Coordination des systmes de scurit sociale

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INFORMATIONS LATTENTION DU TITULAIRE

Certificat concernant la lgislation de scurit sociale applicable au titulaire

Rglements (CE) n 883/04 et (CE) n 987/09 (*)

Ce certificat concerne la lgislation de scurit sociale laquelle vous tes assujetti(e) et confirme que vous ntes pas tenu(e) de cotiser dans un autre tat. Avant de quitter ltat dans lequel vous tes assur(e) pour vous rendre dans un autre tat pour y travailler, assurez-vous que vous tes bien en possession des documents attestant de vos droits pour bnficier des prestations en nature ncessaires (par exemple, soins mdicaux, hospitalisation, etc.) dans ltat de travail. Si vous sjournez temporairement dans ltat o vous travaillez, demandez votre institution comptente en matire de soins de sant de vous dlivrer une carte europenne dassurance maladie. Si vous avez besoin de prestations en nature durant votre sjour, vous devrez prsenter cette carte au prestataire de soins. Si vous allez rsider dans ltat o vous travaillez, demandez linstitution comptente en matire de soins de sant de vous dlivrer le document S1 et prsentez-le le plus tt possible linstitution comptente en matire de soins de sant du lieu o vous allez travailler (**). titre provisoire, en cas daccident du travail ou de maladie professionnelle, des prestations particulires seront galement servies par linstitution dassurance du pays de sjour.

1. RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE TITULAIRE 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.7 1.8 Numro didentification personnel Nom Prnoms Nom de naissance (***) Date de naissance Lieu de naissance Adresse dans ltat de rsidence 1.8.3 Code postal 1.8.4 Code du pays 1.9.3 Code postal 1.9.4 Code du pays 1.6 Nationalit

Femme

Homme

1.8.1 Rue, n 1.8.2 Ville 1.9 Adresse dans ltat de sjour 1.9.1 Rue, n 1.9.2 Ville

2. TAT MEMBRE DONT LA LGISLATION SAPPLIQUE 2.1 2.2 tat membre Date de dbut 2.3 Date de fin

2.4 Le certificat est valable pendant toute la dure de lactivit 2.5 Il sagit dune dtermination provisoire 2.6 Le rglement (CE) n 1408/71 reste applicable, en vertu de larticle 87 (8) du rglement (CE) n 883/2004

(*) Rglements (CE) n 883/2004, articles 11 16, et (CE) n 987/2009, article 19. (**) Pour lEspagne, la Sude et le Portugal, ce certificat doit tre communiqu respectivement aux directions provinciales de lInstitut national de la scurit sociale (INSS), lOffice des assurances sociales et lInstitut de la scurit sociale du lieu de rsidence. (***) Renseignements communiqus par le titulaire linstitution, lorsque celle-ci nen dispose pas.

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Commission europenne

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Certificat concernant la lgislation de scurit sociale applicable au titulaire

3. CONFIRMATION DE VOTRE SITUATION PROFESSIONNELLE

3.1 Travailleur salari dtach 3.3 Travailleur non salari dtach 3.5 Fonctionnaire 3.7 Marin 3.9 Travailleur occup en qualit de fonctionnaire dans un pays et en qualit de salari/non salari dans un ou plusieurs autre(s) pays

3.2 Salari, occup dans deux ou plusieurs tats 3.4 Travailleur non salari exerant une activit, dans deux tats ou plus 3.6 Agent contractuel 3.8 Travailleur occup en qualit de salari et non salari dans plusieurs pays 3.10 Drogations

4. RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LEMPLOYEUR /LACTIVIT NON SALARIE DANS LTAT DONT LA LGISLATION SAPPLIQUE

4.2 4.3 4.4

4.1.1 Travailleur salari Nom ou raison sociale Adresse officielle

4.1.2 Activit non salarie

Code de lactivit de lemployeur/de lactivit non salarie

4.4.1 Rue, n 4.4.3 Ville

4.4.2 Code du pays 4.4.4 Code postal

5. RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LEMPLOYEUR /LACTIVIT NON SALARIE DANS L/LES AUTRE(S) TAT(S) MEMBRE(S) 5.1 Nom(s) ou raison(s) sociale(s) et numro(s) didentification de l/des entreprise(s) ou du/des navire(s) dans laquelle/lesquelles/lequel/lesquels vous serez employ

5.2

Adresse(s) ou nom(s) du/des navire(s) o vous serez travailleur salari/travailleur non salari dans l/les Etat(s) daccueil

5.3 Ou aucune adresse fixe dans l/les Etat(s) o vous serez travailleur salari/travailleur non salari

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6. INSTITUTION COMPLTANT LE FORMULAIRE 6.1 6.2 6.3 6.4 6.6 6.7 6.8 6.9 6.10 6.11 Nom Rue, n Ville Code postal N didentification de linstitution N de tlcopie (bureau) N de tlphone (bureau) Adresse lectronique Date Signature 6.5 Code du pays

CACHET

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