, trohanter mare, condil lateral femural, cap fibul, maleol extern, tubercul navicular (heterolateral). Pentru un aliniament normal este necesar ca: a) liniile corespunztoare nivelului ombilicului, spinei iliace antero-superioar si spinei iliace postero-superioar, s fie sensibil echidistante (regula celor trei planuri a lui Piollet); b) linia care uneste spina iliac antero-superioar si spina iliac postero-superioar s fac un unghi cu orizontala de 12-15; 122 c) firul cu plumb fixat n dreptul tragusului s treac n dreptul tuberculului mare al humerusului, marelui trohanter, condilului femural lateral, capului fibulei si maleolei externe. Linia care uneste aceste puncte, n limite normale, poate s fac un unghi (s fie nclinat nainte) de 5-l2 cu verticala. La inspecia din profil a segmentelor se pot observa: cap poziia fa de coloana cervical (flectat, extins, rotat, proiectat nainte-napoi); omoplat protractat (lipit de torace), desprins(scapula latta); torace form (bombat, plat, n caren", gibus); coloan vertebral cifoz-lordoz nefiziologic, spate plan; cot flexum, extensum; abdomen form si volum (bombat-aton, supt, adiposn cute); bazin asimetrie (basculat n plan sagital: anterior-posterior); genunchi flexum, recurvatum (extensum); glezn si picior equin, talus, plat. 2. Palparea - este metoda semiologic bazat pe informaiile pe care le obinem n cadrul examenului obiectiv cu ajutorul simului tactil si simului volumului (stereometrie). Palparea trebuie s se realizeze cu pacientul n poziie optim pentru segmentul de palpat, examinatorul s cunoasc poziiile optime pentru palparea diferitelor segmente plasndu-se corespunztor fa de bolnav. Se pot realiza mai multe tipuri de palpare: - Palparea superficial - prin apsarea usoar cu faa palmar a minii si degetelor pe segmentul sau regiunea care ne intereseaz, lund informaii despre anumite caracteristici ale zonei respective: temperatur, umiditate, denivelri, cicatrici etc., - Palparea profund - prin exercitarea unei presiuni asupra zonei cercetate pentru a obine

informaii de profunzime privind forma, localizarea, dimensiunile sau consistena organelor sau esuturilor din straturile subcutanate. Palparea profund poate fi monomanual, bimanual, penetrant, prin balotare si palpri specifice. 3. Evaluarea amplitudinii articulare. Evaluarea amplitudinii articulare sau bilanul articular const n aprecierea gradului de mobilitate ntr-o articulaie, prin msurarea analitic a unghiurilor de miscare, pe direciile anatomice posibile, n planurile si axele corespunztoare. Realizarea msurtorilor presupune o oarecare experien din partea kinetoterapeutului, iar acurateea msurtorilor este si n funcie de obiectivul lor. Pentru orientarea unui examen clinic general se pot admite variaii de 8 - 10; pentru alctuirea unui program de kinetoterapie n vederea recuperrii unui deficit funcional e nevoie de mai mult precizie, erorile nedepsind 5 - 6, iar dac este vorba de msurtori pentru studii de cercetare, nu se admit erori peste 3. Mobilitatea articular poate fi msurat prin evaluare direct, subiectiv, din ochi; cu ajutorul goniometrului; prin msurarea distanei dintre dou puncte situate pe segmentele care alctuiesc unghiul de miscare; cu ajutorul firului cu plumb; prin suprapunerea a dou radiografii la nivelul excursiilor maxime de miscare; prin goniometre ncorporate n circuite electronice, care pot msura unghiurile si n miscare. Pentru o bun reusit a goniometrizrii, trebuie s avem n vedere cteva reguli si anume: - Pacientul s fie relaxat, asezat confortabil, s fie instruit asupra manevrelor care vor urma. Starea de contractur, teama, etc., limiteaz amplitudinea de miscare pasiv, iar necooperarea, pe cele de miscare activ; - Segmentul de testat trebuie corect asezat pentru obinerea poziiei 0, dar si ntr-o poziie preferenial pentru desfsurarea miscrii si aplicarea goniometrului; - Goniometrul va fi aplicat ntotdeauna pe partea lateral a articulaiei, cu cteva excepii ( ex. msurarea supinaiei); - Braele goniometrului trebuie poziionate n paralel cu axele segmentelor care formeaz articulaia; - Goniometrul nu trebuie presat pe segmente, ci aplicat usor, pentru a nu mpiedica miscarea; - Amplitudinile miscrilor articulare n direcii opuse se vor msura fiecare n parte, apoi se va nota si suma lor, care reprezint gradul de miscare a unei articulaii ntr-un anumit plan; 123 - Gradul de miscare a unei articulaii este egal cu valoarea unghiului maxim msurat al acelei miscri, dar numai dac s-a plecat de la poziia 0. n cazuri patologice, scznd din valoarea acestui unghi,

valoarea unghiului de la care porneste miscarea, obinem gradul de mobilitate a acelei articulaii; - Genunchiul si cotul nu au miscare de extensie, deoarece poziia de extensie maxim a lor este 0. Se msoar ns deficitul de extensie, care, sczut din unghiul maxim de flexie realizat, ne d gradul de mobilitate a cotului sau genunchiului; - Mobilitatea coloanei vertebrale si a falangelor nu poate fi msurat dect cu goniometre de construcie special. Goniometrizarea se realizeaz pornind din poziia 0, de start, cu cteva excepii (ex. rotaia intern si extern a umrului). Aceast poziie este cu membrul superior de-a lungul trunchiului, mna n supinaie (palma priveste nainte). n realizarea practic a evalurii articulare se va ine seama de: poziia iniial a pacientului, a segmentelor de testat si a kinetoterapeutului; locul de asezare a centrului goniometrului, care va fi n majoritatea cazurilor n centrul articulaiei de testat (se specific si partea; ex. n centrul articulaiei cotului, pe partea lateral); modul de asezare a braului fix si reperul spre care e ndreptat ( ex. braul fix pe linia median a feei laterale a braului nspre epicondilul humeral lateral); modul de asezare a braului mobil si reperul spre care e orientat (ex. braul mobil pe linia median a feei dorsale a antebraului, nspre mijlocul distanei dintre apofizele stiloide antebrahiale); evitarea poziiilor vicioase care ar mrii sau micsora aparent unghiul de miscare (ex. n testarea extensiei braului se va evita flexia trunchiului); comanda verbal va fi ferm si explicit; reperele vor rmne aceleasi att pentru poziia iniial, ct si pentru cea final. Pentru exemplificarea modului de realizare practic si descriere teoretic a modalitii de goniometrizare, vom da dou exemple, unul pentru membrul superior (rotaia intern a umrului) si altul pentru membrul inferior (extensia gleznei): a. Rotaia intern a umrului., valoarea normal 90 - 95: Poziia iniial: pacientul n decubit dorsal, braul de testat abdus la 90, cot flectat la 90, antebra supinat, palma priveste spre pacient; kinetoterapeutul homolateral; centrul goniometrului n centrul articulaiei cotului, pe partea dorsal (la nivelul olecranului); braul fix perpendicular sau paralel cu solul; braul mobil urmreste linia median a feei dorsale a antebraului, orientat nspre mijlocul distanei dintre cele dou apofize stiloide antebrahiale; Comanda: roteaz intern umrul!;

Se va evita retropulsia umrului, motiv pentru care se poate pune o pern sub umr; abducia umrului va trebuie meninut la 90 pe tot parcursul testrii. b. Extensia gleznei, valoarea normal 45: Poziia iniial: pacientul n decubit dorsal sau asezat, piciorul n poziia 0, adic la un unghi de 90 fa de glezn; kinetoterapeutul homolateral; Centrul goniometrului, n centrul articulaiei gleznei, pe partea lateral (sub maleola extern); Braul fix pe linia median a feei laterale a gambei, orientat nspre condilul femural lateral; Braul mobil este orientat pe linia median a feei laterale a metatarsului V; Comanda: extinde glezna!; Se va evita inversia sau eversia piciorului. 4. Evaluarea manual a forei musculare. Bilanul muscular reprezint evaluarea forei musculare prin examen manual; este deci o metod subiectiv, dependent de experiena kinetoterapeutului. Vom utiliza aceeasi scal de evaluare care se utilizeaz n serviciile de recuperare din Romnia si anume: F0 (zero)- muschiul nu realizeaz nici o contracie evident; F1 (schiat)- reprezint sesizarea contraciei muschiului prin palparea lui sau a tendonului; se poate aprecia numai pentru muschii superficiali; pentru cei profunzi nu se observ diferen ntre F0 si F1; 124 F2 (mediocr)- permite muschiului s mobilizeze segmentul n amplitudine complet, numai cu eliminarea gravitaiei; pentru aceasta se utilizeaz planuri de alunecare (plci de plastic sau lemn talcat) sau se susine segmentul de ctre kinetoterapeut; F3 (acceptabil)- reprezint fora unui muschi capabil s mobilizeze segmentul n amplitudine complet mpotriva gravitaiei, fr alte mijloace rezistive; F4 (bun)- este fora unui muschi capabil s mobilizeze segmentul n amplitudine complet si mpotriva unei rezistene cu valoare medie; F5 (normal)- reprezint fora unui muschi capabil s mobilizeze segmentul pe toat amplitudinea de miscare, mpotriva unei rezistene maxime, aplicate pe segmentul de mobilizat, ct mai distal. Pentru o difereniere mai clar a forelor, se utilizeaz si cotaiile de + si -. Se noteaz cu + atunci cnd miscarea pe sectorul respectiv nu depseste jumtate din amplitudinea maxim posibil pentru acea miscare, si cu - atunci cnd depseste jumtate din amplitudine, dar totusi nu se poate realiza pe ntreg sectorul de mobilitate. De exemplu flexia cotului este de 120, pentru un muschi (biceps brahial) ce are for 2, dar antigravitaional nu reuseste s realizeze o for de 3. Astfel, segmentul va fi poziionat antigravitaional,

dup care i se va cere pacientului s realizeze flexia cotului. Dac va realiza o flexie sub jumtate din amplitudinea posibil, va fi notat acea for cu 2+, iar dac depseste jumtate din amplitudine, fr a atinge nivelul maxim de mobilitate, va fi notat cu 3-. n ceea ce priveste scopul bilanului muscular, acesta este multiplu: permite stabilirea diagnosticului funcional si a nivelului lezional (mduv, plex, trunchi nervos), al bolii neurologice; st la baza alctuirii programului de recuperare si stabileste, secvenial, rezultatele obinute prin aplicarea acestui program; determin tipul unor intervenii chirurgicale de transpoziii tendo musculare; contureaz deseori prognosticul funcional al pacientului. Pentru realizarea corect a bilanului muscular, sunt necesare respectarea anumitor condiii: un testator bine antrenat pentru aceste manevre si cunosctor al anatomiei funcionale a sistemului muscular si al biomecanicii; o colaborare total din partea pacientului, bilanul muscular fiind un proces activ; va fi precedat ntotdeauna de bilanul articular, cci starea articulaiei (redoare, durere) poate influena precizia bilanului muscular; se va realiza n sedine succesive dac este cazul pentru a nu obosi pacientul; se efectueaz n condiii de confort: camer cald, liniste, pe o mas special de testare, etc.; retestrile s fie fcute de acelasi kinetoterapeut pentru a reduce gradul de subiectivism; rezultatele vor fi exprimate ntr-un sistem de cotare internaional (0-5). n realizarea practic a bilanului muscular se va ine seama de: - Poziia iniial a pacientului, a segmentelor de testat si a kinetoterapeutului; - Utilizarea poziiilor fr gravitaie pentru forele 1 si 2, si antigravitaionale pentru forele 3, 4, 5; - Efectuarea corect a prizelor si contraprizelor de ctre kinetoterapeut; - Explicaii (eventual demonstraii) acordate pacientului despre: miscarea dorit (ori prin denumirea deplasrii unui segment fa de alt segment, ori prin denumirea miscrii la nivelul articulaiei respective), fixarea de ctre pacient a segmentului (segmentelor) adiacente segmentului ce urmeaz a fi mobilizat (stabilizare activ); - Comanda verbal va fi ferm si explicit; - Se vor evita miscrile trucate, care pot duce la obinerea unor valori mai mari de for muscular dect cea real; - Bilanul muscular va fi analitic. Pentru exemplificarea modului de realizare practic si descriere teoretic a bilanului muscular, vom da ca si exemplu flexia piciorului: Este realizat de tibialul anterior, extensorul lung al halucelui,

extensorul lung al degetelor. Pentru realizarea testrii se va stabiliza gamba. Testarea pentru F0-F2: P.I. Pacientul n decubit homolateral, cu genunchiul usor flectat, ntre glezn si picior un unghi de 90. Kinetoterapeutul stabilizeaz gamba prin apucarea ei n partea distal si presarea pe mas. Pentru F1, 125 palparea tendonului muschiului tibial anterior se face n partea antero-medial a gleznei (medial de tendonul extensorul halucelui); palparea corpului muscular se face pe partea antero-lateral a gambei, chiar lateral de creasta tibial. Pentru F2 se d comanda flecteaz piciorul!; Testarea pentru F3-F5: P.I. Pacientul este n asezat la marginea mesei cu o pern sau un sul sub fosa poplitee a membrului inferior de examinat. Pacientul aseaz piciorul pe coapsa kinetoterapeutului (asezat pe un plan inferior fa de pacient) care stabilizeaz cu o mn gamba pacientului prin apucarea prii distale a acesteia. Pentru F3 se cere pacientului realizarea miscrii pe toat amplitudinea, iar pentru F4 si F5 kinetoterapeutul va opune rezisten crescnd cu cealalt mn pe partea dorso - medial a piciorului. Comanda flecteaz piciorul!. 5. Evaluarea mersului. Importana evaluarii mersului este tripl: a. Pe de o parte pentru c mersul poate reprezenta exteriorizarea unei afeciuni (coxartroza) punnd n acest caz chiar diagnosticul. b.Pe de alt parte, analiza mersului reprezint nregistrarea deficienelor articulare musculare sau de coordonare. c. n al treilea rnd mersul reprezint n sine o metod excelent n recuperarea unor deficite (pentru aparatul cardiovascular-cura de teren). Se consider (analitic vorbind) un ciclu de pasit ca unitate de msur a mersului, distana ntre punctele de contact cu solul al unui picior si urmtorul punct de contact al aceluiasi picior. Pasul este distana ntre punctul de contact al unui picior (stng) si punctul de contact al celuilalt picior (drept). Deci un ciclu de pasit are doi pasi unul cu stngul si cellalt cu dreptul. Descriem n continuare cteva astfel de tipuri de mers patologic: Mersul stepat: este un mers compensator utiliznd o excesiv flexie a soldului si genunchiului pentru a atenua un membru inferior prea lung funcional, datorit cderii labei piciorului (n equin). Apare fie n spasticitatea gastrocnemianului, fie in paralizia dorsiflexorilor piciorului; Piciorul equin n faza de balans se datoreaz retracturii tendonului achilian, spasticitii solearului, gastrocnemianului sau tibialului posterior si scderii forei (parezei) tibialului anterior;

Genunchi recurvat n faza de susinere apare n contractura flexorilor plantari, pareza cvadricepsului, spasticitatea flexorilor plantari, spasticitatea cvadricepsului; Mersul cu semnul Trendelemburg, nclinarea laterala a trunchiului, pe partea piciorului de sprijin. Apare n scderea forei abductorilor soldului si n durerea de sold n timpul mersului (coxartroza). Bilateralitatea semnului d mersul legnat (de ra); Mersul cu hiperextensia trunchiului, mers legnat pe spate (pentru a impiedica cderea nainte) ce apare in paralizia extensorilor soldului; Mers trsit care reduce mult faza de balans sau realiznd-o cu meninerea unui usor contact cu solul. Apare la btrni, persoane cu slbire sever etc. Mers bradikinetic, rigid (ca in parkinson) este un mers cu pasi mici, epeni etc. Observarea se face printr-o testare standardizat: bolnavul st pe scaun se ridic ncepe s mearg (iniierea mersului) merge 10 metri se ntoarce, revine n seznd pe scaun. 6. Evaluarea capacitii de efort. Permite testarea unor multiple funcii ale organismului: cardiovascular, respiratorie, metabolic, for si rezisten muscular, amplitudine articular, strile psiho voliionale. Aprecierea capacitii de efort se poate realiza printr-o multitudine de teste, n acest capitol redm doar o mic parte dintre ele. Pentru stabilirea predominaei vegetative vagotone sau simpaticotone a P-lui se investigheaz reflexul oculo-cardiac: const n apsarea puternic a globilor oculari (pn la limita durerii) timp de minimum 30 sec.; se observ dac FC a P-lui a crescut, a rmas constant sau a sczut, fa de FC de repaus (ambele FC se iau n aceeasi poziie, fr ali factori perturbatori). Interpretare: 126 - la scderea FC posttestare fa de FC de repaus P-ul prezint o predominan vagonon (cu toate caracteristicile date de sistemul nervos parasimpatic, respectiv pentru cord nregistrndu-se o tendin la bradicardie si o crestere lent a FC la o solicitare) - cu ct mai accentuat creste FC posttestare, cu att avem o mai accentuata preponderen simpaticoton (tahicardie si cresterea, uneori disproporionat cu solicitarea/nevoia a FC). Acest indice este important n practic pentru aprecierea profilului P-lui, astfel putndu-se evita erorile de supra-sau subdozaj in aprecierea testarii la effort ori a intensitatii efortului prescris in cadrul antrenamentului la efort. Proba Pachon - Martinet studiaz starea funcional a aparatului cardio-vascular n repaus si dup efort. P-ul pstreaz un repaus total n clinostatism de cel puin 5 minute, dup care se ia pulsul si tensiunea arterial (TA). Se repet examinarea de 3 ori, pentru ca valorile iniiale s rmn constante.

Atunci cnd se ajunge la cele 3 valori constante, P-ul se ridic lent n ortostatism si dup 60 sec de nemiscare se ia din nou pulsul si TA.o singur dat. Apoi se vor efectua 2o de genoflexiuni n 4o sec (l sec. coborre , 1 sec. ridicare) - flexia si extensia genunchilor s fie complet, trunchiul drept. La terminarea efortului subiectul reia rapid poziia clinostatic si se ia pulsul n primele l5 sec. si n secundele 45-60 ale primului minut, iar ntre sec. l5-45 se msoar TA. Se continu examinarea pulsului si TA n acelasi mod, nc 4 min. consecutive. Valorile normale n clinostatism: (pentru femei) pulsul 70-l00 pulsaii/ min, TA sistolic ntre 95l35 mmHg, TA diastolic 55-85 mmHg; (la brbai) pulsul 60-90 pulsaii/ min, TA sistolic l00-l40 mmHg, TA diastolic 60-90 mmHg. La ambii TA diferenial de cel puin 30 mm/Hg. n ortostatism, la ambii, pulsul se accelereaz normal cu l2-l8 pulsaii pe min. (situarea ntre aceaste valori indic o economie funcional bun din partea aparatului cardio-vascular), TA sistolic poate rmne neschimbat sau +/- 5 mm Hg, TA diastolic creste cu cca l0 mmHg (situarea ntre aceste valori indic o armonie funcional bun). Imediat dup efort pulsul se accelereaz cu cca 50 pulsaii/min (femei) si cu 40 pulsaii/minut (brbai), iar la ambii TA sistolic creste cu 20-40 mmHg, TA diastolic scade cu 5 mmHg. Revenirea dup efort a pulsului si a TA sistolice se face n minutul 4 (femei) si n minutul 3 (brbai), iar a TA diastolice n minutul 2. Calificativul foarte binese acord n urmtoarea situaie: n clinostatism si apoi ortostatism, FC si TA se ncadreaz n valorile medii, ceea ce denot o economie si o armonie funcional f. bun; Imediat dup efort, se nregistreaz accelerri mici ale FC, cresteri mici ale TA sistolice si modificri moderate ale TA diastolice; FC si TA diastolic revin post efort la sfrsitul minutului l, iar TA sistolic la nceputul celui de al doilea minut (se ntlneste la sportivii bine antrenai). Calificativul bine se acord atunci cnd: FC si TA se ncadreaz n limitele menionate ca normale, revenirea post efort se face pn la 5 min (revenirea pulsului si a TA diastolice precednd-o pe cea a TA sistolice); se ntlneste la persoane sntoase neantrenate. Calificativul satisfctor se acord atunci cnd: Exist o tendin la divergen ntre valoarea FC si a TA (una se situeaz la limita superioar,

cealalt la limita inferioar a normalului); Revenirea post efort a FC si TA este ntrziat, dar n limita normalului (pn n 7-8 min.). Calificativul nesatisfctor se acord atunci cnd se constat dereglri importante. Proba Ruffier - Dickson apreciaz acomodarea organismului la efort, fiind denumit de autori:test de evaluare a condiiei fizice (a fitness-ului). Proba se efectueaz dup un repaus de minimum 5 minute n asezat. Se msoar FC n l5 sec.(toate aceste valori se vor nmuli cu 4, pentru a afla FC/min) si valoarea obinut va reprezenta Pl. Urmeaz efortul ce const n 30 genuflexiuni (totale) timp de 45 sec . Imediat dup efort P-ul se reaseaz pe scaun si se ia din nou FC ntre sec. 0-l5 (x 4 =P2) si ntre sec. 45-60 ( x 4=P3) din primul minut post efort. Indicele Ruffier se calculeaz dup formula Ir = (Pl+P2+P3) 127 200/l0. Interpretarea probei: indice sub O = foarte bun; ntre 0-5 = bun; ntre5-l0 = mediocru; ntre l0-l5 = slab, peste l5 = foarte slab. n concluzie, valorile FC si TA sunt cu att mai sczute (la aceleasi trepte de efort) si revin dup efort la valorile iniiale cu att mai repede, cu ct capacitatea de efort aerob este mai crescut. Pentru controlarea intensitii efortului se utilizeaz 3 metode: controlul frecvenei cardiace; testul conversaiei, ce const n posibilitatea ntreinerii unei conversaii n timpul efortului; perceperea efortului de ctre P. (scala Borg). P-lui i se cere s ncadreze efortul pe care l depune pe urmtoarea scal: sub 6 activiti nu se poate considera ca fiind un efort, 6-7-8 efort foarte foarte usor, 9l0 foarte usor, ll-l2 usor, l3-l4 moderat, l5-l6 intens, l7-l8 f. intens, l9-20 foarte foarte intens. Bibliografie 1. Baciu, C., (1975) Semiologia clinic a aparatului locomotor, Ed. Medical, Bucuresti 2. Chiriac M., (2000)- Testarea manual a forei musculare, Ed. Universitii din Oradea 3. Cordun M., (1999)- Kinetologie medical,Ed. Axa, Bucuresti 4. Dorofteiu M., (1992)- Fiziologie- coordonarea organismului uman, Ed. Argonaut, Cluj Napoca 5. Ispas, C. (1998)- Noiuni de semiologie medical pentru kinetoterapeui, Ed. Art Design, Bucuresti 6. Marcu, V., Tarcu, E. (2005)- Studiu privind evaluarea pacienilor cu algoneurodistrofie, Ed. Universitii din Oradea 7. Moca O., (2004)- Evaluarea funcional n recuperarea afeciunilor neurologice,Ed. Treira, Oradea 8. Sbenghe, T., (1987) Kinetologie profilactic, terapeutic si de recuperare, Ed. Medical, Bucuresti

9. Sbenghe T. (1999)- Bazele teoretice si practice ale kinetoterapiei, Ed. Medical, Bucuresti 10. Sbenghe, T., (2002) Kinesiologie stiina miscrii, Ed. Medical, Bucuresti 11. Virgil, T., (2005) Msurare si evaluare n cultur fizic si sport, Ed. Alpha, Bucuresti 12. Vlduu P., Prvulescu N. V., (2001)- Semiologie si noiuni de patologie medical pentru kinetoterapeui, Ed.Sitech, Craiova 128

6. APLICAII ALE KINETOTERAPIEI 6.1. KINETOTERAPIA N AFECIUNILE PEDIATRICE


Obiective: nelegerea fenomenelor de crestere normal si dezvoltare fizic armonioas; Formarea deprinderilor de cunoastere a disfunciilor globale si segmentare ale corpului copiilor; Formarea deprinderilor de asisten kinetic, profilactic si de recuperare n afeciunile specifice copiilor. Coninut 6.1.1. Bazele generale ale miscrii 6.1.2. Tulburri, disfuncii n dezvoltarea si cresterea copilului 6.1.3. Boli ereditare 6.1.4. Bolile reumatismale ale copilului 6.1.5. Afeciuni respiratorii 6.1.6. Traumatologie infantil Cuvinte cheie: miscare, disfuncii, normalitate, recuperare. 6.1.1. Bazale generale ale miscrii Taxonomia lui Harow pe 6 nivele n domeniul psiho-motricitii (miscare uman voluntar observabil care ine de domeniul nvrii): Miscrile reflexe: reflexe medulare, intersegmentare, suprasegmentare; Miscrile fundamentale engrame si scheme motorii nnscute: miscri de locomoie, de prehensiune sau manipulare, miscri de dexteritate (primele semne la 6-7 ani); Aptitudinile perceptive: discriminarea kinestezic (lateralitate, simetrie), discriminarea vizual, memorie vizual, persistena perceptiv, discriminarea auditiv, tactil, coordonare ochi picior;. Calitile fizice = stare de fitness: vitez, ndemnare, rezisten, for, elasticitate, agilitate, suplee, timp de reacie, schimbare de direcie, rezisten muscular si vasculo-cardiac; Miscarea de dexteritate: iniial, intermediar, avansat, foarte avansat; Comunicarea nonverbal: expresia feei, gesturi, poziia corpului, formele si posturile de mers, estetica, etc. Bazele miscrii sunt: actul motric, gestul motric, aciunea, activitatea, motricitatea, miscarea. Tehnica miscrii se desface n engram, elemente (momentul, faza, perioada), prile miscrii, geneza miscrii, coninutul si formele fiziologice ale miscrii (miscri reflexe, instinctive, ereditere), miscri voluntare. 6.1.2. Tulburri, disfuncii n formarea, dezvoltarea si cresterea copilului a. Tulburri ale osteogenezei: rahitismul carenial n perioada de crestere,

- acondroplazia = nchiderea precoce a cartilajelor de crestere. E ereditar, dup mutaii genetice. Minile si picioarele sunt scurte, de la nastere se confirm nanism, talia la maturitate ajunge la 1,20 la fete. Kinetoterapie: Se indic program de exerciii active nainte de consolidarea cartilajelor de crestere. - artogripoza = boala redorilor congenitale, exist redori articulare multiple, bilaterale, mai mult sau mai puin simetrice. Apar leziuni la nivel osos, muscular, atitudini vicioase, redoare articular (nu aponevrotic ci prin insuficiena cavitii articulare). Exist forme complete si incomplete. Kinetoterapie: se indic tehnici FNP pentru pstrarea tonusului muscular funcional, hidrokinetoterapie si not. 129 - luxaia congenital de umr, s nu se confunde cu paralizia obstetrical de plex brahial sau cu luxaia umrului. Este de regul posterioar. Omoplatul supraridicat se gseste n al II-lea sau al IV-lea spaiu intercostal. Kinetoterapie: Stimulare reflex Vojta; FNP (IL, IR, MARO - pentru valorile musculare 0, +2, telescopri, stretching, hold-relax pentru valorile 3 si peste 3) sau chiar diagonalele complete ale lui Kabat; Exerciii active n condiii usurate ( cu excluderea gravitaiei, suspensoterapie -Guthrie Smith, Rocher, Baciu-, folosire suprafeelor alunecoase sau a patinelor); - luxaia congenital de cot, mai mult a capului radial, apare datorit cresterii inegale a oaselor antebraului n perioada intrauterin. Apare subluxaia sau luxaia complet ceea ce d impoten funcional. Kinetoterapie: FNP (IL, IR, MARO - pentru valorile musculare 0, +2, decoaptare, stretching, holdrelax pentru valorile 3 si peste 3). - luxaia congenital de sold apare mai des la fete, las sechele funcionale, greu de tratat, poate produce invaliditi. Se descoper prin semnul Ortolani (se flecteaz MI si se deprteaz genunchii rezultnd un cracmentcapul femural intr n cotil). Prezint urmtoarele modificri: cotilul e aplazic, nu are profunzime dar marginile articulare superioar si posterosuperioar sunt rotunjite, capsula e destins, articulaia e lax, apare retracia iliopsoasului si rotatorilor externi; colul femural e anteversat, priveste nainte (unghi de 60 ) capul femural e deplasat n sus fiind la distan de cotil, exist sansa osificrii capului femural; Kinetoterapie:

Postnatal tratamentul postural al displaziei luxate trebuie s fie precoce folosind: hamuri Pawlik, perne- Freika, atele - Rosen. Precoce se poate aplica terapia reflex Vojta pentru centrarea capului femural. Se insist pe antrenarea echilibrului rotatorilor, a lanului musculaturii abductoare si extensoare a membrului inferior, pe nsusirea mersul n patru labe. Trebuie s se realizeze descrcarea membrului inferior si decontracturarea musculaturii adductoare si flexoare prin tehnici de FNP si stretching. Hidrokinetoterapia n van - trefl finalizat cu not. - luxaia congenital de rotul const n deplasarea lateral a rotulei care poate s apar la nastere sau mai trziu. Se poate asociaz cu luxaia congenital de sold si picior. Se descoper prin radiografie sau clinic cnd apare jen la mers si la palpare se observ deformaii, hipotrofia cvadricepsului. Diagnosticul pozitiv cuprinde 4 elemente de baz: hiperlaxitatea articulaiei femuro-tibiale si patelere, pe radiografie apare marformaie congenital de rotul, genu valg, hipotonia muschilor extensori ai genunchiului ce d genuflexum. Kinetoterapie: Program de exerciii active pentru obinerea zvorrii articulare n lan cinematic nchis mai ales n direcie excentric. - picior strmb congenital este o atitudine vicioas permanent a piciorului pe gamb n timp ce planta nu calc pe sol prin punctele sale fiziologice de sprijin. Exist 4 poziii vicioase: varus = piciorul se sprijin pe marginea extern, planta execut o miscare de supinaie; valgus= calc pe marginea intern + miscare de eversie; equin = axul piciorului e n prelungirea axului gambei, sprijin pe antepicior; talus = laba flectat pe gamb, sprijin mai mult pe clci; varus-equin= tricepsul, tibialul posterior si flexorii degetelor sunt hipertoni, muschii extensori, peronierul lung si scurt sunt hipotoni.Calcaneul alunec napoi sub astragal. Apar modificri la nivelul articulaiilor mediotarsiene, medioastragaliene, etc. ligamentele sunt retractate n partea intern, alungite n partea convex, tegumentul din partea extern sunt ngrosate (hipercheratoz).Talus-valgus netratat duce la deformaii. Kinetoterapie: Se trateaz prin tehnica FNP / stretchingul prelungit ntre 35- 60 -90 de secunde, cu ortezare peste zi si dac se poate mai puin prin act chirurgical, dar si aceasta n fazele de retractur sau la copii cu IQ sub nivel de debilitate usoar mintal.

130 b. Osteocondropatiile. Reprezint tulburri care intr n cadrul distrofiilor osoase din perioada de crestere pn la adolescen. Au ca manifestare anatomo-patologic decalcifierea osului, ramurirea si deformarea lui rezultnd afectri osteo-articulare. Etiopatogenia nu a fost bine precizat, nu e vorba de procese inflamatorii, ci numai de tulburri de tip distrofic. Tipuri de osteocondroz - Osteocondrita extremitii superioare a femurului = boala Legg Calve Perthes include copii ntre 3-10 ani, se localizeaz unilateral n 93%. Semne: durere n repaus si mers; mersul caracteristic prin reducerea perioadei de sprijin pe membrul afectat; atrofia musculaturii proximale a coapsei; spasm muscular; limitarea rotaiei interne si externe a coapsei.Pna la refacerea vascularizrii se indica mersul n ortez cruro-podalic cu sprijin ischatic. Kinetoterapie: Se indic program kinetic ca si n cazul luxaiei congenitale de sold care prevede exerciii pentru musculatura abductoare, extensoare si rotatorilor interni. Se efectueaz decoaptri, traciuni n ax, gimnastica Brger. Poziiile iniiale sunt: n DD, patrupedie , n general poziii care descarc articulaia. -Epifizita vertebral sau Boala Scheuermann afecteaz coloana la nivelul inelului cartilaginos vertebral, care apsnd vertebra timp ndelungat devine cuneiform. Apare la vrsta de dezvoltare a punctelor epifizare ale corpilor vertebrali adic 11-12 ani la fete, 13-14 la biei. Clinic: atitudinea cifotic se dezvolt n cursul unui puseu de crestere, apar dureri dorsolombare, coloana e rigid, cifoza ireductibil dup puseul inflamator. Pe radiografie se evideniaz vertebra cuneiform. n 6-8 luni 2 ani se poate dezvolta o cifo-scolioz, cifo-lordoz accentuat. Tratament medicamentos antiinflamator si cu antibiotice, anakinezie prin posturare si corsetare corect si kinetoterapie cu hidrokinetoterapie asociat. Kinetoterapie: Programe cu exerciii dup metoda Klapp, Cotrel, Niederhoeffer- Egidi, Vojta , tehnicile prin dinamica spiralei pe mingea mare Bobath. Este recomandat de unii notul pe spate si bras. Patul s fie ortopedic, pern mic, scaun ergonomic n timpul zilei. -Apofizita posterioar a calcaneului = boala Sever survine la biei de 8-14 ani datorit factorului vascular, e dureroas cnd se st pe vrfurile picioarelor tracionndu-se tendonul Ahilian. Kinetoterapie: Se protejeaz tendonul cu orteze, se scoate membrul de sub ncrcare, se foloseste stretching, gimnastica Brger, se creste fora musculaturii anterioare a gambei, hidrokinetoterapie de 37 ,

imersii n ap cald-rece, crioterapie n faza acut. -Scafoidita tarsian = maladia Kohler I debuteaz la 3-8 ani, unilateral si radiografia arat alterarea formei, structurii si a densitii osoase. Tratament: Se evit eforturile fizice mari, se imobilizeaz n orteze sau gips 3-4 spt. se postureaz cu susintor plantar, nclminte moale, modelarea plantei, a bolii plantare ca la tratamentul piciorului plat. -Osteocondrita capului humeral = boala Hass debuteaz la 5-10 ani se manifest prin hipotrofia deltoidului, limitarea miscrilor din articulaie, epifiza humeral prezint o densitate neomogen, contur neregulat, spaiul articular chiar lrgit, e alterat cartilajul de crestere. La nivelul glenoidei sunt zone de condensare si neurochistice. Se instaleaz osteocondroz disecant. Tratament kinetic: Imobilizri n posturi corective sau hipercorective n abducie 30 n diferite dispozitive, hamuri, orteze. Este recomandat tehnica Codman, tehnici FNP, diagonale Kabat, se lucreaz n extensie si abducie peste 90 , rotaie extern. Recuperarea este incomplet. -Osteocondroza disecant a cotului apare la 14-15 ani, intereseaz condilul humeral, si prin soarecele articular provoac durere. Terapia: Se recomand ortezele speciale pentru cot n supinaie si pronaie. Se fac decoaptri n supinaie, pronaie si poziie neutr cu cotul la 90 , izometrii pe m. triceps, gimnastica Mberg, hidrokinetoterapie cu membrele bine scufundate n ap. 131 Alte tipuri de osteocondroza. Osteocondroza capului radial d impoten funcional, dureri spontane, pumnul e n poziie funcional, n cus; Epizifita celui de-al II-lea metatarsian = Kohler II; Osteocondrita semilunarului = boala Kieboch; Osteocondroza sau ita cuneiformului intern = boala Buchmann; Apofizita tibial anterioar = boala Osgood Shlatter; Apofizita rotulian = Larzen Iohansen; Epifizita si epicondilita humeral; Boala condilului humeral. Obiectivele kinetice generale pentru afeciunile de mai sus se pot grupa astfel: 1.educarea si reeducarea posturii si aliniamentului corpului si a segmentelor sale; 2.educarea si refacerea schemei corporale, a lateralitii, a orientrii n spaiu; 3.cunoasterea prilor schemei corporale; 4.dezvoltarea miscrilor normale n ordinea apariiei lor si a importanei, stadiului n care se afl copilul; 5. schimbarea si anularea posturilor anormale, reorganizarea postural corect; 6. nvarea si educarea deprinderii de a se relaxa n poziii corecte si comode funcionale; 7. educarea balansrii, echilibrrii dup obinerea

poziiilor corecte echilibrate si cu controlul posturii corecte pe tot parcursul miscrii; 8. prevenirea formrii diformitilor la copii mici, ameliorarea permanent (cu ortezare) la cei mari; 9. prevenirea, amnarea actului chirurgical prin folosirea aparatelor ortopedice pentru antrenarea corect si la unghiuri funcionale, si a ntinderii optime a aparatului (NMAK) neuromioartrokinetic; 10.educarea formelor de locomoiei si posibilitatea de deplasare pn la obinerea mersului independent chiar cu ajutorul aparatelor de mers; 11.educarea corect sau reeducarea respiraiei; 12.educarea sensibilitii si propriocepiei; 13.utilizarea, antrenarea secvenial analitic a grupelor musculare n poziii funcionale, corecte. Principii metodice: poziia corect a kinetoterapeutului fa de pacient si aciunile sale; dac miscarea nu poate fi iniiat, pacientul poate fi poziionat astfel nct gravitaia s ajute declansarea miscrii sau kinetoterapeutul va iniia pasivo-activ; folosirea n orice lecie a strategiei spaiale a stabilizrii capului: geocentric orientare pe vertical, egocentric capul n raport cu corpul, exocentric orientarea capului spre un obiect; secvenialitatea normal a miscrilor: cranial caudal, proximal distal, asimetric simetric; prizele kinetoterapeutului reprezint indicatorul direciei schemei de miscare; n caz de hipotonie muscular compresiunea se menine pe tot parcursul miscrilor active; n caz de contractur, hipertonie musculo-ligamentar se foloseste traciunea, strechingul muscular cu poziionare n zona maxim alungit a muschiului; excitanii termici faciliteaz stimulii telereceptivi, vizuali sau auditivi, permit obinerea rapid a schemei de miscare, a coordonrii; auzul reprezint un factor important, vocea si tonusul se adapteaz comportamentului pacientului; c. Hidrocefalia. E un sindrom ce apare ca o consecin a multiplilor factori ce acioneaz prin mecanisme patogenice asupra copilului. Acumularea de lichid cefalorahidian (LCR) sub presiune, n exces n cavitatea anatomic a creierului are drept consecin dilatarea acestei caviti pe seama substanei cerebeloase. Tratamentul primar este chirurgical si medicamentos complectat ulterior cu tratament kinetoterapeutic neuromotor n funcie de diagnosticul ulterior stabilit. Mijloacele kinetoterapeutice sunt alese dintre metodele care se folosesc pe scar larg n sechelaritatea neuromotorie: Castillio Morales, Handle ( hipotoni ), Bobath, V. Vojta, A. Pet, M. Rood, Frenkel, Kong, Katona F., Dvnyi-SMG, Klapp, Feldenkrais, Medek, Kozjavkin, tehnicile FNP,

conceptul Advanc-ANR, Freeman, tehnicile cu mingea prin dinamica spiralei, tehnicile de stretching, tehnica ldiei Zoli, hidrokinetoterapia n van si trefl si bazine, metoda Halliwick etc. d. Sechelaritate dup encefalopatie infantil (ESI) hemipareza, diplegia parapareza. Const n pierderea mobilitii voluntare a unei jumti de corp, sau dizordini la nivelul ntregului corp, pri o disabilitate motorie prin lezarea cii piramidale, extrapiramidale. Exist hemiplegie congenital cauzat de leziuni care apar prenatal n primele 28 zile, reprezint 70-90% din ESI. Este mai frecvent la biei, partea afectat e de obicei cea dreapt fiind nsoit de afazie si tulburri de vorbire. 132 Recuperarea si tratamentul kinetic: Abordarea copilului cu ESI ncepe cu miscri din zona proximal cobornd spre cele mediane (cot, genunchi) si se va finaliza cu cele distale (gtul minii cu degete si police , glezn si lab n eversie si dorsoflexie).Sunt preferate tehnicile si metodele active globale de stimulare, facilitare sau inhibare prin metoda FNP de acionare cranio-caudal, proximo-distal, asimetrie- simetrie, stabilitate-mobilitate. Strategiile noastre kinetoterapeutice cuprind strategia axului central cu urmtoarele etape: strategia controlului capului si gtului; strategia controlului si a miscrii centurii scapulo-humerale si a membrelor superioare; strategia redresrii si controlul dorso-lombare legate de cele dou anterioare; strategia zonei lombo-sacro-fesiere n cadrul relaionrii coloan- pelvis -sold; strategia membrelor inferioare, genunchi si glezn; strategia bazinului si ridicrii din asezat, din patrupedie,din genunchi n ortostatism si unipodalismului ortostatic; mersul cu toate implicaiile si formele sale ( cu si fr dispozitive sjuttoare) Se indic anakinezia prin posturri chiar din primele momente pn la finalizarea recuperrii pentru partea afectat (paretic). Mai puin sunt indicate folosirea tehnicilor de masaj (chiar sunt contraindicate) care produc spasticitate fr control voluntar a musculaturii afectate. Se folosesc pe scar larg mijloacele kinetoterapeutice (descrise la hidrocefalie) . e.Leziunile de plex brahial Pentru evaluare funciei motorii restante se efectueaz un test privind nivelul leziunii plexului brahial: Antepulsie umr = C5 C6; Ridicarea si adducia scapulei =C4 C5; Adducie + rotaia lateral a braului extins = C5 C6; Abducie +retropulsie + rotaie intern = C5 C6; Adducie + retropulsie + rotaie intern a braului = C6 C8; Abducie bra = C5 C6; Rotaie extern a braului = C5 C6; Fflexie + supinaie antebra = C5 C6; Adducie cu flexia antebraului pe bra = C5 C7; Flexia antebraului = C5 C6; Pronaie antebra = C6 C7; Flexie + abducie mn = C7 T1;

Flexie falanga mijlocie a degetelor 2-5 = C7 T1; Flexie falanga police + abducie police + flexie degete 2-3 = C7 T1; Opoziia primului metacarp + flexia falangelor proximale + extensia celor mijlocii si distale a degetelor 2-3 = C8 T1; Flexia + adducia minii = C7 T1; Flexie falange distale a degetelor 4-5 = C7 T1; Adducia primului metacarp = C7 T1; Opoziia + abducia, flexia degetului 5 = C7 T1; Rsfirarea degetelor = C8 - T1; Flexie falang proximal + extensie falang mijlocie si distal a deg. 4-5=C8 T1; Flexie antebra 0 C5 C6; Extensie antebra + extensie si abducie mn = C6 C8; Extensia minii si a falangelor degetelor 2-5 = C6 C8; Supinaie antebra = C5 C7; Extensie mn + abducie metacarp I = C6 C8; Extensie mn +extensie police +extensie index = C6 C8. Tratament kinetic Obiective : 1.Pstrarea sau recstigarea poziiilor funcionale ale segmentelor membrului superior afectat; 2. Educarea si reeducarea mobilitii si stabilitii umrului n toate planurile conform evalurii anterioare; 3. Educarea si reeducarea mobilitii si stabilitii cotului ( mai ales n direcia de deflexie); 4.Reechilibrarea tulburrilor musculo-ligamentare la nivelul supino-pronatorilor; 5. Educarea si reeducarea prehensiunii. Mijloace kinetice: Posturare precoce si consecvent n vederea obiectivului 1; Stimulare reflex Vojta; FNP (IL, IR, MARO - pentru valorile musculare 0, +2, telescopri, stretching, hold-relax pentru valorile 3 si peste 3) sau chiar diagonalele complete ale lui Kabat; Exerciii active n condiii usurate ( cu excluderea gravitaiei, suspensoterapie -Guthrie Smith, Terapi Masters, Rocher, Baciu, folosire suprafeelor alunecoase sau a patinelorcu rotile); Gimnastic respiratorie; Hidrokinetoterapie; 133 Reeducarea prehensiunii (digito-palmare,...n ciocan, pensei police-index, opoziiei policelui, agrii Hook) cu placa canadiana si cu mijloacele terapiei ocupaionale. 6.1.3. Boli ereditare a. Sindromul Lang-Down. Evaluarea nivelului de dezvoltare psihic se face cu ajutorul testului Portige cu peste 300 de itemi din domenii ca: socializare, cogniie, limbaj, independen funcional, motricitate. Motricitatea se testeaz prin miscri globale: rostogolire de pe o parte pe alta, treceri din decubit n asezat, crare de pe jos pe un scaun pe care apoi se aseaz, ortostatism, mers independent, ghemuireridicare n ortostatism, urcare pe trepte cu faa, coboart cu spatele si invers, imit miscri, etc.

Obiective kinetice: 1. dobndirea de informaii tactile si kinestezice; 2. manipulare, prehensiune stimularea tehnicilor de locomoie: rostogolire, trre, ridicare n ortostatism, trecere peste obstacole, aruncare-prindere; 3. dezvoltarea rezistenei; reeducare respiraiei uniforme, sacadate, diafragmatice, echilibru ntre inspir-expir, respiraie legat cu vorbirea; 4. antrenarea mimicii. Kinetoterapie: Se folosesc programe active, globale de reeducare neuromotorie mai sus amintite (la ESI). b. Boala Duchen Tratamentul kinetoterapeutic trebuie s fie permanent. Atenie la dozarea exerciiilor si pauza ntre repetri pentru a evita oboseala muscular si acumulare de metabolii. Mijloacekinetice: hidrokinetoterapia , tehnicile FNP , exerciii la valorile de 2 si 3 . exerciii cu usurarea miscrilor, activ- asistate. c. Boala Beiker-Kiner Este forma benign a DMP. Ca particulariti amintim hipertrofii persistente a gambelor. Debuteaz mai tardiv (2-5 ani, excepie 25), este compatibil cu o via relativ normal. Oboseala muscular se instaleaz progresiv. Primul semn este deficitul motor predominant proximal la urcatul scrilor, la alergare. Se extinde la ceilali muschi si d amiotrofii. Se ajunge la hipotrofie generalizat, fr durere si deficit de for. Tratamentul este mai ales medicamentos. Kinetoterapie: Se folosesc mijloacele kinetice care antreneaz marile funcii si aparatul locomotor n ntregime, dar fra s obosim copilul. d. Distrofia muscular progresiv Are evoluie lent, atinge mai nti zona centurii scapulare si pelviene. Pacientul poate s mearg pn la 20 ani, apoi ajunge n crucior, apar retracii, hipotonii, se instaleaz semnul Gowers, oboseal muscular si scapula late. Obiectivele tratamentul n DMP: 1. stabilizarea sau meninerea strii si a nivelului funcional; 2.readaptarea la condiiile noi de locomoie si via cotidian; 3. evitarea apariiei atitudinilor vicioase; 4.evitarea contracturilor musculare; 5. evitarea oboselii n orice program KT, pauze multe, maxim 6-10 repetiii; 6. educarea si reeducare respiratorie; 7. limitarea si prevenirea obezitii; 8. evitarea degradrii spre atrofiere; 9. limitarea inactivitii n timpul zilei; 10. antrenarea articulaiilor prin miscri pasive n cazul n care a ajuns n crucior; 11. reechilibrare musculaturii agonist-antagonist, Mijloacele kinetoterapeutice :

Posturri corecte prin ortezare; Tehnicile FNP si stretching cu mare atenie si varianta corect cazului; Metode: Bobath si tehnicile pe minge, tehnica ldiei Zoli; Hidro-termo-balneoterapia n van-trefl si n bazine, not terapeutic; Mijloace complementare si ajuttoare: mpachetri cu nmol, oxigenoterapie, folosirea cruciorului rulant; tehnici de manevrare a bolnavului, tehnicile de transfer din neurologie, ADL si IADL. 134 6.1.4. Bolile reumatismale ale copilului a. Bolile reumatismale inflamatorii Inflamarea unei articulaii poate fi constatat prin cresterea volumului, tumefacie, esutul periarticular se dilat, creste temperatura local, tegumentul devine rosiatic, lucios, ntins, sensibil la atingere. Peste 24 ore apare durere si mai trziu impoten funcional. Leziunea principal este ngrosarea sinovialei. n cavitatea sinovial se gseste un lichid limpede, hidartroza sau lichid tulburent, apos spre a fi cu puroi. Reumatismul articular acut Mijloace terapeutice: - Profilaxia: igien, calitatea vieii, fitnessul. -Tratamentul antiinflamator: crioterapie, Bioptron-lumina polarizat, tratament naturist, foi de varz n locul aspirinei, repaus. - Deformrile articulare se combat cu orteze, corsete. Kinetoterapia ntre pusee: tehnici FNP, exerciii izometrice, exerciii active la valorile musculare existente, folosirea ortezrii, exerciii si tehnici n ap, exerciii pasivo-active, activo-pasive, mobilizri articulare cu crioterapie aplicat anterior. Terapia adjuvant: tehnici de masaj (reflexoterapie, auricular, la nivelul minii, pe coloan). Terapia Brger, Moberg. Balneoterapia: nmol, parafin dup trecerea fazelor de inlamaie Sporturi: tenis, not, popice, badminton. Contraindicaii : nu se fac exerciii cu rezisten, s nu se provoace durere. 6.1.5. Afeciuni respiratorii Evaluarea: diagnosticul justific obiectivele recuperrii, descoperirea disfunciei, quantificarea disfunciei. Teste: testul apneei, a televizorului, conversaiei, cititul, lumnrii, a bulelor de aer, msurarea perimetrului toracic. Kinetoterapia privind abordarea copiilor cu disfuncii respiratorii. Obiective : 1. stiina absorbirii aerului (inspir pe nas, expir pe gur); 2. nsusirea formelor si tipurilor respiratorii: respiraie diafragmatic, toracic, subclavicular, respiraie inferioar si superioar, respiraie complet; 3. kinetoterapia corectoare a posturilor respiratorii; 4. reechilibrarea muscular care particip la respiraie. Hidrokinetoterapia confer rezisten extern.

Kinetoterapia respiratorie propriu-zis: tehnica de relaxare Wolpe, curente de relaxare orientale (Yoga, Zen), relaxare fiziologic de tip antigravitaional (Jockobson, Schultz, Macagno), relaxare psihologic (Parow, Anderson). Programe speciale pentru copii: programul Albert Haas, metoda danez Hechschemer. Aceast metod cuprinde: corectarea curburii patologice a gtului si capului coordonat cu respiraia, corectarea umerilor si a spatelui, corectarea coloanei vertebrale dorsale si lombare, corectarea poziiei bazinului si a mobilitii acesteia din patrupedie, reeducarea tipic a diafragmului si a respiraiei de tip abdominal. 6.1.6. Traumatologie infantil Obiective generale n kinetoterapia posttraumatic: 1. educarea si reeducarea aliniamentului corpului si a segmentelor sale, corectarea posturii; 2. obinerea relaxrii generale si locale, a decontracturrii musculare; inhibarea spasticitii n caz de component neurologic periferic sau central; 3. obinerea si meninerea posturii stato-kinetice (tonus) adecvat activitilor cotidiene; 4. meninerea si cresterea progresiv a controlului motor prin mobilizri si cresterea forei; 5. recstigarea stabilitii privind amlitudinea articular; 6. prevenirea posturilor si atitudinilor nefiziologice; 7. educarea 135 si refacerea schemei corporale si a lateralitii; 8. educarea/reeducarea locomoiei si obinerea mersului independent; 9. nvarea si reeducarea formelor de prehensiune; 10. refacerea jocului articular. Afeciuni: a. Leziunile capului si gtului: dac nu sunt modificri EEG se poate urma orice tratament. Obiective: 1. antrenarea funciei respiratorii: ritm respirator, forme de inspir-expir; 2. egalizarea lungimii agonistilor-antagonistilor gtului n cazul torticolusului; 3. aliniamentul posturii privind curbura fiziologic cervical. Kinetoterapie: Se indic tehnici FNP, mai ales streching si la exerciiile active pozitia iniial mai ales din patrupedie. n timpul educrii respiraiei capul s nu fie sub orizontal; b. Leziuni cervico scapulo humerale: se separ problemele privind omoplaii; clavicula, sunt cifoze scurte, lungi, luxaii de umr, traumatisme la nivelul humerusului, fracturi la stiloid etc. n orice problem de clavicul se are n vedere dac osteosinteza a avut loc sau nu. Se recomand hidrokinetoterapia. Testul Mattess pentru inuta corect a corpului: din ortostatism se ridic MS 180 , dup 10 secunde proemin abdomenul prin lordoz lombar sau cad usor braele. Clavicula se examineaz de ctre

KT, se prinde de capete si se misc. Obiective specifice: 1. reeducare respiratorie toracal superioar; 2. antrenarea musculaturii abdominale, a MS sntos si de la trenul inferior n jos; 3. relaxarea gtului, centurii scapulare; 4.cresterea treptat a forei musculare si recstigarea amplitudinilor articulare fiziologice. Kinetoterapie: La exerciii nu particip ntreg membrul superior (MS) (cotul flectat, minile mpreunate), se fac exerciii de nclinare din patrupedie, miscri de not din DV sau din patrupedie cu un bra, sau de pe genunchi cu trunchiul aplecat peste coapse. n luxaiile MS nu se fac elongaii ci telescopri, la fel si n fracturi de humerus. Se pot face exerciii multiple cu mingi diferite. Exerciii din decubit dorsal lateral si ventral , din asezat cu MI abduse sau anteduse usor. Exerciii izometrice tehnicile FNP, tehnica Polchen, metoda Klapp si tehnica Moberg. notul este recomandat, de asemenea si pedalaj pe biciclet cu MS. c. Leziuni ale membrelor inferioare(MI): sunt leziuni nnscute sau acute (accidente, traumatisme) si leziuni dobndite. Obiective specifice: 1. crestera forei musculare n special a grupelor musculare ale centurii pelviene si a coapselor; 2. cresterea forei muschilor fesier mare, mijlociu si tensor fascia lata, cvadriceps, triceps sural. Kinetoterapie: Este indicat mobilizarea si prelucrarea zilnic de dou ori a membrului inferior si n special, articulaia coxo-femural n toate direciile si axele de miscare. n cazul picior equin obiectivul principal este echilibrarea musculaturii si ligamentelor din zona tibio-tarsian. Mijloace recomandate: miscrile de tip manipulare Maigne, tracionare, alunecare telescopare si fixare, concomitent cu diferite forme de stretching (tragi de calcaneu apoi faci eversia meninut 30 sec.-2 min); tehnicile FNP; exercitii active cu si fr rezisten; pedalajul napoi pe triciclet, mpingerea trotinetei cu piciorul afectat, jocuri cu mingea, purtarea de orteze, poziia turceste sau clare pe cal sau orice alt obiect din sala de gimnastic; nsusirea ADL-urilor, cum s se mbrace astfel nct s lucreze psoasul n cazul luxaie de sold congenital cum s se ncale n cazul piciorului eqvin congenital.(n cazul piciorului equin obligatoriu este purtarea de ghete ortopedice sau orteze corectoare) familia va fi instruit s fac zilnic miscri, diferite activiti cu copiii pentru profilaxie secundar. Contraindicaii: exerciiile de mers timp ndelungat mai ales la copiii cu luxaie congenital de sold, nu este recomandat s stea n unipodalism. 136 d. Leziunile coloanei vertebrale si a toracelui:

Obiectiv specific: Tonizarea permanent n echilibru intrinsec a musculaturii paravertebrale, a musculaturii ntregii coloane vertebrale supra si subjacent zonei inflamate deoarece pe parcurs pot s apar deficiene mai grave ca: cifoze, cifolordoze, cifoscolioze. Kinetoterapie: Mijloace: tehnicile Klapp, Schrot, Cotrel, Vojta; notul, mersul pe biciclet, tehnici de relaxare (yoga),sporturi care permit mobilitatea coloanei dar nu o foreaz; Contraidicaii n boala Scheuermann, sriturile, aplecrile bruste, stndul n cap sau n mini, rostogolirea nainte-napoi, cilindrul, ortostatismul prelungit si mersul ndelungat, cratul greutilor n mn. e.Torace n caren, nfundat. Kinetoterapia: Se recomanda exerciii respiratorii, tehnicile de streching, metoda Klapp, Niderhoffer-Eggidi, se practic notul, yoga. Se mai poate folosi suspensoterapia, terapia Guthri Smith (arcuri si extensoare), tehnici de masaj (reflexogen, Shiatsu). Indicaii metodice generale pentru kineoterapia efectuat cu copii : Kinetoterapeutul trebuie s urmreasc timpul scurs de la mesele principale de nainte si dup programul kinetoterapeutic. Acesta s fie aproximativ la o or naintea si cu 1 or dup luarea mesei; Dac copilul este mic, dar fr scutec, se asteapt rezolvarea tuturor problemelor fiziologice; Prinii nu trebuie s fie neaprat prezeni la terapie; S se cstige constientizarea si autocontrolul miscrilor; Tratamentul s fie individualizat; Se va consultapermanent medicii de familie, cei de specialitate si familia despre evoluia si progresele copilului, sau la apariia eventualelor complicaii. Bibliografie: 1. Benga, Ileana, 1994, Introducere n neurologia pediatric, Cluj-Napoca, Editura Dacia; 2. Ciofu, Carmen, Ciofu, E., 1982, Semne si simptome n pediatrie, Bucuresti, Editura Stiinific Enciclopedic; 3. Duma E.,1997;Deficienele de dezvoltare fizic , Cluj Napoca , ed. Argonaut; 4. Jianu M., 2003;Atlas color de ortopedie pediatric , Bucuresti ed. Tridona; 5. Jianu M., 2004 Breviar de ortopedie pediatric; Bucuresti ed. Tridona; 6. Jianu, M., Zamfir, T. si colab., 1995, Ortopedie si traumatologie pediatric, Bucuresti, Editura Tradiie; 7. Lamboley D., 2003;Respir corect si vei fi sntos, Bucuresti ed. Teora; 8. Lauteslager P.E.M. 2000,Copiii cu sindrom Down , dezvoltarea motorie si intervenie , editura de Sud Craiova ( tez de doctorat Olanda); 9. Psztai Z, 2004, Kinetoterapie n neuropediatrie , Galai , Editura Arionda; 10. Psztai, Z., 2001, Kinetoterapia n afeciunile aparatului locomotor, Oradea, Editura Universitii din Oradea, pg. 9, 13, 27,185-189;

11.Psztai, Z., 2003, Psihomotricitatea copilului de 4-6 ani ncadrat n activitile motrice adaptate, lucrare de disertaie, Oradea, Facultatea de Educaie Fizic si Sport; 12. Psztai Z. 2001, Tehnici de relaxare si de decontracturaren kinetoterapie si tehnici complementare ,edit. Logos Galai; 13. Psztai Z. 2006 ,Rolul tehnicii de ntindere muscular n normalizarea funciei statokinetice a aparataului neuro-mio-artro-kinetic la copii cu disfuncii locomotorii, tez doctorat,Universitatea Alexandru Ioan Cuza, Iasi 14. Radu, H., 1978, Patologia unitii motorii, Bucuresti, Editura Medical; 15. Robnescu, N. si colab., 2001, Reeducarea neuromotorie, Bucuresti, Editura Medical (vezi ediiile din 1976, 1983, 1992); 137 16. Rosianu, Walter Annelise, Geormneanu, M., 1986, Boli ereditare n pediatrie, Bucuresti, Editura Medical; 17. Vasilescu Dana, Cosma D, Negreanu I., 2003, Ortopedie pediatric, Cluj Napoca Ed. Med Univ. Iulian Haeganu; 18. Analele Universitii Oradea, Tomurile (articolele specifice de pediatrie) 1994, 95 97,99,2001, 2002, 2003, 2004; 19. Revista Romn de Kinetoterapie, numerele. 4, 5, 8, 10; 11 12,13,14,15, 16 138

6.2. KINETOTERAPIA N CHIRURGIE


Obiective: Acumularea unui bagaj de cunostine teoretice si practice ct mai complexe privitoare la: diagnostice, metode de evaluare clinic si funcional, obiective si subiective; modaliti de recuperare funcional prin kinetoterapie: mijloace, metode, tehnici Selectarea celei mai indicate metodologii de recuperare lundu-se n considerare: diagnosticul, gravitatea si stadiul bolii, bolile asociate, antecedentele familiale si personale Utilizarea practic individualizat (pentru fiecare pacient) a cunostinelor acumulate prin: evaluarea clinico-funcional, structurarea obiectivelor de recuperare generale si specifice, alctuirea programelor de recuperare pre si post operator. Coninut 6.2.1. Chirurgie pulmonar 6.2.1.1. Diagnostice care necesit intervenie chirurgical 6.2.1.2. Intervenii chirurgicale 6.2.1.3. Deficite postoperatorii 6.2.1.4. Kinetoterapia 6.2.2. Chirurgie cardiac 6.2.2.1. Diagnostice care necesit intervenie chirurgical 6.2.2.2. Angioplastia coronarian transluminal percutan (PTCA) 6.2.2.3. Recuperarea kinetic post angioplastie 6.2.2.4. By-pass-ul si Pacemakerii 6.2.2.5. Recuperarea kinetic n interveniile cardiace 6.2.3. Chirurgie abdominal 6.2.3.1. Diagnostice care necesit intervenie chirurgical 6.2.3.2. Intervenii chirurgicale 6.2.3.3. Recuperarea kinetic n chirurgia abdominal

6.2.3.4. Operaia cezarian 6.2.3.5. Kinetoterapia lehuzei dup nastere prin operaie cezarian Cuvinte cheie: intervenie chirurgical, pulmonar, cardiovascular, abdominal, kinetoterapie, 6.2.1. Chirurgie pulmonar 6.2.1.1. Diagnostice care necesit intervenie chirurgical: Sindromul mediastinal; Supuraiile bronhopulmonare; Sindroamele posttuberculoase; Sindromul diafragmatic; Bolile diafragmului; Herniile diafragmatice; Cancerul bronhopulmonar; Tumorile traheobronhopulmonare benigne; Tumorile pleurale; Tuberculoza pulmonar. 6.2.1.2. Intervenii chirurgicale Pleurotomia cu drenaj - intervenie chirurgical minor care const n abordul cavitii pleurale prin introducerea unui tub de dren. Indicaii: empiemul pleural de la nceput sau n cel rebel la tratamentul prin puncii si spltur, cu repercusiuni asupra strii generale a bolnavului (pleureziile purulente nsoite de insuficien cardiorespiratorie, cu fistul pleuro-bronsic, empiemul pleural de necesitate cu fistul pleuro-cutanat, empiemul pleural cu puroi gros si cloazonri cu rezisten la antibiotice a florei microbiene din lichidul pleural); n coleciile pleurale lichidiene trenante de tipul pleureziilor de diverse etiologii (tuberculoz 139 neoplazic etc.), care nu cedeaz la tratament medical si care creeaz dezechilibru cardiorespirator; n traumatismele toraco-pulmonare ca hemopneumotoraxul marii caviti generator de insuficien respiratorie si hemotoraxul ce nu se rezolv prin puncii evacuatoare repetate; n pneumotoraxul la care dup 2-3 exuflaii se menin presiuni intrapleurale pozitive, n cel recidivant si n cel bilateral simultan. Tehnic operatorie: tehnica simpl cu trocarul Monod; tehnica pleurotomiei minime cu tub Pezzer; pleurotomia cu rezecie de coast Knig; tehnica drenrii cu dou tuburi de dren. Plasarea tubului de dren poate fi la diverse nivele: pe linia axilar posterioar deasupra centrului frenic; spaiul IV intercostal; n pungile suspendate, dup localizarea pungii: anterior, axilar, la punctul cel mai decliv; n pungile multiple, cloazonate, sunt necesare 2-3 tuburi de dren, pentru a drena fiecare pung separat. Timpul de meninere a tubului de dren variaz dup indicaia pleurotomiei. Decorticarea pulmonar autonom - intervenia chirurgical de elecie care are ca obiectiv scoaterea n ntregime a pungii pleurale cu eliberarea plmnului pe toate feele, inclusiv a scizurilor si redarea mobilitii toracopulmonare, mbuntind astfel funcia cardio-respiratorie Indicaii: hemotoraxul posttraumatic organizat, empiemul cronic tuberculos si neturbeculos,

pleurezia serofibrinoas cronic, pneumotoraxul spontan recidivat, empieme postoperatorii, pahipleurite masive cu sau fr calcificri. Tehnica decorticrii. Poziia bolnavului: decubit lateral pe partea sntoas cu membrul superior de partea bolnav ridicat pentru lrgirea spaiilor intercostale. n acelasi scop, se pune un sac de nisip sub torace. Membrul inferior de partea sntoas este flectat. Bolnavul este fixat cu o curea la nivelul osului coxal si 2 saci cu nisip pe prile laterale. Calea de abord este toracotomia posterolateral, incizia ntinznduse din posterior pe sub vrful omoplatului, terminnduse la marginea extern a marelui dorsal. Dup incizia tegumentelor se secioneaz pe rnd marele dorsal, marele dinat si fasciculele anterioare ale muschiului trapez si romboid. Ptrunderea n torace se face, de obicei, prin patul coastei (C5 C6) care se deperiosteaz pe marginea inferioar si faa intern dup procedeul Brock. La bolnavii de peste 40 ani se rezec un fragment de 2 cm din arcul posterior al coastei. Cnd spaiile intercostale sunt micsorate din cauza procesului de retracie se recurge la rezecia n totalitate a coastei. Toracotomia prin spaiul intercostal este posibil cnd modificrile parietale nu sunt prea mari. Toracotomia postero lateral d o lumin foarte bun anterior si posterior. Decorticarea pulmonar asociat cu alte intervenii chirurgicale se adreseaz att pungii pleurale ct si unor leziuni asociate din parenchimul pulmonar: - cu tratarea chirurgical a fistulei pleurobronhice se poate realiza prin sutura fistulei, cu rezecii pulmonare tipice sau cu rezecii pulmonare atipice cu aparatul UKL 60 (rezecii mecanice). - cu exerez (pleuropneumonectomie, lobectomie, segmentectomie) are indicaii n pungi pleurale asociate cu leziuni n parenchimul pulmonar. - cu toracoplastie clasic sau osteoplastic Bjrk are indicaii n empieme n care parenchimul pierzndu-si elasticitatea nu poate s desfiineze cavitatea toracic rmas dup decorticare. - cu exerez si toracoplastie (tripla intervenie a lui Monod) urmreste scoaterea pungii de empiem prin decorticare, a leziunii pulmonare prin exerez si desfiinarea cavitii restante prin toracoplastie. Pleuropneumonectomia este indicat pentru pleure si plmn distrus. 6.2.1.3. Deficite postoperatorii Deficitele respiratorii - foarte variate reprezint obiectivul central al recuperrii. 1. ncrcarea bronhoalveolar cu secreii datorat: pe de o parte, anesteziei care a afectat miscrile vibratile ale cililor, pe de alt parte, nsusi stresul chirurgical poate determina o reacie neurovegetativ, ce se traduce prin hipersecreie si spasm bronsic.

2. Imposibilitatea de a tusi a bolnavului toracotomizat, ca si imobilizarea la pat, agraveaz retenia secreiilor bronhice. 3. Deteriorarea mecanicii toracale este o consecin normal a toracotomiei prin care se secioneaz o serie de muschi (trapez, romboid mare, marele dorsal, dinat) si a inhibiiei musculare 140 (intercostalilor si chiar a hemidiafragmului respectiv). La deteriorarea mecanicii ventilatorii contibuie si durerea. Aceast deteriorare a hemitoracelui va duce la tulburri de ventilaie, putnd aprea zone mute ventilator n rezeciile pariale. 4. Posibilitatea apariiei degradrii metabolice cu atrofie determinate de suprimarea activitii musculare. Aceast disfuncionalitate muscular a hemitoracelui operat las neechilibrat musculatura hemitoracelui indemn care, tracionnd, poate favoriza devierile de coloan. 5. Se va constata de multe ori n timp un torace mai rigid cu un proces de fibroz, ngrosri ale prilor moi, redori ale articulaiilor costovertebrale si costosternale. Toate aceste aspecte creeaz substratul morfopatologic al unui sindrom restrictiv, care se poate suprapune DVR determinat de o eventual exerez larg. 6. Respiraii paradoxale att ale diafragmului ct si ale toracelui sunt ntlnite de multe ori dup operaii. 7. Afectarea frenicului paralizeaz hemidiafragmul, care se va ridica n inspir si va cobor n expir. La fel, observnd toracele se poate sesiza c n inspir el se retract pentru a se lrgi n expir. Cauza este variaie presiunilor endotoracice. Un rol l poate avea si balansarea mediastinului (dup pneumonectomie). 8. Durerea este resimit n tot hemitoracele operat si chiar n tot toracele iradiind spre gt si umr. si are sediul n: structurile toracelui, tegumente, muschi, nervi, os. Uneori se adaug si dureri create de distorsiile sau chiar entorsele costovertebrale determinate de traciunea deprttoarelor din timpul operaiei. Aceste fenomene articulare pot rmne ca o cauz si pentru durerile tardive postoperatorii. Durerile tardive pot avea la baz si cicatricea dur cu aderene la planul profund sau cu nevroame. n exerezele pulmonare stngi, se ntlnesc uneori dureri gastrice prin distorsia stomacului, antrenat de ascensionarea hemidiafragmului. 9. Interveniile chirurgicale toracale pot determina, la pacieni cu teren predispus sindromul

algoneurodistrofic al membrului superior homolateral, unipolar sau bipolar (sindrom Steinbroker). Apariia sindromului algoneurodistrofic este anunat de extinderea si intensificarea durerilor n umr si eventual n mn. Datorit noilor raporturi postoperatorii, ntre omoplai si grilajul costal se formeaz o neoburs seroas, care se inflameaz cu usurin provocnd durere. 10. Tulburrile staticii vertebrale. Majoritatea toracotomizailor sufer ulterior devieri mai mult sau mai puin importante ale coloanei. a.) Exerezele determin scolioze cu concavitatea spre partea operat. La baza scoliozei ar fi: fenomenele fibroase retractile din toracele operat, durerea parietal, dezechilibrul muscular. b.) Toracoplastiile duc la: scolioze cu concavitatea spre partea sntoas. Scoliozele dup toracoplastii sunt mai severe, fiind probabil determinate de insuficiena muschilor laterocervicali, privai de inseria lor costal. Poziia capului este ca ntr-un torticolis oblignd coloana cervical si dorsal superioar la o miscare de corectare a poziiei capului deformnd coloana n baionet. Deformarea staticii coloanei va contribui la cresterea tulburrilor funcionale respiratorii postoperatorii. 11. Deficitul scapular. Majoritatea interveniilor chirurgicale din patologia tuberculoas se adreseaz 1/3 superioare toracale, afectnd centura scapular, uneori antrennd disfuncionaliti severe (umr blocat) de lung durat. Secionarea marelui dinat lezeaz, n exerezele nalte, planul de alunecare scapulocostal, blocnd miscarea scapulei. n toracoplastiile prinznd coasta a VII-a dispare planul de sprijin al omoplatului, ceea ce perturb grav funcia umrului. Imobilizarea singur duce la redoare n articulaia glenohumeral. Durerea la orice miscare este semnul precoce al periartritei scapulohumerale, care apare imediat postoperator. Evoluia este spre umr blocat sau algoneurodistrofia umrului. Fora muscular a centurii scapulare este compromis datorit secionrii muschilor: marele dinat, marele dorsal, romboizii, trapezul, precum si a atrofiei de imobilizare. Rezultatul hipotoniei si hipotrofiei musculare este diminuarea n special a abduciei braului ct si a adduciei retropulsiei, iar omoplatul ia aspectul de scapula alata. 141 6.2.1.4. Kinetoterapia Obiective si mijloace: PREOPERATOR: 1. Evaluarea tipului de respiraie. O respiraie corect presupune utilizarea ntregii structuri abdominotoracice; 2. nvarea si utilizarea unor elemente de relaxare: Jacobson, Schultz, Parow si Macagno; 3. nvarea, respectiv educarea unei respiraiei corecte: dirijarea aerului la nivelul

cilor respiratorii superioare n inspir si/sau expir, constientizare asupra miscrilor respiratorii separate, toracice si abdominale, ca si a respiraiei pe cadrane toracice - apical, latero-inferior, posterobazal, antero-bazal etc. cu contrarezisten opus de minile kinetoterapeutului; autoconstientizare; cu control n faa oglinzii; 4. Educarea respiraiei abdominodiafragmatice, ca si a respiraiei unilaterale hemitoracale pentru toracele care urmeaz s fie operat; 5. Evacuarea secreiilor bronhice prin: posturi de drenaj bronsic asistat si independent (cu accent pe plmnul homolateral restant, educarea tusei cu ajutorul respiraiei tip huffing si tuse prin expiraie cu glota deschis, consecutiv unei inspiraii abdominodiafragmatice lente si profunde; 6. Tonifierea musculaturii sinergice cu cea care urmeaz s fie secionat n timpul interveniei operatorii prin gimnastic medical - programe de exerciii cu accent pe o respiraie corect; 7. Cresterea mobilitii articulare, n special costovertebral, costosternal si scapulohumeral (pentru abordul chirurgical al toracelui); 8. Restabilirea capacitii de efort: test de efort si structurarea unui program individual de antrenament la efort: apnee, mers sau cicloergometru POSTOPERATOR IMEDIAT: 1. Dezobstrucia bronhic si pentru intervenia chirurgical, evacuarea secreiei sanguinolente din spaiul deshabitat. Tehnicile dezobstruciei se repet din 3 n 3 ore: posturarea; tehnica respiraiei de tip huffing; compresii si decompresii a spaiului deshabitat; 2. Calmarea durerilor imperios necesar pentru c determin sau agraveaz efectele disfuncionale restrictive prin: posturare; masaj, repetat de 5-6x/zi - neteziri si friciuni pe zonele din jurul pansamentului (gt; umeri; brae) precum si a hemitoracelui opus; 3. Corectarea staticii vertebrale necesar deoarece tendina pacienilor este de a sta nclinai lateral nchiznd partea bolnav: repoziionri n pat de cel puin 2x/zi si corectarea poziiilor deficitare din asezat, ortostatism sau mers; 4. Prevenirea redorii centurii scapulare fr de care retracia capsular este aproape regul: poziionri de membre superioare; mobilizri pasive ale umrului 2x/zi; mobilizri active; gimnastic medical; 5. Ameliorarea circulaiei de ntoarcere venoas si prevenirea tromboflebitelor postoperatorii: poziionarea membrelor inferioare; mobilizarea acestora (flexieextensie si circumducii) efectuat de 56x/h, contracii izometrice ale cvadricepsilor si fesierilor mari, triple flexii (soldgenunchipicior); masaj (talp si gambe).

POSTOPERATOR PRECOCE (perioada de tranziie ntre bolnavul imobilizat la pat si bolnavul asa-zis vindecat din punct de vedere chirurgical, cnd sub raport clinic domin deficitul respirator iar durerea si problemele legate de mobilitatea coloanei si a umrului sunt nc prezente): 1. Combaterea durerii, care nu mai era att de intens, meninndu-se totusi surd, continu cu exacerbri la tendina de deschidere a hemitoracelui, la torsiune, la tuse, la mobilizarea scapulei: masajul ntregului hemitorace abordndu-se si zona plgii - masajul de decolare a tegumentelor; 2. Recuperarea deficitului respirator si grbirea reexpansiunii pulmonare. Pericolul iniial al ncrcrii bronhice cu imposibilitatea de evacuare a secreiilor este depsit, rmnnd totusi n continuare necesitatea realizrii unui bun drenaj bronhic. Dominanta recuperrii acestui moment este reprezentat de restaurarea unei ventilaii ct mai normale: control si coordonare a fluxului respirator (accent pe expir); antrenarea respiraiei toracale inferioare si a celei abdominale, deci la distan de zona operat (execuia: din decubit dorsal sau asezat cu contrarezisten opus de kinetoterapeut). n timp se cere pacienilor s efectueze exerciii respiratorii si din poziii de deschidere a hemitoracelui operat, amplitudinea respiratorie va creste progresiv, pacienii utiliznd si posturile de decubit etero- si omolateral.; combaterea tendinei de compensare ventilatorie a hemitoracelui indemn, prin posturare (decubit lateral), blocare cu mna a respiraiei pentru ngreunarea ampliaiei hemitoracelui respectiv, sau control vizual n faa oglinzii; 3. Tonifierea musculaturii respiratorii prin miscri contra rezistenei (presiune manual, cu ching, saci de nisip, etc.); 4. Corectarea deficitului static si scapular prin: ameliorarea durerii (masaj si eventual fizioterapie); educarea unei posturi corecte a trunchiului; manevre de ntindere capsulo-ligamentar. 142 POSTOPERATOR TARDIV . Accentul se va pune pe recuperarea funciei respiratorii: 1. n prima etap se va continua cu exerciii analitice de reeducare respiratorie abdominotoracal inferioar, crescndu-se treptat rezistena opus miscrilor respiratorii. Inspirul va ocupa locul central; 2. Se va trece treptat la o respiraie armonioas, natural, automatizat, dovad a refacerii disfuncionalitii respiratorii sau a stabilirii definitive a unui nivel funcional respirator adaptat nevoilor organismului desi bolnavii

rmn restrictivi; 3. Ultima verig pe care se va pune accentul va fi antrenamentul la efort. Pierderea capacitii de efort a pacienilor se produce treptat o dat cu evoluia bolii, operaia accentund acest fenomen. 6.2.2. Chirurgie cardiac 6.2.2.1. Diagnostice care necesit intervenie chirurgical: Valvulopatii; Afeciuni pericardice; Cardiopatia ischemic; Anevrisme; Afeciuni arteriale periferice; Afeciuni venoase; Disfuncia nodulului sinusal; Tulburri de conducere atrioventricular; Disociaia atrioventricular; Ischemia asimptomatic (silenioas); Displazia fibromuscular; Sindromul compresiei aperturii toracice; Blocul sinoatrial si atrioventricular; Sindromul sinusului bolnav 6.2.2.2. Angioplastia coronarian transluminal percutan (PTCA) PTCA este o metod larg utilizat de revascularizare a miocardului la pacienii cu simptome si semne de ischemie datorate stenozelor moderate ale arterelor coronare epicardice, pe unu sau dou vase si chiar anumitor pacieni cu boal trivascular, putnd oferi mai multe avantaje dect chirurgia. Tehnic. O sond-ghid flexibil este introdus progresiv ntr-o arter coronar si traverseaz stenoza ce trebuie dilatat. Apoi este introdus progresiv un minicateter cu balon peste sondaghid pn la nivelul stenozei, umflndu-se repetat balonul, pn cnd stenoza este micsorat sau ndeprtat. Dezvoltarea unei game de sonde-ghid flexibile, sonde cu balon nguste si sonde cu balon care permit fluxul coronarian n timpul umflrii au ajutat la reducerea complicaiilor, abordarea leziunilor mai distalic si dilatarea stenozelor mai complexe. n stenozele medii ce afecteaz arterele epicardice ce au <3 mm diametrul, un stent metalic tubular poate lrgi interiorul stenozei dilatate pentru a obine o stenoz mic sau nici o stenoz rezidual si pentru a reduce incidena restenozrilor. Indicaii: angin pectoral, stabil sau instabil, care este nsoit de semne de ischemie la un test de efort; dilatarea stenozele arterelor coronare native si ale grefelor de by-pass la pacienii care prezint angin recurent dup chirurgie coronarian; pacieni cu ocluzie total recent (n ultimele 3 luni) a unei artere coronare si angin sever. Angioplastia reusit este mai puin invaziv si mai puin costisitoare dect chirurgia coronarian, necesitnd de obicei numai 2 zile de spitalizare, permind reluarea vieii active si profesionale ANGIOPLASTIE CU LASER: - se "arde" leziunea cu un fascicul laser. 6.2.2.3. Recuperarea kinetic post angioplastie Indicaii metodice:

1.) Recuperarea bolnavilor post angioplastie ncepe prin test de efort maximal limitat de simptome (la 25 zile) clasificare n trei categorii : - pacieni cu DP (dublu produs) sub 14.000, DAM (deficit aerobic miocardic) mare, DAF (deficit aerobic funcional) important posibiliti limitate de cresterea capacitii de efort, datorit imposibilitii cresterii consumului miocardic de O2. Obiectivul principal va fi: evitarea n continuare a decondiionrii, utilizndu-se programe simple de recuperare cu durat de 612 sptmni - DP (dublu produs) ntre 15.000-30.000, dar DAF (deficit aerobic funcional) este mult mai important dect DAM (deficitul aerobic miocardic) posibiliti mai mari de crestere a capacitii de efort. Obiectivul principal va fi: reducerea ct mai mare din diferena procentual dintre DAM si DAF, n sensul ideal al suprapunerii acestora, prin reducerea DAF pn la valoarea DAM. Intensitatea antrenamentului fizic prestat (durat de 612 sptmni) poate fi cu att mai mare cu ct DP realizat la TE este mai mare (kinetoterapia este identic cu recuperarea post IMA) iar cu ct diferena ntre DAF si DAM 143 este mai mare cu att cresterea capacitii de efort prin kinetoterapie este mai mare. Dup aceast perioad, bolnavii vor fi trecui n faza a III-a de recuperare IMA. - DP (dublu produs) depseste 14.000, dar DAF (deficitul aerobic funcional) si DAM (deficitul aerobic miocardic) sunt apropiate chiar superpozabile acestia nu pot s-si creasc prin antrenament fizic capacitatea de efort, sau aceasta creste foarte puin (bolnavii au avut activitate fizic constant anterior). Obiectivul principal va fi: meninerea capacitii fizice care risc s se deterioreze prin limitarea impus de crizele anginoase. Se va utiliza programul kinetic din faza III IMA fiind de dori ns ca, cel puin pentru o perioad de cteva sptmni, aceasta s se desfsoare n cadru instituionalizat, putnd fi apoi continuat nesupravegheat. 2.) n toate situaiile, bolnavul va reveni la 36 luni si ulterior anual n serviciul cardiologic de specialitate pentru efectuarea TE care s probeze persistena rezultatelor angioplastiei sau s arate necesitatea restenozrii. Obiective: n cazul bolnavilor cu DAM sever, nu se urmreste dect meninerea capacittii de efort existente; scderea travaliului cardiac pentru un anumit nivel de efort prin ameliorarea utilizrii periferice a oxigenului; reducerea ct mai mare din diferena procentual dintre DAM si DAF, n sensul ideal al suprapunerii acestora, prin reducerea DAF pn la valoarea DAM; cresterea capacitii de efort

maximal (VO2Mx) pn la instalarea pragului anginos; dezvoltarea circulaiei coronariene; prevenirea stazelor venoase periferice si a flebotrombozelor; obinerea unor efecte psihologice: recstigarea ncrederii n sine, combaterea anxietii n reluarea activitii profesionale si rezolvarea problemelor cotidiene. Metode si mijloace: Adaptarea antrenamentului fizic la nivelul capacitii funcionale a pacienilor se face identic cu adaptarea post IMA; posturi de relaxare si de facilitare a respiraiei din toate poziiile uzuale: decubit dorsal si lateral, asezat n pat cu sprijin posterior, anterior (o msu), la marginea patului, pe scaun: cu sprijin posterior, anterior (o mas), ortostatism: cu sprijin posterior, anterior (o mas, dulap, etc.), lateral; elemente si metode de relaxare; masaj al spatelui n special al toracelui n care predomin manevrele cu caracter relaxant (efleuraj, friciuni, vibraii), a regiunii precordiale si extremitilor; exerciii de membre inferioare efectuate sub form pasivo-activ cu amplitudine redus si fr ncordare muscular, exerciii active usoare n pat nsoite de respiraie; reeducarea respiratorie asistat si independent din decubit, asezat ortostatis si mers; gimnastica igienic zilnic, care const din complexe de exerciii fizice sub forma miscrilor de trunchi si membre, de intensitate mic si medie, a exerciiilor de respiraie si de tonifiere a abdomenului. Aceste exerciii se pot executa din decubit, seznd sau stnd, ritmul lor va fi lent si coordonat cu respiraia; antrenament de crestere a capacitii de efort: mers, covor rulant, biciclet; plimbri, activiti de agrement,. 6.2.2.4. By-pass-ul si Pacemakerii By-pass aorto-coronarian. Se practic dac stenozele coronariene sunt distale iar vasul distal este permeabil. Cele mai frecvente sunt: by-pass prin vena safen ntre rdcinile aortei si coronarele situate sub tromboz. Tehnic. Se sunteaz zona obstruat folosind un conduct (fie vase de snge proprii prelevate din alte zone, fie material sintetic, fie vase de origine animala prelucrate - bioproteze) care face legtura ntre zona de deasupra obstruciei si cea de sub obstrucie; intervenia este condiionat de existenta unui perete integru n zonele n care se vor coase capetele conductului Indicaii: Angina pectoral sever care nu rspunde la tratament; Angina pectoral instabil; bolnavi cu ischemie miocardic progresiv si cu stenoz de trunchi, de arter coronar stng sau cu stenoze pe mai multe coronare.

Dezavantaje: agresivitatea metodei las pe loc o leziune coronarian ce poate evolua spre tromboz. By-pass coronarian cu grefon - n acest procedeu, un segment al unei vene (de obicei safena) este utilizat pentru a forma o anastomoz ntre aort si artera coronar, distal de leziunea obstructiv. Ca o alternativ, poate fi realizat anastomoza uneia sau a ambelor artere mamare interne cu artera coronar, distal de leziunea obstructiv. Pacemakerii. Surse externe de energie pot fi utilizate pentru a stimula cordul, atunci cnd anumite tulburri n formarea si/sau conducerea impulsurilor duc la bradiaritmii simptomatice. Stimulii pot fi 144 aplicai la nivelul atriilor si/sau ventriculilor. Pacemakerii sunt de dou tipuri: asincron, cu ritm fix independent; sincronizat de activitatea atrial sau ventricular. n prezent, este folosit curent tipul sincronizat demand care la un ritm obisnuit de peste 70-75bti/min este inhibat de activitatea electric ventricular, iar n cazul rririi sub aceast frecven sau n cazul unor pauze intr n funciune. Cardiostimularea temporar - se aplic de obicei pentru a stabiliza pacientul naintea cardiostimulrii permanente, sau atunci cnd bradicardia se instaleaz brusc printr-o cauz care poate fi reversibil, cum ar fi ischemia sau toxicitatea medicamentoas. Stimularea temporar se realizeaz de obicei prin plasarea transvenoas a unui electrod-cateter la nivelul apexului ventriculului drept, conectat la un generator extern. Apariia unui sistem extern de cardiostimulare transtoracic poate nlocui stimularea transvenoas la unii pacieni selectai. Cardiostimularea permanent - se aplic n tratamentul bradicardiilor simptomatice permanente sau intermitente, nelegate de un factor precipitant autolimitant sau n tratamentul blocurilor atrioventriculare de grad II sau III infranodale documentate. Pacemakerul permanent se introduce, de obicei, prin vena subclavie sau cefalic si se poziioneaz la nivelul auriculului drept, n cazul stimulrii atriale si la apexul ventriculului drept, n cazul stimulrii ventriculare. Sonda se conecteaz apoi la generatorul de puls care se plaseaz la nivelul unui buzunar subcutanat plasat n zona subclavicular. Electrozii epicardici se aplic n urmtoarele situaii cnd: nu se poate realiza acces transvenos; toracele este deja deschis, de exemplu n timpul unei operaii pe cord; nu se poate realiza o plasare endocardiac adecvat a sondei 6.2.2.5. Recuperarea kinetic n interveniile cardiace

n general post intervenie chirurgical cardiac, datorit cii de abord asemntoare cu chirurgia pulmonar, se nregistreaz aceleasi tipuri de deficite. Kinetoterapia va lua n considerare ameliorarea/recuperarea acestor deficite innd cont totodat si de modificrile patologice induse de afeciunea de baz care a necesitat intervenia si de tipul de intervenie utilizat. n situaia unui transplant cardiac, particularitile pacientului sunt: - Frecvena Cardiac (FC) de repaus la cordul denervat este, n general, mai crescut dect la cordul sntos; - FC se adapteaz mai lent la efort, ea nu mai reflect la fel de fidel intensitatea efortului fizic iar revenirea la FC de repaus este mai lent (pn la 20 de minute), - la sfrsitul efortului maximal, transplantul are o FC inferioar celei maximale teoretice; - instalarea metabolismului anaerob este mai precoce; - randamentul ventilator este sczut; - rejetul moderat impune reducerea intensitii antrenamentului iar rejetul sever implic oprirea antrenamentului. Obiective si mijloace: Regul: ritmul fiecrei faze postoperatorii este modulat n funcie de starea pacientului. Sedinele de kinetoterapie vor fi scurte pentru a nu obosi inutil pacienii. Durata lor va fi de aproximativ 10minute de 5-6x/zi Faza I-a. PREOPERATOR: 1. Prezentarea unor informaii generale privind intervenia chirurgical, perioada medie de spitalizare, locul si rolul kinetoterapiei n recuperare (ce nseamn kinetoterapia, principii metode si mijloace); 2. Evaluarea tipului de respiraie; 3. nvarea si utilizarea unor elemente de relaxare (Jacobson, Schultz, Parow si Macagno); 4. Prevenirea microatelectaziilor prin nvarea, respectiv educarea unei respiraiei corecte (dirijarea aerului la nivelul cilor respiratorii superioare n inspir si/sau expir ample si lente; constientizare asupra miscrilor respiratorii separate, toracice si abdominale, ca si a respiraiei pe cadrane toracice: apical, latero-inferior, postero-bazal, antero-bazal etc. cu contrarezisten opus de minile kinetoterapeutului; autoconstientizare; cu control n faa oglinzii); 5. Educarea respiraiei abdominodiafragmatice, ca si a respiraiei unilaterale hemitoracale din decubit, asezat, ortostatism si mers; 6. Evacuarea secreiilor bronhice (posturi de drenaj bronsic asistat si independent; educarea tusei respiraie tip huffing; inspiruri si expiruri superficiale, pe gur, progresiv devenind tot mai profunde, ca 145

un gfit, realizate prin mobilizri toracice n special; inspir profund si expiruri sacadate, ntrerupte, n cascad, prin contracii abdominale succesive (expirul este asemntor cu procesul de aburire a ochelarilor cnd dorim s-i stergem), tuse prin expiraie cu glota deschis, consecutiv unei inspiraii abdominodiafragmatice lente si profunde); 7. Tonifierea musculaturii sinergice cu cea care urmeaz s fie secionat n timpul interveniei operatorii (gimnastic medical prin intermediul programelor de exerciii cu accent pe o respiraie corect.); 8. Cresterea mobilitii articulare, n special costovertebral, costosternal si scapulohumeral (pentru abordul chirurgical al toracelui); 9. Restabilirea capacitii de efort (test de efort limitat de simptome; structurarea unui program individual de antrenament la efort: apnee, mers); 10. Reducerea anxietii: nvarea si utilizarea unor elemente de relaxare si terapie suportiv POSTOPERATOR IMEDIAT (ziua 1-3-5) Dup intervenie, pacientul este internat n secia de terapie intensiv, pentru o perioad de cteva zile, n funcie de evoluia parametrilor hemodinamici. Pacienii cu transplant cardiac au o hemodinamic intens perturbat, cu cresterea rezistenelor vasculare sistemice si pulmonare, prezint deseori insuficien renal, ficat de staz, ascit si deseori casexie. Semnele de insuficien cardiac nu sunt rare n primele zile postoperator. Dup transplantul cardiac poate surveni o insuficien respiratorie major, n cadrul unui edem pulmonar, ducnd la hipoxie si necesitatea ventilaiei asistate. Un rejet precoce sau o infecie pulmonar pot prelungi sederea n terapia intensiv. 1. Evacuarea secreiei sanguinolente din spaiul deshabitat si dezobstrucie bronhic din 3 n 3 ore (posturi relaxante si facilitatoare a respiraiei din decubit dorsal, lateral si asezat n fotoliu; drenaj bronsic asistat si independent; educarea tusei: tehnica respiraiei de tip huffing,compresii si decompresii a spaiului deshabitat, pentru ajutarea evacurii secreiilor); 2. Calmarea durerilor (posturare; masaj al spatelui n special al toracelui n care predomin manevrele cu caracter relaxant (efleuraj, friciuni, vibraii), a regiunii precordiale si extremitilor repetat de 5-6x/zi; metode de relaxare; 3. Corectarea staticii vertebrale (repoziionri n pat de cel puin 2x/zi; corectarea poziiilor deficitare din asezat, ortostatism sau mers (ziua 2-3 postoperator); 4. Prevenirea redorilor articulare prin poziionri; mobilizri

pasive (2x/zi); mobilizri active si exerciii de gimnastic medical; 5. Ameliorarea circulaiei de ntoarcere venoas si prevenirea tromboflebitelor postoperatorii (poziionarea membrelor inferioare; mobilizarea picioarelor din decubit si asezat (flexieextensie si circumducii) efectuat de 5 6x/h, contracii izometrice ale cvadricepsilor si fesierilor mari, triple flexii (soldgenunchipicior); masaj (talp si gambe); 6. Recuperarea deficitului respirator prin reeducare respiratorie; 7. Corectarea deficitului static si scapular prin: ameliorarea durerii (masaj si eventual fizioterapie); educarea unei posturi corecte a trunchiului; manevre de ntindere capsulo-ligamentar. Indicaii metodice: durata antrenamentului va fi de 1218 minute, cu ncrcarea de 1530 W (monitorizarea EKG); sedinele urmtoare, tot de intensitate sczut, vor fi din ce n ce mai prelungite; programul de recuperare se va adopta n funcie de particularitilor fiecrui pacient; nainte de externare, pacientului i se va efectua un bilan funcional cardiorespirator printr-un test de efort limitat de simptome, msurnd parametrii respiratori si metabolici. POSTOPERATOR PRECOCE (ziua 3-5-7): 1. Profilaxia complicaiilor de decubit; 2. Combaterea durerii (masajul de decolare a tegumentelor pe ntreg toracele); 3. Recuperarea deficitului respirator si grbirea reexpansiunii pulmonare (control si coordonare a fluxului respirator, accentul pe expir; antrenarea respiraiei toracale inferioare si a celei abdominale (execuia: din decubit dorsal, asezat, ortostatism cu contrarezisten opus de kinetoterapeut); mers cu controlul unei respiraii corecte abdominotoracice cu coordonarea ritmului respirator; 4. Tonifierea musculaturii respiratorii prin miscri contra rezistenei (presiune manual, cu ching, saci de nisip, etc.); program minimal de gimnastic medical; 5. Corectarea deficitului static si scapular; 6. Evaluarea capacitii de efort (Test de Efort (TE) precoce limitat de simptome sau submaximal (mers/biciclet); iniierea unui program de antrenament la efort). 146 POSTOPERATOR TARDIV (ziua 7-12-14): Accentul se va pune pe refacerea capacitii de efort n vederea readaptrii la viaa socio-profesional (exerciii analitice de reeducare respiratorie abdominotoracal, crescndu-se treptat rezistena opus miscrilor respiratorii. Inspirul va ocupa locul central; structurarea unui program de gimnastic medical avndu-se n vedere obiectivele anterioare

pentru cresterea condiiei fizice a pacienilor; antrenament la efort: mers si/sau biciclet ergometric Faza a II-a: Pacienii efectueaz dup externarea din clinica de chirurgie cardiac o perioad de antrenament cu durata de 34 sptmni. Aceast perioad de tranziie le permite revenirea la autonomia efecturii exerciiilor fizice; Ameliorarea capacitii aerobe; Adaptarea mai bun a debitului sanguin muscular la cererea muschilor activi; Revenirea la o capacitate vasodilatatoare arteriolar normal; Limitarea atrofiei musculare si a demineralizrii osoase; Cresterea capacitii de efort; Scderea tensiunii arteriale diastolice si a frecvenei cardiace la acelasi prag de efort. Mijloace: educare respiratorie; programe de gimnastic medical; exerciii de relaxare; antrenament la efort:;cur de teren, jogging, repetate de 23x/zi (1020 de minute) Faza a III-a: Cuprinde totalitatea msurilor ce au drept scop meninerea de lung durat a beneficiilor obinute n faza precedent. Pacientul are n aceast faz o capacitate aerob suficient pentru desfsurarea unei viei normale, att profesional ct si social. Mijloace: programe de antrenament, verificate periodic de kinetoterapeut; jocuri sportive evitnduse ns cele ce impun eforturi intense sau au un ritm foarte rapid, nepermind o bun adaptare cardiovascular (judo, lupte, fotbal. baschet, rugby); mersul zilnic 3060 de minute, cu o vitez medie de 5 km/h; jogging Indicaii metodice: sunt indicate trei sedine pe sptmn, pe o perioad mult mai lung fa de ceilali cardiaci operai (4060 sedine); nclzirea este fcut progresiv si lent; efortul maxim n timpul antrenamentului nu va depsi 60% din capacitatea aerob maximal, cu alternarea intensitii crescute si sczute a exerciiilor; n perioada de revenire efortul va fi de 30-40% din consumul de oxigen maximal; 6.2.3. Chirurgie abdominal Si interveniile chirurgicale abdominale produc disfuncii ventilatorii importante, scznd volumele pulmonare si crescnd volumul de nchidere. Cauzele sunt: prezena durerii care limiteaz miscarea musculaturii abdominale blocarea respiraiei abdominale si utilizarea doar a respiraiei toracice precum si blocarea mobilitii diafragmului incapacitatea unui expir profund care la rndul lui va afecta si inspirul n mod normal deficitele dureaz 5-6 zile postoperator, dar n cazul seciunii musculaturii abdominale (transvers, oblic si/sau drept abdominal) si protejarea excesiv de ctre pacieni a plgii (lipsa unei mobilizri precoce), deficitele ventilatorii se prelungesc si chiar se agraveaz. Orice intervenie chirurgical induce postoperator (datorit anesteziei) ncrcarea bronsic

facilitat si de scderea capacitii de eliminare datorat imposibilitii tusei cu ajutorul muschilor abdominodiafragmatici. 6.2.3.1. Diagnostice care necesit intervenie chirurgical Bolile esofagulu: chisturi esofagiene, diverticuli esofagieni; Bolile stomacului: ulcer duodenal, ulcer gastric, cancer gastric; Bolile intestinului: tumorile benigne si maligne ale intestinului subire, obstrucia vascular mezenteric, ocluzia intestinal organic, ileusul paralitic, apendicita; Cancerul rectocolic; Colecistita cronic; Litiaza coledocian; Infeciile intraabdominale: peritonita; abcesele intraperitoneale 6.2.3.2. Intervenii chirurgicale Laparotomia - intervenie chirurgical ce const n deschiderea peretelui abdominal. O laparotomie efectuat n cele 2/3 superioare ale peretelui abdominal ntlneste numai planuri aponevrotice (linia alb reprezint un rafeu fibros, median si vertical, ce umple spaiul dintre cei doi drepi abdominali, ntins de la procesul xifoid pn la simfiza pubian). O laparotomie subombilical, 147 efectuat n 1/3 inferioar a peretelui abdominal va avea de o parte si de alta a inciziei, marginea medial a muschilor drepi. Laparoscopia o incizie de cm sub ombilic, intereseaz linia alb care completeaz spaiul dintre drepii abdominali. Histerectomia: Total - metoda chirurgical care const n scoaterea uterului, inclusiv a cervixului; vaginal - uterul si cervixul se scot prin vagin; abdominal - uterul si cervixul sunt scoase printr-o incizie abdominal; laparoscopic complet - cervixul si uterul sunt scoase printr-o incizie mic n peretele abdominal folosind un laparoscop 6.2.3.3. Recuperarea kinetic n chirurgia abdominal Obiective si mijloace Faza a I-a: PREOPERATOR: 1. Prezentarea unor informaii generale privind intervenia chirurgical, perioada medie de spitalizare, locul si rolul kinetoterapiei n recuperare Evaluarea tipului de respiraie; 2. nvarea si utilizarea unor elemente de relaxare: Jacobson, Schultz, Parow si Macagno; 3. Educarea respiraiei abdominodiafragmatice din decubit, asezat, ortostatism si mers; 4. Educarea tusei prin expiraie cu glota deschis, consecutiv unei inspiraii abdominodiafragmatice lente si profunde; 5. Tonifierea musculaturii sinergice cu cea care urmeaz s fie secionat n timpul interveniei operatorii prin exerciii de gimnastic medical prin intermediul programelor de exerciii cu accent pe o respiraie corect; 6.

Restabilirea capacitii de efort: test de efort si structurarea unui program individual de antrenament la efort: apnee, mers POSTOPERATOR IMEDIAT: 1. Dezobstrucie bronhic din 3 n 3 ore: posturi relaxante si facilitatoare a respiraiei din decubit dorsal, lateral si asezat n fotoliu, drenaj bronsic asistat si independent; educarea tusei tehnica respiraiei de tip huffing si compresii si decompresii abdominale, pentru ajutarea evacurii secreiilor; 2. Calmarea durerilor prin posturri si masaj abdomen si plag, repetat de 5-6x/zi; 3. Corectarea staticii vertebrale prin repoziionri n pat de cel puin 2x/zi; corectarea poziiilor deficitare din asezat, ortostatism si mers; 4. Ameliorarea circulaiei de ntoarcere venoas si prevenirea tromboflebitelor postoperator: prin posturri; mobilizri active (56x/h), masaj (talp si gambe); 5. Refacerea capacitii de efort prin trecerea de la clino la ortostatism si mers supravegheat si independent POSTOPERATOR PRECOCE: 1. Profilaxia complicaiilor de decubit; 2. Combaterea durerii: masajul abdomenului si plgii; 3. Recuperarea deficitului respirator; control si coordonare a fluxului respirator; antrenarea respiraiei toracale inferioare si a celei abdominale (execuia: din decubit dorsal, asezat, ortostatism cu contrarezisten opus de kinetoterapeut; mers cu controlul unei respiraii corecte abdominotoracice cu coordonarea ritmului respirator; 4. Tonifierea musculaturii abdominale prin program minimal de gimnastic medical din decubit, asezat si ortostatism; 5. Evaluarea capacitii de efort: TE precoce limitat de simptome sau submaximal (mers/biciclet); iniierea unui program de antrenament la efort POSTOPERATOR TARDIV: Refacerea capacitii de efort n vederea readaptrii la viaa socioprofesional: exerciii analitice de reeducare respiratorie abdominotoracal, crescndu-se treptat rezistena opus miscrilor respiratorii. Inspirul va ocupa locul central; structurarea unui program de gimnastic medical avndu-se n vedere obiectivele anterioare pentru cresterea condiiei fizice a pacienilor; antrenament la efort: mers si/sau biciclet ergometric Faza a II-a convalescena marcheaz trecerea de la perioada acut postoperatorie la revenirea la viaa socio-profesional. Obiective: 1. Recuperarea funciei respiratorii; 2. Utilizarea elementelor de relaxare: Jacobson, Schultz, Parow si Macagno; 3. Automatizarea respiraiei abdominodiafragmatice; 4. Tonifierea musculaturii abdominale cu accent pe cea secionat chirurgical; 5. Antrenament la efort.

148 Mijloace: reeducare respiratorie; elemente si metode de relaxare; programe de gimnastic medical cu accent pe constientizarea unei respiraii corecte abdominotoracice, antrenament la efort mers/cicloergometru Faza a III-a de ntreinere va fi util pacientului ce urmeaz a-si relua activitatea profesional. El trebuie s depseasc momentul activitilor fizice minime. 6.2.3.4. Operaia cezarian Prin operaie cezarian se nelege n mod larg, intervenia chirurgical care, prin seciunea peretelui uterin extrage ftul si anexele sale din cavitatea uterin. n cazul unei operaii ce se execut nainte de termenul viabilitii fetale, intervenia ia numele de mic cezarian. n obstetrica modern nu intr n discuie dect operaiile cezariene abdominale si dintre acestea, cele executate prin incizia segmentului inferior, seciunea segmentului superior fiind o operaie excepional, de strict necesitate. Cezariana se efectueaz printr-o incizie la nivelul abdomenului si uterului mamei. Incizia poate fi fcut la nivelul abdomenului inferior deasupra zonei pubiene (transvers) sau n anumite situaii, sub forma unei linii ce uneste ombilicul cu zona pubian (vertical) 6.2.3.5. Kinetoterapia lehuzei dup nastere prin operaie cezarian Principii generale de tratament: Mobilizarea va fi ct mai precoce, Exerciiile trebuie s fie usor de nvat si de practicat, Execuia miscrilor va fi lent si ritmic, Miscrile vor fi executate pe toat amplitudinea posibil, Respectarea principiului progresivitii lente, Cu ct exerciiile necesit o contracie muscular mai intens cu att pauzele de relaxare vor fi mai lungi, Alternana contracie relaxare determin ritmul exerciiilor, Dozarea va fi realizat individual, dup posibilitile proprii, Exerciiile nu vor depsi limita de suportabilitate, evitndu-se apariia durerii, Programul se va ntrerupe la apariia oricrui semn de intoleran la efort, durere. Pentru obinerea aderenei la tratament si a rezultatelor optime, este necesar stabilirea unei relaii de ncredere kinetoterapeut pacient si de asemenea sedinele trebuiesc completate cu informaii utile privind tehnicile de manevrare a nou-nscutului. Obiectivele kinetice: 1. Combaterea durerii; 2. Cresterea tonusului si forei musculare abdominale, facilitnd ameliorarea funciei presei abdominale; 3. Cresterea gradului de fixare a organelor intraabdominale; 4. Ameliorarea digestiei si absorbiei; 5. Reglarea tranzitului intestinal; 6. Cresterea

tonusului si forei musculaturii planseului pelvi-perineal; 7. Prevenirea apariiei complicaiilor; 8. Prevenirea tulburrilor trofice; 9. Favorizarea fertilitii si gestaiei; 10. Corectarea tulburrilor de static vertebral generate de hipotonia muschilor abdominali si de sarcin, n general; 11. Ameliorarea parametrilor respiratori; 12. Favorizarea resorbiei aderenelor si infiltraiilor abdominale; 13.Diminuarea esutului adipos prin intensificarea lipolizei; 14. Echilibrarea psihic. Mijloace: masajul, relaxarea, gimnastica respiratorie, gimnastica abdominal Exerciiile de membre inferioare pe trunchi se vor executa din poziiile de: decubit dorsal, decubit lateral, seznd sau asezat rezemat. Miscrile se vor executa din articulaia soldului, genunchiului si gleznei, pe diferite axe si planuri. Se vor executa concomitent, cu ambele membre inferioare sau alternativ. Exerciiile de cap de trunchi se vor executa din decubit dorsal, cu genunchii flectai sau extinsi. Acestea se vor efectua ns doar spre sfrsitul programului, n ziua a saptea sau chiar ncepnd cu ziua a sasea, deoarece presupun contracia izometric a musculaturii abdominale, care este foarte solicitat. Exerciiile de trunchi pe membrele inferioare se vor executa doar dup scoaterea firelor cnd cicatricea este bine vindecat si s-a obinut deja o for muscular abdominal considerabil, ele fcnd parte din programul de ntreinere efectuat de luz n perioada tardiv. Reeducarea planseului pelviperineal indirect prin miscrile diafragmului, ale trunchiului si membrelor inferioare, deci articulaiile coxo-femurale sau direct, prin contracii si relaxri voluntare locale (exerciiile Kegel). 149 Stimularea perineal local se face prin: relaxri complete ale musculaturii pelvine, contracii rapide cu durat de o secund, contracii meninute timp de sase secunde, urmate de relaxare cu aceeasi durat, exerciii de ntrerupere a jetului urinar. Mai exist o serie de exerciii pe care kinetoterapeutul le poate realiza. Acestea se execut prin tuseu vaginal (se vor utiliza mnusi chirurgicale) si const din: - punerea n tensiune a muschilor ridictori anali: se realizeaz prin apsarea n jos si n spate a musculaturii, pn la cursa lor maxim. - strech-reflexul este o ntindere intens a musculaturii n jos, pentru a solicita reflexul miotatic de ntindere. Se va obine un rspuns muscular prin contracia reflex a planseului pelvin, n msura n care tensioreceptorii sunt intaci. Solicitarea reflexului rusinos intern care se realizeaz astfel: se practic o neptur cu un ac pe

marginea anusului pentru a produce contracia musculaturii perineale. Concomitent se cere pacientei s contracte musculatura intravaginal. Exerciii contra rezistenei: pacienta n poziie ginecologic pe mas, terapeutul introduce degetele n vagin foarte profund, deprtndu-le lateral. Contracia mpotriva rezistenei este de 6 secunde iar pauza de 12 secunde. Se practic 3 serii de cte 20 de repetri. Bibliografie 1. Bailliere, Tindal (1990) - Respiratory medicine, Ed. Gy R.A.L. Brevis, G. J. Gibson, D.M. Gedeees, 2. Dizain, A.M.; Plas-Bourney, M. (1983) - Reeducation respiratoire, Bases practique et applications therapetiques; 2eme edition, Masson; Paris 3. Gherasim, L (1995) - Medicina Intern. Vol. I, II, Editura Medical. Bucuresti,. 4. Lozinc, Isabela (2002) Elemente de patologie a aparatului respirator si recuperarea prin kinetoterapie. Editura Universitii din Oradea. Oradea 5. Lozinc, Isabela (2005) Recuperarea kinetoterapeutic a pacienilor de pe secia de chirurgie pulmonar. Editura Universitii din Oradea. Oradea 6. Mackenzie, C. F., Imle C. P., Ciesla N. (1989) - Chest physiotherapy in the intensive care unit. Second edition Williams & Wilkins. Baltimore-Hong Kong- London- Sydney, (p. 38-39; 5473) 7. Sbenghe, Tudor (1983) - Reeducarea medical a bolnavilor respiratori. Editura Medical, Bucuresti 8. Zdrenghea, B., Branea, I (1995) Recuperarea bolnavilor cardiovasculari. Editura Clusium. Cluj-Napoca 9. West, J. B. (1991) - Respiratory physiology. The essentials. 4th. Edition Williams & Wilkins 150 6.3. ASISTENA KINETIC N ORTO-TRAUMATOLOGIE Obiective: Dup parcurgerea capitolului, kinetoterapeutul s fie capabil: s cunoasc principalele afeciuni traumatice ale aparatului locomotor si modalitile de recuperare, inclusiv specificitatea la sportivi pe ramuri sportive; s stabileasc pe baza diagnosticului clinic si a evalurilor funcionale obiective kinetice att pe termen lung ct si pe termen scurt; s stabileasc programul de recuperare astfel nct s utilizeze cele mai importante mijloace kinetice (si nu numai) pentru a scurta perioada de recuperare si a asigura reinseria social si profesional a pacientului. Coninut: 6.3.1.Recuperare n traumatologie noiuni generale; 6.3.2.Recuperarea afeciunilor traumatice pe regiuni; 6.3.3.Abordarea specific a traumatismelor n activitatea sportiv si incidena lor pe ramuri de sport. Cuvinte cheie: traumatism, ramur sportiv, refacere , recuperare

6.3.1.Recuperare n traumatologie noiuni generale Recuperarea medical este cea mai nou form de asisten medical aprut n a doua jumtate a secolului XX, fiind ntr-o continu dezvoltare. Este o activitate complex prin care se urmreste restabilirea ct mai deplin a capacitilor funcionale reduse sau pierdute de ctre o persoan, dezvoltarea mecanismelor compensatorii si de adaptare, care s-i asigure n viitor posibilitatea de autoservire, via activ, independen economic si social. Dup obiectivul spre care tinde sau care poate fi atins, vorbim de: a. Recuperarea parial, cnd se realizeaz numai reeducarea capacitii de autoservire sau reeducarea parial a capacitii de munc; b. Recuperarea total, cnd se realizeaz recstigarea total a capacitii de munc sau rencadrarea persoanei n activitate profesional cu program normal. n traumatologie recuperarea medical prin fizioterapie si kinetoterapie- terapie prin miscare, reprezint problema principal de abordat si ncepe imediat dup tratamentul ortopedic sau chirurgical. n etiologia traumatismelor se ntlnesc: factori mecanici (traumatisme mecanice), factori fizici (traumatisme fizice), factori chimici (traumatisme chimice), factori biologici (traumatisme biologice). Factorii mecanici (cderi, lovituri, loviri) produc traumatisme prin obiecte ascuite sau tioase (cuie, srme, cuite, fragmente de sticl, de lemn, obiecte contondente de diverse forme geometrice, pietre, bte, bare, scaune, piese grele, hiperpresiune). Obiectele ascuite si cele tioase produc plgi prin nepare, tiere, iar obiectele contondente produc contuzii, striviri, fracturi, chiar amputaii traumatice etc. Factorii fizici produc leziuni traumatice diverse, bine codificate n raport cu factorul incriminat: arsuri (cldur, electricitate, raze solare, radiaii), degerturi (frig, zpad etc.), electrocutare, iradiere (diferite forme de radiaii). Factorii chimici produc leziuni traumatice numite coroziuni prin aciunea unor acizi si baze de diferite concentraii, sub forma unor alimente si medicamente. Factorii biologici produc leziuni traumatice prin nepturi, plgi prin nepare, muscare, strivire si leziuni produse de diferite bacterii si ciuperci etc. n funcie de integritatea esuturilor, traumatismele se clasific n: nchise si deschise. 151 Cele nchise au ca si caracteristic pstrarea integritii tegumentului: contuzie, ruptur, entors, fractur nchis, luxaie si cele combinate prin triade si pentade traumatice. Cele deschise sunt caracterizate prin ntreruperea sub o form sau alta a integritii tegumentului: plag deschis, contuzie deschis, fractur deschis, luxaie deschis.

Examenul clinic al traumatismului are n vedere urmtoarele elemente: localizare; form; dimensiune; direcie; aspectul privind culoarea, relieful, profunzimea; prezena si tipul hemoragiei; prezena eventualilor corpi strini; alte particulariti specifice n raport cu felul traumatismului. Organismul rspunde la aciunea agentului traumatic prin manifestri locale si generale n care este implicat n primul rnd sistemul nervos. Manifestarea general cea mai important este socul traumatic de o anumit intensitate. Pe plan local, prin acelasi mecanism reflex se produc primele modificri neurovasculare: o zon de vasoconstricie la periferia zonei traumatizate la delimitarea zonei de necroz si n afara acesteia o zon de vasodilataie, care nlesneste resorbia si eliminarea esuturilor necrozate si a eventualilor corpi strini. n general, manifestarea local comun este necroza tisular, care este rezultatul aciunii directe a agentului traumatic asupra celulelor, pe de o parte, si rezultatul ischemiei tisulare prin distrugerea capilarelor intercelulare, pe de alt parte. Necroza tisular este urmat de hiperemie local, edem, exudat si infiltrat celular. Leziunile histologice posttraumatice variaz n raport cu structura oricrui esut: tegument, esut subcutanat, muschi si tendoane, vase sanguine si limfatice, nervi, articulaii si oase. Modificrile locale dup traumatism parcurg trei etape succesive: etapa nti se elimin esuturile necrozate; etapa a doua se formeaz esuturi de granulaie; etapa a treia are loc vindecarea, cicatricizarea si epidermizarea plgii. 6.3.2. Recuperarea afeciunilor traumatice pe regiuni Pentru o anumit sistematizare a acestui material, vom realiza o schem general de abordare n care vom lua n considerare principalele tipuri lezionale pe regiuni (n funcie de frecvena apariiei lor); obiectivele generale de recuperare, a regiunii respective (netratnd obiectivele de scurt durat sau cele specifice unui anumit tip de leziune); mijloacele kinetoterapeutice si fizioterapeutice utilizate n recuperare, precum si alte precizri necesare pentru o nelegere ct mai exact a celor expuse. Umrul posttraumatic prezint anumite particulariti de recuperare, datorit faptului c este cea mai mobil articulaie si n acelasi timp trebuie s prezinte si un anumit grad de stabilitate pentru a permite segmentelor distale s fie poziionate n anumite direcii necesare activitilor desfsurate n cursul zilei.

Principalele leziuni traumatice ntlnite la nivelul umrului sunt: contuziile; luxaiile; fracturile; plgile tiate sau nepate; arsurile. Sechelaritatea posttraumatic afecteaz aproape identic umrul ca si periartrita scapulohumeral (PSH) si ca urmare putem spune c la nivelul umrului posttraumatic avem cele cinci forme clinico anatomo funcionale bine determinate: Umr dureros posttraumatic simplu; Umr dureros posttraumatic blocat; Umr mixt; Umr pseudoparalitic; Umr inflamat posttraumatic acut. Obiectivele si mijloacele kinetice vor fi orientate dup particularitile formelor clinice de mai sus dar avnd ca si linii comune urmtoarele: 1. Ameliorarea durerii prin: posturri si poziionri nc din perioada de imobilizare; folosirea gimnasticii vasculare Phlchen si Mberg a Terapi Mastersului , masajul usor de tip efleuraj; termoterapie cald si rece ; 2. Meninerea funciei centurii scapulare prin: 152 controlul staticii si dinamicii gtului, umerilor, toracelui, coloanei cervicale si cervico dorsale; executarea de miscri globale a segmentului scapulo toracic; prevenirea atitudinilor deficiente secundare (cifotice si scoliotice) dup afeciunile traumatice; tonizarea prin contracii izometrice a musculaturii cervico scapulo humerale n situaiile permise; 3. Recuperarea mobilitii articulare prin: iniierea miscrilor pentru asuplizarea muscular (activ asistat, activ, utilizarea tehnicilor FNP si diagonalele din metoda H. Kabat, pentru promovarea mobilitii la unghiuri maxime posibile si n toate axele si planurile permise. Fr miscri pasive mai ales n cazul luxaiilor, fracturilor de clavicul si fr miscri cu contrarezisten, fr tehnici de decoaptare si traciuni axiale n cazul fracturilor sau dup subluxaii si luxaii. Se va folosi telescoparea si a metoda Klapp pentru o mai bun exersare n lan cinematic nchis ); 4. Rearmonizarea mecanic a umrului privind att mobilitatea, ct si stabilitatea prin: corectarea si prevenirea dezaxrii capului humeral realizat prin anumite posturi, decoaptri, tehnica Codmann, ntinderi musculare - stretchingul prelungit; pstrarea echilibrului ideal ntre grupele musculare agonist antagonist si anume deltoidul, coracobrahialul, bicepsul , trapezul pe de o parte, si

supraspinos, subscapular si subspinos pe de alt parte; 5. Recuperarea mobilitii controlate a umrului la unghiuri funcionale si treptat pe ntreaga amplitudine. Cotul posttraumatic - traumatismele cotului pot determina ca tip de leziuni: contuzii, plgi, scalpuri, arsuri; entorse; luxaii; fracturi; leziuni de nervi si vase. Aceste leziuni las o larg varietate de sechele, care pot fi sistematizate astfel: a. Sechele mai ales de tip mecanic articular, determinnd limitarea, mai mult sau mai puin grav a miscrilor cotului prin: organizare colagenic ntre planurile de miscare si alunecare; retracii musculotendocapsulare; fragment osos intraarticular; calus vicios; osteom periarticular. Exist posibilitatea, desi mai rar, ca depunerile calcare s se produc n grosimea capsulei articulare, blocnduse miscarea: artrit posttraumatic si cicatrice retractil. b. Mai puin frecvent, pot exista deviaii axiale (cubitus varus si cubitus valgus), retracii ischemice ale flexorilor, cot balant. c. Muschii efectori ai miscrii cotului pot rmne deficitari prin: atrofia de imobilizare; ruptura tendinomuscular; miozitele calcare. d. Paraliziile nervilor periferici ai membrelor superioare sunt destul de frecvente si trebuie cutate ntotdeauna; e. Ischemia structurilor antebraului, ce duce la retracia Volkman sau necroze; n perioada de imobilizare a cotului programele kinetice de recuperare ncep prin utilizarea unor mijloace fizioterapeutice si kinetoterapeutice avnd urmtoarele obiective si mijloace : 1.Meninerea troficitii esuturilor prin.: aplicarea undelor electromagnetice de nalt frecven, a fototerapiei , a luminii polarizate ( Bioptron), pentru grbirea consolodrii fracturii, cicatrizrii plgilor, pentru cresterea circulaiei si a resorbiei hematoamelor, la nceput n aplicaii zilnice, apoi de dou, trei ori pe sptmn; masajul minii si a antebraului; angiomat; posturarea antidecliv si gimnastica Mberg n scopul ndeprtrii edemului; 2. Meninerea mobilitii articulaiilor neafectate, att a celor distale, ct si a umrului prin exerciii kinetice active n toate planurile. Durata imobilizrii cotului este variabil n funcie de tipul lezional, cu ct aceasta este mai de durat, cu att problemele de recuperare sunt mai anevoioase si greu de realizat. Principalele obiective si mijloace dup imobilizare sunt: 1.Combaterea durerii reprezentnd la cot un obiectiv primordial, deoarece cotul este o articulaie ce dezvolt foarte usor redori strnse, muli pacieni pierzndu-si mobilitatea mai ales dup degipsare. n aceast perioad, mijloacele de combatere a durerii sunt mai ales medicaia si terapia fizical antialgic; 2.Combaterea inflamaiei si a tulburrilor circulatorii foarte frecvente prin: repaus si postur articular relaxant; folosirea Terapii Mastersului, a

balansrilor Polchen, a gimnasticii Mberg, a aplicaiilor de termoterapie reci(crioterapie), care determin o hiperemie activ, scade viteza de conducere pe nerv, scade activitatea receptorilor cutanai, scade spasmul muscular (compresa cu ap rece, compresa cu ghea, masajul cu ghea, de 2 3 ori pe zi); 153 3.Recstigarea forei si mobilitii articulare simultane se realizeaz prin:tehnicile FNP (CR, hold relax, IR, ILO,RR,) miscri autopasive cu ajutorul scripeilor,Terapii Masters, acestea fiind de altfel singurele miscri pasive permise deoarece celelalte tipuri de mobilizri pasive pot determina mici rupturi ale esutului periarticular cu formare de hematoame si implicit cu depuneri calcare ducnd n final la o reducere drastic a mobilitii cotului putndu-se merge pn la anchiloz; Se recomand cu prioritate miscri active, att n ap (hidrobalneokinetoterapia) ct si pe uscat, exerciii de facilitare neuroproprioceptiv; cldur local (n momentul n care nu avem inflamaie); ultrasunet la nivelul tendonului si a jonciunii tendinomusculare; masajul pe inseria tendoanelor efectuat profund; terapia ocupaional la placa canadian etc. Mna posttraumatic Mna reprezint sediul frecvent al multor traumatisme, recuperarea sa implicnd probleme deosebite din mai multe puncte de vedere n primul rnd mna este implicat n marea majoritate a activitilor pe care le desfsurm zilnic si ca atare e indispensabil; n al doilea rnd este organul prehensiunii si a celei mai importante sensibiliti discriminative, al personalitii umane, a expresivitii si a profesionalitii celei mai elaborate; n al treilea si nu n ultimul rnd mna suport greu imobilizarea chiar de scurt durat, redorile si retracturile devenind ulterior foarte greu reductibile. Principalele leziuni ntlnite la nivelul minii sunt: luxaiile si fracturile, leziunile de tendon, paraliziile nervilor periferici, mna rigid; amputaiile. Obiectivele majore ale recuperrii sechelelor posttraumatice ale minii sunt: 1.Combaterea durerii si a procesului inflamator, prin mijloace kinetice si fizicale; 2.Prevenirea si corectarea diformitilor si a deviaiilor n cazul afectrii nervilor periferici; 3.Recstigarea amplitudinii de miscare si cresterea forei musculaturii afectate cu meninerea forei musculaturii neafectate; 4.Ameliorarea circulaiei si troficitii locale; 5.Reeducarea funciei senzitive; 6.Refacerea abilitii miscrilor; 7.Reeducarea funcional a prehensiunii. n ceea ce priveste kinetoterapia acestui segment de membru superior, aceasta se poate realiza prin: a. tehnici anakinetice de posturarea care au valoare deosebit, la fel ca si mobilizrile de tip

Maigne, motiv pentru care kinetoterapeutul trebuie s le acorde toat atenia. Principalele tipuri de posturi utilizate pentru recuperarea minii sunt: posturile antideclive realizate liber de ctre pacient sau cu ajutorul unor esarfe sau dispozitive speciale, posturile seriate n atele utilizate pentru meninerea unei poziii funcionale cstigate sau pentru corectarea unei diformiti sau deviaii, posturile de repaus, utilizate mai ales pe timpul nopii, posturi de prevenire a deviaiilor, utilizate n cadrul recuperrii paraliziilor de nervi periferici si orteze de diferite tipuri; b. Manipulrile: sunt utilizate n sechelele posttraumatice de la nivelul pumnului acestea fiind mobilizarea radiocarpian, flexia radiocarpian si extensia radiocarpian. Miscrile pasive sunt ntotdeauna precedate de masaj si cldur. Amplitudinea miscrilor creste progresiv n timpul unei sedine, atingnd ntotdeauna maximul posibil, moment n care se transform practic n ntinderi; c. Mobilizrile pasivo active: fac trecerea spre mobilizrile active, active cu rezisten si se utilizeaz cnd fora muscular are valori ntre 2 si 3, neputnd asigura miscarea pe ntreaga amplitudine; d. Mobilizrile active: reprezint baza recuperrii minii, realizndu-se n toate articulaiile (pumnului, minii, degetelor si policelui ), pe toate direciile posibile, att analitic, ct mai ales global. Folosim n special: exerciiile activ libere la placa canadian si cu rezisten; exerciii de facilitare neuroproprioceptiv; terapia ocupaional. Fizioterapia adjuvant pregteste fiecare program kinetic prin (masajul, termoterapia cald sau rece, fototerapia Bioptron, , stimulrile electrice, electroterapia, acupunctura etc.). Soldul posttraumatic n ultimul timp, la nivelul soldului se dezvolt o nou categorie de leziuni traumatice si anume soldul operat. Cresterea vertiginoas a numrului de intervenii ortopedo chirurgicale a fcut ca dup fracturi s aib cea mai mare inciden. ns oricare ar fi sechela posttraumatic, ea se exprim clinic prin urmtorele semne clinice capitale: durere; deficit de stabilitate; deficit de mobilitate, deficit de locomoie. 154 Acestea reprezint de altfel si obiectivele recuperrii soldului posttraumatic, n ordinea enumerat: 1.Combaterea durerii: este obligatorie, deoarece face imposibil ortostatismul si mersul, alturi de care poate duce la instalarea unor poziii vicioase, n special coxa flexa dar si atitudini scolioze si implicit afectarea mai mult sau mai puin a coloanei vertebrale. La nivelul soldului, durerea poate avea origini multiple, de la os (prin hiperemia de staz), articulaie (prin cresterea presiunii intraarticulare) si pn la afectri periarticulare prin tensiunea edemului posttraumatic si a hematoamelor musculare sau

prin lezarea periostului, etc. Putem interveni pentru a combate durerea prin: medicaie antiinflamatorie, antalgic si sedativ; infiltraii periarticulare; electroterapie antalgic (diadinamici, Trabert, medie frecven, joas frecven); masaj dup termoterapie (parafin, solux, Bioptron,); kinetoterapie iniial fr ncrcare cu repaus la pat, gimnastica Brger, traciuni n ax continue sau discontinue pentru a scdea presiunea intraarticular. Pentru a combate edemul ne folosim de posturi antideclive, mobilizri active ale piciorului si genunchiului si pasive ale soldului, cureni excitomotori, masaj, ciorapi si mansete pneumatice pentru gamb si coaps; 2.Stabilitatea membrului inferior, este asigurat de factori ososi, factori ligamentari (n special ligamentul iliofemural) si factori musculari care asigur att stabilitatea pasiv (mai ales posterioar), ct si pe cea dinamic din timpul mersului sau alergatului. Recstigarea stabilitii soldului se face prin: tehnici anakinetice si tehnici FNP folosiind : posturi libere (pentru combaterea flexumului, a derotaiei externe, etc.), posturi fixate (montaje cu scripei sau contragreuti, atele schimbate progresiv); manipulrile mai ales prin traciune; mobilizrile active; diagonalele H. Kabat si miscrile pasive prin suspensoterapie sau Terapie Masters etc., corectarea poziiei trunchiului si bazinului (tonifierea musculaturii abdominale si paravertebrale); cresterea forei musculaturii pelvitrohanterienilor, a fesierului mijlociu si a cvadricepsului; 3.Mobilitatea soldului este important de cstigat mai ales pe unghiurile funcionale minime (52 pe miscrile de flexie extensie, 12 pentru abducie adducie si 14 pe rotaie intern rotaie extern). Limitarea mobilitii soldului poate fi dat de factori irreductibili (pensare articular, calus vicios, imperfeciuni de congruen articular, etc.) sau reductibili (contracturi musculare, retractur limitat capsular, edem organizat ntre palnurile de alunecare, etc.). n ceea ce privesc mijloacele pentru recuperarea mobilitii soldului, acestea trebuie utilizate nc din perioada de imobilizare si constau n: posturarea membrului afectat pentru a evita instalarea atitudinilor vicioase si pentru a facilita circulaia de ntoarcere; posturarea alternant a trunchiului pentru a asigura drenajul bronsic, a evita apariia escarelor; masajul general si al membrului afectat pentru activare circulatorie, decontracturare, sedare , etc.; meninerea troficitii si forei musculaturii soldului si

coapsei prin contracii izometrice, cureni excitomotori, masaj. Dup perioada de imobilizare se recurge la mobilizri pasive prin suspensoterapie, activo pasive, hidrokinetoterapie, mobilizri active libere pe toate direciile de miscare, exerciii de facilitare, exerciii de pedalaj, terapie ocupaional. 4.Reeducarea mersului este bine s se fac n bazine iniial cu scderea nivelului apei treptat si trecerea la variante de mers cu diferite aparate ajuttoare finaliznd cu mers liber la nceput cu spatele si lateral pentru evitarea schiopatrii si urcat - cobort scri. Genunchiul posttraumatic la nivelul acestei structuri anatomice pot fi ntlnite toate tipurile de traumatisme cum ar fi: Leziuni ale prilor moi: tegumente si esut celular subcutanat (contuzii, plgi, arsuri), ligamentele si tendon, muschi ( ntinderi, rupturi, secionri, dezinserii), vase si nervi (rupturi, secionri); Leziuni osoase ale epifizelor (tibiale, femurale, peroniere) si rotulei; 155 Leziuni articulare (plgi articulare nchise sau deschise, rupturi ligamentare, entorse, luxaii, leziuni meniscale). Prin poziia sa de articulaie intermediar la nivelul membrului inferior, are rol dublu n mers si anume de a asigura statica printr-o mare stabilitate n timpul sprijinului pe de o parte si de a asigura elevaia piciorului pentru orientarea acestuia n funcie de denivelrile terenului n momentul de balans pe de alt parte. Genunchiul are ca si particularitate prezena meniscurilor cu scopul stabilirii congruenei articulare ntre femur si oasele gambei. Tocmai datorit acestei particulariti vom descrie n cteva cuvinte modul de diagnosticare a leziunilor de menisc( testele din fisa Zoli): - ruptura meniscului intern - debutul fenomenelor se face prin apariia unui blocaj articular tipic, n poziie de flexie, urmnd unei miscri bruste de rotaie a gambei - cu durere vie si senzaie de trosnitur. De obicei blocajul este reductibil, spontan, alte ori el rmne n poziia de flexie. Alteori este prezent doar o hidartroz si durere la nivelul interliniei articulare interne. Cercetarea atent a unor semne poate evidenia nu numai ruptura de menisc dar si sediul ei, fie pe cornul anterior al meniscului, fie pe cornul posterior; - ruptura meniscului extern - ntmpin mai multe greuti de diagnostic clinic deoarece prezint numeroase variaii morfologice. Accidentul iniial lipseste de cele mai multe ori, blocajele sunt mai rare,

incomplete si mai dese n extensie dect n flexie. Durerea este localizat de obicei n exterior da nu este exclus s fie si n zona intern. De asemenea si n aceast situaie exist si o serie de semne care localizeaz leziunea fie la nivelul cornului anterior al meniscului, fie leziunea cornului posterior al lui. Principalele obiective de atins n recuperarea genunchiului sunt: 1. combaterea durerii si a procesului inflamator; 2. prevenirea si combaterea tulburrilor vasculare si a circulaiei; 3. prevenirea si combaterea poziiilor vicioase, realinierea articular; 4. ameliorarea tonusului muscular; 5. recuperarea forei musculare si a stabilitii articulare; 6. asuplizarea esuturilor moi si mobilitii articulare; 7.recstigarea stabilitii bipodale si unipodale si siguranei n mers; 8. respectarea regulii de igien ale genunchiului. Mijloacele care se utilizeaz pentru atingerea acestor obiective, pot fi sistematizate astfel: Pentru combaterea durerii si a procesului inflamator: repaus articular se obine n poziia de decubit dorsal genunchiul flectat usor (25- 35) susinut de o pern. n aceast poziie capsula articular si ligamentele sunt relaxate, iar presiunea intraarticular scade; medicaie antialgic si antiinflamatorie: se poate administra local prin infiltraii intra si periarticulare, unguente, comprese; fizioterapie prin formele de termoterapie rece (crioterapia): masaj cu ghea; comprese cu ghea; Termoterapia: cu efect sedativ, spasmolitic; aplicare local, sub form de cataplasme cu parafin de 40C timp de 20 minute; aplicare general sub form de bi la temperatura de 37C. Fizioterapia prin procede de electroterapie vor fii: cureni galvanici se pot aplica longitudinal sau transversal; TENS utilizeaz cureni cu impulsuri dreptunghiulare de joase frecven cu parametri reglabili efect antialgic; cureni Trbert cureni de joas frecven (150 Hz) cu efect analgetic si hiperemiant; cureni diadinamici: cu efecte analgetice, hiperemiante, dinamogene, cu mai multe forme: MF, DF, PS, PL, RS, care se aplic latero- lateral la nivelul genunchiului; curenii interfereniali cu efecte: decontracturant, analgetic, vasculotrofic, hiperemiant, resorbtiv; ultrasunete cu efect caloric profund, micromasaj tisular; magnetodiaflux: - cmpuri magnetice de joas frecven n administrare continu sau ntrerupt, ritmic sau aritmic. hidrokinetoterapia n van trefl, bazine pentru efectul analgetic, vasodilatator, relaxant prin cresterea aportului de snge n musculatur; pentru reluarea mersului prin descrcarea greutii

corpului datorit efectului hidrostatic si anivelului apei n care se realizeaz; creste elasticitatea esuturilor moi. 156 masajul: prin frmntare se obine ameliorarea circulaiei sngelui, creste elasticitatea ligamentelor si a muschilor; tapotamentul , cernutul, rulatul, vibraia ajut la reducerea edemului. Pentru realizarea stabilitii membrului inferior: -stabilitatea pasiva: tehnicile FNP si exerciii de tonizare si crestere de for a musculaturii stabilizatoare a genunchiului ( a celorpatru faete; traciuni blnde sau telescopri repetate pentru cresterea rezistenei ligamentelor; respectarea regulilor de igien a genunchiului, scderea greutii corporale, evitarea mersului pe teren cu denivelri, folosirea bastonului n timpul mersului, s nu se pstreze o poziie ce flexia puternic a genunchiului; - stabilitatea activare: exerciii de crestere a forei tuturor muschilor ce particip la stabilizarea genunchiului prin: ex. izometrice, izotonice, exerciii cu rezisten, DAPRE, tonizarea ischiogambierilor prin: exerciii izometrice, exerciii cu rezisten; tonizarea tricepsului sural prin: exerciii izometrice, exerciii cu rezisten; tonizarea tensorului fasciei lata: exerciii cu rezisten, din decubit heterolateral; exerciii pe suport oscilant. Pentru creserea amplitudinii articulare AM. (mobilitate): cu aparatele Kineteck dup inervenii chirurgicale, mobilizri ale rotulei n sens longitudinal si transversal; exerciii pasive active si active ajutate; tipurile de stretching adecvat cazului; exerciii active; exerciii gestice: psit peste obstacole, urcat- cobort trepte. Pentru antrenarea forei: exerciii active, active cu rezisten, izometrice din diferite poziii; exerciii cu ajutorul scripeilor ; exerciii cu benzi elastice; exerciii active asistate, exerciii rezistiveDAPRE, etc. Piciorul posttraumatic Desi n cele mai multe din articulaiile sale miscrile sunt foarte reduse, n totalitatea sa, piciorul, se poate misca n toate sensurile, lucru important, innd cont si de faptul c principalul su rol este de a putea asigura mersul pe orice teren n condiiile n care acest complex articular susine ntreaga greutate corporal. Tipurile lezionale ale traumatismelor piciorului sunt cele obisnuite: plgi, contuzii, entorse, luxaii, fracturi, care pot interesa toate structurile anatomice: piele, ligamente, muschi, tendoane, articulaii, os, vase si nervi. Programele hidrokinetoterapie si kinetoterapie pot fi orientate spre urmtoarele obiective

specifice: 1. Combaterea durerii; 2. Cresterea forei musculaturii peroniere; 3. Echilibrare funcional si corectarea lungimilor musculare; 4. Prevenirea dar si tratarea dezechilibrelor musculare agonistantagonist prin tehnica binecunoscut de ntindere muscular stretching efectuat pe muscualtura flexoare extensoare, dar si pe inversori-eversori; 5. Corectarea mersului; 6. Corectarea plasamentului centrului de greutate; 7. Scderea solicitrii gleznei. Programele de kinetoterapie si hidrokinetoterapie n traumatismele piciorului, gleznei se stabilesc n funcie de diagnostic si severitatea acestuia. Tratamentul va fi funcional si va ncepe cu anakinezia, cu o scurt perioad de protecie articular si astfel si ligamentar, tendinoas, muscular. Imobilizarea n diferite aparate de contenie realizeaz o securitate a pacientului prin stabilizarea articiulaiei gleznei si scderea solicitrii mecanice, avnd prin acesta valene antialgice, antiinflamatorii. ns lipsa de miscare de solicitare neuromuscular favorizezaz formare aderenelor, a stiffnesului, redorii articulare, contracturii musculare si atrofiei muscular. Mijloacele sunt: tehnici si metode pentru cresere a forei si amplitudinii de miscare specific grupelor si lanurilor musculare afectate si o remobilizare articular prin tehnicile F.N.P , manipulrile Maigne, n final exerciii de ncrcare progresiv activ si contra rezistena minii kinetoterapeutului sau cu diferite aparate moderne. Terapia postural zilnic, de mai multe ori aplicnd tehnica prin gimnastica Brger si programe de hidro si hidrokinetoterapie ca: baia Whirpool, cea ascendent si descendent. Tehnicile de crestere a forei vor finaliza tratamentul prin exerciiile izometrice si izotonice, izokinetice la si cu diferite aparate modern pentru cresterea forei musculaturii extensoare si a dorsiflexiei treptat. 157 Sunt recomandate stimularile proprioceptive de tip Freeman. notul terapeutic si mersul n ap n special cu spatele si lateral (pentru combaterea schioptrii) dup aceea reluarea mersului nainte, mers pe vrfuri si clci, urcat - cobort plan nclinat, biciclet ergometric cu ncrctur bine dozat, reluarea alergatului pe teren mai sigur dar nu prea tare sau prea moale, sau denivelat. La nceput dozajul poate fi de 3-5 minute si creste treptat pn la 20 30 de minute. 6.3.3. Abordarea specific a traumatismelor n activitatea sportiv si incidena lor pe ramuri de sport Recuperarea kinetic a sportivului se realizeaz identic cu cea din traumatologia omului de rnd,

doar c se ine cont de capacitatea crescut de efort a organismului acestuia si necesitatea revenirii n activitatea competiional . Ca atare recuperarea kinetic implic volum, intensitate, complexitate mai mare a mijloacelor utilizate si bineneles personalizarea programelor kinetice. Personalizarea programelor va ine cont si de particularitile traumatismului, a efortului n diferite ramuri de sport. Patologia traumatic la sportivi poate fi sistematizat, dup V. Iliescu, N. Stnescu si I. Drgan, astfel: leziuni hiperfuncionale sunt modificri de ordin enzimatic biochimic si histochimic, localizate la nivelul unor formaii anatomice, elementul traumatic neexistnd leziuni microtraumatice (distrofice) sunt traumatisme de intensitate minor, dar permanent repetate n cadrul unor miscri monotipe specifice probei sportive, produc modificri de tip distrofic, putnd genera astfel substratul microscopic al unor leziuni macrotraumatice secundare (miozite, mioentezite, tendinite, tenosinovite, sinovite, bursite, periostite, epifizite, apofizite, capsulite, periartrite). leziunile macrotraumatice sunt leziuni traumatice pure acute si cronice, consecin direct a microtraumatismelor repetate, pe de o parte, cronicizarea celor acute (insuficient, superficial si necalificat tratate, refacere incorect, reluare prematur a activitii sportive), pe de alt parte, instalarea brusc si precis, ntr-un anumit moment al probei sau antrenamentului agentului traumatic intern sau extern. Acestea pot fi axiale, interesnd capul (craniocerebrale), trunchiul (toracice, abdominale, dorsolombare) sau radiare, interesnd membrele si centurile. Cauzele care produc accidentele prin traumatisme ale aparatului locomotor cuprind dou grupe etiologice principale:extrinseci care fac parte din cadrul traumatologiei pure si intrinseci n care sunt nglobate leziunile specifice din sport ce nu necesit nici o intervenie din exterior. Factorii extrinseci sunt: A. Erorile programului de antrenament: oboseal treptat acumulat, refacerea spontan si dirijat neadecvat folosit, intensiti si dozaj eronat, repetiii prea frecvente, teren de alergare neadecvat tehnic de lucru deficitar, nclzire insuficient, depsirea greutii corporale normale, carene alimentare, reluarea activitii sportive intrarea n competiii nainte de vindecarea complet, scderea reflexelor musculare prin doping, existena unor leziuni anterioare netratate control si autocontrol medical insuficient, rezistena general sczut prin lips de antrenament; condiiile ambientului si condiii variate de mediu; echipamentul sportiv; via nesportiv.

Factorii intrinseci sunt:dezanilierea segmentelor care produc modificri de static ale aparatului locomotor: deviaii de genunchi, de coxofemural, de cot, de picior, bazin, coloan vertebral, laxitate articular, dezechilibre musculare prin cresterea sau scderea exagerat a forei unor lanuri musculare, picior plat, abdomen aton, amiotrofiile, limitri ale amplitudinii de miscare articulare (mobilitii articulare) care pot fi cu mult sub sau peste limitele normale: laxitatea articular congenital, artrite, artroze, inegaliti n dezvoltarea armonioas fizic asociate cu inegaliti de membre si alte segmente ale corpului; tehnici sportive eronat nsusite, deprinderi si automatisme motrice gresit aplicate. Sporturile si n special ramurile sportive pot fi grupate n trei categorii, dup aspectul de periculozitate: 158 - nepericuloase care nu produc accidente, leziuni nsemnate sau afeciunile se ncadreaz n categoria celor foarte usoare si usoare (de exemplu, navo- si aeromodelism, sah, popice, not, tras cu arcul etc.); - puin periculoase cele care determin traumatism sau accidente ce duc la pierderi temporare ale capacitii psihomotrice si fizice a sportivului (de exemplu, tenis de mas, badminton, volei, patinaj, atletism, tenis de cmp, iahting etc.); - periculoase sau foarte periculoase cele cu posibilitate de a produce accidente si traumatisme de o gravitate medie, grav chiar invalidant, cu ntreruperea chiar a activitii sportive (cum sunt, ciclismul, bobul, schiul, automobilismul motociclismul, rugbi, haltere, parasutism, hochei, box, kickbox etc.). Obiectivul principal se ndreapt spre urmtorul scop : s faciliteze vindecarea printr-un tratamnet complex si activ, constientizat prin: 1. pstrarea integritii funcionale la valori normale a prilor neafectate (sntoase) dup traumatism si dup eventualele intervenii ortopedicochirurgicale; 2.facilitarea regenerrii esuturilor afectate de traumatism (osos, muscular, cutanat, ligamentar, tendinos, capsular, vascular etc); 3.rentoarcerea la funcionarea global a corpului, a membrelor afectate; 4.renceperea antrenamentelor si competiiilor pe baza urmtoarelor criterii:s revin cu seria comlet de miscri dup leziunile vertebrele cervicale si lombare, respectiv 80% din seria de miscri n leziunile membrelor; fora muscular de cel puin 80% din fora muscular a membrului opus sntos, absena

proceselor inflamaorii, a durerii fr consum de medicamente antialgice si antiinflamatoare; s nu prezinte instabilitate articular; abilitatea de a alerga fr dureri si ciclic; examen neurologic normal; Sportivul trebuie s cunoasc noiuni privind rolul si importana nclzirii, adaptrii la efort, despre programului de stretching pentru flexibilitate, relaxare si amplitudine de miscare, formele de refacere spontan si dirijat, folosirea personal a crioterapiei, a ortezelor si bandajelor, a kineziotapingului. El este constient s informeze despre orice accentuare a durerilor, inflamaiei, apariia contracturilor musculare, sau a eventualelor recidive, leziuni sau disfuncii. Are program obligatoriu de kinetoterapie, sau fitness pentru revenirea progresiv la forma anterioar. Pentru obinerea acestor obiective, are de realizat urmtoarele sarcini :Teoria tratamentului activ - funcional complex Esena tratamentului activ complex si funcional se foloseste de argumente, c regenerarea de esut are la baz excitaia proprie, specific, funcional adic: Muschi ====================== contracia Os ========================= ncrcarea, apsarea, telescoparea Ligamente, tendoane ============ tensionarea Meniscuri, discuri ============== presiunea Acestea sunt denumii excitani, stimuleni specifici de regenerare. Stimulii exogeni si endogeni, activi duc la aceea complexitate a tratamentului care trebuie bine planificat, neleas apoi implementat cu dozaj n team work. Norma sau regula Arndt-Schutz privind folosirea, aplicare stimulilor, excitani pentru tratamentul activ funcional este cel mai acceptat n lumea mondial a recuperrii. Excitant sub limit de prag (mic)================= nici un rezultat; Excitant mic (la limit de prag)================== rezultate minore; Excitant mediu ( 75%=========================rezultat optim; Excitant cu mult peste prag(foarte mare)============rezultate duntoare. Abordarea pe ramuri sportive a traumatismelor. Atletismul cu probele sportive ca: marsul, alergrile, sriturile, aruncrile si probele combinate si maratonul domin prin afeciunile musculare, ligamentare, tendinoase, a fasciilor si aponevrozelor (entezite, miozite, bursite, sinovite, tendinite, rupturi musculare si tendinoase), uzura articular (cotul 159 arunctorului de suli, epicondilit tip atletic), chiar fracturile de stress, finaliznduse cu artroze cronice reumatismale. La atlei predomin o afeciune comun mai multor ramuri si probe sportive: acesta fiind durerea piciorului cauzat de o reacie inflamatorie a aponevrozei plantare. Durerea plantar se poate

dezvolta prin afectri variate, avnd o etiologie si o topografie relativ bine clasificat de specialisti. Recuperarea si kinetoterapia este specific traumatismelor pe regiuni . Baschet : avem cu predominan traumatisme de contact si toat gama de traumatisme a prilor moi, n special al aparatului propulsor, reprezentat de lab, calcaneu, tricepsul sural, tendonul achilian si genunchiul. Boxul comport un bilan traumatic extrem de bogat. Se descriu leziuni ale extremitii cefalice, cap, barb, pomei, nas, trunchi, fracturi ale oaselor nazale, a cartilajului septal, cartilajelor aripilor nasului. Toate acestea duc la formarea nasului n sa. Traumatismele repetate pe maseter pot provoca trimus si pareza faciale, nevralgii. Membrele superioare sufer diferite afeciuni ca: (entorse, luxaii, fractura tip Benett la falange, fracturi a primului metacarpian, fractura de scafoid, decolri ale metacarpienelor, entorse de pumn, etc.). Canotaj, kaiac - canoe, schiff etc. Se remarc n special traumatismele la nivelul spatelui adic a coloanei vertebrale sub form de lombalgii, discopatii, sindroame miofaciale , radiculopatii, hernie de disc. Alte forme de leziuni se formeaz la nivelul plmilor - hiperkeratozice palmare, datorate iritrii mecanice prelungite prin contactul palmar cu rama. Manifestri artrozice la nivelul articulaiei scapulohumerale, cot, pumn, genunchi. Ciclismul este unul din sporturile foarte periculoase, competiiile se desfsoar att n sli, pe sosele, n circuit, cross, montenbaick etc. Cele mai specifice, sunt cderile si urmrile acestora: luxaii, fracturi ale claviculei , ale membrelor superioare si chiar inferioare, eroziuni din zona perineal si a tenosinovitelor de gamb, traumatismele craniocerebrale care duc si la deces. Traumatismele vertebromedulare sunt la fel de maxim gravitate n special la nivel coloanei cervicale si duc la tetraplegii . La gimnastic se semnaleaz de la banalele leziuni musculare, tendinoase, pn la traumatisme la nivelul toracelui, perineale, dar si mai gravele traumatisme cranio cerebrale sau fracturi ale coloanei vertebrale, prin aterizri gresite, lovire de aparat, greseli n tehnic. Fotbalul - membrul inferior este zona cea mai expus afeciunilor de diferite nivele si grade, n special genunchiul si glezna: entorse, luxaii, ntinderi si rupturi de ligamente si musculare. Afeciunile hiperfuncionale de suprasolicitare ale aparatului locomotor sunt miozita, tendinita ligamentita, meniscita, capsulita, aponevrozita, iar n cazul afectrii concomitente a mai multor esuturi histologice apar forme anatomo-clinice combinate; mioentezita, tenosinovita si altele.

Halterele, sport tot mai rspndit si n rndurile femeilor n care leziunile traumatice se produc att la ridicarea ct si la coborrea greutilor. Se descriu de exemplu, rupturi ale bicepsului brahial la ridicarea halterei, rupturi ale musculaturii spatelui, discopatii si hernii de disc sau sciatic. Rupturi ale vaselor mici la nivelul organelor genitale la brbai, fracturi de stern, fracturi ale oaselor antebraului si a pumnului, luxaii ale pumnului, cotului. Handbalul este un sport de contact si n ultimul timp provoac toat gama de traumatisme si la toate nivelele aparatului locomotor. Sunt frecvente entorsele la nivelul minii, degetelor, gleznei, genunchiului, leziunile musculo-tendinoase, leziunile de menisc . Hipismul contribuie la afeciuni specifice cum ar fi: fracturile de clavicul, dislocarea acromioclavicular, luxaii metatarso-falangiene, luxaii ale piciorului n ariculaia Chopard, prin rmnerea piciorului clreului n scri. Dintre leziunile cronice amintim, osteomul adductorilor, contuzii abdominale. Se pot produce accidente mai grave: fracturi ale coloanei veretebrale la diferite nivele, fracturi toracale, ale coastelor, rupturi sau contuzii de splin, fracturile de bazin. Voleiul nu furnizeaz accidente grave, ns aparatul propulsor si membrele superioare sufer microtraumatisme repetate de suprasolicitare, care duc la leziuni ale muschilor, dezinseriile extensorilor la nivelul degetelor piciorului, contuzii, bursite ale coatelor, genunchilor, umrului, entorse ale gleznelor, 160 fracturi maleolare n special cea peronier, PSH (periartrita scapulohumeral ) ale umrului cronic de voleibalist . Tenisul de cmp, prezint o leziune caracteristic, care creeaz serioase neplceri sportivilor asa zisul cot al tenismanului (tenis elbow), prin epicodilita si epitrohleita la nivelul articulaiei cotului. Procesul se caracterizeaz prin dureri continue pe partea antero-extern a antebraului si cotului care se acccentueaz la presiune ntr-un punct fix, situat supraepicondilian. Automobilism si motociclism - traumatismele specifice, depind de nivelul de pregtire, a pilotului, de calitatea echipamentului a curse, a competiiei de caracteristicile masinii sau a motocicletelor si uneori de factorul ntmplare, soart. Avem de a face cu traumatisme cum sunt fracturile de la nivelul membrelor superioare si inferioare, arsuri, discopatiile, traumatisme ale coloanei vertebrale provocnd para sau tetraplegii si traumatisme craniocerebrale . notul, polo, sriturile n ap- Dintre cele mai specifice afeciuni amintim, afeciunile ORL, ale cilor respiratorii, oftamologice, prin conjunctivite iritative, sau alergice la apa clorinat sau necurat,

cele virale, afeciuni dermatologice specifice nottorilor (micoze stafilococice, streptococice, pitiriazisul versicol etc.). Gsim si afeciuni ale aparatului locomotor (leziuni de suprasolicitare, hiperfuncionale cum este umrul nottorului sau genunchiul brasistului, periartrita scapulohumeral, spatele dureros al nottorului de fluture, tendinita coiful rotatorilor, tendinita de supraspinos, deltoid sau leziuni coracoacromiale). Polo pe ap - afeciunile sunt asemntoare celor din nataie, completndu-se cu traumatisme ca plgi frontale, arcade sparte si sngernd, artrozele si afeciunile de suprasolicitare a umrului, spate dureros n special coloana lombosacrat, lovituri la nivelul scrotului, epicondilita . Sporturile de contact : lupte ( greco romane, libere ) judo, etc., fac parte din sporturile aciclice, se ncadreaz n grupa sporturilor mixte aero - anaerobe. Cele mai frecvente afeciuni cu o amprent specific sunt, traumatismele directe si indirecte. Hematoamele, care se formeaz n urma repetatelor lovituri aplicate zonei urechii de ctre capul adversarului, antebraul, cotul adversarului, constituie prin deformarea pavilionului urechii un semn specific, urechea de lupttor. Alte forme mai usoare de traumatisme pot fii plgi la nivelul feei , arcad, barb, frunte, bursite la nivelul olecranului, disjuncii condrocostale, epicondilite, entorse si luxaii sau subluxaii la nivelul ariculaiilor acromioclaviculare, scapulohumerale, genunchi , cot, etc. Sporturi de iarn - toate sunt caracteristice printr-un efort complex (unele ciclice altele aciclice), cu predominan metabolic anaerob de intensitate mare n condiii atmosferice speciale (vnt, frig, temperatur sczut, umezeal , zpad). Traumatismele mbrac forme foarte variate si sunt cauzate de: starea tehnic necorespunztoare a echipamentului, impruden, indisciplin, duritatea adversarilor, condiii nefavorabile de mediu, oboseala, deficien n pregtire, msuri de refacere gresite sau deloc, reechilibrarea termic, alimentaia caloric, arbitrajul. Microtraumatismele sunt predominante, din grupajul celor de suprasolicitare, create de trepidaii, denivelri, ciocniri, czturi, socuri, schimbri de ritm. Cele mai specifice sunt: musculo-ligamentare sau osteomusculoconjunctivale care cedeaz n timpul efortului prelungit, la aterizri, schimbri de direcii etc. Avem ns si situaii grave traumatice ca: afectarea cranian prin lovire, cztur, afectarea coloanei vertebrale soldate cu com, seciune de mduv sau cu final letal .

Sah - sportul minii, este un sport cu efort neuro-psihic, solicit atenia, memoria gndirea, personalitatea, temperamentul. Sahistii sunt destul de refractari la controalele medicale periodice. Este necesar o refacere farmacologic, metabolic, psihologic, prin formele specifice de refacere. Nerespectarea acesteia duce la sindromul de suprasolicitare, de fatigabilitate matinal de concurs, irascibilitatea, lesin, scderea luciditii etc. Tenis de mas este un sport cu efort cu energogenez mixt, aerob-anaerob, ce reclam o bun reactivitate, abilitate, atenie concentrat, rezisten la stres si o bun capacitate de refacere neuromuscular si neuropsihic. Traumatismele sunt cele hiperfuncionale musculare, ligamentare, articulare de suprasolicitare, cu predomina la nivelul membrelor inferioare si la membrul superior care ine paleta. 161 Pentru a avea un control mai bun n prevenirea traumatismele si a obine rezultate bune n refacerea si recuperarea sportivilor atasm si o fis de evaluare propus si folosit de noi. FIS ZOLI DE EVALUARE KINETOTERAPEUTIC N AFECIUNILE TRAUMATICE SPORTIVE Numele: Prenumele: Vrsta: Sexul: Sportul Practicat: Categoria Sportiv: Antecedente Personale: Antecedente Sportive: Starea De Sntate Prezent: Diagnostic Medico-Sportiv La Trimitere: Indici Morfologici Si Funcionali: G. Talia Bust CV Puls (clino-orto-efort) TA (clino-orto-efort) Msurtori n (cm): Circumferin/ Lungimi Segment Neoperat Postoperator Internare Externare Coaps Genunchi Gamb Glezn Bra Antebra Gtul minii Perimetrul toracic Anvergura Lungime membre inferioare Lungime membre superioare Mobilitate articular For pe grupe musculare afectate valori 0 5

Temperatura local: cald (inflamaie) faz acut faz subacut reacutizare faz cronic Durere (scala 1 10): Soc rotulian: prezent absent Hidratroz: prezent absent Complicaii posttraumatice: pseudartroze; osteoporoz de imobilizare/ post S.A.N.D.; osificri heterotrrope; redori articulare (A.M.) stiffness, tixotropie; retracie ischemic Volkman; laxitate articular; atrofie muscular Intervenie chirurgical rezolvat cu: forme de microtraumatisme suferite; forme macrotraumatice suferite; osteosinteze tij, cerclaj etc.; folosirea de orteze; aplicaii de kineziotaping; altele. Fis de autocontrol si de nutriie Miotonometrie, valori: Dinamometrie pentru: for centur scapulo-humeral; for lombar; for palmar- stnga -Ddreapta Indice de refacere (I. Drg): 162 Teste funcionale cardiorespiratorii: spirometrie; proba Martinet; steptestul Master; testul Karvonen; testul Cooper, testul Pitteloud, testul Sargent, testul Georgescu: EVALUARE PE REGIUNI TOPOGRAFICE Coloana vertebral : testul Kendall si Mc Creary; testul ridicrii active a ambelor membre inferioare din D.V.; semnul Laseque Umrul : manevra Addison, faza 1 si 2; testul sindromului costoclavicular; testul hiperabduciei ; Slump Test (testul tensiunii neuromeningeale); testul biceps (instabilitatea tendonului bicepsului); testul Yergason (durere pe tendonul bicepsului); testul Booth si Marvel; testul Lippman; testul Ludington; testul Hawkins si Kennedy - semnul speed; testul Las mna (coiful rotatorilor); testul Neer si Welsh; tesul Maitland Quadrant si Locking Cotul : testul Cozen; testul cotul juctorului de tenis; testul cotul juctorului de golf; semnul Timel; testul Pinch Mn Police : semnul Froment, testul Finkeistein; testul Bunnel Littler; testul O; prize (tripulpar, unghial, policelaterodigital, sferic, ciliondric, crlig etc.) Sold Pelvis: testul Thomas; testul Ober; testul sacroiliac (Gaenslen); testul Patrick si Faber; sindromul hamstring (Puranen si Orana); testul Ely Genunchiul posttraumatic : testul Lachmann; testul Schubladen (testul sertarului): + = 3 pn la 5 mm ++ = pn la 10 mm +++ = peste 10 mm; testul Slocum si Larson; scorul Lysholm; sistemul de cotare a laxitii genunchiului dup Michon; testul Mc. Murray; testul Apley; testul medial /lateral (varus - valgus); testul schimbrii pivotului; testul Cross-Over; testul Wipe; testul

fluctuaiei (socul rotulian); testul Patellar tap; testul valgus (L.C. M.); testul varus (L.C. M.) Scala de instabilitate articular: 0 grade = nu se deschide articulaia gradul 1+ = deschiderea e mai mic de 0,5 cm gradul 2+ = o deschidere ntre 0,5 pn la 1cm gradul 3+ = o deschidere mai mare de 1 cm testul msurrii unghiului Q privind aliniamentul patelei st pe scaun la unghiuri funcionale, coxofemural genunchi glezn Glezna : manevra de traciune anterioar; testul inversrii stresului; testul instabilitii ligamentare: mediale, laterale; testul Mc. Conkey si Nicholas (gradul 1, 2, 3); testul Thomson Lab haluce: linia Feiss; unghiul n articulaia talocrural; testul Judet Benassy (tendonul achilian) Mersul n ap fr sprijin cu baston bare nerealizabil Mersul pe uscat fr sprijin cu baston crji nerealizabil Testul de ncrcare cu cntarul: Aciunea Procente M. I. stng M. I. drept fr ncrcarea MI 0 % atinge cu vrful piciorului si ncarc 20 % din greutate 20 % suport parial propria greutate 20% - 50% suport propria greutate, tolernd-o 50% - 100% suport n totalitate propria greutate 100% Staiunea unipodal: posibil imposibil Urc, coboar scrile: usor dificil imposibil 163 Criterii de revenire n antrenament si competiie (cel mai larg acceptate): examen neurologic normal; lipsa inflamaiei persistente; fr consum de medicamente antiinflamatoare si antialgice; s nu prezinte instabilitate articular, cu blocaj; abilitate de a alerga fr jen (ciclic); fora muscular de cel puin 80 %-85 % din fora muscular a membrului opus; testele de efort la valori cel puin medii. Bibliografie 1.Drgan, I.; (1994)- Medicin sportiv aplicat, Editura Editis, Bucuresti; 2.Kiss J.,(2002) Fiziokinetoterapia si recuperarea medical, Ed. Medical Bucuresti; 3.Panait, Gh., ( 2002) -Ortopedie Traumatologie practic, Editura Publistar Bucuresti; 4.Psztai,Z., (2001) Kinetoterapia n recuperarea funcional a aparatului locomotor, Ed. Universitii din Oradea; 5.Psztai,Z.,Psztai,Elisabeta, Psztai,Andrea, (2001)-Terapii-tehnici-metode complementare de relaxare, decontracturare folosite n kinetoterapie, Ed. Logos, Galai; 6.Poienariu,D., Petrescu, P. si colaboratorii (1981) - Traumatoiogie si recuperare funcional la sportivi, Editura Flacra- Timisoara; 7.Sbenghe T, (1981), Recuperarea medical a sechelelor posttraumatice ale membrelor; Ed.

Medical Bucursti 164

6.4. KINETOTERAPIA N BOLILE REUMATISMALE


Obiective : Cunoasterea tipurilor de afeciuni reumatismale; Clasificarea lor dup practica obisnuit n abordarea tratamentului kinetic. Posibilitatea de informare si documentare rapid, fie a pacienilor, fie a cadrelor medicale implicate n tratamentul kinetic. Posibilitatea cunoasterii gradului si formelor de afectare a aparatului locomotor, a altor aparate si sisteme ale organismului uman. Coninut: 6.4.1.Descrierea bolilor reumatismale dup criteriul regiunilor anatomice afectate, organelor si sistemelor 6.4.1.1.Afeciuni reumatismale ale membrelor superioare 6.4.1.2.Afeciuni reumatismale ale coloanei vertebrale 6.4.1.3.Afeciuni reumatismale ale membrelor inferioare Cuvinte cheie: Investigare clinic; Evaluare funcional; Tratament kinetic; Recuperare. 6.4.1. Descrierea bolilor reumatismale dup criteriul regiunilor anatomice afectate, organelor si sistemelor 6.4.1.1. Afeciuni reumatismale ale membrelor superioare Este o parte extrem de important a aparatului locomotor care realizeaz integrarea organismului n mediul nconjutror, rezolv necesitile de intrevenie ale fiinei umane n toate domeniile de activitate, putnd fi,deci considerat o adevrat prelugire a creierului, rezolv prehensiunea precum si apropierea si deprtarea obiectelor de corp, este mijloc de comunicare si expresie, contribuie la locomoie. Afectarea de orice fel a membrului superior duce la prejudicii majore, de aceea kinetoterapia este extrem de util n profilaxia, tratamentul si recuperarea afeciunilor reumatismale ale membrului superior. Poliartrita reumatoid (P.R.), reprezint o afeciune inflamatorie a esutului conjunctiv, cu evoluie cronic, caracterizat clinic prin artrite periferice, adesea simetrice, persistente, nesupurative, cu evoluii spre deformri si anchiloze de etiologie multifactorial. Alte denumiri ale poliartritei reumatoide: Boala Charcaut, Reumatism cronic progresiv, Poliartrit cronic evolutiv, Artrit reumatoid. Criteriile A.R.A. (American Rheumatism Association) de dioagnosticare a P.R.: 1. Redoare matinal; 2. Durere n cel puin o articulaie; 3. Tumefierea cel puin a unei articulaii timp de 6 sptmni; 4. Tumefierea unei alte articulaii peste un interval de 3 luni; 5. Tumefierea articular simetric; 6. Noduli subcutanai; 7. Modificri radiologice; 8. Modificri n lichidul sinovial; 8. Reacii de tip Waaler Rose.

Conform acestor criterii diagnosticarea poliartritei reumatoide este posibila n funcie de ndeplinirea acestor criterii. Putem vorbii de poliartrita posibila, probabila, definit si clasic. Leziuni si deformri determinate de P.R.: La nivelul pumnului: Tumefacia pumnului prin sinovita radiocarpian. 2. Sindrom de cap cubital. 3. Redoarea pumnului mai ales n flexie. La nivelul minii si degetelor: 1. Deviaia cubital a degetelor. 2. Deviaia n gt de lebd a degetelor. 3. Deformaia n butonier a degetelor (invers dect cea n gt de lebd). Deformarea policelui n Z. 165 Obiectivele kinetoterapiei n P.R. 1. Realiniamentul si corectarea axelor articulare n scopul meninerii miscrii n axe si planuri anatomice normale; 2. Prentmpinarea deformrii articulaiilor; 3. Meninerea sau cresterea mobilitii articulare pentru a permite meninerea amplitudinii de miscare n limite funcionale; 4. Meninerea sau cresterea forei musculare; 5. Recuperarea prehensiunii. Alte forme inflamatorii de reumatism la nivelul minii. 1. Reumatismul poliarticular acut. 2. Reumatismul psoriazic (P.R. psoriazic); 3. Guta (P.R. gutoas reomatism metabolic) Obiectivele kinetice menionate mai sus se aplic n mod curent si acestor forme de manifestare n mod individualizat si creator din partea kinetoterapeutului Mna artrozic. Spre deosebire de formele inflamatorii, mna artroizic cu toate formele de manifestare, corespunde formelor de reumatism degenerativ. Forme de manifestare: Artrozele interfalangiene distale (nodulii Heberden) sunt prezente iniial la index si medius, ulterior si la celelalte degete, adesea simetric la ambele mini. Instalarea acestor nodoziti determin limitarea mobilitiii interfalangiene distale. Artrozele interfalangiene proximale (nodulii Bouchard). Aspectul pe care l dau minii acesti noduli este de ngrosare si tumefacie la nivelul I.F.P., cu limitarea mobilitii. Rizartroza (artroza metacarpofalangian) a policelui reprezint o tumefacie si deformare a articulaiei trapezometacarpiene cu poziia policelui n adducie si felxie. Boala Dupuytren (retracia aponevrozei palmare), se mai cunoaste si ca boala Lederhose. Se caracterizeaz prin ngrosarea si retracia aponevrozei palmare n zona mijlocie a palmei printr-o reacie fibroblastic a aponevrozei. Obiectivele de tratament kinetic n aceste forme artrozice degenerative ale minii se regsesc n obiectivele menionate mai sus. Toate formele reumatismale inflamatorii si degenerative menionate beneficiaz si de posibilitatea interveniei chirurgicale, rezolvnd o parte din obiectivele de tratament obligatorii. Ceea ce rmine sigur

de domeniul kinetoterapiei este pstrarea si recuperarea mobilitii articulare, a forei si a ndemnrii. Ergoterapia, alturi de kinetoterapie rezolv analitic (Kinetoterapia) si sintetic (Ergoterapia) problema prehensiunii cu diferitele ei tipuri cunoscute. Tehnici si metode aplicate n afeciunile reumatismale ale minii: 1. Tehnicile anakinetice, imobilizarea si posturarea se ntrebuineaz, mai ales, n faza acut pentru meninerea formei pumnului, minii si degetelor pentru prentmpinarea deformaiilor posibile. Aceste tehnici au dezavantajul pierderii forei musculare si a instalrii anchilozelor pariale sau totale. De aceea aparatele de mobilizare pot fi amovibile, adic permit parial miscarea sau seriate, adic poziia de imobilizare se schimb n mai multe serii pe direciile anatomice si fiziologice normale, combinndu-se flexia cu extensia, abducia si adducia, etc. 2. Tehnicile kinetice, dinamice, permit miscarea ncepnd cu exerciii pasive si terminnd cu exerciii active cu autorezisten si rezisten, cu ngreuieri si obiecte (mai ales pentru reeducarea prehensiunii). Se vor ntrebuina mai ales tehnicile de promovare a mobilitii n cazul afeciunilor, care produc anchiloz parial sau total si/sau deformri. Aceste tehnici sunt: miscarea activ de relaxare, opunere, stabilizare ritmic, rotaie ritmic, inversare lent si cu opunere, contracii repetate si secvenialitate pentru ntrire. Ele ntrebuineaz diferite tipuri de contracie muscular: izotonic, izometric si diferite combinaii ntre aceste tipuri de contracie. n P.R. este de evitat mobilizarea pasiv, preferndu-se automobilizarea. Sunt total contraindicate traciunile, iar dintre tipurile de contracie muscular izometria, deoarece exercit presiuni intraarticulare. Va fi respectat cu mare strictee principiul nondoloritii, iar pacientului i se va cere o participare activ si constient n timpul tratamentului. Acest tip de participare creeaz premizele pentru nvarea corect a exerciiilor, ceea ce duce la eficientizarea autotratamentului. Cotul reumatismal. Cotul este o combinaie de 3 articulaii oferind minii si antebraului posibilitatea apropierii si deprtrii de corp. Este articulaia intermediar a membrului superior, asa cum genunchiul este articulaia intermediar a membrului inferior. 166 Afeciuni reumatismale inflamatorii si degenerative ale cotului: Poliatrita reumatoid (P.R.) menionat mai sus; Poliartrita gutoas; Poliartrita juvenil (o form particular a poliartritei reumatoide care afecteaz si copiii mici); Reumatismul articular acut; Artrozele cotului; Reumatisme abarticulare ale cotului: 1.Epicondilita; 2. Epitrohleita; 3.Olecranalgia

Patologia cotului, indiferent de etiologie, determin una sau mai multe din urmtoarele situaii: redoare articular, instabilitate articular sau disfuncie-neuromuscular. Diferitele forme de afeciuni reumatismale inflamatorii ale cotului, mai ales n cazul poliartritelor, datorit istalrii redorii articulare, a esutului conjunctiv (a capsulei articulare, n mod deosebit) se instaleaz precoce limitarea extensiei, evoluia putnd fi, de cele mai multe ori, spre anchiloz n semiflexie (mai ales poliartrita juvenil) cu compromiterea grav (instalarea de handicap) a unor miscri din cadrul A.D.L.-urilor si a activitilor profesionale. Celelalte forme de suferine ale cotului (cele artrozice), se instalez mai ales ca urmare a unor luxaii, fracturi sau microtraumatisme repetate. Dintre formele abarticulare amintim: Epitrohleita, care este o tendinit de inserie a muschilor epitrohleieni cu manifestri dureroase la nivelui cotului si pumnului n cadrul miscrii de flexie a antebraului pe bra, contra unei rezistene; Epicondilita este tot o tendinit de inserie a muschilor extensori, durerea se manifest n partea extern a cotului la miscarea de extensie, asociat cu pronaia; Olecranalgia este tendinita de inserie a tricepsului, durerea apare la extensia cotului, mai ales n miscarea cu contrarezisten. Obiective kinetice de tratament si recuperare a cotului: 1.Combaterea durerii prin tehnici anakinetice (poziionri si posturri n limite funcionale); 2. Recstigarea mobilitii funcionale si normale prin exerciii dinamice ncepnd cu exerciii autopasive(exerciiile pasive sunt total contraindicate din cauza apariiei bruste a durerii la cea mai mic amplitudine); 3. Tonizarea musculaturii pentru recstigarea forei musculare si a stabilitii n diferite grade de flexie si extensie. Tehnici utilizate: Pentru refacerea forei - inversare lent si inversare lent cu opunere, contracii izometrice n zona scurtat, izometrie alternant. Pentru refacerea mobilitii - iniiere ritmic, relaxareopunere, relaxare-contracie, stabilizare ritmic, rotaie ritmic, exerciii active cu obiecte si cu rezisten a corpului (flotri). Se preteaz foarte bine metodele Klapp, Kabat si Bad Ragaz (hidrokinetoterapia), precum si notul terapeutic. Ca principii de respectat sunt: principiul nondoloritii, principiul accesibilitii ( de la usor la greu, de la simoplu la complex, de la apropiat la ndeprtat), principiul participrii constiente si active cu avantajul crerii premizei de autotratament. Umrul reumatismal. Umrul este regiunea anatomic a aparatului locomotor, care asigur, n

condiii de mobilitate si stabilitate miscarea ntregului membru superior. Mobilitatea forei si stabilitatea la acest nivel asigur celelalte funcii de miscare ale segmentelor membrului superior: (bra, cot, antebra, mn). Afeciunile reumatismale ale umrului: - Artritele cronice ale umrului, din care amintim spondilita anchilozant (este tratat n subcapitolul Coloana vertebral. De menionat c doar 5-10% din cazurile de spondilit afecteaz si umerii n stadiul iniial al bolii, dar n stadiile avansate procentul afectrii este mult mai mare. Afectarea este ntotdeauna bilateral. Semnele clinice n spondilita anchilozant sunt cele specifice din poliartrita reumatoid, dar particularizate la umr. n toate situaiile sunt lezai muschii rotatori, ceea ce duce la o artroz acromioclavicular dureroas. - Artrozele umrului ca localizare sunt rare si de obicei apar ca urmare a unor stri posttraumatice sau microtraumatisme suferite anterior. Ele fac parte din contextul general al poliartrozelor. - Periartrita scapulo-humeral (P.S.H.) este de fapt o afeciune heterogen din grupul reumatismelor abarticulare. Localizarea proceselor reumatismale inflamatorii sau degenerative la nivelul structurilor periarticulare determin suferine specifice la nivelul tendoanelor, burselor si capsulei articulare. Acestea reprezint aproximativ 80 % dintre afeciunile umrului, n accelerarea leziunilor degenerative si n 167 producerea inflamaiei care contribuie la generarea unui tablou clinic caracterisrtic sunt incriminate: traumatismele, microtraumatismele, expunerea prelungit la frig, factorii de stres. n periartrita scapulo-humeral, leziunile sunt localizate mai ales la nivelul articulaiei scapulohumerale, mai ales leziuni la nivelul tendonului muschiului supraspinos, al bicepsului brahial, caracterizate prin necroze, rupturi pariale si totale precum si calcifieri. Sunt cazuri n care pot fi incriminate leziuni la nivelul capsulei glenohumrale, a crei inflamaie evolueaz ctre fibroz realiznd aspectul de umr blocat. Cele mai dificile cazuri sunt datorate rupturii unor tendoane n special a celor patru muschi rotatori, care alctuiesc calota rotatorilor, avnd ca urmare aspectul clinic de umr pseudo-paralitic. Factorii nervosi mai bine cunoscui n ultima vreme care pot fi incriminai sunt: nevralgia cervicobrahial, Zona Zoster (sistemul nervos periferic) si hemiplegia, boala Parkinson, traumatismele cerebrale etc. (n sistemul nervos central). Alte situaii generatoare n P.S.H. sunt: angina pectoral, preinfarctul si

infarctul miocardic, interveniile chirurgicale pe plmni (toracotomii), toracoplastii, cancerul de sn operat. O categorie de factori incriminai, dar greu de evaluat este expunerea la frig sau alternana frig-cald, boli profesionale (minerii, soferii de curs lung). Toi acesti factori, unii lateni clinic, genereaz starea de uzur a esuturilor moi, periarticulare, n mod deosebit la nivelul articulaie scapulohumerale, afectnd direct sau indirect si celelalte articulaii ale umrului. P.S.H.-ul evolueaz n pusee dureroase, genernd impoten funcional n faza acut si tendin spre anchiloz parial n afara puseului. Din punct de vedere clinic P.S.H-ul include 3 forme de suferin: umrul dureros simplu (tendinita supraspinosului si a bicepsului), umrul dureros acut (bursita subacromiodeltoidian), umrul blocat, umrul pseudo-paralitic. Obiectivele tratamentului kinetic n P.S.H. 1. Combaterea durerii prin tehnici anakinetice (n puseu acut), posturri si imobilizri de scurt durat; 2. Refacerea mobilitii n articulaiile centurii scapulare; 3. Tonizarea musculaturii; 4. Redobndirea stabilitii si a abilitii miscrilor controlate. Tehnici si metode kinetice: Pentru restabilirea mobilitii n stadiu de puseu acut, imobilizarea si posturarea se vor ntrebuina schimbnd la intervale scurte de timp unghiul de deschidere (abducieadducie, flexie-extensie, rotaie intern-rotaie extern). Pot fi ntrebuinate cu succes exerciii pasive, n mod special cele auto-pasive, dar se va cuta o trecere ct mai rapid la exerciiile active si active cu rezisten. Pentru a obine o mai eficient tonizare n timp scurt, se vor promova exerciiile izometrice (cu contraindicaie n cazurile de preinfarct si infarct miocardic). De asemenea exerciiile izotonice, au avantajul c rezolv simultan att redobndirea mobilitii ct si a forei. Sunt multe combinaii de exerciii care se compun din alternana contracie izometric-contracie izotonic n lan cinematic nchis si deschis. Ca tehnici amintim: iniiere ritmic, miscare activ de relaxare-opunere, contracii repetate, relaxare-contracie, stabilizare ritmic, inversare lent, inversare lent cu opunere, izometrie alternant (cu respectarea contra-indicaiilor), rotaie ritmic. Metodele folosite: Klapp, Kabat si Bad Ragaz, metoda Codman, notul terapeutic, jocul cu mingea n ap etc. Principiile n abordarea tratamentului kinetic sunt: cel al nondoloritii, al accesibilitii n cadrl

cruia, ca o particularitate, se va trece treptat de la exerciii kinetice n lan cinematic nchis, apoi semideschis si la sfrsit lanul cinematic deschis. Tonizarea muscular de va rezolva simultan cu recstigarea mobilitii si stabilitii. Pentru atingerea unui nivel funcional este suficient a se ajunge la fora 4 (pe scara 0-5). Nu sunt contraindicate exerciiile pasive, dar este bine a se ajunge ct mai repede la cele cctive. n timpul sedinelor de kinetoterapie este indicat ca ritmul de execuie a miscrilor s se fac n ritmul respiraiei deoarece este un ritm biologic, usor suportabil, iar exerciiile s nu depseasc patru timpi, de preferin doi timpi. n formele de reumatism inflamator (spondilita anchilozant, poliartrita reumatoid) umerii sunt afectai n mod deosebit n pusee si mai ales n stadiile avansate de evoluie. Tratamentul kinetic se nuaneaz n funcie de starea de puseu sau faza cronic si se aplic simltan cu rezolvarea obiectivelor specifice ale acestor boli. 168 6.4.1.2. Afeciunile reumatismale ale coloanei vertebrale Coloana vertebral pe bun dreptate este considerat a fi organul axial al aparatului locomotor. Orice afectarea a sa precum si alte forme patologice duce, indirect, la afectarea aparatului, a locomoiei, cu pericolul de instalare a handicapului. Din punct de vedere clinic articulaiile care pot fi afectate n afeciunile reumatismale sunt: atriculaiile disco-somatice, articulaiile, interepifizale, articulaiile aparatului ligamentar. A. Forme inflamatorii de reumatism la nivelul colonei vertebrale Spondilita anchilozant. Cea mai cunoscut form de reumatism inflamator la nivelul coloanei vertebrale este aceast boal, creia i se mai spune si Boala Bechterew, boala StrumpellPierre Marie etc. Etiologie ei este nc insuficient cunoascurt. Predominana ei la brbai este recunoscut de statisticile medicale. Sunt suspectai mai muli factori neinfeciosi, dar mai ales cei infeciosi si factorii genetici. n cadrul teoriei interpretrii moleculare i se rezerv antigelului HLA-B27 un rol patogenetic de mare certitudine. Leziunile ce le provoac sunt la nivelul articulaiilor periferice (inflamaia) la nivelul coloanei (osificarea capsular), la nivelul articulaiilor sacro-iliace (inflamaie si sinostoz) la nivelul discurilor intervertebrale (inflamaie si osificare) la nivelul aortei (inflamaie). Deci, din cele prezentate, rezult patru tipuri de leziuni (inflamaie, osificare, fibrozare, depuneri de amiloid).

Aceast boal cunoaste o evoluie de cele mai multe ori ndelungat si specialistii au czut de acord asupra a patru stadii de evoluie, apreciindu-se funcionalitatea coloanei din punct de vedere articular si muscular. Stadiul iniial este cel de sacro-ileit, fiind afectate doar articulaiile sacro-iliace (dureri locale nocturne, usoar subfebrilitate, stri de inconfort. Stadiul doi afecteaz mobilitatea regiunii lombare dinspre sacru spre lombar nalt. Stadiul trei se manifest prin anchiloz aproape total la nivelul coloanei lombare, afectnd totodat coloana toracal, inclusiv articulaiile costo-vertebrale.Este limitat respiraia de tip toracal. Stadiul patru fixeaz ca un b de bambus coloana lombar, toracal si cea cervical (parial) pn la diminuarea drastic n articulaia atlanto-axoidian si atlanato-occipital. Este ultimul stadiu de evoluie si handicapul este major. De fapt, handicapul se instaleaz nc din stadiul trei. Kinetoterapia, n cadrul tratamentului complex al spondilitei anchilozante este foarte important. n spondilita anchilozant obiectivele se subordoneaz stadiilor de evoluie. n stadiul unu de evoluie activitatea coloanei este cvasifuncional. Practic, dac boala este depistat din acest stadiu, celelalte stadii se vor instala foarte trziu, pacientul avnd o via absolut normal. Din punct de veedere kinetic ne vom propune n perioadele de puseu o poziionare a corpului corect (pat tare cu o pern mic sub ceaf) si apoi de ndat ce se trece la faza subacut si cronic exerciii de for si mobilitate n toate axele si planurile anatomo-fiziologice. Respiraia va fi intens ntrebuinat, o dat pentru o bun oxigenare n cadrul efortului apoi pentru obinerea unui ritm de lucru optim. Foarte important este ca s prentmpinm pierderea mobilitii n articulaiile costo-vertebrale. Pacientul trebuie constientizat de efectele bolii n stadiile avansate, de nsusirea igienei zilnice si a necesitii efecturii unui program zilnic cu exerciii simple si eficiente. Stadiile doi si trei de evoluie au ca obiective pstrarea si recstigarea mobilitii coloanei, dac este posibil revenirea la starea de mobilitate avut nainte de ultimul puseu. Este important pstrarea mobilitii la articulaiile sus menionate, mai ales a celor costo-vertebrale. O anchiloz parial n aceste articulaii duce la diminuarea expansiunii toracice n inspiraie si expiraie, ceea ce este grav pentru ventilaia pulmonar cu toate consecinele. n aceste stadii kinetoterapia mai are si rolul de a menine coloana n forma ei fiziologic, dac se poate pstrnd intacte curburile sale normale, chiar dac mobilitatea s-a diminuat parial.

Stadiul patru pretinde conservarea ct mai bun a mobilitii restante n segmentele afectate si o preocupare major pentru mobilitatea coloanei n segmentul cervical. Umerii si soldurile, fiind afectate si ele, kinetoterapia va pune un accent deosebit si pe pstrarea mobilitii articulare si a forei musculare la nivelul acestor zone anatomice. Practic, stadiul patru de evoluie clinic poate fi bine tolarat de pacient dac din punct de vedere funcional pacientul rmne n stadiul trei. Acest lucru este posibil dac pacientul este monitorizat si dispensarizat. 169 Tehnici si metode: Accentul se va pune pe pstrarea mobilitii articulare, lucrndu-se special pentru fiecare segment al coloanei n parte si pentru coloan n ansamblul ei. Fora se subordoneaz mobilitii si se va pune accent pe muschii paravertebrali ai coloanei, pe muschii intercostali si pe diafragm. Exerciiile izometrice vor fi folosite puin deoarece s-ar putea s fie afectat aorta, de aceea vor fi mult ntrebuinate exerciiile izotonice. Anakinezia va fi promovat doar pe parcursul perioadelor de puseu si se vor subordona prentmpinrii instalrii unor curburi deformante. Ca tehnici amintim: inversarea lent si cu opunere, miscarea de relaxare-opunere, progresia cu rezisten. Ca metode sunt indicate: hidrokinetoterapia si notul terapeutic, metoda Kabat (ritmat de respiraie), metoda Klapp (adaptat pentru spondilita anchilozant). De remarcat c pe msur ce boala evolueaz spre stadiile terminale intervenia kinetic nu scade ca importan, dar se mpuineaz mijloacele de intervenie. Practic, de ndat ce s-a pus diagnosticul acestei boli interveia kinetic este o parte a profilaxiei secundare si teriare. Trecerea dintr-un stadiu n cellalt se face prin evaluare si apreciere clinico-funcional. Aceste evaluri se fac obligatoriu de cteva ori pe an si mai ales dup fiecare puseu. Din punct de vedere kinetic este ideal dac se ajunge la recstigarea funciilor coloanei de mobilitate si for avute nainte de ultimul puseu. Principiile care trebuie respectate n spondilita anchilozant sunt: Principiul nondoloritii, principiul accesibilitii, participarea constant si activ a pacientului. B. Afeciunile reumatismale degenerative ale coloanei vertebrale Aceste boli sunt echivalentul la nivel axial al bolilor degenerative articulare periferice. Dac la nivelul acestor articulaii este afectat cartilajul hialin, la nivelul coloanei, aceste boli sunt rezultatul strii de uzur ce apare n urma suprasolicitrilor prin ncrcare mecanic. Cervicartroza. Este boala reumatismal degenerativ a coloanei cervicale determinat de uzura discurilor intervertebrale care include mai multe suferine:

- discartroza cervical, cu sau fr hernie discal, - uncartroza - degenerescena ligamentelor intervertebrale. Toate aceste suferine afecteaz aproape exclusiv partea inferioar a coloanei cervicale (n special C5 C7). ntre factorii favorizani specifici acestei afeciuni se numr anomaliile congenitale de tipul gt scurt. n contextul cervicartrozei au fost descrise urmtoarele sindroame: - Cervicalgia cronic non-radicular. Substratul morfologic este determinat de o discartroz incipient plus artroza interapofizar posterioar, ce determin traciuni minore pe ligamente. - Cervicalgia acut rigidizant (torticolisul acut vertebrogen). Substratul morfologic este determinat de o protruzie discal plus artroza interapofizar posterioar. - Nevralgia cervico-brahial. Substartul morfologic este o hernie discal cervical. - Insuficiena vertebro-bazilar.Substratul morfologic este dat de uncartroz. Dorsartroza. Este mai frecvent la aduli si la vrstnici. - Dorsalgia cronic, datorat unei discartroze mai frecvent n zona mijlocie a coloanei vertebrale dorsale mai ales n cadrul unei spondiloze deformante, n zona inferioar, sau printr-o artroz a articulaiilor costotransversale si costovertebrale (mai ales n partea inferioar a coloanei dorsale). - Dorsalgo sau dorsalgia acut rigidizant. Prezint o oarecare similitudine cu lumbago. Se datoreste unei protuzii si hernii discale toracale. - Cifoza senil Schmorl, are ca substrat morfopatologic degenerarea fibrelor inelului fibros n regiunea dorsal mijlocie ceea ce va determina rupturi translamelare anterioare si laterale cu pensarea anterioar si apoi o scleroz anterioar a spaiului discal, osteofitoz anterioar si apoi o scleroz anterioar a discurilor. Afeciunea apare la indivizii de peste 70 de ani. 170 - Artroza articulaiilor interapofizare posterioare. Afeciunea se comport patologic ca si afeciunile periferice, cu deosebirea c, aceast artroz este rareori mecanic. Localizrile sunt la nivelul D10-L2 si lombar inferior L3-S1. Caracteristic pentru aceast afeciune este manifestarea simptomatic la distan, distal fa de sediul leziunii. Cnd apar fenomenele de compresiune se produce o simptomatologie caracteristic fiecrei zone. Sindroame clinice lombare La nivelul coloanei lombare, att datorit structurii sale ct si a participrii ei funcionale la ansamblul funcional si biomecanic al organismului, pot aprea o serie de afeciuni, manifestndu-se n contextul unor sindroame. n alte tipuri de suferine nemecanice ca de exmplu: inflamatorii sau tumorale, istoricul si anamneza sunt cu totul altele. Dintre cele opt sindroame clinice lombare cinci prezint o simptomatologie oarecum comun sub

aspectul durerii, un asa-zis complex dureros simptomatic comun: dureri lombare si care iradiaz n fes; dureri parasacrate; dureri peritrohanteriene; dureri scleromiotomiale (referite) care se extind pn la genunchi; semne neurologice obiective absente. A.Sindromul rahidian care se prezint cu trei tipuri de manifestri: a. Manifestri statice: atitudini vicioase (scolioz, hiperlordoz, aplatizarea lordozei); b. Manifestri dinamice: limitarea funcional a miscrilor n cursul unor activiti cotidiene; limitarea flexiei, a miscrilor de lateralitate, dificulti de mers; existena unei neconcordane ntre miscrile pasive si active; fenomenul de arc dureros; miscri dezaxate. c. Manifestri locale. B. Sindromul dural datorit unui conflict disco-radiculo-dural, care poate prezenta dou forme sub aspectul durerii: a. cu durere spontan dural- determinat de presiunea unei hernii discale asupra durei mater. b. cu durere dural provocat- prin anumite manevre. C. Sindromul neurologic, se realizeaz prin compresiunea pe elementele neurale n canalul rahidian sau n gaura de conjugare (tulburri de sensibilitate). D. Sindromul ligamentar: a. algii ligamentare acute; b. algii ligamentare cronice. E. Sindromul psihic nsoeste orice durere si mai ales cronic, putnd determina psihizarea afeciunii. F. Lumbago acut capsulo-ligamentar. Se caracterizeaz prin dureri de tip mecanic care se amelioreaz n repaus si se accentueaz la mobilizare. Celelalte caracteristici ale durerii corespund complexului dureros simptomatic comun. G. Sindromul sacroiliac si/sau piramidal. H. Prolapsul disacal postero-central acut / subacut (lumbago acut sau subacut discogen); discopatia lombar stadiu II. I.Sindroame de origine fascial (sindroamele miofasciale). Sunt legate de o patologie degenerativ si se manifest prin miogeloze, zone dureroase cu sediul n straturi diferite: tegument, fascii, aponevroze, ligamente, capsule, periost, muschi. Aceste zone pot fi asimptomatice sau simptomatice, latente, sau active, ca induraii circumscrise din musculatura dorsal inferioar lombar, ptratul lombar, fesierii, tensorul fasciei lata, tricepsul. a. Stenoza de canal vertebral. Se poate manifesta sub forme latente, fruste sau severe, acestea fiind de domeniul chirurgical. b. Sindromul de tunel neural. Sindrom nrudit cu sindromul de tunel carpian. Este datorat unei osteofitoze posterioare sau postero-laterale n gaura intervertebral. Hernia de disc lombar cu afectarea radicular nevralgia sciatic (lombosciatica). Nevralgia

sciatic este o algie radicular care traduce suferina unei rdcini a nervului sciatic si mult mai rar o 171 atingere a trunchiului nervos propriu-zis. Ea rezult, n majoritatea cazurilor dintr-un conflict discoradicular, consecutiv unei herneii intrarahidiene la nivelul discurilor intervertebrale L4-L5 sau L5-S1. Sindromul de sciatic poate aprea ca un simptom al unei afeciuni de alt natur sciatica simptomatic sau secundar sau poate aprea ca o sciatic primar, idiopatic- prin hernie de disc. Sciatica secundar unor afeciuni generale cu rsunet pe nervul sciatic: intoxicaii endogene; intoxicaii exogene; procese inflamatoare specifice (infecioase), nespecifice, degenerative, tumorale; scleroza n plci, arahnoiditele, infecii neurotrope, tumori ale mduvei, ale nvelisurilor mduvei; spondilitele specifice: TBC, stafilococice, streptococice; discitele specifice, procese inflamatorii nespecifice, spondiloza, tumorile vertebrale, stri traumatice ale coloanei, spondilolisteza, spondiloza; sacroileitele specifice si nespecifice, osteitele bazinului, tumori ale oaselor bazinului, afeciuni ale organelor micului bazin (metrite, parametrite, tumori uterine, uterul gravid); si unele afeciuni inflamatorii, degenerative si tumorale ale oaselor, tendoanelor, fasciilor etc. pe tot traiectul inferior al nervului sciatic. Sciatica primar: a. Reumatic- foarte rar ntlnit, aprnd datorit prezenei unor noduli reumatici n esutul conjunctiv perineural. b. Prin hernie de disc: sciatica medular, sciatica radicular si sciatica troncular. Anatomopatologic, cauza sciaticii prin hernie de disc este fie o afectare degenerativ a discului, fie o herniere a lui. Dup vrsta de 30 de ani apar primele modificri de degenerescen a discului. La nivelul inelului fibros are loc o scdere a elasticitii fibrelor circulare si radiare, iar la nivelul nucleului pulpos scade capacitatea lui hidrofil ceea ce d posibilitatea producerii leziunilor traumatice cu ruperea parial sau total a inelului fibros ceea ce va determina protruzia discului, fie pe linia median, fie lateral, situaie n care produce compresiunea rdcinii nervoase pe planseul posterior osos al gurii de conjugare. Din punct de vedere anatomic se descriu trei faze de producere a herniei discale: Faza I- fisura inelului fibros- fr protuzie, manifest clinic prin discopatie, lombalgia comun. Faza II ruptura incomplet a inelului cu excentrarea discului spre gaura de conjugare realiznd compresiunea- clinic manifestndu-se prin sciatica recidivant. Faza III ruptura total a inelului cu rsfrngerea capetelor inelului fibros n gaura de conjugare

cu compresiunea corespunztoare si cu pierdere de substan de la nivelul nucleului pulpos care va protruziona, va hernia ceea ce va duce la scderea nlimii discului. Obiective kinetice n afeciunile degenerative ale coloanei vertebrale cervico-dorsolombare. 1. relaxarea muscular paravertebrale; 2. combaterea durerii; 3. asuplizarea articular si combaterea curburilor nefiziologice, a deviaiilor coloanei vertebrale si a miscrilor dezaxate; 4. obinerea stabilitii coloanei vertebrale n static si dinamic, n condiii de descrcare si n ncrcare treptat a ei; 5. tonizarea musculaturii abdominale deoarece laxitatea acesteia las abdomenul inferior s cad nainte provocnd astfel accentuarea curburii lombare cu pericolul instalrii unor suferine discogene lombare; 6. tonizarea muschilor gambei (triceps sural si peronieri care sunt afectai n sindroamele sciatice). Tehnici si metode indicate Cea mai utilizat metod este metoda Williams care se aplic fiecrui pacient n mod creativ n urma unor evaluri clinice si funcionale. Aceast metod se poate aplica si n condiii de hidrokinetoterapie. Sunt indicate unele stiluri de not terapeutic (crawl pe spate). Alte metode: metoda Kabat, metoda Klapp, metoda Mc Kenzie (mai ales pentru afeciunile discale nalte (T12-L1 si L1-L2), deasemenea aplicate n mod creativ si personalizat. (de la caz la caz). Ca principii ale tratamentului kinetic se recomand asocierea respiraiei la programul Willliams (flexia pe expir revenirea din flexie pe inspir) ; nondoloritatea ; ncrcarea treptat a coloanei vertebrale cu trecerea succesiv de la o etap la alta a programului Williams si a metodei Klapp (se aplica principiul accesibilitii). Este deosebit de important participarea activ a pacientului si nsusirea exerciiilor de ctre pacient n ordinea propus de kinetoterapeut. 172 6.4.1.3. Afeciuni reumatismale ale membrelor inferioare Este partea aparatului locomotor care asigur locomoia, mersul n ortostatism prin succesiunea pasilor efectuai.Mobilitatea n condiii de stabilitate a membrului inferior este asigurat de toate articulaiile mari si mici ale membrului inferior: sold, genunchi si articilaia tibio-tarsian precum si de articulaiile labei piciorului. A. Soldul reumatismal . Patologia soldului reumatic este dominat pe de o parte de coxartroze iar pe de alt parte de coxitele din poliartrita reumatoid si alte forme inflamatorii. Coxartrozele primitive (cca 40-50% din coxartrozele) aparent fr cauze bine definite, pe un sold

fr anomalii morfologice, la vrsta de 50-60 de ani, uneori n cadrul unei boli artrozice generale. Este o coxartroz de obicei bilateral cu coxometrie normal. n general au o evoluie lent. Marea majoritate a coxartrozelor primitive beneficiaz de tratamente conservatoare si n special balneofizioterapeutice de recuperare. Coxartrozele secundare (50-60%) ridic cele mai dificile probleme de recuperare. ntr-un anume procent putem stabili c la originea coxartozei se afl o luxaie congenital de sold sau o subluxaie. Marea majoritate ns au la origine o displazie coxofemural simpl, o form minor de subluxaie. Intervenia chirurgical ct mai precoce permite si o recuperare mai bun. n cazurile avansate din punct de vedere kinetic, se intervine mai puin la nivelul soldului si mai mult n problemele ridicate de supraponderabilitate. Coxita reumatoid apare n contextul tabloului clinic al unei poliartrite reumatoide evoluate. Coxitele din spondilartrita anchilozant (forma rizomelic) se pot prezenta sub patru forme: forma eroziv si distructiv (idem ca n poliartrita reumatoid) ; forma hiperostozant ; forma osifiant cu anchiloz osoas ; forma mixt, eroziv-constructiv. Simptomatologie. Indiferent de etiologia coxartrozei, ea prezint cteva semn comune, astfel c ntr-o coxartroz avansat decompensarea poate fi algic, inflamatorie, static, muscular si dinamic. Durerea este declansat de modificrile de la nivelul structurilor articulare, datorit contracturilor musculare, tendinitelor muschilor de for. Durerea este iniial mecanic apare la pornire, apoi permanent, mai intens la urcatul si cobortul scrilor. Poate fi proiectat pe faa anterioar a coapsei spre genunchi. Stadiile funcionale de evoluie ale soldului reumatic. n ceea ce priveste etapele de instalare a afeciunilor degenerative la nivelul soldului, acestea sunt: - Etapa I n care sunt prezente modificri patologice congenitale sau aprute, dar nu sunt leziuni la nivelul articulaiei. La acest nivel coxartroza primitiv este reversibil ; - Etapa II este etapa apariiei leziunilor minime (stadiul preartrozic, cu leziuni posibil reversibile) ; - Etapa III modificri anatomice cu repercursiuni asupra funciei articulaiei caracteristice pentru stadiul de artroz coxo-femural cu expresie radiologic bine definit. Igiena articulaiilor soldului. Msuri profilactice la nivelul articulaiei soldului: evitarea ortostatismului prelungit. Pacienii care

sunt predispusi sau manifest un nceput de coxartroz, sunt sftuii s se reorienteze profesional, s evite mersul prelungit pe jos. De menionat c mersul pe jos pentru ntreinerea funcionalitii soldului este necesar cu condiia respectrii unei dozri riguroase, coroborate cu alte msuri de igien corespunztoare ca purtarea bastonului, ajutnd astfel la descrcarea soldului bolnav, pauze intermitente, evitarea mersului pe teren accidentat, s se menin o greutate corporal n limite normale (evitarea supraponderabilitii), se va utiliza pentru plimbri, mersul cu bicicleta, se va evita si poziia de seznd prelungit deoarece favorizeaz instalarea flexumului de sold, se va utiliza corect bastonul, partea opus soldului bolnav, trecnd greutatea pe soldul sntos si baston, descrcnd astfel soldul bolnav, n nici un caz nu se va adopta un mers schioptat (pentru a nu purta baston !), dac nu exist inegalitate ntre lungimea membrelor inferioare aceasta se va corecta ncepnd cu o diferen mai mare de 0,5mm, se vor evita purtarea tocurilor nalte la nclminte, programele de gimnastic se vor executa de 1-3 ori pe zi, program 173 compus din exerciii de mobilizare ct si de tonizare a grupelor de muschi, ce dau stabilitate soldului, se vor evita meseriile si ndeletnicirile care ncearc mult soldurile (cratul de greuti). Obiectivele kinetice ale afeciunilor reumatice inflamatorii si degenerative ale soldului reumatic: 1.recstigarea si meninerea mobilitii articulare mcar n limite funcionale a miscrilor n articulaia coxo-femural; 2. prevenirea instalrii rotaiei externe a membrului inferior (prin posturare n repaus); 3.tonizarea musculaturii afectate, n mod deosebit a musculaturii extensoare (fesier mare), a musculaturii abductoare (fesier mijlociu si a musculaturii care asigur rotaia intern pn la o valoare ct mai apropiat de valoarea 5 (pe scara 0-5); 4. recuperarea mersului; 5. combaterea supraponderabilitii. De fapt obiectivele kinetice n astfel de afeciuni sunt strns legate de msurile de profilaxie secundar. Tehnici si metode n tratamentul kinetic al soldului - tehnici anakinetice posturarea n condiii de combatere a rotaiei externe din poziia de decubit dorsal; - tehnici kinetice pentru recstigarea mobilitii: iniiere ritmic, miscare activ de relaxareopunere, contracii repetate, relaxare opunere, relaxare contracie, rotaie ritmic ; - tehnici kinetice pentru recstigarea forei musculare: inversarea lent si cu opunere, contracie izometric n zona scurtat, izometrie alternant si stabilizare ritmic.

Ca metode se pot utiliza hidro-kineto-terapia , metoda Klapp, metoda Kabat (diagonalele pentru trunchiul inferior si pentru membrele inferioare), aplicate n mod creativ si personalizat. Principii de tratament kinetic n coxartroze : 1. principiul nondoloritii ( n perioadele acute se recomand repausul la pat cu protejarea soldului afectat iar n perioadele cronice lucrul cu pacientul se va face pn la limita durerii sau o limit de durere acceptat de pacient) ; 2. prelucrarea analitic a grupelor musculare afectate ( principiul accesibilitii) ; 3. ncrcarea treptat a membrului inferior afectat (acelasi principiu menionat) ; 4. recuperarea mobilitii articulare se va face si se va menine la cel puin la valoarea de 5 (scara 0-5) ; 5. participarea activ si constient precum si colaborarea pacientului cu kinetoterapeutul, necesar mai ales din perspectiva nsusirii programului kinetic pentru efectuarea lui zilnice. B. Genunchiul reumatismal. Genunchiul este articulaia intermediar a membrului inferior, fiind totodat cea mai voluminoas articulaie din organism. Datorit faptului c este neprotejat de musculatur este cea mai expus la traumatisme, frig si umezeal. Din punt de vedere reumatic este dominat de artroze, artrite precum si de afectarea meniscurilor, ligamentelor, tendoanelor, burselor seroase si a capsulei articulare. Gonartroza este cea mai frecvent form de suferin reumatismal cauzat de uzura cartilajelor articulare mai ales la nivelul articulaiilor femuro-patelare si femuro-tibiale. Deficitele funcionale determinate de genunchiul artrozic sunt: a. instabilitatea fie cea pasiv si activ; b. limitarea mobilitii articulare pe flexie, extensie sau ambele; c. mobilitate patologic. Gonartroza se poate prezenta clinic n 3 stadii: - stadiul iniial care manifest o incapacitate usoar si intermitent de nzvorre a genunchiului n mers, usoar hipotrofie a cvadricepsului, crepitaii moderate ; - stadiul evoluat cu dureri intense care apar n ortostatism si mers, limitarea mobilitii pn la 900; cresterea n volum a genunchiului, crepitaii, usor flexum, hipotrofie si hipotonie important a cvadricepsului, instabilitatea genunchiului n mers si uneori chiar si deviaii laterale ale sale (genu valgum si genu varus) ; - stadiul final cu dureri si n repaus, frecvente inflamri ; mobilitate sub 900, deformri evidente ale articulaiei, flexum si deviaii n plan sagital, frontal; mers greu fcnd absolut necesar utilizarea bastonului.

Artritele genunchilor survenite n contextul unei poliartrite reumatoide, spondilartrite anchilozante periferice, poliartrite psoriazice, gut - au alturi de semnele obisnuite de artrit, particularitile afeciunii de baz. Problemele cele mai dificile sub aspectul recuperrii le ridic artritele 174 reumatoide, de obicei bilaterale si caracterizate prin leziuni ulcerative femuro-patelare si femuro-tibiale, geode, osteoporoz, ngustarea interliniei articulare, dezaxaia lateral a genunchiului. n ceea ce priveste spondiartrita anchilozant forma periferic - predomin forma constructiv sau hiperostozant (cu osteocondensare si osteofitoz). n formele n care nu s-a aplicat un tratament corespunztor, mobilitatea este grav afectat, iar deformaiile constituite ridic probleme de recuperare chirurgical deosebit de dificile. Tendinitele de inserie ale labei de gsc, leziunile ligamentelor laterale si a ligamentelor ncrucisate, bursita prerotulian, meniscopatiile pot fi izolate sau se pot asocia la artritele sau artrozele genunchilor. Obiectivele kinetice ale afeciunilor inflamatorii si degenerative ale genunchiului reumatic: 1. recuperarea stabilitii pasive si active. Stabilitatea pasiv se obine prin integritatea si funcionalitatea structurilor articulare oase plus esuturi moi- n extensie 0 (zero) si la diferite grade de flexie si deflexie. Stabilitatea activ este dat de musculatura care trebuie s fie perfect funcional de valori ale forei ct mai apropiate de 5 (scara 0-5). Valorile de 4 si +4 sunt insuficiente. Cea mai mic valoare care este n acelasi timp funcional este 5 ; 2. recuperarea tonusului muscular pe grupele de muschi antigravitaionali (care prin contracia lor asigur meninerea centrului de greutate al corpului n ortostatism, mers si alergare, la nlimea bazinului osos n interiorul poligonului de sprijin) ; 3.recuperarea mobilitii genunchiului ceea ce nseamn n primul rnd extensia 0 (zero). Orice deficit de extensie nseam diminuarea stabilitii pasive ceea ce duce la ntrebuinarea excesiv doar a stabilitii active (oboseal muscular), de asemenea nseamn scurtarea membrului inferior respectiv mers deformat cu scurtarea pasilor cu legnarea corpului, handicap de mers. Recuperarea mobilitii mai nseamn recstigarea unor unghiuri de flexie. Un minim funcional nseamn cel puin o flexie de 900; o funcionalitate optim nseamn 1200 flexie, iar normalitate nseamn 1450 flexie. Este important ca

miscarea flexie-extensie (deflexie) s se fac cu usurin si fr durere deoarece o asemenea alternan nseamn trecere armonioas dinspre stabilitate activ spre cea pasiv si invers. Ori se stie la membrul inferior primeaz stabilitatea secondat de mobilitate. Indicaii generale de profilaxie secundar a genunchiului (asemntoare cu cele de la nivelul articulaia soldului). Meninerea unei bune funcionaliti mio-artro-kinetice la nivelul articulaiei femurotibiale si a celorlalte articulaii se face printr-o respectare riguroas a regulilor de profilaxie secundar. Acestea sunt: greutatea corporal normal si evitarea supraponderabilitii, evitarea ortostatismului prelungit, evitarea mersului pe teren accidentat, mersul cu sprijin pe baston, evitarea poziiilor de flexie maxim, evitarea meninerii prelungite a unei anumite poziii a genunchiului, miscri libere de flexie si extensie (fr ncrcare) dup un repaus prelungit pentru lubrifierea articulaiei, mersul (dac este cazul) cu nclminte cu talonete, evitarea tocurilor nalte, evitarea traumatismelor directe. Tehnici si metode n tratamentul si recuperarea kinetic a genunchiului reumatic n faza acut (fie c pacientul sufer de vreo form de artrit, fie c are vreo form de artroz) sunt recomandate tehnicile anakinetice de imobilizare si posturare conservnd ct mai bine integritatea articular si tonusul muscular (prin exerciii izometrice). ncepnd din faza subacut si apoi n cea cronic se pot ntrebuina tehnici care utilizeaz contracia izometric sau combinaii de contracii izotonice (concentrice si excentrice) cu contracii izometrice pe diferite grade de flexie si extensie. Tehnici FNP: inversare lent si cu opunere, contracii repetate, secvenialitate pentru ntrire, inversare agonistic, miscare activ de relaxare opunere, relaxare contracie, rotaie ritmic, izometrie alternant si contracia izometric n zona scurtat. Ca metode se recomand hidro-kineto-terapia - n mod deosebit pentru recuperarea mersului metoda Kabat aplicat creativ pentru problemele membrului inferior, metoda Klapp si metoda Bobath (mai ales pentru cstigarea echilibrului n mers). Ca principii de lucru amintim pe cel al nondoloritii. Este foarte important mai ales n recuperarea mobilitii, deoarece orice solicitare este foarte dureroas. Alt principiu extrem de important este cel al 175 accesibilitii n forma sa de ncrcare treptat. Participarea constient si activ a pacientului este important pe de o parte pentru nsusirea de ctre pacient a programului kinetic, a indicaiilor si contraindicaiilor, pe de alt parte respectarea acestui principiu creste mult eficiena tratamentului.

C. Piciorul reumatismal. n practica reumatologic, diagnosticul tulburrilor statice si dinamice ale piciorului, ca si analiza tipurilor lezionale si a disfunciilor biomecanice podologice sunt n general trecute cu vederea, fr a se aprecia corect importana lor. Cele 26 de oase ale piciorului realizeaz un ansamblu mecanic suplu si rezistent, perfect adaptat la ortostatism si mers. Tipurile lezionale si deformaiile piciorului n afeciunile reumatismale Localizarea proceselor reumatismale la nivelul piciorului poate permite un diagnostic clinic usor atunci cnd se ncadreaz n contextul unei boli generale sau poate fi mai dificil cnd atingerea piciorului este izolat sau cnd reprezint modalitatea de debut a unei afeciuni generale. Leziunile piciorului n poliartrita reumatoid localizrile mai frecvente ale artritelor n contextul poliartritei reumatoide sunt la nivelul metatarsofalangienelor si intertarfalangienilor- realiznd deformaiicomplexe, apoi localizri tibio-tarsiene, calcaneene sub aspectul de osteoperiostite erozive. Localizrile medio-tarsiene sunt mai rare si consecina lor este limitarea miscrilor de inversiune si eversiune. Caracterele artritelor corespund celor din poliartrita reumatoid. Leziunile piciorului n spondilartrita anchilozant cele mai frecvente sunt cele calcaneene care pot reprezenta chiar o modalitate de debut. Este vorba de tenobursita ahilian si osteoperiostita calcanean, cu predominana proceselor de osificare, de hipertrofie si apoziii osoase. n poliartrita psoriazic predomin artrite metatarso-falangiene, interfalangiene si tibiotarsiene nsoite adesea de modificri atrofice ale tegumentelor, miotendinite retractile si leziuni unghiale precum si placarde psoriazice plantare. n gut predilecia topografic a formei acute de gut pentru articulaia metatarsofalangian si interfalangian a degetului mare este bine cunoscut. Piciorul decalficiat dureros (algodistrofia simpatic a piciorului Sudeck-Leriche) determinat de un traumatism, cu dureri difuze, tulburri vasomotorii si trofice si un grad de deficit motor, care ridic probleme dificile de recuperare a mersului. Obiectivele kinetoterapeutice ale afeciunilor reumatismale inflamatorii si degenerative ale piciorului reumatic : 1. n formele de reumatism inflamator si degenerativ, n fazele acute se recomand tehnici anakinetice (imobilizarea, posturarea) deoarece orice exerciiu care solicit articular si/sau muscular piciorul contribuie la suprasolicitarea si deformarea lui, de aceea si din punct de vedere kinetic este recomandabil un tratament conservator. Obiectivul numrul unu n aceste faze este combaterea

durerii si conservarea formei si structurii piciorului si prentmpinarea deformrilor ; 2. n formele subacute si cronice de acalmie se poate trece la recuperarea forei si mobilitii prin tehnicile kinetice care ncep cu mobilizrile autopasive (sub supravegherea kinetoterapeutului) si se continu cu cele active si active cu rezisten, ncrcnd treptat piciorul. Tehnicile active cu ncrcarea piciorului merg pn larecuperarea forei stabilitii si mobilitii n ortostatism, mers (inclusiv variantele de mers), urcatcobort trepte, mers pe plan nclinat etc.; 3. n aceste faze obiectivele sunt subordonate relurii funciei piciorului, respectiv : recuperarea mersului ca funcie esenial a aparatului locomotor. n poliartrita reumatoid si/sau spondilita anchilozant precum si-n alte forme de reumatism inflamatoriu, dac pacientul se afl n faze avansate de evoluie a bolii, revenirea la starea de normalitate este de cele mai multe ori imposibil, de aceea sunt necesare aparate ajuttoare sau chiar fotoliul rulant, deoarece leziunile cauzate de boal sunt ireversibile. Imposibilitatea mersului (chiar si ajutat) este un handicap major cu consecine imprevizibile. Cu alte cuvinte, recuperarea mersului si meninerea lui este obiectivul cel mai important al ntregului membru inferior. Indicaii generale de profilaxie secundar a piciorului ; evitarea ortostatismului prelungit; greutatea corporal normal si evitarea supraponderabilitii; evitarea mersului pe teren accidentat, mersul cu sprijin pe baston; evitarea meninerii prelungite a unei anumite poziii a genunchiului; miscri libere de 176 flexie si extensie (fr ncrcare) dup un repaus prelungit pentru lubrifierea articulaiei, mersul (dac este cazul) cu nclminte cu talonete, evitarea tocurilor nalte, evitarea traumatismelor directe. Bibliografie 1.Baciu, C. Clement, (1981), Aparatul locomotor, Bucuresti, Editura Medical 2.Cordun, Mariana, (1999), Kinetologie medical, Bucuresti, Editura Axa 3.Creu, Antoaneta, Boboc, Florin, (2003) Kinetoterapia n afeciunile reumatice, Bucuresti, A.N.E.F.S. 4.Diaconescu si colab. (1977), Coloana vertebral, Bucuresti, Editura Medical 5.Dumitru, Dumitru, (1981), Ghid de reeducare funcional, Bucuresti, Ed.Sport-Turism 6.Duu, Al., Bolosiu, H.D., (1978), Reumatologie clinic, Cluj-Napoca, Editura Dacia 7.Marcu, Vasile si colab. (2003), Pedagogie pentru formarea profesorilor, Editura Universitii din Oradea 8.Moraru, Gheorghe., Pncotan, Vasile, (1999), Recuperarea kinetic n reumatologie, Oradea,

Editura Imprimeriei de Vest 9.Papilian, Victor, (1974), Anatomia omului, Ediia a V-a, Vol.I, Bucuresti, Ed.Didactic si Pedagogic 10. Popescu, D.Eugen, Ionescu, Ruxandra, (2002), Compendiu de reumatologie, Bucuresti, Editura tehnic 11. Popescu D. Eugen, (1997), Reumatologie, Editura Naional 12. Popescu, Roxana si colab. (2004), Ghid de evaluare clinic si funcional n recuperarea medical, Vol I, Craiova, Editura Medical Universitar 13. Sbenghe, Tudor, (2002), Kinetosiologie stiina miscrii, Bucuresti, Editura Medical 14. Sbenghe, Tudor, (1999), Bazele teoretice si practice ale kinetoterapiei, Bucuresti, Editura Medical 15. Sbenghe, Tudor, (1987), Kinetologie profilactic, terapeutic si de recuperare, Bucuresti 16. Sueanu, St. si colab, ( 1977), Clinica si tratamentul bolilor reumatice, Bucuresti, Editura Medical 17. Stroescu, Ion si colab. (1979), Recuperarea funcional n practica reumatologic, Bucuresti, Editura medical 18. XXX, Agenda medical 1987, Sueanu St. Actualiti n anatomia, fiziologia si patologia discului intervertebral lombar; implicaii terapeutice, p. 96-146, Bucureslti, Editura Medical 177

6.5. KINETOTERAPIA N AFECIUNILE CARDIOVASCULARE


Obiective: Cunoasterea noiunilor aprofundate de anatomie, fiziologie, patologie a aparatului cardiovascular, a protocolului testelor de efort care stau la baza evalurii si orientrii kinetoterapiei afeciunilor cardiovaculare, cunoasterea temeinic si aplicarea metodelor, tehnicilor si mijloacelor kinetoterapiei, care fac posibil efectuarea cu succes a programenlor de profilaxie, recuperare, reeducare, n afeciunile cardio-vasculare. S prezinte capaciti de selecie a celor mai eficiente metode de recuperare, innd cont de: diagnosticul prezent, afeciunile asociate, particularitile pacientului (vrst, sex etc.), alte cerine legate de stadiul bolii sau gravitate, n vederea scurtrii perioadei de spitalizare si recuperare Folosirea metodelor de refacere a capacitii funcionale n vederea reintegrrii sociale si profesionale a pacientului. S aplice si n unele situaii s prezinte abiliti de modificare a programelor alese, n funcie de evalurile intermediare pe care le efectueaz, evaluri care indic direcia de evoluie a terapiei si involuie a bolii. Coninut 6.5.1. Kinetoterapia n cardiopatia ischemic (CI) 6.5.2. Recuperarea n infarctul miocardic acut (IMA) 6.5.3. Kinetoterapia n angina pectoral stabil de efort 6.5.4. Kinetoterapia bolnavilor cu disritmii 6.5.5. Kinetoterapia n cardiopatia ischemic silenioas 6.5.6. Kinetoterapia n insuficiena cardiac

6.5.7. Kinetoterapia n hipertensiunea arterial (HTA) 6.5.8. Kinetoterapia n hipotensiunea arterial 6.5.9. Kinetoterapia bolnavilor valvulari 6.5.10. Kinetoterapia n arteriopatiile periferice 6.5.11. Kinetoterapia n afeciunile venoase 6.5.12. Kinetoterapia posttransplant cardiac Cuvinte cheie: test de efort, cardiopatie ischemic, infarct miocardic acut, arteriopatii, afeciuni venoase, kinetoterapie 6.5.1. Kinetoterapia n cardiopatia ischemic (CI) Cardiopatia ischemic este o boal care afecteaz arterele ce hrnesc inima - arterele coronare care si micsoreaz calibrul, avnd drept consecin scderea cantitii de snge ce irig muschiul inimii miocardul - pus astfel, n imposibilitatea de a-si satisface necesarul de oxigen, acizi grasi, glucoz. Fenomenul de reducere a fluxului de snge prin arterele coronare a fost numit n limbaj medical cu termenul de ischemie. Modificrile cardiace produse de ischemie sunt desemnate de termenul cardiopatie. Ischemia se exprim clinic prin durere la nivelul pieptului, zona precordial, durere ce mbrac mai multe caracteristici - angina pectoral Obiective: 1. Educarea bolnavului n vederea respectrii unui regim alimentar care s tind la normalizarea greutii corporale; 2. Diminuarea prin autoeducare a efectelor nocive ale stresului cotidian; 3. Intensificarea dozat a schimburilor metabolice; 4. Intensificarea activitii sistemului de transport a O2 n vederea solicitrii dozate a cordului; 5. Mrirea forei si rezistenei grupelor musculare ale membrelor si trunchiului; 6. mbuntirea coordonrii n executarea diferitelor acte motrice. 178 Mijloace: gimnastic medical, mers, biciclet de camer sau de exterior, alergare, urcat pe scri, elemente din sport fr caracter competitiv. 6.5.2. Recuperarea n infarctul miocardic acut (IMA) Infarctul micardic acut (IMA) reprezint evoluia grav a cardiopatiei ischemice. Aceast evoluie poate fi schimbat favorabil de o serie de factori ce in de pacient sau doctor. Este o necroz miocardic produs prin scderea sever a fluxului coronarian ntr-o regiune miocardic (suprafaa s fie de minin 1 2 cm pentru a putea fi identificat cu un IMA). Este un sindrom clinic, ECG si biologic caracterizat prin scderea brusc a fluxului sanguin miocardic cu necroz miocardic consecutiv. Fr semne clinice si ECG obligatorii, dar cu dovezi enzimatice prezente. Faza a I-a a infarctului miocardic debuteaz n unitatea de terapie coronarian intensiv,

coronarian intermediar si se termin la nivelul saloanelor obisnuite de spital. Treapta I ncepe deja la cteva ore de la internarea bolnavului, n momentul n care durerea toracic a disprut, bolnavul este stabilizat hemodinamic si fr tulburri severe de ritm. naintea mobilizrii trebuie s ne asigurm de fiecare dat c frecvena cardiac de repaus nu depseste 120 bti/ minut (de preferat sub 100 bti/ minut) si c tensiunea arterial sistolic depseste 90 mmHg. Obiective: 1. S se asigure bolnavului capacitatea de autongrijire; 2. Obinerea independenei n sensul deplasrii, n spital si nafara acestuia, fr ajutor din partea altor persoane; 3. Limitarea efectelor generale ale decubitului; 4. Combaterea repercusiunilor psihologice ale imobilizrii; 5. Pregtirea funcional a aparatului cardiovascular pentru trecerea la urmtoarea etap. Mijloace: - mobilizri pasive; mobilizri active analitice ale membrelor; mers; ADL-uri; exerciii de stretching Perioada de trecere dintre faza I si faza a-II-a de recuperare (aproximativ 1-2 sptmni) Obiective: 1. Conservarea rezultatelor si nivelul de efort atins n timpul fazei intraspitalicesti a recuperrii; 2. Instruirea familiei cu privire la atitudinea ce trebuie adoptat fa de bolnav; 3. Instruirea bolnavului n vederea monitorizrii efortului prin Frecven Cardiac (FC), intensitatea efortului (Scala Borg); 4. Obinerea efectelor psihice benefice; 5. Instruirea privind reluarea activitii sexuale. Mijloace: - exerciiile fizice pe care bolnavul le-a efectuat n spital, de 2x/zi, 10-20 minute; prestaii casnice, gospodresti: aspirat, clcat, activiti de buctrie, splat cu masina; mersul nesupravegheat. Faza a II-a de recuperare. Perioada de convalescen ncepe dup 36 sptmni de la debutul infarctului si corespunde capacitii bolnavului de a urca un etaj fr semne de intoleran la efort. Dureaz 810 sptmni, interval dup care, dac evoluia este favorabil, bolnavul si poate relua activitatea profesional. Aceast perioad este cea mai important n recuperarea fizic, deoarece urmreste s redea bolnavului maximul posibil din capacitatea sa fizic, compatibil cu starea funcional a cordului. Obiective: 1. Reducerea travaliului cardiac pentru un nivel dat de efort, prin ameliorarea utilizrii periferice a O2; 2. Cresterea capacitii de efort maximal (VO2Mx) prin aceeasi ameliorare a utilizrii periferice a O2; 3. Ameliorarea performanei cardiace maxime apreciate prin debitul cardiac maximal

(opional); 4. Dezvoltarea circulaiei coronariene colaterale; 5. Obinerea unor efecte psihologice favorabile, care s contribuie la recstigarea ncrederii n sine, alungarea ngrijorrii si anxietii legate de reluarea activitii profesionale si de rezolvarea problemelor complexe ale vieii. Mijloace: exerciii izometrice; exerciii de rezisten care angajeaz grupe musculare mari: alergarea pe loc, urcat pe scri, bicicleta ergometric sau de exterior; jocuri recreative; exerciii analitice libere; contracii intermediare; plimbri; activiti zilnice curente. Faza a III-a de recuperare (faza de ntreinere), denumit si faza de meninere a recuperrii fizice, are ca scop meninerea si eventual ameliorarea condiiei fizice si a parametrilor funcionali caracteristici obinui n faza a II-a. Se desfsoar n paralel cu terapia medicamentoas cronic si msurile de profilaxie 179 secundar a cardiopatiei ischemice, concurnd mpreun cu acestea la ncetinirea progresiei arterosclerozei sau la regresia acesteia. Obiective: 1. Meninerea si chiar, cresterea capacitii de efort maxim n raport cu severitatea afectrii; 2. Reorientarea profesional n raport cu capacitatea maxim de efort cstigat. Mijloace: mobilizri active; exerciii de rezisten la cicloergometru; elemente din jocuri sportive si jocuri sportive dar fr caracter competiional 6.5.3. Kinetoterapia n angina pectoral stabil de efort. Angina pectoral este o tulburare de irigare a miocardului; are ca semne: durerea retrosternal sau n regiunea precordial care iradiaz nspre gt, umeri si n lungul membrului superior stng. Aceast durere apare ndeosebi n timpul unui efort fizic sau intelectual sczut. Obiective: 1. Reducerea ct mai mare din diferena procentual dintre Deficitul Aerobic Miocardic (DAM) si Deficitul Aerobic Funcional (DAF), n sensul ideal al suprapunerii acestora, prin reducerea DAF pn la valoarea DAM; 2. n cazul bolnavilor cu DAM sever, nu se urmreste dect meninerea capacitii de efort existente. Mijloace: adaptarea antrenamentului fizic la nivelul capacitii funcionale a pacienilor se face identic cu adaptarea post IMA; gimnastica igienic zilnic, care const din complexe de exerciii fizice sub forma miscrilor de trunchi si membre, de intensitate mic si medie, a exerciiilor de respiraie si de tonifiere a abdomenului (exerciii se pot executa din decubit, seznd sau stnd; ritmul lor va fi lent si coordonat cu respiraia); antrenament de rezisten; masaj al toracelui, n special al regiunii precordiale; activiti de agrement, plimbri. 6.5.4. Kinetoterapia bolnavilor cu disritmii.

Un procent semnificativ al subiecilor cu cardiopatie ischemic si indicaie de includere n programe de recuperare fizic prezint si tulburri de ritm supraventriculare sau, ndeosebi, ventriculare. Acest procent crescut al bolnavilor cu IMA si extrasistole ventriculare oblig, din raiuni practice, economice si financiare, ca acestia s depun un efort fizic semnificativ n timpul activitii cotidiene, indiferent dac este vorba de subieci ce desfsoar activitate profesional sau de pensionari (de vrst sau de boal). S-a dovedit c programele de recuperare fizic cresc nivelul efortului la care apare ischemia miocardic sever sau disfuncia ventricular stng clinic manifest. Antrenamentul fizic este benefic, Obiective: 1. Reducerea incidenei tulburrilor ventriculare de ritm n cursul efortului moderat; 2. Cresterea efortului maxim la care pot apare tulburri de ritm cu potenial letal; 3. Cresterea capacitii de efort prestate fr simptome; 4. Verificarea absenei tulburrilor de ritm (puls, auscultaie, monitorizare EKG intermitent dar periodic si TE); 5. Ameliorarea ischemiei miocardice de efort, respectiv ntrzierea apariiei subdenivelrii ST si scderea amplitudinii acesteia, reducndu-se astfel sansa apariiei tulburrilor ventriculare de ritm n efort. Mijloace: modalitatea de antrenament este identic cu cea din faza a II-a de recuperare IMA, cu un ritm de desfsurare obisnuit, zilnic, intraspitalicesc. 6.5.5. Kinetoterapia n cardiopatia ischemic silenioas. Ischemia miocardic silenioas se refer la 3 categorii de subieci: I. Bolnavi cu infarct miocardic n antecedente, care n prezent sunt asimptomatici; II. Bolnavi cu angin pectoral, la care episoadele de ischemie dureroas alterneaz cu episoade de ischemie (depistat EKG sau prin alte metode) neacompaniat de durere; III. Bolnavi total asimptomatici (clinic sntosi), la care, prin diverse metode si mijloace de diagnostic, se depisteaz ischemie miocardic sau stenoze coronariene severe. Intrarea n programele de recuperare fizic va fi precedat un test de stress, n urma acestuia delimitndu-se aceleasi trei categorii de subieci ca si n cazul anginei pectorale de efort. Metodologia practic este si ea superpozabil cu cea din angina pectoral de efort stabil, fiind ndeosebi vorba de recuperarea ambulatorie. 180 Spre deosebire de bolnavii cu angin pectoral, nivelul efortului care poate fi prestat poate fi mai mare iar durata recuperrii propriu-zise, mai scurt. Avnd n vedere c bolnavii sunt, de cele mai multe

ori bolnavi care se simt sntosi, se va pune accentul, de la nceput pe adugarea la antrenamentul propriu-zis, a unor activiti recreative, care s atrag bolnavul si s creasc aderena la tratament. De asemenea, antrenamentul propriu-zis va fi variat, evitndu-se monotonia. n momentul atingerii capacitii maxime de efort sau a capacitii de efort dorite, fr ischemie, se va trece n faza de meninere, n care accentul va fi pus pe activitatea de drumeie si jocuri colective. Se consider c bolnavii cu cardiopatie ischemic silenioas au un beneficiu net de pe urma efortului fizic nu numai prin cresterea pragului de efort la care apare ischemia miocardic, ci si prin reducerea numrului episoadelor de ischemie silenioas pe parcursul activitii cotidiene. 6.5.6. Kinetoterapia n insuficiena cardiac Insuficiena cardiac reprezint dezechilibrul care apare ntre nevoile de snge oxigenat ale organelor si esuturilor si eficiena cordului de a-l furniza, precum si imposibilitatea cordului de a face fa hemodinamic, volumului de snge venos care se ntoarce la inim. n forma acut domin tulburrile proceselor biochimice de producere a energiei de contracie fr modificarea proprietilor contractile ale miocardului. n forma cronic, procesele biochimice sunt normale, ns puterea de contracie a cordului este sczut, kinetoterapia avnd scopul usurrii muncii miocardului. Tratamentul insuficienei cardiace este profilactic (urmrindu-se combaterea infeciilor reumatice, pulmonare, tratamentul hipertensiunii si al aterosclerozei); curativ (msuri igienico-dietetice, repaus n poziiile asezat sau semiasezat, n funcie de dispnee), regim alimentar hiposodat sau desodat, cu cantitatea de lichid strict limitat, bogat n vitamina C si complex B. Obiective: 1. Ameliorarea si augmentarea mecanismelor periferice de adaptare la efort; 2. Cresterea extraciei arterio-venoase a O2; 3. Ameliorarea vasodilataiei arteriale; 4. Cresterea capacitii de efort prin: a) eliberarea, n cursul efortului fizic, a unui factor relaxant din endoteliul vascular, care contracareaz efectul vasoconstrictor simpatic, determinnd vasodilataia si cresterea debitului muscular; b) intrarea ntrziat n funciune a mecanismelor centrale de adaptare la efort, cresterea presiunii n capilarul pulmonar va fi ntrziat si va apare la niveluri mai mari ale efortului, c) cresterea tardiv a nivelului sangvin al lactatului; 5. mpiedicarea decondiionrii fizice a bolnavului peste limita impus de suferina cardiac; 6. Cresterea capacitii de efort, chiar ntr-o mic msur Mijloace: antrenament de rezisten: mersul pe jos, jogging-ul; exerciii izometrice

n faza acut: Obiective: 1. Evitarea stazei venoase n extremiti; 2. Prentmpinarea formrii de flebotromboze de la care pornesc frecvent emboliile la cardiaci; 3. Evitarea edemului pulmonar, solidarizarea diafragmuluio si a peretelui abdominal n mecanismul general al respiraiei. Mijloace: poziii de repaus n pat sub form de decubit, cu capul ridicat peste nivelul extremitilor (decubit dorsal, decubit cu capul ridicat, decubit sprijinit si asezat) hipertensiune periferic, determinnd o usurare a muncii ventricolului stng, exerciii ale membrelor inferioare, n pat, exerciii de membre superioare corelate cu miscrile de respiraie. n faza cronic: - mijloacele kinetoterapiei se aplic difereniat n stadiul compensat si n cel decompensat. a. Stadiul compensat: se instituie un regim activ, n care obiectivul principal este reducerea capacitii funcionale a miocardului Mijloace: exerciii de nclzire: programul conine 48 exerciii simple de trunchi si membre, legate de miscrile de respiraie, executate succesiv din decubit, asezat si stnd; masajul membrelor superioare si inferioare; exerciii analitice cu efect circulator sub forma miscrilor de membre superioare si inferioare, executate sub form de pendulare si balansare, alternativ cu circumducii si flexii; exerciii de respiraie legate de miscrile membrelor superioare, inferioare si ale trunchiului, exerciii de respiraie diafragmatic; exerciii de abdomen n special izotonice dar executate lent; exerciii cu obiecte portative usoare; exerciii aplicative sub form de mers ritmic sau alte variante, terapie ocupaional sub form de 181 activiti potrivite preferinelor si sexului, practicarea unor sporturi fr urmrirea realizrii performanelor: ciclism de agrement, mers pe schiuri, vslit si unele jocuri sportive. b. Stadiul decompensat se instituie un regim pasiv relativ sau semiactiv, Obiective: 1. Usurarea si ajutarea muncii miocadrului; 2. Prevenirea stazelor venoase periferice, a flebotrombozelor si a cordului pulmonar acut si cronic; 3. mbuntirea ventilaiei pulmonare prin restabilirea activitii diafragmului si a musculaturii toracice. Mijloace: poziii de repaus cu accent pe odihn: decubit dorsal cu capul ridicat, decubit lateral drept, asezat rezemat, asezat si decubit dorsal cu membrele inferioare puin peste nivelul orizontal; exerciii de membre inferioare efectuate n pat sub form pasivo-activ cu amplitudine redus si fr ncordare muscular; exerciii de respiraie active usoare; exerciii de respiraie diafragmatic din decubit sprijinit si asezat sprijinit; exerciii de relaxare a trunchiului si membrelor inferioare; masajul extremitilor, masajul spatelui n special al toracelui, n care predomin manevrele cu caracter relaxant

(efleuraj, friciuni, vibraii). 6.5.7. Kinetoterapia n hipertensiunea arterial (HTA). Hipertensiunea arterial se poate considera presiunea sanguin, n clinostatism, ca avnd valoarea sistolic peste 140 mmHg si cea diastolic peste 90 mmHg. Ca simptome caracteristice se consider: cefalee sub forma unei presiuni n regiunea occipital; ameeli, vjieli n urechi, senzaii nedefinite n regiunea precordial. n perioadele iniiale HTA poate fi asimtomatic. Obiective: 1. Echilibrarea sistemului nervos si influenarea pozitiv a centrilor vasomotori; 2. Favorizarea vasodilataiei periferice si a decongestionrii unor segmente ale corpului; 3. Atingerea si meninerea unei greuti corporale optime; 4. Prevenirea fenomenelor de ateroscleroz; 5. Obinerea vasodilataiei locale si scderea rezistenei periferice; 6. Relaxare muscular si neuro-psihic; Mijloace: exerciii de membre inferioare din decubit cu capul ridicat, exerciii de trunchi sub form de circumducii, exerciii de respiraie cu accent pe expiraie, exerciii de membre superioare pentru derivarea circulaiei toracice, exerciii de mobilizare analitic a tuturor segmentelor, contracii musculare analitice izometrice sau intermediare, exerciii de relaxare: balansri ale membrelor, scuturri de membre executate de pacient sau scuturri pasive executate de ctre kinetoterapeut, rsucirile de trunchi sau unele poziii cu rsucirea trunchiului, exerciii de relaxare neuro-psihic - metoda autotraining-ului a lui Schultz si a lui Edmund Jacobson, gimnastic colectiv relaxant recomandat de E. Gindler si N Stoltze, metoda I. Parow, metoda A. Macagno, antrenamentul de rezisten: mersul, alergarea (jogging), urcatul scrilor si pantelor, bicicleta ergometric sau covorul rulant, notul n piscin n ap cald (termal sau mezotermal), sportul terapeutic. 6.5.8. Kinetoterapia n hipotensiunea arterial. Hipotensiunea arterial este starea n care presiunea sistolic este n permanen sub 100 mm Hg iar cea diastolic sub 60 mm Hg, fiind de dou feluri: forma esenial si ortostatic. Hipotensiunea arterial esenial (constituional) este frecvent ntlnit la tipul constituional astenic. Semne: tahicardie, leucopenie, hipoglicemie. Mijloace: fizioterapie (hidroterapie stimulant), masaj general, exerciii libere (active, analitice si sintetice), exerciii cu obiecte usoare portative, exerciii aplicative, exerciii de respiraie si de abdomen, plimbri de durat mai lung (60 90 min.), turism, not, schi. Hipotensiunea arterial ortostatic (scderea presiunii sanguine la ridicarea n ortostatism) are ca

semne: bradicardie, leucopenie, hipoglicemie si lipotimie la schimbarea poziiei corpului, mai ales dimineaa la ridicarea din pat sau la statul prelungit n picioare. Mijloace: gimnastic vascular, gimnastic abdominal, mobilizri active ale membrelor inferioare, efectuate din decubit si asezat, masajul general si al membrelor inferioare, forma stimulant. 182 6.5.9. Kinetoterapia bolnavilor valvulari. Valvulopatiile realizeaz un real impact medico-social, pe de o parte prin limitarea funcional indus de insuficiena cardiac generat de viciul valvular angorul asociat iar pe de alt parte, prin direciile evolutive ale bolii: sincope, aritmii grave, embolii periferice, accidente survenite n cursul tratamentului anticoagulant. a. Recuperarea valvularilor neoperai. n recuperarea bolnavilor valvulari pentru selecionarea cazurilor ce pot beneficia de rezultatele unui program de antrenament fizic, se recurge la un test de efort deliberat submaximal, definit ca un criteriu limitativ al probei: 80% din FCMxt (frecvena cardiac maxim teoretic), TAS (tensiunea arterial sistolic) de 200 mmHg. Obiective: Recuperarea valvularului poate antrena corecia unei condiii fizice precare, ea nssi capabil s amplifice dispneea, prin deficitul de utilizare periferic a oxigenului. Prin: 1. Ameliorarea condiiilor efortului muscular n periferie - se poate spera la o economie de travaliu cardiac si deci la restrngerea tahicardiei de efort; 2. Antrenamentul fizic pe termen scurt - se urmreste meninerea unei bune ventilaii si, prin aceasta, conservarea funciei pulmonare; 3. Ameliorarea capacitii vitale si a VEMSului; 4. Determinrea capacitii fizice a bolnavului valvular si/sau precizarea programului de intoleran funcional (utilizarea testului de efort); 5. Evitarea efectelor nocive ale sedentarismului, n ceea ce priveste decondiionarea aparatului cardio-vascular si locomotor; 6. mbuntirea activitii motrice, asa nct ea s se desfsoare ntr-un mod economic, fr contracii musculare inutile, excesive, fr a impune cordului un efort prea mare; 7. Realizarea unei activiti economice a cordului, circulaiei periferice si metabolismului muscular, pentru a putea executa eforturile fizice cu o solicitare ct mai mic a cordului; 8. Dezvoltarea mobilitii articulare, a forei musculare segmentare si a coordonrii motrice. Mijloace: - kinetoterapia respiratorie; exerciii fizice globale, exerciii analitice a tuturor

segmenelor corpului; elemente din diferite sporturi si jocuri sportive; masaj; tehnici de relaxare; antrenament de rezisten realizat prin efort prelungit sau cu intervale, pe bicicleta ergometric, alergare sau elemente din sporturi. b. Recuperarea valvularilor operai Pregtirea preoperatorie. Obiective: 1. Elementul recuperator esenial n aceast etap l reprezint kinetoterapia respiratorie; 2. Asigurarea nu numai a unui drenaj bronsic eficient ci si nvarea respiraiei diafragmatice; 3. Corectarea respiraiei prin exerciii respiratorii; 4. Furnizarea de informaii generale privind intervenia chirurgical si modalitile de recuperare postoperatorie. Mijloace: - gimnastic respiratorie, drenaj, gimnastic medical Postoperator. Obiective: 1. Asigurarea unei ventilaii corecte; 2. Prevenirea complicaiilor decubitului; 3. Readaptarea progresiv la efort; 4. Obinerea rapid a autonomiei funcionale. Mijloace: - exerciiile fizice de mobilizare a centurilor si a membrelor, exerciii pentru mobilizarea musculaturii respiratorii. Faza I intraspitaliceasc Obiective: 1. Profilaxia complicaiilor de decubit; 2. Asigurarea permeabilitii cilor respiratorii. Mijloace: - mobilizare pasiv a membrelor inferioare; mobilizare activ a membrelor inferioare; exerciii respiratorii; mobilizri active ale centurilor; mers. Faza a II a convalescena - marcheaz trecerea de la perioada acut postoperatorie la revenirea la viaa socio-profesional. Obiective: 1. Cresterea capacitii de efort - precizarea programului de antrenament: intensitatea, frecvena, durata si tipul efortului muscular, n funcie de particularitile evolutive si modalitile de repaus la recuperarea iniial, n perioada anterioar; 2. nvarea msurilor de profilaxie si tratament (atenie la riscul carditei reumatice evolutive); 3. Deprinderea, pe ct posibil, a tehnicilor de relaxare. Mijloace: - exerciii respiratorii; exerciii fizice globale; mobilizri analitice; antrenament de rezisten: cicloergometru, elemente si metode de relaxare Faza a III a sau de ntreinere. Intensitatea programului de antrenament ales va trebui s evite o tahicardie marcat sau o ejecie sistolic important. De aceea, se apreciaz c o frecven cardiac de 183 antrenament de 5070% din FC, calculat potrivit rspunsului la testul de efort, este optim. Exerciiile fizice nu difer de cele prevzute n programul de recuperare al coronarianului. Pornind de la o pregtire fizic global se va continua cu gimnastica respiratorie si se va insista asupra grupelor musculare ce

urmeaz a fi preferenial solicitate prin profesie. 6.5.10. Kinetoterapia n arteriopatiile periferice. Ateroscleroza oblizerant reprezint 90% din arteriopatiile periferice. Trunchiurile arteriale cele mai frecvent interesate sunt aorta abdominal, iliac, femural si poplitee. Ateroscleroza obliterant a membrelor inferioare se caracterizeaz prin leziuni aterosclerotice difuze n peretele trunchiurilor arteriale mari si mijlocii. Leziunile stenozante sau obstructive cu repercusiuni hemodinamice sunt segmentare. De obicei, stenozarea sau obstruarea unei artere periferice produce simptome ischemice subiective numai n timpul efortului fizic. Durerea apare dup o anumit cantitate de efort si dispare la repaus. Obiective: 1. Prelungirea considerabil a duratei efortului pn la producerea claudicaiei; 2. Dezvoltarea circulaiei colaterale n teritoriile cu circulaie deficitar; 3. Cresterea presiunii de perfuzie n timpul exerciiilor fizice; 4. Mrirea dozat a hipoxiei n musculatura ischemiat; 5. mbuntirea economiei actului motor; 6. Prevenirea agresiunilor cutanate, mecanice, fenomenele de maceraie si infeciile de la nivelul piciorului; 7. Cresterea fluxului sanguine n musculatura scheletic; 8. Corectarea tulburrilor de mers Mijloace: - contracii musculare de intensitate si durat corespunztoare; mobilizri active; exerciii musculare globale; exerciii cu rezisten dozat (gantere, halteer, extensor, mingi medicinale) ale membrelor superioare si trunchiului; msuri de protecie cutanat; masajul n sensul circulaiei arteriale sau venoase: (efleurajul superficial reflex, presiuni alunectoare profunde, petrisaj); contraciile analitice de tip intermediar; gimnastica respiratorie comport miscri abdominale si diafragmatice; gimnastica de postur Burger; posturare pe patul oscilant 25 min; termoterapia; mecanoterapia; hidroterapia la 30C; mersul; bicicleta ergometric, jocul cu mingea etc. 6.5.11. Kinetoterapia n afeciunile venoase Obiective: 1. Reducerea stazei venoase si a consecinelor sale; 2. Ameliorarea circulaiei de ntoarcere si a schimburilor gazoase la nivel pulmonar; 3. Prevenirea si tratamentul insuficienei venoase cronice si a sindromului posttrombotic; 4. Stimularea circulaiei de ntoarcere prin punerea n funcie a pompelor musculare. Mijloace: - masajul membrelor inferioare, evitnd traiectele venoase, n sens centripet; mobilizarea pasiv a membrelor inferioare si ridicarea acestora deasupra planului, mobilizrile active (sunt ns de preferat), gimnastica respiratorie, gimnastica de postur, masaj usor cu scop hiperemiant, mersul,

stimulri galvanice, compresiuni pneumatice externe intermitente, n ritm de 5s/contracie, cu aparatul angiomat. a. Tromboflebitele. Prin tromboflebit se nelege stnjenirea circulaiei prin vene determinat de inflamarea peretelui venos. Semne: - durere pe traiectul venei, accentuat n punct fix si la palparea venei; - ven varicoas cu eritem inflamator pe traiect, vizibil pe piele, edem si cldur local. Obiective: 1. Aplicarea msurilor profilactice n scopul activrii circulaiei periferice; 2. Prevenirea edemului; 3. Activarea circulaiei venoase; 4. Tonifierea musculaturii extremitilor inferioare. Mijloace: - poziionarea membrului inferior n plan procliv, mobilizri pasive, pasivo-active si active analitice a membrelor inferioare, exerciii respiratori, masaj cu scop hiperemiant la nivelul circulaiei superficiale a extremitii bolnave, mers n convalescen: masaj usor, progresiv, iniial superficial apoi profund sub form de glisri cu presiune si periaj de activare a stazei si edemului veno-limfatic; contracii statice si mobilizri pasive ca n stadiul anterior, mobilizri active cu rezisten n decubit dorsal si ventral sau n poziia asezat, pentru extensia gambei pe coaps, prin aplicarea de greuti; exerciii respiratorii; aplicarea bandajului elastic, 184 instituindu-se mersul ca mijloc terapeutic de stimulare a circulaiei de ntoarcere, prin punerea n funciune a pompelor musculare. b. Insuficiena venoas cronic. Rezultat al obstrurii venoase si al distrugerii valvelor. n cazul n care aceast insuficien venoas cronic se manifest prin edeme, se folosesc urmtoarele mijloace ale kinetoterapiei: repaus la pat cu membrele inferioare ridicate n sprijin pe un suport mai sus dect restul corpului de 23x/zi. Aceast poziie trebuie s fie obligatorie n timpul nopii; masajul membrului inferior, manevre cu caracter circulator, executate blnd deasupra regiunii bolnave pentru a usura circulaia de ntoarcere. Membrul care se maseaz se va menine n poziie decliv; se evit ortostatismul, fr miscare o perioad lung de timp; aplicarea de fese elastice sau ciorapi elastici dimineaa, care se menin toat ziua; practicarea notului. n cazul n care insuficiena venoas cronic nu se manifest prin edeme, se folosesc urmtoarele mijloace: exerciii active ale membrelor inferioare din poziii n care acestea se gsesc peste nivelul

trunchiului, n asa fel nct s favorizeze circulaia de ntoarcere (decubit, patrupedie, asezat sprijinit); contracii si relaxri ritmice ale grupelor musculare mari la nivelul membrelor inferioare; masajul membrelor inferioare manevre cu efect circulator. c. Varicele. Varicele sau ectazia venoas const din dilatarea venelor determinat de insuficiena valvulelor venoase. Semne: desen venos accentuat; oboseal sau dureri difuze n membre; crampe musculare, n special nocturne. Obiective: 1. Depistarea precoce a dilataiilor; 2. Limitarea ortostatismului; 3. Instituirea unui regim de repaus cu membrele inferioare deasupra planului orizontal; 4. Favorizarea circulaiei de ntoarcere. Mijloace: exerciii de gimnastic vascular (gimnastica Brger), mobilizarea analitic a membrelor inferioare, mobilizri active ale membrelor inferioare din poziii peste nivelul orizontalei, masaj 6.5.12. Kinetoterapia posttransplant cardiac Particulariti ale pacientului cu transplant cardiac: FC de repaus la cordul denervat este, n general, mai crescut dect la cordul sntos; FC se adapteaz mai lent la efort, ea nu mai reflect la fel de fidel intensitatea efortului fizic iar revenirea la - FC de repaus este mai lent (pn la 20 de minute); la sfrsitul efortului maximal, transplantul are o FC inferioar celei maximale teoretice; instalarea metabolismului anaerob este mai precoce; randamentul ventilator este sczut; rejetul moderat impune reducerea intensitii antrenamentului iar rejetul sever implic oprirea antrenamentului. Faza a I-a -Preoperator. Obiective: 1. Furnizarea de informaii privind intervenia chirurgical; 2. Reducerea anxietii. Postoperator. Obiective: 1. Limitarea la maxim a efectelor nefaste unui decubit prelungit; 2. Realizarea unei toalete bronsice satisfctoare; 3. nceperea treptat a antrenamentului fizic. Mijloace: - mobilizri pasive si active, drenaj bronhic, educarea si utilizarea unei tuse eficiente, exerciii de respiraie, bicicleta ergometric, mers prin salon, pe coridor Faza a II-a. Obiective: 1. Ameliorarea capacitii aerobe; 2. Adaptarea mai bun a debitului sanguin muscular la cererea muschilor activi; 3. Revenirea la o capacitate vasodilatatoare arteriolar normal; 4. Limitarea atrofiei musculare si a demineralizrii osoase; 5. Cresterea capacitii de efort; 6. Cresterea capacitii aerobe; 7. Scderea tensiunii arteriale diastolice si a frecvenei cardiace la acelasi prag de efort. Mijloace: - exerciii izotonice, exerciii cu greuti mici, mersul pe jos, jogging-ul Bibliografie 1.Branea, Ioan.; Mancas, S. (1989) Exerciiile fizice si rolul lor n programul complex de recuperare al bolnavilor coronarieni, Timisoara Medical, Timisoara, , XXXIV, 4 185

2. Dennis, A. (1992) Rehabilitation of patients with coronary artery disease In: Braunwald, E. Heart Disease, W.B. Saunders Company Fourth Ed. 3. Gherasim, L.; Bruckner, I. (1992) Cardiopatia ischemic nedureroas. n: Pun, R. Tratat de medicin intern Bolile cardio-vasculare, vol.III, Editura Medical, Bucuresti. 4. Goble, A.J.; Hare, D.L.; Macdonald, P.S.; s.a. (1995) Effect of early programmes after transmural myocardial infarction, Br. Heart J. 65 5. Marcu, Vasile (1995) Bazele teoretice ale exerciiilor fizice n kinetoterapie, Editura Universitii Oradea, Oradea 6. Mogos, V. (1990) Infarctul miocardic si efortul fizic. Editura Militar, Bucuresti 7. Vlaicu, R.; Olinic, N. (1983) Reabilitarea precoce n infarctul miocardic acut, Editura Dacia, Cluj-Napoca 8. Zdrenghea, Dumitru (1990) Testul de efort unic ajustat n depistarea cardiopatiei ischemice, Timisoara Medical, Timisoara 186

6.6. KINETOTERAPIA RESPIRATORII

RECUPERAREA

AFECIUNILOR

Obiective: Acumularea unui bagaj de cunostine teoretice si practice ct mai complexe privitoare la: medicina respiratorie; metodele de evaluare clinic si funcional: obiective si subiective; modalitile de recuperare prin kinetoterapie: mijloace, metode, tehnici Selectarea celei mai indicate metodologii de recuperare lundu-se n considerare: diagnosticul pozitiv, gravitatea si stadiul bolii, bolile asociate, antecedentele familiale si personale: fiziologice, patologice si heredo-colaterale, precum si datele generale ale pacientului(ei) dac a mai beneficiat sau nu de recuperare. Utilizarea practic individualizat (pentru fiecare pacient) a cunostinelor acumulate prin: evaluarea clinico-funcional, structurarea obiectivelor de recuperare generale si specifice, alctuirea programelor de recuperare reintegrare. Coninut 6.6.1. Kinetoterapia n disfuncia ventilatorie obstructiv (DVO) 6.6.2. Kinetoterapia n disfuncia ventilatorie mixt (DVM) Cuvinte cheie: pulmonar, respirator, disfuncie: obstructiv, restrictiv, mixt, kinetoterapie 6.6.1. Kinetoterapia n disfuncia ventilatorie obstructiv (DVO). O obstrucie pe cile respiratorii poate fi strict localizat (corp strin intrabronhic, tumor bronhic etc.) sau difuz, generalizat. Recuperarea bolnavilor cu DVO va nsemna abordarea cauzelor si efectelor sindromului obstructiv difuz, al cilor aeriene inferioare (mai ales ale celor mijlocii si mici). Efectele Sindromului Obstructiv

Sindromul obstructiv cauzeaz funciei respiratorii urmri variate, acestea fiind dependente de: A. sediul obstruciei: n cile mari, mijlocii sau mici sau n cile superioare; B. gradul obstruciei este n relaie mai direct cu efectele ei dect este natura obstruciei (mecanismul de producere) cu simptomatologia rezultat. C. reversibilitatea sau ireversibilitatea sindromului obstructiv genereaz o variaie simptomatologic de la stri foarte grave pn la situaii aproape normale. a. Obstrucia acut a fluxului aerian (OAFA) Traheobronsite acute Bronsita si Bronsiolita Traheobronsitele acute: Inflamaia acut a traheii si a bronhiilor mari plurietiologic viral, bacterian, chimic, manifestat clinic prin tuse cu expectoraie, dureri toracice. Manifestare clinic. Mai ales n sezon rece, apare un sindrom bronsitic acut, tuse, raluri ronflante, sibilitante, dispnee, cianoz, durere toracic, etc. n traheobronsita acut se descriu 3 stadii clinice: 1. Stadiu premonitor indispoziie, cefalee, catarg oculonazal, rguseal, arsuri retrosternale, tuse, dureaz de la cteva ore pn la cteva zile. 2. Stadiu de cruditate cteva zile febr, frisonete, transpiraii, tusea se accentueaz si se prezint n accese, durere toracic, etc. 3. Stadiu de cocciune tusea devine productiv, durerea toracic scade, febra si expectoraia scad, putnd s dispar toate, rmnnd doar tusea. Tratament: General: repaus la pat ct timp exist febr, alimentaia bogat n lichide, fructe, evitarea alimentaiei greu digerabile, vitamine, evitarea frigului n special la membrele inferioare si gt. 187 Kinetoterapie: Obiective: 1. Scderea frecvenei respiratorii; 2. Scderea travaliului ventilator; 3. Dezobstrucie bronhic Mijloace: Evaluarea strii funcionale: auscultaie; msurarea tensiunii arteriale, pulsului si frecvenei respiratorii, aprecierea gradului de dispnee la efort; Posturi relaxante si facilitatoare ale respiraiei din decubit, asezat, ortostatism; Metode de relaxare: Jacobson; Schultz; Posturi de drenaj bronhic; Educarea tusei; Drenajul bronhic si autodrenajul b.Obstrucia cronic a fluxului aerian (OCFA) Traheobronsite cronice Bronsiectazia Dilataii permanente si ireversibile ale lumenului bronhiilor de calibru mediu, datorate alterrii structurii fibrocartilaginoase a peretelui si obliterarea ramificaiilor distale producnd un fund de sac. Bronsiectaziile pot fi: unilaterale - 2/3, frecvente n stnga; bilaterale 1/3, sau dup forma macroscopic: cilindrice tubulare; varicoase; saculare ampulare sau chistice. Tablou clinic. Obiectiv, simptomatologia n bronsiectazii este de obicei srac, fr infecii asimptomatice mult timp, cu semne de

bronsit cu pneumonie n acelasi loc. Simptomul funcional dominant este bronhoreea cu expectoraie mucopurulent n cantiti mari, de la 200 la 500 ml/zi, uneori mai mult, n funcie de gradul de activitate al bolii. Semnul fundamental l constituie tusea cu expectoraie abundent mucopurulent, pluristratificat n 4 straturi. Kinetoterapia: Obiective: 1. Scderea frecvenei respiratorii. 2. Scderea travaliului ventilator. 3. Dezobstrucie bronhic. 4. Meninerea sau ameliorarea capacitii de efort Mijloace: Evaluarea strii funcionale: auscultaie; msurarea tensiunii arteriale, pulsului si frecvenei respiratorii, probe funcionale respiratorii (VEMS, CV, VEMS/CV%, Vmx) aprecierea gradului de dispnee la efort; testele de apreciere a obstruciei: apneei, lumnrii, formrii bulelor n ap, test de efort mers 6 min.; Posturi relaxante si facilitatoare ale respiraiei din ortostatism, asezat, decubit; Metode de relaxare: Jacobson; Schultz; Posturi de drenaj bronhic; Educarea tusei; Drenajul bronhic si autodrenajul la expectoraii mai mult de 50-100 ml/zi; Reeducarea respiratorie asistat si nvarea si utilizarea unei respiraii corecte (accent pe inspiraie); Antrenament la efort: iniial test de efort; program individual de antrenament prin mers Bronhopneumopatia Cronic Obstructiv (BPOC). Tuse productiv cronic sau recidivant, de peste doi ani, cel puin trei luni pe an, si/sau dispnee persistent, simptome care nu sunt determinate de vreo boal pulmonar, toracic, cardiac, sau de ci superioare, specifice sau cunoscute. Tablou clinic: tuse productiv cronic, dispnee, expir prelungit, VEMS sczut sub 70 %, hipertransparen pulmonar, semne de insuficien respiratorie. Forme clinice de BPOC: A. Tip emfizematos (55-75 ani), clinic: Tuse - ocazional; Instalarea tusei - dup instalare dispneei; Sputa - redus, mucoas; Dispneea constant; Murmur vezicular atenuat; Raluri rare; Habitus - slab, astenic; Infecii recurente - rare B. Tip bronsitic (45-65 ani), clinic: Tuse - aproape constant; Instalarea tusei - nainte de instalarea dispneei; Sputa - abundent, purulent; Dispneea variabil; Murmur vezicular normal; Raluri frecvente; Habitus - normal, gras, picnic; Infecii recurente - frecvente Tratamentul: Profilactic: fizioterapia bronsic: se face drenaj postural dac expectoraia este mai mare de 150 ml/zi, vibraii si tapotaj toracic, percuie pentru tuse neproductiv. nvm bolnavul s aib o

tuse eficient. Tratamentul complicaiilor bronsice: cure balneare, balneofizioterapeutice; este indicat si clima de munte, dar nu peste 1200 m si este exclus sezonul de var. Este indicat climatul maritim, de step la bronsitici, de cmpie la cei cu emfizem, astmatici puin, etc. (Govora, Slnic Moldova) Obiective kinetoterapie: 1. Mrirea razei conductelor, chiar cu un coeficient modest (cu urmri notabile asupra rezistenei si presiunii de mobilizare a aerului); 2. Scderea vitezei fluxului aerian 188 (sczndu-se astfel rezistena n ci lucru ce va necesita fore de mobilizare mai mici); 3. Scderea vscozitii fluidului care curge prin bronhii; 4. Reducerea hiperinflaiei prin diminuarea obstruciei dinamice de expir; 5. Modificarea distribuiei intrapulmonare a aerului prin: cresterea complianei dinamice, scderea frecvenei respiratorii, scderea travaliului ventilator; Modificri ale schimburilor gazoase si a gazelor din snge prin ameliorarea raportului V/Q (ventilaie/perfuzie); Ameliorarea/refacerea capacitii de efort Mijloace: Pentru formele de BPOC severe: Este vorba de pacieni n insuficien respiratorie cu sau fr hipercapnie, cu dispnee accentuat, de gradele IV sau V, n majoritatea cazurilor cu cord pulmonar (consecin a hipertensiunii arteriale pulmonare). Evaluarea strii funcionale; aprecierea gradului de dispnee la efort: utilizarea posturilor de relaxare a musculaturii abdominotoracice si de facilitare a respiraiei abdominale iniial din decubit, apoi n timp, din asezat si ortostatism; utilizarea gimnasticii medicale limitate, miscri simple de pstrare a mobilitii articulare, si a tonusului muscular; drenaj bronhic din posturi adaptate (decubit lateral), executarea unei tuse controlate, nesolicitante pentru pacient; reeducarea respiratorie n special abdominale; readaptare la efort, respectiv trecerea de la repausul total la pat spre o independen de miscare. Pentru BPOC forma medie si usoar: forma medie dispneea nu depseste gradul III, insuficiena respiratorie este latent, nu sunt hipercapnici; forma usoar, dispneea este de grad II sau I.. Pentru acesti pacieni este necesar s le punem la ndemn o modalitate de ameliorare a simptomelor, semnelor si datelor obstruciei precum si cunostinele necesare pentru combaterea fazei severe a bolii. Evaluarea strii funcionale; aprecierea gradului de dispnee la efort; testele de apreciere a obstruciei: apneei, lumnrii,

formrii bulelor n ap; nvarea si utilizarea unor elemente sau metode de relaxare: Jacobson; Schultz; nvarea si utilizarea unor posturi: relaxante (decubit, asezat, ortostatism); facilitatoare ale respiraiei (decubit, asezat, ortostatism); de drenaj bronhic; modaliti de educare a tusei cu aplicaii si n cadrul drenajului bronhic; modaliti de reeducare a respiraiei asistat si nvarea si utilizarea unei respiraii corecte (accent pe expir); programe de gimnastic medical cu accent pe utilizarea unei respiraii corecte abdomino-toracice; modaliti de crestere a capacitii de efort: iniial test de efort (mers 6 min/covor rulant/bicicleta cicloergometric); program individual de antrenament prin mers, covor rulant, biciclet Astmul Bronsic. Afeciune respiratorie cronic caracterizat prin obstrucia reversibil a cilor aeriene inferioare. Reducerea fluxului de aer este reversibil spontan sau sub aciunea tratamentului, iar n cazurile grave revenirea la normal a diametrului lumenului bronsic nu este niciodat complet. Elemente de baz: crize de dispnee expiratorie nsoit de wheezing, expectoraie seromucoas perlat, expir prelungit, raluri sibilante sau ronflante. Clasificarea clinicoetiologic: Astmul extrinsec alergic, atopic, mostenit prin alergeni la tineri pn la 35 ani; Astmul intrinsec nonalergic cu rol principal infecia. Tabloul clinic. Astmul se prezint sub trei aspecte principale: 1. Astmul cu accese intermitente, n forma tipic, prezint dispnee paroxistic, iar la tineri poate apare forma alergic ce se instaleaz n zeci de minute, accesul poate fi precedat de hidroree nazal, cianoz de tip central, toracele pare n inspir permanent, cu hipersonoritate generalizat, auscultator predominnd ralurile sibilante n expir, expirul este prelungit, suiertor (wheezing), de obicei este vorba de bradipnee, dar polipneea nu este rar ntlnit (polipnee de 2030 respiraii/min (dac creste peste 30 respiraii/min apare accesul sever cu evoluie spre starea de ru astmatic), ca durat si severitate, tusea poate dura de la cteva minute, pn la accese cu durat de ore, bolnavii sunt afebrili, tahicardie 90100 bti/min. 2. Astmul cronic: este o obstrucie respiratorie sever, progresiv. Se ntlneste mai frecvent dup 40-50 ani, prezint istorie veche, dispnee de efort, dispnee minim n repaus, accesele de astm sunt severe, cedeaz greu la bronhodilatatoare si/sau corticoizi, pacienii sunt corticodependeni, este greu de

difereniat de bronsita cronic obstructiv si de astmul neinfectat. 3. Starea de ru astmatic (astm acut grav, status astmaticus): este o form special complicat a astmului bronsic, o urgen medical. Are durat minim de 24 ore, nu rspunde la bronhodilatatoarele 189 administrate corect si pot apare fenomene de insuficien pulmonar grave cu encefalopatie hipoxic: obnubilare, stupor, com, cianoz extrem, transpiraii, tremor, colaps. Se pot instala fenomene de cord pulmonar acut. Tabloul clinic: dispnee sever, polipnee peste 30 respiraii/min, vorbirea grea, stare grav, insomnie, poziia preferat de bolnav: asezat; tiraj epigastric, supraclavicular, suprasternal; senzaie de epuizare, asfixie iminent; transpiraie, cianoz; lipsesc tusea si wheezingul. tahicardie; HTA reacional; colaps cardiorespirator; hipoxemie sever, hipercapnie, acidoz metabolic. La auscultaie nu se aude aproape nimic = sileniu respirator. Clasificarea astmului: 1. Usor - VEMS peste 70%, PEF (flux expirator maxim de vrf) 80%; variabilitatea PEF sub 20%; 2. Moderat - VEMS ntre 45-70%, PEF 60-80 %, variabilitatea PEF 20-30%; 3. Sever - VEMS mai mic de 50%, PEF mai mic de 60%, variabilitatea PEF 20-30%. Obiectivele terapiei sunt : 1. Controlul manifestrilor acute (criza); 2. Prevenirea exacerbrilor; 3. Meninerea funciilor pulmonare ct mai aproape de normal. Se aplic: Educarea si informarea bolnavului; Controlul mediului si triggerilor astmatici (acioneaz conjugat cu factorii etiopatogeni ce induc astmul); Tratamentul farmacologic; medicaie bronhodilatatoare, antiinflamatoare, alternative terapeutice; Imunoterapia, Tratamentul balneofiziokinetoterapeutic (speleoterapie, saline la 2/3 din astmul bronsic cronic. Efecte favorabile se obin la Slnic Prahova, Trgu-Ocna, Ocna Dej, climatoterapia se realizeaz la munte si mare, alternativ (altitudini mari unde nu sunt alergeni, peste 800 m), helioterapia se practic pe litoral, crenoterapia se face la Govora). Kinetoterapia se va aplica specific n fazele ntre crize. Obiectivele kinetoterapiei: 1. Scderea costului ventilaiei si tonifierea musculaturii respiratorii; 2. Ameliorarea distribuiei intrapulmonare a aerului; 3. Egalizarea rapoartelor V/Q; 4. Corectarea schimburilor gazoase si a gazelor din snge, 5. Readaptarea la efort; 6. Reinseria socioprofesional; 7. ndeprtarea factorilor organici, funcionali si psihici, ce sunt sau pot deveni factori de ntreinere sau agravare a deficitului funcional respirator. 8. Corectarea tuturor condiiilor de habitat, de munc, a

deprinderilor, a tuturor influenelor exterioare ce reprezint conjuncturi determinante sau agravante pentru evoluia bolii: fumatul, tipul muncii, regimul de via, alimentaia, prevenirea bolilor intercurente mai ales a virozelor, evitarea alergenilor. Mijloace: n faza de criz: posturare ntr-o postur relaxant si facilitatoare a respiraiei ct mai adecvat; dezobstrucie bronsic prin drenaj adaptat; relaxarea musculaturii expiratorii, facilitarea expectoraiei, reducerea tusei iritative; cresterea circulaiei pulmonare prin masajul reflex al esutului conjunctiv sau masajul segmentar pe zonele C3C8; D1D9 si zonele intercostale 69; controlul si coordonarea respiraiei inspiruri lente, profunde cu apnee scurt postinspiratorie, expiruri prelungite, fr efort, aerul dirijat printre buzele strnse. Miscrile abdomenului (respiraia diafragmatic) vor fi amplificate. Pentru efecte spasmolitice si antiinflamatorii bronhice (edem congestie secreie) se pot utiliza urmtoarele procedee fizicale: Ultrasunet (aplicat paravertebral ntre D1D10 (0,2W/cm, 3 min.+3 min), intercostal spaiile 67 si 78 (0,4W/cm cte 2 min. pe fiecare hemitorace si subclavicular 0,2W/cm cte 30 sec. stnga/dreapta); Bi ascendente Haufe pe membre superioare si/sau inferioare; Proceduri calde (cataplasm, unde scurte, mpachetri la trunchi etc.); Ultraviolete n doza eritem pe torace. ntre crize. Evaluarea strii funcionale; aprecierea gradului de dispnee la efort; testele de apreciere a obstruciei: apneei, lumnrii, formrii bulelor n ap, test de efort mers 6 min; covor rulant; cicloergometru ; nvarea si utilizarea unor elemente sau metode de relaxare; nvarea si utilizarea unor posturi: relaxante si facilitatoare ale respiraiei, de drenaj bronhic; nvarea drenajului si autodrenajului; nvarea unei tuse corecte; nvarea unor modaliti de reeducare a respiraiei; nvarea unor programe de exerciii pentru corectarea diferitelor deficite musculoscheletale; nvarea unor modaliti de crestere a capacitii de efort. Atelectazia. Sindrom determinat de un defect de ventilaie ntr-o regiune a parenchimului pulmonar cu pstrarea perfuziei sanguine. Cel mai frecvent este vorba de o obstrucie bronhic, resorbia aerului din 190 zona neventilat determinnd o condensare cu retracie prin reducerea volumului parenchimului. Cnd

zona afectat este mare (un lob, pulmonul n ntregime) se constituie un sindrom de condensare retractil caracteristic. Tablou clinic: reducerea local a ampliaiei respiratorii, retracia peretelui toracic si a spaiilor intercostale, matitate la percuie, murmurul vezicular este abolit; fiind obstruat bronhia nu se aud sufluri sau raluri. Obiective kinetice: 1. Mrirea razei conductelor, chiar cu un coeficient modest (cu urmri notabile asupra rezistenei si presiunii de mobilizare a aerului); 2. Scderea vitezei fluxului aerian (sczndu-se astfel rezistena n ci lucru ce va necesita fore de mobilizare mai mici); 3. Reducerea hiperinflaiei prin diminuarea obstruciei dinamice de expir; 4. Modificarea distribuiei intrapulmonare a aerului; 5. Modificri ale schimburilor gazoase si a gazelor din snge prin ameliorarea raportului V/Q (ventilaie/perfuzie); 6. Meninerea/ameliorarea capacitii de efort Mijloace: Evaluarea strii funcionale; aprecierea gradului de dispnee la efort; aprecierea obstruciei - testul: apneei, lumnrii, formrii bulelor n ap; nvarea si utilizarea unor posturi, elemente sau metode de relaxare: Jacobson; Schultz; modaliti de reeducare a respiraiei asistat si nvarea si utilizarea unei respiraii corecte (accent pe expir); programe de gimnastic medical cu accent pe utilizarea unei respiraii corecte abdomino-toracice; modaliti de crestere a capacitii de efort: iniial test de efort; program individual de antrenament prin mers, covor rulant, biciclet 6.6.2. Kinetoterapie n disfuncia ventilatorie mixt (DVM) Disfuncia ventilatorie mixt reprezint asocierea a dou tipuri de disfuncii ventilatorii, obstructiv si restrictiv, cu predominana uneia sau alteia. Asocierea poate avea ca baz existena a dou boli complet deosebite, cum ar fi o cifoscolioz cu o bronsit cronic sau un astm bronsic cronic cu o pahipleurit ntins, sechel a unei vechi pleurezii tuberculoase. DVM ns, se poate dezvolta si n cadrul unei aceleiasi boli bronhopulmonare, care afecteaz att permeabilitatea cilor aeriene ct si capacitatea de expansiune a parenchimului pulmonar. Astfel de boli pot avea un debut bronsic iar ulterior, prin obstrucia conductelor aeriene suprim o multitudine de spaii aeriene, care determin scderi de complian pulmonar. Sunt si situaii inverese, cnd debutul bolii se desfsoar la nivelul parenchimului pulmonar, urmat de procese retractile care vor determina distorsiuni ale cilor aeriene, asa cum se ntmpl n sindromul posttuberculos. DVM este recunoscut prin: scderea CV, CPT, VEMS, si a raportului VEMS/CV%, nsoite de

alterarea complianei si a rezistenei la flux. Agravarea disfunciei ventilatorii restrictive se traduce prin instalarea hipoventilaiei alveolare, a insuficienei pulmonare globale. La nceput, desaturarea apare doar n efort, apoi si n repaus (insuficien respiratorie IR manifest). Aceast insuficien pulmonar poate s apar pe plmn normal (poliomielit, spondilit, distrofie muscular etc.) sau pe plmn patologic (pneumonii interstiiale, pneumoconioz etc.). a. Insuficiena pulmonar. Perturbarea procesului de respiraie pulmonar, a schimbului continuu de gaze ntre mediul ambiant si sngele care perfuzeaz plmnii prin diminuarea presiunii pariale a oxigenului n sngele arterial sistemic fa de valorile normale, anomalie denumit hipoxie sau hipoxemie arterial si/sau prin cresterea peste normal a presiunii pariale a dioxidului de carbon denumit hipercapnie, poart numele de insuficien pulmonar. Formele clinice ale insuficienei pulmonare definite prin mecanismul ori mecanismele generatoare si tratamentul lor: 1. Insuficiena pulmonar prin hipoventilaie alveolar: se caracterizeaz prin cresterea presiunii pariale a CO2 care se adaug scderii presiunii partiale a O2. Se poate prezenta sub dou forme: hipoventilaie alveolar global - ntlnit la bolnavi cu plmni indemni. Ventilaia/minut global, ca si ventilaia alveolar sunt micsorate. Perturbarea este provocat de diminuarea activitii centrilor respiratori (prin intoxicaii, traumatisme cranio-cerebrale, accidente cerebro-vasculare, tumori ale SNC), sau de perturbarea funciei peretelui toracic (afeciuni neuromusculare). Tabloul clinic: com, deseori 191 profund, cu tendin de hipotensiune arterial. Bolnavul este intubat si ventilat fr a se mai astepta rezultatul dozrii gazelor sanguine.Hipoventilaie alveolara datorat cresterii excesive a spaiului mort alveolar - ntlnit la bolnavi cu plmni indemni, care ns prezint zone vaste neperfuzate (datorit scderii debitului cardiac, scderii presiunii arteriale pulmonare, tromboemboliei pulmonare, septicemiei, etc), dar cu ventilaie pstrat. Bolnavul este supus oxigenoterapiei cu o concentraie de oxigen de 28% n aerul inspirat (indicat pentru bolnavi n vrst). 2. Insuficiena pulmonar prin inegalitatea raporturilor ventilaie-perfuzie: se caracterizeaz prin

scderea presiunii pariale a O2, presiunea parial a CO2 rmnnd normal ori scznd usor. Este ntlnit, mai ales, la bolnavi cu BPOC, n astmul intricat, n pneumopatia interstiial difuz, n insuficiena ventricular stng. Tratamentul const n primul rnd, n administrarea de O2 (oxigenoterapie). 3. Insuficiena pulmonar mixt n producerea creia intervin att inegalitatea raporturilor ventilaie-perfuzie ct si hipoventilaia alveolar: se caracterizeaz prin cresterea presiunii pariale a CO2, datorit hipoventilaiei alveolare, si scderea presiunii pariale a O2 la un nivel mult mai jos dect ar fi fost de asteptat potrivit presiunii pariale a dioxidului de carbon. Cauza cea mai frecvent a acestei forme de insuficien este BPOC, care perturb funcia pulmonar prin: reducerea mecanic a ventilaiei; alterarea schimburilor gazoase (eliminare nesatisfctoare de dioxid de carbon, diminuarea transferului de oxigen din aerul alveolar n sngele capilar); scderea sensibilitii la dioxid de carbon a centrilor respiratori, cu rezultat a stimulrii ventilatiei de ctre impulsurile generate de hipoxemie, plecate de la chemoreceptorii carotidieni. Tratamentul insuficienei pulmonare mixte se confund cu tratamentul exacerbrilor acute ale BPOC, cauza ei cea mai frecvent: oxigenoterapia (prin cresterea concentraiei oxigenului din aerul inspirat (inhalat) ceea ce determin cresterea presiunii pariale a acestui gaz n aerul alveolar lucru benefic pentru bolnav); stimulantele respiratorii; antibioterapie; corticoterapie; traheostomia si ventilaia artificial, ventilaia mecanic. Nu n ultimul rnd se va folosii cu mare preponderen kinetoterapia respiratorie prin care se favorizeaz eliminare secreiilor (apsare pe torace, percuie, vibraii care mobilizeaz secreiile din conductele aerifere mici n cele mari, drenajul postural) si cresc ventilaia/minut prin miscri ventilatorii ample si lente. Toate aceste proceduri vor fi aplicate la interval de 2-3 ore. b. Cord pulmonar cronic. Cordul pulmonar cronic (CPC) se defineste ca o hipertrofie dilatare ventricular dreapt, consecutiv unor boli ce afecteaz n mod primar structura parenchimului si/sau vascularizaia pulmonar. Este, deci, consecina unor maladii ce evolueaz cu hipertensiune pulmonar cronic (HTP), exceptnd HTP consecutiv ICS, stenozei mitrale si afeciunilor congenitale cardiovasculare. n funcie de modul n care boala de baz contribuie la deteriorarea funciei cardiace, CPC se clasific astfel: Vasoconstricie hipoxic: BPCO (forma predominant bronsitic); boala hipoxic de altitudine;

sindromul de hipoventilaie cronic ce include: obezitatea (sindromul Pickwick), sleep-apneea (sindromul de apnee n timpul somnului), boli neuromusculare, boli ale peretelui toracic (cifoscolioz). Ocluzie a patului vascular pulmonar: tromboembolia pulmonar cronic, carcinomatoza pulmonar; boala venoocluziv pulmonar (microtromboze in stil); hipertensiunea pulmonar primitiv; vasculitele pulmonare (din colagenoze, drepanocitoz etc.). Boli pulmonare parenchimatoase cu distrucie de teritorii vasculare: BPCO (forma predominant emfizematoas); Bronsiectaziile, Fibroza chistic; Bolile interstiiale difuze: pneumoconiozele, tuberculoza pulmonar, fibroza pulmonar idiopatic (Hamman-Rich), sarcadioza, colagenozele, infeciile micotice cronice. Herzog distinge din punct de vedere etiopatogenic trei mari tipuri de CPC: funcional (cnd baza HTP se afl vasoconstricia hipoxic, implicnd cel mai nalt grad de reversibilitate a procesului); vascular (n care procesul patologic iniial este localizat la nivelul patului vascular pulmonar, implicnd un grad redus de reversibilitate); parenchimatos (la baza HTP aflndu-se distruciile de teritorii vasculare pulmonare, cu leziuni n marea lor majoritate ireversibile). 192 Obiectivele terapiei bolii de baz: 1. Reducerea simptomelor de IC dreapt prin: Oxigenoterapie (debit de 4-6 l/min), Vasodilatatoare, Diuretice, Digitalice recomandate n cazurile de tahicardie supraventicular asociat, n CPC cu insuficien contractil concomitent a VS (ischemic sau hipertensiv), precum si n cazurile de CPC decompensat, la care se presupune un DC sczut (retenie azotat, hipotensiune sau semne importante de hipertrofie VD), Flebotomia (300-400 ml) este o metod adjuvant, atunci cnd Ht depseste 55%, n scopul reducerii vscozitii sanguine. c. Pneumoniile. Procesele inflamatorii ale plmnului de etiologie divers infecioas sau neinfecioas, caracterizate prin alveolit exudativ si/sau infiltat inflamator interstiial cu tablou clinico radiologic de condensare pulmonar. n funcie de agentul etiologic si reactivitatea organismului se realizeaz diferite forme anatomoclinice: 1. Pneumonia lobar sau segmentar (care apare cnd exist agent etiologic puternic si reactivitatea crescut); 2. Bronhopneumonia [cuprinde bronsiolele si alveolele n mai multe focare, n diferite stadii de evoluie n ambii lobi (rezistena organismului scade)]; 3. Pneumonia

interstiial (ntlnit peribronhovascular); 4. Pneumonita (pneumonia propriu-zis); 5. Congestia pulmonar (forma abortiv de pneumonie cu toate aspectele clinice subiective dar radiologic nu apar modificri). Exist: pneumonie primar n care procesul se grefeaz pe plmnul sntos; pneumonie secundar, care se grefeaz pe o afeciune preexistent. Tratament: majoritatea se spitalizeaz. Terapia antimicrobian. Ca atitudine general si simptomatic: hidratare parenteral sau peros peste 2 l; antipiretice; oxigen la nevoie; Prevenirea: vaccin antipneumococic Kinetoterapia: este identic cu cea a BPOC-ului, respectiv a insuficienei pulmonare. d. Pleureziile. Procese inflamatorii ale pleurei, cu etiologie multipl caracterizate prin apariia unui exsudat n cavitatea pleural, avnd aspecte si sedii diferite. Pleurezia deci: afecteaz direct capacitatea de mobilizare a sistemului, limiteaz expansiunea plmnilor, suprancarc mecanic STP (sistemul toracopulmonar). Se poate trage concluzia c hipoventilaia alveolar este determinat de cresterea important a travaliului ventilator. Elementele de baz: junghi toracic, febra, dispneea, matitatea si submatitatea, frecturi pleurale, abolirea murmurului vezicular, radiologic apar umbre costomarginale. Pleureziile pot fi: tuberculoase si netuberculoase. Obiectivele terapeutice: resorbia ct mai rapid a exudatului; vindecarea fr sechele a inflamaiei pleurale; prevenirea determinrilor tuberculoase ulterioare n plmn sau n alte organe; recuperarea maximal a funciei respiratorii Tratament: spitalizare cu repaus la pat 2-3 sptmni; alimentaie cu vitamine; antituberculostatice (folosirea tripl a medicamentelor: hidrazid, rifampicin, streptomicin - 6 luni); kinetoterapie - se ncepe dup faza acut si lichidul este resorbit Obiective si mijloace kinetice: 1. Ameliorarea ventilaiei alveolare prin: tratarea cauzelor sindromului restrictiv (suprancrcarea mecanic) si cresterea expansiunii localizate prin tehnicile de promovare a ventilaiei n diferite segmente pulmonare (ampliaii crescute toracale sau toracoabdominale n acele regiuni cu miscri respiratorii blocate); scderea travaliului ventilator, pentru ameliorarea costului respiraiei prin cresterea volumului curent (VC) si scderea frecvenei respiratorii (FC); cresterea randamentului pompei musculare respiratorii scderea chiar dispariia oboselii musculare prin orice mijloc care va reduce travaliul respirator; 2. Antrenamentul la efort pentru mbuntirea

performanei musculaturii periferice, ca si a musculaturii respiratorii, printr-o mai bun perfuzie si o crestere a capacitii de extragere a oxigenului din snge prin test de efort iniial apoi stabilirea unei metodologii de antrenament prin mers, covor rulant sau cicloregometru; 3. Corectarea gazelor sanguine si restabilirea sensibilitii centrului respirator prin utilizarea gimnasticii respiratorii, a reeducrii respiratorii asistate, punndu-se accentul pe o mrire a amplitudinii VC cu scdere de ritm, utiliznd n special respiraia abdominotoracal inferioar. Respiraia cu amplitudine crescut va asigura ventilaie alveolar mai bun, cu eliminarea CO2 si va micsora pericolul eventual al oxigenoterapiei. 193 e. Pahipleurita (simfiza pleural). Sindromul de simfiz pleural (pahipleurita) este de fapt, un sindrom ce presupune ngrosarea foielor pleurale, asociat cu simfiza pleural (alipirea celor doua foite). Sechela pleural este fibroza care se produce n intimitatea pleurelor si care duce la ngrosarea si simfiza parial sau total a celor dou foie pleurale. Sub termenul de sechel a unei boli se nelege ansamblul manifestrilor morbide care se constat dup vindecare si care sunt prelungirea direct a dezordinilor anatomice si funcionale provocate de procesele patologice iniiale. Din punct de vedere al extinderii, pahipleurita poate fi: complet sau total (cuprinde pleura unui ntreg plamn si determin o deformare toracic cu consecine funcionale importante); parial (localizat apical, scizural, mediastinal sau diafragmatic). Uneori procesul patologic scap de sub controlul medical si pe ndelete se constituie o simfiz, o pahipleurit grav sub raport anatomic, funcional si cu potenial evolutiv, imprevizibil ctre pungi de empiem cu perei calcari sau chiar ctre malignizare. Clinic, se manifest prin: jen dureroas toracic; dispnee si cianoz, n cazul pahipleuritelor nchise. Examenul fizic: 1. Debutul este greu de precizat dac nu se beneficiaz de dosarul bolii iniiale si timpii evoluiei. n perioada de stare semnele fizice se pun n eviden pregnant n simfizele importante cnd se constat de la inspecie, deformri toracice cu retracia hemitoracelui afectat, asa cum spune Lennec: Par, s fie aplecai pe partea afectat toracele manifest o ngustare evident pe aceast parte coastele sunt mult mai apropiate unele de altele, umrul mult mai jos dect cel opus, muschii, n special

marele pectoral prezint un volum mai mic, coloana vertebral se arcuieste puin n decursul timpului, datorit obisnuinei bolnavului de a menine aplecat partea afectat (A. Dufourt si J. Brum); 2. Vibraiile vocale sunt diminuate sau abolite, se constat matitate, uneori submatitate, diminuarea murmurului vezicular, frectur pleural, respiraie rugoas, suflant sau usor discordant, uneori diminuat sau abolit; 3. Semiologia fizic este aceea proprie hemitoracelui retractat, generat n primul rnd de pahipleurit; 4. n pahipleuritele mari se gseste: ngrosare pleural, uneori depuneri calcare, un hemitorace micsorat, cu musculatura peretelui involuat, cu spaiile intercostale micsorate, diafragmul ridicat cu mediastinul atras, traheea ncurbat, cu limitarea excursiilor costale si cu opacifiere intens parial sau total a hemitoraxului. Tratamentul. Simfizele pleurale care ncep a incomoda funcia plmnului sau calcificrile pleurale, necesit un singur tratament: decorticarea. Obiective kinetice: 1. Educarea unei respiraii corecte si utilizarea ei n timpul mobilizrii; 2. Cresterea expansiunii localizate; 3. Rearmonizarea miscrilor toracoabdominale; 4. Refacerea poziiei de repaus toracic; 5. Relaxarea musculaturii inspiratorii de rezerv; 6. Restabilirea raportului ntre activitatea mecanoreceptorilor si efortul ventilator; 7. Cresterea capacitii de efort; 8. Educarea unui aliniament corect al corpului att n repaus ct si n miscare; 9. Tonifierea musculaturii respiratorii; Mijloace de kinetoterapie: Evaluarea strii funcionale; aprecierea gradului de dispnee la efort; testul apneei; nvarea si utilizarea unor elemente sau metode de relaxare: Jacobson; Schultz; nvarea si utilizarea unor posturi: relaxante (decubit, asezat, ortostatism); facilitatoare ale respiraiei (decubit, asezat, ortostatism); modaliti de reeducare a respiraiei asistat si nvarea si utilizarea unei respiraii corecte (accent pe inspir); programe de gimnastic medical cu accent pe utilizarea unei respiraii corecte abdomino-toracice; modaliti de crestere a capacitii de efort: test de efort (mers 6 min/covor rulant/bicicleta cicloergometric); program individual de antrenament prin mers, covor rulant, biciclet. f. Scolioza; Cifoscolioza; Spondilita ankilozant Scolioza. Boal care suprancarc mecanic sistemul toracopulmonar, scolioza este o deformare a coloanei caracterizat prin curbur lateral (n plan frontal) si rotaie vertebral. Convexitatea (respectiv gibozitatea) este aceea care confer denumirea direciei scoliozei. Rotaia vertebral se face spre

concavitatea coloanei. Obiective si mijloace kinetice: 1. Evaluarea strii funcionale; aprecierea gradului de dispnee la efort; testul apneei; 2. Ameliorarea disfunciei ventilatorii restrictive prin: Kinetoterapia corectoare a scoliozei, cresterea expansiunii toracice localizate n zonele n care mobilitatea toracic este deficitar prin 194 reeducare respiratorie asistat si independent cu accent pe cresterea ampliaiei costale inferioare si hemitoracice, scderea travaliului ventilator prin asuplizare toracovertebral si sporirea contribuiei ventilaiei diafragmatice prin reeducare respiratorie cu accent pe respiraia diafragmatic; 3. Cresterea randamentului pompei musculare respiratorii prin ameliorarea raportului dintre lungimea muschiului respirator si tensiunea lui prin: exerciii de translare a ventilaiei spre volumul respirator de rezerv (VER) (cresterea timpului expirator) lungirea muschiului preinspirator; exerciii de crestere a forei musculare respiratorii ameliorarea capacitii metabolice a muschilor; 4. Cresterea capacitii de efort: test de efort (mers 6 min/ covor rulant/ bicicleta cicloergometric); program individual de antrenament prin mers, covor rulant, biciclet Cifoscolioza. n deformrile cutiei toracice se instaleaz insuficiena cardiorespiratorie, condiionat de gravitatea, sediul si vechimea deformrii, ca si de prezena rigiditii toracale (copii nu o au) sau a paraliziei diafragmatice (cifoscolioz paralitic). Reprezint o boal ce suprancarc mecanic STP. Testele funcionale n cifoscolioze: Capacitatea vital (CV): sczut definind DVR; VEMS-ul: normal dac nu exist sindrom obstructiv supraadugat; indicele Tiffneau (VEMSx100/CV): normal; volumul rezidual (VR): normal sau puin crescut; capacitatea pulmonar (CP): sczut prin componenta CV total; volumul rezidual/capacitatea pulmonar total (VR/CPT): crescut dar nu prin hiperinflaie; volumul curent (VC): sczut (200-300ml); ventilaia (V)/minut: crescut prin frecven crescut; ventilaie maxim (Vmx)/minut: sczut ca si n DVO, dar din alte cauze; volumul de nchidere: normal. Caracteristic este scderea complianei, cu cresterea travaliului ventilator. nainte de apariia hipoventilaiei alveolare cu hipoxemie/hipercapnie, n cifoscolioz se instaleaz treptat n efort, apoi si n repaus, hipoxemia. Obiective si mijloace kinetice: 1. Ameliorarea ventilaiei alveolare prin: Tratarea cauzei

sindromului restrictiv punndu-se bazele unei ventilaii mbuntite; Cresterea expansiunii toracice localizate n zonele n care mobilitatea toracic este deficitar prin reeducare respiratorie asistat si independent cu accent pe cresterea ampliaiei costale inferioare si hemitoracic; Scderea travaliului ventilator prin asuplizare toracovertebral si sporirea contribuiei ventilaiei diafragmatice prin reeducare respiratorie cu accent pe respiraia diafragmatic; Cresterea randamentului pompei musculare respiratorii prin ameliorarea raportului dintre lungimea muschiului respirator si tensiunea lui prin: exerciii de translare a ventilaiei spre volumul respirator de rezerv (VER) (cresterea timpului expirator) lungirea muschiului preinspirator; exerciii de crestere a forei musculare respiratorii ameliorarea capacitii metabolice a muschilor. 2. Corectarea gazelor sanguine si restabilirea sensibilitii centrului respirator prin reeducare respiratorie asistat si independent cu accent pe mrirea amplitudinii VC cu scdere de ritm (respiraia abdominotoracal inferioar). 3. Cresterea capacitii de efort: test de efort (mers 6 min/covor rulant/bicicleta cicloergometric); program individual de antrenament prin mers, covor rulant, biciclet. Spondilita Ankilozant. n forma sa central, cu ankiloza coloanei vertebrale ca si a articulaiilor costovertebrale, cu orizontalizarea coastelor si fixarea toracelui n poziie inspiratorie, sau cu fixarea n cifoz accentuat a coloanei dorsale, cu stergerea lordozei lombare si bascularea anterioar a bazinului, cu eventuala fixare a capului n flexie, ca si cu redoarea articulaiilor scapulohumerale, va apare treptat DVR cu reducerea volumelor pulmonare. n special n formele cu cifoze accentuate, testele funcionale arat aproape aceleasi tendine ca si n cazurile de cifoscolioze. n practic ns, foarte rar DVR din spondilit poate s conduc la instalarea hipoventilaiei alveolare, a insuficienei respiratorii si a cordului pulmonar. Aceasta se ntmpl doar n cazurile n care se instaleaz si o DVO, chiar moderat. La bolnavul spondilitic nregistrm: reducerea capacitii vitale (CV) cu 15%-45%; reducerea capacitii inspiratorii; reducerea ventilaiei maxime (Vmx) cu 25%-60%; o usoar crestere a volumului rezidual (VR); o usoar crestere a capacitii reziduale funcionale (CRF); scderea complianei toracopulmonare; distribuia

intrapulmonar a aerului, ca si closing volumul sunt normale; Expansiunea redus a toracelui este compensat de mobilitatea crescut a diafragmului, care de la 3-4cm n respiraia linistit sau 6-7cm n cea forat la normali, poate s ajung la 6cm si respectiv 11cm n cazul spondiliticilor. Tendina la tahipnee 195 cu reducerea de volum curent (VC), tendin general n DVR, face ca si spondiliticul s fie mereu la un pas de hipoventilaie, dar care nu se instaleaz dect n cazul unor boli intercurente bronhopulmonare, sau n cazul apariiei unui sindrom obstructiv. De aici, importana pentru acesti bolnavi de a evita astfel de decompensri prin prevenirea BPOC, a virozelor respiratorii, pneumopatiilor acute etc., sau, bineneles, a le trata ct mai precoce si complet atunci cnd apar. Tratamentul kinetic este identic cu cel al cifoscoliozei. g. Grupul bolilor neuromusculare Dintre bolile care scad fora motorie a sistemului toracopulmonar (STP), o parte au un debut si o evoluie mai puin severe, dezvoltnd forma cronic de insuficien respiratorie printr-o ventilaie alveolar cronic, care reuseste totusi s asigure organismului un echilibru metabolic n condiii lipsite de excese. n general muli dintre acesti bolnavi nu sunt dispneici pentru c boala de baz neuromuscular le limiteaz nu numai efortul ci chiar si miscrile uzuale: hemiplegia, tetraplegia, poliomielita etc. Alii care prezint o anumit independen de miscare si mers, ajung s devin dipneici si astfel s-si limiteze activitile, de aceast dat datorit insuficienei respiratorii si nu tulburrilor neuromotorii propriu-zise. Bolile neuromusculare determin incapacitatea STP-ului de a-si asigura ampliaia, pstrnduse normale ns att rezistena la flux ct si compliana. Scade CV, Vmx dar si VEMS (fora de expulsie, rmnnd s acioneze aproape numai retracia elastic) nu datorit obstruciei ci scderii forei necesare executrii probelor funcionale respiratorii (PFR) . Paraliziile centrale (leziuni corticale, de trunchi cerebral sau mduv) Obiective generale: n paraliziile tranzitorii: meninerea mecanicii respiratorii n condiii ct mai bune pn la reapariia controlului ventilator autonom; n paraliziile definitive: dezvoltarea compensrilor respiratorii posibile ajungndu-se pn la respiraia glosofaringian 1. n leziunile medulare C3-C4, CV este sub 20% chiar 10% din valoarea teoretic autonomie

ventilatorie aproape nul sau nul. Este suspendat activitatea difragmului, intercostalilor, abdominalilor etc. Poate fi prezent controlul sternocleidomastoidienilor, trapezului, romboizilor, permind unele miscri respiratorii existnd uneori impulsuri spre diafragm din celulele coarnelor anterioare C3 si C4 incomplet distruse. Obiective si mijloace kinetice: 1. Corectarea gazelor sanguine si restabilirea sensibilitii centrului respirator prin meninerea/ameliorarea ventilaiei utilizndu-se iniial ventilaia asistat mecanic, apoi reeducarea unei ventilaii de substituie prin utilizarea elementelor de reeducare respiratorie asistate punndu-se accentul pe o mrire a amplitudinii VC cu scdere de ritm, utiliznd n special respiraia abdominotoracal inferioar si a posturilor relaxante si facilitatoare a respiraiei; 2. Scderea vscozitii fluidului care curge prin bronhii - dezobstrucie bronhic pentru combaterea stagnrii secreiilor bronhice, evitarea apariiei obstruciei si prevenirea complicaiilor infecioase pulmonare prin: posturi de drenaj si drenaj bronhic asistat (din 2 n dou ore), educarea tusei si utilizarea tusei asistate, exerciii respiratorii rare si profunde si de tip oftat; 3. Prevenirea redorii toracale prin posturri ale braelor (semiabducie), masaj (cervical, scapulohumeral si toracic), compresii decompresii ale toracelui, miscri pasive si autopasive (cap, umeri, brae) 2. n leziunile medulare sub C4, CV este pn la 40% din valoarea teoretic autonomie ventilatorie parial Obiective si mijloace kinetice: 1. Corectarea gazelor sanguine si restabilirea sensibilitii centrului respirator prin meninerea/ameliorarea ventilaiei utilizndu-se posturi relaxante si facilitatoare a respiraiei si reeducare respiratorie asistat, apoi independent cu constientizarea miscrilor respiratorii n faa oglinzii (refacerea imaginii corticale) pentru recstigarea volumelor pulmonare, a forei inspiratorii si a celei de expulsie; 2. Scderea vscozitii fluidului care curge prin bronhii - dezobstrucie bronhic prin: drenaj bronhic asistat, educarea tusei si utilizarea tusei asistate, exerciii respiratorii; 3. Prevenirea redorii toracale prin posturri ale braelor (semiabducie), masaj (cervical, scapulohumeral si toracic), compresii decompresii ale toracelui, miscri pasive si auto-pasive (cap, umeri, brae); 4. Reeducarea analitic a fiecrui muschi eliberat de paralizie. 196 3. n leziunile medulare sub C4, n partea cervical inferioar, mai puin ntins si grav, n care

CV este ntre 40% si 60% din valoarea teoretic autonomie ventilatorie total. n metodologia de recuperare se va ine cont de polimorfismul clinicofuncional, fiecrui caz splicndu-i-se un program difereniat. Obiective si mijloace kinetice: 1. Evaluarea strii funcionale: auscultaie; msurarea tensiunii arteriale, pulsului si frecvenei respiratorii, probe funcionale respiratorii (CV, VEMS, VEMS/CV%, Vmx) aprecierea gradului de dispnee la efort; testul apneei; 2. ntreinerea troficitii musculaturii abdominale prin electroterapie stimulativ cu ajutorul curenilor galvanici ntrerupi sau de medie frecven prin electrozi asezai pe piele (abdomina: 5-10min/3-4sedine/zi), masaj excitator; 3. ntreinerea si cresterea troficitii si tonicitii intercostalilor prin posturri alternative n decubit, compresii si decompresii toracale asistate si independente, reeducare respiratorie hemitoracic si toracic, masaj (torace si intercostali), exerciii specifice de contrarezisten pentru cresterea tonicitii musculaturii intercostale; 4.Cresterea expansiunii abdominale si toracice localizate n zonele n care mobilitatea toracic este deficitar si dezvoltarea supleerii respiraiei diafragmatice prin: posturri relaxante si facilitatoare ale respiraiei din asezat (ajutndu-se activitatea inspiratorie a difragmului), reeducare respiratorie asistat si independent cu accent pe respiraia diafragmatic si cresterea ampliaiei costal; 4. Cresterea forei diafragmului cu ajutorul exerciiilor analitice de tip inspirator si expirator, 5. Tonifierea musculaturii inspiratorii prin reeducare respiratorie toracic; 6. Scderea travaliului ventilator prin: asuplizare toracovertebral si a rahisului (exerciii analitice, masaj, electroterapie pe musculatura toracic ultrasunet, cureni de medie frecven etc. - cldur sau crioterapie pentru contracturi musculare); 7. Scderea vscozitii fluidului care curge prin bronhii - dezobstrucie bronhic prin: drenaj bronhic asistat si independent, educarea tusei si utilizarea tusei asistate, exerciii respiratorii; 8. Ameliorarea/refacerea capacitii de efort: iniial test de efort mers 6 min; program individual de antrenament prin mers, h. Fibrozele interstiiale difuze (FID). Pneumopatiile interstiiale difuze fibrozante (PIDF) reprezint stadii avansate sau finale ale unui grup heterogen de stri morbide caracterizate prin procese lezionale difuze, care afecteaz interstiiul

pulmonar cu tendin de fibroz pulmonar difuz. Pe plan funcional aceste afeciuni determin: amputarea restrictiv a ventilaiei; rigiditatea texturii conjunctive a plmnului; reducerea difuziunii alveolocapilare; tulburri putnd conduce la insuficien pulmonar sau cardiopulmonar ireversibil sau letal. Elementele de baz a sindromului FID sunt dispneea de efort asociat cu modificri radiologice de tip interstiial si cu alterri ale funciei plmnului caracterizate prin rigiditate pulmonar si transfer deficitar al gazelor respiratorii. Tablou clinic: dispneea debuteaz insidios si evolueaz progresiv, devenind perceptibil pentru bolnav prin limitarea capacitii de efort fizic (dispnee de efort). Ritmul agravrii dispneei este variabil: rapid n unele cazuri, cu sfrsit letal n cteva luni, lent progresiv n altele care pot supravieui 10-15 ani sau mai mult (exist si cazuri la care se nregistreaz intervale staionare prelungite (ex, unele sarcoidoze) sau chiar stabilizri definitive (ex. tuberculoza miliar vindecat)), raluri crepitante fine; raluri bronsice; cianoz; hipocratism digital etc. Funcional se caracterizeaz prin: restricie ventilatorie (rezultat a scderii distensibilitii plmnului, a suprimrii unor spaii alveolare si n parte a dispariiei surfactantului) rigiditate pulmonar; reducerea difuziunii gazelor prin membrana alveolocapilar. CV, VR, CPT sunt diminuate n fazele avansate ale bolii nu ns si n cea iniial. VEMS este redus proporional sau subproporional fa de CV datorit faptului c traciunea fibroas tinde s dilate lumenul cilor aeriene. Drept rezultat raportul VEMS/CV este ridicat (>80%) Vmx nu este dect tardiv afectat. n stadiile avansate ale bolii, anomaliilor de mai sus li se pot aduga tulburri obstructive care uneori pot realiza tabloul funcional al BPOC Kinetoterapie individualizat: Obiective: 1. Educarea unei respiraii corecte si utilizarea ei n timpul mobilizrii; 2. Cresterea expansiunii localizate; 3. Rearmonizarea miscrilor toracoabdominale; 4. Refacerea poziiei de repaus toracic; 5. Relaxarea musculaturii inspiratorii de rezerv; 6. Restabilirea raportului ntre activitatea mecanoreceptorilor si efortul ventilator; 7. Tonifierea musculaturii respiratorii; 197 9. Educarea unui aliniament corect al corpului att n repaus ct si n miscare; 10. Cresterea capacitii de efort; Mijloace: Evaluarea strii funcionale; aprecierea gradului de dispnee la efort; testul apneei;

nvarea si utilizarea unor elemente sau metode de relaxare: Jacobson; Schultz; nvarea si utilizarea unor posturi relaxante si facilitatoare ale respiraiei din decubit, asezat, ortostatism; modaliti de reeducare a respiraiei asistat si nvarea si utilizarea unei respiraii corecte (accent pe inspir); programe de gimnastic medical cu accent pe utilizarea unei respiraii corecte abdomino-toracice; modaliti de crestere a capacitii de efort: i. Sindroamele posttubeculoase. Manifestri de patologie tardiv a tuberculozei care survin dup vindecarea acesteia, pe fondul unor modificri morfofuncionale sechelare, determinate de procesul de vindecare a leziunilor sau de impactul pe care l au asupra macroorganismului chimioterapia antituberculoas si alte metode terapeutice. Mai sunt denumite si bronhopneumopatii posttuberculoase. Sindromul bronsitic cronic include cazuri de bronsita cronic, cu sau fr sindrom obstructiv. Frecvena BPOC n cazul SPT este mai mare dect populaia general. Tabloul clinic: tuse si expectoraie, desi procesul tuberculos s-a vindecat de multa vreme. Exist si o forma hemoptoic cu alterri vasculare cicatriciale. Tratamentul se aseamn cu cel din BPOC: combaterea infecioas fluidificarea expectoraiei, calmarea tusei si a eventualelor hemoragii, repermeabilitatea bronsic, kinetoterapie respiratorie. Sindromul bronsiectazic sau de dilataii bronsice PT se caracterizeaz prin prezena unor ectazii bronsice de diverse tipuri decelabile bronhografic sau pe tomografii, nsoite sau nu de un sindrom supurativ. Ectaziile bronsice PT sunt generate de sechelele unor tuberculoze bronsice, ct si de traciunile exercitate asupra pereilor bronsici distrofiai de procesele sclerogene din parenchim sau cu punct de plecare pleural. La acestea se adaug si fenomene distrofiante ale circulaiei bronsice sau diverse infecii nespecifice. Uneori se produc chiar n cursul tuberculozei active si persist dup vindecarea acestea, ca manifestri posttuberculoase. Tabloul clinic este n general mai benign dect cel din boala bronsiectatic, dar nu sunt excluse nici aspectele de gravitate real. Funcional se constat tulburri de tip restrictiv (scderea CV si VEMS) n peste 50% din cazuri. Tratamentul are n vedere stpnirea sindromului infecios supurativ cu antibiotice conform antibiogramei. Dilataiile bronsice localizate unilateral, cu puseuri supurative repetate, la tineri cu sau fr leziuni reziduale fibrozate tuberculoase, se preteaz la rezecii. Bronsiectaziile pseudochistice apicale asimptomatice nu necesit intervenie, efectundu-se

kinetoterapie respiratorie Sindromul bronhoasmatic sau astmatiform PT se ntlneste n fibrozele difuze cicatriceale remanente dup o tuberculoz miliar sau dup leziuni diseminative vindecate. Se instaleaz mai tardiv, dup 6-25 ani de la vindecarea procesului tuberculos. Tabloul clinic se aseamn cu cel din crizele de astm bronsic de intensitate moderat. Se pot ntlni si fenomene supurative bronsice. Examenul funcional pune n eviden sindromul bronhoobstructiv. Tratamentul comport brohospasmolitice, eventual tuberculinoterapie desensibilizant, iar n infeciile supraadaugate - antibiotice cu spectru larg. Kinetoterapia respiratorie este de asemenea indicat. Sindromul cavitar negativ PT. - include cavernele tuberculoase deterjate si negativate la culturi de mai mult de 2 ani, vindecate (pen healing), "bulizate" sau nu, care nu mai pot s fie ncadrate n diagnosticul de tuberculoz, nici n cel de plmn sntos, indemn de orice leziuni. Reprezentnd o modalitate de vindecare dup chimioterapie, el poate fi complet asimptomatic, ncadrndu-se mai corect n noiunea de "status cavitar negativ". Purttorii de asemenea caviti nu mai trebuie considerai ca bolnavi, ci ca subieci practic vindecai, capabili de activitate. Ei pstreaz pentru o perioad un risc ceva mai mare de reactivare, dar n cele mai multe cazuri vindecarea este definitiv. Sunt posibile si unele complicaii (supuraii secundare, aspergiloame). S-au semnalat si infecii intracavitare cu micobacterii atipice. Atitudinea terapeutic este expectativa cu control periodic. Rezecia este indicat doar n cazurile complicate sau cu vindecare incert. 198 Sindroamele de fibroz PT se refer nu la fibrozele tuberculoase active, ci la sclerozele reziduale cicatriciale, mai ales la cele extinse, cu aspect mutilant si cu simptomatologie manifest, proprie, nelegat de vreun proces activ tuberculos, datorate agresiunii pe care o reprezint prezena sclerozelor ca atare. Dup aspect si localizare, se disting mai multe forme anatomo-clinic-radiologice: 1. sindromul de lobit scleroas retractil apical, uni-sau bilateral, cu apicalizarea hilurilor (aspecte "n ploaie") si a scizurii superioare, cu un coninut de foste leziuni tuberculoase fibrozate, uneori cavitare, sterilizate, zone de atelectazie, dilataii bronsice cu sindrom supurativ (neobligator) si diminuri funcionale, mai mult sau mai puin importante, cu dispnee de efort, perfuzie local alterat (scintigrafic); 2. sindromul de lob

mediu are aceleasi caracteristici la nivelul lobului mediu, cu stenoza lobarei medii si opacifierea lobului respectiv cu retracii scizurale, deosebite de aspectul de "lentila biconvex" din pleurezia interscizural. 3. sindromul de lingul, mai rar ntlnit corespunznd n partea stng, sindromului de lob mediu. 4. sindromul de lob inferior, mai ales n dreapta, cu aspect de opacitate triunghiular n unghiul cardio-frenic, corespunznd lobului atelectaziat si fibrozat, cu aceleasi caracteristici descrise mai nainte, cu hiperdistensia lobilor superiori. 5. sindromul de fibrotorax, cu aceleasi fenomene extinse la un plmn ntreg, este mai frecvent n stnga, cu semne de retracie a hemitoracelui respectiv (retracii costale, mediastinale, ascensiunea diafragmului, etc.), cu sau fr sindrom supurativ, cu amputare funcional 40%, instalat lent, adesea fr dispnee de repaos sau la eforturi mici . Sindromul de scleroz difuz PT. Survenind dup tuberculozele diseminative vindecate prin chimioterapie are un aspect mai aparte, asemntor cu al tuturor fibrozelor interstiiale difuze pulmonare si destul de greu de difereniat de ele daca nu se ine seama de antecedente. Se nsoeste mai frecvent de insuficien respiratorie cronic, moderat, de tip restrictiv. Nu se preteaz la un tratament mai deosebit. Sindroamele pleurale si pleurogene. Sechelele pleureziilor tuberculoase exudative sau purulente determin frecvent disfuncie ventilatorie de tip restrictiv. Aceste sechele sunt: pahipleuritele (plmn ncarcerat), fibrotoraxul pleurogen, etc. Sindromul de insuficien respiratorie PT. Aproape toate sindroamele posttuberculoase descrise, n special sindroamele bronsitic cronic si emfizematos, bronsiectazic, distrofic bulos, de scleroz extins rectactil sau cicatricial, de "plmn ncarcerat", colaps mutilant, rezecii ntinse, sunt capabile, dup un anumit timp si de la un anumit grad de extindere parenchimatoas sau de afectare bronsic sau perfuzional s duc la sindroame funcionale sau stri de insuficien respiratorie. Insuficiena respiratorie cronic PT este mai mult de tip restrictiv, cu scderea volumelor respiratorii, dar cu VEMS/CV>70%; mai puin frecvent de tip obstructiv pur, cu VEMS<70% si cresterea volumului rezidual i adeseori de tip mixt restrictiv si obstructiv. Clinic, bolnavii prezint diverse grade de dispnee la eforturi mai mici sau mai mari cu valori funcionale diminuate, fenomen care se instaleaz si evolueaz relativ mai lent dect n alte afeciuni (BPOC, fibroze interstiiale,etc.). Se pot distinge mai multe stadii de gravitate diferite, inclusiv forme grave cu hipercapnie persistent (PaCO2>50mmHg) si cu hipoxie de durat

(PaO2<85%) . n majoritatea cazurilor capacitatea de munc este limitat sau pierdut. Tratamentul se realizeaz prin nssi terapia sindroamelor respective care au dus la insuficiena respiratorie (bronholitice, secretolitice), dar necesit si unele procedee specifice oricrei insuficiene respiratorii cronice, cum sunt oxigeno-terapia intermitent umed (30%) de lung durat, kinetoterapia respiratorie moderat, mai rar respiraie asistat (n unele pusee acute). Obiective si mijloace kinetice: 1. Evaluarea strii funcionale: auscultaie; msurarea tensiunii arteriale, pulsului si frecvenei respiratorii, probe funcionale respiratorii (VEMS, CV, VEMS/CV%, Vmx) aprecierea gradului de dispnee la efort; testele de apreciere a obstruciei sau restriciei: apneei, lumnrii, formrii bulelor n ap. Stabilizarea deficitului funcional si ncercarea de a compensa acest deficit (se va realiza printr-o analiz amnunit a tuturor perturbrilor respiratorii si prin ncercarea de a le corecta); 2. Scderea travaliului ventilator, pentru ameliorarea costului respiraiei, crescndu-se volumului curent (VC) si sczndu-se frecvena respiratorie (FC) prin: nvarea si utilizarea unor posturi: relaxante din decubit, asezat, ortostatism: facilitatoare ale respiraiei din decubit, asezat, ortostatism; nvarea si utilizarea unor elemente sau metode de relaxare: Jacobson; Schultz; 3. Scderea vscozitii fluidului care 199 curge prin bronhii prin: nvarea si utilizarea unor posturi de drenaj bronhic asistat si independent; modaliti de educare a tusei cu aplicaii si n cadrul drenajului bronhic; 4. Ameliorarea ventilaiei alveolare prin: tratarea cauzelor sindromului restrictiv sau obstructiv; cresterea expansiunii localizate prin tehnicile de promovare a ventilaiei n diferite segmente pulmonare (ampliaii crescute toracale sau toracoabdominale n acele regiuni cu miscri respiratorii blocate); cresterea randamentului pompei musculare respiratorii scderea chiar dispariia oboselii musculare prin orice mijloc care va reduce travaliul respirator si prin programe de gimnastic medical cu accent pe utilizarea unei respiraii corecte abdomino-toracice; 5. Corectarea gazelor sanguine si restabilirea sensibilitii centrului respirator prin utilizarea gimnasticii respiratorii, a reeducrii respiratorii asistate, punndu-se accentul pe o mrire a amplitudinii VC cu scdere de ritm, utiliznd n special respiraia abdominotoracal inferioar. Respiraia

cu amplitudine crescut va asigura ventilaie alveolar mai bun, cu eliminarea CO2 si va micsora pericolul eventual al oxigenoterapiei; 6. Ameliorarea/refacerea capacitii de efort - pentru mbuntirea performanei musculaturii periferice, ca si a musculaturii respiratorii, printr-o mai bun perfuzie si o crestere a capacitii de extragere a oxigenului din snge prin test de efort iniial apoi stabilirea unei metodologii de antrenament prin mers, covor rulant sau cicloregometru j. Pneumoconiozele Acumularea de pulberi (praf) n plmni si reaciile tisulare consecutive inhalrii acestora, pulberea constituind un aerosol format din particule solide, neanimate (anorganice). Cele mai frecvente pneumoconioze actuale sunt: A. Pneumoconioze cu perturbri funcionale pulmonare intricate: silicoza - consecina inhalrii de SiO2. Clinic: mult timp nu se evideniaz dect o tuse cu expectoraie, considerat de bolnav, care de obicei este si fumtor, ca un fenomen obisnuit pentru un fumtor. Mai trziu, dispneea de efort ncepe s alarmeze bolnavul, dar n acest moment imaginea radiologic arat mari si ntinse leziuni. Testele funcionale respiratorii pot arta urmtoarele situaii: n silicozele simple fr simptomatologie clinic: teste perfect normal; n silicozele simptomatice: testele sunt alterate de tip restrictiv, obstructiv sau mixt; n cazurile complicate: scade capacitatea de difuziune si apare hipoxemie la efort; n cazurile terminale: restricie sever ventilatorie cu hipoxemie intens care domin tabloul clinic. Tulburarea principal si constant rmne scderea complianei, fenomen caracteristic n DVR, prin suprancrcarea mecanic a sistemului toracopulmonar. Aceast restricie are la baz procesele de fibroz si de suprimare a esutului pulmonar. Fenomenele obstructive care se asociaz pot fi determinate si de suprapunerea BPOC, dar ele pot aprea chiar n cadrul silicozei prin remanieri ale structurii parenchimului care distorsioneaz, cudeaz, comprim cile aeriene. Este evident un proces ireversibil. Tratament cauzal nu exist. El se adreseaz numai complicaiilor sau simptomelor: corticoterapie, antibiotice, tuberculostatice, tonicardice, kinetoterapie B. Pneumoconioze cu obstrucia cilor mici. Antracoza sau pneumoconioza minerilor de crbune este acumulare de praf complex de crbune n plmn si reaciile consecutive prezenei pulberilor. Se clasific n dou forme:

a. simpl, reprezentat prin mici opaciti constituite din mansoane (macule) de macrofage ce au fagocitat praful de crbune si s-au agregat n jurul bronhiolelor (caracteristice sunt tulburrile funcionale determinate de obstrucia cilor mici: creste volumul rezidual (VR); creste volumul de nchidere closing volume; nchiderea precoce a cilor mici n cursul expirului maxim; VEMS, ca si raportul VEMS/ CV% pot fi normale; schimbul gazos nu este afectat. Sindromul obstructiv distal din antracoza simpl este datorat ngustrii bronhiolelor si nu scderii reculului elastic.) b. complicat (fibroza masiv progresiv - FMP), maculele formnd noduli masivi, procesul fibrotic se extinde obstrund bronhiolele, iar vasele sunt invadate de fibroblasti formnd o endarterit obliterant cu tromboze locale afectnd perfuzia si conducnd la hipertensiune arterial pulmonar (HAP) si cord pulmonar cronic (CPC). (Leziunile fibroase ocup spaiile aeriene reducnd volumele pulmonare (determinnd deci fenomene de DVR) si n acelasi timp, dezvoltnd emfizem compensator, ca si distorsii de bronhii, ceea ce determin disfuncionaliti de tip DVO. Deci, sub raport ventilator, avem de-a face cu 200 DVM. Distribuia aerului este afectat, gazele sanguine semneaz diagnosticul de insuficien respiratorie hipoxemic si hipercapnic. Dispneea este evident, capacitatea lor de efort fiind foarte sczut.) Bisinoza sau pneumoconioza cu praf vegetal textil (bumbac, cnep, in, iut) se manifest la nceput prin clasicul semn al febrei de luni adic prin apariia semnelor pulmonare: tuse, wheezing, dispnee, opresiune toracic, la reluarea lucrului dup o perioad de absen. Semnele dispar dup ncetarea lucrului. Debitele expiratorii maxime sunt reduse. Medicaia beta-adrenergic previne instalarea obstruciei. Cu timpul, reversibilitatea fenomenului obstructiv dispare si se instaleaz DVO cronic, cu VR crescut, cu perturbarea V/Q si apariia insuficienei respiratorii. De remarcat c bisinoza, desi prezint o evident tulburare funcional, are o imagine radiologic pulmonar normal. C. Pneumoconioze cu cresterea reculului elastic pulmonar si scderea capacitii de difuziune Azbestoza (fibroz pulmonar interstiial difuz determinat de inhalarea de fibre de azbest (praf respirat) cu sau fr reacie a pleurei viscerale si/sau a celei parietale), aluminoza (inhalarea pulberilor din industria bauxitei. Aceste pulberi par s protejeze plmnul contra prafului de siliciu); berilioza (prin pulberi de beriliu), si plmnul de fermier (prin pulberi organice), reprezint aceast grup. Se

caracterizeaz prin scderea: CV; complianei si capacitii de difuziune. Obiectivele si principiile asistenei recuperatorii n pneumoconioze sunt: 1. Oprirea sau ncetinirea evoluiei bolii, prin: diagnosticare ct mai precoce a bolii; scoaterea pacientului imediat din mediul poluant de pulberi sau n unele cazuri luarea unor msuri de reducere a contactului cu pulberile; scoaterea pacientului de sub aciunea tuturor factorilor agresionani bronhopulmonari (fumatul, alcoolul, infeciile intercurente, etc.); cure repetate si prelungite de climatoterapie n special n zone cu bogat ncrcare n ioni electronegativi; expuneri zilnice n camere ncrcate cu electroaerosoli negativi; cresterea general a capacitii de aprare a organismului; antrenarea si clirea lui; 2. Tratarea BPOC supraadugat si care poate domina tabloul clinic ntr-o faz incipient; 3. Stabilizarea deficitului funcional si ncercarea de a compensa acest deficit (se va realiza printr-o analiz amnunit a tuturor perturbrilor respiratorii si prin ncercarea de a le corecta). Algoritmul de abordare se va alctui n funcie de cerinele date de tipul de disfuncie dominant. Bibliografie 1. Bailliere, Tindal (1990) - Respiratory medicine, Ed. Gy R.A.L. Brevis, G. J. Gibson, D.M. Gedeees, 2. Barnea, M; Barnea, Elena (1989) Bolile respiratorii si factorii de mediu Profilaxie, Editura Medical Bucuresti,. 3. Dizain, A.M.; Plas-Bourney, M. (1983) - Reeducation respiratoire, Bases practique et applications therapetiques; 2eme edition, Masson; Paris 4. Gherasim, L (1995) - Medicina Intern. Vol.1, Editura Medical Bucuresti,. 5. Lozinc Isabela (2002) Elemente de patologie a aparatului respirator si recuperarea prin kinetoterapie. Editura Universitii din Oradea. Oradea 6. Lozinc, Isabela (2005) Recuperarea kinetoterapeutic a pacienilor de pe secia de chirurgie pulmonar. Editura Universitii din Oradea. Oradea 7. Mackenzie C. F., Imle C. P., Ciesla N. (1989) - Chest physiotherapy in the intensive care unit. Second edition Williams & Wilkins. Baltimore-Hong Kong- London- Sydney, (p. 38-39; 5473) 8. Sbenghe, Tudor (1983) - Reeducarea medical a bolnavilor respiratori. Editura Medical, Bucuresti 9.West, J. B. (1991) - Respiratory physiology. The essentials. 4th. Edition Williams & Wilkins 201

6.7. KINETOTERAPIA N AFECIUNI NEUROLOGICE


Obiective:

Acumularea unui bagaj de cunostine teoretice si practice ct mai complexe privitoare la: Noiuni de semiologie si evaluare neurologic, manifestrile clinice ale sindroamelor neurologice, metodele de evaluare clinic si funcional: obiective si subiective, modalitile de recuperare prin kinetoterapie: mijloace, metode, tehnici. Selectarea celei mai indicate metodologii de recuperare lundu-se n considerare: diagnosticul neurologic; faza de evoluie a bolii; dac a mai beneficiat sau nu de recuperare. Utilizarea practic individualizat (pentru fiecare pacient) a cunostinelor acumulate prin: evaluarea clinico-funcional; structurarea obiectivelor de recuperare generale si specifice; realizarea si aplicarea de programe kinetice cu mijloace si metode specifice n vederea tratrii pacientului cu boal neurologic, att n condiii de spitalizare ct si n afara spitalului. Coninut: 6.7.1. Evaluarea neurologic 6.7.1.1. Inspecia 6.7.1.2. Miscrile involuntare (diskineziile) 6.7.1.3. Miscarea activ (motricitatea activ/voluntar) 6.7.1.4. Tonusul muscular 6.7.1.5. Reflexele 6.7.1.6. Coordonarea 6.7.1.7. Sensibilitatea 6.7.1.8. Tulburrile trofice si vegetative 6.7.1.9. Tulburrile de limbaj si comunicare 6.7.2. Kinetoterapia n sindroamele neurologice 6.7.2.1. Sindromul de neuron motor central (SNMC) 6.7.2.2. Sindromul de neuron motor periferic (SNMP) 6.7.2.3. Sindromul extrapiramidal 6.7.2.4. Sindromul cerebelos 6.7.2.5. Scleroza n plci 6.7.2.6. Traumatismele vertebro-medulare (TVM) 6.7.2.7. Accidentele vasculare cerebrale (AVC) 6.7.2.8. Polineuropatii si Poliradiculoneuropatii 6.7.2.9. Paralizia facial periferic Cuvinte cheie: recuperare, neurologie, sindrom, piramidal, extrapiramidal, TVM, AVC 6.7.1. Evaluarea neurologic 6.7.1.1. Inspecia: ncepe odat cu primul contact cu bolnavul (n momentul n care intr n sala de kinetoterapie), continu n timpul anamnezei si n tot cursul examenului obiectiv. Aspectul general al pacientului, atitudinile sale particulare, miscrile involuntare prezint un deosebit interes n examenul neurologic, nu rareori orientarea diagnosticului funcional fiind dat de aceste elemente. Aceste atitudini sunt determinate de paralizii, hipertonii musculare, atrofii musculare, atitudini antalgice, etc. n sindroamele piramidale atitudinea este dictat de paralizie si modificrile de tonus muscular: - n faza flasc a hemiplegiei bolnavul este n decubit dorsal n pat, miscare activ si tonusul

muscular sunt absente la nivelul hemicorpului afectat, pacientul misc doar membrele de partea sntoas; 202 - n faza spastic a hemiplegiei atitudinea este dictat de hipertonia de tip piramidal (spasticitate). n aceast situaie membrul superior este cu braul n usoar abducie, antebraul flectat pe bra, n usoar pronaie, pumnul si degetele flectate. Membrul inferior este n rotaie extern, extins din genunchi, cu piciorul n flexie plantar si inversie. - n paraplegia spastic hipertonia de tip piramidal (hipertonie vertebral) duce la extensia puternic a membrelor inferioare. n leziunile masive ale mduvei spinrii paraplegia devine n flexie. n sindroamele extrapiramidale atitudinea este determinat de miscrile involuntare si modificrile de tonus muscular. n coree (sindrom hiperkinetic-hipoton) pacientul este animat continuu de miscri involuntare bruste si dezordonate, asimetrice, de scurt durat care afecteaz extremitile distale care determin o instabilitate n atitudine, la nivelul feei determin diverse grimase si gesturi bizare. Aceste miscri involuntare interfereaz cu execuia diferitelor acte voluntare limitnd posibilitatea de realizare a diferitelor activiti ale vieii de zi cu zi. n leziunile nervilor periferici atitudinea este determinat de paralizie, care este limitat la un grup muscular inervat de nervul sau rdcina respectiv. - n paralizia de nerv radial datorit paraliziei muschilor extensori ai pumnului, mna ia o atitudine gt de lebd. - n monoplegia brahial membrul superior atrn pe lng corp, umrul este cobort si cu musculatura atrofiat. n sindromul Aran-Duchenne mna are un aspect simian (de maimu), cu grif. Atitudinile antalgice pot fi observate n diferite nevralgii. Durerea din nevralgia sciatic determin scolioz lombar, care poate s fie cu concavitatea de partea bolnav (scolioz homolateral) sau de cea sntoas (scolioz ncrucisat). Bolile musculare (miopatiile) determin atitudini caracteristice: bolnavul are o lordoz accentuat, membrele inferioare usor abduse si scapulae alate. n stadiul mai avansat al bolii prin retracia tendonului achilian sprijinul se va realiza pe antepicior (picior cvar equin). 6.7.1.2. Miscrile involuntare (diskineziile) - miscrile anormale ce se produc independent de voina individului, n timpul strii de repaus sau de miscare. Se vor urmrii: condiiile de apariie (influenele pe care le au diferite stri fiziologice), intensitatea, ritmul, teritoriul lor, amplitudinea,

bruscheea. Miscrile involuntare ce vor fi evaluate prin simpla observaie sau diferite probe/teste specifice de punere n eviden sunt: fasciculaiile musculare, miokimiile, spasmul facial clonic, tremurturile, miscrile coreice, miscrile atetozice, hemibalismul, miocloniile, ticurile, crampa funcional, torticolisul spasmodic, convulsiile, sinkineziile 6.7.1.3. Miscarea activ (motricitatea activ/voluntar) reprezint totalitatea actelor motorii pe care individul le execut n mod constient. Asadar miscarea voluntar presupune un mecanism complex n care instanele principale evaluate n clinic sunt: - planificarea miscrii n vederea unui scop, iniierea miscrii si trecerea de la o poziie sau miscare la alta, toate depinznd de scoara cerebral; - elementul efector propriu-zis al miscrii format din neuronul motor central, neuronul motor periferic si organul efector care este muschiul striat, miscarea realizndu-se pe o a numit stare a tonusului muscular si troficitii musculare; - controlul de tip feed-back exercitat de o serie de formaiuni nervoase, dintre care mai importante clinic sunt cele ale sensibilitii profunde constiente, cerebeloase, vestibulare, extrapiramidale, care asigur acurateea miscrii. Miscrile active constituie mijloacele de baz n cadrul tehnicile de evaluare clinic globale si/sau analitice. Aceste tehnici vor oferi informaii ce conduc la stabilirea nivelului funcional al pacientului. La examinarea unei miscri active se va ine seama de: amplitudine; iniiativa si viteza de execuie; durere; funcia neuro-muscular; andurana si decontracia muscular. 203 Evaluarea miscrii active se face pentru a surprinde tulburrile de motricitate activ: deficitele motorii parezele si paraliziile. Tehnicile de evaluare clinic pot fi: I. generale folosite n toate patologiile (de obicei pentru pacienii cu deficit motor mare); cum sunt cele ce vizeaz activitile vieii zilnice (ADL-urile Activity of Daily Living-engl.), sunt teste globale dar nu ofer indicaii valabile pentru stabilirea adevratei amplitudini de miscare sau asupra forei pacientului, ci mai degrab asupra capacitii de a utiliza respectivul(ele) segment(e). Astfel dac unui pacient i se cere s se pieptene si el, n ncercarea de a realiza sarcina, are dificulti, nu se poate determina dac miscarea este limitat de durere, de disfuncie neuro-muscular sau de disfuncie articular. Totusi, n examenul obiectiv al NMAK, pentru a evalua performanele funcionale ale unui segment, sunt folosite

iniial aceste miscrile active globale n cadrul activitilor uzuale. Astfel, pentru membrele inferioare si pentru coloana vertebral miscrile active se vor testa prin miscri de ncrcare cu propria greutate (ex. ridicare de pe scaun-mers-ntoarcere-asezare pe scaun), iar pentru membrele superioare se vor cere miscri funcionale (ex. rotaiile n articulaia umrului se vor testa cernd pacientului s-si ating ceafa si apoi sacrul). II. specifice folosit pentru o anumit patologie sau pentru evaluarea unei anumite funcii; pentru pareze: probe segmentare statice (proba Barre, proba Mingazzini, proba Grasset, proba braelor ntinse (Fischer)) si dinamice (proba dinamic a MS, proba Vasilescu); n cazul sechelelor afeciunilor neurologice centrale (urmare a afectrii neuronilor motori din encefal inclusiv a cilor de conducere din mduva spinrii) ca si n hemi-, para-, tetraplegii/pareze: testul Rivermead, testul Bobath, scala ASIA, etc. 6.7.1.4. Tonusul muscular - stare de tensiune usoar, permanent a muschiului striat n repaus, avnd la baz reflexul miotatic dependent de neuronul motor periferic controlat la rndul su de scoara cerebral, cerebel, nucleii bazali si sistemul vestibular. Evaluarea urmreste surprinderea modificrilor de tonus, care duc la schimbarea rezistentei la miscarea pasiv si a amplitudinii de miscare pasiv. Se apreciaz prin: inspecie; palpare; imprimare de miscri la nivelul tuturor segmentelor pacientului aflat n repaus (testul de ntindere muscular). Se evalueaz clinic sub trei aspecte: - Tonusul muscular de repaus se examineaz prin aprecierea consistenei muschiului, a extensibilitii si a rezistenei la miscarea pasiv. - Tonusul postural este declansat de nevoia meninerii unei anumite posturi (ex. musculatura antigravitaional n ortostatism). Tonusul postural se studiaz prin evaluarea unor reflexe de postur: reflexele tonice cervicale (RTC) simetrice si asimetrice, reacii de adaptare postural, reflexe de postur locale si generale. - Tonusul de aciune. Starea tonusului muscular poate fi observat n timpul unor miscri/activiti voluntare. Astfel mersul cosit indic o spasticitate piramidal; rigiditatea extrapiramidal produce de asemenea un mers caracteristic; mersul talonat poate fi n relaie cu o hipotonie muscular, etc. - Tulburrile de tonus muscular sunt descrise n urmtorii termeni: flaciditate/flascitate, hipotonie, hipertonie, spasticitate, rigiditate. Realizarea unui plan de tratament potrivit implic recunoasterea si

identificarea n timpul evalurii de ctre kinetoterapeut a diferenelor dintre aceste stri ale tonusului. Ca urmare a existenei tulburrilor de tonus la simpla observaie a pacientului se remarc prezena miscrilor sau posturilor/poziionrilor membrelor sau corpului anormale. Un alt indicator al existenei tulburrilor de tonus sunt prezena patternurilor de miscare stereotipe (sinergiilor anormale). Instrumentele standardizate de aprecierea a spasticitii: scala Ashworth si Ashworth modificat, scala Preston, testul Held, testul pendulului sau Warteburg. Pentru aprecierea rigiditii: scala de apreciere a rigiditii extarpiramidale n 3 trepte (Webster Rating), scala de apreciere a rigiditii n 5 trepte. 6.7.1.5. Reflexele - rspuns motor, vasomotor sau secretor la o excitaie din mediul intern sau extern. Evaluarea va cuprinde, n funcie de aplicarea excitantului: a. Reflexe cutanate (superficiale) - reflexele abdominale: reflexul abdominal superior (T6-T8), reflexul abdominal mijlociu sau ombilical (T9-T10), reflexul abdominal inferior (T11-T12 si probabil L1), reflexul cutanat cremasterian (L1-L2), reflexul cutanat plantar (L4-S2), reflexul cutanat anal extern (S3). 204 b. Reflexe osteotendinoase - reflexul bicipital (C5-C6), reflexul stilo-radial (C5-C6), reflexul tricipital (C6-C8), reflexul cubito-pronator (C7-C8), reflexul achilian ( L5-S2), reflexul rotulian (L2-L4), reflexul medio-plantar (S1-S2). Modificrile patologice ale reflexelor osteo-tendinoase sunt: areflexia, hiporeflexia si hiperreflexia. c. Reflexe de postura. Exagerarea reflexelor de postur apare n leziunile sistemului extrapiramidal d. Reflexele patologice n afara clonusului piciorului si rotulei cunoscute ca hiperreflexivitate ROT n clinic mai ntlnim urmtoarele reflexe patologice: semnul Babinski, semnul Hoffman, reflexul palmo-mentonier (Marinescu-Radovici), reflexele de automatism medular, reflexele ideomusculare. 6.7.1.6. Coordonarea - procesul ce rezult din activarea pattern-urilor de contracie a multor uniti motorii, de la nivelul mai multor muschi de for, aciune si secven (succesiune) apropiat, dar si prin inhibiia simultan a celorlali muschi, producndu-se o activitate voluntar. Se realizeaz prin intervenia armonizat a tuturor muschilor ce particip la actul motor. Normalitatea este condiionat de integritatea morfo-funcional a unor formaiuni nervoase dintre care un rol important l au: cerebelul cu cile sale aferente si eferente; cile sensibilitii profunde; aparatul vestibular; analizatorul vizual; zona frontal si temporal din scoara cerebral. Tulburrile coordonrii si probe de punere n eviden. Leziunile la nivelul cerebelul cu cile sale

aferente si eferente; cile sensibilitii profunde; aparatul vestibular; analizatorul vizual; zona frontal si temporal din scoara cerebral determin tulburri de coordonare numite ataxii cu dou forme clinice mai importante: ataxia cerebeloas si ataxia tabetic. Se evalueaz existena: a. dismetriei si hipermetriei prin probele indice-nas, indice-indice, proba clci, proba mersului, proba prehensiunii; b. adiadokokinezia prin probele marionetelor, nchiderii si deschiderii pumnilor. c. asinergia prin probele Drgnescu-Voiculescu (proba asimetriei tonice dinamice), proba Stewart-Holmes d. astazia. 6.7.1.7. Sensibilitatea Se evalueaz: I. Sensibilitatea subiectiv totalitatea simptomelor si senzaiilor descrise de pacient. Ea cuprinde paresteziile si durerea. Exist multe tipuri de durere: nevralgia, cauzalgia, radiculalgiile, dureri coordonale, durerea talamic (hiperpatia), durerile viscerale, cefaleea, migrena. II. Sensibilitatea obiectiv: a) exteroceptiv superficial (tactil: atingerea tegumentului cu un tampon de vat, termic: cu dou eprubete cu ap cald (40-45) si apa rece (sub 15); dureroas: cu un ac, apsnd usor tegumentul cu vrful acului, iar pacientul ne va spune dac a perceput durerea, localizarea ei); b) proprioceptiv profund (mioartrokinetic - postural, kinestezic: pacientul cu ochii nchisi, examinatorul i mobilizeaz n flexie sau extensie degetele de la mn sau picior iar pacientul trebuie s perceap, s indice care deget a fost mobilizat si sensul acestei mobilizri; vibratorie: cu diapazonul care se pune n vibraie, apoi piciorusul diapazonului se aseaz pe eminenele osoase, superficiale; barestezic sau simul greutilor (se examineaz utiliznd 2 sfere de acelasi volum dar greutate diferit, pacientul aprecind greutatea celor dou sfere) c) interoceptiv (visceral) practic se examineaz sensibilitatea dureroas visceral la presiune, a viscerelor aflate mai la suprafa (stomac, ficat, ovar, etc.). d) simul discriminrii tactile si dureroase perceperea a doi excitani aplicai concomitent pe suprafaa tegumentar la o distan variabil ntre ei. Diferena minim la care cei doi excitani sunt percepui distinct constituie indicele de discriminare. Distana variaz si n mod fiziologic n funcie de zona din corp examinat. e) simul dermolexic (dermolexia) recunoasterea de ctre pacient a cifrelor, literelor sau desenelor efectuate de examinator pe tegumentele lui cu un excitant tactil. Nerecunoasterea adermolexia.

205 f) simul stereognozic (sterognozia)- reprezint posibilitatea bolnavului de a recunoaste cu ochii nchisi diverse obiecte puse n mna sa de examinator: va trebui s identifice: forma, volumul, greutatea, materialul. Nerecunoasterea - astereognozie. g) simul schemei corporale (somatognozia) reprezint recunoasterea cu ochii nchisi a diverselor segmente ale corpului. Nerecunoasterea - asomatognozia sau hemiasomatognozia. Tulburrile de sensibilitate obiective sunt: astezia, hipoestezia, hiperestezia. Dup tipografie distingem urmtoarele tipuri clinice de tulburri de sensibilitate: nevrite, tipul radicular, tipul polinevritic, tipul paraplegic, tipul hemiplegic, tipul psihogen-funcional. n clinic se disting dou tipuri de disociaii de sensibilitate: disociaia siringomielic si disociaia tabetic. 6.7.1.8. Tulburrile trofice si vegetative I. La nivelul tegumentelor se vor urmri tulburrile vegetative funcionale. II. La nivel osteo-articular apare osteoporoza difuz si osteofitoza, mai ales la nivelul epifizelor. Clinic apar fracturi spontane si artropatii. La hemiplegici apar mai frecvent artropatii ale MS. III. La nivel cardio-vascular la pacienii cu AVC pot apare: tahicardie, bradicardie, tulburri de ritm. Hipotensiunea ortostatic secundar apare mai ales la pacienii cu leziuni medulare deasupra de T6, n poliradiculonevrite, n polineuropatia diabetic. IV. Tulburri respiratorii vegetative apar la pacienii cu afeciuni medulare (compresiuni, traumatisle, mielite), n poliradiculonevrite si leziuni de nerv frenic. Tahipneea indic un prognostic rezervat. V. Tulburri sfincteriene (incontinen sau retenie de urin si fecale) si sexuale (afectarea ereciei si a ejaculrii) apar n leziuni ale arcurilor reflexe lombar-sacrate (n afeciuni ca: tabes, traumatisme vertebro-medulare la nivel lombar-sacrat, mielite, tumori la nivel lombar, sindrom de coad de cal, polineuropatia diabetic) si n leziuni situate deasupra regiunii lombo-sacrate prin ntreruperea legturilor morfo-funcionale dintre aceste regiuni si centri nervosi superiori. Astfel se pot ntlni si n traumatisme vertebro-medulare, la nivel cervical si toracic, scleroz n plci, AVC, sindrom pseudobulbar. VI. Afectarea muscular troficitatea muscular este dependent n mare msur de integritatea neuronului motor periferic. Leziunile neuronului motor periferic determin atrofii musculare denumite amiotrofii secundare neurogene. Exist si amiotrofii primitive sau miogene ce apar independent de alte leziuni nervoase (ex. n distrofia muscular progresiv). Amiotrofiile se evideniaz clinic prin micsorarea

circumferinei membrului, prin stergerea conturului muschiului si prin modificarea reflexului regional. Amiotrofiile neurogene se asociaz cu hipo sau areflexia osteotendinoas la nivelul afectat, concomitent cu prezena reflexului ideo-muscular pn n stadii avansate. Amiotrofiile primare sau miogene sunt ntotdeauna simetrice, predomin la nivel proximal sau distal la nivelul membrelor dup tipul de miopatie; reflexele ideomusculare sunt abolite precoce iar ROT se menin timp ndelungat. n leziunile de lob parietal pot apare atrofii distale mai ales la nivelul interososilor minii. 6.7.1.9. Tulburrile de limbaj si comunicare. Limbajul e alctuit din patru funcii: vorbirea, nelegerea semanticii cuvintelor, citirea, scrierea. Centrul este situat la nivelul lobului temporal stng pentru dreptaci si drept la cei stngaci. Afectarea limbajului = afazie: motorie sau expresiv; senzitiv sau de recepie; mixt. I. In cadrul vorbirii expresive se examineaz: vorbirea spontan, vorbirea repetat, vorbirea automat, proba denumirii obiectelor la indicarea lor. Imposibilitatea vorbirii spontane se numeste afazie motorie sau expresiv (afazie motorie Broca). II. In cadrul afaziei senzitive (vorbirea receptiv) se examineaz: proba executrii ordinelor simple si complicate, proba recunoasterii obiectelor denumite de examinator. nelegerea vorbirii este diminuat sau abolit n afazia senzorial Wernicke, n surditatea verbal. Att vorbirea receptiv ct si cea expresiv sunt alterate n cazul afaziei mixte. 206 III. n cadrul agrafiei (examinarea scrisului) se va urmrii att grafia spontan, grafia dictat si grafia copiat. Agrafia reprezint imposibilitatea scrierii de ctre pacient. IV. n cadrul lexiei (examinarea cititului) se examineaz: lexia expresiv, lexia ordinelor scrise. Imposibilitatea descifrrii scrisului se numeste alexie si se ntlneste n afazia motorie. V. Examinarea praxiei cuprinde executarea de ctre pacient la comand de miscri simple la nceput, apoi cu un grad mai crescut de dificultate. Tulburrile ce apar n executarea acestor miscri se numesc apraxii. Tipuri: ideatorie (incapacitatea de a stabili planul aciunii pentru gesturile complexe. Sunt conservate doar miscrile elementare, celelalte fiind absente); constructiv (tulburri n desenarea figurilor geometrice simple); a mbrcrii, de grade diferite. VI Agnozia este o tulburare de recunoastere senzorial n absena deficitelor senzitive si a tulburrilor psihice. Apare n leziuni parietale ale emisferului drept din AVC, TCC, demen senil. Tipuri: tactil sau astereognozia (imposibilitatea de a recunoaste si denumii un obiect palpat cu ochii

nchisi); vizual (nu are tulburri de vedere, dar nu recunoaste obiectul privit); spaial (apare mai frecvent la hemiplegia stng, o ignorare a hemispaiului vizual stng); corporal sau asomatognozia (tulburare de recunoastere a segmentelor corporale sau neag realitatea paraliziei anosognozie) Se mai evalueaz de asemenea: Mersul; Afectarea nervilor cranieni; Deglutiia; Funciile de autongrijire (ADL); Funciile cogniiei. 6.7.2. Kinetoterapia n sindroamele neurologice 6.7.2.1. Sindromul de neuron motor central (SNMC) sau sindrom piramidal este lezat calea piramidal. Apare n afeciuni care intereseaz encefalul si mduva spinrii: accidente vasculare cerebrale (AVC); tumori, abcese; traumatisme; procese inflamatorii: encefalite si mielite, scleroz lateral amiotrof, scleroz n plci; encefalopatii. Const n: a. Tulburri ale motricitii active pareze si paralizii. Repartizarea acestor deficite motorii este n funcie de topografia lezional a cii piramidale: hemiplegie cnd leziunea este la nivelul encefalului, tetraplegie sau paraplegie dac leziunea este medular. b. Modificri ale tonusului muscular. Tonusul muscular este n general crescut - hipertonie piramidal spasticitate, iar n situaiile n care leziunea se instaleaz n mod acut (traumatisme cerebrale si medulare, accidente vasculare cerebrale, mielite) tonusul este sczut hipotonie muscular (flasciditate) si are o durat de cteva ore pn la 12-14 sptmni. n leziunile cervicale spasticitatea intereseaz mai ales muschii flexori la MS si muschii extensori la MI. c. Modificri ale reflexelor: ROT sunt exagerate, vii n faza spastic; reflexele cutanate abdominale si cremasteriene sunt abolite; reflexele de postur sunt diminuate. d. Prezena unor reflexe patologice Babinski, Hoffman, reflexele de automatism medular (reflexele de tripl flexie si de extensie ncucisat) care sunt prezente chiar din faza de soc. e. Prezena sincineziile care sunt globale, de imitaie si de coodonare. 6.7.2.2. Sindromul de neuron motor periferic (SNMP) - apare n leziunea cii motorii periferice care ncepe cu pericarionul neuronului din coarnele anterioare si celulele motorii, leziunea nervilor cranieni, rdcinilor, trunchiurilor, plexurilor si nervilor periferici. Clinic se manifest prin: a. Tulburri ale motricitii active: pareze si paralizii care sunt limitate la nervul, rdcina, plexul sau segmentul medular lezat, respectiv nervii cranieni motori interesai. De obicei parezele si paraliziile sunt parcelare, interesnd numai unitile motorii ale crui neuron este lezat, asa nct deseori numai un grup muscular prezint deficit motor. b. Modificri ale tonusului muscular. Tonusul muscular este diminuat (hipotonie) sau abolit si

intereseaz grupele musculare paralizate. c. Modificri ale reflexelor: ROT si cutanate sunt diminuate sau abolite deoarece este ntrerupt componenta eferent a arcului reflex. d. Prezena fasciculaiilor musculare cnd leziunea intereseaz perocarionul (scleroz lateral amiotrofic, poliomielita anterioar cronic). 207 e. Atrofia muscular este localizat pe grupele musculare paralizate. Tipuri de SNMP: Leziunea pericarionului (poliomielit, scleroz lateral amiotrofic, siringomielie. Sindromul poate fi simetric sau asimetric.); Leziunea rdcinilor anterioare (la nivelul MS avem 3 tipuri (manifestrile clinice se suprapun peste cele ale leziunii plexului brahial): superior (afectate rdcinile C5-C6); mediu (afectat rdcina C7); inferior (afectate rdcinile C8-T11); la MI ntlnim sindromul de coad de cal care determin paralizie flasc, tulburri de sensibilitate, tulburri de evacuare a vezicii, tulburri erectile si constipaie); Leziunile plexurilor Paralizia de plex brahial exist 4 tipuri clinice si unul total. - Tipul superior - afectat rdcinile C5-C6 (Dchenne Erb). Atitudinea particular: bra n ADD si RI, antebra extins si pronat. Deficit motor: afecate miscrile n articulaia umrului si cotului. Poate s execute miscarea de ridicare a umrului (prin trapez inervat de n. accesor), flexia antebraului este mult redus. Musculatura afectat: deltoid, dorsal mare, parial pectoral mare si mic, supra si subspinos, subscapular, dinat mare, biceps brahial, lungul supinator, triceps brahial. ROT: diminuat sau abolit reflexul bicipital. Tulburrile de sensibilitate: band de hipoestezie pe toat faa lateral a MS, de la umr la police.Tulburri trofice: hipotrofia musculaturi umrului, umr n epolet. - Tipul mijlociu - afectat rdcina C7 (Remak). Atitudinea particular: antebra si pumn usor flectate. Deficit motor: dificulti n extensia antebraului, pumnului si primei falange a degetelor. Musculatura afectat: triceps, extensor lung degete, rotund si ptrat pronator. ROT: diminuat sau abolit reflexul tricipital, stiloradial. Tulburrile de sensibilitate: band de hipoestezie pe zona lateral a minii si degetele II-III. Tulburri trofice: hipotrofia musculaturii din regiunea dorsal bra si antebra. - Tipul inferior - afectat rdcinile C8-T1 (Klumpke). Atitudinea particular: mna n grif policele se aseaz n planul celorlalte degete, degetele II-V prezint hiperextensia primei falange si flexia celorlalte dou. Deficit motor: deficitare flexia pumnului, abducia, adducia policelui, abducia, adducia

si flexia primei falange si extensia celorlalte dou a degetelor II-V. Musculatura afectat: afectai muschii flexori ai degetelor, interososi, lombricali, muschii eminenei tenare si hipotenare. ROT: diminuat sau abolit reflexul cubito-pronotar. Tulburrile de sensibilitate: zon de hipoestezie pe marginea anteromedial a MS si a degetelor IV-V. Tulburri trofice: hipotrofia musculaturii afectate, sindrom ClaudeBernard-Horner (ptoz si mioz) de partea afectat ca urmare a coninutului de fibre vegetative din rdcinile C8-T1. - Tipul total - afectat rdcinile C5-T1. Atitudinea particular: MS flasc, atarn pe lng trunchi datorit paraliziei tuturor muschilor. Deficit motor: sunt afectate toate miscrile MS, poate doar s ridice umrul (trapez). Musculatura afectat: toi muschii. ROT: diminuat sau abolit reflexul bicipital, tricipital, stilo-radial. Tulburrile de sensibilitate: zon de hipoestezie ce cuprinde ntreg MS. Tulburri trofice: umr n epolet, sindrom Claude-Bernard-Horner, hipotrofie muscular pe ntreg membru, edem, cianoz, hipotermie. Evaluarea funcional - presupune complian din partea pacientului si mult rbdare din partea kinetoterapeutului. Accentul att pe o evaluare analitic ct si pe acele funcii si miscri globale, activiti cotidiene (din grupa ADL-urilor) n care este implicat segmentul sau membrul a crei inervaie este asigurat de structura nervoas periferic interesat, se evalueaz prehensiunea. Obiective, mijloace si metode de recuperare kinetic : 1. Evitarea, corectarea apariiei deformrilor, redorilor articulare si atitudinilor vicioase: posturri n poziie funcional prin folosirea de atele simple, mulate plastice, usoare elastice sau cu arcuri, benzi adezive corectoare, orteze fixe si mobile, ntinderi pasive prelungite (stretching) pe musculatura antagonist celei paralizate, aplicaii de masaj si cldur local, electroterapie (ex. ultrasunet n zona muschi-tendon); 2. Evitarea atrofiei musculaturii paralizate: electrostimulri cu cureni exponeniali, elemente de facilitare (att extero ct si proprioceptive) si tehnici FNP n special ntinderile rapide, mobilizri articulare pasive pe toat amplitudinea pentru meninerea imaginii kinestezice, biofeedback. 208 3. Cresterea funciei fibrelor musculare restante sntoase: mobilizri pasive, pasivo-active cu ntinderi scurte la captul miscrii folosind elementele de facilitare exteroceptive (tapotajul, atingera

usoar, contactul manual), tehnici FNP IL, ILO, CR, SI, IA, schemele de facilitare din metoda Kabat (diagonalele de flexie si extensie pentru membre superioare aplicate n funcie de tipul leziunii), miscri efectuate n ap (pentru calmarea durerii, relaxarea antagonistului, facilitarea agonistului), mobilizri active si active cu rezisten, electrostimulare, biofeedbak, terapie ocupaional. 4. Redobndirea coordonrii miscrilor: exerciii active pe diferite scheme de miscare, la MI ex. tip Frenkel, terapie ocupaional. 5. Meninerea/mbuntirea mobilitii si forei segmentelor neafecate de paralizie: exerciii active pe toat amplitudinea de miscare, exerciii izometrice, exerciii active cu rezisten. 6. Recuperarea sindromului senzitiv: se realizeaz dup urmtoarea succesiune: sensibilitatea la presiune si durere, propriocepie, kinestezie, sensibilitatea termic (rece si apoi cald), discriminarea a dou puncte, stereognozia. 7. Recuperarea sindromului vasculo-trofic: posturare elevat, ortezare, mnus elastic, gimnastica Moberg pentru MS, crioterapie, masaj de drenaj veno-limfatic, hidroterapie (baie de tip whirlpool), bi alternante, electroterapie, respectarea normelor de igien local si general. 8. Recstigarea maximului funcional: terapie ocupaional. Paralizia de nerv radial. Atitudinea particular: antebra n usoar flexie, pronaie, pumn n hiperflexie (mn n gt de lebd), policele n adducie si usor flectat. Deficit motor: la nivelul antebraului dispar miscarea de extensie si supinaie, de flexie a antebraului pe bra, nclinarea radial, abducia si extensia policelui, miscarea de extensie a primei falange a degetelor II-V. Se pstreaz miscarea de extensie a ultimelor dou falange prin aciunea muschilor interososi si lombricali. Scade si fora de flexie a degetelor si prehensiunea pentru c se pierde sinergia normal dintre extensia pumnului si flexia degetelor. Musculatura afectat: triceps, brahial, anconeu, scurt supinator, extensor radial al carpului, extesori ai degetelor. ROT: diminuat/abolit reflexul tricipital si stiloradial. Tulburrile de sensibilitate: pe faa dorsal a minii 2/3 laterale, faa posterioar a policelui, faa dorsal prima falang a degetelor II-III si jumtate deget IV. Tulburri trofice: edem la nivelul minii, hipotrofia musculaturii dorsale bra, antebra. Obiective, mijloace si metode de recuperare kinetic: 1. Prevenirea si corectarea deviaiilor: posturare n poziie de extensie a articulaiei radiocarpiene, extensia articulaiei MCF cu ajutorul orezelor fixe/dinamice care permit funcionalitatea minii.

2. Prevenirea limitrilor de mobilitate articular: mobilizri pasive, mobilizri pasivo-active si active odat cu apariia reinervrii. 3. Prevenirea si combaterea tulburrilor vasculo-trofice: ridicarea MS deasupra orizontalei pentru favorizarea ntoarcerii venoase; masajul manual n sens centripet cu MS n poziie elevat; mobilizri articulare pasive; dispozitive externe de pompaj. 4. Meninerea forei musculaturii neafectate: ex. active si active cu rezisten la nivelul tuturor muschilor neafectai fr a tonifia musculatura degetelor pentru a nu crea un dezechilibru funcional ntre flexori (neafecai) si extensori. 5. Cresterea forei musculaturii paralizate: ntinderi rapide, aplicarea de tehnici FNP - IR, CR, SI si elemente de facilitare - atingerea usoar cu ghea, vibraia; schemele de facilitare Kabat: diagonalele DI de extensie si DII de flexie (varianta a 2-a pentru muschii articulaiei cotului); exerciii analitice pentru fiecare muschi inervat; exerciii n lan kinetic deschis de tripl extensie, cnd este posibil ex. cu rezisten si izometrice. 6. Reeducarea abilitii: exerciii complexe combinate de la distal la proximal si invers, activiti specifice terapiei ocupaionale efectuate cu sau fr ortez. 7. Reeducarea sensibilitii: se realizeaz dup urmtoarea succesiune: sensibilitatea la presiune si durere, propriocepie, kinestezie, sensibilitatea termic (rece si apoi cald), discriminarea a dou puncte, stereognozia. 209 Paralizia de nerv median. Atitudinea particular: mna simian, policele se aseaz n planul celeorlalte degete neputnd face opozabilitatea, indicele nu se flecteaz deloc iar medianul se flecteaz doar parial. Deficit motor: la nivelul antebraului nu se face pronaia, deficit de flexie a pumnului (miscarea posibil prin flexorul ulnar al carpului), policele nu face abducia, flexie si opozabilitate, afecat flexia ultimelor dou falange degete II-III. Musculatura afectat: rotund pronator, ptrat pronator, lungul palmar, flexor radial al carpului, flexor profund degete (pentru index si medius), flexor superficial degete, opozantul policelui, abductorul scurt al policelui, primii doi lombricali. ROT: diminuat/abolit reflexul cubito-pronator. Tulburrile de sensibilitate: zon de hipoestezie pe faa palmar a minii / laterale, primele 3 degete si lateral degetul 4 iar pe faa dorsal ultimele 2 falange degetele 2-3, si jumtatea

lateral degetul 4. Tulburri trofice: cianoza degetelor cu hipersudoraia palmei, hipotrofie unghii si pr, tegumente. Obiective, mijloace si metode de recuperare kinetic: 1. Prevenirea si corectarea deviaiilor: posturare n poziie de abducie si usoar opoziie a policelui pentru a creste funcionalitatea mnii, ortez pentru prevenirea hiperextensiei MCF. 2. Prevenirea limitrilor de mobilitate articular: mobilizri pasive, mobilizri pasivo-active si active odat cu apariia reinervrii. 3. Prevenirea si combaterea tulburrilor vasculo-trofice: ridicarea MS deasupra orizontalei pentru favorizarea ntoarcerii venoase; masajul manual n sens centripet cu MS n poziie elevat; mobilizri articulare pasive; dispozitive externe de pompaj. 4. Meninerea forei musculaturii neafectate: exerciii active si active cu rezisten la nivelul tuturor muschilor neafectai. 5. Cresterea forei musculaturii paralizate: exerciii analitice pentru flexorii pumnului si degetelor, pentru muschii emineneei tenare; ntinderi rapide, aplicarea de tehnici FNP - IR, CR, SI si elemente de facilitare - atingerea usoar cu ghea, vibraia; schemele de facilitare Kabat: diagonalele DI de flexie si DII de extensie; exerciii n lan kinetic deschis de tripl flexie, iar cnd este posibil ex. cu rezisten si izometrice. 6. Reeducarea abilitii: ex. si activiti de terapie ocupaional prin care antreneaz prizele si prehensiunea. Terapia ocupaional ce recomand nc din perioada ortezrii dinamice. Antrenarea prizelor tripulpare (scris, pictat) sau activiti de nnodare-desfacere, antrenarea prizei digitopalmare si prizei n O ntre police si fiecare deget prin folosirea diferitelor inele de care se pot atrna greuti. 7. Reeducarea sensibilitii: tulburrile de sensibilitate afecteaz abilitatea manual prin pierderea sensibilitii la nivelul feei volare a minii si este foarte important pentru a preveni accidentele prin arsuri, leziuni, frig. Se realizeaz dup urmtoarea succesiune: sensibilitatea la presiune si durere, propriocepie, kinestezie, sensibilitatea termic (rece si apoi cald), discriminarea a dou puncte, stereognozia. Paralizia de nerv cubital. Atitudinea particular: apare grifa ulnar cu extensia primei falange si flexia celorlalte dou la degetele 2-5 datorit paraliziei muschilor interososi si aciunea antagonic ai

muschilor extensori ai degetelor fiind mai exprimat la degetele 4-5 unde se adaug si paralizia ultimilor 2 lombricali. Deficit motor: la mn deficit de flexie prin paralizia flexorului ulnar al carpului si ultimele dou fascicole ale flexorului profund degete. La nivelul degetelor adducia policelui abolit, iar la nivelul degetelor abducia si adducia degetelor 2-5, flexia primei falange si extensia celorlalte dou. Nu se poate face pensa latero-lateral ntre police si index. Musculatura afectat: flexor cubital al carpului si jumtate din flexor profund degete, flexorul degetului mic, interososii, opozantul degetului mic, abductorul degetului mic si parial flexor scurt police. ROT: abolit/diminuat reflexul cubitopronatorul. Tulburrile de sensibilitate: zon de hipoestezie n treimea medial a palmei pe faa palmar si dorsal, degetul 5 tot si medial a degetului 4. Tulburri trofice: hipotrofia musculaturii eminenei hipotenare, a muschilor interososi si flexorului ulnar al carpului. Uscarea pielii cu hiperkeratoz, deformaii ale unghiilor, ulceraii. 210 Obiective, mijloace si metode de recuperare kinetic: 1. Prevenirea si corectarea deviaiilor: se vor folosi orteze mici pentru prevenirea hiperextensiei degetelor 4-5 fr a limita flexia complet a articulaiei MCF sau orteze dinamice pentru stabilizarea MCF si blocarea hiperextensiei lor si care permite flexia complet MCF cu meninerea mobilitii, policele asezat n poziie de abducie primar. 2. Prevenirea limitrilor de mobilitate articular: mobilizri pasive, mobilizri auto-pasive cu sau fr orteze, mobilizri pasivo-active sau active odat cu apariia reinervrii mai ales n MCF si interfalangian degete 4-5. 3. Prevenirea si combaterea tulburrilor vasculo-trofice: ridicarea MS deasupra orizontalei pentru favorizarea ntoarcerii venoase; masajul manual n sens centripet cu MS n poziie elevat; mobilizri articulare pasive; dispozitive externe de pompaj. 4. Meninerea forei musculaturii neafectate: exerciii active si active cu rezisten la nivelul tuturor muschilor neafectai. 5. Cresterea forei musculaturii paralizate: exerciii analitice pentru muschii afectai; ntinderi rapide, aplicarea de tehnici FNP - IR, CR, SI si elemente de facilitare - atingerea usoar cu ghea, vibraia; exerciii contralaterale pe musculatura MS neafectat; schemele de facilitare Kabat: diagonalele

DI de flexie si DII de extensie; exerciii n lan kinetic deschis de tripl flexie, iar cnd este posibil exerciii cu rezisten si izometrice. 6. Reeducarea abilitii: ex. si activiti de terapie ocupaional prin care antreneaz prizele si prehensiunea. Terapia ocupaional ce recomand nc din perioada ortezrii dinamice. 7. Reeducarea sensibilitii: tulburrile de sensibilitate expun la leziuni ale feei palmare a minii, n special la arsuri. Reeducarea se realizeaz dup urmtoarea succesiune: sensibilitatea la presiune si durere, propriocepie, kinestezie, sensibilitatea termic (rece si apoi cald), discriminarea a dou puncte, stereognozia. Paralizia de nerv circumflex. Atitudinea particular: umr n epolet. Deficit motor: deficit pe flexia, extensia si abducia braului, parial si rotaie extern. Musculatura afectat: deltoid, rotund mic. Tulburri trofice: hipotrofia musculaturii umrului. Obiective, mijloace si metode de recuperare kinetic: 1. Prevenirea limitrilor de mobilitate articular: evitarea subluxaiei umrului prin meninerea braului si antebraului cu esarf, posturarea braului n abducie de 45 si mobilizri pasive. 2. Meninerea forei musculaturii neafectate: ex. active si active cu rezisten la nivelul tuturor muschilor neafectai. 3. Cresterea forei musculaturii paralizate: exerciii analitice pentru muschii afectai; ntinderi rapide, aplicarea de tehnici FNP - IR, CR, SI si elemente de facilitare - atingerea usoar cu ghea, vibraia; exerciii contralaterale pe musculatura MS neafectat; schemele de facilitare Kabat: diagonalele DI de flexie si DII de extensie; exerciii n lan kinetic deschis de tripl flexie, iar cnd este posibil ex. cu rezisten si izometrice. 4. Reeducarea abilitii: exerciii si activiti de terapie ocupaional. 5. Reeducarea sensibilitii: Reeducarea se realizeaz dup urmtoarea succesiune: sensibilitatea la presiune si durere, propriocepie, kinestezie, sensibilitatea termic (rece si apoi cald), discriminarea a dou puncte, stereognozia. Sindromul de coad de cal. Tipuri: a.Sindrom de coad de cal total afectarea rdcinii L2-C1. Atitudinea particular: MI balant. Deficit motor: paraplegie flasc, sunt afectai toi muschii MI, asimetric cu predominen distal, mers stepat. Musculatura afectat: muschii fesieri, pelvitrohanterieni, muschii lojelor anterioare si posterioare ale coapselor, ntreaga musculatur a gambelor si picioarelor. ROT: abolite reflexul ahilian, medioplantar

si rotulian. Tulburrile de sensibilitate: hipoestezie la nivelul MI si n regiunea perineal cu dispoziie n sa. Tulburri trofice: hipo/atrofii n teritoriul afectat, hipotermie local, edeme gamb. Tulburri sfincteriene de tip incontinen/retenie. Tulburri sexuale de tip impoten si frigiditate. 211 b.Sindrom de cal de tip parial superior: afectate rdcinile L2-L4. Deficit motor: ortostatismul si mersul sunt imposibile/abolite datorit instabilitii genunchilor. Musculatura afectat: cvadriceps, pectineu, croitor, iliopsoas, adductorii coapsei. ROT: abolit/diminuat reflexul rotulian. c.Sindrom de cal de tip parial mijlociu: afectate rdcinile L5-S2. Deficit motor: miscrile piciorului si degetelor sunt imposibile/abolite. Ortostatismul si mersul dificile n funcie de gradul paraliziei. Musculatura afectat: afectai muschii din regiunea anterolateral si posterioar a gambei, muschii degetelor. ROT: abolit/diminuat reflexul achilian si medioplantar. Tulburri trofice: hipotrofia musculaturii gambei. d.Sindrom de cal de tip parial inferior: afectate rdcinile S3-C1 Nu avem deficit motor, lipsesc hipotonia si hipotrofia muscular. ROT: diminuate/abolite reflexul bulbocavernos si anal. Tulburrile de sensibilitate: hipoestezie n sa la nivelul perineului. Tulburri sfincteriene si sexuale prezente. Obiective, mijloace si metode de recuperare kinetic: 1. Prevenirea escarelor, reeducare vezical si prevenirea infeciilor urinare. 2. Prevenirea limitrilor de mobilitate articular: mobilizri pasive, posturri cu orteze dinamice n unghi de 90 a piciorului. Dac leziunea este definitiv se indic ortezare precoce. 3. Cresterea forei musculaturii paralizate: exerciii analitice pentru muschii afectai; ntinderi rapide, aplicarea de tehnici FNP - IL, ILO, CR, SI si elemente de facilitare - atingerea usoar cu ghea, vibraia; schemele de facilitare Kabat: diagonalele de flexie si extensie; manevre de masaj pentru stimularea excitabilitii neuro-musculare, electroterapie. Paralizia de nerv femural. Deficit motor: nu poate face flexia coapsei si extensia gambei. Musculatura afectat: afectai muschii croitor, psoas-iliac, pectineu, adductorii mijlociu si cvadriceps. ROT: reflexul rotulian diminuat/abolit. Tulburrile de sensibilitate: hipoestezie la nivelul regiunii anterioare coaps. Tulburri trofice: hipo/atrofii n regiunea anterioar coaps. Obiective, mijloace si metode de recuperare kinetic: 1. Prevenirea genului recurvatum ortez de genunchi, ex. de tonifiere muschii ischiogambieri. Pregtirea compensrilor prin tonifierea muschilor fesier mare, triceps sural, musculatura MS si trunchiului superior pentru a putea utiliza crjele/bastonul.

2. Meninerea tonusului musculaturii afectate: ntinderi rapide pe muschii psoas si cvadriceps, tehnici FNP: SI, IL, ILO.; diagonalele Kabat; ex. pasivo-active, active-asistate si active cu rezisten. 3. Reeducarea funcional a genunchiului: ex. n lan kinetic nchis si deschis, activiti funcionale: ridicare, asezat, mers ntre barele paralele, mers pe trepte. Paralizia de nerv sciatic. Deficit motor: diminuat miscarea de flexie a gambei pe coaps (miscare parial realizat prin aciunea croitorului), miscarea piciorului si degetelor. Musculatura afectat: muschii ischiogambieri. ROT: reflexul rotulian si medioplantar diminuat/abolit. Tulburrile de sensibilitate: hipoestezie la nivelul regiunii posterioare coaps si gamb. Tulburri trofice: edem al piciorului, hiperkeratoz plantar, ulceraii. Paralizia de sciatic popliteu extern (SPE). Deficit motor: abolit miscarea de flexie dorsal a piciorului, extensia degetelor (extensia primei falange, conservat extensia celorlalte dou falange), eversia piciorului; mersul stepat. Musculatura afectat: afectai muschii tibial anterior, extensorii degetelor, peronierii. ROT: abolit/diminuat reflexul achilian si medioplantar. Tulburrile de sensibilitate: hipoestezie faa anterioar gamb. Tulburri trofice: hipotrofia/atrofia musculaturii afectate. Paralizia de sciatic popliteu intern (SPI). Deficit motor: abolirea miscrii de flexie plantar si inversie, flexia, abducia si adducia degetelor. Musculatura afectat: musculatura regiunii posterioare gamb: triceps sural si tibial; muschii interososi si lombricali. Tulburrile de sensibilitate: hipoestezie n regiunea posterioar gamb si regiunea plantei. Tulburri trofice: atrofia musculaturii gambei, plantei, edem, aspect de picior scobit, hipotermie. 212 Obiective, mijloace si metode de recuperare kinetic: 1. Prevenirea deviailor la nivelul piciorului: atele si orteze, susintoare plantare; 2. Meninerea mobilitii articulare: mobilizri pasive la nivelul tuturor articulaiilor piciorului; 3.Reeducarea musculaturi afectate: tehnici FNP, ex. analitice, ex. contralaterale, diagonalele Kabat pentru MI. 6.7.2.3. Sindromul extrapiramidal - este un concept funcional n sensul c un grup de subsisteme rspndite la diferite nivele ale creierului si cu mecanisme neurofiziologice proprii se interconecteaz prin multiple circuite neuronale ntr-un amplu sistem ce se proiecteaz att pe cortexul motor ct si pe neuronii sistemului nervos periferic. Biochimic la baza activitii SE stau o serie de substane cu rol de mediatori chimici: dopamina, acetilcolina, serotonina, noradrenalina, histamina, acidul glutamic. n mod normal raportul fiziologic ntre secreia de dopamin si acetilcolin este direct proporional. n cazuri patologice

acest raport devine invers proporional rezultnd dou sindroame: - sindromul hiperton-hipokinetic n care secreia de dopamin este sczut si creste secreia de acetilcolin, asa cum se ntmpl n boala Parkinson; - sindromul hipoton-hiperkinetic cu cresterea secreiei de dopamin si scderea secreie de acetilcolin, asa cum se ntmpl n coree. Boala Parkinson. Definiie: afeciune degenerativ a sistemului nervos central fr a se cunoaste exact cauza (sindrom parkinsonian idopatic). Clinic are la baz sindromul extrapiramidal de tip hipertonhipokintic. Tabloul clinic: De la debut pn la constituirea tabloului clinic specific de boal Parkinson trec n medie 1-2 ani. La debut: oboseal marcat, mers ncetinit, amplitudine de miscare articular redus la nivelul MS, facies inexpresiv, tremurturi la nivelul degetelor mini, mai ales unilateral, stri de neliniste sau fenomene depresive. Domin triada: bradikinezie; rigiditate; tremurul. Este completat de: hipomimia sau masca facial imobil cu clipitul foarte rar, fr miscri oculare sau faciale; disartrie hipokinetic sau hipofonic; disfagie; scrisul mrunt (micrografic); diminuarea amplitudinilor miscrilor respiratorii; tulburri psihice uneori accentuate si de medicaie (stri depresive, tulburri cognitive, episoade de agitaie, tulburri de somn, confuzie), constipaie, deficit sexual, dureri difuze la MI, parestezii, oboseal; Subtipuri de Parkinson: cu tremurturi (boala debuteaz mai devreme, nu afecteaz starea mental, are progresie lent); cu bradikinezie (cu instalarea frecvent a demenei, cu evoluie rapid) Boala Parkinson evolueaz n 5 stadii (dup Hpehn si Yahr). Obiective, mijloace si metode de recuperare kinetic: 1. Meninerea sau cresterea mobilitii n toate activitile; 2. Prevenirea/ameliorarea limitrilor de amplitudine articular; 3. Diminuarea rigiditii; 4. Prevenirea/ameliorarea atrofiilor si hipotrofiilor musculare; 5. Ameliorarea coordonrii/vitezei de miscare; 6. mbuntirea mersului; 7. mbuntirea mimicii si limbajului; 8. mbuntirea respiraiei; 9. Meninerea si cresterea funcionalitii n ADL-uri; 10. Adaptarea psihologic la boal. Principii de tratament kinetic - ex. atent echilibrate, cu pauze de odihn pentru ca pacientul s nu ajung n faza de oboseal; - programul kinetic va cuprinde masaj decontracturant, tehnici de relaxare (ex. Jakobson), se utilizeaz ex. de relaxare, balansri usoare si tehnici ritmice care stimuleaz aparatul vestibular pentru a obine relaxarea generalizat a musculaturii corpului; hidroterapie, miscri pasive simetrice (se respect ordinea dinspre distal spre proximal, membrele fiind mobilizate naintea trunchiului); - ex. de rotaii ale capului si trunchiului (ncepnd cu rostogolirea n pat), apoi din asezat si

ortostatism care cresc mobilitatea si amelioreaz echilibrul; rostogolirea este facilitat folosind IR si RR fie a segmentelor fie a trunchiului superior sau inferior n decubit lateral, apoi din decubit lateral n decubit dorsal si apoi ventral. Tehnica FNP - IR este ideal pentru a contracara efectele bradikineziei, ea se aplic att la nivelul segmentelor de membre ct si pentru facilitarea rostogolirii; - streatchingul pasiv lung pe musculaturii flexoare; - schemele facilitatorii Kabat: diagonalele extremitilor (D2 de flexie bilateral pentru MS si D1 de extensie pentru MI) si diagonalele trunchiului superior; 213 - n cazul n care rigiditatea nu este mare se pot efectua mobilizri active libere pe toat amplitudinea pe care pacientul le execut din decubit, asezat, ortostatism (ex. combinate membre si trunchi) n faa oglinzii la nceput simetric apoi asimetric; - ex. trebuie s fie legate de funciile de autongrijire (ADL-uri) deoarece cresc motivaia si reduc apatia si depresia; cresterea constientizrii miscrii este realizat prin folosirea stimulrilor auditive si verbale (strigtul, muzic ritmat, metronomul, btut din palme, folosirea de oglinzi si marcaje pe sol); - atenie la musculatura extensoare pentru a contracara tendina de postur n flexie a pacientului; - echilibrul n asezat este mbuntit folosind tehnica SR (!rezistena trebuie s fie gradat; ex. cu rezisten trebuie ntrerupte dac duc la cresterea rigiditii); - pentru ameliorarea coordonrii programul va cuprinde: exerciii libere de la nivel axial spre distal si invers, rotaia trunchiului asociat cu pasi de mers, miscri ale MS n ritmuri variabile, mers cu modificare bazei de sprijin, cu dezechilibrri voite (mers pe vrfuri, cu aruncarea unui MS nainte sau n abducie, culegerea unor obiecte de pe sol n timpul mersului); jocuri cu mingea din asezat si ortostatism: aruncri-prinderi ale mingii cu rotaia trunchiului stg.-dr, aruncari la cos cu mingea, inerea n echilibru pe o mn a unui obiect; - pentru facilitarea muschilor hioidieni si ai limbii se pot folosi: stretch-ul, contactele manuale, rezistena, comenzile verbale, aplicarea de ghea pe musculatura feei si limbii; - pentru favorizarea mimicii se vor folosi grimase n faa oglinzii, miscri ritmice de nchidere si deschidere a gurii, ex. de clipire, de ncruntare, etc. Exerciii izolate ale frunii, sprncenelor, pleoapelor, obrajilor, gurii apoi global, de expresie: rs, plns, mirare, furie, veselie. - n reeducare mersului va urmrii cresterea lungimii pasului, lrgirea bazei de sprijin; antrenarea

balansul braelor, ex. de schimbare a direcie de mers, opriri bruste, echilibru n ortostatism, ridicare de obiecte de pe sol; - diminuarea deficitului ventilator restrictiv datorit scderii elasticitii toraco-abdominale se va realiza prin ex. de relaxare general, ex de ntindere pe musculatura intercostal. Ex. de respiraie vor fi combinate cu miscri ale braelor si trunchiului superior iar pe zonele de expansiune toracic slab se vor aplica presiuni manuale. Se fac ex. de respiraie ritmat (verbal sau cu ajutorul simulatoarelor de respiraie); - alimentaia trebuie fcut n poziia asezat cu capul si gtul n poziie corect; - membrii familiei vor fi educai n vederea continurii ex. la domiciliu. Ex. trebuie efectuate dimineaa devreme pentru reducerea rigiditii. - pacientul trebuie s fie implicat n activitile zilnice fr ca membrii familiei s menajeze prea mult pacientul. - tratamentul pacientului cu Parkinson bazat pe aceste principii nsoit de tratament medicamentos Levadopa asigur o mbuntire a nivelului funcional. Coreea - are la baz sindromul hipoton-hiperkinetic. Exist forma acut Sydenham, frecvent ntre 5-15 ani, n special la sexul feminin, dup infecii streptococice si exist si o form cronic cu debut treptat, evoluie lent care are asociat la hiperkinezie un sindrom psihic cu depresie care ajunge la demen. Coreea se caracterizeaz prin: hipotonia muscular care predomin la muschii axiali si membre ducnd la o instabilitate a posturii; miscri coreice care sunt aritmice, bruste, aritmice, ilogice, predomin la fa si rdcina membrelor si sunt facilitate de calculul mental; Programul de recuperare se va orienta pe ntrirea musculaturii hipotone, antrenarea stabilitii si coordonrii. 6.7.2.4. Sindromul cerebelos - Componentele principale ale sindromului cerebelos sunt: ataxia, tulburrile de vorbire, nistagmusul, dismetria si asinergia cerebeloas. Principii de tratament kinetic: 1. programul kinetic este orientat spre diminuarea ataxiei si va urmri: concentrarea maxim a pacientului cu suspendarea oricrei alte miscri; informaia senzorial asupra respectivei miscri trebuie s fie maxim (de exemplu oglinzi pentru a ntri feedbackul vizual si greuti pentru cel proprioceptiv); pentru tonifierea musculaturii stabilizatoare tehnicile FNP SR, IZA, 214 ILO, CIS. 2. programul Frenkel reprezint programul cel mai eficient pentru promovarea cilor de facilitare proprioceptiv si de evitare a schemelor de substituie.

6.7.2.5. Scleroza n plci (scleroza multipl, leuconevraxita) - afeciune care aparine grupului de boli demielinizante, caracterizate prin leziuni multiple (distrugerea tecii de mielin) si cicatrizante, cu o relativ conservare a celorlalte elemente nervoase. Este o boal cronic, a adultului tnr, evolueaz cu remisiuni si acutizri de intensitate si durat variabil. Debuteaz n general n jurul vrstei de 20-40 ani. Clinic: nevrit optic retrobulbar (scderea acuitii vizuale, scotoame; diplopie prin paralizia nervului abducens); oboseal muscular, scderea forei musculare mai ales la nivelul MI, atrofii, fasciculaii; tulburri motorii de tip piramidal cu deficit motor si spasticitate, cuprinznd MI (paraparez/paraplegie), hemicorp (hemiparez/hemiplegie) sau toate cele patru membre; diminuarea sau abolirea reflexelor cutanate abdominale, exagerarea reflexelor ostotendinoase si aparia clonusului; tulburri de sensibilitate (manifestate prin parestezii, nepturi, senzaia de rece la nivelul extremitilor, uneori parestezi n teritoriul trigeminal alteori nevralgii de trigemen; Tulburrile obiective de sensibilitate sunt mai rare si anume cea vibratorie si kinestezic la nivelul MI. Uneori se constat sindrom Brown-Sequard parial la nivelul MI, semnul Lhermitte); sindrom cerebelos cu mers ataxic, iar dac este concomitent cu sindromul piramidal (mers ataxo-spasmodic, dismetrie, disinergie nsoit de hipotonie, tremur intenional, tulburri vestibulare cu nistagmus, vertij, ameeli. n formele grave se constat o astazie complet. Vorbirea este sacadat, nearticulat si exploziv); tulburri sfincteriene si sexuale (incontinen, retenie, frigiditate si impoten); manifestri psihice (tulburri de afectivitate, labilitate emoional si perturbarea funciilor cognitive) Forme clinice: piramidal (caracterizat de prezena semnelor clinice specifice sindromului piramidal cu paraparez spastic); cerebeloas (cu mers ataxic cerebelos si vorbire sacadat); vestibular (cu nistagmus si vertij); mixte care presupun semne clinice multiple. Formele de evoluie: alternant (presupune c perioade de remisiune a bolii alterneaz cu perioade de reapariie a bolii); progresiv (evolueaz constant spre agravare); staionar (rmne un anumit tablou clinic dup puseul iniial fr exacerbri); acut/fulminant (evolueaz rapid spre deces). Formele 1 si 3 se preteaz pentru kinetoterapie. Tratamentul medicamentos de fond se face n general cu corticoizi, interferon si imunoglobuline.

Evaluarea global, n principal funcional a pacientului se face cu ajutorul scalei generice pentru calitatea vieii FIM si cu scala specific Kurtzke (care evalueaz funcia piramidal, funcia cerebeloas, funcia trunchiului cerebral, funcia senzitiv, funcia urinar si intestinal, funcia vizual si funcia mental si alte funcii) pentru aprecierea incapacitii pacientului cu scleroz multipl. Obiective, mijloace si metode de recuperare kinetic: 1. Inducerea activitii motorii voluntare; 2. mbuntirea controlului motor; 3. Reducerea spasticitii; 4. Ameliorarea coordonrii; 5. Ameliorarea feed-back-ului senzorial; 6. Inhibarea schemelor motorii nedorite; 7. Diminuarea ataxiei cerebeloase; 8. Prevenirea si diminuarea limitrilor amplitudinilor de miscare; 9. Ameliorarea/mbuntirea mersului; 10. Adaptarea psihologic la boal Principii de tratament kinetic - oboseala ce determin o incapacitate semnificativ se compenseaz prin planificarea ex., desfsurarea programului kinetic n anumite momente ale zilei cnd pacientul nu acuz oboseal, se practic ex. fr ncrcare mare, concordndu-se funcia respiratorie cu ex. - pentru a preveni si diminua limitarea amplitudinilor de miscare sau cresterea mobilitii se pot folosi posturrile n poziii funcionale, aplicarea de orteze amovibile, mobilizri pasive. Pentru limitarea apariei acestora se vor realizri mobilizri pasive lente pentru a preveni strech reflexul, mobilizri active concomitent cu aplicarea de ghea. Pentru contracturile severe se pot folosi ntinderi prelungite statice folosind greuti sau posturi, tehnicile FNP: ex. RO si CR. - se pot folosi tehnici de facilitare a tonusului muscular si activitii motorii: stretch reflexul, mobilizri pasivo-active asociate elementelor de facilitare neuro-motorie (intinderi rapide, vibraie, periaj), tehnici FNP - IL, CR, SI, mobilizri n cadrul schemelor de facilitare Kabat n funcie de forma 215 clinic (diagonalele pentru membre si pentru trunchi). Se vor putea utiliza influenele reflexelor labirintice, ca si a RTCS si RTCA. Pe msur ce activitatea muscular creste se introduc izometria si mobilizrile cu rezisten progresiv. - pentru scderea spasticitii: masaj cu ghea, imersia unui segment n ap rece, tehnici de stimulare vestibular (rostogolirea, balansul) cu efect de scdere a spasticitii, elemente din metoda Bobath. Pe muschii spastici se aplic ntinderi prelungite statice si presiune pe tendon iar pe musculatura antagonist musculaturii spastice aplicarea unor elemente extero sau proprioceptive FNP: tapotaj, vibraii,

atingeri usoare. Se utilizeaz tehnicile FNP: IR, IL, RR. Ca urmare a predominanei tonusul extensorilor exerciiile se vor concentra pe flexie si rotaie (ex. diagonalele Kabat pentru trunchi chopping si liftingul) combinate cu rostogolirea. - pentru ameliorarea feed-backului senzorial exerciiile se vor realiza cu ghidaj vizual si indicaii verbale. Bio-feedback-ul cu electromiograf confer informaii vizuale si auditive putnd fi eficiente pentru dezvoltarea sensibilitii kinestezice. - pentru a inhiba schemele nedorite, miscarea activ nu trebuie s fie prea solicitant, evitnduse efortul muscular crescut astfel nct miscarea s se execute n cadrul schemei fiziologice. Spasticitatea este de asemenea o cauza a miscrilor nedorite si trebuie combtut. - mbuntirea ataxiei se face prin tehnici de cocontracie a musculaturii proximale. Se folosesc posturi antigravitaionale dup secvenele dezvoltrii ontogenetice, tehnici care stimuleaz stabilitatea si cocontracia musculaturii proximale (telescopri, SR, IZA). La cei cu ataxie marcat sunt benefice IL. Cnd ataxia este mbuntit se folosesc exerciii n care se antreneaz reaciile de postur (de redresare, de echilibru) prin balansri lente, mobilizri n afara posturilor stabile. Cteodat miscrile ataxice ale membrelor pot fi inhibate prin aplicarea unor greuti (mansoane la nivelul pumnului si gleznelor) acestea crescnd feed-backul proprioceptiv n timpul unei activiti. - ex. Frenkel sunt recomandate pentru probleme de coordonare ataxia cerebeloas. Pentru mbuntirea coordonrii se fac ex. libere fr efort pe schemele dorite de miscare, repetndu-se de mai multe ori pe zi. Treptat se creste viteza de execuie si se aplic usoare rezistene dar fr s oboseasc pacientul. Ex. care duc la extenuarea pacientului cresc temperatura intern si agraveaz simptomatologia. De asemenea bile termale calde peste 370C sunt contraindicate. - la mai mult de 40% dintre pacieni este necesar prescrierea de mijloace de asisten pentru realizarea activitilor ADL (bastoane, crje, cadre) precum si adaptarea locuinei prin montarea de bare laterale n baie, toalet, etc.; pentru mbuntirea mersului cu mijloace ajuttoare se vor antrena muschii trunchiului si membrelor superioare; mersule se antreneaz pe teren plat, bazine datorit condiiilor favorizante - educarea respiraiei este esenial si obligatorie n toate stadiile de evoluie a bolii. - problemele de deglutiie pot fi mbuntite printr-o postur corect n asezat. Reflexul de sugere

si producere a salivei pot fi stimulate prin folosirea unui cub de ghea realiznd atingeri usoare ale limbii si zonei laringeale ale gtului pentru stimularea reflexului de nghiire. Suptul cu rezisten prin pai poate antrena reflexul de deglutiie. - problemele psihologice frecvente ca anxietatea si depresia au nevoie de suport psihologic de specialitate. - corectarea disfunciilor cognitive se iniiaz cu ajutorul nregistrrilor pe casete si a programelor de tip ADL ale terapiei ocupaionale. 6.7.2.6. Traumatismele vertebro-medulare (TVM) - leziunea elementelor neurale n canalul medular care are ca rezultat n funcie de nivelul lezional tetraplegia sau paraplegia. Traumatism: complet (funcia motorie sau senzitiv este absent la cel mai de jos segment sacral (S4-S5)); incomplet (conservare a funciilor senzitive si/sau motori sub nivelul neurologic incluznd si segmentul sacral cel mai de jos (S4-S5)). Traumatismele incomplete dau urmtoarele sindroame: medular central; Brown-Sequard (hemiseciune); medular anterior; medular posterior; de coad de cal si con medular 216 Tetrapareza sau parapareza utilizarea acestor termeni nu este ncurajat, ei descriu n mod imprecis leziuni incomplete. n locul acestora, scara ASIA-Frenkel (scara de deteriorare ASIA) furnizeaz o abordare mult mai precis n ceea ce priveste gradul de deteriorare/afectare medular. Nivelul neurologic se refer la segmentul cel mai caudal al mduvei spinrii cu funcie normal senzitiv si motorie pe ambele pri ale corpului. De fapt, segmentele la care se descoper adesea funcie normal difer dup partea corpului (stnga-dreapta) si dup relaia senzitiv/motor. Astfel pentru identificarea nivelului neurologic avem 4 nivele de apreciat: D-motor, D-senzitiv, S-motor, S-senzitiv. Nivelul motor - se stabileste prin testarea a zece muschi cheie de fiecare parte a corpului, dreapta-stnga, 5 pentru MS si 5 pentru MI. Evaluarea nivelului motor genereaz dou grade motorii (pe baza scarei 0-5) per pereche de muschi cheie de pe partea dreapta-stnga a corpului. Scorul motor reprezint un mijloc numeric de apreciere a transformrilor funciei motorii n urma tratamentului kinetic aplicat. Pe scurt, nivelul motor este muschiul cheie cel mai de jos gsit cu for 3 (deoarece a rmas inervat doar de o rdcin), cu condiia ca cel de deasupra s aib fora normal (4-5), iar cel de dedesubt s aib o for 0-2. Nivelul senzitiv - se refer la segmentul cel mai caudal al mduvei spinrii cu funcie senzitiv normal pe ambele pri ale corpului. Evaluarea nivelului senzitiv presupune testarea punctelor cheie la

nivelul fiecrui dermatom din cele 28, att de pe partea dreapt ct si cea stng a corpului. La fiecare dintre aceste puncte cheie se evalueaz dou aspecte ale sensibilitii: sensibilitatea dureroas si sensibilitatea tactil. Deficitele funcionale sunt legate de nivelul leziunii: - la C4 - tetraplegic - respiraia este imposibil deoarece muschiul diafragm este inervat parial. Pacientul are nevoie de crucior electric ce s aib dispozitive adaptate la computer pentru respiraie. - la C5 tetraplegic - dar si poate folosi parial rotatorii externi ai umrului, deltoidul si bicepsul. - la C6 - si poate folosi parial MS, cu instrumente adaptative putnd s se hrneasc singur si s realizeze unele ADL-uri. - la C7 - si poate folosi flexorii pumnului, extensorii degetelor, tricepsul. Poate s fac transfer din pat n scaun cu rotile si se poate ridica din decubit n asezat. - la C8-T1 - se poate deplasa independent cu cruciorul. - la T4-T6 necesit ortez tip KAFO (pentru genunchi, glezn, picior) si centur pelvian. - la T9-T12 - necesit ortez KAFO, crje, cadru. - la L2-L4 deplasarea se face cu cadru. - la L4-L5 deplasarea se face cu ortez AFO (glezn, picior), crje, baston. TVM evolueaz n 3 faze: 1. dureaz de la 1-3 sptmni la 2-3 luni de la debutul traumatismului. Faz de soc spinal se manifest prin para sau tetraplegie flasc, anestezie total sublezionar, areflexie, Babinski pozitiv, retenie de urin si fecale, reflexe cutanate abdominale abolite, tulburri trofice. 2. faza de reapariie a reflexelor osteotendinoase nsoite de clonus, reflexul de tripl flexie, semne de revenire a forei musculare, Babinski pozitiv, reapar reflexele vezicale si rectale. Dureaz civa ani. 3. faza terminal cnd orice activitate reflex dispare, se instaleaz atrofii musculare, tulburri trofice majore, casexie (pacientul se opreste n evoluie, apoi moare). Obiective, mijloace si metode de recuperare kinetic: 1. Meninerea si/sau cresterea mobilitii articulare si prevenirea deformrilor; 2. Cresterea forei muschilor total sau parial inervai; 3. Cresterea rezistenei fizice a organismului prin activiti funcionale; 4. Obinerea unui grad de maxim independen; 5. Explorarea potenialului vocaional si a preocuprilor legate de petrecerea timpului liber n vederea reinseriei sociale; 6. Ajustarea psihosocial n raport cu dizabilitatea; acordarea de asisten psihoterapeutic de specialitate; 7. Asigurarea accesibilitii locuinei pacientului prin reamenajare; 8. Instruirea pacientului n legtur cu mijloacele de comunicare prin care poate obine asisten medical si

social dac este cazul. 217 Principii de tratament kinetic n faza acut: 1. posturri, mobilizri si mbuntirea respiraiei. Prevenirea deformrilor se vor face mobilizri pasive de 3 ori pe zi cte 15-20 min., mobilizri active, ortezare, posturare; 2. exerciii de respiraie diafragmatic, tonifierea diafragmului prin contact manual cu rezisten n regiunea epigastrului sau cu greutate pe abdomen, ntinderea muschilor pectorali, se poart un corset abdominal pentru a menine presiunea intratoracic; 3. la pacientul tetraplegic nu se fac mobilizri ale capului si gtului. Se fac exerciii de for selective pentru MS bilateral, simetric, la tetraplegic se va insista pe deltoidul anterior, extensorii umrului, biceps, triceps, la paraplegici se insist pe muschii cobortori ai umrului, dorsal mare si triceps; 4. activiti ocupaionale. n faza subacut: 1.se continu ex din faza acut; 2. se fac rostogoliri din DD si DV, dac deficitul motor este asimetric se iniiaz miscarea ctre partea mai slab, se fac diagonalele Kabat pentru MS, FNP (IL, ILO); 3. se cstig controlul posturilor (postura ppusii joase, postura ppusii nalte, postura asezat, stnd pe genunchi, etc.), progresul se face de la posturi cu baz de susinere mare la cele cu baz ct mai mic, crescnd constiina unui nou centru de greutate, antrenarea pentru realizarea transferurilor si ambulaiei (dependena sau independena n realizarea acestora depind de nivelul lezional). Transferul se ncepe dup ce pacientul are echilibru n seznd. Tehnica cea mai utilizat este cea prin alunecare cu sau fr plac de transfer. Deplasarea este posibil la pacienii paralizai care au o musculatur abdominal si paravertebral cu o for bun, au leziune medular incomplet si au o for rezidual n flexorii soldului si cvadriceps. Sunt exclusi cei cu leziuni nalte T2-T8. Ali factori care pot influena negativ ambulaia: spasticitate ridicat, durerea, escare absena sensibilitii propriocentive, redorile articulare. Pacientul cu leziuni toracice joase T9-T12 necesit orteze KAFO si crje sau cadru pentru deplasare. La cei cu leziune T2-T8 dac totusi se doreste ca pacientul s se deplaseze se face cu orteze KAFO si centur pelvin. La cei cu leziune de la L3 n jos se prescriu orteze AFO si crje sau baston. Pacientul va fi nvat s-si monteze ortezele, cum s se ridice si s se aseze cu

ortezele montate folosind crje sau baston, cum s se deplaseze. Dac fora de susinere este bun si poate s preia din greutatea corpului la nivelul MS pacientul se poate deplasa singur cu supraveghere. Locuina pacientului paraplegic trebuie evaluat si fcute modificri necesare innd cont de deficitul funcional. 6.7.2.7. Accidentele vasculare cerebrale (AVC) - disfuncie neurologic acut de origine vascular cu simptome si semne care corespund si implic ariile corticale. AVCul provoac disfuncie neuromotorie care produce hemiplegia sau paralizia unei jumti a corpului incluznd membrele, trunchiul si cteodat faa si structurile care sunt contralateral emisferei cerebrale lezate. Astfel, o leziune n emisfera cerebral stng (AVC n emisfera stng) produce hemiplegie pe partea dreapt si invers. Aspecte clinice a) Deficitul motor. n faza acut cu durat diferit de la cteva zile la cteva luni (de obicei este mai lung n cazul hemoragiilor cerebrale) hemiplegia este flasc. Urmeaz apoi faza de spasticitate nsoit de scheme primitive de miscare numite sincinezii. Dup Brunnstrom avem sase stadii evolutive: I flasc, imediat dup debutul AVC, nu poate fi obinut nici o miscare a membrelor; II apare spasticitatea si cteva componente ale sinergiilor. III spasticitatea creste si apare controlul voluntar n cadrul sinergiilor. IV spasticitatea ncepe s diminue si apar cteva miscri voluntare n afara sinergiilor. V sinergiile ncep s scad ca amploare n actele motorii si apar cteva miscri active voluntare combinate, mai dificile. VI spasticitatea ncepe s scad iar miscrile coordonate se apropie de normal. Procesul evolutiv se poate opri n oricare din aceste stadii. La membrul superior, spasticitatea intereseaz mai ales muschii flexori si pronatori ai antebraului, flexorii pumnului si degetelor, adductori si rotatori interni ai umrului; iar la membrele inferioare, spasticitatea intereseaz extensorii genunchiului, flexori plantari, flexorii degetelor si supinatorii piciorului. 218 Sinergiile - scheme primitive de miscare asociate spasticitii. Apar n mod reflex sau pot fi declansate voluntar. Exist dou sinergii de baz, una de flexie iar a doua de extensie pentru fiecare dintre membre. Sinergiile pot fi utilizate si pentru cresterea forei unor grupe musculare. Dup Brunnstrom, componenta mai slab a unei sinergii se tonific facilitnd componenta mai puternic a acelei sinergii. Muschii care nu sunt implicai n nici o sinergie sunt: latissim dorsi, rotund mare, dinat anterior,

extensorii degetelor, eversorii gleznei. Acesti muschi sunt dificil de recuperat si reprezint pentru muli pacieni o limitare funcional. Reflexele. n faza flasc reflexele osteotendinoase (ROT) sunt diminuate sau abolite iar n faza spastic sunt exagerate. Reflexele cutanate abdominale sunt abolite. Apar reflexe patologice: la MI: reflexul cutanat plantar n extensie semnul Babinski; alte semne ce produc extensia dorsal a halucelui: Openheim, Gordon, Schaffer, Chaddock. La MS: semnul Hoffmann, Trmmer; semnul MarinescuRadovici. Poate apare clonusul piciorului si clonusul rotulei. n stadiile cu spasticitate crescut pot apare reflexe primitive tonice: reflexele tonice simetrice ale gtului, reflexele tonice asimetrice ale gtului, reflexele tonice simetrice labirintice, reflexele tonice lombare, reacia invers de suport si reacii asociate sincinezii. Reacia de redresare, echilibru, protecie sunt mult diminuate sau absente; Tulburri de coordonare - spasticitatea afecteaz coordonarea si deci trebuie combtut. Tulburri de sensibilitate - aceste tulburri afecteaz feedback senzitiv ce condiioneaz rspunsul motor si face imposibil utilizarea membrului respectiv, chiar si atunci cnd funcia motorie este restabilit. Tulburrile de sensibilitate localizate sunt specifice pentru leziuni corticale, deficitul difuz pe toat partea hemiplegic denot leziuni n profunzime ce implic atingerea talamusului. Afectarea nervilor cranieni: parez facial de tip central, hemianopsie homonim, devierea globilor oculari. Deficitul motor determin perturbri n ceea ce priveste: transferurile, rostogolirea, trecerea n asezat, n ortostatism, mersul. De obicei toate ADL-urile sunt afectate: hrnirea, mbrcarea, ngrijirea corporal, etc. b) Deficitul funcional. Tulburri de limbaj. Apar cnd leziunea se produce n emisferul dominant (de obicei stngul). La un proceent mic al populaiei emisferul dominant (3%) este cel drept. Pacienilor cu afazie este obligatorie de a li se demonstra corect exerciiul nainte de a ncerca s-l execute. Tulburri de percepie apar n leziuni ale lobului parietal drept. Acesti pacieni au o tulburare a imaginii propriului corp, o neglijare a prii afectate, apraxie, nu pot distinge anumite segmente ale unui obiect, etc. Ei nu sesizeaz pericolele si se pot accidenta usor. KT trebuie s dea comenzi scurte si precise n activitatea pe care o desfsoar cu pacientul. Tulburri mintale, emoionale si comportamentale. Memoria de scurt durat este afectat pe cnd cea de lung durat rmne intact. Cei cu hemiplegie stng nu-si recunosc adeseori handicapul, sunt

impulsivi, repezii, judecata lor este afectat. Cei cu hemiplegie dreapt sunt nesiguri, leni, anxiosi, ezitani, necesit suport n toate activitile. Majoritatea prezint labilitate emoional, trecnd usor de la rs la plns sau invers. Depresiile apar mai frecvent n leziunile emisferului stng. Demena poate apare n cazul unor AVC repetate. Apar frecvent tulburri ale inteligenei: incapacitate de a calcula, de a expune ceva, de a memora ceva. Tulburrile de personalitate pot dispare n decurs de un an. Alte complicaii: a) disfagia n leziunile bulbare (nervii IX - X) cel mai afectat este timpul faringian al deglutiiei; b) redorile articulare multiple ce duc la deficit de mobilitate major; c) disfuncia umrului umr dureros, SAND, subluxaie a umrului cu compresia plexului brahial, capsulit retractil; d) tulburri sfincteriene constau n incontinen urinar (polakiurie, nicturie). Mai puin frecvent este retenia urinar constnd n glog vezical ce necesit sond vezical. Obiective, mijloace si metode de recuperare kinetic nainte de a ncepe tratamentul de recuperare trebuie s se fac o evaluare a deficitului funcional motor. Pacientului cu AVC nu i se va face testingul muscular ci se realizez testarea global (ADL-urile). 219 Tratamentul recuperator ncepe imediat ce pacientul a iesit din starea de com. In caz de AVC ischemic se ncepe n primele 3-4 zile de la debut, iar n caz de AVC hemoragic dup 10-14 zile (de obicei dup puncia lombar de control, dac LCR-ul este clar se poate ncepe mobilizare) pn atunci tratamentul cuprinde realizarea posturrilor specifice. Succesul depinde si de precocitatea tratamentului recuperator. Obiectivul primordial fiind recuperarea membrului inferior, al mersului. Recuperarea la vrstnici este mai anevoioas datorit capacitii funcionale limitate, boli cronice asociate, lipsa motivaiei. ntrzierea, mai mare de 35 de zile, a tratamentului recuperator dublez perioada de recuperare. n primele 6-8 luni de la debutul AVC e necesar s se fac recuperare continu. Programul kinetic va cuprinde: Posturri. Cele trei posturri de baz n ordinea/valoarea importanei lor terapeutice sunt: decubit lateral pe partea homolateral, decubit lateral pe partea heterolateral si decubit dorsal, precum si poziionarea corect n asezat. Repoziionarea pacientului se va realiza din 2 n 2 ore pentru a preveni escarele. Mobilizrile pasive. Foarte importante n prevenirea contracturilor si redorilor articulare; se vor ncepe ct mai repede, n general la 2-3 zile dup AVC; iniial exerciii pasive la toate segmentele

hemicorpului afectat minimum de 2-3 ori pe zi, apoi se va trece la exerciii pentru trunchi si membrele contralaterale; Ridicarea n asezat la marginea patului este un obiectiv important avnd un efect stimulant asupra SNC, scade depresia, ncurajeaz comunicarea, se previne atrofia muscular, tromboflebita si embolia pulmonar. Miscarea are loc n dou trepte: rostogolirea n decubit lateral pe partea sntoas; ridicarea la marginea patului; Ridicarea din asezat n ortostatism si invers. n ortostatism muli pacieni au tendina de a se inclina lateral, de a cdea pe spate sau de a-si trece greutatea pe MI neafectat. Ei trebuie s nvee s cstige controlul asupra pelvisului, MI si trunchiului. Poziia de ortostatism cu greutatea pe ambele MI cu un aliniament corect al corpului poate duce la scderea spasticitii n MI afectat. Antrenarea mersului. Mersul ca mijloc de locomoie uman are dou faze eseniale: faza de sprijin si faza de balans. La bolnavul hemiplegic ambele faze sunt perturbate. Antrenarea mersului la bolnavul hemiplegic ncepe ntotdeauna cu faza de sprijin. Dup ce pacientul a cstigat un control al ncrcrii greutii pe piciorul afectat se poate trece la antrenarea mersului. Programul kinetic va cuprinde: ex. pentru antrenarea extensiei soldului afectat, antrenarea controlului genunchiului n faza de sprijin, antrenarea deplasrii laterale a pelvisului, antrenarea flexiei genunchiului la debutul fazei de balans, antrenarea extensiei genunchiului si dorsiflexiei piciorului la contactul clciului cu solul si antrenarea mersului propriu-zis pe teren plat, urcat-cobort scri, etc Reeducarea membrului superior. Principii: antrenarea minii nu trebuie lsat la urm, dup ce exist o anumit recuperare la nivelul umrului nu e nevoie s ai un control al umrului nainte de a avea controlul minii nu e obligatoriu ca recuperarea MS s nceap de la proximal la distal; dac s-a obinut o miscare izolat muscular, ea trebuie imediat folosit ntr-o activitate funcional; ghidajul manual al KT e necesar cnd nu exist suficient activitate muscular; pacientul nu trebuie s practice activiti ce nu au semnificaie funcional; nu trebuie s se insiste pe miscri pasive; trebuie introduse ct mai repede activiti ce implic ambele MS; dac n primele trei luni nu apare nici o activitate spontan, MS fiind cu spasticitate crescut, prognosticul de recuperare neuro-motorie este rezervat. Programul kinetic va

cuprinde ex. pentru: antrenarea controlului motor al umrului, antrenarea controlului motor al cotului, antrenarea extensiei pumnului, antrenarea supinaiei, antrenarea opozabilitii policelui, antrenarea manipulrii unor obiecte. Se va insista n folosirea ambelor mini n toate activitile sau mai bine zis se vor realiza n principal activiti bilaterale (conform metodei Bobath). 220 6.7.2.8. Polineuropatii si Poliradiculoneuropatii Polineuropatia - suferin extins si sistematizat a trunchiurilor nervoase periferice, mai rar sunt afectate toate cele 4 membre, prinderea numai a MS este o excepie. Clinic: Atitudine particular: mn n grif, piciorul n pictur. Deficit motor: de tip paraparez, paraplegie, mai rar tetra, n mod excepional diplegie brahial. Deficitul este bilateral, simetric, predomin la extremitatea distal a membrelor (la MS musculatura din regiunea posterioar a antebraului, muschii interososi; la MI musculatura din regiunea antero-lateral a gambei si a piciorului). Este prezent hipotonia muscular cu reflexe osteotendinoase diminuate sau abolite. Tulburri de sensibilitate: subiectiv (dureri spontane localizate distal, sunt continue sau paroxistice, au caracter de arsur. Durerile sunt nsoite de parestezii); obiectiv (dureri provocate prin comprimarea maselor musculare la nivelul gambelor mai ales. Hipo/anestezia extero si proprioceptiv predomin la extremitile distale (n mnus, n soset)). Tulburri trofice: alterri ale pielii si fanerelor, piele subire, lucioas cu hiperpigmentaie, unghii friabile si strite. Atrofii musculare cu subierea gambei si antebraului, cu dispariia reliefului eminenei tenare si hipotenare de la mn, adncirea spaiului intreosos. Tuburri vegetative: cianoz tegumentar, edem, hipo sau hipersudoraie. Nu apar tulburri sfincteriene. Evoluia polineuropatiei se face n cteva sptmni/ani. Este diferit n funcie de etiologie, vindecarea poate fi total sau parial cu sechele motorii. Forme clinice: dup simptome (polineuropatie predominant motorie, senzitiv, senzitivomotorie, vegetativ); dup topografie (paraplegie, paraparez, tetra, diparez sau diplegie brahial); dup evoluie (forma acut, subacut, cronic, recidivant). Poliradiculoneuropatia (PRNP) - afeciune extins si sistematizat a rdcinii si a nervilor periferici, apare si afectarea nervilor cranieni. Clinic: debutul este insidios cu dureri si parestezii. Deficitul motor (tetraplegie flasc, sunt afectate membrele bilateral, simetric, distal si proximal. Este afectat

musculatura trunchiului. Dac sunt afectai nervii cu origine bulbar apar tulburri de fonaie, de deglutiie, respiraie, cardio-circulatorii (dispnee, tahicardie, hipotensiune arterial). Musculatura este hipoton, reflexele osteo-tendinoase abolite); Tulburri de sensibilitate (dureri spontane la nivelul coloanei, n trunchi si membre. Durerile sunt paroxistice sau continue, exacerbate de tuse, nsoite de parestezii. Apar dureri la comprimarea maselor musculare. Avem hipo/anestezie extero si proprioceptiv la nivelul membrelor afectate); Tulburri trofice (atrofia muschilor se instaleaz tardiv si este mai puin pronunat); Tulburri vegetative (cianoz, edem, hipersudoraie, tulburri sfincteriene (retenie de urin). Forme clinice: dup simptome (cu predominan motorie, senzitiv, mixt, vegetativ); dup topografie (tetraplegic, paraplegic, cu afectarea nervilor cranieni (nu avem deficit motor, ascendent (deficitul motor este progresiv, de la MI la cel superior si la extremitatea cefalic. Prezint o gravitate deosebit atunci cnd sunt afectai nervii bulbari.), descendent (ncepe cu afectarea nervilor cranieni dup care deficitul prinde MS si apoi MI). Principii de tratament kinetic Trebuie nceput ct mai devreme pentru a preveni redorile articulare, retracturile musculotendinoase si atrofiile musculare secundare. Se va urmrii: Prevenirea si corectarea atitudinilor vicioase: MI n extensie cu evitarea tendinei de rotaie extern cu ajutorul unor dispozitive asezate lateral (scule n treimea inferioar a coapsei). Pentru perioade scurte se asigur un flexum usor de genunchi cu o sul/pern mic. La MS umrul va fi n abducie, cotul n usoar flexie, antebraul n poziie neutr, pumnul n extensie de 20-30, degetele semiflectate. Dac este necesar se va face ortezare. Se va corecta postura bazinului si a trunchiului. Mobilizrile pasive se fac de 4-5 ori pe zi pentru a menine supleea tuturor articulaiilor, se respect pragul de durere. Mobilizrile pasive au efect trofic asupra cartilajelor articulare si asupra SNC prin aportul de informaii proprioceptive de la periferie. Dup faza de extensie (faza I) a bolii n care leziunea neurologic este continu urmeaz o faz de platou n care exist o stabilizare a leziunii cu o durat de cteva sptmni-luni. n aceast faz de platou se ncepe KT activ. Bilanul muscular evideniaz o atingere motorie ce poate interesa toate grupele musculare ale membrelor si musculatura abdominal a crei afectare 221

determin tulburri respiratorii cu modificarea condiiilor hemodinamice si ventilatorii, tuse si expectoraie mai ales la trecerea din decubit n asezat. Afectarea muschilor intercostali determin reducerea expansiunii toracice n inspir, afectarea nervului facial determin dizartrie si tulburri de deglutiie. Tratamentul de recuperare n faza de platou are ca obiectiv cresterea forei si a rezistenei musculare progresiv adaptat la pacient. Se va urmrii corectarea si prevenirea dezechilibrului de for de contracie ntre grupele musculare agoniste si antagoniste. Se va mpiedica folosirea unor scheme compensatorii de miscri care s scot muschii deficitari din funcie, astfel se ntrzie recuperarea lor. Se vor utiliza FNP, se tonific muschii stabilizatori ai trunchiului, ai bazinului (fesierul mijlociu), musculatura stabilizatoare a MI (fesier mare, cvadriceps, triceps sural). Pentru a utilza crjele canadiene sau bastoane se vor toniza muschii cobortori ai umrului si tricepsul brahial. Se vor face exerciii de meninere a echilibrului din seznd si ortostatism, exerciii de rostogolire, exerciii din patrupedie avnd ca rol activarea musculaturii stabilizatoare. KT va induce dezechilibrri din diverse poziii pentru a permite apariia reaciei de redresare de echilibru, pentru integrarea lor n scheme normale de miscare si postur. Se fac exerciii analitice pentru recuperarea stabilitii gleznei. Dup ce a fost obinut echilibrul n ortostatism cu meninerea greutii pe ambele MI se trece la exerciii efectuate ntre bare paralele, mers cu ajutorul cadrului, crje, baston. Pacientul va purta nclminte avnd carmb dur si nalt pentru o bun contenie pasiv a gleznei. Se urmreste ntrirea reaciei posturale de spijin bi si unipodal. Programul de recuperare va urmrii cresterea rezistenei la efort, a coordonrii si a vitezei de miscare. Tulburrile de sensibilitate regreseaz lent sau rmn definitive. KT trebuie s ajute bolnavul s renvee s perceap deplasarea segmentelor corporale. Presiunea exercitat de minile KT n timpul mobilizrii active, pasive reprezint surse de reinformare proprioceptiv. Se utilizeaz toate mijloacele KT (posturri, ortezri, exerciii pasive, analitice, globale, terapie ocupaional). Reluarea mersului este posibil n 40% din cazuri la o lun dup debut, la 20% dup 3 luni, restul de 40% au deficit funcional variabil. Recuperarea funciei respiratorii se face de obicei spontan si fr sechele chiar dac recuperarea motorie ntrzie. n cazurile cu paralizie sever se mai poate utiliza biofeed-back-ul audio-vizual, electrostimulare.

Persistena tulburrilor de sensibilitate la nivelul minii n ciuda unui deficit motor minor constituie un handicap pentru pacient. Se va insista n acest caz pe constientizarea senzitiv declansat de stimularea cutanat sub control vizual, apoi memorarea acestei senzaii prin repetarea aceluiasi stimul n absena controlului vizual. Prezena unui picior deformat n var-equin necesit ortez si KT. Flexumul de genunchi beneficiaz de tonizarea muschilor extensori si posturri corectoare att n DD ct si n DV. Flexumul de sold beneficiaz de program kinetic axat pe ntinderea musculaturii planului anterior si posturi relaxante n DV. Tehnicile terapie ocupaional au rol important n refacerea ADL-urilor. 6.7.2.9. Paralizia facial periferic. Nervul facial cuprinde fibre motorii, senzitive si vegetative. Cea mai important funcie este cea motorie prin fibrele sale asigurnd tonusul muscular si miscrile active care realizeaz mimica feei. Clinic: asimetrie facial cu modificri pe hemifaa afectat, dispariia ridurilor frunii, coborrea sprncenei, abolirea clipitului, lagoftalmie, pleoapa inferioar este rsfrnt n afar, epifor, hipotonia musculaturii obrazului cu umflarea lui la fiecare expir, cderea aripioarei nasului, coborrea comisurii bucale. Reflexul cornean, optico-palpebral, nazo-palpebral sunt diminuate sau abolite. La deschiderea gurii ovalul bucal este deformat, la scoaterea limbii aceasta apare deviat spre partea bolnav. La artarea dinilor hemiarcadele dentare pe partea afectat rmn mult acoperite. Vorbirea si rsul accentueaz asimetria feei. Pacientul nu poate sufla si fluier datorit paraliziei muschiului orbicular al buzelor. Apar hipo/anestezie pe hemifaa afectat, tulburri de gust mai ales la dou treimi a limbii, hiposecreie salivar. Obiectivele kinetice: 1. relaxare general; 2. intensificare/stimularea circulaiei sngelui si a limfei, prevenindu-se sau tratndu-se edemul; 3. reeducare muscular; 4. tonifiere muscular; 5. reeducarea mimicii si expresivitii faciale. 222 Reguli/principii fundamentale: - pacientul trebuie renvat miscrile la nivelul feei, trebuie s le constientizeze apoi s tonifiem musculatura feei. Este dificil renvarea si constientizarea acestor miscri deoarece ele sunt de fapt niste miscri de mimic, de expresie a feei pe care omul sntos le foloseste de multe ori involuntar. De aceea ne folosim de ct mai muli stimuli cu care facilitm contracia muscular (contact manual, strech-reflexul,

periajul, ciupituri, vibraii, tapotament cu ghea etc.). - se va anula aciunea musculaturii hemifeei sntoase deoarece activitatea acestora plaseaz musculatura hemifeei paralizate n poziie de ntindere maxim; - exerciiile terapeutice se vor efectua lent pentru a permite recrutarea maxim a unitilor motorii; - exerciiile kinetice vor urmrii poziiile de testare; - se va evita aciunea muschilor din jumtatea inferioar a feei atta timp ct se lucreaz muschii din jumtatea superioar si invers. - oglinda are un rol extrem de important n recuperare. n recuperare totul trebuie realizat voluntar, constient. O importan deosebit o are si capacitatea de concentrare a pacientului. El trebuie s intervin activ la miscare. - nainte de nceperea tratamentului kinetic este util folosit tehnicii de masaj facial extrabucal. - nainte de a ncepe evaluarea si recuperarea, pacientul trebuie poziionat corect, iar aceast poziie a capului va trebui meninut pe tot parcursul programului kinetic. - n stadiul iniial cnd musculatura este flasc (valoare la testare 0-2) poziia de lucru este de decubit dorsal si nu au nici un efect asupra refacerii tonusului muscular se practic o schem terapeutic ce includ urmtoarele mijloace terapeutice: masaj local cu sau fr ghea, ntinderile repetate, periaj, vibraii, contracii musculare active. - masaj local cu ghea const n: tehnica A-icing (descris de Margaret Rood) care poate fi urmat de tehnica C-icing. - electrostimularea musculaturii denervate se poate realiza numai cu cureni exponeniali de joas frecven, dup un prealabil electrodiagnostic care stabileste parametrii optimi de excitaie. Bibliografie 1. Arsenie, C. (1980) - Tratat de neurologie, vol. II, Editura Medical, Bucuresti. 2. Bobath, B. (1990) - Evaluation and Treatment of Adult Hemiplegia, Third Edition, London. 3. Browne, J.E., Ohare, N.J. (2001) Review of Different Methods for Assessing Standing Balance, Physiotherapy, 9/489-495. 4. Carr, J., Shepherd, R. (2002) Neurological Rehabilitation Optimizing Motor Performance, Butterworth-Heinemann, Oxford. 5. Clement, B. (1977) Anatomia funcional si biomecanica aparatului locomotor, Editura SportTurism, Bucuresti. 6.Cordun, Mariana (1999) Kinetologie medical, Editura Axa, Bucuresti. 7.Davies, P. (1994) - Steps to follow, Retraining of Balance Reaction in Sitting and Standing, Springer-Verlag. 8. Golu, M., Dnil, L. (2000) Tratat de neuropsihologie, Editura Medical, Bucuresti. 9.Kiss, I. (1985) - Recuperarea neuromotorie prin mijloace fizical-kinetice, Editura Medical. Bucuresti. 10.Mrgrit, M., Mrgrit, Felicia, Heredea, Gina (1998) Aspecte ale recuperrii bolnavilor neurologici, Editura Universitii din Oradea. 11.Mrgrit, M., Mrgrit, Felicia (1997) Principii kinetoterapeutice n bolile neurologice,

Editura Universitii din Oradea. 12.Mos, Adela-Maria (1999) Neurologie, vol. I, Editura Imprimeria de Vest, Oradea. 13.OSullivan, Susan, Schmitz, T. (1988) - Physical Rehabilitation Assessment and Treatment, F.A. Davis Company, Philadelphia. 223 14.Pasztai, Z. (2004) Kinetoterapie n neuropediatrie, Ed. Arionda, Galai. 15.Pendefunda, Gh. si colab. (1992) Semiologie neurologic, Editura Contact Internaional, Iasi. 16.Pendretti, W., Eearly, B. (2001) - Occupational Therapy Practice Skills for Physical Dysfunction, Mosby. 17.Plas, F., Hagron, E. (2001) - Kinetoterapie activ, Editura Polirom, Bucuresti. 18.Popescu, Roxana, Tristaru, Rodica, Badea, Petric (2004) Ghid de evaluare clinic si funcional n recuperarea medical, vol. II, Editura Medical Universitar, Craiova. 19.Popovici, L. (1993) - Neurologie, Editura Didactic si Pedagogic, R.A., Bucuresti. 20.Robnescu, N. (2001) Reeducare neuro-motorie, Editura Medical, Bucuresti. 21.Sbenghe, T. (1999) - Bazele teoretice si practice ale kinetoterapiei, Editura Medical, Bucuresti. 22.Sbenghe, T. (1996) Recuperarea medical la domiciliul bolnavului, Editura Medical, Bucuresti. 23.Sbenghe, T. (2002) - Kinesiologie stiina miscrii, Editura Medical, Bucuresti. 24.Sullivan, P., Markos, P. (1982) - An Integrated Approach to Therapeutic Execices Teoretic and Clinical Application, Reston, Virginia. 25.Umphred, D. (1995) Neurological Rehabilitation, Mosby. 224

6.8. RECUPERAREA KINETIC N AFECIUNI DIGESTIVE SI METABOLICE


Obiective: Acumularea unui bagaj de cunostine teoretice si practice ct mai complexe privitoare la: unele afeciuni digestive si metabolice; metodele de evaluare clinic si funcional, obiective si subiective; modalitile de recuperare prin kinetoterapie: mijloace, metode, tehnici Selectarea celei mai indicate metodologii de recuperare lundu-se n considerare: diagnosticul pozitiv, gravitatea si stadiul bolii, bolile asociate, antecedentele familiale si personale: fiziologice, patologice si heredo-colaterale, precum si datele generale ale pacientului(ei) dac a mai beneficiat sau nu de recuperare. Utilizarea practic individualizat (pentru fiecare pacient() a cunostinelor acumulate prin: evaluarea clinico-funcional, structurarea obiectivelor de recuperare generale si specifice, alctuirea programelor de recuperare reintegrare. Coninut: 6.8.1. Kinetoterapia n afeciuni digestive 6.8.1.1. Tulburri de deglutiie

6.8.1.2. Recuperarea timpului bucal al deglutiiei 6.8.1.3. Recuperarea timpului faringian al deglutiiei 6.8.1.4. Gastrita cronic 6.8.1.5. Kinetoterapia n gastrita simpl, atrofic, hipoacid si hiposecretorie 6.8.1.6. Kinetoterapia n ptoza si atonia gastric 6.8.1.7. Boala ulceroas 6.8.1.8. Dischineziile biliare 6.8.1.9. Dispepsia 6.8.1.10 .Colonul iritabil 6.8.1.11. Tratamentul nevrozelor cu predominana dischineziilor intestinale 6.8.1.12. Constipaia 6.8.1.13. Defecaia 6.8.2. Kinetoterapia n afeciuni metabolice 6.8.2.1. Diabetul zaharat 6.9.2.2. Guta 6.8.2.3. Obezitatea Cuvinte cheie: digestiv; metabolic, recuperare 6.8.1. Kinetoterapia n afeciuni digestive 6.8.1.1. Tulburri de deglutiie. Deglutiia este actul fiziologic prin care bolul alimentar format n cavitatea bucal trece prin faringe si esofag, ajungnd n stomac. Dup segmentul anatomic strbtut, se descriu trei timpi fiziologici: bucal, faringian si esofagian. Primul timp este voluntar, celelalte dou sunt reflexe. Disfagiile Bucofaringiene: Se caracterizeaz prin oprirea bolului alimentar n cavitatea bucal sau prin dificulti n progresiunea acestuia spre esofag. Manifestri clinice: disfagie, pirozis, regurgitaii si eructaii. Disfagiile Esofagiene: Pot fi generate de tulburri funcionale ale ntregului esofag sau ale unor segmente ale acestuia (ndeosebi segmentul esogastric), de tulburri organice (lezionale) ale esofagului sau n cadrul altor boli (disfagiile secundare sau de nsoire): 1. dischineziile esofagiene (spasm difuz 225 esofagian, acalazia, atonia difuz esofagian, megaesofagul); 2. tulburri de motilitate ale jonciunii esogastrice (hipertonia; cardiospasmul; hipotonia sau insuficiena esogastric): 3. disfagia prin leziuni organice esofagiene diverticuli esofagieni (posteriori, de pulsiune; anteriori, de traciune), stenozele esofagiene; 4. disfagiile secundare (de nsoire; sclerodermie; sindrom Plummer-Vinson; leziuni postcaustice) 6.8.1.2. Recuperarea timpului bucal al deglutiiei

Vizualizarea si analiza structurii cavitii bucale. nelegerea modificrilor acestei structuri datorit participrii la actul vorbirii si examinarea prin teste si analize specifice. Examinarea articulaiilor implicate n masticaie si deglutiie: articulaia temporomandibular si de la nivelul coloanei cervicale Obiective si mijloace: 1. Cresterea gradului, forei, vitezei si preciziei miscrilor prin exerciii motoare orale: exerciii pasive si active a limbii si buzelor; 2. Ameliorarea mobilitii articulaiei temporomandibulare prin exerciii de ameliorare a formrii bolului alimentar; 3. Evitarea pierderii bolului alimentar datorit insuficientei etanseizrii labiale, flexiei cervicale patologice sau cifozei toracice, timpul faringeal al deglutiiei fiind indemn prin poziionarea pacientului de asa natur nct s conduc coninutul alimentar spre faringe; 4. Ameliorarea bradikineziei care determin retenie de alimente se va face prin exerciii de facilitare a nghiirii; 5. Ameliorarea tulburrilor cognitive sau de afectare a timpului bucal al deglutiiei (anularea primului timp) prin reproducerea modelul alimentar al copilului mic suciunea; 6. Corectarea reteniei alimentare n urma anesteziei orale sau n paralizia facial se va efectua prin nsusirea de ctre pacient a metodelor de curire, igienizare bucal sau evitarea alimentelor care reclam prelucrare oral excesiv 6.8.1.3. Recuperarea timpului faringian al deglutiiei Obiectiv si mijloace: Reducerea contaminrii cilor aeriene cu alimente prin: poziionarea pacientului respectiv poziia cea mai indicat, determinnd o relaxare maxim este seznd. Poziia semiseznd se indic n: insuficiena de fixare a coloanei cervicale si toracice n flexie sau diminuarea forei extensorilor cervicali, situaia unui timp faringeal hipodinamic (sindromul de neuron motor periferic, miopatii); combaterea hipotoniei sau distoniei ridictorilor laringelui (geniohioid, digastric, tirohioid) prin: nvarea si utilizarea posturilor modificate de flexie si extensie cervical care s devin n timp act reflex. Flexia coloanei cervicale asigur si suplineste ridicarea laringelui, iar extensia diminu tensiunea la nivelul musculaturii ridictoare a laringelui; educarea respiraiei n timpul deglutiiei inspir naintea fiecrei nghiituri si expir dup fiecare nghiitur; nvarea manevrelor de eliminare a resturilor alimentare prin nghiirea succesiv mai mult de odat/bolus sau dispersia solidelor prin ingerare de lichide si nghiirea acestora.

Indicaii: n timpul sedinei de recuperare se va instrui pacientul asupra importanei concentrrii acestuia numai pe actul deglutiiei; lipsa de concentrare, vorbitul, stri emoionale diverse favorizeaz ptrunderea alimentelor n cile aeriene, alternd recuperarea actului de deglutiie. 6.8.1.4. Gastrita cronic Se clasific de obicei pe baza aspectului endoscopic: a. Gastrita cronic superficial, cu hiperemie, edem, hemoragii si eroziuni puin profunde; b. Gastrita atrofic cu o mucoas palid si subiat, plici ngustate si vascularizaie evident; c. Gastrita cronic hipertrofic cu o mucoas ngrosat, plin, catifelat, cu neregulariti n pietre de pavaj; d. Gastrita polipoid de tip Mntrier Clinic: tulburri dispeptice si manifestri abdominale superioare de lung durat; dureri n epigastru de intensitate variabil, fr orar fix, evoluie capricioas, exacerbate dup alimente greu digerabile, alcool, stri psihice conflictuale; plenitudine postprandial, pirozis, regurgitaii, gust amar, inapeten; sensibilitate epigastric moderat sau absena complet a semnelor fizice. Tratament: Profilactic (alimentaie corect si igienic; evitarea abuzurilor alimentare; tratarea la timp si corect a gastritelor acute); Curativ (diet alimentar n funcie de forma morfologic a gastritelor si tolerana digestiv; tratament medicamentos); Recuperator: crenoterapie; cur extern; climatoterapie; kinetoterapie 226 6.8.1.5. Kinetoterapia n gastrita simpl, atrofic, hipoacid si hiposecretorie Obiective: 1. Influenarea secreiei si motilitii gastrice; 2. Tratarea unor simptome care nsoesc gastritele: visceroptoza, adinamia viscerelor abdominale; 3. Prevenirea stazelor sanguine la acest nivel; 4. Prevenirea constipaiei; 5. Tonifierea peretelui abdominal Mijloace: gimnastic de nviorare mobilizri globale ale segmentelor mari, corelate cu respiraia; gimnastic abdominal contracii izotonice si izometrice; reeducare respiratorie cu accent pe respiraia diafragmatic; masajul peretelui si al coninutului abdominal; plimbri n aer liber nainte de mas cu cca. 2 ore si cu cca. 3 ore dup aceasta; sporturi cu aciune favorabil asupra tonusului sistemului nervos si asupra sferei afective: not, canotaj, schi, patinaj, tenis. 6.8.1.6. Kinetoterapia n ptoza si atonia gastric Ptoza si atonia gastric reprezint o tulburare ce conine: alungirea stomacului; distensia stomacului n urma scderii tonicitii acestuia. Clinic: senzaia de plenitudine si greutate n abdomen dup mese, constipaie, dureri abdominale n special dup efort.

Tratament: Profilactic (terapia medicamentoas; kinetoterapie); Curativ (regim igieno-dietetic de cruare mecanic a stomacului; tratament simptomatic hidromineral; kinetoterapie; regim alimentar echilibrat si normocaloric); Balnear (cure de ap mineral corespunztoare secreiei gastrice) Obiectivele kinetoterapiei : 1. Tonifierea musculaturii peretelui abdominal, cu precdere muschiul transvers abdominal; 2. Reeducarea coordonrii miscrilor voluntare de respiraie cu cele ale abdomenului; 3. Tonifierea muschiului diafragm, mrind puterea de aspiraie toracic, ameliornd parametrii respiratori; 4. mbuntirea circulaiei sanguine abdominale; 5. Reglarea tranzitului intestinal; 6. Crearea unei stri psihice optime. Mijloace: gimnastica igienic de nviorare mobilizri globale ale segmentelor mari; automasajul parial sau umed efectuat alternativ pe trenul inferior si pe cel superior; exerciii izotonice de abdomen realizate prin intermediul miscrilor de trunchi: flexie, extensie, ndoirea lateral, rsucirea, circumducia; exerciii izotonice pentru muschii peretelui abdominal folosind flexia trunchiului pe membrele inferioare; exerciii izometrice de abdomen; exerciii pentru dezvoltarea muschiului transvers: suciunea si dilatarea voluntar a abdomenului, executate activ sau cu rezisten; exerciii pentru dezvoltarea muschiului diafragm: exerciii de respiraie cu rezisten pe torace; cu rezisten pe abdomen; cu glota nchis; exerciii cu obiecte portative; masaj stimulator pentru peretele abdominal; sporturi: not, ciclism, canotaj etc. Contraindicaii: exerciii efectuate din poziii ntinse sau suspendate; exerciii cer produc trepidaii la nivelul abdomenului: srituri, alergri, aterizri neelastice; exerciiile care declanseaz efort intens de forare: ridicri de greuti, crri, escaladri dificile. 6.8.1.7. Boala ulceroas. Este o afeciune caracterizat prin apariia unei ulceraii benigne, acute sau cronice, la nivelul stomacului sau duodenului, inclus ntr-un complex patogenetic interesnd de fapt ntreg organismul, de unde si denumirea de boal ulceroas. Ulcerul duodenal clinic: epigastralgii postprandiale (45-60min), adesea nocturne, cteodat cu iradiaie posterioar, calmate de alimente, antiacide sau vrsturi; foame dureroas; sensibilitate epigastric si aprare muscular voluntar la palpare; simptomatologie cronic si periodic; hiperclorhidrie si hipersecreie gastric; nis sau deformaii bulbare la examen radiologic.

Ulcerul gastric clinic: epigastralgii de obicei postprandiale dar si pe stomacul gol, ameliorate de alimente, alcaline sau vrsturi; sensibilitate epigastric si aprare muscular voluntar la palpare; hemoragii oculte n fecale, anemie hipocrom, hiperclorhidrie. Tratament: Profilactic (respectarea vieii ordonate, achilibrate, evitarea emoiilor; msuri de protecie a mucoasei gastrice de traumatizri); Curativ (medicamentos; balneofizical; chirurgical); Medical-igienic (repaus n perioadele dureroase; evitarea unui mediu familiar, profesional stresant); Dietetic (n funcie de stadiul bolii) 227 Obiective: 1. Combaterea durerii; 2. Neutralizare coninutului gastric hiperacid; 3. Ameliorarea funciei digestive. Mijloace: cur intern cu ape minerale; cur extern (hidrotermoterapie); fizioterapie; climatoterapie; kinetoterapie Kinetoterapia: Obiective: 1. Normalizarea proceselor nervoase cortico-subcorticale, nlturnd factorii patogeni, realiznd o odihn activ cu mare valoare n stingerea excitaiilor corticale cu rsunet n funcia digestiv; 2. Combaterea constipaiei, spasmul musculaturii gastrice si duodenale; 3. Prevenirea unor complicaii ca periviscita; 4. Pregtirea bolnavului pentru eventualitatea unei intervenii chirurgicale. Mijloace: gimnastic igienic de nviorare; gimnastic medical; terapie ocupaional potrivit pacientului; plimbri n aer liber; masajul peretelui abdominal, forma calmant n maladia ulceroas se va ine cont de trei perioade, n raport cu evoluia sa: Prima perioad ncepe n a treia sptmn de tratament medicamentos si dietetic si cuprinde urmtoarele tipuri de exerciii: exerciii de respiraie toracic si diafragmatic; exerciii elementare de gimnastic: miscri de trunchi si din articulaia C-F; exerciii simple cu haltere mici, cu elemente usoare pentru atenie; Perioada a II-a ncepe n a cincia sptmn de tratament, sedinele cuprinznd: exerciii libere de trunchi si membre (exceptnd miscri de flexie-extensie ampl a trunchiului); exerciii elementare de gimnastic pentru ntrirea general; exerciii pentru musculatura presei abdominale; jocuri dinamice cu puin miscare; exerciii de for cu haltere mici; exerciii de gimnastic igienic; Perioada a III-a kinetoterapia se continu nainte de iesirea bolnavului din spital, n sanatorii sau case de odihn, cnd se poate creste mult volumul mijloacelor kineto. Sedina de kinetoterapie conine: exerciii pentru trunchi,

exerciii cu eforturi dozate pentru presa abdominal, exerciii de aruncare a unei mingi medicinale usoare, exerciii de tipul atrnrilor mixte, exerciii de mers simplu si complex, plimbri si excursii, jocuri dinamice fr miscri bruste: volei, canotaj, mers pe biciclet. 6.8.1.8. Dischineziile biliare. Afeciune a cilor biliare caracterizat prin tulburri de contractilitate si tonus vezical, avnd ca efect eliminarea neadecvat a bilei n raport cu ritmul de evacuare a stomacului. Clasificare dischineziile biliare se caracterizeaz n principie prin bil cu compoziie biochimic normal, biliculturi repetat negative si modificri de cinetic vezicular evideniate prin colecistocolangiografie. 1. Hiperkinezia vezicular cresterea activitii contractile si evacuatorii a veziculei biliare. Clinic: dureri abdominale n hipocondrul drept; scaune diareice; sensibilitate dureroas n hipocondrul drept 2. Hipertonia vezicular cresterea tonusului veziculei biliare fcnd dificil evacuarea bilei n calea biliar principal si mai departe n duoden. Clinic: durere abdominal n hipocondrul drept; scaune diareice rare 3. Atonia vezicular sau colecistatonia dilatare variabil, fr ca aceasta s fie urmarea vreunui obstacol mecanic extrinsec sau intrinsec la nivelul cisticului. Clinic: jen dureroas n hipocondrul drept; gust amar; greuri, vrsturi biliare, alimentare; anorexie; toleran la alimente colecistichinetice; migren. Din grupul dischineziilor sfincterului ODDI: Insuficiena sfincterului ODDI sau hipotonia; Hipertonia sfincterului ODDI sau spasmul Tratament: predominant conservator: medical; balneofizical; rar chirurgical. Tratament balneofizical: Crenoterapia: (ape minerale alcaline; bicarbonate clorurosodice; carbogazoase; oligometalice; sulfuroase); Cura extern (bi generale; de jumtate; de sezut); Hidrotermoterapia (comprese umede, aplicaii calde); Climatoterapia (climat sedativ de coline si deal) Obiective: 1. Tonifierea uniform a musculaturii de contenie a coninutului abdominal; 2. Nivelarea zonelor de contractur; 3. Intensificarea aciunii hemidiafragmului drept; 4. Tonifierea peretelui abdominal; 5. Evacuarea bilei; 6. Influenarea strii generale contribuind la dispariia unor simptome ca cefalee, greuri, balonri Mijloace: gimnastica igienic zilnic; exerciii abdominale; exerciii de respiraie diafragmatic; exerciii cu efect colecistichinetic; masaj stimulant al coninutului abdominal, n special hipocondrul drept 228 6.8.1.9. Dispepsia

Sindrom care grupeaz o serie de simptome si semne preponderent gastrointestinale greuri, vrsturi, apetit capricios, diminuat, borborisme, balonri postprandiale, constipaie alternnd cu episoade diareice, jen, tensiune moderat, durere n epigastru, periombilical. Tratament: n sindromul dispeptic primar, fr substrat organic, consecin a modificrilor statusului neurovegetativ. Obiectivele tratamentului sunt: 1. Prevenirea si combaterea admisiei de aer n tractul alimentar; 2. Diminuarea formrii locale de gaze; 3. Facilitarea resorbiei si eliminrii de gaze; 4. Tonizarea musculaturii presei abdominale; 5. Echilibrare, reechilibrare psihic; Mijloacele: Diet si igien alimentar corect; Tratament medicamentos; Psihoterapie; Kinetoterapie; Balneoterapie, fizioterapie Tratamentul kinetic n dispepsii: Obiective: 1. Cresterea forei si rezistenei musculare la nivel abdominal, pelvin si diafragmatic; 2. Ameliorarea mobilitii articulare; 3. Corectarea eventualelor vicii de postur si aliniament al corpului; 4. Corectarea greutii corporale; 5. Ameliorarea tonicitii organelor interne cavitare: stomac, intestin; 6. Reglarea tranzitului biliar, intestinal; 7. Favorizarea resorbiei si eliminrii coninutului gazos gastroenterocolic; 8. Linistea si sigurana pacientului n colectivitate n absena disconfortului abdominal: eructaia si flatulena Mijloace: posturi de facilitare: de drenaj biliar; posturi proclive; exerciii fizice pentru cresterea forei musculare abdominale: exerciii izometrice si dinamice cu sau fr rezisten; elemente facilitatorii de crestere a rspunsului motor (ntinderea rapid, traciunea, telescoparea, vibraia, periajul, rostogolirea); elemente facilitatorii pentru ntrirea musculaturii (inversarea lent cu opunere ILO; iniierea ritmic IR; contracii repetate CR; izometria alternant IzA; stabilizarea ritmic SR); exerciii de corectare sau ameliorare a deficitului respirator: reglarea unei bune respiraii centrate pe ritmul respirator, respectiv raportul inspiraie/expiraie; reeducare respiratorie cu accent pe reeducarea respiraiei diafragmatice; control si coordonare a respiraiei (controlul: ritmului respirator; volumului curent; ciclului respirator; fluxului de aer; respiraiei abdominotoracice n miscare si efort) Metode: mecanoterapia, scripetoterapia, suspensoterapia, hidrokinetoterapia general (n ap termal de 38), bazine, bazine trefl, piscine etc. , balneofizioterapia, masajul: netezire, tapotaj, frmntare; dus subacval, dus masaj, bi de plante, baia saun, dus scoian, bi de lumin parial, sollux; crenoterapia: ape minerale alcaline, nu carbogazoase. 6.8.1.10. Colonul iritabil

Sindrom determinat de tulburri ale funciilor motorii si secretorii ale intestinului gros, care apare fie independent, fie acompaniaz diferite boli. Alte denumiri: colon spastic, colit mucoas, colon hiperreactiv, nevroz colic. Manifestri clinice: 1. Forma cu constipaie (durerea abdominal, constipaia, eliminarea de fragmente de mucus coagulat); 2. Forma cu diaree (sindrom diareic cronic cu 34scaune/zi. Scaunele survin de obicei imediat dup mese, fiind nsoite de dureri abdominale de intensitate variabil, borborisme si coninut crescut de mucus); 3. Forma mixt (alternan a perioadelor de constipaie cu cele de diaree, scaunul fiind cnd moale cnd dur). Tratament: regim alimentar (alimente cu celuloz fin, care s nu ntrein spasmul); ageni fizici (cldur local pe abdomen n dureri abdominale si hidroterapie: bi de plante si de sezut); crenoterapie (ape minerale clorurosodice si magneziene; clorurate sau calcice; alcaline simple); climatoterapia (climat de altitudine medie (600 1000 m)) 6.8.1.11. Tratamentul nevrozelor cu predominana dischineziilor intestinale Manifestrile dischinetice mai frecvente sunt: staza duodenal, dischinezia atonospastic a intestinului subire, anomaliile funcionale si anomaliile de poziie (ptoz) ale colonului. Tratament: msuri profilactice; curativ (igieno-dietetic; etiopatogenic; simptomatic); cura balneoclimateric (climat de ses, coline sau zone subalpine) Kinetoterapia-Obiective: 1. Reglarea proceselor cortico-subcorticale prin crearea unei atmosfere optimiste, degajate, de ncredere n posibilitile proprii, punnd ordine n regimul de via; 2. Combaterea 229 manifestrilor dischinetice atone sau spastice prin influena exerciiilor asupra motilitii gastrointestinale; 3. Prevenirea sau corectarea poziiei perturbate a colonului. Mijloace: gimnastic igienic de nviorare; automasajul parial sau general umed sau uscat; gimnastica medical cu accent pe exerciii specifice n funcie de manifestarea dischinetic astfel: 1. cnd domin manifestrile spastice (se execut: exerciii de abdomen pentru muschii drepi, oblici si transvers, executate n ritm lent din poziia stnd, seznd, decubit dorsal si lateral dreapta; exerciii de respiraie libere sau legate de miscrile de trunchi; exerciii de respiraie diafragmatic; exerciii de relaxare sub form de pendulare si balans, ca de exemplu: miscri de pendulare pentru membrele inferioare uni- sau bilateral executate n ax frontal sau sagital din poziie stnd si decubit, miscri de circumducie ale

trunchiului executate lent si n ambele sensuri, miscri de flexie lateral a trunchiului executate lent dintro parte n alta si miscri de balans lent a bazinului anterior, lateral stnga si dreapta si circumducii); 2. cnd predomin manifestrile atone (se execut: exerciii de abdomen izotonice si izometrice n special pentru muschii drepi abdominali, oblici si transvers executate din poziia stnd, seznd si decubit, n ritm viu si cu pauze ntre ele; exerciii de respiraie sub form liber si corelate; exerciii de respiraie diafragmatic; exerciii de tonifiere general sub forma exerciiilor cu obiecte portative, exerciii aplicative simple, la aparate, sub form de joc). Masajul: relaxant n predominana manifestrilor spastice; stimulant n predominana manifestrilor atone. Terapia ocupaional. Sporturi care s nu depseasc cerinele odihnei active si se recomand a fi practicate n cadrul curei balneare. 6.8.1.12. Constipaia Se caracterizeaz prin eliminarea ntrziat, dificil si incomplet a materiilor fecale. Segmentul implicat n patogenia constipaiei este colonul, iar eliminarea ntrziat a coninutului su se datoreaz fie ncetinirii tranzitului colonic (constipaia colonic) fie insuficienei de evacuare rectosigmoidian (dischinezia rectal). Eliminarea ntrziat se refer la eliminarea coninutului intestinal la peste 48 de ore de la ingerarea alimentelor, la mai puin de 3 eliminri/sptmn sau la eliminri zilnice dar fracionate, insuficiente, de consisten crescut. Clasificare: 1. Constipaia habitual, primar sau simpl incapacitatea cronic da evacuare suficient si spontan a materiilor fecale, n absena unei cauze evidente. Are o faz compensat si una necompensat, cnd apar suferine locale si generale. Cauze: - alimente srace n reziduuri celulozice, alimente bogate, nalt rafinate, reducerea aportului de lichide, alimente bogate n tanin, sedentarismul, clinostatism prelungit, discrinii, mixedem, intoxicaii cu nicotin, slbirea sau limitarea miscrilor diafragmului: sarcin, obezitate, emfizem. Simptomatologie: Constipaia dreapt: predominanta aton: fenomene generale: cefalee, insomnie, oboseal, apetit capricios, balonri; fenomene alergice: urticarie, prurit, eczeme; edem Quinke; dureri n: fosa, flancul si hipocondrul drept accentuate la mers si ortostatism; scaun de constipaie, alternnd cu episoade diareice datorate stazei colonice Constipaia stng: predominant spastic; scaun eliminat la peste 4872ore; dureri de-a lungul

colonului stng, defecaie dureroas, modificarea strii generale, rar; asociat cu: hemoroizi, fisuri, ulceraii care complic sedinele de kinetoterapie Constipaia rectal: insuficiena de evacuare rectal a coninutului fecal; lipsa senzaiei de scaun, sau tensiune perineal permanent, sau tenesme, suferine concomitente ale canalului anal: hemoroizi, tromboflebite, abcese, eczeme; palparea unui fecalom deasupra simfizei pubiene Constipaia transvers: rar, predominant spastic; predominant la femei, longilini, astenici; fenomene neurovegetative, extremiti reci, acrocianoz, hipertensiune arterial; tensiune perineal 2. Constipaia simptomatic sau organic apare n cazul modificrilor de lungime si de volum ale colonului (mega, dolicocolon congenitale) sau n cadrul unor afeciuni inflamatorii sau tumorale colonice sau extracolonice: tumori, stricturi superficiale, dolicomegasigmoid, ptoze viscerale, sigmoidite, perisigmoidite, apendicit, tbc intestinal, hiperfoliculinemia mai ales postclimax.. Simptomatologie: scaune la interval de 2-4 zile, dureri abdominale difuze, balonri, simptomatologia afeciunii de baz 230 3. Constipaia funcional, ocazional legat de schimbarea obiceiurilor alimentare, a unor deplasri, excursii, consum de medicamente, etc. Simptomatologie: scaune dure 3 4/sptmn; dispar odat cu dispariia cauzelor. n caz contrar se investigheaz n direcia unei constipaii habituale sau simptomatice Tratament: dietetic; medicamentos; cura intern cu ape minerale; reeducarea reflexului de defecare; kinetoterapie Kinetoterapia-Obiective: 1. Dezvoltarea musculaturii peretelui abdominal si pelvin; 2. Dezvoltarea muschiului diafragm mrind excursia craniocaudal a acestuia, determinnd astfel cresterea eficienei aspiraiei toracice asupra viscerelor abominale; 3. Stimularea pe cale direct sau reflex a miscrilor proprii ale tubului digestiv; 4. Prevenirea ptozelor abdominale; 5. Asigurarea unui regim de via activ, raional; 6. Folosirea mijloacelor kineto va ine cont de forma clinic a constipaiei, deci exerciiile executate vor avea un coninut diferit. Constipaia aton (dreapt, ce cuprinde cecul, colonul ascendent) Obiective: 1. Tonifierea musculaturii peretelui abdominal; 2. ntrirea muschiului diafragm; 3. Stimularea activitii motorii a intestinului gros; 4. Reglarea funciei SNV. Mijloace: gimnastic igienic de nviorare: miscri de trunchi si membre libere sau corelate cu respiraia; masajul abdomenului: manevre energice de frmntat profunde sau automasaj umed al trunchiului; gimnastica medical: exerciii

izotonice (flexii, extensii, rsuciri, ndoiri laterale); izometrice de abdomen prin mobilizarea membrelor inferioare; de perineu (contracii-relaxri de sfinctere); de respiraie (libere, cu rezisten, respiraie diafragmatic); cu obiecte portative; aplicative sub form de mers, crare si trre; plimbri si activiti fizice cu caracter ocupaional; practicarea unor sporturi ca ciclism, tenis, canotaj, not Constipaia spastic (localizat la nivelul colonului descendent si sigmoid) Obiective: 1. ntrirea musculaturii peretelui abdominal; 2. Combaterea spasticitii de la nivelul intestinului gros; 3. Reglarea funciilor sistemului nervos vegetativ. Mijloace: gimnastica igienic de nviorare; masajul peretelui abdominal si automasaj; gimnastica medical: exerciii de abdomen izotonice si izometrice; de relaxare voluntar generale si locale (segmentul abdominal); de respiraie; cu obiecte portative; aplicative simple; plimbri si activiti fizice cu caracter ocupaional Constipaia la vrsta aIII-a Obiective: 1. Tonifierea musculaturii abdominale; 2. Stimularea mecanismului reflex al defecaiei; 3. Aplic